главный военный клинический госпиталь

На правах рукописи
НАЗАРОВ
Дмитрий Александрович
ПРИМЕНЕНИЕ ХОЛОДОВОЙ РАДИОЧАСТОТНОЙ
АБЛЯЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ МИТРАЛЬНЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА,
ОСЛОЖНЕННЫМ ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ
ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
2
Работа выполнена в ФГУ «Главный военный клинический госпиталь
имени академика Н.Н. Бурденко»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
КРАНИН Дмитрий Леонидович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор ДЗЕМЕШКЕВИЧ Сергей Леонидович
Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН
доктор медицинских наук, профессор ПОПОВ Леонид Валентинович
ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.Н. Пирогова Росздрава»
Ведущая организация: ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь
имени А.А. Вишневского».
Защита состоится «…» _________ 20__ г. в __.__ часов на заседании совета Д.
208.123.01 по защите докторских и кандидатских при ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.Н. Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва,
ул. Нижняя Первомайская, дом 70).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.Н. Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, дом 65).
Автореферат разослан «___» ________ 20__ г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Матвеев С.А.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Распространенность клапанной болезни среди
населения составляет от 0,5% до 12%. При этом наиболее часто поражается митральный клапан (МК), изолированный порок которого встречается в 24-70% всех случаев клапанной болезни (Василенко В.Х., 1972; Sugiura M., 1982; Shimada S.A., 1986). Среди осложнений, сопровождающих пороки МК, особое место занимает фибрилляция предсердий (ФП), которая
выявляется у 35-89% пациентов к моменту операции по поводу этого заболевания (Flugelman
M.Y., 1984, Chua L.Y., 1994). Присоединение ФП у больных с пороками сердца приводит у
73% пациентов к формированию недостаточности кровообращения (Обухова А.А., 1986).
После коррекции порока ФП сохраняется более чем у 80% пациентов с дооперационной ФП (Sanfilippo A., 1990; Large S.R., 1997). Сохранение аритмии существенно уменьшает
число положительных результатов операции в отдаленные сроки, обуславливая сопутствующую пороку недостаточность кровообращения, усиливая легочную гипертензию, а также
увеличивая риск тромбоэмболических осложнений и инсульта (Obadia J.F., 1997).
Эффективная профилактика ФП в настоящее время отсутствует, а применение некоторых антиаритмических препаратов (ААП) может сопровождаться их токсическим или проаритмогенным эффектами (Бредикис Ю.Ю., 1986; Сметнев А.С., 1987; Сыркин А.Л., 1986;
Falk R.H., 1992). В связи с этим разработка хирургических методов лечения ФП продолжает
оставаться актуальной задачей.
Большим шагом в хирургическом лечении ФП явилась разработанная James Cox с соавторами в 1987 году операция, названная «лабиринт». В 1991 году они доложили об успешных непосредственных результатах лечения идиопатической ФП с использованием операции
«лабиринт» (Cox J.L., 1991). После этого, многие кардиохирурги стали использовать процедуру «лабиринт» в дополнении к операциям на клапанах сердца, для устранения сопутствующей пороку ФП (Isobe F., 2001).
Однако, впечатляющие результаты, полученные при хирургическом лечении ФП с использованием методики рассечения и ушивания стенок предсердий (cut-and-sew technique) не
нашли широкого клинического применения, из-за относительно длительного времени искусственного кровообращения и пережатия аорты, высокого риска интра- и послеоперационных
кровотечений, а также отсутствием достаточного опыта в выполнении оригинальной операции «Cox-Maze III» большинством кардиохирургов (Cox J.L., 1995; Handa N., 1999; Jessurun
E.R., 2000; Kawaguchi A.T., 1996; Yuda S., 2001).
4
В связи с этим, предложено ряд модификаций процедуры «лабиринт» с применением
различных физических методов абляции стенок предсердий (радиочастотная, криогенная,
ультразвуковая, микроволновая, лазерная фотоабляция). Они заменяют, но только в определенной степени, скальпель и используются, как в условиях операций на открытом сердце, так
и при проведении интервенционных процедур (Бокерия Л.А., 2003; Chen M.C., 1998; Isobe F.,
2001; Lee J.W., 2001; Mohr F.W., 2002; Sie H.T., 2001).
Хотя в последние годы были достигнуты большие успехи в хирургическом лечении
ФП, недостаток всех предложенных методов состоит в том, что не все они являются радикальными, не все восстанавливают нормальную функцию синусового узла и сократительную
функцию предсердий. А хирургическое лечение ФП, сочетающееся с поражением митрального клапана, особенно, если оно ревматического генеза, по данным различных авторов, не
столь успешно (Fukada J., 1998; Izumoto H., 1998; Kosakai Y., 1994).
Исходя из выше изложенного, дальнейшее изучение проблемы лечения ФП у больных с
приобретенными пороками сердца представляется весьма актуальным.
Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения больных с
пороком митрального клапана и постоянной формой фибрилляции предсердий путем интраоперационного использования холодовой орошаемой радиочастотной абляции (РЧА).
Задачи исследования:
1. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов изолированных операций на
митральном клапане у больных с постоянной формой ФП.
2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты применения холодовой орошаемой
РЧА в устранении постоянной ФП при одновременной коррекции порока митрального клапана.
