Организация деятельности антитабачных центров в Казахстане

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ПРОБЛЕМ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ
НАЦИОНАЛЬНАЯ КОАЛИЦИЯ «ЗА КАЗАХСТАН, СВОБОДНЫЙ ОТ ТАБАЧНОГО ДЫМА»
ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
АНТИТАБАЧНЫХ ЦЕНТРОВ В КАЗАХСТАНЕ
(методические рекомендации)
Алматы, 2013 г.
1
Организация деятельности антитабачных центров в Казахстане
(методические рекомендации)
Тулегалиева А.Г., Баттакова Ж.Е., Мукашева С.Б., Шумилина Л.Н., Алматы, 2013 г. - 38 стр.
Методические рекомендации направлены на внедрение комплексной методики диагностики
особенностей курения пациента в форме анкет, для получения необходимой информации о типе,
стадии курения и осуществления индивидуального подхода к лечению никотиновой зависимости,
учета психологической готовности к отказу от курения и правильной организации поддержки лиц на
этапе отказа от курения.
Анкеты заполняются и обрабатываются пациентом самостоятельно и не требуют длительного
времени. Такой подход позволяет пациенту получать немедленную обратную связь и стимулирует его
активную роль в процессе лечения никотиновой зависимости.
Количественная и качественная информация, получаемая при использовании данной методики,
может быть учтена на диагностическом, лечебном и поддерживающем этапах работы с лицами,
желающими бросить курить, что в конечном итоге позволит повысить эффективность работы
специалистов антитабачных центров по оказанию помощи в борьбе с табакокурением.
Методические рекомендации рассчитаны на врачей, психологов и других специалистов,
работающих в рамках службы здорового образа жизни.
Рецензенты: д.м.н. Слажнева Т.И.
к.м.н. Измухамбетов Т.А.
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений _____________________________________________ стр. 4
Введение _______________________________________________________ стр. 5
Организация работы антитабачного центра ___________________________ стр. 7
Комплексный подход к ведению пациентов, желающих бросить курить_____стр. 8
Диагностический этап______________________________________________стр. 8
Лечебный этап____________________________________________________стр. 10
Этап поддержки и контроля_________________________________________стр. 13
Информация для работника антитабачного центра о применяемых методах
работы с пациентом________________________________________________ стр. 15
Литература ______________________________________________________ стр. 18
Заключение ______________________________________________________ стр. 18
Приложения ______________________________________________________ стр. 19
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АЦ - антитабачные центры
ТК – табакокурение
ТЗН - терапия замещения никотина
ИРТ – иглорефлексотерапия
АТ – аутогенная тренировка
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
НЦПФЗОЖ – Национальный центр проблем формирования здорового образа жизни
РКБТ ВОЗ – Рамочная Конвенция борьбы с табаком ВОЗ
МЗ РК – Министерство здравоохранения Республики Казахстан
4
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время общепризнано, что табакокурение и последствия табачной
интоксикации являются одной из ведущих предотвратимых причин заболеваемости, инвалидности
и смертности в странах с высокой распространенностью табакокурения, к которым относится и
Казахстан.
Большинство людей знает, что табак опасен, но немногие, даже среди медицинских
работников, осознают, насколько велики разрушительные последствия табакокурения для
организма.
В Казахстане курение является причиной смерти около 25 тысяч человек в год вследствие рака
легких, хронических обструктивных заболеваний легких, ишемической болезни сердца и других
заболеваний. При таких масштабах распространенности табакокурения среди детей, подростков,
трудоспособного населения и пенсионеров, это явление приобрело характер эпидемии, а ситуация
требует мобилизации всех средств и ресурсов для ограничения и профилактики табакокурения на
государственном уровне. Уменьшение табакопотребления напрямую приведет к улучшению
здоровья населения.
По данным 5-го Национального исследования 2012 года, проведенного НЦПФЗОЖ по
заказу МЗ РК, распространенность табакокурения среди опрошенного взрослого населения
составила 26,5 %, пассивному курению подвергаются 62,2 % респондентов, из числа курящих
респондентов никогда не бросали курить 25,9 %, ежедневно курят сигареты 20,3 % опрошенных,
курят не каждый день 8,3 %. Распространенность табакокурения среди детей и подростков в
возрасте 11-17 лет составила 6,7 %, пассивному курению дома подвержены 12,5 % и в других
местах 14,8 % опрошенных детей. Жертвами табачной эпидемии, как правило, становятся люди
трудоспособного возраста – мужчины 18-55 лет и женщины репродуктивного возраста 15-49 лет.
Особую тревогу вызывает рост приобщения к табакокурению подростков и молодежи.
Казахстан ведет достаточно активную борьбу против табака. В республике с 25 ноября 2006
года действует Закон РК «О ратификации Рамочной конвенции Всемирной организации
здравоохранения по борьбе против табака» (РКБТ ВОЗ). Наряду с другими 179 странами,
ратифицировавшими Рамочную конвенцию, республика успешно выполняет международные
обязательства по внедрению мер контроля табакокурения на благо здоровья населения страны.
Кодексом РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» установлены запрет продажи
сигарет лицам до 18 лет, поштучная продажа сигарет, ограничение курения в общественных
местах. Согласно закону «О рекламе» и статье 13 РКБТ ВОЗ «Реклама, стимулирование продажи и
спонсорство табачных изделий» в части полного запрета рекламы табачных изделий, осуществлен
полный запрет рекламы табачных изделий; продолжается процесс повышения акцизов на
табачные изделия. Так в 2014 году акцизы на сигареты вырастут на 94%. Реализуется запрет
курения и демонстрация предупреждений о вреде курения в местах продажи табачных изделий и
защита окружающих от воздействия табачного дыма.
Постановлением Правительства РК от 22 ноября 2011 года № 1366 утверждены Правила
размещения на пачке табачного изделия и упаковке табачного изделия сведений о составе, уровне
содержания смолистых веществ, никотина и о системных ядах, канцерогенных и мутагенных
веществах и предупреждения о вреде курения о необходимости пиктограмм (шокирующих
картинок) на сигаретных пачках. Постановлением Правительства РК от 22 ноября 2011 года №
1367 также утверждено размещение Предупреждения о вреде курения в местах, осуществляющих
продажу табачных изделий. Данные статьи Постановления Правительства РК вступили в силу в
2013 году.
С апреля 2013 года в республике появились пачки сигарет с пиктограммами –
фотоизображениями заболеваний, вызванных курением, таких как рак и эмфизема легкого,
инфаркт миокарда, гангрена конечностей, импотенция и бесплодие, что соответствует лучшей
международной практике. По данным экспертов ВОЗ, использование пиктограмм позволяет
прогнозировать отказ от курения около одного миллиона казахстанцев в течение 3-х лет.
Одним из эффективных практических механизмов профилактики табакокурения,
употребления табачных изделий и оказания помощи при отказе от курения, принятых в мире,
5
являются антитабачные центры (кабинеты). К 2013 году в республике Казахстан открыто и
функционирует на базе региональных центров ФЗОЖ и ПМСП 95 антитабачных центров и
кабинетов, в среднем с охватом более 1982 человек в год.
В связи с вышеизложенным и в соответствии с Приказом Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 9 июня 2011 года № 381 «Положение о деятельности организаций
здравоохранения, осуществляющих деятельность в сфере формирования здорового образа жизни»,
расширяется сеть и совершенствуется деятельность антитабачных центров, школ здоровья по
поведенческим факторам риска, созданных на базе ПМСП республики.
Для эффективной деятельности АЦ большое значение имеет правильная организация их
работы и квалификация специалистов.
1.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ АНТИТАБАЧНОГО ЦЕНТРА (КАБИНЕТА)
Центр организуется на базе лечебно-профилактического учреждения (поликлиники, СВА,
фельдшерские пункты и др.), в составе отделения профилактической и социально-психологической
помощи. Специалистами антитабачного центра могут быть медсестра, фельдшер, врач, обученные
простым методам воздействия на никотиннезависимого пациента (Приложение 2).
Маршрут пациента, решившего бросить курить, начинается на приеме врача ПМСП или в
регистратуре поликлиники, где пациента направляют в антитабачный центр (приложение 14).
По разработанной методике, основанной на анкете Хорна (выявление психологической и
физической зависимости от табака) и тесте Фагерстрема (Приложение 3, 4) разграничивают типы
курения, стадии курения и выявляют 2 основных вида пациентов: никотиннезависимых и
никотинзависимых курильщиков (Приложение 14).
В АЦ на пациента заполняется специальная карта курильщика (Приложение 6), включающая
паспортные данные, информацию о специальных тестовых критериях по анкете Хорна, физические
параметры пациента во время курения, рекомендуемые методы воздействия.
Помощь никотиннезависимым курильщикам оказывается специалистами антитабачного
центра с привлечением немедикаментозных средств, в том числе дыхательной гимнастики, водных
процедур, диетических рекомендаций, массажа, увеличения физической активности. Желательно,
чтобы такие услуги оказывались непосредственно на базе этого же центра с целью беспрерывного
контроля над пациентом. Работа с таким типом курильщиков предполагает и привлечение помощи
семьи, рабочего коллектива, друзей и др. для поддержки и участия на этапе отказа от курения и
лечения.
