Обратимая сердечная недостаточность
advertisement
9 Сердечная недостаточность К. Чаттерджи Схема действий Хроническая систолическая сердечная недостаточность Общие сведения Распростра Хронической СН страдает 1% населения США (2,5 млн человек), она служит причиной 500 000 случаев госпитализации в год. ненность Хроническая СН чаще встречается в пожилом возрасте (у 10% лиц старше 75 лет) Этиология ИБС, включая ИМ, стала самой частой причиной СН, потеснив артериальную гипертонию. Риск СН при стенокардии в 2—3 раза, а при перенесенном ИМ в 4— 5 раз выше, чем в их отсутствие Патогенез Независимо от причины систолическая СН (ФВ < 40%) активизирует ряд компенсаторных механизмов, направленных на усиление сердечной деятельности, поддержание АД и обеспечение перфузии жизненно важных органов: • задержка почками натрия и воды ведет к увеличению сократимости вследствие увеличения преднагрузки (механизм Франка—Старлинга); • активация нервных и эндокринных механизмов регуляции способствует увеличению сердечного выброса (тахикардия, вызванная катехоламинами), задержке натрия и воды (альдостерон) и поддержанию АД (ангиотензин, вазопрессин); • гипертрофия миокарда ведет к уменьшению напряжения в стенке ЛЖ. По мере ухудшения функции желудочков указанные механизмы начинают способствовать прогрессированию заболевания. Задержка натрия и воды приводит к застою в легких, отекам и увеличению потребления кислорода миокардом. Активация нервных и эндокринных механизмов регуляции также увеличивает потребление кислорода миокардом из-за тахикардии (катехоламины) и увеличения ОПСС (ангиотензин, вазопрессин). Наконец, гипертрофия миокарда ведет к уменьшению податливости ЛЖ и диастолической дисфункции. При СН увеличивается уровень эндотелинов, натрийуретических пептидов предсердий и головного мозга, брадикининов и простагландинов. Считается, что от активации адренергической и ренин-ангиотензинальдостероновой системы в значительной мере зависит скорость прогрессирования СН и прогноз Клиническая картина Наиболее типичные жалобы — одышка и утомляемость. При умеренной и среднетяжелой СН жалобы возникают на фоне физической нагрузки, при тяжелой СН — в покое. Ночные приступы сердечной астмы (тяжелые приступы одышки, иногда в сочетании с бронхоспазмом, от которых больной просыпается) и ортопноэ (одышка в положении лежа, уменьшающаяся в сидячем положении) сильно коррелируют с ДЗЛА. Напротив, одышка при нагрузке слабо коррелирует с ДЗЛА. У пожилых СН может проявляться спутанностью сознания и другими изменениями психики. Стенокардия не типична, однако боль в области сердца отмечается в 20— 50% случаев ДКМП, в том числе ишемической. Сердцебиение и обмороки для начальной стадии СН не типичны. Появление обмороков свидетельствует о большом риске внезапной смерти. Боль в животе и тошнота, вызванные увеличением печени, отеки и асцит бывают первыми симптомами СН относительно редко. Атрофия височных мышц — ранний симптом кахексии сердечного генеза. Значительное снижение веса вследствие уменьшения мышечной массы — признак тяжелой СН; он сильно коррелирует с увеличением уровня фактора некроза опухолей и повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Сердечный выброс коррелирует с потерей веса слабо Физикальное Типичные симптомы — диастолический ритм галопа, влажные хрипы в легких, исследование набухание шейных вен и отеки ног. Отеки обычно симметричные; после надавливания на голенях остаются ямки. По мере прогрессирования СН отеки становятся все более распространенными. Отеки появляются при избытке объема внеклеточной жидкости, равном 5 л. Альтернирующий пульс (чередование высоких и низких пульсовых волн), дыхание Чейна—Стокса (чередование апноэ и тахипноэ во время сна) и разлитой верхушечный толчок обычно указывают на среднетяжелую или тяжелую дисфункцию ЛЖ. Другие проявления — повышенный симпатический тонус (тахикардия, потливость, холодные бледные конечности) и правожелудочковая недостаточность (гепатомегалия, асцит и ге-патоюгулярный рефлюкс — набухание шейных вен при надавливании на правое подреберье). Данные физикального исследования, параметры гемодинамики и выраженность систолической дисфункции коррелируют между собой слабо Компенсаторные изменения, возникающие в ответ на выраженное постоянное повышение давления в легочных капиллярах (увеличение легочного лимфотока, гипертрофия легочных сосудов и легочная гипертензия), часто приводят к недооценке тяжести нарушений гемодинамики при физикальном исследовании: несмотря на постоянно повышенное ДЗЛА (до 25—30 мм рт. ст.), хрипов в легких может не быть. Для определения степени тяжести и этиологии систолической СН во всех случаях показано инструментальное обследование Течение и прогноз Смертность в течение года: умеренная и среднетяжелая СН - 20% (N. Engl. J. Med. 1986; 314:1547); тяжелая СН -50% (N. Engl. J. Med. 1987; 316:1429). Смерть наступает в результате прогрессирования СН или внезапно, предположительно из-за желудочковых тахиаритмий. Возможны брадиаритмии и АВ- блокада, однако они возникают гораздо реже Диагностика ЭКГ Изменения ЭКГ не специфичны. Патологический зубец Q, уменьшение амплитуды зубца R и признаки аневризмы ЛЖ указывают на ИБС, хотя подобные изменения выявляют и при неишемической кардиомиопатии. Низкая амплитуда комплекса QRS характерна для гипотиреоза, тампонады сердца и амилоидоза, но может встречаться и при других заболеваниях (например ожирении и ХОЗЛ). Полная электрическая альтернация — высокоспецифичный признак тампонады сердца (см. с. 486). Блокада передней ветви левой НПГ, внутрижелудочковые нарушения проводимости и блокады НПГ — частые, но неспецифические изменения. При холтеровском мониторинге ЭКГ обнаруживается частая желудочковая экстрасистолия (80% случаев) и неустойчивая ЖТ (> 40% случаев) Рентгенография Кардиомегалия (кардиоторакальный индекс > 50%) при хронической СН грудной клетки обнаруживается более чем в 90% случаев. Нечеткий прикорневой легочный рисунок, перераспределение кровотока, увеличение левого предсердия, двусторонний плевральный выпот и кардиомегалия — высокоспецифичные признаки повышения давления в левом предсердии. Однако они присутствуют только в 50% случаев повышения ДЗЛА, а, следовательно, отсутствие рентгенологических признаков не исключает легочного застоя ЭхоКГ Один из наиболее информативных методов при СН, ЭхоКГ позволяет различить систолическую и диастолическую дисфункцию ЛЖ, выявить врожденные и приобретенные пороки сердца, аневризму ЛЖ, кардиомиопатии, экссудативный перикардит. тромбоз ЛЖ и другие состояния К типичным находкам относятся снижение ФВ, расширение полости ЛЖ. увеличение его конечно-систолического и конечно-диастолического размеров и уменьшение передне-заднего укорочения. При ДКМП, в том числе ишемической, часто бывают нарушения локальной сократимости ЛЖ. Допплеровское исследование позволяет оценить тяжесть митральной и трикуспидальной регургитации (частых при дисфункции ЛЖ) и систолическое давление в легочной артерии Изотопная вентрикулография Сцинтиграфия миокарда с201Т1 Надежный метод измерения ФВ, конечно-систолического и конечнодиастолического объемов Позитронноэмиссионная томография Используется для выявления участков «оглушенного» и «уснувшего» миокарда, которые характеризуются нарушенной сократимостью (а в случае «уснувшего» миокарда — и нарушенной перфузией), но нормальным метаболизмом (о чем судят по сигналу глюкозы) Проводится для выявления жизнеспособного миокарда, функция которого нарушена вследствие острой ишемии («оглушенный» миокард, см. с. 88) или выраженного продолжительного снижения кровоснабжения («уснувший» миокард, см. с. 88). Если через 4 ч после введения изотопа обнаружены «фиксированные» дефекты перфузии, то оценивают жизнеспособность миокарда в этих зонах: для этого повторяют введение изотопа и через 24 ч — сканирование. Обширные обратимые дефекты перфузии — показание для КАГ с последующей БКА или КШ Исследования функционального резерва сердца и легких Показания: • дифференциальный диагноз одышки сердечного и внесердечного происхождения. При нагрузке у больных с одышкой сердечного происхождения наступает анаэробная перестройка метаболизма, поэтому они быстро достигают максимального потребления кислорода (VO2max — точка, в которой происходит увеличение дыхательного коэффициента в результате образования лактата); больные с одышкой легочного происхождения