РОСЗДРАВ - Дальневосточный государственный медицинский

На правах рукописи
КАРПЕНКО
ЕВГЕНИЙ ВАЛЕРИЕВИЧ
МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
14.00.27 – Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Хабаровск – 2007
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета
Дальневосточного
государственного
медицинского
университета
(зав.
кафедрой к.м.н., доцент С.Н. Качалов, ректор – д.м.н., профессор В.П.
Молочный), и хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая
больница на ст. Хабаровск -1» ОАО РЖД (главный врач – заслуженный врач
РФ Б.А. Меркешкин).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Кропачева
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Николай Владимирович Ташкинов
Кандидат медицинских наук, доцент Воронов Александр Викторович
Ведущая организация:
Российский научный центр хирургии г. Москва.
Защита
диссертации
состоится
«
29
»
мая
2007г.
на
заседании
диссертационного совета Д.084.11.01. при Дальневосточном государственном
медицинском университете по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. МуравьеваАмурского 35.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного
государственного медицинского университета.
Автореферат разослан «
» апреля 2007г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
В.А. Добрых
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
По мнению Ю.В. Иванова (2002), среди хирургических заболеваний
печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми могут быть
признаны
те,
которые
сопровождаются
стойкой
непроходимостью
магистральных желчных протоков с последующим развитием механической
желтухи. Лечение больных с синдромом желчной гипертензии на почве
механической
желтухи
остается
актуальной
проблемой
абдоминальной
хирургии (Ермолов А.С. и соавт., 1994; Шабунин А.В. и соавт., 1998).
Людей, страдающих механической желтухой, следует относить к группе
пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. Однако в условиях
обструкции желчных путей, холангита и печеночной недостаточности
экстренное оперативное лечение является рискованным,
сопровождается
большим количеством осложнений (9,3 - 26,5%) и высокой летальностью (5,5 45%) (Каримов Ш.И., 1996; Шаповальянц С.Г., и соавт., 1997; Иванов Ю.В.,
2002; Carr-Locke DL., 2000), что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ
удается ликвидировать до операции (Савельев В.С., 1988; Чиж Г.В., 1999;
Ившин В.Г., 2000; Somnay K., 2000).
В настоящее время, при существующем многообразии вариантов
лечебной тактики, большинство зарубежных и отечественных авторов считают
оптимальным проведение лечения больных МЖ в два этапа. На первом этапе
одномоментная или пролонгированная декомпрессия, санация желчного пузыря
или желчных протоков. Устранение ведущего патогенетического фактора
основного заболевания, осложненного механической желтухой - повышенного
внутрипузырного и внутрипротокового давления - позволяет купировать
клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и
выполнить второй, основной этап хирургического лечения в сравнительно
безопасном периоде, когда при плановой операции стараются устранить
причину, вызвавшую механическую желтуху (ФедорукА.М., 1998; Васильев
В.Е., 2001; Somnay K., 2000). Такая тактика лечения позволяет добиться
уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня
общей летальности. В настоящее время, благодаря двухэтапной методике
лечения, с использованием миниинвазивных технологий, хирургическое
формирование
билиодигестивных
анастомозов
сопровождается
уровнем
осложнений не более 30%, летальностью 2,5-3,7% (Ившин В.Г. и соавт., 2000;
Данилов М.В. и соавт., 1997; Шаповальянц С.Г. и соавт., 1997; Murai R. Et al.,
1991; Guschieri A. Et al., 1993).
В источниках литературы, отражающих вопросы лечения механической
желтухи,
в
основном,
представлена
информация
об
использовании
миниинвазивных методик без указания четких данных об их преимуществах
или недостатках при различных видах холестаза и локализации обструкции
желчевыводящих путей. Узловыми вопросами в лечении механической
желтухи остаются сроки и виды декомпрессионных вмешательств, методы
профилактики и лечения послеоперационной печеночной недостаточности.
Наиболее спорными вопросами лечения механической желтухи являются
этапность, очередность применения миниинвазивных методов, а так же
эффективность при условии их сочетания. Поэтому проблема выбора
инструментальной дооперационной декомпрессии желчных протоков при
механической желтухе различного генеза остается предметом дискуссии,
является актуальной и требующей дальнейшего изучения, что и послужило
основанием к настоящему исследованию.