Подходы
к
никотинзависимым
курильщикам
предполагают
использование
психотерапевтического воздействия в сочетании с заместительной медикаментозной терапией,
иглорефлексотерапией, су-джок, массажем, гипнозом, аутогенной терапией и т.д. Таким образом, для
оказания специализированной помощи никотинзависимым пациентам, в работу АЦ вовлекаются и
специалисты узкого профиля: невропатологи, наркологи, психологи, психотерапевты.
ПОЛОЖЕНИЕ ОБ АНТИТАБАЧНЫХ ЦЕНТРАХ
Утверждено приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 9 июня 2011 года № 381
Общие положения
1. Антитабачный центр (кабинет) (далее – АЦ) является структурным подразделением
ПМСП, либо структурным подразделением ЦФЗОЖ.
2. АЦ в административном отношении подчиняется руководителю организации, на базе
которого он создается, в организационно-методическом плане – областному (городскому) центру
формирования ЗОЖ.
6
3. АЦ тесно взаимодействуют со специализированными службами – наркологической,
психологической, социальной коррекции, а также со школьными наркопостами – для повышения
качества оказываемых лечебно-профилактических услуг.
4. АЦ осуществляют следующие функции:
1) лечебно-профилактическая помощь желающим избавиться от табачной зависимости;
2) оказание организационно-консультативной помощи медицинским организациям в реализации
проекта «Зона свободная от курения» (проведение семинаров, лечение медицинских работников
от табачной зависимости);
3) обучение медицинских работников методам профилактики табакокурения среди населения;
4) проведение статистического мониторинга и анализа распространенности табакокурения среди
прикрепленного населения, разработка предложений по совершенствованию и развитию службы
оказания помощи желающим избавиться от табачной зависимости;
5) проведение организационно-методической работы по повышению профессиональной
подготовки врачей и среднего медицинского персонала по вопросам профилактики табакокурения,
организация и проведение конференций, совещаний, круглых столов по актуальным вопросам
табачной зависимости;
6) организация и проведение информационных мероприятий (акций, семинаров, лекций, бесед)
для населения по вопросам профилактики табакокурения;
7) развитие волонтерского движения, путем отбора и подготовки лидеров (волонтеров) из
молодежной среды для работы с подростками по вопросам профилактики табачной зависимости;
8) взаимодействие и привлечение к совместной работе представителей молодежных и
общественных организаций, социальных служб, средств массовой информации, личное участие в
образовательной, санитарно-просветительской работе среди населения, в том числе выступления
на телевидении, радио, статьи в периодической печати и так далее;
9) обеспечение межсекторальной связи и координации работы среди учреждений на территории,
обслуживаемой медицинской организацией по профилактике табакокурения среди населения
(администрация района, антитабачные центры при школах, колледжах, вузах и так далее) и
снижению уровня распространенности табакокурения.
Задачи антитабачного центра
1. Оказывает лечебно-профилактическую помощь желающим бросить курить.
2. Организует проведение обучения медицинских работников методам профилактики
табакокурения среди никотиннезависимых пациентов и простым вмешательствам среди
никотинзависимых.
3. Занимается повышением информированности населения о вреде табакокурения для
здоровья.
4. Координирует профилактическую работу по отказу от табакокурения на обслуживаемой
территории.
Функциональные обязанности работника антитабачного центра
1. Составляет план-график работы антитабачного центра (приложение 12).
2. Ведет отчетную документацию АЦ согласно учетным формам для дальнейшей информации
3.
4.
5.
6.
7.
государственных учреждений здравоохранения (приложение 15, 15 а).
Организует профилактическую деятельность по ограничению и предупреждению
табакокурения.
Организует лечебно-профилактическую помощь желающим бросить курить.
Организует обучающие семинары-тренинги для медицинских работников по вопросам
ограничения и профилактики табакокурения среди населения.
Контролирует исполнение приказа о запрещении курения среди медицинских работников.
Координирует работу по ограничению и профилактике курения на обслуживаемой территории.
7
2.КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ, ЖЕЛАЮЩИХ БРОСИТЬ КУРИТЬ
Оказание помощи пациентам, желающим бросить курить, предусматривает три основных
этапа: диагностический, лечебный, этап поддержки и контроля, тесная взаимосвязь и преемственность
которых в значительной степени определяют эффективность помощи при отказе от табакокурения.
2.1 Диагностический этап — основной задачей является выявление индивидуальных
особенностей курения пациента для подбора адекватных методов дальнейшей тактики ведения. На
данном этапе важно установить психологическую готовность пациента к отказу от курения на основе
интегративных характеристик. При недостаточной психологической готовности пациента назначаются
специальные занятия, повышающие мотивацию к отказу от курения с последующим направлением на
лечение табакокурения.
Обращение курильщика к специалистам с просьбой помочь бросить курить далеко не
всегда говорит о его истинной готовности отказаться от этой привычки. Мотивация курильщика
может оказаться недостаточно сформированной, осознанной. Отказ от курения следует
рассматривать как процесс, а не как одномоментное событие. Поэтому выявление уровня
психологической готовности пациента к отказу от курения необходимо для подбора
адекватного комплекса методов лечения. Чем выше уровень (степень) мотивации пациента
(Приложение 8), тем более высокой будет эффективность работы специализированных кабинетов и антикурительных профилактических программ.
В настоящее время существуют методы предварительной диагностики толерантности пациента
к курению - тест К. Фагерстрема (Приложение 3).
Успешность отказа от курения определяется сочетанием целого ряда важных факторов,
включая социальную ситуацию курения, стадию курения, психологическую готовность к отказу от
курения и тип курения пациента.
Социальная ситуация курения — это распространенность курения в семье и на работе
пациента, а также отношение родственников и коллег пациента к его намерению бросить курить.
Социальная ситуация курения может быть как благоприятной, поддерживающей намерение пациента
бросить курить, так и неблагоприятной. Фактор социальной ситуации курения можно считать наиболее
стабильным, так как он практически не может быть изменен усилиями врача или пациента, однако его
важно учитывать для оказания психологической и медицинской поддержки в период после
прохождения лечения.
Индивидуальные характеристики курения пациента - это стаж курения, возраст
приобщения к курению, интенсивность и ритмичность курения в течение суток. Установление этих
данных необходимо для определения степени фармакологической зависимости от табака и стадии
курения.
Степень сформированности табачной зависимости связана с взаимным сочетанием
перечисленного ряда факторов. Интегративным показателем перечисленных характеристик курения
является стадия курения. Выделяют три стадии курения, которые определяются степенью нарастания
толерантности к табаку.
Первая стадия — курение случайное, зависит от ситуации. Преобладает психологическая
зависимость от табака. Соматические заболевания, связанные с курением, на этой стадии отсутствуют.
Возможны лишь слабо выраженные вегето-сосудистые изменения. При отказе от курения
абстиненция слабо выражена, вегето-сосудистые изменения обратимы.
Вторая стадия - стаж употребления табака менее 20 лет. Курят затягиваясь, табачная
зависимость уже частично физиологическая, толерантность к табаку повышена. На этой стадии
у курильщиков может отмечаться соматическая патология, связанная с курением. Однако
многие её проявления ещё обратимы. Отказ от курения нередко сопровождается выр аженными
симптомами абстиненции.
Третья стадия - стаж курения более 20 лет. Выкуривается более 15-20 сигарет в сутки.
Возможно курение натощак, среди ночи, через равные промежутки времени. Преобладает
физиологическая зависимость от табака, стремление курить непрерывно, толерантность к
табаку сильно повышена. Практически у всех курильщиков встречается соматическая и
8
неврологическая патология. Отказ от курения сопровождается симптомами тяжелой
абстиненции.
С целью наиболее полного проведения диагностического этапа работы с курильщиком,
для подбора оптимального соотношения медикаментозного и немедикаментозного методов воздействия, прогнозирования успешности лечения табакокурения используется комплексная
методика диагностики особенностей курения пациента.
Методика рассчитана на активную самостоятельную работу пациента с материалом, что
повышает мотивацию к взаимодействию с психологом и терапевтом и укрепляет активную
позицию по отношению к предстоящему лечению.
Методика состоит из четырех анкет: «Социальная ситуация курения» - анкета № 1;
«Психологическая готовность к отказу от курения» - анкета №2; «Особенности Вашего
курения» - анкета № 3; «Тип Вашего курения» - анкета № 4.
В конце каждой анкеты дается краткая интерпретация полученных результатов, с
которой может ознакомиться пациент.
Две первых анкеты ориентированы на выявление готовности пациента к лечению и
позволяют дифференцировать пациентов на готовых к лечению и тех, кто нуждается в
дальнейшей работе по повышению мотивации к отказу от курения.
Данные анкеты могут использоваться не только в рамках работы специального кабинета, но и
при проведении профилактических программ.
Две последние анкеты позволяют прогнозировать усилия необходимые для оказания
эффективной помощи пациенту, желающему отказаться от курения, но и позволяют выбрать
комплексное лечение.
Анкета «Социальная ситуация курения» была разработана для выявления особенностей
конкретной специальной ситуации курения пациента (Приложение 9).
Анкета состоит из 4-х вопросов с 4-мя вариантами ответов, оцениваемыми от 0 до 3
баллов. Курильщику предлагается выбрать один из предложенных ответов и суммировать
баллы.
