Методики исследования органа зрения
advertisement
МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ Исследование больного начинается с того момента, когда он появляется в дверях кабинета. Следует обращать внимание на поведение больного в целом: на его походку, положение головы, направление взгляда, манеру передвижения. Осторожны и неуверенны движения человека, ослепшего недавно, смелее передвигается больной, утративший зрение в молодом возрасте. При выраженной светобоязни больные стараются отвернуться от света. Напротив, если слепота наступила вследствие поражения световоспринимающего аппарата, больные держат глаза широко открытыми, ищут направление света. Нередко при этом голова бывает слегка приподнята. Агграванты и симулянты наталкиваются на те предметы, которые легко обойдет человек с минимальным предметным зрением. Некоторые выраженные изменения заметны на расстоянии: отсутствие глазного яблока, бельмо, косоглазие, травматический кровоподтек, опущение века и т. д. Полученные при беглом осмотре больного данные окажутся полезными и при опросе, и при исследовании пациента. Усадив больного, врач приступает к выяснению жалоб. Некоторые жалобы настолько характерны для того или иного заболевания, что они позволяют поставить предположительный диагноз. Например, покраснение краев век и зуд в этой области могут свидетельствовать о блефарите. Ощущение засоренности глаз, чувство песка, тяжесть век укажут на хронический конъюнктивит. Склеивание век по утрам, покраснение глаз без заметного снижения зрения будут указывать на наличие острого конъюнктивита. Жалобы могут ориентировать врача относительно локализации процесса. Светобоязнь, блефароспазм, слезотечение характерны для поражения роговой оболочки или сосудистого тракта. Жалоба на внезапную безболезненно наступившую слепоту свидетельствует о поражении световоспринимающей части глаза. Однако в том и другом случае жалоба сама по себе не определяет характера заболевания. Следует помнить, что могут быть жалобы, свойственные как ряду глазных заболеваний, так и многим общим заболеваниям организма. Затуманивание зрения, например, отметят больные с катарактой, глаукомой, поражением сетчатки и зрительного нерва, гипертонической болезнью, диабетом, опухолью мозга и другими общими заболеваниями. Лишь целенаправленный расспрос в таких случаях поможет врачу правильно ориентироваться. Выяснять анамнез следует в два этапа. Весьма важно обратить внимание на начало заболевания. При многих хронически протекающих процессах больные указывают как начало заболевания тот момент, когда они заметили те или иные расстройства зрения. Путем тщательного опроса нужно постараться выявить, не было ли ранее каких-либо симптомов. Например, при закрытоугольной, хронически протекающей глаукоме до заметного падения зрительных функций могут периодически появляться затуманивания, радужные круги перед глазами, головные боли. Не менее важным является вопрос о характере начала заболевания — проявилось ли оно остро, бурно или развивалось исподволь, когда проявилось — утром, днем, зимой или летом, не предшествовало ли началу заболевания какое-либо химическое, термическое или физическое воздействие (так, катаракта может развиваться через длительное время после контузии, после рентгеновского облучения, хронического отравления тринитротолуолом и т. д.). Выяснив характер начала заболевания, надо установить особенности его течения, возможную связь с общими заболеваниями. При опросе больного обращают внимание также на условия его быта: образ жизни, питание, распорядок дня, режим сна и т. д. Неблагоприятные условия могут явиться причиной заболевания любого органа, в том числе и глаза. Беседуя с больным, врач постоянно наблюдает за его поведением, вегетативными реакциями, мимикой, жестами, оценивает его психический статус, который играет важную роль как при возникновении, так и в исходе заболеваний. Второй этап уточнения анамнеза лучше проводить после исследования больного, когда поставлен предварительный диагноз. Дополнительный опрос позволяет уточнить наиболее важные моменты в истории болезни и жизни больного, выяснить причину заболевания и характер проводимого лечения. Семейный анамнез необходим в тех случаях, когда предполагается наследственный характер заболевания. При выяснении этой части анамнеза нужно всегда помнить разницу между врожденными и наследственными заболеваниями. Наружный осмотр Наружный осмотр больного проводится при хорошем дневном естественном или искусственном освещении. Больного усаживают лицом к свету. Врач садится напротив. В первую очередь осматривают окружающие глазницу части лица, затем определяют состояние и положение век, области слезной железы и слезного мешка, положение глазного яблока в орбите, Степень его смещения, ширину глазной щели и состояние оболочек глаза, видимых в пределах глазной щели. При необходимости применяют пальпацию. Осматривают всегда сначала здоровый, а затем больной глаз. При осмотре век обращают внимание на цвет кожи, положение и толщину края век, направление роста ресниц, ширину интермаргинального пространства, состояние переднего и заднего ребер верхнего и нижнего век, состояние и положение слезных точек. Для осмотра соединительной оболочки глаза необходимо вывернуть веки. Нижнее веко выворачивается легко. Больного просят посмотреть вверх. Большим пальцем правой или левой руки, установленным так, чтобы верхушка пальца располагалась у края века, натягивают кожу книзу. Оттягивая то внутренний, то наружный угол, осматривают конъюнктиву века и нижнюю переходную складку. Выворот верхнего века требует большего навыка. Верхнее веко можно вывернуть пальцами обеих рук. Применяется также стеклянная палочка или векоподъемник, с помощью которых легче осмотреть верхнюю переходную складку. Для осмотра верхнего века больного просят посмотреть книзу. Большим пальцем левой руки веко приподнимают кверху и слегка оттягивают кпереди (рис. 24). Рис.24. Этапы выворота верхнего века. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают ресничный край века. Левую руку освобождают, а правой в этот период оттягивают веко книзу и кпереди. Вслед за этим большим пальцем левой руки создают кожную складку, которой надавливают на верхний край хряща века, а правой рукой в этот момент заводят кверху нижний край века. Большой палец левой руки фиксирует веко, правая остается свободной для манипуляций. Вместо большого пальца левой руки в качестве рычага может быть использована стеклянная палочка (рис. 25). Рис.25 Выворот верхнего века с помощью стеклянной палочки Для того чтобы лучше осмотреть верхнюю переходную складку, необходимо через нижнее веко слегка надавливать на глазное яблоко кверху. Еще лучше для этих целей использовать векоподъемник. Край векоподъемника ставят на кожу слегка оттянутого книзу века у верхнего края хряща. При этом ручка векоподъемника опущена книзу. Поддерживая и оттягивая ресничный край века другой рукой, исследователь начинает поворачивать ручку векоподъемника кверху, выворачивая при этом конъюнктивальную сторону века (рис. 26). Рис.26 Выворот верхнего века с помощью векоподъемника При патологических процессах в оболочках глазного яблока выворот век, особенно верхнего, должен производиться очень осторожно. В норме конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая, прозрачная, влажная. Хорошо виден рисунок сосудистой сети, просвечивают железы, лежащие в толще хряща. Они имеют вид желтовато-серых полосок, расположенных перпендикулярно краю века. Конъюнктива глазного яблока прозрачна, в толще ее видны единичные сосуды. При покраснении глазного яблока, вызванном его раздражением или воспалением, необходимо отличать поверхностную конъюнктивальную гиперемию от глубокой, или перикорнеальной (рис. 27 см. цветную вклейку). Это имеет очень важное диагностическое значение. При поверхностной инъекции конъюнктива глазного яблока имеет яркокрасный цвет, причем по мере приближения к роговице краснота глаза уменьшается. Хорошо просматриваются отдельные переполненные кровью сосуды, расположенные в конъюнктиве, сеть сосудов передвигается вместе с конъюнктивой, если смещать ее краем века при пальцевом давлении. При перикорнеальной инъекции расширяются передние ресничные сосуды и отходящие от них эписклеральные веточки-, которые образуют вокруг роговицы краевую петлистую сеть. Она выражена только вокруг роговой оболочки. Отдельные сосуды ее не видны, так как скрыты матовой эписклеральной тканью и просвечивают в виде ореола сиреневатофиолетового оттенка вокруг роговой оболочки. По направлению к сводам инъекция убывает. Отсюда ее название — перикорнеальная инъекция (рис. 27). Поверхностная, или конъюнктивальная, инъекция сопутствует заболеваниям соединительной оболочки, глубокая, или перикорнеальная, характерна для заболеваний роговицы радужки и цилиарного тела, т. е. тех отделов глазного яблока, которые кровоснабжаются веточками передних цилиарных сосудов. При отсутствии жалоб и объективных признаков, свидетельствующих о заболевании слезной железы или слезоотводящих путей, специальное исследование не проводят. При необходимости осуществляют осмотр, пальпацию и функциональную пробу. При помощи пальпации определяют болезненность, припухлость, консистенцию, местоположение орбитальной части железы. Для функциональной пробы используют полоску промокательной бумаги шириной 0,5 см, длиной 3 см. Один конец длиной 0,5 см загибают и вкладывают в нижний свод. Свободный конец свисает по щеке. В норме за 5 мин смачивается 1,5 см полоски, при гипофункции — менее 1,5 см. Метод хорошо выявляет гипофункцию. В случаях нарушения слезоотведения применяют цветную слезноносовую пробу, пробу с промыванием и рентгенографию с рентгеноконтрастными наполнителями. Детально методики описаны в разделе «Заболевания слезных органов». Исследование глазного яблока начинают с осмотра его в целом. При этом обращают внимание на величину глаза. Она колеблется в зависимости от рефракции. При высокой степени близорукости глазное яблоко обычно увеличено. Иногда можно видеть уплощение области экватора. При гиперметропии размер глаз небольшой. Увеличение и уменьшение глазного яблока могут быть обусловлены болезненным процессом. При этом важно сравнивать величину исследуемого глаза с другим. Положение глазного яблока в орбите также подвержено колебаниям. При сильном общем истощении глаза несколько западают, у очень упитанных субъектов, из-за повышения тургора тканей орбиты, выступают вперед. При патологических процессах в орбите, таких, как ретробульбарная гематома, орбитальная эмфизема, новообразования и многие другие, глазное яблоко может резко выстоять из орбиты. Выпячивание глазного яблока называется экзофтальмом. Западение глазного яблока носит название энофтальма. В том и другом случае необходимо определить степень выстояния или западение глазного яблока. Для этой цели пользуются прибором экзофтальмометром. Методика исследования называется экзофтальмометрией (рис. 28). Рис. 28. Экзофтальмометрия. Экзофтальмометр представляет собой градуированную в миллиметрах горизонтальную