ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. І. І. МЕЧНИКОВА ІНСТИТУТ ІННОВАЦІЙНОЇ ТА ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ Спеціальність: психологія Курс : ЦЗ ІІПО ДИПЛОМНА РОБОТА на тему ПСИХОЛОГІЯ ЗАЛЕЖНОЇ ПОВЕДІНКИ ТА ПСИХОКОРЕКЦІЯ ЗАЛЕЖНОСТІ Студента групи ЦЗ: Жогна Юрія Петровича Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент кафедри клінічної психології Моховіков О. М. ________________________ Робота допущена до захисту______________ зав. кафедри клінічної психології, кандидат медичних наук, професор Херсонський Б. Г. Одеса - 2005 1 СОДЕРЖАНИЕ Введение…………………………………………………………………….......2 1. Глава. Нейрофизиологические основы активационных процессов головного мозга и механизмов действия психоактивных веществ…………8 2. Глава. Нейрохимические основы активационных процессов головного мозга ……………………………………………………….….…..19 3. Глава. Феноменология аддикции…………………………………………24 4. Глава. Психокоррекция зависимого поведения………………….……...34 5. Глава. Описание эмпирического исследования………………………....39 6. Глава. Заключение………………………………………………………...48 7. Литература……………………………………………………….…….…..49 8. Приложения…………………………………………………………..……51 9. Рецензия на дипломную работу..…………………………………………54 10. Отзыв на дипломную работу …………………………….………………56 2 ВВЕДЕНИЕ Зависимость, в широком смысле слова - это та или иная форма рабства, ограничивающая возможности человека и умаляющая его способность к саморазвитию. Полнота самореализации, в просторечье называемая счастьем, становиться недостижимой целью человека, оказавшегося во власти зависимостей, разнообразие которых поражает воображение. Бесконечный ряд зависимостей включает потрясающее воображение количество форм и состояний. Любая из известных зависимостей, будь то тяжёлая наркомания либо патологическая ревность – лишь различная форма проявления болезни души. Обществу зависимость его членов обходятся значительно дороже, чем самые смертоносные эпидемии и стихийные бедствия. Согласно данным медицинской статистики, зависимости убивают намного больше людей, чем все войны вместе взятые. Собственно поэтому, вопрос об актуальноcти работы риторичен. Очевидно, что этот вопрос актуализировался с появлением человека на Земле, неотступно и с нарастающей силой сопровождал филогенез человечества и теперь, когда под угрозой вымирания вся популяция человека, он ясно и отчётливо проявился во всех сферах человеческой жизни. И это не удивительно, так как всякая зависимость по своей природе является одновременно и болезнью и грехом, а точнее, грехом , как болезнью души. Большинство взрослых людей, вне зависимости от их этнической принадлежности, профессионального статуса и уровня благосостояния, имеют травмирующей опыт тяготящей зависимости. Выражаясь точнее, можно констатировать: вряд ли сегодня можно отыскать человека, действительно свободного от уз тех или иных зависимостей. Даже если человек не употребляет наркотики и не разрушает организм, он все равно отыскивает для себя лазейку в круговерти повседневности, через которую «убегает» на время в 3 «альтернативное состояние», будь то азартная игра или будоражащий нервный «экстрим». История человечества тесно связана с употреблением психоактивных веществ. Во все времена в любом обществе использовались вещества, которые подавляют боль и горе, а также вызывают приятные ощущения. Самыми древними являются вещества, получаемые из растений конопли, опиумного мака и кустов коки. Археологические данные показывают, что коноплю выращивали ещё в 6000 г. до н.э., а религиозное использование конопли в индийских общинах известно примерно с VII в. нашей эры. Особое место в жизни общества занимает алкоголь. Во многих странах алкоголь является неотъемлемой частью ежедневного рациона, кроме того, он несёт некую церемониальную, ритуальную функцию (МорозовГ.В.,1983). К концу XIX в. злоупотребление психоактивными веществами и наркомания распространились во многих странах, а в настоящее время по оценкам исследователей зависимостью США и поражено некоторых больше европейских людей, чем стран наркотической многими психическими заболеваниями (Блейхер В.М.,1989). И всё же, преобладающей формой злоупотребления психоактивными веществами сегодня является полинаркомания. Так например, табак и алкоголь дополняются седативными средствами, стимуляторами и опиатами. Столь давнее широкое употребление человечеством эйфоризирующих веществ свидетельствуют о том, что эти вещества позволяют удовлетворить жизненно важные, базисные потребности человека. Аддикция (от лат., склонность) это несовершенный способ приспособления к слишком сложной для индивида условиям деятельности и общения. Иначе, аддикцию можно рассматривать как попытку бегства из реальности в некое метафизическое пространство, пребывание в котором позволяет отдохнуть, порадоваться, быстро и мягко решить наболевшие проблемы. 4 Уровень технократизации юридической, политической цивилизации необходимо требует свободы и рабства душевного, иначе - рабства психологического, т.е. психологической зависимости. Люди, попавшие в течение психологической зависимости, настойчиво её поддерживают и укрепляют своими собственными усилиями, активно пользуясь при этом всеми стандартными Иммануила потребностями Канта успешно общества. заменён Категорический императивным императив прессом самых разнообразных зависимостей. Все «блага» цивилизации (торговля, товарное производство, СМИ, идеология потребителя) настойчиво «освящают» зависимого индивида. Психофизическая суть аддиктивного поведения заключается в неумении управлять своим психоэмоциональным тонусом. Бурное и неспокойное житейское море встречает человека широчайшей гаммой эмоциональных, ментальных и физиологических состояний, внешней угрозой и глубинной неудовлетворённостью собой. Находясь в актуальном моменте разворачивающейся во времени и пространстве причинно-следственной цепи событий, автором которой человек собственно и является, индивид часто желает получить то, чего в действительности не заслуживает. Это могут быть яркие эмоциональные переживания, утешение, защита от тревог и страхов, бодрость и прочие «бонусы». Не получив их по первому требованию, человек, не жилая смириться с неудачей, пользуется неверным по сути способом достижения вожделенной цели. Эволютивный путь поэтапного развития, включающий постепенное прохождение каждого этапа в жизни, с получением и усвоением соответствующих знаний и умений, человек отвергает с нетерпением и раздражением избалованного ребёнка. А вот революционный путь, позволяющий, ломая всё на своём пути, быстро и без особых стараний получить желаемое, навязчиво манит нетерпеливого и ленивого душой человека, по сути демонстрирующего духовную инфантильность. Вот тут-то «на помощь» и приходит подходящий аддиктивный агент, будь то алкоголь, 5 марихуана или сигарета. Они помогают изменять психоэмоциональный тонус бес особых усилий – только за счёт внешнего психоактивного средства. Точнее, помогают лишь поначалу, быстро завлекая несчастного в ловушку и уничтожая напрочь оставшийся волевой компонент психики, тем самым, приручая человека. Начинается сомнительная дружба личности и источника его химической или иной (как правило биоинформационной) «радости» и «свободы». Тут в чести и грохот рока, и картинки на порносайте, и очередной «выигрыш» в казино и прочее, прочее. Аддиктивный агент включается в информационно – энергетический метаболизм, становится незаменимым спутником жизни привыкшего к нему человека, который и не подозревает о том, что он благополучно движется вниз, к зависимому образу жизни. Со временем, химическая и биоинформационная «радость» требует всё большего увеличения дозировки аддиктивного агента. Механизм обратной связи замыкает порочный круг и обречённый, как правило, выбраться из него не в состоянии. Конечно, можно возразить, что люди, не имеющие аддикции, всё же обладают определёнными привычками, склонностями. Но привычка привычке рознь, хотя все они представляют собой автоматизированные серии неврологических реакций на стереотипно возобновляющиеся ситуации. Независимый (да простят мне этот термин) человек в разворачивающейся цепочке причинно обусловленных следствий своей жизни извлекает уроки из неудач, трудностей не избегает, используя кризисную ситуацию в качестве урока, сознательно осуществляет перестройку имеющихся ресурсов и тем самым адаптируется к постоянно меняющемся воздействиям окружающей среды. Люди внутренне свободные - управляют (хотя бы и относительно) своими настроениями и переживаниями, в любой ситуации находя опору в терпении, смирении, в вере в Бога. Зависимые, фактически, страдают от переполняющих неоправданных амбиций и эспектаций и сопутствующего неумения осознанно перенастроить 6 собственную нервную систему, и обучится новым, эволюционным стереотипам эффективной адаптации. Разрубить путы, удерживающие человека в рабстве зависимости, одним ударом невозможно. Необходимо проделать определённого рода непростую внутреннюю работу, в процессе которой очищаются «авгиевы конюшни» иллюзий, заблуждений и самообманов, которые одни только и поддерживают существование неэффективных псевдоадаптационных стереотипов. Очень часто аддикт ценою своей жизни подтверждает, что путь наименьшего сопротивления – смертельно опасный. Именно поэтому аддиктов следует рассматривать, как душевно больных людей, добровольно избравших свой путь в самом начале, но в процессе погружения в пучину зависимого поведения, утративших способность самостоятельно оценивать происходящие и не могущих освободится своими собственными силами. Мне представляется, что бытующее мнение, будто бы ограничение свободы для аддикта является осознанным и добровольным в самом начале пути самоуничтожения некорректно, так как сознание и воля индивида - это продукт сложного и долгого пути развития, который, в свою очередь, формируется не только генетической предиспозицией, но и влиянием окружающей среды (место, время, семья, исторический контекст), а это обстоятельство хоть и снимает с индивида весь груз ответственности, тем не менее, не облегчает его участь. Таким образом, хотя решение принимает индивид, всё же оно является сложной функцией взаимодействия индивида и среды. Объектом работы являются психологическое состояние пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью, проходящие курс лечения в частной клинике. Соответственно, предметом работы является исследование психологического состояния пациентов в течении курса лечения, с целью изучения возможности психологической коррекции. применения соответствующих методов 7 Целью работы ставится изучение психологических различий у группы испытуемых до и после программы психологической коррекции, изучение изменений в результате коррекционной работы. Цель работы предполагается достичь, решая следующие задачи: 1.Исследование психологического состояния пациента по прибытию в клинику; 2.Собственно психологическая коррекция; 3.Исследование психологического состояния пациента перед выпиской пациента из клиники; 4.Сравнительная оценка результатов. Вся работа содержит разделы: Введение; Анализ литературы по проблеме аддикции; Описание эмпирического исследования; Выводы. Собственно, во введении делается общий обзор проблемы, а также описывается структура моей работы. Основная часть содержит обзор литературы, используемой мною в работе. В ней раскрывается сущность рассматриваемых вопросов и природа болезней зависимости. Кроме того, описывается ход эмпирического исследования, группа исследуемых и результаты. В заключении, я пытаюсь обобщить результаты и делаю соответствующие выводы. 