1 - Микрохирургия глаза
advertisement
Отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Владимира Николаевича Трубилина на диссертационную работу Вещиковой Веры Николаевны «Эластичная «реверсная» ИОЛ в хирургии катаракты при миопии высокой степени» представленную к защите в диссертационный совет Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - «глазные болезни». Актуальность проблемы исследования. Рассматриваемая диссертационная работа посвящена актуальной проблеме - интраокулярной хирургической коррекции миопии высокой степени после удаления катаракты методом ФЭК с имплантацией эластичной «реверсной» ИОЛ, которая снижает риск возникновения послеоперационных витреоретинальных осложнений и помутнений задней капсулы хрусталика. Высокий интерес к данному вопросу в последние годы связан с возникновением более раннего помутнения хрусталика в работоспособном возрасте у пациентов с МВС по сравнению с эметропами. Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне миопии высокой степени на сегодняшний день является единственным методом ее коррекции, который сохраняет риск развития послеоперационных осложнений характерных для данной группы пациентов. Известно, что миопия высокой степени сопровождается органическими изменениями в склере, хрусталике, хориоидее и сетчатой оболочке, что обусловливает исходные витреоретинальные взаимоотношения в миопических глазах, в первую очередь, наличие деструкции и задней отслойки стекловидного тела, а также периферические и центральные хориоретинальные дистрофии. На сегодняшний день большинство эластичных заднекамерных ИОЛ имеют угол наклона гаптических элементов по отношению к оптике ИОЛ от 5- ти до 10-ти градусов. Между оптической частью интраокулярной линзы и задней капсулой удаленного хрусталика всегда остается щель, по которой могут распространяться клетки эпителия хрусталика. Исследования, проводимые в этой области, показали, что процент развития вторичных катаракт в послеоперационном периоде значительно меньше при имплантации заднекамерных ИОЛ с большим углом наклона гаптических элементов, за счет чего достигается более плотный контакт оптики ИОЛ с задней капсулой. Модель эластичной «реверсной» ИОЛ, разработанная и предложенная авторами, выполненная из гидрофильного акрила с содержанием воды 26% и УФ фильтром с углом наклона гаптическихэлементов 25 радиусом оптической поверхности 6 мм и линейным размером 11, является прототипом жесткой «реверсной» ИОЛ разработанной в 1998 году профессором Зуевым В.К. с соавт. Эластичная «реверсная» ИОЛ, так же, как и своя предшественница, обеспечивает плотный контакт оптики с задней капсулой удаленного хрусталика и соответствует всем современным стандартам MICS, заслуживая внимания и изучения в клинической практике. Поэтому, целью диссертационного исследования явился поиск пути повышения эффективности хирургического лечения катаракты на глазах с миопией высокой степени, путем внедрения эластичной «реверсной» ИОЛ, ретроспективного анализа, в хирургическую практику основаный экспериментальных на детальном изучении и клинических результатов с использованием современных диагностических методов исследования в ранние и отдаленные сроки наблюдения до 5 лет. Оформление диссертационной работы и оценка ее содержания. Работа написана в традиционном стиле, изложена на 161 странице машинописного текста, построена по классическому типу и состоит из введения, обзора литературы, отражающего современное состояние проблемы, Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 32 рисунками, содержит 27 таблиц. Указатель литературы содержит 299 публикаций, из них 112 отечественных и 187 зарубежных авторов. Во введении автор четко формулирует цель исследования и расшифровывает ее в виде семи основных задач, которые, логически продолжая друг друга, обеспечивают последовательную реализацию поставленной цели. Обзор литературы весьма информативен, в нем обстоятельно и многосторонне анализируются имеющиеся сведения как отечественных, так и зарубежных авторов по изучаемой проблеме и отражаются все аспекты предпринятого исследования. Представлены литературные данные конструктивных особенностей моделей заднекамерных эластичных ИОЛ с различным углом наклона, с указанием их преимуществ и недостатков Особый акцент автор делает осложнениям после удаления катаракты на миопических глазах, который связан с недостатками моделей ИОЛ, и обосновывает