Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное учреждение «Межотраслевой научно–технический комплекс
advertisement
Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное учреждение «Межотраслевой научно–технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» На правах рукописи НАГОРСКИЙ ПЁТР ГАРРИЕВИЧ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛИНЗ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор медицинских наук, профессор В.В. Черных Москва – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ 4 ВВЕДЕНИЕ 6 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 14 1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе миопии 14 1.2. Основные способы оптической коррекции и методы лечения прогрессирующей миопии у детей 16 1.3. История возникновения ортокератологии, понятие эксцентриситета, конструкция и основные производители ортокератологических линз 19 1.4. Механизм действия ортокератологических линз и динамика клинической рефракции у пациентов на фоне ортокератологической коррекции 23 1.5. Состояние эпителия и стромы роговицы при использовании ортокератологических линз 25 1.6. Состояния эндотелия роговицы при использовании ортокератологических линз 28 1.7. Клинико-лабораторная оценка безопасности использования ортокератологических линз 31 1.8. Оценка состояния слезной пленки при использовании ортокератологических линз 33 1.9. Влияние ортокератологической коррекции на темпы прогрессии миопии 35 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39 2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов и методика побора ортокератологических линз 39 2.2. Методы исследования 45 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 54 3 3.1. Клиническая характеристика пациентов группы исследования и контрольной группы 54 3.2. Динамика толщины эпителия и стромы роговицы при коррекции ортокератологическими линзами 60 3.3. Динамика состояния эндотелия роговицы при коррекции ортокератологическими линзами 68 3.4. Клинико-лабораторная оценка безопасности использования ортокератологических линз 3.5. Оценка состояния 73 слезной пленки при использовании ортокератологических линз 77 3.6. Динамика остроты зрения, показателей объективной и субъективной клинической рефракции в процессе использования ортокератологических линз 82 3.7. Оценка влияния ортокератологической коррекции на темпы прогрессии миопии 91 3.7.1. Анализ изменения формы глазного яблока у пациентов группы исследования, измеренного методом эхобиометрии в аксиальном и косых направлениях 91 3.7.2. Анализ темпов прогрессии миопии в группе исследования по данным оптической биометрии 95 3.7.3. Анализ прогрессии миопии в контрольной группе по данным оптической биометрии 97 3.7.4. Сравнительный анализ прогрессии миопии по данным оптической биометрии в группе исследования и контрольной группе 98 3.7.5. Анализ темпов прогрессии миопии в контрольной группе по данным объективной и субъективной клинической рефракции 99 3.7.6. Анализ прогрессии миопии в группе исследования по данным объективной и субъективной клинической рефракции 100 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 103 ВЫВОДЫ 113 4 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 115 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 117 5 СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ ГГП – годичный градиент прогрессии ГИ – группа исследования ГК – гексагональная клетка дптр – диоптрия ЖКЛ – жесткая контактная линза КГ – контрольная группа КЛ – контактная линза МКЛ – мягкая контактная линза МКОЗ – максимально корригированная острота зрения НКОЗ – не корригированная острота зрения ОБМ – оптическая биометрия ОК-коррекция – ортокератологическая коррекция ОК-линза – ортокератологическая линза ОК-терапия – терапия при помощи ОК-линз ОКТ – оптическая когерентная томография ПЭК – плотности эндотелиальных клеток ПЗО – передне-задний отдел СП – средняя периферия СПЭК – средняя площадь эндотелиальной клетки СЭ – сфероэквивалент ТБК – тиобарбитуровая кислота ЦЗ – центральная зона ЭБМ – эхобиометрия ЭК – эндотелиальная клетка SH – сульфгидрильная 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Известно, что за последние десятилетия распространенность миопии значительно увеличилась как в мире (Lin L.L., 2004; Yu L., 2011; Yared A.W., 2012), так и в России (Петухов В.М., 2005; Смирнова И. Ю., 2011). Среди возможных заболеваний глаз рефракционные нарушения, по данным ВОЗ, являются главной причиной снижения остроты зрения (Resnikoff S., 2004; Jones D., 2012). Приблизительно 25% людей европеоидной расы страдают миопией (Wensor M., 1999; Pan C.W, 2012), около 25% взрослого населения США имеют миопию, а в Юго-Восточной Азии заболеваемость миопией носит массовый характер и в ряде стран этого региона к 18 годам более 80% школьников становятся близорукими (Wu H.M., 2001). В России миопия так же является самой распространенной аномалией рефракции, которая составляет более 60% всех рефракционных нарушений зрения и 20% всех офтальмологических заболеваний. Таким образом, миопия является значимой медицинской проблемой во всем мире. Однако все большую озабоченность офтальмологов вызывает не только высокая распространенность миопии, но и тенденция к ее раннему возникновению и неуклонному росту прогрессирующей формы (Zhao J., 2000; Vitale S., 2009). Нельзя не согласиться с высказыванием профессора Холдена Б. (Австралия): «Близорукость – огромная проблема для современного мира – это уже 1,4 млрд. человек с перспективой роста числа миопов к 2020 году до 2,5 млрд. человек» (Белоусов В.В.,2012). В России за последние 10 лет заболеваемость миопией среди подростков увеличилась в 1,5 раза и, по данным разных исследований, составляет у дошкольников от 1 до 4,5%, а у выпускников школ достигает 50% и более (Петухов В.М., 2005). Похожая тенденция наблюдается и среди пациентов Сибирского региона. Так, по данным Смирновой И.Ю. количество школьников с миопией возрастает с 12% в 1-м классе до 55% в 11-м классе (Смирнова И. Ю., 2011). 7 При этом в 6-8% случаев выявляется миопия высокой степени, ведущая к выраженному нарушению зрения и резко ограничивающая возможности последующей профессиональной деятельности (Волкова Л.П., 2006). С этой точки зрения миопия является важной психофизиологической проблемой, при которой зачастую выявляется высокий уровень личностной тревожности, и которая в свою очередь служит проявлением неблагополучия личности. В течение нескольких десятилетий прогрессирующая миопия стойко удерживает одно из ведущих мест среди причин инвалидности по зрению, как во многих странах мира, так и в нашей стране. В России миопия занимает 2-е место в структуре детской инвалидности и 3-е место – по инвалидности всего населения (Какорина Е.П., 2006). Миопия высокой степени в 12% является причиной слепоты и слабовидения, причиной инвалидности у взрослых в 19%, а у детей в 26,4% (Либман Е.С., 2006).Это ложится дополнительной финансовой нагрузкой на бюджеты здравоохранения разных стран, поскольку системы государственного страхования вынуждены покрывать расходы на средства коррекции миопии и лечение связанных с нею заболеваний, а также на помощь слабовидящим и потерявшим зрение (Rose K.A., 2001). С этой точки зрения прогрессирующая миопия во всем мире является значимой социальной проблемой. Высокая инвалидность, обусловленная прогрессированием миопического процесса и развитием осложнений, выдвигает борьбу с близорукостью в ряд одной из важнейших социальных задач, стоящих перед офтальмологами всего мира и требует применения новых методов оптической коррекции и лечения миопии. По мнению проф. Н. Бреннана замедление скорости прогрессирования миопии на 50% позволит снизить вероятность развития высокой миопии на 90% (Белоусов В.В., 2012). Современной офтальмологии известно несколько способов оптической коррекции миопии: очковая коррекция, контактная коррекция, рефракционные операции. Однако каждый из этих способов имеет определенные недостатки и не может быть признан оптимальным у детей 8 (Аветисов С.Э., 2008). Так, несмотря на бурный рост рефракционной хирургии за последние 10-20 лет, у детей и подростков рефракционные операции выполняются крайне редко ввиду незавершённости роста организма в целом и органа зрения в частности, поскольку еще продолжается процесс рефрактогенеза. Очковая коррекция у детей так же имеет целый ряд недостатков: «косметический», влияние на величину ретинального изображения, снижение физической активности и др., которые ограничивают ее применение у пациентов этой возрастной группы (Аветисов С.Э., 2008). КЛ лишены вышеперечисленных недостатков и в детском и подростковом возрасте имеют ряд неоспоримых преимуществ перед очковой коррекцией: явное косметическое преимущество, не ограничивают физическую активность, не влияют на величину ретинального изображения и др. (Allen P.M., 2006). Вот почему КЛ практически незаменимы при высоких аномалиях рефракции, анизометропии, врожденной миопии и некоторых других состояниях (Киваев А. А., 2000). Однако, использование МКЛ у детей не всегда возможно из-за их активного образа жизни, занятий спортом, а так же зачастую из-за отсутствия у них необходимых гигиенических навыков, повышающих риск осложнений. Известно так же множество способов лечения прогрессирующего характера миопии у детей. Назначаются различные варианты мышечной гимнастики, массаж воротниковой зоны, рефлексотерапия, тренировки аккомодационного аппарата глаз (Кузнецова М.В., 2004; Стукалов С.Е., 2007). Консервативное аппаратное лечение включает лазерстимуляцию, электростимуляцию, магнитостимуляцию, фото- и цветостимуляцию, витаминотерапию и многое другое (Аветисов Э.С., 1986, 1999; Лялин А. Н., 2000). Используется медикаментозное воздействие на цилиарную мышцу в виде капель (М-холинолитики и α-симпатомиметики) (Gwiazda J., 2009). В 80-90-е годы в России особенно активно разрабатывались и применялись различные модификации склероукрепляющих операций, направленных на 9 снижение темпов прогрессирования миопии (Пивоваров Н.Н., 1976; Бушуева Н.Н., 1998; Тарутта Е.П., 2006). Но, несмотря на широкий арсенал лечебных мероприятий, количество близоруких детей неуклонно растет, а значит, эффективность всех вышеперечисленных методов лечения остается не достаточной. Поэтому крайне актуален поиск новых методов лечения, позволяющих одновременно корригировать миопию и снижать темпы ее прогрессирования. С этих позиций все большее распространение в мире в последние годы получает ортокератология – способ временного снижения или устранения миопической рефракции, осуществляемый путем применения во время ночного сна ЖКЛ, изменяющих форму и оптическую силу роговицы. Особенно активно стали применяться ОК-линзы у детей с прогрессирующим характером миопии, так как целый ряд исследований показал их стабилизирующий эффект (Cho P., 2005; Вержанская Т.Ю., 2006; Тарутта Е.П., 2008; Eiden B., 2009; Walline J.J., 2009; Толорая Р.Р., 1010; Hiraoka T., 2012). Происходящее под действием ОК-линз уменьшение рефракции роговицы сохраняется на протяжении как минимум 1-2 суток, что позволяет пациенту в дневное время обходиться без дополнительных оптических средств коррекции. дозированным: при Рефракционный правильном эффект ОК-коррекции индивидуальном подборе является ОК-линз устраняется заданная степень миопии. Этот эффект полностью обратим – при прекращении использования ОК-линз исходная рефракция полностью восстанавливается в относительно короткие сроки. Метод был впервые внедрён в клиническую практику еще в начале 60-х годов ХХ века G. Jessen, однако, активно стал развиваться в конце 80-х годов, когда была разработана современная конструкция ОК-линзы, появились высокогазопроницаемые материалы для изготовления ЖКЛ, введена в практику видеокератотопография. 10 В России ортокератология стала известна с 2002 года благодаря работе Черных В.В., Богуша И.В., Мирсаяфова Д.С. (Черных В.В., 2002) и более поздним исследованиям Тарутта Е.П. (Тарутта Е. П., 2004), Вержанской Т.Ю. (Вержанская Т.Ю., 2006),Толорая Р.Р. (Толорая Р.Р., 2010). Но работ в этой области, особенно в детской офтальмологии, до сих пор крайне мало, их результаты не систематизированы, и доказательная база основана на малом количестве объективных критериев. Бесспорно, ОК-терапия – перспективное направление педиатрической офтальмологии, однако длительное применение ОК-линз у детей требует проведения систематических клинических и лабораторных исследований для исключения повреждающего их действия на структуры глаза. Все выше изложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических линз при прогрессирующей миопии у детей. Задачи исследования 1. Изучить закономерности изменения морфометрических показателей роговицы, количественных и качественных показателей слезной пленки при использовании ортокератологических линз. 2. Оценить наличие и степень выраженности локальной воспалительной реакции при использовании ортокератологических линз по данным тестирования в слезной жидкости концентрации ТБК-реактивных продуктов и уровней SH-групп. 3. Оценить влияние ортокератологических линз на изменение клинической рефракции при миопии различной степени у детей. 11 4. Оценить стабилизирующее влияние ортокератологических линз на процесс прогрессирования миопии по динамике аксиального размера глазного яблока и клинической рефракции. Научная новизна исследования 1. Впервые у детей с использованием оптической когерентной томографии выявлена периодичность изменения толщины эпителия и стромы роговицы под действием ОК-линз. Определены ранний, поздний адаптационные периоды и период стабилизации: для раннего адаптационного периода характерно уменьшение общей толщины роговицы в ЦЗ, обусловленное уменьшением толщины эпителиального слоя, и кольцевидное увеличение общей толщины роговицы на СП, обусловленное утолщением эпителиального и стромального слоя; для позднего адаптационного периода характерна неизменность общей толщины роговицы в ЦЗ и кольцевидное утолщение роговицы на СП, обусловленное утолщением эпителиального и стромального слоев; для периода стабилизации характерна стабильность показателей толщины роговицы и ее слоев как в ЦЗ, так и на СП. 2. Впервые на основании лабораторного анализа слезной жидкости установлено, что применение ОК-линз у детей к 7-м суткам приводит к развитию местного воспалительного процесса, что подтверждается нарастанием концентраций ТБК-реактивных продуктов на фоне снижения концентраций водорастворимых антиоксидантов, содержащих SH-группы, относительно значений показателей до использования ОК-линз. Показано, что к 30-м суткам проведения ОК-коррекции, значения изучаемых показателей возвращаются в границы нормативных значений, что свидетельствует об отсутствии прямого повреждающего воздействия ОКлинз на роговицу и конъюнктиву глаза. 12 3. Впервые с применением оптической когерентной томографии произведена оценка количественных и качественных показателей слезной пленки и расчет коэффициента поверхностного натяжения слезной жидкости, которые показали отсутствие достоверных изменений при использовании ОК-линз у детей. 4. Впервые с применением оптической биометрии и в сравнении с данными контрольной группы пациентов показано тормозящее влияние ОКкоррекции на аксиальный рост глаз у детей с прогрессирующей миопией слабой и средней степени. Практическая значимость исследования 1. Полученные применение результаты работы позволяют рекомендовать ортокератологических линз в практике офтальмологов для оптической коррекции миопии слабой и средней степени у детей (от -0,75 до -6,0), особенно в тех случаях, когда использование очков и мягких контактных линз затруднительно (занятия спортом, активный образ жизни и др.). 2. Рекомендовано применение ортокератологических линз в составе комплексного лечения прогрессирующей миопии у детей, учитывая их сдерживающее влияние на темпы прогрессии. Основные положения, выносимые на защиту 1. Проведенный исследований, комплекс включающий морфометрических ОКТ роговицы и и лабораторных слезного мениска, эндотелиальную микроскопию, тестирование в слезной жидкости ТБКреактивных продуктов и SH-групп, а так же неизменность МКОЗ, показали 13 безопасность применения ОК-линз у детей с миопией слабой и средней степени. 2. Основой рефракционного эффекта ОК-коррекции является структурная перестройка роговичной ткани в виде уменьшения ее толщины в центральной зоне и более значимого увеличения ее толщины на средней периферии, которые носят этапный характер и обусловлены в большей степени изменением толщины эпителиального слоя. 3. Данные клинико-офтальмологического исследования выявили такие преимущества ОК-коррекции у детей с прогрессирующей миопией, как эффективность (максимально высокая НКОЗ была достигнута при миопии слабой степени через 1-у неделю, при миопии средней степени через 1 месяц использования ОК-линз), стабильность (показатели клинической рефракции были неизменны весь срок наблюдения) и предсказуемость («рефракция цели» была достигнута в 97,8% случаев). Внедрение результатов работы в практику Результаты работы внедрены в лечебную практику отдела контактной коррекции зрения и лечебно-диагностического отделения Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, используются в лекционном курсе цикла усовершенствования врачей по теме «Контактная коррекция зрения» ФПК ППВ НГМА, внедрены в практическую работу отдела очковой и контактной коррекции зрения ГБКЗ «Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского». 14 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе миопии До недавнего времени в российской офтальмологии общепризнанной была трехфакторная теория патогенеза миопии Э.С. Аветисова [2], которая основывается на взаимосвязи анатомического роста длины ПЗО глаза и каждого из факторов: наследственная обусловленность, зрительная работа на близком расстоянии, ослабленная аккомодация, ослабленная склера, относительно повышенное внутриглазное давление. Основные постулаты этой теории актуальны и сегодня. Однако за последние 10-15 лет в мировой науке произошли существенные изменения в понимании причин развития миопии. Ниже представлены наиболее признанные из них: относительный периферический гиперметропический дефокус на сетчатке. Еще в 1981 году Millodot [104] показал, что у гиперметропов на периферии сетчатки (до 30°) отмечается относительная периферическая миопия по отношению к осевой рефракции, в то время как у миопов наблюдается относительная периферическая гиперметропия. Похожие результаты были получены в ряде других исследований [58, 109, 138]. E. Smith III провел целый ряд экспериментальных исследований на животных [140], включая приматов, в которых показал, что периферическая фокусировка влияет на аксиальный рост глаза и, если это фокусировка по гиперметропическому типу, то аксиальный рост глаза ускоряется и наоборот. В ряде работ [110, 134, 145] было доказано влияние периферической рефракции на прогрессирование миопии у детей. Наблюдаемые различия в периферической рефракции у аметропов считаются маркером будущего изменения рефракции [90]. Mutti et al. [111] обнаружили, что дети с миопией обладали большим относительным периферическим гиперметропическим дефокусом, чем эмметропы, еще за два года до начала формирования миопии; 15 более 80% вариаций нарушения рефракции может быть обусловлено генетическими факторами [86]. Установлена значимая связь между миопией высокой степени и определенными генами [81,124]. Известно, что шанс стать миопом у ребенка, у которого оба родителя миопы, в 6 раз выше, чем у того, у кого миопией страдает только один родитель или родители вообще не близоруки [108]; увеличенная задержка аккомодации среди миопов, приводящая к гиперметропическому дефокусу, может стимулировать удлинение ПЗО глаза и прогрессирование миопии [54, 85, 103]; уменьшение объема аккомодации при миопии приводит к ретинальному дефокусу при зрительной работе на близком расстоянии, способствуя прогрессированию близорукости [54, 55, 75, 107, 127, 137]; длительная и напряженная работа на близком расстоянии способна вызвать прогрессирование миопии двумя путями: воздействием на точность аккомодации и увеличением ретинального дефокуса [92, 97, 150]. гиподинамия и малое количество времени пребывания на свежем воздухе способствует появлению миопии у детей [76, 131, 132]; процесс урбанизации. Чаще миопия встречается у жителей густонаселенных городов, чем сельской местности [74]. Перечисленные окончательными. выше Таким причины образом, полиэтиологическим заболеванием. миопии миопия являются по праву далеко не считается 16 1.2. Основные способы оптической коррекции и методы лечения прогрессирующей миопии у детей Современной офтальмологии известно несколько способов коррекции миопической рефракции: очковая и контактная коррекция, рефракционные операции, ОК-терапия. Каждый способ коррекции имеет свои достоинства и недостатки, и не может быть признан оптимальным для всех пациентов и для всех вариантов миопии [28]. Очковая коррекция миопии до сих пор остается наиболее распространенным способом. Однако в детском возрасте очки имеют целый ряд недостатков: косметический; ограничение полей зрения; влияние на величину ретинального изображения и многое другое. КЛ лишены вышеперечисленных недостатков и в педиатрии имеют ряд неоспоримых преимуществ перед очками: «косметическое», не ограничивают физическую активность, не влияют на величину ретинального изображения и др. [54]. КЛ практически незаменимы при высоких аномалиях рефракции, врожденной миопии, миопической анизометропии. По мнению основателя российской контактологии Киваева А.А. [17] «в оптической системе «контактная линза–глаз» за счёт непосредственного прилегания линзы к роговице не отмечается значительных изменений основных оптических параметров по сравнению с оптической системой «очки–глаз»». Однако использование КЛ у детей не всегда возможно из-за высокоактивного образа жизни этой возрастной группы, занятий определенными видами спорта, а так же зачастую из-за отсутствия у детей необходимых гигиенических навыков, повышающих риск потенциальный осложнений. Несмотря на интенсивное развитие в последние десятилетия ХХ века рефракционной хирургии, методы хирургической коррекции миопии у детей до 18 лет в большинстве случаев не применяются в связи с незавершенностью роста организма в целом и органа зрения в частности, поскольку еще продолжается процесс рефрактогенеза [28]. 17 Учитывая вышесказанное, становится понятно, почему все большее распространение в мире в последние годы получает ОК-коррекция. ОКлинзы, являясь разновидностью ЖКЛ, обладают всеми вышеперечисленными преимуществами КЛ. Однако в детской офтальмологической практике, особенно при прогрессирующей миопии, ОК-линзы имеют неоспоримый приоритет. Коррекция близорукости с помощью ОК-линз находит все большее распространение, становится целью научного поиска и заслуживает отдельного подробного описания. Прогрессирующий характер миопии остается одной из главных проблем педиатрической офтальмологии. К ней приковано пристальное внимание специалистов в течение нескольких последних десятилетий. Спектр профилактических мероприятий крайне широк. Так в России распространение получили тренировки аккомодационного аппарата, глазная гимнастика, массаж воротниковой зоны и др. [20, 37]. Повсеместно детям с близорукостью проводятся курсы консервативного лечения, которое включает лазер-, электро- магнито-, фотоцветостимуляцию и многое другое [2, 3, 24]. Используется медикаментозное воздействие на цилиарную мышцу в виде инстилляции капель (М-холинолитики и α-симпатомиметики), витаминотерапия и др. Большое внимание уделяется оптической коррекции, нормализации зрительного режима и др. Профессор В. И. Поспелов рекомендует переводить зрение с бинокулярной закономерности затрат аккомодации на монокулярные, уменьшать нагрузку на конвергенцию, устранять некомпенсированную экзофорию [33]. По данным зарубежных и российских авторов в лечении прогрессирующей миопии эффективно длительное применение 1% раствора атропина в виде глазных капель [29, 71, 154] и даже его значительное разведение до 0,01% сохраняет положительный эффект [67]. Учитывая побочные эффекты атропина, предпринимаются попытки применения раствора Пирензепина, который по мнению ряда авторов [139, 146] не 18 уступает по эффективности атропину, но лишён побочных эффектов последнего. Ведущими зарубежными офтальмологами и оптометристами первостепенное значение в лечении прогрессирующей миопии, равно как и любых рефракционных нарушений, отводится оптической коррекции [112]. Причем, по их мнению, стремиться необходимо к полной коррекции, так как недокоррекция способствует дальнейшему росту близорукости [51, 72, 154]. Хотя есть и противоположное мнение [39]. Оптическая коррекция монофокальными очками в сравнении с бифокальными и мультифокальными менее эффективна в плане торможения прогрессии миопии у детей, что подтверждают многочисленные исследования [56, 61, 64, 77, 84, 154]. Киваев А.А. и Шапиро Е.