EU.1997.C.28.R

Управление развитием системы социальной защиты:
социальное страхование, медицинское страхование
и пенсионное обеспечение
РОЛЬ МЕДИЦИНСКОГО АУДИТА В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Подготовлен краткосрочным экспертом
Е. Сьорасом
Москва
2000
1. Содержание и цель отчета
Целью этой небольшой работы является представление основных концепций аудита и разъяснение связей аудита с ежедневной медицинской практикой.
Это попытка продемонстрировать полезность проведения медицинского аудита в
совершенствовании качества оказываемой медицинской помощи. Помимо этого,
это также попытка дать ответы на следующие вопросы:
 Что такое медицинский аудит
 Почему идеологическая концепция проведения аудита важна для совершенствования качества оказываемой помощи
 Каким образом аудит относится к ежедневной медицинской практике
 Каким образом методика проведения аудита помогает совершенствованию результатов в системах медицинской помощи
 Какой вид поддержки необходим для успешной реализации аудиторской деятельности в системах медицинской помощи
И в заключение, после проведения некоторых сравнений будет сделана попытка вывести заключение по поводу того, каким образом эти предложения могут
быть использованы Российской системой здравоохранения.
2. Медицинский аудит – определение, методы и его роль в обеспечении
качества
В этой работе используется то определение медицинского аудита, которое
принято многими медицинскими аудиторскими организациями во многих больницах Великобритании, а именно:
«Медицинский аудит – это проведение систематического, критического анализа качества медицинской помощи включая процедуры, которые применяются
для установления диагноза и лечения, использования ресурсов, что в результате
определяет качество жизненного результата для пациента».
«Работая для пациентов», 1989. Работа №6.
Введение аудиторской проверки как части регулярно осуществляемой, систематической, медицинской деятельности было подсказано решением правительства Великобритании, которое было принято в январе 1989 года и объявлено
в документе White Paper «Работая для пациентов». В работе №6 сообщалось о
значении развития аудиторской деятельности и каждому консультанту направлялось обращение «принимать участие в проведении той формы медицинской
аудиторской проверки, которая согласована между руководством и специалистами определенной профессии». Это заявление было сделано после признания
того, что отчетность медицинских специалистов явилась критическим фактором в
деле совершенствования деятельности системы здравоохранения.
Таким образом, было объявлено, что: «Важно обеспечить отчетность
консультантов за последствия выносимых ими решений». Делая такое заявление Департамент здравоохранения попытался определить новую роль для аудита, которая бы способствовала совершенствованию качества медицинской помощи. Сама концепция качества вкладывается в более широкий контекст охватывая
социальные перспективы, так как это выражают пользователи, финансирующие
стороны, а не только производители медицинских услуг, как это было до сих пор.
В период своего введения само понятие аудита не являлось новой идеей,
новым была его всеобъемлющая характеристика и масштаб его применения. В
Великобритании медицинский аудит существовал еще до появления «White
Paper», но применялся только в тех случаях, когда этому способствовал энтузиазм местных консультантов. Медицинский аудит появился впервые в 1970х годах
в Северной Америке, где он применялся для исследования целей и сравнения результатов работы среди профессиональных работников. Поэтому в других странах его встретили с осторожностью, когда была попытка использовать такой медицинский аудит без каких-либо модификаций в других странах. С проведением
аудита были также связаны такие отнюдь не вдохновляющие концепции как: бюрократия, отчетность и контроль осуществляемый извне, со стороны.
Но что же такое аудит?
Самая употребляемая модель аудита медицинской помощи, оказываемой
пациентам, основана на примерах, которые связаны с промышленностью. Это те
модели, на которых Донабедиан построил свои предлагаемые модели измерения
качества, которые состоят из следующих компонентов (см. рис.2) :
 Внутренние ресурсы - что в медицине относится также к структуре представляющей ресурсы (напр., оборудование и инструментарий врачей, медицинские учреждения и сочетание человеческих ресурсов и уровня квалификации)
 Процесс – это способ применения ресурсов, напр., способ обхождения с
пациентами.
 Результат – это результат вмешательства, который измеряется как медицинскими так и функциональными показателями.