3. Оценить внутрисердечную гемодинамику и качество жизни больных после сочетанных и изолированных операций на митральном клапане в зависимости от характера сердечного ритма в послеоперационном периоде.
4. Выявить факторы риска рецидива постоянной ФП в послеоперационном периоде после сочетанных операций.
5. Определить показания к использованию холодовой орошаемой РЧА при одновременной коррекции порока митрального клапана и постоянной ФП.
5
Научная новизна
Разработана оригинальная методика интраоперационной холодовой орошаемой РЧА
при одномоментной коррекции порока митрального клапана, осложненного постоянной
формой ФП, и дана оценка ее эффективности.
Изучены особенности течения ближайшего и отдалённого послеоперационных периодов, после изолированных операций на митральном клапане и сочетанных вмешательствах с
использованием холодовой орошаемой РЧА.
Проведён сравнительный анализ функциональных результатов изолированной коррекции порока митрального клапана и сочетанных операций, а также оценено качество жизни
больных в отделённом периоде после операции.
Выявлены предикторы сохранения ФП в послеоперационном периоде после сочетанных операций, определены показания к применению холодовой орошаемой РЧА.
Практическая значимость
Показана эффективность и безопасность интраоперационного применения холодовой
орошаемой РЧА при сочетанных операциях у больных с митральным пороком сердца и постоянной формой ФП.
Доказано, что дополнение коррекции порока МК холодовой орошаемой радиочастотной абляцией по модифицируемой схеме операции «лабиринт», восстанавливая синусовый
ритм у большинства больных, улучшает показатели внутрисердечной гемодинамики и качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде.
Определены показания к применению холодовой орошаемой РЧА и выявлены факторы
риска развития рецидива ФП у больных с пороком митрального клапана и постоянной формой ФП после сочетанных операций.
Положения, выносимые на защиту
1. У больных с патологией митрального клапана, осложненного постоянной формой
фибрилляции предсердий, после изолированной коррекции клапанного порока, имеются все
предпосылки для сохранения аритмии в послеоперационном периоде, обусловленное увеличенными размерами камер сердца, дистрофическими и воспалительными (при рецидиве ревматического процесса) изменениями миокарда предсердий, а также наличием швов на предсердиях.
2. Модифицированная процедура «лабиринт» с использованием интраоперационной
холодовой РЧА, прерывая все потенциально возможные круги макрориентри, позволяет вос-
6
становить синусовый ритм у большинства больных, также сохраняет функцию синусового
узла и транспортную функцию предсердий.
3. Сохранение синусового ритма и транспортной функции предсердий значительное снижает
риск тромбоэмболических осложнений, симптомов застойной сердечной недостаточности,
улучшает показатели внутрисердечной гемодинамики и повышает качество жизни.
4. Тщательный отбор больных на операцию с учетом существующих дооперационных
предикторов развития рецидива аритмии и соблюдение показаний к использованию холодовой орошаемой РЧА по модифицированной схеме операции «лабиринт» позволяет улучшить
результаты хирургического лечения постоянной формы ФП в сочетании с коррекцией патологии митрального клапана.
Реализация результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику ГВКГ
им. акад. Н.Н. Бурденко. Материалы диссертации используются в учебном процессе Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании ученого совета ГВКГ
им. акад. Н.Н. Бурденко. Основные теоретические и практические положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГВКГ им. акад.
Н.Н. Бурденко (Москва, 2006) и Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них одна - в отечественном
рецензируемом журнале, определенном ВАК.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей и 10 рисунками. Диссертация построена по классической схеме и
состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух
глав собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 272 источника, в том числе 236 иностранных.
7
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
В работе проведено исследование результатов лечения 54 пациентов (33 мужчин и 21
женщина) с пороком МК и постоянной формой ФП, прооперированных в Центре сердечнососудистой хирургии Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко за
период с сентября 2001г. по сентябрь 2009г.
Возраст больных колебался от 26 до 69 лет и в среднем составил 52,9 ± 9,1 года. Причинами развития порока МК были: ревматизм - у 37 больных (68,5%), ишемическая болезнь
сердца - у 8 больных (14,8%), недостаточность митрального клапана другой этиологии - у 9
больных (16,7%). Длительность диагностированного порока в среднем составила 13,2 ± 10,8
лет (от 8 месяцев до 51 года). Среди больных с ревматическими пороками сердца длительность ревматизма составила от 2 до 57,3 лет (19,5±13,7 лет). У 19 (35,2%) больных диагностирована сочетанная сердечная патология.
У всех больных в дооперационном периоде верифицирована постоянная форма ФП.
Диагноз устанавливался в том случае, если на протяжении 6 месяцев до операции по данным
всех проводимых ЭКГ-исследований регистрировалась ФП без эпизодов синусового ритма
(СР), а предшествующие попытки медикаментозной или электрической кардиоверсии были
неэффективны. Длительность ФП с момента постановки диагноза, в среднем составила 3,1 ±
2,7 года (от 6 месяцев до 15 лет). У многих больных от момента возникновения пароксизмов ФП до установления ее постоянной формы проходил некоторый срок (в среднем
4,8±2,8 года), в течение которого пароксизмы купировались либо самостоятельно, либо
медикаментозно. Все больные до операции получали длительную антиаритмическую терапию. Антиаритмические препараты подбирались большинству пациентов в условиях кардиологических отделений стационаров. При этом использовали следующие препараты: кордарон, новокаинамид, верапамил, соталекс, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, хинидин.