И. [17], а позже и зарубежные авторы [96, 152] отмечали эффективность ЖКЛ при прогрессировании миопии. Появившиеся в последние годы бифокальные силикон-гидрогелевые КЛ показали высокую (более 50%) эффективность при прогрессировании миопии [56-57, 154]. В 80-90-е годы в нашей стране особенно активно разрабатывались и применялись различные модификации склероукрепляющих операций, направленных на стабилизацию прогрессирования миопии. В те годы многие офтальмологи считали проблему прогрессирующей миопии почти решённой, так как по литературным данным её эффективность составляла 90-100% [9, 32, 44]. Однако в последнее время появляются работы, указывающие на низкую эффективность склероукрепляющих операций [50]. Из вышесказанного становится понятно, что спектр современных профилактических и лечебных мероприятий при прогрессирующей миопии чрезвычайно широк, однако эффективность их остается недостаточно высокой. Вот почему поиск новых методов, позволяющих корригировать миопию у детей и одновременно снижать темпы ее прогрессирования, является крайне актуальной задачей современной офтальмологии. 19 1.3. История эксцентриситета, возникновения конструкция и ортокератологии, основные понятие производители ортокератологических линз В 1962 G. Jessen первым предложил конструкцию ОК-линзы из полиметилметакрилата. В последующие годы ортокератология продолжала развиваться, о чем свидетельствует большое количество опубликованных работ [82, 118, 165], были предложены различные методики подбора ОК-линз [117, 122]. R. Wlodyga в 1989 году первым разработал ОК-линзу так называемой «обратной геометрии», у которой центр был площе, чем периферия. Использование таких линз позволило добиться быстрого и выраженного уплощения роговицы. В конце 80-х – начале 90-х годов появились координатные токарные станки с числовым программным управлением, которые обеспечили возможность высокоточного изготовления ОК-линз. Тогда же были созданы компьютерные кератотопографы и стало возможно определять эксцентриситет, получать сагиттальные и тангенциальные карты роговицы. Кроме того, разработка новых высокогазопроницаемых материалов для изготовления ЖКЛ [17], открыла возможность «ночной» ортокератологии, в то время как ранее ОК-линзы применялись только в дневное время. Все это сделало ортокератологию предсказуемой, безопасной и точной методикой, позволяющей уже за несколько ночей в линзах добиться заданной остроты зрения. За последние 20-25 лет метод ОК-терапии распространился по всему миру, однако активнее всего он применяется в Америке, во многих Европейских странах, Австралии и Юго-Восточной Азии. Число сторонников метода увеличивается в геометрической прогрессии, ведутся научные работы и широкомасштабные исследования. Так, в 2012 году была создана Международная Академия Ортокератологии (International Academy of 20 Orthokeratology (IAO), которая объединила ортокератологические Академии Европы (EurOk), Америки (OAA), Азии и Океании (IAOAs). В России ортокератология стала известна с 2002 года благодаря работам новосибирских офтальмологов Черных В.В., Богуша И.В., Мирсаяфова Д.С. [49]. Методика в последние годы бурно развивается, особенно после публикации целого ряда работ, в которых было показано стабилизирующее влияние ОК-линз на темпы прогрессирования миопии [40, 69, 78, 95, 153]. В России по данным на 2012 год около 15 000 людей с миопией используют ОК-линзы. Это относительно небольшая цифра, так как только в Голландии ими пользуются более 40 тыс. пациентов (EurOk, 2012). По данным на 2012 год более 100 специалистов практикуют метод ОКтерапии более чем в 65 клиниках 35 городов России. Однако, не смотря на относительно большое количество практикующих специалистов, научно-исследовательских работ по в этой области ОК-терапии явно недостаточно и требуется дальнейшее детальное исследование этой темы. В практике ОК-коррекции чаще всего используется значение эксцентриситета (е), который определяет степень удлиненности эллипса, самой близкой геометрической фигуры, соответствующей сагиттальному сечению роговицы через центр. Эксцентриситет эллипса имеет значение 0<е<1 [26]. Нормальная роговица обычно имеет е от 0,3 до 0,7. По данным Богуша И.В. [7] в 8,0 мм зоне измерения роговицы средние значения эксцентриситета составляют 0,51±0,08. Современные ОК-линзы имеют не менее 4 геометрических и функциональных зон. Конструктивные особенности ОК-линз описаны ниже на примере модельного ряда, производимого фирмой «Соntex» (США). На рисунке 1 представлено схематическое изображение 4-х-зонной ОК-линзы. 21 Рис. 1. Расположение основных зон 4-х-зонной ОК-линзы: 1 – центральное касание (базовая кривизна); 2 – зона накопления (обратная кривизна), слёзный резервуар; 3 – зона выравнивания (центровочная кривизна); 4 – подъём края, или «фаска» (периферическая кривизна) Линза состоит из нескольких зон с различной кривизной поверхностей и функциональным назначением. Первая зона соответствует базовой кривизне линзы. Эта зона является более плоской, чем центр роговицы. Она осуществляет компрессию эпителия роговицы и некоторое его вытеснение из центральной зоны на среднюю периферию. Степень снижения близорукости зависит в основном от радиуса данной зоны. Вторая зона называется зоной накопления и соответствует обратной кривизне линзы. Она имеет радиус кривизны на несколько диоптрий больше радиуса центральной части. Это соотношение и легло в основу термина «обратная геометрия» – тогда как поверхность роговицы к периферии уплощается, линза наоборот, имеет более крутую парацентральную часть. Третья зона соответствует центровочной кривизне линзы. Она имеет меньшую кривизну, чем вторая зона, но большую, чем первая. Эта зона представляет собой плоское кольцо, которое в своей средней части контактирует с роговицей по касательной к её поверхности. Именно ею линза «опирается» на роговицу. Периферическая зона, или фаска, представляет собой подъем края ОКлинзы и необходима для хорошего подлинзового слезообмена и достаточной подвижности линзы на роговице. Такое сочетание параметров центральной и парацентральной частей обеспечивает оптимальное соотношение толщины слёзной пленки под линзой [105]. По данным на 2012 год в мире имеется целый ряд производителей ОКлинз. Вот далеко не полный список названий основных компаний 22 производителей и выпускаемых ими моделей ОК-линз: Contex OK E-system, DreimLens, Emerald компании Euclid Systems Corporation, Wave, Paragon CRT компании Paragon Vision Sciences, система GOV компании Global-OK Vision, NightForm, R&R Design, NightMove, Vipok, FargoDesign, WaveSystem, и др. ОК-линзы различных производителей отличаются друг от друга строением, количеством зон, материалом изготовления и методикой подбора. В практике российских ортокератологов на 2014 год имеется 4 вида дизайна ОК-линз: Contex OK E-system, которые применяются с 2001 года; Euclid Emerald применяются с 2005 года; Paragon CRT компании Paragon Vision Sciences используются с 2010 года, ОК-линзы Doctor Lens - ESA компании «Доктор Линз» (г. Москва) с 2011 года. Современные ОК-линзы любого производителя обладают целым рядом преимуществ: мультизональный сферический и асферический дизайн; высокий коэффициент кислородопроницаемости; ночной режим использования; для осуществления воздействия требуется всего одна ОКлинза; надежный и предсказуемый результат; безопасность находится в пределах общемировых статистических данных. Все вышеперечисленное обеспечивает возможность быстрого подбора ОК-линз, длительного и безопасного их использования. 23 1.4. Механизм действия ортокератологических линз и динамика клинической рефракции у пациентов на фоне ортокератологической коррекции Механизм действия ОК-линз осуществляется преимущественно посредством изменения формы и, соответственно, рефракции роговицы. Существует несколько теорий, объясняющих механизм действия ОКлинз, но наиболее актуальна на современном этапе развития ортокератологии теория давления сжатого слоя. Основные ее постулаты приведены ниже. Когда ОК-линза находится на поверхности роговицы, слезный слой зажат между линзой и роговицей за счет силы поверхностного натяжения. Слезный слой по законам гидравлики создает негативные силы (тягу, подсасывание) там, где он наиболее толстый, и позитивные силы (давление), там, где он наиболее тонкий. Эпителий имеет толщину примерно 50 мкм и состоит из 5-6 слоев клеток, которые способны достаточно легко менять свою форму, количество слоев эпителиальных клеток может варьировать. Модуль упругости эпителия на порядок меньше, чем у стромы, поэтому он (эпителий) ведет себя как вязкая жидкость. По законам гидравлики эпителий, зажатый между жесткой линзой и стромой, должен изменить свою форму в соответствии с формой слезного слоя. Конструкция линзы позволяет контролировать давление сжатого слоя и итоговую форму эпителия, а значит, и конечный рефракционный эффект. Изменение эпителия формирует новую переднюю поверхность роговицы. Рефракционный эффект связан не только с уменьшением толщины эпителия в центре, но и с увеличением его толщины в среднепериферической зоне. Это приводит как к уплощению центра роговицы, так и к увеличению ее кривизны в среднепериферической зоне. Описанные выше эпителиальные изменения отчетливо видны на рисунках 2а и 2б уже через 8 часов воздействия ОК-линзы на роговицу [70]. 24 а б Рис. 2. Гистологический срез роговицы кошки в центральной (в центре) и среднепериферической части (слева, справа) до (а) и через 8 часов (б) воздействия ОКлинз (по Choo J. et al., 2008) Результаты офтальмометрии и кератотопографии в процессе ношения ОК-линз позволили выявить достоверное уменьшение апикальной рефракции, изменения показателей эксцентриситета, отражающие тенденцию к уплощению передней поверхности роговицы [53, 114]. Уже через 10 мин после надевания ОК–линзы определяется значительное уплощение центральной зоны роговицы на –0,61±0,35 дптр и формирование зоны корригирующего воздействия диаметром эксцентричности (асферичности) 3,86±0,88 роговицы мм. достигает Уменьшение статистически значимого уровня через 8 часов ношения линзы. При этом не наступает никаких существенных изменений показателей торичности роговицы. По данным H.A. Swarbrick [144] к 28 дню уплощение роговицы достигает 1,19±0,38 дптр, что соответствует увеличению радиуса кривизны вершины роговицы на 0,22±0,07 мм. Анализ данных литературы показал, что применение ОК-линз позволяет уверенно корригировать миопию в среднем до 4 дптр [11, 42, 49, 144]. Во время ОК-коррекции происходит значительное повышение НКОЗ, а так же контрастной чувствительности [142]. При длительном применении ОК-линз рефракционный эффект сохраняется достаточно долго (более 2 недель), даже в случае временного прекращения их использования [159]. 25 1.5 Состояние эпителия и стромы роговицы при использовании ортокератологических линз По данным литературы изменения роговицы при ОК-терапии, приводящие к ослаблению рефракции, могут быть обусловлены следующими факторами: уплощением эпителия в ЦЗ [73]; уменьшением толщины эпителия в ЦЗ с одновременным его утолщением на СП [87]; стромальным утолщением роговицы на СП [53]; уменьшением толщины стромы в ЦЗ за счет компрессии [52] и даже уплощением всей роговицы за счет «прогиба» по всей ее толщине [11, 73]. Berke et al. [60] предположили, что эпителий в ЦЗ вообще не меняет своей структуры и толщины, а весь рефракционный эффект обусловлен периферическим утолщением. Индуцированная таким образом «минусовая» линза как бы лежит на вершине роговицы, не встраиваясь в нее. Рассмотрим подробнее возможные механизмы рефракционного воздействия ОК-линз на роговицу. Уменьшение толщины роговицы в ЦЗ при ОК-терапии нашли свое подтверждение в ряде российских [38] и зарубежных [114, 142] работ. Более того, по данным ряда авторов [73,144], изменения формы роговицы вызваны исключительно сжатием клеток эпителия в ЦЗ. Однако успешность ОК-терапии при высоких степенях миопии ставит под сомнение это утверждение, так как по формуле Munnerlyn [53, 106] невозможно математически рассчитать коррекцию миопии ОК-линзами более 3 дптр без ущерба для целостности эпителия. Гистологические работы, проведенные Matsubara [102] на кроликах и Choo et al. [70] на кошках с ОК-линзами, морфологически подтвердили истончение эпителия роговицы в ЦЗ (рис.1.6.1.) в основном из-за сжатия и деформации клеток и его утолщение на СП в основном из-за элонгации эпителиальных клеток и незначительного увеличения количества их слоев. Некоторое утолщение стромы на СП наблюдалось только на 14-й день 26 непрерывного (!) ношения ОК-линз. Исследования, проведенные Cheah et al. на приматах, показали похожие результаты [63]. Используя ОКТ, Sami El Haque et al. показали, что после 1-й ночи в ОКлинзах толщина эпителия в ЦЗ роговицы уменьшается на 7,3%, а на СП увеличивается на 13% [87]. Уже к 4-му дню ношения ОК-линз эффект в ЦЗ был максимально выражен и достигал 13,5%. О похожих результатах сообщают Jayakumar и Swarbrick [93] и Мао et al. в недавно опубликованной работе [101]. В российской литературе по интересующему нас вопросу имеется только ряд исследований Тарутты Е.П. с соавт. [41, 43] и Вержанской Т.Ю. с соавт. [11]. По мнению авторов, при ОК-терапии наступает достоверное уменьшение толщины эпителия роговицы в центре в среднем на 0,013 ± 0,003 мм и увеличение ее в парацентральных отделах на 0,032 ± 0,001 мм, а также прогиб роговицы в передне-заднем направлении. Вызывает большие сомнения теория прогиба ЦЗ роговицы под действием ОК-линзы [73, 121]. Следуя ей, ОК-линзы должны изменять кривизну задней поверхности роговицы, ее кератометрические и топографические показатели. Причем изменения эти должны носить пролонгированный характер, так как выраженный рефракционный эффект при ОК-терапии сохраняется как минимум 1–2 дня. Однако результаты исследований, проведенные Chen et al. с использованием корнеотопографа последнего поколения, наглядно свидетельствуют о том, что изменения кривизны задней поверхности роговицы при ОК-терапии, если и имеют место быть, то носят временный характер и не отличаются от таковых у людей, вообще не использующих КЛ [64]. В литературе нам встретились только единичные работы с описанием стромальных изменений при ОК-терапии [53, 129, 143] в виде кольцевидного утолщения 10,9 ± 5,9 мкм на СП. Исследования Alharbi et al. [52] показали, что ОК-линзы, так же как и неортокератологические ЖКЛ с похожим показателем пропускания кислорода, вызывают незначительный (до 5%) отек 27 стромы роговицы, а в ЦЗ даже менее 1%. Этот показатель даже меньше, чем утренний отек роговицы пациентов без линз (3–4%). Авторы объяснили этот факт тем, что центральная компрессия, создаваемая базовой кривизной ОКлинзы, действует как «зажим», препятствующий физиологическому ночному отеку центральной зоны роговицы. Тарутта Е.П. и соавт. [38], используя конфокальную микроскопию, показали, что у большинства пациентов имеется гипоксия роговицы легкой и средней степени. Однако эти изменения при ОК-терапии менее выражены, чем при длительном ношении МКЛ в дневном режиме или после рефракционных операций [15]. Wang et al. [155] с помощью конфокальной микроскопии обнаружили изменение плотности кератоцитов роговицы, однако, клиническая значимость этих изменений остается неясной. Интерес вызывает исследование биомеханических свойств роговицы, измеренных при помощи анализатора глазного ответа [101]. Оно выявило снижение показателей роговичного гистерезиса и фактора резистентности роговицы, которые максимально выражены к концу 1-й недели ОК-терапии и полностью возвращаются на исходный уровень к 3-му месяцу. Анализируя результаты всех вышеназванных исследований необходимо учитывать следующие факты: часть работ основана на наблюдении за экспериментальными животными; большинство исследований проводилось в Юго-Восточной Азии; возраст пациентов в исследуемых группах не всегда был детским; исследования проводились в разное время от момента снятия ОК-линз; срок наблюдения часто был коротким и др. Все эти факты приводят к значительному разбросу показателей и не дают сделать однозначные выводы, поэтому высоко актуальным является дальнейшее изучение корнеального ответа на ОК-терапию у детей. 28 1.6. Состояния эндотелия роговицы при использовании ортокератологических линз Важнейшим показателем физиологического состояния роговой оболочки глаза служит состояние слоя ЭК. ЭК уникальны, поскольку они не делятся, и серьезные морфологические изменения эндотелия необратимы [23]. Конфокальная микроскопия роговицы, позволяющая визуализировать ткани на клеточном и микроструктурном уровне, пока еще мало доступна практическим офтальмологам [83], поэтому для исследования ЭК чаще применяется эндотелиальная микроскопия. Она позволяет быстро, бесконтактно и в автоматическом режиме определить показатели ЭК [28]. О количестве ЭК судят по плотности эндотелиальных клеток (ПЭК), которая у здоровых людей в возрасте до 30 лет варьирует от 3000 кл/мм2 до 4000 кл/мм2 [34] и с возрастом снижается до 2000–2500 кл/мм2 [46]. В доступных литературных источниках не удалось найти числовое значение показателя ПЭК интактной роговицы у детей. О качестве ЭК позволяют судить два показателя: СПЭК и процент ГК. На рисунке 3 представлен снимок роговичного эндотелия в норме. Рис.3. Снимок роговичного эндотелия в норме ПЭК – 2809 кл/мм2 (норма), СПЭК – 356 мкм2 (норма), процент ГК – 85% (норма) Числовые значения СПЭК интактной роговицы варьируют от 250 мкм2 до 400 мкм2. Формирование больших по площади клеток связано с клеточными потерями вследствие операций, травм, заболеваний роговицы, а 29 также с длительным ношением КЛ. Дефект в эндотелии закрывается путем миграции и расширения соседних клеток (полимегатизм). О качественном состоянии ЭК также позволяет судить наличие полиморфизма, который определяется как процент ГК от общего числа ЭК. В норме до 30 лет процент ГК должен быть не менее 70% (рис. 4). Рис. 4. Снимок роговичного эндотелия при длительном ношении ЖКЛ из полиметилметакрилата. Отмечаются слабо выраженные полимегатизм и полиморфизм: ПЭК – 2572 кл/мм2 (норма), СПЭК – 389 мкм2 (увеличена), процент ГК – 50% (снижен) В литературе имеются сведения об изменении ЭК у лиц, использующих ЖКЛ из полиметилметакрилата [90,136] или МКЛ с низким показателем пропускания кислорода [30, 80]. Эти изменения проявляются в виде полимегатизма и полиморфизма и их можно зафиксировать уже через 2 месяца после начала ношения линз. Егорова Г. Б. с соавт. [15] так же пришли к выводу, что многолетнее применение КЛ из различных материалов может приводить к значимым структурным изменениям во всех слоях роговицы. Особо отметим, что ОК-линзы – это новое поколение ЖКЛ. Сама возможность применения их в режиме ночного сна стала осуществима только после внедрения в практику высокогазопроницаемых материалов, разрешенных FDA к применению пациентами с закрытыми глазами. За последние несколько лет был проведен ряд исследований состояния эндотелия роговицы глаз пациентов, использующих ОК-линзы. В частности, краткосрочное (1 месяц) исследование эндотелия ЦЗ и СП роговицы 30 показало отсутствие каких-либо изменений со стороны эндотелия [116]. После длительного (1 год) исследования Hiraoka [88] сообщил об отсутствии повреждающего действия ОК-линз на эндотелий роговицы. Автор отмечал не только сохранение ПЭК на исходном уровне, но и неизменные показатели полиморфизма и полимегатизма. К таким же выводам пришли и другие исследователи [43, 101]. Cheah et al. [63], проведя исследование на приматах, показали, что физическое воздействие ОК-линзы на роговицу в течение 24 ч (!) подряд не влияет на состояние ее эндотелия. В российской литературе по данной теме имеется несколько публикаций. Так, Вержанская Т. Ю. с соавт. [11] и Тарутта Е.П. с соавт. [38] доказали отсутствие повреждающего действия ОК-линз на эндотелий роговицы. Однако Толорая Р. Р. по данным конфокальной микроскопии отметила незначительные полимегатизм и плеоморфизм эндотелия у пациентов, длительное время использующих ОК-линзы. Эти изменения роговицы были расценены как гипоксия слабой-средней степени [45]. Таким образом, анализ данных литературы показал, что количество исследований на тему влияния длительного использования ОК-линз на эндотелий роговицы у пациентов детского возраста недостаточное, и актуально продолжение изучения этой темы. 31 1.7. Клинико-лабораторная оценка безопасности использования ортокератологических линз В настоящее время не вызывает сомнения, что в основе патогенеза различных заболеваний, в том числе и офтальмологической патологии, лежат процессы, приводящие к нарушению целостности клеточных мембран. Одним из основных механизмов их разрушения является активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Известно, что развитие ПОЛ подчиняется общим закономерностям, свойственным процессам свободноpадикального окисления, основу которых составляют цепные самоиндуциpующиеся реакции. В норме вышеуказанные процессы активации ПОЛ находятся под контролем антиоксидантной системы, защищающей целостность клеточных мембран. Известно, что при ослаблении её функциональной активности процессы ПОЛ многозвеньевой, становятся неконтролируемыми стандартный, типовой и патологический развивается процесс, приводящий к возникновению воспалительных, иммунных реакций и деструкции клеток, развитию апоптоза и др. Накопленные к настоящему времени научные данные позволяют сделать заключение о наличии в организме человека двух основных антиоксидантных систем, контролирующих активность ПОЛ. К ним можно отнести ферменты, которые обладают антиоксидантными свойствами (супероксиддисмутаза, каталаза, система глутатионпеpоксидаза/ глутатионpедуктаза, церулоплазмин и дp.), неферментативные соединения, подразделяемые жиpо- и водоpаствоpимые антиоксиданты. К жирорастворимым антиоксидантам относят витамины Е, А и К, большинство фосфолипидов, убихиноны, стероидные гормоны и др. К водоpаствоpимым – соединения, содеpжащие SH-гpуппы (цистеин, глутатион, метионин и дp.), аскоpбиновая кислота, мочевая [25]. 32 Теоретические данные о механизмах активации, условиях необходимых для протекания реакций ПОЛ, а также роль и механизмы действия антиоксидантов различных групп широко представлены и обобщены в многочисленных обзорах научной литературы и монографиях, что позволяет в данном разделе подробно на них не останавливаться. Таким образом, одним из значимых маркеров повреждающего действия ОК-линз на структуры глаза, может быть активация процессов ПОЛ на фоне снижения антиоксидантного потенциала. Применительно к органу зрения наиболее доступным биологическим объектом для изучения является слезная жидкость. Исследования слезной жидкости проведены при различной офтальмологической патологии, при которых выявлен дисбаланс цитокинов, специфических антител, биохимических маркеров воспаления и деструкции и т.д. [4, 14, 36, 47, 49, 119]. Неинвазивный характер забора и информативность анализа определило использование слезной жидкости в качестве биологического субстрата для исследования. Ранее было показано, что у пациентов, пользующихся КЛ, определяются метаболические и функциональные изменения глазной поверхности, выявляемые биохимическим исследованием слезной жидкости и анализом функционального слезного комплекса [18], однако эти данные являются дискутабельными, а проблема требует дальнейшего изучения. Таким образом, для определения повреждающего действия ОК-линз, обоснованно исследование лабораторных маркеров, отражающих активность воспалительно-деструктивного процесса. 33 1.8 Оценка состояния слезной пленки при использовании ортокератологических линз Контактная коррекция относится к одному из главных этиологических факторов возникновения вторичного синдрома сухого глаза (ССГ) [8]. Известно, что КЛ могут существенно влиять не только на структуру и стабильность слезной пленки, но и на некоторые другие показатели слезной системы в целом. Так, по данным Егоровой Г.Б., при длительном ношении КЛ на 30% снижается слезопродукция, сокращается время разрыва слезной пленки на 7-27% [15]. Отмечено, что в 38% случаев у пользователей МКЛ появляются жалобы, характерные для ССГ. Известно, что длительное и безопасное использование любых КЛ возможно только при нормально функционирующих слезных органах. Для оценки их состояния существует более 90 диагностических тестов [141], но наиболее распространенными являются проба Норна и проба Ширмера. Однако в обеих пробах предполагается введение в слезную пленку инородных субстанций (анестетик, краситель, тест-полоски), что неминуемо влияет на исследуемые показатели [113]. Интерпретация данных тестов субъективна и недостаточно стандартизирована, показатели имеют низкое значение специфичности и чувствительности (тест Норна - 72% и 62% соответственно) [59], нет выраженной корреляции с симптомами заболевания [115]. Все большее распространение в последние годы для диагностики ССГ приобретает менискометрия – определение морфометрических параметров слезного мениска, образующегося между краем нижнего века и роговицей. Еще в 2003 году Бржеский В.В. указывал на значимость соотношения высоты и ширины слезного мениска в диагностике ССГ [8]. Форма и размеры мениска, такие как высота, ширина, величина прогиба, угол смачивания, отражают как количественные, так и качественные характеристики слезной жидкости, а также особенности взаимодействия слезы с поверхностью глаза. 