Алгоритм по молочной железе

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
г. Томск
Об утверждении алгоритма оказания медицинской помощи
при патологии молочных желез
В целях снижения смертности от онкологических заболеваний молочных
желез, совершенствования оказания медицинской помощи женщинам на
территории Томской области:
1. Утвердить алгоритм оказания медицинской помощи при патологии
молочных желез согласно приложению к настоящему распоряжению.
2. Главным врачам ОГАУЗ и ОГБУЗ Томской области, оказывающих
медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология»:
1) организовать профилактическое обследование и диспансерное
наблюдение женщин с патологией молочных желез в соответствии с приложением
к настоящему распоряжению;
2) назначить ответственных лиц для контроля соблюдения данного
алгоритма;
3) обеспечить обучение врачей акушеров-гинекологов на циклах
тематического усовершенствования по вопросам диагностики и лечения
заболеваний молочной железы (не менее 72 часов).
3.
Главным врачам ОГАУЗ и ОГБУЗ Томской области, оказывающих
услуги по обследованию молочных желез (маммография, ультразвуковое
исследование), обеспечить:
1) проведение маммографии и ультразвукового исследования женщинам,
направленным на обследование;
2) оформление заключений по результатам маммографии в соответствии
с классификацией изображений молочной железы BIRADS (Breast Imaging
Reporting and Data Sistem – система интерпретации и протоколирования
визуализации молочной железы);
3) назначение ответственных лиц для контроля исполнения данного
алгоритма.
4. Главным врачам ОГАУЗ и ОГБУЗ Томской области, имеющих в
структуре смотровые кабинеты, фельдшерско-акушерские пункты, соблюдать
данный алгоритм.
5. Главному врачу ОГАУЗ «Томский областной онкологический
диспансер» (Л.А. Кудяков): организовать обучение врачей – рентгенологов
(обучение на рабочем месте), принимающих участие в проведении
маммографических исследований, по внедрению системы интерпретации и
протоколирования визуализации молочных желез BIRADS.
6.
И.о. ректора ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (О.С. Кобякова),
директору ФГБУ НИИ АГП СО РАМН (Л.А. Агаркова), генеральному директору
ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России (В.А. Воробьев) рекомендовать использовать
данное распоряжение в работе.
7. Учреждениям иных форм собственности рекомендовать использовать
данное распоряжение в работе.
8.
Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на
заместителя начальника Департамента здравоохранения Томской области по
медицинским вопросам Т.В. Домнич.
И.о. начальника департамента
Шаталова Е. В.
8 (3822) 999-101, доб. 2817
Е.Л. Тимошина
Приложение
к распоряжению
Департамента здравоохранения
Томской области
от ___________ № _________
Алгоритм оказания медицинской помощи
при патологии молочных желез
на территории Томской области
Глава 1. Алгоритм оказания медицинской помощи женщинам с патологией
молочных желез в Томской области
1. В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляется
диспансерное наблюдение женщин, направленное на раннее выявление и
своевременное лечение патологии молочных желез.
2. Все женщины, обратившиеся к врачу акушеру-гинекологу, к врачу-терапевту
или в смотровой кабинет поликлиники, врачу общей врачебной практики, работнику
фельдшерско-акушерского пункта (первый раз в течение текущего года), должны
пройти обследование молочных желез (с указанием в медицинской документации
даты, вида и результата обследования).
3. Осмотр молочных желез у женщин, обратившихся впервые в течение года в
лечебное учреждение, является обязательным:
1) при обращении в женские консультации;
2) при наблюдении по поводу беременности;
3) при поступлении в стационар;
4) при обращении в смотровые кабинеты;
5) при обращении к врачу-терапевту участковому.
6) при обращении к врачу общей врачебной практики;
7) при обращении к работнику фельдшерско-акушерского пункта.
4. С целью ранней диагностики рака молочной железы проводятся и
назначаются следующие виды исследований:
1) сбор анамнеза, заполнение анкеты факторов риска (проводится обязательно
1 раз в год);
2) осмотр и пальпация молочных желез (проводится обязательно 1 раз в год)
(приложение № 3 к Алгоритму);
3) ультразвуковое исследование молочных желез (по показаниям);
4) маммография (по показаниям).