Цель исследования
Улучшить непосредственные результаты лечения больных с синдромом
механической
желтухи
путем
миниинвазивных вмешательств.
оптимизации
комплексного
применения
Задачи исследования
1.
Провести
сравнительную
оценку
эффективности
миниинвазивных
методов в зависимости от происхождения механической желтухи.
2.
Изучить осложнения при выполнении миниинвазивных вмешательств на
желчной системе.
3.
Проанализировать
ближайшие
результаты
после
применения
миниинвазивных методов лечения механической желтухи.
4.
Выработать
алгоритм
применения
миниинвазивных
методов
в
комплексном лечении механической желтухи.
Научная новизна исследования
1.
Определено
место
и
изучена
эффективность
различных
миниинвазивных вмешательств в комплексном лечебно-диагностическом
процессе у больных с механической желтухой;
2.
Проведена
сравнительная
оценка
эффективности
различных
миниинвазивных методик декомпрессии желчной системы у больных с
механической желтухой;
3.
Проанализированы ближайшие результаты после применения различных
миниинвазивных методов лечения механической желтухи;
4.
Проведен
сравнительный
анализ осложнений после
традиционного
хирургического и миниинвазивного способов лечения механической
желтухи.
5.
Выработан
алгоритм
применения
миниинвазивных
методов
в
комплексном лечении механической желтухи.
Практическая значимость
Комплексный подход к применению миниинвазивных манипуляций,
направленных на купирование желчной гипертензии в качестве первого этапа
лечения,
позволяет
снизить
процент
послеоперационных
осложнений,
уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре, а при необходимости
осуществить более качественную предоперационную подготовку больных.
Положения выносимые на защиту
1.
При
механической
эффективными
желтухе
методами
неопухолевого
диагностики
и
генеза
наиболее
лечения
являются
транспапиллярные эндоскопические вмешательства, а при механической
желтухе опухолевого генеза – чрескожные методики.
2.
Применение миниинвазивных методик позволяет значительно уменьшить
число осложнений у пациентов с механической желтухой.
3.
Комплексный подход к диагностике и лечению механической желтухи с
применением миниинвазивных технологий позволяет улучшить качество
лечения
и
ближайшие
результаты,
уменьшить
количество
послеоперационных осложнений, сократить сроки госпитализации.
4.
Предложенный алгоритм в диагностике и лечении механической желтухи
повышает эффективность диагностики, позволяет индивидуализировать
тактику и последующее лечение.
Реализация работы в практическом здравоохранении
Основные положения и разработки исследования внедрены в практику
хирургическом
и
терапевтическом
отделениях
дорожной
клинической
больницы на ст. Хабаровск-1 и используются в учебном процессе на кафедре
госпитальной
хирургии
лечебного
факультета,
ФПК
Дальневосточного
государственного медицинского университета федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию.
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы доложены на VIII конкурсе молодых
ученых (Хабаровск, 2006), V Международном конгрессе «Доказательная
медицина - основа современного здравоохранения (Хабаровск, 2006), IX
конкурсе
молодых
опубликовано
4
ученых
печатных
(Хабаровск,
работы,
2007).
получено
По
теме
одно
диссертации
свидетельство
о
рационализаторском предложении.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах стандартного машинописного
текста, включая список литературы. Состоит из введения, 4 глав, заключения,
выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 6 рисунками, 10
графиками, 2 диаграммами, 1 схемой, цифровой материал представлен в 15
таблицах. Указатель литературы содержит 154 отечественных и 63 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика больных и методов исследования
Работа
была
полностью
выполнена
в
хирургическом
отделении
дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск-1, являющейся базой
кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Дальневосточного
государственного медицинского университета федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию.
Для решения поставленных задач произведён ретро- и проспективный
анализ
диагностических
и
лечебных
манипуляций
у
128
пациентов,
госпитализированных с синдромом механической желтухи различной этиологии,
на основании чего был разработан алгоритм диагностики и лечения с
использованием миниинвазивных методов.
Для проведения исследования, в зависимости от применяемых методов
диагностики и лечения, нами были сформированы, стандартизованные по
возрасту и полу, 2 группы пациентов: основная (n = 98) и сравнения (n = 30).
