На правах рукописи Чарышкина Юлия Викторовна

На правах рукописи
Чарышкина Юлия Викторовна
ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ В УСЛОВИЯХ КОМОРБИДНОСТИ C
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
14.01.03 – Болезни уха, горла и носа
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2012
Работа
выполнена
в
Государственном
бюджетном
учреждении
здравоохранения
«Московский
научно-практический
Центр
оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Кирасирова Елена Анатольевна
доктор медицинских наук
Песков Андрей Борисович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
Вишняков Виктор Владимирович
доктор медицинских наук
Гунчиков Михаил Викторович
Ведущая организация: Российский университет дружбы народов (РУДН)
Защита состоится «15» ноября 2012г. в «15» часов «00» минут на
заседании диссертационного совета Д 850.003.011 при ГБУЗ «Московский
научно-практический
Центр
оториноларингологии»
Департамента
Здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное
шоссе, д.18а, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский
научно-практический
Центр
оториноларингологии»
Департамента
Здравоохранения города Москвы.
Автореферат разослан «___» ___________ 2012г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Лучшева Ю. В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Проблемы коморбидных состояний в клинической практике в
последние десятилетия приобрели большое значение не только в силу
особенностей
сочетанного
течения
заболеваний,
но
и
по
причине
недостаточной изученности их взаимовлияния при оценке механизмов
развития болезни, течения и исходов коморбидного состояния (Ивашкин
В.Т., Уланова И.Н., 2006; Соломахина Н.И., 2009).
По данным литературы
хронический тонзиллит (ХТ) в условиях коморбидности
с ишемической
болезнью сердца (ИБС) протекает у 30-70% больных старшей возрастной
группы (Солдатов И.Б., 1997; Дергачев В.В. 2002; Maron B.J., 1997; Cecchi F.
et al., 2003) и чаще встречается у женщин старше 50 лет (Гришаева М.В.
1997; Овчинников А. Ю. 1999; Крюков А.И. и соавт., 2010).
Проблемой
в
оториноларингологии
остается
изначальная
обсемененность ЛОР-органов условно-патогенной микрофлорой (Товмасян
А.С., 2009; Гуров А.В., 2011). По данным Лучшевой Ю.В. (2003) в последнее
десятилетие наблюдается смена патогенной микрофлоры на условно патогенную в качестве возбудителя воспалительного процесса. По мнению
ряда авторов, (Страчунский Л.С. и соавт., 2001; Яковлев С.В., 2001) эти
процессы происходят, в том числе, в результате нерационального назначения
антибактериальных препаратов. Подходы к диагностике и лечению
нередко отличаются
ХТ
как в регионах, так и в различных лечебных
учреждениях, что порождает не только гипердиагностику, но и недооценку
влияния очага хронической инфекции на сопутствующую патологию
(Костюк В.Н., 2000; Крюков А.И., 2005) и течение коморбидного
заболевания.
Учитывая, что ИБС, по данным ВОЗ, занимает ведущее место среди
основных причин смертности населения, становится очевидным важность
выявления факторов, осложняющих течение и прогноз ИБС среди пациентов
старшей возрастной группы.
Влияние ХТ
на ИБС обусловлено тем, что поступающие в организм
инфекционно-токсические факторы оказывают повреждающее действие на
миокард, нарушается проведение сердечных импульсов, угнетается тканевое
дыхание мышцы сердца, что в конечном итоге приводит к дистрофии и
ишемии миокарда (Варакина Г. В., 1981; В.В. Романенко, З.В. Романенко.
2009).
Увеличение проницаемости ткани нёбных миндалин, изменение их
нервного аппарата у пациентов с ХТ вызывают
нервной системы, усугубляя
раздражение вегетативной
кардиальную патологию
(Овчинников И.А.,
2003; Дмитриева И.А. 2007).
Имеющиеся в литературе сведения о тактике лечения больных ИБС в
условиях коморбидности
с
ХТ
посвящены, главным образом,
хирургическому лечению тонзиллярной патологии (Пальчун В.Т., Крюков
А.И.,1997; Солдатов И.Б., 1997; Крюков А.И. и соавт., 2010; Старосветский
А.Б., 2005; Товмасян А.С., 2009)).
Учитывая способность небных миндалин обеспечивать первую линию
иммунной защиты при внедрении антигенов в организм через верхние
дыхательные пути, в настоящее время многие авторы рекомендуют
применять органосохраняющие методы лечения при ХТ (Хмельницкая Н.М.,
2000; Аниканова О.А., 2009).
Следует заметить, что множество предлагаемых лечебных воздействий
и методик лечения ХТ свидетельствуют об отсутствии единой тактики
лечения применительно к конкретному больному ХТ. Учитывая побочные
действия системной противомикробной терапии, все большее признание
получает местная противомикробная терапия (Пыхтеева Е.Н., 2008;
Аниканова О.А., 2009), однако, в доступной литературе мы не встретили
данных о влиянии ХТ на течение ИБС
и методах лечения больных с
сочетанной патологией.
