Заполненная родителями анкета «Мой ребенок».

Анкета – мой ребенок
Сведения, содержащиеся в данной анкете, являются конфиденциальными, доступ к информации
разрешен руководителю лагеря, врачу и непосредственно воспитателю (вожатому)
Фамилия имя ребенка:_______________________________________________________
Дата рождения:_____________________________________________________________
Домашний адрес:___________________________________________________________
Домашний телефон: (
)__________________________________________________
Родители/опекуны:
Родство
(подчеркнуть)
Рабочий
телефон
ФИО
Мобильный
телефон
Мать/Мачеха
Отец/Отчим
 e-mail/icq/skype/факс__________________________________________________
__________________________________________________________________________
Выезжал ли ребенок в лагеря ранее, с какого возраста___________________________
_________________________________________________________________________
Увлечения (клубы, кружки, секции, доп. образование)___________________________
_________________________________________________________________________
Психологические особенности
Легко ли идет на контакт_____________________________________________________
Как адаптируется в новых условиях____________________________________________
«Сильные» черты характера__________________________________________________
«Слабые» черты характера___________________________________________________
Как реагирует на критику____________________________________________________
Самостоятельность, самообслуживание________________________________________
Хронические заболевания
Диатез____________________________________________________________________
Аллергия__________________________________________________________________
Кожные заболевания________________________________________________________
Бронхиальная астма_________________________________________________________
Перенесенные операции_____________________________________________________
Случаи острых аллергических реакций (анафилактический шок, «крапивница» и т.д.
(когда? на что?)___________________________________________________________
Травмы
Черепно-мозговые__________________________________________________________
Позвоночные_______________________________________________________________
Другие____________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система
(если проблем по этой части не было, поставьте прочерк или напишите «норма»)
Давление__________________________________________________________________
Пульс_____________________________________________________________________
Склонность к обморокам_____________________________________________________
Другое____________________________________________________________________
Иммунная система
(если проблем по этой части не было, поставьте прочерк или напишите «норма»)
Свертываемость крови_______________________________________________________
Склонность к частым ОРЗ____________________________________________________
Заживление ран_____________________________________________________________
Другое____________________________________________________________________
Практические рекомендации врачу и педагогу
Переносимость пищи_______________________________________________________
Переносимость лекарств____________________________________________________
Укачивает ли ребенка?______________________________________________________
Что обычно делаете при обострении хронических заболеваний____________________
__________________________________________________________________________
Разрешаете ли заниматься водными видами спорта?_____________________________
Может ли ребенок посещать аквапарк? ________________________________________
Другое____________________________________________________________________
Общие замечания
Умеет ли плавать?__________________________________________________________
Необходимо ли использование мер личной безопасности на воде (жилет, круг,
нарукавники)_______________________________________________________________
Замечали ли, что ребенок курит? Ваше отношение_______________________________
Поддерживаете ли наше стремление к полному запрету курения в лагере?___________
__________________________________________________________________________
На что обратить особое внимание
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Разрешение:
 на возможную фото-, видео-, ТВ-съемку для использования в информационных
материалах о лагере: _________да________нет________
 на информационную SMS и E-mail рассылку о новых программах и скидках
______да________нет____
Откуда Вы получили первую информацию о программе? Через Интернет, от знакомых, из
рекламы (ГДЕ?), из статей, случайно попался буклет, другое (вспомните, пожалуйста! И
ответьте поточнее) ________________________________________________________________
Подпись родителей__________________________________________
Дата заполнения_____________________________________________
Редакция от 30 ноября 2010 года.