2.2. Характеристики использованных методов обследования.
advertisement
КЛИНИКО-ГИГЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ (МКБ) В МОСКОВСКОМ РЕГИОНЕ. ВВЕДЕНИЕ. ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы. 1.1.Анализ распространенности и этиологии мочекаменной болезни. 1.2.Современные представления о механизмах развития уролитиаза. 1.3.Методология оценки риска развития МКБ (вероятностная структурирование, категорирование, прогноз, система управления). оценка, ГЛАВА 2. Объект, объем и характеристика методов обследования. ..................22 2.1. Общая характеристика обследуемого региона и выбранного контингента больных. .......................................................................................................................................22 2.2. Характеристики использованных методов обследования. ...................................26 2.2.1. Методы эколого-гигиенических исследований. .................................................27 2.2.2. Методы оценки состояния здоровья населения (социально-экономические, медико-статистические, клинико-физиологические, функциональные, лабораторные, математико-статистические). .....................................................................................................34 Библиография ...................................................................................................................72 ГЛАВА 3. Гигиеническая оценка среды обитания и социально-экономических условий жизни обследуемого контингента. 3.1.Результаты гигиенических исследований особенностей среды обитания исследуемого контингента. Оценка условий труда обследуемого контингента. 3.2.Результаты исследования социально-экономических условий жизни обследуемого контингента. ГЛАВА 4. Результаты исследования функционального состояния организма обследованных. 4.1.Клиническая оценка состояния обследуемых больных. 4.2.Данные лабораторных и функциональных исследований у лиц с МКБ. 4.3.Особенности формирования МКБ производственно у обследуемых контингентов в современных условиях (темп развития, особенности клинических проявлений, течение заболеваний в постконтактный период). ГЛАВА 5. Обоснование системы мероприятий по первичной профилактике МКБ у населения обследованного региона. ГЛАВА 6. Обсуждение результатов исследования. ВЫВОДЫ. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1.Анализ распространенности и этиологии мочекаменной болезни Мочекаменная болезнь (МКБ) - это болезнь обмена веществ, характеризующаяся наличием камней и микролитов в мочевыводящей системе пациента. МКБ является одним из самых распространенных урологических заболеваний, которое склонно к рецидивам и нередко к упорному тяжелому течению. Эта болезнь встречается во всех возрастных группах населения [67, 78,137]. По литературным источникам уролитиаз чаще всего регистрируется среди взрослого населения в возрасте 20-50 лет [Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.А., Бешлиев Д.А., 2003]. Считается, что в основе этого явления лежит наибольшая активность гормональных систем, наблюдающаяся у человека в данном периоде [54]. Распространенность определенный мочекаменной эндемический характер, болезни связанный в с мире носит климатическим, географическим, половым, расовым, жилищным, генетическим и др. факторами (Skrepetis К., Doumas К., Siafakas I, 2001; Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003). Показатели распространенности мочекаменной болезни среди населения широко варьируют в различных географических зонах. В России МКБ особенно часто регистрируется и имеет эндемический характер — в регионах Северного Кавказа, Урала, Поволжья, Бассейны Дона и Камы. Большинство исследователей полагают, что уролитиаз является полиэтиологическим заболеванием и за возникновение этой болезни отвечает комплекс не только эндогенных, но и экзогенных причин.[149, 51]. Среди экзогенных причин следует особо выделить климат, как фактор, влияния которого сложно избежать. Наиболее изучено и доказано влияние на образование мочевых камней у человека сухого и жаркого климата [144, 149]. Такой климат характерен для территорий пустынь и полупустынь, т.е. для аридных зон. В условиях сухого и жаркого климата у человека постепенно развивается состояние хронической дегидратации, вызванное сильной потерей влаги через кожный покров при потении и через слизистые оболочки дыхательной системы. Считается, что дегидратация организма создает предпосылки для микрокристаллизации и образования конкрементов, особенно у лиц с наследственными нарушениями водно-минерального обмена [144]. По данным ряда исследований, помимо высокой температуры и низкой влажности атмосферного воздуха, к причинам развития мочекаменной болезни в аридных зонах в последнее время причисляют фактор избыточной инсоляции. Длительное воздействие солнечных лучей на кожу человека обеспечивает повышенное образование эндогенного витамина D, который увеличивает всасывание кальция из желудочно-кишечного тракта и одновременно усиливает резорбцию костей [149, 36]. Существуют данные об участии метаболита витамина D - 1,25 (ОН)2 D3 в повышении оттока кальция из костной ткани [102]. Наблюдаемая при этом гиперкальциемия в конечном счете приводит к образованию кальциевых камней в мочевых органах. Влажный и жаркий климат также следует рассматривать в качестве фактора риска мочекаменной болезни. Подтверждением этому служит существование эндемических очагов болезни в Юго-Восточной Азии (Южный Китай, Бирма, Северо-Восточный Таиланд), на западном побережье экваториальной Африки (Нигерия, Камерун). Скрининговые исследования показывают, что у больных уролитиазом и здоровых лиц в жаркий сезон года максимально выражено уменьшение суточного объема мочи, содержания калия в эритроцитах и сыворотке крови, изменение других биохимических показателей, то есть прослеживается снижение адаптационных резервов организма, провоцирующее формирование конкрементов в моче. Умеренный климат, по литературным данным, обычно не является значимым фактором, определяющим уровень распространенности уролитиаза. В условиях умеренного климата определенную роль в развитии мочекаменной болезни у населения может играть режим инсоляции. В скандинавских странах при длительном клинико-лабораторном наблюдении за больными корреляционная уролитиазом зависимость и здоровыми между лицами уровнем выявлена кальция в прямая моче и концентрацией в сыворотке крови 1,25(OH)2D3 - метаболита витамина D, образующегося при воздействии ультрафиолетового спектра солнечных лучей на кожу [24]. Еще одним фактором риска мочекаменной болезни на Севере, опосредованно связанным с влиянием холодного сурового климата, считаются предшествующие острые воспалительные заболевания мочевой системы, особенно пиелонефрит, которые возникают преимущественно у новоселов в наиболее холодное время года. Роль пиелонефрита в провоцировании уролитиаза у населения доказана для территорий Якутии и Магаданской области (Серебряков В.В., 1971, Ушакова Н.Т., 1965). Практически во всех публикациях по оценке влияния отдельных видов климата на развитие мочекаменной болезни у человека подчеркивается, что действие этого фактора реализуется при взаимодействии с другими неблагоприятными факторами экзогенной или эндогенной природы. Одним из экзогенных факторов, с которым часто связывают образование камней в органах мочевыведения, является химический состав питьевой воды, потребляемой населением. Литогенные свойства воды в первую очередь определяются ее природными свойствами, которые отображают геохимическую ситуацию местности. Природный химический состав воды отличается постоянством и имеет связь с существованием зон эндемического уролитиаза в некоторых географических районах мира (Мудрый И.В., 1999, Тиктинский О.Л., 2000). Наибольшая заболеваемость мочекаменной болезнью наблюдается в районах, где питьевая вода имеет жесткость от 16 до 23 мг-экв/л, наименыпая-в пределах 6-7 мг-экв/л. Жесткость питьевой воды от 7 до 16 характеризует средний уровень заболеваемости населения (Мудрый И.В., 1999). Длительное употребление жесткой воды (более 10 мг-экв/л) вызывает усиление местного кровотока и изменение процесса фильтрации и реабсорбции в почках. Данное явление служит защитной реакцией организма, но из-за продолжительного влияния возникает истощение регулирующих систем. В конце концов, развивается камнеобразование (Плитман СИ., 1989). В детском возрасте эти процессы, вероятно, усиливаются мембраноповреждающим эффектом жесткой питьевой воды на мочевыделительную систему растущего организма. Вместе с тем существует взаимосвязь и между развитием МКБ и низкой жесткостью воды (6-7 мг. экв/л.) [Майбородина.Г.Ф.]. Многие исследователи придерживаются мнения, что в основе провоцирующего действия питьевой воды с низкой жесткостью на процесс камнеобразования лежит дефицит и дисбаланс ее минеральных компонентов и биогенных элементов, прежде всего кальция и магния. Помимо этого, слабоминерализованная питьевая вода вызывает увеличение энергетических трат и напряжение защитно-приспособительных систем организма (Набока М.В., 1981, Polissiou M., 1988, Kohri К., 1989). В литературе по этиологии уролитиаза постоянное внимание уделяется дефициту магния, особенно в питьевой воде систем водоснабжения (Polissiou ML, 1988, Kohri К., 1993, Jung A., 2000). Материалы клинических наблюдений свидетельствуют, что состояние гипомагниемии всегда сопровождает развитие данной патологии у человека (Тиктинский О.Л., 2000). Наиболее выражено влияние недостатка магния на функциональное состояние детского организма и появление болезней детского возраста (Шейбак М.П., 2003). Основным методическим подходом в исследовании магния как фактора риска мочекаменной болезни является использование его парных сочетаний с кальцием и стронцием. Такой подход позволяет учесть явления антагонизма и синергизма различных биогенных элементов (Пивоваров Ю.П., 1989). Установлено, что обратная корреляционная связь соотношения концентраций магния и кальция в водопроводной воде с первичной заболеваемостью уролитиазом типична для Японии. геологических зонах базальта, В где отношение Mg/Ca самое высокое, у местного населения регистрируется меньше всего мочевых конкрементов. В противоположность этому, в зонах известняка отношение Mg/Ca в питьевой воде наиболее низкое, а первичная заболеваемость уролитиазом максимальная. Зоны гранита и осадочных пород по показателям парного соотношения и заболеваемости занимают промежуточное положение между зонами базальта и известняка (Kohri К., 1989). Аналогичная зависимость получена в Афинах (Греция). В этом городе концентрация магния в питьевой воде очень незначительная, а кальция - большая (48,2 мг/л), что стимулирует формирование кристаллов кальция в моче (Polissiou M., 1988). На целесообразность отнесения низких значений парного сочетания Mg/Ca в питьевой воде к группе критериев риска появления кальциевых камней в почках указывают результаты эпидемиологических исследований в Польше (Jung A., 2000). Информационная ценность парных сочетаний биогенных элементов в питьевой воде для прогнозирования уровня заболеваемости населения мочекаменной болезнью также подтверждается отечественными исследованиями. Выявлено, что одним из факторов, оказывающих влияние на возникновение очагов повышенного распространения заболевания, являются низкие величины соотношения Ca/Sr и Mg/Sr - менее 240 и 90, соответственно. Этот вывод основан на результатах статистического анализа многолетних сведений по Амурской области, Чувашии и Грузии (Конашинский А.В., 1990, 2001, Пивоваров Ю.П., 1989). Большие концентрации соединений кремния в питьевой воде также способствуют развитию мочевых камней у человека. Комплексными исследованиями В. Л. Сусликова в 1979 году было доказано, что эндемическая зона мочекаменной болезни в юго-западных районах Чувашии образовалась за счет кремневой биогеохимической провинции. При этом основным путем поступления кремния в организм человека на данной территории является питьевая вода. Избыток кремния, по материалам этого автора, формирует у людей и животных типичные биологические реакции, наиболее патогномоничные для почечной формы первичного гиперпаратиреодизма, которая клинически проявляется нефролитиазом в 89,4% случаев (Сусликов В.Л., 1979). Результаты, полученные в ходе клинико-лабораторного обследования населения и сельскохозяйственных животных, подтверждены экспериментальным моделированием уролитиаза на лабораторных животных, употреблявших натуральную водопроводную воду с содержанием водорастворимых соединений кремния от 15,0 до 150,0 мг/л (Сусликов В.Л., 1978, Сусликов В.Л., 1980). Однако высказывается и иное мнение о роли кремния в процессе образования камней в органах мочевыведения (Погосян A.M., 1982). Считается, что водорастворимые соединения кремния оказывают защитное действие на организм, препятствуя развитию уролитиаза. По данным литературы, содержание фтора в питьевой воде также оказывает влияние на формирование мочевых конкрементов. Выявлено, что в Южной Финляндии, где питьевая вода характеризуется высокой общей жесткостью (7,0 мг-экв/л и более) и большими концентрациями железа (более 1,5 мг/л), фторирование водопроводной воды снижает первичную заболеваемость населения мочекаменной болезнью (Juuti M., Heinonen О.Р., 1980). Особенности защитного эффекта фтора изучены в экспериментальных условиях. Зарубежными исследователями определено, что фториды в питьевой воде ингибируют кальцификацию почек и образование камней у белых крыс, вызванные этиленгликолем (Hering F., 1985, Li L.C., 1992). Результаты опытов, выполненных на искусственной моче, продемонстрировали замедление роста кристаллов при увеличении дозы фтора (Hering F., 1985). Имеется сообщение о провоцирующем влиянии больших концентраций гидрокарбонатов (около 840,0 мг/л) в питьевой воде с высоким содержанием кальция (280,0 мг/л) на развитие у потребителей подагры, мочекаменной болезни. Исследования на волонтерах, употреблявших такую воду на фоне стандартной пуриновой нагрузки, установили повышение выделения мочевой кислоты. Избыток мочевой кислоты образует с кальцием нерастворимую соль, которая может накапливаться в суставах и органах мочевыведения. Вода такого качества встречается в подземных месторождениях южной части Восточной Сибири - Бурятской республики, Иркутской области (Майбородина Г.Ф., 1987). Йодная недостаточность также влияет на формирование мочевых конкрементов опосредовано, через эндемическое поражение щитовидной железы. Значимость эндемического зоба в этом процессе определяется изменением выработки гормона кальцитонина, который участвует в регуляции обмена кальция в организме. Биологическое загрязнение воды также причисляют к вероятным причинам развития мочекаменной болезни. В Томском районе одноименной области (Западная Сибирь) выявлена сильная прямая корреляционная связь между заболеваемостью населения уролитиазом и содержанием нанобактерии в питьевой воде. Волков В.Т., Сухих Ю.И. (2003), обобщая свой опыт изучения патофизиологии МКБ, приходят к выводу, что нанобактерия, недавно открытая в окружающей среде, вызывает нуклеацию и осаждение кальция в ткани органов, способствуя тем самым формированию камней в моче. Вопрос влияния токсичных химических веществ антропотехногенного и природного происхождения на развитие мочекаменной болезни активно изучался в середине XX века. В обзорах на эту тему подчеркивалось негативное значение избытка в питьевой воде некоторых токсичных химических элементов: алюминия, бария, хрома, серебра, свинца (Беляев И.