пластинку, имеющую с каждой стороны по паре перекрещивающихся под углом 45° зеркал. Прибор приставляют плотно к наружным дугам обеих орбит. В нижнем зеркале видна вершина роговицы, в верхнем — отражается цифра, указывающая, насколько изображение вершины роговицы отстоит от точки приложения. Обязательно учитывается исходный базис (расстояние между наружными краями орбиты), при котором производилось измерение, что очень важно знать при повторных исследованиях в динамике. В норме выстояние глазного яблока составляет 17—19 мм с допустимой разницей 1,5 мм. Исследование методом бокового освещений После наружного осмотра применяют метод бокового, или фокального, освещения, который позволяет обнаружить более тонкие изменения склеры, роговой оболочки, передней камеры, радужки (рис. 29). Рис. 29. Методика бокового, или фокального, освещения. Исследование производят в затемненной комнате. Для осмотра необходимо иметь настольную лампу и лупу в 13,0 или 20,0 D. Лампу устанавливают слева и кпереди от больного, на расстоянии 50—60 см на уровне его глаз. Врач усаживается против больного, отодвигая голову больного слегка повертывают в сторонy источника света. Лупу держат правой рукой нa расстоянии 7—8 или 5—5,5 см (в зависимости от используемой лупы) от глаза перпендиулярно лучам, идущим от источника света. Таким образом, лучи фокусируются лупой на одном участке оболочек глаза, который подлежит смотру. Благодаря контрасту между ярко свешенным небольшим участком и неосвещенными соседними частями глаза изменения легче улавливаются. Для рассматривания патологического участка можно пользоваться инокулярной лупой. При исследовании склеры обращают внимание на ее цвет, ход и кровонаполнение сосудов. В норме склера белого цвета. Краевая петлистая сеть не видна. Виды лишь единичные сосуды конъюнктивы. Конъюнктива придает склере блеск. При осмотре роговой оболочки устанавливает ее размер, форму, прозрачность, сферичность, зеркальность. Несмотря на прозрачность, нормальная роговая оболочка при боковом освещении выглядит дымчатой. Поверхность ее гладкая, блестящая, зеркальная. Собственных сосудов роговица не имеет. Сквозь роговицу отчетливо видна передняя камера. Методом бокового освещения выявляют ее глубину, содержимое. Глубина камеры определяется расстоянием между рефлексами на роговице и радужке. Определять глубину камеры удобнее при осмотре сбоку. Средняя ее глубина 3—3,5 мм. Влага в норме настолько прозрачная, что передняя камера представлятся пустой. При исследовании радужки отмечают ее цвет, рисунок, наличие или отсутствие пигментых включений, состояние пигментной бахромки, ширину и подвижность зрачка. Цвет радужки бывает различным — от светло-голубого до темно-коричневого, что зависит от количества пигмента в ней. Трабекулы и лакуны придают радужке ажурный вид. Ход трабекул радиарный. Глубина и ширина лакун индивидуальна. В радужке отчетливо выделяются зрачковая и цилиарная зоны. В цилиарной зоне ожно разглядеть контракционные борозды, цущие концентрично лимбу. По зрачковому раю имеется коричневая кайма. Это часть пигментного листка радужки, заходящая на ее переднюю поверхность. Состояние зрачковой каймы является хорошим индикатором старческой и патологической дистрофии. Область зрачка при боковом освещении кажется черной. Очень важно определить форму, ширину и реакцию зрачков. В норме зрачок круглый; при патологических состояниях он может быть овальным, решетчатым, эксцентрично расположенным. В зависимости от освещения ширина зрачка колеблется от 2 до 4 мм. Средняя его ширина 3 мм. При ярком освещении зрачок суживается, в темноте — расширяется. Ширина зрачка может зависеть от возраста исследуемого, его рефракции, состояния адаптации и многих других факторов. Ширину зрачка можно измерить миллиметровой линейкой. Более точное измерение производится пупиллометром. Не менее важно проверять реакцию зрачка на свет. Различают три вида реакции зрачка: прямую реакцию на свет, содружественную реакцию с другого глаза, реакцию на конвергенцию и аккомодацию. В зависимости от ответной реакции наблюдаются три вида неподвижности зрачка: 1) амавротическая неподвижность, когда отсутствует прямая реакция на свет, но сохраняется содружественная со здорового на больной глаз; 2) паралитическая неподвижность — отсутствуют прямая реакция и содружественная со здорового глаза на больной, но сохраняется содружественная реакция с больного глаза на здоровый; 3) рефлекторная неподвижность — отсутствуют прямая и содружественная реакции зрачка на свет, но сохраняется реакция на конвергенцию и аккомодацию. Хрусталик при боковом освещении виден лишь при его помутнении. Методика исследования проходящим светом Проходящим светом исследуют прозрачные среды глаза: роговицу, влагу передней камеры, хрусталик, стекловидное тело. Однако в связи с тем, что роговица и передняя камера доступны исследованию при боковом освещении, методику проходящего света используют в основном для хрусталика и стекловидного тела. Исследование производят в темной комнате. Источник света находится слева и сзади от больного, на уровне его глаз. Врач, сидящий напротив больного, держит в правой руке офтальмоскоп, приставляет его к правому глазу и зеркальцем направляет пучок света в глаз исследуемого. Для этого у пациента лучше предварительно расширить зрачок. Пучок света, пройдя через прозрачные среды глаза, отразится от глазного дна. Часть отраженных лучей через отверстие офтальмоскопа попадает в глаз врача; зрачок больного при этом «загорается» красным цветом. Свечение