достигнуть VO2mах не в состоянии; • оценка тяжести СН. прогноза и эффективности терапии; • оценка необходимости трансплантации сердца. При VO2 max < 14 мл/кг/мин прогноз неблагоприятный, и требуется скорейшая трансплантация сердца Биопсия миокарда Самое частое показание — наблюдение за признаками отторжения после трансплантации сердца Позволяет диагностировать миокардит (в том числе вызванный ВИЧ), кардиомиопатию Чагаса, доксорубициновую кардиомиопатию, поражение миокарда при саркоидозе, системной склеродермии, системной красной волчанке, гемохроматозе Резюме Симптомы: одышка при нагрузке, утомляемость, ночные приступы сердечной астмы, ортопноэ, набухание шейных вен, диастолический ритм галопа, признаки легочной и гипертензии и венозного застоя, признаки систолической дисфункции ЛЖ. ЭхоКГ: для исключения врожденных и приобретенных пороков сердца, оценки передне- заднего укорочения ЛЖ и ФВ, размеров и объемов желудочков. Изотопная вентрикулография: вместо ЭхоКГ для оценки объемов желудочков и ФВ. Нагрузочные пробы со сцинтиграфией миокарда с 201Tl или изотопной вентрикулографией: для выявления «уснувшего» миокарда. КАГ: для диагностики ишемической кардиомиопатии и оценки возможности проведения БКА и КШ. Биопсия миокарда: проводится в отдельных случаях при подозрении на специфическое поражение миокарда. Исследования функционального резерва сердца и легких: для оценки VO2mах с целью дифференциальной диагностики одышки и отбора больных для трансплантации сердца Лечение Выявление и устранение провоцирующих факторов Аритмии Выраженная брадикардия: патология синусового или АВ- узла. Выраженная тахикардия: мерцание и трепетание предсердий, НЖТ и ЖТ Ятрогенные факторы Эстрогены, андрогены и хлорпропамид могут вызвать задержку жидкости. НСПВС, такие, как ибупрофен, фенилбутазон и индометацин, могут вызвать задержку жидкости, ингибируя синтез сосудорасширяющих простагландинов в почках. Антагонисты кальция, особенно верапамил и иногда дилтиазем, могут вызвать или усугубить СН вследствие отрицательного инотропного действия. Антиаритмические средства, такие, как дизопирамид, прокаинамид и флекаинид, могут вызвать или усугубить СН вследствие отрицательного инотропного действия Лучевая терапия (> 4000 рад на область средостения) может вызвать миокардит, перикардит, позже — рестриктивную кардиомиопатию или констриктивный перикардит. Сердечные гликозиды при ГКМП увеличивают обструкцию выносящего тракта ЛЖ и вызывают застойную СН. Пропранолол и другие - адреноблокаторы могут вызвать или усугубить СН. Стероиды и миноксидил могут вызвать задержку натрия и воды. Доксорубицин, особенно в дозах выше 400 мг/м2 может вызвать ДКМП. Некоторые трициклические антидепрессанты (например амитриптилин) могут вызвать или усугубить СН Невыполнение Многие больные категорически отрицают невыполнение рекомендаций, несмотря врачебных на очевидные нарушения диеты и схемы приема препаратов. рекомендаций Диета с большим содержанием натрия может усугубить СН ИБС, в том числе ИМ Стресс см. гл. 4 При среднетяжелой и тяжелой, но компенсированной дисфункции ЛЖ такие внесердечные факторы, как инфекция, ТЭЛА, анемия, гипоксия, тиреотоксикоз и беременность, могут привести к истощению резервных возможностей миокарда и СН Обратимая сердечная недостаточность Этиология Лечение Примечания Алкоголь Прекращение употребления алкоголя (см. Бери-бери, с.312) Аневризма ЛЖ Резекция или ушивание аневризмы показаны при СН, если имеется достаточная масса непораженного миокарда Может вызвать ДКМП. Истинная алкогольная кардиомиопатия обычно развивается при потреблении алкоголя в количестве, эквивалентном 100 мл этанола, ежедневно в течение 20 лет. Мерцательная аритмия, возникающая после употребления большого количества алкоголя, может привести к острой СН Чаще — после переднего ИМ с патологическими зубцами Q. Аневризма ведет к уменьшению сердечного выброса, так как часть ударного объема попадает в ее полость. Часто бывают аритмии; разрыв аневризмы — нечасто, в отдаленный период ИМ — крайне редко Диагностика. ЭКГ: патологический зубец Q и сохраняющийся подъем ST в передних грудных отведениях (см. с. 184). ЭхоКГ: участок дискинезии ЛЖ. пристеночный тромбоз Болезнь Чагаса Профилактика: уничтожение насекомыхпереносчиков. Влияние терапии антикоагулянтами и амиодароном на долгосрочный прогноз неизвестно Острый миокардит, возбудитель — Trypanosoma cruzi. В 10—30% случаев через 20 лет после острой инфекции возникает СН, типичные проявления которой — прогрессирующая право- и левожелудочковая недостаточность, аритмии и эмболии артерий большого круга. Следует заподозрить при появлении СН у лиц, живших в Центральной и Южной Америке Врожденные пороки сердца Хирургическая коррекция СН может быть результатом клапанного стеноза или недостаточности, внутрисердечного сброса крови и гипоплазии камер сердца. Диагностика: ЭхоКГ и катетеризация сердца Гемохроматоз Повторные кровопускания, Характеризуется избыточным отложением дефероксамин железа в миокарде, что приводит к фиброзу миокарда и дилатации сердца. Обычно вызван врожденным нарушением метаболизма, но иногда возникает при повторных переливаниях крови (> 100 доз). Сопутствующая патология: сахарный диабет, цирроз печени, гиперпигментация. Диагностика: повышение уровня железа и ферритина сыворотки; при биопсии миокарда выявляют отложения железа Гипертониче- Гипотензивная терапия ское сердце (см. гл. 1) Гипотиреоз При длительной артериальной гипертонии вначале возникает гипертрофия и диастолическая дисфункция ЛЖ, затем — дилатация и систолическая дисфункция ЛЖ. Неизвестно, улучшается ли прогноз при обратном развитии гипертрофии Заместительную терапию Редкая причина ДКМП. Гипотиреоз приводит к проводят с осторожностью, СН обычно на фоне предшествующего так как она может вызвать поражения сердца. ишемию миокарда. Часто сопровождается выпотом в полость Дигоксин назначают с перикарда. ЭКГ: синусовая брадикардия, низкая осторожностью: снижение амплитуда зубцов. его элиминации может Диагностика: низкий уровень Тз, Т4; увеличение привести к гликозидной сывороточного уровня ТТГ. интоксикации При остром и хроническом течении заболевания может развиться синдром «эутиреоидной слабости» (низкий уровень Тз и Т4, нормальный уровень ТТГ). Гипотиреоз при этом отсутствует, заместительная терапия неэффективна Гипофосфат- Препараты фосфора и емия, гипокальция кальциемия ГКМП см. с. 329 Гипофосфатемия и гипокальциемия приводят к нарушениям сократимости миокарда Дефицит карнитина Врожденное нарушение метаболизма карнитина ведет к нарушению переноса длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии, снижению энергетических ресурсов миокарда и ГКМП или ДКМП. Диагностика: низкий уровень карнитина в сыворотке или мышцах Левокарнитин внутрь Гипертрофия ЛЖ без дилатации в отсутствие артериальной гипертонии и клапанных пороков. Проявляется диастолической дисфункцией ЛЖ. Повышен риск внезапной смерти Дефицит селена ИБС Препараты селена Описан у жителей сельскохозяйственных районов Китая, где содержание селена в почве снижено. Нарушение клеточного перекисного окисления липидов приводит к очаговому некрозу и фиброзу миокарда и образованию сократительных тяжей Восстановление перфузии Ишемия миокарда может вызвать систолическую — БКА или КШ и диастолическую дисфункцию ЛЖ, а также дисфункцию папиллярных мышц с митральной регургитацией; все это ведет к ухудшению функции ЛЖ и развитию СН. В зонах акинезии и дискинезии может охраняться жизнеспособный миокард оглушенный и уснувший миокард, см. с. 88). Это предположение подтверждается, если на ЭКГ сохраняются зубцы R, при ЭхоКГ не выявлено истончения миокарда, при сцинтиграфии с 201T1 обнаруживается захват изотопа, а при позитронно- эмиссионной томографии — сохраненный метаболизм глюкозы Инфекцион- см. гл. 13 ный эндокардит Причины острой СН — клапанная недостаточность (чаще всего), эмболия коронарных артерий, гнойный перикардит с тампонадой, АВблокада и тахиаритмии Кокаин Стимуляция симпатической нервной системы и блокада обратного захвата норадреналина приводят к некрозу субэндокардиальных участков миокарда и острому тромбозу коронарных артерий. При хроническом потреблении возникает миокардит Прекращение употребления кокаина. При остром ИМ — КАГ и БКА или тромболизис Констриктив- Диуретики и периный перикар- кардэктомия дит Легочная см.