Двоим больным с целью восстановления СР выполнялась ЭИТ.
До операции все больные имели признаки сердечной недостаточности по NYHA: ко II
ФК были отнесены 11 (20,4%) больных, к III ФК – 38 (70,4%) больных, а к IV ФК – 5 (9,2%)
больных. По классификации Н.Д. Стражеско - В.Х. Василенко большинство больных было
отнесено ко IIА стадии - 44 (81,5%) больных, ко IIБ – 10 (18,5%). У 7 больных с ИБС диагностировалась стенокардия напряжения на уровне 2-3ФК. У одной больной с ИБС и ревматическим поражением митрального и аортального клапанов стенокардия напряжения соответствовала 4ФК.
8
Все операции выполнялись на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения и умеренной гипотермии. 36 (66,7%) больным выполнено протезирование МК различными типами механических протезов по стандартной методике. Аннулопластика МК
опорным кольцом Карпантье выполнена 5 (9,2%) больным. Протезирование МК и протезирование аортального клапан (АК) - 3 (5,5%) больным. Протезирование МК и аннулопластика
трикуспидального клапана (ТК) - 8 (14,8%) больным. Аннулопластика МК и ТК выполнена 1
(1,8%) больному. Протезирование МК и АК с аннулопластикой ТК - 1 (1,8%) больному. У 6
(11,1%) больных коррекция порока МК дополнена операцией реваскуляризации миокарда.
В зависимости от используемых методов лечения больные были разделены на 2 группы:
В первую группу (n= 30) были отнесены больные, которым выполнена изолированная
коррекция клапанного порока сердца без операций, воздействующих на ФП.
Во вторую группу (n= 24) включили больных, которым была выполнена сочетанная
операция, включающая клапанную коррекцию и устранение ФП с интраоперационным использованием холодовой орошаемой РЧА по модифицированной схеме операции «лабиринт».
Клиническая характеристика больных по группам представлена в табл. 1.
Табл. 1. Клиническая характеристика оперированных пациентов
Таблица 1
Характеристика
Мужчины/женщины
Средний возраст (годы)
1 группа
(n= 30)
2 группа
(n= 24)
18/12
15/9
52,7±9,9
53,1±7,9
Этиологические факторы порока МК:

Ревматизм
24 (80%)
13 (54,2%)

ИБС
2 (6,7%)
6 (25%)

Недостаточность МК другой этиологии
4 (13,3%)
5 (20,8%)
14,2±9,8
12,2±11,9
Длительность порока (годы)
Сочетанная сердечная патология:

Порок АК
3 (10%)
1 (4,2%)

Недостаточность ТК
6 (20%)
4 (16,6%)

Тромбоз левого предсердия
3 (10%)
3 (12,5%)

Стенозирующий атеросклероз КА
3 (10,0%)
3 (12,5%)
3 (10%)
2 (8,3%)
3,8±3,2
2,4±2,1
Ранее перенесенные операции:
 Закрытая митральная комиссуротомия
Длительность ХФП (годы)
9
Проявления ХСН на момент проведения операции (ФК по
NYHA):
- II
7 (23,3%)
4 (16,6%)
- III
20 (66,7%)
18 (75%)
- IV
3 (10%)
2 (8,4%)
Показатели ЭхоКГ:

КДР (мм)
59,8 ± 9,3
59,7 ± 7,6

КСР (мм)
41,3± 7,1
42,3 ± 7,7

ФВ (%)
56,9 ± 7,1
57,4 ± 8,8

Диаметр ЛП
58,5 ± 9,1
56,8 ± 7,6

Систолическое давление в ЛА (мм рт.ст.)
45,9 ± 15,3
39,6 ± 13,9
Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения изучались с помощью
методов стандартной электрокардиографии, холтеровского мониторирования ЭКГ, допплери эхокардиографии, транспищеводного или инвазивного ЭФИ.
У всех больных для оценки отдалённых результатов оперативного лечения и качества
жизни проводилось анкетирование с помощью специальных вопросников, которые учитывали все стороны жизни пациентов, включая физический, социальный, психологический статус
пациентов. Для этой цели применялась шкала оценки статуса здоровья SF-36 (The MOS 36ltem Short-Form Health Survey). Была использована русская версия опросника SF-36. Данный
опросник прошел полный цикл культурной адаптации к русскоязычным пациентам и клинические
испытания
(НИИ
Пульмонологии
МЗ
РФ,
Москва,
Институт
клинико-
фармакологических исследований, Санкт-Петербург).
Для оценки полученных результатов использованы методы статистического анализа:
для анализа таблиц сопряженности качественных признаков использовали 2-критерий Пирсона; t-критерий Стьюдента и критерий Шеффе множественных сравнений использовали для
проверки статистически значимых различий средних показателей, с расчетом стандартной
ошибки и 95% доверительного интервала, альтернативный U-критерий Манна – Уитни в зависимости от типа распределения.
Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft
Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows (StatSoft Inc.,
США).
