общая характеристика работы - Научный центр акушерства
advertisement
На правах рукописи МИТРЯ ИННА ВАЛЕРИЕВНА ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕЗУС─СЕНСИБИЛИЗАЦИИ 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в отделении гравитационной хирургии крови Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Т.А. ФЕДОРОВА доктор медицинских наук, профессор С.И. ДОНСКОВ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук А.А.АГАДЖАНОВА (ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова»Минздравсоцразвития России) доктор медицинских наук, профессор А.А. РАГИМОВ (ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН) Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Защита диссертации состоится « 19 » октября 2010г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.125.01 при ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, по адресу: 117997, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д.4 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России Автореферат разослан «___» _____________2010 г Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Е.А.КАЛИНИНА 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Несмотря на успехи, достигнутые в изучении патогенеза и клиники гемолитической болезни плода (ГБП) и новорожденного (ГБН), проблема иммунологических отношений плода и материнского организма и в настоящее время продолжает оставаться актуальной и требует поиска новых методов профилактики, диагностики и лечения резус – сенсибилизации (Rh-сенсибилизации). В развитых странах мира удалось снизить количество женщин c Rh-сенсибилизацией до 0,2-0,1%, благодаря внедрению в клиническую практику специфической профилактики, путем введения антирезусного иммуноглобулина несенсибилизированным резус-отрицательным женщинам. Однако в России процент Rh– сенсисибилизированных женщин остается по-прежнему высоким - 1,2% (Сидельникова В.М. и соавт.2004; Савельева Г.М. и соавт.2006). Наиболее иммуногенным среди всех эритроцитарных антигенов системы Резус является антиген D, который в 80% случаев является причиной тяжелого течения ГБП и ГБН. Вероятность появления антител у матери зависит от различных факторов: фенотипа плода, иммуногенности эритроцитарного антигена, объема трансплацентарного кровотечения, а также от иммунологической способности матери к выработке антител (Донсков С.И. 2005; Минеева Н.В. 2004). Основное значение в развитии ГБП и ГБН имеют антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса G (IgG). Антитела связываются с антигеном эритроцитов, образуя комплекс, который распознается Fc-рецепторами эффекторных клеток (моноциты, макрофаги, лимфоциты) ретикуло-эндотелиальной системы, которые посредством фагоцитоза лизируют эритроциты плода. Этот гемолитический процесс зависит от типа субклассов IgG (Beliard R. et al. 2008; Heyman B. et al. 2000). По данным литературы существует 4 подкласса IgG: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4. Все 4 субкласса IgG активно переносятся к плоду и увеличивают уровень материнских антител в кровотоке плода. Однако IgG1 и IgG3 намного легче взаимодействуют с Fc-рецепторами клеток, чем IgG2 и IgG4. Поэтому диагностическое значение имеют только IgG1 и IgG3. Это различие в функции субклассов IgG делает необходимым их дифференциацию. Именно их количество будет определять степень риска гемолиза эритроцитов. Для определения титра резус-антител, субклассов иммуноглобулинов IgG, титра IgG1 и IgG3 используют гелевые тест-системы (Минеева Н.В. 2004; Iida Sh. et al. 2006). В настоящее время существуют неинвазивные методы лечения десенсибилизирующая терапия другими антигенами, лимфоцитоиммунотерапия и другие методы, направленные на лечение гипоксии, уменьшение проницаемости плаценты, но они не являются патогенетически обоснованными и достаточно эффективными. Среди инвазивных методов терапии ГБП применяют внутриутробное переливание эритромассы плоду, однако, потери плода от самой процедуры при каждом переливании составляют 6%, а 5% из выживших новорожденных остаются инвалидами (Сидельникова В.М. и соавт. 2004; Hudon L. et al. 1998). Одним из методов снижения титра Rh-антител и уменьшения Rh-сенсибилизации является лечебный плазмаферез (ПА). Известно, что ПА позволяет снизить уровень циркулирующих антител, предупреждает развитие фетоплацентарной недостаточности, улучшает микроциркуляцию в системе мать-плацента-плод за счет нормализации реологических и коагуляционных свойств крови (Рогачевский О.В., 2000). В комплексное лечение Rh-сенсибилизации, после проведения ПА, целесообразно включать иммуноглобулинотерапию (Ig-терапию). Применение иммуноглобулина патогенетически обосновано тем, что, по данным ряда авторов, он, будучи введенным в больших дозах, обладает способностью ингибировать продукцию антител (Антонов А.Г., Им В.Л. 2006). Вместе с тем многие аспекты применения ПА с последующей Ig-терапией при Rh-сенсибилизации не изучены. До настоящего времени не определенно место ПА в 4 комплексе мероприятий подготовки Rh- сенсибилизированных женщин к беременности, а также не отработана методика его проведения у данного контингента больных. Не изучена эффективность и влияние комплексной терапии с применением ПА и Ig-терапии у беременных с Rh-сенсибилизацией в качестве профилактики развития ГБП и ГБН. Цель исследования Повышение эффективности подготовки к беременности и ведения беременных с резус–сенсибилизацией на основе применения современных методов профилактики, диагностики и лечения. Задачи исследования 1. Провести анализ течения и исходов беременности в зависимости от методов терапии женщин с Rh-сенсибилизацией и определить оптимальные сроки и способы родоразрешения. 2. Изучить взаимосвязь между титром резус- антител и типом субклассов IgG и оценить диагностическую значимость метода титрования IgG1 и IgG3 с использованием гелевых тест-систем для определения степени риска гемолиза эритроцитов плода. 3. Изучить динамику основных параметров гемостаза и показателей периферической крови у женщин с Rh-сенсибилизацией, которым проводилась комплексная терапия с использованием лечебного плазмафереза и иммуноглобулинотерапии. 4. Изучить диагностическую значимость определения максимальной скорости кровотока среднемозговой артерии плода у женщин с Rh-сенсибилизацией для определения степени тяжести анемии. 5. Изучить целесообразность использования лечебного плазмафереза с последующей иммуноглобулинотерапией в качестве подготовки к беременности и лечения женщин с Rh-сенсибилизацией. 6. Провести сравнительную оценку состояния новорожденных, родившихся у матерей с Rh-сенсибилизацией, в зависимости от методов проводимой терапии. 