5. Направление женщин на ультразвуковое исследование молочных желез
осуществляется по следующей схеме:
Наименование
учреждения
ОГАУЗ «Александровская РБ»
ОГАУЗ «Городская больница»
г. Стрежевого»
ОГБУЗ «Асиновская РБ»
ОГБУЗ «Зырянская РБ»
ОГБУЗ «Первомайская РБ»
Учреждения, выполняющее
ультразвуковое исследование
молочных желез
ОГАУЗ «Александровская РБ»
ОГАУЗ «Городская больница» г.
Стрежевого
ОГБУЗ «Асиновская районная больница»
ОГБУЗ «Зырянская РБ»
ОГБУЗ «Первомайская РБ»
ОГБУЗ «Тегульдетская РБ»
ОГБУЗ «Верхнекетская РБ»
ОГБУЗ «Колпашевская РБ»
ОГБУЗ «Каргасокская РБ»
ОГБУЗ «Парабельская РБ»
ОГБУЗ «Кожевниковская РБ»
ОГБУЗ «Тегульдетская РБ»
ОГБУЗ
«Верхнекетская
районная
больница»
ОГБУЗ
«Колпашевская
районная
больница»
ОГБУЗ
«Каргасокская
районная
больница»
ОГБУЗ
Парабельская
районная
больница»
ОГБУЗ
«Кожевниковская
районная
больница»
ОГБУЗ «Шегарская районная больница»
ОГБУЗ
«Молчановская
районная
больница»
ОГБУЗ «Чаинская районная больница»
ОГБУЗ «Бакчарская районная больница»
ОГБУЗ «Родильный дом № 1»
ОГАУЗ «Родильный дом им. Н.А.
Семашко»
ОГАУЗ «Родильный дом им. Н.А.
Семашко»
ОГАУЗ «Родильный дом № 4»
ОГБУЗ «Шегарская РБ»
ОГБУЗ «Молчановская РБ»
ОГБУЗ «Кривошеинская РБ»
ОГБУЗ «Чаинская РБ»
ОГБУЗ «Бакчарская РБ»
ОГБУЗ «Родильный дом № 1»
ОГАУЗ «Родильный дом им. Н.А. Семашко
Женская консультация № 1 (ул. Тверская)
ОГАУЗ «Родильный дом им. Н.А. Семашко
Женская консультация № 2 (ул. Ленина)
ОГАУЗ «Родильный дом № 4»
Перинатальный центр ФГБУ СибФНКЦ ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России
ФМБА России
ОГБУЗ «Томская районная больница»
ОГБУЗ «Светленская районная больница N 1»
ОГБУЗ «Томская районная больница»
ОГАУЗ «Томская областная клиническая
больница»
ОГБУЗ «Томская районная больница»
ОГБУЗ «Моряковская участковая больница»
ОГБУЗ
«Лоскутовская
районная
поликлиника»
ОГАУЗ «Городская больница № 3»
Поликлиника ТНЦ СО РАМН
Поликлиника ТНЦ СО РАМН
6. Ультразвуковое исследование молочных желез (далее – УЗИ) наиболее
информативно у молодых женщин, проводится в I фазу менструального цикла.
Направляет женщину на УЗИ молочных желез врач акушер-гинеколог либо врачтерапевт.
7. Показания для проведения УЗИ молочных желез:
- у женщин моложе 35 лет, не имеющих жалоб, желающих пройти
обследование с профилактической целью;
- у женщин, моложе 35 лет, при наличии жалоб и данных физикального
обследования, свидетельствующих о заболевании молочных желез;
- для дифференциальной диагностики кистозных и солидных образований;
- при обследовании молочных желез при беременности и лактации;
- для оценки воспалительных процессов;
- для оценки состояния силиконовых протезов молочных желез.
8.
С помощью ультразвукового сканирования проводится оценка всех
компонентов молочной железы: кожи, соска, подкожной зоны, включающей в себя
премаммарную клетчатку и передний листок расшепленной фасции; связок Купера;
паренхимы молочной железы; млечных протоков; ретромаммарной области и
лимфоузлов.