зрачка основано на законе сопряженных фокусов. Красный цвет обусловливает сосудистая оболочка, наполненная кровью (рис. 30). Рис. 30. Методика исследования проходящим светом. Если на пути светового пучка, отраженного из глаза исследуемого, встретятся помутнения, то в зависимости от формы и плотности они задержат часть лучей и на красном фоне зрачка появятся либо темные пятна, либо полосы и диффузное затемнение. При отсутствии помутнений в роговице и передней камере, что легко установить при боковом освещении, возникающие тени будут обусловливаться помутнениями хрусталика или стекловидного тела. Помутнения в хрусталике неподвижны. При движении глазного яблока они смещаются вместе с глазом. Помутнения стекловидного тела не фиксированы. При движении глазного яблока (даже весьма незначительном) они плывут на фоне красного свечения зрачка, то появляясь, то исчезая. Способ исследования в проходящем свете позволяет локализовать глубину помутнений в глазу. Для этого пользуются параллаксом, т. е. кажущимся смещением помутнений относительно какой-нибудь точки. В глазу удобно ориентироваться по центральной зоне зрачка. Если помутнение расположено впереди плоскости зрачка (например, в роговице), то при смещении глаза кверху помутнение тоже сместится кверху; при смещении глаза книзу помутнение сместится книзу относительно зрачка. При локализации помутнения в передних слоях хрусталика оно при смещении глаза остается неподвижным, так как находится в одной плоскости с плоскостью зрачка. Помутнения, локализованные в глубоких отделах хрусталика, при движении глаза будут смещаться в противоположную сторону. Чем глубже расположено помутнение, тем больше будет амплитуда этих смещений. Офтальмоскопия Исследование проходящим светом дает лишь отражение от глазного дна. Для того чтобы рассмотреть детали сетчатки, зрительного нерва и хориоидеи, нужно применить офтальмоскопию в обратном или прямом виде. Офтальмоскопия в обратном виде производится в затемненном помещении с помощью офтальмоскопа, лупы 13,0 D и источника света (рис. 31). Рис. 31. Офтальмоскоп. Начинающему лучше пользоваться матовой электрической лампой в 100 Вт, так как она дает меньше бликов. Источник света помещают так же, как при исследовании проходящим светом — слева и чуть сзади больного, на уровне его глаз. Исследующий садится напротив больного на расстоянии 50—60 см, держит офтальмоскоп в правой руке и приставляет его к своему правому глазу. Для лучшей фиксации зеркало офтальмоскопа слегка упирается в верхний край орбиты. В левую руку врач берет лупу 13,0 D. Направив пучок света в глаз и убедившись, что зрачок «загорелся» красным цветом, врач ставит лупу перед глазом больного на расстоянии 7—8 см так, чтобы лучи от офтальмоскопа имели перпендикулярное направление к лупе. Для этого лупу удерживают указательным и большим пальцами левой руки за ободок, а мизинцем упираются в надбровную область исследуемого глаза (рис. 32). Рис. 32. Офтальмоскопия в обратном виде. Выходящие из глаза лучи, пройдя лупу, соединяются между офтальмоскопом и лупой на расстоянии 7—8 см от последней. Получается висящее в воздухе увеличенное в 4—б раз обратное изображение тех частей глазного дна, от которых лучи отразились. Смотрящий через отверстие в офтальмоскопе должен видеть это изображение перед лупой. Начинающим это дается не сразу, так как они стараются увидеть картину глазного дна позади лупы. Изображение получается обратное, поэтому все то, что нам кажется лежащим вверху, на самом деле соответствует нижней части обследуемого участка, а то, что лежит кнаружи, соответствует внутренней части видимой области. Ход лучей при офтальмоскопии в обратном виде представлен на рис. 33. Рис. 33. Ход лучей при офтальмоскопии в обратном виде. При офтальмоскопии в обратном виде мы видим не само глазное дно, а его мнимое изображение. Для непосредственного осмотра дна глаза применяют офтальмоскопию в прямом виде. Это исследование можно сравнить с рассматриванием предмета через увеличительное стекло. Его заменяют в глазу преломляющие среды (роговица, хрусталик). Офтальмоскопию в прямом виде производят чаще с помощью ручного электроофтальмоскопа, в ручке которого в качестве источника света помещается маленькая электрическая лампа. Исследователь придвигается с офтальмоскопом как можно ближе к глазу пациента и смотрит через зрачок. Осмотр лучше производить через широкий зрачок. Правый глаз больного осматривают правым глазом, левый— левым (рис.34). Рис. 34. Офтальмоскопия в прямом виде. Электроофтальмоскоп снабжен револьверным диском с положительными и отрицательными стеклами разной силы для устранения несоответствия между рефракцией глаз пациента и врача. При офтальмоскопии в прямом виде увеличение изображения получается приблизительно в 13—16 раз. Оба способа офтальмоскопии дополняют друг друга. Офтальмоскопия в обратном виде дает общее представление о состоянии глазного дна. Офтальмоскопия в прямом виде помогает детализировать изменения. Прямая офтальмоскопия может быть также осуществлена большим офтальмоскопом Гулыптранда. Бинокулярная насадка позволяет получить стереоскопическое изображение (рис. 35). Рис. 35. Исследование больного большим офтальмоскопом. Офтальмохромоскопия — методика, позволяющая изучить изменения глазного дна в свете различного спектрального состава. Она разработана А. М. Водовозовым. Осуществляется Офтальмохромоскопия с помощью специального электрического офтальмоскопа, в который помещены светофильтры, позволяющие осматривать глазное дно в пурпурном, синем, желтом, зеленом, оранжевом