Актуальность работы обусловлена тем, что до настоящего времени не
разработан патогенетический подход
коморбидности с ИБС.
к
лечению больных ХТ в
В связи с этим, представляет интерес метод локального применения
антисептиков и иммунокорректоров в комплексном лечении больных ХТ с
сопутствующей ИБС.
Цель исследования
Изучение влияния хронического тонзиллита на течение ишемической
болезни сердца и повышение эффективности лечения больных хроническим
тонзиллитом и ишемической болезнью сердца с помощью воздействия
антисептика на небные миндалины и использования имунокоррегирующей
терапии.
Задачи исследования
1. Выявить частоту встречаемости патологии ЛОР - органов у женщин
старше пятидесяти лет, страдающих ишемической болезнью сердца по
данным Городской больницы №3 г. Ульяновска.
2. Провести анализ течения ишемической болезни сердца у страдающих ХТ и
без него, по данным клинических, инструментальных и биохимических
исследований.
3. Оценить эффективность консервативного лечения больных хроническим
тонзиллитом с локальным применением 0,5% раствора диоксидина и
дезоксирибонуклеата натрия.
4. Изучить результаты лечения больных хроническим тонзиллитом с
использованием 0,5% раствора диоксидина и дезоксирибонуклеат натрия на
течение ишемической болезни сердца в ближайшем и отдаленном периодах
у женщин старше пятидесяти лет с хроническим тонзиллитом в условиях
коморбидности с ишемической болезнью сердца.
Научная новизна исследования
Установлено,
что
в
коморбидной
ишемической болезнью сердца у
патологии
ЛОР-органов
с
женщин старше пятидесяти лет чаще
встречается хронический тонзиллит.
Впервые
на
основании
клинических,
инструментальных
и
биохимических показателей доказано, что течение ишемической болезни
сердца у пациентов c хроническим тонзиллитом ухудшается, по сравнению с
таковым у больных страдающих ишемической болезнью сердца, но без
хронического тонзиллита.
Впервые разработан клинически апробирован способ консервативного
лечения больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей ишемической
болезнью сердца, включающий промывание лакун небных миндалин
раствором диоксидина и интраназальное применение дезоксирибонуклеата
натрия (патент РФ № 2418597). Доказана эффективность применения этого
метода, как в плане лечения хронического тонзиллита. Доказано, что данный
метод улучшает течение ХТ и ИБС.
Практическая значимость работы
Разработанный метод консервативного лечения хронического тонзиллита
у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца способствует
снижению частоты приступов стенокардии, способствует улучшению
«качества жизни» этого контингента больных, не имеет побочных эффектов,
прост в использовании и может использоваться в амбулаторных условиях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1.
Частота встречаемости хронического тонзиллита в коморбидной
патологии ЛОР-органов с ишемической болезнью сердца у женщин старше
50 лет встречается чаще всего, достигая 44,1%.
2.
Результаты клинических, инструментальных и биохимических методов
исследования свидетельствуют, что течение ишемической болезни сердца в
условиях коморбидности c хроническим тонзиллитом ухудшается по
сравнению с течением без хронического тонзиллита.
3.
Применение раствора диоксидина в сочетании с интраназальным
введением дезоксирибонуклеат натрия у больных хроническим тонзиллитом
с
сопутствующей
ишемической
болезнью
сердца
способствует
восстановлению фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса,
сохранению
эпителиального
покрова
небной
миндалины,
снижению
проницаемости ткани нёбных миндалин, что опосредованно влияет на
снижение частоты приступов стенокардии.
Апробация диссертации
Основные положения и результаты диссертации были доложены на
научно-практической конференции с международным участием «Новые
технологии в хирургии и интенсивной терапии» (г. Саранск, 2010);
международной
научно-практической
конференции
«Инноватика»
(г.
Ульяновск, 2010); совместной научно-практической конференции коллектива
сотрудников медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова, Института
медицины, экологии и физической культуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский
государственный университет» (г. Ульяновск, 2011);
Апробация работы прошла 20 .04.2012 года на научно-практической
конференции ГБУЗ МНПЦО, протокол № 11.
Внедрение в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую
практику терапевтических и ЛОР - отделений Центральной городской
клинической больницы г.Ульяновска, городской больницы №3 г.Ульяновска.
Материалы работы используются в учебном процессе при изучении вопросов
диагностики и лечения коморбидной патологии на кафедре последипломного
образования и семейной медицины медицинского факультета института
медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного
университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 - в
журналах,
рекомендованных
ВАК
РФ
диссертационных исследований. Получен
для
публикации
результатов
патент РФ на изобретение №
2418597.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, состоит
из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований и их
обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя
литературных
источников.
Работа
иллюстрирована
23
таблицами.
Библиография содержит 190 источников, из них 136 - отечественных и 54 –
зарубежных.
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Работа выполнена в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр
оториноларингологии» ДЗМ и на базе ГУЗ Городская больница №3 г.
Ульяновска.
Сроки проведения исследования 2004-2010 гг. Число пациентов для
первичного отбора - 340. Число включенных в анализ пациентов - 120.