Результаты исследования и их обсуждения
Результаты изолированной коррекции митрального порока у больных c постоянной ФП. Всем больным 1 группы выполнено протезирование МК по стандартной методике
10
различными типами механических протезов (МИКС у 16 больных, SorinBicarbon у 9 больных, St.Jude у 3 больных, Роскардикс у 1 больного, Карбомедикс у 1 больного). У 9 (30%)
больных произведена коррекция сопутствующей кардиальной патологии. У 3 (10%) больных
выполнена тромбэктомия из полости ЛП. У трех (10%) больных коррекция порока митрального клапана дополнена операцией АКШ (количество шунтируемых артерий 1-3). Всем
больным выполнено легирование ушка левого предсердия (ЛП).
Характер оперативных вмешательств
Таблица 2
Название операции
Кол-во больных
%
Изолированное протезирование МК
22
73,3
Протезирование МК + протезирование АК
2
6,8
Протезирование МК + пластика ТК
5
16,6
Протезирование МК + протезирование АК + пластика ТК
1
3,3
Всего
30
100
Ранние послеоперационные осложнения выявлены у 8 (26,6%) больных.
Госпитальная летальность составила 6,9%. В раннем послеоперационном периоде умерло
2 больных (женщины). Одна больная умерла на 3-е сутки после операции протезирования митрального и аортального клапанов, дополненной хирургической реваскуляризацией миокарда
двух артерий. Причиной смерти послужила острая сердечная недостаточность на фоне развития инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка. Вторая больная умерла на 16-е сутки после операции протезирования митрального и пластики трикуспидального клапанов от прогрессирования полиорганной недостаточности.
В отдаленном послеоперационном периоде умерло еще трое больных от тромбоэмболических осложнений.
Проведен анализ изменения сердечного ритма в различные сроки после операции
(средний срок наблюдения составил 85,8 ± 21,3 месяцев). В оставшейся группе (28 пациентов
– 93,3%, без учета умерших на госпитальном этапе) в раннем послеоперационном периоде
СР регистрировался у 8 (28,6%) больных, ФП сохранилась у 20 (71,4%) больных. Всем больным проводилась антиаритмическая терапия кордароном по стандартной схеме. В сроки до 3
месяцев у двух больных с СР отмечен рецидив ФП резистентный к проводимой ААТ. К 6 месяцам СР регистрировался только у 5 (17,8%) больных. В отдаленном послеоперационном
периоде (через 12 месяцев после операции) у 3-х больных с СР развился рецидив ФП, кото-
11
рая имела характер нормоформы, не купировалась медикаментозно, но и не приводила к
ухудшению клинического состояния пациентов. В сроки наблюдения до 2-х лет с момента
операции, несмотря на проводимую ААТ, у всех больных регистрировалась ФП – 100% случаев.
Двум больным (8%), в связи с развитием брадисистолической формы ФП, понадобилась имплантация постоянной системы электрокардиостимуляции (ЭКС).
Характер изменения сердечного ритма за период наблюдения представлен в табл. 3.
Характер изменения сердечного ритма за период наблюдения
Таблица 3
Характер
Ранний ПОП
3 месяца
6 месяцев
12 месяцев
до 8 лет
ритма
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
СР
8
28,6
6
21,5
5
17,8
2
7,2
-
ФП
20
71,4
22
78,5
23
82,2
26
92,8
25*
%
100
*Примечание: В отдаленном периоде умерло трое больных от тромбоэмболических осложнений.
Сохранение ФП у пациентов с клапанными пороками сердца значительно влияет на результаты оперативного лечения у данной категории больных, увеличивая летальность, число
послеоперационных осложнений и ухудшая непосредственные и отдалённые результаты
операций. Высокая частота развития рецидивов ФП после операций указывает на необходимость выполнения у больных с постоянной ФП и пороком митрального клапана коррекции
ФП при помощи операции «лабиринт» и ее модификаций.
Результаты сочетанных операций с применением холодовой орошаемой радиочастотной абляции. За период с мая 2004г. по сентябрь 2009г. выполнено 24 сочетанных операций (15 мужчин, 9 женщин) по коррекции порока МК и устранения постоянной ФП посредством интраоперационного применением холодовой орошаемой РЧА по модифицированной схеме операции «лабиринт».
У 18 (75%) больных этой группы выполнено протезирование МК по стандартной методике различными типами механических протезов (МИКС у 5 больных, SorinBicarbon у 13
больных). У 6 (25%) больных выполнена аннулопластика МК опорным кольцом Карпантье.
У 5 (20,8%) больных выполнена коррекция сопутствующей кардиальной патологии. Троим
(12,5%) больным выполнена тромбэктомия из полости ЛП. У 3 (12,5) больных коррекция порока митрального клапана дополнена операцией АКШ (кол-во шунтируемых артерий 1-2).
12
Характер оперативных вмешательств
Таблица 4
Название операции
Кол-во больных
%
Изолированное протезирование МК
14
58,3
Протезирование МК + протезирование АК
1
4,2
Протезирование МК + пластика ТК
3
12,5
Пластика МК опорным кольцом
5
20,8
Пластика МК опорным кольцом + пластика ТК
1
4,2
Всего
24
100
РЧА выполнялась вторым этапом после коррекции митрального порока сердца. Для
проведения данной процедуры использовался РЧ-генератор «Atakr II» с ирригационным абляционным катетером «Celsius», 7Fr. РЧА выполнялась эндокардиально в монополярном режиме, для чего мы применяли два электрода: активный (абляционный) - которым непосредственно производилось РЧ-воздействие и индифферентный - который располагался под спиной пациента.