И.,1976). Со временем все чаще высказывалось мнение, что особенности географического распространения уролитиаза лучше объясняются содержанием микроэлементов в почве, чем их наличием в питьевой воде (Цинцадзе В.С, 1981, Singh P.P., 1993). К сожалению, большинство исследователей подчеркивают ведущую роль в этиологии МКБ наличия в воде и почве различных химических веществ и соединений, практически не задумывались над вопросом их происхождения: естественном, природном, связанном с геологическими особенностями местности, или появлением в водных источниках и почве вследствие антропотехногенных загрязнений окружающей среды (выбросами в атмосферу от предприятий и автотранспорта, загрязнениями вод промышленными стоками, загрязнениями почв ядохимикатами и удобрениями, употребляемыми в сельском хозяйстве и т.п. последствиями жизнедеятельности человеческого общества). Значимости антропотехногенных загрязнений окружающей среды в развитии заболеваний мочеполовой системы посвящены единичные работы. Так, в работе Потапова А.И., Винокур И.Л., Гильденскиольд Р.С. «Здоровье населения и проблемы гигиенической безопасности» высказывается, что интенсивное развитие промышленности и транспорта в ряде регионах Московской области привело изменению атмосферных к качественному выбросов, которые и в количественному свою очередь непосредственно влияют на экологию почвы. В наихудшем положении в отношении загрязнения почвы оказались промышленные города вследствие концентрации большого небольшой площади, количества производства системы остаточного на сравнительно финансирования природоохранной деятельности, использования устаревших технологий и низкой эффективности очистных сооружений. Важную роль в распространении загрязняющих веществ могут играть местные циркуляции, возникающие под влиянием орографических особенностей местности и тепловыделений от промышленных и жилых районов. По наблюдениям специалистов, почва наряду с питьевой водой является основным источником поступления макро- и микроэлементов в организм человека. мочекаменной Предполагается, болезни что увеличивается с интенсивность эндемии увеличением дефицита микроэлементов и уменьшением их подвижности в ландшафтах. В Московской области, согласно выполненным исследованиям, наибольшая заболеваемость населения почечными камнями отмечена в городах и районах, расположенных в зоне ландшафта кислого класса с дефицитом марганца, цинка, меди и молибдена в почве (Хомичев И.Л., 1972). Определенная зависимость распространения уролитиаза среди жителей и сельскохозяйственных животных от типов почв зафиксирована на территории Чувашии в условиях кремневой биогеохимической провинции. В перечень экзогенных факторов риска мочекаменной болезни в информационном письме Департамента Госсанэпиднадзора МЗ РФ «О списке приоритетных веществ, содержащихся в окружающей среде и их влиянии на здоровье населения» включены сульфаты и хлориды [125]. Однако, специальные работы, направленные на определение источников этих веществ, показали, что связи с антропотехногенными выбросами в воздушную и водную среды не установлены. Обнаружить результаты подобных исследований в литературе, нам также не удалось. Известно, что характер питания человека считается общепризнанным экзогенным фактором риска мочекаменной болезни (Тиктинский О.Л., 2000, Donsimoni R. I., 1997) О влиянии на возникновение мочекаменной болезни антропогенного загрязнения пищевых продуктов токсичными веществами в доступной научной литературе практически нет сообщений. Опубликованы лишь материалы, касающиеся МКБ в Киргизии (Тыналиев М.Т., 1983, 1993). Предполагается, что географическое распределение случаев этой патологии среди жителей региона формируется степенью насыщения местных продуктов питания стабильными хлорорганическими пестицидами дихлордифенилтрихлорэтаном (ДДТ) и гексахлорциклогексаном (ГХЦГ). Однако авторы подчеркивают, что ядохимикаты, применяемые в сельском хозяйстве страны, не могут считаться единственной причиной уролитиаза Эпидемиологическими исследованиями доказано, что рацион питания, богатый белками и рафинированными углеводами, относится к одной из главных причин роста заболеваемости уролитиазом в экономически развитых странах. В Европе, Северной Америке, Австралии, Японии и, сравнительно недавно, в Саудовской Аравии изобилие распространилось на все социальные классы, и вместе с этим появилась тенденция к употреблению высококалорийной пищи в больших количествах. Характерной чертой данного процесса, обозначенного в зарубежной литературе термином "каменная волна", является преимущественное поражение населения богатых стран почечно-мочеточниковым калькулезом (Donsimoni R. I., 1997, Michaels Е.К., 1994, Trinchieri A., 1996). По данным литературы, патогенетическая роль чрезмерного потребления питательной легкоусвояемой пищи в развитии мочекаменной болезни практически установлена (Trinchieri A., 1996), хотя влияние алиментарного кальция и оксалатов до сих пор оспаривается. В первую очередь камнеобразование, спровоцированное высококалорийной диетой, связывают с белками животного происхождения (Anderson R.A., 2002, Kodama H., 1989). Кислая, то есть преимущественно мясная пища и высокое содержание в рационе пуринов, входящих в состав таких продуктов как баранина, свинина, утка и др., могут способствовать формированию почечных камней, камневыделению, но, как правило, у лиц с нарушениями обмена веществ: избыточным весом, наличием гиперурикемии, урикозурии и др. (Тиктинский О.Л., 2000, Serio A., 1999). Предпочтение белого хлеба из муки высших сортов ведет к ограничению поступления в организм органического фосфора, особенно в виде гексафосфатоинозитола, относящегося к группе ингибиторов образования кристаллов фосфата кальция в моче (Modlin M.P., 1980). Риск развития мочекаменной болезни также увеличивается при частом потреблении продуктов питания, содержащих щавелевую кислоту и ее соли: какао, кофе, шоколад, шпинат, ревень, перец, чай и др. (Тиктинский О.Л., 2000, Kodama H., 1989). В результате этого появляется высокая вероятность возникновения экзогенной оксалемии, ведущую роль в которой играет избыток оксалофоров. Последние служат источником формирования оксалатных камней в мочевыделительных органах (Тиктинский О.Л., 2000). Благоприятные условия для камнеобразования, помимо этого, создают недостаток фруктов и овощей в пищевом рационе, сухоядение и ограничение приема жидкости (Embon O.M., 1990, Kodama H., 1989, Kirn S.C., 1998). Влияние недостаточного питания на развитие мочекаменной болезни у человека проявляется несколько по-иному. Камни, образовавшиеся благодаря отсутствию полноценного питания, чаще всего выявляются в нижних отделах мочевыделительной системы. Такие конкременты обычно состоят из урата аммония и оксалата кальция (Ansari M.S., 2003, Trinchieri A., 1996). В настоящее время мочепузырный уролитиаз широко распространен в Азии на значительных территориях Турции, Ирана, Индии, Китая, Индонезии и в странах Индокитая, несмотря на то, что первичная заболеваемость этой формой болезни постепенно сокращается по мере улучшения социальных условий (Roberston W.G., 2003, Trinchieri A., 1996). Известно, что развитие камней от низкокалорийного питания в первую очередь связывают с дефицитом белков, особенно животного происхождения. В вопросах этиологии уролитиаза большое внимание уделяется дефициту витамина А (ретинола). К основным источникам поступления ретинола в организм принято причислять красно- мякотные плоды, содержащие каротин, свиную и говяжью печень, коровье молоко и некоторые молокопродукты, семечки тыквы, подсолнуха и прочее (Хасина М.А., 1997). Так, в Индии недостаток витамина А максимально выражен в организме людей с предрасположенностью к мочекаменной болезни в семьях с низким социально-экономическим положением (Kancha R.K., 1992). Испанские ученые F. Grases et al. (1998) полагают, что провоцирующий эффект дефицита ретинола на камнеобразование главным образом связан с недостатком в моче гликозаминогликана и ионов цинка. Среди других микронутриентов, дефицит которых также ассоциируется с возникновением уролитиаза у человека, следует отметить витамин В6, магний, кальций и калий. Однако влияние дефицита этих веществ на формирование камней может проявляться как при недостаточном питании, так и при избыточном питании с преобладанием рафинированных продуктов, напитков с содержанием колы, алкоголя, кофеина, соли (Anderson R.A., 2002). Уровень социально-экономического развития населенного пункта, района, индикаторами которого являются характер питания населения и степень техногенного загрязнения окружающей среды, может оказывать многогранное воздействие на развитие уролитиаза у человека. Так, в ходе проведения исследований на популяционном уровне в некоторых странах с устойчивым экономическим положением (Арабские Эмираты; Литва), на фоне превалирующего действия на возникновение уролитиаза природных факторов, была выявлена прямая статистическая зависимость между степенью урбанизации, индустриализации и частотой встречаемости заболевания среди населения (Тиктинский О.Л., 2000, Al-Dabbagh T.Q., 1977). Современные исследования показали, что роль дефицита молибдена в возникновении мочекаменной болезни изучена очень мало. А ведь молибден входит в состав фермента ксантиноксидазы, который завершает образование мочевой кислоты и косвенно регулирует интенсивность пуринового обмена. Недостаточное поступление молибдена в организм вызывает повышение содержания мочевой кислоты с последующим образованием ксантиновых камней в почках (Хасина М.А., 1997). Известно, что помимо экзогенных "территориальных" факторов определенный вклад в уровень заболеваемости населения мочекаменной болезнью вносит образ жизни человека. По данным литературы к образу жизни относят индивидуальные экзогенные факторы риска камнеобразования: гиподинамию, психоэмоциональные стрессы, некоторые лекарственные препараты (длительное и неадекватное использование кортикостероидов, цитостатиков, сульфата индинавира, ацетазоламида, витаминов С или D и др.) (Тиктинский О.Л., 2000, Anderson R.A., 2002, Rambar А.С., 1978, Jung A., 2000, Najem G.R., 1997, Sundaram СР., 1999). Клиническими и экспериментальными наблюдениями доказано, что эти факторы главным образом нарушают метаболизм кальция в организме и иногда затрагивают обмен мочевой кислоты (Газымов М.М., 1990, Singh P.P., 1993, Pietrzyk R.A., 1999, Walters D.C., 1986). Для факторов образа жизни характерна возрастная дифференциация. Так, состояние гиподинамии как правило связано с профессиональной деятельностью и, поэтому, наиболее типично для взрослого населения, тогда как для младших возрастных групп более свойственно злоупотребление препаратами витаминов (Aydin S., 1994, Laerum E., 1983, Jung A., 2000). Показано, что среди причин литогенеза наряду с экзогенными факторами большое значение имеют эндогенные факторы (Тиктинский О.Л., 2000). В научной литературе за последние пятнадцать лет эндогенные причины развития мочекаменной болезни принято подразделять на общие и местные (Тиктинский О.Л., 2000, Татевосян А.С, 1995). Считается, что общие эндогенные причины, как и ранее рассмотренные экзогенные факторы, вызывают возрастание поступления камнеобразующих веществ в кровь, в то время как местные причины приводят к возникновению стойкого хронического уростаза, местной венозной гипертензии и гипоксии, тем самым создавая благоприятные условия для кристаллообразования. Доказано, что к числу общих эндогенных причин развития уролитиаза необходимо в первую очередь причислить наследственные и приобретенные нарушения водно-минерального обмена, при которых повреждение почки является вторичным. Известно, что уролитиаз у человека способны вызвать нарушения функции эндокринных органов. Многочисленными исследованиями клинического и эпидемиологического характера доказана связь между гиперпаратиреозом, зобной болезнью, сахарным диабетом, панкреатитом, ожирением и последующим появлением камней в органах мочевыведения (Газымов М.М., 1990, Джавад-Заде СМ., 1999, Карамян Р.К., 1981, Тарасов Н.И., 1976, Тиктинский О.Л., 2000, Фрейтаг Д., 1987, Kirn S.C., 1998, Reyes R.L., 2002). Течение этих заболеваний сопровождается нарушением обмена кальция и фосфатов в организме (основных макроэлементов, входящих в состав мочевых конкрементов) в результате сбоя работы сложной гормональной системы, включающей паратирин, кальцитонин и витамин D. По подсчетам некоторых ученых, среди заболеваний- предшественников уролитиаза можно выделить болезни гепатобилиарной системы: желчно-каменную болезнь, холецистит и неинфекционный гепатит (Корита В.Р., 1993, Мельнишнов Ю.А., 1980, Неймарк А.И., 2002, Тыналиев М.Т., 1989). Эти болезни чаще встречаются у лиц взрослого возраста (Корита В.Р., 1993, Неймарк А.И., 2002). Считается, что болезни печени и желчевыводящих путей изменяют обмен кальция и фосфора в организме с последующим развитием гиперкальциурии и гиперфосфатурии (Корита В.Р., 1993, Неймарк А.И., 2002). Сообщается о появлении гипероксалурии при гепатохолециститах на фоне нарушения жирового и углеводного обмена (Тыналиев М.Т., 1989). Повышение содержания кальция, оксалата и фосфата в моче создает предпосылки для камнеобразования. В своих эпидемиологических или клинических исследованиях отечественные и зарубежные ученые отмечают участие генетических факторов в возникновении уролитиаза, что позволяет предположить существование конкретных генов, ответственных за возникновение МКБ. Опубликованы данные, демонстрирующие значимость наличия генотипа ApalAA, определяющего чувствительность к витамину D, в развитии кальциевых камней в органах мочевыведения (Ozkaya О., 2003). Сообщается также о большей частоте встречаемости у больных уролитиазом антигенов HLA В13, B22 и В35 по сравнению со здоровыми лицами (Тиктинский О.Л., 2000). Доказана возможность использования в качестве маркерного показателя повышенного риска уролитиаза наличие NQ 01 нулевой аллели в генотипе человека (Schulz W.A., 1998). Исследователи, работающие в данном направлении, практически едины в своем мнении о главенствующей роли генетических факторов в формировании мочекаменной болезни. Таким образом, с одной стороны отмечается полиэтиологичность уролитогенеза, а с другой - участие как экзогенных, так и эндогенных общих и местных факторов риска в процессе образования мочевых камней. Уролитиаз, обусловленный сочетанием местных, конституциональных и общих патогенных факторов (к числу которых относится влияние географических особенностей местности и загрязнителей окружающей среды), встречается гораздо чаще, чем так называемые чистые формы. 1.2. Современные представления о механизмах развития уролитиаза Исследования последних лет показывают, что мочекаменная болезнь должна рассматриваться с позиции полиэтиологического генеза с учетом факторов окружающей среды, общих нарушений в организме и местных нарушений в органах мочевой системы. Указанные причины создают различные сочетания патологического фона для камнеобразования. Без понимания механизмов формирования камней невозможна ранняя диагностика уролитиаза и его преморбидных состояний [133, 149]. В урологической практике уролитиаз с давних времен принято классифицировать по химическому составу камней на следующие формы: оксалатный, мочекислый, фосфатный, цистиновый и белковый [168]. Современные классификации учитывают не только состав, но и кристаллическую структуру и полиморфность строения камней [160, 127]. Их критический обзор, опубликованный в монографии О.Л.Тиктинского и В.