Верификацию
Преображенского
ХТ
(1964),
проводили
согласно
дополненной
и
классификации
несколько
измененной
Б.С.
В.Т.
Пальчуном (2002).
Критерии включения больных в исследование: женский пол, возраст
старше 50 лет, наличие ХТ и стенокардии напряжения I-II функциональный
класс (ФК). Следует отметить, что все больные с ХТ
и стенокардией
напряжения I-II ФК, включенные в исследование по тем или иным причинам
отказывались от предлагаемого оперативного лечения- тонзиллэктомии.
Критерии исключения из исследования: мужской пол, возраст младше 50
лет, стенокардии напряжения (III-IV ФК), инфаркта миокарда, ревматической
болезни сердца, отказ больных от промывания лакун небных миндалин.
В первичном отборе для решения поставленных задач нами было
проведено оториноларингологическое обследование 340 пациентам (таб.1) в
возрасте от 50 до 73 лет с ИБС, которые находились на лечении в ГУЗ
«Городская больница №3» г. Ульяновска,
в период с 2004 - 2010 гг. Из
общего числа обследованных пациентов преобладали больные с ХТ (44,1%) с
сопутствующей ИБС.
В детальное исследование были включены 90 пациенток с диагнозом ХТ
и ИБС стенокардией напряжения I-II ФК, и 30 пациенток с диагнозом ИБС
стенокардия напряжения I-II ФК без ХТ.
Таблица 1
Структура исследуемых больных с ИБС для первичного отбора (n-340)
Больные ИБС с сопутствующей Количество больных n (%)
патологией ЛОР-органов и без нее.
ИБС Хронический тонзиллит
150(44,1%)
ИБС Хронический синусит
91 (26,8%)
ИБС Хронический отит
69 (20,3%)
ИБС без сопутствующей патологии 30 (8,8 %)
ЛОР-органов
Всего
340 (100%)
У всех обследуемых больных продолжительность заболеваний ХТ и
ИБС были более 3 лет.
Отбор
пациентов
женского
пола
обусловлен
рядом
причин:
комплаентностью данной группы больных, преобладанием женщин этой
возрастной группы над мужской по обращаемости за медицинской помощью,
отказ пациентов - мужского пола
от участия в исследовании. Менее
половины больных были трудоспособного возраста. Лица пожилого и
старческого (старше 60 лет) составили - 67 (56%), моложе 60 лет - 53 (44%)
женщин. Средний возраст составил 58 лет. У 81,7 % пациентов течение
заболевания было отягощено сопутствующей патологией: у 62,5% выявлена
артериальная гипертензия, у 34,2% больных имело место ожирение 2-3 ст.
Обследование и динамическое наблюдение больных проводили по
специально разработанной карте, в которой учитывали жалобы больного,
данные анамнеза (в том числе длительность ХТ и ИБС, частоту обострений
ХТ и ИБС, их характер).
Оценивали величину небных миндалин (НМ), окраску и состояние
слизистой оболочки глотки, дужек, лакун и состояние регионарных
лимфатических узлов. Особое внимание уделяли наличию рубцовых и
спаечных процессов НМ с окружающими тканями, а также наличию и
характеру содержимого лакун. Степень гипертрофии НМ оценивали по
классификации Б.С. Преображенского- В.Т. Пальчуна (1970).
В исследование не включали больных ХТ с сопутствующими
хроническими заболеваниями околоносовых пазух и уха.
Диагноз ХТ ставили на основании наличия местных признаков, а также
характерных жалоб и данных анамнеза.
Для проведения бактериологического исследования 50 мкл материала
из
лакун
засевали
на
кровяной
мясо-пептонный
агар
(КрМПА),
приготовленный с использованием 5% донорской крови. После суточного
культивирования при 37ºС определяли видовой состав микроорганизмов, их
гемолитическую активность и подсчитывали количество выросших на чашке
Петри колоний под стереомикроскопом МПСУ-1 при увеличении объектива
1×
и
окуляра
12×.
Наличие
БГСА
определяли
после
суточного
культивирования при 37ºС с помощью коагуляционного набора для экспрессдиагностики
золотистого
стрептококка
стафилококка
группы
А
(НПО
определяли
АКВАПАСТ).
также
после
Наличие
суточного
культивирования при 37ºС на 5% КрМПА с помощью стаф-теста (НПО
АКВАПАСТ) в реакции агглютинации. Наличие пневмококков определяли с
помощью дисков с желчью и дисков с оптохином (производства Научноисследовательского центра фармакотерапии, СПб).
Цитологическое исследование в смывах нёбных миндалин проводили
всем пациентам, с помощью шприца производили смыв из глубины лакун
НМ путем прокачивания фиксированного объема (0,5 мл) стерильного
физиологического раствора. Затем, одной каплей полученного материала
заполняли камеру Горяева и при микроскопировании нативного препарата с
объективом 40х и окуляром 10х, определяли среднее количество клеток
эпителиоцитов в одном большом квадрате камеры.