с.550 гипертензия СН возникает вследствие ограничения наполнения камер сердца (см. с. 487) Миксома предсердия Миксома левого предсердия может препятствовать наполнению ЛЖ («острый митральный стеноз»), что ведет к отеку легких и уменьшению сердечного выброса. Миксому следует заподозрить, если выраженность одышки зависит от положения тела. Для подтверждения диагноза проводят ЭхоКГ Резекция опухоли Миокардит Эффективность иммуносупрессивной терапии не доказана. Во многих случаях наступает самостоятельное выздоровление Послеродовая см. с. 500 кардиомиопатия Приобретен- см. гл. 10 ные пороки сердца Саркоидоз Кортикостероиды. При ЖТ — амиодарон или имплантация дефибриллятора СН с высоким см. ниже отдельные сердечным состояния выбросом анемия Постельный режим. ингаляция кислорода, медленное переливание крови с одновременным в/в введением диуретиков. Устранение причины, в том числе — дефицита железа, фолиевой кислоты или витамина В 12 Наиболее часто выявляемая причина — вирус Коксаки В. Клиническая картина: от бессимптомного течения до тяжелой СН. В острой фазе миокардит часто остается нераспознанным, позже у таких больных диагностируют идиопатическую ДКМП. Может напоминать острый ИМ (боль в области сердца, изменения ЭКГ, повышение активности МВ- фракции КФК). При подозрении на миокардит (СН, возникшая после гриппоподобного заболевания) показана биопсия миокарда; нередко диагноз ставят ретроспективно, на основании результатов серологических исследований, проведенных в острый период и в фазу выздоровления Клапанные стенозы и недостаточность приводят к систолической и диастолической дисфункции ЛЖ Системный гранулематоз невыясненной этиологии с преимущественным поражением лимфоузлов, легких, печени и селезенки. Поражение сердца может проявляться рестриктивной кардиомиопатией или ДКМП. При тяжелом поражении сердца нередки аритмии и нарушения проводимости; возможна внезапная смерть. Диагностика: биопсия миокарда Обычно возникает на фоне предшествующего поражения миокарда. Сердечный выброс повышен, однако он ниже того, что был до появления СН. Декомпенсация возникает при истощении резервных возможностей сердца на фоне высоких общих метаболических потребностей Длительная анемия приводит к СН только на фоне предшествующего поражения сердца. До начала трансфузионной терапии проводят диагностические исследования (уровень железа, ферритина, фолиевой кислоты и т. д.) артериовенозная фистула Хирургическое: перевязка и иссечение. При множественных небольших артериовенозных фистулах — эмболизация шариками из пенистого геля беременность см. гл. 15 Тиамин (50—100 мг в/в, затем 25 мг внутрь 1 раз в сутки в бери-бери течение 14 сут), диуретики и нитраты Сердечный выброс прямо пропорционален размерам фистулы и обратно пропорционален ОПСС. Пережатие фистулы обычно приводит к снижению ЧСС и повышению АД (симптом Бренэма) тиреотоксикоз Лечение тиреотоксикоза. При СН — дигоксин, при мерцательной аритмии — небольшие дозы -адреноблокаторов Следует заподозрить при тахикардии и потливости без явной причины. У пожилых СН и мерцательная аритмия могут быть первыми проявлениями тиреотоксикоза болезнь Педжета Диуретики и нитраты Тампонада сердца Перикардиоцентез Характеризуется быстрой неупорядоченной перестройкой костей, что приводит к избыточной их васкуляризации. Для заметного увеличения сердечного выброса обычно требуется поражение более чем 15% всей костной ткани. Диагностика: увеличение активности щелочной фосфатазы, характерные рентгенологические изменения Невозможность наполнения правых отделов сердца вследствие их сдавления перикардиальной жидкостью (см. с.486) Феохромоци- см. с. 44 тома Эластическая Резекция эндокарда и псевдоксанто протезирование ма митрального клапана Возникает вследствие выраженного дефицита тиамина в пище, а также при алкоголизме в сочетании с высоким потреблением углеводов; встречается преимущественно у жителей Дальнего Востока. Высокий сердечный выброс предположительно является результатом снижения ОПСС и увеличения венозного возврата. Диагностика: увеличение уровня пирувата и лактата в сыворотке при снижении уровня транскетолазы эритроцитов ДКМП возникает в результате длительного повышения уровня катехоламинов крови Врожденное нарушение метаболизма коллагена. Утолщение и кальциноз эндокарда приводят к рестриктивной кардиомиопатии, поражение коронарных артерий — к ишемии миокарда Эндокардиальный фиброз, гиперэо зинофильный синдром,эндокардит Леффлера Прогноз неблагоприятный, Облитерация полости ЛЖ вследствие хотя резекция эндокарда(с эозинофильной инфильтрации, фиброза и тромбоза. протезированием митрального Анализ крови: эозинофилия и трехстворчатого клапанов или без него) иногда эффективна. Эндокардит Леффлера: кортикостероиды (с иммунодепрессантами или без них) в острой фазе Схема лечения хронической и рефрактерной систолической сердечной недостаточности Питание и физическая активность Физическая активность При умеренной и среднетяжелой СН длительные периоды строгого постельного режима оказывают неблагоприятное влияние на мышечную систему. ОПСС. а также на психологическое состояние. Однако полупостельный режим при тяжелой дисфункции ЛЖ позволяет легче переносить дневные нагрузки. При стабильном течении СН в отсутствие отеков показаны индивидуально подобранные физические нагрузки, такие, как ходьба и езда на велосипеде. Нагрузки средней интенсивности благоприятно влияют на общее состояние и психологический статус (Lancet 1990; 335:63), хотя влияние их на долгосрочный прогноз до конца не изучено. При СН III функционального класса (одышка при незначительной нагрузке), осложненной аритмиями, и при СН IV функционального класса (одышка в покое) физическую реабилитацию начинают в условиях тщательного мониторинга основных физиологических показателей Питание Диета с умеренным ограничением потребления натрия (умеренная СН — 3 г/сут, среднетяжелая — 2 г/сут, тяжелая — менее 1,5 г/сут). Ограничение потребления жидкости — только при выраженной гипонатриемии. При ожирении — снижение веса (см. с. 65). При тяжелых нарушениях липидного обмена — более строгая диета Общепринятая терапия Антиагреганты НСПВС, в том числе аспирин, ингибируют синтез сосудорасширяющих простагландинов, что ведет к ослаблению натрийуретического действия диуретиков и противодействует уменьшению посленагрузки при лечении ингибиторами АПФ. В отсутствие таких показаний, как цереброваскулярные заболевания и ИБС, НСПВС при СН назначать не следует Антикоагулянты Варфарин (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0) показан при СН в сочетании с мерцательной аритмией, некальцифицированном тромбе, выступающем в полость ЛЖ, и анамнестических указаниях на эмболии артерий большого круга и тромбоз глубоких вен голеней. Целесообразность широкого назначения антикоагулянтов при СН на фоне синусового ритма подвергается сомнению; в недавних испытаниях обнаружена низкая частота эмболий артерий большого круга в этой группе. В настоящее время в Европе проводится рандомизированное испытание антикоагулянтов, в котором критерием оценки эффективности служит выживаемость Диуретики СН характеризуется задержкой натрия и воды, что вначале способствует увеличению наполнения желудочков и усилению их сокращений (по закону Старлинга). а затем служит причиной застоя. Диуретики, увеличивающие экскрецию натрия и воды почками. уменьшают застойные явления в результате снижения давления в полостях сердца и уменьшения объемной перегрузки. Дозу подбирают в зависимости от клинической картины, выраженности отеков и сухого веса Показаны при нетяжелой СН без почечной недостаточности. Их эффективность снижается при более тяжелой СН, когда происходит интенсивная реабсорбция натрия в проксимальных канальцах (тиазидные диуретики действуют на уровне дистальных канальцев), и при СКФ < 30 мл/мин (уровень креатинина > 2 мг%). Исключение составляет метолазон, который действует и на проксимальные, и на дистальные канальцы тиазидные петлевые Петлевые диуретики (такие, как фуросемид и буметанид) обладают мощным диуретическим и натрийуретическим действием; они считаются диуретиками выбора при среднетяжелой и тяжелой СН и при почечной недостаточности калийсберегающие Эффективность монотерапии спиронолактоном, амилоридом и триамтереном ограничена их слабым диуретическим действием. Их назначают в сочетании с петлевыми или тиазидными диуретиками для предотвращения