КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
advertisement
На правах рукописи СЛУЧЕВСКАЯ София Федоровна КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ Специальность: 14.00.18 – психиатрия; 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2008 Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Санкт- Петербург, ул. Бехтерева д.3 Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, Директор НИПНИ им В.М.Бехтерева Незнанов Николай Григорьевич; доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПб ГМУ им акад. И.П.Павлова Кочорова Лариса Валерьяновна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, старший научный сотрудник НИПНИ им В.М.Бехтерева Круглов Лев Саввич; доктор медицинских наук, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения СПб ГПА Юрьев Вадим Кузьмич Ведущая организация: Российская им. С.М.Кирова Военно-Медицинская академия Защита диссертации состоится 13 марта 2008 г. в 15.00 на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (129 019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИПНИ им В.М.Бехтерева, ул. Бехтерева д.3. Автореферат разослан 13 февраля 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Чехлатый Евгений Иванович 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Длительный период времени считалось, что наиболее важным для здоровья населения являются заболевания, ассоциированные с высокой смертностью, такие как болезни сердечнососудистой системы и злокачественные новообразования. Однако детальный анализ данных по количеству потерянных лет качественной жизни (DALY), предпринятый Всемирным банком и Всемирной Организацией Здравоохранения, показал, что психические заболевания, такие как депрессия и деменция, которые ранее не рассматривались в качестве важнейших в структуре причин потери здоровья населения, занимают третье и четвертое место, после ишемической болезни сердца и инсультов (GBD, 2003). Более того, по потерям лет качественной жизни в результате инвалидизации (YLD) в промышленно-развитых странах мира психические заболевания (депрессии) занимают первое место, отвечая за 11,8% всех потерянных вследствие инвалидизации лет жизни, вслед за ними деменции – 8,9% (Lopez A. D., 2006). При этом очень важно, что распространенность деменций и, соответственно, их значимость увеличиваются по мере старения населения. В возрасте старше 80 лет деменции у мужчин уступают лишь ИБС по количеству потерянных лет жизни, а у женщин находятся на первом месте. Темпы старения населения Российской Федерации в некоторых городах не уступают росту численности пожилых лиц в промышленно-развитых странах (Сафарова Л. Г., 2006; Burns A., 2002). По итогам всероссийской переписи 2002 г. в Санкт-Петербурге на начало 2005 г. было зарегистрировано 907 тыс. человек старше 60 лет. Это составляет 20,2% от общей численности населения города, что в 3,5 раза превышает среднестатистическую долю пожилого населения во всем мире (6%). В изменяющихся демографических условиях требуется принципиально новый подход организации системы здравоохранения, учитывающий потребности этой группы населения (Незнанов Н. Г., Кочорова Л. В., 2003; Пушкова Э. С., 1999; R. Jacoby and C. Oppenheimer, 1997). 3 По статистическим методического отдела по данным Организационно-консультативного психиатрии С.-Петербурга, ежегодно в психиатрические службы обращаются 27–28 тыс. пожилых людей. Однако эти данные далеко не полные. Распространенность деменций в 2005 г. в С.Петербурге не превышает 0,7%, что является низким показателем в сравнении с результатами международных исследований. По данным A. F. Jorm, A. E. Korten (1997), распространенность деменций в населении старше 60 лет колеблется от 5% до 50%. Полученные данные свидетельствуют о том, что государственная статистическая отчетность не может отражать действительной потребности пациентов, страдающих психическими расстройствами, поскольку значительное количество пациентов с этой патологией наблюдается у врачей других специальностей, и ряд пациентов по различным причинам вообще не обращаются за помощью. Кроме этого, сами врачи представляют собой «фильтр», избирательно проницаемый для лиц с тяжелыми психическими расстройствами (Голдберг Д., Хаксли П., 1997), который не позволяет пациентам дойти до специализированной психиатрической помощи. В то же время значительная доля усилий психиатрических учреждений тратится на пациентов пожилого и старческого возраста. Так, одну пятую всех пациентов психиатрических больниц С.-Петербурга составляют лица пожилого и старческого возраста. Наибольший удельный вес среди пациентов ПНД составили лица в возрасте 60 лет и старше (31,6%) (Кочорова Л. В., 2000). Условия оказания помощи остаются такими же, как и для пациентов до 60 лет, и успехи реформирования психиатрической службы не затрагивают этот контингент больных, хотя пожилые люди с психическими расстройствами представляют собой группу пациентов, имеющих ряд особенностей. Трудности лечения в старших возрастных группах пациентов часто связаны с наличием сопутствующих патологических процессов, различными психологическими и социальными аспектами состояния этих больных (Круглов Л.С., 2006). Кроме того, пожилой возраст сопровождается рядом психологических, социальных и юридических проблем, требующих профессионального комплексного решения. 4 При данных обстоятельствах развитие специализированных форм медицинской помощи, в частности геронтопсихиатрической, является чрезвычайно важным и актуальным направлением модернизации современного здравоохранения. Таким образом, актуальность проблемы психических расстройств в когорте пожилого необходимость заболеваемости и старческого проведения этой возраста исследований патологии, вызывает по настоятельную распространенности выявления потребности и в геронтопсихиатрических услугах, определения оптимальной модели медикосоциальной помощи этой группе населения. Цель исследования: на основе анализа демографических данных, клинико-эпидемиологических показателей, характеризующих распространенность психических расстройств на примере С.