9. Маммография является основным, наиболее информативным методом
исследования. Направление женщин на маммографию осуществляется по
следующей схеме:
Наименование
учреждения
ОГАУЗ «Александровская РБ»
ОГАУЗ «Городская больница»
г. Стрежевого»
ОГБУЗ «Асиновская РБ»
ОГБУЗ «Зырянская РБ»
ОГБУЗ «Первомайская РБ»
ОГБУЗ «Верхнекетская РБ»
ОГБУЗ «Колпашевская РБ»
ОГБУЗ «Каргасокская РБ»
ОГБУЗ «Парабельская РБ»
ОГБУЗ «Кожевниковская РБ»
Учреждения, выполняющее
маммографию
ОГАУЗ
«Городская
больница»
г.
Стрежевого
ОГБУЗ «Асиновская районная больница»
ОГБУЗ
«Верхнекетская
районная
больница»
ОГБУЗ
«Колпашевская
районная
больница»
ОГБУЗ
«Каргасокская
районная
больница»
ОГБУЗ
Парабельская
районная
больница»
ОГБУЗ
«Кожевниковская
районная
больница»
ОГБУЗ «Шегарская районная больница»
ОГБУЗ
«Молчановская
районная
больница»
ОГБУЗ «Чаинская районная больница»
ОГБУЗ «Бакчарская районная больница»
ОГБУЗ
«Томский
областной
онкологический диспансер»
ОГБУЗ «Шегарская РБ»
ОГБУЗ «Молчановская РБ»
ОГБУЗ «Кривошеинская РБ»
ОГБУЗ «Чаинская РБ»
ОГБУЗ «Бакчарская РБ»
ОГБУЗ «Родильный дом № 1»
ОГБУЗ «Тегульдетская РБ»
ОГАУЗ «Родильный дом им. Н.А. Семашко
Женская консультация № 1 (ул. Тверская)
ОГБУЗ «Больница № 2»
ОГАУЗ «Родильный дом им. Н.А. Семашко
Женская консультация № 2 (ул. Ленина)
ОГАУЗ «Поликлиника № 10»
ОГАУЗ «Родильный дом № 4»
ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 2»
Перинатальный центр ФГБУ СибФНКЦ ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России
ФМБА России
ОГБУЗ «Томская районная больница»
ОГБУЗ «Светленская районная больница N 1»
ОГБУЗ «Томская районная больница»
ОГАУЗ «Томская областная клиническая
больница»
ОГБУЗ «Томская районная больница»
ОГБУЗ «Моряковская участковая больница»
ОГБУЗ
«Лоскутовская
районная
поликлиника»
ОГАУЗ «Городская больница № 3»
Поликлиника ТНЦ СО РАМН
ОГБУЗ
«Томский
областной
онкологический диспансер»
10. Направляет пациентку на маммографию врач акушер-гинеколог, врачтерапевт поликлиники, врач общей врачебной практики, акушерка смотрового
кабинета, работник фельдшерско-акушерского пункта.
11. Маммография проводится в I фазу менструального цикла (5-12 день).
12. Показанием к маммографии являются возраст и наличие факторов риска по
раку молочной железы:
- до 35 лет маммография проводится только при подозрении на рак молочной
железы, выполняется по назначению врача-онколога;
- в 35 лет – выполняется первый снимок;
- 40-50 лет – маммография 1 раз в 2 года;
- старше 50 лет – ежегодно;
- женщины старше 70 лет – самостоятельно принимают решение об участии в
скрининговой программе;
- женщины с наличием семейного анамнеза рака молочной железы проходят
маммографию на 5 лет раньше возраста заболевания родственницы, но не
позднее 35 лет, далее – ежегодно.
13. На руки пациентке выдается направление на маммографию произвольной
формы, дата и время исследования согласовывается врачом, направившим пациентку
на исследование, с учреждением, которое проводит данное исследование (в том числе
через электронное расписание).
14. При направлении на маммографию из смотрового кабинета или
фельдшерско-акушерского пункта информация о пациентке (ФИО, дата рождения,
адрес места жительства) акушеркой передается участковому врачу-терапевту
поликлиники.