гипокалиемии. Необходимо следить за уровнем калия плазмы. Не следует применять калийсберегающие диуретики при почечной недостаточности Варианты терапии: 1) замена одного петлевого диуретика на другой; 2) сочетание при рефрактерной СН петлевого и тиазидного диуретиков; 3) короткий курс в/в терапии диуретиками. В/в введение диуретиков часто оказывается более эффективным, чем прием аналогичных доз внутрь. Короткий курс в/в терапии диуретиками уменьшает отек кишечника, что ведет к улучшению всасывания препаратов для приема внутрь и повышению их эффективности Избыточная диуретическая терапия может привести к уменьшению преднагрузки и побочное сердечного выброса и возникновению преренальной азотемии. Это особенно важно действие учитывать в случаях, когда имеется выраженная зависимость сердечного выброса от преднагрузки, например при инфаркте ПЖ и диастолической СН. На фоне диуретической терапии часто возникают электролитные нарушения, предрасполагающие к гликозидной интоксикации. К ним относятся гипокалиемия (тиазидные и петлевые диуретики), гипомагниемия (петлевые диуретики) и гиперкальциемия (тиазидные диуретики) Инотропные средства дигоксин При систолической СН — препарат первого ряда наряду с диуретиками и ингибиторами АПФ. Увеличивает сердечный выброс и диурез, уменьшает давление наполнения ЛЖ, улучшает функциональный класс. Отмена дигоксина часто ведет к ухудшению состояния (см. с. 334, испытания PROVED и RADIANCE). При диастолической СН дигоксин обычно неэффективен (если нет мерцательной аритмии или НЖТ); при ГКМП может увеличить обструкцию выносящего тракта ЛЖ Ингибитор фосфодиэстеразы, обладающий мощным инотропным и амринон сосудорасширяющим действием. Применяется вместе с добутамином или вместо него при острой или рефрактерной СН, требующей в/в терапии. Применялся также при тяжелой хронической СН в виде постоянной инфузии в домашних условиях, однако влияние этого метода на прогноз не изучено. В отличие от добутамина, длительная постоянная инфузия, по-видимому, не вызывает привыкания; гемодинамические эффекты обычно устойчивые дофамин Применяется преимущественно при СН в сочетании с артериальной гипотонией. Для увеличения почечной перфузии дофамин в низкой («почечной») дозе часто комбинируют с другими препаратами, вводимыми в/в. Инотропное действие обусловлено как прямой, так и непрямой (высвобождение норадреналина) стимуляцией -адренорецепторов. Дофамин в низких дозах (2 мкг/кг/мин) стимулирует дофаминергические рецепторы, что вызывает дилатацию почечных, мезентериальных и коронарных артерий, увеличение почечного кровотока и диуреза. В дозе 2—5 мкг/кг/мин преобладают эффекты стимуляции 1-адренорецепторов, что выражается в увеличении сердечного выброса. В дозах 5—10 мкг/кг/мин и выше преобладает стимуляция -адренорецепторов. в результате чего увеличивается ЧСС, давление наполнения ЛЖ, ЛСС и ОПСС. Воздействие на ЦНС может вызвать тошноту и рвоту. Большие дозы могут привести к увеличению желудочковой эктопической активности добутамин Применяется при тяжелой острой или рефрактерной СН, обычно в сочетании с в/в введением вазодилататоров. Механизм действия: прямая стимуляция 1-, 2- и 1-адренорецепторов Основной гемодинамический эффект — увеличение сердечного выброса. В отличие от дофамина, уменьшает ЛСС. ОПСС и давление наполнения ЛЖ, обладает менее выраженным аритмогенным действием. ЧСС обычно не меняется. При длительной в/в инфузии возможно привыкание вследствие понижающей регуляции адренорецепторов. При тяжелой хронической СН прерывистая в/в терапия или постоянная инфузия в домашних условиях могут улучшить сократимость (Circulation 1984; 69:113), однако влияние на выживаемость не изучено. В связи с риском аритмогенного действия скорость введения — обычно не выше 5—10 мкг/кг/мин Вазодилататоры Препараты первого ряда (вместе с диуретиками и дигоксином) при систолической СН. При тяжелой бессимптомной дисфункции ЛЖ ингибиторы АПФ применяют в виде монотерапии (испытание SOLVD. см. с. 335). В рандомизированных испытаниях показано улучшение функционального класса, уменьшение потребности в госпитализации и снижение летальности СН. Возможно, уменьшают риск внезапной смерти, однако данные на этот счет противоречивы В плацебо-контролируемом испытании было показано, что назначение гидралазин + комбинации этих препаратов приводит к улучшению функционального изосорбида класса и увеличению выживаемости динитрат (см. с. 337, испытание VHeFT I; см. с. 335, испытание VHeFT II), однако эффективность ингибиторов АПФ выше. Помимо сосудорасширяющего действия в больших дозах гидралазин обладает прямым инотропным и хронотропным действием антагонисты Препараты первого поколения (верапамил, нифедипин, дилтиазем) неэффективны и кальция даже опасны (см. с. 336) ингибиторы АПФ нитроглицерин Вызывает расслабление гладкомышечных клеток (преимущественно в венах), что приводит к увеличению емкости венозного русла и перераспределению ОЦК из малого круга кровообращения в большой. Рекомендуется при СН, сопровождающейся стенокардией, а также при острой или рефрактерной СН, если, несмотря на терапию диуретиками, вазодилататорами и инотропными средствами, сохраняется застой в легких. Эффективность ограничена привыканием Вызывает выраженное расслабление гладкомышечных клеток, в равной мере нитропруссид действует на артериальное и венозное русло. Снижает ОПСС, увеличивает натрия сердечный выброс, уменьшает давление наполнения ЛЖ. При острой и рефрактерной СН на фоне нормального или повышенного АД часто применяют нитропруссид как парентеральный препарат первого ряда. Иногда ЛСС снижается в большей степени, чем ОПСС. Поэтому при дефекте межжелудочковой перегородки нитропруссид может увеличить сброс слева направо; в этом случае его заменяют гидралазином Перспективы медикаментозного лечения Бета- адреноблокаторы В недавно проведенном рандомизированном испытании было показано, что метопролол улучшает функцию желудочков, гемодинамику, функциональный класс и отсрочивает необходимость трансплантации сердца при идиопатической ДКМП, рефрактерной к общепринятой терапии (см. с. 338, испытание MDC). Такое же благоприятное воздействие, по-видимому, оказывают карведилол и буциндолол. Лечение начинают с очень низкой дозы, которую постепенно увеличивают. В испытании MDC метопролол назначали в дозе 5 мг 2 раза в сут, дозу увеличивали на 10 мг/сут каждые 3—7 сут, при хорошей переносимости назначали до 50 мг/сут Инотропные средства эноксимон, Ингибиторы фосфодиэстеразы; используют для неотложной терапии. При мильринон длительном применении отмечалось увеличение летальности, особенно при СН IV функционального класса (см. с. 338, испытание PROMISE) леводофа, При лечении этими препаратами стойкого клинического эффекта получено не ибопамин было пимобендан Ингибитор фосфодиэстеразы, вызывающий быстрое увеличение сердечного выброса и снижение диастолического давления в ЛЖ. При длительном применении стойкого клинического эффекта получено не было веснаринон Новое многообещающее средство; веснаринон увеличивает сократимость вследствие уменьшения калиевого тока и увеличения периода открытия натриевых каналов Показано, что в низких дозах (60 мг/сут) веснаринон приводит к увеличению выживаемости, а в высоких (120 мг/сут) — к ее снижению (см. с. 338). Основное показание — систолическая СН, рефрактерная к терапии диуретиками, дигоксином и ингибиторами АПФ Ксамотерол Бета- адреноблокатор с частичным 1-стимулирующим действием; по данным рандомизированного испытания, лечение этим препаратом сопровождалось увеличением летальности (см. с.337) Амиодарон Антиаритмическое средство; вероятно, амиодарон показан при ишемической кардиомиопатии; проводится рандомизированное испытание, критерий эффективности — выживаемость. Снижает летальность у перенесших ИМ больных, которым противопоказаны (3адреноблокаторы (см. с. 233) Вазодилататоры амлодипин, фелодипин эпопростенол флозеквинан Антагонисты кальция второго поколения, производные дигидропиридина. По данным небольших клинических испытаний, эти препараты улучшают переносимость нагрузок. Сейчас они изучаются в проспективных рандомизированных испытаниях (см. с. 339, испытание PRAISE; см. с. 334, испытание VHeFT III) Аналог простациклина. В настоящее время изучается эффективность постоянной в/в инфузии препарата при терминальной СН (см. с. 339, испытание FIRST) Вазодилататор, в больших дозах (150 мг/сут) обладает положительным инотропным и хронотропным действием. По данным недавно проведенного испытания, назначение высоких доз ведет к увеличению летальности (см. с. 338, испытание PROFILE) Немедикаментозное лечение ЭКС в режиме DDD В небольших испытаниях показано, что при тяжелой систолической дисфункции на фоне нормального синусового ритма ЭКС улучшает функцию желудочков и общее состояние. Возможный механизм — уменьшение давления наполнения ЛЖ и оптимизация геометрии сокращений ЛЖ. AV-интервал устанавливают равным 100 мс; при среднетяжелой и тяжелой митральной и трикуспидальной недостаточности интервал короче Торакоцентез. парацентез. ультрафильтрация Улучшают состояние при рефрактерном гидротораксе и асците. Обычно жидкость накапливается вновь Кардиомиопластика Экспериментальная операция, при которой сердце оборачивают в лоскут из широчайшей мышцы спины; пересаженный мышечный лоскут стимулируют синхронно с сокращениями сердца. Действие обычно проявляется только через 8—12 нед после операции. Первые результаты свидетельствуют о большей эффективности операции при СН III функционального класса, чем при более тяжелой СН. В последнем случае больные обычно не переносят эту длительную и сложную операцию Внутриаортальная баллонная контрпульсация, вспомогательное кровообращение, искусственное сердце Первые два метода применяют при тяжелой рефрактерной СН в период, предшествующий трансплантации сердца. Многообещающий метод — имплантация портативного аппарата вспомогательного кровообращения. Начиная с 1994 г. проводится клиническое испытание этого устройства; критерий эффективности — выживаемость Трансплантация сердца Проводят больным не старше 60 лет, если из-за тяжести поражения сердца вероятность выживания в течение года < 50%. После операции требуется интенсивная иммуносупрессивная терапия. Осложнения трансплантации включают инфекции, отторжение трансплантата и прогрессирующий коронарный атеросклероз. Пятилетняя выживаемость после трансплантации — 70—80% Влияние лекарственной терапии на летальность Препараты ВидСН Летальность Антагонисты кальция первого поколения (верапамил, нифедипин, дилтиазем) Острая СН, постинфарктная СН, хроническая СН Вероятно,увеличение Бета-адреноблокаторы Постинфарктная СН Уменьшение Веснаринон (вазодилататор) Хроническая СН Уменьшение при малых дозах и увеличение при больших Уменьшение Гидралазин + изосорбида динитрат Хроническая СН Дигоксин Хроническая СН Неизвестно Диуретики Острая СН, хроническая СН Неизвестно Ингибиторы АПФ Острая (постинфарктная) СН, хроническая СН, бессимптомная дисфункция ЛЖ Уменьшение Ксамотерол -адреноблокатор, отчасти — 1-адреностимулятор) Хроническая СН Увеличение Мильринон(ингибитор фосфодиэстеразы) Флозеквинан (вазодилататор) Хроническая СН Увеличение Хроническая СН Увеличение Лечение осложнений Осложнение Аритмии Лечение Мерцание и трепетание предсердий, НЖТ, брадиаритмии, АВ- блокада — см. гл. 6. При желудочковой экстрасистолии и неустойчивой ЖТ лечения обычно не проводят; многие антиаритмические средства обладают отрицательным инотропным действием; при дисфункции ЛЖ аритмогенное действие проявляется чаще. Единого подхода к лечению устойчивой мономорфной ЖТ нет. Варианты: эмпирическая терапия амиодароном, подбор антиаритмического препарата с помощью ЭФИ, катетерная или хирургическая деструкция, имплантируемый дефибриллятор Примечания В 40% случаев смерть при СН наступает внезапно, чаще всего — от аритмий. Тахиаритмии (ЖТ и ФЖ) возникают чаще, чем брадиаритмии (асистолия, полная АВ- блокада). Несмотря на то, что угрожающие жизни желудочковые аритмии в большинстве случаев можно выявить при холтеровском мониторинге ЭКГ, трудно отдать предпочтение какому-либо одному методу диагностики (холтеровский мониторинг ЭКГ, ЭФИ, ЭКГ с цифровым усреднением Антиаритмическая терапия при СН требует тщательного мониторинга из-за аритмогенного действия и риска усугубления СН Клапанная недостаточность Усиление терапии вазодилататорами и диуретиками. Иногда показана аннулопластика и ЭКС в режиме DDD с коротким AVинтервалом Дилатация ЛЖ и ПЖ часто приводит к растяжению АВ- колец и регургитации; снижается эффективный ударный объем, растет давление наполнения ЛЖ, ухудшается общее состояние Метаболические нарушения гипонатриемия гипокалиемия, гипомагниемия Тромбоэмболии Ограничение потребления воды Причинами гипонатриемии могут быть диуретики, высокий уровень вазопрессина и избыточное потребление воды Препараты калия, в отсутствие Гипокалиемия обычно возникает при лечении почечной недостаточности — тиазидными или петлевыми диуретиками. калийсберегающие диуретики. Гипокалиемия, гиперкальциемия и При гипомагниемии назначают гипомагниемия, возникающие в результате препараты магния (из расчета 240 мг лечения петлевыми диуретиками, предмагния 1— 2 раза в сутки) располагают к гликозидной интоксикации. Гипомагниемия может вызвать гипокалиемию С целью первичной и вторичной профилактики назначают варфарин (поддерживать MHO на уровне 2,0— 3,0). Если тромбоэмболии повторяются, несмотря на антикоагулянтную терапию, добавляют аспирин (80— 325 мг/сут) или добиваются повышения MHO до 3,0—4,5. При аллергии к аспирину назначают тиклопидин (250 мг внутрь 2 раза в сутки) В недавних испытаниях VHeFT II и CONSENSUS показано, что при СН без мерцательной аритмии, тромбоза ЛЖ и анамнестических указаний на эмболии артерий большого круга частота клинически значимых тромбоэмболий невелика. В настоящее время в Европе проводится рандомизированное исследование влияния антикоагулянтов на выживаемость. При лечении варфарином требуется тщательный мониторинг; нарушение функции печени вследствие застоя может привести как к усилению, так и к ослаблению действия антикоагулянтов Острая сердечная недостаточность Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда Общие сведения ИМ — наиболее частая причина острой СН. СН при ИМ развивается из-за снижения сократимости (систолическая дисфункция) и уменьшения податливости (диастолическая дисфункция) ЛЖ. Несмотря на восстановление кровотока в зоне инфаркта, диастолическая и систолическая функции восстанавливаются лишь спустя несколько суток и даже недель (оглушенный миокард). В зависимости от того, какая часть миокарда не функционирует (включая зону острого инфаркта, рубцы, жизнеспособный, но ишемизированный миокард с плохой сократимостью), проявления варьируют от незначительно выраженного застоя в легких до резкого снижения сердечного выброса и кардиогенного шока. Кардиогенный шок обычно вызван поражением по крайней мере 40% миокарда ЛЖ, но может возникнуть и при относительно небольшом инфаркте, если поражен ПЖ или имеются такие механические осложнения, как дисфункция папиллярных мышц или разрыв межжелудочковой перегородки. Помимо ишемии ЛЖ и механических дефектов причиной низкого сердечного выброса могут быть брадиаритмии (например АВ- блокада высокой степени) и тахиаритмии (мерцание и трепетание предсердий, НЖТ и ЖТ). Больничная летальность колеблется от 6% при сохраненной функции ЛЖ до 80% при кардиогенном шоке Классификация СН по Киллипу Тяжесть СН, прогноз и необходимость гемодинамического мониторинга определяют на основании физикального и рентгенологического исследований (Am. J. Cardiol, 1967; 20:457). Если коронарный кровоток восстановлен, то летальность ниже указанной. Класс I: признаков дисфункции ЛЖ нет; больничная летальность — 6%; мониторинга гемодинамики не требуется. Класс II: диастолический ритм галопа и умеренный или среднетяжелый застой в легких; больничная летальность — 30%; требуется мониторинг гемодинамики. Класс III: тяжелый отек легких; больничная летальность — 40%; требуется мониторинг гемодинамики. Класс IV: шок; больничная летальность — 80—90%; требуется мониторинг гемодинамики гемодинамические группы I II III IV Клиническая картина Сердечный индекс, л/мин/м2 Застоя в легких и признаков >2,2 гипоперфузии нет ДЗЛА, мм рт.ст. Больничная летальность <l8 3% Застой в легких без гипоперфузии > 18 9% Гипоперфузия (арте<2,2 риальная гипотония, холодный липкий пот, нарушение перфузии почек и головного мозга) без застоя в легких <l8 23% Гипоперфузия и застой в легких >18 51% N. Engl. J. Med. 1976; 295:1356, 1404. >2,2 < 2,2 Тактика при острой систолической сердечной недостаточностиа Тактика при механических дефектах (острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки, разрыв стенки ЛЖ) и кардиогенном шоке — см. текст. 