-Петербурга, разработать организационные научно обоснованные механизмы совершенствования медико-социальной помощи в крупном городе пожилым лицам, страдающим психическими расстройствами. Задачи исследования: 1. Изучить и смоделировать тенденции динамики демографических процессов в С.-Петербурге. 2. Проанализировать первичную заболеваемость и распространенность психических расстройств населения старше 60 лет в С.-Петербурге. 3. Дать медико-социальную характеристику лицам пожилого возраста, нуждающимся в психиатрической помощи 4. Сравнить характеристики клинико-эпидемиологического профиля психических расстройств у лиц от 17 до 59 лет и старше 60 лет в динамике. 5. Проанализировать (ЛПУ), оказывающих работу лечебно-профилактических гериатрическую учреждений (общетерапевтическую) помощь населению, эффективность деятельности врачей-гериатров по выявлению различных психических расстройств среди обслуживаемого населения 5 6. Провести анализ сети ЛПУ, оказывающих пожилому населению С.Петербурга специализированную психиатрическую помощь. 7. Оценить тенденции заболеваемости психическими заболеваниями и их распространенности у пожилых людей, а также выявить экономические и медико-социальные последствия психических расстройств на примере синдрома деменции. 8. Предложить научно обоснованную модель организации геронтопсихиатрической помощи. Научная новизна. В работе подробно изучена эпидемиологическая характеристика психических расстройств в пожилом возрасте в С.-Петербурге и в районах города до 2005 г. Получена новая информация о медико-социальном статусе и уровне жизнеобеспечения пациентов пожилого возраста с психическими расстройствами. Впервые распространение изучено влияние психических демографических расстройств, процессов на проанализированы их экономические и медико-социальные последствия в долгосрочной перспективе на примере деменций и доказана экономическая выгода от создания службы для пациентов с психической патологией в пожилом возрасте. Практическая ценность работы состоит в том, что на основании изучения уровня здоровья и жизнеобеспечения лиц старших возрастных групп даны рекомендации по совершенствованию организации медико-социальной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами. Реализация и внедрение результатов работы. Результаты настоящего исследования используются в работе геронтопсихиатрического отделения Санкт-Петербургского гериатрического центра, в работе с нормативными документами Организационно-консультативного методического отдела по гериатрии при Комитете по здравоохранению при Правительстве СПб, в лекционных и семинарских занятиях в международных образовательных 6 программах «Мальтийская Школа Старения», учебном центре НИПНИ им В. М. Бехтерева. Апробация работы. По результатам исследования были сделаны доклады и сообщения на 1-м Российском конгрессе по когнитивным нарушениям в 2005 г., на ежегодных конгрессах «Человек и его здоровье» (2005, 2006), на ежегодных семинарах «Пушковские чтения» (2005, 2006), с 1999 по 2006 г. На ежегодных конференциях «Когнитивные нарушения в пожилом возрасте» в С.-Петербурге. Распоряжением № 468-р от 14.12.2005 г. Комитета по здравоохранению Правительства СПб внедрен «Тест определения когнитивных функций» в качестве стандарта оценки психического состояния пожилых пациентов для врачей первичного звена (гериатров) при совместной работе с ОКМО по гериатрии. Личный вклад автора. Автором лично составлены план и программа исследования, разработана методика, включая первичные учетные документы. Вклад автора в сбор материала составил 99%, в его обработку – 85%. Полученные данные полностью проанализированы и обобщены лично автором (100%). В целом вклад автора превысил 100%. Публикации. По результатам работы опубликовано 17 печатных работ. Положения, выносимые на защиту: 1. Проведенный психических анализ расстройств клинико-эпидемиологических позднего возраста и показателей медико-социальных характеристик лиц старше 60 лет, страдающих психическими расстройствами в Санкт- Петербурге, показал достоверные отличия как от когорты населения моложе 60 лет, страдающих психическими заболеваниями, так и от психически здоровых лиц пожилого возраста. 2. Анализ демографических и эпидемиологических показателей населения старше 60 лет, страдающих психическими расстройствами, а также прогноз до 2043 г. показал предстоящие значимые потери качественных лет 7 жизни населения (DALY) города и увеличение нагрузки на систему здравоохранения. 3. Своевременное принятие комплексных организационных мер по реформированию геронтопсихиатрической помощи в городе приведет к улучшению качества жизни пациентов и их родственников, значительной экономической выгоде. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной описанию материала, методов и баз исследования; результатов исследования, отраженных в трех главах; заключения; выводов, рекомендаций; списка литературы и приложений. Объем диссертации – 200 страниц машинописного текста, включая 64 графика и 14 таблиц. В работе цитируются 289 отечественных и 278 зарубежных источников литературы. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В ходе исследования изучалась как генеральная совокупность – данные государственной статистики (исследование распространенности и заболеваемость психическими расстройствами лиц от 18 до 59 лет и старше 60 лет в С.-Петербурге), – так и выборочные совокупности для исследования отдельных фрагментов. Исследования проводились на базе психиатрического и лечебно-консультативного отделения Санкт-Петербургского медико- социального гериатрического центра, геронтопсихиатрических отделений ГУЗ психиатрической больницы № 3; ОКМО по психиатрии. Для изучения психическими реальной расстройствами распространенности в С.