Таким образом, аудиторская проверка, в принципе, это наблюдение за
структурой, что означает имеющиеся в наличии инструменты, используемые врачами (персонал и оборудование), процедуры с помощью которых врачи работают
с пациентами (обследование и лечение) и результаты, полученные от медицинских вмешательств (результаты обследования и лечения).
Однако, в оказании медицинской помощи, даже если можно измерить структуру и результат, возникают серьезные проблемы из-за отношений между ними ( и
результаты), которые трудно определить даже когда применяются процедуры, являющиеся гарантией результат. Более того, качество медицинской помощи трудно определить количественно и во многих случаях даже идеальный полученный
результат является противоречивым.
В идеальном смысле, аудиторская проверка медицинской помощи фокусирует свое внимание на разнице между желаемым и обоснованным результатом и
тем, что фактически получилось. Это предполагает существование стандартов
медицинской и клинической помощи, так как стандарты но не цифровые нормы
являются измерителями качества медицинской помощи. Однако, поскольку медицинская профессия длительное время сопротивлялась установке стандартов,
настолько насколько понятие «хорошая» медицина остается неясным, то и ее
оценка путем аудиторской проверки или другим методом будет носить случайный
характер .
Что входит в аудит:



оценка соответствия ежедневной клинической практики установленным
стандартам
образование и профессиональное развитие осуществляемое через процесс
установки стандартов и измерения полученных результатов деятельности
оказание влияния и введение изменений, которые способствовали бы получению лучших результатов в клинической практике
3
Существуют определенные шаги, которые необходимо предпринимать последовательно при проведении аудита, которые часто представлялись в форме
аудиторского цикла (см. рис. 1):
Шаг 1 – установка стандартов
Шаг 2 – обзор наблюдений
Шаг 3 – сравнение со стандартами
Шаг 4 – реализация изменений
Шаг 1
Шаг 4
Шаг 2
Шаг 3
Рис. 1. Цикл аудита
Что не входит в аудит:
Аудиторская проверка – это не исследовательская работа, разница заключается в том, что исследование определяет из чего состоит хорошая медицинская
помощь, а аудиторская проверка определяет, осуществляется ли ее оказание на
практике.
Таким образом, если исследование ставит перед собой цель – апробировать и установить связи между процессом и результатом, то аудит проверяет процесс или результат оказания помощи, зная, что между ними действительно существует связь.
В исследовательской работе принимаются гипотезы и они периодически
апробируются для того, чтобы либо отказаться от них, либо принять их в качестве
научного факта. Такой факт, который будет применяться в каждом случае, в каждой практике проведения аудита, хотя и зависит от научных знаний, определяет,
применялись ли эти знания в данной практике, расширяя, таким образом, знания
практиков в своей собственной области деятельности. Аудит и исследование являются дополнительными факторами, но отчетливыми, и связь между ними является стандартом практики, основанной на фактах исследования, которые аудит
пытается оценить в реальной жизни.
Чтобы поддерживать соответствие аудита ежедневной клинической практике необходимыми условиями для этого должны быть конструктивность, легкость в
понимании и мотивации, а не угрозы, неуместность и непродуктивность. Также
следует иметь адекватные ресурсы и необходимое время для проведения аудита.
Для проведения аудиторской проверки важно знать:
 как выбрать соответствующую тему
 как сформировать цели, ориентированные на результат
 как разработать методический подход
 какая поддержка необходима на каждом этапе проведения аудита
Аудит стал все больше соответствать рутинной практике, поскольку здравоохранение вступило в эру оценки медицинской помощи и отчетности и мы не
4
можем более позволить себе оказывать медицинскую помощь не получая информации об успехах и провалах. Было установлено, что только 15-20% утвержденных в последнее время и применяемых медицинских процедур были оценены в
рамках результативности\соответствия (Эдди, 1984; Смит, 1991). Однако, это не
означает, что исккусство медицины приносится в жертву, но следует использовать
все возможные научные доказательства для того, чтобы вынести предположение
о результативности оказываемой пациенту медицинской помощи. Однако, часто
концепции клинической действенности используются взаимзаменяемо в случае
клинической результативности, в то время как последнее часто путается с эффективностью.