П.Александрова (2000), подчеркивает, что еще не разработана научная систематизация болезни, соответствующая современному пониманию уролитогенеза как с позиций этиологии, так и особенностей патогенеза [149]. Следует отметить, что в Международной классификации болезней (IX и X пересмотра) деление уролитиаза по составу и строению мочевых камней не предусмотрено. В литературе известны различные теории камнеобразования. Так, сохранила свою актуальность и широко распространена коллоиднокристаллизационная теория, согласно которой моча в норме представляет собой перенасыщенный солевой раствор, находящийся в состоянии динамического равновесия. Это равновесие обеспечивается гидрофильными коллоидами, представленными главным образом гликозаминогликанами (сульфатированные мукополисахариды), в результате чего в моче создается довольно устойчивая коллоидно-кристаллоидная система, препятствующая кристаллизации в определенном интервале температур и рН [133]. Кроме того, стабильность мочи также обеспечивается наличием ингибиторов перенасыщения, что обеспечивает высокую растворимость солей. Помимо гликозаминогликанов, известными ингибиторами являются цитрат, магний, пирофосфат, дифосфонаты, мелкие пептиды, мочевина и рН раствора (за счет способности снижать преципитацию различных кристаллоидов, повышая их растворимость) [160, 10, 26]. Это равновесие может нарушаться различными литогенными воздействиями, в результате чего происходит изменение агрегатного состояния коллоидов (переход золя в гель) и солей (кристаллизация) [133] . Важную роль в этом механизме играют активаторы кристаллизации и роста кристаллов, такие как урат натрия, инфекции мочевого тракта, продуцирующие уреазу, а также изменение рН мочи в сторону снижения. Следующая теория, весьма популярная среди ученых, занимающихся проблемой уролитиаза, это теория органической матрицы. Ведущую роль в процессе уролитогенеза отводят появлению в моче мукополисахаридного ядра (основы, матрицы), на котором затем происходит кристаллизация солей. Органическая матрица мочевых камней представлена теми же самыми гидрофобными коллоидами, которые согласно коллоидно- кристаллизационной теории играли в процессе уролитогенеза лишь роль цементирующего вещества. Исследование конкрементов подтвердило наличие в них органического ядра, состоящего из белков в комплексе с сульфатированными мукополисахаридами или карбогидратами [133]. Существенную роль в формировании матрицы играет снижение фибринолитической активности мочи. Это снижение происходит вследствие уменьшения активности урокиназы (протеолитического фермента мочи), нарушения обмена витамина А, гликозаминогликанов. Дефект биосинтеза, транспорта урокиназы, ее депрессия способствуют формированию матрицы недиализируемой части конкремента, что рассматривается как начало зарождения и роста камня. Это - первый этап в процессе камнеобразования. Второй этап связан с образованием микро- и макролитов в микроциркуляторном русле и моче. При этом путем кристаллизации и перекристаллизации на поверхности органической белково-углеводной основы растет минерал [149]. Таким образом, теория коллоидно-кристаллизационной органической лишь тем, матрицы что отличается вполне от обосновано, объединяет начало образования мочевых камней с появлением органического ядра, провоцирующего кристаллизацию солей. В последние годы существует тенденция не противопоставлять эти теории, так как они дополняют друг друга, объясняя разные стороны механизма камнеобразования [149]. Следует упомянуть и протеолизно-ионную теорию патогенеза уролитиаза, единой в начале семидесятых годов прошлого века. Она объединяет взаимосвязь четырех компонентов мочи, а именно: белков, эндогенной протеолитической активности, т.е. ферментов; кристаллических компонентов и концентрации водородных ионов мочи, которую отображают показатели рН. Показано, что основополагающим является установленный и подтвержденный экспериментально факт такого явления как протеолиз мочи. Это состояние подразумевает равновесие, которое установилось благодаря взаимодействию протеиназ мочи и их ингибиторов с белками, растворенными в моче, чем сохраняется дисперсность системы в состоянии золя. Недостаточность в системе протеолиза мочи ведет к переходу зыбкого состояния золя в гель, который и является как раз матрицей мочевого камня [127, 149]. Наиболее молодой является теория развития мочекаменной болезни, сформулированная А.С. Татевосяном в 2000 году. По этой теории экзогенные, общие и местные (почечные) эндогенные причины уролитиаза, несмотря на их многогранность, раздельное или одновременное воздействие на эпителиальные клетки нефрона, приводят к однотипным изменениям в них, а именно - активизации анаэробного гликолиза с последующим развитием почечного канальцевого ацидоза. Возникновение почечного канальцевого ацидоза, в свою очередь, вызывает нарушения реабсорбции, и изменения физико-химических свойств мочи и ее рН. Формирование и "рост" различных видов мочевых конкрементов зависят от стадии течения почечного канальцевого ацидоза и вида изоацидурии. Таким образом, обзор гипотез патогенеза мочекаменной болезни показывает, что основой формального генеза камнеобразования во всех них признаются канальцевые поражения почек. При этом реализация многообразных факторов риска литогенеза связана с тонкими и, по всей видимости, недостаточно изученными почечными механизмами стабилизации мочи. Большинством теорий подчеркивается ведущая роль коллоидов мочи (главным образом гликозаминогликанов) в обеспечении ее агрегатной устойчивости. Безусловно, на сегодняшний день в формальном генезе уролитиаза остается немало неясных моментов. Мало что известно о роли в процессе камнеобразования реакций свободных радикалов, макромолекулярных отклонений, дефектов ренальных канальцев и другое [152, 175]. Однако уже накопленные знания о патогенезе уролитиаза имеют большое практическое значение. Разработанные в последние годы на основе рассмотренных теорий чувствительные скрининговые системы позволяют выявлять больных мочекаменной болезнью на ранних стадиях ее развития, а также проводить диагностику преморбидных состояний, стертых форм заболевания. Примером этому могут служить скрининг-тест, предложенный F. Grass et al. (1997) для оценки риска появления кристаллообразующих субстанций кальция оксалата, риск-тест A. Conte et al. (1999), основанный на определении в моче цитрата и фитата - ингибиторов камнеобразования, тестсистема С.Н. Шатохиной с соавт. (1998) под названием "Литое", где используется феномен кристаллизации солей мочи больных уролитиазом в белковой среде в активной стадии заболевания, и другие диагностикумы [35]. Широкое использование подобных лабораторных тестов необходимо для разработки мероприятий по профилактике уролитиаза среди населения на качественно новом уровне. 1.3. Резюме Проведённый анализ литературы показал, что в настоящее время не существует единой концепции этиопатогенеза мочекаменной болезни. МКБ считается поэтиологичным заболеванием, связанным со сложными физикохимическими процессами, врождённого или приобретённого характера, происходящими как в целом в организме так и на уровне мочевыводящее системы. Важнейшими этиологическими факторами уролитиаза признаются химические вещества, содержащиеся в воде и почвах, откуда они и поступают в организм человека с питьевой водой и пищей. В,месте с тем в литературе практически отсутствуют работы, проводящие коррекцию между уровнями загрязнения воздушной среды токсическими выбросами промышленных предприятий и автотранспорта, с уровнем заболеваемости населения МКБ, тогда как оседающие из воздушной среды эти химические вещества накапливаясь в почве, воде, растениях, оказывают разнообразное неблагоприятное воздействие на здоровье населения, превращаясь в водные, и в пищевые этиологические факторы уролитиаза. В связи с этим, основная цель данной работы была направлена на комплексное изучение региональных экзогенных и эндогенных факторов, влияющих на формирование МКБ у населения Московского региона, для научного обоснования необходимости совершенствования системы первичной профилактики уролитаза, повышения качества и эффективности санитарно-гигиенического мониторинга МКБ с учётом степени техногенного загрязнения окружающей среды (воздуха, воды, почвы) и продуктов питания. ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ, ОБЪЕМ И ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ. 2.1. Общая характеристика обследуемого региона и выбранного контингента больных. Согласно необходимость цели и задачам получения исследования, материалов для перед научного нами стояла обоснования комплексного влияния региональных экзогенных и эндогенных факторов на формирование МКБ совершенствования повышения у населения системы качества и Московского первичной эффективности региона, профилактики с целью уролитиаза, санитарно-гигиенического мониторинга. Исследования проведены в 6 районах Волоколамском (Запад), Наро-Фоминском Московской области: (Юго-Запад), Воскресенском (Юго-Восток), Химкинском (Северо-Запад), Щелковском (Восток). Выбор районов был обусловлен разным уровнем развития различного рода промышленного производства в них. Приведём общую характеристику обследуемых регионов. Воскресенский район является административной единицей юговосточного региона Московской области.. Территория занимает 81,1тыс.га, в т.ч. сельскохозяйственные угодья – 30,8 тыс.га, лесные площади – 28,7 тыс.га, водоёмы –1,9 тыс.га. В Воскресенском районе в 2006 г. действовало 1240 предприятий и организаций, из них крупных и средних 129. В отраслевой структуре преобладают предприятия торговли и общественного питания (27,1%), промышленности (16,1%), строительства (17,1%). Основные виды продукции характерные для района: минеральные удобрения, цемент, шифер, механические ткани, детское питание, мясо-молочные продукты. Щелковский район расположен в 25 км от Москвы в долине р. Клязьмы, полностью теряющей свое значение как водоисточник после приема поверхностного стока городов Мытищи и Калининграда. Общая площадь района 807 кв. км. На его территории расположены 3 города, 4 поселка и 95 сельских населенных пунктов. Удельный вес городского населения 81,3%. Общее количество предприятий и организаций в районе составляет 1250 единиц, из них крупных и средних 115. Из общего количества действующих предприятий торговли и общественного питания составляли 24%, промышленности 17%, строительства 12%, сельского хозяйства 11%. Для района характерно многоотраслевое производство с преобладанием цветной металлургии и легкой промышленности, составляющих более 70% в общем объеме промышленного производства. Волоколамский район отличается от остальных районов большей численностью населения, лучшей транспортной сетью и доступностью центра. Район обладает достаточно густой сетью автомобильных дорог, пересекается железнодорожной магистралью. Центральная и южная части района зоны интенсивного земледелия, северная, входящая в Завидовский заповедник, покрыта густыми лесами и мало затронута деятельностью человека. В настоящее время в районе действуют 670 предприятий и организаций, из них 76 крупных и средних. От общего количества 27% составляют сельскохозяйственные предприятия, 14% торговли и общественного питания, 13% промышленности. Химкинский район расположен к северо-западу от столицы. Площадь территории района 118 кв. км. Производственный комплекс района изначально формировался как центр военно-промышленного и аэрокосмического комплекса страны. Количество действующих предприятий и организаций в районе составляет около 1540 единиц. Из них крупных и средних предприятий 10%, малых 65%. Из общего количества действующих субъектов предприятия торговли и общественного питания составляют 28%, промышленности 18%, строительства 16%. Территория Наро-Фоминского района - 200 тыс. га. В настоящее время в районе зарегистрированы 1477 действующих хозяйственных объектов. Из общего количества действующих предприятий крупными и средними являются 114 ед. Малых предприятий насчитывается 509 ед., остальные являются некоммерческими организациями. Наро-Фоминский район считается одним из крупнейших сельскохозяйственных районов Московской области (18 сельскохозяйственных предприятий различной формы собственности, около 200 фермерских хозяйств). Было выявлено, что наиболее неблагополучными в экологическом плане являются Воскресенский и Щелковский районы, а относительно благополучными – Волоколамский и Химкинский. Для оценки влияния антропотехногенного загрязнения окружающей среды на здоровье населения и, в частности на распространённость МКБ в указанных регионах, было выбрано коренное население этих регионов, которое с момента особенностей среды рождения обитания. подвержено Такой подход воздействию позволяет местных исключить искажения результатов исследования, вносимые миграцией населения. Подбор однородного коренного контингента выполнен путем анкетирования 3 тыс. чел., отобранных в указанных выше регионах методом случайной выборки с использованием генератора случайных чисел из общегородских пофамильных списков. При анкетировании применялись специальные опросники, включающие вопросы о месте рождения, местах постоянного проживания, длительности проживания в других населенных пунктах и др. В ходе обработки полученного материала для работы подбирались лица, не покидавшие более чем на полгода районы наблюдения в течение всей жизни. Вторично случайная выборка использована с целью отбора достаточного для исследования количества человек из выявленных коренных жителей. Необходимое число человек в районах наблюдения определялось по общепринятому в медицинской статистике способу (вариационному методу). Всего за период 2000–2005 гг. для углубленного клинического обследования отобрано 262 человека (из них 49% мужчин и 51% женщин), среди которых были зарегистрированы как первично диагносцированные случаи МКБ, так и преморбидные формы, стертые и манифестные формы, а также заболевания - предшественники, анатомические дефекты развития мочевыделительной системы и отягощенная наследственность по МКБ. Средний возраст обследованных составил 39,48±14,25 лет, при этом в мужской подгруппе – 39,19±14,24 и в женской подгруппе – 39,75±14,29 лет (См. Таблица 2.1.1). Таблица 2.1.1. Распределение исследуемого контингента по возрасту и полу Возраст мужчины женщины всего (в годах) Число % число % число % до 19 2 0,77 2 0,77 4 1,54 20-29 9 3,45 13 4,98 22 8,43 30-39 17 6,51 16 6,13 33 12,64 40-49 34 13,03 31 11,87 65 24,90 50-59 36 13,79 35 13,03 71 26,82 60 и старше 30 11,49 37 14,18 67 25,67 итого 128 49,04 134 50,96 262 100 Графически это может быть представлено следующим образом: Мужчины Женщины 160 140 120 100 80 60 40 20 0 до 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше итого Рис. 1. Распределение исследуемого контингента по возрасту и полу На завершающем этапе исследования после определения факторов, влияющих на формирование МКБ у населения Московского региона, использовался метод научного анализа и синтеза информации с целью построения логически обоснованных принципов первичной профилактики уролитиаза, а также обоснования повышения качества и эффективности санитарно-гигиенического мониторинга. 2.2. Характеристики использованных методов обследования. Исследование включало четыре основных этапа: 1) Формирование базы данных для идентификации экзогенных факторов и их влияния на возникновение мочекаменной болезни у исследуемого контингента. Анализ составляющих элементов. 