Копьев Д.А. - Московский государственный медико
advertisement
1 На правах рукописи КОПЬЕВ ДМИТРИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОВ, СОДЕРЖАЩИХ ФРАГМЕНТЫ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ В КОРНЕВЫХ КАНАЛАХ (КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.14 – «Стоматология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России). Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович Официальные оппоненты: Арутюнов Сергей Дарчоевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО) Мамедова Лима Аббасовна - доктор медицинских наук, профессор (Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) профессор кафедры стоматологии ФУВ ) Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства » (ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России) Защита состоится __________________2012 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздравсоцразвития России» по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д.4. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д.20 стр.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан _______________2012год. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Ю.А. Гиоева 3 Актуальность исследования Современный уровень оказания стоматологической помощи требует от практикующего врача-стоматолога постоянного углубления теоретических знаний и развития в умении использовать специальное оборудование и материалы в своей работе. В этом отношении эндодонтия – одна из самых сложных из числа современных, высокотехнологичных и динамично развивающихся областей стоматологии (Бир, Р., 2006). Коллективы ученых и исследователей, специалистов в области эндодонтии, используя современные технологии, нашли методы решения многих проблем, связанных с лечением заболеваний пульпы и апикального периодонта. По данным Европейской ассоциации эндодонтистов успех первичного лечения каналов составляет 80%, по данным Американской ассоциации – от 53% до 80%, в России этот процент снижается до 30 – 60% (Боровский Е.В., 2004). Исследователи считают, что источником инфекции при развитии острого воспалительного процесса в 60% случаев являются зубы, ранее подвергшиеся некачественному эндодонтическому лечению (Шимон Фридман, 2004). Но даже при качественно обработанных и обтурированных корневых каналах лечение не всегда дает положительный результат. Причиной этого часто служит наличие в корневом канале остатков патогенной микрофлоры после проведенной эндодонтического лечения (Н.С.Жохова, 2002). При эндодонтическом лечении возникают осложнения, такие как перфорация, уступы и поломка инструмента. Фрагмент эндодонтического инструмента, оставленный в корневом канале, служит преградой для полноценной обработки и пломбирования корневой системы зуба. Обломки инструментов встречаются в 1-6% исследованных зубов с запломбированными каналами. Достоверная информация о частоте переломов инструментов отсутствует. Для никель-титановых инструментов, по данным небольшого числа клинических и экспериментальных исследований, следует исходить из частоты 0,5-5%, в одной специализированной эндодонтической клинике фрагменты 4 инструментов были обнаружены в 8,25% корневых каналов после лечения. По данным анкетирования австрийских стоматологов, 74% из них сообщили, что во время работы хоть бы один раз сталкивались с переломом никель – титанового инструмента, среди членов Американской эндодонтической ассоциации показатель составил 100% (Хюльсманн М., Шефер Э.,2009). Как правило, к причинам поломки эндодонтических инструментов можно отнести материал инструмента, его поперечное сечение, износ эндодонтических инструментов, кривизна корневого канала, обращение с инструментом (избыточное давление, слишком длительное использование, недостаточно сформированная полость доступа, слишком высокая частота вращения). Большинство врачей работает эндодонтическими моторами, у которых под каждый инструмент прописана предельно допустимая торсионная нагрузка, что снижает риск поломки инструмента, а сведений о профилактике поломки инструмента в кривизне канала на данный момент пока мало (Хюльсманн М., Шефер Э.,2009). В настоящее время существует ряд методик лечения зубов, содержащих фрагменты сломанных инструментов: 1. Методика удаление фрагмента осуществляется системами экстракторов, методикой оплетки и т.д. 2. Методика обхождения фрагмента осуществляется К-файлами малого размера с дальнейшим включением фрагмента в состав корневой пломбы. 