Разница между клинической действенностью и результативностью заключается в том, что первое – это способность медицинской помощи представить желаемый результат для определенной категории населения при идеальных условиях, а последнее – это степень результата, который может быть получен в обычных условиях, когда и ресурсы, и уровень квалификации отличаются от экспериментальных. Действенные попытки в поисках ответа на вопросы, насколько результативна медицина в клинических условиях соответствия\результативности,
как определено корпорацией РАНД, осуществляются в тех случаях, когда ожидаемые выгоды здоровья намного превышают негативные последствия, что говорит
о том, что такую процедуру стоит выполнять.
С другой стороны, эффективность отражает широкую социальную перспективу, которая входит в концепцию улучшения здоровья, так как она выражает социальные приоритеты. Только деятельность, которая использует скудные ресурсы
на выполнение самых нужных видов деятельности (которая определяется как
возможность предоставления выгод наиболее важным с социальной , а не только
с медицинской точки зрения) считается эффективной. В отношении денежных затрат – является эта деятельность эффективно-затратной или эффективновыгодной?
Аудит является одним из инструментов по предоставлению такой информации, обеспечивая внедрение результатов исследований в клиническую практику а также самых высоких стандартов для их применения в ежедневной медицинской практике. В последнем случае, условия значительно отличаются от экспериментальных а также испытывается напряжение в ресурсах. Обозначая области и
модели, которые следует совершенствовать аудит может также послужить и образовательным средством в дополнение к достижению общего взаимопонимания
на различных уровнях оказания медицинской помощи путем проведения множества дисциплинарных мер в коллективе.
Существуют разные виды аудита, как например, аудиторская проверка
наугад, при помощи которой осуществляется просмотр записей случаев заболеваний, что приводит к согласованию стандартов, которые не были ранее установлены. Другой вид аудита, это, так называемая, проверка случая или аудиторская
проверка эпизода, когда рассматривается «то, что не должно было случиться, но
случилось», как например, случаи неудач стационарного лечения, инфекционные
заболевания, приобретенные в стационаре, неожиданные смертные случаи или
лекарственные отравления. Критерии аудита – это означает, что медицинские
записи проверяются на предмет их соответствия установленным стандартам, что
указывает на хорошее клиническое руководство. Например, подписание согласительных форм указывающих на соответствие с местными указаниями по ведению
острой астмы или, например, в случае проглоченной монеты. И наконец, аудит
может иметь дело с ключевыми показателями мониторинга случаев, представляющих высокий уровень затрат\объема или локального беспокойства (напр., долгое
5
время ожидания получения амбулаторно-клинической помощи в результате сказывается на невозможности или задержке получения помощи).
Современная аудиторская проверка должна иметь множество дисциплинарных мер воздействия, способствовать деятельности пациента и покупателя по
таким направлениям, согласно которым ожидаемые пути выздоровления\протоколы записей медицинской помощи образуют основу успешно проводимой деятельности.
3. Измеряемое качество оказываемой медицинской помощи: разные
концепции качества
Качество – это многоплановая концепция, включающая ряд значений, которые могут быть выявляться в разной степени в соответствии с целью использования (Овретвейт, 1990). Поэтому, важно четко определить принятые перспективы.
Одним из самых фундаментальных и наиболее широко принятых определений и
систем оценки качества медицинской помощи является то, что предложено Донабедианом (Донабедиан, 1966; Донабедиан, 1980). Это определение основано на
измерении структуры (определяется как широкое сочетание внутренних ресурсов), процесса (метод проведения деятельности) и результата получения медицинской помощи (результаты первых двух моментов) (см. рис.2).
структура
процесс
результат
Начальные условия
Рис. 2 Ступени качества (по Донабедиану, 1966)
Однако, классическая производственная модель, откуда и берет свое начало эта концепция, имеет ограниченную область применения к труду и технологически интенсивным услугам, таким как оказание медицинской помощи. Это происходит, главным образом, изи-за трудностей при установлении взаимоотношений
между структурным сочетанием внутренних ресурсов и результатами, получаемыми от выполнения деятельности в сфере здравоохранения. Это случается потому, что имеется ряд других оказывающих воздействие факторов, связанных с
процессом деятельности здравоохранения (Донабедиан, 1966; Донабедиан, 1980).
По этой причине процессы, происходящие в здравоохранении могут измеряться,
такие, например, как время ожидания, и они измеряются, в то время как более
6
важные результаты, как например, воздействие на состояние здоровья опускаются. Однако, наблюдается тенденция сдвига в сторону развития тех инструментов,
применяемых для измерения результатов, которые можно использовать для
оценки результатов проведения процедур и вмешательств.
