Мне часто приходилось за последние три года общаться с

Обеспечение
пациентов
детских
онкогематологических
отделений
гемокомпонентами: опыт координации усилий врачей-гематологов и общественных
организаций
Мне часто приходилось за последние три года общаться с представителями печатных и
электронных СМИ о донорстве и проблемах обеспечения компонентами крови. Наиболее
стандартным вопросом из всех заданных был примерно такой: «Скажите, а у Вас в
отделении кто-нибудь умер от недостатка крови?»
Я качал головой отрицательно, но
всегда вспоминал случай, когда несколько лет назад у меня на дежурстве погиб подросток
с острым миелоидным лейкозом. Он погиб от кровоизлияния в мозг, в воскресенье, когда
в больнице не было тромбоконцентрата.
Этот вопрос повторялся так часто, что я стал до начала интервью предупреждать, что на
этот вопрос отвечать не буду. Рассказывать о том, насколько сложна клиническая
ситуация у ребенка в отделении онкогематологии, и что редко можно с уверенностью
сказать, что пациент умер от одной-единственной причины. Но вопрос повторялся, наводя
на грустные мысли о патологическом желании журналистов найти какой-нибудь
сенсационный кровавый факт для усиления эффекта. И все-таки в основе этого вопроса
лежит другой: а в чем, собственно проблема? Ведь если никто не умирает он недостатка
крови, то может быть, и говорить не о чем?
Решение любой проблемы начинается, наверное, с ее осознания и с ее публичного
признания. Пользуясь этой трибуной, я хотел бы сказать, что проблема существует.
Существует, несмотря на бравые доклады администраторов о сотнях литров и тысячах
доз, заготовленных в месяц, квартал, за год... В большинстве клиник России существует
проблема доступности компонентов крови и проблема качества этих компонентов. И не
всегда эта проблема явлена драматично. Чаще всего, недостаток компонентов крови
замаскирован в практике неадекватной терапии. Ведь не секрет, что для излечения многих
сотен детей с тяжелыми заболеваниями крови необходима очень интенсивная
химиотерапия, и не секрет, что проведение такой терапии напрямую связано с
недостаточностью костного мозга, и, следовательно, с необходимостью трансфузионной
поддержки. И если этой поддержки нет, то врач-гематолог отказывается от высокодозной
терапии и заменяет ее более щадящей, но менее эффективной терапией. И когда, в конце
концов, развивается рецидив опухоли, и пациент погибает, то формально погибает он от
своей болезни. Или от недостаточно эффективной химиотерапии? Или, может быть, от
недостатка крови? Я полагаю, что ежегодно сотни детей и тысячи взрослых пациентов с
гематологическими заболеваниями погибают в результате такого вот непрямого эффекта
недостатка компонентов крови.
Если говорить о качестве крови, то современная гематология предъявляет достаточно
специфические и очень высокие требования к компонентам крови. Для клеточных
компонентов
крови
наиболее
важными
вопросами
является
так
называемая
лейкодеплеция, то есть удаление лейкоцитов из компонентов крови. Я не буду подробно
останавливаться на медицинских деталях, скажу лишь, что в западных странах принята
универсальная лейкодеплеция, и что с практической точки зрения это – революция для
наиболее сложных пациентов – больных с приобретенной апластической анемией и
пациентов после трансплантации костного мозга. Насколько мне известно, фильтрация
компонентов крови выполняется в абсолютном меньшинстве банков крови в нашей
стране. Для плазмы и ее компонентов центральный вопрос – карантинизация плазмы и
процедура вирус-инактивации, оба действия направлены на снижение риска передачи
вирусных инфекций. Насколько мне известно, ни один из этих методов не внедрен в
обязательном порядке в практику нашей трансфузиологии и СЗП и криопреципитат
остаются наиболее частым источником заражения гепатитами в клинике.
И если качество компонентов крови остается
целиком в ведении трансфузиологов-
профессионалов, то доступность компонентов крови, то есть организация донорства – это
общее дело. И здесь необходима и поддержка администрации клиник, и чиновников, и
общества.
Очень часто проблема привлечения доноров целиком перекладывается на плечи
родственников пациентов. Я думаю, что нет нужды подчеркивать дикость и абсолютную
неприемлемость этой практики. Это неприемлемо с человеческой точки зрения. Кроме
того, трансфузии от родственников крайне опасны с точки зрения возможных
медицинских последствий. Не решается проблема и так называемыми. платными
донорами. В нашей ежедневной практике проблему привлечения доноров целиком взяла
на себя группа волонтеров «Доноры – детям». Эта работа началась чуть меньше, чем
четыре года назад и началась она, насколько мне известно, без проработанного бизнес–
плана и без существенных финансовых ресурсов. Было четкое осознание невероятной
остроты проблемы и огромное человеческое желание помочь.
Об инструментах и методах работы, я думаю, сегодня будет сказано много важных слов,
но мне хотелось бы обсудить три важнейших направления.
Работа с прессой
Объявления в прессе были изначально заимствованы из практики кризисного донорства –
призывов к сдаче крови во время катастроф и терактов. Такие призывы эффективны в
краткосрочной перспективе, однако имеют негативную сторону: раздражение начальства
от руководства клиники до Минздрава. И здесь роль врача-гематолога, на мой взгляд,
является ключевой. Именно врач-гематолог определяет истинную потребность в крови и
ее компонентах, и врач обязан отстаивать эту потребность, в том числе публично, не
позволяя свести ситуацию к частному делу клиники и утопить проблему в мифических
количественных показателях. Крайне важно, чтобы потребность в крови и удовлетворение
этой потребности были четко документированы в медицинских документах, в том числе в
истории болезни.
Создание оптимальных условий для доноров
Исследования показали, что главной проблемой является не только и не столько
привлечение, сколько удержание донора. Как сделать так, чтобы донор пришел на пункт
забора второй раз? Ответом является обеспечение максимального комфорта для доноров.
То есть: удобное время, включая выходные дни, вежливое обращение, отсутствие
очереди, комфорт во время процедуры. Безусловно, здесь центральной фигурой является
врач-трансфузиолог и персонал отделения переливания крови.
Интернет
Чрезвычайно важно создание информационного пространства, которое поддерживает
человеческую мотивацию донора и позволяет сформироваться локальному донорскому
сообществу. Я абсолютно убежден, что главным мотивом является глубоко личное
желание помочь людям, попавшим в беду, и это желание часто имеет воплощение конкретного пациента. Помещение информации о пациентах отделения в свободном
доступе в Интернете – спорный момент с точки зрения врачебной этики. Я знаю, что
многие коллеги неодобрительно относятся к этой практике и считают ее нарушением
деонтологии. Однако я убежден, что размещение такой информации оправдано, если это
делается с согласия и во благо пациента. И тут роль врача-гематолога представляется
крайне важной, в том, чтобы информация эта была честной, корректной и не вторгалась в
интимные медицинские подробности.
Когда работа волонтерской группы в РДКБ началась, ежемесячно в отделении
переливания проводилось около 80 аферезов тромбоконцентрата, 80% - у «платных
доноров». Сегодня ежемесячно проводится более 130 аферезов, более 70% - у доноров
добровольцев. Это результат работы наших волонтеров.
В заключение я хотел бы сказать слова бесконечной благодарности и искреннего
восхищения всем донорам-добровольцам. Я преклоняюсь перед тем что Вы делаете и
горжусь тем, что мы делаем эту работу вместе.