34 Это крайне важный показатель, так как даже при нормальном химическом составе и достаточном количестве слезы, если нарушена смачиваемость поверхности конъюнктивы и роговицы, слезная пленка будет нестабильной. Для получения достоверной информации о параметрах слезного мениска необходимы высокоточные измерения в стандартизированных условиях. В последнее время благодаря развитию методики ОКТ переднего отрезка глаза появилась реальная возможность неинвазивного исследования слезного мениска с высокой точностью и получения надежных числовых результатов. Чувствительность и специфичность метода ОКТ-менискометрии оцениваются на уровне 97,5% и 66,6% соответственно [22], а бесконтактный способ измерения делает этот метод незаменимым при использовании даже у детей [98]. ОКТ-менискометрия для диагностики ССГ находит все большее применение и для расширения ее диагностической значимости разработаны дополнительные параметры, такие как, угол смачивания и коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости [147], которые характеризуют силу взаимодействия слезной жидкости и глазной поверхности [22]. Однако для оценки состояния слезной пленки и глазной поверхности у пациентов, использующих ОК-линзы, равно как и другие линзы, ОКТ-менискометрия до сих пор не применялась. С одной стороны, ОК-линзы теоретически могут вызывать явления ССГ, тем более что пациент находится в них с закрытыми глазами 7-9 часов. С другой стороны, число детей и подростков, использующих ОК-линзы, увеличивается из года в год, а исследования, посвященные изучению состояния их слезной пленки, единичные [11]. Вот почему изучение этой темы крайне актуально. 35 1.9. Влияние ортокератологической коррекции на темпы прогрессии миопии Учитывая недостаточную эффективность всех известных способов лечения прогрессирующей миопии, все больший интерес получает ОКтерапия. И хотя эта методика применяется около 20 лет, однако не прошло еще и десяти лет, как впервые была обнаружена способность ОК-линз влиять на темпы прогрессирования миопии [66, 128]. На данный момент уже опубликован ряд работ, в которых показано стабилизирующее влияние ОКлинз на прогрессию миопии. Перед тем, как остановиться на них подробнее, напомним, что объективно зафиксировать снижение темпов прогрессирования миопии при ОК-коррекции можно только 3-мя способами: 1. измерение аксиальной длины глаза методом ОБМ (в мм); 2. измерение аксиальной длины глаза методом ЭБМ (в мм); 3. измерение объективной рефракции - рефрактометрия (в дптр). Оценивать темпы прогрессии миопии общепринято по ГГП, то есть по усилению миопической рефракции, выраженному в дптр или мм за год. Известно, что при ношении ОК-линз достоверные данные объективной рефрактометрии можно получить только после отмены ОК-линз до нормализации топографической картины, т.е. до момента, когда топограммы пациента перестают отличаться от исходных. Это процесс длительный (более 1 - 1,5 месяца), вероятно, поэтому чаще используют данные ЭБМ и ОБМ, причем предпочтение отдается ОБМ, как более точному и бесконтактному методу. Первая проспективная работа на эту тему была опубликована в 2005 году (LORIC) [69]. В ней участвовало 35 детей в возрасте от 7 до 12 лет, которые на протяжении двух лет использовали ОК-линзы. В качестве контроля были взяты дети с монофокальными очками. По данным ЭБМ глаза 36 на фоне ОК-терапии отмечено замедление ГГП миопии в 1,8 раза по сравнению с контрольной группой. Walline et al. [153] провели двухгодичное исследование (CRAYON) в группе из 28 детей с прогрессирующей миопией в возрасте от 8 до 11 лет, сравнивая эффективность ОК-линз с эффективностью МКЛ и ЖКЛ. По данным ЭБМ ГГП при ОК-терапии в 2,23 меньше, чем в группе сравнения. Единственное на сегодня мультицентровое исследование SMART [78], которое ведется в 10-ти разных клиниках США, начато в 2007 г. и рассчитано на 5 лет. В этом исследовании более 100 детей от 8 до 14 лет применяют OKлинзы. КГ составили дети, использующие МКЛ. Исследование еще продолжается, но опубликованные промежуточные данные по 3-му году исследования показали высокую эффективность ОК-линз (по данным рефрактометрии в 4 раза). Kakita [95] в 2011 и Hiraoka [89] в 2012 году опубликовали данные об эффективности ОК-линз в сравнении с очковой коррекцией у детей. Интересно, что вторая работа продолжалась 5 лет, что явилось рекордом по длительности наблюдения. По данным ОБМ замедление аксиального роста глазного яблока в 1,4 и 1,5 раза зафиксировано в обоих исследованиях. В группе с ОК-линзами рефракция оставалась стабильной, в то время как в КГ ГГП миопии составил (0,62-0,64) дптр. Примерно такие же данные (снижение ГГП по данным ОБМ в 1,46 раза) получены испанскими офтальмологами в 2012 году [135]. Недавно выполненное в Гонконге и пока единственное рандомизированное и маскированное исследование у детей младшего школьного возраста (ROMIO) [68] показало еще более внушительные результаты: замедление прогрессии миопии в 1,8 раза по данным ОБМ. На данный момент в российской литературе имеются лишь единичные публикации на интересующую нас тему. Так, в диссертационной работе Вержанской Т.Ю. в 2006 году [11] впервые в России была отмечена тенденция к замедлению прогрессирования миопии при ОК-терапии. Более 37 поздние данные Тарутта Е.П. показали, что ГГП по данным ЭБМ в той же группе пациентов составляет всего 0,035 мм [40]. В недавней работе Толорая Р.Р. [45] было показано, что использование ОК-линз в 80,4% случаев приводит к торможению прогрессирования миопии и роста ПЗО. ГГП по данным ЭБМ достоверно составил всего 0,07 мм. Однако автором впервые было отмечено ускорение роста поперечного размера глазного яблока на 0,34 мм в год, что привело к изменению формы глазного яблока в сторону сжатого эллипсоида. Механизм стабилизирующего влияния ОК-терапии изучен пока не достаточно хорошо. Однако теория ретинального дефокуса Van Alphen [149] и экспериментальные исследования на животных физиолога Smith III [140], показали, что искусственно созданный ретинальный дефокус влияет на рефрактогенез. А именно, наличие периферического гиперметрического постоянного относительного дефокуса (ОПГД) стимулирует аксиальный рост глаза, а постоянный относительный периферический миопический дефокус (ОПМД) тормозит его. ОПГД в миопических глазах наблюдается при отсутствии коррекции, гипокоррекции и даже при оптимальной очковой или контактной коррекции. ОПМД при миопии достигается пока только в одном случае – при ОК-терапии. Он связан с изменением топографии передней поверхности роговицы и, как следствие, различной оптической силой роговицы в ЦЗ и СП. Как наглядно было показано в ряде работ [62, 126, 153], исправление миопической рефракции при ОК-терапии происходит максимально выраженно в зоне 10 Град во всех направлениях от центральной ямки на сетчатке. В этой ЦЗ рефракция пациента равна или приближается к «рефракции цели», то есть эмметропическая или слабо миопическая. Чем дальше от центра к периферии сетчатки, тем слабее рефракционный эффект от воздействия ОК-линз. В кольцевидной зоне приблизительно в 25 Град от центра рефракция равна исходному значению или усиливается. За пределами этой зоны в 30-35 Град от центра рефракция снова ослабевает и составляет 38 половину от исходных значений. Таким образом, при ОК-коррекции миопии ослабление рефракции осуществляется избирательно в ЦЗ, а на СП сохраняется исходная миопия, которая и обуславливает ОПМД. Такие изменения полностью согласуются с вышеупомянутой теорией Smith III и подтверждаются современными исследованиями [100]. Большой интерес представляет недавно проведенное исследование Queirós et al. [125], в котором сравнивался новый профиль роговицы, возникший после ОК-терапии, с профилем роговицы после рефракционных операций (ЛАСИК). При обоих методах лечения обнаружено увеличение кривизны роговицы на средней периферии. Однако эти изменения были достоверно более выражены после ОК-терапии. Также было выявлено, что при ОК-терапии СП зона с увеличенной кривизной находилась ближе к центру роговицы на 1–2 мм, чем после операции ЛАСИК. Оба этих фактора, по мнению авторов, содействуют образованию при ортокератологии выраженного ОПМД, что в свою очередь способствует снижению темпов прогрессирования миопии. Таким образом, в ряде недавних работ было показано сдерживающее влияние ОК-терапии на темпы прогрессии миопии, однако количество исследований на эту тему крайне мало, а в российской литературе они единичны. В разных исследованиях ГГП миопии оценивали по данным различных измерений (объективная рефракция, ЭБМ, ОБМ), группы пациентов по возрасту и степени исходной миопии так же отличались друг от друга, что значительно затрудняет их сравнение. Все работы российских авторов и большинство исследований зарубежных авторов не содержат КГ. Выше изложенное диктует необходимость дальнейшего детального изучения влияния ОК-терапии на темпы прогрессии миопии у детей. 39 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов и методика побора ортокератологических линз ГИ составили 68 пациентов (135 глаз), которым в условиях Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, были подобраны ОК-линзы. 22 (32,3%) пациента мужского и 46 (67,6%) женского пола. Возраст пациентов на момент начала наблюдения составлял от 7 до 17 лет. Срок наблюдения варьировал от 7 до 30 месяцев. Критериями включения в ГИ служили: диагноз миопия, установленный после полного диагностического обследования в условиях НФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; прогрессирующий характер миопии, ГГП ≥ 0,5 дптр; сферический эквивалент миопии от 0,75 дптр до 7,0 дптр; астигматизм прямой ≤ 1,5 дптр; астигматизм обратный и с косыми осями ≤ 0,75 дптр; снижение НКОЗ до 0,5 и ниже; возраст до 18 лет; желание и возможность использовать ОК-линзы систематически длительный период времени. Очень часто мотивацией для отбора пациентов на ОК-коррекцию служил категорический отказ от ношения очков, активный образ жизни пациента, профессиональные занятия спортом, плохо совместимые с ношением очков и МКЛ. Критериями исключения из ГИ служили: системные или глазные заболеваниями, при которых противопоказано использование любых КЛ; 40 использование МКЛ в анамнезе; склероукрепляющие операции в анамнезе; амблиопия и страбизм любого генеза. Все пациенты были информированы в устной и письменной форме (см. приложение 1) о предстоящем методе лечения и его особенностях и дали информированное письменное согласие на проведение лечения с применением данной методики, на использование информации о лечении заболевания в научно-практических целях на конференциях, в печатных изданиях и др. (см. приложение 2). КГ составили 92 пациента (184 глаза) с близорукостью, обследованные в Новосибирском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Критерии включения в КГ и исключения из нее были аналогичны таковым в ГИ. Диагностическое обследование пациентов КГ проводилось на том же оборудовании, что и пациентов ГИ. В КГ вошли 21 пациент мужского и 71 женского пола. Возраст пациентов на момент начала наблюдения варьировал от 7 до 16 лет. Срок наблюдения в КГ варьировал от 10 до 15 месяцев. Всем пациентам ГИ были подобраны ОК-линзы обратной геометрии фирмы «Contex» (США) серии OK E-System из газопроницаемого материала Boston XO. Особо отметим, что сама возможность применения жестких контактных линз в режиме ночного сна стала осуществима только после внедрения в практику высоко газопроницаемых материалов, разрешенных организацией FDA к применению с закрытыми глазами. Медицинская технология «Ортокератология при миопии» одобрена Минздравом и разрешена к применению у детей и взрослых (регистрационное удостоверение № ФС-2006/369-у от 26 декабря 2006 года). Подбор ОК-линзы осуществляли методом примерки пробных линз из большого диагностического набора, содержащего более 130 дизайнов линз. Параметры первой испытуемой линзы вычисляли на основе данных кератометрии, видеокератотопографии, рефрактометрии [19]. Определяющее 41 значение при этом имели следующие параметры: радиус кривизны роговицы, заданная рефракция, или величина близорукости, которую необходимо корригировать, эксцентриситет роговицы и видимый горизонтальный диаметр радужной оболочки. Базовую кривизну первой ОК-линзы рассчитывали, используя значения радиуса кривизны роговицы в слабом меридиане, полученную (автокератометрия, на основании видеокератотопография). данных кератометрии Заданную рефракцию вычисляли, используя данные объективной и субъективной рефрактометрии. После обследования, расчета и подбора ОК-линзы с необходимыми параметрами её устанавливали на роговицу, предварительно закапав инсталляционный анестетик. Через 10-20 минут при условии отсутствия слезотечения с надетой ОК-линзой оценивали остроту зрения (должна быть близка к максимально возможной), проводили рефрактометрию (рефракция должна быть +1,0±0,25 дптр) и оценивали посадку ОК-линзы на роговице по флюоресцеиновой картине (рис.5). Рис. 5. Оценка посадки ОК-линзы на роговице по флюоресцеиновой картине В результате подбора должна быть достигнута правильность посадки, устойчивость позиции ОК-линзы и центральное ее положение. Правильное положение линзы имеет решающее значение для эффективности ОК- 42 процедуры. Децентрация линзы во время подбора допустима, но не более 0,5 мм. Оценка посадки ОК-линзы по распределению флюоресцеина ограничивалась проверкой того, допустимы ли соотношения ширины зон. Картина классической посадки ОК-линзы представлена на рис. 6. Рис. 6. Картина распределения флюоресцеина при правильной посадке 4-х-зонной ОКлинзы: 1 – центральное касание (базовая кривизна); 2 – зона накопления (обратная кривизна); 3 – зона выравнивания (центровочная кривизна); 4 – подъем края, (периферическая кривизна) Правильное распределение флюоресцеина под линзой демонстрирует тёмный диск в центре диаметром 4-4,5 мм (центральное касание, стрелка 1), который окаймлён ярко-зелёным кольцом, шириной 1-1,5 мм, соответствующим обратной кривизне (зона накопления, стрелка 2). Далее к периферии располагается темное кольцо шириной 1,5-2,0 мм (зона выравнивания, стрелка 3), окаймленное узким ярко-зелёным кольцом шириной 0,5 мм под приподнятым краем линзы (периферическая зона, стрелка 4). Первое обследование после первичного подбора линзы проводили на следующее утро. Линзы должны были быть надеты в течение всей ночи (7-9 часов). Обследование выполняли не позднее чем через два часа после того, 43 как пациент откроет глаза. Оценивали посадку линзы и распределение флюоресцеина, которое к утру становилось еще более отчётливым, с широкими тёмными центральной зоной и зоной выравнивания. В зоне центрального касания не должно быть пузырьков, но может наблюдаться точечное прокрашивание эпителия. В зоне накопления прокрашивания эпителия быть не должно, так как это свидетельствует о плохом обмене слезы вследствие тугой посадки линзы. Затем линзы снимали и измеряли остроту зрения, рефракцию, а также проводили исследование топографии роговицы. Уже после первой ночи правильно подобранная линза в первые часы после ее снятия, в зависимости от величины исходной близорукости, должна обеспечивать не менее 50-70% желаемой величины её снижения. На топограмме также должна быть видна картина «бычьего глаза», соответствующая хорошей центрации линзы. Центрации ОК-линзы придается первостепенное значение, так как плохо центрированная линза не позволяет добиться заданной рефракции и приводит к дополнительным оптическим аберрациям, а значит и к жалобам пациента (двоение, гало и т.д.). На рис. 7 представлен пример изменения кератотопографической картины центральной зоны роговицы после одной ночи в ОК-линзе. На сравнительной топограмме (внизу слева) отчетливо видно уменьшение рефракции роговицы в центральной зоне диаметром около 3-4 мм на 4-5 дптр равномерное по обоим главным меридианам. В парацентральных отделах, наоборот, имеет место увеличение преломляющей силы роговой оболочки. 44 Рис.7. Сравнительная кератотопограммы до (справа вверху) и после 1-ой ночи использования ОК-линзы (слева вверху) Правильность подбора ОК-линз зависела от целого ряда параметров [42], приведенных ниже: – центральная кривизна (должна соответствовать кератометрическому значению в плоском меридиане, выражается в дптр). В пробном наборе имеются ОК-линзы от 39,50 дптр до 46,50 дптр с шагом 0,25 дптр; – корригируемая или заданная рефракция – планируемая степень уплощения роговицы, выраженная в дптр. Она соответствует миопической очковой коррекции или данным рефрактометрии по величине СЭ. В пробном наборе имеются линзы от -0,5 дптр до -8,0 дптр с шагом 0,25 дптр; – эксцентриситет (е) относится к среднепериферической зоне и выражает степень эксцентричности этого участка задней кривизны, определяющую плотность посадки и центрацию линзы на роговице. В стандартном наборе имеются ОК-линзы с эксцентриситетом 0,5, который соответствовал параметрам роговиц всех исследуемых пациентов; – диаметр ОК-линзы 10,6 мм. 45 2.2. Методы исследования Общее офтальмологическое обследование проводилось всем 68 пациентам (135 глаз) до назначения ОК-линз, через 1 день, 1 неделю, 1, 3-6, 12 и более месяцев их использования. Это обследование включало: 1) визометрию с коррекцией и без коррекции – определение остроты зрения с помощью проектора знаков с русифицированными таблицами (Huvitz CCP-3100) или по таблицам Сивцева-Головина без применения очковых корригирующих стекол и с ними до достижения максимально возможной остроты зрения как монокулярно, так и бинокулярно; 2) определение объективной рефракции на автокераторефрактометре (Topcon KR-8100PA). Циклоплегия (инстилляция 1% раствора тропикамида трехкратно с интервалом в 5 мин.) применялась до подбора ОК-линз и через 6, 12 и более месяцев их использования; 3) кератометрию – измерение при помощи автокераторефрактометра (Topcon KR-8100PA) преломляющей силы роговицы, выраженной в дптр, или кривизны роговицы, выраженной в мм; 4) эхобиометрию – измерение аксиальной длины глаза с помощью ультразвукового прибора (OcuScan RxP, Alcon) применяли до подбора ОКлинз и через 1 год их использования; 5) биомикроскопию переднего отрезка глаза при помощи щелевой лампы (Takagi Seiko SM-2N); 6) прямую или обратную офтальмоскопию (Heine BETA 200); 7) тонометрию при помощью бесконтактного пневмотонометра (Topcon СТ-80). Помимо вышеперечисленного общепринятого обследования всем пациентам выполняли специальные методы исследования. 1. ПЗО глаз измеряли с использованием метода ОБМ, который проводили аппаратом IOL-Master (Zeiss). Особо отметим, что это 46 бесконтактный и максимально точный метод измерения длины глазного яблока (погрешность составляет ±0,01 мм). Единицы измерения – мм. 2. Ультразвуковым прибором (OcuScan RxP, Alcon) проводили измерение длины глаза в косых меридианах. При этом датчик прибора устанавливали вертикально, а пациента просили смотреть под углом 45 Град. Измерения проводили по горизонтальной линии в двух точках с височной и носовой стороны. Единицы измерения – мм. 3. Видеокератотопографические измерения осуществляли с помощью прибора автокераторефрактометра с функцией кератотопографии (Topcon KR-8100PA). Прибор измеряет кривизну роговицы в нескольких тысячах точек, данные поступают в компьютер, обрабатываются и выдаются в удобном для оценки виде [5]. Чаще всего использовали топограммы – цветные карты роговицы, на которых определенной кривизне соответствует определенный цвет (высокая кривизна – красная область спектра, низкая кривизна – фиолетовая область). Для определения показателей кривизны и оптической силы роговицы, оценки их динамики в процессе ношения ОК-линз, а также для контроля локализации, величины и однородности зоны воздействия были использованы различные виды топограмм (аксиальная, тангенциальная, сравнительная). По аксиальной карте вычисляли апикальный радиус кривизны роговицы и определяли такие параметры формы роговицы, как эксцентриситет, фактор формы и асферичность (рис. 8). 47 Рис. 8. Пациент Н. Нормальная форма роговицы до ношения ОК-линзы. Исходная близорукость – 2,25 дптр Сравнительные топограммы применяли при необходимости сравнить форму роговицы до и после ношения ОК-линз в разные периоды времени (рис. 9). Они позволяли сопоставить изменения формы и оптической силы роговицы с изменениями субъективной рефракции и остроты зрения, обеспечивали наилучшую оценку диаметра области воздействия. Рис. 9. Кератотопограмма роговицы левого глаза пациента до ОК-терапии (верхний правый снимок) и через 1,5 года ношения ОК-линз (верхний левый снимок). На нижнем левом снимке – карта сравнения. Отчетливо видно уменьшение кривизны роговицы в центральной зоне (голубой цвет) и кольцевидное увеличение ее кривизны на средней периферии (желто-оранжевый цвет). 48 Топографическим критерием правильного подбора ОК-линзы являлось равномерное перераспределение ткани роговицы и симметричные изменения на сравнительных топограммах (так называемая картина «бычий глаз»). 4. Для детального изучения структур переднего сегмента глаза проводили ОКТ переднего отрезка глаза с помощью аппарата RTVue 100 (Optovue, США). Отличительной особенностью этого прибора является наличие роговичного модуля. Значительная скорость сканирования (26 000 А-скан/с) позволяет за короткое время (в среднем 0,036 с) получать высокоточные томограммы роговицы. Температура в помещении составляла 24° С, влажность воздуха – 40 %. Исследование выполняли через 3-5 ч после снятия линз. Бесконтактный способ измерения делает этот аппарат незаменимым при использовании у детей [98]. Главными преимуществами ОКТ при контактной коррекции зрения является неинвазивность метода и возможность получать поперечный срез всех слоев роговицы (схожий с гистологическим препаратом). Имеется сходство с методикой ультразвукового исследования, однако при ОКТ формирование изображения происходит посредством отражения от внутренних структур световых, а не звуковых волн, что значительно повышает точность измерений [1]. Методом ОКТ-пахиметрии точечно измеряли: толщину роговицы в ЦЗ и на СП в 2,5-3,0 мм от центра в четырех меридианах – с носовой стороны, с височной стороны, сверху, снизу. Единицы измерения – мкм. В ЦЗ и на СП роговицы в 2,5-3,0 мм от центра (снизу) вели подсчет ее общей толщины, толщины только эпителия и только стромы. 5. Для оценки состояния слезной пленки использовали метод ОКТменискометрии, который проводился на оптическом когерентном томографе RTVue-100 (Optovue). По модифицированной методике сканирование производилось вертикальным сканом, центрированным по краю роговичного лимба. После сканирования слезного мениска на фазе задержки мигания и 49 фиксации результатов в памяти компьютера производился замер слезного мениска от роговично-менискового перехода слезной пленки до перехода нижнее веко – мениск (рис. 10). Рис. 10. ОКТ слезного мениска. Вертикально расположена роговица, горизонтально – нижнее веко Посредством ОКТ-менискометрии определяли высоту (h) и ширину (b) слезного мениска, его радиус или величину прогиба (r) (рис. 11). Рис. 11. Слезный мениск в разрезе и его основные параметры Коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости (α) рассчитывали, используя формулу Лобановой О.В. [22]: α = pgh3/8x, где р – плотность слезной жидкости (1000 кг/м3) g – ускорение свободного падения (9,8 м/с2) h – хорда мениска (в нашем случае – высота мениска) х – прогиб мениска (в нашем случае – радиус мениска, r). 50 Предварительно перед расчетом коэффициента поверхностного натяжения по формуле, значения высоты и радиуса мениска из микрометров переводили в метры. 6. Проводили исследование эндотелия роговицы пациентов с помощью зеркального эндотелиального микроскопа SP-3000 (Topkon). При этом выполняли снимок роговичного эндотелия с определением его основных параметров в ЦЗ и на СП роговицы: ПЭК (кл/мм2), СПЭК (мкм2), процент ГК (в %). 7. Для действия определения ОК-линз активность потенциально возможного исследовали лабораторные воспалительно-деструктивного повреждающего маркеры, процесса. С отражающие этой целью проводились исследования слезной жидкости, которая забиралась до подбора ОК-линз, через 1 неделю и 1 месяц их использования. У всех родителей обследованных детей было получено информированное согласие на использование данных обследования в научных целях и согласие этического комитета на проведение исследования (протокол № 4 от 03.07.2012 года). Для оценки проводилось активности определение в воспалительно-деструктивного слезной жидкости процесса концентрации ТБК- реактивных продуктов, что позволяло судить об активности процессов перекисного окисления липидов на местном уровне и уровней SH-групп, что позволяло судить о содержании в слезной жидкости водорастворимых антиоксидантов, содержащих сульфгидрильные группы (цистеин, глутатион, метионин). Слеза набиралась микроканюлей из нижнего конъюнктивального свода глаза (рис. 12 а) в сухую герметичную пробирку (рис. 12 б). Стимуляция слезопродукции осуществлялась механическим раздражением рецепторных окончаний тройничного нерва в слизистой оболочке глаза. 