Application form - Омский государственный университет путей

Омский государственный университет путей сообщения (ОмГУПС)
Omsk State Transport University (OSTU)
Управление международных связей
Department of International Relations
АНКЕТА АБИТУРИЕНТА
APPLICATION FORM
1. Фамилия
Surname
2. Имя, отчеcтво
First name(s)
3. Пол (м/ж)
4. Дата рождения
Sex (male or female)
Date of birth
5. Место рождения
Place of birth
6. Сведения о родителях (ФИО, профессия, адрес):
Information about parents (name, occupation, address):
Отец
Father
Мать
Mother
7. Гражданство
8. Семейное положение
Citizenship
Marital status
9. Паспорт №
действителен до
Passport No
date of expiry
10. Если есть второе (либо более того) гражданство, укажите страну
If there are two (or more) citizenships, specify the country
11. Почтовый адрес
Mailing address
Страна
Country
Город, индекс
City, zip code
12. Телефон / факс
Дом, улица
Number, street
E-mail
Telephone/Fax
13. Родной язык
Mother language
14. Владение языками
Language proficiency
Навыки – пожалуйста, укажите соответствующий уровень, используя шкалу в
пределах от 1 (начинающий) до 5 (близко к уровню носителя языка).
Skills – please indicate the appropriate level using a scale ranging from 1 (beginner) to 5
(near native speaker level).
Языки
Languages
15. Образование
Education
Начальное
Primary education
Среднее
Secondary education
Школа
School
Дата поступления
Date of entrance
Диплом, аттестат, сертификат
Diploma(other certificate)
Школа
School
Дата поступления
Date of entrance
Диплом, аттестат, сертификат
Diploma(other certificate)
Дата окончания
Date of leaving
Дата окончания
Date of leaving
Высшее
Университет
University
Дата поступления
Дата окончания
Date of entrance
Date of leaving
Направление подготовки, ученая степень, диплом (сертификат)
Field of study, degree, diploma(other certificate)
Higher education
(undergraduate level)
Послевузовское
Университет
University
Дата поступления
Дата окончания
Date of entrance
Date of leaving
Направление подготовки, ученая степень, диплом (сертификат)
Field of study, degree, diploma(other certificate)
Higher education
(postgraduate level)
Другое
Учреждение
Institution
Дата поступления
Дата окончания
Date of entrance
Date of leaving
Направление подготовки, ученая степень, диплом (сертификат)
Field of study, degree, diploma(other certificate)
Other
16. На какую образовательную программу Вы хотите поступить в ОмГУПС
(Пожалуйста, отметьте нужное).
Which education programme do you want to attend in OSTU? (Please indicate the appropriate option).
Курс русского языка
Russian language course
Бакалавриат 

Специалитет
Bachelor Degree
Аспирантура

Повышение квалификации 
Professional Qualification
Магистратура
Specialist

Докторантура
PhD

Master Degree

Научная стажировка
D.Sc. Degree

Scientific programme
Пожалуйста, укажите название (код) направления/специальности обучения
Please specify the field/speciality of study/research
______________________________________________________________________________________________________________
17. Учебный год
20_______ / 20________
Academic year
Продолжительность обучения
Период
Length of study/research stay
Period
Для стран с визовым въездом:
Страна
For countries with visa entry:
Country
18. Место получения визы (страна и город, в котором
есть консульское загранучреждение России)
City
с
from
__________
по
___________
to
Город
Place of visa receipt (Country and City, where Consulate of Russian
Federation disposes)
Важно: Я подтверждаю, что заполненные мною сведения верны. До меня доведены требования, предъявляемые к кандидату на
учебу и документам, а также условия пребывания на территории Российской Федерации. Я даю согласие на обработку и
хранение персонифицированных (учетных) данных обо мне на бумажных и электронных носителях в Российской Федерации.
Important: I declare than the information given on this form is correct. I’m informed about the requirements for a candidate to study in
the Russian Federation and for the documents, as well as the terms of staying in the Russian Federation. I give my consent to processing
the information provided on this form.
Дата
Подпись
Date
Signature