Задачи. Заболевания щитовидной железы

ЗАДАЧА 1*
2-летнего ребёнка родители принесли на прием к врачу. По мнению родителей ребенок не
растет. При физикальном обследовании обнаружена задержка роста, грубые черты лица,
выступающий язык, наличие пупочной грыжи. Врач сделал заключение о том, что при
взрослении ребенка может развиться глубокая умственная отсталость.
Дефицит какого из следующих гормонов, скорее всего, объяснит данное заключение
врача? Ответ обоснуйте.
(А) Кортизол
(B) Норэпинефрин
(С) Соматостатин
(D) Тироксин (Т4)
(Е) Инсулин
ЗАДАЧА 2*
60-летняя женщина несколько месяцев назад отметила появление «шишки» на правой
стороне шеи. При пальпации отмечается наличие в правой доле щитовидной железы
плотное округлое образование размерами около 3-см. Поднижнечелюстные и шейные
лимфатические узлы не увеличены. Лабораторно: ТТГ 3 мМЕ/л (Норма: 0,4-4,0 мМЕ/л), и
уровень Т4 - 113,2 нмоль/л (Норма для женщин: 70-170 нмоль/л). Проведена
тонкоигольная аспирационная биопсия с последующей тиреоидэктомией. В ходе
операции в правой доле щитовидной железы было обнаружено плотное образование
размерами 3х3,3 см. Шесть месяцев спустя, пациентка обращается к врачу с жалобами на
появление резкой боли в правом бедре. При проведении рентгенограммы обнаружен
перелом средней трети правой бедренной кости в области литического разрушения кости.
При
специальных
исследованиях:
наблюдается
локализованное
поглощение
радиоактивного йода в области перелома.
Какой из следующих процессов, скорее всего, присутствует в щитовидной железе
пациентки?
(А) Фолликулярная карцинома
(B) Гранулематозный тиреоидит
(С) Тиреоидит Хашимото
(D) Неходжкинская лимфома
ЗАДАЧА 3*
45-летняя женщина обратилась к врачу с жалобами на появление и постепенное усиление
в течении года чувства тяжести и распирания в шее, других жалоб не имеет. При
физикальном обследовании: наблюдается диффузное увеличение щитовидной железы,
узлы не пальпируются, железа при пальпации безболезненна. Лабораторно: уровень
свободного Т4 в норме, уровень ТТГ незначительно повышен.
Какое из следующих заболеваний, скорее всего, является причиной такой клиниколабораторной картины у данной пациентки?
(А) Диффузный токсический многоузловой зоб
(B) Папиллярный рак
(С) Подострый гранулематозный тиреоидит
(D) Тиреоидит Хашимото
(Е) Диффузный нетоксичный зоб
(F) Фолликулярная аденома
ЗАДАЧА 4*
37-летняя женщина обратилась к врачу с жалобами на затруднение глотания,
сопровождающееся в течение недели чувством распирания в передней поверхности шеи.
Из анамнеза известно, что месяц назад пациентка перенесла инфекцию верхних
дыхательных путей в легкой форме. При физикальном обследовании: температура 37,4 °
С, ЧСС 74 /мин, ЧДД 14 в мин, АД 125/80 мм рт. ст. Пальпаторно: щитовидная железа
диффузно увеличена, болезненная. Лабораторно: уровень Т4 - повышен, уровень ТТГ
понижен. Через 2 месяца пациентка посещает у эндокринолога, жалоб у нее нет.
Лабораторно: уровень свободного Т4 - норма.
Какое из следующих заболеваний щитовидной железы, скорее всего, привело у данной
пациентки к такой клинико-лабораторной картине?
(А) Медуллярная карцинома
(B) Подострый тиреоидит
(С) диффузный токсический многоузловой зоб
(D) Токсичная фолликулярная аденома
(Е) Тиреоидит Хашимото
ЗАДАЧА 5*
22-летняя женщина отмечает за 4 месяца снижение веса на 7-кг без причины, сильную
утомляемость и слабость, диарею. При опросе выявлено, что пациентка испытывает
повышенное беспокойство, раздражительность без видимых причин как на работе, так и
дома. При физикальном обследовании отмечено диффузное увеличение щитовидной
железы. Температура 37,6 ° С, ЧСС 103 / мин, ЧДД 17 в мин, АД 135/75 мм рт. ст.
Радионуклидное сканирование щитовидной железы показывает ее диффузное увеличение
в усиление поглощения йода.
Что является наиболее вероятной причиной такой клинико-лабораторной картины у
данной пациентки?