15. Заключение по данным маммографии оформляется в соответствии с
классификацией изображений молочной железы BIRADS (приложение № 4 к
Алгоритму).
16. Результат маммографии (снимок и заключение маммографии) передается в
учреждение, направившее женщину на исследование (если направляет врач акушергинеколог - результат передается в женскую консультацию; если направляет акушерка
смотрового кабинета, врач общей врачебной практики, работник фельдшерскоакушерского пункта, врач-терапевт участковый – результат передается участковому
врачу-терапевту).
17. При самостоятельном обращении женщины для проведения маммографии
данный вид исследования проводится, в том числе при отсутствии у пациентки
направления. Результат маммографии направляется участковому врачу-терапевту
поликлиники по месту прикрепления.
18. Если результаты маммографии остаются невостребованными по истечению
недели, то заключение передается в организацию, направившую пациентку на
обследование (женскую консультацию либо поликлинику по месту жительства).
19. После получения результатов маммографии дальнейшее наблюдение
осуществляется согласно алгоритму, изложенному в приложении № 1 (приложение №
1 к Алгоритму).
20. После исключения злокачественного новообразования молочной железы
диспансерное наблюдение при патологии молочной железы осуществляется врачом
акушером-гинекологом по месту жительства (приложение № 2 к Алгоритму).
Приложение № 1
к Алгоритму
оказания медицинской помощи
при патологии молочных желез
на территории Томской области
Алгоритм оказания медицинской помощи при патологии молочных желез на
территории Томской области
Приложение № 2
к Алгоритму
оказания медицинской помощи
при патологии молочных желез
на территории Томской области
Порядок диспансерного наблюдения пациентов с заболеваниями
молочных желез
Обследование молочных желез проводится в I фазу менструального цикла
(7-10 дней после окончания менструаций) согласно приложению № 4 к Алгоритму.
Далее проводятся рентгенологические методики исследования, при
необходимости дополненные ультразвуковым исследованием.
Синдром пальпируемого узлового образования в молочной железе
(при этом синдроме могут встречаться заболевания как злокачественной
природы (рак, саркома), так и доброкачественной (фиброаденома, киста,
узловая мастопатия, липома, листовидная фиброаденома, липогранулема,
атерома, гамартома, галактоцеле, сосудистые опухоли, пр.)
1. Клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация молочных желез и
регионарных зон лимфооттока).
2. Рентгенография молочных желез.
3. Для исключения онкологической патологии направление к врачу-онкологу
ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» (с результатом
маммографии).
4. При исключении
злокачественного новообразования врачом-онкологом
пациентке выдается заключение, содержащее сведения о диагнозе и
индивидуальный план по дальнейшей тактике ведения у врача акушера – гинеколога
женской консультации по месту жительства.
Синдром диффузных изменений в молочной железе
(при этом синдроме встречаются следующие формы диффузных мастопатий:
мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз), фиброзно –
кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента, фиброзно –
кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента, смешанная
форма диффузной фиброзно – кистозной мастопатии, склерозирующий аденоз)
1. Клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация молочных желез и
регионарных зон лимфооттока).
2. Рентгенография молочных желез.
3. Дальнейшая тактика определяется выявленной формой мастопатии:
- при кистозной форме для исключения онкологической патологии консультация
врача – онколога ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер»;
- при известковых включениях типа микрокальцинатов, сгруппированных на
ограниченном участке, склерозирующем аденозе - консультация врача–онколога
ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер»;
- при фиброзной и смешанной формах мастопатии показано активное динамическое
наблюдение и консервативное лечение у врача акушера–гинеколога с повторным
проведением маммографии через 1 год в зависимости от степени выраженности
проявлений заболевания.
4. При исключении
злокачественного новообразования врачом-онкологом
пациентке выдается заключение, содержащее сведения о диагнозе и
индивидуальный план по дальнейшей тактике ведения у врача акушера –
гинеколога женской консультации по месту жительства.
Синдром патологической секреции из соска
(наиболее частой причиной являются внутрипротоковые папиллмы,
папилломатоз, цистаденопапилломы, рак, дуктоэктазии, пр.)
1. Клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация молочных желез и
регионарных зон лимфооттока).
2. Рентгенография молочных желез.
3. Для исключения онкологической патологии направление к врачу-онкологу
ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» (с результатом
маммографии).
4. При исключении
злокачественного новообразования врачом-онкологом
пациентке выдается заключение, содержащее сведения о диагнозе и
индивидуальный план по дальнейшей тактике ведения у врача акушера –
гинеколога женской консультации по месту жительства.
5. Контрольное обследование (маммография) 1 раза в год.
Синдром втянутого соска
(наблюдается при раке, а так же м.б. врожденным, приобретенным,
односторонним и двусторонним, при раке Педжета, на почве предшествующих
маститов, при внутрипротоковых изменениях, сопровождающихся
паиллярными разростаниями, цистаденопапилломами, галактоцеле, на почве
плазмоцитарного мастита, при жировом некрозе)
1. Клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация молочных желез и
регионарных зон лимфооттока).
2. Рентгенография молочных желез.
3.
Для исключения онкологической патологии направление к врачу-онкологу
ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» (с результатом
маммографии).
4.
При исключении
злокачественного новообразования врачом-онкологом
пациентке выдается заключение, содержащее сведения о диагнозе и
индивидуальный план по дальнейшей тактике ведения у врача акушера –
гинеколога женской консультации по месту жительства.
5.
Контрольное обследование (маммография) 1 раза в год.
Синдром узлового образования в подмышечной области
(в Зоргиевской зоне) - бывает обусловлен добавочной долей молочной железы,
раком добавочной доли молочной железы, увеличением лимфатических узлов
специфической и неспецифической природы)
1. Клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация молочных желез и
регионарных зон лимфооттока).
2. Рентгенография молочных желез.
3. Для исключения онкологической патологии направление к врачу-онкологу
ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» (с результатом
маммографии).
4. При исключении
злокачественного новообразования врачом-онкологом
пациентке выдается заключение, содержащее сведения о диагнозе и
индивидуальный план по дальнейшей тактике ведения у врача акушера –
гинеколога женской консультации по месту жительства.
5. Контрольное обследование (маммография) 1 раза в год.
Синдром отечной молочной железы
(наблюдается при инфильтративно – отечной форме рака, воспалительном
процессе, отеке кожи в результате прогрессирования рака, после
хирургического вмешательства и при наличии системного заболевания)
1. Клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация молочных желез и
регионарных зон лимфооттока).
2. Рентгенография молочных желез.
3. Для исключения онкологической патологии направление к врачу-онкологу
ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» (с результатом
маммографии).
4. При исключении
злокачественного новообразования врачом-онкологом
пациентке выдается заключение, содержащее сведения о диагнозе и
индивидуальный план по дальнейшей тактике ведения у врача акушера –
гинеколога женской консультации по месту жительства.
5. Контрольное обследование (маммография) 1 раза в год.
Синдром оперированной молочной железы по поводу
доброкачественных заболеваний
1. Клиническое обследование молочных желез.
2. Рентгенография молочных желез (описание проводится с учетом изменения
архитектоники железы вследствие рубцовых изменений).
3. Для исключения онкологической патологии направление к врачу-онкологу
ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» (с результатом
маммографии).
4. При исключении
злокачественного новообразования врачом-онкологом
пациентке выдается заключение, содержащее сведения о диагнозе и
индивидуальный план по дальнейшей тактике ведения у врача акушерагинеколога женской консультации по месту жительства.
5. Контрольное обследование (маммография) 1 раза в год.
Синдром непальпируемого образования в молочной железе
(при рентгенологическом обследовании женщин, не предъявляющих жалоб на
заболевание молочных желез)
1. Клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация молочных желез и
регионарных зон лимфооттока).
2. Рентгенография молочных желез.
3. Для исключения онкологической патологии направление к врачу-онкологу
ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» (с результатом
маммографии).
4. При исключении
злокачественного новообразования врачом-онкологом
пациентке выдается заключение, содержащее сведения о диагнозе и
индивидуальный план по дальнейшей тактике ведения у врача акушера –
гинеколога женской консультации по месту жительства.