-Петербурге с и заболеваемости 1999 по 2005 г. использовалась статистическая форма отчетности Форма № 10, утвержденная постановлением Госкомстата России от 29.06.1999 г. № 49. Также была изучена клинико-эпидемиологическая характеристика психических расстройств пожилого возраста в сравнении с психическими расстройствами в возрасте до 8 60 лет в динамике с 1999 по 2005 г. Прогноз на последующие 2 года строился с использованием метода экстраполяции линейной трендовой модели. С целью изучения медико-социальной характеристики лиц пожилого возраста, нуждающихся в психиатрической помощи, нами была разработана специальная «Карта изучения пациента пожилого возраста с психическими расстройствами». Социально-демографический портрет получен на примере 200 пациентов психиатрической службы Городского гериатрического центра за период с 1998 по 2001 г. Анализ профиля родственников пациентов или лица, осуществляющего уход, проводился на основании анкеты «Анкета для родственника или приближенного к пациенту лица», разработанной Альцгеймеровской ассоциацией на примере 42 семей. Анализ работы гериатров, осуществляющих врачебный прием пожилых пациентов, проводился на основании разработанной анкеты, отражающей субъективное отношение врачей к пациентам и уровню собственной компетентности. Было проанализировано 38 анкет. Также, при изучении гериатрической службы были выкопировны данные из амбулаторных карт пациентов врачей-гериатров ГГЦ. Было проанализировано 198 карт. Для анализа работы психиатрических учреждений – психиатрического отделения Городского гериатрического центра (ПoГГЦ) и гериатрического отделения психиатрической больницы №3 (ГоПБ) – было проанализировано 900 и 683 истории болезни соответственно. Круг вопросов касался социальнодемографических ведущего и характеристик, сопутствующих анамнеза, диагнозов, преморбидных количества заболеваний, предыдущих госпитализаций, синдромологической оценки пациентов, наличия когнитивных расстройств без постановки диагноза, методов лечения и групп применяемых препаратов, сведений о лице, осуществляющем уход, взаимоотношений в семье и т. д. Проведено анкетирование врачей-психиатров с целью определения компетенции в работе с пожилыми пациентами и удовлетворенности МКБ, существующей системой оказания помощи. 9 На основании данных Федеральной службы государственной статистики по С.-Петербургу (Петростат) была построена модель динамики численности населения С.-Петербурга различных возрастов. Полученная структура населения С.-Петербурга по полу и возрасту использовалась для оценки ежегодного количества новых случаев деменции. Показатели заболеваемости (коды МКБ-10 F01, F03, G30–G31) были взяты из расчетов ВОЗ, сделанных в рамках проекта определения груза болезней. количеству новых случаев деменции 1 Полученные данные по использовались для оценки распространенности. Данные по заболеваемости, распространенности и смертности использовались для оценки количества лет качественной жизни, потерянных в результате заболевания (GBD, 2003), с использованием возрастной поправки и дисконтирования. Для детального определения груза болезней в различных возрастных группах были привлечены данные переписи населения Российской Федерации на территории Санкт-Петербурга 2 Возрастная . структура населения использовалась в качестве входного параметра в программе моделирования заболеваемости и распространенности DisMod II (ver. 1.01, World Health Organization, 2001). заболеваемости, Полученные смертности и в результате продолжительности анализа показатели заболевания были использованы для расчета YLL, YLD и DALY. При моделировании статистический анализ включал в себя расчет средних величин и пропорций, расчет медиан и определение 2,5% и 97,5% процентилей для оценки 95% доверительного интервала. В случае анализа данных 1 генеральной совокупности тесты, рассчитанные на сравнение Mather C., Leonard M. Global Burden of dementia in the year 2000: summary of methods and data sources.- Global Burden of Diseases 2000, WHO. 2 Основные итоги Всероссийской переписи населения 2002 года на территории Санкт-Петербурга (выпуск 1). Статистический сборник, СПб., 2004. — 19 стр. 10 выборочных показателей центральной тенденции, не использовались. При необходимости сравнения средних в случае количественных распределенных по нормальному закону переменных использовался t-тест Стъюдента, в случае выраженных отклонений от нормальности – тест Мэнна–Уитни. При сравнении качественных переменных использовался критерий χ2. Достоверными считали различия с уровнем ошибки первого рода (), не превышающим 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проведенные эпидемиологические исследования с использованием различных статистических расчетов показали, что в ближайшем и отдаленном будущем (до 2008 и до 2043 гг.) ожидается снижение численности населения, несмотря на противоположные ожидания показателей миграции и рождаемости в С.-Петербурге, и резкое повышение относительной доли лиц старше 60 лет в населении. В настоящий момент удельный вес лиц старше 60 лет составляет 21,7%. Ожидаемый рост доли пожилых приближается к 0,1% в год. При этом основная доля пожилых людей будет представлена женщинами, так как отмечается значительное уменьшение доли мужчин в возрастных группах с увеличением возраста. Рост доли лиц старше 60 лет будет приводить к росту бремени медико-социальных проблем, которые придется решать в системе здравоохранения и социального обеспечения. Психические расстройства вообще, а в пожилом возрасте особенно, составляют немалую долю экономического и социального груза в обществе. Так, только в результате шизофрении, биполярного расстройства и деменции в РФ теряется порядка 1,7 млн. лет качественной жизни (DALY), а в С.Петербурге – 63 тыс. лет. В С.-Петербурге в период с 1999 по 2005 г., несмотря на невысокие значения распространенности и заболеваемости психическими расстройствами по сравнению с РФ, отмечается устойчивый рост этих показателей. При этом те же тенденции отмечаются в когорте лиц старше 60 11 лет и в прогнозе на 2007–2008 гг. Кроме этого, распространенность и заболеваемость психическими расстройствами в пожилом населении намного выше (на 45% и 58% соответственно), чем в когорте населения до 60 лет. Это говорит о том, что возраст является значимым фактором риска для развития психической патологии. Анализ эпидемиологических показателей в разных административных районах С.-Петербурге выявил, что последние значительно отличаются друг от друга не только по показателям общей численности населения, но и по численности населения старше 60 лет. В то же время не существует достоверной корреляции между численностью населения вообще и населения старше 60 лет в районах С.