(A) Антитела против рецептора ТТГ
(B) Пищевой дефицит йода
(С) Мутация в RET протоонкогена
(D) Облучение шеи
ЗАДАЧА 6*
43-летний мужчина почувствовал около месяца назад появление небольшой "шишки" на
правой стороне шеи, которая не изменилась в размерах.
Пальпаторно: определяется узелок в правом нижнем полюсе щитовидной железы около 1
см. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы на увеличены. Проведена
тонкоигольная аспирационная биопсия узелка. Цитологически имеются признаки
фолликулярной опухоли. При проведении радионуклидного сканирования отмечено, что
узелок не поглощают радиоактивный йод, другие узелки не обнаружены.
Основываясь на этих выводах, какое изменение лабораторных показателей можно
предположить у данного пациента?
(A) Иммуноглобулины против рецептора ТТГ
(B) Повышение уровня свободного Т4 и снижение уровня ТТГ
(С) Нормальные уровни свободного Т4 и ТТГ
(D) Снижение уровня свободного Т4 и повышение уровня ТТГ
(Е) Антимикросомальные антитела (к пероксидазе щитовидной железы)
ЗАДАЧА 7*
У 20-летней женщина и ее сестры-близнеца наблюдается появление диплопии. В течение
последних 3 лет они жили далеко друг друга. При осмотре у обеих женщин экзофтальм и
ослабление движения экстраокулярных мышц, при пальпации отмечается диффузное
увеличение щитовидной железы, пальпация безболезненна. Лимфатические узлы не
увеличены
Какой из следующих лабораторных показателей, скорее всего, будет изменен у обеих
сестер?
(А) Снижение уровня свободного Т4
(B) Увеличение уровня катехоламинов в моче
(С) Снижение уровня ТТГ
(D) Увеличение в сыворотке уровня паратиреоидного гормона
(Е) Увеличение уровня гормонов крови, способствующих высвобождению тиреотропина
(F) Высокий титр антимикросомальных антител
ЗАДАЧА 8*
44-летний мужчина обратился к врачу с жалобами на чувство "комка" на левой стороне
шеи. При пальпации щитовидной железы обнаружены несколько безболезненных узелков
на левой доле щитовидной железы. Лабораторно: аутоантитела к ткани щитовидной
железы не обнаружены, уровень Т4 и ТТГ в норме. Пациенту проводится тиреоидэктомия.
Какое из следующих событий может внести свой вклад в развитие узлов щитовидной
железы у данного больного?
(А) Хронический дефицит йода с пищей
(B) Мутации гена рецептора тирозинкиназы
(С) Медуллярная феохромоцитома надпочечников
(D) Вирусные инфекции
ЗАДАЧА 9*
60-летняя женщина более года отмечает чувство усталости и вялости. Щитовидная железа
не пальпируется; других изменений соматического статуса не обнаружено. Лабораторно:
уровень Т4 20,6 нмоль/л (Норма для женщин: 70-170 нмоль/л), уровень ТТГ 7,9 мЕд /л
(Норма: 0,4-4,0 мМЕ/л).
Какое из следующих событий является наиболее показательным в патогенезе заболевания
данной пациентки?
(А) Облучение шеи в детстве
(B) Действие антитиреоидных антител к пероксидазе
(С) Длительный дефицит йода
(D) Мутации в RET протоонкогенов
(Е) Последствие вирусной инфекции верхних дыхательных путей
ЗАДАЧА 10*
70-летний мужчина за последние 10 лет покупает рубашки с более широким воротником.
Он отмечает значительное затруднение глотания в течение 2 лет. За последние 6 месяцев
он похудел на 3 кг. Объективно: температура 37,3 ° С, ЧСС 102 в мин. При осмотре
обращает на себя внимание шаровидное образование на передней поверхности шеи.
Пальпаторно: определяется плотное образование размерами 5 × 10 см. Лабораторно: ТГГ
0,2 мМЕд / л (Норма: 0,4-4,0 мМЕ/л). Сцинтиграфическое сканирование щитовидной
железы показало наличие узелков размерами до 1,5 см преимущественно в правой доле
щитовидной железы, снижение поглощения в других участках диффузно увеличенной
щитовидной железы.
Какой наиболее вероятный диагноз по вашему мнению у данного пациента?