Полученный показатель, выраженный в баллах, попадает в один из трех разрядов
степени благоприятности социальной ситуации курения для отказа пациента от этой привычки.
При самозаполнении анкет пациент может ознакомиться с полученными результатами.
Показатели от 12 до 9 баллов говорят о неблагоприятной для отказа от курения ситуации
— негативном отношении родных и коллег к желанию пациента бросить курить,
распространенности курения в ближайшем социальном окружении.
Показатели от 8 до 4 баллов говорят о сочетании благоприятных и неблагоприятных
факторов. Такая ситуация может рассматриваться как промежуточная.
Показатели от 3 до 0 баллов свидетельствуют о том, что пациенту будет оказана
психологическая поддержка близких, если он бросит курить, а социальная ситуация может
расцениваться как благоприятная для отказа от курения.
Данные, получаемые при помощи анкеты № 1, важны для организации работы на этапе
контроля и поддержки, так как лица, отказавшиеся от курения, но находящиеся в
неблагоприятной ситуации нуждаются в дополнительном подкреплении мотивации некурения.
Психологическая готовность к отказу от курения определяется путем опроса. Опросник
(Приложение 13) содержит 30 утверждений. Каждое утверждение изначально оценено по
трехбалльной шкале. Пациенту предлагается выбрать утверждения, с которыми он согласен и
подсчитать набранные баллы, пользуясь специальной таблицей, приведенной в конце анкеты.
Психологическая готовность к отказу от курения оценивается от 0 до 27 баллов и имеет три
степени — высокую (от 18 до 27 баллов), среднюю (от 10 до 17 баллов) и низкую (от 0 до 9
баллов). Пациент имеет возможность ознакомиться с результатами опроса, представленными в
конце каждой анкеты.
Прогноз успешности отказа от курения, полученный при помощи анкеты № 2, позволяет
направить пациента на специальные занятия, повышающие его мотивацию некурения или
приступить непосредственно к лечению, если готовность бросить курить, достаточно высока.
9
Факторы, характеризующие степень зависимости от табака, выявляются при
использовании анкеты №3 - «Особенности Вашего курения» (Приложение 10).
Анкета №3 состоит из 7 вопросов с вариантами ответов на каждый вопрос. Пациенту
предлагается выбрать ответ и суммировать указанные рядом с выбранным ответом баллы.
Выявляется 3 стадии сформированности табачной зависимости. Первая стадия от 13 до
18 баллов, вторая — от 7 до 12 баллов и третья стадия от 0 до 6 баллов. От 1-й к 3-й стадии
возрастает предполагаемая тяжесть абстинентного синдрома при отказе от курения и
соответственно возрастает трудность лечения.
Тип курения пациента определяется по анкете Д.Хорна (Приложение 4) . Анкета
используется в предварительной диагностике особенностей курения пациента, для подбора
адекватного метода лечения.
Анкета состоит из 18 утверждений, обозначенных буквами алфавита от А до Т. К
каждому из шести типов курения относится по три утверждения («стимуляция» - АЖН, «игра с
сигаретой» - БЗО, «расслабление» - ВИП, «поддержка» - ГКР, «жажда» - ДЛС, «рефлекс» ЕМТ). К каждому утверждению прилагается 5 вариантов ответов, оцениваемых в баллах:
«всегда» (5 баллов), «часто» (4 балла), «не очень часто» (3 балла), «редко» (2 балла), «иногда»
(1 балл). Пациенту предлагается инструкция для внимательного изучения утверждений и затем
возможность выбрать ответ к каждому утверждению.
Баллы суммируются и определяется тип курения. Тип курения считается ярко
выраженным, если набрано свыше 11 баллов. Пациенту присущи некоторые черты данного типа
курения, если количество набранных баллов от 6 до 11. Если же количество баллов от 5 и ниже,
то данный тип курения у пациента практически не выражен.
2.2 Лечебный этап предусматривает замещающие методы борьбы с абстинентным
синдромом и самовнушения (аверсивные методы) (Приложение 5).
Методы заместительной терапии основаны на принципе замены физиологического или
психологического эффекта курения. Сюда относят лечение препаратами, имитир ующими
действие никотина в организме (Гамибазин, Никорет), дыхательные упражнения
(успокаивающий и мобилизующий типы дыхания), манипулирование различными предметами
(четки, эспандер и др.)
С помощью аверсивных методов у курящего пациента вырабатывается отвращение к
курению. Среди этих методов выделяют фармакологические (полоскание полости рта растворами различных веществ, например, ляписа, танина, отваром корневищ змеевика),
нефармокологические (иглорефлексотералия) и психотерапевтические (аутогенная тренировка,
гипноз).
Для снятия абстинентного синдрома используются: иглорефлексотерапия, седативные
препараты, транквилизаторы, стимулирующие средства (настойка заманихи, женьшеня,
лимонника, жидкие экстраты: радиолы, левзеи, пантокрин, апилак), витамины (поливитамины,
витамины А, С, витамины группы В), а также дыхательная гимнастика, водные процедуры и
диетотерапия.
Эффективность перечисленных методов повышается при их сочетании, т.к. происходит
одновременное воздействие как на физиологическую, так и на психологическую стороны
привязанности к табаку.
Целесообразно сочетание методов самовнушения и психотерапии. Так, применяя
аутогенную тренировку (АТ), можно повысить эффективность иглорефлексотерапии (ИРТ). С
этой целью проводится не менее 4-х занятий с различными текстами АТ. Цель АТ на первом
занятии не только расслабить пациента, но и создать установку на отказ от курения в
определенный срок, и поэтому она проводится до ИРТ.
АТ используется также как аверсивная методика (методика самовнушения). На фоне
мышечного расслабления с пациентом проговариваются дополнительные формулы ,
повышающие мотивацию к отказу от курения.
10
Аверсивные формулы (методика самовнушения, аффирмации)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Курить противно и отвратительно.
Табачный дым вызывает отвращение. Запах и вкус табака мне противны.
Курение для меня яд — табачный дым отравляет мой организм.
Выкурив сигарету, я чувствую сильное недомогание — руки и ноги становятся ватными,
лоб покрывается холодным потом, перед глазами плывут круги, появляется тошнота.
Курить противно, мерзко, гадко.
Я справляюсь с жизненными трудностями и без такой мерзкой поддержки как курение.
Отказ от курения принесет мне силу и радость.
Последний день моего курени _____(дата дня, предшествующего ИРТ). Я брошу курить.
Я спокоен и уверен в своих силах. У меня сильная воля.
Я брошу курить (дата первого сеанса ИРТ).
Я бодр и активен. Я полон энергии и здоровья.
Последующие занятия АТ способствуют выработке безразличного отношения пациента к
курению, а также поддерживают его решимость бросить курить. Аверсивные формулы АТ
заменяются на формулы поддержки. Сеансы ИРТ проводятся вместе с сеансами АТ, которые
могут быть записаны на магнитофонную ленту. Этот метод может быть использован как при
индивидуальной, так и при групповой форме работы.
Формулы поддержки
Используют следующие фразы (аффирмации):
1. Мое тело расслабленное, теплое, легкое.
2. Мое дыхание ровное. Я спокоен. Я совершенно спокоен.
3. Я уверен в своих силах. У меня сильная воля.
4. Я бросил курить.
5. Отказ от курения вызывает радость и удовлетворение.
6. Я справляюсь с жизненными трудностями без этой мерзкой привычки.
7. Курение мне безразлично.
8. Я отдыхаю. Весь мой организм отдыхает и набирается сил.
9. Я бросил курить, я полон бодрости и здоровья.
Выбор метода лечения в зависимости от типа курения
В зависимости от индивидуальных особенностей курения отказ может быть
одновременным или постепенным.
Курильщикам первой стадии, а также лицам с типом курения «игра с сигаретой», можно
рекомендовать одномоментный отказ от курения.
Пациентам, находящимся на второй стадии курения, можно рекомендовать
одномоментный отказ от курения с применением ИРТ или специальной жевательной резинки.
Метод ИРТ дает низкий эффект в молодом (до 35 лет) и в пожилом (старше 60 лет) возрасте,
поэтому его применение в указанных возрастных интервалах нецелесообразно, за исключением
тех случаев, когда пациент верит в успешность применения только этого метода.
Жевательную резинку (Гамибазин, Никорет) необходимо рекомендовать с
категорическим запрещением курения в период её применения. Таким образом, сфера
замещения курения этим препаратом расширяется: на физическом уровне он заменяет дей ствие
никотина, а на поведенческом — отчасти акт курения и закуривания. Вместо манипулирования
сигаретами и другими аксессуарами курения, пациент манипулирует жевательной резинкой
(достает её, разворачивает и т.д.). Кроме того, использование жевательной резинки может быть
методом, в определенной степени снижающим эмоциональное напряжение, которое пациент
испытывает в момент желания закурить. Жевательную резинку можно рекомендовать
пациентам, употребляющим 20-25 сигарет в день.
11
Курильщикам, находящимся на третьей стадии с типом курения «жажда», а также лицам
пожилого возраста, имеющим противопоказания к некоторым методам лечения курения, можно
рекомендовать постепенный отказ от табака. Постепенное сокращение количества
выкуриваемых сигарет человек, бросающий курить, должен рассматривать как
подготовительный этап к окончательному отказу от сигарет. Ему следует объяснить, что это
время необходимо для изучения своей привычки, анализа ситуаций, провоцирующих курение,
выработки тактики своего поведения в подобных ситуациях. Этот метод позволяет постепенно
снижать концентрацию никотина в крови, что в случае полного отказа от курения не вызывает
выраженных явлений абстиненции.