2) Формирование базы данных для идентификации факторов риска возникновения мочекаменной болезни у исследуемого контингента. Анализ составляющих элементов данных факторов. 3) Идентификация ведущих факторов, влияющих на формирование МКБ у населения Московского региона, методами математико- статистического анализа. 4) Формирование принципов первичной профилактики уролитиаза, обоснование повышения качества и эффективности санитарно- гигиенического мониторинга. На первом этапе работы использованы сведения из учреждений санэпидслужбы, владельцев систем водоснабжения, комитета по гидрометеорологии, комитета по геологии, ООО МИФ «Экоцентр», комитета государственной статистики департамента здравоохранения Московской области. Для исследования принят период времени с 2000 по 2005 гг., сроки которого лимитированы возможностью получения однородных в статистическом отношении временных рядов отдельных параметров. Анализ исходных данных базировался на системе административного деления Московского региона. Реализация этапов исследования базировалась на использовании комплекса современных методических подходов по гигиенической оценке факторов окружающей эпидемиологическому среды, анализу медико-статистическому заболеваемости и населения, экологоклинико- лабораторной диагностике преморбидных и стертых форм уролитиаза, математико-статистическому анализу базы данных. Сведения по основным направлениям, объектам и объемам выполненных исследований представлены далее. 2.2.1. Методы эколого-гигиенических исследований. Медико-экологическая Московского региона оценка выполнена климата с в помощью населенных пунктах следующих методик: определения показателя повторяемости дней в году с отдельными классами погоды на момент 13 часов, метода построения картограмм, вычисление среднегодового значения коэффициента дискомфортности климата. 1) показатель повторяемости дней в году с отдельными классами погоды на момент 13 часов. Первичные метеорологические показатели по административным территориям Московской области за период исследований выбраны в Управлении по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды. Ежедневные сведения на момент 13 часов включали температуру, относительную влажность, скорость движения воздуха и состояние нижней облачности. Информация получена по всем метеорологическим станциям Московской области, имеющим полные ряды наблюдений, и преобразована по классификации В.И. Русанова в многолетние показатели повторяемости классов погоды момента. Экстраполяция показателей на метеорологические станции Московской области с короткими рядами наблюдений выполнена в НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения СО РАМН по общепринятой в географии методике с учетом географического положения, рельефа местности и повторяемости направлений ветра. 2) С помощью метода построения картограмм изучена территориальная изменчивость среднемноголетних показателей повторяемости классов погоды момента. 3) Вычисление среднегодового значения дискомфортности климата (которое определяется по биоклиматическому индексу суровости метеорежима В.Ш. Белкина (БИСМ). Формула имеет вид: БИСМ ( усл.ед) Т ( Р 226)(1 0, 02V ) / 75mK , где Р, Т, V - соответственно давление, температура воздуха, скорость ветра, т, К -соответственно коэффициенты влияния относительной влажности и прямой солнечной радиации. Необходимо отметить, что этот индекс является относительно универсальным, т. к. позволяет учитывать влияние на организм человека не только низких температур, но и жарких условий полупустынных и пустынных районов, а также избыток ультрафиолета в горах и его дефицит в арктических широтах. Чем меньше БИСМ, тем больше дискомфортность климата. В условиях абсолютно дискомфортного климата БИСМ колеблется в пределах экстремально-дискомфортных 4,00—4,99 условиях в условных пределах единиц, 5,00—6,99, для в дискомфортных условиях в пределах 6,0-6,99 условных единиц. Комплексная количественная оценка погодно-климатических условий проживания населения проводилась по методу В.И. Русанова (1973), в основе которого лежит классификация погоды момента, позволяющая учитывать воздействие на тепловое состояние человека сочетания метеорологических факторов в заданный момент времени. В этой классификации все многообразие метеорологических условий объединено в типы и классы погоды, строго ограниченные интервалами температуры, влажности, скорости движения воздуха и нижней облачности. Разделение погод на ясные и облачные косвенно отражает влияние солнечной радиации. При положительной температуре воздуха все типы погоды по более или менее однозначному влиянию на человека подразделяются на 8 классов (I-VII, XIII кл.), при отрицательной температуре - на 5 классов (VIII-ХП кл.). Каждый класс погоды, выделенный в классификации, отображает степень погодноклиматической нагрузки на системы терморегуляции организма человека. Гигиеническая характеристика среды обитания и жизнедеятельности населения изучаемых территорий включала показатели, имеющие как количественные (химические загрязнения атмосферного воздуха, воды, почвы, состава продуктов питания), так и качественные параметры (социально-экономические условия жизни). Гигиеническая оценка загрязнения атмосферного воздуха выполнялась по фондовым данным Центра по мониторингу загрязнения окружающей среды, входящего в структуру Госкомгидромета. Для исследования были получены сведения по всем населенным пунктам, в которых размещены стационарные посты наблюдения за загрязнением атмосферы. Анализ проводился по среднесуточным концентрациям сернистого ангидрида, двуокиси азота, взвешенных веществ и 3,4-бенз(а)пирена, на основании которых для каждого города рассчитывался интегральный показатель суммарного загрязнения атмосферы (Катм.) согласно методическим указаниям «Комплексное определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения», утвержденным Госкомсанэпиднадзора РФ 26.02.96 под №0119/17-17. Значения среднесуточных ПДК химических веществ, необходимые для вычисления показателя Катм., взяты в ГН 2.1.6.1338-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест». Гигиеническая оценка химического состава и загрязнений питьевой воды, потребляемой населением изучаемых районов Московской области в течение исследуемого периода времени, была проведена с использованием материалов банка данных ЦГСЭН Московской области по санитарно- топографической водоснабжения. характеристике В материалах систем банка хозяйственно-питьевого отображены почтовые адреса водоразборных точек, сгруппированные по водопроводам, сведения по локализации колодцев на местности, а также численность водопользователей по отдельным системам централизованного водоснабжения. По водопроводам информация о качестве питьевой воды была выбрана в фондах лабораторий Центров санитарно-эпидемиологического надзора Московского региона и владельцев систем водоснабжения. Так как концентрации кальция, магния, кремния и фтора в водопроводной воде указанными организациями практически не контролировались, сведения по этим биогенным элементам взяты в Центре государственного мониторинга геологической среды (подземные водоисточники) и Управлении по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды (поверхностные водоисточники). Для восполнения пробелов информации по отдельным водопроводам Московского региона, неохваченным производственным и санитарногигиеническим лабораторным контролем химического состава воды, использованы многолетние фондовые данные указанных выше систем мониторинга качества подземных и поверхностных вод. Процедура экстраполяции данных с водоисточника на водоразборные устройства водопровода помимо кальция, магния, кремния и фтора включала также хлориды, сульфаты, бикарбонаты, стабильный стронций и общую жесткость, т.е. только те показатели качества воды, которые не снижаются традиционными методами осветления, обесцвечивания и обеззараживания и не увеличиваются при транспортировке воды по водоразводящей сети. Экстраполяция концентрации веществ для питьевой воды в водопроводах подземными водоисточниками выполнена либо по химическому составу воды в скважинах водозабора, если они входят в объектную наблюдательную сеть геомониторинга, месторождения, либо по ближайшим эксплуатирующим тот же скважинам в водоносный пределах горизонт (водовмещающие породы). Индексы водовмещающих пород геологического разреза скважины определены по материалам Фонда геологической информации: «Кадастр подземных вод Московской области», лицензиям на право добычи подземных вод для хозяйственно-питьевого водоснабжения, информационным бюллетеням о состоянии геологической среды на территории Московской области. Для восстановления информации по химическому составу питьевой воды в водопроводах с поверхностными водоисточниками были взяты данные наблюдений гидрометеослужбы в пунктах контроля качества воды на поверхностных водоемах Московской области, используемых для централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения населения. В исследование включены створы пунктов контроля, расположенных выше по течению на небольшом удалении от точек водозабора. Так как на поверхностных водоисточниках Московской области расположение контрольных створов и точек водозабора, как правило, не совпадает в пространстве, для корректного проведения экстраполяции сведений гидрометеослужбы выполнен гидрологический пересчет показателей химического состава воды. Пересчет ингредиентов из створа наблюдения в расчетную точку в дату отбора пробы воды проведен с учетом процессов смешения и разбавления в водотоках вод боковых притоков и сточных вод, а также процессов самоочищения воды водотоков по утвержденной Росгидрометом методике. При выполнении расчетов по имеющимся в наличии результатам химического анализа проб воды, отобранных одновременно в створах наблюдения и расчетных точках, построены графики связи, проведен анализ распределения точек на графиках связи, выбран соответствующий вид связи, выполнен корреляционный анализ линеаризованных статистических связей. Значимость статистической связи определена пределами параметров г, a, SCB. Процедура переноса показателей качества воды осуществлена по выявленным связям. Химический состав воды шахтных колодцев, при отсутствии данных в лабораториях центров госсанэпиднадзора, восстанавливался по пробам воды, отобранным геохимиками в современных аллювиальных отложениях той же местности. На территории Московской области подземные воды этого типа, как и колодезная вода, питаются главным образом за счет инфильтрации талых вод весной и атмосферных осадков в летне-осеннее время. Для выявления приоритетных показателей качества питьевой воды в Московской области первичные материалы лабораторных исследований были подвергнуты гигиеническому анализу с использованием следующих нормативов: 1. СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества». 2. СанПиН 2.1.4.1175-02 «Гигиенические требования к качеству воды нецентрализованного водоснабжения. Санитарная охрана источников». 3. ГН 2.1.5.1315-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) химических веществ воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования».\ Для изучения собирались лабораторные данные по общей жесткости питьевой воды, по содержанию в ней кальция, магния, кремния, фтора, молибдена, марганца, стабильного стронция, хрома, для которых по литературным источникам установлена связь с возникновением уролитиаза в различных районах земного шара. Помимо этого, для более полной гигиенической оценки качества питьевой воды в анализ включены следующие показатели: цветность, общая минерализация (сухой остаток), железо, хлориды, сульфаты, бикарбонаты. Всего программой исследования охвачено 15 показателей качества воды (См. Таблица 2.2.1). Таблица 2.2.1 Количество лабораторных анализов качества питьевой воды в системах водоснабжения, охваченных исследованием (1991-2005 гг.) № Показатели качества Водопроводы Колодцы п/п Из поверхностных Из подземных 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Хлориды Сульфаты Бикарбонаты Общая минерализация Молибден Марганец Стронций Хром Общая жесткость Кальций Магний Кремний Фтор Железо Цветность Всего: Физиологическая водоисточников 2210 2210 947 170 1430 1953 1173 133 2586 1369 1369 1369 1146 1872 5604 25541 полноценность водоисточников 2311 2311 1248 581 1680 2759 1385 462 3695 1279 1279 1279 1279 2431 7293 31272 минерального 607 447 260 448 376 376 376 98 410 260 260 260 260 534 2495 7467 состава воды оценивалась по уровням общей жесткости, общей минерализации и концентрациям кальция, магния, фтора, бикарбонатов. Известно, что возникновение мочекаменной болезни у человека может провоцироваться не только неблагоприятными концентрациями отдельных макро- и микроэлементов в питьевой воде, но и аномальными величинами парных соотношений Ca/Mg, Mg/Sr, Ca/Sr. Поэтому, перед статистической обработкой первичной информации, по каждой пробе питьевой воды из водопроводов и колодцев были вычислены значения этих соотношений, которые в дальнейшем использованы для исследования причинно- следственных связей между изучаемыми явлениями. Гигиеническая оценка территориального распределения показателей качества питьевой воды в границах выбранных районов Московской области проведена с помощью метода картографирования. Для интегральной гигиенической оценки почв использовался суммарный показатель загрязнения химическими элементами (Zc) согласно СанПиН 2.1.7.1287-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к качеству почвы». Значение этого показателя в окрестностях населенных пунктов определены по эколого-геохимической карте Московской области масштаба 1:1.000.000, являющейся доступным и достаточно подробным источником информации. Карта составлена с использованием всех материалов и данных, накопленных по территории Московской области за 1985-2005 годы при проведении специализированных площадных работ экологической направленности (около 30 тыс. проб и точек). Обозначенные на ней величины рассчитаны по 10 аномальным элементам: Cd, Pb, As, Zn, Cu, Ni, Mn, V, Tl, Hg. Предварительно, до снятия показателей с карты, в пределах каждой из пяти отобранных районов Московской области отбирались крупные и более мелкие населенные пункты, суммарное количество жителей в которых составляло не менее 95% от общей численности населения территории. Сведения по численности населения изучаемых нами районов взяты в одноименных ежегодных сборниках Комитета государственной статистики. Для окрестностей каждого отобранного населенного пункта по цвету заливки соответствующего участка карты идентифицировалась категория загрязнения почв. Используя шкалу, указанную в легенде карты, по разряду категории определялся конкретный диапазон величин показателя Zc. Равномерность распределения диапазонов в этой шкале (0-16, 16-32, 32-64, 64-128) позволила нам с позиций теории статистики присвоить каждому диапазону условный ранг. Показатели Zc по отдельным населенным пунктам, выраженные в условных рангах, усреднялись в границах административных территорий. В качестве статистических весов при этом использовались среднемноголетние значения численности жителей в населенных пунктах за период исследований. 