Также, как и все другие, применяется относительное понятие, основанное
на сравнении того, что было достигнуто с тем, что должно быть получено, а это
также может быть субъективным суждением, которое зависит от точки зрения того, кто проводит такое сравнение.
Получили развитие различные мнения по поводу того, какие виды измерений и перспектив могут быть составными частями более широкой концепции качества медицинской помощи, некоторые из них охватывают такие иногда ускользающие понятия как необходимость, равноценность и доступность (Максвелл, 1992).
Эффективность определяется еще и как: «полное удовлетворение потребностей
по самым низким затратам» и в соответствии с другими составляет основу всеобъемлющей модели качества (Овертвейт, 1990).
Считается также, что для получения более полной картины требуются дополнительные аспекты расширения понятия качества помимо своего технического
аспекта, как обычно это определяется профессиональными медицинскими специалистами и руководителями. В идеальном смысле, самым подходящим было бы
измерение различных полученных результатов при оказании медицинской помощи, куда входили бы покупательская перспектива и уровень удовлетворения
пользователей полученной медицинской помощью, а также ее воздействие на
общее состояние здоровья пациентов. Однако, в настоящий момент главным недостатком на этом пути, с одной стороны, являются скудные, имеющиеся в наличии, результаты для проведения исследований и довольно ограниченные, имеющиеся связи между многочисленными, широко применяемыми клиническими процедурами и состоянием здоровья пациентов.
С другой стороны, даже записи в медицинских картах, которые ведутся на
основании проделанных процедур, уже клинически оправданных по своей эффективности и соответствию, не так широко используются в клинической практике
(Часин, 1989). Следовательно, до тех пор пока стандарты оказания медицинской
помощи и механизмы по их оценке не будут применяться в рутинной практике
(напр., в форме ведения клинических протоколов, подвергающихся регулярной
аудиторской проверке), вопрос измерения всеобъемлющих результатов по качеству останется открытым и на будущее.
Определение качества Международной организацией по стандартизации
(МОС), 1991 год , Женева :
«Качество – это та степень, которой отвечают характеристики продукта, процесс оказания помощи, которые исходят из цели использования»
Это относительное понятие, основанное на сравнении того, что было достигнуто с тем, что должно быть получено, и также может быть субъективным
суждением, которое будет зависеть от точки зрения того, кто проводит оценку.
Качество – это суждение отдельных личностей, которые сравнивают его с
тем или иным типо стандарта, который может быть или личностным стандартом
(основанным на предыдущем персональном опыте\знании), или базироваться на
согласованном консенсусном стандарте (основанном на предыдущем опыте\информации). Качество также является относительной концепцией, которое
может восприниматься по разному различными отдельными гражданами или
группами.
В самых ранних исследовательских работах на тему качества равное внимание было уделено мнениям практиков, потребителей, администраторов и лицам, разрабатывающим политику (Донабедиан, 1966). Такое полезное разделе7
ние, включая и точки зрения всех участвующих сторон в определении качества,
учитывалось также и при определении целей при подготовке настоящего документа (рис. 3).
Точка зрения
профессионалов
Точка зрения
пациента
Точка зрения организатора
Рис. 3 Различные подходы к оценке результата оказания услуг
Приемлемость медицинской помощи выражается в технических, социальных понятиях и в сфере культуры, что возможно является первичным восприятием не только пациентов, но также и персонала. Соответствие или готовность, что
воспринимается, в основном, как удовлетворение нужд пациентов а не профессиональных медицинских работников, может быть уже вторичным восприятием пациентов. Информация о компонентах лечения, большей частью результаты и
форма, которые могут быть использованы пациентом, это другая область восприятия в виде уважения выбора пациента, который основан на получении адекватной информации, которая даст ему возможность принимать решения по поводу
лечения.
Техническая компетенция или качество самого процесса совершенствования методов измерений, обеспечивающих уверенность в результате являются
очень важными факторами. Также для пациентов может представлять интерес
вопрос эффективности затрат с социальной точки зрения, рассматриваемый в виде вовлечения широкой публики в выбор вида и уровня оказания медицинской
помощи. Пользователи медицинских услуг помимо того, что они являются пациентами, в то же время являются налогоплательщиками и косвенными вкладчиками в
финансирование медицинской помощи.