3. Методика пломбирования до отломка осуществляется при невозможности вышеперечисленных методик (Harty’S, 2004). Но по данным независимых исследований нет четкого алгоритма выбора лечения в каждом конкретном случае. Врачи-стоматологи методы обработки и обладают возможностью расширения корневого применять канала: механические никель-титановые инструменты, ультразвуковые эндодонтические инструменты, специальные лупы 5 и микроскопы для улучшения визуального контроля. Это позволяет чаще полностью удалять фрагменты инструментов из каналов, проводить их полноценную обработку и пломбирование. Однако врач должен обладать определенными навыками и методиками, так как малейшая ошибка при «перелечивании» может привести к неудаче (Джонсон Б., 2003). В этой связи является актуальной работа, которая позволит провести сравнительный анализ методик и сформировать грамотный, научно обоснованный подход к лечению зубов, содержащих фрагменты сломанных инструментов в корневых каналах, и профилактика их поломок на этапе калибровки. Цель исследования Целью данного эндодонтического исследования лечения зубов является с повышение корневыми каналами, эффективности содержащими фрагменты сломанных инструментов, и профилактики их поломок. Задачи исследования 1. В экспериментальном лабораторном исследовании изучить причины и характер поломок эндодонтических инструментов при их работе в корневых каналах зубов. 2. В ретроспективном клиническом исследовании оценить частоту поломок эндодонтических инструментов в корневых каналах зубов и ее причинную взаимосвязь с возможными факторами при традиционном эндодонтическом лечении. 3. На основе полученных новых научных данных разработать алгоритм выбора тактики лечения зубов с фрагментами эндодонтических инструментов в корневых каналах. 4. Оценить эффективность использования разработанного алгоритма при лечении больных с фрагментами эндодонтических инструментов в корневых каналах зубов. 6 5. При первичном эффективность научно эндодонтическом обоснованных лечении мер больных определить профилактики переломов эндодонтических инструментов в корневых каналах зубов. Научная новизна В работе впервые экспериментально обоснована необходимость калибровки вращающихся эндодонтических инструментов на предельно допустимый вращательный момент с целью профилактики его перелома в корневом канале зуба. Впервые экспериментально определена предельная длительность работы конусным вращающимся инструментом в канале зуба. Определена частота переломов эндодонтических инструментов в корневых каналах зубов при традиционном лечении, ее связь с анатомическими особенностями, а также особенности фрактур инструментов. Впервые определена частота использования врачами различных методов лечения зубов с фрагментами эндодонтических инструментов в корневых каналах. На основе анализа полученных данных впервые разработан алгоритм выбора тактики лечения зубов с фрагментами эндодонтических инструментов в корневых каналах зубов, а также основанная на нем экспертно-прогностическая компьютерная система. Практическая значимость За счет использования научно обоснованных в ходе исследования данных оказалось возможным практически в 10 раз снизить частоту поломок эндодонтических инструментов в корневых каналах зубов. Использование впервые предложенного алгоритма выбора тактики лечения зубов с фрагментами эндодонтических инструментов в корневых каналах зубов позволяет в среднем на 15,6% повысить эффективность лечения таких зубов. Полученные новые сведения о частоте поломок инструментов в корневых каналах зубов и, влияющих на это факторов, позволяют научно планировать и 7 проводить работы по совершенствованию существующих методов и инструментария для эндодонтического лечения зубов. Предложена процедура калибро вки вращающегося эндодонтического инструмента, которая может быть рекомендована фирмам–производителям. Результаты исследования могут быть внедрены в практику стоматологических клиник и кабинетов, а также могут оказаться полезными для фирм-производителей эндодонтических инструментов. Личный вклад автора Автором лично была проведена серия экспериментов на 139 сломанных инструментах и 29 извлеченных фрагментах из корневых каналов. Также был проведен эксперимент на 100 файлах FlexMaster .04/25 для определения предельной циклической нагрузки. Автором лично проведено электронномикроскопическое исследование торцевой поверхности 69 сломанных никельтитановых файлов во время эндодонтической работы врача и 12 – сломанных при определении предельной циклической нагрузки. Автором лично было обследовано и вылечено 536 пациентов. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики лечения зубов, содержащих фрагменты эндодонтических инструментов, причины поломки эндодонтических инструментов в корневых каналах, меры профилактики поломки, системы экстракторов. Внедрение Результаты исследования внедрены в учебный и лечебный процесс и практическую работу кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ. Апробация результатов исследования Основные положения диссертации доложены и обсуждены на І-й научной конференции молодых ученых по актуальным проблемам терапевтической стоматологии, посвященная памяти профессора М.И.Грошикова. – Москва, 2декабря 2005 г. 8 Апробация диссертационной работы проведена межкафедральном заседании кафедр 7 сентября 2011 г. на факультетской терапевтической стоматологии, терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО МГМСУ. Публикации Материалы диссертации отражены в 4 научных работах соискателя, в том числе 3 работах, опубликованных в рецензируемых и рекомендованных журналах ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации Работа изложена на 162 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), 3-х глав собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический указатель содержит 144 источника, из них - 50 отечественных и 94 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 60 рисунками 15 таблицами. Основные положения, выносимые на защиту 1. Поломка эндодонтических инструментов в корневых каналах зубов связана в большей степени с чрезмерным усилием на изгиб. 2. Алгоритм выбора оптимальной тактики лечения зубов с фрагментами эндодонтических инструментов в корневых каналах повышает эффективность лечения зубов с данным осложнением. 3. Эффективность использования новых научных фактов и разработанного алгоритма при лечении зубов с фрагментами эндодонтических инструментов в корневых каналах позволяет снизить частоту поломок инструментов. Основное содержание работы Материалы и методы исследования Исходя из поставленных задач, были проведены комплексные лабораторные и клинические исследования. Лабораторные исследования состояли из двух частей: 9 экспериментального моделирования нагрузок на инструменты и электронной микроскопии поверхностей сломанных инструментов. Клиническая часть исследований включала три серии исследований. В первой серии для проведения анализа частоты поломок инструментов и их взаимосвязи с возможными факторами провели ретроспективный анализ рентгеновских снимков 264 пациентов, проходивших ранее лечение в клинике, у которых имелись эндодонтически леченые зубы. Пациентов выбирали по амбулаторным картам за период с 2000 по 2006 годы. Всего было выбрано и приглашено для клинического обследования 880 пациентов. Исключали пациентов с серьезными хроническими общесоматическими заболеваниями и заболеваниями пародонта (таблица 1). Во второй серии исследований мы целенаправленно проводили выявление и лечение больных, у которых во время эндодонтических вмешательств, происходили фрактуры инструментов в корневых каналах зубов. Такие случаи происходили как в клинике кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, так и в других клиниках города Москвы, направляющие к нашим врачам-стоматологам в ООО «Ваш доктор» пациентов для перелечивания корневых каналов. Первичное лечение этих больных осуществлялось врачами из других лечебных учреждений. Параллельно этому исследованию также проводили исследование третьей серии, в которой в соответствии с полученными в ходе работы данными, касающимися осуществляли профилактики первичное фрактур эндодонтическое эндодонтических лечение зубов инструментов, у пациентов, обращающихся в клинику. Целью этой серии исследований являлась оценка эффективности научно обоснованных мер профилактики переломов инструментов в корневых каналах зубов. Всех пациентов, участвовавших в клинических исследованиях и наблюдениях, подробно информировали о целях исследования, возможных последствиях проводимых диагностических и лечебных манипуляций. Получали добровольные 10 письменные информированные согласия от каждого пациента на участие в исследование. Таблица №1. Материал исследований Серии исследований 1 2 3 Всего Характеристика Исследований Число обследованных Мужчин Женщин Всего Ретроспективное клиническое 113 151 264 обследов ание