2.2.2. Методы оценки состояния здоровья населения (социальноэкономические, медико-статистические, клинико-физиологические, функциональные, лабораторные, математико-статистические). Цели и задачи исследования предусматривали выявление среди населения Московской области случаев уролитиаза и его преморбидной формы - прелитиаза, а также регистрацию потенциальных эндогенных факторов риска возникновения этого заболевания. Заболеваемость МКБ изучалась по материалам аналитических государственных отчетных форм № 12, архивным материалам и собственным диагностическим данным, включающим как первично диагносцированные случаи МКБ, так и преморбидные формы, стертые и манифестные формы, а также заболевания - предшественники, анатомические дефекты развития мочевыделительной системы и отягощенная наследственность. Случаи мочекаменной болезни у населения учитывались с помощью показателя первичной заболеваемости. Ежегодные данные по заболеваемости взрослого населения (18 лет и старше) в разрезе обследованных нами административных статистическом территорий центре Московской департамента области здравоохранения получены в администрации Московской области. Первичные материалы в виде интенсивных показателей первичной заболеваемости по отдельным возрастным группам населения были обработаны традиционными методами вариационной статистики. Во время обработки также выполнены действия по тщательной проверке и редактированию базы данных: исправление грубых технических ошибок, дополнение пропущенных сведений, исключение резко выделяющихся минимальных и максимальных величин из составленных динамических рядов значений. Такая коррекция базы данных, по нашему мнению, позволиля снизить неопределенность показателей, вносимую искажающими факторами, такими как: труднодоступность медицинской помощи для жителей отдаленных сел, отсутствие современного квалификация врача и др. диагностического оборудования, низкая Сформированная эпидемиологического база анализа данных динамики использовалась заболеваемости для населения Московской области, а также для изучения особенностей географического распространения первичных случаев уролитиаза в пяти районах Московской области. Визуализация территориального распределения среднемноголетних значений заболеваемости выполнена методом медицинского картографирования. Для выявления территорий риска возникновения мочекаменной болезни у населения Московской области использован метод оценки эпидемиологического риска здоровью на популяционном уровне, адаптированный для медико-гигиенических исследований. В качестве общего итога при оценке эпидемиологического риска в нем принят фоновый риск. Данный показатель определяется на основе расчета общего фонового уровня анализируемого показателя здоровья, и относительного риска здоровью населения, которое проживает на территориях, различающихся по параметрам качества среды обитания. Данные показатели ранжируются по категориям выраженности риска. В настоящей работе для выявления территорий риска использованы показатели непосредственного эпидемиологического риска (HPi). Для корректного в статистическом отношении ранжирования риска вычислены его показатели, нормированные по предельной ошибке фонового уровня заболеваемости (WAi). Ранжирование значений риска проведено с использованием следующих категорий: «очень высокий риск» (WAi > 3,0), «высокий риск» (2,0 < WAi < 3,0), «повышенный риск» (1,0 < WAi < 2,0), «умеренный риск» (0 < WAi < 1,1), «низкий риск» (WAi < 0). Отягощенную наследственность и заболевания-предшественники у исследуемого населения выявляли в ходе изучения генеалогического анамнеза и анамнеза жизни путем опроса. Качественным показателем фактора наследственности являлся факт наличия мочекаменной болезни у одного из ближайших родственников, количественным параметром - индекс отягощенности наследственного анамнеза. При использовании последнего наследственный анамнез оценивался как благополучный при числовом значении индекса отягощенности от 0 до 0,3; условно неблагополучный - от 0,4 до 0,7; неблагополучный - более 0,7. В качестве заболеваний-предшественников уролитиаза учитывались следующие нозологические формы: зобная болезнь, гиперпаратиреоз, дисметаболические нефропатии, пиелонефрит, желчнокаменная болезнь, холецистит, неинфекционный гепатит, сахарный диабет, панкреатит, ожирение, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический энтерит и хронический колит. Анатомические аномалии мочевыводящего тракта определялись при ультразвуковом исследовании почек и органов брюшной полости. Использовались аппараты Acuson/Sequoia-512, Acuson128/XP-10, Logic-500 с конвексными датчиками 3,5-5 МГц, 5-7 МГц и линейным датчиком 8,2-11,0 МГц. В В-режиме оценивались правильность контуров, дифференциация почечной паренхимы, стенки лоханки, просвет и стенка мочевого пузыря, дистальные отделы мочеточников. Критерием неизмененного ренального кровотока при ЦДК (цветовое допплеровское картирование) являлось хорошо выраженное сосудистое дерево и изображение мелких сосудов почки, прослеживающихся в периферических отделах коркового слоя вплоть до капсулы. Анализ количественных характеристик ренального кровотока проводился при ИДМ (импульсная допплерометрия) и включал следующие показатели: систолодиастолическое отношение (S/D), пульсационный индекс (PI), индекс резистентности (RI). С целью диагностики у обследуемых лиц прелитиаза и уролитиаза использовались клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования. Следует сказать, что разработанные в последние годы чувствительные скрининговые системы позволяют выявлять больных мочекаменной болезнью на ранних стадиях ее развития, а также проводить диагностику преморбидных состояний, стертых форм заболевания. Нами была применена тест-система С.Н. Шатохиной с соавт. (1998) под названием «Литоc», в которой используется феномен кристаллизации солей мочи больных уролитиазом в белковой среде в активной стадии заболевания, и другие диагностикумы. Несмотря на то, что использование подобных лабораторных тестов позволяет разрабатывать мероприятия по профилактике уролитиаза среди населения на качественно ином уровне, следует отметить недостаточное широкое их применение в практике работы урологов. Наличие микролитов в пирамидах и лоханках почек и камней в системе мочевыведения обследуемых выявлялось с помощью аппарата ультразвукового исследования. Скрининговым методом оценки степени активности процесса камнеобразования в мочевых путях служила тестсистема «Литос», в основе которой лежит феномен кристаллизации солей в белковой зоне тест-образца капли мочи при наличии мочекаменной болезни у обследуемого. Система «Литос» позволяет идентифицировать три степени камнеобразования до развития у больного осложнения в виде почечных конкрементов. В исследовании также применялись биохимические методы для установления величин экскреции с мочой химических веществ, участвующих в процессе формирования камней - оксалатов, уратов, фосфатов и кальция. Определение содержания оксалатов в суточных пробах мочи проводилось по методу Г.А. Сивориновского; фосфатов - с помощью стандартного набора «ФОСФОР-НОВО» (г. Новосибирск); мочевой кислоты - по стандартному набору «Агат» (г. Москва). Концентрации ионов кальция в суточной моче анализировались пламенной атомно-абсорбционной спектрометрией на установке «Квант-УФА». С целью оценки степени нестабильности цитомембран почек нами изучалось содержание в моче перекисей и полярных липидов. В дополнение к перечисленному, оценивалась антикристаллообразующая способность мочи к оксалатам, фосфатам и трипельфосфатам кальция, характеризующая активность кальцифицирующего процесса в организме (методами биохимического исследования мочи). Ежегодные сведения о состоянии фактического питания населения получены нами в Комитете государственной статистики. Данные комитета базируются на материалах выборочных обследований бюджетов домашних хозяйств по программе Госкомстата Российской Федерации и представляют собой следующие показатели: 1. Энергетическая и пищевая ценность среднедушевого суточного рациона питания (килокалории, белки, жиры, углеводы). 2. Потребление 10 групп продуктов питания на душу населения в год (мясо и мясопродукты, рыба и морепродукты, молоко и молокопродукты, яйца, хлебопродукты, картофель, овощи и бахчевые, фрукты и ягоды, сахар, масло растительное). Гигиеническая калорийности нормативному оценка суточного полноценности рациона документу питания «Нормы химического населения физиологических состава и выполнена по потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения» (М.: МЗ СССР, 1991). Для проведения гигиенического анализа продуктового набора рационов питания показатели фактического потребления пищевых продуктов на одного человека, предоставленные Комитетом государственной статистики в единицах «кг/год», были пересчитаны в единицы «г/сутки». Пересчитанные значения сравнивались с медицинскими нормами для взрослых. Региональные особенности питания исследуемого населения выявлены при сопоставлении среднеобластных данных по фактическому потреблению основных продуктов питания с аналогичными показателями по России в целом, опубликованными в ежегодных сборниках Комитета государственной статистики «Потребление Московской области». основных продуктов питания населением Исследование социально-экономических факторов помимо оценки питания включало количественную оценку показателей материального благополучия населения и условий проживания населения. Материальное территориях благополучие Московской населения области в административных оценивалось по величинам среднедушевого денежного дохода в месяц и удельного веса занятого населения. Ежегодные исходные данные для расчета этих параметров предоставлены Комитетом государственной статистики. Для корректного сопоставления величин среднедушевого денежного дохода во времени, их значения за отдельные годы исследования пересчитывались в цены декабря 2006 года с помощью официальных краевых индексов потребительских цен. Удельный вес занятого населения определялся по показателям численности занятого населения и общей численности населения. Условия проживания населения по административным территориям Московской включающим области анализировались показатели плотности по ежегодным населения (человек сведениям, на км2), обеспеченности жильем на одного человека (квадратных метров общей площади), доли жилой площади в ветхих и аварийных домах, доли жилой площади в домах с коммунальными услугами. Материалы по первым двум показателям получены по нашему запросу в Комитете государственной статистики. Исходные данные для расчета двух последних показателей взяты в ежегодных статистических бюллетенях «Жилищный фонд Московской области». При этом критериями для отнесения жилой площади к категориям «ветхая» и «аварийная» служат: степень физического износа дома, повреждения дома в результате просадок, неравномерных осадок, стихийных бедствий, угроза обрушения единичных строительных конструкций и прочее. Перечисленные признаки являются причинами увеличения теплопотерь жилых помещений в холодный период года и повышения влажности воздуха в жилье в теплый период года. Значение доли жилой площади в ветхих и аварийных домах за год для рассматриваемой административной территории вычислялось по соответствующим показателям «площадь ветхого и аварийного жилья» и «общая жилая площадь». Определение величины доли жилой площади в домах с коммунальными услугами за год проводилось в следующем порядке: 1. Для конкретной административной территории из бюллетеня выписывались три вида показателей (в тыс. кв. метров) - «жилая площадь, оборудованная водопроводом», «жилая площадь, оборудованная канализацией», «жилая площадь, оборудованная центральным отоплением». 2. Из величин взятых показателей выбиралось максимальное значение, которое принималось нами в качестве показателя «жилая площадь, оборудованная коммунальными услугами». 3. Показатель «жилая площадь, оборудованная коммунальными услугами», и показатель «общая жилая площадь», взятый из бюллетеня, использовались для расчета конечного параметра (доли жилой площади в домах с коммунальными услугами за год). В заключительной части первого этапа работы по сформированной базе данных для последующего исследования составлены ряды территориального распределения среднемноголетних значений всех анализируемых факторов, а также временные ряды величин этих параметров по анализируемым районам. ГЛАВА 3. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СРЕДЫ ОБИТАНИЯ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ ОБСЛЕДУЕМОГО КОНТИНГЕНТА. 3.1. Результаты эколого-гигиенических исследований особенностей среды обитания исследуемого контингента. Оценка условий труда обследуемого контингента. Общая экологическая обстановка в обследуемых регионах. Эколого-гигиеническая обстановка на территории Московской области характеризуется как неблагоприятная. Более 87% населения области проживает в зонах сверхнормативного загрязнения воздушного бассейна, водных источников, почвы от выбросов промышленности, транспорта, агропромышленных объектов или сверхнормативного шумового воздействия аэродромов и наземного транспорта (Бабурин. В.Л., Казьмин М.А., 2002). Основными экологическими особенностями Московского региона, имеющими значение для нашего исследования, являются: высокая концентрация промышленных мощностей на территории области, формирующих порядка 50 узлов устойчивого загрязнения, приуроченных, главным образом, к 19 городским агломерациям (в первую очередь это Люберецкий, Воскресенский, Каширский, Химкинский, Балашихинский и Мытищинский районы); 84% объема всех сточных вод сбрасываются в водоемы недостаточно очищенными, 3,2% - вовсе без очистки. По показателю индекса загрязненности вод наиболее сложная ситуация сложилась в р. Москве ниже впадения р. Яузы и до устья (Люберецкий, Раменский, Воскресенский и Коломенский районы), р. Клязьме (Щелковский, Ногинский, ПавловоПосадский и Орехово-Зуевский районы) и р. Шаловка (Ногинский район); результаты ретроспективного анализа показателей химического состава подземных вод за последние 30 лет свидетельствуют о постепенном ухудшении качества подземных вод, добываемых городскими водозаборами Московской области; на водосборной площади источников водоснабжения расположены 35 городов и поселков. 