В своей работе, согласно с мнением В.Г. Ившина (2000), мы оценивали
тяжесть состояния больных по длительности желтухи, уровню билирубина,
наличию
клинических
признаков
печеночной
недостаточности
и
сопутствующих заболеваний.
Дальнейшее
исследование
потребовало
разделения
пациентов
на
подгруппы, характеризующие этиологию механической желтухи: опухолевую и
неопухолевую. У 46 больных желтуха была опухолевого генеза, у 82 –
неопухолевого генеза.
Основную группу составили 98 пациентов с синдромом механической
желтухи различной этиологии, которые подверглись комплексному лечению с
применением миниинвазивных вмешательств. Под этим термином мы
понимаем комплекс мероприятий, направленных на устранение желчной
гипертензии, путем восстановления наружного или внутреннего желчеоттока,
без
выполнения
оперативного
лапароскопическим
доступом.
К
вмешательства
таким
лапаротомным
вмешательствам
мы
или
относили
эндоскопические и чрескожные декомпрессивные методики.
Возраст больных колебался от 29 до 83 лет (таблица № 1). У 35 больных
(35,71%) желтуха была опухолевого генеза,
неопухолевого.
Длительность
у 63 больных (64,29%) –
существования
механической
желтухи
колебалась от 3 до 51 дня (таблица № 2). Уровень общего билирубина
варьировал от 87 до 526 мкмоль/л (таблица № 3). У 66 пациентов (67,35%)
имелись клинико-лабораторные признаки печеночной недостаточности.
В группу сравнения включено 30 пациентов с МЖ, которым на первом
этапе
лечения,
оперативное
по
срочным
вмешательство
показаниям,
без
применения
выполнялось
традиционное
миниинвазивных
методов
декомпрессии желчных путей. Под термином «традиционное оперативное
лечение» мы подразумеваем наложение билиодигестивных анастомозов, в
основном, лапаротомным доступом.
Возраст больных колебался от 34 до 79 лет (таблица № 1). У 11 больных
(36,67%) желтуха была опухолевого генеза, у 19 (63,33%) – неопухолевого.
Длительность существования механической желтухи колебалась от 2 до 38
дней (таблица № 2). Уровень общего билирубина варьировал от 89 до 356
мкмоль/л (таблица № 3). У 18 пациентов (60,0%) имелись клиниколабораторные признаки печеночной недостаточности.
Таблица 1.
Распределение пациентов обеих групп по полу и возрасту
Пол
Основная группа
Группа сравнения
мужчины
женщины
мужчины
женщины
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
21-30
0 (0,00%)
1 (1,02%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
31-40
1 (1,02%)
3 (3,06%)
0 (0,00%)
1 (3,33%)
41-50
11 (11,23%)
10 (10,20%)
1 (3,33%)
1 (3,33%)
51-60
18 (18,37%)
24 (24,49%)
2 (6,67%)
5 (16,67%)
61-70
9 (9,18%)
15 (15,31%)
5 (16,67%)
4 (13,33%)
71 и старше
2 (2,04%)
4 (4,08%)
5(16,67%)
6 (20,0%)
41 (41,84%)
57 (58,16%)
13 (43,34%)
17 (56,66%)
Возраст
Итого
Таблица 2
Распределение
пациентов
обеих
групп
по
длительности
МЖ
госпитализации
Длительность МЖ до
госпитализации
Основная группа
n (%)
Группа сравнения
n (%)
До 14 дней
56 (57,14%)
17 (56,67%)
От 15 до 28 дней
29 (29,59%)
10 (33,33%)
Более 28 дней
13 (13,27%)
3(10,00%)
Итого
98 (100%)
30 (100%)
до
Таблица 3.
Распределение больных по уровню билирубинемии.
Общий
Основная группа
Группа сравнения
билирубин
Неопухолевая
Опухолевая
Неопухолевая
Опухолевая
(мкмоль/л)
желтуха
желтуха
желтуха
желтуха
До 100
19
1
5
1
101-200
35
7
10
4
201-300
7
16
4
5
> 300
2
11
0
1
Всего
63
35
19
11
Распределение причин механической желтухи в сравниваемых группах
отражено в таблице № 4.
Таблица 4.