Оценку состояния общего иммунитета проводили по следующим
показателям: тест для определения относительного и абсолютного числа
общих Т-лимфоцитов (Е-РОК); тест для определения относительного и
абсолютного числа «активных» Т-лимфоцитов – (аЕ-РОК); определение
фагоцитарной
активности
нейтрофилов
-
процента
фагоцитоза,
фагоцитарного индекса; определение относительного и абсолютного числа
В-лимфоцитов - аЕС-РОК.
Диагностику и лечение ИБС проводили согласно рекомендациям
Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2008 г., Всероссийского
научного общества кардиологов (ВНОК) 2008 г.
Схема терапии ИБС
стенокардии напряжения I-II ФК в каждой группе больных включала:
ацетилсалициловая кислота – 100 мг/сут., симвастатин – 40 мг/сут,
нитроглицерин 1 мг (по потребности).
При
лабораторных
биохимические
исследованиях
показатели:
определяли
креатинфосфокиназу
следующие
(КФК),
лактатдегидрогеназы (ЛДГ, ЛДГ1).
Всем больным с ХТ и ИБС,
включенным в исследование, проводили
эргоспирометрию с определением пикового потребления кислорода, которую
выполняли согласно общепринятым рекомендациям (American Thoracic Society,
2003). Пробу проводили на тредмиле (система Schiller CS-200, Швейцария). Мы
оценивали следующие показатели: толерантность к нагрузке, выражаемая в
метаболических
единицах
METS,
показатель
пикового
потребления
кислорода VO2пик - в процентах, время нагрузки - в минутах.
Всем больным проводили ЭКГ по Холтеру (система Schiller MT-200,
Швейцария).
Изучение показателей качества жизни пациентов проводили с
помощью опросника SF-36 (Health status profile – Short form 36).
Все исследования проводили в динамике.
1-я контрольная точка (исходный фон) - проводили клиническое
обследование больных по специально разработанной карте: выявляли
жалобы, при фарингоскопии оценивали величину НМ, окраску и состояние
слизистой оболочки глотки, дужек, лакун и состояние регионарных
лимфатических узлов. Особое внимание уделяли наличию рубцовых и
спаечных процессов НМ с окружающими тканями, а также наличию и
характеру содержимого лакун.
исследования:
Использовали инструментальные методы
эргоспирометрию,
холтеровское
мониторирование,
бактериологическое, цитологическое и иммунологическое исследования.
2-я контрольная точка – через 2 недели от начала лечения - проводили
клиническое обследование больных по специально разработанной карте,
оценивали
данные
фарингоскопии,
мониторирования,
эргоспирометрии,
бактериологического,
холтеровского
цитологического,
иммунологического исследований.
3-я контрольная точка - после лечения через 1 месяц - проводили
клиническое обследование больных по специально разработанной карте, с
использованием эргоспирометрии, холтеровского мониторирования.
4-я контрольная точка - после лечения через 6 месяц - проводили
клиническое обследование больных по специально разработанной карте, с
оценкой качества жизни по опроснику SF-36.
5-я контрольная точка - после лечения через 1 год - проводили
клиническое обследование больных по специально разработанной карте,
оценивали качество жизни по опроснику SF-36.
Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета
программ Statistica
6.0.
Для оценки значимости межгрупповых различий
использовали U-критерий Манна-Уитни (количественные переменные) и точный
двусторонний критерий Фишера (качественные переменные). Различия считали
достоверными при р<0,05.
Результаты исследования до лечения хронического тонзиллита
При поступлении исследуемые больные ХТ и ИБС предъявляли
жалобы на боли, сухость, першение в горле, кашель, неприятный запах изо
рта, длительную субфебрильную температуру, боли в области суставов.
Кардиологические
жалобы
имели
следующий
характер:
неприятные
ощущения в области сердца, дискомфорт, ощущение тяжести, сердцебиение,
иногда болевой синдром, вне зависимости от выполняемых физических
нагрузок.
У большинства больных ХТ и ИБС при первичном осмотре обнаружено
патологическое содержимое лакун НМ жидкий детрит и казеозно-гнойные
пробки, гиперемия небных дужек. Гипертрофия небных миндалин отмечена
у 2,2% больных, у 97,8% больных – НМ были нормальных размеров или
атрофичные.
У 85 % пациентов ХТ был достоверно установлен с детства, а у 15 %
больных жалобы появились в течение последних 5-10 лет.
У
большинства
больных
(77%)
ХТ
заболевание
протекало
с
обострениями 1 раз в 2-3 года, у 23 % больных заболевание протекало без
ангин.
При исследовании содержимого лакун небных миндалин монокультуру
определяли в 40,8% случаев, два вида микроорганизмов – в 34,3%, 3 и более
микроорганизма - в 7,2% случаев. Обращает на себя внимание достаточно
высокий
процент
выделения
золотистого
стафилококка
(45,6%)
и
дрожжеподобных грибов рода Candida (25,2%), наряду с высеваемостью
БГСА (46,4%). Пневмококк выделен у 14,6% больных.