Качество с точки зрения профессиональных медицинских работников
Профессиональные медицинские работники традиционно обучались индивидуалистской логике, которая своими историческими корнями уходит в доктрину
эмпирицизма, на которой базируется научный подход. Более того, эта индивидуалистская логика усиливается понятием абсолютной клинической свободы, которая
традиционна была предоставлена врачам, которые должны были руководствоваться медицинской этикой, чтобы обезопасить качество оказания медицинской
помощи. Спорным моментом является то, что возможно она была изобретена,
8
чтобы противодействовать неудачам, свойственным рынку, которые случаются,
когда медицинская помощь продается как товар, но также выступающая в виде
барьера ограничения для выхода на рынок (Эрроу, 1963).
По этим и некоторым другим причинам врачи и другие медицинские профессиональные работники привыкли действовать в одиночку. Это означает, что
концепция качества также не овободна от фрагментарности, которая характерна
для сложных и трудоемких систем, таких как система здравоохранения. В результате, гораздо чаще концепция качества для медицинских профессиональных работников обычно приравнивается к клинической действенности\результативности.
Компоненты качества, представляющие первоочередной интерес для источников финансирования\прямых плательщиков
Эффективность представляет собой первоочередной интерес для источников финансирования, что выражается в предварительном распределении адресных ресурсов на самые выгодные виды деяельности. Они обычно определяются
как самые выгодные с социальной точки зрения, а не только с медицинской. Эффективность также рассматривается при определении соответствующего уровня
оказания конкретного вмешательства. Затем идет соответствие оказываемых медицинских услуг. Имеется широко распространенное доказательство того, что в
национальных системах здравоохранения применяется высокий процент несоответствующих вмешательств (Часин, 1987; Часин, 1989). Медицинская помощь
также оказывается несоответствующей при принятии тех вмешательств, которые
демонстрируют результативность (Шелдон, 1993).
Несмотря на то, что предмет считается одним из самых важных, по которому следует принимать решения при оказании медицинских услуг, существуют споры по поводу того, что политика здравоохранения слишком далеко ушла в
направлении таких простых вопросов как наиболее эффективные финансовые системы и сдерживание стоимости (Мейнард, 1993). Некоторые считают, что если
утверждать процедуры только доказанной результативности\соответствия, то,
возможно, не будет необходимости в неясной или четкой формулировке (Франкел
и Уест, 1993; Мейнард, 1993).
Организационная концепция качества
В 1980-х годах концепция качества расширилась от профессиональной деятельности по направлению включения организации медицинской помощи на институциональный уровень, работ специальных подразделений и предпочтений,
вариантов потребителей\пациентов. Произошло также перенаправление от улучшения качества до его оценки и обеспечения, что было определено Релманом как
эра оценки и отчетности (Релман, 1988).
В Великобритании некоторые из предлагаемых инициатив по достижению
этой цели были включены в рекомендации Департамента здравоохранения, выпущенные в виде документа, который называется «Работая для пациентов» (Работая для пациентов, 1989). Вкратце их можно перечислить как: введение постоянного аспирантского образования, системы обеспечения качества для всех медицинских профессиональных работников и введение медицинского аудита. Еще
одна мера – это работа по напраавлениям политики и медицинским протоколам и
аккредитация по всем уровням специализации для всех уровней медицинских
профессиональных работников.
9
Некоторые другие аспекты качества – глобальная точка зрения
Роль государства даже шире роли источников финансирования. Традиционно она сводилась к принятию мер, которые прежде всего будут способствовать
оказанию медицинской помощи высокого качества и не всегда обеспечивать качество самой помощи, Однако, последнее, являясь аспектом качества посоянно
растет в своей значимости и поэтому является предметом более усиленного внимания со стороны государства. В этом контексте, существование национальной
структуры по установке стандартов в форме руководящих направлений в медицине и протоколов, механизмов для осуществления мониторинга соответствия,
которое должно иметь постоянно измеряемую устойчивость в течение времени
является очень важным развитием в этом направлением.