(А) Фолликулярная аденома
(B) Болезнь Грейвса
(С) Тиреоидит Хашимото
(D) Папиллярный рак
(Е) Тиреоидит Риделя
(F) Диффузный токсический многоузловой зоб
ЗАДАЧА 11*
Пациент Р., возраст 52 года, страдающий ишемической болезнью сердца, обратился к
врачу с жалобами на усиление симптомов стенокардии и наличие узелка на левой стороне
шеи. В его личном и семейном анамнезе нет указаний на заболевание щитовидной
железы. Вес стабилен, непереносимость жары и перебои в работе сердца отрицает. Два
года назад перенес ангиопластику двух коронарных артерий, после которой некоторое
время назад возобновились связанные с физическим напряжением боли в грудной клетке,
которые стали еще более сильными и возникают при меньших нагрузках, чем ранее.
Пациент принимает ß-блокатор и блокатор кальциевых каналов.
Физикальное обследование: АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС 80, веки закрываются нормально,
глазные яблоки не выбухают. Визуально и пальпаторно легко определяется узелок в
щитовидной железе. Лабораторные данные: Т4 168,28 нмоль/л (Норма для мужчин 60-160
нмоль/л). Захват радиоактивного йода 61% через 24 ч (Норма: 10-25 % через 24 ч),
Сцинтиграфия щитовидной железы: практически весь изотоп концентрируется в
шаровидном образовании, расположенном слева.
1.Сформулируйте ваше заключение. Ответ обоснуйте.
2. Объясните механизмы развития клинико-лабораторных симптомов у данной пациентки.
ЗАДАЧА 12*
У пациентки Э., 25-летней женщины, принимающей оральные контрацептивы, во время
обследования при приеме на новую работу было случайно выявлено повышение
концентрации Т4. Она чувствует себя хорошо, в ее личном и семейном анамнезе
заболеваний щитовидной железы не отмечено.
Физикальное обследование: Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., ЧСС 64. При
осмотре и пальпации щитовидная железа в норме.
Лабораторные исследования: Т4- 152 нмоль/л (Норма: для женщин 70-140 нмоль/л),
Захват радиоактивного йода 16 % через 24 ч (Норма: 10-25 % через 24 ч).
Сцинтиграмма щитовидной железы: определяется нормальных размеров щитовидная
железа с нормальным распределением изотопа.
1.Сформулируйте ваше заключение. Ответ обоснуйте.
2. Объясните механизмы развития клинико-лабораторных симптомов у данной пациентки.
ЗАДАЧА 13.
Пациентка М., 30 лет, учительница, обратилась к врачу с жалобами на потерю веса,
перебои в работе сердца и сильные боли по передней поверхности шеи с иррадиацией в
уши. Симптомы возникли после сильного переохлаждения головы и в период, когда в ее
классе сидело 24 хлюпающих носами, чихающих и кашляющих детей.
Физикальное обследование: АД 130/60 мм рт. ст., ЧСС 110 в мин, веки закрываются
нормально, глазные яблоки не выбухают; Пальпаторно: шея очень болезненная, слегка
увеличенная щитовидная железа
Лабораторные исследования: СОЭ 112 мм/ч, Т4 - 174 нмоль/л (Норма: для женщин 70-140
нмоль/л), захват радиоактивного йода 0 % через 24 ч (Норма: 10-25 % через 24 ч).
Сцинтиграмма щитовидной железы: захват изотопа не определяется.
1.Сформулируйте ваше заключение. Ответ обоснуйте.
2. Объясните механизмы развития клинико-лабораторных симптомов у данной пациентки.
ЗАДАЧА 14*
Пациентка Г., обратилась к гинекологу, так как в течение 6 мес ее беспокоили
нерегулярные обильные менструальные кровотечения. Раньше менструации всегда были
регулярными, за исключением периода беременности. Ей 32 года, у нее двое здоровых
детей, 4 и 7лет. За последний год она стала быстрее уставать и набрала в весе около 6,3 кг,
у нее возникли запоры. Физикальное обследование: женщина с умеренным избытком веса.
АД 150/90 мм рт. ст., ЧСС 58. Шея полная с увеличенной (в 1,5-2 раза) щитовидной
железой. Глубокие сухожильные рефлексы — поздняя релаксация.
Т4 28 нмоль/л (Норма: для женщин 70-140 нмоль/л),
1.Сформулируйте ваше заключение. Ответ обоснуйте.
2. Объясните механизмы развития клинико-лабораторных симптомов у данной пациентки.
ЗАДАЧА 15*
Больная А. 37 лет, поступила в клинику с жалобами на вялость, сонливость, ослабление
памяти, частые головные боли, запоры. За последние полгода очень пополнела, несмотря
на плохой аппетит. Постоянно мерзнет. Год назад была оперирована по поводу опухоли
щитовидной железы. При обследовании обнаружено: больная с явлениями умеренного
ожирения, лицо одутловатое, амимичное, веки отечные, движения вялые. ЧСС 58 в
минуту, температура - 35,4 0 С. Основной обмен понижен на 27 %. Содержание
холестерина крови повышено, уровень глюкозы – 3,8 ммоль/л.