8 ГЛАВА 1. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ АКТИВАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА И МЕХАНИЗМОВ ДЕЙСТВИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ Одной из основных жизнеобеспечивающих ,базовых потребностей организма является поддержание оптимально высокого уровня активации головного мозга, что позволяет наиболее полно оценивать изменения окружающей среды и успешно адаптироваться в ней. Выход уровня активации за рамки диапазона оптимального функционирования сопровождается различными нервнопсихическими расстройствами, в том числе аддиктивными расстройствами и неврологическими заболеваниями. Длительная история существования, растущая распространенность, выраженная психическая и физическая зависимость, присутствие не только у человека, но и у животных, разнообразные формы и множество психоактивных веществ и форм поведения ,сложность и низкая эффективность терапии свидетельствуют о том, что злоупотребление психоактивными веществами удовлетворяет какую-то из основополагающих потребностей живых организмов. Этой потребностью, в рамках доминирующей ныне концепции действия психоактивных веществ на головной мозг, является потребность в поддержании оптимально высокого уровня активации мозга. Головной мозг всегда находится в состоянии определённой активности и наличие некоторого тонуса обязательно для всех проявлений жизнедеятельности. Одним из ведущих факторов, определяющих характер активности головного мозга, является система неспецифической активации или активирующая система. Морфологически активирующая система представлена многими образованиями, составляющими энергетический блок мозга: ассоциативными отделами нэокортекса (в первую очередь лобными отделами), образованиями лимбической системы, гиппокампом, неспецифическим 9 таламусом. Однако в наибольшей степени она связана с ретикулярной формацией. Все образования энергетического блока, описанные А. Р. Лурия, связаны по принципу многоуровневого взаимодействия, через систему подкоркокорковых, корково-корковых путей проведения возбуждения. В частности, в ретикулярной формации происходит конвергенция, как путей, идущих от разных полей и рецепторов разных модальностей в пределах соматосенсорных систем, так и путей, передающих слуховую, зрительную и другие виды информации. С деятельностью неспецифической системы связывают два класса процессов активации: общие генерализованные изменения активации мозга основа различных функциональных состояний и, локальные избирательные активизационные изменения, необходимые для осуществления высших психических функций. Генерализованная реакция активации связана с мезэнцефалической ретикулярной формацией среднего мозга и сопровождается глобальными изменениями по всей коре больших полушарий . По динамическим параметрам различают фазическую и тоническую формы реакции активации. Фазическая форма имеет короткий латентный период, малую длительность и высокую устойчивость к угасанию. Тоническая реакция активации возникает с большим латентным периодом, имеет большую продолжительность и быстрее подвержена угасанию. Регуляция активации, обеспечение общего активационного фона, на процессов котором разыгрываются все психические функции, поддержание общего тонуса ЦНС являют собой основное функциональное значение энергетического блока. Собственно, это проявляется в обеспечении общего активационного фона, служащего субстратом всех психических функций. Например, энергетический блок обслуживая процессы внимания и сознания, обеспечивает пространственные характеристики процессов активации, различные опосредующие различные типы психической активности. Кроме того, совместно с другими образованиями, энергетический блок является непосредственным мозговым 10 субстратом различных мотивационных и эмоциональных состояний, как-то: эмоций страха, боли, удовольствия, гнева. Оптимальное функционирование и взаимодействие отделами структур мозга энергетического представляющими блока высший мозга, уровень обеспечивается неспецифической интеграции – медиобазальными отделами лобных долей мозга, а также функционально и анатомически тесно связанными с ними префронтальными отделами лобной коры обоих полушарий. Любые изменения интеграции неспецифических систем мозга разного уровня (по вертикали и горизонтали) вызывают на психологическом уровне различные перестройки двигательных, когнитивных и эмоциональных процессов. Благодаря данному корковому контролю неспецифических систем мозга, кора больших полушарий имеет возможность управлять восходящими активирующими эффектами в ретикулярной формации мозга (Мельник,1998). Нельзя обойти вниманием подкрепляющую систему мозга, которая тесно связана с активационной системой анатомически и физиологически. Основой этой системы является кортиколимбический путь, соединяющий структуры средней части мозга (гипоталамус, покрышку) и структуры передней части мозга (фронтальный кортекс, лимбическую систему). Прямая стимуляция участков этой системы приводит к ощущению удовольствия, обладающего сильными подкрепляющими свойствами. При чрезмерной активности этой системы - системы вознаграждения - возникают состояния общего возбуждения. Все виды удовольствия (от пищи и воды, от половой активности, от материнского поведения и игры, от искусства и зрелищ) ощущается благодаря тому, что они активируют одну и ту же специализированную систему награды. В 1972 г. Кроу сформулировал положение об общности нейрохимических процессов, лежащих в основе естественного подкрепления, самостимуляции и действия наркотических веществ (цит. по Э. В. Мельник, 1998, с. 77). Была выявлена связь между эффектом стимулирования центров положительного подкрепления и формированием зависимости от наркогенных веществ: чем вещество интенсивнее стимулирует эти центры, тем оно 11 «необходимее» - вот почему наиболее наркогенные вещества (морфин, героин, фенамин, кокаин, барбитураты) так стремительно вызывают развитие зависимости. Механизм подкрепления таков: подкрепление связывается с уменьшением в процессе осуществления поведенческого акта потребности и с выполнением завершающих поведение действий, например, питья, еды, полового акта, при этом динамика интенсивности потребности прямо связана с динамикой уровня активации мозга, а вызывающие зависимость психоактивные вещества могут имитировать мотивационный цикл и, таким образом, замещают или завершают естественные мотивационные циклы, что, собственно, подтверждается многочисленными фактами. Известно, что только приём морфина позволяет наркоману привести себя в относительно работоспособное состояние (то же происходит и при алкоголизме в отношении алкоголя). Ведущей в настоящее время концепцией формирования зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) является концепция подкрепления как ключевого механизма организации и регуляции разнообразных форм активности человека(там же). Положительное подкрепление – это состояние, которое возникает при предъявлении индивиду какого-либо стимула (обычно эмоционально позитивного, например, пищи голодному человеку) и приводит к усилению последующего поведения. Отрицательное подкрепление - состояние, возникающее при поведении, в результате которого организм избавляется от какого-либо стимула (обычно эмоционально негативного, опасного для жизни). Нейрофизиология исходит из постулата: центральная нервная система – единое целое, в котором ни одна функция не реализуется независимо от целого. Функциональное состояние - активность мозга, на фоне которой развиваются поведенческие акты и осуществляется высшая нервная деятельность (Косицкий, 1985). Можно сказать, что для любой деятельности организма существует предпочтительный уровень бодрствования, а состояние мозга является выражением готовности к выполнению определённой реакции. Функциональное состояние ЦНС с одной стороны определяется взаимодействием организма со средой, а с другой – есть результат 12 взаимодействия всех его внутренних элементов между собой. Поэтому все формы деятельности функциональные мозга состояния осуществляемой можно ЦНС, деятельности. рассматривать изменяющиеся в Функциональное как различные зависимости состояние от ЦНС характеризуется множеством значений, заключённых между верхней и нижней границами диапазона функционирования, а его устойчивость – флюктуацией активности в пределах постоянных и устойчивых границ. Поэтому при равновесии, определённому состоянию активирующей системы соответствует определённый уровень функционального состояния. Вне оптимальной зоны прямая зависимость нарушается и если в течении длительного времени не происходит восстановление нарушенного равновесия (иначе- деятельность мозга протекает вне зоны оптимума активирующих влияний), провоцируется развитие той или иной патологии. Кроме того, функциональное состояние, определяя эффективность синапсов, возбудимость нейронов, представляет собой итог взаимодействия различных факторов: пластичность мозга, мотивацию, направляющую поведение на удовлетворение потребностей, окружающая обстановку и состояние метаболических систем. Это согласуется со определением функциональной системы у П. К. Анохина, включающей взаимодействие двух регуляторов – «по возмущению» и «рассогласования» (там же). Можно сказать, что путем «афферентного синтеза», т.е. анализа и синтеза афферентной активности мозга, информации, готовность и создаётся определённый предрасположение к уровень определённой деятельности, что по сути является физиологической инструкцией. Как известно, П. К. Анохин усматривал в «афферентном синтезе» четыре источника: биологическую мотивацию (инстинктивные потребности), обстановочную афферентацию (условия окружающей среды), пусковую афферентацию (непосредственный стимул реакции) и память. Итогом афферентного синтеза являлась программа действия. Такая формулировка развивает сформулированную в 20-х годах прошлого века концепцию А. А. Ухтомского о доминанте, представляющую собой временное объединение 13 нервных центров для достижения в ставшей перед организмом цели. Доминанта прекращает своё существование в тот момент, когда цель достигнута (там же). Функциональное состояние мозга может регулироваться по безусловнорефлекторному и условнорефлекторному механизмам. Суть последнего сводится к подготовке нервных центров к предстоящей деятельности, а при изменении стимула внешней среды – к регуляции уровня возбудимости нервных центров, который обеспечивает протекание нервных процессов, сохраняющее в новых условиях оптимальные возможности для мозга. Например, у человека изменение общего функционального состояния в новых условиях среды сопровождается субъективными переживаниями в виде эмоциональной реакции. Функциональное состояние в начальной фазе деятельности характеризуется генерализованной активацией мозга, которая в процессе адаптации к нагрузке сводится к минимуму взаимодействующих систем, что является проявлением принципа минимизации захвата территорий мозга (Мельник,1998). определяемое Особо как нужно бодрствующее выделить активное функциональное состояние бодрствование есть начало сознания. И именно в этом коры, состояние, так как специфическом состоянии возможна реализация высших психических функций, а при выходе из него – указанные функции выключаются при сохранении механизмов жизнеобеспечения. Физиологической основой проявления сознания является состояние в