РЧ-воздействие осуществлялось посредством нанесения аппликаций на миокард левого
и правого предсердий по линиям разрезов характерных для операции «лабиринт». Сначала
изолировался коллектор легочных вен (ЛВ) от краев разреза для доступа к ЛП, при этом старались избежать разрывов между аппликациями. Далее аппликации наносились к основанию
ушка ЛП, которое в нашем случае легировалось. От места изоляции левой нижней ЛВ воздействие выполнялось к фиброзному кольцу МК (зона левого нижнего истмуса). Процедуру
в правом предсердии дополняли линейной абляцией между нижней полой вены и фиброзным
кольцом ТК (зона правого нижнего истмуса).
Эффективность РЧА оценивалось визуально (образование белесоватой полоски) и по
данным регистрации величины импеданса на экране дисплея РЧ-генератора в режиме «on
line». Все параметры (время аппликации, мощность, температура) регистрировались и заносились в таблицу.
Общие показатели РЧА
Таблица 5
Количество
Время РЧА,
Мощность,
Температура,
Общая РЧ
аппликаций
мин
Вт
град.С
энергия, W-s
28,3 ± 4,7
13 ± 4,7
21,9 ± 3
40,4 ± 2
21,4 ± 3,6
Импеданс
132 - 165
13
Количество аппликаций на одного пациента в среднем составило 28,3 ± 4,7 (от 17 до
38). Время, затраченное на проведение процедуры, в среднем составило 13 ± 4,7 минут.
Основные параметры РЧ-воздействия на миокард правого и левого предсердий представлены в табл. 6.
Параметры РЧ воздействия на миокард предсердий
Таблица 6
Область РЧ воздействия
Количество
Время РЧА
Мощность,
Температура,
аппликаций
на 1 апл., сек
Вт
град. С
Изоляция коллекторов ЛВ
16,5 ± 2,1
25,2 ± 4,3
22 ± 2,1
38,9 ± 1,3
К ушку ЛП
3,1 ± 1,4
36,3 ± 7,9
21,7 ± 1,3
40,1 ± 1,9
К митральному клапану
3,7 ± 0,9
31,1 ± 4,6
21,7 ± 3,2
41,1 ± 0,9
Правый нижний истмус
5 ± 1,1
27,7 ± 5,9
22,2 ± 2,8
41,5 ± 2
Наиболее длительное РЧ-воздействие было в области ушка ЛП (36,3 ± 7,9 сек.) и в области фиброзного кольца МК (31,1 ± 4,6 сек.). Температура РЧ-воздействия постепенно возрастала от изоляции коллектора ЛВ к правому нижнему истмусу.
Послеоперационные осложнения возникли у 4 (16,6%) больных (острая сердечная недостаточность у 2 больных, тампонада сердца у 1 больной, гипокоагуляционное кровотечение у 1 больного). Специфических осложнений, связанных с обширной РЧ-деструкцией миокарда предсердий, в послеоперационном периоде отмечено не было ни у одного больного.
Госпитальная летальность составила 4,2% (на 10-е сутки после оперативного вмешательства
умерла 1 больная от развившейся тампонады сердца после удаления миокардиальных электродов на фоне выраженной гипокоагуляции).
Все выжившие пациенты (23 больных – 95,8%, без учета умерших на госпитальном
этапе) находились под наблюдением в сроки до 5 лет, средний срок наблюдения составил
38,5 ± 13,4 месяцев. Минимальный срок наблюдения - 13 месяцев. В постперфузионном периоде отмечено восстановление правильного ритма у 21 (91,3%) больного. Анализ сердечного ритма показал, что у большинства больных в раннем послеоперационном периоде возникали рецидивы ФП в течение первых 2-3 суток после операции, когда имелась электрическая
нестабильность миокарда и дисфункция ритмоводящей системы. У одного больного ФП возникла к исходу первых суток после операции. У другого больного наблюдалась миграция
водителя ритма с переходом на 2-е сутки в ФП. У 4-х пациентов рецидив ФП возник соот-
14
ветственно на 2, 3 (у 2-х больных) и 10 сутки. Надо отметить, что субъективная переносимость рецидивов ФП была удовлетворительной без выраженных гемодинамических расстройств. У всех больных удалось достичь контроля за частотой желудочковых сокращений
на фоне приема ранее неэффективных ААП. СР на госпитальном этапе наблюдали у 15
(65,2%) больных. Этим больным для профилактики рецидивов ФП также проводилась ААТ
кордароном по стандартной схеме. У 2 больных из этой группы также отмечались пароксизмы ФП. Этим больным СР восстанавливался фармакологической кардиоверсией.
В сроки наблюдения до 3-х месяцев одному пациенту после операции протезирования
МК, выписанному с ФП, синусовый ритм восстановлен электрической кардиоверсией. Таким
образом, суммарная эффективность модифицированной процедуры «лабиринт» с использованием холодовой орошаемой РЧА при сочетанных операциях к этому времени составила
69,6% (16 пациентов). Короткие пароксизмы ФП и ТП отмечали у 7 больных на фоне постоянно приема ААП.