Причины механической желтухи в сравниваемых группах
Основная
Группа
группа
сравнения
n (%)
n (%)
54 (55,10)
15 (50)
Стриктура холедоха
7 (7,14)
4 (13,33)
Панкреонекроз
Опухолевое поражение внутрипеченочных желчных
протоков
Опухолевое поражение внепеченочных желчных
протоков
Опухоль поджелудочной железы
2 (2,04)
-
6 (6,12)
1 (3,33)
4 (4,08)
2 (6,67)
18 (18,38)
5 (16,67)
5 (5,10)
3 (10,00)
2 (2,04)
98 (100)
-
Причины МЖ
Холедохолитиаз
Опухоль БДС
Сдавление внепеченочных желчных протоков извне
Всего
30 (100)
Распределение сопутствующей патологии у обследуемого контингента
больных в обеих группах отображено в таблице № 5.
Таблица 5.
Сопутствующая патология в обеих группах.
Количество больных
Название нозологии
Основная группа
Группа сравнения
n
%
n
%
Ишемическая болезнь сердца
46
46,94
13
43,33
Артериальная гипертония
28
28,57
8
26,67
Аритмии
6
6,12
2
6,67
26
26,53
6
20,0
18
4,08
1
3,33
Хронические бронхиты,
бронхиальная астма
Сахарный диабет
Таким образом, сравниваемые группы больных сопоставимы по полу,
возрасту, основному и сопутствующим заболеваниям, исходной тяжести
состояния.
Методы исследования
При поступлении больных в стационар в перечень обязательных
лабораторных исследований входили: определение общего анализа крови,
времени свертывания крови, длительности кровотечения, протромбинового
индекса, общего анализа мочи, билирубина крови, белка крови, амилазы крови,
диастазы мочи, мочевины крови, креатинина.
На первом этапе обследования пациентов обеих групп использовалось
ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и забрюшинного
пространства. Исследование проводилось в 1-2 сутки после поступления
пациента в стационар, не зависимо от того, выполнялось ли УЗИ на
догоспитальном этапе. Сканирование проводилось в стандартном B-режиме, а
для улучшения визуализации объемных образований и состояния кровотока в
них в режиме тканевой гармоники и цветового допплеровского картирования.
Использовался преимущественно конвексный ультразвуковой датчик 3,5 – 5
МГц.
Транспапиллярные
ретроградной
методики,
представлены
холангиопанкреатографией
папиллосфинктеротомией
(ЭРХПГ),
эндоскопической
эндоскопической
(ЭПСТ) и эндоскопической супрапапиллярной
холедоходуоденостомией (ЭСПХДС).
Транспапиллярные вмешательства выполнялись в отделении эндоскопии
ДКБ на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД». При выполнении эндоскопических
диагностических и лечебных вмешательств использовали эндоскопический
инструментарий фирмы “Olimpus” (Япония). Манипуляции проводились
рентген-операционной,
оборудованной
в
электронно-оптическим
преобразователем С-Аrm Sthenosсоре 9600 (GЕ, США). Премедикация
включала внутривенное введение растворов атропина 0,1%-1,0, реланиума – 2,0
и промедола 2%-1,0. Для предупреждения осложнений и диагностических
ошибок в начале исследования использовалась концентрация контрастного
вещества в разведении до 20-30% с добавлением 5-фторурацила. После
получения убедительных данных правильного стояния катетера применялись
более высокие концентрации (до 40-50%) и тугое заполнение желчных
протоков.
Чрескожные
методики,
выполняемые
под
рентген-контролем,
представлены чреспеченочной холангиографией (ЧЧХГ), чреспеченочной
холецистостомией (ЧЧХцС) и чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС).
Чрескожные вмешательства на внутри- и внепеченочных желчных
протоках выполнялись в операционной, оснащенной мобильной рентгеновской
установкой С-Аrm Sthenosсоре 9600 (GЕ, США) и ультразвуковым сканером
Aloka 500 с конвексным и пункционным датчиками (3,5 MHz). Премедикация
выполнялась с помощью внутривенного введения реланиума – 2,0 и промедола
2%-1,0. Данные препараты вводились непосредственно перед исследованием.