Средства, имеющиеся в наличии у каждого государства, могут быть различны по своей исполнительной силе в вопросах здравоохранения. Тем не менее, в
основном, они включают такие распространенные инструменты как законодательство, регулирование оказания медицинской помощи медицинскими учреждениями,
планирование и финансирование. Более того, цели государства, переплетаясь с
целями источников финансирования, особенно в отношении финансирования, когда источником финансирования является общее налогообложение, также ориентированы на обеспечение безопасности медицинского вмешательства как для
пользователей, так и для медицинских профессиональных работников. Это также
должно учитываться в рамках перспективы окружающей среды.
Доступность, как в рамках географического доступа, так и в понятии равнодоступности для различных социально-экономических, групп является еще одним
проблемным вопросом, включая также наличие информации, что составляет один
из аспектов доступа. Уже было доказано, что доступ к получению медицинской
помощи относится к социально-экономическому и образовательному положению
(Гудин и Ле Гран, 1987), что также определяет доступность одной из целей в более глобальном подходе к проблеме качества.
Результативность\соответствие медицинских услуг все больше привлекает
внимание глобальной государственной политики. Такое заключение можно сделать на основании инициативных действий, предпринятых британским Департаментом здравоохранения в области исследований и распространения деятельности по развитию доказательной медицины. И наконец, государство обеспечивает
совместимость выбранной медицинской политики с общей структурой макроэкономической стабильности. Известно, что социальная политика и политика здравоохранения следуют за общими тенденциями развития экономики страны в случае
ее быстрого роста, или спада, таким образом, являясь чувствительным механизмом и противостоящей силой в сбалансировании экономики путем сокращения
расходов в затратах при проведении социальной политики.
Качество с точки зрения медицинских специалистов обычно приравнивается к клинической действенности\результативности медицинского вмешательства
и\или процедур. С точки зрения источников финансирования здравоохранения качество, в основном, сконцентрировано на обеспечении эффективности и соответствия определенных вмешательств и\или процедур.
С точки зрения пациента\пользователя качество означает выполнение некоторых из условий. Среди них: доступность, срочность, соответствие, информация и уважение к выбору, сделанному пациентом, но также и техническая компетенция. Цели обеспечения качества с точки зрения государства заключаются в
следующем:
 безопасность медицинского вмешательства
 доступность как с географической точки зрения так и в смысле равности для различных социально-экономических групп
10

постоянство медицинской помощи
4. Роль аудита в системе обеспечения качества в России
В системе обеспечения качества в России не финансовые формы аудита
или не были хорошо развиты, или плохо функционировали. Хотя она сама по себе
представляет собой много-уровневую структуру, в которой, по-видимому, отсутствует центральная идеология или системный подход, и она слишком ориентрирована на реализацию финансового контроля и наложение штрафов. Представители крупных источников финансирования жаловались на то, что такая система
контроля и наказаний не работает, потому что производители не в состоянии
оплачивать штрафы, а другие методы наказания используются редко. По мнению
Беккера, это не только не эффективный метод совершенствования качества, но
он даже может создать противоположные стимулы для покупателей (страховых
компаний), направленные на наложение штрафов на производителей для того,
чтобы компенсировать часть своих затрат (Беккер, 1999).
В принципе существует два уровня обеспечения качества, на одном выполняется внутренняя экспертиза (которую отдаленно можно сравнить с медицинским
аудитом), а на другом – внешняя экспертиза (что приблизительно соответствует
внешнему аудиту). Исследуемые аспекты имеют дело с финансовым контролем и
выполнением стандартов в рамках мониторинга соответствия курсу действий в
процессе исследования и\или лечения специфических состояний. Однако, представитель одной из самых крупных компаний в России высказал свою озабоченность в связи с тем, что эта система не адекватна (РОСНО, личная коммуникация,
2000), поскольку система стандартов слишком сложна чтобы ей следовать и часто
к ней относятся как «если бы она не существовала вообще».
Например, стандарты применяемые в Москве, основаны на разработках института Семашко и компании МАКС-М (еще одна крупная страховая компания) и
они являются некоторым видом медико-экономических стандартов, в которых
процедуры, которые должны быть выполнены при определенном состоянии пациента, увязаны с ценами. Эти стандарты, в основном, используются в целях отчетности. Существуют еще другие формы стандартов, которые известны как протоколы. К настоящему моменту разработаны протоколы лечения колита, язвы и лечения хронического холицестита. Помимо этого имеются менее обязывающие
направляющие указания и рекомендации, отдельно для каждого региона и считается, что они реализуются на практике.