континууме «бодрствование-сон», что означает минимально критический уровень активации мозга, который вызывает и поддерживает реакцию пробуждения. Субъективно более простая деятельность реализуется на более низком срезе сознания с привлечением минимального объёма информации. Максимально высокому общему уровню активации мозга (то есть сознания) соответствует преобладание активности передних отделов левого полушария, наиболее низкому – преобладание заднеправых. Установлено, что операторы, 14 быстро и правильно выполняющие задания, имеют фокус активации в лобных отделах мозга, а плохо и медленно – в правой затылочной области коры. То есть, здоровый мозг работает как целое, преимущественно активируя при новых или трудных заданиях, а также при высоком уровне эмоционального напряжения передние отделы мозга или левое полушарие, а при более простых или стереотипных – задние отделы или правое полушарие. Преобладание левого полушария над правым присутствует и при факте эмоционального напряжения, однако повторное эмоциональное напряжение приводит к восстановлению исходного соотношения. Итак, наиболее высокий уровень бодрствования достигается доминированием активности левого полушария. Уровень активации мозга в значительной степени зависит от типологических особенностей нервной системы индивидуума. Сильная нервная система обладает менее высокой чувствительностью, а слабая, обладая более низким порогом ощущения, имеет и более низкий порог возбуждения неспецифической активирующей системы. В настоящее время психофизиологические исследования активации ЦНС базируются на гипотезе, что у каждого человека существует оптимальный уровень процесса активации, при котором решение определённых задач даёт наилучшие результаты. Исходный уровень бодрствования в значительной мере определяет конечный паттерн состояния и эффективность реализации большинства функций мозга (Мельник, 1998). Оптимальный уровень активации или активированность определяет динамические особенности деятельности, её эффективность. Уровень наличной активации, определяющей эффективность деятельности, в свою очередь детерминирован: содержанием исследуемой деятельности, её сложностью, мотивацией и исходным уровнем активации. В общем, эффективность деятельности является психологическим коррелятом активированности, при этом если основной функцией активирующих и ингибиторных систем ствола мозга является исполнительная роль в обеспечении необходимого уровня мозговой активации и соответствующей настройки специфических систем, то вышележащие отделы неспецифических 15 структур мозга обеспечивают интеграцию и координацию деятельности различных функциональных систем применительно к внутреннему состоянию организма и конкретным задачам взаимодействия с внешней средой. Конкретные характеристики деятельности подчиняются определённым принципам. Например, выбор определённого способа деятельности имеет в своей основе нейрофизиологический механизм «конечного пути» и реализуется в виде принципа «приоритета действия» - пока одна функция не завершена, осуществление другой сенсибилизации» - чувствительность к не в начинается; ходе как принцип осуществления регуляторным «перекрёстной функции механизмам, повышается необходимым для осуществления другой, противоположной; как принцип «адаптации» регуляторная система снижает свою активность в следствие адаптации собственных механизмов, а не в результате прямого противодействия другой системы, что предотвращает взаимную нейтрализацию. И всё же, основным и ведущим принципом построения деятельности является концепция «экономического поведения», рационально распределяющая ресурсы для получения дополнительной информации и достижения полезного результата на основе принципа «оптимального взаимодействия» с внешней средой (Мельник Э. В., 1998) В 1975 г. Анохиной И. П. была выдвинута подтверждённая нейрофизиологическими и нейрохимическими исследованиями последних лет гипотеза «общего конечного пути» в механизме действия наркотических веществ (цит. по: Мельник, 1998, с.68). Различные психоактивные препараты в силу своих специфических особенностей в начале в организме вызывают различные сдвиги, приводящие различными путями к похожим изменениям в ЦНС, которые и являются основой эйфории и сопутствующих наркотических эффектов. Основным итогом действия психоактивных веществ, по существу, является повышение уровня активированности мозга. Причём, наблюдается преобладание именно активационного эффекта над эйфорическим, что можно объяснить продолжающимся приёмом наркотических веществ больными с 16 длительным течением заболевания, когда эйфорический эффект уже не достигается, а приём препаратов только повышает уровень активности организма до нормального. Можно сказать, что любое вещество, используемое для опьянения, сходно с другими тем, что даёт эффект возбуждения, т.е. оказывает стимулирующее действие с гипертимным подъёмом настроения, идеаторным и моторным возбуждением. Эффект возбуждения тесно связан с эйфорией, острота которой обычно приходится на первые минуты действия любого наркотика. Данные утверждения подтверждаются и наблюдениями автора за наркозависимыми: аддикты со значительным «стажем» зависимости, и , соответственно, с пропорциональной дозой ПАВ, как правило эйфории не испытывают; основной целью употребления ПАВ становится поддержание оптимального уровня активности, необходимого для приемлемой, с точки зрения самого зависимого, жизнедеятельности. По мнению ряда авторов, в частности, Г. Я. Морозова (1983), Э. В. Мельник (1998), К. В. Сельченок (2004), кроме активационного действия, аддиктивное поведение обладает также действием, модулирующим наличный уровень напряжения, возникающее у испытывающего потребность индивида. Как известно, гештальт-терапия подробно освещает данный процесс. По мнению И. Д. Булюбаш ( 2004,с. 90) «… цикл удовлетворения потребности ( формирование и разрушение гештальта или фигуры ) … имеет четыре фазы. Это преконтакт, контакт, финальный контакт и постконтакт». В процессе цикла удовлетворения потребности уровень мотивации мозга претерпевает определённые изменения: повышается в фазе преконтакта, имеет максимальное значение в фазе контакта, снижается в фазе финконтакта с возникновением положительной эмоции удовлетворения в фазе постконткта. Как подчёркивает Э. В. Мельник ( 1998, с. 56): «В норме поддерживается циклический характер активационных влияний( подъём, плато с достижением оптимально высокого уровня активации, снижение ) … позитивное подкрепление имеет каждая фаза цикла…». Когда же аддикт не имеет возможности удовлетворить 17 существующую потребность (при этом возникает негативная эмоция), цикл удовлетворения потребности завершается по механизмам «переключения» и/или «замещения». Именно так реализуется так называемый «уход аддиктов от реальности». Не имея сознательного мотива для самостоятельного избавления от аддикции, зависимый индивид может воспользоваться целым арсеналом ПАВ или видами деятельности, воспроизводящими активационный эффект последних, что, собственно, и является конечным результатом, а по сути, целью существования аддикта. Таким образом, анализируя характер употребления ПАВ в настоящее время и на протяжении истории человечества, можно предположить, что основным конечным эффектом потребления является модуляция уровня активированности головного мозга: повышение при низком уровне (например, при монотонии, недостатке афферентации, необходимости активации в экстремальных условиях, создание т.н. «облегчающего» эффекта по отношению к другим видам деятельности – творчество, коммуникация и др.), снижение при чрезмерно высоком ( по механизму «переключения», «замещения» при невозможности завершить актуальный мотивационный цикл). Суммируя вышеизложенное, характеризующие роль можно процессов выделить активации такие положения, головного мозга в жизнедеятельности индивида: 1) основой функциональных состояний мозга, уровня бодрствования является генерализованная тоническая активность мозга, что в свою очередь является физиологической основой проявления сознания, общего активационного фона, на котором разыгрываются все психические функции, определяет общий тонус ЦНС, необходимый для любой психической деятельности; 2) в процессе активационного цикла уровень активации мозга претерпевает определённые изменения; 3) высокий уровень активированности мозга рассматривается как базисная, витальная потребность (цит. по Э. В. Мельник, 1998, с. 55); 18 4) наиболее эффективная реализация психических функций происходит в определённом диапазоне уровней активированности. 19 ГЛАВА 2. НЕЙРОХИМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ АКТИВАЦИОННЫХ ПРОЦЕССОВ МОЗГА Как известно, непосредственной точкой приложения действия психотропных веществ являются нейроны, деятельность которых подчиняется основным принципам: дивергенции, конвергенции, «всё или ничего», преобразования электрических импульсов в химические и наоборот. На основе этих принципов строятся интеграционные свойства нервной системы. Химическая природа межклеточное нервных взаимодействие импульсов, организма, которые обеспечивают осуществляется посредством биологически активных веществ – медиаторов или нейротрансмиттеров. Все известные медиаторы делятся на две группы. К первой группе относятся ионотропные медиаторы (открывают ионные каналы в постсинаптической мембране) – это ацетилхолин, глицин, ГАМК или гамма аминомасляная кислота, глутамат. Вторую группу составляют метаботропные медиаторы (стимулируют образование циклических нуклеотидов с последующим изменением метаболизма в постсинаптической клетке) – это дофамин, норадреналин, серотонин (Г. И. Косицкий,1985). Современные представления таковы – с уровнем активации мозга прямо коррелируют изменения содержания катехоламинов, более 50% которых составляет дофамин (цит. по Мельник Э.В., 1998, с. 160). Это связано с широким представительством адрен- и дофамнергических систем в ретикулярной формации, которая играет определяющую роль в изменении функционирования неспецифической активационной системы. Катехоламины и серотонин имеют непосредственное отношение к регуляции эмоциональных состояний, влечений мотиваций и связаны с развитием психических заболеваний. Дофамин в наибольшей степени вовлечён в проявления активных поведенческих паттернов ( двигательная активность, агрессивное, сексуальное 20 поведение). Дофаминергическая система облегчает, а норадренергическая и серотонинергическая проявления. системы, Нейрохимической соответственно, базой тормозят активного поведенческие поведения является мезолимбическая дофаминергическая система. Тормозящая активное поведение система постоянно актуальные условия окружающей среды с ожидаемыми сравнивает результатами возможных поведенческих реакций. При неблагоприятных прогнозах данная система останавливает осуществление активных действий путём торможения облегчающей поведенческие реакции системы, например при отсутствии положительного подкрепления, наказании, угрозе, неопределённости. Основные скопления дофаминовых нейронов находятся в стриатуме и прилежащем ядре и включены в состав двух основных дофаминергических систем – нигростриарной ( стереотипы поведения и локомоторной активности) и мезолимбической (регуляция эмоциональных состояний) систем соответственно (Г. И. Косицкий, 1985, с. 100). Как указывает Э. В. Мельник, « в наиболее общем виде функциональное назначение дофаминергической системы может быть определено как звено обеспечения разнообразных форм приспособительной активности организма, формирующейся для удовлетворения актуальных потребностей» (Э. В. Мельник, 1998, с. 162). Дофамин известен как нейромедиатор, вовлечённый в мотивационные процессы; способствует сенсомоторным, аффективным и когнитивным ответам на меняющиеся условия окружающей среды; определяет стимулирующий эффект некоторых психотропных препаратов. Кроме того, известна роль дефектов дофаминергической системы в патогенезе различных психических и соматических расстройствах – мании, дофаминдефицитная депрессия, стресс, шизофрения (Г. Я. Авруцкий, 1981), экстрапирамидный синдром ( Г.