5. Контрольное обследование (маммография) проводится через 3-6 месяцев,
согласно рекомендациям врача-онколога.
Общие рекомендации по диспансерному наблюдению
1. При исключении злокачественного новообразования молочной железы
рекомендуется активное динамическое наблюдение у врача акушера – гинеколога
женской консультации по месту прикрепления пациентки.
2. В женских консультациях формируются группы диспансерного наблюдения с
доброкачественными заболеваниями молочных желез.
3. На каждую пациентку с доброкачественными заболеваниями молочной железы
составляется форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения».
3. Группа диспансерного наблюдения:
- обследование: УЗИ органов малого таза, гормональное обследование (пролактин,
лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ),
эстрадиол, прогестерон), консультация эндокринолога (исключить заболевания
щитовидной железы), консультация терапевта (исключить заболевания желудочнокишечного тракта).
4. Консервативная терапия:
- диета (ограничение насыщенных и ненасыщенных жиров, копченых и соленых
продуктов, включение фруктов, овощей, продуктов из злаков);
- фитотерапия (мастодинон, мастопол, циклодинон, фтоэстрогены, фитосборы);
- гормональная терапия (препараты прогестерона, в том числе накожные формы,
низкодозированные монофазные комбинированные оральные контрацептивы);
- средства, влияющие на усиление или угнетение выработки гормонов (ингибиторы
синтеза пролактина, антиэстрогены);
- средства, контролирующие обмен веществ (микроэлементы, препараты йода,
витамины).
5. Выбор тактики лечения зависти от следующих параметров:
- состояние репродуктивной системы в целом (данные гинекологического осмотра и
УЗИ органов малого таза);
- результаты гормонального исследования;
- объективные противопоказания к выбору метода лечения;
- согласие пациента на предложенную терапию.
Приложение № 3
к Алгоритму
оказания медицинской помощи
при патологии молочных желез
на территории Томской области
Алгоритм обследования молочных желез
Пальпация молочных желез осуществляется в положении женщины стоя и
лежа.
В положении лежа на спине руку на стороне исследования просят положить
под голову, в положении стоя – руки просят положить на голову.
Пальпацию молочных желез проводят по двум методикам: радиальной и по
спирали.
Мануальное исследование включает поверхностную и глубокую пальпацию
молочных желез. Определяется консистенция молочных желез, их
симметричность, наличие уплотнений и их характер.
При наличии узловых образований: размер, плотность, однородность,
количество, подвижность, связь с подлежащими тканями, кожей.
Проверяется возможность смещения кожи и образования кожной складки
над зоной узла, определяется симптом «лимонной корки» и фиксация кожи даже
на ограниченном участке.
Основным в пальпации молочных желез является тщательность и охват всей
молочной железы. Особое внимание обращают на состояние верхне-наружных
квадрантов.
Обязательным является обследование аксилярных зон, пальпация
лимфатических узлов.
Структура молочной железы зависит от фазы менструального цикла:
- предменструальный период: отечность и разрыхление внутридольковой ткани,
ее структура широкопетлистая, железистых ходов больше обычного, их просвет
расширен;
- во время менструации: отек и инфильтрация внутридольковой ткани;
- в середине менструального цикла: процесс уплотнения внутридольковой
соединительной ткани усиливается;
- в постменструальный период: разрыхление внутридольковой соединительной
ткани исчезает, железистые протоки в дольке суживаются.
Приложение № 4
к Алгоритму
оказания медицинской помощи
при патологии молочных желез
на территории Томской области
Система интерпретации и протоколирования визуализации
молочных желез BIRADS
(Breast Imaging Reporting and Data System).
В переводе на русский язык BIRADS расшифровывается, как система
интерпретации и протоколирования визуализации молочной железы.
Основная цель создания системы BIRADS - это разработка
унифицированного языка/терминов интерпретации результатов визуализации
молочных желёз и адекватных рекомендаций к дальнейшей клинической тактике,
основанных на полученных результатах.