51 а б Рис. 12. Забор (а) и хранение слезной жидкости (б) Определение ТБК-реактивных продуктов в слезной жидкости проводили по методу Yagi [160] по реакции с ТБК. Результаты визуализировали на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 532 нм. Для вычленения неспецифического компонента (ТБК-комплексы с аминокислотами, пигментами и др.) проводили спектрофотометрию пробы при длине волны 580 нм. Результаты расчитывали с учетом коэффициента милимолярной экстинции – 155 ммоль/1 см и выражали в виде нмоль/л. Определение SH-групп в слезной жидкости осуществлялось спектрофотометрическим методом по реакции взаимодействия 5,5-дитибис (2-нитpобензойной) кислоты со свободными SH-группами белков [156]. Результаты регистрировали на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 412 нм. Содержание SH-групп в слезной жидкости выражается в мкмоль/л. 8. Наличие или отсутствие эпителиопатий в ходе ОК-терапии определяли при биомикроскопии на щелевой лампе с применением кобальтового фильтра и окрашиванием роговицы раствором флюорецеина, что позволяло судить о повреждающем действии ОК-линз на поверхность роговицы. О выраженности эпителиопатий судили, используя шкалу Эфрона [79]. Таким образом, диагностические методы, использованные в работе, позволили провести многоплановое комплексное клинико-функциональное и 52 лабораторное исследование состояния глаза и его функций в процессе использования ОК-линз при прогрессирующей миопии у детей. Исследование показателей объективной и субъективной клинической рефракции имели целью оценить эффективность ОК-терапии при миопии. С помощью современных методов ОКТ были изучены изменения ряда анатомо-оптических параметров роговицы (толщины роговицы в целом, эпителия, стромы в ЦЗ и на СП), которые позволили судить о морфометрической перестройке роговичной ткани при использовании ОКлинз. Лабораторные методы исследования слезной жидкости, оценка состояния слезной пленки при помощи ОКТ-менискометрии, изучение состояния эндотелиального слоя роговицы, оценка выраженности эпителиопатий с помощью биомикроскопии, все это в конечном итоге позволило судить о безопасности ОК-терапии. Изучение изменения длины глазного яблока при помощи ЭБМ и ОБМ, а так же изучение в динамике показателей объективной и субъективной клинической рефракции позволило судить о стабилизирующем влиянии ОКлинз на темпы прогрессирования миопии у детей. Комплексный анализ результатов различных методов исследования, примененных в данной работе, в конечном итоге был направлен на решение вопроса о рефракционной эффективности ОК-терапии, об основных механизмах действия ОК-линз, безопасности их применения у детей, влиянии на процесс прогрессирования миопии, а также лег в основу разработки показаний и противопоказаний к их применению. Статистическая обработка вариационных рядов включала дескриптивный (описательный) анализ числовых характеристик признаков (средние значения – М, средние ошибки – m, стандартные отклонения – sd). Значимость различий вариационных рядов, связанных попарно в выборках, для ненормально распределенных показателей оценивали с помощью непараметрического критерия Вилкоксона (тест для зависимых 53 выборок), а в случае нормально распределенных показателей – парного критерия Стьюдента. Значимость различий вариационных рядов, не связанных попарно в выборках, оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (тест для независимых выборок и ненормально распределенных подсчетом показателей). коэффициента Корреляционный корреляции анализ Спирмена проводили с (непараметрический вариант). Достоверными считались данные при p< 0,05. Результаты статистических данных были внесены в программу «Microsoft Access» и обработаны с применением пакетов прикладных программ «Microsoft Excel» и статистического пакета STATISTICA 6.0. 54 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Исходя из поставленных задач, в главе 3 дается клиническая характеристика пациентов ГИ и КГ, приводится подробный анализ морфометрической перестройки роговичной ткани под действием ОК-линз, исследуются в динамике изменения эндотелия, показатели слезного мениска и лабораторные показатели слезной жидкости на фоне ОК-коррекции, обосновывается безопасность и рефракционная эффективность ОК-терапии, а так же ее способность влиять на темпы прогрессирования миопии у детей. 3.1. Клиническая характеристика пациентов группы исследования и контрольной группы Решение поставленных в исследовании задач потребовало отбора в ГИ и КГ пациентов по определенным критериям, которые были бы сравнимы по основным показателям: возраст, пол, срок наблюдения, субъективная и объективная клиническая рефракция, темпы прогрессии миопии. Возраст пациентов на момент начала наблюдения составлял от 7 до 17 лет и в среднем (М±sd) составлял 12,2±2,6 года. Количественное распределение пациентов ГИ по возрастным группам: от 7 до 12 лет – 47,6%; от 12 до 16 лет – 45,4%; от 16 до 17 лет – 8%. Таким образом, пациенты пубертатного возраста 12-16 лет, когда максимально быстро прогрессирует миопия, составили почти половину (45,4%) от всех обследованных. А пациентов старше 16 лет, когда отмечается самопроизвольное торможение прогрессии миопии, было всего 8%. Срок наблюдения варьировал от 7 до 30 месяцев (в среднем 11,68±4,39 мес.). Исходный уровень миопии по данным авторефрактометрии в условиях циклоплегии по сферическому компоненту варьировал от –0,5 дптр до –6,5 55 дптр (в среднем –3,17±1,47 дптр), по СЭ – от –0,75 дптр до –6,75 дптр (в среднем –3,23±1,52 дптр). Астигматизм по данным рефрактометрии присутствовал на 87 глазах, его значения варьировали от –0,25 до –1,25 дптр (в среднем 0,51±0,24 дптр). Из них прямой астигматизм выявлен на 24 глаза, обратный – на 18 глазах, в остальных случаях – астигматизм с косыми осями. Распределение глаз по степени миопии (по СЭ) представлено в табл. 1. Таблица 1 Исходная степень миопии в группе исследования и контрольной группе Число глаз, n Степень миопии, дптр Группа исследования Контрольная группа Абсолютное значение % Абсолютное значение % Слабая – до –3,0 66 49 99 54 Средняя – 3,25 – 6,0 61 45 78 43 Высокая – свыше – 6,0 8 6 7 3 Всего 135 100 184 100 Из таблицы видно, что подавляющее число пациентов ГИ (94%) были с миопией слабой и средней степени, и только у 6% была выявлена миопия высокой степени, что соответствовало условиям отбора. До начала ношения ОК-линз НКОЗ варьировала от 0,01 до 0,5 (в среднем 0,11±0,11), а МКОЗ находилась в пределах 0,85–1,0 (в среднем 0,99±0,03). Сферическая коррекция очковыми стеклами до достижения МКОЗ варьировала от –0,5 дптр до –6,75 дптр (в среднем –3,07±1,51 дптр). Цилиндрическая коррекция потребовалась всего в 10 случаях и не превысила –0,75 дптр. Прогрессирующий характер миопии анамнестически на момент начала исследования наблюдался у всех пациентов, однако документальные подтверждения этого факта (выписные справки предыдущих обследований) были не у всех, поэтому ГГП миопии оценивали у 51 (102 глаза) 56 испытуемого. ГГП миопии в ГИ в среднем составил 0,69±0,24 дптр. Быстро прогрессирующая близорукость (ГГП 1 дптр и более) на обоих глазах зафиксирована у 19 (41%) пациентов, медленно прогрессирующая миопия (ГГП от 0,5 дптр до 1 дптр) у 32 (59%) пациентов. Возраст пациентов КГ на момент начала наблюдения варьировал от 7 до 16 лет (в среднем 11,5±2,2) года (разница по сравнению с ГИ не достоверна, p>0,05). Количественное распределение пациентов КГ по возрастным группам: от 7 до 12 лет – 57,6%; от 12 до 16 лет – 42,4% (по сравнению с ГИ различие долей не достоверно, p=0,188 и p=0,688 соответственно 1-я и 2-я группы). Срок наблюдения в КГ варьировал от 10 до 15 месяцев (в среднем 12,49±1,27) мес. (нет достоверной разницы по сравнению с ГИ, p>0,05). Клиническая рефракция по данным рефрактометрии в начале наблюдения варьировала от –0,5 дптр до –6,25 дптр (в среднем –2,95±1,58 дптр), по СЭ – от –0,75 дптр до –6,75 дптр (в среднем –3,02±1,47 дптр). Астигматизм по данным авторефрактометрии варьировал от –0,25 дптр до – 1,5 дптр (в среднем –0,47±0,31 дптр). Особо отметим, что половина пациентов этой группы (46 человек) неоднократно получали курсы консервативного лечения, направленного на снижение темпов прогрессирования миопии. Как видно из табл. 1, процентное соотношение по степени миопии между подгруппами в КГ было идентичным ГИ (нет достоверной разницы по сравнению с ГИ, p>0,05). Так же как и в ГИ у всех пациентов КГ наблюдался прогрессирующий характер миопии. На момент первого обращения НКОЗ в КГ варьировал от 0,02 до 0,85 (в среднем 0,14±0,16), а МКОЗ находилась в пределах 0,8 – 1,0 (в среднем 0,97±0,05). Сферическая коррекция очковыми стеклами до достижения МКОЗ варьировала от –0,5 дптр до –6,0 дптр (в среднем –2,86±1,57 дптр). Пациенты ГИ сознательно не были разделены на подгруппы по виду миопии (рефракционная, осевая, смешанная), так как сделать это однозначно 57 зачастую не представлялось возможным ввиду продолжающихся изменений анатомо-топографических показателей глаз у детей. Таким образом, пациенты ГИ и КГ были сравнимы по основным показателям: возраст, пол, срок наблюдения, основные показатели субъективной и объективной клинической рефракции, степень миопии и темпы ее прогрессии, а так же по условиям включения и исключения. Анализ параметров подобранных ОК-линз пациентов ГИ позволил сделать следующие выводы: центральная кривизна варьировала от 40,0 дптр до 46,0 дптр (в среднем 43,14±1,21 дптр); корригируемая рефракция или сила воздействия варьировала от –0,5 дптр до –8,0 дптр (в среднем – 3,8±0,71 дптр). У всех пациентов ГИ проводилась офтальмоскопия 1-2 раза в год. До ОК-терапии на 4-х глазах были выявлены периферические изменения сетчатки: на трех глазах обнаружен «след улитки», на одном – периферическая хориоретинальная дистрофия. С выявленными изменениями глазного дна пациенты были дополнительно консультированы в отделе лазерного лечения МНТК. У 64% пациентов ГИ были обнаружены миопические конусы. Выявленные изменения глазного дна характерны для миопии. За весь срок наблюдения в ГИ не встречались осложнения инфекционно-воспалительного характера, требующие интенсивной терапии. В различные сроки наблюдения отмечались эпителиопатии роговицы 12 степени по шкале Эфрона [79]. Эпителиопатии роговицы 3 и 4 степени, по поводу которых требуется интенсивная терапия, в ГИ не встречались. Первая степень эпителиопатии флюоресцеином) (единичные расценивалась как прокрашивания нормальный процесс роговицы адаптации роговицы к КЛ и не подвергалась статистическому учету. Вторая степень эпителиопатии (множественные локальные или единичные диффузные прокрашивания) наблюдалась у 15 пациентов (22%). По локализации 58 эпителиопатии распределились следующим образом: центральные – 7 человек, диффузные – 1, прокрашивание на «5 и 7 часах» – 5, периферические – 2. Центральные эпителиопатии встречались при неадекватной посадке ОК-линз (тугая, плоская). Диффузные прокрашивания были характерны для аллергической реакции на раствор по уходу за линзами. Так называемые «прокрашивания на 5 и 7 часах» были характерны для гиперподвижных ОК-линз. Изменение посадки линз, смена раствора по уходу и применение корнеопротекторов (Корнерегель, Хилозар комод и др.) позволило в большинстве случаев устранить прокрашивание роговицы 2-ой степени. Только у 3-х пациентов эпителиопатии наблюдались на всех осмотрах. Количество случаев эпителиопатии роговицы в зависимости от срока наблюдения представлено в табл. 2. Таблица 2 Количество случаев эпителиопатии роговицы в зависимости от длительности ОК-терапии Длительность ОК-терапии Показатель Эпителиопатии, количество глаз 1 неделя 1 месяц 6 месяцев 12 и более месяцев 10 24 11 8 Как видно из табл. 2, эпителиопатии роговицы отмечались в первую неделю ОК-терапии, количество их нарастало к 1 месяцу, а затем сокращалось в 2-2,5 раза, что вероятно объяснялось постепенной адаптацией роговицы к воздействию ОК-линз. Увеличение количества эпителиопатий к 1 месяцу от начала ОК-терапии указывает на необходимость применения у всех пациентов в ранний адаптационный период с профилактической целью корнеопротекторных препаратов, а в более поздние сроки – по показаниям. Таким образом, пациенты ГИ были достоверно сравнимы с пациентами КГ по всем основным показателям, а «портрет» пациента в обеих группах 59 выглядел следующим образом: подросток 12 лет с прогрессирующей миопией 3 дптр, астигматизмом 0,5 дптр, сниженной до 0,1 НКОЗ и высокой МКОЗ (1,0). 60 3.2. Динамика толщины эпителия и стромы роговицы при коррекции ортокератологическими линзами Изучение литературных источников по данному разделу определило целый ряд важных нерешённых вопросов: эпителий или строма вносят основной вклад в рефракционный эффект при ОК-терапии? за счет чего достигается выраженный рефракционный эффект, если нет «минус-ткани», как при эксимерлазерной хирургии? как скоро наступает стабилизация изменений толщины роговичной ткани? возникает ли прогиб роговицы под действием ОК-линзы? Для ответа на поставленные вопросы были проанализированы динамические изменения показателей общей толщины роговицы. Данные, приведенные в табл. 3, свидетельствуют о том, что у детей с прогрессирующей миопией исходно до применения ОК-терапии толщина роговицы в ЦЗ составляла в среднем (M ± m) 547,88±2,71 мкм. На СП в 2,53,0 мм от центра роговицы ее толщина была больше и зависела от точки измерения. Так, средние минимальные значения были отмечены в темпоральном 557,44±2,58 мкм и нижнем 568,29±2,44 мкм меридианах, а максимальные значения – в назальном 582,06±2,61 мкм и верхнем 584,36±2,55 мкм меридианах. 61 Таблица 3 Динамика показателей общей толщины роговицы в ЦЗ и на СП при ношении ОК-линз, (M ± m) Толщина роговицы, мкм в среднепериферической зоне Время наблюдения в центральной зоне в темпоральн ом меридиане 557,44 ± 2,44 562,33 ± 2,90* 563,16 ± 3,17** 564,13 ± 3,06** в нижнем меридиане в назальном меридиане в верхнем меридиане До начала ОК-терапии, 547,88 ± 568,29 ± 582,06 ± 584,36 ± n=110 2,71 2,57 2,61 2,55 Через 1 неделю 541,11 ± 576,82 ± 588,21 ± 591,00 ± ОК-терапии, n=80 2,98*** 2,91** 3,04** 3,05* Через 1 месяц 542,62 ± 575,93 ± 589,55 ± 594,01 ± ОК-терапии, n=75 3,94** 3,37** 3,44** 3,60** Через 6 месяцев 544,97 ± 579,09 ± 593,94 ± 598,57 ± ОК-терапии, n=70 3,29 3,84*** 3,98*** 4,08*** Через 12 и более 545,04 ± 564,35 ± 575,21 ± 591,29 ± 594,54 ± месяцев ОК-терапии, 3,77 3,57** 3,58** 4,05*** 3,43** n=70 П р и м е ч а н и е. Индексы 0–4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически достоверны, * p<0,05, ** p<0,01; *** p<0,001 Через 1 неделю использования ОК-линз в ЦЗ роговицы наступало высоко достоверное (p0–1=0,0001) уменьшение ее толщины в среднем на 6,77±2,77 мкм. Через 1 месяц толщина роговицы оставалась достоверно (p0– 2=0,001) меньше, чем исходная, однако отмечалась тенденция к восстановлению толщины. Эта тенденция продолжалась через 6 месяцев (p0– 3=0,097). Через 12 и более месяцев толщина роговицы в ЦЗ хотя и оставалась несколько меньше, чем до использования ОК-линз в среднем на 2,84±2,82 мкм, но эта разница была статистически не достоверна (p0–4=0,123). Максимальное уменьшение общей толщины роговицы в ЦЗ не превысило 1,5% от первоначального значения. В то же время на СП роговицы отмечалась тенденция к увеличению ее толщины. Зафиксированы выраженные достоверные изменения уже через 1 неделю ОК-терапии во всех точках измерения (для верхней и темпоральной 62 зон – p0–1<0,05, для нижней и назальной зон – p0–1<0,01). Утолщение в зависимости от точки измерения варьировало в среднем от 4,89 мкм до 8,53 мкм, что не превышало 1–2% общей толщины роговицы. К 6-му месяцу утолщение роговицы на СП достигло максимальных значений и варьировало в среднем от 6,69± 2,46 мкм до 14,21± 3,01 мкм, что соответствовало 1,5– 3,0% от общей толщины роговицы. Осмотр через 12 и более месяцев показал стабильность достигнутых результатов. Крайне важен вопрос о «вкладе» эпителиального слоя в динамическое изменение общей толщины роговицы при ОК-терапии. Для ответа на него проводились измерения толщины эпителия точечно в ЦЗ и на СП в нижнем меридиане. Таблица 4 Динамика показателей толщины эпителия роговицы в ЦЗ и на СП при ношении ОК-линз, (M ± m) Зона измерения Толщина эпителия до ОКтерапии, n=110 (0) Толщина эпителия после начала ОК-терапии, мкм Через 1 неделю, n=80 (1) Через 1 месяц, n=75 (2) Через 6 месяцев, n=70 (3) Через 12 и более месяцев, n=70 (4) 48,00 ± 0,63 В центре 57,65 ± 0,49 50,08 ± 0,65 50,23 ± 0,75 48,75 ± 0,62 На средней 58,20 ± 0,57 61,79 ± 0,64 62,03 ± 0,91 64,60 ± 0,87 65,01 ± 0,80 периферии П р и м е ч а н и е. Индексы 0–4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически достоверны, p<0,001 Согласно данным табл. 4 толщина роговичного эпителия в ЦЗ и на СП у детей с прогрессирующей миопией до применения ОК-терапии была практически одинаковой: 57–58 мкм. Однако уже через 1 неделю применения ОК-линз отмечалось выраженное высоко достоверное уменьшение толщины эпителия в ЦЗ в среднем на 7,57±0,76 мкм и увеличение толщины эпителия на СП в среднем на 3,59±0,84 мкм (p0–1< 0,001). Эта тенденция сохранялась до 6 месяцев наблюдения с последующей стабилизацией показателей (осмотр через 12 и более месяцев). Причем изменения эпителия в ЦЗ на 3/4 происходили в первую неделю ОК-терапии, в 63 то время как изменения эпителия на СП были постепенными и продолжались длительное время (контрольный осмотр через 6 мес.). Максимально выраженные изменения зафиксированы через 12 и более месяцев ОК-терапии: уменьшение толщины эпителия в ЦЗ составило в среднем 9,65±0,75 мкм (17% от исходной толщины), а увеличение его толщины на СП зафиксировано в среднем на уровне 6,81±0,73 мкм (12% от исходной толщины). Эти показатели не превышали максимально допустимое безопасное истончение эпителия в 20% [144]. На рис. 13 приведен клинический пример ОКТ-пахиметрии правого глаза пациента С. 8 лет с прогрессирующей миопией высокой степени до и через 6 месяцев применения ОК-линз. а б Рис. 13. ОКТ-пахиметрия толщины эпителия роговицы: а – до применения ОК-линз, б – через 6 мес. применения ОК-линз Отчетливо видно уменьшение толщины эпителия в ЦЗ роговицы с 56 мкм до 52 мкм и увеличение его толщины на СП с 57 мкм до 74 мкм. Это максимально выраженное изменение роговицы, которое удалось зафиксировать. У подавляющего большинства пациентов изменения были значительно менее заметные. Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос об изменении стромы роговицы в ходе длительного использования ОК-линз. Если учесть, что 64 толщина эндотелиального слоя клеток роговицы составляет примерно 10 мкм и в процессе ношения ОК-линз остается неизменной, то, зная толщину эпителия и общую толщину роговицы, нетрудно расчитать толщину стромы. Полученные результаты представлены в таблице 5. Таблица 5 Динамика показателей толщины стромы роговицы в ЦЗ и на СП при ношении ОК-линз, (M ± m) Зона измерения Толщина стромы до начала ОКтерапии, n=110 (0) 490,22 ± 2,74 Толщина стромы после начала ОК-терапии, мкм Через 1 неделю, n=80 (1) Через 1 месяц, n=75 (2) Через 6 месяцев, n=70 (3) Через 12 и более месяцев, n=70 (4) В центре 491,16 ± 3,00 492,21 ± 3,92* 495,52 ± 3,24* 497,07 ± 3,72** На средней 514,69 ± 2,60 516,69 ± 2,76 518,32 ± 3,47* 520,66 ± 3,74* 517,31 ± 3,39* периферии П р и м е ч а н и е. Индексы 0–4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически достоверны, * p<0,05, ** p<0,01 Отмечена тенденция к постепенному и незначительному утолщению стромы в ЦЗ. При сравнении средних значений контрольных осмотров выявлены изменения уже через 1 месяц ОК-терапии. В отдаленный период утолщение стромы стало более заметным и достигло максимума к 12 и более месяцам наблюдения в среднем на 6,85±2,76 мкм, что составляло менее 1,5% от исходного значения. Как видно из табл. 5, изменения стромы на СП носили характер незначительного увеличения ее толщины. К 6-му месяцу ОК-терапии они были максимально выражены и составили в среднем 5,97 мкм, что менее 1,5% от исходной толщины стромы. Учитывая незначительную разницу средних значений толщины стромы роговицы до и во время ношения ОК-линз, были проведены уточняющие измерения. У 10 пациентов (20 глаз) была измерена толщина стромы в одной и той же точке в центре и в 2,5 мм книзу. В результате проведенного анализа не было выявлено достоверных изменений толщины стромы в ЦЗ в ходе ОК- 65 терапии (p0–2=0,497, p0–3=0,249, p0–4=0,929, критерий Вилкоксона). В тоже время зафиксировано достоверное увеличение толщины стромы на СП с 1-го месяца, а максимальное увеличение (в среднем на 7±3,46 мкм) – к 6-му месяцу ОК-терапии (p0–2=0,026, p0–3=0,007, p0–4=0,005, критерий Вилкоксона). Нельзя однозначно охарактеризовать стромальные изменения в ЦЗ роговицы в ходе ОК-терапии. Однако, в отличие от проводимых ранее исследований, мы не отметили тенденции к уменьшению толщины центральной стромы на фоне использования ОК-линз. Толщина стромы на СП в процессе ОК-терапии постепенно увеличивается, достигает максимума к 6-му месяцу, но не превышает 1,5% от исходных ее значений. Такие изменения показателей толщины стромы нельзя объяснить механическим или гидродинамическим воздействием ОК-линз на ее передние слои. Вероятнее всего, в ответ на длительное (более 1 месяца) воздействие ОК-линзы на роговицу возникают легкие гипоксические явления в строме, которые и обуславливают ее незначительный отек. Центральная компрессия, создаваемая базовой кривизной ОК-линзы, действуя как «зажим», препятствует ночному отеку в ЦЗ роговицы. Эти изменения стромы можно назвать «локальным отеком», в отличие от диффузного отека стромы, который имеет место при ношении любых МКЛ и ЖКЛ [15, 52]. Оценивая обзорные ОКТ снимки роговицы пациентов, длительное время использующих ОК-линзы, ни в одном случае не было обнаружено нарушения геометрии заднего профиля роговицы. Это подтверждает несостоятельность теории «прогиба» ЦЗ роговицы под действием ОК-линзы [11, 73, 121]. В целом динамические изменения толщины эпителия и стромы роговицы при ношении ОК-линз можно разделить на три периода. Первый, или ранний адаптационный, период составлял 1 неделю. Для раннего адаптационного периода характерно уменьшение общей толщины роговицы в ЦЗ (в среднем на 6,77±2,77 мкм) за счет исключительно эпителиального слоя. В то же время на СП отмечался обратный процесс: увеличение общей 66 толщины роговицы (в среднем на 8,53±2,54 мкм), вызванное утолщеним эпителиального слоя и утолщением стромы. Второй, или поздний адаптационный, период составлял 6 месяцев от начала ОК-терапии. В ЦЗ неизменность общей толщиной роговицы сопровождалась незначительным уменьшение толщины эпителия (в среднем еще на 1,48±0,54 мкм). Вероятно, это связано с некоторым утолщением стромы. На СП продолжался процесс увеличения общей толщины роговицы, который был обусловлен дальнейшим увеличением толщины эпителиального слоя (еще в среднем на 2,57±0,63 мкм) и более выраженным увеличением толщины стромы (еще в среднем на 3,98±0,69 мкм). Таким образом, роговица, почти не изменяя своей толщины в ЦЗ, становилась еще толще на СП. Этот процесс образно можно сравнить с надеванием отрицательной контактной линзы на интактную роговицу. Третий период, или период стабилизации, наступал после 6-месячного пользования ОК-линзами и продолжался весь прослеженный период до 12 и более месяцев. Он характеризовался относительной стабильностью всех показателей толщины роговицы как в ЦЗ, так и на СП. Таким образом, ОКТ переднего отрезка глаз позволила получить достоверные морфометрические данные роговицы у детей с прогрессирующей миопией, измерить толщину эпителия и стромы в процессе пользования ими ОК-линз. ОК-линзы вызывают дозированное уменьшение общей толщины роговицы в ЦЗ и увеличение ее на СП, которые обусловлены в большей степени эпителиальным слоем (17% от исходных значений) и в меньшей степени стромой (1,5% от исходных значений). Морфометрические изменения роговицы под воздействие ОК-линз носят этапный характер и условно могут быть разделены на три периода: ранний адаптационный (1 неделя), поздний адаптационный (6 месяцев) и период стабилизации (после 6-месячного пользования ОК-линзами). 67 Выявленные разнонаправленные изменения толщины роговицы в ЦЗ и на СП обеспечивают значительный рефракционный эффект ОК-коррекции. Отсутствие изменения геометрии заднего профиля роговицы на ОКТ снимках косвенно подтверждает несостоятельность теории «прогиба» ЦЗ роговицы под действием ОК-линз. 68 3.3. Динамика состояния эндотелия роговицы при коррекции ортокератологическими линзами Как было сказано в главе 1.6, важнейшим показателем физиологического состояния роговой оболочки глаза служит состояние слоя ЭК. Показатель ПЭК позволяет судить о количестве ЭК, а показатели СПЭК и процент ГК позволяют судить о качестве ЭК. Изменение ПЭК в процессе использования ОК-линз представлено в табл. 6. Таблица 6 Динамика показателей ПЭК роговицы в ЦЗ и на СП при использовании ОКлинз, (М±sd) Зона измерения ПЭК до начала ОКтерапии, n=110 (0) ПЭК после начала ОК-терапии, кл/мм2 Через 1 неделю, n=80 (1) 3072±236 Через 1 месяц, n=75 (2) 3108±278 Через 6 месяцев, n=75 (3) Через 12 и более месяцев, n=70 (4) 3077±250 В центре, 3078±258 3090±267 На средней 3126±296 3125±304 3085±287 3076±257 3039±280 периферии П р и м е ч а н и е. Индексы 0 – 4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически не достоверны, р0,05 Среднее количество ЭК до ношения ОК-линз в ЦЗ и на СП роговицы достоверно не различалось и составило в среднем (M ± sd) 3078±258 кл/мм2 и 3126±296 кл/мм2 соответственно. Анализ полученных в ходе ОК-терапии данных позволяет сделать вывод об отсутствии даже минимальных изменений ПЭК как в ЦЗ роговицы, так и на СП на протяжении прослеженного периода до 12 и более месяцев (p0-1, p0-2, p0-3, р0-40,05). 