-Петербурга. Вероятно, имеются экономические, социальные или иные условия, от которых зависит географическая аккумуляция пожилого населения, что может стать предметом дальнейших исследований. Различия в численности населения вообще и численности населения старше 60 лет предопределяют разную нагрузку на медикосоциальную службу с точки зрения работы с пожилым населением. Для каждого района в отдельности требуется разработка индивидуальной модели оказания геронтопсихиатрической помощи населению с учетом численности пожилых людей, распространенности психической патологии, заболеваемости психическими расстройствами и других показателей. Исследование медико-социального профиля пользователя геронтопсихиатрической службы в С.-Петербурге выявил ряд особенностей по сравнению с пациентами поликлиник пожилого возраста без психических расстройств. Так, оказалось, что возраст пациентов, страдающих психическими расстройствами, чаще всего выше (в среднем на 10 лет), чем возраст пожилых пациентов поликлиник, причем женщины составили большинство – 79%, а мужчины – лишь 21%. Из женщин наиболее уязвимыми с точки зрения психической патологии оказались лица в возрасте 81–85 лет, в то время как мужчины наиболее подвержены ей в возрасте 76–80 лет. Не исключено, что это связано с недостаточной выявляемостью начальных стадий заболеваний в более 12 молодом возрасте у женщин и высокой смертностью мужчин в более пожилом возрасте, что следует учесть для разработки будущих геронтопсихиатрических программ. Усредненный социально-демографический портрет геронтопсихиатрического пациента представляет собой лицо женского пола, 80 лет, со средним образованием, вдову, страдающую 2–3 сопутствующими соматическими заболеваниями, частично утратившую навыки самообслуживания (на 25–75%). Таким образом, лица старше 60 лет с психическими расстройствами имеют комплекс сопутствующих медикосоциальных проблем. Клинико-эпидемиологический профиль психической патологии пожилого возраста также отличается от населения вообще. Так, с возрастом увеличивается удельный вес органических заболеваний головного мозга, занимая долю на 20% бóльшую среди населения старше 60 лет (57%), чем в населении от 18 до 59 лет (37%). Из органических расстройств основную патологию составляют деменции разной этиологии – 25% всех заболеваний. Распространенность и заболеваемость деменциями выше в когорте населения старше 60 лет, чем до 60 лет, в 31 и 25,86 раз соответственно, что дает нам возможность считать деменцию ведущей психической патологией пожилого возраста и планировать модель геронтопсихиатрической помощи, исходя из потребностей этой группы пациентов. С возрастом увеличивается доля психотических расстройств органического генеза и уменьшается доля непсихотических заболеваний. Так, в структуре органического заболевания головного мозга психозы занимают долю на 34,7% бóльшую среди всех случаев заболеваний в населении старше 60 лет, а непсихотические расстройства – на 34,7% меньшую, чем среди всех пациентов от 18 до 59 лет. Кроме этого, с возрастом уменьшается доля лиц, страдающих шизофренией, невротическими расстройствами, связанными со стрессом, поведенческими и личностными недостаточностью. Аффективные, расстройствами, шизотипические 13 и умственной шизоаффективные расстройства, острые и преходящие неорганические психозы составляют одинаковые доли в структуре заболеваний во всех возрастных группах. Уменьшение непсихотических форм психических расстройств с возрастом, с другой стороны, заставляет учитывать необходимость повышать уровень выявляемости этой патологии и развивать профилактическое направление в психиатрии в рамках амбулаторных подразделений. Это напрямую связано дестигматизации с уровнем психиатрии, геронтопсихиатрической общественной в связи с чем помощи также должны осведомленности программы включать и развития работу с общественным мнением. В настоящее время в С.-Петербурге количество нуждающихся в психиатрических услугах пожилых людей составляет 623 000 человек. По данным ОКМО по психиатрии, на динамическом и консультативном учете в психоневрологических учреждениях в С.-Петербурге в 2005 г. состояло лишь 26 707 человек (4,3%). Такая же пропорция наблюдается в приложении к ведущей патологии пожилого возраста – деменциям. По данным ОКМО по психиатрии, в городе на 2005 г. зарегистрировано 6637 случаев деменции, хотя с учетом моделирования в этом исследовании получены данные, что в С.Петербурге около 77 000 человек страдают деменциями. При анализе первичного (гериатрического) звена здравоохранения было выявлено, что 60% врачей-гериатров диагностируют психические расстройства более чем у 75% пожилых пациентов. Однако, отсутствие алгоритмов выявления и стандартов лечения и менеджмента (управления) случаями психической патологии у пожилых пациентов в системе здравоохранения города, приводит к оставлению этого рода патологии без врачебного внимания ( пациент не направляется к психиатру, ему не назначается лечение). При анализе специализированной психиатрической помощи были проанализированы два ее варианта: психиатрическая модель помощи в рамках гериатрической службы общепсихиатрической и службы. гериатрическая Выявленный 14 модель профиль в рамках обслуживаемых пациентов формируется в основном за счет возрастной группы от 70 до 80 лет. Меньшие группы составляют пациенты в возрасте 80 лет и выше, а также от 60 до 65 лет. Если предположить, что пожилые в возрасте до 65 лет не нуждаются в госпитализации, то помощь они должны получать в рамках амбулаторных служб. Пожилые более старшего возраста, вероятно, не госпитализируются ввиду отсутствия должных условий и возможностей ухода за этим контингентом больных. Обе службы оказывают помощь пациентам с относительно схожими социальными характеристиками. Однако клиникоанамнестические характеристики в двух группах отличались. Так, психиатрическое отделение Городского гериатрического центра (ПоГГЦ) можно назвать клиникой первого эпизода, так как почти 40% пациентов страдали психическим расстройством не более 1 года и большинство госпитализированных были