У больных с ИБС без ХТ в 1-ой контрольной точке уровни активности
КФК, ЛДГ, ЛДГ1, соответствовали нормальным показателям, а у больных с
ХТ и ИБС на уровне верхней границы нормы, что может свидетельствовать
о дистрофических изменениях в миокарде у больных с ИБС в условиях
коморбидности с ХТ.
Сравнительная оценка длительности ишемических эпизодов при
холтеровском
мониторировании
показала,
что
суммарная
продолжительность эпизодов ишемии миокарда у больных ИБС в условиях
коморбидности с ХТ составила 41,2±2,1 мин, а у больных ИБС без ХТ
19,4±1,3 мин, что в два раза меньше.
Динамика показателей эргоспирометрии у больных ИБС без ХТ, и у
больных ХТ и ИБС, характеризовалась наибольшими значениями средней
толерантности к нагрузке 15,9 METS и 12,8 METS, соответственно.
Наименьшая частота приступов стенокардии в неделю за 6 месяцев
исследования отмечено у больных ИБС без ХТ и составила 1,6±0,2, (у
больных с ХТ и ИБС - 3,3±0,6), что очевидно связано с отсутствием
токсического влияния хронической инфекции, на вегетативную нервную
систему (Дмитриева И.А. 2007).
Таким образом, объективные показатели свидетельствовали о том, что
ХТ отрицательно влияет на клиническое течение ИБС, приводит к
повышению уровней КФК, ЛДГ, ЛДГ-1, большей продолжительности
эпизодов
ишемии
миокарда
при
проведении
Холтеровского
мониторирования ЭКГ, к более низким значениям средней толерантности к
нагрузке по данным эргоспирометрии, увеличению
числа
приступов
стенокардии в неделю за 6 месяцев исследования. Следовательно,
полученные нами данные свидетельствуют о негативном влиянии ХТ на
течение ИБС.
Таблица 2
Показатели иммунитета у больных ХТ и ИБС (n-65)
Референтны
е величины
Количес
тво
измерен
ий (n)
Т-лимфоциты
(Е-РОК)
Единицы
измерения
Параметр
ИБС в условии коморбидности с
хроническим тонзиллитом n-65
Среднее значение
параметра (M±m)
%
40-67
10
51,4±0,22
109/л
0,7-1,4
10
1,2±0,03
Т-лимфоциты
(ЕА-РОК)
активные
%
22-39
10
↓18,05±0,02
109/л
0,4-0,8
10
↓ 0,39±0,02
Фагоцитоз в
нейтрофилах
%
49-82
12
↓45,22±0,93
Ед.
4,0-8,28
12
↓3,17±0,08
г/л
0,8-1,5
11
1,41±0,1
г/л
8,0-18,0
11
15,13±0,54
г/л
1,5-3,0
11
2,14±0,12
Фагоцитарный
индекс в
нейтрофилах
IgM
IgG
IgA
Исследования иммунитета у больных ХТ в условии коморбидности с
ИБС, показало изменения иммунологических параметров у большинства
исследуемых. Наблюдалось снижение содержания в крови активных Тклеток и уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов. При этом были
снижены как фагоцитарная активность нейтрофилов (% количество
фагоцитов
среди
нейтрофилов),
так
способность) самих фагоцитов (таб.2).
и
активность
(поглотительная
Результаты комплексного консервативного лечения больных
хроническим тонзиллитом и ИБС.
В зависимости от метода местного лечения ХТ все больные были
разделены на 4 группы по 30 больных в каждой: пациенты I, II, III группы с
ХТ и стенокардией напряжения I-II ФК, IV группа - больные ИБС без ХТ.
В I-й группе в схему лечения включали промывание НМ 0,5%
раствором диоксидина, во II-й – 1 % раствором диоксидина. Выбор препарата
обусловлен как лечебными свойствами диоксидина активен в отношении
вегетативных форм грамотрицательных и грамположительных бактерий,
дрожжей и липофильных вирусов, так и его доступностью.
В III-ей группе промывание НМ 0,5% раствора диоксидина дополняли
введением дезоксирибонуклеата натрия (ДН) в виде каплей в нос, по 5 капель
в каждую половину носа 3 раз/сут. в течение 7 дней.
Дезоксирибонуклеат натрия воздействует на все три основных звена
иммунитета: фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет, стимулирует
репаративные процессы,
обладает противовоспалительным действием,
нормализует состояние тканей при дистрофических изменениях сосудистого
генеза (Пальчун В.Т. и соавт., 2002). Введение этого препарата было
обусловлено изменениями показателей иммунитета у больных ХТ и ИБС.
Промывание НМ проводили шприцем с изогнутой канюлей ежедневно
в течении 10 дней. Методика была следующей: пациент открывал рот,
шпателем отжимали язык для максимального доступа к поверхности
миндалин, после чего предлагали пациенту задержать дыхание на 15-20 с. и
промывали каждую из миндалин раствором диоксидина. Затем больной
сплевывал и восстанавливал дыхание. Процедура продолжалась 1 – 2 мин. на
каждую миндалину.