15 воинских частей, 500 объектов рекреации и 140 сельхозобъектов с общим поголовьем КРС 150 тыс., свиней 19 тыс. колов и кур 4,3 млн., что ухудшает качество воды; уменьшается содержание гумуса в пахотном слое почвы за счет резкого сокращения вносимых доз органических и минеральных удобрений и недостаточной переувлажнения культуры (38% земледелия, всех угодий возрастают занимают процессы эрозии, переувлажненные и заболоченные земли) и переуплотнения почв; в Московской области в настоящее время размещено 210 (не считая несанкционированных) полигонов и свалок, общей площадью 678 га, более 80% которых размещены без учета природоохранных требований. Воскресенский район. Основные источники воздействия на все элементы окружающей среды - АО «Воскресенские минеральные удобрения», загрязняющее атмосферу, поверхностные воды, в том числе Москву-реку, угнетающее лесную растительность, и АО «Фосфаты», нацеленное на добычу одного полезного ископаемого - фосфорита, - ценой вырубки огромных массивов леса, нарушения геологического строения естественной толщи отложений, загрязнения атмосферы. Завод «Воскресенскцемент» в значительной степени усугубляет картину воздействия промышленности Воскресенского района на все компоненты окружающей среды. Щёлковский район. В загрязнение атмосферы наибольший вклад вносят станции подземного хранилища газа, витаминный завод, НПО "Исток" во Фрязино (электронная промышленность), фабрика технических тканей, очистные канализационные сооружения. Волоколамский район Город Волоколамск и Волоколамский район относятся к числу наиболее благоприятных в экологическом отношении территорий Московской области. На долю района приходится всего 0,04% всех вредных выбросов в атмосферу области. В составе выбросов практически отсутствуют особо опасные вещества. Основными загрязнителями являются: Опытный завод и АО "Волоколамсктекстиль". Достаточно высокое качество окружающей среды района является следствием сравнительно низкого развития промышленности. Химкинский район. Химкинский район практически представляет урбанизированную территорию с фрагментами сильно измененных естественных ландшафтов. Наибольший ущерб окружающей среде наносят автотранспорт, мебельное объединение "Россия", керамический завод, завод древесно-стружечных плит. Наро-Фоминский район. На долю Наро-Фоминского района приходится 2,2% общих выбросов вредных веществ по области. Наибольший ущерб окружающей среде наносят Атепцевский электроизоляторный завод, Апрелевский завод грампластинок, шелковый комбинат в г. Наро-Фоминске, АО "Гидромонтаж", Апрелевский завод теплоизоляционных изделий, Бекасовская дистанция гражданских сооружений, локомотивное депо. Ниже представлена сравнительная таблица количества источников загрязнения обследуемых районов (таблица 3.1.1). Таблица 3.1.1. Количество источников загрязнения обследуемых районов. НароФоминский Оснащены газоочистительны ми установками Всего Оснащены газоочистительны ми установками Всего Оснащены газоочистительны ми установками Всего Оснащены газоочистительны ми установками Химкинский Всего Волоколамский Оснащены газоочистительны ми установками Количество источников загрязнения Щёлковский Всего Воскресенский 2211 508 4059 464 634 74 2512 671 2416 196 Из сравнительной таблицы видно, что количество источников загрязнения преобладает в Щёлковском районе, далее следует Химкинский, затем Наро-Фоминский. Воскресенский и Волокламский. Однако количество источников загрязнения загрязнённости не может окружающей среды, свидетельствовать поскольку в об уровне зависимости от производства вырабатывается разное количество выбрасываемых вредных веществ. Таким образом, мы посчитали необходимым проанализировать общее количество выбрасываемых вредных веществ от источников загрязнения в обследуемых регионах и сравнить количество выбрасываемых веществ, не подлежащих очистке. Результаты сведены в таблицу 3.1.2. Таблица 3.1.2. Сравнительная таблица общего количества выбрасываемых вредных веществ от источников загрязнения в обследуемых регионах. 507 18 4,33 33,8 17,2 Улавливаются всего Не очищаются всего Улавливаются всего Не очищаются всего Улавливаются всего Не очищаются НароФоминский Улавливаются Химкинский Не очищаются Волоколамский Улавливаются Щёлковский Не очищаются Количество вредных веществ, тыс.т/год Воскресенский 16 Анализ показывает, 483 общего что по 11,4 6,2 1,8 2,3 3,9 количества выбрасываемых показателю неочищаемых 2,9 7,7 вредных вредных 9,2 веществ веществ, выбрасываемых в окружающую среду, на первом месте стоят Воскресенский и Щёлковский районы (16 и 11,4 тыс.т./год). В выгодном положении находятся Волоколамский и Химкинский районы (1,8 и 3,9 тыс.т./год). НароФоминский район находится между ними (7,7 тыс.т./год). Приведём результаты эколого-гигиенических исследований особенностей среды обитания исследуемого контингента в развёрнутом виде, согласно логике исследования, соблюдая следующий порядок изложения: численность населения, климатические условия, гигиенические данные по воздуху, воде, почве и результаты исследования питания обследуемого контингента. Численность населения в исследуемых регионах Московский регион является одним из наиболее быстро развивающихся регионов Российской Федерации. Численность населения данного региона на 1 января 2005 года составила 21,2 млн. чел. Таблица 3.1.3 Численность и плотность населения Московского региона. Численность населения тыс. Площадь тыс. чел. Структурные зоны км. На 1.01.05 г. На 1.01.05 г. 1990 1995 2005 994 Москва 9003 (8834) 8537.2 (1000) 1-й пояс 1700 1300.8 1220.1 3000 Плотность населения чел./км. На 1.01.05 г. 9057 944 пригородов 2-й пояс пригородов 3-й пояс пригородов Московская область итого 2500 1552.3 3258.3 10500 238 3203 1435.1 1660.6 33506 978 1571.2 6611.1 6547.4 47000 334 21222.6 Численность населения в исследуемых регионах представлена в таблице 3.1.4. Таблица 3.1.4 Численность населения в исследуемых регионах Московской области. Цифры даны на 01.01.2006 год. Численность населения исследуемых регионов, тыс. чел. Воскресенский Щёлковский Волоколамский Химкинский НароФоминский 152,4 181,4 52,9 170,1 169,2 Климатические условия Климат Московской области умеренно-континентальный с относительно мягкой зимой, с редкими оттепелями и теплым влажным летом. Среднее число дней со среднесуточной температурой выше нуля градусов колеблется от 208 до 214. Изменение среднемесячных температур по территории области невелико. Так, среднеянварские температуры понижаются с запада на восток всего на 1 градус. В июле среднемесячные температуры возрастают с запада на юго-восток на 1,5 градуса. Годовая амплитуда среднемесячных температур воздуха составляет на западе Подмосковья +27 С, на юго-востоке - +29,5 С. Годовое количество осадков в общих чертах меняется в Подмосковье с северо-запада на юго- восток, но большое влияние на их распределение оказывает рельеф. Так, на всех наиболее высоких участках Смоленско-Московской и КлинскоДмитровской возвышенностей выпадает максимальное количество осадков (более 650 мм). На остальной территории возвышенностей - от 600 до 650 мм Наименьшее количество (500 мм) выпадает в нижнем течении Москвы-реки, в долине Оки и в Заокских районах. Относительно климатических условий исследуемого населения районов Московской области можно сказать следующее. Число дней с туманом Повторяемость ясного неба, % Ограниченно благоприятный Щелковский Ограниченно благоприятный Волоколамский Ограниченно благоприятный Химкинский Ограниченно благоприятный НароОграниченно Фоминский благоприятный Относительная влажность, % (за теплый период) Воскресенский Скорость ветра, м/с Степень благоприятности климата Районы Длительность комфортного периода, дни* Таблица 3.1.5. Многолетние показатели повторяемости классов погоды момента. 50-90 2-6 75-80 35-45 40-45 45-80 2-6 60-80 30-40 40-50 50-80 1-2 75-80 30-60 33-60 45-80 2-6 70-75 30-35 40-45 50-80 1-2 80-85 40-60 40-45 Таблица 3.1.6. Территориальная изменчивость среднемноголетних показателей повторяемости классов погоды момента. Районы Повторяемость Длительность периода с оптимальных классов биологически активной погоды солнечной радиацией Волоколамский 65-80% 180 Наро-Фоминский 55-75% 160 Воскресенский 60-75% 145 Химкинский 55-70% 165 Щелковский 45-60% 175 7 6,78 6,8 6,59 6,6 6,33 6,4 6,2 6,17 6,09 БИСМ 6 5,8 Щ ел ко в ск ий ий ки нс к Хи м ий Во с кр е се нс к ск ий ом ин оФ Н ар Во ло ко ла м ск ий 5,6 Рис. 2. Среднегодовое значение дискомфортности климата по биоклиматическому индексу суровости метеорежима В.Ш. Белкина (БИСМ) Состояние воздуха. Общее количество выбросов вредных веществ в атмосферу от стационарных источников загрязнения в 2005 г. составило около 406 тыс. т. Регулярные выбросы в атмосферу вредных веществ ухудшают качество воздушного, водного бассейнов и почвы. В результате во многих городах и районах области складывается ситуация, формирующая экологически обусловленную патологию человека (к которой, в т.ч., относится и мочекаменная болезнь). Таблица 3.1.7. Интегральный показатель суммарного загрязнения атмосферы (Катм.) по исследуемым районам Районы Вещества, определяющие высокий Уровень уровень Катм Катм Волоколамский БП, CS2, NH3, Ф 1 Наро-Фоминский БП, NO2, CS2 2 Воскресенский Химкинский Щелковский фенол, NO2, Ф, СО Фенол, NH3, Ф, ЭБ ВВ, NH3, NO2 3 2 4 Сокращения, используемые в таблице: SO2 диоксид серы CO оксид углерода NO2 диоксид азота NO оксид азота БП бенз(а)пирен Ф формальдегид MM метилмеркаптан BB взвешенные вещества ЭБ этилбензол CS2 сероуглерод NH3 аммиак HF фтористый водород. Значения среднесуточных ПДК химических веществ, необходимые для вычисления показателя Катм., взяты в ГН 2.1.6.1338-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест». Относительно пяти выбранных районов Московской области имеются следующие данные по их экологическим характеристикам: Таблица 3.1.8. Показатели загрязненности анализируемых районов Московской области Показатели загрязненности сернистого ангидрида окиси углерода окислов азота углеводородов аммиака Прочие вещества Волоколамский Наро-Фоминский Воскресенский Химкинский Щелковский Всего выбрасывается загрязняющих веществ в атмосферу Районы 2 тыс. т/год 8 тыс. т/год 15 тыс.т./год 4,6 тыс. т/год 11,8 тыс.т/год 133 т 2300т 33000 т 600 т 300 т 818 т 2300 т 4000 т 1600 т 4100 т 180 т 788 т 7000 т 500 т 1900 т 24 т 134 т 152 т 300 т 600 т 430 т 318 т 18 т 10 т 500 т 130 т 898 т 746 т. 700 т 3000 т Состояние водных ресурсов. Для описания качества вод и сравнения по этому параметру различных акваторий используются расчетные значения индекса загрязненности вод (ИЗВ), позволяющие отнести воды исследуемого района к определенному классу чистоты. (таблица 3.1.9.) Таблица 3.1.9.. Классы качества вод и значения индекса загрязненности морских вод Класс качества вод Диапазон значений ИЗВ Очень чистые ИЗВ < 0,25 I Чистые 0,25 < ИЗВ £ 0,75 II Умеренно загрязненные 0,75 < ИЗВ £ 1,25 III Загрязненные 1,25 < ИЗВ £ 1,75 IV Грязные 1,75 < ИЗВ £ 3,00 V Очень грязные 3,00 < ИЗВ £ 5,00 VI Чрезвычайно грязные ИЗВ > 5,00 VII Анализ качественного состава поверхностных вод за последнее десятилетие по индексу загрязненности вод (ИЗВ) показал, что по степени загрязнения водные объекты области можно разделить условно на четыре класса качества вод (от умеренно-загрязненных до очень грязных, т.е. III-VI классы). Очень грязные воды (VI класс качества) отмечены в реке Москва на участке ниже г. Москвы и до устья, на реке Яуза в пределах города Москвы, на р. Пахра от Подольска до устья, на р. Клязьма от Щелково до ОреховоЗуево, на р. Воймега в районе города Рошаль, а также на реках Закза и Медвенка в районе деревни Б. Сареево. Концентрации основных видов загрязняющих веществ на отмеченных участках этих рек составляют от 10 до 28 ПДК. К рекам, воды которых классифицируются как грязные (V класс) относятся Дубна, Кунья, Ока (ниже Коломны), Нара (ниже Наро-Фоминска), р. Москва в центральной части города Москвы (Бабьегородская плотина), р. Рожайка, р. Пахра (в районе устья), р. Воря. Содержание основных видов загрязняющих веществ в них составляет от 7 до 12 ПДК. В группе рек с загрязненными водами (IV класс качества), относятся Ока (от Серпухова до Коломны), Лама, Лопасня, Осетр, Москва (в районе д. Барсуки), Пахра (на участке выше Подольска), Клязьма (на участке выше Щелково). Средние концентрации основных видов загрязняющих веществ на этих реках не превышали 4-9 ПДК. Отмечаются довольно сильные различия в химическом составе воды различных районов за разные годы. Следует отметить значения концентраций элементов, превышающие ПДК: для железа (от 0,8 до 3,7 ПДК), марганца (0,7-2,5 ПДК), свинца (0,3-1,2 ПДК). Также необходимо учитывать превышение общей жесткости питьевой воды в ряде случаев до 25 мг-экв/л, при максимально допустимых значениях в 8 мг-экв/л. Все полученные данные о содержании микроэлементов в питьевой воде, а также отношения концентраций Ca/Mg Ca/Sr Mg/Sr исследовались на предмет их влияния в качестве факторов риска для развития МКБ. К наиболее благополучным водным объектам на территории Московского региона, (с III классом качества вод - умеренно-загрязненные воды), принадлежат верховье реки Москва (на участке от д. Барсуки до п. Ильинское), водохранилища Можайское, Рузское, Озернинское, Истринское, рр. Истра (д. П. Слобода), Нерская (г. Куровское). По данным нашего исследования, химический состав воды является ведущим экзогенным фактором риска для развития МКБ в Московской области. Данные по среднему содержанию отдельных микроэлементов в питьевой воде представлены в таблице 3.1.10. Наро-Фоминский р-н Ногинский р-н Химкинский р-н Щелковский р-н 0,12 0,02 0,0003 296,55 0,05 0,45 0,0002 52,38 0,19 10,14 0,15 0,68 0,06 0,01 0,01 35,32 0,0002 0,01 3,95 184,66 1,03 71,08 0,01 1,12 0,24 0,03 0,0005 300,67 0,12 0,46 0,0004 117,17 0,66 12,1 0,16 0,58 0,06 0,01 0,02 26,07 0,0002 0,03 4,53 100,65 1,63 332,98 0,02 1,61 0,39 0,03 0,0008 414,66 0,19 0,47 0,0004 130,12 0,63 10,71 0,15 1,02 0,12 0,02 0,05 45,62 0,0002 0,02 5,27 302,08 1,47 283,03 0,02 2,18 0,41 0,05 0,0009 404,53 0,22 0,54 0,0007 159,48 0,62 11,44 0,17 0,55 0,12 0,02 0,09 35,64 0,0002 0,02 3,27 290,99 1,45 285,19 0,02 2,72 0,28 0,03 0,0006 253,34 0,16 0,52 0,0006 113,74 0,6 11,31 0,16 0,86 0,06 0,01 0,05 19,07 0,0003 0,01 2,53 152,89 1,26 148,44 0,01 2,75 ПДК Волоколамский р-н Таблица 3.1.10. Среднее содержание микроэлементов в питьевой воде районов Московской области, мг/л Алюминий Барий Бериллий Бикарбонаты Бор Железо Кадмий Кальций Кремний Магний Марганец Медь Молибден Мышьяк Никель Нитраты Ртуть Свинец Стронций Сульфаты Фториды Хлориды Хром Цинк Воскресенский район. Водные ресурсы района - р. Москва, достаточно сильно загрязненная в нижнем течении, и р. Нерская. Основные потребности в питьевой воде район удовлетворяет за счет артезианских источников, качество воды в которых ухудшается. В районе потребляется 45 млн. куб. м воды в год. Из них из подземных источников 2,4 млн. куб. м. Общее количество отходящих вредных веществ от этих источников составляет 507 тыс. т/год, из которых 16 тыс. т не очищаются, а 483 тыс. т улавливаются. Щёлковский район. Загрязнение воды химическими веществами, в том числе опасными для здоровья, достигает максимума после приема р. Клязьмой очищенных сточных вод с Щелковских межрайонных очистных сооружений. Подземные воды района в значительной степени истощены, их качество в некоторых местах не удовлетворяет нормам питьевого водоснабжения. Причина плохого водоснабжения кроется в хищнической добыче и нерегулируемых нерациональных тратах питьевой воды на производственные нужды. В районе добывается 31,4 млн. куб. м воды в год. Из них из подземных источников 29,2 млн. куб. м. На промышленные нужды используется 4,2 млн. куб. м воды питьевого качества. Объем водооборотных систем и повторного водоснабжения за год в районе 31,5 млн. куб. м воды. После использования на территории района сбрасывается 91,3 млн. куб. м сточной воды в год, из них: нормативно чистой 1,3 млн. куб. м, нормативно очищенной 10 тыс. куб. м, недостаточно очищенной 89,9 млн. куб. м. Волоколамский район На территории района формируется значительная часть водных ресурсов р. Рузы и Рузского водохранилища, входящего в систему питьевого водоснабжения г. Москвы. Здесь же берет начало р. Лама, одна из немногих рек, имеющих высокую категорию рыбохозяйственного значения в Московской области. Заметное негативное влияние на чистоту вод в реках и ручьях района оказывает интенсивное освоение земель в водоохранных зонах в интересах развития коллективного садоводства, сопровождаемое усилением смыва почв, увеличением эрозии, загрязнением поверхностного стока удобрениями и бытовыми отходами, сокращением площадей болот и лесов. В районе потребляется 9 млн. куб. м воды в год. Из них из подземных источников 2,9 млн. куб. м. На промышленные нужды используется 6,4 млн. куб. м воды питьевого качества. С учетом объема водооборотных систем и повторного водоснабжения за год в районе используется 243 млн. куб. м воды. После использования на территории района сбрасывается 5,8 млн. куб. м сточной воды в год, из них: нормативно