Срок от момента принятия решения бросить курить (начала постепенного снижения
количества выкуриваемых сигарет) до полной его реализации не должен превышать 1-1,5
месяцев.
При подборе методов отказа от курения для женщин, необходимо учитывать, что у них
пристрастное курение формируется в значительно более короткий срок, чем у мужчин, да и
количество выкуриваемых сигарет не всегда является показателем стадии курения. В данном
случае степень физиологической зависимости от табака определяется по типу курения (тип
курения «жажда»).
При отказе от курения жевательная резинка и ИРТ оказывают воздействие
преимущественно на физиологическую зависимость от табака. Для повышения эффективности
лечения табакокурения необходимо сочетание этих методов с психологическим воздействием.
Пациентам, использующим курение в качестве стимулятора (тип курения «стимуляция»),
необходимы рекомендации по здоровому образу жизни. В период отказа от курения желательно
провести курс витаминотерапии.
В качестве одного из приемов, заменяющих курение, рекомендуется мобилизующий тип
дыхания. Этот тип дыхания выполняется на основе брюшного типа дыхания. Во время дыхания
мышцы живота несколько выпячиваются на вдохе и втягиваются на выдохе. Дышать нужно
носом. Мобилизующее дыхание проводится в такой последовательности - вдох, задержка
дыхания, выдох. В ходе дыхательного цикла происходит постепенное удлинение вдоха до продолжительности выдоха. Одновременно со вдохом увеличивается время задержки дыхания, т.е.
пауза. При этом, продолжительность паузы всегда равна продолжительности вдоха. Затем
удлиняются выдохи, пока они по продолжительности не сравняются с вдохами. И, наконец, все
фазы дыхательного цикла укорачиваются, начиная с выдоха.
Дыхательные упражнения проводятся пациентом под собственный мысленный счет.
Можно ускорять или замедлять темп дыхания (считать быстрее или медленнее), но при этом
важно не менять ритма. В цифровой записи эти упражнения выглядят следующим образом:
4-(2)-4, 5-(2)-4, 6-(3)-4, 7-(3)-4, 8-(4)-4,
8-(4)-4, 8-(4)-5, 8-(4)-6, 8-(4)-7, 8-(4)-8,
8-(4)-8, 8-(4)-7, 7-(3)-6, 6-(3)-5, 5-(2)-4,
где первой цифрой обозначена условная продолжительность вдоха, второй цифрой в скобках —
длительность задержки дыхания, третьей цифрой — выдоха.
Лицам, чаще всего использующим курение, как средство расслабления (тип курения
«расслабление»), помимо методов релаксации (например, АТ), необходимо рекомендовать
успокаивающий тип дыхания. Способ выполнения успокаивающего дыхания тот же, что и
мобилизующего. В цифровой записи это упражнение выглядит так:
4-4-(2), 4-5-(2), 4-6-(2), 4-7-(2), 4-8-(2),
4-8-(2), 5-8-(2), 6-8-(3), 7-8-(3), 8-8-(4),
8-8-(4), 7-8-(3), 6-7-(3), 5-6-(2), 4-5-(2),
где первой цифрой обозначены условная продолжительность вдоха, второй - выдоха, а цифрой
в скобках — длительность задержки дыхания, которая следует за выдохом.
Этот тип дыхания характеризуется постепенным удлинением выдоха до длительности
удвоенного вдоха. Вдохи удлиняются до тех пор, пока по длительности не сравняются с
12
выдохами, затем все фазы дыхательного цикла укорачиваются, возвращаясь к исходной
продолжительности, но так, что вдох укорачивается быстрее. Длительность паузы после выдоха
во всех случаях равна половине вдоха. Положение тела при выполнении дыхательных
упражнений может быть произвольным (стоя, сидя, лежа).
Всем пациентам при отказе от курения рекомендуется очистительное дыхание. Это
упражнение выполняется в хорошо проветренном помещении, утром, натощак. Положение тела
— стоя, пятки и носки стоп вместе, руки опущены. Производится глубокий плавный вдох через
нос с одновременным подъемом рук через стороны вверх. Выдох производится ртом,
выдыхаемый воздух как бы проталкивается через плотно сжатые губы. На выдохе тело накло няется вперед, руки опускаются вниз к носкам стоп, имитируя движение выталкивания,
сдавливания какого-либо предмета, находящегося перед телом. Руки напряжены от ладони до
плеча. Дыхание брюшное - на вдохе живот выпячивается, на выдохе - втягивается. Упражнение
выполняется три раза.
При типе курения «игра с сигаретой» требуется замена манипулирования курительными
принадлежностями на манипулирование другими предметами, не имеющими отношения к
курению. Это могут быть четки, различные головоломки, ручной эспандер, мяч или какой-либо
другой вид манипулирования, знакомый пациенту.
Лицам с курением типа «поддержка», который используют курение для преодоления
неприятных эмоций, нуждаются в проведении курса седативной терапии, наряду с методами
релаксации и психотерапии, применяемыми в ходе лечения табакокурения.
Пациентам с выраженной физиологической зависимостью от табака (тип курения
«жажда») рекомендуются методы ИРТ и фармакотерапии.
Пациенты с типом курения «рефлекс» нуждаются в ИРТ. Курс лечения желательно
повторять через 1 и 3 месяца после начала лечения.
Пациентам с типом курения «жажда» и «рефлекс», а также тем, кто отказывается от
курения постепенно, необходимо проведение курса групповой психотерапии, направленной на
обучение технике общения, коррекцию личностных особенностей, обучение способам борьбы
со стрессом, релаксационным методикам, поддержанию мотивации отказа от курения.
Все перечисленные методы необходимо комбинировать в зависимости от показаний.
Продолжительность курса лечения зависит от выбранного метода лечения и индивидуальных
особенностей протекания отказа от курения.
2.3 Этап поддержки и контроля. Поскольку отказ от табакокурения является
длительным процессом, пациенту часто необходима психологическая и медицинская поддержка
в период отказа от курения, который сопровождается абстинентным синдромом.
Осуществление поддерживающего этапа, контроль за соматическим и психологическим
состоянием пациента, в течение года, во многом определяет окончательный успех лечения
табакокурения.
Предупреждение возврата к привычке курения с точки зрения конечного результата
лечения является не менее важным звеном в комплексе антикурительных мероприятий.
Выделяют критические моменты, связанные с ухудшением самочувствия бывших курильщиков
и возобновления курения.
Первый критический период наблюдается через 48 часов после выкуривания последней
сигареты. Это пик табачной абстиненции. Как правило, пациенты жалуются на непреодолимую
тягу к табаку и различные психосоматические расстройства (дрожание рук, головную боль,
плохой сон, раздражительность и т.д.).
Второй критический период наблюдается примерно через один месяц после отказа от
курения. Основная причина возврата к курению — психосоматические расстройства, связанные
с переживанием абстинентного синдрома. Пациенты предъявляют жалобы астеноневротического характера в виде раздражительности, гневливости, вялости, рассеянности,
снижения умственной работоспособности. Лица с хроническими соматическими заболеваниями
вдруг начинают испытывать острые боли.
13
Третий критический период — три месяца после отказа от курения. В этот период
бывшие курильщики причиной возобновления своего курения, как правило, считают какуюнибудь стрессовую ситуацию (ссора в семье, проблемы на работе и т.д.).
Табачная зависимость к этому периоду проходит не у всех бывших курильщиков. У некоторых
она проявляется в виде навязчивого курения во сне, которое сопровождается укорами совести.
Четвертый критический период приходится на шесть месяцев со времени отказа от
курения. На этот период приходится наибольшее число лиц, вновь начавших курить. Пациенты
не могут точно определить причины своего возвращения к курению. Чаще всего это
описывается как состояние беспредметной разлитой тревоги.
Пятый критический период — возвращение к курению через год после отказа от него.
Очень часто это связано со стрессовыми ситуациями (тяжелой болезнью или смертью близких
людей).
Многие бывшие курильщики через 6 и 12 месяцев некурения снова закуривают по
недоразумению, ошибочно считая, что они теперь люди некурящие и одна выкуренная сигарета
не вернет их в ряды курильщиков такого рода. Некоторые лица проверяют, насколько они
«хорошо» бросили курить. Побочные эксперименты чаще всего заканчиваются возобновлением
курения.
В целях предупреждения курения специалисту АЦ необходимо:
1. Осуществлять контакт с пациентом в критические периоды - через 48 часов, 1, 3, 6 и 12
месяцев после отказа от курения лично или по телефону.
2. В
первые
три
месяца
бывшие
курильщики
нуждаются
в
поддержке
психотерапевтического характера (беседы, поддерживающие мотивацию некурения,
групповые занятия, встречи с другими пациентами, бросающими курить) или
медикаментозного характера (снятие абстиненции, седативные препараты, очищающая
диета и т.д.)
3. Желательно снабдить пациента памятками или литературой о немедикаментозных
методах отказа от курения.
4.
Необходимо дать рекомендации по здоровому образу жизни (психогигиена, спорт,
питание и др.).