6 Противопоказана при среднетяжелой и тяжелой аортальной регургитации. а Бессимптомная дисфункция ЛЖ Тип При остром ИМ Лечение Быстрое восстановление коронарного кровотока с помощью тромболизиса или БКА способствует нормализации функции ЛЖ. При остаточной ишемии показана БКА или КШ еще до назначения ингибиторов АПФ. При сохраняющейся дисфункции ЛЖ Примечания Долгосрочный прогноз при ИМ определяется ФВ и выраженностью дилатации ЛЖ. Когда размеры повреждения миокарда достигают определенного предела, возникает прогрессирующая дилатация ЛЖ, которая является следствием расширения зоны инфаркта и структурной перестройки других участков. Ранний тромболизис и назначение ингибиторов АПФ приостанавливают Хроническая (ФВ < 40%) сразу после достижения клинической и гемодинамической стабилизации назначают ингибиторы АПФ; лечение ингибиторами АПФ проводят не менее 2 лет дилатацию, способствуют сохранению функции ЛЖ и улучшают исход. В плацебо- контролируемом испытании SAVE (N. Engl.J. Med. 1992; 327:669) показано, что лечение бессимптомной постинфарктной дисфункции ЛЖ (ФВ < 40%) каптоприлом снижает летальность, частоту возникновения СН и число вызванных СН случаев госпитализации При хронической (как явной, так и бессимптомной) систолической дисфункции ЛЖ (ФВ < 35%) показана длительная терапия ингибиторами АПФ Ингибиторы АПФ эффективны при хронической бессимптомной дисфункции ЛЖ. В плацебоконтролируемом испытании SOLVD (N. Engl. J. Med. 1992; 327:669) показано, что лечение бессимптомной дисфункции ЛЖ (ФВ < 35%) эналаприлом снижает летальность и частоту возникновения застойной СН Диастолическая сердечная недостаточность Диастолическая дисфункция ЛЖ Общие сведения Диастолическая дисфункция лежит в основе приблизительно 20% всех случаев СН; она проявляется симптомами застойной СН на фоне нормальной или почти нормальной систолической функции, в отсутствие поражения клапанов и констриктивного перикардита Патогенез Снижение податливости и нарушение наполнения ЛЖ приводят к повышению диастолического давления в ЛЖ. не соответствующему изменению его объема. Пассивное повышение давления в левом предсердии и легочной артерии увеличивает посленагрузку ПЖ и может привести к правожелудочковой недостаточности. В тяжелых случаях для поддержания сердечной деятельности необходимо давление наполнения ЛЖ, при котором в норме возникает застой в легких (ДЗЛА > 20 мм рт. ст.); из-за снижения податливости ЛЖ нормальное давление наполнения ЛЖ (ДЗЛА = 8— 12 мм рт. ст.) ведет к снижению сердечного выброса Диагностика Оценить функцию ЛЖ (ЭхоКГ или изотопная вентрикулография). При близкой к норме ФВ вероятная причина застойной СН — диастолическая дисфункция ЛЖ. Оценить толщину стенки ЛЖ (с помощью ЭхоКГ). При значительном ее увеличении проводят дифференциальный диагноз между ГКМП и такими инфильтративными процессами, как амилоидоз. При нормальной толщине вероятна ИБС или рестриктивная кардиомиопатия. Исключить клапанные пороки (с помощью ЭхоКГ). Изотопная вентрикулография и ЭхоКГ — простые и надежные методы оценки диастолической функции ЛЖ и ее изменений в процессе лечения. Измеряют параметры раннего диастолического наполнения и кровотока во время предсердной систолы. При рестриктивном типе диастолической дисфункции ЛЖ — исключить констриктивный перикардит (КТ, МРТ, катетеризация сердца) (см. с. 488) Лечение Лечение диуретиками и венозными вазодилататорами (нитроглицерин) в тщательно подобранных дозах улучшает состояние. Чрезмерно активное лечение может привести к снижению сердечного выброса, артериальной гипотонии и преренальной азотемии. При артериальной гипертонии и гипертрофии ЛЖ назначают антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и - адреноблокаторы; эти препараты улучшают диастолическую функцию и способствуют обратному развитию гипертрофии ЛЖ. При ишемии назначают нитраты, антагонисты кальция, - адреноблокаторы, проводят БКА или КШ. При предсердных тахиаритмиях (мерцание и трепетание предсердий, НЖТ) назначают - адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем или дигоксин (особенно при сопутствующей систолической дисфункции). Уменьшение ЧСС способствует улучшению диастолического наполнения и функции сердца. Двухкамерная стимуляция способствует улучшению наполнения при брадикардии и АВ- блокаде. Инотропные средства (включая сердечные гликозиды) назначают только при сопутствующей систолической СН Гипертрофическая кардиомиопатия Общие сведения ГКМП — относительно редкая причина хронической СН (распространенность — 2—20 на 10 000 в общей популяции); ГКМП характеризуется гипертрофией ЛЖ без явной причины. Семейная (наследуемая) форма отмечается у 50% больных, в остальных случаях ГКМП возникает спорадически. При семейной форме тип наследования — аутосомнодоминантный с высокой пенетрантностью; генетической основой заболевания служит мутация гена тяжелой - цепи миозина миокарда. Гипертрофия может распространяться на различные участки миокарда, чаще всего — на межжелудочковую перегородку и боковую стенку ЛЖ; нижняя стенка ЛЖ обычно имеет нормальную толщину. Патологическая анатомия: нарушения формы, размеров и взаимного расположения миоцитов и усиление фиброза миокарда. Полость ЛЖ нормальных размеров или уменьшена. ФВ обычно нормальная или увеличена. Основные патофизиологические признаки заболевания — выраженное снижение податливости и диастолическая дисфункция ЛЖ. В тяжелых случаях наполнение ЛЖ нарушено по рестриктивному типу. Различают обструктивную и необструктивную формы. При обструктивной форме имеется градиент давления между полостью и выносящим трактом ЛЖ. Градиент увеличивается при уменьшении полости ЛЖ (например при тахиаритмиях и уменьшении преднагрузки вследствие приема нитратов, диуретиков или в фазе натуживания при пробе Вальсальвы), увеличении сократимости (например при назначении инотропных средств) и уменьшении посленагрузки (например при назначении вазодилататоров). Другие варианты: гипертоническая ГКМП пожилых, характеризующаяся выраженной концентрической гипертрофией и небольшой полостью ЛЖ, и апикальная гипертрофия ЛЖ, при которой поражается преимущественно верхушка ЛЖ; последний вариант составляет 25% всех случаев ГКМП в Японии, он характеризуется «лопатообразной» формой ЛЖ, гигантскими отрицательными зубцами Т в грудных отведениях, умеренно выраженной симптоматикой и в целом благоприятным прогнозом Клиническая картина В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно или с умеренной симптоматикой. Жалобы: одышка при нагрузке, обмороки и предобморочные состояния. Возможны атипичные боли в грудной клетке и типичная стенокардия, часто в отсутствие ИБС. Первым проявлением ГКМП может стать внезапная смерть; чаще — при большой физической нагрузке, особенно у молодых людей, активно занимающихся спортом Физикальное исследование При необструктивной ГКМП отклонений от нормы может не быть. При обструктивной ГКМП почти всегда обнаруживаются признаки сердечной патологии, к которым относятся дикротический пульс на сонной артерии, двойной верхушечный толчок и систолическое дрожание вдоль левого края грудины (у 30% больных). Основной признак обструктивной ГКМП — изменчивость характера и интенсивности систолического шума изгнания, который лучше всего выслушивается в третьем или четвертом межреберье слева от грудины. Интенсивность шума находится в прямой зависимости от выраженности обструкции выносящего тракта ЛЖ и обратной зависимости от его диаметра. Наиболее простой и информативный диагностический тест — проба Вальсальвы (форсированный выдох при закрытой голосовой щели). Во время натуживания (фаза II) происходит уменьшение объема ЛЖ, что приводит к увеличению обструкции его выносящего тракта; в результате возрастает интенсивность шума и уменьшается наполнение пульса на сонной артерии КонечноАД Диаметр Сократимость Интенсивность диастолический выносящего ЛЖ шума объем Тракта ЛЖ Проба Валь сальвы — Переход в по ложение лежа — Переход в по ложение стоя — Ингаляция амилнитрита — Анализ сокра- щения, следующего за желудочковой экстрасистолой ЭКГ При наличии симптомов нормальная ЭКГ встречается лишь в 5% случаев, при бессимптомном течении — в 15—20%. К типичным изменениям относятся признаки гипертрофии ЛЖ и глубокие зубцы Q в отведениях II, III и aVF (или левых грудных отведениях). Зубец Q в правых грудных отведениях