И.Косицкий,1985). Как указывает Г. И. Косицкий (1985, с.141), «…обращает на себя внимание сходство эффектов, вызываемых электрическим раздражением ядер стриопаллидарной системы и аппликацией дофамина…». А как известно, 21 стриопаллидарная система, включающая в себя полосатое тело и паллидум, является главным ядерным аппаратом переднего мозга, определяющего процессы интеграции двигательного поведения и высших психических функций и при нарушениях последней, возможен синдром Паркинсона. Также, экстрапирамидный синдром наблюдался автором у аддиктов, нарушивших запрет на употребление алкоголя после установки наркоблокатора. Установлено взаимодействие и взаимовлияние дофаминергической и других медиаторных систем (холинергическая, адреналонергическая). Несмотря на то, что адреналин образуется из норадреналина, а норадреналин из дофамина, соответствующая каждому из этих медиаторов топография распределения катехоламинергических нейронов в ЦНС строго детерминирована, а отдельные катехоламины могут выполнять как сходные, так и противоположные функции. Сложное взаимодействие нескольких нейромедиаторных систем можно выразить уравнением: активность / ригидность = дофамин / (серотонин, ацетилхолин). То есть, смещение уравнения в сторону увеличения содержания дофамина приводит к усилению двигательной активности и уменьшению ригидности, а при возрастании содержания ацетилхолина и серотонина увеличивается ригидность и уменьшается двигательная активность. Практически невозможно рассматривать дофаминергическую и серотонинергическую системы изолированно друг от друга. Обе в высшей степени переплетены, как анатомически, так и функционально (Г. И. Косицкий, 1985). Взаимоотношения между дофаминергической и серотонической системами относятся к категории реципрокных, то есть таких, при которых повышение активности одной из взаимодействующих систем сопровождается снижением активности другой системы и наоборот. Баланс между активностью данных систем имеет индивидуальные особенности и зависит от врождённых свойств организма. Также известна взаимосвязь 22 дофаминовой и опиатной нейромедиаторных систем, причём опиоидные пептиды являются нейромодуляторами в контроле активности дофаминергической системы. Роль главного тормозного нейромедиатора в ЦНС играет ГАМК- гаммааминомаслянная кислота. Повышение содержания ГАМК в нервных окончаниях приводит к антипсихотическому, антиманиакальному эффекту, также снижает уровень депрессии. В генезе различных наркологических заболеваний взаимодействуют различные нейротрансмитерные системы. Стимуляция дофаминовой нейротрансмиссии является основой активирующих свойств наркотических веществ, а дофаминергическая мезолимбическая система является основной мишенью для действия последних. Э. В. Мельник высказывает мнение о том, «…что вызывающие зависимость вещества действуют на те же нейромедиаторные системы, что и естественные подкрепляющие стимулы и таким образом могут имитировать их действие » (Э. В. Мельник, 1998, с. 179). Т.е. наркотические вещества по биологическому действию гомологичны естественным стимулам. А естественные стимулы достигают результата непрямым путём посредством воздействия на сенсорные системы и собственных побудительных свойств, в то время как наркотические вещества прямо стимулируют систему награды мозга. Субстратом мотивационных свойств многих психоактивных веществ является их способность воздействовать на мезолимбическую дофаминовую систему, что собственно, имитирует побуждающие свойства естественных стимулов. Например, многочисленные опыты свидетельствуют, что прямая электрическая или химическая стимуляция веществами с аддиктивным потенциалом легко становится привычными именно из-за воздействия на ту же систему награды мозга, на которую действуют и биологические подкрепляющие стимулы (пища, сексуальный контакт) (цит. по Э. В. Мельник, 1998, с. 179). 23 Итак, в основе и возникновения и усиления наркотической зависимости от ПАВ лежат вызываемые ими стабильные перестройки нейромедиаторного метаболизма и свойств нейрорецепторов среднемозговых дофаминовых систем, которые опосредуют подкрепляющее действие ПАВ. Кроме того, дофамин вовлечён в индукцию(т.е. возбуждение) и экспрессию (т.е. выражение и силу проявления) поведенческой сенсибилизации к воздействию различных ПАВ. Однако, при прекращении систематического приёма наркотических веществ происходит редукция базальной дофаминовой нейротрансмиссии . В научной литературе часто высказывается предположение о том, что субъекты с повышенной активностью дофаминергической системы более склонны к поиску новизны и «награды», а также уязвимы в отношении злоупотребления ПАВ, так как поиск новизны базируется на тех же нейрональных механизмах, что и подкрепляющие свойства ПАВ (Э. В. Мельник, 1998, Г. В. Морозов, 1983). Таким образом, стимуляция дофаминовой нейротрансмиссии является основой активирующих свойств наркотических веществ, а дофаминергическая мезолимбическая система является основной мишенью для действия ПАВ. 24 ГЛАВА 3. ФЕНОМЕНОЛОГИЯ АДДИКЦИИ С точки зрения современной психологии, аддиктивное поведение выражается в стремлении к уходу от реальности посредством изменения своего психического состояния, что достигается различными способами - фармакологическими (приём веществ воздействующих на психику ) и не фармакологическими активностях, что (сосредоточение сопровождается на определённых развитием предметах субъективно и приятных эмоциональных состояний). По мнению Э. В. Мельник, в настоящее время выделяют следующие основные виды аддиктивных реализаций: 1) приём алкоголя; 2)приём веществ, изменяющих психическое состояние, включая наркотики, лекарства, различные яды; 3) участие в азартных играх, включая компьютерные; 4) сексуальное аддиктивное поведение; 5) переедание или голодание; 6) «работоголизм»; 7) длительное прослушивание музыки, главным образом основанной на ритмах. В данной работе рассматриваются лишь вопросы приёма психоактивных веществ - то есть наркомании. В структуре наркомании выделяют ряд основных феноменов, которые проявляются входе развития болезни: 1) синдром психической зависимости; 2) синдром физической зависимости; 3) синдром изменённой реактивности организма к действию наркотика, амнезия и прочие. С полной уверенностью можно сказать, что современная медицина ориентирована преимущественно на реализацию лечебных воздействий, направленных на синдром физической зависимости и изменение реактивности 25 организма на приём наркотического вещества (К. В. Сельченок, Д. Соломзес, А. Берестов). В подавляющем большинстве случаев лечение сводится к госпитализации больного, лишении его возможности принимать наркотики, проведению дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии, которые как правило заимствованы из психиатрии. Перечисленные мероприятия купируют абстинентный синдром, разрушают физическую зависимость (Г. Я. Авруцкий, Г. В. Морозова). При этом психическая зависимость, играющая решающую роль в развитии аддикции, остаётся вне досягаемости для существующих сегодня терапевтических мероприятий, которые построены в соответствии с традиционным психиатрическим подходом. По мнению Б. Д. Карвасарского (1985) такие терапевтические системы, как аверсионная (т.е. выработка условного рефлекса отвращения с помощью различных фармакологических препаратов), стрессорно-аверсионная патологического влечения к (переделка наркотику в условного рефлекса естественный защитно- оборонительный условный рефлекс отвращения к нему), гипнотерапия, аутосуггестия, гипносуггестия в сочетании с глубокой психотерапией и прочие, не предполагают высокой эффективности. Увы, внушение больному отвращения к наркотику, когда он находится в состоянии гипноза или при выработке отрицательного рефлекса на вещество, которым злоупотребляет, оказывается малопродуктивным методом разрушения психической зависимости. Это подтверждает и краткосрочный опыт автора. Проходя стажировку в частной клинике, автору неоднократно приходилось общаться с наркозависимыми, проходящими подобное лечение в 10-ый, 11-ый раз. На мой взгляд, сложившаяся ситуация вызвана несколькими причинами. И прежде всего тем, что во-первых, психическая зависимость является первой по времени формирования среди прочих феноменов аддикции; во-вторых, психическая зависимость, будучи самым длительным и самым трудноустранимым феноменом аддикции, с появлением всего спектра симптоматики наркомании, отступает на второй план как менее острое (в 26 переживаниях) и менее яркое (в проявлениях), уступая место таким феноменам как, например, абстинентный синдром. В это время внимание специалистов концентрируется на физиологической симптоматике, а пребывание наркомана в стационаре ограничивается купированием абстиненции и стабилизацией соматического здоровья. Таким образом, наркоман, находящийся в стадии ремиссии, оказывается за пределами лечебного учреждения при сохранении психической зависимости, а это и является основной причиной безуспешности усилий врачей и самого наркомана в отношении лечения, причиной рецидива. Кроме того, ещё одной причиной низкой эффективности современных терапевтических систем является сложное строение психической зависимости. Г. Я. Авруцкий подчёркивал, что в наркологии психическая зависимость рассматривается как синдром, в «структуре которого выделяют обсессивное влечение…, влечение по типу сверхценного образования…» (Г. Я. Авруцкий, 1981, с. 441). Причём, обсессивное влечение – пристрастие к психоактивным веществам, сопровождающееся стремлением к ним и ощущением приятности всех сопровождающих его обстоятельств и ритуалов, с одновременной борьбой с этим влечением. Влечение по типу сверхценного образования - господство мыслей о психоактивных веществах (ПАВ), невозможность отвлечься от них. Как указывал Вернике, который ввёл термин «сверхценной идеи», что это «аффективно окрашенные мысли, приобретающие под влиянием эмоций преобладающее положение в психической деятельности» (цит. по В. М. Блейхер, 1989, с. 131). С. В. Березин отмечает, что «…в структуре психической зависимости выделяют психическое (обсессивное) влечение к наркотику и способность достижения психического комфорта в интоксикации» (Психология зависимости. Сост. К. В. Сельченок, 2004, с. 76). При этом психическое влечение выражается в постоянных мыслях о наркотике, подъёме настроения в предвкушении приёма, подавленности, неудовлетворённости в отсутствии наркотика. Возможность употреблять наркотик как средство изменения состояния, когда последнее не устраивает, выступает как побуждение к 27 действованию. Тут влечение выступает в роли устремления - формы активности, при которой наркотик является и целью и средством, одновременно и совместно. Устремленный индивид знает, чего он хочет, располагает определённой схемой действования и, собственно, действует. Быть устремлённым – то есть располагать возможностями, которые прорываются вовне, что означает самоценность устремления и заключает в себе возможность самовоспроизводства. Вот почему соблазн возможности оказывается сильнее, чем инстинкт самосохранения. Итак, понимание психической зависимости как устремления, объясняет причину её воспроизведения. Способность достижения состояния психического комфорта в интоксикации для наркомана означает не только уход от дискомфорта трезвости, но и восстановление психических функций. Наркотик становится условием благополучного психического существования и функционирования, что подтверждает предыдущий тезис о избытке возможностей. Основные этапы развития психической зависимости, по мнению Э. В. Мельник, «подчёркивают базисный характер аддиктивной мотивации: «точка кристаллизации», становление аддиктивного ритма, формирование аддикции как интегральной части личности, полное доминирование аддиктивного поведения (Э. В. Мельник,1998,с. 88). «Точка кристаллизации» появляется в связи с переживанием интенсивной положительной эмоции (или устранением отрицательной) при определённом действии. Кстати, С. Л. Рубинштейн упоминает об этих «критических точках», в которых «...