необходимость создания и внедрения в клиническую практику эластичной «реверсной» ИОЛ для профилактики вышеупомянутых осложнений характерных для миопии высокой степени. В работе использованы современные высокоэффективные и точные методы исследования, выполненные на хорошем методическом уровне. Обзор литературы свидетельствует о профессиональной эрудиции автора, о детальном знании проблемы, отражает его умение провести глубокий анализ научных данных. Демонстрируя современное состояние проблемы, автор готовит нас к изложению собственного материала. В 3 главе автором дается подробная характеристика материала и методов ретроспективного анализа, экспериментальных исследований, клинического материала и методов исследования. В 4-ой главе диссертант представил результаты ретроспективного анализа имплантации жесткой «реверсной» ИОЛ и ИОЛ Т-26 в сроки наблюдения до 16 лет. Проведенный ретроспективный анализ результатов применения жесткой «реверсной» ИОЛ и ИОЛ Т-26 показал, что частота встречаемости помутнений задней капсулы (6,9%) и отслоек сетчатки (3,21%) на глазах с имплантируемой жесткой «реверсной» ИОЛ ниже чем в случае с имплантируемой ИОЛ Т-26 (9,6% и 8,15%) случаев соответственно). Данное обстоятельство подтвердило необходимость создания эластичной «реверсной» ИОЛ для применения в условиях хирургии малого разреза и профилактики возникновения вторичных катаракт и витреоретинальных осложнений после ФЭК С ИОЛ на глазах с миопией высокой степени. В 5-ой главе диссертант автор подробно описвает полученные результаты экспериментальных исследований по разработке опытных моделей эластичной «реверсной» ИОЛ, сравнительный анализ механических свойств опытных моделей эластичной «реверсной» ИОЛ с жесткой «реверсной» ИОЛ с последующим выбором оптимальной модели эластичной «реверсной» ИОЛ М3 и сравнивает ее оптические свойства с жесткой «реверсной» ИОЛ. Анализ результатов расчета оптических свойств математической модели артифакичного глаза показал, что эластичная «реверсная» ИОЛ М3 не отличается по этим показателям от жесткой «реверсной» ИОЛ. Далее диссертант проводит опрабацию выбранной модели эластичной «реверсной» ИОЛ М3 в условиях хирургии малого разреза с выбором оптимальных систем инжекторной доставки ИОЛ в глаз на донорских глазах. Таким образом в результате экспериментальных исследований выделена оптимальная эластичная монолитная «реверсная» ИОЛ без послабляющих отверстий в гаптических элементах и оптимальные системы инжекторной доставки с лучшей ротационной стабильностью: система Monarch фирмы Alcon, с картриджем С и D (2,2мм и 2,75) и МесНсе11(2,2мм). В 6-ой главе диссертант подробно описывает результаты ранних до 6-ти месяцев и отдаленных до 5-ти лет клинических исследований имплантации оптимальной эластичной «реверсной» ИОЛ после ФЭК на глазах с миопией высокой степени. Клинические исследования включали как в до- так и в послеоперационном периоде (ранний до 6-ти месяцев, отдаленный до 5-ти лет) наблюдения, обследования с применением современных стандартных и специальных (Ультразвуковая биомикроскопия и В- сканирование, оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза и заднего отрезка глаза) методов исследования 153 пациентов (205 глаз) с миопией высокой степени, которым планировалась имплантация эластичной «реверсной» ИОЛ (110 глаз) и ИОЛ Idea 613 ХС Xcelence (95глаз). По результатам проведенных исследований определена константы А для данной модели эластичной «реверсной» ИОЛ, которая составила 120,1. По результатам исследования в сроки наблюдения до 5-ти лет на глазах основной группы ни в одном случае не было обнаружено признаков помутнения задней капсулы хрусталика, что можно объяснить плотным прилеганием оптики эластичной «реверсной» ИОЛ к задней капсуле удаленного хрусталика. В контрольной группе на 11 глазах (11,6% случаев) были обнаружены помутнения задней капсулы хрусталика с признаками снижения остроты зрения на 0,2-0,3, что требовало выполнения у этих пациентов YAG - лазерной капсулотомии. В 1,9% случаях на 3-х глазах контрольной группы через 3-4 месяца после рассечения задней капсулы хрусталика развился отек макулы, сопровождавшийся снижением остроты зрения на 0,1-0,2. На фоне проведенного консервативного лечения острота зрения востановилась. На 1- ом глазу (1% случаев) контрольной группы через 4 года после ФЭК была отмечена частичная децентрация ИОЛ, которая требовала