свете. Исследование сходно с офтальмоскопией в прямом виде. Методика значительно расширяет дифференциально-диагностические возможности офтальмоскопии. Независимо от применяемого способа офтальмоскопии осмотр глазного дна осуществляют в определенной последовательности. Сначала осматривают диск зрительного нерва, затем — область желтого пятна, а потом — периферические отделы сетчатки. Для того чтобы увидеть диск зрительного нерва при офтальмоскопии в обратном виде, исследуемый должен посмотреть немного мимо правого уха врача, если исследуется правый глаз, и на левое ухо исследователя, если осмотру подвергается левый глаз. В норме диск зрительного нерва круглый или слегка овальной формы. Цвет его желтовато-розовый, границы четкие. Внутренняя половина диска имеет более насыщенную окраску из-за более обильного кровоснабжения. В центре диска имеется углубление — место перегиба волокон зрительного нерва от сетчатки к решетчатой пластинке. Это углубление носит название физиологической экскавации. Через центр диска входит центральная артерия сетчатки и уходит центральная вена. Как только основной ствол артерии достигает диска, он делится на две ветви — верхнюю и нижнюю, каждая из которых в свою очередь делится на височную и носовую. Каждую артерию сопровождает световой рефлекс, исчезающий при повороте зеркала. Вены повторяют ход артерий. Калибр артерий и вен в соответствующих стволах имеет соотношение 2 : 3. Вены всегда шире и темнее артерий. Несколько ниже и височнее зрительного нерва, в двух диаметрах диска от него, располагается желтое пятно. Исследователь видит его тогда, когда больной смотрит прямо в офтальмоскоп. Желтое пятно имеет вид темного, горизонтально расположенного овала. У молодых людей эта область окаймлена световой полоской — макулярным рефлексом. Центральной ямке, имеющей еще более темную окраску, соответствует фовеальный рефлекс. При вращении офтальмоскопа рефлексы меняют свое положение. Глазное дно у разных людей имеет различия в цвете и рисунке, что зависит от насыщенности пигментом пигментного эпителия сетчатки и меланосодержащих клеток хориоидеи (см. рис. 18). Биомикроскопия Для исследования как переднего, так и заднего отрезка глаза в настоящее время широко используется щелевая лампа, или биомикроскоп. Щелевая лампа представляет собой комбинацию интенсивного источника света и бинокулярного микроскопа (рис. 36). Рис. 36. Биомикроскопия с помощью щелевой лампы ЩЛ-56. С помощью этого прибора можно видеть детали строения тканей в живом глазу. В отличие от обычного бокового освещения при биомикроскопии различают 4 способа освещения: 1) исследование при прямом фокальном освещении позволяет судить о степени общей непрозрачности биологического объекта и структурной неоднородности по ходу оптического среза; 2) при непрямом фокальном освещении изучают зону вблизи освещенного фокальным светом участка. Некоторые детали структуры при этом удается видеть лучше, чем при прямом освещении; 3) при прямом диафаноскопическом просвечивании структуру тканей изучают в отраженном, рассеянном луче света. Объект наблюдается на светлом, опалесцирующем фоне, поэтому вид «прозрачных» и «непрозрачных» участков прямо противоположен тому, который имеет место при прямом фокальном освещении; 4) при непрямом диафаноскопическом просвечивании осматривают участок вблизи выхода отраженного пучка света. При каждом из этих видов освещения можно пользоваться двумя приемами: а) исследование в скользящем луче позволяет улавливать неровности рельефа (фасетки роговицы, инфильтраты); б) исследование в зеркальном поле также помогает изучить рельеф поверхности, но при этом выявляются тонкие неровности и шероховатости. Голову больного устанавливают в специальную подставку с упором подбородка и лба. Осветитель, микроскоп и глаз больного должны находиться на одном уровне. Специальная диафрагма на осветителе позволяет менять ширину световой щели. Световую щель фокусируют на ту ткань, которая подлежит осмотру. Тонкий, большой силы световой пучок дает возможность получить оптический срез на полупрозрачных и прозрачных тканях. При этом выявляются тончайшие изменения их структуры. Например, оптический срез роговицы позволяет видеть ее толщину, неоднородность оптической плотности разных ее слоев, вид и ход нервных веточек, мельчайшие отложения на задней поверхности роговицы. При исследовании краевой петлистой сосудистой сети и сосудов конъюнктивы можно наблюдать ток крови в них. Отчетливо видны различные зоны хрусталика. При его патологии, например, можно видеть расслоение хрусталиковых волокон — пластинчатую диссоциацию. При офтальмо-биомикроскопии выявляются тонкие изменения глазного дна. Осмотр хрусталика, стекловидного тела и глазного дна удобнее производить при расширенном зрачке. С этой целью рекомендуется применять слабые мидриатики (1% раствор амизила). Гониоскопия Гониоскопия—метод осмотра угла передней камеры, скрытого за полупрозрачной частью роговицы. Гониоскопия осуществляется с помощью гониоскопа и щелевой лампы (рис. 37). Рис. 37. Гониоскопия. Известны различные модели гониоскопов: гониолинза Гольдмаиа, гониоскопы Ван-Бойнингена, Краснова, Зарубина и др, (рис. 38), Рис. 38. Модели гониоскопов. / —• трехзеркальная линза Гольдмана; 2 — гониоскоп ВанБойнингена; 3 — гониоскоп Краснова. С помощью гониоскопа, представляющего собой систему зеркал, можно видеть особенности структуры угла передней камеры: корень радужки, переднюю полосу цилиарного тела, склеральную шпору, к которой прикрепляется цилиарное