5.
Можно посоветовать пациенту помочь кому-нибудь, например родственнику или
знакомому, отказаться от курения.
6.
Рекомендовать пациенту обращаться за помощью в критические периоды или
обострения абстиненции.
7.
Посоветовать бывшему курильщику избегать ситуаций, провоцирующих курение.
8.
При контакте с бывшим курильщиком постоянно повторять и четко формулировать
достоинства некурения.
ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ ВРАЧ О ВЛИЯНИИ КУРЕНИЯ НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА
Курение сигарет может быть причиной повышения в крови:
1. Числа лейкоцитов;
2. массы эритроцитов;
3. гемоглобина;
4. карбоксигемоглобина;
5. гемотокрита;
6. среднего объема частиц;
7. агрегации тромбоцитов;
8. адгезии тромбоцитов;
9. концентрации общего сывороточного холестерина;
10. уровня липопротеидов низкой плотности, способствующих развитию атеросклероза;
11. антигена сывороточного альфафетопротеина (ложноположительная реакция на первичный
рак печени).
14
Курение сигарет может быть причиной понижения в крови:
1. уровня липопротеидов высокой плотности, обладающих защитными
антиатерогенными свойствами;
2. времени свертывания крови;
3. уровня сывороточного креатинина и альбумина.
Курение может влиять на метаболизм лекарственных препаратов в организме:
1.
Ненаркотические
анальгетики
(фенацетин)
2.
Трициклические антидепрессанты Могут потребоваться большие, чем обычные, дозы, т.к.
(амитриптилин, азафен, имизин)
содержание этих лекарств в крови у курильщиков ниже, чем у
некурильщиков
3.
Транквилизаторы (элениум, диазе- Эти лекарства быстро выводятся из организма курильщиков,
пам, седуксен, реланиум, феназепам, поэтому седативный эффект редуцирован. Снижение
тазепам, рудотель)
седативного эффекта пропорционально количеству выкуриваемых сигарет. Злостным курильщикам могут
потребоваться значительные дозы лекарств.
Кофеин
Курение ускоряет выделение кофеина. В общем, курильщики
испытывают меньшее стимулирующее влияние кофеина на
ЦНС, чем некурящие.
4.
Уровень этого вещества в сыворотке крови у курильщиков
ниже, чем у некурящих, и для достижения аналгезирующего
эффекта им требуются большие дозы
5.
Витамин В12 (цианокобаламин)
Курение снижает уровень витамин В12. Это очень важно при
лечении истощенных пациентов.
6.
Местноанестезирующие препараты
(лидокаин, ксикаин и др.)
У курильщиков наблюдалось увеличение на 20 % связываний
с белками сыворотки. Клиническое значение этого феномена
неясно.
7.
Пероральные противозачаточные
средства
У выкуривающих более 15 сигарет в день значительно
возрастает риск тромбоэмболических осложнений. Этот риска
особенно велик после 35 лет.
8.
Нестероидные
противовоспалительные препараты
(бутадион и др.)
Курение четко удваивает метаболический клиренс. Для
курильщиков необходимы более высокие дозы.
9.
Бета-адреноблокаторы (анаприлин, У курильщиков увеличивается скорость выведения и
обзидан, индерал, пропранол и др.) снижается терапевтический эффект этих препаратов. Курение
ухудшает периферическую циркуляцию и может сводить на
нет благоприятное влияние бета-адреноблокаторов при
ишемической болезни сердца.
10. Теофиллин
Курение вдвое ускоряет выведение его из организма.
3.Информация для работника антитабачного центра о применяемых методах
работы с пациентом
Установлено, что краткий совет врача общей практики более эффективен, чем отсутствие
каких-либо воздействий; интенсивное консультирование, которое проводит врач общей
практики, является более эффективным, чем краткий совет; терапия замещения никотина (ТЗН)
повышает число бросивших курить в сравнении с кратким советом.
Хотя, такие широкомасштабные воздействия, как Всемирный день без табака,
Международный день отказа от курения и приуроченные к ним месячник и декадник, конкурс
15
«Брось курить и выиграй», акция «Поменяй сигарету на яблоко» сложно оценить, но они могут
охватить большее число курящего населения, чем индивидуальные консультации, и быть
чрезвычайно экономически эффективными.
Согласно данным международного проекта ВОЗ СИНДИ-КАЗАХСТАН, краткий совет
(около 3 минут), который предоставляется врачом общей практики, в комплексе с
дополнительным консультированием (до 10 минут) и дополнительным визитом к специалистам
первичной медико-санитарной помощи повышает эффективность воздействия, как и ТЗН.
Так, ТЗН приблизительно удваивает эффективность воздействия совета. Таким образом, чем
интенсивнее воздействие, тем лучше результаты.
Краткий совет должен носить сопереживательный характер, но быть твердым и
авторитетным, подкрепленным знаниями о влиянии курения на здоровье и конкретно
увязанным с данным курящим пациентом. В идеале, советующий должен предложить
последующую консультацию и, если необходимо, поддержку, возможно в группе. Поддержка
складывается из определения проблем и стратегии их разрешения, т.е. подход основан на
навыках.
Подобный совет и поддержка должны предоставляться только курящему пациенту, у
которого есть достаточно сильная мотивация и он готов к изменению поведения. Перед этим
необходимо провести оценку готовности курящего пациента к изменению своего поведения.
Курящим пациентам, которым сложно адаптироваться к жизни без никотина,
получаемого через курение, можно назначить средства, сокращающие симптомы абстиненции,
и дающие возможность сосредоточиться на избавлении от привычки к курению. Постепенное
сокращение замещения никотина предоставит возможность пациенту вновь адаптироваться к
функционированию без никотина и справиться с дискомфортом.
Это могут быть специальные жевательные резинки, леденцы, пластыри, аэрозоли для
носа и ингаляторы. Важно, чтобы эти средства применялись согласно инструкции, тогда
никотиновая зависимость снижается эффективно и постепенно.
Эти товары дороги, но их цену важно сопоставить с ценой курения для здоровья и
финансовыми затратами курящего пациента.
В качестве примера, приводим рекомендации для тех, кто применяет никотиновую
жевательную резинку, опубликованные Британской медицинской ассоциацией и Британским
Фондом исследований рака (Англия 1989).
 Это не волшебное лекарство и само по себе курения оно не остановит.
 Оно, тем не менее, должно уменьшить тягу к курению.
 Оно вводит в организм никотин, но не так быстро как сигарета. Оно не будет приносить
такого удовлетворения, как сигарета.
 Применяйте вместо сигарет, а не наряду с ними. Жуйте каждый кусочек тщательно в течении
20-30 минут.
 Сделайте паузу, если почувствуете легкое головокружение, возникнет икота или вкус будет
слишком резким.
 Вкус может быть, неприятным в течении нескольких дней. Не волнуйтесь. Вы привыкните
к этому.
 Рекомендуется принимать в первые 3-4 месяца абстиненции.
 Это редко вызывает зависимость.
Ранее использованные методы, такие как, например, терапия отвращения, гипноз, точечный массаж, лазерная терапия, всевозможные коммерческие курсы лечения и разные
химические вещества, не доказали своей эффективности и, соответственно, не могут быть
применимы.
Медработник должен постоянно поддерживать свою информированность по последним
выводам и исследованиям, критически оценивая методы исследования и надежность отчетов о
них.
Многие методы лечения могут предоставляться в групповой форме, вместо или наряду с
индивидуальными или семейными консультациями. Если занятия в группе способствуют
16
усилению поддержки и повышению обязательств перед другими, это приведет к получению
дополнительных преимуществ в лечении.
В настоящее время главная идея ВОЗ в борьбе с курением заключается в
информировании детей, подростков о вреде курения до того, как они закурят первую
сигарету. Информация должна быть представлена интересно и доходчиво, не вызывая
сомнений (приложение 1,7,11). В целом успех борьбы с курением будет зависеть от того, какое
значение придает ему сам врач, персонал медицинского учреждения. Серьезное отношение к
этому фактору, всесторонняя поддержка значительно увеличивают вероятность успеха.
Формальные, ни к чему не обязывающие советы, как правило, не дают результатов.
При осуществлении мероприятий по отказу от курения
необходимо принимать во внимание следующее:
1. Информирование курящего пациента о положительном влиянии на здоровье отказа от курения
и в целом о влиянии курения на здоровье человека.
2. Информацию о самой привычке к курению, способах отказа от курения, ведущей роли самого
курильщика в поддержании и укреплении своего здоровья.
3. Поддержка бросившего курить, особенно в первое время, когда возможно кратковременное
ухудшение самочувствия, демонстрирование положительного влияния отказа от курения на здоровье
самого пациента.
4. В работе медицинского учреждения должно четко прослеживаться отрицательное отношение
населения к курению, несовместимость курения и здоровья, подчеркивая, что некурение — это
нормальное состояние человека.
Клиническое руководство по прекращению курения, опубликованное Государственной
службой здравоохранения США и, основанное на всех опубликованных на международном
уровне результатах исследований, дает четкие рекомендации медработникам (Woodward С. А. и
др, 1982):
1. Каждому курящему пациенту необходимо предложить совет по прекращению курения или
лечение при каждом посещении.
2.
Медработники должны выяснять у курящего пациента информацию о потреблении табака.