Основная задача системы BIRADS - освоение правильной терминологии,
понятной как радиологам, так и клиницистам. Такая терминология должна быть
стандартизированной. Протоколы описания маммографии должны быть изложены
структурно, по чёткому стандарту и подчиняться определённым критериям
описания, по которым и будет выноситься заключение и высказываться
рекомендации.
1. Правильное расположение маммограмм на негатоскопе/экране монитора
Полученные маммограмы в стандартных проекциях должны быть
размещены, как показано на рисунке ниже.
Правая и левая краниокаудальные (КК) и косые медиалатеральные (КМЛ)
проекции располагаются в зеркальном отражении, симметрично.
2.Организация протокола описания маммографии
Протокол описания должен включать в себя описание структуры молочных
желёз, описание патологических находок/признаков и вывод/заключение с
выставлением BIRADS категории по результатам исследования.
3.Описание структуры молочной железы
По структуре выделяют 4 типа молочных желёз (по Wolfe)
Тип 1: The breast is almost entirely fat. (Less than 25% fibroglandular) Молочные железы с преимущественным жировым компонентом, наличие
фиброгландулярной ткани менее 25% площади маммограмм.
Тип 2: There are scattered fibroglandular (approximately 25% to 50%
fibroglandular). - Есть очаги фиброгландулярной ткани, занимающие от 25 до 50 %
площади на маммограммах.
Тип 3: The breast tissue is heterogeneously dense which could obscure detection
of small masses (approximately 51% to 75% fibroglandular). - Молочные железы с
гетерогенными плотностями (фибро-гландулярные ткани), занимающих от 51 до 75
% площади маммограммы.
Тип 4: The breast tissue is extremely dense. This may lower the sensitivity of
mammography (greater than 75% fibroglandular). - Очень плотные молочные железы,
процент фибро-гландулярных тканей более 75% площади маммограм.
Тип
5:
наличие
протезов
молочных
желёз.
N.B. Тип 3 и Тип 4 подразумевает под собой, что интерпретация таких
маммограм затруднена, и при чтении могут быть пропущены некоторые
образования.
4. Терминология описания или лексикон (BIRADS Lexicon)
-Masses: объёмное образование.
Объёмное образование должно быть описано следующим образом:
а. Форма:
- округлая (round)
- овальная (oval)
- лобулярная (lobulated)
- иррегулярная (неправильная - irregular) и т.д.
N.B. При определении патологического очага только на одной проекции,
его нельзя назвать объёмным образованием, и в данном случае правомерно
использовать термин "плотность" (density/abnormal density) с указанием её
локализации.
В таких случать необходимо либо доказать что это образование, либо
опровергнуть. В любом случае необходимо дополнительное дообследование
(таргетные снимки с компрессией, УЗИ и т.д.).
б. Края:
- хорошо определяемые (чёткие, ровные);
- микролобулярные (ровные, с небольшими втяжениями по контуру);
- нечёткие, частично перекрытые окружающими тканями;
- плохо определяемые, неопределимые (образование более похоже на
инфильтрацию);
- спикулы;
в. Плотность образования:
Плотность образования описывается в сравнении с окружающей тканью железы:
- жировой плотности;
- гиподенсное образование или низкой плотности, но не плотности жира;
- изоденсное образование, плотность образования соответствует плотности
окружающих фибро-гландулярных тканей железы;
- гиперденсное, плотность образования превышает плотность окружающих тканей
железы;
г. Размер образования.
д. Кальцификаты:
а. Типично доброкачественные:
- кальцификаты кожы;
- сосудистые кальцинаты;
- кальцинаты по типу попкорна (инволютивные кальцинированные
фиброаденомы);
- крупные (> 1мм) палочковидные кальцинаты (иногда могут быть
ветвящиеся или иметь просветления), соответствуют отложению кальция в
расширенных протоках;
- круглые кальцинаты, как правило очень мелкие, менее 1 мм в размере, зачастую
множественные и сгруппированные (отложения кальция в ацинусах);
- сферические с просветлением в центре, размером от 1 мм до 1 см, с ровными
чёткими контурами;
- кольцевидные или по типу ячной скорлупы;
- Milk of calcium молочко кальция, соответствуют отложению кальция в кистах,
хорошо выявляются на КМЛ проекции;
- кальцинация в кожном рубце (после операций на молочной железе)
- дистрофические кальцинаты, в месте перенесенной травмы или после облучения.