7. Разработать оптимальный алгоритм обследования и лечения женщин с Rhсенсибилизацией, направленный на профилактику развития тяжелых форм гемолитической болезни плода и новорожденного с применением современных методов диагностики и лечения. Научная новизна Впервые изучена роль субклассов иммуноглобулинов IgG1 и IgG3, и проведен корреляционный анализ между концентрацией титра Rh-антител и титром IgG1 и IgG3, что дало возможность провести оценку степени риска гемолиза эритроцитов плода и на основании полученных данных определить степень Rh-сенсибилизации, вероятность развития ГБП и оптимизировать комплексную терапию женщин с Rh- сенсибилизацией. Изучено влияние лечебного плазмафереза и иммуноглобулинотерапии на динамику титра Rh-антител и течение беременности у сенсибилизированных женщин. Изучено состояние новорожденных в зависимости от проводимой терапии Rh-сенсибилизации. Проведенное исследование дает возможность предотвратить развитие тяжелых форм гемолитической болезни плода и новорожденного и, тем самым, улучшить перинатальные исходы. Практическая значимость Разработан алгоритм диагностики Rh-сенсибилизации с учетом определения субклассов IgG, их концентрации и оценки степени риска гемолиза эритроцитов плода и схема комплексного лечения женщин с Rh-сенсибилизацией с использованием лечебного плазмафереза с последующей иммуноглобулинотерапией. Использование данного алгоритма в профилактике и лечении Rh-сенсибилизации позволяет уменьшить частоту преждевременных родов, предупредить развитие тяжелых форм гемолитической болезни плода и 5 новорожденного, уменьшить количество операций заменного переливания крови и сократить продолжительность фототерапии. Разработанный алгоритм обследования и лечения может быть использован в практическом здравоохранении для подготовки и ведения беременных женщин с Rh-сенсибилизацией. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Изучение субклассов IgG1 и IgG3 позволяет определить степень риска гемолиза эритроцитов, направленное на выявление степени сенсибилизации и раннюю диагностику гемолитической болезни плода. Независимо от величины титра резус-антител, степень риска гемолиза эритроцитов плода может быть высокой как при самых высоких титрах, так и при самых низких. 2. Комплексное лечение Rh-сенсибилизации с использованием курса лечебного плазмафереза с последующей Ig-терапией является эффективным методом подготовки к беременности и лечения женщин с Rh-сенсибилизацией, приводящим к достоверному снижению и стабилизации титра резус-антител, нормализации коагуляционных и реологических свойств крови. В случае возникновения rebound-эффекта необходимо проведение повторного курса плазмафереза и Ig-терапии. 3. Включение в комплексную терапию лечебного плазмафереза в сочетании с иммуноглобулинотерапией беременным с Rh-сенсибилизацией позволяет пролонгировать беременность до оптимального срока родоразрешения, снизить процент рождения недоношенных новорожденных, предупредить развитие тяжелых форм ГБП и ГБН, в 2 раза уменьшить частоту заменного переливания отмытых эритроцитов у новорожденных и как следствие улучшить перинатальные исходы. Внедрение результатов исследования: Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику акушерских отделений и отделения гравитационной хирургии крови ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Данные диссертации используются в лекционном материале на семинарах, симпозиумах, форумах. Апробация диссертационного материала: Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатальной патологии» (Нижневартовск, 7 - 8 декабря 2005), семинаре «Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (Москва, 23-25 мая 2005), семинаре «Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине» (Москва, 27-28 мая 2008), на VI Всероссийской междисциплинарной конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 20-24 мая 2008), на II Всероссийском конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии (Москва, 24-27 ноября 2009). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции 01.04.2010 и на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 24.05.2010. Публикации: По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ. Структура и объем диссертации: Диссертационная работа изложена на 149 страницах печатного компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит перечень 171 работу: 75 отечественных и 96 зарубежных авторов. 6 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Для выполнения цели и задач исследования нами было отобрано 147 женщин с Rhсенбилизацией, находившихся на обследовании и лечении в акушерских отделениях ФГУ «НЦ АГ и П им В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России за период времени с 2000 по 2009 годы. I группу – основную, составили 87 женщин с Rh-сенсибилизацией, которым с целью лечения данной патологии и профилактики развития ГБП и ГБН применялась терапия с использованием лечебного ПА с последующей Ig-терапией (количество процедур ПА и дозы иммуноглобулина зависели от титра Rh-антител, титра IgG1 и IgG3, степени риска гемолиза эритроцитов, данных ультразвукового исследования состояния плода, допплерометрии и кардиотокографии. Данная группа была разделена на две подгруппы: I–A – 30 небеременных женщины с Rh-сенсибилизацией и I–Б – 57 беременных женщин, обратившихся на разных сроках беременности с Rh-антителами. Отбор пациенток в основную группу проводили по следующим критериям: подготовка к беременности женщин с Rh-антителами и отягощенным акушерским анамнезом (тяжелая форма ГБН, антенатальная гибель плода от ГБ в анамнезе, среднетяжелые формы ГБП в анамнезе); исходно высокий уровень титра Rh-антител (1:32 и выше); наличие Rhантител в начале беременности и рост их титра по мере прогрессирования беременности. Критериями исключения являлись: анемия (гемоглобин <80 г/л); гипокоагуляционный синдром; гипоальбуминемия (белок <55 г/л); имеющаяся тяжелая форма ГБ (ультразвуковые признаки отечной формы ГБП); тяжелые экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации. II группа – сравнения, составили 60 женщин, с Rh-сенсибилизацией, которым проводилась стандартная неспецифическая терапия Rh-сенсибилизации (иммуносупрессивная, десенсибилизирующая, инфузионно-трансфузионная терапия). Методика проведения плазмафереза 87 беременным основной группы проводились сеансы прерывистого ПА в условиях отделения гравитационной хирургии крови. Беременные укладывались на функциональную кровать в положении «на боку» с целью предотвращения синдрома «нижней полой вены». Прерывистый ПА проводился следующим образом: эксфузия крови производилась путем пункции локтевой вены в сдвоенные пластикатные контейнеры «Гемакон 500/300». После тщательного перемешивания кровь помещали в рефрижераторную центрифугу «Bеchman» и центрифугировали со скоростью 3000 оборотов в минуту при 220С в течение 6 минут. Плазму, отделившуюся от клеточной массы, удаляли с помощью плазмоэкстрактора. Оставшиеся клетки разбавляли 150 мл физиологического раствора и реинфузировали пациентке. За один сеанс производили 1 - 2 забора крови в зависимости от состояния больной, веса пациентки, переносимости процедуры. Плазмоэксфузия производилась от 20 до 25 % объема циркулирующей плазмы. Плазмовозмещение осуществлялось препаратами гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК 6 % или 10%), кристаллоидными растворами в соотношении к удаляемой плазме 2:1. Введение гиперонкотического раствора альбумина 10% или 20% (100 мл, 50 мл) проводилось при показателях альбумина в крови ниже 30 г/л. Всем пациенткам назначалась диета с повышенным содержанием белка. Стабилизацию крови осуществляли за счет гемоконсерванта типа ACD, находящегося в контейнере, а также гепарина, который вводился внутривенно в начале процедуры в дозе 2500-5000 ЕД в зависимости от показателей гемостазиограммы. Аппаратный ПА проводили на аппарате «MCS+» или «PCS2» фирмы «Haemonetics» (США). Сборка систем магистралей осуществлялась в асептических условиях не- 7 посредственно перед процедурой. В качестве антикоагулянта использовали раствор АСД-А (кислая декстроза), подаваемый автоматически в соотношении к крови 1/12. Перед началом процедуры пациентке вводили внутривенно гепарин из расчета 50 ЕД на кг/массы тела. Проведение лечебного ПА осуществлялось с подачей крови в аппарат со скоростью 25-40 мл в минуту в зависимости от пропускной способности катетера и возможности