1. Какую патологию эндокринной системы можно предположить?
2. Объясните механизмы развития указанных симптомов.
ЗАДАЧА 16*
Больная Ю., 17 лет, жительница Казахстана, предъявляет жалобы на увеличение шеи в
объеме и ощущение затруднения при глотании. При обследовании: девушка правильного
телосложения, среднего роста. Отмечается диффузное увеличение щитовидной железы.
Функции внутренних органов без существенных отклонений от нормы. Радиологически
выявлено ускоренное поглощение йода щитовидной железой.
1. Какую патологию эндокринной системы можно предположить у больной?
2. Каковы причины и механизмы развития увеличения щитовидной железы?
ЗАДАЧА 17*
Больная З., 46 лет, предъявляет жалобы на резкое похудание, раздражительность,
плаксивость, плохой сон, чувство «жара», постоянное сердцебиение, дрожание рук,
субфебрильную температуру. Заболела год назад, вкоре после смерти мужа. При
обследовании: больная истощена, отмечается тремор рук и век, АД 160/65 мм рт.ст., ЧСС
– 128 в мин, температура 37,6 0 С. Отмечается увеличение щитовидной железы, блеск глаз,
экзофтальм. Основной обмен повышен на 100%. Содержание глюкозы в крови – 7,2
ммоль/л, В крови повышено содержание свободного йода и йода, связанного с белками.
1. Какая патология эндокринной системы у больной?
2. Почему повышена температура тела?
3. Объяснить патогенез экзофтальма.
18. Пациентка Щ., 42 года, обратилась к врачу с жалобами на слабость, сонливость,
быструю утомляемость, запор, постоянное ощущение холода, значительное увеличение
массы тела (за 2 мес – на 7 кг), снижение слуха, грубый голос. Два года назад перенесла
инфекционный паротит и тиреоидит. При обследовании пациентка тучная; медленно, с
задержкой отвечает на вопросы, кожа с желтым оттенком, сухая, черты лица грубые; лицо
и ноги «припухшие», при надавливании на кожу на ней остается ямка, температура тела
36,5
0
С, АД 100/60 мм рт.ст., пульс -65 в минуту, частота дыхания – 13 в минуту,
щитовидная железа при пальпации слегка увеличена, плотная, болезненная; замедление
ахиллова и других сухожильных рефлексов. При специальных исследованиях: снижение
поглощения щитовидной железой радиоактивного йода, повышение концентрации ТТГ и
высокий уровень антитиреоглобулиновых АТ в сыворотке крови.
1. Какая форма эндокринной патологии развилась у больной? Ответ обоснуйте.
2. Что могло послужить наиболее вероятной причиной возникновения эндокринопатии,
каков ее патогенез? Ответ аргументируйте данными из задачи.
3. Каковы механизмы каждого из симптомов, выявленных у пациентки?
19. У пациента А., 46 лет, обнаружено равномерное увеличение щитовидной железы,
повышение основного обмена, субфебрильная температура, пульс 140 в минуту, ЧДД 22 в
минуту, тремор пальцев рук, повышенная потливость, расширение глазных щелей.
Поглощение
131
I щитовидной железой на 20% выше нормы. Уровни Т3 и Т4 в крови
повышены. Выявлены тиреостимулирующие АТ. Больной беспокоен, раздражителен,
возбужденно рассказывает о своем состоянии.
У пациента Б., 30 лет обнаружено равномерное увеличение щитовидной железы,
развившееся через 2 года после увольнении со службы на атомной подводной лодке.
Основной обмен, температура тела, ЧСС, ЧДД, уровни свободных и связанных форм Т 3 и
Т4 в крови снижены. Поглощение 131I щитовидной железой повышено на 5% в сравнении с
нормой. Пациент апатичен, вял, сонлив, речь его медленная, невнятная, голос глухой.
Врач назначил обоим пациентам препараты йода.
1. Какие формы патологии щитовидной железы развились у пациентов А. и Б.? Ответ
обоснуйте данными задачи. При необходимости дополните их.
2. Каковы звенья атогенеза зобной трансформации щитовидной железы у пациентов А. и
Б.? В чем их отличие?
3. Почему уровень Т3 и Т4 у пациента А. повышен, а у пациента Б. снижен при увеличении
поглощения 131I у обоих?
4. Каково происхождение каждого из симптомов у пациента А. и Б.?
5. Целесообразно ли назначение пациентам препаратов йода и можно ли ожидать
лечебный эффект у обоих?