заявление на имя ректора
advertisement
Ректору Негосударственного (частного) образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Сахалинский институт экономики, права и информатики» Кан Ен Бок Гражданство: Фамилия _________________________ ______________________________ Документ, удостоверяющий личность, Имя _____________________________ _______________________________________ Отчество _________________________ серия_____________ № __________________ Когда и кем выдан: __________г. ___________ Число, месяц, год рождения _____________ ________________________________________ Место рождения _______________________ ______________________________________ ________________________________________ Проживающего (ей) по адресу (место регистрации, индекс): ____________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ дом. тел. (__________)_____________, сот. тел.________________ e- mail: _________________ код Сведения о предыдущем уровне образования и документе об образовании и (или) о квалификации, его подтверждающем: окончил(а) в __________г. ________________________ _____________________________________________________________________________________________ (название образовательной организации, указанной в дипломе) Диплом: серия _______№______________________ - □ по специальности ________________________________________________________; - □ по направлению магистратуры______________________________________________. другое □. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ НА ОБУЧЕНИЕ Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на направление подготовки, заявленное мной, и зачислить меня на направление подготовки, по результатам вступительных испытаний по договорам на обучение за счет средств физического и (или) юридического лица: Направление подготовки (специальность) 1 2 3 Профиль Форма обучения (очная, заочная) Прошу допустить меня к следующим вступительным испытаниям, проводимым на русском языке: 1 2 3 О себе дополнительно сообщаю: □ Перечень опубликованных работ, изобретений и отчетов по научноисследовательской работе ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ □ Наличие особых прав при поступлении (льготы) _____________________________ _____________________________________________________________________________ Документ, предоставляющий особые права при поступлении ________________________ _____________________________________________________________________________ □ При проведении вступительных испытаний для меня необходимо создать специальные условия в связи с моими ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью (указать специальные условия) ____________________________________ □ Наличие индивидуальных достижений _______________________________________ __________________________________________________________________________ Документы, подтверждающие индивидуальные достижения при поступлении _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Общежитие: нуждаюсь □ не нуждаюсь □ Иностранный язык: английский □, немецкий □, французский □, не изучал(а) □, другой_______ Высшее профессиональное образование по образовательной программе подготовки научнопедагогических кадров в аспирантуре получаю впервые □, не впервые □ __________________________________________________________________ (подпись поступающего) Ознакомлен (а) со следующей информацией: Копией лицензии на право осуществления образовательной деятельности Копией свидетельства о государственной аккредитации Правилами приема граждан в аспирантуру НЧОУ ВПО ЮСИЭПиИ на 2015/2016 учебный год Правилами внутреннего распорядка обучающихся Порядком учета индивидуальных достижений при поступлении в аспирантуру Положениями об экзаменационной и апелляционной комиссиях _______________________ (подпись поступающего) _______________________ (подпись поступающего) _______________________ (подпись поступающего) _______________________ (подпись поступающего) _______________________ (подпись поступающего) _______________________ (подпись поступающего) С информацией о предоставляемых поступающим особых прав и преимуществ при приеме на обучение по программам подготовки научнопедагогических кадров С датами завершения приема от поступающих оригинала диплома _______________________ (подпись поступающего) специалиста или магистра при приеме на обучение, в том числе на места в рамках контрольных цифр С датами завершения приема от поступающих согласия на зачисление на места по договорам об оказании платных образовательных услуг ___________________ ___________________ (подпись поступающего) (подпись поступающего) Об отсутствии свидетельства о государственной аккредитации по избранному направлению подготовки _____________________________________проинформирован(а): _______________________ (подпись поступающего) Ознакомлен(а) с информацией об ответственности за достоверность сведений, указанных в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления: ______________________ (подпись поступающего) □ В случае непоступления на обучение прошу поданные оригиналы документов вернуть мне лично □, отправить почтой □, передать доверенному лицу (с предоставлением доверенности) □ «___»______________ 201__ г. _________________ ____________________ (подпись поступающего) (расшифровка подписи) Подпись ответственного секретаря приемной комиссии _________ /________________________/ (подпись) (расшифровка)