первичными больными. Между тем как, в гериатрическом отделении психиатрической больницы (ГоПБ) 47,06% пациентов имели длительность заболевания более 10 лет, многократные госпитализации. Среди госпитализированных, в ПоГГЦ 91,75% случаев составляли пациенты с органическим заболеванием головного мозга, а в ГоПБ был представлен более широкий спектр заболеваний, включая эндогенные расстройства, психозы в связи с злоупотреблением психоактивными веществами, пограничные расстройства (около 25% от всех больных). Несмотря на это, деменции различной этиологии занимали наибольшую долю во всех лечебных учреждениях. Более тщательно изучались когнитивные расстройства, так как они занимают наибольшую долю в структуре психических расстройств пожилого возраста. Оказалось, что при анализе болезни Альцгеймера (БА) доля заболевания увеличивается с каждым пятилетием в когорте госпитализированных мужчин на 12,05%, женщин – на 11,66%. К возрасту 100 лет и более БА становится доминирующей патологией. Также анализ сосудистых деменций и смешанных деменций (сосудисто-атрофических) показал, что отмечается рост доли этих типов деменций до возраста 80–85 лет, 15 а потом отмечается снижение этих показателей. В возрасте 66–70 лет сосудистые и смешанные деменции составляют 21% и 7,78%; 71–75 лет – 27,74% и 9,61%; 75–80 лет – 30,28% и 8,97%; 81–85 лет – 25,29% и 12,7% соответственно. Отмечается снижение доли этих расстройств до 11,23% и 8,17% в возрасте до 90 лет и 8,17% и 8,20% в возрасте после 90 лет. Таким образом, с возрастом наблюдается увеличение доли деменции альцгеймеровского типа и уменьшение доли сосудистых и смешанных деменций после возраста 80–85 лет. Выявлена достоверная связь между степенью снижения когнитивных способностей и повседневных навыков самообслуживания. При сравнении работы стационарных показателей в двух моделях оказалось, что в гериатрическом отделении психиатрической больницы отмечается в 2 раза более длительное использование койки и в 2 раза меньший оборот койки, что является по стоимости более затратным. Предложенная модель оптимизации работы стационаров включает в себя организацию модулей сестринского процесса для работы с пожилыми пациентами с психическими расстройствами. В связи с тем, что когнитивные расстройства являются доминирующей патологией пожилого возраста, проведено моделирование заболеваемости и распространенности деменций и их медико-социальных и экономических последствий в С.-Петербурге на период до 2043 г. на основании изменения численности и структуры населения, данных о зависимости заболеваемости деменциями от возраста, собранных ВОЗ для проекта глобального груза болезней. Увеличение количества пожилых лиц будет приводить к росту случаев деменции. Результаты моделирования позволяют предположить, что заболеваемость деменциями в Санкт- Петербурге увеличится примерно на 1000 случаев в год. Подобный рост заболеваемости неизбежно будет приводить к росту распространенности деменции. Согласно оценкам в рамках данной модели, если в настоящий момент в городе имеется порядка 77 тыс. пациентов с деменцией разной степени выраженности, то в 2015 г. это количество 16 увеличится до 88,1 тыс.; в 2020 г. – до 96,4 тыс., и до 107,6 тыс. человек – в 2030 г. (табл. 1). Таблица 1 Прогноз динамики распространенности деменций в С.-Петербурге от 2006 до 2043 г. (в тыс.) Годы 2006 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2043 77,5 80,7 88,1 96,0 102,5 107,6 111,0 113,6 114,9 Распространенность 95% ДИ 75,5– 78,7– 86,0– 93,6– 99,9– 104,9– 108,2– 110,6–111,9– 79,6 82,8 90,4 98,3 105,0 110,3 113,8 116,5 117,8 Количество случаев деменции будет постоянно увеличиваться, приводя к увеличению нагрузки на систему здравоохранения. При этом следует отметить, что и количество трудоспособных лиц, и общее количество населения будет сокращаться, поэтому заболеваемость по отношению к численности населения и распространенность будут расти опережающими темпами. Детальный возрастной анализ деменций привел к следующим результатам: наибольшая заболеваемость и распространенность деменций отмечается в группе старше 85 лет. Распространенность составляет 30 521 случай на 100 000 населения, или порядка 31%. При этом относительная продолжительность деменций является длительной, составляя от 3 до 5 лет, что приводит к значительным потерям, поскольку пациенты чаще всего требуют дополнительного ухода. Все это приводит к значительным потерям лет качественной жизни (DALY). В 2002 г. общее количество потерянных лет качественной жизни в связи с деменцией составило 29 419 лет. Причем из этого количества 19 180 лет качественной жизни были потеряны у лиц, возраст которых превышал 75 лет. Большая часть потерянных лет качественной жизни являлась следствием потери в результате инвалидизации, а не в результате преждевременной смерти. 17 Количество лет качественной жизни, потерянных в связи с заболеванием, также резко возрастали в связи с возрастом. Так, например, в возрасте 50–54 года на каждые 100 000 населения потеря составляла всего лишь 45 лет качественной жизни, в то время как в возрасте 80–84 года потери составляли 8920 лет качественной жизни на 100 000, а в возрасте старше 85 – 11 597 на каждые 100 000 населения. Таким образом, в возрасте старше 85 лет 11% времени жизни терялись в результате деменции. При сравнении трех психических расстройств: шизофрении, биполярного расстройства и деменции – оказывается, что наибольшие потери качественных лет жизни DALY (73% всех потерянных от психических расстройств DALY в РФ и 77% потерянных DALY в С.-Петербурге) связаны с деменциями. Следовательно, пожилые люди, страдающие деменцией, требуют значительных расходов в системе здравоохранения, включая затраты родственников для ухода за собой, что чрезвычайно важно при определении экономических последствий деменций для населения С.