3. Рекомендации по прекращению курения, даже очень краткие (3 минуты), являются
эффективными.
4. Чем интенсивнее помощь, тем выше ее результативность в достижении длительной
абстиненции.
5. Терапия замещения никотина (ТЗН), поддержка
работника и обучение являются
эффективными инструментами помощи по прекращению курения.
6. Система здравоохранения должна быть модифицирована таким образом, чтобы постоянно
выявлять всех потребителей табака и воздействовать на них при каждом посещении.
Хорошим подспорьем в работе специалистов АЦ могут стать: книга профессора
Витольда Затонски «Как бросить курить», Варшава 2008 г. и Аллен Карра «Легкий способ
бросить курить», Добрая книга 2002 г., «Методика групповых занятий по оказанию медицинской
помощи в отказе от курения.» Левшин В.Ф., учебное пособие Сахарова Г.М., Антонов Н.С.
«Оказание помощи по отказу от табака в терапевтической практике» – М., 2010.
17
Литература:
1.
2.
3.
4.
5.
Деятельность антитабачного центра. Методическое руководство. НЦПФЗОЖ, Программа
ВОЗ СИНДИ-Казахстан. Алматы, 2001г.
Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика ХОБЛ, вызванной курением
табака. Методические рекомендации №2002/154 Москва, 2003 г.
Методика групповых занятий по оказанию медицинской помощи в отказе от курения.
Левшин В.Ф
Сахарова Г.М., Антонов Н.С. Оказание помощи по отказу от табака в терапевтической
практике: учебное пособие. – М., 2010.
Рамочная конвенция ВОЗ против табака
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Табакокурение является одной из наиболее актуальных проблем охраны здоровья
населения Республики Казахстан, обусловливающее ухудшение состояния здоровья населения,
вызывающее преждевременную смерть, инвалидизацию и высокую заболеваемость в наиболее
трудоспособном возрасте, причиняя огромный социальный и экономический ущерб.
Расширение сети антитабачных центров и совершенствование их деятельности является
важным практическим шагом в снижении табакокурения среди населения. Она требует
больших усилий не только медицинской общественности, задача которой - информирование
населения о вреде этой пагубной привычки, знание практических навыков мотивации к отказу
от курения и оказания помощи в период отказа от курения.
В этой связи, данные методические рекомендации будут полезными в деле профилактики
табакокурения и формирования имиджа негативного отношения к курению, как работникам
здравоохранения, ПМСП, специалистам антитабачных центров, работникам образования,
преподавателям высших и средних учебных заведений, так и всем специалистам службы
формирования здорового образа жизни.
18
Приложение 1
Кто такой курильщик?
Курильщик — это человек, имеющий определенные дефекты в культуре и поведении.
(Оганов Р.Г.)
Курильщик - тот, кто курит, любит, привык курить.
(Современный толковый словарь русского языка Т.Ф.Ефремовой)
Курильщик - человек, много курящий.
(Толковый словарь русского языка Д.Н.Ушаков).
•
•
•
•
•
Пассивный курильщик
Экспериментатор
Регулярный курильщик
Бывший курильщик
Стадии приобщения к курению
•
•
•
•
Узнавание
Проба (эксперимент)
Привыкание
Продолжение (зависимость)
Методы выявления табачной зависимости
•
•
•
Определение наличия данного фактора (анкетирование, смокилайзер, спирография)
Определение степени фармакологической зависимости (тест Фагерстрема)
Определение типа курения (анкета Хорна)
Смокилайзер (smokerlyzer)
19
Приложение 2
к Положению о деятельности организаций здравоохранения,
осуществляющих деятельность в сфере формирования здорового образа жизни
Типовые штаты антитабачного центра
Специалисты
Количество должностей
Врач
Медицинская сестра
1,0
1,0
к Положению о деятельности организаций здравоохранения,
осуществляющих деятельность в сфере формирования здорового образа жизни
Перечень медицинского и немедицинского оборудования антитабачного центра (кабинета)
№
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19
20.
21.
Наименование оборудования
Мягкая мебель (диван)
Единицы
измерения
Количество
штук
1
Кресло
штук
2
Телефон-факс
штук
1
Стол для медицинского персонала
штук
2
Стулья
Шкаф медицинский
металлический 1-створчатый с сейфом
Муляжи для демонстрации (сердца,
легких, печени и других органов)
Смокилайзеры
Телевизор для демонстрации видеороликов
и фильмов по профилактике табакокурения
Роллер
(информационно-образовательный пакет)
Тренажер
(беговая дорожка, велотренажер)
Весы напольные механические
штук
4
штук
1
штук
10
штук
1-3
штук
1
штук
1
штук
1
штук
1
Тонометр
штук
1
Ростометр
Электронный монитор
(в холл, для демонстрации видеороликов
по профилактике табакокурения)
Шкаф плательный
штук
1
штук
1
штук
1
Шкаф книжный
штук
1
DVD
Компьютер с монитором и прочими
составляющими
Мультимедийное оборудование
штук
1
штук
1
штук
1
Ноутбук
штук
1
20
Приложение 3
Тест Фагерстрема
Вопрос
Когда Вы тянетесь за сигаретой
после пробуждения?
Варианты ответов
баллы
На протяжении 5 минут
3
От 6 до 30 минут
2
От 31 до 60 минут
1
Более чем через 60 минут
0
Да
1
Нет
0
От утренней
1
От последующей
0
10 или менее
0
от 11 до 20
1
от 21 до 30
2
более 30
3
Утром
1
На протяжении дня
0
Да
1
Нет
0
Тяжело ли Вам воздержаться от
курения в тех местах, где оно
запрещено?
От какой сигареты Вам было бы
тяжелее всего воздержаться?
Сколько сигарет в день Вы
выкуриваете?
Когда Вы больше курите – утром
или на протяжении дня?
Курите ли Вы во время болезни,
когда Вы должны придерживаться
постельного режима?
Сумма баллов
Оценка результатов:
0 – 3 балла – низкий уровень зависимости. При прекращении курения основное внимание следует
уделять психологическим факторам.
4 – 5 баллов – средний уровень зависимости. Использование препаратов замещения никотина
весьма желательно.
6 – 10 баллов – высокий уровень зависимости. Резкий отказ от курения может вызвать довольно
неприятные ощущения в организме. Справиться с этими ощущениями помогут препараты
замещения никотина, хотя не стоит полагаться исключительно на их действие
21
Приложение 4
Анкета Хорна
Вопросы
Всегда
Часто
Не очень часто
Редко
Никогда
А. Я курю для того, чтобы не дать
себе расслабиться
Б. Удовольствие от курения я
получаю еще до закуривания,
разминая сигарету
В. Курение доставляет мне
удовольствие и позволяет
расслабиться
Г. Я закуриваю сигарету, когда
выхожу из себя, сержусь на что-либо
Д. Когда у меня кончаются сигареты,
мне кажется невыносимым время,
пока я их не достану
Е. Я закуриваю автоматический, даже
не замечая этого
Ж. Я курю, чтобы стимулировать
себя, поднять тонус
З. Частичное удовольствие мне
доставляет сам процесс закуривания
И. Курение доставляет мне
удовольствие
К. Я закуриваю сигарету, когда мне
не по себе, и я расстроен чем-то
Л. Я очень хорошо ощущаю те
моменты, когда не курю
М. Я закуриваю новую сигарету, не
замечая, что предыдущая еще не
догорела в пепельнице
Н. Я закуриваю, чтобы «подстегнуть»
себя
О. Частичное удовольствие я
получаю, выпуская дым и наблюдая
за ним
П. Я хочу закурить, когда удобно
устроился и расслабился
Р. Я закуриваю, когда чувствую себя
подавленным и хочу забыть о всех
неприятностях
С. Если, я некоторое время не курил,
меня начинает мучить чувство голода
по сигарете
Т. Обнаружив у себя во рту сигарету,
я не могу вспомнить, когда я закурил
ее
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Типы курения:
А+Ж+Н – «Стимуляция» (вера в тонизирующий эффект «горячего кофе»)
Б+З+О – «Игра с сигаретой» («за компанию», атрибуты курения)
22
В+И+П – «Расслабление» (только в комфортных условиях)
Г+К+Р – «Поддержка» (как средство снижающее эмоциональное напряжение)
Д+Л+С – «Жажда» (физиологическая привязанность к табаку)
Е+М+Т – «Рефлекс» (автоматическое курение)
Оценка результатов по анкете Хорна
18 утверждений от А до Т!