вены. Скорость вращения центрифуги «MCS+» или «PCS2» 7500 оборотов в минуту, плазма удалялась со скоростью 15-30 мл мин в зависимости от скорости подачи крови. Одновременно с забором крови и удалением плазмы производилось плазмозамещение. Плазмовозмещение осуществлялось препаратами ГЭК 6 % или 10%, кристаллоидными растворами в соотношении к удаляемой плазме 2:1. Введение гиперонкотического раствора альбумина 10% или 20% (100 мл, 50 мл) проводилось при показателях альбумина в крови ниже 30 г/л. Для расчета объема удаляемой плазмы определяли объем циркулирующей крови (ОЦК) с учетом массы тела, роста, конституционального типа по таблице Moore: ОЦК= М х Кк; где М – масса тела в кг; Кк – количество крови в мл на кг массы тела в зависимости от пола и типа телосложения (от 55 до 70 мл/кг). Затем по расчетному ОЦК и гематокриту определяли ОЦП: ОЦП = ОЦК х (100 % - Ht) Динамика учитываемых показателей определяла число процедур и интервал между ними (в среднем 3,2±0,5 процедуры с интервалом 1-2 дня). Объемы удаляемой плазмы и плазмозамещение проводилось согласно рекомендациям, разработанным в отделении гравитационной хирургии крови ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (руководитель – профессор Т.А. Федорова). Методика проведения иммуноглобулинотерапии После каждого курса ПА через 2-3 дня в комплексную терапию включали Ig-терапию. Противопоказаниями для проведения данной терапии являлись аллергические реакции на введение иммуноглобулинов. Внутривенное введение иммуноглобулина проводили в дозе 5,0 грамм в количестве 2 трансфузий с интервалом 1-2 дня или 2,5 грамм в количестве 3 трансфузий. Для проведения Ig-терапии использовались следующие препараты: «нормальный человеческий иммуноглобулин человека для внутривенного введения». Начальная скорость трансфузии составляла 1,4 мл/кг массы тела/час, через 10 минут при хорошей переносимости препарата скорость постепенно увеличивали максимум до 1,9 мл/кг массы тела/час и сохраняли ее до конца введения. Внутривенное введение иммуноглобулина проводили под контролем АД, ЧСС. Общеклинические методы исследования включали анализ данных соматического и акушерско-гинекологического анамнезов. Учитывали течение и исходы предыдущих беременностей, наличие трансфузий, несовместимых по резус-принадлежности, и профилактики антрирезусным-иммуноглобулином Особое внимание уделяли течению данной беременности, наличию титра Rh-антител до беременности, появлению Rh-антител на ранних сроках беременности, развитию плацентарной недостаточности, обострение герпес- и цитомегаловирусной инфекции, проведение инвазивных методов диагностики, таких как амниоцентез и кордоцентез, биопсии хориона и редукции эмбрионов. Проводилось исследование крови пациенток на наличие ВИЧ, гепатитов В и С, сифилиса. Определялась групповая принадлежность и резус-фактор крови пациентки. Помимо общеклинических методов исследования, для определения влияния терапии на параметры гомеостаза обследуемым женщинам проводились следующие специальные методы исследования: 8 определение гемоконцентрационных показателей крови: гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. биохимические методы исследования: определение общего белка, мочевины, креатинина, уровней прямого и непрямого билирубина, глюкозы. гемостазиологические методы: определение активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, тромбоэластография цельной крови (ТЭГ) с оценкой хронометрической (r+k) и структурной коагуляции (ma), количество и агрегация тромбоцитов, определение концентрации фибриногена по Рутберг, протромбинового индекса, концентрации и активности антитромбина III, растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ), продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ). серологическая диагностика: определение резус-принадлежности, определение титра Rhантител и определение субклассов иммуноглобулинов G (IgG). Для типирования антигенов эритроцитов, определения антиэритроцитарных антител, определения субклассов иммуноглобулинов IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) использовали диагностические карты микротипирующей гелевой технологии Диамед-DiaMed-ID Micro Typing System (Швейцария). Для дальнейшей оценки степени риска гемолиза выполнялось титрование IgG с использованием ID картах «DAT IgG-Dilution» (1:10,1:30, 1:100,1:300,1:1000). иммунологические методы: Диагностику вирусной инфекции (цитомегаловируса и вируса герпеса) проводили с помощью стандартных иммуноферментных наборов фирмы Abbot (США), основанных на измерении специфических классов IgG (анамнестических) и IgМ (острых) антител к антигенам цитомегаловируса и вируса герпеса. Состояние 147 новорожденных оценивали с помощью общепринятых методов обследования, кроме того определяли концентрацию билирубина, проводили пробы Кумбса, Розенфельда, ультразвуковое исследование головного мозга и внутренних органов, кардиореспираторный мониторинг, анализ методов лечения ГБН (количество операций заменного переливания отмытых эритроцитов, сеансов фототерапии, введение внутривенного иммуноглобулина). Ультразвуковое обследование плода Ультразвуковое обследование плода проводилось по стандартной методике, разработанной в Центре при помощи прибора «Aloka SSD-065» (Япония) в режиме реального времени. Использовали трансабдоминальный конвексный датчик с частотой 3,5 МГц. Особое значение уделялось выявлению ультразвуковых признаков тяжелой формы ГБП: плацентомегалии, гепато- и спленомегалии, жидкости в брюшной полости и в перикарде, повышению эхогенности кишечника, отека подкожной клетчатки в области головы и конечностей плода, увеличению количества околоплодных вод. Кардиотокографическое исследование состояния плода Кардиотокографическое исследование проводили с помощью прибора “Sonicaid FM 7” по общепринятой методике всем беременным после 34 недель гестации. Анализ КТГ проводился с использованием классических подходов, оценивая показатели базальной частоты, вариабельность базальной частоты, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций по формуле Фишера. Допплерометрическое исследование состояния плода Допплерометрическое исследование кровотока проводили при помощи диагностического прибора “Ultra Mark - 9”, снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны и функцией ЦДК. В ходе исследования производили ультразвуковую фетометрию, плацентографию и оценку количества околоплодных вод. При изучении маточно-плацентарной, плодово-плацентарной и внутриплацентарной гемодинамики 9 регистрировали скорости кровотока в маточных артериях, артерии пуповины плода. Оценка кривых скоростей кровотока проводилась путем анализа максимальной систолической (МССК) и конечной диастолической скоростей кровотока (КДСК) с расчетом уголнезависимых показателей: систоло-диастолического отношения, индекса резистентности (ИР) Pourcelot по формуле. Статистическая обработка результатов исследования Статистическая обработка, графики, слайды и анализ результатов выполнены на компьютере Pentium III 1 ГГц Intel с использованием программ “Winword”, “Excel”, “PowerPoint”. Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием стандартных программ, вычисления критерия Стьюдента и определения достоверных различий между группами по этому критерию. Различия между сравниваемыми величинами признавались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В соответствии с поставленными задачами, нами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 147 беременных женщин. Анализ клиникоанамнестических данных показал, что в у 90% обследованных была выявлена экстрагенитальная патология. Обращает на себя внимание высокая частота носительства вируса герпеса 62% и 78% в группах соответственно. Анализ гинекологической заболеваемости у женщин обследуемых групп показал высокий процент хронических воспалительных заболеваний половых органов. Так, эндометрит встречается в 10,3% в основной группе и 11,6% в группе сравнения, сальпингооофорит в 23% в основной и 31,6% в группе сравнения. Оценка генеративной функции показала, что 96 % женщин обеих групп были повторнобеременными, процент повторнородящих составил 62% и 46,4% по группам соответственно. При оценке исходов предыдущих беременностей у 26,4% женщин основной группы и 25% группы сравнения отмечена тяжелая и среднетяжелая форма ГБН, антенатальная гибель плода от ГБП встречалась в 2,5% и 4% соответственно, смерть новорожденных в результате ГБ в 10% в основной группе и в 12% в группе сравнения. Анализ причины развития Rh-сенсибилизации показал, что у 97,1% женщин обеих групп сенсибилизация возникла в результате отсутствия профилактики антирезусным иммуноглобулином во время предыдущей беременности и только в 2,9% в результате гемотрансфузии несовместимых по Rh-принадлежности. Анализ течения данной беременности показал, что наиболее частыми осложнениями у пациенток обеих групп явились ранний токсикоз, который встречался у каждой третьей женщины и преэклампсия, которая осложнила течение беременности у каждой четвертой женщины. Обострение вирусной инфекции встречалось у 46% беременных основной группы и у 40% группы сравнения. В обеих группах отмечался высокий процент развития фетоплацентарной недостаточности, который составил в среднем 28%. Критерием активности Rh-сенсибилизации является титр Rh-антител. До беременности Rh-антитела выявлены у половины обследованных женщин. Известно, что Rhантитела представлены 4 субклассами иммуноглобулинов (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), из которых только IgG1 и IgG3 вызывают гемолиз эритроцитов плода. В связи с чем, определение их титра является необходимым диагностическим критерием риска развития ГБП. Концентрация субкласса IgG1 и IgG3 в титре 1:1 определялась у 24% и 34% беременных соответственно, степень риска гемолиза интерпретировалась как средняя. Концентрация субклассов IgG1 и IgG3 в титре 1:100 выявлена 12% и 31% женщин соответственно. Данные концентрации титра 1:100 IgG1 и IgG3 характеризуют высокий риск гемолиза эритроцитов. Важным аспектом данного исследования явилось изучение 10 соотношения титра Rh-антител и титра подклассов IgG1 и IgG3. Каждая вторая женщина имела высокий риск гемолиза, так как титры IgG1 и IgG3 определялись во всех группах. У беременных c уровнем титра Rh-антител 1:32 субклассы IgG1 в титре 1:100 определялись у 27% и у 30% IgG3. Результаты исследования соотношения представлены на рисунке 1. % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Титр (1:32) Титр (1:64) (n=25) Титр (1:128) (n=15) Титр (1:256) (n=6) IgG1 (1:100) Титр (1:512) (n=7) Титр (1:1024) (n=4) IgG3 (1:100) Рис. 1. Соотношение между титрами Rh-Ат и подклассами IgG1 и IgG3 У всех обследованных исходный уровень титра Rh-антител варьировал от 1:32 и до 1:1024. Пациенткам основной группы проводили комплексную терапию, включающую лечебный ПА и введение иммуноглобулина. Курс лечебного ПА состоял из 3-5 процедур, после каждого курса проводили Ig-терапию. У 37,9% женщин основной группы и у 35% в группе сравнения женщины титра Rh-антител был высоким 1:256. У 2 небеременных женщин, имеющих в анамнезе трансфузии, несовместимые по Rh-принадлежности, уровень титра Rh-антител в первом случае достигал 1:1024, во втором случае титр Rh-антитела равнялся 1:512. Этим женщинам в качестве подготовки к беременности был проведен курс лечебного ПА, который состоял из 5 сеансов с последующей Ig-терапией. После данной комплексной подготовки уровень титра антител снизился в обоих случаях до 1:256. Проведенное исследование показало, что титры Rh-антител у беременных основной группы до проведения курса лечебного ПА распределились следующим образом: у 13,8% женщин уровень титра антител составил 1:32, у 23% женщин - 1: 64 и у 23% - 1:128, у 40,2% женщин титр достигал 1:256. После проведения курса лечебного ПА и Ig-терапии произошло снижение титра Rh-антител: у 17,2% женщин до 1:64, у 45% до 1:32 и у 34,4% женщин до 1:16. Беременных женщин с уровнем титра 1:256 после проведения ПА и Igтерапии не было. У 3,4% женщин, у которых титр Rh-антител снизился до 1:128, был проведен повторный курс лечебного ПА, после которого цифры Rh-антител снизились до 1:32-1:64. Данные представлены на рисунке 2. 100 80 60 47,2 41,7 33,3 40 22,9 20 20,8 16,7 14,6 0 0 0 0 титр 1:256 титр 1:128 до ПА титр 1:64 титр 1:32 титр 1:16 после ПА Рис. 2. Динамика титра Rh- антител после проведения лечебного плазмафереза 11 При проведении контрольного анализа титра Rh-антител через 2 недели после окончания курса ПА данные показатели в 80% случаев оставались стабильными. У 18,3% женщин наблюдалось повышение титра Rh-антител, так называемый синдром рикошета (rebound эффект) им был назначен повторный курс ПА и Ig-терапии. После проведения повторного курса у 81,2% женщин титры антител снизились в 2 раза и только у 18,7% оставались стабильными, что потребовало дополнительного курса терапии. В нашей работе в качестве профилактики эффекта «рикошета» проводилась Igтерапия сразу после проведенного курса ПА. Механизм эффективности Ig-терапии заключается в том, что происходит ингибирование продукции собственных антител при избытке вводимого иммуноглобулина и соревнование за макрофаги или Fc-рецепторы клеток-мишеней и, тем самым происходит, блокада Fc-связанных антител при плацентарном транспорте (Минеева Н.В. 2004; Iida Sh. et al. 2006). Таким образом, анализ динамики титра Rh-антител у беременных женщин, которым было проведено комплексное лечение с использованием ПА с последующей Ig-терапией, показал достоверное снижение и стабилизацию уровня титра Rh-антител. Для коррекции гипериммунных нарушений у женщин с высокой степенью Rh-сенсибилизацией имеет значение количество процедур лечебного ПА, курс должен состоять минимум из 3 процедур, если контрольный уровень титра Rh-антител выше 1:32, необходимо проведение повторного курса, общий объем эксфузии плазмы должен составлять 20-25% ОЦП. В случае возникновения rebound-эффекта, повторные курсы ПА и Ig-терапии приводят к временному истощению продукции антител и, как следствие, уменьшение их титра. Одним из дополнительных показаний для проведения лечебного ПА у беременных с Rh-сенсибилизацией явились нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся в наличии гиперкоагуляции и развитии хронической формы ДВС - синдрома. Данные нарушения являются одним из важнейших звеньев патогенеза развития плацентарной недостаточности, которая приводит к нарушению барьерной функции плаценты и, как следствие, связывания резус-антител, что способствует их прохождению через трансплацентарный барьер в кровоток плода. Анализ результатов гемостазиограммы у больных основной группы до начала лечения выявил наличие высокой степени структурной и хронометрической гиперкоагуляции. Так, ИТП в среднем составил 20,8±0,5, r + k и ma 14,6±0,2 и 50,1±1,1 соответственно. Следует отметить, что в обеих группах обследованных женщин выявлен высокий процент активации внутрисосудистого свертывания крови, проявляющийся наличием в плазме высокомолекулярных растворимых фибрин-мономерных комплексов (РКМФ) и продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), являющихся маркерами ДВС – синдрома. Так, положительные тесты на РКМФ имели 95,5% женщин основной группы и 88,9% группы сравнения. После проведения лечебного ПА в основной группе уровень фибриногена достоверно снизился на 23,5% и в среднем составил 2,38+0,06 г/л (р<0,05). В группе сравнения отмечено недостоверное снижение фибриногена на 6,7% (2,8+1,3 г/л). Показатели r + k увеличились в основной группе на 31,1%, в группе сравнения на 16,1% соответственно. В обеих группах произошло снижение ИТП. Однако в основной группе, показатель ИТП достоверно снизился на 30% и составил 14,6+0,8 усл. ед., тогда как в группе сравнения снижение произошло лишь на 10% и составил 19,8+1,2 усл. ед. Таким образом, включение ПА в комплексную терапию Rh-сенсибилизации приводит к коррекции коагуляционного потенциала крови за счет плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза и купированию процессов внутрисосудистого свертывания. Этот факт весьма важен в лечении беременных с Rh-сенсибилизацией. Анализ основных параметров биохимического статуса в условиях лечебного ПА не выявил достоверных изменений уровня общего белка, мочевины, креатинина, билирубина прямого и общего, АЛТ, АСТ, глюкозы. Необходимо отметить, что у 37,9% пациенток перед 12 проведением ПА и Ig-терапией отмечалась гипопротеинемия (уровень общего белка от 60 г/л до 63 г/л). В связи с этим, при проведении ПА у этих пациенток в состав плазмозамещающих растворов был включен альбумин 10% или 20 % - 100,0 или 50,0 мл. После ПА уровень белка в среднем составил 63,96±3,14 г/л и достоверно не отличался от исходных показателей. Анализ исходных показателей состава периферической крови в основной группе до и после лечебного ПА не отличался между собой. При детальном анализе гемоконцентрационных показателей после курса ПА выявлено снижение уровня Ht: до ПА составил 0,41±0,004 л/л, после ПА гематокрит снизился до 0,36±0,002* л/л. Достоверным оказалось уменьшение показателя скорости оседания эритроцитов (СОЭ) у беременных основной группы: до проведения ПА 26,±0,9 мм/час; после окончания курса ПА 21,1±0,7* мм/час. Снижение показателей Ht и СОЭ связано, на наш взгляд, с гемодилюцией в результате проведения лечебного ПА и является благоприятным для улучшения кровообращения и микроциркуляциии и в том числе в плаценте (Федорова Т.А.1999). Содержание количества тромбоцитов до ПА в среднем составило 227,44±63,45х109/л. После курса ПА обращает на себя внимание достоверное увеличение уровня тромбоцитов 241±15,2x109/л и 312±10,1x109/л соответственно, что является компенсаторной реакцией показателей периферической крови на проведение лечебного ПА. Показатели Hb и количества эритроцитов после лечебного ПА у беременных основной группы исследования не снижались и оставались на уровне 120,4±1,2 г/л, 3,9±0,2х1012/л соответственно. Таким образом, анализ показателей гемограммы выявил снижение показателей Ht и СОЭ, увеличение уровня тромбоцитов, что объясняется основными эффектами ПА. Основные параметры биохимического статуса у беременных после проведения лечебного ПА достоверно не изменялись. Полученные данные подтверждают безопасность лечебного ПА для беременных. В нашей работе ультразвуковое исследование (УЗИ) плода проводили, начиная с 20 недели беременности. Сроки повторных сканирований определяли индивидуально для каждой беременной, учитывая акушерский анамнез. С 32-й недели УЗИ осуществлялось каждые 14 дней, при подозрении на тяжелую форму ГБП – каждые 3 дня. Сроки появления ультразвуковых признаков ГБП варьировали во всех группах от 20 до 39 недель гестации. В основном повторное УЗИ производили на сроках 24-26, 30-32, 34-36 недель беременности и непосредственно перед родоразрешением. При необходимости интервал сокращали до 1-2 недель. Следует отметить, что 83,9% у пациенток УЗИ - признаки ГБП впервые выявились до 36 недель беременности, после 36 недель у 16,1 %. При ультразвуковом обследовании у 86,2% всех обследованных беременных были выявлены различные признаки ГБП: плацентомегалия, увеличение окружности живота, многоводие, гепатоспленомегалия, асцит. У всех обследованных, родивших детей с отечной формой ГБН, в 100% отмечалось сочетание многоводия, утолщения плаценты, гепатомегалия, а в 82% - асцит у плода. У 4,6% беременных, родивших детей с тяжелой и среднетяжелой желтушной формой ГБН, не было выявлено ультразвуковых маркеров заболевания. Однако у 14% пациенток, несмотря на рождение здоровых детей, были выявлены ультразвуковые признаки ГБП в различных сочетаниях. Также у 8,9% обследованных, дети, которых перенесли легкое течение ГБН, имели сочетание плацентомегалии и гепатомегалии по данным УЗИ. Для подтверждения клинического эффекта лечебного ПА на состояние фетоплацентарного (ФПК) и маточно-плацентарного кровотока (МПК) проведено допплерометрическое исследование беременных обеих групп. У беременных основной группы исследование проводили до и через 7-10 дней после курса лечебного ПА. До проведения лечебного плазмафереза МПК и ФПК был в пределах нормы у 75,8% беременных основной группы. Снижение ФПК и МПК наблюдалось у 24,1% беременной. Из них у 19,5% беременных имело место снижение ФПК при сохраненном МПК, а у 4,6% женщин отмечено снижение как ФПК, так и МПК. В группе сравнения такие нарушения были отмечены у 20%, из них сочетанное снижение ФПК и МПК было у 8,3%, а у 11,6% 13 было отмечено только снижение ФПК при сохраненном МПК. После курса лечебного ПА из 21 женщин основной группы с нарушением ФПК и МПК, положительная динамика была отмечена у 80% беременных, из них у 23,8% произошло улучшение ФПК, однако показатели оставались ниже нормативных. В группе сравнения после проведения терапии нормализация ФПК произошла только у 6,6% беременных, положительная динамика показателей ФПК отмечена у 33,3% беременных, у 42,2% беременных показатели ФПК остались без изменений, и у 17,7% беременных наблюдалась отрицательная динамика ФПК. Из представленных данных можно сделать вывод, что ПА оказывает положительное влияние на МПК и ФПК беременных с Rh-сенсибилизацией и способствует улучшению барьерной функции плаценты, тем самым уменьшая переход Rh-антител в кровоток плода. Одним из наиболее информативных показателей, отражающих состояние плода при ГБП, является выраженность его анемии. В настоящее время из неинвазивных тестов в качестве основного критерия оценки выраженности анемии используют показатели максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии (CMA) плода. Так, из данных, приведенных на рисунке 3., видно, что только в 20% у беременных, родивших новорожденных без ГБН, показатели максимальной скорости кровотока СМА соответствовали зоне А по шкале Mari, при отечной форме данный показатель не встречался ни в одном случае. Показатели максимальной скорости СМА, соответствующие зоне В, только в 32,4% случаев встречались у новорожденных с легким течением и в 20,6% со среднетяжелым течением ГБН. Таким образом, в ходе нашего исследования выявлена прямая зависимость между пиком систолической скорости кровотока в CMA и степенью тяжести ГБ (Mandic V. et al. 2005; Mari G. et al. 2005; Lubusky M. et al. 2006). Несомненно, максимальная скорость кровотока в CMA плода, как предиктор степени выраженности анемии плода, является перспективным в отношении тяжести и прогноза ГБП и, возможно, в будущем позволит полностью заменить инвазивные методы диагностики, такие как амниоцентез, кордоцентез, осложнения, после которые составляют от 0,8 до 15,6% (Huber et al. 2006; F. Rahimi-Sharbaf et al. 