чистой 3,8 млн., недостаточно очищенной 1,5 млн. куб. м. Следует отметить неразвитость очистных сооружений на предприятиях района. Один из крупнейших в области карьеров, разрабатываемый Сычевским горнообогатительным комбинатом, практически полностью изменил гидрологическую обстановку в истоках рек Гряда и Хабня и стал потенциальным источником загрязнения артезианских вод. Для разработки карьера вырублены леса практически на всей площади карьера. Дальнейшее расширение карьера приведет к уничтожению истока р. Лама, что природоохранные органы не позволяют делать. В междуречье рек Большая Сестра и Малая Сестра производятся интенсивные торфоразработки. Добыча торфа в этой местности уже оказала существенное негативное влияние на компоненты окружающей среды: понижен уровень грунтовых вод, изменены гидрологические режимы этих рек и р. Ламы, изменены биоценозы. Химкинский район. Водные ресурсы района представлены, в основном, рекой Сходня, достаточно сильно загрязненной, и каналом им. Москвы соединяющим Клязьминское и Химкинское водохранилища и подающим чистую воду на питьевые нужды г. Москвы. В районе добывается 22,3 млн. куб. м воды в год. Из них из подземных источников 22,1 млн. куб. м. На промышленные нужды используется 4,4 млн. куб. м воды питьевого качества. Объем водооборотных систем и повторного водоснабжения за год в районе 44,2 млн. куб. м воды. После использования на территории района сбрасывается 1,0 млн. куб. м сточной воды в год, из них: нормативно чистой 300 тыс. куб. м, нормативно очищенной 50 тыс. куб. м, недостаточно очищенной 60, без очистки 40. Наро-фоминский район. Реки района многочисленны и достаточно полноводны: Протва, Исьма, Нара, Десна. К северу от Наро-Фоминского района расположен массив заболоченных лесов и верховых болот, служащий областью питания множества ручьев, впадающих в Нару и Десну. Для водохозяйственных целей используется вода артезианских месторождений. В районе добывается 14,6 млн. куб. м воды в год вся из подземных источников. На промышленные нужды используется 1,8 млн. куб. м воды питьевого качества. Объем водооборотных систем за год в районе 1,6 млн. куб. м. В районе практически не проводятся мероприятия по повышению эффективности работы очистных сооружений и сокращению вредных выбросов. Состояние почвы. Оценку загрязнения почв мы проводили по геохимическим показателям, которые учитывают распределение как отдельных металлов, участвующих в загрязнении, так и их ассоциаций, обусловленных полиэлементностью химического состава техногенных потоков, формирующих загрязнения. При оценке экологической опасности почвенного загрязнения принималась во внимание не только его интенсивность, но и состав загрязнителей, и, в первую очередь, присутствие элементов, относимых к 1 и 2 классам гигиенической опасности в соответствии с ГОСТ № 17.4.1.01-83: 1 класс - мышьяк (As), ртуть (Hg), селен (Se), кадмий (Cd), свинец (Pb), цинк (Zn), бериллий (Be), фтор (F), бенз(а)пирен; 2 класс - хром (Cr), кобальт (Co), бор (В), молибден (Мо), никель (Ni), медь (Сu), сурьма (Sb), олово (Sn); 3 класс - ванадий (V), марганец (Mn), серебро (Ag), фосфор (Р). 1) Свинец. Многолетними исследованиями установлено, что поверхностные слои почвы обычно богаче свинцом, чем нижележащие. Это обусловлено высокой адсорбционной способностью гумусового горизонта почв по отношению к свинцу. С другой стороны, отмечается возможность незначительной миграции свинца в дерново-подзолистых почвах и транзитный перенос его из верхних горизонтов в нижние на эродированных почвах. Адсорбция свинца гумусом и устойчивость свинцово-гумусных связей увеличивается при подщелачивании среды. Кроме гумуса в фиксации свинца почвой, хотя и в меньшей степени, участвуют глинистые минералы. В целом же, свинец достаточно прочно удерживается почвой. В исследуемых районах выявлены несколько локальных участков, где содержание свинца незначительно превышает ПДК, главным образом это участки расположенные в придорожных зонах вдоль транспортных магистралей. По свинцу, как по наиболее распространенному в населенных пунктах загрязняющему веществу, повышенное содержание которого в почвах города, как правило, сопровождается содержанием и других элементов, проводят оценку неблагоприятных последствий загрязнения почв при их непосредственном воздействии на организм человека. Безопасным считается загрязнение на уровне ПДК в почве (32 мг/кг). Городские почвы всаех исследуемых районов (урбаноземы и урбанотехноземы) повсеместно имеют нейтральную или слабощелочную реакцию, что существенно уменьшает подвижность свинца. Однако, при этом, повышение уровня содержания свинца в почвах ограничивает активность микробиоты, вследствие чего заметно возрастает доля плохо разложившихся органических веществ, таких как целлюлоза. 2) Кадмий. По сравнению с другими тяжелыми металлами активность кадмия в любой почве сильно зависит от рН среды. Кадмий наиболее подвижен в кислых почвах в интервале 4.5 - 5.5 рН, тогда как в щелочных он относительно неподвижен. В отличие от других металлов, сорбция кадмия очень быстрый процесс, то есть, в большинстве случаев, происходит за 10-15 минут на 95%. Во всех исследованных пробах на территории районов содержание кадмия не превышает фоновых для Московской области. 3) Цинк. Баланс цинка в поверхностных слоях почв в различных экосистемах показывает, что атмосферное и антропогенное поступление его в почву превышает вынос за счет выщелачивания и образования биомассы. Только в условиях избыточного увлажнения вынос цинка с водными потоками выше, чем его поступление. Главными источниками поступления цинка в почву являются отходы промышленных производств, таких как цветная металлургия, лакокрасочная промышленность, гальваническое производство, а также коммунально-бытовые отходы и илы городских очистных сооружений. 4) Медь. По сравнению с цинком медь является менее подвижным металлом в почве и, преимущественно, концентрируется на поверхности почвы. Источниками поступления соединений меди могут быть удобрения, растворы для опрыскивания сельскохозяйственных растений, бытовые и коммунальные отходы. 5) Ртуть. Хорошо сорбируется в верхних сантиметрах перегнойноаккумулятивного горизонта разных типов почв суглинистого механического состава. Миграция ее по профилю почв и вымывание за пределы почвенного профиля в таких почвах незначительны. В почвах легкого механического состава, кислых и обедненных гумусом, процессы миграции ртути усиливаются. В таких почвах имеет место также процесс испарения органических соединений ртути, которые обладают свойствами летучести. Очаги техногенного загрязнения, как правило, представляют собой избыточную концентрацию не одного, а целого комплекса химических элементов. Их суммарное содержание, характеризующее интегральное воздействие на окружающую среду, оценивается по величине суммарного показателя загрязнения (Zc), который представляет собой сумму коэффициентов концентраций и рассчитывается по формуле: где: Сi - содержание элемента в пробе почвы; Сфi - фоновое содержание этого элемента в исследуемой почве (табл. 3.1.11). Таблица 3.1.11. Фоновые значения концентраций основных элементов-загрязнителей в почвах исследуемых районов, мг/кг Элемент Волоколамский НароВоскресенский Химкинский Щелковский Фоминский Барий (Ва) 228.0 201.3 118.4 225.0 198.4 Бериллий (Ве) 1.5 1.7 1.4 1.5 1.6 Бор (В) 38.0 40.1 44.1 35.4 33.1 Ванадий (V) 64.0 63.2 60.5 67.3 68.1 Вольфрам (W) 1.0 1.0 1.0 1.0 1.1 Кадмий (Cd) 0.3 0.3 0.3 0.2 0.3 Кобальт (Со) 7.2 7.2 7.3 7.5 7.2 Литий (Li) 16.0 17.2 16.5 16.6 16.1 Марганец (Mn) 670.0 702.4 683.0 679.9 683.2 Медь (Cu) 27.0 27.4 27.0 28.0 29.1 Молибден (Мо) 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 Мышьяк (As) 3.0 3.1 3.0 3.0 2.8 Никель (Ni) 20.0 21.1 22.5 19.4 18.7 Олово (Sn) 5.2 5.0 5.4 4.8 4.9 Ртуть (Hg) 0.009 0.009 0.009 0.008 0.009 Свинец (Pb) 25.7 26.5 25.9 27.7 28.0 Серебро (Ag) 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 Стронций (Sr) 28.0 28.3 30.2 33.4 27.5 Титан (Ti) 6000.0 6828.0 6217.0 6134.0 6624.0 Фосфор (Р) 1220.0 1317.0 1413.0 1623.0 1136.0 Хром (Cr) 46.0 45.5 46.1 44.3 39.6 Цинк (Zn) 50.0 51.7 55.4 58.4 48.7 Наиболее полно исследованы почвы вокруг полигонов твердых бытовых отходов (ТБО), так как именно там наибольшая вероятность загрязнения почвенного покрова. Таблица 3.1.12. Ориентировочная оценочная шкала опасности загрязнения почв по суммарному показателю загрязнения химическими элементами Величина Изменение показателей здоровья населения в очагах Категория СПК (Zc) загрязнения загрязнения почв Менее 8 Минимальная 8-16 Наиболее низкий уровень заболеваемости и минимальная частота встречаемости функциональных отклонений Допустимая 16-32 Увеличение общей заболеваемости Умеренно опасная 32-128 Увеличение общей заболеваемости, хронических заболеваний и нарушений функционального состояния Опасная более 128 Увеличение заболеваемости населения, нарушение репродуктивных функций женщин Чрезвычайно опасная Таблица 3.1.13. Интегральная гигиеническая оценка почв по суммарному показателю загрязнения химическими элементами (Zc) согласно СанПиН 2.1.7.1287-03 «Санитарноэпидемиологические требования к качеству почвы». Районы Zc Значения численности населения Волоколамский 6,8 52,9 тыс. чел Наро-Фоминский 8,4 169,2 тыс. чел Воскресенский 12,8 152,4 тыс. чел Химкинский 6,4 170,1 тыс. чел Щелковский 13,9 181,4 тыс. чел Для большинства исследованных участков выбранных районов Московской области выраженного химического загрязнения почв не отмечено (Zc от 8 до 16). Волоколамский район. Земли Волоколамского района характеризуются незначительным уровнем загрязнения, в основном обусловленным превышением доз и нарушением технологии внесения удобрений и ядохимикатов на сельхозполях. Щёлковский район Земельные ресурсы района крайне ограничены. Значительная часть земель занята объектами стратегического назначения. Прилегающие к г. Калининграду, г. Щелково и аэродрому Чкаловский земли сильно загрязнены тяжелыми металлами, органическими соединениями, имеют повышенную кислотность. Недра района богаты месторождениями полезных ископаемых песками, глинами. В пойме р. Клязьмы существует уникальное месторождение доломита сырья для металлургической промышленности, разработка которого весьма неблагоприятно сказалась на запасах подземных вод. Химкинский район Земли Химкинского района загрязнены, в основном, выбросами промышленных предприятий и транспорта. Месторождений полезных ископаемых в районе нет, сколько-нибудь существенного влияния на недра предприятия района не оказывают. Состояние питания населения в обследуемых регионах Ежегодные сведения о состоянии фактического питания населения получены нами в Комитете государственной статистики. Данные комитета базируются на материалах выборочных обследований бюджетов домашних хозяйств по программе Госкомстата Российской Федерации и представляют собой следующие показатели: Таблица 3.1.14. Энергетическая ценность среднедушевого суточного рациона питания (килокалории). Районы Энергетическая ценность Волоколамский 3246 Наро-Фоминский 3415 Воскресенский 3784 Химкинский 3346 Щелковский 3496 Таблица 3.1.15 Потребление 10 групп продуктов питания на душу населения в год, кг. Районы Группы продуктов Волоколамский НароВоскресенский Химкинский Щелковский Фоминский 68 64 60 65 70 Молоко и 373 молокопродукты 310 289 315 356 Яйца, штук 272 248 256 249 255 Рыба и рыбопродукты 17,5 14,8 15,5 16,1 15,0 Сахар 50,8 48 46,6 45 51 Масло растительное 11,6 8,1 8,8 9,3 10,3 Хлебопродукты 141 127 133 151 146 Овощи 90 97 110 95 40 44 42 45 Мясо и мясопродукты 102 Фрукты и ягоды 47 Таблица 3.1.16. Гигиеническая оценка полноценности химического состава и калорийности суточного рациона питания населения, г/сутки. Районы Группы продуктов Волоколамский НароВоскресенский Химкинский Щелковский Фоминский Мясо и мясопродукты 186,3014 175,3425 164,3836 178,0822 191,7808 Молоко и молокопродукты 1021,918 849,3151 791,7808 863,0137 975,3425 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 Рыба и рыбопродукты 47,94521 40,54795 42,46575 44,10959 41,09589 Сахар 139,1781 131,5068 127,6712 123,2877 139,726 Масло растительное 31,78082 22,19178 24,10959 25,47945 28,21918 Хлебопродукты 386,3014 347,9452 364,3836 413,6986 400 Овощи 279,4521 246,5753 265,7534 301,3699 260,274 Фрукты и ягоды 128,7671 109,589 120,5479 115,0685 123,2877 Яйца, штук Таблица 3.1.17 Примерное (рекомендуемое) среднесуточное потребление продуктов на 1 Мкал (1000 ккал) Наименование Вес, г Наименование Вес, г продуктов продуктов Хлеб ржаной 42,0 Прочие 4,0 Хлеб пшеничный 61,0 Бахчевые, соки овощные 31,0 Мука пшеничная 12,0 Фрукты и ягоды, соки 54,0 фруктовые Мука картофельная 1,5 Сухофрукты 4,0 Макаронные изделия 13,0 Сахар 17,0 Крупы и бобовые, в 26,0 Мед, кондитерские 12,5 т.ч: изделия, варенье Гречневая 3,6 Масло растительное 4,0 Овсяная 3,6 Масло сливочное 8,0 Рисовая 3,6 Кулинарный жир, 3,0 маргарин Манная 3,6 Мясо и мясопродукты 30,0 Перловая 3,4 Птица 12,0 Пшено 3,4 Колбаса 6,0 Прочая 2,6 Рыба и рыбопродукты 16,0 Бобовые 2,6 Молоко и молочнокислые 125,0 продукты Картофель 67,0 Творог 18,0 Овощи в т.ч: 106,0 Сметана 6,0 Свекла 55,0 Сыр 5,5 Капуста 31,0 Яйца 0,3 шт. Морковь 16,0 Чай 0,5 Лук 60,0 Какао 0,5 Помидоры, огурцы Зелень Редька, репа, брюква Кабачки, баклажаны Кофе Прочие 26,0 11,5 4,0 2,0 1,0 4,0 Оценка среднесуточного рациона питания по набору продуктов выявила избыточный уровень потребления в исследуемых районах всех групп продуктов. Отмеченные особенности структуры потребления продуктов обусловили следующие характеристики энергетической ценности и химического состава рациона питания: Калорийность фактического рациона питания в исследуемых районах составила более 3000 ккал вместо 2000 (женщины) и 2450 ккал (мужчины) величин, рекомендуемых Нормами физиологических потребностей…» (М.,1991) для данных групп. Таким образом, избыток калорийности рациона питания составил от 26% до 42% в разных районах. Уровень основных пищевых веществ в рационах питания не соответствует физиологическим нормам потребления. Так, количество белков в рационе питания в исследуемых районах было ниже рекомендуемого в среднем на 18%, при этом общее содержание жиров превышало норму на 20%, а углеводов - на 18% . Обращает на себя внимание разбалансированность основных пищевых веществ в суточных рационах студентов: соотношение белков, жиров, жиров и углеводов составило 1:1,2:4,3 при рекомендуемом 1:1:4. Полученные данные свидетельствуют об жиро-углеводной направленности питания. Это подтверждают и данные о вкладе основных нутриентов в энергетическую ценность рациона. В процентном выражении фактический вклад белков, жиров и углеводов в калорийность рациона (квота по калорийности) составил соответственно 10:34:56 соответственно. Избыточное или недостаточное поступление основных пищевых веществ с рационом сопровождается дисбалансом белкового и углеводного компонентов питания. Оценка фактического питания населения исследуемых районов по содержанию витаминов, в сравнении с физиологическими нормами, позволило установить их низкий уровень потребления. Уровень дефицита витаминов составил от 17 до 54% по различным витаминам. Особенно неблагоприятно сказывается на здоровье выраженный недостаток витамина С и витамина В1, которые участвуют в формировании иммунного статуса, обеспечивают нормальную функцию центральной и периферической нервной системы. Питание студентов разбалансировано по показателям потребления минеральных веществ. Дефицит потребления кальция с рационом питания составил 12%, при избытке потребления с пищей фосфора 18%. Причем основными поставщиками кальция в рационе студентов являются зерновые продукты. Наличие фитатов в последних резко снижает усвоение макроэлементов, поэтому зерновые продукты не рассматриваются как эффективные источники кальция. Дефицит поступления этих элементов на фоне достаточного потребления магния создает дисбаланс, неблагоприятно влияющий на усвоение минеральных веществ, поддержание кислотнощелочного равновесия и сдвига реакции среды организма в кислую сторону, формированию проявлений метаболического ацидоза. Соотношение кальция, фосфора и магния в фактических рационах составляет 1:1,2:0.4 вместо l:1.5:0.5. Дефицит микроэлементов - железа, цинка, йода - составил в рационах питания в среднем 14% и 8%. Основным источником поступления железа в рационе питания явились продукты растительного происхождения. Общеизвестно, что уровень усвоения из них железа составляет лишь 10%, поэтому растительные продукты не рассматривают как главные источники железа для организма, кроме того, отмеченный дефицит витамина С в рационе питания снижает возможность усвоения железа из продуктов. Обращает на себя внимание недостаточное поступление с пищевыми продуктами рациона студентов йод (в среднем 26% от нормы). Это вызывает крайнюю озабоченность, поскольку Московская область относится к числу биогеохимических регионов, где йода недостаточно в окружающей среде. Неадекватность химического состава фактического рациона питания физиологическим потребностям обусловлена низким уровнем потребления всех групп продуктов. Разбалансированность макронутриентного питания на фоне избыточной калорийности рациона, дефицит животных белков, растительных масел, ряда витаминов (С, А, В1) и минеральных веществ кальция, железа, цинка, йода, кальция - объясняется недостатком в питании ряда продуктов - некоторых овощей, свежих фруктов, растительного масла при избыточном потреблении картофеля, макаронных изделий, кондитерских изделий и сахара; птицы, масла сливочного, яиц и кофе. Таким образом, режим питания населения всех исследуемых районов не соответствует гигиеническим рекомендациям. 