К каждому из 6 типов курения – по 3 утверждения
К каждому утверждению – по 5 вариантов ответов в баллах
Баллы по типу курения суммируются по группам вопросов
11 и более баллов – пациент курит по этой причине
7-11 – пограничная
Методы воздействия
• Медикаментозный
• Психотерапевтический (включая аутогенные тренировки)
• Дыхательная гимнастика (стимулирующие или успокаивающие упражнения от типа курения)
• Водные процедуры (обливания, массажные – душ Шарко, циркулярный, подводный,
расслабляющие ванны, плавание)
• Увеличение физической активности
• Диетотерапия
Приложение 5
Методы прекращения подросткового курения
Фармакологические
Никоретте
Бупропион (Зибан)
(жевательная резинка)
Чампикс
Нефармакологические
Поведенческая поддержка
- однократные вмешательства
Интенсивная поддержка
- материалы для самопомощи
- программы индивидуальной самопомощи
Другое фармакологическое лечение
Аверсионная терапия
Адаптогены, антиоксиданты
Антидепрессанты
Средства для подавления аппетита
Блокаторы никотиновых рецепторов
(варениклин)
Факторы, влияющие на поведение человека в отношении табакокурения
• Психологические
• Экономические
• Физиологические
• Социально-профилактические
• Социальное окружение
Деятельность антитабачных центров
• Комплексный медико-психологический подход
• Участие наркологов и психологов
• Ряд этапов (диагностический, лечебный, контролирующий)
23
Приложение 6
Регистрационная карта курильщика №
Ф.И.О. ______________________________________________ Возраст _____
Адрес ______________________________________ Телефон ____________
Семейное положение ________ Образование ________ Профессия _________
Самочувствие, жалобы ______________________________________________
_____________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________
__________________________________________________________________
Рост ____ Вес _____ Пульс _______ Арт. давление ____________ Апноэ _____
Возраст начала курения _______________ Общий стаж курения ___________
Число выкуриваемых за день сигарет _____________
Тип курения ______________________
Уровень (степень) зависимости_____________________________
Рекомендуемые методы воздействия при отказе от курения______________________
24
Приложение 7
Памятка для пациентов, принявших решение бросить курить
Продукты, помогающие бросить курить
О вреде табакокурения для здоровья и что никотин – враг человечества знают все!
Похвальное и полезное решение курильщиков бросить курить часто так и остается в планах на
будущее. Причина этого заключается в том, что человек, бросивший курить, не знает, у кого
искать поддержки на этапе воздержания, как правильно питаться, чтобы не тянуло к сигарете, и не
прибавился лишний вес. Многие не решаются отказаться от курения из-за страха прибавить в весе.
С этим можно бороться, соблюдая несколько несложных правил питания, при этом и здоровье
восстановится быстрее.
Если вы бросили курить, придерживайтесь следующих советов:
1.
Обязательно употребляйте продукты с высоким содержанием аскорбиновой кислоты, так
как никотин препятствует усвоению витамина С, и организм курильщика в нем сильно нуждается.
Можно приготовить смесь из нарезанного или натертого лимона и жидкого меда. Принимайте ее
натощак по одной столовой ложке, или добавьте такую смесь в теплый чай, но учтите, что при
температуре выше 60° мед теряет свои целебные свойства.
2.
Обогатите свой рацион клетчаткой, которая ускорит очищение организма от никотина.
Наиболее богаты клетчаткой овсянка, кабачки, огурцы, чернослив, сельдерей.
3.
Ешьте больше кисломолочных продуктов, которые устраняют явления дисбаланса
кишечной микрофлоры, свойственного курильщикам, и улучшают работу кишечника.
4.
Знайте, что на этапе отвыкания от курения вашим лучшим помощником будет щавелевая
кислота. При возникновении желания курить, съешьте салат со шпинатом, щавелем или молодые
яблоки. Продукты, богатые щавелевой кислотой, помогут легче бросить курить, без набора
лишнего веса, в отличие от употребления семечек и печенья. Для активизации обменных
процессов, по утрам рекомендуется выпивать стакан кипяченой воды с 1 столовой ложкой
яблочного уксуса.
5.
Откажитесь от острых и пряных продуктов, лука и чеснока. Они вызывают сильное
желание курить. Поэтому любой продукт, например, салат, приправленный чесноком, или сильно
поперченный кусок мяса, может свести на нет все ваши усилия при воздержании от курения.
6.
При возникновении желания курить выпейте стакан молока, холодного или горячего — на
ваш вкус, либо полощите рот теплым настоем из 1 ч.л. корня аира и 1ч.л. мяты на стакан кипятка.
Молоко отбивает тягу к сигарете, быстро насыщает и содержит мало калорий. Аир подавляет
желание курить, а мята убирает неприятный запах табака изо рта.
7.
На этапе отказа от курения, обратитесь за поддержкой к специалистам антитабачного
центра на базе службы здорового образа жизни или поликлиники по месту жительства.
Желаем, чтобы Ваше, полезное для здоровья, решение бросить курить было твердым,
а усилия по воздержанию от курения – успешными!
25
Приложение 8
Оценка уровня (степени) мотивации бросить курить
1.Бросили бы вы курить, если бы это было легко?
Определенно нет - 0
Вероятнее всего нет -1
Возможно да – 2
Вероятнее всего да -3
Определенно да - 4
2. Как сильно вы хотите бросить курить?
Не хочу вообще - 0
Слабое желание - 1
В средней степени - 2
Сильное желание – 3
Однозначно хочу бросить курить - 4
Сумма баллов _____________
Сумма баллов больше 6 - высокая мотивация
Сумма баллов от 4 до 6 -слабая мотивация
Сумма баллов ниже 3 -отсутствие мотивации
26
Приложение 9
Анкета: Социальная ситуация курения
подчеркните выбранный ответ и подсчитайте баллы
1) Курят ли Ваши близкие дома?
Да, супруг __________________________________________0
Да, другие члены семьи_______________________________1
Да, соседи__________________________________________ 2
Нет, никто не курит__________________________________ 3
2) Как отнесутся близкие к Вашему отказу от курения?
Отрицательно______________________________________ 0
С иронией__________________________________________ 1
Безразлично_________________________________________2
С одобрением_______________________________________ 3
3)Курят ли Ваши коллеги на работе?
Да, многие врабочем помещении_______________________0
Да, некоторые в рабочем помещении___________________ 1
Да, в специально отведенном месте_____________________2
Нет, никто не курит__________________________________3
4)Как отнесутся коллеги к вашему отказу от курения?
Отрицательно_______________________________________0
С иронией__________________________________________1
Безразлично________________________________________ 2
С одобрением_______________________________________3
Суммарный балл _________________
От 0 до 3 баллов
Ваши друзья и близкие не станут помогать Вам бросить курить. Поэтому Вам надо быть
максимально твердым в Вашем намерении и не обращать внимание на мнение знакомых
курильщиков.
От 4 до 8 баллов
Многое зависит от Вашего желания отказаться от курения, мало ли кто имеет свое мнение на этот
счет. Возможно, кто-то просто не хочет лишаться приятной компании в курилке.
От 9 до 12 баллов
Ваши близкие и друзья готовы поддержать Вас, если Вы бросите курить. Далеко не все желающие
бросить курить оказываются в такой благоприятной ситуации. Сумейте воспользоваться ей.
27
Приложение 10
Анкета: Особенности вашего курения
подчеркните выбранный ответ и подсчитайте набраннце баллы
1. Сколько
лет Вы курите?
более 20 лет ___________________________ 0
от 19 до 15 лет _________________________ 1
от 14 до 5 лет __________________________ 2
менее 4 лет _____________________________ 3
В каком возрасте вы начали курить регулярно?
до 7-10 лет_____________________________ 0
от 10 до 15 лет___________ ______________ 1
от1б до 20 лет ___________________________ 2
после 20 лет ___________________________ 3
7.
Сколько сигарет в день Вы выкуриваете?
более 20 сигарет _________________________ 0
15-20 сигарет _ __________________________1
14-5 сигарет ____________________________ 2
менее 5 сигарет__________________________ 3
8.
Выберите одно из двух утверждений:
- я курю регулярно,
через равные промежутки времени __________0
- я курю нерегулярно, в одной половине дня чаще,
чем в другой_____________________________2
9.
10. Курите ли Вы утром натощак?
да, постоянно ___________________________ 0
да, редко ______________________________ 1
нет ____________________________________ 2
11. Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы курить?
да, часто _______________________________ 0
да, редко ______________________________ 1
нет ____________________________________ 2
12. Курите ли Вы, когда идете по улице?
Всегда _________________________________3
Часто___________________________________2
Редко__________________________________ 1
Никогда ________________________________ 0
Суммарный балл _______
От 0 до 8 баллов - 1 стадия курения
От 7 до 12 баллов - 2 стадия курения
От 13 до 18 баллов - 3 стадия курения
28
Приложение 11
Информация, которую может использовать работник антитабачного центра
для желающих бросить курить
Курение - это вредная привычка, расцениваемая психологами и психиатрами как один из
видов наркомании. Известно, что из 100 человек, начавших курить из желания «побаловаться»
или «попробовать», 80 в дальнейшем становятся регулярными курильщиками. Подавляющее
большинство из них не могут расстаться с сигаретами до конца своих дней. Вещества,
содержащиеся в табачном дыму, вызывают не только болезни дыхательных путей, такие, как
хронический бронхит, бронхиальную астму, рак легкого, полости рта, гортани и носоглотки, но
и инфаркт, инсульт, язвенную болезнь, рак пищевода, поджелудочной железы, шейки матки,
предстательной железы, а также импотенцию у мужчин и бесплодие или привычные выкидыши
у женщин.
По данным ВОЗ увеличение стажа курения в три раза увеличивает ежегодную частоту
развития рака легких в 100 раз, а степень риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у
курильщиков превышает таковую у некурящих на 58%.