69 Известно, что, чем выше степень миопии, тем сильнее воздействие ОКлинзы на роговицу. Поэтому, для выявления возможных «маскированных» изменений ПЭК, был проведен анализ избирательно у пациентов с миопией высокой степени. С этой целью была выделена группа пациентов в количестве 13 человек (26 глаз), которым были подобраны ОК-линзы с силой воздействия более 6,0 дптр. Оценивали данные до, через 1 неделю и 12 и более месяцев от начала ОК-терапии в ЦЗ роговицы и на СП. Полученные данные представлены в табл. 7. Таблица 7 Динамика показателей ПЭК роговицы в ЦЗ и на СП при использовании ОКлинз пациентами с миопией высокой степени, (М±sd) Зона измерения ПЭК до начала ОКтерапии, n=26 (0) ПЭК после начала ОК-терапии, кл/мм2 В центре 2989±216 Через 1 неделю, n=26 (1) 3022±187 На средней периферии 3020±274 3115±365 Через 12 и более месяцев, n=26 (2) 3013±229 3006±238 П р и м е ч а н и е. Индексы 0 – 2 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически не достоверны, р0,05 Анализ полученных результатов этой группы пациентов показал отсутствие достоверных изменений ПЭК, как в ранний, так и в отдаленный период ОК-терапии (p0-1, p0-2 0,05) во всех зонах измерения. Таким образом, при миопии более 6 дптр увеличение силы воздействия ОК-линзы на роговицу не привело к изменению показателя ПЭК. Для оценки качества ЭК во время ОК-терапии были изучены показатели СПЭК и процент ГК. Данные СПЭК в ЦЗ и на СП роговицы до и во время ОК-терапии приведены в табл. 8. 70 Таблица 8 Динамика показателей СПЭК роговицы в ЦЗ и на СП при использовании ОКлинз, (М±sd) Зона измерения В центре На средней периферии СПЭК после начала ОК-терапии, мкм2 Через 1 месяц, Через 12 и более n=40 (1) месяцев, n=40 (2) 318±26 331±27 СПЭК до начала ОКтерапии, n=40 (0) 322±27 322±28 322±27 330±28 П р и м е ч а н и е. Индексы 0 – 2 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически не достоверны, р0,05 Исходные значения СПЭК в ЦЗ и на СП роговицы были практически одинаковыми - 322 мкм2. Анализ показателей СПЭК в ЦЗ роговицы и на СП не выявил достоверных изменений (p0-1, p0-2 0,05) через 1 и 12 и более месяцев использования ОК-линз. Таким образом, показатели клеточного полимегатизма у детей при ОК-терапии за прослеженный период до 12 и более месяцев оставались без клинически значимых изменений. Динамическое изменение процента ГК в процессе использования ОКлинз представлено в табл. 9. Таблица 9 Динамика процента ГК роговицы в ЦЗ и на СП при использовании ОК-линз, (М±sd) Зона измерения В центре На средней периферии Процент ГК до начала ОК-терапии, n=40 (0) 74±10 75±10 Процент ГК после начала ОК-терапии, в % Через 1 месяц, n=40 Через 12 и более (1) месяцев, n=40 (2) 73±10 72±16 71±13 76±14 П р и м е ч а н и е. Индексы 0 – 2 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически не достоверны, р0,05 До ОК-терапии значения процента ГК в ЦЗ и на СП роговицы были практически одинаковыми - 74-75%. Анализ показателей процента ГК в ЦЗ роговицы и на СП не выявил достоверных изменений (p0-1, p0-2 0,05) через 1 71 и 12 и более месяцев использования ОК-линз. Таким образом, мы не наблюдали изменения полиморфизма ЭК как в ранний, так и в отдаленный период ОК-терапии (рис. 14). Рис. 14. Снимок роговичного эндотелия через 18 месяцев использования ОК-линз. Все показатели в норме: ПЭК - 3485 кл/мм2 (норма), СПЭК - 287 мкм2 (норма), процент ГК 85% (норма) Только в одном случае у пациента П. до применения ОК-линз было выявлено значительное снижение процента ГК, неровный профиль эндотелия роговицы, при биомикроскопически прозрачной и сферичной роговице (рис. 15). Это послужило основанием для отказа в подборе ОК-линз. Рис. 15. Снимок роговичного эндотелия пациента П. перед подбором ОК-линз Отмечается выраженный полиморфизм: ПЭК - 3379 кл/мм2 (норма), СПЭК - 296 мкм2 (норма), процент ГК - 40% (снижен) 72 Таким образом, количественные и качественные показатели состояния эндотелия интактной роговицы у детей в ЦЗ и СП зоне достоверно не отличаются друг от друга и равны в среднем: ПЭК 3078±258 кл/мм2, СПЭК 322±27 мкм2, процент ГК 75±10%. Как в ранний, так и в отдаленный период ОК-терапии количественные (ПЭК в ЦЗ 3077±250 кл/мм2, ПЭК на СП 3039±280 кл/мм2) и качественные (СПЭК в ЦЗ и на СП 331±27 мкм2, процент ГК в ЦЗ 72±16%, на СП 76±14%) показатели состояния эндотелия остаются достоверно без изменений, что указывает на относительную безопасность метода. Увеличение силы воздействия ОК-линзы на роговицу при миопии высокой степени не приводит к появлению патологических изменений эндотелия. Для оценки состояния роговичного эндотелия у детей перед назначением ОК-коррекции целесообразно выполнять эндотелиальную микроскопию. 73 3.4. Клинико-лабораторная оценка безопасности использования ортокератологических линз В данном разделе с использованием лабораторного тестирования слезной жидкости проведен анализ безопасности применения ОК-линз у детей. Как было отмечено ранее, изучение состояния процессов перекисного окисления липидов для определения повреждающего действия ОК-линз на структуры глаза с использованием слезной жидкости в качестве биологического субстрата является актуальной задачей. В соответствии с задачами исследования был проведен анализ показателей ТБК-реактивных продуктов и SH-групп в слезной жидкости 50 пациентов (100 глаз) ГИ, использующих ОК-линзы для коррекции прогрессирующей миопии. Сроки наблюдения: до, через 1 неделю и 1 месяц ОК-терапии. Выбор сроков обследования слезной жидкости связан с классическим представлением о развитии воспалительно-деструктивного процесса любой этиологии (физическое воздействие, бактериальное, аутоиммунная реакция т.д.). Известно, что наибольшая активность воспалительного процесса тестируется на 5-7-е сутки от момента повреждения. По классическим патофизиологическим представлениям стихание основных симптомов воспаления определяется к 14-м суткам, после чего начинаются процессы репарации, которые заканчиваются к 28-30-м суткам. Таким образом, выбор 3-й точки исследования слезной жидкости обоснован тем, что к этому периоду можно определенно говорить о продолжающемся развитии воспалительно-деструктивного процесса или о его стихании. При анализе состояния процессов перекисного окисления липидов были зафиксированы данные, представленные в табл. 10. 74 Таблица 10 Динамика показателей ТБК-реактивных продуктов и SH-групп в слезной жидкости пациентов с ОК-линзами, (M±m) После начала ОК-терапии До начала ОКтерапии, n=100 Через 1 неделю, n=100 Через 1 месяц, n=100 ТБК-реактивные продукты, нмоль/л 3,46±0,07 5,84±0,24** 4,00±0,13* SH-группы, мкмоль/л 0,68±0,02 0,40±0,02** 0,57±0,03* Показатель П р и м е ч а н и е. Различия с исходными данными статистически достоверны, * p<0,05, ** p<0,001 На основании данных, полученных при исследовании слезной жидкости пациентов, не использующих КЛ и их статистической обработке, были определены границы нормативных значений показателей ТБКреактивных продуктов и SH-групп методом прибавления и вычитания сигмального отклонения из значения средней (М±σ). Границы нормативных значений для ТБК-реактивных продуктов в слезной жидкости равнялись 2,68-4,24 нмоль/л. Границы нормативных значений для SH-групп в слезной жидкости равнялись 0,52-0,84 мкмоль/л. Установлено, что у пациентов через 1 неделю использования ОК-линз содержание ТБК-реактивных продуктов в слезной жидкости достоверно превышало в 1,68 раза его содержание до использования ОК-линз (p<0,001) и в 1,46 раза превышала верхнюю границу нормы. Однако, уже через 1 месяц использования ОК-линз, происходило достоверное снижение концентрации ТБК-реактивных продуктов в слезной жидкости в 1,46 раза, относительно их значений, полученных через 1 неделю ОК-терапии. Полученное среднее значение показателя 4,00±0,13 нмоль/л было достоверно выше, чем до использования ОК-линз (p<0,05), однако, не превышала верхнюю границу нормативных показателей в слезной жидкости – 4,24 нмоль/л. 75 При оценке содержания SH-группы было показано, что у пациентов через 1 неделю использования ОК-линз их концентрация в слезной жидкости достоверно (p<0,001) в 1,7 раза была ниже их концентрации в слезной жидкости до использования ОК-линз и в 1,3 раза ниже нижней границы нормы. Через 1 месяц использования ОК-линз, происходило достоверное повышение концентрации SH-группы в слезной жидкости в 1,42 раза, относительно их значений, полученных через 1 неделю ОК-терапии. Полученное значение показателя 0,57±0,03 мкмоль/л было достоверно ниже, чем до использования ОК-линз (p<0,05), однако, находилось в границах нормативных показателей в слезной жидкости – 0,52-0,84 мкмоль/л. Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение, что использование ОК-линз к седьмому дню проведения терапии оказывало некоторое повреждающее действие на ткани роговицы, о чем свидетельствовали достоверно высокие концентрации ТБК-реактивных продуктов, которые являются маркером активности процессов перекисного окисления липидов в слезной жидкости обследованных пациентов, на фоне снижения содержания SH-групп водорастворимых антиоксидантов, относительно значений показателей до использования ОК-линз. Однако, в дальнейшем, к 30-м суткам проведения ОК-терапии, происходило достоверное снижение содержания ТБК-реактивных продуктов и повышение содержания SH-групп в слезной жидкости обследованных пациентов, а их значения находились в границах номы, что указывает на адаптацию роговицы глаза к воздействию ОК-линз. Проведенное исследование слезной жидкости показало относительную безопасность применения ОК-линз, что подтверждается отсутствием к 30 суткам наблюдения у обследованных пациентов значимых лабораторных признаков воспалительно-деструктивного процесса в роговице и конъюнктиве глаз. Однако, учитывая установленное снижение уровня водорастворимых антиоксидантов и повышение уровня маркеров активности 76 процессов перекисного окисления липидов к 7-м суткам наблюдения, патогенетически оправдано местное применение антиоксидантов в первые недели ОК-терапии. 77 3.5. Оценка состояния слезной пленки при использовании ортокератологических линз Как было сказано ранее, длительное и безопасное использование КЛ возможно только при нормально функционирующих слезных органах. Большое количество имеющихся тестов для диагностики патологии слезной пленки субъективны, зачастую им присуща низкая точность и специфичность. Современный метод ОКТ-менискометрии лишен этих недостатков и может с успехом применятся в контактологии для оценки состояния слезной пленки. Пациентам ГИ при помощи ОКТ-менискометрии определяли высоту (h) и ширину (b) слезного мениска, его радиус или величину прогиба (r) (рис. 16). Рис. 16. Слезный мениск и измеряемые параметры Кроме вышеперечисленных выше показателей, используя формулу Лобановой О.С. [22], рассчитывали коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости (α): 78 α = pgh3/8x где р - плотность слезной жидкости (1000 кг/м3); g - ускорение свободного падения (9,8 м/с2); h - хорда мениска (в нашем случае - высота мениска); х - прогиб мениска (в нашем случае - радиус мениска,r). Перед расчетом показателя α значения h и r из микрометров переводили в метры. Полученные данные заносили в табл. 11. Таблица 11 Клинические показатели нижнего слезного мениска пациентов ГИ, полученные методом ОКТ-менискометрии, (M±m) Точки обследования пациентов, n = 100 Показатель До начала ОК-терапии (0) Через 1 неделю ОКтерапии (1) Через 1 месяц ОКтерапии (2) Через 6 месяцев ОКтерапии (3) Через 12 и более месяцев ОКтерапии (4) 268,14± 16,26 177,35±7,07 Высота слезного 267,61± 306,73± 273,08± 274,99± мениска, h, мкм 7,78 11,99 8,69 11,31 Ширина слезного 192,12±4,62 203,09±5,87 186,70±5,26 189,29±6,58 мениска,b, мкм Соотношение ширины 1/1,4 1/1,5 1/1,5 1/1,5 1/1,5 и высоты слезного мениска, h/b Радиус слезного 14,64±0,73 17,16±0,87 15,94±1,06 15,54±0,87 15,17±0,98 мениска,r ,мкм Коэффициент 1,60±0,78 2.06±0,97 1.57±0,87 1.64±0,73 1.56±0,87 поверхностного x103 x103* x103 x103 x103 натяжения слезной жидкости, α,H/м П р и м е ч а н и е. Индексы 0 – 4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически достоверны, * p<0,05 При статистической обработке полученных данных, были выведены границы нормативных рассчитывались значений методом исследуемых прибавления или отклонения из значения средней величины (М±σ). показателей, вычитания которые сигмального 79 Границы нормативных значений высоты слезного мениска до применения ОК-линз равнялись 252,19-283,03 мкм при среднем значении (M±m) 267,61±7,78 мкм. Через 1 неделю применения ОК-линз отмечалась тенденция (p0-1=0,06) к увеличению высоты слезного мениска. Полученное среднее значение 306,73±11,99 мкм превысило верхнюю границу нормы, что характерно для состояний, сопровождающихся повышенной слезопродукцией (чаще всего из-за нарушения целостности эпителия роговицы). Однако при всех последующих контрольных осмотрах значение показателя h не выходило за границы нормы и достоверно не отличалось от исходного (р0-2=0,102, р0-3=0,584, р0-4=0,205). Границы нормативных значений ширины слезного мениска до применения ОК-терапии равнялись 182,95-201,28 мкм при среднем значении 192,12±4,62 мкм. Через 1 неделю применения ОК-линз отмечалось не достоверное (p0-1=0,652) увеличение ширины слезного мениска, в результате чего показатель b находился на верхней границе нормы, что так же характерно для состояний повышенной слезопродукции. Однако уже к концу первого месяца ОК-терапии ширина слезного мениска уменьшилась до исходного значения и оставалась таковой через 6 месяцев. Как известно, при оценке формы слезного мениска большей информативностью обладает не столько изменение каждого вышеназванного параметра в отдельности (высота, ширина), сколько изменение их соотношений. Нормальное соотношение высоты и ширины слезного мениска 1/1,5 оставалось без изменений у пациентов ГИ как в ранний, так и в отдаленный период ОК-терапии, что подтверждает сохранность формы слезного мениска. Величина прогиба (радиус) слезного мениска, характеризующая физические свойства слезной жидкости и поверхности роговицы, до ОКтерапии составляла в среднем 14,64±0,73 мкм, а границы ее нормы варьировали от 13,18 до 16,09 мкм. Через 1 неделю применения ОК-линз отмечалась тенденция (p0-1=0,056) к увеличению радиуса слезного мениска, 80 что явилось следствием изменения показателя h и b в этот период. Полученное значение в среднем менее чем на 1,0±0,66 мкм превысило верхнюю границу нормы. Однако при всех последующих контрольных осмотрах значение радиуса слезного мениска достоверно не отличалось от исходного (р0-2=0,272, р0-3=0,124, р0-4=0,536) и не выходило за границы нормы. Коэффициент α, характеризующий силу взаимодействия слезной жидкости и глазной поверхности, до использования ОК-линз равнялся 1,60±0,78x103 H/м. Через 1 неделю ОК-терапии коэффициент α достоверно увеличился на 29% от исходных значений. Однако, уже к 1-му месяцу проведения ОК-терапии, произошло его достоверное снижение до исходных значений. Исследования коэффициента поверхностного натяжения слезной жидкости через 6, 12 и более месяцев от начала ОК-терапии подтвердили отсутствие достоверных изменений. Полученные данные позволили сделать заключение, что использование ОК-линз к седьмому дню оказывало некоторое повреждающее действие на целостность роговицы, о чем свидетельствовало увеличение объема слезы, определяемое по увеличению высоты, ширины и радиуса слезного мениска, а так же по достоверному увеличению коэффициента поверхностного натяжения слезной жидкости. Однако уже к 1-му месяцу проведения ОК-терапии происходила полная адаптация роговицы глаза к воздействию ОК-линз, о чем свидетельствовало достоверное уменьшение всех вышеназванных показателей слезного мениска до нормативных значений. В отдаленный период ОК-терапии (контрольные осмотры через 6, 12 и более месяцев) зафиксировано отсутствие изменений всех исследуемых показателей, что свидетельствовало об относительной безопасности применения ОК-терапии у детей. Таким образом, ОКТ-менискометрия позволила объективно и бесконтактно оценить количественные и качественные характеристики 81 слезной пленки путем измерения формы, размера слезного мениска и вычисления коэффициента поверхностного натяжения слезной жидкости. По данным ОКТ-менискометрии за прослеженный период (12 и более месяцев) применение ОК-линз у детей достоверно не привело к изменениям показателей слезной пленки. Однако, выявленные изменения показателей слезного мениска необходимость в первую особенно неделю тщательного ОК-терапии, контроля указывали состояния на эпителия роговицы в этот период. Для профилактики эпителиопатий в первые дни ОКтерапии было патогенетически оправдано применение кератопротекторных препаратов. 82 3.6. Динамика остроты зрения, показателей объективной и субъективной клинической рефракции в процессе использования ортокератологических линз Оценка зрительных функций (НКОЗ, МКОЗ) при ОК-коррекции является одной из главных задач. От того насколько быстро произойдет повышение НКОЗ зависит как скоро пациент сможет отказаться от ранее привычной для него оптической коррекции (очки, КЛ). А от того на сколько стойкий эффект от ОК-терапии зависит стабильность и качество зрения. Таблица 12 Динамика показателей субъективной и объективной клинической рефракции у пациентов на фоне ОК-терапии, (M±sd) Показатель НКОЗ МКОЗ Сферический компонент клинической рефракции по данным авторефрактометрии, дптр Цилиндрический компонент клинической рефракции по данным авторефрактометрии, дптр Ось сильного меридиана по данным авторефрактометрии, Град СЭ клинической рефракции по данным авторефрактометрии, дптр Коррекция очковыми стеклами (сфера), дптр Коррекция очковыми стеклами (цилиндр), дптр После начала ОК-терапии Через 1 Через 12 Через 6 месяц, и более месяцев, n=123 месяцев, n=110 (3) (2) n=82 (4) 0,97 0,97 0,96 ±0,15** ±0,14** ±0,13** 1,0 1,0 0,98 ±0,11 ±0,09 ±0,11 До ОКтерапи и, n=135, (0) 0,11 ±0,11 0,99 ±0,03 Через 1 неделю, n=118 (1) 0,89 ±0,25** 0,99 ±0,11 -3,17 ±1,47 -1,25 ±1,18** -0,78 ±0,89** -0,55 ±0,94** -0,68 ±0,84** -0,51 ±0,24 -0,76 ±0,86* -1,08 ±1,24* -1,11 ±1,43* -1,18 ±1,20* 87,27 ±55,87 -3,40 ±1,53 -3,07 ±1,51 -0,05 ±0,20 85,02 ±43,67 -1,64 ±1,31** -0,39 ±0,81** 0,00 ±0,00 87,65 ±46,69 -1,35 ±1,21** -0,12 ±0,40** 0,00 ±0,00 85,27 ±45,40 -1,12 ±1,21** -0,09 ±0,27** -0,00 ±0,05 85,07 ±53,13 -1,27 ±1,16** -0,06 ±0,34** 0,00 ±0,00 П р и м е ч а н и е. Индексы 0–4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически достоверны, * p<0,01; ** p<0,001 83 Как наглядно видно из табл. 12, НКОЗ исходно находилась в пределах 0,01 – 0,5 при среднем значении (M±sd) 0,11±0,11. Уже через 1 неделю использования ОК-линз НКОЗ поднялась до значений, которые позволили всем пациентам обходиться без дополнительной оптической коррекции (различия высоко достоверны, p0-1<0,001). К концу первого месяца НКОЗ продолжала увеличиваться и достигла в среднем 0,97±0,15 (различия высоко достоверны, p1-2<0,001). При последующих осмотрах НКОЗ оставалась без изменений стабильно высокой 0,96 – 0,97 (различия не достоверны, p2-3=0,67, p3-4=0,65). Проведен анализ показателя НКОЗ в зависимости от исходной степени миопии. Пациенты с миопией высокой степени ввиду их малого количества (n=5) из анализа были исключены. Полученные результаты представлены в табл. 13. Таблица 13 Динамика НКОЗ при ОК-терапии у пациентов с миопией слабой и средней степени, (M±sd) Время наблюдения Степень миопии Слабая, n=73 Средняя, n=57 НКОЗ до ОК-терапии (0) НКОЗ через 1 неделю ОК-терапии (1) 0,17±0,12 0,05±0,04 0,99±0,15* 0,79±0,30* НКОЗ через 1 месяц ОК-терапии (2) 0,99±0,11* 0,96±0,15* НКОЗ через 6 месяцев ОК-терапии (3) 0,99±0,10* 0,96±0,16* НКОЗ через 12 и более месяцев ОК-терапии (4) 0,99±0,11* 0,94±0,13* П р и м е ч а н и е. Индексы 0 – 4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически высоко достоверны, * p<0,001 При миопии слабой степени за 1 неделю ОК-терапии НКОЗ увеличилась в среднем с 0,17±0,12 до 0,99±0,15 (различия высоко достоверны, p0-1<0,001) и оставалась неизменно высокой на протяжении всего срока наблюдения (различия между осмотрами не достоверны, p1-2-3- 84 40,05). При миопии средней степени за 1 неделю ОК-терапии НКОЗ увеличилась в среднем с 0,05±0,04 до 0,79±0,30 (различия высоко достоверны, p0-1<0,001), а к 1 месяцу – до 0,96±0,15 (различия высоко достоверны, p1-2<0,001) и оставалась такой же через 6, 12 и более месяцев использования ОК-линз. Таким образом, применение ОК-линз у детей позволило добиться максимально высокой НКОЗ при миопии слабой степени к концу первой недели, а при миопии средней степени к концу 1-го месяца их использования. Все пациенты смогли полностью отказаться от предшествующей оптической коррекции и сохраняли достигнутую высокую остроту зрения в течение всего срока наблюдения. Оценивая в динамике МКОЗ (табл. 12), были получены следующие результаты. Исходно МКОЗ варьировала в пределах 0,85-1,0 (в среднем 0,99±0,03). При всех последующих контрольных осмотрах на фоне ОКтерапии (через 1 неделю – 12 и более месяцев) МКОЗ оставалась не ниже исходной и варьировала в среднем от 0,98±0,11 до 1,0±0,09 (различия с исходной МКОЗ не достоверны, p0-1, p0-2, p0-3, р0-40,05). Произведя дополнительный анализ показателя МКОЗ в зависимости от исходной степени миопии, были получены результаты, представленные в табл. 14. Пациенты с миопией высокой степени ввиду их малого количества (n=5) из анализа были исключены. 85 Таблица 14 Динамика МКОЗ при ОК-терапии у пациентов с миопией слабой и средней степени, (M±sd) Степень миопии Время наблюдения Слабая, n=73 Средняя, n=57 МКОЗ до ОК-терапии (0) 0,99±0,03 0,99±0,03 МКОЗ через 1 неделю ОК-терапии (1) 1,00±0,13 0,97±0,11 МКОЗ через 1 месяц ОК-терапии (2) 1,00±0,09 0,99±0,11 МКОЗ через 6 месяцев ОК-терапии (3) 1,01±0,06 0,99±0,11 МКОЗ через 12 и более месяцев ОК-терапии (4) 1,02±0,10 0,96±0,11 П р и м е ч а н и е. Индексы 0 – 4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически не достоверны, p0,05 Как видно из табл. 14, во время проведения ОК-коррекции МКОЗ сохранялась на исходно высоком уровне на всех осмотрах как при миопии слабой степени, так и при миопии средней степени. Различия с исходными данными были не достоверны при всех сроках наблюдения (p0-1, p0-2, p0-3, р040,05). Сферический компонент клинической рефракции по данным авторефрактометрии (табл. 12) исходно варьировал от -0,5 дптр до -6,75 дптр (в среднем -3,17±1,47 дптр). Выраженное высоко достоверное (p0-1<0,001) ослабление клинической рефракции наступало уже через 1 неделю ОКтерапии, которое продолжало нарастать к 1-му и 6-му месяцу (разница между осмотрами достоверна, p1-2<0,001, p2-3<0,01). При осмотре через 12 и более месяцев отмечена стабильность рефракции (достоверной разницы между осмотрами не выявлено, p3-40,05). После окончания подбора ОК-линз (1 месяц) сохранялась остаточная миопическая рефракция, которая составляла в среднем -0,78±0,89 дптр. Таким образом, по данным авторефрактометрии (сферический компонент) выраженное ослабление клинической рефракции наступало уже в 86 первые дни ОК-терапии, нарастало через 1 месяц, а окончательная стабилизация рефракции отмечалась через 6 месяцев их применения. Анализируя рефракционный эффект в различные сроки ОК-терапии, в ряде случаев была обнаружена гиперметропическая рефракция. В этой связи заслуживает внимания анализ частоты встречаемости случаев гиперметропической рефракции. Таблица 15 Встречаемость гиперметропической рефракции (значение сферы по данным авторефрактометрии) у пациентов на фоне ОК-терапии в зависимости от срока использования ОК-линз После начала ОКтерапии Гиперметропия менее 1,0 дптр Гиперметропия от 1,25 до 2,0 дптр Число глаз % Число глаз % Через 1 неделю 3 2,2 0 0 Через 1 месяц 13 9,6 2 1,5 Через 6 месяцев 16 11,8 3 2,2 Через 12 и более месяцев 10 7,4 1 0,7 Как видно из табл. 15, частота случаев гиперметропии до 1,0 дптр нарастала с 1-го до 6-го месяца от начала ОК-терапии с последующим убыванием. Максимум составил через 6 месяцев – 16 глаз (11,8%). Однако эти случаи нельзя считать истинным гиперэффектом, так как исходя из методики подбора [42] слабая гиперметропическая рефракция возможна и даже желательна в первые часы после снятия ОК-линз. Истинный гиперэффект (гиперметропия более 1,0 дптр) не превышал 2,0 дптр, максимум наблюдался через 6 месяцев ОК-терапии и составлял всего 2,2% (3 случая) от общего количества глаз. Все случаи гиперэффекта наблюдались у пациентов с исходной миопией более 3,0 дптр. Причиной гиперэффекта вероятно послужил неадекватный расчет ОК-линзы, медленное 87 наступление окончательного рефракционного результата и другие причины. Так же нельзя исключить некорректность рефрактометрического измерения измененной в ходе ОК-терапии формы роговицы [148]. Таким образом, в срок наблюдения от 1 до 12 и более месяцев от начала ОК-терапии желаемый рефракционный результат (эмметропия, миопия слабой степени или гиперметропия до 1,0 дптр) был достигнут в 97,8% случаев, что указывает на высокую точность и прогнозируемость метода. Заслуживает внимания анализ изменения величины астигматического компонента в ходе ОК-терапии. По данным авторефрактометрии величина астигматизма (табл. 12) исходно варьировала от -0,25 дптр до -1,25 дптр (в среднем -0,51±0,24 дптр). На фоне ОК-терапии через 1 неделю и 1 месяц величина цилиндрического компонента постепенно увеличивалась и к 1 месяцу составляла -1,08±1,24 дптр (разница между осмотрами достоверна, p01=0,010, p1-2=0,030). Через 6, 12 и более месяцев величина астигматизма оставалась неизменной (разница не достоверна, p2-3-40,05). Направление осей главных меридианов астигматизма по данным авторефрактометрии (табл. 12) за весь прослеженный период ОК-терапии оставалось без изменений, варьируя в среднем от 87,27±55,87 Град до 85,02±43,67 Град. Различия между осмотрами были не достоверны при всех сроках наблюдения (p0-1, p0-2, p0-3, р0-40,05). Таким образом, астигматический компонент клинической рефракции в период подбора ОК-линз (до 1 мес.) увеличился в 2 раза без изменения направления его осей и оставался стабильным весь