При выполнении ЧЧХГ, с помощью УЗИ, мы визуализировали общий
желчный проток, наиболее удобный для дренирования. В намеченной точке
делали разрез кожи, через который проводили наружную иглу. При задержке
дыхания больного на вдохе, под контролем УЗ, осуществлялась пункция
протока иглой (Chiba) диаметром 16 - 22 G и длиной 15 см. Правильность
положения иглы контролировалась по вытеканию желчи или ее аспирации
шприцем, после чего выполнялось контрастирование желчной системы
водорастворимыми контрастами. При успешно выполненной ЧЧХГ и наличии
показаний
для
билиарной
декомпрессии
незамедлительно
выполнялась
холангиостомия по методике Сельдингера. ЧЧХГ рассматривалась в этом
случае
как
первый
этап
исследования.
Чрескожная
чреспеченочная
микрохолецистостомия выполнялась так же с использованием методики
Сельдингера, при этом дренажный катетер устанавливался непосредственно в
полость желчного пузыря. В нашей работе мы использовали прямые и
спиральные «Pig-tail» отечественные дренажи разработки В.Г. Ившина, а так же
дренажные системы производства фирмы COOK (Дания).
Результаты исследования и их обсуждение
Анализируя данные применения ультразвука в диагностике механической
желтухи в обеих группах, чувствительность метода составила 90,0 – 96,94%,
что
совпадает
с
данными
других
авторов
(Журавлев
В.Н.,
1992;
Курбанбердыев К., 1992; Blackbourae L.H., 1994; Лапкин К.В. и соавт., 1995).
В основной группе (n = 98) ЭРХПГ была выполнена у 76 (77,55%). В
целом причина обструкции желчных путей была выявлена у 67 (88,16%).
Исходя из полученных данных, диагностическая точность ЭРХПГ у пациентов
с неопухолевым поражением билиарного тракта достигала 95,08%, а при
опухолевом поражении отмечалось ее снижение до 66,66%.
На следующем этапе выполнялась ЭПСТ (n = 44), а при ее невозможности
- ЭСПХДА (n = 4). После чего, в 44 случаях (91,7%) отмечено значительное
улучшение
состояния
механической желтухи.
пациентов,
а
так
же
купирование
симптомов
В основной группе больных (n=98) чрескожные лечебно-диагностические
вмешательства были выполнены у 49 больных.
Показанием к чрескожной чреспеченочной холангиографии в нашем
исследовании рассматривалась прежде всего техническая невозможность,
неинформативность
и
наличие
противопоказаний
для
ретроградного
контрастирования желчной системы.
Контрастирование гепатикохоледоха при ЧЧХГ было достигнуто у всех
49 пациентов. Изолированно ЧЧХГ выполнялась у 4 больных, у остальных она
являлась первым этапом наружного дренирования желчной системы. Исходя из
полученных данных, диагностическая точность ЧЧХГ независимо от патогенеза
достигает 100%.
Уровень обструкции был установлен у всех 49 больных, что вместе с
ранее проведенной ЭФГДС и ЭРХПГ позволило точно определить масштаб
опухолевого
поражения,
и
помогло
определить
объем
оперативного
вмешательства дооперационно.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия была выполнена у 31
пациента, чрескожная чреспеченочная холецистостомия у 12 пациентов. При
выполнении ЧЧХС у 29 (93,55%) больных (n = 31), отмечено улучшение
состояния пациентов, а так же купирование симптомов механической желтухи
и печеночной недостаточности.
В группе сравнения среди оперативных вмешательств, целью которых
являлась
декомпрессия
желчевыводящей
системы,
были
такие
как:
холецистостомия у 16 пациентов (10 – лапароскопическая и 6 - традиционная),
холецистоеюностомия у 1 пациента и холедохоеюностомия у 8 пациентов.
В ходе работы нами составлен алгоритм диагностики и лечения больных
с механической желтухой, с использованием миниинвазивных методов (Схема
№ 1).