2007). Рис.3. Зависимость тяжести анемии новорожденных от показателя максимальной скорости кровотока среднемозговой артерии (СМА) у обследоанных женщин (n=147) Проведение кардиотокографии (КТГ) при ГБП позволяет оценить функциональное состояние плода и своевременно выявить его гипоксию. Так, в основной группе аритмия диагностирована у 8%, синусоидальный ритм ЧСС у 3,4%, брадикардия до 110 ударов в минуту у 8%. Наличие подобных изменений у плодов с отечной формой ГБ объясняется 14 выраженными дистрофическими изменениями в миокарде, обусловленными кислородной недостаточностью. Согласно данным антенатальной КТГ до ПА в основной группе у 6,9 % выявлены начальные признаки внутриутробного страдания плода, показатель состояния плода (ПСП) в среднем составил 1,49± 0,46; в группе сравнения у 5,7%, ПСП в среднем составил 1,52 ±0,62. После проведения лечебного ПА уровень ПСП снизился и в среднем составил 0,75±0,13 (р<0,05). Данные результаты свидетельствуют о положительном влиянии лечебного ПА на кровоток, благодаря реокорригирующему и детоксикационному механизмам, в сочетании с гемодилюционным воздействием плазмозамещающих растворов. Применяя неинвазивный метод диагностики, определение максимальной скорости кровотока CMA плода, нам удалось определить оптимальные сроки родоразрешения. Проведенное нами исследование показало, что в основной группе, где использовался лечебный ПА и Ig-терапия, процент срочных родов был достоверно выше и составил 55,6%, в группе сравнения 31,3%, благодаря этому процент досрочных родов был достоверно ниже и составил 44,4%, в группе сравнения 68,7% (p<0,05). У всех наблюдаемых, родивших здоровых детей, роды произошли через естественные родовые пути в 38-40 недель беременности. В группе женщин, у которых родились дети с легким течением желтушной формы ГБН, преждевременные роды были у 31% на сроках 32-37 недель беременности. При анализе течения родов у наблюдаемых пациенток выявлено преобладание абдоминального родоразрешения. Первое месте в структуре показаний к абдоминальному родоразрешению заняли показания со стороны плода (внутриутробная гипоксия плода, ультразвуковые признаки ГБП, наличие крупного плода при сужении таза, высокие цифры максимальной скорости кровотока СМА, срок беременности больше 33-34 недель беременности). В основной группе у 69,8% пациенток беременность закончилась операцией кесарево сечение из них у 67,9% в плановом порядке, 25,3% в экстренном порядке. В группе сравнения 73,1% беременных родоразрешены абдоминальным путем, из них в плановом порядке родоразрешено 75% беременных, в экстренном 23,3%. Высокий процент экстренного родоразрешения в основной группе связан с тем, что данная терапия проводилась у беременных с выраженной степенью Rh-сенсибилизации и диагностикой тяжелой формы ГБП в 80% случаев и, следовательно, не исключена была вероятность их гибели при пролонгировании беременности. Данные представлены на рисунке 4. Рис. 4 . Исходы беременности у женщин с резус-сенсибилизацией Разработанная схема диагностики и профилактики развития ГБП у беременных с Rhсенсибилизацией позволила пролонгировать беременность до оптимального срока родоразрешения, который в среднем составил 38,1±0,2 недели и обойтись без такого инвазивного метода терапии во время беременности, как внутриутробное переливание отмытых эритроцитов. С целью изучения состояния новорожденных нами было обследовано 147 детей, из них в основной группе 87 и в группе сравнения 60. В основной группе 72,4% детей родились доношенными и 27,5% недоношенными. В группе сравнения данный показатель составил 15 35% и 65% соответственно. Таким образом, в основной группе число доношенных детей родилось в 2 раза больше, чем в группе сравнения. Средняя масса доношенных новорожденных в основной группе составила 3010,2±117,6 гр., в группе сравнения 2725,1+116,7 гр. соответственно, причем в основной группе достоверно меньше детей родилось с массой тела 2500-2999 гр.. Новорожденных с массой от 2000-2499 гр. в основной группе родилось 16%, что достоверно меньше, чем в группе сравнения – 28,8%. По нашему мнению, это связано с тем, что, благодаря использованию лечебного ПА и Ig-терапии, нам удалось пролонгировать беременность до оптимального срока родоразрешения. Средняя масса тела недоношенных новорожденных в основной группе составляла 2301,4±90,2 гр., в группе сравнения 2145±91,2 гр. (р<0,05). Заслуживает внимание тот факт, что недоношенных детей с массой тела от 1000 до 2499 гр. в основной группе было достоверно меньше – 18,3%, по сравнению с группой сравнения – 25%. Недоношенные новорожденные родились в среднем на сроках 35,5±2,6 в основной группе и 34,6±3,3 в группе сравнения (р<0,05). Сроки гестации в основной группе новорожденных, родившихся у женщин, которым проводилась терапия с использованием лечебного ПА и Ig-терапия, были выше, чем и объясняются более высокие массоростовые показатели. Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1 и 5 минутах после рождения составила в среднем в основной группе 8,1+0,1 балла, в группе сравнения 7,2+0,2 соответственно. Без асфиксии родился 70,1% ребенок в основной группе и 58,3% новорожденных в группе сравнения. В асфиксии легкой степени в основной группе родилось 29,8% детей и 25% в группе сравнения. Новорожденных, родившихся в асфиксии тяжелой и средней степени, в основной группе не было, тогда как в группе сравнения, данный процент составил 16,6%, что было обусловлено тяжестью ГБН и синдромом дыхательных расстройств (СДР) у недоношенных. При анализе течения раннего неонатального периода у новорожденных исследуемых групп, в основной группе выявлен достоверно более высокий процент анемичной и легкой формы ГБН в основной группе. По нашему мнению, это связано с тем, что беременным основной группы проводилась комплексная терапия с использованием лечебного ПА и Igтерапия. Клинический анализ показал, что у 35,6% новорожденного основной группы была диагностирована легкая степень ГБН, у 25,2% среднетяжелая, требующая лечения в раннем неонатальном периоде, и в 39% случаев у плода диагностирована тяжелая анемия, требующая инвазивных методов терапии с использованием ЗПК. Отечная форма ГБН выявлена только в группе сравнения у 8,3% новорожденных. При легком течении анемической и желтушной формы ГБ новорожденным основной группы проводили короткий курс фототерапии (32,7±11,4). У новорожденных при непрямой гипербилирубинемии, обусловленной ГБН и резистентной к фототерапии, с положительными пробами Кумбса, Розенфельда, отсутствием клинических признаков в первые 10 часов жизни для предупреждения возникновения клинических признаков и прогрессирования заболевания проводили внутривенную Igтерапию в дозе 800 мг/кг, кратность введения была различной и определялась почасовым приростом концентрации билирубина. Раннее введение иммуноглобулинов при среднетяжелом течении ГБН предотвращает дальнейший гемолиз эритроцитов, что снижает прогрессирование ГБН (Антонов А.Г., Им В.