определяется благоприятный для субъекта или неблагоприятный для него результат... При приближении к ним в чувстве человека ...нарастает напряжение. После того как критическая точка пройдена, в чувстве человека – положительном или отрицательном – наступает разрядка» (С. Л. Рубинштейн, 2004, с. 559). Возникает понимание того, что существует способ, вид активности, с помощью которого легко изменить своё психическое состояние. Аддиктивный ритм выражается в формировании определённой последовательности использования средств аддикции, к чему подталкивают 28 определённые жизненные ситуации, и определяется порогом их переносимости. В эти жизненные моменты происходит внутренняя борьба, колебания между естественным и аддиктивным стилями поведения. Постепенно аддиктивный стиль вытесняет естественный и становится интегральной частью личности, вариантом выбора при встрече с реалиями жизни. Причем, в ситуациях повышенного контроля или особой ответственности аддиктивное поведение может временно не проявляться, однако этот паттерн остаётся в психике и всегда возможно возвращение. Далее, возможна смена или переход на новую форму аддикции, что является лишь вынужденной мерой, продиктованной актуальной ситуацией, а в сущности – компенсаторным механизмом аддиктивного блока психики. На этом этапе развития психической зависимости аддикт уже является абсолютно подчинённым и ведомым . Переход от одной формы аддикции к другой , при сохранении основных аддиктивных механизмов, может быть малозаметным и восприниматься как выздоровление, например, человек выходит из запоев и замещает их работоголизмом, со свойственным ему сложными проблемами. На этапе полного доминирования аддиктивного поведения последнее полностью определяет стиль жизни, отношения с окружающими. Теперь аддиктивное поведение функционирует как самообеспечивающаяся система, человек окончательно и бесповоротно погружается в аддикцию, отчуждается от общества. Сами аддиктивные реализации не приносят прежнего удовлетворения, становятся вынужденной необходимостью, более того – необходимостью жизненно важной. На этом этапе преобладают дисфория, апатия, подавленность, возможны суицидальные настроения, практически полностью отсутствует самокритика. Самоценность и самовоспроизводство акта употребления ПАВ, а равно и всего аддиктивного этапа в жизни зависимого индивида является фундаментом экзистенциального аспекта существования. Многие аддикты видят в качестве смысла всей жизни последовательное удовлетворение постоянно растущей потребности в психоактивном веществе. Каждый раз «уходя от реальности», 29 совершая некий акт «творчества», аддикт утверждается в своём сознании, безотносительно к мнению окружающих. Виктор Франкл писал : «Смысл не может быть предопределён, он должен быть найден… Смысл жизни нельзя выдумать, его следует открыть» (цит. по В. Э. Франкл, Основы логотерапии, 2000, с. 275). Часто осуществить социально приемлемую модель жизни аддикту не удаётся, тогда в качестве смысла жизни, признаваемого нередко лишь в состоянии неизмененного состояния сознания, принимаются разного рода эспектации (ожидания) и мечты, в основе которых отчаяние и пессимизм. «Специфический смысл жизни личности», в терминологии В. Франкла, многие аддикты видят в осуществлении не своей личной жизни, а жизни (по их выражению) ради других близких людей (детей, престарелых родителей и др.). Причём, это заявление аддикта на деле оказывается лишь декларацией, необходимость которой ситуативна и не отражает реальности. Наблюдая аддиктов, складывается впечатление, что экзистенциальная фрустрация им неведома: однажды нарушив естественную цепь биохимических реакций (метаболизм) и баланс гомеостатических констант, разорвав её с помощью определённого вида аддиктивной реализации, наркозависимый помещает в место разрыва цепи новое звено (т.е. аддиктивного агента) и, таким образом, дистанцируется от решения задач экзистенциального порядка. Нарушая естественный нейрофизиологический фундамент высших психических функций, он всецело оказывается вовлечённым в процессы компенсации утраченного навсегда звена в цепи модифицированного метаболизма. Как указывал В. Франкл (2000, с. 191): «Озабоченность и даже отчаяние человека по поводу ценности своей жизни является духовным страданием, но никоим образом не психическим заболеванием». Противоречия здесь нет, так как понятие «ценность» является индивидуальным для каждого человека. Однажды сделав выбор в пользу аддикции, индивид навсегда становится психически зависимым. Психически больным он становится согласно и по установкам социума: например, кофемания и курение табака приветствуется практически повсеместно. Не многим зависимым удаётся решать естественные для 30 нормальных людей задачи и пополнять стремительно скудеющие жизненные ресурсы - ещё один компонент психической зависимости (при любой её форме) - оскудение энергетических ресурсов, падение функциональной активности и, как следствие, сокращение жизни аддиктов. Э. В. Мельник подчёркивает: «При малых сроках болезни обнаруживается активация в любых системах: метаболической, ферментативной, белковообразующей, иммунной, эндокринной и перевозбуждение в нейромедиаторной системе» (1998, с. 82). С течением болезни наступает постепенное истощение функций и, наконец, выпадение функций - анергия. Наркомания, возможно, означает чрезвычайный энергетический выброс за сравнительно небольшой промежуток времени. Также, необходимо упомянуть о синдроме прикрытия, который является облигатным признаком психической зависимости, как правило при алкоголизме, а по мнению некоторых авторов – при наркотической зависимости (В. М. Блейхер, 1989, Г. В. Морозов, 1983). Синдром прикрытия лежит в основе психического дискомфорта, наблюдающегося на начальных этапах наркозависимости, когда аддикт страдает от мысли, «что необходимо скрывать употребление алкоголя от близких. Это усиливает у него тревогу, чувство вины. Противоречие между мыслью об алкоголе и синдромом прикрытия постоянно усиливается и ускоряет развитие болезненного процесса» ( цит. по В. М. Блейхер, 1989, с. 143). Абстинентный синдром, как указывает Г. В. Морозов, «…это симптомокомплекс соматических, неврологических и психопатологических расстройств, возникающих при прекращении употребления» психоактивных веществ или снижении их доз, причём повторный приём ПАВ (например, алкоголя при опохмелении) на некоторое время устраняет или смягчает указанные расстройства (цит. по Г. В. Морозов, 1983, с. 89). В клинической картине абстинентного синдрома, по мнению Г. Я. Авруцкого (1981, с. 447), присутствуют различные компоненты: астенические (тревога, лёгкие нарушения сна, беспокойство), психопатоподобные (раздражение, вспышки гнева, неуступчивость, недоверчивость), депрессивные (подавленное 31 настроение, угрюмость, чувство безысходности, экзистенциальная фрустрация). На сегодняшний день преобладающая интегративная теория патогенеза алкоголизма, наркомании и токсикомании заключается в том, что «спокойное», «нормальное» состояние аддикта зависит от баланса между количеством свободных и связанных с наркотикоподобными соединениями рецепторов с гомеостатической регуляцией этого баланса. При введении экзогенных наркотикоподобных соединений возникает эйфория и пролиферация рецепторов (разрастание путём новообразования клеток), что в свою очередь требует нового и большего введения наркотиков уже для поддержания нормального состояния. Круг замыкается. Нужно отметить, что появление абстинентного синдрома является облигатным признаком физической зависимости от ПАВ. Как указывает В. М. Блейхер, например, «в течении алкоголизма надо выделять три стадии: начальную, развёрнутую, конечную» (1989, с. 140). Именно абстинентный синдром является показателем перехода от первой ко второй стадии. Одним из главных компонентов абстинентного синдрома является гиперестезия, субъективно ощущаемая аддиктами как «ломка». Возникающая при употреблении ПАВ эйфория, включает два компонента: собственно гедонический эффект наркогенного вещества и эффект повышения порогов интероцепции (анальгезирующий эффект), вследствие чего ослабевает восприятие импульсации от внутренних органов, которая может быть и неприятной (койнестопатия). По мнению Э. В. Мельник, «…анальгезирующий эффект морфина объясняется нарушением под его влиянием процессов суммации ноцицептивной импульсации в таламусе…» (1998, с.75). В отсутствии привычного аддиктивного агента процессы суммации импульсов усиливаются и аддикт начинает ощущать, например, перистальтику кишечника, испытывает неприятные ощущения при напряжении мышц, незначительные ушибы, микротравмы суставов и связок – в общем то, что в норме до его сознания не доходит, но теперь - приносит массу неприятных 32 субъективных ощущений. Кроме того, отсутствие наркотика для наркомана актуализирует ярко выраженное потребностное состояние имеющее собственное сенсорное обеспечение, т.е. (доминанту), снижение порогов восприятия не только интерорецептивных импульсов, но и порогов всей прочей сенсорной информации, не обслуживающей доминанту. Это и есть начало гиперестезии, когда в состоянии абстиненции, поток сенсорной информации начинает значительно превышать переносимый для индивида уровень. Так например, Г. Я. Авруцкий считает, что «…синдром отмены - достаточно длительное аверсивное состояние, проявляющееся у человека в виде психического и физического гиперреактивности. дискомфорта, Гиперреактивность к …гиперчувствительности разнообразным и биологически значимым стимулам и разнообразным фармакологическим препаратам – важнейший признак синдрома отмены» (1981, с. 445). Толерантность, т.е. переносимость, определяется максимальной дозой ПАВ, не вызывающей выраженного опьянения, показывающая степень устойчивости к ПАВ. Часто к термину «толерантность» добавляются определения – высокая, низкая, нарастающая, снижающаяся и т.д. для более точной характеристики (цит. по Г. В. Морозов, 1983, с. 98). Собственно, толерантность представляет собой динамический признак изменения реактивности организма на злоупотребление ПАВ: нарастает выносливость к принимаемым препаратам, позволяющая увеличивать дозы. Например, для алкоголизма, как указывает В. М. Блейхер: « вторая стадия характеризуется нарастанием толерантности, потерей контроля над принятым количеством спиртного… Третья стадия начинается со снижения толерантности к алкоголю…» (1989, с. 141). Итак, если та же доза вызывает более выраженное, чем прежде, опьянение, то толерантность снижается. Если же для достижения того же самого эффекта опьянения больной вынужден использовать большие дозы алкоголя, чем прежде, то толерантность нарастает. Отсутствие динамики означает т.