Как правило неправильной формы, более 0.5 мм в размере;
б. Нетипичные кальцинаты которые невозможно интерпретировать как
однозначно доброкачественные: как правило это мелкие кальцинаты с нечёткими
или плохо определяемыми контурами, которые невозможно отнести к
определённой группе;
в. Кальцинаты, подозрительные на наличие злокачественного процесса:
- плеоморфные или гетерогенные (гранулярные) кальцинаты различной формы и
размера,
как
правило
менее
0.5
мм
в
размере;
- мелкие линейные, точечные или ветвящиеся кальцинаты, в виде прерывающейся
(или пунктирной) линии с толщиной менее 1 мм. Соответствуют заполнению
поражённых раком протоков солями кальция;
- описание распределения кальцинатов:
а. Сгруппированные кальцинаты или кластер (cluster), множество
кальцинатов сгруппированные на маленькой площади (< 2 см 3);
б. Линейное распределение, в виде дорожки или линии с разветвлением;
в. Сегментарное распределение в пределах дольки;
г. Региональное распределение на большом участке железы;
д. Разбросанные или диффузные кальцинаты в разных участках железы;
е. Распределение в виде множественных групп/кластеров:
- очаговая асимметрия: участок или плотность в молочной железе,
определяемые на обеих проекциях, без наличия определённых границ и которые
нельзя описать как образование (нет всех критериев определения объёмного
образования). Может оказаться как нормальным участком ткани молочной железы
или доброкачественной находкой (например рубец после биопсии), так и
признаком злокачественного процесса. Раньше использовался термин асимметричная плотность, но потом от этого термина отказались, так как
плотность отнесли к описательной части объёмных образований.
- нарушение архитектоники: этот термин используется при описании
фокального участка тканей молочной железы с нарушением привычной
анатомической структуры. Наглядным примером может случить так называемый
радиальный рубец, при котором определяется центральная точка с расходящимися
линиями или лучами. Такая презентация может указывать и на злокачественный
процесс (например, многие авторы связывают нарушение архитектоники с
инвазивной протоковой карциномой).
5.Описание локализации патологических признаков: общепризнанной схемой для
указания локализации патологии в молочной железе является деление её на
квадранты (верхний наружный, верхний внутренний, нижний наружный и нижний
внутренний); по глубине определяют передний, срединный (центральный) и задние
отделы, а также субареолярная зона. Для более точного указания локализации
рекомендуется пользоваться схемой часового циферблата.
6. Специальные термины:
- втяжение кожи;
- утолщение кожи
- интрамаммарный лимфатический узел: округлое чётко отграниченное
образование с центральным участком просветления или тонким
рентгенопрозрачным "halo"
- аксилярная аденопатия
- втяжение соска
- утолщение трабекул: утолщение фиброзных перегородок молочной железы
- асимметричная тубулярная структура или одиночный расширенный
проток: как видно из названия, указывает на расширенный одиночный
млечный проток.
Всё перечисленное выше и есть тот стандартный лексикон (набор терминов
и определений), используемый для описания маммограм, который принят как
стандарт BIRADS. Этот лексикон должен быть общепризнанным и одинаково
понятным как для радиологов, так и для клиницистов.
Категории заключений BIRADS (результат интерпретации):
Категория 0: невозможно прийти к однозначному выводу по результатам
визуализации, необходимо до-обследование. Эта категория правомерна при
скрининговых обследованиях;
Категория 1: нормальные результаты маммографии, нет образований,
нарушений архитектоники или подозрительных кальцинатов;
Категория 2: доброкачественные изменения;
Категория 3: наиболее вероятно доброкачественное образование (до 98% за
то, что есть доброкачественный процесс, контрольная визуализации через 3-6
месяцев;
Категория 4: образование подозрительное на злокачественный процесс,
необходима морфологическая верификация;
Категория 5: все выявленные признаки указывают на наличие рака молочной
железы;
Категория 6: под эту категорию попадают пациентки с уже
верифицированным диагнозом злокачественного процесса молочной железы.