После окончания курса терапии в 1-й, 2-й, 3-й группах жалобы на
болезненность
в
горле
больные
не
предъявляли,
увеличилась
работоспособность (субъективные признаки). При фарингоскопии отмечено,
что небные миндалины очистились от казеозно-гнойных пробок или жидкого
гноя, уменьшилась гиперемия небных дужек (объективные признаки).
Результаты, полученные в I-ой группе пациентов, показали улучшение
по субъективным и объективным признакам у 24 пролеченных пациентов, во
II-ой группе n-30– у 21 пациента, а в III-ей группе n-30– у 26 пролеченных
пациентов.
Сроки купирования субъективных и объективных признаков ХТ в I-ой
группе пациентов у 9 больных наступили – на 6 сутки и у 9 – на 8 сутки, во
II-ой группе у 6 больных – на 6 сутки и у 12 – на 8 сутки, а в III-ей группе у 8
больных - на 4 сутки и у 12 - на 6 сутки (таб.3).
Таблица 3
Продолжительность субъективных и объективно локальных признаков
у больных в 3-х группах исследования(n-90)
Группы
Сроки купирования
исследования
2 сут
4 сут
6 сут
8 сут
10 сут
n
1
2
3
2
2
4
Применение
%
n
6,7
5
6,7
2
13,3 8
0,5% раствора
%
n
16,7 9
6,7 6
26,7 12
диоксидина
%
n
30
9
20
12
40
5
в сочетании
%
n
%
30
5
16,7
40
8
26,7
16,7 1
3,3
с интраназальным
введением ДН позволило достичь улучшения, в среднем, на 2 дня раньше,
чем при лечении 1% раствором диоксидина.
Сроки купирования объективных признаков (гиперемия небных дужек,
казеозно-гнойные пробки или жидкий гной) ХТ в 3-й группе больных
происходили достоверно быстрее, в среднем на 1 сутки, чем в 1 и 2 группах
(рис.1).
Рисунок 1. Продолжительность объективно локальных признаков у
больных в 3-х группах исследования
После проведенного курса лечения, частота высеваемости колоний
микроорганизмов достоверно снизилась во всех группах наблюдения.
Таблица 4
Результаты исследования бактериального обсеменения миндалин у больных
в 3-х группах исследования (n-90)
Группы
Бактериальное обсеменение миндалин (количество
исследования
микробных единиц)
Исходный уровень
После лечения
1
45740± 948
13068± 1073*
2
46231±1134
11275±1054* 3
3
47128± 1132
12084± 1212* 1
Примечание. * – различия с исходным фоном достоверны (p<0,05),  –
межгрупповые различия достоверны (p<0,05). Номер группы сравнения
указан после значка.
Наиболее значимое снижение бактериального обсеменения (более чем в
4,1 раза) наблюдалось у пациентов 2-й группы, получавших лечение 1%
раствором
диоксидина.
В
1-й
группе
бактериальное
обсеменение
уменьшилось, в среднем, в 3,5 раза, а в 3-й - в 3,9 раза (таб.4).
На фоне более значимого уменьшения бактериального обсеменения во
2-й группе больных, в которой миндалины промывали 1% раствором
диоксидина, наблюдалось большее увеличение десквамации эпителия (таб.5).
Таблица 5
Количество эпителиальных клеток в смывах миндалин у больных в 3-х
группах исследования(n-90)
Группы исследования
Количество эпителиальных клеток
1
2
3
72,5± 11,3
124,7± 21,5*1,3
73,1 ±11,6
Примечание. * – межгрупповые различия достоверны (p<0,05). Номер
группы сравнения указан после значка.
Отмечено, что при увеличении концентрации диоксидина в растворе
увеличивается его детергенный эффект, что приводит к усилению
отторжения клеток и нарушению целостности эпителия – важного барьера на
путях внедрения антигенов в вещество небной миндалины с увеличением
иммунологической нагрузки. Поэтому нами сделан вывод, что оптимальным
для консервативного лечения ХТ
является 0,5% раствор диоксидина,
который обладает санирующим эффектом
эпителиальный покров миндалины – важный
и при этом не повреждает
барьер иммунной защиты
(Хмельницкая Н.М., 2000; Гудима И.А., 2002).
По данным Холтеровского мониторирования ЭКГ через 2 недели от
начало лечения, установлено, что максимальное снижение суммарной
продолжительности эпизодов ишемии миокарда за сутки было достигнуто у
больных 3-й группы, по сравнению с таковой у пациентов 1-й и 2-й групп
(17,2±2,1 мин., 25,2±0,2 мин. и 26,1±0,3 мин., соответственно).
Сравнительная динамика показателей эргоспирометрии через 2 недели
от начало лечения показала, что средняя толерантность к нагрузке у больных
1-й группы составляла - 13,3 METS, во 2-й - 13,3 METS, а наибольшее
значение данного показателя отмечалось у пациентов 3-й группы – 16,2
METS. Наибольший результат среднего времени нагрузки по группам
наблюдался также у больных 3-й группы – 11,12 мин., а наименьший – у
пациентов 2-й группы (10,41 мин.).