С использованием разработанного нами алгоритма Эндодонтическое лечение зубов с фрагментами 35 51 86 инструментов Первичное эндодонтическое 92 122 214 лечение 240 324 536 Фрагментов инструментов 319 89 3 411 Результаты исследований Расчеты моделирования нагрузок на эндодонтический инструмент позволили выявить следующие закономерности влияния геометрии канала и инструмента на уровень деформации изгиба файла. А именно, что величина максимальной деформации инструмента увеличивается при: 1) увеличение глубины погружения в канал; 2) уменьшение радиуса кривизны канала; 3) увеличение угла кривизны канала; 4) увеличение конусности инструмента. Расчеты исследования циклической долговечности никель-титановых инструментов показали, что для файла конкретной конструкции и производителя проводится предварительный эксперимент по определению его долговечности. С этой целью подбирается модель канала (радиус и угол кривизны стеклянной трубки, имитирующей канал), например 5 мм и 900, соответственно. Проводится определение долговечности Nд в циклах или времени работы инструмента при заданной скорости вращения. Расчетным методом определяется амплитуда деформации εи в предварительном эксперименте, а также прогнозируется εд в 11 зависимости от особенностей клинического случая и применяемых файлов. По формуле рассчитывается долговечность работы инструмента в клиническом случае Nд, превышение которого приведет к высокой вероятности разрушения файла. Эта методика предполагает прогноз долговечности инструмента (Nд) на основании соотношения амплитуды деформаций в конкретных условиях работы инструмента (εд) с результатами определения долговечности (Nи), полученными испытаний при заданной амплитуде деформации (εи) в соответствии с формулой: N д N и д и где: β – коэффициент, зависящий от структуры материала. Для никелида титана коэффициент β равен примерно 0,3. Экспериментальные данные определения предельной циклической нагрузки показали, что условия вращения файлов в кварцевой трубке идеальны для изучения прочности инструмента к циклическим нагрузкам, поскольку он не подвержен при вращении торсионным нагрузкам. Скручивание исказило бы картину существенным образом. Файл в кварцевой трубке не режет и не царапает стенку трубки, а скользит по ней в точках соприкосновения, не оставляя на прозрачной стенке никаких следов. Разделение торсионных и циклических нагрузок в эксперименте обеспечено гладкостью и твердостью стенок кварцевой трубки. В клинике кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ и клинике ООО «Ваш доктор» были проведены расчеты по собранным никельтитановым инструментам, которые фрагментировались в корневых каналах зубов во время эндодонтического лечения, и были проведены замеры от ручки инструмента до места разлома. В эксперимент были включены 100 файлов «FlexMaster» 0.04/25. 12 Было проделано электронно-микроскопическое исследование торцевой поверхности полновращательных никель-титановых инструментов. Сломанные никель-титановые инструменты были разделены на 2 группы: Группа 1. Исследование поверхности 12 полновращательных никель- титановых инструментов «FlexMaster» 0.04/25, сломанных в экспериментальных условиях. Электронные микрофотограммы должны представлять торцевую поверхность сломанных файлов, причиной поломки которых послужила только циклическая нагрузка. Группа 2. Исследование торцевой поверхности 67 полновращательных никель-титановых инструмента разных групп, сломанных во время эндодонтического лечения. Для исследования использовалась поверхность инструментов четырех наиболее распространенных и часто используемых систем. Это системы «Profile», «Race», «ProTaper», «FlexMaster» и «M two». Благодаря первой группе инструментов были получены микрофотограммы с истинной циклической нагрузкой. Эта группа послужила, как образец циклической нагрузки для определения доминирующей составляющей при характеристике торцевой поверхности инструментов второй группы. Проведенный нами эксперимент и последующее изучение сломанных инструментов под электронным микроскопом позволили определить, что ротационный никель-титановый инструмент получает во время работы две нагрузки: торсионную и циклическую. При этом доминирующей нагрузкой, как показали наши исследования, является торсионная нагрузка. Далее нами было обследовано 264 пациента. Было выявлено 1236 зубов, вылеченных эндодонтически. В результате рентгенологического исследования было обнаружено 136 инородных тел в корневых каналах исследуемых зубов, что составило 11,0% от числа всех обследованных зубов. Выявленные инородные тела являлись фрагментами эндодонтических инструментов. 