н. плато толерантности. Существует и «перекрёстная» толерантность при алкоголизме, 33 когда аддикт способен переносить повышенные дозы других ПАВ, например, эфира, хлороформа и прочих. Рассмотренные феномены аддиктивного поведения принято считать основными, но не исчерпывающими полную картину. Так например, первичное влечение к алкоголю (не связанное ни с опьянением, ни с абстиненцией), по мнению В. М. Блейхера, является наиболее информативным признаком для диагностики первой стадии алкоголизма и «соответствует психической зависимости от алкоголя» (там же). Вторичное влечение подразделяется на утрату количественного контроля и стремление к опохмелению. Интересно сходство первичного влечения при различных видах аддикции. В отличии от интенсивного влечения возникающего после «срыва» и имеющего компульсивный (непреодолимый) характер, первичное влечение обнаруживает обсессивные (навязчивые) настроения. Аддикты «…часто не обнаруживают признаков сожаления или огорчения по поводу отсутствия вожделенного объекта, тем не менее у них происходит открытая или скрытая аккумуляция напряжения, желание каких-то новых ощущений» (там же, с. 81). Это не удивительно - потребность в новизне рассматривается некоторыми авторами как базисная и достигаемая в ходе ориентировочно – исследовательской деятельности. Как указывалось в Главе №2, поиск новизны и «награды» базируется на тех же нейрональных механизмах, что и подкрепляющие свойства ПАВ, иначе – действуют на те же нейромедиаторные системы, что и естественные подкрепляющие стимулы и таким образом могут имитировать их действие. 34 ГЛАВА 4. ПСИХОКОРРЕКЦИЯ ЗАВИСИМОГО ПОВЕДЕНИЯ Актуальность проблемы эффективного лечения состояний аддикции в настоящее время очевидна. Решение её в значительной степени связывается не с изысканием новых фармакологических средств, а с применением адекватных психотерапевтических методик и приёмов (Карвасарский Б.Д., Ледер С., 1990). Накоплено достаточно данных о нейрохимических механизмах мотивации употребления психоактивных веществ (см. Глава №2), однако большинство используемых лечебных препаратов, в ряде случаев успешно купирующих проявления абстинентного синдрома, психотические расстройства, связанные с нарушениями эмоционально–эмотивной сферы, памяти, мышления, не отвечают основному требованию – способности этих веществ стабильно снижать патологическое влечение к эйфоризирующим веществам. Иеромонах Анатолий (Берестов) пишет, что «… мы можем утверждать, что основная причина наркомании является причиной не медико-биологической и не социально-экономической , а духовно-социальной, и в первую очередь, духовной» (Возвращение в жизнь. Духовные основы наркомании. Иеромонах Анатолий (Берестов), 2004, с. 187). Как подчеркивает Г. Я. Авруцкий, «…методики, оторванные от воздействия на личность в целом, представляют собой разные варианты временного подавления влечения …» (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1981, с. 440). Как указывает Г. В. Морозов, «психотерапию …можно свести к трём основным направлениям: во-первых, к общей атмосфере отделения, построенной на комплексном терапевтическом воздействии на больного (поведение персонала, режим отделения, влияние больных друг на друга); вовторых, к системе морального воздействия, построенной на принципах эмоционально-стрессовой психотерапии; в-третьих, к лечению трудом, …оздоровляющим больного психически и физически…» (Г. В. Морозов, 1983). 35 При лечении наркологических заболеваний существует два аспекта. Один, хорошо разработанный и относительно успешно реализуемый - устранение явлений абстиненции, восстановление соматических функций. Второй, разработанный слабо и реализуемый без особого успеха – устранение (подавление, вытеснение, и т.д.) влечения к вызываемому наркогенным веществом психическому состоянию, восстановление психических функций. Поэтому, коррекционные мероприятия после детоксикации включают три главных цели: повышение мотивации к воздержанию и поддерживание высокого уровня стремления к этой цели; помощь больным в восстановлении стабильного образа жизни без потребления психоактивных веществ; профилактика рецидива (Мельник Е. В., 1998). По общепринятому мнению, при болезнях зависимости в первую очередь необходимо решать социальные проблемы: безработица, недостаток образования, проблемы здоровья, насилия, криминализация. Кроме того, больные должны быть изъяты из общества наркоманов, у них важно сформировать интерес к другим видам активности – это основные этапы реабилитации программы 12-ти шагов, реализованной в реабилитационном центре «Ступени» (Ступени к трезвости, 1995). Широкое распространение в мировой практике борьбы со злоупотреблением психоактивными веществами получили так называемые «альтернативные программы». Теоретической основой этих программ является допущение о том, что лиц из групп риска можно отвлечь от приёма психоактивных веществ, если помочь им сформировать здоровые интересы или предоставить возможность улучшить качество жизни. Значителен и хорошо известен вклад в «лечение алкоголизма с помощью психотерапии отечественных И. В. Вяземского, и особенно учёных прошлого В. М. Бехтерева. – В А. А. Токарского, лечебную триаду В. М. Бехтерева, принципиально сохранившую своё значение до настоящего времени, входило убеждение в бодрствующем состоянии, мотивированное внушение в состоянии гипноза, продолжающее темы психотерапевтических 36 бесед с больными, самовнушение и самоутверждение пациента» (цит. по Б. Д. Карвасарский, 1985, с. 179). Существует ряд методик психотерапии алкоголизма, в основе которых лежит выработка аверсии (от латинского - обращение) к запаху, вкусу, виду алкоголя и даже его словесному обозначению. Обычная цель аверсионной терапии алкоголизма – добиться полного отказа от приёма алкоголя посредством выработки тошнотно-рвотной реакции на него путём сочетания его приёма с фармакологическими препаратами, вызывающими рвотную реакцию, с болезненной электростимуляцией, с препаратами , приводящими к задержке дыхания, и пр. Также, многочисленны невербальные методики эмоционально-стрессовой эстетопсихотерапии, к которым относятся арттерапия, библиотерапия, музыкотерапия, психодрамма, методы моделирования патогенной ситуации, различные виды культтерапии и функциональных тренировок, использование кинематографа, обязательной характеристикой которых является большая эмоциональная насыщенность ( Г. Я. Авруцкий, 1981). Использование музыки в лечебных целях имеет тысячелетнюю историю. Ещё в «Каноне врачебной науки» Авиценна рекомендовал страдающим меланхолией развлекаться музыкой и пением птиц. Механизм мощного воздействия музыки состоит в её влиянии на подкорку, откуда передаются тонизирующие, активирующие влияния ,что способствует улучшению настроения, уменьшению напряжённости и тревоги. Воздействие чтения проявляется в том, что те или иные восприятия, связанные с ними чувства, влечения, желания, мысли, усвоенные с помощью книги, восполняют недостаток собственных образов и представлений, при заболевании – заменяют болезненные мысли и чувства или направляют их по новому руслу. Культтерапией воздействие обозначают психотерапевтически развлекательно-познавательными ориентированное мероприятиями, основным назначением которых является ресоциализация больного. Данные мероприятия могут приносить успех только при их индивидуализации с учётом особенности 37 личности и психического состояния больного, иначе, эти мероприятия превращаются, как указывает Г. Я. Авруцкий, в «…элементарное «затейничество», не дающее нужного реабилитационного эффекта…» (там же, с. 203). Важным методом психотерапевтического воздействия является лечебная физкультура, которая способствует повышению биологического тонуса, общей активации, опосредованному влиянию на уровень психической деятельности. Учитывая роль психосоциальных факторов в возникновении, течении и компенсации наркозависимости, важнейшее место в её комплексном лечении следует отнести групповой психотерапии. По мнению Б. Д. Карвасарского (Б. Д. Карвасарский, 1985, Б. Д. Карвасарский, С. Ледер, 1990), «…в качестве основных объектов воздействия групповой психотерапии рассматриваются: нежелание аддикта признать себя больным, некритичность, невозможность правильно оценить отрицательное влияние наркозависимости на личную и семейную жизнь, социальные отношения, производственную деятельность, отсутствие установки на полное воздержание от употребления ПАВ…». Занятия групповой психотерапией проводятся 2-4 раза в неделю по 1-2 часа в группах по 7-9 человек. Как указывает Б. Д. Карвасарский, «…работа в гомогенных группах – рабочих, лиц с техническим или гуманитарным образованием, близких по возрасту – менее эффективна…» (там же). Что касается форм групповой психотерапии, то при аддикции основу её составляют дискуссионные использованием (недирективные) дополнительных формы технических работы приёмов с частым (пантомима, разыгрывание ролевых ситуаций, проективный рисунок и др.). По мнению С. Пила и А. Бродски, «…сочетание последних, является адекватным для воздействия на механизмы психологической защиты, анализа истинных мотивов поведения, идентификации больными своих эмоциональных состояний, выделения способов межличностного поведения, повышения адекватности представления о себе» (Стентон Пил, Арчи Бродски. Любовь и зависимость, 2005). Направляемое психотерапевтом взаимодействие пациентов 38 в группе, способствуя улучшению взаимоотношений между ними, создаёт наиболее благоприятные условия для обсуждения истории жизни пациентов, нахождения путей решения конфликтных ситуаций. Автором использовалась комплексная программа психокоррекции, включающая: 1. исследование пациента по прибытии в клинику (т.е. батарея тестов, включая тест СЖО), 2. индивидуальные сеансы психотерапии (не менее 3 раза в неделю), 3. групповая терапия, охватывающая пациентов прошедших детоксикацию и вновь прибывших (ежедневно), включающая элементы рациональной терапии по методу Дюбуа, логотерапии по В. Франклу, релаксационные упражнения, аутогенную тренировку по методу Шульца, элементы культтерапии (музыкотерапию, арттерапию); 4. лечебную физкультуру и некоторые другие (в частности элементы НЛП), 5. психодиагностическое исследование пациента перед выпиской из клиники. 