В ходе исследования были выявлены статистически значимые различия
(p<0,05) средних значений фагоцитарной активности и фагоцитарного
индекса до и после лечения во всех группах. Однако, наиболее выраженные
изменения наблюдались у больных на фоне применения
раствора
диоксидина и ДН (рис.2).
Таким образом, учитывая исходные изменения иммунологических
параметров у больных с ХТ в условиях коморбидности с ИБС необходимо
включать в комплексное лечение
данной группы больных препарат
дезоксирибонуклеат натрия.
Рисунок 2. Динамика показателей фагоцитарной активности нейтрофилов у
больных в 3-х группах исследования
Данные эргоспирометрии через 1 месяц после проведенного лечения
по
группам
характеризовалась
следующими
значениями
средней
толерантности к нагрузке: у больных в 1-й группы – 13,5 METS, 2-ой – 13,5
METS, а наибольший данный показатель имели пациенты 3-й группы – 16,4
METS. При этом более высокое значение среднего времени нагрузки
отмечалось также у пациентов 3-й группы (11,22 мин.), а наименьший – у
больных 2-й группы (10,52 мин).
По данным Холтеровского мониторирования ЭКГ через 1 месяц от
начала
наблюдения
установлено,
что
суммарная
продолжительность
эпизодов ишемии миокарда у больных 3-й группы составляло 16,8±2,1минут,
что значительно меньше, чем в 1, 2 группах (25,4±0,2 и 24,9±0,3 мин.,
соответственно).
Наибольшее снижение приступов стенокардии достигнуто у больных в
3-й группе: в среднем - 1,1±0,3 приступов в неделю за 6 месяцев, что в 2 раза
меньше, чем в 1-й, 2-й группах. При проведении корреляционного анализа
влияние ХТ на миокард было подтверждено наличием линейной связи между
количеством микробных единиц на миндалинах и количеством приступов
стенокардии (r=0,57, р=0,02) (приведены коэффициенты корреляции ρ
Спирмена).
Таблица 6
Оценка качества жизни с помощью опросника SF-36 у больных в 3-х
группах исследования через 6 месяцев и 1 год после проведенного лечения
Показатели
Группы исследования
1
2
3
Физическая 6 мес.
1 год
6 мес.
1 год
6 мес.
1 год
активность
76,3±1,2
76,5±1,2 77,2±1,6 77,5±1,6 86,2±0,6 86,3±0,6
Общее
состояние
здоровья
Жизненная
активность
1,2
1,2
6 мес.
59,8±1,4
1 год
59,7±1,4
6 мес.
58,2±1,1
1 год
58,2±1,1
6 мес.
79,3±2,1
1 год
79,3±2,1
6 мес.
54,3±1,2
1 год
54,3±1,2
6 мес.
53,6±1,2
1 год
53,7±1,2
6 мес.
73,3±1,3
1 год
73,4±1,3
Психическое 6 мес.
здоровье
66,4±1,5
1 год
66,4±1,5
6 мес.
65,9±1,4
1 год
65,9±1,4
6 мес.
74,4±1,5
1 год
74,5±1,5
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
-Примечание.  – межгрупповые различия достоверны (p<0,05). Номер
группы сравнения указан после значка.
При сравнении качества жизни больных через 6 месяцев и 1 год после
лечения по опроснику SF-36 показатели больных 1-й и 2-й групп оказались
по всем векторам статистически достоверно хуже, чем таковые у больных 3-й
группы (таб. 6). Качество жизни в 3-ой группе в течение года сохранялось на
достигнутом уровне.
Таким образом, улучшение результатов лечения больных ХТ и ИБС
при применении комплексной консервативной схемы лечения, включающей:
промывание лакун НМ 0,5% раствором диоксидина и интраназальное
применение
дезоксирибонуклеат
натрия
обусловлено
тем,
что
восстанавливается фагоцитарная активность и фагоцитарный индекс,
сохраняется
эпителиальный
покров
небной
миндалины,
снижается
проницаемость ткани нёбных миндалин, санируется очаг хронической
инфекции, в результате прерывается токсическое воздействие на сердце,
раздражающее вегетативную нервную систему, уменьшается количество
приступов стенокардии, улучшается качество жизни в сравнении с
традиционными методами лечения.
ВЫВОДЫ
1.
Основной патологией ЛОР-органов у женщин старше пятидесяти лет
с ишемической болезни сердца, является хронический тонзиллит (44,1%),
реже диагностируется хронический синусит и хронический отит (29,4% и
22,2%, соответственно).
2.
Суммарная продолжительность эпизодов ишемии миокарда (41,2 ± 2,1
мин.) и количество приступов стенокардии (3,3±0,6) у больных ишемической
болезнью сердца в условиях коморбидности с хроническим тонзиллитом в 2
раза больше, чем у больных с ишемической болезнью сердца без
хронического тонзиллита, что свидетельствует о более неблагоприятном
течении коморбидной патологии.
3.