13 Для удобства анализа клинические случаи с зубами, содержащими фрагменты эндодонтических инструментов в корневых каналах, были разделены на 3 группы в зависимости от групповой принадлежности зубов: моляры, премоляры и зубы фронтальной группы. При оценке рентгенограмм этих зубов были выявлены клинические случаи, сопровождающиеся периапикальными изменениями. Благодаря собранным материалам, зубы распределялись по групповой принадлежности, были распределены фрагменты сломанных инструментов в зависимости от групп зубов. Подробно была рассмотрена группа моляров в зависимости от типа корня по анатомическому признаку. Также была проведена сравнительная частота использования методик лечения зубов, содержащих фрагменты сломанных инструментов; частота случаев успешного и неудачного лечения зубов; частота осложнений при лечении зубов с фрагментами. Для упрощения учета факторов, влияющих на выбор методики лечения, был разработан многофакторный дисперсионный (кластерный) анализ. Для этого, опираясь на ранее полученные данные при анализе результатов лечения зубов с 136 выявленными в их корневых каналах отломками инструментов, а также проведенный ретроспективный анализ 319 аналогичных случаев в клинике, мы выделили наиболее значимые факторы, к числу которых были отнесены 6 групп, представленные в таблице 2. Для каждого фактора определили его возможные значения. Резюмируя полученные данные многофакторного дисперсионного анализа, можно заключить, что влияние различных факторов на успех лечения зуба при использовании разных методов различно. При этом, в случае выбора врачом метода удаления отломка инструмента из корневого канала на успех в наибольшей степени будет влиять фактор его локализации в канале зуба (Л). При использовании метода включения отломка в состав корневой пломбы на первый план, по влиянию на положительный прогноз лечения выходит такой фактор, как 14 инфицированность корневого канала зуба (И). При пломбировании канала до отломка значимость этого фактора еще более увеличивается (на 10,4%). Таблица 2 Основные факторы, влияющие на успех лечения зуба при наличии в его корневой системе отломка эндодонтического инструмента Условные обозначения Факторы Значения факторов 1.Каналонаполнители Тип эндодонтического 2. Стальные ручные Инструмента 3. Никель-титановые полновращательные Инфицированность 1. Витальный зуб корневой системы 2. Периодонтит Этап инструментальной 1. Начало Обработки 2. Завершение 1. Резцы, клыки, небные и дистальные корни моляров Анатомические 2. Премоляры, щечные корни особенности корня зуба верхних моляров 3. Медиальные корни нижних моляров 1. В устьевой трети Локализация отломка 2. В средней трети в корневом канале 3. В апикальной трети 1. Возраст до 25 лет, без сопутствующей общесоматической Состояние организма патологии больного 2. Возраст старше 25 лет с сопутствующей общесоматической патологией Т И Э А Л О Для удобства врача-стоматолога, был составлен алгоритм, который предполагал максимальный учет индивидуальных особенностей каждого пациента и особенностей состояния конкретного зуба с фрагментом эндодонтического инструмента в корневом канале. На основе выявленных нами математических закономерностей и взаимосвязей система с определенной степенью вероятности ранжирует способы лечения зуба по их возможному влиянию на прогноз лечения. Таким образом, врач с помощью реализованного в 15 компьютерной системе алгоритма выбирает наиболее оптимальный и приемлемый в прогностическом плане вариант лечения зуба. Мы продолжаем совершенствовать систему «Фрактура-дентал-прогноз», дополняя ее вариантами подбора инструментов для удаления фрагментов из каналов зубов, а также практическими рекомендациями по проведению различных этапов лечения. В соответствии с задачами и планом исследования нами было проведено собственное эндодонтическое лечение 86 пациентов. Все эти больные целенаправленно поступали к нам от врачей-стоматологов, у которых в ходе первичного или повторного эндодонтического лечения происходили фрактуры инструментов в корневых каналах зубов. От момента появления такого осложнения проходило от нескольких минут (в клиниках университета) до 2 – 3 суток (в других клиниках). При обследовании этих пациентов у них было выявлено 89 фрагментов инструментов в корневых каналах