Однако, страховые компании, которые выполняют свой собственный внутренний аудит и проводят оценку фактически выполненной работы по установленным стандартам (даже по медико-правовым) обнаружили, что у производителей
имеется тенденция, с одной стороны, переизбытка оказываемых услуг с целью
получения денег со страховщиков и, с другой стороны, недостаточное использование процедур и обследований, которые кажутся необходимыми. Таковы были
результаты, полученные двумя крупными компаниями в Москве, РОСНО и МАКСМ. Первая компания провела аудит 114 записей случаев по проведению простейших лабораторных исследований, как например, анализ крови и мочи, выполненный в случаях реанимации (код 083010). Было обнаружено, что было сделано
только 364 анализа крови, хотя согласно стандарту должно было быть сделано
800, и только 336 анализа мочи, хотя при условии следования стандартам их
должно быть 1500 (МАКС-М, персональная коммуникация, 2000). Количество сделанных электрокардиограмм и обследования рентгеном оказалось еще меньше.
Подобные результаты при проведении внутреннего аудита были получены
компанией РОСНО, которая провела сравнение практики работы в 78 поликлини11
ках Москвы и исследовала 70 000 случаев медицинских записей. Самым ярким
результатом оказалось то, что только 1% всех пациентов получили все процедцры, предписываемые стандартами. Большинство пациентов даже не видели
врача общей практики (терапевта как это принято в России), и только 8% был
сделан анализ крови, 1,2% прошли рентген. Между тем обе компании обнаружили,
что имел место значительный избыток в выполнении процедур обследования, которые были бы не столь необходимы, если бы выполнялись все указания, и согласно мнению респондентов, это привело к высокому росту стоимости оказания
медицинских услуг. Эти факты демонстрируют только случаи переизбытка оказания услуг, не говоря уже о преобладающих фактах подтверждающих недостаток
лечения.
Причины такой ситуации связаны с серьезным недофинансированием сектора здравоохранения, хронического отсутствия инвестиций и пренебрежения к
инфраструктуре, но возможно это также связано с нереальными разработанными
стандартами, которые должны быть реализованы. Одним из таких примеров является лечение туберкулеза, где российские стандарты медицинской помощи
вполне эффективны, но слишком дороги и поэтому во многих местах им трудно
следовать. С другой стороны, предлагаемый метод организацией ВОЗ сравним по
клинической эффективности, но представляет собой только часть стоимости всего
случая и с трудом принимается Министерством здравоохранения после проведения различных кампаний и затяжных переговоров.
Реализация медицинского аудита первоначально в форме деятельности по
самообразованию, которая была бы воспринята медицинскими специалистами как
полезной и признана ими, оказалась бы хорошим шагом для начала движения в
сторону осуществления контроля за качеством, путем установления тех механизмов, которые бы обеспечивали качество. Для успешного ведения этой деятельности этому движению необходимо оказать большое внимание и связать некоторые
стимулы с развитием карьеры одновременно с процессом выработки руководящих
направлений группой местных медицинских специалистов, по вопросам, которые
бы рассматривали важные местные проблемы и, которые были бы реально выполнимы, но это уже будет выходить за рамки целей отчетности.
Помимо инициатив на местном уровне есть еще одно равноценно важное
направление действий, которое будет иметь дело с мерами, которые могли бы
способствовать переходу от командно-контролирующих методов работы к более
гибким механизмам, основанным на создании инициатив обеспечиваающих повышение качества. Например такой мерой могло бы стать установление реальных, основанных на фактах стандартов медицинской помощи, которые бы заменили устаревшие, и которые бы не являлись налагаемыми сверху на существующую структуру. Необходимость стремления к оказанию медицинской помощи, основанной на доказательности, признается административным руководством и исследовательскими работниками, что было отмечено Смоляниновой в ее отчете,
где обсуждаются механизмы, способствующие совершенствованию качества оказываемой медицинской помощи (Смолянинова, 1999).