выполнения хирургического вмешательства и центрирования. По результатам УБМ Полученная величина определяла положение задней капсулы хрусталика относительно передней поверхности роговицы в артифакичном глазу с эластичной «реверсной» ИОЛ, которая составила в среднем - 6,9+0,28 мм, а для ИОЛ Idea 613 ХС Xcelence , она составила 4,3+0,18 мм. Проведенное исследование, доказало, что имплантация эластичной «реверсной» ИОЛ М3 у пациентов с МВС обеспечивает стабильное исходное положение задней капсулы хрусталика, что позволяет снизить риск развития помутнений задней капсулы хрусталика и витреоретинальных осложнений и возникновения вторичных катаракт и обеспечивает стойкое улучшение зрительных функций в сроки наблюдения до 5-ти лет. В главе «Заключение и обсуждение полученных результатов» отражены наиболее важные моменты исследования. Автор приводит анализ полученных результатов, а также сопоставление собственных результатов исследования с литературными данными. Выводы и практические рекомендации построены логично на основании проведенного исследования и конкретизируют наиболее значимые научные и практические результаты работы. Научная новизна и практическая значимость работы. В данной заднекамерной работе монолитной автором впервые полной эластичной разработана «реверсной» модель ИОЛ, выполненная из гидрофильного акрила с содержанием воды 26% и УФ фильтром с углом наклона гаптических элементов 25° постоянным радиусом оптической поверхности 6 мм и линейным размером 11 мм, которая обеспечивает плотный контакт с задней капсулой удаленного, отвечающая всем современным стандартам хирургии малых разрезов и определены оптимальные системы инжекторной доставки эластичной монолитной полной «реверсной» ИОЛ в капсульный мешок, обеспечивающие ротационную стабильность линзы при выходе из картриджа. Впервые установлено, что на основании математического моделирования артифакичного глаза по основным механическим и оптическим показателям (сферическим аберрациям, коме, астигматизму, обусловленному асимметрией оптической системы) модели полной монолитной эластичной «реверсной» ИОЛ и жесткой «реверсной» идентичны. Впервые рассчитана величина константы А, составляющая 120,1 для использования в клинической практике при определении оптической силы эластичной монолитной полной «реверсной» ИОЛ. Доказано, что имплантация монолитной полной эластичной «реверсной» ИОЛ у пациентов с катарактой и миопией высокой степени предотвращает развитие вторичной катаракты и витреоретинальных осложнений в сроки наблюдения до 5 лет и обеспечивает стабильный запланированный послеоперационный улучшением зрительных функций. рефракционный результат с Обоснованность и достоверность научных положений, выводов и рекомендаций. Методологически верно определены цель и задачи исследования. Диссертационная работа выполнена на достаточном клиническом материале с использованием современных методов. Глубокий анализ данных, использование методов статистической обработки результатов подтверждают достоверность исследований, обоснованность и аргументированность выносимых на защиту положений, выводов и практических рекомендаций. По теме диссертации автором опубликовано 10 печатных работ, 6 из которых - в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ», получено 3-и патента на полезную модель. Материалы диссертации были неоднократно представлены на научных съездах и конференциях. Суть работы четко сформулирована в автореферате. Вопросы и замечания Замечания не носят принципиальный характер и не влияют на значимость данной работы. Заключение Диссертационная работа Вещиковой Веры Николаевны «Эластичная «реверсная» ИОЛ в хирургии катаракты при миопии высокой степени» является завершенным научно-квалификационным трудом, в котором содержится новое решение актуальной для офтальмологии задачи повышение эффективности и безопасности хирургии катаракты на глазах с миопией высокой степени путем внедрения эластичной «реверсной» ИОЛ. Диссертационная работа Вещиковой В.Н. по своей актуальности и научно-практической значимости полностью соответствует требованиям п. 9 «Положения о порядке присуждения ученых степеней», утвержденного Постановлением Правительства РФ № 842 от 24.09.2013, предъявляемым ВАК РФ к диссертациям на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - глазные болезни, а ее автор заслуживает присвоения искомой степени. Заведующий кафедрой офтальмологии