прослеженный период 12 и более месяцев. Такая тенденция соответствовала литературным данным [105] и объяснялась увеличением аберраций низшего порядка при ОКтерапии, возможно в ряде случаев децентрацией ОК-линзы, а так же погрешностью рефрактометрического измерения измененной формы роговицы [148]. Не смотря на увеличение астигматического компонента при 88 ОК-терапии, НКОЗ оставалась высокой, а очковая коррекция для достижения МКОЗ не потребовалась. Оценивая рефракционный эффект ОК-терапии по значению СЭ (данные авторефрактометрии), были получены следующие результаты (табл. 12). Выраженное и высоко достоверное (p0-1<0,001) ослабление рефракции наступало уже через 1 неделю ОК-терапии, нарастало к 1-му месяцу (p12<0,001), однако значительно слабее и к 6-му месяцу отмечалась лишь тенденция (p2-3=0,03) к ослаблению рефракции. В дальнейшем через 12 и более месяцев рефракция оставалась стабильной (разница не достоверна, p34=0,435). Был произведен дополнительный анализ клинической рефракции по значению СЭ в зависимости от исходной степени миопии. Пациенты с миопией высокой степени ввиду их малого количества (n=5) из анализа были исключены. Таблица 16 Динамика клинической рефракции по значению СЭ у пациентов при ОКтерапии в зависимости от исходной степени миопии, (M±sd) Степень миопии Слабая, n=73 -2,25±0,67 Средняя, n=57 -4,63±0,70 СЭ рефракции через 1 неделю ОК-терапии, дптр (1) -1,31±1,27* -1,90±1,03* СЭ рефракции через 1 месяц ОК-терапии, дптр (2) -0,97±1,23* -1,48±0,92* СЭ рефракции через 6 месяцев ОК-терапии, дптр (3) -0,87±0,91* -1,17±1,30* СЭ рефракции через 12 и более месяцев ОК-терапии, дптр (4) -1,01±0,83* -1,16±0,27* СЭ рефракции до ОК-терапии, дптр (0) П р и м е ч а н и е. Индексы 0 – 4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически достоверны, * p<0,001 Анализ представленных в табл. 16 данных показал, что при миопии слабой степени к концу 1-ой недели ОК-терапии происходило высоко значимое ослабление рефракции, которое нарастало к концу 1-го месяца (разница высоко достоверна, p1-2<0,001). К концу 6-го месяца отмечено 89 дальнейшее ослабление рефракции, однако значимость этих изменений была невысока (p2-3<0,01). При осмотре через 12 и более месяцев значимых рефракционных изменений не отмечено (достоверной разницы не выявлено, p3-40,05). При миопии средней степени к концу 1 недели ОК-терапии происходило высоко значимое ослабление рефракции, которое продолжалось через 1 и 6 месяцев (разница между осмотрами высоко достоверна, p1-2<0,001 и p2-3<0,001 соответственно). На контрольном осмотре через 12 и более месяцев отмечалась стабильность достигнутой рефракции (достоверной разницы между осмотрами обнаружено не было, p3-40,05). Таким образом, по данным авторефрактометрии (величина СЭ) отмечена высокая рефракционная эффективность ОК-терапии. Максимальный рефракционный эффект был достигнут к 6-му месяцу ОКтерапии. Остаточная рефракция по СЭ через 12 и более месяцев ОКкоррекции составила в среднем при миопии слабой степени 1,01±0,83 дптр, а при миопии средней степени 1,48±0,92 дптр и менее. Достигнутый рефракционный эффект оставался стабильным через 6, 12 и более месяцев. При оценке субъективной рефракции (табл. 12) сила корригирующих очковых стекол для достижения МКОЗ до ОК-терапии составляла от -0,5 дптр до -6,75 дптр (в среднем -3,07±1,51дптр). Высоко достоверное ослабление силы коррекции наступало уже через 1 неделю применения ОКлинз. В этот срок единичные пациенты в вечернее время использовали слабо миопическую очковую коррекцию. Дальнейшее уменьшение силы коррекции было зафиксировано и в срок 1 месяц. Величина коррекции составила 0,12±0,40 дптр (различия высоко достоверны, p1-2<0,001). Через 6 и 12 и более месяцев дополнительная коррекция потребовалась в единичных случаях (при исходно высокой степени миопии), величина ее варьировала в среднем от -0,06 дптр до -0,12 дптр, а различия между осмотрами были не достоверны (p2-3=0,357, p3-4=0,233). 90 Таким образом, в исследовании по данным авторефрактометрии (сфероэквивалент) отмечена высокая рефракционная эффективность ОКтерапии. Максимальный рефракционный эффект был достигнут к 6-му месяцу ОК-терапии и оставался стабильным через 12 и более месяцев. Остаточная миопическая рефракция в срок от 1 до 12 и более месяцев оставалась в среднем при миопии слабой степени 1,01±0,83 дптр, а при миопии средней степени 1,48±0,92 дптр. Применение ОК-линз позволило добиться максимально высокой НКОЗ при миопии слабой степени к концу первой недели (0,99±0,15), а при миопии средней степени к концу первого месяца (0,96±0,15) их использования. После окончания подбора ОК-линз МКОЗ сохраняется на высоком уровне при миопии слабой (1,02±0,10) и средней (0,96±0,11) степени на протяжении прослеженного периода 12 и более месяцев. Астигматический компонент клинической рефракции в период подбора ОК-линз (до 1 мес.) увеличился в 2 раза без изменения направления его осей и оставался стабильным весь прослеженный период до 12 и более месяцев, однако не требовал дополнительной оптической коррекции и не снижал МКОЗ. Истинный гиперэффект (гиперметропия более 1,0 дптр) при ОКтерапии встречался крайне редко (в среднем в 2,2% случаев), что указывало на высокую рефракционную прогнозируемость метода. При ОК-коррекции миопии слабой и средней степени у детей в период наблюдения 12 и более месяцев достоверно отмечалась стабильность показателей субъективной и объективной клинической рефракции. 91 3.7. Оценка влияния ортокератологической коррекции на темпы прогрессии миопии В данном разделе проводится оценка стабилизирующего влияния ОКтерапии на темпы прогрессии миопии у пациентов ГИ по изменению аксиальной длины глаза (ЭБМ, ОБМ), показателей объективной и субъективной клинической рефракции, а так же сравнение полученных результатов с таковыми у пациентов КГ. 3.7.1. Анализ изменения формы глазного яблока у пациентов группы исследования, измеренного методом эхобиометрии в аксиальном и косых направлениях Для оценки изменения формы глазного яблока в ходе ОК-терапии у пациентов ГИ выполнялись измерения методом ЭБМ в прямом направлении – прямо, косом направлении – темпорально (T) и назально (N). Направления выполняемых измерений показаны схематически на рис. 17. Рис. 17. Анатомические параметры глаза, измеряемые при эхобиометрии (левый глаз, вид сверху). Направление измерения: стрелка 1 – аксиальное; стрелка 2 – темпоральное; стрелка 3 – назальное. 92 В соответствии с поставленными задачами методом ЭБМ измеряли исходную длину глаз пациентов ГИ в трех направлениях в среднем (М±sd) через 11,68±4,39 месяцев, рассчитывали ∆ (разницу) за фактический срок наблюдения и за 1 год. Таблица 17 Динамика размера глаз у пациентов ГИ по данным ЭБМ, (М±sd) Показатель Прямо (n=82) Направление измерения Темпорально (n=45) Назально (n=45) ЭБМ до ОК-терапии, мм 24,52±0,71 27,79±2,16 27,94±2,03 ЭБМ через 1 год ОК-терапии, мм 24,60±0,83 28,06±2,41 27,81±1,87 ∆ за 1 год, мм 0,08±0,77 0,27±2,31 -0,13±1,98 П р и м е ч а н и е. Различия с исходными данными статистически не достоверны, р0,05 Как видно из табл. 17, через 1 год ОК-терапии произошло увеличение размера глаза: аксиального – на 0,08±0,77 мм, темпорального – на 0,27±2,31 мм и уменьшение размера глаза назально на 0,13±1,98 мм, однако все зафиксированные изменения были статистически не достоверны (ЭБМ прямо p=0,145, ЭБМ Т p=0,431, ЭБМ N p=0,506). Для выявления возможных маскированных изменений ГИ была разбита по степени миопии (по значению сферы) на слабую, среднюю и высокую степень. Распределение глаз по степени миопии представлено в табл. 18. 93 Таблица 18 Исходная степень миопии пациентов ГИ Число глаз Степень миопии Абсолютное значение % Слабая – до -3,0 дптр 71 53 Средняя – 3,25 -6,0 дптр 57 43 Высокая – свыше -6,0 дптр 5 4 133 100 Всего Из табл. 18 наглядно видно, что подавляющее большинство в ГИ составляли пациенты с миопией слабой и средней степенью. Группа пациентов с миопией высокой степени была исключена из дальнейшего анализа ввиду малого количества данных (n=5). Данные размера глаз пациентов с миопией слабой и средней степени представлены в табл. 19 и 20. Таблица 19 Динамика размеров глаз у пациентов ГИ с миопией слабой степени по данным ЭБМ, (М±sd) Направление измерения Показатель Прямо (n=41) Темпорально (n=24) Назально (n=24) ЭБМ до ОК-терапии, мм 24,11±0,48 26,81±1,75 26,76±1,75 ЭБМ через 1 год ОКтерапии, мм 24,11±0,60 27,07±1,97 26,84±1,84 ∆ за 1 год, мм 0,00±0,49 0,26±1,82 0,08±1,92 П р и м е ч а н и е. Различия с исходными данными статистически не достоверны, р0,05 Анализ полученных результатов ∆ за 1 год ОК-терапии у пациентов с миопией слабой степени достоверно показал отсутствие изменения 94 аксиального размера глаз (p=0,674). Отмечено увеличение размера глаз в темпоральном и назальном направлениях измерения на 0,26±1,82 и 0,08±1,92 мм соответственно, однако эти изменения были статистически не достоверны (ЭБМ Т p=0,733, ЭБМ N p=0,879). Таблица 20 Динамика размеров глаз у пациентов ГИ с миопией средней степени по данным ЭБМ, (М±sd) Показатель Прямо (n=39) Направление измерения Темпорально (n=20) Назально (n=20) ЭБМ до ОК-терапии, мм ЭБМ через 1 год ОК-терапии, мм 24,93±0,66 28,75±1,97 29,21±1,43 25,10±0,74 29,00±2,31 28,88±1,17 ∆ за 1 год, мм 0,17±0,59* 0,25±2,11 -0,33±1,24 П р и м е ч а н и е. Различия с исходными данными статистически достоверны, * p<0,05 Анализ полученных результатов ∆ за 1 год ОК-терапии у пациентов с миопией средней степени выявил тенденцию (p=0,013) к увеличению ПЗО в среднем на 0,17±0,59 мм. В темпоральном направлении зафиксировано увеличение длины глаза в среднем на 0,25±2,11 мм, а в назальном – уменьшение на 0,33±1,24 мм, однако изменения в косых направлениях измерения были статистически не достоверны (ЭБМ Т p=0,538, ЭБМ N p=0,196). Таким образом, учитывая разнонаправленность изменений, их статистическую недостоверность (р0,05) и исходно высокую погрешность ЭБМ метода исследования (±0,1 мм), не представляется возможным сделать вывод об изменении формы глазного яблока у детей под воздействием ОКлинз. По данным ЭБМ у пациентов ГИ с миопией слабой степени отмечена тенденция к увеличению ПЗО (ГГП составил 0,17±0,59 мм, p=0,013), а с 95 миопией средней степени достоверно зафиксирована стабильность ПЗО (ГГП составил 0,00±0,49 мм, p=0,674). 3.7.2. Анализ темпов прогрессии миопии в группе исследования по данным оптической биометрии Учитывая контактный способ выполнения ЭБМ, высокие допустимые значения погрешности метода измерения (±0,1 мм или ±0,33 дптр), у всех пациентов ГИ была измерена аксиальная длина глаза бесконтактным методом ОБМ. Обладая высокой точностью измерения (допустимая погрешность прибора соствляет ±0,01 мм), ОБМ исключает субъективизм исследователя и ошибки, присущие контактным методам. Из-за технических особенностей прибора измерения в косых направлениях не выполнялись. В соответствии с поставленными задачами методом ОБМ измеряли ПЗО глаз пациентов КГ до ОК-терапии и в среднем через 11,68±4,39 месяцев, рассчитывали ∆ за фактический срок наблюдения и за 1 год. Полученные данные представлены в табл. 21. Таблица 21 Динамика ПЗО глаз пациентов ГИ по данным ОБМ, (М±sd) Показатель Степень миопии Слабая степень (n=34) Средняя степень (n=24) ПЗО до ОК-терапии, мм 24,45±0,59 25,38±0,58 ПЗО через 1 год ОК-терапии, мм 24,43±0,54 25,34±0,66 ГГП, мм -0,02±0,09 -0,04±0,11 П р и м е ч а н и е. Различия с исходными данными статистически не достоверны, р0,05 Проведенный анализ ГГП миопии слабой и средней степени показал отсутствие достоверных различий ПЗО глаз до и после ОК-терапии (p=0,317 96 для слабой и p=0,137 для средней степени миопии). Величина изменения ПЗО сравним с погрешностью метода исследования. Результаты измерения ПЗО методом ЭБМ и ОБМ были проанализированы с подсчетом коэффициента корреляции Спирмена (непараметрический вариант). Между значениями ПЗО, полученными методом ЭБМ и ОБМ, отмечен очень высокий коэффициент корреляции (r=0,930, p=0,0001), что указывает на их дублирующий характер Таким образом, по данным ОБМ за прослеженный период ОК-терапии не отмечено достоверного изменения ПЗО глаз при миопии слабой и средней степени. Измерения ПЗО глаз методом ЭБМ и ОБМ дублируют друг друга, на что указывает высокий коэффициент корреляции между ними, однако, учитывая бесконтактность и большую точность метода ОБМ, последняя может быть рекомендована как предпочтительная у детей. 3.7.3. Анализ прогрессии миопии в контрольной группе по данным оптической биометрии Методом ОБМ измеряли аксиальную длину глаз пациентов КГ исходную и через 12,49±1,27 месяцев, рассчитывали ∆ за фактический срок наблюдения и за 1 год. Таблица 22 Динамика ПЗО глаз по данным ОБМ у пациентов КГ, (М±sd) Степень миопии Слабая, n=98 Средняя, n=76 ПЗО до ОК-терапии, мм 24,04±0,55 24,72±0,70 ПЗО через 1 год ОК-терапии, мм 24,32±0,51* 24,89±0,77* 0,26±0,19 0,16±0,39 ГГП миопии, мм П р и м е ч а н и е. Различия с исходными данными статистически достоверны, * p<0,001 97 Как видно из табл. 22, за прослеженный период у пациентов КГ (по данным ОБМ) ГГП составил в среднем при миопии слабой степени 0,26±0,19 мм, а при миопии средней степени – 0,16±0,39 мм, что аналогично прогрессии миопии на 0,79 дптр/год и 0,49 дптр/год соответственно. Полученные результаты были высоко значимы (p<0,001). 3.7.4. Сравнительный анализ прогрессии миопии по данным оптической биометрии в группе исследования и контрольной группе При сравнительном анализе ГГП миопии в расчет были взяты результаты измерения ПЗО глаз КГ и ГИ, полученные исключительно методом ОБМ. Причин тому несколько: бесконтактность исследования методом ОБМ, использование одного и того же аппарата, минимальные значения допустимой погрешности (±0,01 мм) значительно повышают точность измерения; разобщение научного исследователя, персонала, выполняющего измерение и статиста, вносящего и анализирующего полученные данные, значительно повышает точность и увеличивает статистическую значимость данного исследования; подавляющее большинство зарубежных исследований последних лет основывается только на данных ОБМ. Сравнительные данные ГГП миопии, измеренные методом ОБМ в КГ и ГИ, представлены в табл. 23. 98 Таблица 23 Сравнительный анализ ГГП миопии в КГ и ГИ по данным ОБМ, (М±sd) Степень миопии ГГП миопии по данным ОБМ Слабая Средняя КГ, мм +0,26±0,19 +0,16±0,39 ГИ, мм -0,02±0,09* -0,04±0,11* П р и м е ч а н и е. Различия статистически достоверны, * p<0,001 Анализ данных таблицы показал, что в ГИ при миопии слабой и средней степени ГГП практически отсутствовал (-0,02±0,09 мм и -0,04±0,11 мм соответственно), а в КГ ГГП в среднем составил при миопии слабой степени +0,26±0,19 мм и при миопии средней степени +0,16±0,39 мм. Различия между полученными данными КГ и ГИ при миопии слабой и средней степени были высоко достоверны (p< 0,001). Таким образом, по данным ОБМ за прослеженный период наблюдения у пациентов ГИ с миопией слабой и средней степени применение ОК-линз привело к значимому высоко достоверному снижению темпов ее прогрессии в сравнении с пациентами КГ. 3.7.5. Анализ темпов прогрессии миопии в контрольной группе по данным объективной и субъективной клинической рефракции Кроме измерения ПЗО глаз, стандартом в оценке темпов прогрессирования миопии служит авторефрактометрия. Так же на темпы прогрессии миопии косвенно может указывать изменение субъективной клинической рефракции: корригирующих очковых снижение стекол до НКОЗ и достижения увеличение МКОЗ. силы Динамика показателей клинической рефракции, силы оптической коррекции и НКОЗ представлена в табл. 24. 99 Таблица 24 Динамика основных показателей объективной и субъективной клинической рефракции в КГ, (М±sd) Точки измерения Показатель Начало исследования (n=180) Конец исследования (n=180) Фактическая (n=180) Средне годичная (n=180) 0,14±0,16 0,09±0,09* 0,05±0,09 0,05±0,09 НКОЗ Клиническая рефракция по данным авторефрактометрии -2,95±1,55 -3,11±1,79* -0,16±1,17 -0,15±1,17 (значение сферы), дптр Сила корригирующих очковых стекол до МКОЗ -2,86±1,57 -3,08±1,76* -0,23±1,35 -0,22±1,34 (значение сферы), дптр П р и м е ч а н и е. Различия с данными на начало исследования статистически достоверны, * p<0,001 Как видно из табл. 24 за прослеженный период у пациентов КГ НКОЗ снизилась с 0,14±0,16 до 0,09±0,09 (разница высоко достоверна, p<0,001), а средне годичная составила 0,05±0,09. По данным авторефрактометрии (значение сферы) на начало исследования рефракция в среднем составляла -2,93±1,58 дптр, а в конце исследования -3,11±1,79 дптр. Отмечено высоко достоверное усиление миопической рефракции (p<0,001) со средне годичной -0,15±1,17 дптр. Сила сферических очковых стекол до достижения МКОЗ так же увеличилась в среднем с -2,86±1,88 дптр до -3,08±1,76 дптр (p<0,001) со средне годичной -0,22±1,34 дптр. Таким образом, у пациентов КГ за прослеженный период НКОЗ снизилась на 0,05±0,09 в год, рефракция усилилась по данным авторефрактометрии на -0,15±1,17 дптр/год, а сила коррекции увеличилась на -0,22±1,34 дптр/год, характеру миопии. что соответствует медленно прогрессирующему 100 3.7.6. Анализ прогрессии миопии в группе исследования по данным объективной и субъективной клинической рефракции Оценка скорости прогрессирования миопии по данным объективной и субъективной клинической рефракции при ОК-терапии затруднена в классическом ее понимании. То есть сравнивать рефракцию до ОК-терапии и через определенные временные промежутки бессмысленно по причине осуществленного «рефракционного вмешательства». Тем не менее, с этой же целью представляется возможным начать оценку клинической рефракции в динамике непосредственно после окончания подбора ОК-линз. В нашем случае сравнивали осмотры через 1 мес. ОК-терапии с осмотрами через 6 месяцев, 12 и более месяцев. Так как все пациенты ГИ были с прогрессирующим характером миопии, то при продолжающейся прогрессии миопии произошло бы усиление клинической рефракции. Это в свою очередь привело бы к уменьшению НКОЗ и к увеличению силы корригирующих стекол, необходимых для достижения МКОЗ. Таблица 25 Динамика основных показателей объективной и субъективной клинической рефракции в ГИ, (М±sd) Показатель НКОЗ Клиническая рефракция по данным авторефрактометрии (значение сферы), дптр Коррекция (значение сферы) до МКОЗ, дптр После начала ОК-терапии Через 1 Через 6 Через 12 и более месяц (0) месяцев (1) месяцев (2) 0,97±0,15 0,97±0,14 0,96±0,13 -0,78±0,89 -0,55±0,94* -0,68±0,84 -0,12±0,40 -0,09±0,27 -0,06±0,34 П р и м е ч а н и е. Индексы 0 – 2 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически достоверны, * p<0,05 101 Как наглядно показано в табл. 25 НКОЗ оставалась стабильной в течение всего срока наблюдения (различия между осмотрами не достоверны, p0-1-20,05). Клиническая рефракция имела тенденцию (p0-1=0,03) к некоторому ослаблению к 6-му месяцу и усилению к 12 и более месяцу ОКтерапии, однако разница была не достоверна (p1-2=0,435). Коррекция до МКОЗ оставалась стабильной или даже несколько уменьшалась при каждом последующем визите (различия между осмотрами не достоверны, p0-1-20,05). Уместно провести аналогию ОК-линз с корригирующими очковыми стеклами, которые при прогрессии миопии приходится периодически изменять в сторону усиления. За 12 и более месяцев ОК-терапии ни на одном из 135 глаз не пришлось увеличивать силу воздействия ОК-линз (ТР или СК), что так же характеризует процесс, как стабильный. Проведенные стабильность исследования показателей показали объективной и высоко субъективной достоверную клинической рефракции, а так же неизменность параметров ОК-линз на протяжении всего срока ОК-терапии у детей с прогрессирующей миопией слабой и средней степени. Таким образом, исследования, выполненные методом ОБМ и ЭБМ, позволяют объективно и высоко достоверно измерять аксиальную длину глаза при миопии у детей. Однако, учитывая «дублирующий» характер обоих методов с одной стороны, бесконтактность и большую точность ОБМ с другой стороны, последнюю следует рекомендовать как предпочтительную у детей. У пациентов КГ за прослеженный период времени была отмечена высоко достоверная прогрессия миопии, которая определялась по изменению следующих показателей: по данным ОБМ ГГП миопии в среднем составлял 0,26±0,19 мм и 0,16±0,39 мм (для слабой и средней степени соответственно); снижение НКОЗ; усиление объективной рефракции; увеличение силы оптической коррекции. 102 У пациентов ГИ за время применения ОК-линз зафиксирована высоко достоверная стабильность измеряемых показателей: длина ПЗО глаз по данным ОБМ (изменения не превысили ошибку метода измерения); НКОЗ (0,96-0,97); объективная рефракция по данным рефрактометрии колебалась в пределах от -0,78±0,89 до -0,55±0,94 без тенденции к усилению; величина коррекции до достижения МКОЗ даже несколько снизилась с -0,12±0,40 до 0,06±0,34, сила воздействия (параметры ОК-линз) оставались без изменений весь прослеженный период. Отсутствие изменений вышеназванных показателей позволило характеризовать миопию у пациентов ГИ как стабильную. Проведенный сравнительный анализ пациентов ГИ и КГ показал значимое стабилизирующее влияние ОК-линз на темпы прогрессирования миопии. Однако относительно небольшой средний срок наблюдения в ГИ не позволил сделать окончательные выводы. Для подтверждения полученного результата требуется продолжение исследования с увеличением срока наблюдения и разделением ГИ на подгруппы (по возрасту, характеру миопии и т.д.). 103 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Увеличение распространенности миопии как в мире [99, 130], так и в России [27, 35] и высокая инвалидность, обусловленная прогрессированием миопического процесса и развитием осложнений [151], выдвигает борьбу с близорукостью в ряд одной из важнейших социальных задач, стоящих перед офтальмологами всего мира [6] и требует применения новых методов оптической коррекции и лечения миопии. Современной офтальмологии известно несколько способов оптической коррекции миопии: очковая коррекция, контактная коррекция, рефракционные операции. Однако каждый из этих способов имеет определенные недостатки и не может быть признан оптимальным у детей [28]. Так, рефракционные операции у детей и подростков до сих пор выполняются крайне редко ввиду незавершённости их рефрактогенеза. Очковая коррекция в детском возрасте имеет целый ряд недостатков: «косметический», ограничение поля зрения, влияние на величину ретинального изображения и целый ряд других. Применение МКЛ у детей не всегда возможно из-за высокоактивного образа жизни, потенциально возможных нарушений гигиенического режима и др. Известно так же множество хирургических [9, 32, 44] и консервативных [2-3, 20, 24, 37] методов лечения прогрессирующего характера миопии у детей. Несмотря на широкий арсенал лечебных и профилактических мероприятий, количество близоруких детей неуклонно растет, а значит, эффективность всех вышеперечисленных способов лечения остается недостаточной. Поэтому высоко актуален поиск новых методов лечения, позволяющих корригировать миопию у детей и одновременно тормозить ее прогрессирование. С этих позиций все большее распространение в мире в последние годы получает ОК-терапия – способ временного устранения миопической рефракции, осуществляемый путем применения во время ночного сна 104 жестких газопроницаемых контактных линз, изменяющих форму и оптическую силу роговицы. Особенно активно стали применяться ОК-линзы у детей с прогрессирующим характером миопии, так как целый ряд исследований показал их стабилизирующий эффект [39, 89, 153]. Метод был впервые внедрён в клиническую практику еще в начале 60-х годов ХХ века G. Jessen, однако, активно стал развиваться в конце 80-х годов, когда был разработан современный дизайн ОК-линзы, появились высокогазопроницаемые материалы для изготовления ЖКЛ, внедрена в практику офтальмологов видеокератотопография. В России ортокератология стала известна с 2002 года благодаря работе Черных В.В., Богуша И.В., Мирсаяфова Д.С., 2002 [49] и более поздним исследованиям Тарутта Е.П., 2004 [41], Вержанской Т.Ю., 2006 [11],Толорая Р.