Сочетанное применение 0,5% раствора диоксидина с интраназальным
введением дезоксирибонуклеата натрия у больных хроническим тонзиллитом
и сопутствующей ишемической болезнью сердца позволяет достоверно
быстрее купировать объективные признаки (гиперемия небных дужек,
казеозно-гнойные пробки или жидкий детрит) хронического тонзиллита, в
среднем, на 1 сутки раньше, чем при лечении 1% раствором диоксидина, и
способствует восстановлению фагоцитарной активности (до лечения – 38,6
%, после лечения – 64,2 %) и фагоцитарного индекса (до лечения – 3,38 Ед.,
после лечения – 7,1 Ед.).
4.
Применение 0,5% раствора диоксидина с интраназальным введением
дезоксирибонуклеата натрия у больных хроническим тонзиллитом и
сопутствующей ишемической болезнью сердца способствует нормализации
таких показателей как, толерантность к нагрузке, пиковое потребление
кислорода, отмечается более быстрое восстановление функциональных
показателей, уже через 1 месяц после проведенного лечения.
5.
Комплексная терапия хронического тонзиллита с применением 0,5%
раствора диоксидина и дезоксирибонуклеата натрия, положительно влияет
на течение ишемической болезни сердца, в три раза уменьшает количество
приступов
стенокардии,
улучшает
качество
жизни
в
сравнении
с
традиционными методами лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
С целью повышения эффективности лечения больных хроническим
тонзиллитом с сопутствующей ишемической болезнью сердца показано
применение в качестве иммуномодулятора дезоксирибонуклеат натрия,
который вводят по 5 капель в каждый носовой ход 3 раза в сутки в течение 7
дней, и ежедневная санация небных миндалин раствором диоксидина 0,5% в
течение 10 дней.
2.
У больных хроническим тонзиллитом и стенокардией напряжения (I-II
ФК) при отказе от предлагаемого оперативного лечения, тонзиллэктомии,
необходимо включать в комплексное консервативное лечение раствор
диоксидина и дезоксирибонуклеата натрия
3.
Для улучшения качества жизни больных хроническим тонзиллитом в
условии коморбидности с ИБС необходимо включать в комплексную
терапию локальное лечение раствором диоксидина и дезоксирибонуклеата
натрия.
Список публикаций по теме диссертации
1.
Чарышкина Ю.В. Эффективность комплексного лечения хронического
тонзиллита/ Ю.В. Чарышкина, А.Л. Чарышкин // Медицинская наука
и
образование Урала – Тюмень.- 2010.- №2.- С. 106-107.
2.
Чарышкина Ю.В. Оптимизация комплексного лечения хронического
тонзиллита / Ю.В. Чарышкина, А.Л. Чарышкин // Известия высших учебных
заведений. Поволжский регион. Медицинские науки:2010.-№3.- С.101-106
3.
Чарышкина Ю.В. Результаты лечения хронического тонзиллита/ Ю.В.
Чарышкина// VIII научно-практическая конференция «Фармакологические и
физические методы лечения в оториноларингологии». 20—21 мая 2010 г.
Москва. С.71-72
4.
Чарышкина Ю.В. Комплексное лечение хронического тонзиллита/
Ю.В. Чарышкина// Труды международной конференции: Инноватика - 2010.
– Ульяновск, 2010. – С. 206–207.
5.
Ю.В.
Чарышкина Ю.В. Эффективность лечения хронического тонзиллита/
Чарышкина//
Материалы
научно-практической
конференции
с
международным участием: Новые технологии в хирургии и интенсивной
терапии – 2010. – Саранск, 2010. - С. 419-421.
6.
Чарышкина Ю.В. Оценка эффективности комплексного лечения
хронического тонзиллита/ Ю.В. Чарышкина// Материалы Всероссийского
форума: «Пироговская хирургическая неделя»: сб. тезисов, приложение к
научно-теоретическому
журналу
«Вестник
Санкт-Петербургского
университета». - Санкт-Петербург, 2010. – С. 843-844.
7.
Чарышкина Ю.В. Оценка результатов лечения больных хроническим
тонзиллитом в сочетании с ишемической болезнью сердца / Ю.В.
Чарышкина, А.Б. Песков, А.Л. Чарышкин // Современные проблемы науки и
образования. –2012. – № 2; URL: http://www.science-education.ru/102-5704
Авторские свидетельства, патенты
1.
Чарышкина Ю.В. Способ лечения хронического тонзиллита/ Ю.В.
Чарышкина, А.Л. Чарышкин// Патент на изобретение РФ № 2418597 (по
заявке № 2010114889) (приоритет от 13.04.2010 г.; зарегистрировано
20.05.2011; бюллетень №14).
Список сокращений
ДН - дезоксирибонуклеат натрия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КФК – креатинфосфокиназа
ЛДГ, ЛДГ1 - лактатдегидрогеназа
НМ - небные миндалины
ФК - функциональный класс стенокардии напряжения
ХТ - хронический тонзиллит
ЭКГ - электрокардиография
SF-36 (Health status profile – Short form 36) – опросник изучения показателей
качества жизни пациентов