-Петербурга и РФ. При этом потери в связи с заболеванием шизофренией составляют практически в 10 раз меньшее число. В РФ ежегодно в результате деменций теряются 1,3 млн. DALY, из которых 759 тыс. DALY теряется в связи с инвалидизацией (YLD) и 417 тыс. DALY в результате преждевременной смерти (YLL). Для сравнения можно заметить, что число в 1,3 млн. DALY примерно равно количеству потерь DALY во всем регионе «Евро С3» в результате глухоты и превышает потери в связи с ВИЧ, циррозом печени, артрозом суставов, хроническими неспецифическими заболеваниями легких и туберкулезом. Тот факт, что потери в результате деменций превышают потерю лет жизни в результате туберкулеза, указывает на необходимость создания службы, которая занималась бы проблемами геронтопсихиатрии, поскольку большая часть качественной жизни при деменциях приходится на лиц пожилого и старческого возраста. В С.Петербурге от заболеваний деменцией теряется практически 50 тыс. лет 3 Включает Российскую Федерацию, Украину и Молдову. 18 качественной жизни ежегодно (DALY). Таким образом, можно констатировать, что психические расстройства, а деменции в особенности, являются важным фактором, сокращающим продолжительность качественной жизни у населения РФ. Демографические прогнозы позволяют предположить, что в ближайшее время количество качественных лет жизни, которые теряются в результате деменции, будет увеличиваться. При этом будут увеличиваться и экономические затраты на пациентов, страдающих деменцией. Нами была рассчитана стоимость лечебно-диагностических процедур при деменции, а также были рассмотрены экономические выгоды от организации медикосоциального ухода для лиц, страдающих этим заболеванием. Для детального анализа была выбрана деменция альцгеймеровского типа, как наиболее распространенная во всем мире. Согласно расчетным данным, количество лиц с ДАТ в С.-Петербурге будет увеличиваться от 27 тыс. в 2006 г. (95% ДИ = 26,4–27,9) до 30,8 тыс. в 2015 г. (95% ДИ = 30,1–31,6) и далее до 33,6 тыс. человек в 2020 (95% ДИ = 32,8–34,4) и достигнет 37,7 тыс. (95% ДИ = 36,7–38,6) в 2030 г. При этом распространенность ДАТ от нынешних 0,6% населения увеличится до почти 1% к 2030 г. (табл. 2). Таблица 2 Прогноз динамики распространенности деменции альцгеймеровского типа (ДАТ) в С.-Петербурге от 2006 до 2043 г. (в тыс.) Годы 2006 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2043 Распростране 27,1 28,2 30,8 33,6 35,9 36,7 37,9 38,7 40,2 нность 95% ДИ 26,4– 27,5– 30,1– 32,8– 35,0– 36,7– 37,9– 38,7– 39,2– 27,9 29,0 31,6 34,4 19 36,8 38,6 39,8 40,8 41,2 Начиная с 2008 г. расходы на лечение ДАТ в городе С.-Петербурге начнут расти экспоненциально, от минимального роста в 1 млн. руб. в год в ближайшие годы до 4 млн. руб. в год в 2015 г. К 2010 г. расходы будут составлять 201 млн. руб. (95% ДИ = 196,5–207,0 млн. руб.), а к 2015 г. расходы достигнут 220 млн. руб. (95% ДИ = 214,8–225,7 млн. руб.). После 2017 г. скорость роста расходов несколько замедлится и будет составлять более 3 млн. руб. в год, а к 2025 г. расходы на лечение ДАТ достигнут 256 млн. руб. (95% ДИ = 249,6–262,3 млн. руб.) (табл. 3). Таблица 3 Прогноз расходов на лечение деменции альцгеймеровского типа (ДАТ) в С.-Петербурге в период с 2006 до 2043 г. (в млн. руб.) Годы 2006 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2043 Расходы 193,6 201,5 220,1 239,7 255,9 268,9 277,3 283,7 286,9 95% ДИ 188,5– 196,5– 214,8– 233,9- 249,6– 262,1– 270,2– 276,4– 279,5– 198,8 207,0 225,7 245,6 252,3 275,6 284,3 291,0 294,4 Как видно из табл. 3, лишь после 2030 г. выраженный рост в рамках данной модели остановится: к этому моменту расходы достигнут 271 млн. руб. (95% ДИ = 263,9–277,5 млн. руб.) в год. Однако здесь необходимо учитывать, что модель может иметь значительную погрешность ввиду приезда в период дефицита трудовых ресурсов (после 2010 г.) в город значительного количества мигрантов, в том числе лиц среднего возраста. Однако в ближайшие годы в С.-Петербурге будет ощущаться нехватка трудоспособного населения, связанная с крайне низкой рождаемостью в конце ХХ в. В этой ситуации на рынок труда будет оказываться большое давление, и наступит дефицит рабочих рук. Следствием этого станут повышение расходов на персонал системы здравоохранения и, соответственно, непропорциональный рост расходов на лечение ДАТ. Таким образом, полученные результаты 20 являются достаточно оптимистичным прогнозом развития ситуации с расходами на лечение ДАТ, и, по всей вероятности, реальные расходы будут еще выше. Однако даже этот оптимистичный прогноз предполагает, что в течение ближайшего десятилетия (2006–2016) расходы на лечение ДАТ увеличатся на 30 млн. руб. Всего за эти десять лет будет потрачено на лечение ДАТ 2,3 трлн. руб. (95% ДИ = 2,2–2,3 трлн. руб.). Таким образом, расходы на лечение ДАТ (и других деменций) будут стремительно нарастать. Учитывая, что почти 24% всех расходов связано со стационарным ведением больных, выделение специализированной, более эффективной и интенсивной помощи позволит несколько сдержать рост расходов и лучше подготовиться к необходимости ведения большого числа пожилых лиц с деменциями. Кроме непосредственно лечения и пребывания в стационарах с диагностической целью, пациенты с деменциями требуют профессионального медицинского ухода. В этой ситуации отсутствие специализированной службы, которая обеспечивает уход за больными с деменцией, перекладывает ответственность на плечи их родственников. Соответственно можно ориентировочно оценить экономическую выгоду от организации специализированных отделений, в которых осуществляется уход за больными с деменцией. Согласно опубликованным данным, распространенность тяжелой деменции, то есть тех случаев, когда пациент нуждается в постоянном постороннем наблюдении, составляет 17,4%. Для С.Петербурга это число составит 7200 человек. Необходимость организации постоянного ухода за этими пациентами означает, что как минимум один человек на каждого пациента будет исключен из трудовой деятельности. Для дальнейших расчетов и оценки экономического эффекта можно предположить, что в городе организована геронтопсихиатрическая служба, которая обеспечивает уход за пациентами с деменцией из расчета, что за двадцатью случаями с тяжелыми формами деменции осуществляется наблюдение одним врачом и тремя медицинскими сестрами. Экономический эффект подобных геронтопсихиатрических отделений будет составлять только в С.