Р., 2010 [45]. Бесспорно, ОК-терапия – перспективное направление педиатрической офтальмологии, тем не менее, длительное применение ОКлинз у детей требует проведения систематических клинических и лабораторных исследований для исключения повреждающего их действия на роговицу и конъюнктиву глаз. Детального изучения заслуживает влияние ОК-терапии на рефракцию и процесс прогрессирования миопии. Однако работ в этой области, особенно в детской офтальмологии, до сих пор крайне мало, их результаты не систематизированы, отсутствуют КГ пациентов, а доказательная база основана на малом количестве объективных критериев. Целью данного исследования стало клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических линз при прогрессирующей миопии у детей. Для решения поставленных задач были обследованы 68 пациентов (135 глаз) с прогрессирующей миопией от –0,75 дптр до –6,75 дптр и астигматизмом от –0,25 до –1,25 дптр в возрасте от 7 до 17 лет, использовавших ОК-линзы от 7 до 30 месяцев. Эти пациенты составили ГИ. Кроме стандартных методов исследования, проводили измерения аксиальной длины глаза различными способами, измерение длины глаза в косых 105 меридианах, видеокератотопографическое когерентную томографию микроскопию, переднего лабораторное исследование, отрезка глаза, исследование оптическую эндотелиальную слезной жидкости, биомикроскопию роговицы, окрашенной флюоресцеином и др. КГ составили 92 человека (184 глаза) с прогрессирующей близорукостью. Пациенты КГ были достоверно (p0,05) сравнимы с пациентами ГИ по всем основным показателям: возраст, пол, срок наблюдения, исходная степень миопии, основные показатели субъективной и объективной клинической рефракции, темпы прогрессии миопии, а так же по условиям включения в исследование и исключения из него. Проведенное исследование показало следующие результаты. Морфологической основой выраженных рефракционных и визуальных результатов являлась структурная перестройка роговичной ткани. Данные, полученные с помощью ОКТ переднего отрезка глаза позволили ответить на целый ряд вопросов и сделать конкретные выводы. Оказалось, что ОК-линзы вызывали дозированное уменьшение общей толщины роговицы в ЦЗ в среднем на 6,77±2,77 мкм и увеличение ее толщины на СП в виде кольца в разных точках в среднем от 6,69±2,46 мкм до 14,21±3,01 мкм. Показано, что первостепенное значение в ослаблении рефракции при ОК-терапии играло даже не столько уменьшение толщины роговицы в ЦЗ, как считалось ранее, сколько увеличение ее толщины на СП. Относительно небольшие, но разнонаправленные изменения толщины роговицы в ЦЗ и на СП, обеспечивали значительный рефракционный результат (до 6 дптр). Уменьшение толщины роговицы в ЦЗ наблюдается и после рефракционных операций (ЛАСИК, ФРК), однако только при ОК-терапии на СП роговицы имеет место так называемая «плюс-ткань». Это выгодно отличает ОК-коррекцию миопии от рефракционой хирургии и объясняет столь значительный рефракционный эффект при относительно небольшых морфометрических изменениях роговичной ткани. 106 По данным ОКТ изменения общей толщины роговицы были обусловлены в большей степени эпителиальным слоем и в меньшей степени стромой. Эпителиальная ткань быстрее и раньше реагирует на воздействие ОК-линз, чем строма роговицы. Относительно небольшое изменение показателей толщины роговичного эпителия (не более 17%) и стромы (не более 1,5%) от исходных значений обеспечило возможность длительного и безопасного применения ОК-линз детьми. Изучение морфометрических изменений роговицы в динамике позволило выявить определенную этапность структурной перестройки роговичной ткани: ранний (1 неделя), поздний адаптационный период (до 6 месяцев) и период стабилизации (более 6 месяцев ОК-коррекции). Временный отказ от ОК-коррекции показал постепенный, но полный регресс всех достигнутых клинических и морфометрических изменений. Обратимость – еще одно преимущество изучаемого метода, особенно у детей. В работе были получены данные, указывающие на несостоятельность теории «прогиба» центральной зоны роговицы под действием ОК-линзы [11, 73, 121]. На обзорных ОКТ снимках роговицы пациентов, длительное время использующих ОК-линзы, не было обнаружено нарушения геометрии заднего профиля роговицы. Как было показано ранее, важнейшим показателем физиологического состояния роговой оболочки глаза служит состояние слоя эндотелиальных клеток. Данные, полученные методом эндотелиальной микроскопии, свидетельствуют о том, что при использовании ОК-линз количественные и качественные показатели состояния эндотелия в среднем остаются высоко достоверно без изменений: ПЭК в ЦЗ 3077±250 кл/мм2 и на СП 3039±280 кл/мм2, СПЭК в ЦЗ и на СП 331±27 мкм2, ЧГК в ЦЗ 72±16%, на СП 76±14%. Это характерно как для раннего, так и для отдаленного периода ОК-терапии. Увеличение силы воздействия ОК-линзы на роговицу (при миопии высокой 107 степени) не приводит к появлению патологических изменений эндотелия. Все это указывает на относительную безопасность изучаемого метода. О безопасности ОК-терапии можно было судить и по результатам анализа процессов перекисного окисления липидов в слезной жидкости пациентов. Это новое и ранее не изученное направление. В данной работе был проведен анализ показателей ТБК-реактивных продуктов и SH-групп в слезной жидкости 50 пациентов (100 глаз), использовавших ОК-линзы для коррекции прогрессирующей миопии. Полученные в работе данные убедительно доказали, что использование ОК-линз к 7-му дню оказывало некоторое повреждающее действие на ткани роговицы, о чем свидетельствовали достоверно высокие концентрации ТБКреактивных продуктов, являющиеся маркерами активности процессов перекисного окисления липидов в слезной жидкости обследованных пациентов, на фоне снижения содержания SH-групп водорастворимых антиоксидантов, относительно значений показателей до использования ОКлинз. Однако, в дальнейшем, к 1 месяцу проведения ОК-терапии, происходило достоверное снижение содержания ТБК-реактивных продуктов и повышение содержания SH-групп в слезной жидкости обследованных пациентов, а их значения находились в границах номы, что указывало на адаптацию роговицы глаза к воздействию ОК-линз. Учитывая установленное снижение уровня водорастворимых антиоксидантов и повышение уровня маркеров активности процессов перекисного окисления липидов к 7-м суткам наблюдения, патогенетически оправдано местное применение антиоксидантов в первые недели ОКтерапии. Известно, что длительное и безопасное использование любых КЛ, включая ОК-линзы, возможно только при нормально функционирующей слезной системе, тем более, если пациенты находятся в линзах с закрытыми глазами 7-9 часов. В данном исследовании для оценки слезного мениска использовали бесконтактный объективный метод ОКТ-менискометрии, 108 который проводился на оптическом когерентном томографе RTVue-100. В стандартных условиях с высокой точностью определяли высоту, ширину слезного мениска, его радиус и рассчитывали коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости (α). Полученные данные позволили сделать заключение, что использование ОК-линз к 7 дню оказывало некоторое повреждающее действие на ткани роговицы. Об этом свидетельствовало увеличение показателей слезного мениска в среднем: высоты на 39,12±9,18 мкм, ширины на 10,97±5,17 мкм, радиуса на 39,12±7,78 мкм и увеличение коэффициента α на 29% от исходных значений, Однако уже к 1-му месяцу проведения ОК-терапии происходила полная адаптация роговицы глаза к воздействию ОК-линз, о чем свидетельствовало достоверное уменьшение всех вышеперечисленных показателей до нормативных значений. В отдаленный период ОК-терапии (контрольные осмотры через 6, 12 и более месяцев) зафиксировано отсутствие изменений всех исследуемых показателей, что свидетельствовало об относительной безопасности применения ОК-терапии у детей. Выявленные изменения показателей слезного мениска в 1-й месяц ОКтерапии указывали на необходимость тщательного контроля состояния эпителия роговицы и обосновывали необходимость профилактического применения в этот период кератопротекторных препаратов. Длительный контакт ОК-линзы с роговицей потенциально может вызвать ее повреждение в виде эпителиопатии. Для выявления эпителиопатий использовалась биомикроскопия роговицы, окрашенной раствором флюоресцеина. Для оценки их количества применялась шкала Эфрона [79]. Первая степень эпителиопатии (единичные прокрашивания роговицы флюоресцеином) расценивалась как нормальный процесс адаптации роговицы к КЛ и не подвергалась статистическому учету. Вторая степень эпителиопатии (множественные локальные или единичные диффузные прокрашивания) за весь период наблюдения встречалась у 15 пациентов (22%). Тяжелые эпителиопатии роговицы 3 и 4 степени, при 109 которых требовалась интенсивная терапия, в исследуемой группе не встречались. Как наглядно показано в работе, эпителиопатии 2-ой степени роговицы отмечались в первую неделю ОК-терапии, количество их нарастало к 1-му месяцу, а затем постепенно сокращалось в 2-2,5 раза, что объяснялось адаптацией роговицы к воздействию ОК-линз. Выявленная тенденция указывала на необходимость применения в ранний адаптационный период кератопротекторных препаратов, а в более поздние сроки – по показаниям. Следует отметить, что за весь период наблюдения никаких инфекционно-воспалительных осложнений отмечено не было, поэтому пациентам исследуемой группы не пришлось прекращать использование ОКлинз. Отмечена высокая рефракционная эффективность ОК-терапии по данным авторефрактометрии (сфероэквивалент): по окончании подбора ОКлинз (1 месяц) ослабление миопической рефракции в среднем составляло при миопии слабой степени 1,28±0,97 дптр, а при миопии средней степени – 3,15±0,76 дптр. Достигнутый рефракционный эффект оставался стабильным через 6, 12 и более месяцев. Максимальный рефракционный эффект был достигнут к 6-му месяцу ОК-терапии и в среднем при миопии слабой степени составил 1,38±0,73 дптр, а при миопии средней степени -3,46±0,84 дптр. Остаточная миопическая рефракция в срок от 1 до 12 и более месяцев оставалась в среднем при миопии слабой степени 1,01±0,83 дптр, а при миопии средней степени 1,48±0,92 дптр. Применение ОК-линз позволило добиться максимально высокой НКОЗ в среднем при миопии слабой степени через 1 неделю (0,99±0,15), а при миопии средней степени через 1 месяц (0,96±0,15) их использования. После окончания подбора ОК-линз МКОЗ сохранялась на высоком уровне в среднем при миопии слабой (1,02±0,10) и средней (0,96±0,11) степени на протяжении прослеженного периода 12 и более месяцев. 110 Астигматический компонент клинической рефракции в период подбора ОК-линз (до 1 мес.) увеличился в 2 раза без изменения направления его осей и оставался стабильным весь прослеженный период до 12 и более месяцев. Незначительное увеличение силы астигматизма не потребовало дополнительной оптической коррекции для достижения МКОЗ. Истинный гиперэффект (гиперметропия более 1,0 дптр) при ОКтерапии встречался крайне редко (в среднем в 2,2% случаев), что указывало на высокую рефракционную прогнозируемость метода. Все большую озабоченность офтальмологов вызывает не столько высокая распространенность миопии, сколько тенденция к неуклонному росту ее прогрессирующей формы [151, 164]. Вот почему одним из основных вопросов, решаемых в данной работе, стал вопрос о стабилизирующем влиянии ОК-линз на темпы прогрессирования миопии. В целом ряде современных исследований [40, 45, 68, 78, 89, 95, 135, 153] было показано стабилизирующее влияние ОК-терапии на прогрессирование миопии, однако количество исследований крайне мало, а в российской литературе они единичны, во многих работах отсутствует КГ, для анализа результата используются мало сравнимые показатели. В данной работе изучение этого вопроса проводилось методом ОБМ, ЭБМ, использовались данные объективной и субъективной клинической рефракции. Сравнительный анализ проведен не только с исходными данными пациентов ГИ, но и с данными пациентов КГ. У всех пациентов КГ и ГИ были произведены измерения длины ПЗО с помощью бесконтактного метода ОБМ. Обладая высокой точностью измерения, ОБМ исключает субъективизм исследователя и ошибки, присущие контактным методам исследования. Анализ данных ОБМ пациентов КГ показал, что ГГП в среднем при миопии слабой степени составил 0,26±0,19 мм, а при миопии средней степени – 0,16±0,39 мм, что аналогично прогрессии миопии на 0,79 дптр/год и 0,49 дптр/год соответственно. За тот же период наблюдения в ГИ с ОК-линзами по данным 111 ОБМ не отмечено достоверного изменения ПЗО глаз при миопии слабой и средней степени. По данным ЭБМ при миопии слабой степени не отмечено достоверного изменения ПЗО глаз, а при миопии средней степени выявлена тенденцию (p0-1=0,013) к незначительному увеличению ПЗО. Таким образом, по данным ОБМ и ЭБМ за прослеженный период наблюдения у пациентов ГИ с миопией слабой и средней степени применение ОК-линз привело к значимому высоко достоверному снижению темпов ее прогрессии в сравнении с пациентами КГ. Измерения ПЗО глаз методом ЭБМ и ОБМ дублировали друг друга, на что указывал высокий коэффициент корреляции между ними, однако, учитывая бесконтактность и большую точность метода ОБМ, последняя может быть рекомендована как предпочтительная у детей. ГГП миопии оценивали так же по изменению показателей объективной и субъективной клинической рефракции. У пациентов КГ за прослеженный период в среднем НКОЗ снизилась на 0,05±0,09 в год, рефракция усилилась по данным авторефрактометрии на -0,15±1,17 дптр/год, а сила коррекции увеличилась на -0,22±1,34 дптр/год, что соответствовало медленно прогрессирующему характеру миопии. У пациентов ГИ за время применения ОК-линз зафиксирована высоко достоверная стабильность измеряемых показателей: длина ПЗО глаз по данным ОБМ (изменения не превысили ошибку метода измерения); НКОЗ (0,96-0,97); объективная рефракция по данным рефрактометрии колебалась в пределах от -0,78±0,89 до -0,55±0,94 без тенденции к усилению; величина коррекции до достижения МКОЗ даже несколько снизилась с -0,12±0,40 до 0,06±0,34, сила воздействия (параметры ОК-линз) оставались без изменений весь прослеженный период. Отсутствие изменений вышеназванных показателей позволило характеризовать миопию у пациентов ГИ как стабильную. Стабильность всех измеряемых показателей, а именно ПЗО глаз (ОБМ, ЭБМ), объективной и субъективной клинической рефракции, без сомнения 112 указывает на выраженный стабилизирующий эффект ОК-терапии при прогрессировании миопии слабой и средней степени у детей. Однако для подтверждения полученного результата требуется продолжение исследования с увеличением срока наблюдения и разделением ГИ на подгруппы (по возрасту, характеру миопии и т.д.). Таким образом, проведенное многоплановое исследование убедительно доказало, что применение ОК-линз у детей с прогрессирующей миопией обеспечивает высокие и стабильные рефракционные результаты, является безопасным и способно снижать темпы прогрессирования миопии. 113 ВЫВОДЫ 1. Основой выраженных рефракционных результатов при ОК- коррекции является структурная перестройка роговичной ткани в виде дозированного уменьшения толщины в ЦЗ в среднем на 6,77±2,77 мкм и увеличения ее толщины на СП в виде кольца в среднем от 6,69±2,46 мкм до 14,21±3,01 мкм. Выявленные морфометрические изменения носят этапный характер и обусловлены в большей степени изменением толщины эпителиального слоя. 2. Во время ОК-коррекции количественные (ПЭК) и качественные (СПЭК, процент ГК) показатели состояния эндотелия роговицы остаются без изменений. Изменения показателей слезного мениска (высота, ширина, радиус, коэффициент α) незначительны, носят временный характер и возвращаются к нормативным значениям к 30-м суткам применения ОКлинз. При использовании ОК-линз в слезной жидкости пациентов на 7-е сутки установлено достоверное повышение ТБК-реактивных продуктов (5,84±0,24 нмоль/л) и снижение уровня SH-групп (0,40±0,02 мкмоль/л), однако к 30-м суткам наблюдения их значения возвращаются в границы нормативных значений. 3. Метод ОК-коррекции у детей представляется безопасным, на что указывает отсутствие изменения состояния эндотелия, допустимое изменение толщины эпителия и стромы (не более 17% и 1,5% соответственно от исходных значений), а эпителиопатии 2 степени, незначительные изменения показателей слезной пленки и наличие слабой локальной воспалительной реакции носят временный характер (1 нед. – 1 мес.). 4. ОК-линзы при коррекции миопии слабой и средней степени у детей позволяют добиться положительных, стабильных и прогнозируемых клинических результатов. Выраженное ослабление рефракции наступает в 1ю неделю регулярного сна в ОК-линзах с последующим постепенным нарастанием клинического эффекта к концу 1-го месяца. Максимальный рефракционный эффект был достигнут к 6-му месяцу ОК-терапии и в 114 среднем при миопии слабой степени составил 1,38±0,73 дптр, а при миопии средней степени -3,46±0,84 дптр. Применение ОК-линз позволяет добиться максимально высокой НКОЗ при миопии слабой степени уже к концу 1-ой недели (0,99±0,15), а при миопии средней степени к концу 1-го месяца (0,96±0,15). 5. ОК-линзы снижают темпы прогрессии миопии, что подтверждается неизменностью ПЗО глаз, измеренного методом ОБМ и ЭБМ, стабильностью показателей субъективной и объективной клинической рефракции на протяжении всего срока наблюдения в сравнении с продолжающейся прогрессией миопии у пациентов КГ. 6. Использование ОК-линз рекомендуется для оптической коррекции и лечения миопии у детей. Показанием к применению ОК-линз у детей является миопия от 0,75 до 6,0 дптр, миопический астигматизм прямой до 1,5 дптр, обратный до 0,75 дптр. ОК-коррекция показана при медленно и быстро прогрессирующей миопии. Противопоказаниями являются: эпителиопатии 3-4 степени, острые и хронические воспалительные и дегенеративные заболевания глаз и придаточного аппарата. 115 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. ОК-линзы рекомендованы к применению у детей в качестве оптической коррекции и для снижения темпов прогрессии миопии степенью от 0,75 до 6,0 дптр с прямым астигматизмом до 1,5 дптр и обратным астигматизмом до 0,75 дптр. 2. При подборе ОК-линз всем пациентам кроме стандартного офтальмологического обследования необходимо выполнять рефрактометрию и кератометрию на автокераторефрактометре, топографию роговицы с помощью видеокератотопографа с использованием аксиальных и тангенциальных топограмм, производить биомикроскопию на щелевой лампе с применением кобальтового фильтра и окрашиванием роговицы раствором флюорецеина. 3. Для использовать точного данные расчета параметров визометрии, ОК-линз кератометрии, необходимо рефрактометрии, аксиальной топографии, горизонтального видимого диаметра радужки и значения эксцентриситета роговицы. Особое внимание необходимо уделять правильной центрации подобранной линзы и достаточной ее подвижности, которая определяется по характерной флюоресцеиновой картине. 4. Окончательный подбор ОК-линз необходимо провести в срок до 1 месяца, так как к концу этого периода заканчиваются основные морфометрические и рефракционные изменения. Последующие контрольные осмотры следует производить 1 раз в 3 месяца с измерением основных показателей клинической рефракции, выполнением сравнительной кератотопографии, оценкой состояния роговицы при биомикроскопии с обязательным окрашиванием флюоресцеином, осмотром и лабораторной обработкой ОК-линз. 5. Для ускорения адаптации и для уменьшения потенциально возможной эпителиопатии роговицы в первые недели ОК-коррекции рекомендовано применение кератопротекторных препаратов и местных антиоксидантов. 116 6. После окончания подбора ОК-линз остаточный сферический или цилиндрический компонент миопической рефракции по данным авторефрактометрии не является показанием для изменения параметров линзы или назначения дополнительной оптической коррекции при условии сохранения высокой некорригированной остроты зрения (не менее 0,8 монокулярно) на протяжении дня. 7. Для оценки стабилизирующего эффекта при ОК-коррекции, рекомендовано 1 раз в 6 месяцев выполнять измерение ПЗО глаз методом ЭБМ или ОБМ (предпочтительно). При отсутствии возможности измерения ПЗО, рекомендовано 1 раз в год проводить перерыв в ношении ОК-линз сроком на 1-1,5 месяца в зависимости от исходной степени миопии и исследовать показатели субъективной и объективной клинической рефракции. 8. Следует рекомендовать регулярное использование ОК-линз в режиме ночного сна, не допуская необоснованных перерывов, в связи с возможным быстрым регрессом достигнутых рефракционных результатов и снижением их стабилизирующего влияния на темпы прогрессии миопии. 117 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аветисов С.Э. Оптическая когерентная биометрия / С.Э. Аветисов, Н. А. Ворошилова, М. Н. Иванов // Вест. офтальмол. – 2007. – № 4. – С. 46– 48.. 2. Аветисов Э.С. Близорукость / Э.С. Аветисов. – М.: Медицина, 1999. – 140 с. 3. Аветисов Э.С. Эффективность отдельных медикаментозных средств в лечении высокой прогрессирующей миопии / Э.С. Аветисов // Реабилитация больных с патологией органа зрения. – Одесса, 1986. – С. 103– 104. 4. Алексеев И.Б. Возможности инфракрасной спектрометрии слезной жидкости в диагностике офтальмопатологии / И.Б. Алексеев, Г.М. Зубарева, С.А. Сильченко // Росс. офтальмол. журн. – 2011. – № 2. – С. 87–88. 5. Балашевич Л.И. Клиническая корнеотопография и аберрометрия / Л.И. Балашевич, А.Б. Качанов. – М., 2008. – 167 с. 6. Белоусов В.В. 36-я клиническая конференция BCLA – Британской Ассоциации по контактным линзам / В. В. Белоусов // Вест. оптометрии. – 2012. – № 5. – С. 10 – 22. 7. формы Богуш И.В. Значения эксцентриситета, асферичности и фактора нормальной роговицы / И.В. Богуш, Н.С. Ходжаев // Офтальмохирургия. – 2011. – № 1. – С. 6–9. 8. Бржеский В.В. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение) / В.В. Бржеский, Е.Е. Сомов. – СПб.: Изд-во «Левша», 2003. – 120с. 9. Бушуева хирургического Н.Н. лечения О показаниях прогрессирующей к различным близорукости методам и их эффективности / Н.Н. Бушуева // Офтальмол. журн. – 1998. – № 1. – С.1–8. 10. Вержанская Т.Ю. Влияние ортокератологических контактных линз на структуры переднего отрезка глаза / Т.Ю. Вержанская, Е.П. Тарутта, 118 И.В. Манукян, Р.Р. Толорая // Росс. офтальмол. журн. – 2009. – № 2. – С. 30– 34.. Вержанская Т.Ю. Влияние ортокератологических линз на 11. клинико-функциональные показатели миопических глаз и течение миопии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т.Ю. Вержанская – М., 2006. – 29 с. Волкова Л.П. О профилактике близорукости у детей / Л.П. 12. Волкова // Вест. офтальмол. – 2006. – № 2. – С. 24–27. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской федерации (по 13. итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г.) // Мед. газета. – 2003. – № 30. – С. 15–18. Дружинин И.Б. Особенности развития иммуновоспалительных 14. реакций у больных сахарным диабетом после удаления катаракты и их коррекция / И.Б. Дружинин, В.И. Братко, О.О. Обухова и др. // Вестн. Оренбургского ун-та. – 2010. – № 12. – С.50–53. Егорова Г. Б. Влияние многолетнего ношения контактных линз 15. на состояние роговицы по данным конфокальной микроскопии / Г. Б. Егорова, А. А. Федорова, Н. В. Бобровских // Вест. офтальмол. – 2008. – № 6. – С. 25–29. 16. данным Какорина Е.П. Заболеваемость населения по субъектам РФ по на 2007 год: доклад / Е.П. Какорина / Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Департамент развития медицинской помощи и курортного дела и ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ». – М., 2008. 17. Киваев А. А. Контактная коррекция зрения / А.А. Киваев, Е.И. Шапиро. – М.: ЛДМ Сервис, 2000. – 224 с. 18. Кондакова индуцированными О. И. Алгоритм изменениями подготовки глазной пациентов поверхности с к кераторефракционным операциям: автореф. дис. ... канд. мед. наук. / О. И. Кондакова. – М., 2007. – 23с.. 119 19. Кузнецова М.В. Пособие по профессиональному подбору ортокератологических линз (ОКЛ) / М.В. Кузнецова // Пособие для врачей. Казань, 2011. . – 47с. 20. Кузнецова М.В. Причины развития близорукости и ее лечение / М.В. Кузнецова. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 176 с. 21. Либман Е.С. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России / Е.С. Либман, Е.В. Шахова // Вест. офтальмол. – 2006. – № 1. – С. 35–37. 22. Лобанова О. В. Оптическая когерентная томография в диагностике и анализе патогенеза болезни «сухого глаза» / О. С. Лобанова, А. В. Золотарев, А. Н. Волобуев // Современная оптометрия. – 2010. – № 6. – С. 30–37. 23. Луенсманн Д. Силикон-гидрогелевые МКЛ и эндотелий роговицы / Д. Луенсманн // Современная оптометрия. – 2010. – № 8. – С. 23– 25. 24. Лялин А. Н. Результаты профилактики и лечения приобретенной близорукости с применением оптических тренажеров "Зеница" / А. Н. Лялин, В. В. Жаров // Окулист. — 2000. — № 3. 25. Меньщикова Е.Б. Окислительный стресс: проксиданты и антиоксиданты / Е.Б. Меньщикова, В.З. Ланкин, Н.К. Зенков и др. – М., 2006. – 556 с. 26. Мирсаяфов Д.С. Современная ортокератология. Часть 2. Топография роговицы / Д.С. Мирсаяфов // Современная оптометрия. – 2007. – № 4. – С. 32–38. 27. О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2006 году: государственный доклад / Министерство здравоохранения РФ и Российская академия медицинских наук. – М., 2007. 28. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой и др. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. – 944 с. 120 29. Пат. 2257900 прогрессирующей Российская близорукости / Федерация. А.И. Способ Озерной.; лечения заявитель и патентообладатель Государственное учреждение Межотраслевой научнотехнический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова. – № 2003136246/14, заявл. 17.12. 2003, опубл. 10.08.2005, Бюл. № 22. 30. Паштаев Н. П. Влияние мягких контактных линз на структуру и биомеханических свойств роговицы / Н. П. Паштаев, С.Г. Бодрова, Н.В. Бородина и др. // Офтальмохирургия. – 2009. – № 4. – С. 10–13. 31. Петухов В.М. Особенности возникновения и прогрессирования школьной близорукости в условиях современного учебного процесса и её профилактика / В.М. Петухов, А.В. Медведев: учеб.-метод. пособие. – Самара, 2005. – 65 с. 32. Пивоваров Н.Н. Простой метод хирургической профилактики прогрессирующей близорукости. / Н.Н. Пивоваров, Э.Ф. Приставко, Ю.К. Ширшиков // Всесоюз. конф. по вопросам детской офтальмологии. - М., 1976. – С. 141–146. 33. Поспелов В.И. Этиология, патогенез и принципы патогенетической терапии прогрессирования близорукости у детей / В.И. Поспелов // Современные технологии медикаментозного лечения в офтальмологии: мат-лы науч.-практ. конф. офтальмологов. - Красноярск, 2007. – С. 1–21. 34. Румянцева О.А. Регенерация нервных волокон и других структур роговицы после фоторефракционной кератэктомии (экспериментальное исследование) / О.А. Румянцева, Е.