может имитировать ИМ Холтеровский Проводят для диагностики предсердных и желудочковых аритмий (они сопряжены мониторинг ЭКГ с неблагоприятным прогнозом) Рентгенография Неинформативна. Выявляет умеренное увеличение или нормальные размеры грудной клетки сердца, признаки застоя в легких ЭхоКГ и другие методы ЭхоКГ позволяет выявить асимметрический характер гипертрофии ЛЖ, митральную регургитацию, диастолическую дисфункцию и обструкцию выносящего тракта ЛЖ. Избыточная длина и передне- систолическое движение передней створки митрального клапана по направлению к перегородке — почти патогномоничный признак обструктивной ГКМП. Для оценки систолической и диастолической функции ЛЖ можно использовать изотопную вентрикулографию, которая, однако, менее информативна, чем ЭхоКГ. При подозрении на ИБС показана КАГ Прогноз Смертность — 3% в год у взрослых и 6% у детей. Смерть чаще всего наступает внезапно, на фоне тяжелой физической нагрузки, в том числе при бессимптомном течении заболевания. Факторы риска внезапной смерти: молодой возраст, обмороки, внезапная смерть близких родственников, бессимптомная ЖТ по данным холтеровского мониторинга ЭКГ. Градиент давления в выносящем тракте ЛЖ, функциональный класс и выраженность симптоматики не позволяют оценить риск внезапной смерти. В 10% случаев возникает ДКМП и систолическая СН. Беременность обычно переносится хорошо Лечение При бессимптомном течении рекомендуют избегать тяжелых физических нагрузок и занятий подводным плаванием. Во всех случаях показана профилактика инфекционного эндокардита (см. с. 465). Медикаментозное лечение. При наличии жалоб и нормальной или гипердинамической систолической функции назначают верапамил, дилтиазем или - адреноблокаторы. Эти средства улучшают диастолическую функцию ЛЖ и состояние большинства больных, иногда для этого требуются высокие дозы. При тяжелом течении ГКМП для уменьшения легочного застоя добавляют диуретики, однако избыточный диурез может привести к увеличению обструкции выносящего тракта ЛЖ и ухудшению состояния. При нарушении систолической функции (дилатация ЛЖ) назначают диуретики, дигоксин и ингибиторы АПФ При неэффективности монотерапии назначают антагонисты кальция в сочетании с - адреноблокаторами или дизопирамид. Двухкамерная ЭКС с коротким AV-интервалом также может улучшить состояние. Хирургическое лечение. При рефрактерной обструктивной ГКМП миоэктомия и/или протезирование митрального клапана приводят к длительному улучшению состояния более чем у 70% больных, хотя влияние на прогноз не изучено. Эмпирическое назначение амиодарона. Амиодарон может устранить предсердные и желудочковые аритмии, однако его влияние на выживаемость требует дальнейшего изучения Рестриктивная кардиомиопатия Общие сведения Рестриктивная кардиомиопатия составляет 5% всех случаев кардиомиопатии и возникает при увеличении жесткости одного или обоих желудочков вследствие фиброза миокарда или эндокарда и, в тяжелых случаях, облитерации полости. Ее диагностируют, если имеется нарушение диастолической функции желудочков по рестриктивному типу. Систолическая функция при этом сохранена, по крайней мере на начальных стадиях. Часто поражаются АВ-клапаны, что ведет к митральной и трикуспидальной регургитации. К классическим формам рестриктивной кардиомиопатии относятся идиопатический миокардиальный фиброз и эндомиокардиальный фиброз с эозинофилией или без нее. При инфильтративных болезнях, таких, как амилоидоз, лимфома и саркоидоз, также возможен рестриктивный тип диастолической дисфункции. Во многих случаях причину рестриктивной кардиомиопатии выявить не удается; считают, что в этих случаях причиной увеличения жесткости желудочков служит патология цитоскелета и интерстиция Патогенез Клиническая картина При рестриктивной кардиомиопатии обычно поражены оба желудочка, причем размеры полостей нормальные или существенно уменьшенные вследствие эндомиокардиального фиброза. Толщина стенок желудочков незначительно или умеренно увеличена; исключение составляет поражение сердца при амилоидозе и лимфоме, когда имеется выраженное утолщение стенок. При эндомиокардиальном фиброзе наблюдается фиброз эндокарда и клапанов. Пристеночный тромбоз может вызвать еще большее уменьшение полости желудочков. Перикард не изменен Основное функциональное нарушение — уменьшение наполнения желудочков вследствие снижения их податливости. Значительно увеличивается диастолическое давление в ПЖ и ЛЖ, часто возникает легочная гипертензия Жалобы неспецифичны: одышка, атипичная боль в области сердца, утомляемость, отеки ног. При мерцательной аритмии и желудочковых аритмиях — жалобы на сердцебиение. Вовлечение сердца при амилоидозе и гемохроматозе может сопровождаться головокружением и обмороками, возникающими из-за поражения АВ- или синусового узла Физикальное Частая находка — набухание шейных вен, еще более увеличивающееся на исследование вдохе (симптом Куссмауля), крутой Y-спад (раннее диастолическое наполнение) на югулярной флебограмме. Верхушечный толчок не смещен или смещен незначительно и имеет нормальные характеристики, что указывает на нормальную сократимость ЛЖ. Часто имеются шум митральной и трикуспидальной регургитации и аускультативные признаки легочной гипертензии Инструменталь- Изменения ЭКГ неспецифичны, могут имитировать ИМ или гипертрофию ЛЖ; ные методы нередки нарушения внутрижелудочковой проводимости и аритмии. Низкая амплитуда комплекса QRS во всех отведениях с большой вероятностью свидетельствует об амилоидозе сердца, особенно когда имеется утолщение стенок ЛЖ. При рентгенографии грудной клетки выявляют нормальные или незначительно увеличенные размеры сердца, признаки застоя в легких. ЭхоКГ позволяет оценить систолическую и диастолическую функцию желудочков; характерен рестриктивный тип диастолической дисфункции. Прежде чем поставить диагноз рестриктивной кардиомиопатии, нужно исключить констриктивный перикардит; для выявления утолщения и кальциноза перикарда проводят КТ или МРТ. Для подтверждения рестриктивного типа диастолической дисфункции проводят катетеризацию сердца: кривая давления в желудочках имеет вид «диастолического западения и плато», КДД ЛЖ обычно выше, чем КДД ПЖ, имеется легочная гипертензия. Для выяснения этиологии рестриктивной кардиомиопатии иногда проводят биопсию миокарда, которая особенно информативна при таких поражениях миокарда, как амилоидоз, саркоидоз и гемохроматоз Прогноз Появление СН при амилоидозе сердца свидетельствует о крайне неблагоприятном прогнозе: летальность в течение 2 лет — 50— 70%. При увеличении толщины стенки ЛЖ и уменьшении амплитуды комплекса QRS летальность еще выше Лечение Медикаментозное лечение рестриктивной кардиомиопатии не разработано. Для уменьшения застоя применяют диуретики и нитраты, однако в больших дозах они вызывают снижение сердечного выброса и артериальную гипотонию. Единственный радикальный метод — трансплантация сердца Клинические испытания Дигоксин Название PROVED: Проспективное рандомизированное испытание дигоксина при СН (J. Am. Coli. Cardiol. 1993; 22:955) Описание Число больных — 88. Больные с умеренной и среднетяжелой хронической СН, получающие дигоксин (средняя доза — 0,37 мг/сут) и диуретики. Рандомизация: продолжение лечения дигоксином либо его отмена на 12 нед RADIANCE: РандоЧисло больных — 178. Больные с мизированное испыта- синусовым ритмом, СН II—III ние дигоксина и ингифункционального класса, ФВ < биторов АПФ при СН (N. 35% и стабильным состоянием на Engl. J. Med. 1993; фоне терапии дигоксином, 329:1) диуретиками и ингибиторами АПФ. Рандомизация: продолжение лечения дигоксином либо его отмена на 12 нед Результаты Отмена дигоксина приводила к снижению переносимости нагрузки, ухудшению функции желудочков и прогрессированию СН (39% против 19%) DIG: Исследование влияния дигоксина на выживаемость при СН Проводится в настоящее время Изучение выживаемости при СН. Рандомизация: дигоксин либо плацебо. Планируемое число больных — 8000 VHeFT III: Лечение СН в Исследование по схеме 2х2: госпиталях инвалидов, дигоксин, фелодипин или плацебо испытание III при СН. Планируемое число больных — 900 Отмена дигоксина приводила к усугублению СН, требовавшему исключения из исследования (25% против 5%), и ухудшению функции ЛЖ Проводится в настоящее время Ингибиторы АПФ Название Описание Результаты VHeFT II: Лечение СН в госпиталях инвалидов, испытание II (N. Engl. J. Med. 