-Петербурге, 21 на основании данных по валовому региональному продукту за 2004 г., порядка 646 млн. руб. В то же время, с каждым годом объем необходимых товаров и услуг растет, и в 2006 г. экономический выход от организации ухода и лечения лиц деменцией в специализированных учреждениях составил бы уже 1 млрд. 71 млн. руб., что покрывает расходы на лечение деменций, составляющие примерно 600 млн. руб. Учитывая то, что количество трудоспособного населения в С.-Петербурге и РФ будет сокращаться, экономическая выгода от организации подобных отделений будет увеличиваться. В противном же случае будут увеличиваться экономические потери. ВЫВОДЫ 1. Рост доли лиц старше 60 лет будет продолжаться в последующие годы, что увеличит бремя медико-социальных проблем, которые придется решать в системе здравоохранения и социального обеспечения. Превалирование женщин в когорте лиц старше 60 лет требует разработки системы оказания медикосоциальной помощи, реабилитационных услуг и профилактики с точки зрения гендерной специфики. 2. Анализ распространенности и заболеваемости психическими расстройствами показал, что и распространенность (2,57%), и заболеваемость (0,29%) психическими расстройствами в пожилом возрасте достоверно выше, чем в возрасте от 18 до 59 лет (1,76% и 0,16%). Отмечается ежегодный рост распространенности и заболеваемости психическими расстройствами в когортах взрослого населения и населения старше 60 лет. Ежегодная динамика заболеваемости (в среднем на 2,38% ежегодно) и распространенности (в среднем на 3,52% ежегодно) психических расстройств в когорте населения старше 60 лет достоверно выше, чем в когорте населения от 18 до 59 лет. 3. Социально-демографические характеристики пожилых пациентов с психическими расстройствами выявили ряд особенностей. Кроме психического расстройства, у этой категории граждан существует ряд значимых проблем: проблемы сопутствующих заболеваний, снижения навыков самообслуживания, 22 дополнительной психотравмирующей ситуации (одиночество), повышение напряжения в семье в связи с внешними проявлениями психического расстройства, вторичные психические расстройства у лиц, осуществляющих уход за ними, и отсутствие информации о психическом заболевании пожилых родственников, о перспективах и т. д. 4. В С.-Петербурге с возрастом увеличивается доля органических заболеваний головного мозга. Основной ведущей патологией лиц пожилого возраста являются деменции. В возрасте старше 60 лет распространенность (в 31 раз) и заболеваемость (в 25,86 раз) деменциями выше, чем в возрасте от 18 до 59 лет. C возрастом уменьшается доля невротических расстройств, связанных со стрессом, поведенческих и личностных расстройств, увеличивается доля психотических расстройств органического генеза и уменьшается доля непсихотических заболеваний. 5. В С.-Петербурге значительное количество пациентов с психическими расстройствами наблюдается у врачей других специальностей, а ряд пациентов по различным причинам вообще не обращаются за помощью. Причины недостатка получения специализированной психиатрической помощи пациентами с психическими расстройствами пожилого возраста на пути следования «терапевт поликлиники – психиатр» заключаются в отсутствие алгоритмов работы с психическими расстройствами в первичном звене, недостаток обратной связи между поликлиникой и психоневрологическим диспансером, стигматизацией психиатрической службы в целом. 6. Моделирование влияния демографической ситуации на заболеваемость и распространенность психических заболеваний показывает, что количество случаев деменций в С.-Петербурге увеличивается примерно на 1000 случаев в год, что ведет к значительному увеличению распространенности. В настоящий момент в городе около 77 тыс. пациентов страдают деменцией разной степени выраженности, к 2015 г. количество увеличится до 88,1 тыс.; к 2020 г. – до 96,4 тыс. и к 2030 г. – до 107,6 тыс. человек. 23 7. В С.-Петербурге деменция приводит к потере 50 тыс. лет качественной жизни (DALY) ежегодно. Из них 32,9 тыс. лет качественной жизни теряются в результате инвалидизации и 16 тыс. – в результате преждевременной смерти. Потери качественной жизни вследствие деменций превосходят потери вследствие шизофрении и биполярного расстройства. 8. При анализе оказания специализированной психиатрической помощи были выявлены различия в работе разных моделей стационарной помощи – гериатрической помощи в психиатрическом стационаре и психиатрической помощи в гериатрическом стационаре: по поло-возрастным и медикосоциальным характеристикам обслуживаемых лиц, по нозологической структуре, по показателям стационарной работы. Ни одна из моделей не является идеальной с точки зрения эффективности и качества оказываемых услуг. Установлено, что наиболее распространенной формой психической патологии в обоих стационарах являются когнитивные расстройства. 9. Экономические затраты при лечении и содержании пациентов с деменцией будут расти экспоненциально, от минимального роста в 1 млн. руб. в год в ближайшие годы до 4 млн. руб. в год в 2015 г. При применении системы мер, предусмотренных в нашей работе, экономический выход от организации ухода и лечения лиц деменцией в специализированных учреждениях составил бы уже 1 млрд. 71 млн. руб., что покрывает затраты на лечение этого заболевания. 10. Оптимальной моделью геронтопсихиатрической помощи может стать максимально приближенная к пациенту служба в каждом районе города, с внедрением мультидисциплинарного метода обслуживания, алгоритмов диагностики и стандартов лечения психических расстройств пожилого возраста. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для повышения эффективности медико-социальной помощи пациентам пожилого и старческого возраста 24 в условиях реформирования здравоохранения необходимо принятие системных решений организационной направленности. 1.1 Системными элементами геронтопсихиатрической службы являются следующие модули: стационарная лечебно-диагностический службы), (амбулаторная профилактический, и организационно- методический. 