ВОПРОСНИК для индивидуального предпринимателя

ВОПРОСНИК
для индивидуального предпринимателя
1. Фамилия, собственное имя, отчество (при наличии):
1.1. Предыдущие фамилии (при регистрации рождения, заключения брака (ов) и др.):
1.2. Гражданство:
2. Контактная
информация:
2.1. Номер телефона (домашний):
2.2. Номер телефона (мобильный):
2.3. Адрес электронной почты:
2.4. Адрес сайта в Интернете:
3. Личные сведения:
Вид документа
Кем и когда выдан
Серия
Номер
4. Место жительства (регистрации):
Страна
Индекс
Регион
Населенный пункт
Улица
Дом, корпус, квартира
5. Сведения о въездной визе (для лиц, не являющихся гражданами Республики Беларусь, если международным
договором не предусмотрен безвизовый въезд на территорию Республики Беларусь):
Дата
Срок, на который выдана виза
выдачи
6. Наименование органа постановки на учет
ИМНС
ФСЗН
7. Виды предпринимательской деятельности:
Вид деятельности (код ОКЭД)
Примерная доля в
общем объеме (в %)
1.
2.
8. Сведения о счетах, открытых в других банках:
Банк
Типы счетов, валюта
1.
2.
9. Сведения о представителях, лицах, способных прямо и (или) косвенно (через иных лиц) определять (оказывать
влияние на принятие) решения индивидуального предпринимателя:
Наименование организации/
Место нахождения (юридический адрес)/Место
Фамилия, собственное имя, отчество (при
жительства и (или) место пребывания физического лица
наличии) физического лица
10. Сведения о лицах, на принятие решений которыми индивидуальный предприниматель оказывает влияние:
Наименование организации/
Место нахождения (юридический адрес)/Место
Фамилия, собственное имя, отчество (при
жительства и (или) место пребывания физического лица
наличии) физического лица
11. Сведения о выгодоприобретателе (при наличии):
Наименование организации/
Фамилия, собственное имя, отчество (при наличии)
физического лица
Место нахождения (юридический адрес)/Место жительства и
(или) место пребывания физического лица
12. Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичных международных
организаций, лицом, занимающим должности, включенные в определяемый Президентом Республики Беларусь
перечень государственных должностей Республики Беларусь, членом их семей и приближенным к ним лицом? **
да
нет
Основание отнесения:
13. Ознакомьтесь, пожалуйста, с информацией, предусмотренной Указом Президента Республики Беларусь от 15
октября 2015 года № 422 «О предоставлении информации налоговым органам иностранных государств» (далее Указ) и
Законом «О налогообложении иностранных счетов» (далее – FATCA), и ответьте на следующий вопрос:
Являетесь ли Вы резидентом США?**
Да
Нет
Отказываюсь
_______________________________________
от
(Фамилия, собственное имя, отчество
предоставления
(при наличии))
информации
Наличие Green Card
Наличие деловой либо рабочей визы в США
Номер контактного (домашнего / мобильного) телефона,
используемого за пределами РБ (при наличии)
Да
Да
Нет
Нет
Предоставляю согласие Банку на обработку предоставленных персональных данных, сведений, иной информации для
целей установления FATCA статуса, а также данных о номере счета/счетах в Банке, остатках по счету/счетам и
информации об операциях по счету/счетам с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу в
порядке и объеме, не противоречащем законодательству Республики Беларусь.
Заполняется в случае положительного ответа на вопрос 13.
Дата заполнения
Подпись индивидуального предпринимателя
___________________
(должность)
__________________ ___________________
(Подпись)
(Ф.И.О.)
14. Сведения о постоянных контрагентах:
Наименование организации / Фамилия, собственное
Место нахождения (юридический адрес) / место
имя, отчество (при наличии)
жительства (регистрации)
1.
2.
3.
4.
5.
Подтверждаю достоверность сведений, содержащихся в вопроснике и обязуюсь информировать Банк о любых
изменениях данных сведений.
Я, нижеподписавшийся, выражаю согласие на предоставление сведений обо мне из информационных ресурсов,
находящихся в ведении Министерства внутренних дел Республики Беларусь и Национального банка Республики
Беларусь.
Подпись
Клиента
Дата заполнения
______________________/_________________/ _______________________________/
(подпись)
(ФИО)
(идентификационный номер)
Отметка Банка о получении согласия:
___.___.201___ г.
___________
(подпись)
________________________
(фамилия и инициалы)
** Обязательно для заполнения