1991; 325:303) Число больных — 804. Мужчины, отобранные по тем же критериям, что и в испытании VHeFT I. Рандомизация: гидралазин + изосорбида динитрат (75 мг + 40 мг 4 раза в сутки) либо эналаприл (10 мг 2 раза в сутки) К концу второго года у принимавших эналаприл отмечено снижение смертности по сравнению с принимавшими гидралазин и изосорбид (18% против 28,2%). Смертность снизилась за счет уменьшения числа случаев внезапной смерти CONSENSUS: Кооперированное скандинавское исследование влияния эналаприла на выживаемость при СН (N. Engl. J. Med. 1987;316:1429) Число больных — 253. Больные с тяжелой СН (IV функциональный класс). Рандомизация: эналаприл (2,5—40 мг/сут) либо плацебо У получавших эналаприл смертность в течение 6 мес была ниже, чем у получавших плацебо (26% против 44%). Снижение смертности произошло скорее изза предупреждения прогрессирования СН, чем за счет уменьшения числа случаев внезапной смерти CONSENSUS II: Второе кооперированное скандинавское исследование влияния эналаприла на выживаемость при СН (N. Engl. J. Med. 1992; 327:678) SOLVD: Лечение дисфункции ЛЖ (N. Engl. J. Med. 1992; 327:685) Число больных — 6090. Больные в Смертность в течение первого первые сутки ИМ. Рандомизация: месяца и первых 6 мес была эналаприл (в/в, затем внутрь) либо одинаковой в обеих группах плацебо Число больных — 4228. Больные с ФВ < 35% и бессимптомным течением СН. Рандомизация: эналаприл (2,5—20 мг/сут) либо плацебо В течение периода наблюдения (в среднем 37 мес) смертность и появление симптомов СН у получавших эналаприл были ниже, чем у получавших плацебо (30% против 39%). При приеме эналаприла потребность в госпитализации также снижалась (21% против 25% в группе плацебо) SAVE: Исследование выживаемости при дилатации ЛЖ (N. Engl. J.Med. 1992; 327:669) Число больных — 2231. Больные на 3—16-е сутки ИМ с ФВ < 40% без симптомов СН. Рандомизация: каптоприл (50 мг 3 раза в сутки) либо плацебо У получавших каптоприл смертность была ниже (20% против 25%). частота повторного ИМ и число случаев тяжелой хронической СН также были ниже AIRE: Испытание рамиприла при остром ИМ (Lancet 1993; 342:821) Число больных — 2006. Больные на 3—10-е сутки ИМ с клиническими проявлениями СН. Рандомизация: рамиприл (2,5— 5 мг 2 раза в сутки, 1014 больных) либо плацебо (992 больных). Средний период наблюдения — 15 мес У принимавших рамиприл смертность была ниже на 27% (170 случаев смерти против 222) ATLAS: Влияние лизиноприла на выживаемость при СН Изучение выживаемости при лечении среднетяжелой и тяжелой СН лизиноприлом в высоких и низких дозах. Планируемое число больных — 3000 Проводится в настоящее время Антагонисты кальция Название Описание Результаты Нифедипин при хронической СН (Circulation 1990:82:1954) Число больных — 64. Больные с умеренной и среднетяжелой хронической СН. Рандомизация: в течение 8 нед — изосорбида динитрат (40 мг 4 раза в сутки), нифедипин (20 мг 4 раза в сутки) либо их сочетание Частота госпитализаций вследствие усугубления СН — 24% при приеме нифедипина, 26% при комбинированной терапии и 0%i при монотерапии изосорбида динитратом MDPIT: Кооперированное испытание дилтиазема при ИМ (N. Engl. J.Med. 1988; 319:385) Число больных — 2469. Больные на 3— 15-е сутки ИМ. Рандомизация: дилтиазем (240 мг/сут) либо плацебо В группе из 490 больных с рентгенологическими признаками застоя в легких прием дилтиазема привел к увеличению частоты сердечно-сосудистых осложнений Другие препараты Название VHeFT I: Лечение СН в госпиталях инвалидов, испытание I (N. Engl. J. Med. 1986;314:1547) Описание Число больных — 642. Мужчины с умеренной и среднетяжелой СН, принимающие дигоксин и диуретики. Рандомизация: гидралазин (до 75 мг 4 раза в сутки) + изосорбида динитрат (до 40 мг 4 раза в сутки), празозин (5 мг 4 раза в сутки) либо плацебо. Длительность наблюдения — 2 года Результаты При лечении гидралазином с изосорбидом отмечено снижение смертности по сравнению с плацебо (26% против 34%) и улучшение функции ЛЖ. Эффективность празозина не отличалась от плацебо Испытание преднизона при ДКМП (N. Engl. J. Med. 1989; 321:1061) Число больных — 102. Больные с идиопатической ДКМП. Рандомизация: преднизон (60 мг/сут в течение 3 мес) либо отсутствие лечения Через 6 мес наблюдения сделано заключение о не эффективности преднизона, в том числе в группе больных с активным воспалительным процессом (повышение СОЭ, признаки воспаления по данным биопсии миокарда, положительный результат сцинтиграфии миокарда с 67Ga) Ксамотерол при тяжелой Число больных — 516. СН (Lancet 1990;336:1) Больные с хронической СН III—IV функционального класса, получающие диуретики и ингибиторы АПФ. Рандомизация: ксамотерол в течение 13 нед либо плацебо Кооперированное исЧисло больных — 102. пытание эноксимона Больные с хронической СН II—III при СН (Circulation функционального класса, получающие дигоксин и диуретики. 1990;82:774) Рандомизация: эноксимон (50—75 мг 3 раза в сутки в течение 4 нед, затем 100—150 мг 3 раза в сутки в течение 8 нед) либо плацебо Группы не различались по продолжительности выполняемой нагрузки. При приеме ксамотерола смертность в течение 100 сут была выше, чем при приеме плацебо (9,1%) против 3,7%) Группы не различались по продолжительности выполняемой нагрузки. 5 случаев смерти при приеме эноксимона и ни одной — при приеме плацебо. Низкие дозы эноксимона, в отличие от высоких, могут оказать благоприятное действие PROMISE: Проспективное рандомизированное исследование влияния мильринона на выживаемость при СН (N. Engl. J. Med. 1991; 325:1468) PROFILE: Проспективное рандомизированное исследование влияния флозеквина-на на выживаемость Число больных —1088. Больные с хронической СН III—ІV функционального класса, получающие дигоксин, диуретики и ингибиторы АПФ. Рандомизация: мильринон либо плацебо. Средняя продолжительность наблюдения — 6 мес Больные с хронической СН, получающие дигоксин, диуретики и ингибиторы АПФ. Рандомизация: флозеквинан либо плацебо Исследование прекращено из-за увеличения смертности (на 28%) в группе больных, принимавших мильринон Испытание прекращено из-за увеличения смертности в группе больных, принимавших флозеквинан Испытание веснаринона Число больных — 477. Больные с Уменьшение смертности и частоты при СН (N. Engl. J. Med. ФВ < 30%, получающие дигоксин и прогрессирования СН при лечении 1993; 329:149) ингибиторы АПФ. Рандомизация: веснариноном в низких дозах (60 веснаринон (60 мг/сут) либо мг/сут) по сравнению с плацебо (25% плацебо. Средняя продолжительпротив 50%). Назначение высоких ность наблюдения — 6 мес доз веснаринона (120 мг/сут) прекращено из-за увеличения смертности MDC: Испытание метопролола при ДКМП (Circulation 1992; 86:1118, abstract) Число больных — 383. Больные с идиопатической ДКМП (ФВ < 40%) на фоне общепринятого лечения. Рандомизация: метопролол (5 мг 2 раза в сутки в течение 2— 7 сут с постепенным увеличением дозы в среднем до 100 мг/сут) либо плацебо. Продолжительность наблюдения — 12—18 мес Смертность и необходимость трансплантации (комбинированный критерий) были ниже у принимавших метопролол (25 против 38 случаев, р<0,06). Лечение метопрололом также уменьшало потребность в госпитализации и повышало качество жизни GESICA: Аргентинское исследование СН Сравнительное исследование влияния амиодарона на выживаемость при среднетяжелой и тяжелой СН. Планируемое число больных — 840 Проводится в настоящее время. Предварительные данные свидетельствуют об увеличении выживаемости при лечении амиодароном PRAISE: Проспективное исследование влияния амлодипина на выживаемость при СН Больные, получающие дигоксин, Проводится в настоящее время диуретики и ингибиторы АПФ. Рандомизация: амлодипин либо плацебо. Планируемое число больных — 800 FIRST: Международное рандомизированное исследование влияния эпопростенола на выживаемость приСН Сравнительное исследование Испытание прекращено из-за влияния общепринятых методов увеличения смертности в группе лечения и постоянной в/в инфузии больных, получавших эпопростенол эпопростенола на выживаемость при терминальной хронической СН. Планируемое число больных — 875 CHF-STAT: Исследование влияния антиаритмической терапии на выживаемость при СН Сравнительное исследование Проводится в настоящее время влияния амиодарона на выживаемость при хронической СН и желудочковой экстрасистолии с частотой > 10 мин-1. Планируемое число больных — 800