Курящим родителям следует знать, что их дети страдают от никотина больше, чем они
сами. До 60% и более ядовитых веществ, содержащихся в табачном дыму, попадает в
окружающий курильщика воздух. Ваш ребенок, проводящий дома рядом с Вами большую часть
жизни, вынужден дышать этой смесью. Обратите внимание на ту сакраменталь ную истину, что,
покупая сигареты, Вы добровольно сжигаете заработанные Вами деньги. Государству же
приходиться расплачиваться за курение своих граждан дополнительными, затратами на лечение
заболеваний, связанных с табаком. При всех своих затратах на курение не забывайте, что Вы
курите не ради удовольствия, а из необходимости избежать неприятностей, связанных с
отказом от никотина. Не верьте ни рекламе, ни Вашим друзьям, уверяющим Вас в обратном. Не
забывайте, что только табачные компании по-настоящему заинтересованы в увеличении объема
продаж табачных изделий. Многие из людей, отказывающихся бросить курить, мотивирует это
тем, что прекращение курения уже не может улучшить здоровья; но ухудшает самочувствие и
приводит к увеличению массы тела. Тем не менее, научные исследования показали, что падение
концентрации никотина в крови, происходящее в течение суток, может приводить к сильному
желанию возобновить курение. Постарайтесь не поддаться своему желанию, и тогда через год
Вы сможете рассчитывать на то, что Вы не только не будете нуждаться в сигарете, но и
почувствуете отвращение к табачному дыму. Увеличение же массы тела, которого так боятся
женщины, по статистике не превышает 2,5 кг.
Присмотритесь к облаку дыма, окружающему курящему человека, и Вы увидите, что пройдя
через легкие и оставив в них большую часть копоти, ядовитых смол и никотина, синеватый
табачный дым изменяет свой цвет. В сигаретном дыму содержится больше 40 различных
канцерогенов, в том числе ацетальдегид, ацетон, муравьиная кислота, цианистый водород,
фенол, бензол, формальдегид, гидразин, уретан, бензпирен, аминобифенил и толуидин. Стоит
ли дальше служить всего лишь добровольным фильтром для Ваших сигарет? Как помочь себе
бросить курить?
Как и при всех других видах наркомании, главным залогом успешного лечения является
желание самого человека вернуться к нормальной жизни. Тем не менее, существует ряд
препаратов, которые могут помочь Вам справиться со своей пагубной привычкой. Как правило,
основным принципом их действия является попадание небольших доз никотина, главного
действующего вещества табачного дыма, или какого- либо другого вещества, имитирующего
действие никотина, в кровоток без курения.
Сейчас принято подразделять средства для отказа от табакокурения на три группы:
симптоматические препараты (в первую очередь седативные и стимулирующие средства),
имитирующие действие никотина - анабазин, гамибазин, табекс, табагум (жевательные резинки), никотинсодержащие препараты - «Никорет» (жевательная резинка), «Никотинелл»
(трансдермальная система — пластырь), «Габитрол» (препарат для внутриносового
29
распыления), Чампикс. В качестве дополнительной нелекарственной терапии могут
использоваться аурикулярные стимуляторы (один из методов рефлексотерапии),
иглорефлексотерапия и гипнотерапия. В некоторых странах в качестве средств отказа от
курения используются сигареты, не содержащие табак. Основой для любого вида лечения
является твердое решение бросить курить. Лекарственная и нелекарственная терапия являются
дополнительными методами, позволяющими уменьшить проявления «физической» зависимости
от табака (такие как общее плохое самочувствие, нарушенный эмоциональный фон, снижение
работоспособности и концентрации внимания).
к приказу № от « »
«СОГЛАСОВАНО»
Директор НЦПФЗОЖ
Баттакова Ж.Е._
« »_________
Приложение 12
____20____г.
«УТВЕРЖДАЮ»
Начальник департамента здравоохранения
г.Алматы
_______
20___г.
« »__________ 20___г.
ПЛАН РАБОТЫ АНТИТАБАЧНОГО ЦЕНТРА (образец)
Основные мероприятия
Сроки
выполнения
1. Составление плана-графика работы
Ежемесячно
антитабачного центра.
2. Проведение санитарно-просветительской
Постоянно
работы среди населения по борьбе с
табакокурением.
3. Издание приказа о запрещении курения среди
январь
медицинских работников.
январь
4. Объявление территорий поликлиник зонами
«свободными от курения».
5. Обучение медицинского персонала
По плану-графику По
поликлиник методам профилактики
договоренности
табакокурения среди никотиннезависимых
пациентов.
6. Оказание специализированной помощи
По графику
никотизависимым пациентам.
Исполнители
Главные врачи поликлиник,
работники ЦУЗа
Работники ЦУЗа,
участковые/семейные врачи,
невропатологи, наркологи, средний
Главные
врачи поликлиник
медперсонал
Главные врачи поликлиник
Работники ЦУЗ, Сотрудники НЦ
ПФЗОЖ
Нарколог, невропатолог,
психотерапевт
В течение года
Главные врачи, администрация
районов
8. Проведение контроля работы антитабачных
центров, представление информации в УЗ.
2 раза в год
Городской цент ЗОЖ, главные врачи,
работники ЦУЗов
9.Проведение акций и занятий в Школах здоровья
среди пациентов ПМСП
Постоянно
Городской цент ЗОЖ, сотрудники
АЦ, работники ЦУЗов
7. Разработка, тиражирование и распространение
информационно-образовательных материалов о
вреде и профилактике табакокурения (листовки,
буклеты, плакаты и др.)
10.
Мероприятия по взаимодействию с
предприятиями на территории ПМСП.
Постоянно
30
Городской цент ЗОЖ, сотрудники
АЦ, работники ЦУЗов
Приложение 13
Анкета: Психологическая готовность к отказу от курения.
Выберите утверждения с которыми Вы согласны и обведите его номер
1. Я приложу все свои силы, чтобы бросить курить
2. Мои близкие настаивают, чтобы я бросил курить
3. Врачи рекомендуют мне бросить курить
4. Я брошу курить, даже если мои курящие друзья будут смеяться надо мной
5. Я могу бросить курить самостоятельно, мне нужно только помочь
6. Мой друг бросает курить и я с ним за компанию
7. Я давно хочу отказаться от курения
8. Я хочу найти для себя метод отказа от курения
9. Я попробую отказаться от курения
10.Иногда я очень хочу бросить курить, а иногда нет
11. Я впервые принимаю решение отказаться от курения
12. Я давно стараюсь бросить курить
13.
Брошу
я курить или нет, зависит от специалиста, к которому я обращусь за помощью
14.Брошу я курить или нет зависит только от меня
15. Я понимаю, что бросить курить нелегко
16. Я хочу, чтобы врачи сделали со мной что-то, чтобы я бросил бы курить раз и навсегда
17.Меня нужно убедить отказаться от курения
18.
Меня не нужно убеждать отказаться от курения
19.Курение вредно для моего здоровья
20. Курение портит мою внешность
21. Запах табачного дыма отвратителен
22. Я знаю, что курение увеличивает риск заболевания раком
23. Я хочу бросить курить, чтобы мои легкие стали чистыми
24. Курение снижает выносливость и работоспособность
25. Курение помогает мне общаться с людьми
26. Если я брошу курить, мне очень трудно будет не курить после еды
27.
Когда
я брошу курить, мне будет очень трудно в некурящей компании
28. Я курю, чтобы не располнеть
29. У меня не хватит силы воли, чтобы бросить курить
30. Если человек бросил курить, значит он не курил по-настоящему.
Отметьте номер выбранного Вами утверждения в этой таблице
и посчитайте сумму полученных баллов
1) 2
2) 1
3) 1
4) 2
5) 2
6) 1
7) 2
8) 2
9) 0
10) 0
11) 1
12) 2
13) 0
14) 2
15)1
16) 0
17) 0
18) 2
19) 1
20) 1
21) 1
22) 1
23) 1
24) 1
25) 0
26) 0
27) 0
28) 0
29) 0
30) 0
Суммарный балл_________________
От 0 до 9 баллов
Утверждая, что хотите бросить курить, Вы сами себя обманываете. На самом деле Вы не хотите этого.
Обращаясь к специалистам Вы стремитесь доказать своим близким и самому себе, что вам никто и ничто не
поможет отказаться от курения.
От 10 до 17 баллов
Ваше решение отказаться от курения еще не созрело. Ваши внутренние колебания будут мешать Вам
выполнить свои намерения. Задумайтесь всерьез, почитайте литературу о воздействии табака на
организм человека, поговорите с психологом. Есть шанс, что Ваша позиция станет более активной.
От 18 до 27 баллов
Вы занимаете правильную позицию. Если Вы обратитесь к специалистам, то не зря потратите время и
деньги. Курение действительно мешает Вам и Вы готовы к тому, чтобы активно бороться с этой вредной
привычкой. Кстати, страдать без сигарет Вы будете меньше, чем другие бывшие курильщики,
настроенные менее решительно.
31
Приложение 14
Схема работы антитабачного центра в РК
0
СВА
поликлиника
школа
Специалисты (может быть
фельдшер, медсестра)
I
Определение маршрута
II
Не желает бросить курить
(можно решить на уровне 0)
Желает бросить курить
(2-3 курильщика)
Определение зависимости
III
никотинзависимый
IV
никотиннезависимый
вмешательство
нарколог
Простые методы
вмешательства
невропатолог
Есть эффект
Нарколог,
32 психолог
Нет эффекта
Невропатолог,
психотерапевт