2. Лечебно-диагностический модуль предусматривает наличие амбулаторностационарной расстройствами, службы для лиц старше рассчитанный 60 лет с индивидуально психическими с учетом эпидемиологических и демографических особенностей для каждого административного района города. В среднем потребность города исчисляется в амбулаторной помощи 100 врачами-геронтопсихиатрами и 200 профессиональными геронтопсихиатрическими медицинскими сестрами. 2.1 Амбулаторная служба интегрирована в ПНД, либо реструктуризирована из имеющихся вакансий. Так же, необходимо предусмотреть следующие формы внестационарной организации: 1. досуговые или реабилитационные центры 2. центры помощи и взаимопомощи для родственников семей пациентов, информационные услуги. 2.2. Стационарная служба должна состоять из отделений 3 типов: кратковременного пребывания (не более 20 коек в 1 отделении), среднесрочного пребывания (20-40 коек в одном отделении), долговременного пребывания. Отделения кратковременного пребывания предназначены для диагностики и купирования острой психотической симптоматики лиц пожилого возраста. Койки среднесрочного пребывания могут быть самостоятельными, либо интегрированным в общепсихиатрическую службу, либо гериатрическую службу. Отделения долговременного пребывания решают задачи динамического наблюдения за пациентами пожилого возраста с психическими расстройствами и оказанию профессионального ухода. Потребность в городе в койках для 25 кратковременного пребывания исчисляется 958 единицами, для среднедолговременной помощи 2786 единиц. 3. Профилактический модуль: комплекс профилактических мероприятий должен быть направлен на укрепление психического здоровья и в пожилом, в молодом возрасте. 4. Принципами организации геронтопсихиатрической службы являются: максимальная приближенность к месту жительства, мультидисциплинарный подход, максимальное взаимодействие (или интерграция) с учреждениями, лечебно-диагностическими включая общемедицинскими разработку «диагностические алгоритмы»,«алгоритмов ведения» лиц с психическими расстройствами для использования в гериатрической (терапевтической) практике; взаимообратная связь всех модулей. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Случевская С. Ф. Деменция и болезнь Альцгеймера // Проблемы медико-социальной помощи больным пожилого возраста в Санкт- Петербурге. Тезисы научно-практической конференции. – 1999. – С. 57. 2. 4 Петрова Н. Н., Дмитриев А. Ю., Случевская С. Ф. Сравнительный анализ качества жизни больных с нервно-психическими и соматическими расстройствами // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. – 1999. – № 2. – С. 60–62. 3. Случевская С. Ф. Психические расстройства в структуре общих проблем пожилых // Пожилой человек. Сестринский уход. Пособие для медицинских сестер под ред. проф. Н. Н. Петрова. – 2001. – С. 105–125. 4. Случевская С. Ф., Малявина Н. Г., Ленская Л. В. И др. О работе геронтопсихиатрического 4 отделения Городского Медико-Социального Статья в соответствии с Перечнем ведущих журналов и изданий ВАК, выпускаемых в Российской Федерации, в котором должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата наук (2006–2007). 26 Гериатрического Центра // Пушковские чтения. Сборник тезисов под ред. проф. В. Н. Анисимова, проф. А. Л. Арьева. – 2005. – С. 67. 5. Случевская С. Ф. Сравнение распространенности психических расстройств среди взрослого населения и лиц старше 60 лет в СанктПетербурге в 1999–2004 годах и расчет прогнозного значения на 2005–2007 годы // Пушковские чтения. Сборник тезисов под ред. проф. В. Н. Анисимова, проф. А. Л. Арьева. – 2005. – С. 67. 6. Литвиненко И. В., Случевская С. Ф. Результаты многоцентрового открытого исследования эффективности и переносимости мемантина у пациентов с сосудистой и смешанной формами деменциями // Российская конференция с международным участием «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения». Сборник тезисов. – М., 2005. – С. 67. 7. Случевская С. Ф. Анализ демографических процессов в СанктПетербурге в период с 1999 по 2005 год с расчетом прогнозного значения на 2006–2008 годы // Пушковские чтения. Сборник тезисов под ред. проф. В. Н. Анисимова, проф. А. Л. Арьева. – 2006. – С. 64. 8. Случевская С. Ф. Применение Акатинола Мемантина в лечении деменций в Санкт-Петербургском Гериатрическом Центре // Пушковские чтения. Сборник тезисов под ред. проф. В. Н. Анисимова, проф. А. Л. Арьева. – 2006. – С. 138. 9. Случевская С.Ф. Опыт организации геронтопсихиатрической помощи населению // 11-й Российский Национальный Конгресс «Человек и его здоровье». Сборник материалов конгресса. – 2006. – С. 94. 10. Малявина Н. Г., Самохин А. Г., Ленская Л. В., Случевская С. Ф. Отзыв о назначении диуманкала в гериатрическом и геронтопсихиатрическом отделениях ГГЦ Санкт-Петербурга // Пушковские чтения. Сборник тезисов под ред. проф. В. Н. Анисимова, проф. А. Л. Арьева. – 2006. – С. 138. 11. Случевская С. Ф. Структура психических расстройств у лиц старше 60 лет в Санкт-Петербурге в 2005 году // Материалы Международного Конгресса 27 «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе». – 2007. – С. 82. 12. Случевская С. Ф. Психическое здоровье населения пожилого и старческого возраста // Материалы Международного Конгресса «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе». – 2007. 13. Случевская С. Ф. Шизофрения позднего возраста в Санкт-Петербурге в период 1999–2005 гг. // Сборник тезисов к юбилею НИПНИ им В. М. Бехтерева. – 2007. – С. 55. 14. Случевская С. Ф. Распространенность и заболеваемость шизофренией в Санкт-Петербурге // Сборник тезисов к юбилею НИПНИ им В. М. Бехтерева. – 2007. – С. 76. 15. Случевская С. Ф. «Фильтровая» модель здравоохранения для пожилых пациентов, страдающих психическими расстройствами // Материалы Международного Конгресса «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе». – 2007. – С. 83. 16. Случевская С. Ф. Моделирование заболеваемости и распространенности деменций и их медико-социальных и экономических последствий в Санкт- Петербурге на период до 2043 года // РПЖ. № 4. 2007. – С. 37. 17. Kvetnoi I., Hernandez-Vago G., Khavinson V., Lenskaya L., Sluchevskaya S. Tau-protein expression in human blood lymphocytes a promising marker and suitable sample for life-time diagnosis of Alzheimer Disease // Neuroendocrinology letters. Vol. 21. N04. – P. 313–318. 28