тело, корнео-склеральную трабекулу, склеральный венозный синус, или шлеммов канал, внутреннее пограничное кольцо роговицы, определить степень открытия угла, что очень важно при диагностике глаукомы. Наконец, можно обнаружить патологические включения: инородное тело, экзогенный пигмент, наличие крови, эксфолиации, опухоли корня радужки и т. д. Через искусственную и врожденную колобому радужки гониоскоп позволяет видеть отростки цилиарного тела и его плоскую часть, зубчатую линию и крайнюю периферию сетчатки, недоступную при офтальмоскопии, волокна ресничного пояска. Диасклеральное просвечивание, или диафаноскопия При исследовании больного офтальмоскопом пучок света направляют внутрь глаза. Но можно направить свет в глаз через склеру. Для этого пользуются склеральной лампой, или диафаноскопом, дающим концентрированный пучок света достаточной силы. Если кончик конуса диафаноскопа приложить к склере, то лучи, пробивая склеру, проникают внутрь глаза и зрачок начинает светиться красным цветом. Исследование производят в хорошо затемненном помещении, после нескольких минут адаптации в темноте. Глаз исследуемого анестезируют 0,25% раствором дикаина. Диафаноскопическое исследование осуществляют при внутриглазных опухолях, исходящих из сосудистого тракта. Если кончик диафаноскопа попадает в область проекции опухоли, то свет поглощается ею и не проникает в глаз, зрачок светиться не будет. Перемещая диафаноскоп по склере, можно определить границы опухоли. Не наблюдается свечение зрачка и при больших скоплениях крови в стекловидном теле (гемофтальм), в то время как катаракта не служит препятствием для диафано-скопического просвечивания. Исследование внутриглазного давления Ориентировочно внутриглазное давление можно исследовать методом пальпации. Для этого больного просят посмотреть вниз. Указательные пальцы обеих рук помещают на глазное яблоко и через веко поочередно надавливают на него. При этом ощущается флюктуация разной степени. О высоте внутриглазного давления судят по плотности, податливости склеры. Различают четыре степени плотности глаза: Тн — нормальное давление, Т + 1—глаз умеренно плотный, Т+ 2—глаз очень плотный, Т + 3—глаз тверд, как камень. При понижении внутриглазного давления различают три степени гипотонии: Т—1—глаз мягче нормы; Т— 2— глаз мягкий; Т—3 — глаз очень мягкий, палец почти не встречает сопротивления. В настоящее время пальпаторный метод применяют только в тех случаях, когда нельзя провести инструментального исследования: при изменениях роговой оболочки, ранениях роговицы, после глазных операций и т. п. Во всех остальных случаях используют тонометрию. В Советском Союзе пользуются отечественным аппланационным тонометром Маклакова, предложенным в 1884 г. Тонометр Маклакова представляет собой полый металлический цилиндр высотой 4 см. Основания цилиндра расширены и снабжены площадками из молочнобелого стекла диаметром 1 см. При помощи ручки-ухватика цилиндр можно держать в вертикальном положении. Масса груза 10 г. Перед измерением груз протирают спиртом, затем сухим стерильным тампоном. На площадки наносят тонким слоем специально приготовленную густую краску (колларгол, метиленовый синий, бирсмарк коричневый, растертые на глицерине). Больного укладывают на кушетку лицом вверх, в конъюнктивальный мешок дважды с интервалом 2—3 мин инстиллируют 0,25% раствор дикаина. Больному предлагают смотреть на фиксированную точку так, чтобы груз при опускании пришелся на центр роговицы. Левой рукой исследователь придерживает веки, а правой устанавливает тонометр на глаз, опуская при этом поддерживающую ручку на половину высоты цилиндра (рис. 39). Рис. 39. Тонометрия по Маклакову. Груз оказывает давление на глаз (PiP), роговица сплющивается (Т). На месте соприкосновения площадки груза с роговицей краска снимается. На площадке остается лишенный краски диск (рис. 40). Рис. 40. Сплющивание роговицы глаза площадкой тонометра (схема). Отпечаток переносят на слегка смоченную спиртом бумагу. По диаметру диска судят о величине внутриглазного давления. Чем меньше диск, тем выше давление и, наоборот, чем больше диаметр диска, тем ниже давление. Для перевода линейных вычислений в миллиметры ртутного столба проф. А. Н. Маклаков предложил таблицу. В норме внутриглазное давление находится в пределах 18— 26 мм рт. ст. Позднее проф. Б. Л. Поляк, используя расчетные данные А. Н. Маклакова, перенес их на измерительную линейку, которая позволяет сразу получить ответ в миллиметрах ртутного столба (рис. 41). Измерительная линейка прор. 6. л. Поляна для 4 тонометра6 Маклакова (6 мм ртутного столба) Рис. 41. Измерение отпечатка тонометра. Эту линейку используют и при эластотонометрии. Метод эластотонометрии предложен В. П. Филатовым и С. Ф. Кальфой. Они взяли за основу принцип тонометра Маклакова, но, кроме груза 10 г, предложили измерять внутриглазное давление последовательно грузами массой 5, 7,5, 10 и 15 г (рис. 42). Рис. 42. Эластотонометр Филатова — Кальфа. Полученные тонометрические данные наносят на систему координат: по линии абсцисс — массу груза тонометра, по линии ординат — соответствующее ему внутриглазное давление. Линия, соединяющая показатели 4 грузов, называется эластотонометрической кривой. Характер кривой отражает индивидуальную реакцию глаза на воздействие грузов различной массы. Имея определенные вариации в норме, эластотонометрическая кривая резко меняется при ряде патологических состояний. Начало эластотонометрической кривой в норме соответствует 21 мм рт. ст., конец не превышает 30 мм рт. ст. Учитывают не только размах кривой, но и ее излом (рис. 43). 