Смолянинова еще раз повторила точку зрения, что развитие добровольного
медицинского страхования приведет к конкуренции в области предоставления качества. Деятельность системы, в которой хорошо развит рынок частного медицинского страхования, такой которая имеется в США, например, подтверждает такие
прогнозы. Однако, та точка зрения, что частное медицинское страхование будет
также способствовать конкуренции в области качества и в сфере обязательного
медицинского страхования, кажется слишком оптимистичной, хотя ее разделяют
множество различных участников системы и особенно страховые компании. Возможно другие предложения по индивидуальным контрактам и оплате врачам по
12
результатам также не являются оптимальным решением, потому что даже если
качество и улучшится с их помощью, то это будет достигнуто за счет высоких затрат, что уже подтверждается некоторыми фактами. Основные причины связаны с
количеством не столь необходимых процедур, выполняемых с целью достижения
качества.
Что определенно, так это то, что производителям должна быть дана неазвисимость и они должны нести ответственность за последствия своей деятельности. Призыв к разделению функций между покупателем и производителями постоянно оспаривается в отчетах, подготовленных в период работы проекта. Осторожное применение стимулов, способствующих улучшению качества и микроэффективности, что уже пытались сделать системы здравоохранения при государственном финансировании и управлении, дало некоторые обнадеживающие
результаты (в Великобритании, Швеции, Новой Зеландии, Нидерландах). И наконец, стремление к обеспечению качества наилучшим образом будет отражено в
подготовке четкой и понятной структуры на национальном уровне, направленной
на улучшение качества, в которой методы стимулирования будут сосуществовать
с механизмами регулирования, но также будет оставлено место и для предложений со стороны пациентов. Проведение аудита с использование множественных
дисциплинарных мер может способствовать развитию в этом направлении.
5. Список используемой литературы
Arrow, K., (1963) «Неопределенность и экономика благосостояния в здравоохранении»,
Американский Экономический Обзор, 53, 941 - 973
Becker, A., (1999) “Руководство обеспечением качества и защита прав застрахованных в
Мурманске и Ярославле», ТАСИС ЭДРУС 9605, Москва
Chasin, M.R. et al (1987), “Можно ли объяснить использование медицинской помощи несоответствующим образом географическими различиями? Исследование трех процедур”,
JAMA, 258, 2533-7
Chasin, M.R. et al (1989) « Соответствие отобранных медицинских и хирургических процедур: связь с географическим расположением». Мичиган: Пресса администрации здравоохранения
Donabedian, A., (1966) 46, Донабедиан А. (1966) “Оценка качества медицинской помощи”,
Мемориальный фонд Милбанка 44, №3, Часть 2, 166 - 206
Donabedian, A., (1980) “Определение качества и подходов к проведению оценки”, том 1,
Мичиган : Пресса администрации здравоохранения
Eddy, D. (1984) “Вариации ведения врачебной практики: Роль неопределенности”, Вопросы Здравоохранения, 3, 74-89
Frankel, S., West R. (1993), “Нормирование и рациональность в национальной системе
медицинской помощи: Устойчивость сохранения листов ожидания”. Лондон: Макмиллан
Goodin, R.E., Le Grand, J. (1987), Введение в “Не только для бедных: Средний класс и состояние благосостояния”, изд. Гудина, Р.И. Ле Грана, Лондон: Элиан и Унвин
13
Maynard, A. (1993), “Значение покупательной способности эффективной по затратам”, в
“Приобретение и предоставление эффективной по затратам медицинской помощи”, изд.
Драммонда М.Ф., Мэйнарда А., Лондон; Группа Лонгмана
Maxwell, R. (1992), “Пересмотр измерений качества; от мысли к действию”, Качество в
сфере здравоохранения, 1 171 - 177
Relman, A.S. (1988) “Оценка и отчетность: Третья революция в области оказания медицинской помощи”, Новая Англия, ж. Медицина, 319, 318, 1220 - 22
Sheldon, T.A., Borowitz, M. (1993), «Изменение измерения качества в национальной системе здравоохранения от покупательной деятельности до ведения покупательных протоколов», Качество в сфере здравоохранения, 2, 149 - 150
Smith, R. (1991) “Где мудрость? Слабость медицинской доказательности”, Вританский медицинский журнал, 303, 798 -799
Смолянинова Л., (1999), «Защита прав пациентов и механизм обеспечения качества в системе медицинского страхования», ТАСИС ЭДРУС 9406, Москва
«Работая для пациентов», (1989), Публикации HMSO : Лондон
14