Одному больному, через 6 месяцев после операции пластики митрального клапан, СР
также восстановлен с помощью ЭИТ. В сроки наблюдения до 12 месяцев после операции СР
регистрировался лишь у 12 (56,5%) больных. У 4 (17,4%) больных сохранялись кратковременные эпизоды ФП. При этом у одного больного рецидивы ФП возникли после отмены
приема кордарона. После возобновления приема кордарона в дозе 200 мг/сут. рецидивы ФП
больше не регистрировались.
В сроки наблюдения до 5 лет сохранилась похожая тенденция. Частота синусового
ритма составила 54,5%. У одной больной регистрировались пароксизмы ФП, возникающие
на фоне интенсивной физической нагрузке, при этом частота и продолжительность пароксизмов уменьшились, и аритмию можно было предотвратить при помощи одного из ранее
неэффективных ААП. У одного больного регистрировались эпизоды частой предсердной
экстрасистолии. Надо отметить, что 4 (18,2%) больных с СР свободны от приема кордарона,
8 (36,3%) больным продолжена терапия кордароном в дозе 200 мг/сут. (при этом у них не
отмечено побочных эффектов от его приема) или другими антиаритмическими препаратами
(в основном бета-блокаторами).
Характер изменения сердечного ритма за период наблюдения представлен в табл. 7.
Характер изменения сердечного ритма за период наблюдения
Таблица 7
Характер
Ранний ПОП
3 месяца
6 месяцев
12 месяцев
до 5 лет
ритма
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
15
СР
15
65,2
16
69,6
17
73,9
13
56,5
12
54,5
ФП
8
38,4
7
30,4
6
26,1
10
43,5
10*
45,5
*Примечание: В отдаленном периоде умер один больной от тромбоэмболических осложнений.
В нашем наблюдении дисфункция синусо-предсердного узла не была выявлена ни у
одного больного. Ни в одном случае не потребовалась имплантация ЭКС. У всех больных
выявлено наличие сократительной функции левого и правого предсердий. Ни на госпитальном этапе, ни в отдаленном периоде наблюдения (в сроки до 5 лет) тромбоэмболических
осложнений не было выявлено ни у одного больного с СР. Один больной с сохранившейся
ФП умер через 2 года после операции от развития кардиогенной эмболии в сосуды головного
мозга.
Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с митральным
пороком сердца и постоянной формой ФП в зависимости от ритма сердца в послеоперационном периоде. Для сравнительного анализа результатов оперативного лечения все
больные были разделены на 2 группы в зависимости от наличия ФП или СР.
Первую группу составили 35 больных, из которых 25 (15 мужчин, 10 женщин) выполнена изолированная коррекция порока МК и 10 (6 мужчин, 4 женщины) выполнена сочетанная операция с применением холодовой орошаемой РЧА по модифицированной схеме операции «лабиринт». У всех больных этой группы в послеоперационном периоде отмечено сохранение постоянной формы ФП.
Во вторую группу вошли 12 больных (8 мужчин, 4 женщины), которым выполнена сочетанная операция по коррекции порока МК с применением холодовой орошаемой РЧА по
модифицированной схеме операции «лабиринт» и у которых отмечено восстановление СР в
послеоперационном периоде.
Анализируя интраоперационные показатели нужно отметить, что во II группе время
самой операции, ИК и пережатия аорты превышали показатели I группы (277,5 ± 28,6мин.,
148,3 ± 29,9мин., 110,6 ± 18,1мин. против 229,7 ± 80,7мин., 110,3 ± 39,7мин., 85,2 ± 24,6мин.),
что обусловлено отработкой данного метода на первых порах у этой категории больных. Однако это не повлияло на течение послеоперационного периода и восстановление СР. Какихлибо закономерностей в применении холодовой орошаемой РЧА по модифицированной схеме операции «лабиринт», повлиявших на результат операции не выявлено.
Важными показателями, определяющими эффективность оперативного лечения, в
настоящее время, являются экономические составляющие лечебного процесса. Пациенты с
16
СР раньше экстубировались, переводились в коечные отделения и выписывались из стационара.
Обращает на себя внимание значительно больший процент развития осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с сохранившейся ФП, что в значительной степени влияет на дальнейшее течение послеоперационного периода и, в конечном итоге, на результаты операции. Ранние послеоперационные осложнения были выявлены у 9 (25,7%)
больных и только в I группе.
Тромбоэмболические осложнения в отдалённом периоде развились у 3 (8,5%) больных
I группы (надо отметить, что у четверых больных с постоянной ФП, не включенных в эту
группу, они стали причиной летального исхода). Среди пациентов II группы тромбоэмболических осложнений не наблюдали.
Обратимость патологических дооперационных изменений в структуре сердечнососудистой системы – один из важнейших факторов, определяющих эффективность и своевременность хирургической коррекции поражений клапанов сердца. Мы провели исследование динамики Эхо-КГ показателей в зависимости от ритма сердца в послеоперационном
периоде.