Л., 2005). Продолжительность фототерапии у новорожденных основной группы была достоверно (p<0,004) короче в 1,4 раза (67,2±22,2 часа) по сравнению с новорожденными группы сравнения (95,5±18,5). Операции гемотрансфузии подверглись 31% детей основной группы со средне-тяжелым и тяжелым течением желтушной формы ГБН, из них: 9,2% новорожденным ЗПК осуществлялось дважды, 2,3% – трижды, остальным 17,2% новорожденным проведено только одно ЗПК. Всего в основной группе проведено 41 ЗПК. Тогда как в группе сравнения у 36,6% новорожденных со среднетяжелым и тяжелым течением ГБН было проведено 34 ЗПК: одна процедура осуществлена у 20%, дважды ЗПК – 13,3% новорожденным, трижды – 3,3%. В основной группе 58,7% новорожденных, 16 перенесших среднетяжелое и тяжелое течение желтушной формы ГБ, были выписаны домой на 9-12 сутки в удовлетворительном состоянии. Показатели Hb при выписке, в среднем, составляли 145,4±5,4 г/л. На второй этап выхаживания переведен 40,3% ребенок. У 8,3% новорожденных из группы сравнения диагностирована отечная форма ГБ. По данным нейросонографии, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) II-IV степени были обнаружены у 40% новорожденных с отечной формой ГБ из группы сравнения. У детей, родившихся на 31-32 недели беременности, ВЖК выявлено не было. Следовательно, важным является расширение показаний к кесареву сечению при тяжелых формах ГБП и пролонгация беременности по возможности до 33-34 недель с целью предупреждения различных неврологических нарушений связанных с длительным воздействием патологических факторов на ЦНС. В основной группе умерших новорожденных не было, в группе сравнения было двое. В обоих случаях состояние новорожденных оценивалось как крайне тяжелое вследствие отечной формы ГБ, кроме того, один из них – был глубоко недоношенным (28 недель гестации). После проведения комплексной терапии и купирования признаков ГБН 51,7% новорожденных были выписаны домой, 48,2% в связи с недоношенностью переведены на второй этап выхаживания. В проведенном исследовании выявлена зависимость степени тяжести ГБН от уровня титра Rh-антител и срока их появления во время беременности. Так, среднетяжелая ГБН в 64,4% и отечная формы ГБН в 100% диагностированы у беременных, титры Rh-антител у которых появлялись до 20 недель. Из чего можно сделать вывод, что необходимо раннее начало проведения терапии в случае появления титра Rh-антител выше 1:32 до 20 недель беременности. Обобщая полученные данные, можно сделать вывод о том, что применение комплексного лечения с использованием курса лечебного ПА с последующей Ig-терапией существенно снижает титры Rh-антител, тем самым, предупреждая развитие тяжелых форм ГБП и ГБН, позволяет довести беременность до срока родов с благоприятными исходами для матери и новорожденного. Вышеизложенные результаты обследования 147 женщин позволили разработать алгоритм обследования женщин с резус-сенсибилизацией, на основании которого можно точно поставить диагноз ГБП и определить тактику ведения пациентки (приложение 1). ВЫВОДЫ 1. Причинами развития гемолитической болезни плода и новорожденного является резус-сенсибилизация у женщин, развивающаяся у 2,9% после переливания в анамнезе несовместимой по резус-принадлежности крови и у 97,1% в результате отсутствия профилактики антирезусным иммуноглобулином. Факторами риска, предрасполагающими к активации выработки антител и утяжеляющими течение резус-сенсибилизации, у 45,9% беременных женщин являются обострение герпес - и цитомегаловирусной инфекции, в 28,7% развитие плацентарной недостаточности. 2. Определение субклассов IgG1 и IgG3, с целью оценки степени риска гемолиза эритроцитов, позволяет прогнозировать вероятность развития и степень тяжести гемолитической болезни плода. Высокая степень риска гемолиза эритроцитов определялась у 62% беременных, средняя степень у 19,5% женщин и низкая у 18,4%. 3. Усиление максимальной скорости кровотока среднемозговой артерии при допплерометрии является предиктором степени тяжести анемии плода и прогностическим фактором в отношении тяжести гемолитической болезни плода, позволяя определить дальнейшую тактику ведения беременности и сроки родоразрешения. 4. У женщин с высокими титрами резус-антител и отягощенным акушерским анамнезом проведение лечебного плазмафереза и иммуноглобулинотерапии в качестве предгравидарной подготовки позволило предотвратить развитие тяжелой гемолитической болезни плода и улучшить перинатальные исходы у 80% пациенток. 17 5. Резус-сенсибилизация у 18,4% обследованных женщин сопровождается изменениями в системе гемостаза, выражающимися в развитии гиперкоагуляции, протекающей на фоне активации внутрисосудистого свертывания крови. Лечебный плазмаферез с последующей иммуноглобулинотерапией способствует уменьшению процессов внутрисосудистого свертывания, нормализации коагуляционного потенциала крови за счет снижения уровня фибриногена на 23,5% и содержания РКМФ. 6. У беременных с резус-сенсибилизацией при проведении лечебного плазмафереза не происходит достоверных изменений основных параметров биохимического статуса (общий белок, глюкоза, билирубин прямой и общий, креатинин, мочевина) и показателей гемограммы, что свидетельствует о безопасности данного метода лечения. 7. Лечебный плазмаферез является патогенетически обоснованным методом лечения резус-сенсибилизации, приводя к достоверному снижению титра резус-антител (р<0,01), а последующая иммуноглобулинотерапия позволяет снизить вероятность развития ребаунд-эффекта, предотвращая, тем самым, развитие гемолитической болезни плода и позволяет пролонгировать беременность в среднем на 4,5±0,1 недель, снижает частоту преждевременных родов с 69 до 44%. 8. Разработанный алгоритм ведения женщин с резус-сенсибилизацией с включением в комплексную терапию лечебного плазмафереза с последующей иммуноглобулинотерапией позволяет пролонгировать беременность до оптимального срока родоразрешения у 59% беременных, снизить частоту рождения детей с тяжелой формой гемолитической болезни в 2,4 раза, в 2 раза уменьшить частоту заменного переливания отмытых эритроцитов и в 1,5 раза количество сеансов фототерапии у новорожденных. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для диагностики резус-сенсибилизации у женщин необходимо проведение скрининга резус-антител, определение титра субклассов IgG1 и IgG3 в крови. При наличии резус-сенсибилизации контроль титра резус-антител целесообразно проводить каждые 4 недели до 24 недель беременности, после 24 недель каждые 2 недели. 2. У женщин с титром резус-антител более 1:32 с отягощенным акушерским анамнезом (гибель плода и новорожденного от гемолитической болезни, тяжелые формы гемолитической болезни новорожденного) целесообразно проводить предгравидарную подготовку с использованием лечебного плазмафереза в количестве 3-5 процедур на курс в зависимости от тира резус-антител и последующей иммуноглобулинотерапией. 3. С целью диагностики гемолитической болезни плода необходимо проводить ультразвуковое обследование плода. С 15-16 недель беременности проводить контроль максимальной скорости кровотока среднемозговой артерии при допплерометрии. С 33-34 недели беременности, с целью определения состояния плода и метода родоразрешения, используется кардиотокография. 4. В случае выявления титра резус-антител ниже критического уровня (1:32) и определении низкой степени риска гемолиза эритроцитов, в качестве лечебнопрофилактических мероприятий проводится только иммуноглобулинотерапия в дозе 2,5 г. №3 или 5,0 г. №2 внутривенно капельно с интервалом 2-3 дня. 5. Показаниями для проведения лечебного плазмафереза с последующей иммуноглобулинотерапией у беременных с резус-сенсибилизацией являются: титр резусантител выше критического уровня (1:32), средняя и высокая степень риска гемолиза эритроцитов, отсутствие ультразвуковых признаков гемолитической болезни плода, максимальная скорость кровотока среднемозговой артерии ниже зоны А по шкале Marri, ПСП плода по кардиотографии ниже 1, обострении вирусной инфекции и развитие плацентарной недостаточности, наличие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови по данным гемостазиограммы. 