Желтуха
Ультразвуковое
исследование
Клиниколабораторное
обследование
Есть признаки
механической
желтухи
Исключение
механического
генеза
Нет признаков
механической
желтухи
+
Нет расширения
внутрипеченочных протоков,
холедоха,
увеличение
объема желчного
пузыря
Расширение
внутрипеченоч
-ных протоков,
холедоха,
увеличение
объема
желчного
пузыря
Периампулярные
образования
Транспапиллярные методы
контрастирования
Холедохолитиаз
Блок
терминального
отдела
холедоха
Блок выше
терминального
отдела
холедоха
Транспапиллярные
методы
дренирования
Положительный
эффект
Неудачная
попытка
канюляции
холедоха
Чрескожные
методы
контрастирования
и дренирования
Без
эффекта
Решение вопроса
о характере
оперативного лечения
Традиционная
ХС или ХЕА
Схема 5.1. Алгоритм диагностики и лечения больных с механической
желтухой, с комплексным использованием миниинвазивных методов.
Анализируя данные применения ультразвука в диагностике механической
желтухи в обеих группах, чувствительность метода составила 90,0 – 96,94%,
что
совпадает
с
данными
других
авторов
(Журавлев
В.Н.,
1992;
Курбанбердыев К., 1992; Blackbourae L.H., 1994; Лапкин К.В. и соавт., 1995).
При анализе применения чреспапиллярных и чрескожных методов
билиарной декопрессии, учитывая различие уровней билирубина сыворотки
крови до манипуляций, а так же то, что чреспапиллярные манипуляции
наиболее эффективны у больных с желтухой неопухолевого генеза, а
чрескожные методики у больных с опухолевой желтухой, мы пришли к выводу,
что проводить сравнение этих методик по скорости снижения билирубина
нецелесообразно и каждая из них является методом выбора при определенной
нозологии.
Средняя длительность дооперационного наружного желчеотведения у
пациентов с ЧЧХС составила 10,76 + 0,55 дня ( = 2,97. Средняя длительность
дооперационного наружного желчеотведения у пациентов с ЧЧХцС составила
10,36 + 0,82 дня ( = 2,11).
График 1. Динамика изменений уровня общего билирубина при
использовании ЧЧХС и ЧЧХцС.
ммоль/л
400
350
300
250
200
275
251
224
196
150
138
130
100
63
50
62
52
0
До операции
1 сут.
5 сут.
ЧЧХС
49
10 сут.
15 сут.
ЧЧХцС
Из графика 1 видно, что медианы показателей билирубина перед
дренированием в сравниваемых подгруппах различались. Основываясь на
различии показателей билирубина перед манипуляцией и равнозначность
длительности дренирования, а так же учитывая, что после ЧЧХС при высоком
уровне билирубина, с целью профилактики прогрессирования печеночной
недостаточности, декомпрессия билиарного тракта была дозированной, можно
сделать вывод, что эффективность в купировании желтухи при использовании
ЧЧХС все же выше, чем при ЧЧХцС.
В группе сравнения подгруппа пациентов, которым холецистостомия
была выполнена традиционным способом средняя длительность наружного
желчеотведения составила 16,37 +
1,62 дней ( = 6,48). Распределение
динамики уровня общего билирубина при ЧЧХС и ЧЧХцС и ХС с
использованием медианы и процентилей отражено в графике 2.
График 2. Динамика изменений уровня общего билирубина при ЧЧХС и
ЧЧХцС и ХС.
мкмоль/л
400
350
300
275
250
224
200
196
217
251
202
150
119
100
138
130
63
68
50
62
49
66
52
0
До операции
1 сут.
5 сут.
ЧЧХС
ЧЧХцС
10 сут.
15 сут.
ХС
Из графика 2. видно, что медианы динамики билирубина у больных с
ЧЧХцС и традиционной ХС достоверно не отличаются. Вследствие чего можно
предположить, что скорость снижения билирубина при использовании данных
методик существенно не различается. Однако, учитывая, что для наложения
холецистостомы
традиционным
способом
необходимо
применение
эндотрахеального наркоза, лапаротомного доступа, а так же вероятность
появления спаечного процесса после операции (что может затруднить
возможные последующие оперативные вмешательства), можно сделать вывод,
что при выборе между холецистостомой выполняемой миниинвазивным
способом и традиционной, предпочтение необходимо отдавать в пользу
первого метода. А если принимать во внимание возможность наложения
соноскопической чрескожной чреспеченочной холангиостомы, то этот метод
можно считать наиболее предпочтительным по скорости снижения уровня
билирубина.
После снижения уровня общего билирубина сыворотки крови и
купирования
выполнялось
лабораторных
оперативное
проявлений
печеночной
вмешательство,
недостаточности
направленное
на
устранение
причины желчной гипертензии, либо создание билиодигестивного анастомоза.