зубов. Используя разработанный нами алгоритм, выбирали тактику лечения и реализовывали его. Результаты проведенного эндодонтического лечения оценивали спустя 2 - 4 года. Для этого пациентов вызывали, проводили их клиническое стоматологическое и рентгенологическое обследование вылеченных зубов. Прежде всего, был проведен анализ частоты использования методик лечения зубов, содержащих фрагменты сломанных инструментов (таблица 3). Были выявлены определенные различия в частоте использования тех или иных методов лечения в сравнении с практикой других врачей: чаще использовались методы удаления фрагментов инструментов из каналов – на 13,2%. Это различие между показателями во 2 и 3 сериях исследований оказалось статистически достоверным (р<0,05). При этом мы на 6,9% чаще использовали методы удаления отломков с помощью ультразвуковых насадок и на 6,3% чаще – систему «IRS». Ненамного чаще (р>0,05) мы применяли методику включения отломка инструмента в состав корневой пломбы – всего на 1,4%. В то же время нами значительно реже использовалось пломбирование корневого канала до уровня 16 фрагмента инструмента. Это различие в частоте применения метода со 2 серией исследований составило 14,6% (р<0,05). Этот факт мы можем объяснить тем, что чаще нам удавалось удалить фрагмент из корневого канала, а также стремлением добиться наилучших отдаленных результатов лечения при условии качественного, на всем протяжении канала, его пломбирования. Таблица 3 Частота использования нами методик лечения зубов, содержащих фрагменты эндодонтических инструментов (абс., %) Группы зубов Методики удаления фрагментов Методики Лечения Корни моляров небные и верхние медиальные дистальные щечные нижние Премоляры Резцы и клыки Всего с ультразвуковыми насадками 3 3,4% 6 6,7% 7 7,9% 2 2,2% 1 1,1% 19 21% с системой IRS 4 4,5% 4 4,5% 6 6,7% 7 7,9% 5 5,6% 26 29% 5,6% 5 5,6% 17 19,1% 4 4,5% 3 3,4% 34 38% 1 1,1% 2 2,2% 5 5,6% 1 1,1% 1 1,1% 10 11% 13 14,5% 17 19,0% 35 39,3% 14 15,7% 10 11,2% 89 100% Включение фрагмента корневую пломбу Пломбирование канала до фрагмента Всего в5 Таким образом, оказалось, что использование разработанного нами алгоритма способствует увеличению случаев удаления отломков инструментов из корневых каналов зубов и снижению числа случаев вынужденного пломбирования канала до фрагмента инструмента. Сравнительный анализ числа случаев успешного и неудачного лечения зубов с фрагментами инструментов в корневых каналах показал, что число случаев успешного лечения таких зубов с использованием алгоритма увеличилось. При применении методов удаления фрагментов инструментов такое увеличение в сравнении со 2 серией исследований составило 23% (р<0,05, таб.№4 ). При 17 использовании метода включения фрагмента в состав корневой пломбы такое увеличение составило 16% (р<0,05). А при вынужденном пломбировании корневых каналов до фрагментов инструментов – 4%. Частота возникших осложнений при лечении зубов с фрагментами эндодонтических инструментов в исследованиях 3 серии проанализирована в таблице 5. Как следует из таблицы, у нас также имелись случаи перфорации стенок канала (1% от числа всех клинических случаев). В 9 случаях при отдаленном рентгенологическом обследовании выявлено развитие хронического Таблица 4 Частота случаев успешного и неудачного лечения нами зубов, содержащих фрагменты эндодонтических инструментов (абс., %) Показатели Число клинических случаев Удача Неудача Методики лечения зубов Включение в Удаление Пломбирование до корневую фрагмента фра гмента пломбу Всего 45 51% 34 38% 10 11% 89 100% 41 91%* 4 9%* 30 88%* 4 18%* 9 90%* 1 10%* 80 90% 9 11% *- процент от числа клинических случаев с использованием данной методики. апикального периодонтита. В 6 случаях мы не смогли избежать чрезмерного расширения корневого канала при попытке извлечь фрагмент инструмента или обойти его с целью дальнейшего пломбирования. В сравнительном аспекте с аналогичными данными 2 серии исследований интерпретированы представленные в таблице результаты анализа осложнений. Оказалось, что при использовании всех трех методов лечения зубов применение разработанного алгоритма способствует снижению числа возможных осложнений. Так, при методиках удаления фрагментов из корневых каналов зубов уменьшение числа 18 осложнений составило 2% (р>0,05), при включении фрагмента инструмента в состав корневой пломбы – 5% (р>0,05) и при пломбировании корневого канала Таблица 5 Частота осложнений при лечении нами зубов с фрагментами эндодонтических инструментов (абс., %). Методики лечения зубов Вид осложнения Удаление фрагмента Включение в Пломбирование до корневую пломбу фрагмента Перфорация стенки канала Развитие периодонтита 1 2%* 4 9%* 0 0 4 12%* 1 10%* Переобработка корневого канала 3 7%* 3 9%* 0 Общее Число 1 1%** 9 10%** 6 8%** *- процент от числа клинических случаев с использованием данной методики. **-процент от числа всех клинических случаев до фрагмента – 4% (р>0,05). Несмотря на то, что различие между двумя сериями исследований оказалось статистически не достоверным, сам факт снижения числа возникающих осложнений при лечении зубов с отломками инструментов в каналах с помощью нового алгоритма обнадеживает и говорит в его пользу. Если при использовании методов удаления фрагментов инструментов из корневых каналов зубов практически не было выявлено различий в предпочтениях этой методики при локализации фрагментов в устьевой и средней трети канала, то при их локализации в апикальной трети такое различие оказалось существенным и составило 8% (таблица 6). Похожая картина наблюдается и при сравнении частоты использования метода включения фрагмента инструмента в состав корневой пломбы во второй и третьей серии. Если при локализации отломка в устьевой и средней третях корневых каналов различия между 2 и 3 сериями исследований минимальны, то применительно к 19 случаям локализации фрагментов в апикальной трети канала такое различие составило 47% (р<0,05). Статистическая значимость такого различия говорит о том, что использование алгоритма существенно расширяет показания и возможность применения этой методики при локализации отломков вблизи верхушки корня зуба. Это один из факторов, который может положительно влиять на результаты лечения. Нельзя не расценить как положительный факт и то, что при применении алгоритма в 2 раза уменьшилось число случаев пломбировки корневых каналов до фрагмента инструмента тогда, когда он локализуется в средней трети корневого канала. Видимо, по этой же причине увеличилось на 24% число случаев использования этой методики при локализации фрагмента в апикальной трети канала (р>0,05), что является, несомненно, вынужденной тактикой тогда, когда фрагмент из этого участка корневого канала удалить не удается. Таблица 6 Распределение вылеченных нами зубов в зависимости от уровня локализации фрагмента инструмента в корневом канале (абс., %) Методики лечения зубов Включение Удаление Пломбирование фрагмента в Фрагмента до отломка корневую пломбу 19 2 Устьевая треть 0 42%* 6% 15 22 2 Средняя треть 33%* 65%* 20%* Апикальная 11 10 8 треть 25%* 29%* 80%* Всего 45 34 10 *- процент от числа клинических случаев с использованием данной методики. Уровень локализации отломка Таким образом, анализ результатов использования нового алгоритма выбора тактики эндодонтического лечения зубов с фрагментами инструментов в корневых каналах показывает его преимущество в сравнении с традиционно используемыми врачами подходами к таким клиническим ситуациям. Это 20 позволяет повысить эффективность лечения больных с такого рода осложнениями и на основе новых полученных научных данных сформулировать выводы настоящей работы. В первой серии проведенных нами исследований (лабораторных) нам удалось выявить «узкие» места современных эндодонтических инструментов, изучить закономерности и условия, согласно которым и при которых происходят фрактуры инструментов. В результате удалось сформулировать определенные правила использования инструментов, которые позволяют снизить риск перелома, а, следовательно, развития осложнения, обусловленного этим (глава 3). Целью проведенных нами в 4 серии исследований явилась клиническая оценка справедливости этих правил и их эффективности при лечении зубов. В клинике ООО «Ваш доктор» было проведено первичное эндодонтическое лечение 214 пациентов, у которых эндодонтически вылечили по поводу пульпита и периодонтита, а также провели депульпирование в целях подготовки к ортопедическому лечению 254 зуба. При этом для инструментальной обработки корневых каналов зубов использовали все имеющиеся в клинике эндодонтические инструменты, включая вращающиеся никель-титановые, а также все описанные в главе 2 методики обработки корневых каналов. Детально проанализировали только те случаи, когда в процессе эндодонтических манипуляций мы получали осложнения в виде фрактур инструментов в корневых каналах. Из числа 254 вылеченных зубов такие осложнения были зафиксированы в 3 случаях, что составило 1,2%. Сравнение этой цифры с аналогичной, полученной в ходе 2 серии исследований – 11% (глава 4), показывает, что она в 9,2 раза меньше. Это означает, что использование в практической клинической работе сформулированных нами на основе проведенных лабораторных исследований правил, позволяет в несколько раз уменьшить число поломок эндодонтических инструментов в корневых каналах зубов. 