18 6. Противопоказаниями для проведения лечебного плазмафереза являются со стороны матери: наличие гипокоагуляции, тяжелая анемия, тяжелая экстрагенитальная патология, гипопротеинемия, со стороны плода: тяжелая анемия по данным максимальной скорости кровотока среднемозговой артерии и ультразвуковые признаки гемолитической болезни плода. 7. Количество сеансов плазмафереза должно быть не менее трех, с интервалом в 2-4 суток. Объем плазмоэксфузии должен составлять за один сеанс не менее 25 % объема циркулирующей плазмы. Плазмозамещение проводится растворами гидроксиэтилированного крахмала, кристаллоидами, по показаниям раствором альбумина (при снижении уровня альбумина ниже 30 г/л) в соотношении к плазмоэксфузии 2:1. Курс лечения можно повторить через две недели в случае развития «синдрома рикошета» (rebaund effect). Контроль за эффективностью проводимой терапии осуществлять по уровню снижения титра резус-антител, отсутствия появления признаков гемолитической болезни плода по данным УЗИ и допплерометрии. 8. После проведения комплексного лечения с использованием плазмафереза и иммуноглобулинотерапии, через 7-10 дней необходимо проводить контроль титра резусантител, ультразвуковое обследование, определение максимальной скорости кровотока среднемозговой артерии по допплерометрии, кардиомониторный контроль, с целью оценки состояния плода и решения вопроса о необходимости проведения повторного курса. 9. В случае отсутствия эффективности от проводимой терапии: определения тяжелой анемии плода по данным максимальной скорости кровотока среднемозговой артерии и появления ультразвуковых признаков гемолитической болезни плода на сроках менее 33-34 недель беременности необходимо своевременно решить вопрос о проведении внутриутробного переливания отмытых эритроцитов, при сроке 33-34 недель беременности показано досрочное родоразрешение. 20 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Митря И.В. Плазмаферез в профилактике и лечении гемолитической болезни плода и новорожденного / И.В. Митря, Т.А.Федорова, Т.С. Фотеева, Е.В. Стрельникова // Труды XII конференции московского общества гемафереза, 25-26 мая.- 2004.- С.70. 2. Митря И.В. Возможности применения методов гемафереза в профилактике и лечении гемолитической болезни плода и новорожденного / И.В. Митря, Т.А. Федорова, Т.С. Фотеева, О.В. Рогачевский, Э.М. Бакуридзе // Материалы 36-го ежегодного Конгресса Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза.-М.-2004.- С.258. 3. Митря И.В., Федорова Т.А., Аппалуп М.В. Динамика титра Rh-антител у беременных женщин с резус-сенсибилизацией под влиянием плазмафереза // Труды тринадцатой конференции Московского общества гемафереза.-М.-2005.- С.27-28. 4. Федорова Т.А., Митря И.В., Донсков С.И. Оптимизация методов диагностики, профилактики и лечения резус-сенсибилизации // «Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» Материалы конференции.- М.- 2005.-С.69-73. 5. Митря И.В., Рогачевский О.В. Эффективность плазмафереза в комплексном лечении женщин с резус-сенсибилизацией // Международного Конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии».- М.- 2006.- С.120. 6. Митря И.В., Федорова Т.А., Рогачевский О.В. Оптимизация методов диагностики, профилактики и лечения резус-сенсибилизации // Вестник службы крови России.- М.- 2006.- № 1.- С. 7-10. 7. Митря И.В., Федорова Т.А. Резус-сенсибилизация: оптимизация методов диагностики, профилактики и лечения // Материалы XIV конференции московского общества гемафереза «Трансфузионная и дезинтоксикационная терапия при неотложных состояниях».- М.- 2006.- С.24-25. 8. Митря И.В., Федорова Т.А., Рогачевский О.В. Резус-сенсибилизация: оптимизация методов диагностики, профилактики и лечения // Материалы IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции, посвященной памяти выдающегося акушера-гинеколога Кёртиса Лестера Мендельсона (1913-2002). Санкт-Петербург.- 2006.- С. 473-480. 9. Митря И.В., Федорова Т.А. Резус-сенсибилизация: оптимизация методов диагностики, профилактики и лечения // Проблемы репродукции (специальный выпуск).Материалы первого Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М.-2006 .С. 213-214. 10. Митря И.В., Федорова Т.А., Донсков С.И. Экстракорпоральные методы лечения резус-сенсибилизации // Актуальные вопросы экстракорпоральной терапии: /материалы научно-практической конференции.- М.- 2007.- С.79-80. 11. Федорова Т.А., Рогачевский О.В., Фотеева Т.С., Бакуридзе Э.М., Очан А.С., Стрельникова Е.В., Аппалуп М.В., Митря И.В. Современные технологии в акушерстве и гинекологии // Здравоохранение и медицинские технологии.-2008.-№2.- С.40-41. 12. Митря И.В., Федорова Т.А. Современный метод комплексного лечения резуссенсибилизации // Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине: материалы 16-ой научно-практической конференции общества гемафереза.- М.- 2008.С.54. 13. Митря И.В., Федорова Т.А. Комплексное лечение резус-сенсибилизации // Вестник новых медицинских технологий.- 2008.- Т. XV, №4.- С.226-227. 14. Митря И.В., Федорова Т.А., Умбрумянц Д.В. Эфферентные методы в терапии Rh-сенсибилизации // Сб. тез. Всерос. междисцип. научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика-платформа женского здоровья».- М.- 2009.С.280. 21 15. Митря И.В., Федорова Т.А. Плазмаферез и иммуноглобулинотерапия в комплексном лечении резус-сенсибилизации Материалы II Всероссийского конгресса» Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии».- М.- 2009 г.- С.176-179. 16. Митря И.В., Федорова Т.А., Рогачевский О.В. Плазмаферез и иммуноглобулинотерапия в комплексном лечении резус-сенсибилизации // Акушерство и гинекология.- 2010.- №1.- С.38-42. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: АЛТ АСТ АТ ВЖК ВПК ГБН ГБП ГЭК ДВС ЗПК ИВЛ ИТП КТГ МПК ОПБ ОЦК ОЦП ПА ПДФ ПСП ПЦР РКМФ СДР УЗИ ФПК ЧСС CMA Ig IgG Hb Ht Rh – аланинаминотрансфераза – аспартатаминотрансфераза – антитела – внутрижелудочковое кровоизлияние – внутриутробное переливание крови плоду – гемолитическая болезнь новорожденных – гемолитическая болезнь плода – гидроксиэтилированный крахмал – диссеминированное внутрисосудистое свертывание – заменное переливание крови новорожденному – искусственная вентиляция легких –индекс тромбоэластического потенциала – кардиотокограмма – маточно-плацентарный кровоток – оптическая плотность билирубина – объем циркулирующей крови – объем циркулирующей плазмы – плазмаферез – продукты деградации фибрина и фибриногена – показатель состояния плода – полимеразная цепная реакция – растворимые комплексы мономеров фибрина – синдром дыхательных расстройств – ультразвуковое исследование – фетоплацентарный кровоток – частота сердечных сокращений – среднемозговая артерия – иммуноглобулин – иммуноглобулины подкласса G – гемоглобин – гематокрит – резус 20 Алгоритм ведения женщин с Rh-сенсибилизацией Небеременные с Rh-сенсибилизацией До беременности Титр Rh-антител< 1:32 Титр Rh-антител ≥ 1:32 Курс ПА + Ig-терапия Беременные с Rh-сенсибилизацией Анализ на Rh- Aт: до 28 нед. 1 раз в месяц, после 28 нед.1 раз в 2 нед. Титр Rh-антител≤1:32 отягощенный акушерский анамнез Титр Rh-Ат<1:32 Контроль титра Rh-антител УЗИ плода Повышение титра Контроль Rh-АТ через 7-10 дн. Зона-В Повтор через 7-14 дней Роды в 38-40 недель Титр Rh-Ат≥1:32 Курс ПА + Ig-терапия Оценка макс. скорости кровотока в СМА плода с 15-16 нед. УЗИ плода с 20 нед.. Зона-Б Зона-А УЗИ признаки ГБП Повтор через 5-7 дней До 34 нед. После 34 нед. ВПК Досрочное родоразрешение (до 34 нед. Кесарево сечение; после 34 нед. возможны роды) 20