57,5 10 15 5 7,5 10~~15 5 7,5 10 15 -5 7,5 10 15 57,5 Ю 15 4 ~ 4 - 4 /4 /4 5 Ь Ь b i / 5 _> / . / А 4 4 . 4 4 / / . / /Ч / О 0 0 0 0 ] 3 3 :/ т 3 : / 3 X/ 3 j 5 5/ 5I s 5 I 5| \ . 3 3 3 3 30 0 0 0 Рис. 43. Виды эластотонометрических кривых в норме и при . 2 2 2 2 патологии давления. 0 0 внутриглазного 0 0 0 / — кривая нормального 2 11 1 1 глаза; 2 — кривая укороченного типа; 34— кривая $ 4 с высоким 4 .началом; 4 — удлиненный тип кривой; — эластокривая с изломом. . 4 4 Для измерения и регистрации внутриглазного давления применяют * тонографы. При помощи топографии можно получить количественную характеристику продукции и оттока , внутриглазной жидкости. Существуют различные конструкции тонографов. Наиболее широкое распространение получили отечественные тонографы конструкции А. П. Нестерова и соавторов, А. Я. Бунина, А. И. Дашевского. При топографии датчик тонографа устанавливают на роговицу исследуемого глаза и удерживают в этом положении 4 мин. Для того чтобы веки не смыкались и не возникало помех, используют различной формы векорасширители. В течение 4 мин, пока датчик давит на роговицу, происходит постепенное снижение внутриглазного давления вследствие вытеснения водянистой влаги из глаза. Тонометрические изменения регистрируют электронным тонографом (рис. 44). Рис. 44. Электронная тонография. По графической регистрации производят расчет. Выявляют в основном два показателя — коэффициент легкости оттока (С) и минутный объем влаги (F). Коэффициент С показывает, какое количество жидкости в кубических миллиметрах оттекает за 1 мин на 1 мм рт. ст. фильтрующего давления, F характеризует количество внутриглазной жидкости, продуцируемой в глазу за 1 мин. У здоровых людей коэффициент легкости оттока колеблется от 0,14 до 0,60 мм3/мин на 1 мм рт. ст. (в среднем 0,28—0,33 мм3/мин). Минутный объем жидкости в среднем равен 1,9—2,2 мм3/мин и в норме не превышает 4—4,5 мм3/мин. Широкое распространение получили методы упрощенной топографии с помощью эластотонометра Филатова—Кальфа. В практической работе для оценки состояния оттока жидкости из глаза часто используют компрессионно-тонометрические пробы. Наибольшее распространение получила проба Вургафта. После тонометрии глаз сдавливают специальным склерокомпрессором или офталь-модинамометром (50 г) в течение 3 мин. Затем вновь производят тонометрию. Во время компрессии часть водянистой влаги выдавливается из глаза и объем глазного яблока уменьшается. Изменение объема глаза (AV), так же как коэффициент С при топографии, характеризует легкость оттока внутриглазной жидкости. Величину AV устанавливают по данным начальной и конечной тонометрии по специальным таблицам. В норме среднее значение AV равно 13 мм3, минимальное — 8 мм3. Наиболее простым и достаточно эффективным вариантом компрессионно-тонометрических проб. является тест, предложенный А. П. Нестеровым и Э. К. Чурбановой. В течение 3 мин глаз сдавливают пальцем через веко под надбровной дугой. Сила давления примерно 30—70 г. Ее нетрудно проверить на собственном глазу. Давление меньше 30 г почти не ощущается глазом, а больше чем 70 г вызывает неприятные ощущения. До и тотчас после компрессии производят тонометрию. В здоровых глазах внутриглазное давление снижается больше, чем на 15% исходной величины. Результаты теста можно оценивать и в объемных единицах по Вургафту, используя те же диагностические критерии. Исследование чувствительности роговой оболочки Роговая оболочка обладает высокой чувствительностью. При различных патологических состояниях ее чувствительность может снижаться или полностью исчезать. Для ориентировочной проверки чувствительности роговицы применяют влажный ватный тампон, свернутый в очень тонкий жгутик. Больного просят широко открыть глаза, ватным жгутиком касаются сначала центрального отдела роговицы, затем в 4 точках по периферии. С помощью этого метода выявляют грубые нарушения чувствительности. Для более тонких исследований используют алгезиметры, приготовленные из человеческого волоса. По А. Я. Самойлову, используют волоски с силой давления 0,3; 1 и 10 г на 1 мм 2 поверхности роговицы. Прикосновение производят в 13 точках. В норме волосок в 0,3 г/мм2 ощущается в 7—8 точках, 1 г/мм2 — в 11—12 точках, а волосок 10 г/мм2 не только вызывает чувство прикосновения, но может дать болевые ощущения. Эхоофтальмография В настоящее время в офтальмографии для диагностических целей широко используется ультразвуковой метод исследования. В основу метода положен принцип ультразвуковой локации, заключающийся в способностях ультразвука отражаться от поверхности раздела двух сред, имеющих различную структурную плотность. Источником и приемником ультразвуковых колебаний одновременно служит пьезоэлектрическая пластина, размещенная в специальном зонде, который приставляется к глазному яблоку. Отраженные и воспринимаемые эхо-сигналы воспроизводятся на экране электронно-лучевой трубки в виде вертикальных импульсов. Эхоофтальмография применяется для измерения нормальных анатомо-топографических взаимоотношений внутриглазных структур, для диагностики различных патологических состояний: отслойки сетчатой и сосудистой оболочек, внутриглазных опухолей, инородных тел и др. Ценность ультразвуковой локации особенно возрастает при помутнении оптических сред глаза, когда применение основных методов исследования — офтальмоскопии, биомикроскопии — становится невозможным. Электроретинография Электроретинография используется как дополнительный метод при различных