21 ВЫВОДЫ 1. Основной причиной поломки эндодонтического инструмента в корневом канале зуба является чрезмерное усилие на изгиб, сочетающееся с циклической вращательной нагрузкой. 2. При традиционных методах эндодонтического лечения частота поломок инструментов в корневых каналах зубов составляет 11%. В 74,3% случаев инструменты ломаются при лечении моляров, в 18,6% случаев – при лечении премоляров и в 7,1 –резцов и клыков. Наиболее часто (45,4%) ломаются стальные ручные инструменты, реже – каналонаполнители (33,3%) и вращающиеся никельтитановые инструменты (21,3%). В 43,4% поломки происходят в медиальных каналах нижних моляров. 3. Самым популярным методом лечения зубов с фрагментами эндодонтических инструментов в корневых каналах зубов является их удаление (37,5%), в 36,8% используется включение их в состав корневой пломбы и в 25,7% – пломбирование канала до фрагмента. 4. Разработан научно обоснованный алгоритм выбора тактики лечения зубов с фрагментами эндодонтических инструментов в корневых каналах, включающий диагностическую оценку силы влияния 6 групп факторов на прогноз лечения. 5. Использование предложенного алгоритма выбора тактики лечения зубов с фрагментами эндодонтических инструментов в корневых каналах позволяет увеличить эффективность лечения таких зубов с 74,3% до 89,9%. При этом на 13,2% увеличивается частота использования методов удаления фрагментов, на 1,4% – частота включения фрагмента в корневую пломбу и на 14,6% уменьшается частота пломбировок корневых каналов до фрагмента. 6. Использование на практике научно обоснованных рекомендаций по применению эндодонтического инструментария при первичном эндодонтическом лечении зубов позволяет снизить частоту поломок инструментов с 11% до 1,2%. 7. Для профилактики поломок типичных конусных вращающихся инструментов в корневых каналах зубов необходима предварительная калибровка 22 инструмента на микромоторе, регистрация длительности его использования и работа в канале не дольше 1 минуты при скорости вращения 300 об/мин. Практические рекомендации 1.При определении времени жизни никель-титанового файла нельзя полагаться на теоретические вычисления в связи с большим числом участвующих в модели и сильно флуктуирующих факторов. 2.Доминирующей нагрузкой при поломке инструмента является торсионная, и на данный момент существует только экспериментальные методы калибровки инструментов на предельно допустимые циклические нагрузки, например в стеклянных трубках, как это предложено в настоящей работе при оптимальном моменте вращения. 3.Типичные конусные никель-титановые файлы должны быть исключены из числа используемых после 1 мин работы в ротационном режиме со скоростью 300 оборотов в минуту на воздухе при комнатных температурах без водяного охлаждения. 4.Для выбора оптимальной тактики лечения зубов с фрагментами эндодонтических инструментов в корневых каналах целесообразно использовать научно обоснованный нами алгоритм и разработанную на его основе экспертнопрогностическую компьютерную систему «Фрактура-дентал-прогноз». 5.Успех как первичного, так и повторного эндодонтического лечения, включая лечение зубов с фрагментами эндодонтических инструментов, во многом определяется полнотой и правильностью выполнения всех необходимых этапов лечения. Список печатных работ по теме диссертации 1. Митронин А.В., Максимовский Ю.М., Копьев Д.А., Ржанов Е.А. Способы удаления фрагментов эндодонтических инструментов из корневых каналов зубов 2. Копьев Д.А. Ошибки и осложнения в процессе эндодонтического лечения. Простые правила их профилактики. Часть 1. // Эндодонтия Today, 2007, 23 №1, с.22-24. 3. Митронин А.В., Максимовский Ю.М., Копьев Д.А., Ефремова Е.А. Применение эндодонтических систем для извлечения отломков стержневых инструментов из корневых каналов. // Эндодонтия Today, 2007, №1, с.52-54. 4. Ржанов Е.А., Копьев Д.А. Метод оценки вероятности поломки никель- титанового инструмента в зависимости от продолжительности его работы в условиях искривленного канала. // Эндодонтия Today, 2011, №2, с.66-72. 24