А. Егоров, И.А. Спивак, С.Л. Кузнецов, А.А. Федоров // IV Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза: сб. науч. ст. – М., 2002. – С. 107–109. 35. Смирнова И. Ю. Современное состояние зрения школьников: проблемы и перспективы / И. Ю. Смирнова, А. С. Ларшин // Глаз. – 2011. – № 3. – С. 2–8.. 121 36. Сомов Е.Е. Слеза: физиология, методы исследования, клиника / Е.Е. Сомов, В.В. Бржеский. – СПб.: Наука, 1994. – 155 с. 37. Стукалов С.Е. Клиника различных форм близорукости, лечение и профилактика / С.Е. Стукалов. – Ростов-на-Дону.: Феникс, 2007. – 128 с. 38. Тарутта Е. П. Влияние ортокератологических контактных линз на состояние роговицы по данным конфокальной микроскопии / Е. П. Тарутта, Т.Ю. Вержанская, Р.Р. Толорая, И.В. Манукян // Росс. офтальмол. журн. – 2010. – № 3. – С. 37–42. 39. Тарутта Е.П. Влияние постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки на постнатальный рефрактогенез / Е.П. Тарутта, Н.В. Ходжабекян, О.Б. Филинова, Г.В. Кружкова // Вестн. офтальмол. – 2008. – № 6. – С. 21–24. 40. Тарутта Е.П. Возможные механизмы тормозящего влияния ортокератологических линз на прогрессирование миопии / Е.П. Тарутта, Т.Ю. Вержанская // Росс. офтальмол. журн. – 2008. – № 2. – С.26–30. 41. Тарутта Е. П. Изменение основных анатомо-оптических параметров глаза под действием ортокератологических контактных линз / Е. П. Тарутта, Т. Ю. Вержанская, Д. Г. Узунян, Д. С. Мирсаяфов // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2004. – Т. 4. – С. 32–35. 42. Тарутта Е.П. Ортокератология при миопии: пособие для врачей / Е.П. Тарутта, Т.Ю. Вержанская, Д.С. Мирсаяфов. – М., 2006. – 18 с. 43. Тарутта Е.П. Оценка динамики состояния роговицы глаза под действием ортокератологических контактных линз / Е.П. Тарутта, Д.Г. Узунян, Д.С. Мирсаяфов, Т.Ю. Вержанская // Вестник офтальмологии. – 2006. – № 3. – С. 27–30. 44. Тарутта Е.П. Склероукрепляющее лечение и профилактика осложнений прогрессирующей близорукости у детей и подростков: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е.П. Тарутта. – М., 1993. – 39 с. 45. Толорая Р.Р. Исследование эффективности и безопасности ночных ортокератологических контактных линз в лечении прогрессирующей 122 близорукости: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Р.Р. Толорая. – М., 2010. – 25 с. 46. Филиппенко В.И. Заболевания и повреждения роговицы / В.И. Филиппенко, М.И. Старчак. – Киев: Здоровье, 1987. – 160 с.. 47. Ходжаев использования Н.С. коллагеновых Клинико-патогенетическое имплантатов в хирургии обоснование первичной открытоугольной глаукомы / Н.С. Ходжаев, Л.В. Ганковская, Ю.Э. Нересевов // Бюлл. СО РАМН. – 2009. – № 4. – С.56–61. 48. Черных В.В. Активность местного иммуновоспалительного процесса при регматогенной отслойке сетчатки и его коррекция / В.В. Черных, Е.В. Смирнов, В.И. Братко и др. // Бюллетень Вост.-Сиб. науч. центра СО РАМН. – 2011. – № 6. – С.107–112. 49. Черных В.В. Опыт работы с ортокератологическими линзами / В.В. Черных, И.В. Богуш, Д.С. Мирсаяфов // Научно–практическая конференция по вопросам коррекции аномалий рефракции: сб. науч. ст. / под ред. Х.П. Тахчиди. – Москва, 2002. – С. 371–375. 50. Шарохин М.А. Оценка эффективности лечения пациентов с прогрессирующей миопией / М.А. Шарохин, И.Л. Плисов, К.Г. Пузыревский и др. // Вестник НГУ. Серия: биология, клиническая медицина. – 2012. – Т.10 – Вып. 5 – С. 141–143. 51. Adler D. The possible effect of undercorrection on myopic progression in children. / D. Adler, M. Millodot // Clin Exp Optom. – 2006 – Vol. 5. – P. 315–321. 52. Alharbi A. Overnight orthokeratology lens wear can inhibit the central stromal edema response / A. Alharbi, D. L. Hood, H. A. Swarbrick // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2005. – Vol. 46. – No. 7. – P. 2334–2340. 53. Alharbi A. The effects of overnight orthokeratology lens wear on corneal thickness / A. Alharbi, H. A. Swarbrick // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2003. – Vol. 44. – No. 6. – P. 2518–2523.. 123 54. Allen P.M. Accommodation functions: co-dependency and relationship to refractive error. / P.M. Allen, D.J. O'Leary // Vision Res. – 2006. – Vol. 46. – P. 491–505. 55. Allen P.M. Changes in dynamics of accommodation after accommodative facility training in myopes and emmetropes / P.M. Allen, W.N. Charman, H. Radhakrishnan // Vision Res. – 2010. – Vol. 50. – P. 947–955. 56. Aller T.A. Bifocal soft contact lenses as a possible myopia control treatment: a case report involving identical twins / T.A. Aller, C. Wildsoet // Clin Exp Optom. – 2008. – Vol. 91. – P. 394–399. 57. Anstice N.S. Effect of dual-focus soft contact lens wear on axial myopia progression in children / N.S. Anstice, J.R. Phillips // Ophthalmology. – 2011. – Vol. 118. – P. 1152–1161. 58. Atchison D.A. Peripheral refraction along the horizontal and vertical visual fields in myopia / D.A. Atchison, N. Pritchard, K.L. Schmid // Vision Res. – 2006. – Vol. 46. – P. 1450–1458. 59. Berger R. E., Corrsin S. A surface tension gradient mechanism for driving the pre-corneal tear film after a blink // J. Biomechanic. – 1974. – Vol. 7. – P. 225–238. 60. Berke B. Corneal reshaping demystified / B. Berke // Vision by design. – 2009. – Phoenix, AZ. October 18. 61. Berntsen D.A. A randomized trial using progressive addition lenses to evaluate theories of myopia progression in children with a high lag of accommodation / D.A. Berntsen, L.T. Sinnott, D.O. Mutti, K. Zadnik // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2012. – Vol. 53. – P. 640–649. 62. Charman W.N. Peripheral refraction in orthokeratology patients / W.N. Charman, J. Mountford, D.A. Atchison, E.L. Markwell // Optom Vis Sci. – 2006. – Vol. 83. – P. 641–648. 63. Cheah P. S. Histomorphometric profile of the corneal response to short-term reverse-geometry orthokeratology lens wear in primate corneas: a pilot 124 study / P. S. Cheah, M. Norhani, M.A. Bariah et al. // Cornea. – 2008. – Vol. 27. – No. 4. – P. 461–470. 64. Chen D. Posterior corneal curvature change and recovery after 6 months of overnight orthokeratology treatment / D. Chen, A.K. Lam, P. Cho // Ophthalmic and Physiological Optics. – 2010. – Vol. 30. – No. 3. – P. 274–280. 65. Cheng D. Bifocal lens control of myopic progression in children / D. Cheng, G.C. Woo, K.L. Schmid // Clin Exp Optom. – 2011. – Vol. 94. – P. 24–32. 66. Cheung S.W. Asymmetrical increase in axial length in the two eyes of a monocular orthokeratology patient / S.W. Cheung, P. Cho, D. Fan // Optom Vis Sci. – 2004. – Vol. 81. – P. 653–656. 67. Chia A. Atropine for the treatment of childhood myopia: safety and efficacy of 0.5%, 0.1%, and 0.01% doses (Atropine for the Treatment of Myopia 2) / A. Chia, W.H. Chua, Y.B. Cheung et al. // Ophthalmology. – 2012. – Vol. 119. – P. 347–354. 68. Cho P. Retardation of Myopia in Orthokeratology (ROMIO) Study: A 2-Year Randomized Clinical Trial / P. Cho, S.W. Cheung // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2012. – Vol. 53. – P. 7077–7085. 69. Cho P. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control / P. Cho, S.W. Cheung, M. Edwards // Curr Eye Res. – 2005. – Vol. 30. – P. 71–80. 70. Choo J. D. Morphologic changes in cat epithelium following continuous wear of orthokeratology lenses: a pilot study / J. D. Choo, P.J. Caroline, D.D. Harlin, W. Meyers // Cont Lens Ant Eye. – 2008. – Vol. 31. – No. 1. – P. 29–37. 71. Chua W.H. Atropine for the treatment of childhood myopia / W.H. Chua, V. Balakrishnan, Y.H. Chan et al. // Ophthalmology. – 2006. – Vol. 113. – P. 2285–2291. 72. Chung K. Undercorrection of myopia enhances rather than inhibits myopia progression / K. Chung, N. Mohidin, D.J. O'Leary // Vision Res. – 2002. – Vol. 42. – P. 2555–2559. 125 73. Coon L. J. Orthokeratology. Part II. Evaluating the Tabb method / L. J. Coon // Journal of the American Optometric Association. – 1984. – Vol. 55. – P. 409–418. 74. Czepita D. Prevalence of myopia and hyperopia among urban and rural schoolchildren in Poland / D. Czepita A. Mojsa, M. Zejmo // Ann Acad Med Stetin. – 2008. – Vol. 54. – P. 17–21. 75. Day M. Refractive group differences in accommodation microfluctuations with changing accommodation stimulus / M. Day, N.C. Strang, D. Seidel et al. // Ophthalmic Physiol Opt. – 2006. – Vol. 26. – P. 88–96. 76. Dirani M. Outdoor activity and myopia in Singapore teenage Children / M. Dirani, L. Tong, G. Gazzard et al // Br J Ophthalmol. – 2009. – Vol. 93. – P. 997–1000. 77. Edwards M.H. The Hong Kong progressive lens myopia control study: study design and main findings / M.H. Edwards, R.W. Li, C.S. Lam et al. // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2002. – Vol. 43. – P. 2852–2858. 78. Eiden B. SMART (Stabilization of Myopia by Accelerated Reshaping Technique) / B. Eiden, RL Davis, E. Bennett, J.O. DeKinder // Contact Lens – Spectrum. 2009. http://www.clspectrum.com/articleviewer.aspx?articleid=103489 79. Efron N. Contact lens complications (2nd ed) / N. Efron // Butterworth-Heinemann, Edinburgh, UK. – 2004. – 288 p. 80. Efron N. Contact lens-induced changes in the anterior eye as observed in vivo with the confocal microscope / N. Efron // Progress in Retinal and Eye Research. – 2007. – Vol. 23. – P. 398–436. 81. Farbrother J.E. Linkage analysis of the genetic loci for high myopia on 18p, 12q, and 17q in 51 U. K. families / J.E. Farbrother, G. Kirov, M.J. Owen et al. // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2004. – Vol. 44. – P. 2879–2885. 82. Gates R.C. Orthokeratology / R.C. Gates // Nebraska Optom J. – 1971. – Nov–Dec. – P. 5–7. 126 83. Guthoff R. F. Alterations of the cornea in contact lens wearers / R. F. Guthoff, C. Baudouin, J. Stave // Atlas of confocal laser scanning in vivo microscopy in ophthalmology. – NY: Springer-Verlab Heidelberg, 2006. – P. 154– 158. 84. Gwiazda J. A randomized clinical trial of progressive addition lenses versus single vision lenses on the progression of myopia in children / J. Gwiazda, L. Hyman, M. Hussein et al. // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2003. – Vol. 44. – P. 1492–1500. 85. Gwiazda J. Myopic children show accommodative response to blur / J. Gwiazda, L. Hyman, M. Hussein et al. // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 1993. – Vol. 34. – P. 690–694. 86. Hammond C.J. Genes and environment in refractive error; the twin eye study / C.J. Hammond, H. Snieder, C.E. Gilbert, T.D. Spector // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2001. – Vol. 42. – P. 1232–1236. 87. Haque S. Corneal and epithelial thickness changes after 4 weeks of overnight corneal refractive therapy lens wear, measured with optical coherence tomography / S. Haque // Eye Cont Lens. – 2004. – Vol. 30. – No. 4. – P. 189–193. 88. Hiraoka T. Influence of overnight orthokeratology on corneal endothelium / T. Hiraoka, A. Furuya, Y. Matsumoto et al. // Cornea. – 2004. – Vol. 23. – P. 82–86. 89. Hiraoka T. Long-term effect of overnight orthokeratology on axial length elongation in childhood myopia: a 5-year follow-up study / T. Hiraoka, T. Kakita, F. Okamoto et al. // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2012. – Vol. 53. – P. 3913–3919. 90. Hollingsworth J.G. Confocal microscopy of the cornea soft long-term rigid contact lens wearers / J.G. Hollingsworth, N. Efron // Contact Lens & Anterior Eye. – 2004. – Vol. 27. – No. 2. – P. 57–64. 91. Hoogerheide J. Acquired myopia in young pilots / J. Hoogerheide, F. Rempt, W.P. Hoogenboom // Ophthalmologica. – 1971. – Vol. 163. – P. 209–15. 127 92. Hung G.K. Incremental retinaldefocus theory of myopia development - schematic analysis and computer simulation / G.K. Hung, K.J. Ciuffreda // Comput Biol Med. – 2007. – Vol. 37. – P. 930–946. 93. Jayakumar J. The effect of age on short-term orthokeratology / J. Jayakumar, H.A. Swarbrick // Optometry and Vision Science. – 2005. – Vol. 82. – No. 6. – P. 505–511. 94. Jones D. The prevalence and impact of high myopia / D. Jones, D. Luensmann // Eye Contact Lens. – 2012. – Vol. 38. – No. 3. – 188-196. 95. Kakita T. Influence of overnight orthokeratology on axial elongation in childhood myopia / T. Kakita, T. Hiraoka, T. Oshika // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2011. – Vol. 52. – P. 2170–2174. 96. Katz J. A randomized trial of rigid gas permeable contact lenses to reduce progression of children's myopia / J. Katz, O.D. Schein, B. Levy et al. // Am J Ophthalmol. – 2003. – Vol. 136. – P. 82–90. 97. Konstantopoulos A. Near work, education, family history, and myopia in Greek conscripts / A. Konstantopoulos, G. Yadegarfar, M. Elgohary // Eye. – 2008. – Vol. 22. – P. 542–546. 98. Li Y. Corneal Pachymetry Mapping with High-speed Optical Coherence Tomography / Y. Li, R. Shekar, D. Huang // Ophthalmology. – 2006. – Vol. 113. – No. 5. – P. 779–783. 99. Lin L.L. Prevalence of Myopia in Taiwanese Schoolchildren: 1983 to 2000 / L.L. Lin, Y.F. Shih, C.K. Hsiao, C.J. Chen // Ann Acad Med Singapore. – 2004. – Vol. 33. – P. 27–33. 100. Lin Z. Peripheral defocus with single-vision spectacle lenses in myopic children / Z. Lin, A. Martinez, X. Chen et al. // Optom Vis Sci. – 2010. – Vol. 87. – P. 4–9. 101. Mao X.J. A study on the effect of the corneal biomechanical properties undergoing overnight orthokeratology / X.J. Mao, C.C. Huang, L. Chen, F. Lü // Chinese Journal of Ophthalmology. – 2010. – Vol. 46. – No. 3. – P. 209– 213. 128 102. Matsubara M. Histologic and histochemical changes in rabbit cornea produced by an orthokeratology lens / M. Matsubara, Y. Kamei, S. Takeda et al. // Eye & Contact Lens. – 2004. – Vol. 30. – P. 198–204. 103. McBrien N.A. The effect of refractive error on the accommodative response gradient / N.A. McBrien, M. Millodot // Ophthalmic Physiol Opt. – 1986. – Vol. 6. – P. 145–149. 104. Millodot M. Effect of ametropia on peripheral refraction / M. Millodot // Am J Optom Physiol Opt. – 1981. – Vol. 58. – P. 691–695. 105. Mountford J.A. An analysis of the changes in corneal shape and refractive error induced by accelerated orthokeratology / J.A. Mountford // Int. Contact Lens Clin. – 1997. – Vol.24. – P. 128–143. 106. Munnerlyn C.R. Photorefractive keratectomy: a technique for laser refractive surgery / C.R. Munnerlyn, S. J. Koons, J. Marshall // Journal of Cataract & Refractive Surgery. – 1988. – Vol. 14. – P. 46–52. 107. Mutti D.O. Accommodative lag before and after the onset of myopia / D.O. Mutti, G.L. Mitchell, J.R. Hayes et al. // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2006. – Vol. 47. – P. 837–846. 108. Mutti D.O. Genetic loci for pathological myopia are not associated with juvenile myopia / D.O. Mutti, E. Semina, M. Marazita et al. // Am J Med Genet. – 2002. – Vol. 112. – P. 355–360. 109. Mutti D.O. Peripheral refraction and ocular shape in children / D.O. Mutti, R.I. Sholtz, N.E. Friedman, K. Zadnik // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2000. – Vol. 41. – P. 1022–1030. 110. Mutti D.O. Relative peripheral refractive error and the risk of onset and progression of myopia in children / D.O. Mutti, L.T. Sinnott, G.L. Mitchell et al. // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2011. – Vol. 52. – P. 199–205. 111. Mutti D.O. Refractive error, axial length, and relative peripheral refractive error before and after the onset of myopia / D.O. Mutti, J.R. Hayes, G.L. Mitchell et al. // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2007. – Vol. 48. – P. 2510–2519. 129 112. Naidoo K.S. The challenge of uncorrected refractive error: driving the agenda of the Durban Declaration on refractive error and service development / K.S. Naidoo, D.B. Wallace, B.A. Holden et al. // Clin Exp Optom. – 2010. – Vol. 93. – P. 131–136. 113. Nichols J. J. Evaluation of tear film interference patterns and measures of tear break-up time / J. J. Nichols, K.K. Nichols, B. Puent et al. // Optom. Vis. Sci. – 2002. – Vol. 79. – No. 6. – P. 363–369. 114. Nichols J.J. Overnight orthokeratology / J. J. Nichols, M.M. Marsich, M. Nguyen et al. // Optom Vis Sci. – 2000. – Vol. 77. – P. 252–259. 115. Nichols K.K. The repeatability of clinical measurements of dry eye / K.K. Nichols, G.L. Mitchell, K. Zadnik // Cornea. – 2004. – Vol. 23. – No. 3. – P. 272–285. 116. Nieto-Bona A. Short-term effects of overnight orthokeratology on corneal cell morphology and corneal thickness / A. Nieto-Bona, A. GonzálezMesa, M.P. Nieto-Bona et al. // Cornea. – 2011. – Vol. 30. – No. 6. – P. 646–654. 117. Nolan J.A. Myopia control and correction / J.A. Nolan // Contacto. – 1970. – Vol. 14. – No. 2. – P. 18–26. 118. Nolan J.A. Orthokeratology / J.A. Nolan // Am Optom Assoc. – 1971. – Vol. 42. – No. 4. – P. 355–360. 119. Ohashi Y. Laboratory findings in tear fluid analysis / Y. Ohashi, M. Logru, K. Tsubota // Clin Chim Acta. – 2006. – Vol. 369. – P. 17–28. 120. O'Leary D.J. Facility of accommodation in myopia / D.J. O'Leary, P.M. Allen // Ophthalmic Physiol Opt. – 2001. – Vol. 21. – P. 352–355. 121. Owens H. Posterior corneal changes with orthokeratology / H. Owens, L.F. Garner, J.P. Craig, G. Gamble // Optom Vis Sci. – 2004. – Vol. 81. – No. 6. – P. 421–426. 122. Paige N. An improved plus lens increment system / N. Paige // Opt J Rev Optom. – 1974. – Vol. 111. – No. 2. – P. 42–43. 130 123. Paluru P. New locus for autosomal dominant high myopia maps to the long arm of chromosome 17 / P. Paluru, S.M. Ronan, E. Heon et al. // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2003. – Vol. 44. – P. 1830–1836. 124. Pan C.W. Worldwide prevalence and risk factors for myopia / C.W. Pan, D. Ramamurthy, S.M. Saw // Ophthalmic Physiol Opt. – 2012.– Vol. 32. – P. 3-16. 125. Queirós A. Anterior and posterior corneal elevation after orthokeratology and standard and customized LASIK surgery / A. Queirós, C. Villa-Collar, Á.R. Gutiérrez et al. // Eye Contact Lens. – 2011. – Vol. 37. – No. 6. – P. 354–358. 126. Queirós A. Peripheral refraction in myopic patients after orthokeratology / A. Queirós, J.M. González-Méijome, J. Jorge et al. // Optom Vis Sci. – 2010. – Vol. 87. – P. 323–329. 127. Radhakrishnan H. Dynamics of accommodative facility in myopes / H. Radhakrishnan, P.M. Allen, W.N. Charman // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2007. – Vol. 48. – P. 4375–4382. 128. Reim T.R. Orthokeratology and adolescent myopia control. / T.R. Reim, M. Lund, R. Wu // Contact Lens Spectrum. – 2003. – Vol. 18. – P. 40–42. 129. Reinstein D. Z. Epithelial, stromal, and corneal pachymetry changes during orthokeratology / D. Z. Reinstein, M. Gobbe, T.J. Archer et al. // Optom Vis Sci. – 2009. – Vol. 86. – No. 8. – P. 1006–1014. 130. Resnikoff S. Global data on visual impairment in the year 2002 / S. Resnikoff, D. Pascolini, D. Etya'ale et al. // Bull Wld Hlth Org. – 2004. – Vol. 82. – No. 11. – P. 844–851. 131. Rose K.A. Myopia, lifestyle, and schooling in students of Chinese ethnicity in Singapore and Sydney / K.A. Rose, I.G. Morgan, W. Smith et al. // Arch Ophthalmol. – 2008. – Vol. 126. – P. 527–530. 132. Rose K.A. Outdoor activity reduces the prevalence of myopia in children / K.A. Rose, I.G. Morgan, J. Ip et al. // Ophthalmology. – 2008. – Vol. 115. – P. 1279–1285. 131 133. Rose K.A. The increasing prevalence of myopia: implications for Australia / K.A. Rose, W. Smith, I. Morgan, P. Mitchell // Clin Experiment Ophthalmol. – 2001. – Vol. 29. – P. 116–120. 134. Sankaridurg P. Spectacle Lenses Designed to Reduce Progression of Myopia: 12-Month Results / P. Sankaridurg et al. // Optom Vis Sci. – 2010. – Vol. 87. – P. 631–641. 135. Santodomingo-Rubido J. Myopia Control with Orthokeratology Contact Lenses in Spain: Refractive and Biometric Changes / J. SantodomingoRubido, C. Villa-Collar, B. Gilmartin, R. Gutiérrez-Ortega // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2012. – Vol. 53. – P. 5060–5065. 136. Schoessler J.P. Corneal endothelium in veteran PMMA contact lens wearers / J.P. Schoessler, M.J. Woloschak // International Contact Lens Clinic. – 1981. – Vol. 8. – P. 19–25. 137. Seidel D. Retinotopic accommodation responses in myopia / D. Seidel, L.S. Gray, G. Heron // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2003. – Vol. 44. – P. 1035–1041. 138. Seidemann A. Peripheral refractive errors in myopic, emmetropic, and hyperopic young subjects / A. Seidemann, F. Schaeffel, A. Guirao et al. // J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis. – 2002. – Vol. 19. – P. 2363–2373. 139. Siatkowski R.M. Two-year multicenter, randomized, double-masked, placebo-controlled, parallel safety and efficacy study of 2% pirenzepine ophthalmic gel in children with myopia / R.M. Siatkowski, S.A. Cotter, R.S. Crockett et al. // J AAPOS. – 2008. – Vol. 12. – P. 332–339. 140. Smith III E. Relative peripheral hyperopic defocus alters central refractive development in infant monkeys / E. Smith III, L. Hung, J. Huang // Vis Res. – 2009. – Vol. 49. – P. 2386–2392. 141. Smith J. The epidemiology of dry eye disease: report of the Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye Workshop / J. Smith // The Ocular Surface. – 2007. – Vol. 5. – No. 2. – P. 95–96. 132 142. Soni P.S. Overnight orthokeratology: visual and corneal changes / P. S. Soni // Eye Cont Lens. – 2003. – Vol. 29. – P. 137–145. 143. Sridharan R. Corneal response to short-term orthokeratology lens wear / R. Sridharan, H. Swarbrick // Optometry and Vision Science . – 2003. – Vol. 80. – P. 200–206. 144. Swarbrick H.A. Corneal response to orthokeratology / H.A. Swarbrick, G. Wong, D.J. O’Leary // Optometry and Vision Science. – 1998. – Vol. 75. – No. 11. – P. 791–799. 145. Tahernero J. More irregular eye shape in low myopia than in emmetropia / J. Tahernero, F. Schaeffel // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2009. – Vol. 50. – P. 4516–4522. 146. Tan D.T. One-year multicenter, double-masked, placebo-controlled, parallel safety and efficacy study of 2% pirenzepine ophthalmic gel in children with myopia / D.T. Tan, D.S. Lam, W.H. Chua et al. // Ophthalmology. – 2005. – Vol. 112. – P. 84–91. 147. Tiffany J.M. Surface Tension in Tears / J.M. Tiffany // Arch. Soc. Esp. Ophthalmol. – 2006. – Vol. 81. – P. 363–366. 148. Trusit D. Automated refraction: design and applications / D. Trusit // Optometry Today. – 2004. – Vol. 1. – P.28–32. 2 149. Van Alphen G. On emmetropia and ametropia / G. Van Alphen // Acta Ophthalmol., Karger, Basel. – 1961. – P.92. 150. Vasudevan В. Additivity of nearwork-induced transient myopia (NITM) and its decay characteristics in different refractive groups / В. Vasudevan, K.J. Ciuffreda // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2008. – Vol. 49. – P. 836–841.. 151. Vitale S. Increased prevalence of myopia in the United States between 1971-1972 and 1999-2004/S / S. Vitale, R.D. Sperduto, F.L. Ferris // Arch Ophthalmol. – 2009. – Vol. 127. – P. 1632-1639. 152. Walline J.J. A randomized trial of the effects of rigid contact lenses on myopia progression / J.J Walline, L.A. Jones, D.O. Mutti, K. Zadnik // Arch Ophthalmol. – 2004. – Vol. 122. – P. 1760–1766. 133 153. Walline J.J. Corneal reshaping and myopia progression / J.J. Walline, L.A. Jones, L.T. Sinnott // Br J Ophthalmol. – 2009. – Vol. 93. – P. 1181–1185. 154. Walline J.J. Interventions to slow progression of myopia in children / J.J. Walline, K. Lindsley, S.S. Vedula et al. // Cochrane Database Syst Rev. – 2011. – P. 12. 155. Wang Q. The effect of orthokeratology on corneal cell densities / Q. Wang, R. Stump, J.W. McAvoy, F.J. Lovicu // Optom Vis Sci. – 2004. – Vol. 81. – P. 28. 156. Wayner D.D.M. Radical-trapping antioxidants in vitro and in vivo / D.M. Wayner // Bioelectrochem Bioenerg. – 1987. – No. 1–3. – Р. 219–229. 157. Wensor M. Prevalence and risk factors of myopia in Victoria, Australia / M. Wensor, C.A. McCarty, H.R. Taylor // Arch Ophthalmol. – 1999. – Vol. 117. – P. 658–663. 158. Wu H.M. Does education explain ethnic differences in myopia prevalence? A population-based study of young adult males in Singapore / H.M. Wu, B. Seet, E.P. Yap et al. // Optom Vis Sci. – 2001. – Vol. 78. – P. 234–239. 159. Wu R. Residual corneal flattening after discontinuation of long-term orthokeratology lens wear in Asian children / R. Wu, F. Stapleton, H. A. Swarbrick // Eye & Contact Lens. – 2009. – Vol. 35. – No. 6. – P. 333–337. 160. Yagi Y. Formation of lipoperoxide in isolated sciatic nerve by chinoferm-ferric chelate / Y. Yagi, M. Matsuda, K. Yagi // Experientia. – 1976. – Vol. 32. – No. 7. – Р. 905–910. 161. Yared A.W. Prevalence of refractive errors among school children in gondar town, northwest Ethiopia / A.W. Yared, W.T. Belaynew, S. Destaye et al. // Middle East Afr J Ophthalmol. – 2012. – Vol. 19. – No. 4. – P. 372–376. 162. You Q.S. Factors associated with myopia in school children in China: the Beijing childhood eye study / Q.S. You, L.J. Wu, J.L. Duan et al. // PLoS One. . – 2012. – Vol. 7. – No. 12. – P. 372–376. 163. Yu L. Epidemiology, genetics and treatments for myopia / L. Yu, Z.K. Li, J.R. Gao et al. // Int J Ophthalmol. – 2011. – Vol. 4. – No. 6. – P. 658–669. 134 164. Zhao J. Refractive Error Study in Children: results from Shunyi District, China / J. Zhao, X. Pan, R. Sui et al. // Am J Ophthalmol. – 2000. – Vol. 129. – P. 427–435. 165. Ziff S. L. Orthokeratology / S. L. Ziff // J Am Optom Assoc. – 1976. – Vol. 47. – No. 3. – P. 376.