заболеваниях сетчатки. В сетчатке в результате воздействия света возникают электрические потенциалы. Регистрация потенциалов может быть произведена с помощью радиоусилительной аппаратуры при стандартных условиях записи. Электрод, впаянный в контактную линзу, накладывают на глаз, затем производят вспышку импульсной лампы значительной интенсивности и малой длительности (вспышка имеет смешанный спектральный состав). После вспышки 5—7-минутная темновая адаптация и регистрация. Графическая запись потенциалов называется электроретинограммой. Электроретинограмма имеет сложную форму, в которой различают волны аь az, x, b и с. Вол-ны а\ и х возникают в колбочковой системе сетчатки, волны й2 и b — в палочковой системе, а волна с — в слое пигментного эпителия. Офтальмодинамометрия, или тоноскопия, — это специальный метод исследования, который позволяет определить кровяное давление в центральной артерии сетчатки, что имеет важное диагностическое значение при различных видах местной и общей сосудистой патологии. С этой целью используется прибор офтальмодинамометр. Метод основан на следующем принципе. Если искусственно повышать внутриглазное давление и при этом производить офтальмоскопию, то можно наблюдать сначала появление артериального пульса в центральной артерии сетчатки, затем его исчезновение. Пульс центральной артерии сетчатки возникает в момент выравнивания внутриглазного и артериального давлений. Эта фаза соответствует диастолическому давлению. При дальнейшем повышении внутриглазного давления артериальный пульс исчезает (фаза систолического давления). Повышения внутриглазного давления добиваются путем надавливания датчиком прибора на глазное яблоко в области прикрепления наружной прямой мышцы. Диастолическое и систолическое давление регистрируют по шкале прибора. Флюоресцентная ангиография представляет собой метод объективной фоторегистрацин контрастированных флюоресцеином сосудов глазного дна. В основе метода лежит способность флюоресцеина давать яркое свечение в лучах поли- или монохроматического света. С целью контрастирования сосудов сетчатки стерильный апирогенный раствор натриевой соли флюоресцеина вводят в кубитальную вену предплечья. Краситель, разносясь с током крови по всему организму, через 9—10 с поступает в глаз. Для наблюдения и регистрации явления флюоресценции служат специальные аппараты — ретинофоты, позволяющие в течение короткого времени сделать ряд высококачественных серийных фотоснимков глазного дна. У здоровых лиц не представляется возможным наблюдать циркуляцию флюоресцеина в сосудах сосудистой оболочки ввиду наличия пигментного эпителия и меланосодержащих клеток, в то время как при последовательном заполнении сосудов сетчатки можно выделить артериальную, капиллярную и венозную фазы общей продолжительностью 2—4 мин. Флюоресцентная ангиография является ценным дифференциальнодиагностическим методом исследования при заболеваниях внутренних оболочек глаза и зрительного нерва. Методика исследования глаз у детей Осмотр глаз у детей по обычной методике осуществить трудно, особенно если заболевание сопровождается блефароспазмом. Для этого прибегают к такой методике: медицинская сестра берет ребенка к себе на колени, садится напротив врача, укладывает ребенка так, чтобы головка была зажата между коленями врача, а спинка лежала на коленях у сестры. Одной рукой она удерживает и прижимает ножки к себе, другой оттягивает и придерживает руки. Выворот век у детей младшего возраста производится легко. Для этого достаточно слегка нажать на веки и, оттянув, сместить их навстречу друг другу. Для осмотра переднего отрезка глазного яблока за веки (после предварительной анестезии) заводят векоподъемники. Далее осмотр производят по описанной методике (рис. 45). Рис. 45. Методика исследования глаз у детей. Исследование глубоких отделов глазного яблока у детей младшего возраста удобнее осуществлять с помощью электрического офтальмоскопа. Последовательность обследования больного с заболеванием органа зрения 1. Паспортная часть. II. Основные жалобы больного. III. Анамнез болезни. IV. Анамнез жизни. V. Status praesens (по системам). VI. Status localis (пишется подробно, для каждого глаза отдельно, заполняется в определенной последовательности): 1) острота зрения и рефракция; 2) цветоощущение; 3) положение глазных яблок в орбите, подвижность их; 4) глазная щель. Положение и состояние век, край века — рост ресниц, форма и положение заднего ребра века; 5) слезопроводящий аппарат: слезные точки — величина, положение их, состояние слезного мешка; 6) конъюнктива век — цвет, гладкость, толщина, отделяемое; конъюнктива глазного яблока, прозрачность, полулунная складка, слезное мясцо; 7) склера, ее цвет; инъекции глаза — конъюнктивальная, перикорнеальная, смешанная; 8) роговица — форма, размер, прозрачность, гладкость, блеск, чувствительность; 9) передняя камера — глубина, прозрачность влаги; 10) радужка — цвет, рисунок, состояние зрачка, форма, размер и подвижность его; 11) цилиарное тело — чувствительность глазного яблока при пальпации; 12) хрусталик — положение, прозрачность его; 13) стекловидное тело, прозрачность его; 14) глазное дно (диск зрительного нерва, его цвет, контуры, состояние сосудов, желтое пятно, периферия сетчатки); 15) внутриглазное давление; 16) поле зрения; 17) темновая адаптация (если необходимо для диагностики). По окончании обследования ставят предварительный диагноз, проводят дифференциальную диагностику и устанавливают окончательный диагноз с указанием рекомендуемого лечения.