39 ГЛАВА 5. ОПИСАНИЕ ЭМПИРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Как уже говорилось выше, объектом эмпирического исследования является группа пациентов частной клиники, проводящей курс лечения и профилактики наркотической зависимости. Курс лечения – двухнедельный и заключается в купировании абстинентного синдрома, детоксикационных мероприятиях, стабилизации соматического состояния, установке наркоблокатора, программе психокоррекции. Исследования и сбор информации проводились в течении пяти месяцев – с января по май 2005 года. Группа исследуемых гомогенна, что вызвано специфическими условиями частной клиники: все испытуемые – мужчины, в возрасте от 20 до 40 лет, аддикты (большинство – опийные наркоманы), образовательный ценз – среднеспециальное образование, на момент исследования – практически все безработные. Предметом исследования является психологическое состояние пациентов клиники на всём протяжении курса лечения. В обязанности психологаконсультанта входит психологическое сопровождение пациентов в течении пребывания в клинике, психологическая коррекция состояния пациентов, что достигается с помощью различных терапевтических методик. В частности, автором была предложена программа психокоррекции, включающая: первичное интервью по прибытии пациента в клинику; индивидуальные консультации с пациентом (не менее 3-х раз в неделю); групповая терапия, охватывающая пациентов прошедших детоксикацию и вновь прибывших (ежедневно), включающая элементы рациональной терапии по методу Дюбуа, логотерапии по В. Франклу, релаксационные упражнения, аутогенную тренировку по методу Шульца, элементы культтерапии (музыкотерапию, арттерапию); лечебную физкультуру и некоторые другие( в частности элементы НЛП). Цель эмпирического исследования заключается вышеозначенных методов, приобретение автором в применении определённых навыков в 40 использовании теоретических и практических знаний, полученных ранее и, что самое главное – проверка на практике предположений автора об эффективности (или отсутствии таковой) данных способов воздействия на наркозависимых в условиях частной клиники. Соответственно цели, выдвигается общая рабочая гипотеза, представляющая квинтэссенцию эмпирического исследования: краткосрочные программы терапии наркотической зависимости не являются малоэффективными. Цель работы предполагается достичь, решая следующие задачи: 1.Исследование психологического состояния пациента по прибытию в клинику; 2.Собственно психологическая коррекция; 3.Исследование психологического состояния пациента перед выпиской пациента из клиники; 4.Сравнительная оценка результатов и формулирование выводов. В качестве «маркера» психологического состояния используется тест смысложизненных ориентаций (СЖО) Д. А. Леонтьева, который выбран неслучайно. Все наркозависимые, добровольно избравшие соответствующий стиль жизни, то есть намеренно отдавшие предпочтение зависимости перед свободой (иначе, осознанной необходимостью), имеют высокую актуальность экзистенциальной проблематики (свобода, грех, наказание, Бог, смерть, ответственность, мораль, жизнь, небытие, смысл и цель жизни и другие вопросы). Как указывает Э. В. Мельник, «к исходу заболевания формируется однотипный дефект при любой форме наркоманий: оскудение энергетических ресурсов, падение функциональной активности… возможно, наркомания означает чрезвычайный энергетический выброс. Быстрое, в течении нескольких лет, энергетическое опустошение больных, сокращение их жизни такое предположение подтверждает» (Э. В. Мельник, 1998, с. 82). Как известно, закономерный итог наркозависимости – постепенное истощение функций и, наконец, выпадение функций (или анергия). Подобная динамика прослеживается не только на уровне физиологических систем , но, что более 41 очевидно, на психологическом состоянии индивида (Г. Я. Авруцкий, 1981, Б. Д. Карвасарский, 1985, Б. Д. Карвасарский, С. Ледер, 1990). Подобное поведение, когда свобода понимается как возможность выбирать, без осознания и признания необходимости – признак незрелой личности, фактически – духовной инфантильности. Тут, видимо, и кроется глубинное стремление аддиктов к экзистенциальной проблематике, возможно, как компенсация инфантильности. Тест СЖО является адаптированной версией теста «Цель в жизни» Джеймса Крамбо и Леонарда Махолика, разработавшими его на основе теории стремления к смыслу и логотерапии Виктора Франкла, который высказал ряд представлений об экзистенциальном вакууме и ноогенных неврозах. Суть этих представлений заключается в том, что неудача в поиска человеком смысла своей жизни (экзистенциальная фрустрация ) и вытекающее из неё ощущение утраты смысла (экзистенциальный вакуум) являются причиной особого класса душевных заболеваний – ноогенных неврозов, отличающихся от ранее описанных видов неврозов (цит. по Д. А. Леонтьев, 2000, с. 3). Тест СЖО адаптирован и видоизменён, по сравнению с оригиналом, по следующим параметрам: были изменены и упрощены формулировки ряда пунктов с сохранением общего смысла; вместо общего начала предложения с двумя вариантами окончания формулировалась пара целостных альтернативных предложений с одинаковым началом; ассиметричная шкала градации ответа от 1 до 7 была заменена симметричной шкалой: 3 2 1 0 1 2 3, что служит уменьшению «прозрачности» методики и устранению, так называемых, позиционных эффектов, когда асимметричность в стимульном материале «подталкивает» испытуемого к определённому выбору. Как видно из структуры теста, осмысленность жизни личности не является внутренне однородной структурой. Тест представляет собой шестифакторный 42 опросник, состоящий из 20–ти вопросов, включающий, наряду с общим показателем осмысленности жизни, также пять субшкал, отражающих три конкретных смысложизненных ориентации и два аспекта локуса контроля. Нетрудно увидеть (см. Приложение №1), что эти пять субшкал разбиваются на две группы. В первую входят собственно смысложизненные ориентации: цели в жизни, насыщенность жизни и удовлетворённость самореализацией. Эти три категории соотносятся с целью (будущим), процессом (настоящим) и результатом (прошлым). То есть, человек может черпать смысл своей жизни либо в одном, либо в другом, либо в третьем (или во всех трёх составляющих). Во вторую группу входят два фактора, характеризующие внутренний локус контроля, с которым осмысленность жизни тесно связана, причём один из них характеризует общее мировоззренческое убеждение в том, что контроль возможен, а второй отражает веру в собственную способность осуществлять такой контроль. Общий показатель осмысленности жизни обобщает все субшкалы, являясь интегративным показателем осмысленности жизни, опосредованно характеризует обе группы факторов как с количественной, так и с качественной стороны, что позволяет использовать его для установления уровня статистической значимости результатов эмпирического исследования, не проводя подробного математического расчёта по каждой из субшкал. В исследовании принимали участие 45 человек, проходивших лечение в частной клинике приблизительно «ГРОСТ». равные Испытуемые группы: были разделены экспериментальную (21 на человек) две и контрольную (24 человека). Все участники экспериментальной группы прошли программу психокоррекции (см. Главу №4). Участники контрольной группы по объективным причинам не были (или частично) задействованы в программе психокоррекции. Результаты исследования были обработаны двумя методами математической статистики. Первый – метод Мак-Немара (или критерий знаков) - использован для выявления наличия результата, т.е. сколь-угодно 43 малой успешности программы психокоррекции, как такового, включая его достоверность. В терминах критерия знаков наличие результата – это величина и направление, так называемого , сдвига. Второй – метод углового преобразования Фишера – использован для сопоставления двух групп испытуемых по частоте встречаемости результата. Критерий знаков G предназначен для установления общего направления сдвига исследуемого признака (Е. В. Сидоренко, 2003, с. 77). Он позволяет установить, в какую сторону в выборке в целом изменяются значения признака при переходе от первого измерения ко второму: изменяются ли показателя в сторону улучшения, повышения или усиления или, наоборот, в сторону ухудшения, понижения или ослабления. В процессе эксперимента можем заметить, что у большинства испытуемых показатели во втором замере имеют тенденцию повышаться. Однако, ещё требуется доказать, что положительный сдвиг является преобладающим. Для начала мы назовем сдвиги, которые нам кажутся преобладающими, типичными сдвигами, а сдвиги более редкого, противоположного направления, нетипичными. Если значения показателя повышаются у большего количества испытуемых, то этот сдвиг мы будем считать типичным. Суть критерия знаков состоит в том, что он определяет, не слишком ли много наблюдается "нетипичных сдвигов", чтобы сдвиг в "типичном" направлении считать преобладающим (цит. по Сидоренко Е.В., 2003, с. 78). Ясно, что чем меньше "нетипичных сдвигов", тем более вероятно, что преобладание "типичного" сдвига является преобладающим. G эмп - это количество "нетипичных" сдвигов. Чем меньше Gэмп, тем более вероятно, что сдвиг в "типичном" направлении статистически достоверен. Для экспериментальной группы составлена сводная таблица, где собраны данные по общему показателю осмысленности жизни (до и после программы психокоррекции) и подсчитан сдвиг, причём : 44 Типичные сдвиги: «+» 19; Нетипичные сдвиги: «-» 2; Gэмп = 2, (см. Табл.№1, Приложение ). Также, составлена сводная таблица для контрольной группы( см. Табл. №2, см. Приложение), причём : Типичные сдвиги: «+» 16 ; Нетипичные сдвиги: «-» 8 ; Gэмп = 8. На рисунке №1 (см. Приложение) изображены «типичные» сдвиги в виде облака, заполненного крестами, а «нетипичные» - чёрточками, для обеих групп испытуемых соответственно. Собственно, рисунок №1 (см. Приложение) является графическим представлением данных исследования, позволяющим наглядно изобразить соотношение сдвигов в обоих группах. Однако, эта наглядность не позволяет делать качественные выводы, а есть всего лишь предположение, которое можно подтвердить или опровергнуть лишь проведя расчёты по справочным таблицам (Е. В. Сидоренко, 2003). Расчёт количества положительных и отрицательных сдвигов в двух группах приведен в таблице № 3: Табл. № 3. Сдвиги Группы Экспериментальная Контрольная Положительные 19 16 Отрицательные 2 8 Сумма 21 24 Из этой таблицы видно, что наиболее типичными являются положительные сдвиги, но соотношение положительных и отрицательных сдвигов в экспериментальной группе гораздо больше, чем в контрольной. 45 Формулирую статистические гипотезы : 1. Но: преобладание типичного сдвига является случайным . 2. Н1: преобладание типичного сдвига не является случайным. Используя справочный материал (Таблица №V, Приложение №1, Е. В. Сидоренко, 2003, с. 323), определяю критические значения критерия знаков G. Это максимальное количество «нетипичных», менее часто встречающихся, сдвигов, при котором сдвиг в «типичную» сторону ещё можно считать существенным. Экспериментальная группа: n=21; типичный сдвиг – положительный; количество отрицательных сдвигов – 2 : Gкр=6 (p ≤ 0.05) ÷ 4 (p ≤ 0.01); Gэмп = 2; Gэмп < Gкр. Таким образом, H0 отклоняется. Принимается Н 1. Контрольная группа: n= 24; типичный сдвиг – положительный; количество отрицательных сдвигов – 8 : Gкр= 7 (p ≤ 0.05) ÷5 (p ≤ 0.01); Gэмп = 8; Gэмп >Gкр. Таким образом, Н1 отклоняется. Принимается Н0. Вывод: Преобладание типичного положительного сдвига в экспериментальной группе является не случайным, то есть достоверным, а преобладание типичного положительного сдвига в контрольной группе – не является достоверным, поскольку он случаен. Для сопоставления этих двух выборок, т.е. экспериментальной и контрольной групп, по частоте встречаемости положительного сдвига, применим критерий Фишера «φ» (Е. В. Сидоренко, 2003, с. 158). Он даёт возможность оценить достоверность различий между процентными долями двух выборок, в которых зарегистрирован интересующий нас 46 положительный эффект. В ходе исследования было установлено, что в экспериментальной группе из 21-го человека – положительный сдвиг у 19-ти человек. В контрольной группе, состоящей из 24-х человек, положительный эффект был у 16-ти человек. Соответственно, процентные доли составят : (19 / 21) *100% ≈ 90,5% - в экспериментальной группе; (16 / 24) * 100% ≈ 66,7% - в контрольной группе. Сформулируем новые статистические гипотезы: 1. Н0: доля лиц с «положительным» в первой группе не больше, чем во второй; 2. Н1: доля лиц с «положительным» эффектом больше, чем во второй. Составляю четырёхклеточную таблицу, которая представляет собой таблицу эмпирических частот по двум значениям признака: «положительный сдвиг» - «отрицательный сдвиг». Из этой таблицы необходимы данные из полей «доли» в колонке «Положительный эффект», являющиеся исходными для дальнейших расчётов (см. Табл. №4). Положительный сдвиг Отрицательный сдвиг Количество Количеств о 2 8 10 Группы Экспериментальная Контрольная Суммы 19 16 35 Доля, % 90,5 66,7 Доля, % 9,5 33,3 Суммы Табл №4. 21 24 45 По справочнику (Таблица №XII, Е. В. Сидоренко, 2003, с. 330) определяю величины угла φ, соответствующие процентным долям в каждой из групп: φ1 ( 90,5% ) = 2,996; 47 φ2 ( 66,7% ) = 1,911. Далее, подсчитываю эмпирическое значение φ* по формуле: φ* = (φ1 - φ2) * n1* n2/n1+n2 , где φ1 – угол, соответствующий большей процентной доле; φ2 – угол соответствующий меньшей процентной доле; n1 – количество наблюдений в экспериментальной группе; n2 – количество наблюдений в контрольной группе. Таким образом, имею: φ*эмп. = (2,996 – 1,911) * 21* 24/21 + 24 = 1,085 * 11,2= =1,085 * 3,347 = 3,631 ≈ 3,63. Сравниваю φ*эмп с φ* критическим: φ*кр = 1,64 (p ≤ 0.05) ÷ 2.31 (p ≤ 0.01) Поскольку φ* эмп > φ*кр , то Н0 – отвергается; принимается Н 1. Вывод: доля лиц с положительным эффектом в экспериментальной группе больше чем в контрольной, причём 1%-ый уровень значимости результата удовлетворяет поставленной цели исследования и позволяет отказаться от дальнейшей математической обработки данных. 48 ГЛАВА 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Скромный опыт автора в освещаемой в данной работе области, а также ограниченный объём работы и времени, не позволяет сделать выводы по исследуемой теме с достаточной степенью надёжности и валидности. Это обусловлено: 1. группа испытуемых является гомогенной (т.е. приблизительно одинаковый возраст, социальный статус, гомогендерный контингент и пр.), что является признаком недостаточной репрезентативности выборки; 2. небольшой объём выборки; 3. «психологический маркер» (т.е. тест СЖО) не охватывает всей этиологии проблемы аддикции. Тем не менее, можно сделать некоторые выводы: 1. Все наркозависимые, добровольно избравшие соответствующий стиль жизни, то есть намеренно отдавшие предпочтение зависимости перед свободой (иначе, осознанной необходимостью), имеют высокую актуальность экзистенциальной проблематики (свобода, грех, наказание, Бог, смерть, ответственность, мораль, жизнь, небытие, смысл и цель жизни и другие вопросы) и поэтому тесты экзистенциального характера отвечают требованиям валидности при исследованиях подобного рода ; 2. Комплексная программа психокоррекции (см. Глава №4) является эффективной в условиях проведенного эксперимента (т.е. в условиях данной частной клиники), однако требует более тщательной проработки и дополнительных экспериментальных исследований; 3. С помощью теста СЖО были выявлены психологические различия контрольной и экспериментальной групп, которые заключаются в различном уровне экзистенциального вакуума и это различие в пользу экспериментальной группы. 49 ЛИТЕРАТУРА 1. Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психических больных – М.: Медицина,1981.- 496с. 2. Алкоголизм / Под ред. Г. В. Морозова, В. Е. Рожнова, Э. А. Бабаяна.– М.: Медицина,1983. - 432 с. 3. Булюбаш И.Д. Руководство по гештальт-терапии – М.: Изд-во института психотерапии, 2004.- 768с. 4. Групповая психотерапия / Под ред. Б.Д. Карвасарского, С. Ледера. – М.: Медицина, 1990.- 384 с. 5. Иеромонах Анатолий (Берестов). Возвращение в жизнь: Духовные основы наркомании. – М.: Изд-во ДПЦ св. прав. Иоанна Кронштадтского, 2004. – 300 с. 6. Леонтьев Д. А. Тест смысложизненных ориентаций ( СЖО ).2-е изд.-М.: Смысл, 2000.- 18 с. 7. Максимова Н. Ю. Воспитательная работа с социально дезадаптированными школьниками. Методические рекомендации. - Киев.: Издво института психологии АПН Украины,1997.- 137 с. 8. Мельник Э. В. О природе болезней зависимости. – Одесса.: Изд-во ОГУ,1998. -399 с. 9. Карвасарский Б. Д. Психотерапия – М.: Медицина,1985.- 304 с. 10. Психология зависимости/ Сост. К. В. Сельченок. – Мн.: Харвест, 2004. – 592 с. 11. Простомолотов В.Ф. Комплексная психотерапия.- Кишинёв.: Presa, 2000.357 с. 12. Рубинштейн С. Л. Основы общей психологии. – СПб.: Питер,2004. – 713 с. 13. Ранняя диагностика психических заболеваний / Под ред. В. М. Блейхера. – К.: Здоров’я, 1989. – 288 с. 14. Сидоренко Е. В. Методы математической обработки в психологии .- СПб.: Речь, 2003. – 376 с. 50 15. Ступени к трезвости. – Одесса.: Изд-во реабилитационного центра «Ступени»,1995.- 155 с. 16. Стентон Пил, Арчи Бродски. Любовь и зависимость – М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2005. – 384 с. 17. Соломзес Д, Вэлд Ч. Наркотики и общество. http//: www.high.ru 18. Физиология человека /Под ред. Г. И. Косицкого. – 3-е изд. – М.: Медицина, 1985. – 544 с. 19. Франкл В. Э. Основы логотерапии. Психотерапия и религия - СПб.: Речь, 2000.- 286 с. 51 ПРИЛОЖЕНИЯ Рис. № 1 Экспериментальная Контрольная группа: группа: + + + + + + + + + + + + + -- + + + - - + + + + - - - + - + + + + + + + + + + + + + + 52 Табл №1. Экспериментальная группа № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 ФИО Щукин Н. Шпеттэр И. Калунгер А. Лапшин А. Беличенко М. Флеменг А. Васин В. Клестер А. Петренко Д. Гриценко Р. Грушак А. Траксин Г. Иванов С. Крумм С. Кайзер А. Гук С. Катунин А. Востриков Д. Сидоров О. Дэйн В. Дисендорг Н. ОЖ До 65 57 59 57 86 82 87 113 90 87 106 83 100 108 85 114 119 93 95 83 97 После 99 103 83 73 94 75 95 125 99 92 118 124 109 119 96 129 117 103 120 103 116 Сдвиг 34 46 24 16 8 -7 8 12 9 5 12 41 9 11 11 15 -2 10 25 20 19 53 Табл №2. Контрольная группа № ФИО 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Тавед М. Шмидт М. Фелер Р. Бестфатер А. Корниенко М. Багин А. Процель С. Деззель П. Фарт С. Шнайдер А. Гербер А. Жубр Е. Казандино И. Иванов В. Щирмер Г. Кратц П. Глейм А. Кирш К. Ткаченко Е. Гусак Д. Сергей Манеев В. Шефер М. Бессараб Д. ОЖ До 71 55 86 86 79 105 73 57 72 78 91 92 78 76 84 87 92 90 75 81 54 54 90 111 После 77 68 95 98 81 94 82 61 63 87 85 85 73 77 82 96 90 98 85 74 61 62 100 120 Сдвиг 6 13 9 12 2 -11 9 4 -9 9 -6 -7 -5 1 -2 9 -2 8 10 -7 7 8 10 9 54 РЕЦЕНЗИЯ на дипломную работу студента центра занятости по специальности «Социальная психология» ИИПО ОНУ им. И. И. Мечникова - Ю. П. Жогно, на тему «Психология зависимого поведения и психокоррекция зависимости». Аддикция – это несовершенный способ приспособления к слишком сложным для индивида условиям деятельности и общения. Аддикцию можно рассматривать как попытку бегства из реальности в некое соседнее смысловое пространство, где можно отдохнуть, порадоваться, собраться с силами для того , чтобы снова вернуться в угнетающую ситуацию реальной жизни. Студентом обследовано достаточное количество испытуемых с помощью рекомендованного теста смыложизненных ориентаций (СЖО) Д. А. Леонтьева и математических методов адекватных и уместных в такого рода исследовании (метод Мак-Немара или критерий знаков и метод углового преобразования Фишера). Следует отметить хороший стиль и логику изложения работы, а также полноту и аргументированность сделанных выводов. Одним из основных достоинств выполненного исследования является скрупулезный статистический анализ собранных первичных материалов и хорошее объяснение сути полученных результатов. При подготовке и написании дипломной работы использовано достаточное количество литературы, не только отвечающей теме, но и выпусков самых последних лет. В целом проведённое теоретическое и практическое исследование соответствует необходимым требованиям, предъявляемым к дипломным работам, и может быть оценена на оценку «отлично». Рецензент: Доцент кафедры клинической психологии Института инновационного и последипломного образования Одесского Национального Университета им. И. И. Мечникова, кандидат медицинских наук Донец О. Ю. 55 ОТЗЫВ на дипломную работу студента группы Центра занятости ИИПО Одесского Национального Университета им. И.И.Мечникова Жогно Юрия Петровича «Психология и психокоррекция зависимости» по специальности «Психология». Актуальность избранной дипломантом темы обусловлена широким распространением феноменов аддиктивного поведения в настоящее время и насущной необходимостью поиска новых, эффективных форм психокоррекционной работы с химическими аддиктами в условиях реабилитационных центров. Исследование, предпринятое автором, в значительной степени посвящено феноменологии аддикции и психокоррекции зависимого поведения. В дипломной работе также приводятся теоретические данные о нейрофизиологических и нейрохимических основах формирования аддикции, которые расширяют объем дипломной работы, но не связаны с сущностью проведенного автором эмпирического исследования. Оно состояло в реализации автором предложенной программы психокоррекции аддиктивного поведения, включавшей первичное интервью по прибытии пациента в клинику; индивидуальные консультации с пациентом (не менее 3-х раз в неделю); групповую терапию, охватывавшую пациентов прошедших детоксикацию и вновь прибывших (ежедневно), включавшую элементы рациональной терапии по методу Дюбуа, логотерапии по В. Франклу, релаксационные упражнения, аутогенную тренировку по методу Шульца, элементы культтерапии (музыкотерапию, арттерапию); лечебную физкультуру и некоторые другие (в частности элементы НЛП). К сожалению, автор, обозначив предмет исследования, не сформулировал рабочей гипотезы, что было бы более, чем уместно. Работа основывается на результатах достаточного изучения литературных источников в области психологии аддиктивного поведения и психологии смысла. В работе автор использовал метод психологического интервью, эклектическую совокупность психокоррекционных методик, методику смсыложизненных ориентации Д. А. Леонтьева и статистические методы исследования. Автор исследовал выборку 45 зависимых лиц на базе Одесского реабилитационного Центра «Грост». На основании проделанной работы автором показано, что у исследованных наркозависимых лиц экзистенциальная проблематика является в высшей степени актуальной, исследуемая и контрольная группа различаются степенью экзистенциального вакуума в соответствии с тестом СЖО. Разработанные в дипломной работе материалы имеют непосредственную практическую направленность в сфере психологии аддикции и 56 психологического консультирования. В целом, дипломная работа выполнена на достаточном научном и методологическом уровне, данные исследования являются достоверными. Для выводов, завершающих исследование, характерна краткость и ясность. Данные, приведенные в дипломной работе, свидетельствуют о том, что она является самостоятельным практическим исследованием, посвящена актуальной тематике, обладает новизной, имеет практическое значение для аддиктологии. Работа отвечает требованиям, предъявляемым к дипломным работам, и заслуживает высокой оценки. Научный руководитель: Доцент кафедры клинической психологии Института инновационного и последипломного образования Одесского Национального Университета им. И. И. Мечникова, кандидат медицинских наук А. Н. Моховиков