3.2. Результаты исследования обследуемого контингента. социально-экономических условий жизни Таблица 3.2.1. Материальное благополучие населения в административных территориях Московской области Районы Величина среднедушевого Удельный вес денежного дохода в месяц, руб. занятого населения, %. Волоколамский 4362 35,4 Наро-Фоминский 5164 40,1 Воскресенский 4826 33,2 Химкинский 4613 36,6 елковский 5024 45,1 Таблица 3.2.2. Условия проживания населения по исследуемым административным территориям Московской области Районы плотность обеспеченность доля жилой доля жилой населения жильем на одного площади в площади в домах с (человек на человека (м2 ветхих и коммунальными 2 км ) общей площади) аварийных услугами, % домах, % Волоколамский 144,7 21 1,3 66,4 Наро173,2 19,8 1,2 70,2 Фоминский Воскресенский Химкинский Щелковский 201,3 189,4 190,4 18 19,2 16,8 1,7 1,2 2,4 68,7 74,2 75,1 Качественный состав воды поверхностных водных объектов в исследуемых районах Московской области формируется как за счет природных, так и антропогенных факторов. Последние превалируют в суммарном воздействии на качество вод. Лидерами по загрязнению поверхностных вод остаются предприятия жилищно-коммунального хозяйства. Сбросы от промышленных предприятий год от года снижаются пропорционально спаду производства. Отмечается также уменьшение доли сбросов от сельскохозяйственного производства, снижение объемов передачи стоков на баланс районных и межрайонных очистных сооружений, снижение объемов утилизации стоков. Произошло сокращение использования минеральных и органических удобрений, что также повлияло на снижение уровня загрязнения поверхностных вод. Отведение сточных вод в Московской области в различные водоемы осуществляется от предприятий и объектов коммунального хозяйства в количестве 4083 тыс. куб. м/сут. Из всех сбрасываемых сточных вод: 2060 тыс. куб. м/сут. сбрасывается нормативно чистыми (преимущественно от объектов энергетики), 171 тыс. куб. м/сут. нормативно очищенных, 1804 тыс. куб. м/сут. загрязненных недостаточно очищенных 48 тыс. куб. м/сут. загрязненных без очистки. Итого из всех сточных вод, требующих очистки (2023 тыс. куб. м/сут.), 89% сбрасывается недостаточно очищенными и 2,4% загрязненными без очистки. Наиболее крупные предприятия, сбрасывающие сточные воды без очистки – это Воскресенское ПО «Минудобрения» (24,0 тыс. куб. м/сут.), Рошальский химкомбинат (4,0 тыс. куб. м/сут). В области имеется 757 очистных сооружений (ОС) мощностью 3989 тыс. куб. м/сут., работающих на сбросе в природные объекты. Из них 98 ОС мощностью 368 тыс. куб. м/сут. работают в режиме, удовлетворяющем очистку сточных вод и 659 ОС мощностью 3621 тыс. куб. м/сут. не соответствуют требованиям, предъявляемым к очистке и оказывают отрицательное влияние на водные объекты области. Наиболее неблагоприятное состояние следующих очистных сооружений коммунального хозяйства: г. Воскресенска со сбросом 120 тыс. куб. м/сут., г. Дмитрова 28 тыс. куб. м/сут., г. Жуковский 80 тыс. куб. м/сут., п. Лотошино 3,5 тыс. куб. м/сут., п. Шаховская 2,5 тыс. куб. м/сут., г. Шатура 25 тыс. куб. м/сут., г. Орехово-Зуево 160 тыс. куб. м/сут. Особую опасность представляют сельскохозяйственные предприятия в паводковый период, когда осуществляется смыв накопившихся за зиму навозных стоков в водные объекты или фильтрация их в грунтовые воды. Анализ качественного состава поверхностных вод за последнее десятилетие по индексу загрязненности вод (ИЗВ) показал, что по степени загрязнения водные объекты области можно разделить условно на четыре класса качества вод (от умеренно-загрязненных до очень грязных). Очень грязные воды (VI класс качества) отмечены в реке Москва на участке ниже г. Москвы и до устья, на реке Яуза в пределах города Москвы, на р. Пахра от Подольска до устья, на р. Клязьма от Щелково до Орехово-Зуево, на р. Воймега в районе города Рошаль, а также на реках Закза и Медвенка в районе деревни Б. Сареево. Концентрации основных видов загрязняющих веществ на отмеченных участках этих рек составляли от 10 до 28 ПДК. К рекам, воды которых классифицируются как грязные (V класс) относятся Дубна, Кунья, Ока (ниже Коломны), Нара (ниже Наро-Фоминска), р. Москва в центральной части города Москвы (Бабьегородская плотина), р. Рожайка, р. Пахра (в районе устья), р. Воря. Содержание основных видов загрязняющих веществ в них составляло от 7 до 12 ПДК. Качество воды в этих водотоках за десять лет практически не изменялось. В группе рек с загрязненными водами (IV класс качества), относятся Ока (от Серпухова до Коломны), Лама, Лопасня, Осетр, Москва (в районе д. Барсуки), Пахра (на участке выше Подольска), Клязьма (на участке выше Щелково). Средние концентрации основных видов загрязняющих веществ на этих реках не превышали 4-9 ПДК. Существующая антропогенная нагрузка на экосистему Оки сегодня очень значительна. За последние 10 лет падение уровня воды в верховьях реки достигло 170-220 см, что уже привело к потере нерестилищ и кормовой базы, к уменьшению численности популяций рыб и деградации системы самоочищения реки. Поскольку из Оки планируется дополнительное изъятие до 17% от минимальных меженных расходов на участке реки в Серпуховском и Ступинском районах (а в дальнейшем и вдвое больше), экологические последствия для экосистемы всей Верхней Волги становятся непредсказуемы. К наиболее благополучным водным объектам на территории Московского региона, (с III классом качества вод умеренно-загрязненные воды), принадлежат верховье реки Москва (на участке от д. Барсуки до п. Ильинское), водохранилища Можайское, Рузское, Озернинское, Истринское, рр. Истра (д. П. Слобода), Нерская (г. Куровское). Средние концентрации загрязняющих веществ в этих водных объектах не превышали 0,5-4 ПДК. В водах р. Ока на входе в Московскую область содержание органических веществ (по БПК 5), нитритного и амонийного азота год от года колебалось от 0,5 до 3 ПДК, минимальные значения содержания нитритного азота в Оке были зафиксированы в 1993, 1994 гг. (многоводные годы), максимальные до 9 ПДК отмечались в годы маловодные 1992, 1997 гг. В верхней части Москва-реки в районе Звенигорода среднегодовые величины БПК-5, содержание аммонийного, нитритного азота изменялись от 0,5 до 2,5 загрязняющих ПДК. Наиболее веществ высокие отмечаются среднегодовые ниже Москвы, концентрации хотя и здесь прослеживается тенденция снижения аммонийного и нитритного азота и фенолов. Снижения степени антропогенной нагрузки на водные объекты Московской области на протяжении последних 10 лет подтверждается и повторяемостью возникновения случаев высокого загрязнения (ВЗ) поверхностных вод. Так, если в 1999 г. было отмечено 215 случаев высокого загрязнения вод аммонийным азотом, то в 2006 г. только 14; по нитритному азоту число случаев высокого загрязнения вод сократилось с 84 до 52. Приведенная информация позволяет сделать вывод, что качественный состав водных объектов Московского региона за последнее десятилетие на ряде рек (Лама, Сестра, Дубна, Кунья, Ока, Нара, Лопасня, верховье рек Москвы, Пахры, Клязьмы) и водохранилищах в результате снижения поступления объемов загрязненных вод от сельскохозяйственных производств и промстоков несколько улучшился. Наиболее неблагоприятными с экологической точки зрения остаются участки р. Москвы после прохождения города Москвы и до устья, р. Яуза в пределах Москвы, р. Пахра от Подольска и до устья, р. Клязьма от Щелково до Орехово-Зуево. За последние пять лет отмечается стабилизация качества воды, которую для хозяйственно-питьевых целей получает около 93% населения Московской области. Ситуация с загрязнением подземных вод, продолжает оставаться неблагоприятной, особенно в Коломне, Воскресенске, Люберцах, Домодедово, Подольске. Причем при сохранении существующего положения дел в области охраны подземных вод от загрязнения, технологий их добычи и подготовки перед подачей потребителям, можно ожидать лишь дальнейшего загрязнения водозаборов подземных вод в городах. Из источников централизованного водоснабжения 33% воды не соответствуют гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям (в среднем по России 25%). Основная доля не соответствующих нормативам проб формируется за счет неудовлетворительных показателей жесткости, мутности, содержания железа, фтора, стабильного стронция. За последние несколько лет количество проб воды с превышением ПДК увеличилось на 10% с 223 в 2001 г. до 33% в 2006 г. Наиболее неблагоприятными загрязнению проб территориями водоисточников по химическому (процент, показавших неудовлетворительное качество воды) являются города: Ивантеевка (90), Жуковский (55), Железнодорожный (52), Электросталь (42), и районы Мытищинский (77), Солнечногорский (71), Егорьевский (70), Люберецкий (61), Луховицкий (60), Щелковский (63), Талдомский (56), Волоколамский (54), Шатурский (52), Серпуховский (47), Воскресенский (47%) . В целом по области одна пятая часть питьевой воды, подаваемой населению, не соответствовала требованиям ГОСТа по содержанию железа. Так, в Дубне этот показатель составлял 16% (до 2,5 ПДК), Железнодорожном 42% (2,6 ПДК), Клину 41% (4 ПДК), Павловском Посаде 57% (6,7 ПДК), Солнечногорске 62% (до 9,2 ПДК), Шатуре 36% (до 4,5 ПДК), Электростали 46% (до 2,3 ПДК). Содержание фтора в воде не соответствовало гигиеническим требованиям в 17,2% проб. Наиболее неблагополучная обстановка сложилась в городах Долгопрудном (62% исследований превышают ПДК в 1,5 раза), Лыткарино (53% проб с превышением ПДК до 2,4 раза), Химках (46% до 2,5 раз), Видное (31% проб с концентрацией до 2,9 ПДК). По аммиаку не соответствует требованиям к качеству питьевых вод в целом по области 1,4% проб. В Лотошинском районе этот процент достигал 20, Истринском 8,3, городах Люберцы и Дмитров - 6. В целом по области нитраты выше допустимого уровня отмечались в 5,1% проб воды, в том числе в Ленинском районе 16, Ногинском Балашихинском 4. 12, Щелковском 21, Мытищинском 6,5, Эпизодические превышения ПДК по нефтепродуктам отмечались в Клинском, Ленинском, Коломенском районах. По содержанию марганца превышения ПДК наблюдались в городе Жуковский, Подольском и Щелковском районах. Свинец с превышением допустимых уровней обнаружен в городах Подольск, Егорьевск. Показатель качества Железо Марганец Жесткость Сероводород Фтор Таблица 3.2.3. Химический состав питьевой воды по исследуемым районам Норматив Локализация на СанПиН Негативное влияние территории МО 2.1.4.074-01 - способствует развитию 0,3мг/л Практически железоокисляющей и (2,0мг/л) повсеместно сульфатредуцирующей микрофлоры 0,1мг/л Практически - способствует биокоррозионным (0,5мг/л) повсеместно процессам 7,0мг-экв./л Повсеместно - ухудшение вкуса Изредка, в нижних 0,003 горизонтах подземных - токсичность вод Отдельные скважины 1,2 мг/л(1,5 - вызывает флюороз костных Можайского, Рузского и мг/л) тканей др. районов Библиография ко 2 и 3 главе 1. Conte A., De Bernandi M., Palmieri L. et al. Metabolic fate of exogenous nephrolithiasis inhibitors in man. Ibid. 1999; 45: 918-925. 2. Grass F. et al. The risk of chrystal forming substances of Calcium oxalate appearance in men with nephrolithiasis. 1997. 3. Бабурин В. Л., Казьмин М.А. Столичные функции и проблемы территориального управления развитием Московского региона. // 1998 - № 1. – с.43. 4. Бабурин В.Л., Горлов В.Н., Шувалов В.Е. Московский столичный округ: проблемы и пути формирования (части 1, 2). // 1993 - № 4. – С. 21. № 6. – С. 16. 5. Бешлиев Д. А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2003. 356 с. 6. ГН 2.1.5.1315-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) химических веществ воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования». 7. ГН 2.1.6.1338-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест». 8. Диагностика и профилактика нефропатий с оксалурией у детей: Метод. рекомендации / Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А., Баландина Е.К. и др. М., 1980. 27 с. 9. Ежегодный статистический бюллетень «Жилищный фонд Московской области», М., 2000-2005 гг. 10. Ежегодный статистический бюллетень «Потребление основных продуктов питания населением Московской области», М., 2000-2005 гг. 11. Лопаткин Н. А., Дзеранов Н.К. Вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний // В кн.: Пленум правления Российского общества урологов. Материалы . М., 2003. С. 5. 12. Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения. М.: МЗ СССР, 1991. 13. Постановление Госкомсанэпиднадзора РФ 26.02.96 под №01- 19/17-17 «Комплексное определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения». 14. Русанов В.И. Физиолого-климатическая классификация погод. М., 1973. 15. требования СанПиН к 2.1.4.1074-01 качеству воды водоснабжения. Контроль качества». «Питьевая вода. централизованных Гигиенические систем питьевого 16. СанПиН 2.1.4.1175-02 «Гигиенические требования к качеству воды нецентрализованного водоснабжения. Санитарная охрана источников». 17. СанПиН 2.1.7.1287-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к качеству почвы». 18. Скрининг-тесты для диагностики метаболических нарушений при уро-нефрологических заболеваниях у детей: Методические рекомендации / Юрьева Э.А., Казанская И.В., Азизов Н.В. и др. М., 1985. 10 с. 19. Шатохина С. Н., Шабалин В.Н. Диагностическое значение кристаллических структур биологических жидкостей в клинике внутренних болезней. // Урология и нефрология.- 1998.- N 1.- С. 19-23.