При
наличии
данных,
говорящих
за
невозможность
радикального
вмешательства, лечение прекращалось на этапе наружного дренирования.
Для оценки эффективности лечения проводился анализ осложнений и
длительности койко-дня послеоперационного периода.
Проведя
анализ
возникших
осложнений
после
выполненных
манипуляций и оперативных вмешательств, мы составили таблицу № 5,
отражающую распределение пациентов с осложнениями после выполненных
манипуляций и оперативных вмешательств.
Таблица 5.
Осложнения
после
выполненных
манипуляций
и
оперативных
вмешательств.
Количество больных в группах
Вид
Основная
Сравнения
вмешательства
n
ЭРХПГ
2
2,04
-
-
ЭПСТ и ЭСПХДС
1
1,02
-
-
ЧЧХГ
-
-
-
-
ЧЧХС
2(1)*
2,04
-
-
ЧЧХцС
2
2,04
-
-
Другие операции
4(1)*
4,08
8(1)*
26,67
Итого
11
11,22
8
26,67
%
n.
%
* - летальные исходы в ближайшем послеоперационном периоде.
Осложнения после эндоскопических вмешательств были купированы в
ближайшее время, не повлияли на исход лечения и составили 3,6%, что
сопоставимо с данными других авторов (Галлингер Ю. И., 2003; Балалыкин А.
С., 1996 и Ташкинов Н.В., 2004). Осложнение после чрескожных вмешательств в 1
случае возникло на этапе освоения методики, в результате недостаточного опыта
оператора, однако на исход лечения данное осложнение не повлияло. Причинами
дислокации дренажных катетеров после ЧЧХцС в обоих случаях явилось
неосторожное обращение с дренажами самих больных, а так же большая
мобильность левой доли печени при дыхании и движении пациента.
Процент осложнений в основной группе у пациентов с желтухами
неопухолевого и опухолевого генеза составил 9,52% и 14,29%. А в группе
сравнения 15,79% и 36,36% соответственно. Абсолютная частота осложнений в
основной группе 11,22%, а в группе сравнения - 26,67%.
При оценке достоверности различий частоты осложнений между
группами р<0,05 и мы можем считать, что количество осложнений в основной
группе достоверно меньше, чем в группе сравнения.
Летальные исходы в основной группе связаны, в одном случае с тяжелым
состоянием пациента уже на момент поступления (длительностью желтухи более
1,5 месяцев и билирубинемия более 500 мкмоль/л, тяжелая печеночная
недостаточность). Во втором - с тяжелой формой панкреонекроза. В группе
сравнения
1
летальный
недостаточности
на
фоне
исход
связан
онкопроцесса
с
прогрессированием
и
оперативного
печеночной
вмешательства.
Летальность в основной группе 2,04%, а в группе сравнения - 3,33%.
В основной группе общий койко-день в группе больных с желтухой
неопухолевого генеза в среднем составил 16,17 ± 0,83 дней (σ =6,57), тогда как
в подгруппе больных с желтухой опухолевого генеза – 34,47 ± 2,47 дней (σ
=13,52). В группе сравнения общий койко-день в подгруппе с желтухой
неопухолевого генеза в среднем составил 31,84 ± 2,56 дней (σ =11,16), а в
подгруппе с желтухой опухолевого генеза - 47,18± 2,72 дней (σ =9,02). Исходя
из полученных данных, можно сказать, что показатели общего койко-дня у
пациентов из подгруппы с желтухой неопухолевого (p<0,05) и опухолевого
генеза (p<0,05) статистически различны.
В основной группе послеоперационный койко-день в группе больных с
желтухой неопухолевого генеза в среднем составил 10,78 ± 0,52 дней (σ =3,67),
тогда как в подгруппе больных с желтухой опухолевого генеза - 17,33 ± 1,03
дней (σ =5,90). В группе сравнения послеоперационный койко-день в подгруппе
с желтухой неопухолевого генеза в среднем составил 18,32 ± 1,22 дней (σ
=5,31), а в подгруппе с желтухой опухолевого генеза - 24,70 ± 2,15 дней (σ
=6,80).