При исследовании дооперационных показателей установлено, что во II группе пациентов достоверно меньше, чем в I были размеры ЛП (52,3 ± 4,4 мм против 61,5 ± 7,1 мм,
р<0,05). КДР и КСР ЛЖ, ФВ, КДР ПЖ достоверно не отличались. Сразу после операции
(сроки наблюдения до 1 месяца) отмечено уменьшение размеров камер сердца как у больных
с СР, так и с ФП. Уменьшение размеров камер сердца в ближайшем послеоперационном периоде можно объяснить улучшением внутрисердечной гемодинамики после коррекции пороков сердца. Однако в дальнейшем (в сроки наблюдения до 3-х лет), у больных с сохранившейся ФП, отмечается отрицательная динамика ЭхоКГ показателей. Через 3 года после операции размеры сердца достигают значений дооперационных, а показатели диаметра ЛП даже
превосходят их (65,8 ± 5,8 мм против 61,5 ± 7,1 мм).
17
70
60
50
Исход
после операции
1 год
3 года
40
30
20
10
0
КДР (мм)
КСР (мм)
ФВ (%)
ЛП (мм)
Рис. 1. Динамика ЭхоКГ показателей у больных с ФП
в послеоперационном периоде
Примечания: КДР – конечно-диастолический размер ЛЖ; КСР – конечно-систолический размер
ЛЖ; ФВ – фракция выброса; ЛП – размер левого предсердия.
У больных с СР отмечена положительная динамка ЭхоКГ показателей, в виде постепенного уменьшения размеров камер сердца. У всех больных с СР после сочетанных операций выявлено наличие предсердных сокращений в послеоперационном периоде. Показатели
же ФВ ЛЖ постепенно снижались в обеих группах, при этом, в группе с ФП, отмечено значительное снижение ФВ с 58,4 ± 5,6% до 51,3 ± 9,6%.
70
60
50
Исход
после операции
1 год
3 года
40
30
20
10
0
КДР (мм)
КСР (мм)
ФВ (%)
ЛП (мм)
Рис. 2. Динамика ЭхоКГ показателей у больных с СР
в послеоперационном периоде
Примечания: КДР – конечно-диастолический размер ЛЖ; КСР – конечно-систолический размер ЛЖ; ФВ –
фракция выброса; ЛП – размер левого предсердия.
18
Качество жизни изучалось при помощи русской версии опросника SF 36.
Характеристики качества жизни у больных в послеоперационном периоде были достоверно выше, чем эти же показатели до операции, вне зависимости от ритма сердца. Однако,
при оценке характеристик качества жизни, иллюстрирующих физический компонент здоровья, установлено, что пациенты с СР лучше переносили физические нагрузки и были более
адаптированы к жизнедеятельности в профессиональной и бытовой сфере. Данные пациенты
характеризовались более высоким уровнем самооценки состояния своего здоровья.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
73,6
52,1
44,5
73,7
55,6
51,0
35,7
58,4
46,3
40,9
группа 1
группа 2
16,6
7,9
ФФ
РФФ
до операции
Б
ОЗ
Рис. 3. Показатели КЖ пациентов
(физические компоненты здоровья, p<0,05).
Примечания: ФФ – шкала физического функционирования; РФФ – шкала ролевого физического
функционирования; Б – шкала боли; ОЗ – шкала общего здоровья.
При анализе показателей качества жизни, относящихся к психологическому компоненту здоровья, установлено, что пациенты с СР по сравнению с лицами с ФП реже предъявляли
жалобы на быструю утомляемость и снижение работоспособности. Они реже испытывали
затруднения в общении с окружающими и были менее склонны к нарушениям в эмоциональной сфере. Оставалась на высоком уровне социальная активность данных пациентов.
19
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
69,3
52,9
45,5
Ж
71,4
65,6
54,6
73,7
61,9
58,7
49,5
36,1
24,6
СФ
РЭФ
до операции
группа 1
группа 2
ПЗ
Рис. 4. Показатели КЖ пациентов
(психологические компоненты здоровья, p<0,05).
Примечания: Ж – шкала жизнеспособности; СФ – шкала социального функционирования; РЭФ – шкала
ролевого эмоционального функционирования; ПЗ – шкала психологического здоровья.
Одним из путей повышения эффективности сочетанных операций с применением холодовой орошаемой РЧА по модифицированной схеме операции «лабиринт» является совершенствование показаний и разработка новых критериев отбора больных на эту операцию.
Для выявления предикторов развития рецидива ФП в послеоперационном периоде был
выполнен ретроспективный анализ анамнеза и дооперационных клинических данных. При
проведении регрессионного анализа с пошаговым отбросом переменных получено, что предикторами развития ФП в отдаленном послеоперационной периоде явились: длительность
хронической ФП, дооперационный размер ЛП, возраст больных, выраженный кальциноз МК
(р<0,05).
С целью увеличения эффективности сочетанных операций с применением холодовой
орошаемой РЧА по модифицированной схеме операции «лабиринт», мы определили показания к использованию данного метода у больных с митральным пороком и постоянной ФП:
возраст больных не старше 60 лет, длительность постоянной формы ФП не более 20 месяцев,
размер левого предсердия менее 60 мм.
Хирургическое лечение ФП, сопутствующей пороку МК, с помощью интраоперационного применения холодовой орошаемой РЧА по модифицированной схеме операции «лабиринт», проведённое по строгим показаниям с учётом предикторов развития ФП в послеоперационном периоде, позволяет добиться восстановление синусового ритма у большинства
20
больных, существенно снизить риск развития у них тромбоэмболических осложнений и застойной сердечной недостаточности.
ВЫВОДЫ
1. У больных с пороком митрального клапана и постоянной формой фибрилляции предсердий после изолированной коррекции клапанного порока, рецидив аритмии в послеоперационном периоде наступает в 100% случаев, что увеличивает летальность, число послеоперационных осложнений и ухудшает непосредственные и отдалённые результаты операций.
2. Использование интраоперационной холодовой орошаемой радиочастотной абляции при
коррекции порока митрального клапана является эффективным и безопасным методом в лечении постоянной фибрилляции предсердий, и позволяет добиться восстановления и сохранения синусового ритма в отдалённом периоде после операции у 54,5% больных.
3. В ближайшем послеоперационном периоде отмечено улучшение внутрисердечной гемодинамики и уменьшение размеров камер сердца у всех оперированных больных. Однако в
отдаленном послеоперационном периоде только у больных с синусовым ритмом после сочетанных операций достоверно улучшаются показатели внутрисердечной гемодинамики и
имеется более высокий уровень качества жизни.
4. Длительность постоянной формы фибрилляции предсердий, размер левого предсердия,
возраст больных и выраженный кальциноз митрального клапана - являются достоверными
факторами риска развития рецидива аритмии в послеоперационном периоде.
5. Применение холодовой орошаемой радиочастотной абляции по модифицированной схеме операции «лабиринт» наиболее эффективно у больных с митральными пороками сердца и
постоянной формой фибрилляции предсердий в возрасте не старше 60 лет, при длительности
постоянной фибрилляции предсердий не более 20 месяцев и размере левого предсердия менее 60 мм.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам с пороками митрального клапана и постоянной формой фибрилляции предсердий показано выполнение сочетанных операций, которые позволяют в послеоперационном периоде восстановить и удержать синусовый ритм у большинства больных.
2. При проведении холодовой орошаемой РЧА по модифицированной схеме операции «лабиринт» воздействие в левом предсердии необходимо дополнять линейной абляцией в правом предсердии в области правого нижнего истмуса (от нижней полой вены к фиброзному
кольцу трикуспидального клапана), во избежание развития правопредсердного трепетания.
3. При проведении радиочастотного воздействия в области левого нижнего истмуса (от ле-
21
вой нижней легочной вены к фиброзному кольцу митрального клапана) и ушка левого предсердия имеется высокий риск повреждения коронарного синуса и огибающей артерии. С
этой целью, во время абляции в этих зонах, необходимо проводить кардиоплегию. Для профилактики повреждения пищевода под заднюю стенку левого предсердия необходимо подкладывать изолирующий материал (салфетку, резиновую перчатку).
4. Всем больным после сочетанных операций с использованием холодовой орошаемой РЧА
по модифицированной схеме операции «лабиринт» в послеоперационном периоде необходимо назначать кордарон по указанной схеме (при отсутствии противопоказаний). Прием
кордарона с целью профилактики развития рецидивов ФП необходимо осуществлять в течение как минимум 6 месяцев после операции.
5. У больных с длительностью постоянной формы фибрилляции предсердий более 20 месяцев, размером левого предсердия более 60мм и в возрасте старше 60 лет имеется высокий
риск сохранения ФП в отдаленном послеоперационном периоде. Этим больным проведение
сочетанных операций с применением холодовой орошаемой РЧА по модифицированной
схеме операции «лабиринт» не целесообразно.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Кранин Д.Л., Ардашев А.В., Назаров Д.А., Джанджгава А.О., Овчаров Р.С., Шаваров
А.А., Ковалев А.Ю., Федоров А.Ю., Кузнецов Ю.В. Комплексное высокотехнологичное лечение осложнений постоянной электрокардиотерапии. // Высокотехнологичная
специализированная медицинская помощь: материалы научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. – М., 2006. – С. 149-150.
2. Кранин Д.Л., Ардашев А.В., Назаров Д.А., Федоров А.Ю. Применение низкоскоростной орошаемой РЧА по методике mini-MAZE. // XI Ежегодная сессия НЦССХ им.
А.Н.Бакулева: Тез. докладов- М., 2007.- том 8, №3. - С. 247.
3. Кранин Д.Л., Назаров Д.А., Федоров А.Ю. Опыт применения интраоперационной холодовой радиочастотной абляции в лечении больных митральным пороком сердца,
осложненным хронической фибрилляцией предсердий. // Военно-медицинский журнал. – 2008. - №7. - С. 68-69.
4. Кранин Д.Л., Назаров Д.А., Федоров А.Ю. Внутрисердечная гемодинамика после коррекции порока митрального клапана у больных с постоянной формой фибрилляции
предсердий. // XII Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева: Тез. докладов- М.,
2008.- том 9, №3. - С. 219.
5. Кранин Д.Л., Назаров Д.А., Федоров А.Ю. Качество жизни больных после коррекции
порока митрального клапана в зависимости от ритма сердца в послеоперационном периоде. // XII Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева: Тез. докладов- М., 2008.том 9, №3. - С. 219.
6. Кранин Д.Л., Назаров Д.А., Федоров А.Ю., Овчаров Р.С., Ковалев А.Ю. Изменение
сердечного ритма после коррекции митрального порока у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: Тез. докладов - М., 2008.- том 9, №6. - С. 98.