Исходя из полученных данных, можно сказать, что показатели
послеоперационного койко-дня у пациентов из подгруппы с желтухой
неопухолевого (T=0,01, p<0,05) и опухолевого генеза (T=0,007, p<0,01)
статистически различны.
ВЫВОДЫ
1.
При
механической
желтухе
неопухолевого
генеза
наиболее
эффективными методами диагностики и лечения являются транспапиллярные
эндоскопические вмешательства, а при
механической желтухе опухолевого
генеза – чрескожные методики.
2.
Применение миниинвазивных методик позволяет значительно уменьшить
число осложнений у пациентов с механической желтухой (в основной группе у
пациентов с желтухами неопухолевого и опухолевого генеза составил 9,52% и
14,29%, а в группе сравнения 15,79% и 36,36% соответственно).
3.
Комплексный подход к диагностике и лечению механической желтухи с
применением миниинвазивных технологий позволяет улучшить качество
лечения и ближайшие результаты, сократить сроки госпитализации (в основной
группе общий койко-день у пациентов с желтухами неопухолевого и
опухолевого генеза составил 16,17 ± 0,83 и 34,47 ± 2,47, а группе сравнения
31,84 ± 2,56 и 47,18 ± 2,72 соответственно).
4.
В диагностике и лечении
механической желтухи целесообразно
использовать предложенный алгоритм обследования.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью дифференциальной диагностики желтухи рекомендуется, в
качестве
первого
этапа,
выполнять
ультразвуковое
исследование
гепатопанкреатодуоденальной зоны.
2. При подтверждении диагноза механической желтухи и отсутствии
убедительных данных за наличие опухолевого процесса в области
терминального
отдела
холедоха,
необходимо
применение
транспапиллярных методов исследования и лечения.
3. При получении данных за наличие опухолевого процесса в области
терминального
ретроградного
отдела
холедоха,
контрастирования
а
так
желчных
же
неинформативности
протоков,
целесообразно
выполнение чрескожной чреспеченочной холангиографии.
4. В случае подтверждения механической желтухи опухолевого генеза, а так
же
при
отсутствии
эффекта
от
транспапиллярной
декомпрессии
рекомендована чрескожная чреспеченочная холангиостомия, и только
лишь при невозможности дренирования желчных протоков – дренирование
желчного пузыря.
5. У пациентов с длительно существующей механической желтухой, для
предотвращения прогрессирования печеночной недостаточности (более 1
месяца), рекомендована дозированная декомпрессия желчной системы.
6. В случае наличия противопоказаний для использования миниинвазивных,
методов лечения, их неэффективности или невозможности их применения
рекомендуется выполнять традиционные желчеотводящие оперативные
вмешательства.
Список работ опубликованных теме диссертации:
1.
Карпенко,
Е.
В.
Минимально-инвазивные
вмешательства
под
ультразвуковым и рентгеновским контролем в комплексном лечении
механической желтухи / Е. В. Карпенко, С. Н. Качалов, Е. И. Кропачева //
Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - №3 с. 115.
2.
Карпенко, Е. В. Минимально-инвазивные вмешательства в комплексном
лечении механической желтухи / Е. В. Карпенко, С. Н. Качалов, Е. И.
Кропачева // Актуальные вопросы медицины и новые технологии-2006:
сборник статей, посвященный конференции им. Академика Б.С. Гракова.
- Красноярск, 2006. – С. 124-128.
3.
Карпенко, Е. В. Чрескожные вмешательства под УЗ- контролем в лечении
острого холецистита / Е. В. Карпенко, Е. И. Кропачева, С. Н. Качалов //
Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии: материалы пленума
эндоскопических хирургов России, посвященному 50-летию кафедры
общей хирургии Алтайского медицинского университета. – Барнаул 2006. – С. 74-75.
4.
Карпенко, Е. В. Применение минимально-инвазивных методов в
диагностике и лечении синдрома билиарной гипертензии / Е. И.
Кропачева, Е. В. Карпенко, С. Н. Качалов // Дальневосточный
медицинский журнал. - 2006. - №3. – С. 54-57.
Принятые сокращения
МЖ – механическая желтуха
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧЧХГ – чрескожная чреспеченочная холангиография
ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия
ЧЧХцС - чрескожная чреспеченочная холецистостомия
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭСПХДС – эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия