Гематурия - Казанский государственный медицинский
advertisement
Журналы > Consilium Medicum и приложения > Consilium Medicum > Consilium Medicum №07 2010 Consilium Medicum №07 2010 - Гематурия: понятие, причины и основы дифференциальной диагностики Подписаться на новые номера М.М.Батюшин, Д.Г.Пасечник ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Росздрава, Ростов-на-Дону Понятие Гематурия является ведущим симптомом в клинике патологии почек и мочевыводящих путей. Под гематурией понимают появление форменных элементов крови (а именно эритроцитов) или их компонентов (гемоглобина) в моче. В связи с этим понятие гематурии включает в себя эритроцитурию, гемоглобинурию и гемоглобиновую цилиндрурию (выделение с мочой гемоглобиновых цилиндров). В норме в моче при проведении общего анализа либо нет эритроцитов, либо их количество при подсчете в камере Горяева не превышает 1–2 элементов в поле зрения. Иногда в норме может отмечаться и большее число эритроцитов. Это может быть обусловлено, например, интенсивной физической нагрузкой. Такие эпизоды являются кратковременными. Появление в поле зрения 3 эритроцитов и более считается эритроцитурией. Нет четкого определения стойкой эритроцитурии, однако повышение количества эритроцитов в моче и сохранение по результатам трех анализов и более можно условно считать стойкой эритроцитурией. В случае склеивания эритроцитов и преципитации гемоглобина в просвете почечных канальцев возможно формирование эритроцитарных и гемоглобиновых цилиндров, имеющих характерный внешний вид и окрашивающихся гематоксилином в красный цвет. В рамках определения гематурии выделяют микро- и макрогематурию. Под микрогематурией (правильнее сказать, микроэритроцитурией) понимают эритроцитурию, не приводящую к изменению цвета мочи, оцениваемому на глаз. При макрогематурии моча приобретает красный цвет (от светло-розового до вишневого). Она может быть диффузно окрашена или иметь сгустки крови. Таким образом, понятие микроили макрогематрии является качественным оцениваемым визуально симптомом. Ранее в дифференциальной диагностике эритроцитурий широко использовался феномен «выщелоченных эритроцитов». В настоящее время общепризнано, что выщелачивание эритроцитов находится в связи с физико-химическими свойствами мочи. Нередко при несомненном почечном генезе гематурии обнаруживаются свежие эритроциты, с другой стороны, постепенное выщелачивание эритроцитов может происходить при хранении мочи до исследования в течение нескольких часов. В связи с этим феномен «выщелоченных эритроцитов» не должен быть ведущим при проведении дифференциальной диагностики и сохраняет определенную значимость лишь при применении фазово-контрастной микроскопии. Гемоглобинурия развивается вследствие выделения с мочой путем клубочковой фильтрации свободного внеэритроцитарного гемоглобина. Вследствие окисления гемоглобина и превращения его в гемосидерин, являющийся пигментом черного цвета, моча при гемоглобинурии и гемосидеринурии может приобретать темно-вишневый цвет. Распространенность Распространенность эритроцитурии в популяции колеблется от 0,18 до 16,1% [31, 55]. По нашим данным, полученным в ходе одномоментного исследования 1446 пациентов соматических стационаров Ростова-наДону (в исследование не вошли больные отделений нефрологии и урологии), эритроцитурия была обнаружена в 3,7% случаев. При обследовании молодых солдат P.Froom и соавт. [27] обнаружили эритроцитурию в 39% случаев. Однако она носила транзиторный характер, поскольку при последующих обследованиях встречалась с частотой, не превышающей 16%. У женщин в постменопаузе эритроцитурия встречается с частотой 13% [42]. При скрининговых исследованиях в популяции детей гематурия встречается с частотой 1–4% и увеличивается с возрастом, достигая 12–18% в подростковом возрасте [3, 22, 59]. Причины развития гематурии и псевдогематурия Псевдогематурия Не всякий феномен покраснения мочи является гематурией. Покраснение мочи, не сопровождающееся эритроцитурией и/или гемоглобинурией, называется псевдогематурией. Псевдогематурия может быть обусловлена приемом ряда медикаментов, пищевых нутриентов, химических веществ, окрашивающих ее в красный цвет (табл. 1). Таблица 1. Причины псевдогематурии Цвет мочи Красный Причина Антипирин, амидопирин, сантонин Розовый Ацетилсалициловая кислота в больших дозах, морковь, свекла Коричневый Фенол, крезол, медвежьи ушки, уголь активированный (карболен), ураты, порфирины Темно-бурый Салол, нафтол Помимо того, возможна верификация не существующей на самом деле гематурии вследствие лабораторной ошибки или целенаправленного искажения результата анализа мочи, однако последнее встречается крайне редко. Данное явление также следует интерпретировать как псевдогематурию. Гематурия экстрауринального происхождения В случае исключения псевдогематурии следующим шагом в дифференциальной диагностике должно стать исключение гематурии экстрауринального происхождения. Речь в данном случае идет о попадании крови в мочу не из почки и мочевыводящих путей, а из других органов, а также извне. К гематурии экстрауринального происхождения следует отнести следующие виды: симуляционная гематурия: а) кровь добавляется в мочу уже после мочеиспускания из нанесенной симулянтом раны на пальце, губе, мошонке и т.д., а также крови другого человека; б) кровь вводится в мочевой пузырь через катетер до мочеиспускания; в) инородным предметом травмируется слизистая оболочка уретры до мочеиспускания; г) моча симулянта смешивается с мочой пациента, страдающего патологией почек, проявляющейся гематурией; гематурия генитального происхождения: а) сдача анализа мочи в период менструации, а также за день или в течение 3–4 дней после ее окончания; б) кровотечение при опухолях матки, влагалища, атрофических кольпитах; в) формирование пузырно-маточного соустья (опухолевое, травматическое); г) сохранение менструации с десквамацией функционального слоя слизистой оболочки шейки матки при надвлагалищной ампутации матки; д) гематурия беременных; е) посткоитальная гематурия; гематурия ректального происхождения1: а) кровотечение из геморроидального узла; б) кровотечение из анальной трещины; в) рак прямой кишки; г) хронический проктосигмоидит с открытием свища в перианальной области, пузырно-ректального соустья; гематурия перинеального происхождения: а) фурункул, карбункул промежности; б) травмы промежности. При скрининговом обследовании беременных женщин гематурия наблюдается в 20% случаев. При этом в 53% случаев она выявляется до 32-й недели беременности [18]. Ее появление является фактором риска развития осложнений в родах и обусловлено, как правило, акушерскими причинами (угроза выкидыша, преждевременных родов, преждевременная отслойка низко расположенной плаценты и т.д.). Посткоитальная гематурия характеризуется появлением эритроцитурии в порции мочи, сданной сразу после полового акта. Мы наблюдали 10 пациентов, у которых была эритроцитурия после коитуса. В 4 случаях эритроцитурия появлялась после введения инородных тел в уретру, причем в одном случае наблюдали макрогематурию. Можно предположить, что данная причина гематурии не является редкой, однако в силу своей деликатности редко рассматривается при проведении дифференциальной диагностики. В 6 случаях причиной эритроцитурии стали заболевания предстательной железы и больные были направлены на обследование и лечение к урологу. Как правило, посткоитальная гематурия сочетается с гемоспермией. Возможна изолированная гемоспермия и изолированная посткоитальная гематурия. Последняя является крайне редким вариантом. Описаны варианты изолированной посткоитальной гематурии, обусловленной полипом уретры [14, 36]. Сочетанная посткоитальная гематурия и гемоспермия у молодых мужчин в большинстве случаев обусловлена наличием доброкачественной папиллярной аденомы, у пожилых – рака простаты. Изолированная гемоспермия в 40% случаев обусловлена инфекцией простаты, также встречается злокачественная опухоль, в некоторых случаях причину ее установить не удается [41]. Симуляционные псевдогематурии не имеют широкого распространения ввиду отсутствия сложностей в большинстве случаев при проведении их дифференциации от истинной гематурии. Их появление обусловлено мотивацией симулянтов и аггравантов усиливать или режиссировать клинические проявления болезни в целях достижения каких-либо социальных благ. Понимание мотива симуляции или аггравации является ключом к успешной дифференциальной диагностике. Наиболее часто элементы аггравации или симуляции наблюдаются в экспертной практике при проведении военно-врачебной, медико-социальной или судебно-медицинской экспертизы. Журналы > Consilium Medicum и приложения > Consilium Medicum > Consilium Medicum №07 2010 Consilium Medicum №07 2010 - Гематурия: понятие, причины и основы дифференциальной диагностики Подписаться на новые номера М.М.Батюшин, Д.Г.Пасечник ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Росздрава, Ростов-на-Дону Понятие Гематурия является ведущим симптомом в клинике патологии почек и мочевыводящих путей. Под гематурией понимают появление форменных элементов крови (а именно эритроцитов) или их компонентов (гемоглобина) в моче. В связи с этим понятие гематурии включает в себя эритроцитурию, гемоглобинурию и гемоглобиновую цилиндрурию (выделение с мочой гемоглобиновых цилиндров). В норме в моче при проведении общего анализа либо нет эритроцитов, либо их количество при подсчете в камере Горяева не превышает 1–2 элементов в поле зрения. Иногда в норме может отмечаться и большее число эритроцитов. Это может быть обусловлено, например, интенсивной физической нагрузкой. Такие эпизоды являются кратковременными. Появление в поле зрения 3 эритроцитов и более считается эритроцитурией. Нет четкого определения стойкой эритроцитурии, однако повышение количества эритроцитов в моче и сохранение по результатам трех анализов и более можно условно считать стойкой эритроцитурией. В случае склеивания эритроцитов и преципитации гемоглобина в просвете почечных канальцев возможно формирование эритроцитарных и гемоглобиновых цилиндров, имеющих характерный внешний вид и окрашивающихся гематоксилином в красный цвет. В рамках определения гематурии выделяют микро- и макрогематурию. Под микрогематурией (правильнее сказать, микроэритроцитурией) понимают эритроцитурию, не приводящую к изменению цвета мочи, оцениваемому на глаз. При макрогематурии моча приобретает красный цвет (от светло-розового до вишневого). Она может быть диффузно окрашена или иметь сгустки крови. Таким образом, понятие микроили макрогематрии является качественным оцениваемым визуально симптомом. Ранее в дифференциальной диагностике эритроцитурий широко использовался феномен «выщелоченных эритроцитов». В настоящее время общепризнано, что выщелачивание эритроцитов находится в связи с физико-химическими свойствами мочи. Нередко при несомненном почечном генезе гематурии обнаруживаются свежие эритроциты, с другой стороны, постепенное выщелачивание эритроцитов может происходить при хранении мочи до исследования в течение нескольких часов. В связи с этим феномен «выщелоченных эритроцитов» не должен быть ведущим при проведении дифференциальной диагностики и сохраняет определенную значимость лишь при применении фазово-контрастной микроскопии. Гемоглобинурия развивается вследствие выделения с мочой путем клубочковой фильтрации свободного внеэритроцитарного гемоглобина. Вследствие окисления гемоглобина и превращения его в гемосидерин, являющийся пигментом черного цвета, моча при гемоглобинурии и гемосидеринурии может приобретать темно-вишневый цвет. Распространенность Распространенность эритроцитурии в популяции колеблется от 0,18 до 16,1% [31, 55]. По нашим данным, полученным в ходе одномоментного исследования 1446 пациентов соматических стационаров Ростова-наДону (в исследование не вошли больные отделений нефрологии и урологии), эритроцитурия была обнаружена в 3,7% случаев. При обследовании молодых солдат P.Froom и соавт. [27] обнаружили эритроцитурию в 39% случаев. Однако она носила транзиторный характер, поскольку при последующих обследованиях встречалась с частотой, не превышающей 16%. У женщин в постменопаузе эритроцитурия встречается с частотой 13% [42]. При скрининговых исследованиях в популяции детей гематурия встречается с частотой 1–4% и увеличивается с возрастом, достигая 12–18% в подростковом возрасте [3, 22, 59]. Причины развития гематурии и псевдогематурия Псевдогематурия Не всякий феномен покраснения мочи является гематурией. Покраснение мочи, не сопровождающееся эритроцитурией и/или гемоглобинурией, называется псевдогематурией. Псевдогематурия может быть обусловлена приемом ряда медикаментов, пищевых нутриентов, химических веществ, окрашивающих ее в красный цвет (табл. 1). Таблица 1. Причины псевдогематурии Цвет мочи Красный Розовый Причина Антипирин, амидопирин, сантонин Ацетилсалициловая кислота в больших дозах, морковь, свекла Коричневый Фенол, крезол, медвежьи ушки, уголь активированный (карболен), ураты, порфирины Темно-бурый Салол, нафтол Помимо того, возможна верификация не существующей на самом деле гематурии вследствие лабораторной ошибки или целенаправленного искажения результата анализа мочи, однако последнее встречается крайне редко. Данное явление также следует интерпретировать как псевдогематурию. Гематурия экстрауринального происхождения В случае исключения псевдогематурии следующим шагом в дифференциальной диагностике должно стать исключение гематурии экстрауринального происхождения. Речь в данном случае идет о попадании крови в мочу не из почки и мочевыводящих путей, а из других органов, а также извне. К гематурии экстрауринального происхождения следует отнести следующие виды: симуляционная гематурия: а) кровь добавляется в мочу уже после мочеиспускания из нанесенной симулянтом раны на пальце, губе, мошонке и т.д., а также крови другого человека; б) кровь вводится в мочевой пузырь через катетер до мочеиспускания; в) инородным предметом травмируется слизистая оболочка уретры до мочеиспускания; г) моча симулянта смешивается с мочой пациента, страдающего патологией почек, проявляющейся гематурией; гематурия генитального происхождения: а) сдача анализа мочи в период менструации, а также за день или в течение 3–4 дней после ее окончания; б) кровотечение при опухолях матки, влагалища, атрофических кольпитах; в) формирование пузырно-маточного соустья (опухолевое, травматическое); г) сохранение менструации с десквамацией функционального слоя слизистой оболочки шейки матки при надвлагалищной ампутации матки; д) гематурия беременных; е) посткоитальная гематурия; гематурия ректального происхождения1: а) кровотечение из геморроидального узла; б) кровотечение из анальной трещины; в) рак прямой кишки; г) хронический проктосигмоидит с открытием свища в перианальной области, пузырно-ректального соустья; гематурия перинеального происхождения: а) фурункул, карбункул промежности; б) травмы промежности. При скрининговом обследовании беременных женщин гематурия наблюдается в 20% случаев. При этом в 53% случаев она выявляется до 32-й недели беременности [18]. Ее появление является фактором риска развития осложнений в родах и обусловлено, как правило, акушерскими причинами (угроза выкидыша, преждевременных родов, преждевременная отслойка низко расположенной плаценты и т.д.). Посткоитальная гематурия характеризуется появлением эритроцитурии в порции мочи, сданной сразу после полового акта. Мы наблюдали 10 пациентов, у которых была эритроцитурия после коитуса. В 4 случаях эритроцитурия появлялась после введения инородных тел в уретру, причем в одном случае наблюдали макрогематурию. Можно предположить, что данная причина гематурии не является редкой, однако в силу своей деликатности редко рассматривается при проведении дифференциальной диагностики. В 6 случаях причиной эритроцитурии стали заболевания предстательной железы и больные были направлены на обследование и лечение к урологу. Как правило, посткоитальная гематурия сочетается с гемоспермией. Возможна изолированная гемоспермия и изолированная посткоитальная гематурия. Последняя является крайне редким вариантом. Описаны варианты изолированной посткоитальной гематурии, обусловленной полипом уретры [14, 36]. Сочетанная посткоитальная гематурия и гемоспермия у молодых мужчин в большинстве случаев обусловлена наличием доброкачественной папиллярной аденомы, у пожилых – рака простаты. Изолированная гемоспермия в 40% случаев обусловлена инфекцией простаты, также встречается злокачественная опухоль, в некоторых случаях причину ее установить не удается [41]. Симуляционные псевдогематурии не имеют широкого распространения ввиду отсутствия сложностей в большинстве случаев при проведении их дифференциации от истинной гематурии. Их появление обусловлено мотивацией симулянтов и аггравантов усиливать или режиссировать клинические проявления болезни в целях достижения каких-либо социальных благ. Понимание мотива симуляции или аггравации является ключом к успешной дифференциальной диагностике. Наиболее часто элементы аггравации или симуляции наблюдаются в экспертной практике при проведении военно-врачебной, медико-социальной или судебно-медицинской экспертизы. Истинная эритроцитурия Причин развития эритроцитурии много. Не меньше попыток классифицировать данный феномен. Появление эритроцитов в моче может свидетельствовать о развитии патологии почек и мочевыделительных органов, а также половых органов. У 65% больных эритроцитурия имеет внепочечное происхождение [5]. Патогенез ренальной анемии мало изучен. Возможной причиной является образование повреждений в базальной мембране клубочков, так называемых разрывов или брешей (рис. 1–3). Когда размер дефектов превышает 0,25 микрона, через них под действием сил внутрикапиллярного давления и втяжения происходит перемещение эритроцитов через мембрану в мочевое пространство [22]. При этом возникает выраженная деформация и повреждение мембран эритроцитов, что объясняет дисморфизм этих клеток при гломерулярном типе гематурии [61]. Среди причин гематурии выделяют инфекционные, травматические, аутоиммунные, токсические, опухолевые и смешанные. Наиболее приемлемой нам представляется классификация R.Cohen и R.Brown (2003 г.) [21] (табл. 2). При выявлении гематурии диагностический поиск направлен на установление этих заболеваний (рис. 4). Обращает на себя внимание тот факт, что гематурия является лишь одним из симптомов заболевания. Появление других симптомов часто сопутствует гематурии и заставляет врача анализировать их взаимосвязь и диагностическую значимость (рис. 5). Классификация гематурии с выделением симптомных и бессимптомных форм весьма условна и носит исключительно прикладной характер. Бессимптомная гематурия встречается во взрослой популяции с частотой 0,19–21% [40]. Примерно в 10–12,1% случаев она обусловлена онкологическим заболеванием почек и мочевыводящих путей [24, 33]. При этом в 3/4 случаев имеет место макрогематурия. Как показывают данные литературы, в 39–90% случаев обнаружение бессимптомной гематурии в дальнейшем не сопровождается диагностическим поиском [50]. По нашим данным, только в 8% случаев обнаружение бессимптомной гематурии приводило к дообследованию пациентов (n=1446). В детском возрасте бессимптомная гематурия наиболее часто обусловлена болезнью тонких мембран (27,5% всех случаев бессимптомной гематурии) и IgA-нефропатией (26,2% всех случаев бессимптомной гематурии). Из гломерулопатий наиболее часто вызывают макрогематурию у детей IgA-нефропатия (54,2%) и синдром Альпорта (25%). Среди негломерулярных причин гематурии чаще встречаются гиперкальциурия (16%), уретроррагия (14,3%), геморрагический цистит (12,5%). Неустановленная причина фигурирует в 46% случаев [56]. Рассмотрим отдельные причины гематурии. 1. Мочекаменная болезнь Мочекаменная болезнь является причиной 20% всех случаев гематурии. Гематурия при ней носит интермиттирующий или персистирующий характер и может быть представлена как микро-, так и макрогематурией. При мочекаменной болезни описан синдром Пастернацкого в виде появления эритроцитурии после ходьбы или поколачивания по поясничной области. Чаще гематурия сочетается с болевым синдромом в поясничной области или фланках. Причиной развития гематурии является травматизация слизистой оболочки мочевыводящих путей. 2. Опухоли почки и мочевыводящих путей На долю опухолей почки приходится около 3% от всех новообразований человека. 85–90% из всех случаев онкологических процессов в почке приходится на почечно-клеточный рак, который развивается из эпителия проксимальных канальцев [2]. Из доброкачественных новообразований преобладают ангиомиолипома, аденома и онкоцитома (6–8%). В 40–70% случаев заболевание протекает бессимптомно. В 5% случаев причиной микрогематурии является рак почки и мочевых путей. Риск последнего повышается с возрастом пациента, а также при наличии таких факторов риска, как курение, применение фенацетина, трав, содержащих аристолоховую кислоту, циклофосфамида в высоких дозах [47, 48, 51]. Гематурия является типичным симптомом опухоли. Может наблюдаться как микро-, так и макрогематурия, изолированная или реже в сочетании с невысокой протеинурией. При макрогематурии нередко в моче наблюдаются сгустки крови. Гематурия может сопровождаться болевым синдромом (боль во фланке, подреберье, поясничной области, по ходу мочеточника), может протекать бессимптомно. При раке почки у мужчин может наблюдаться варикоцеле, обусловленное сдавлением яичковой вены опухолью. Возможно развитие паранеопластического синдрома, наблюдаемого у 35% пациентов. При стромальных опухолях предстательной железы гематурия встречается примерно в 14% случаев [30]. Заболевание развивается главным образом у пожилых мужчин. Клиническая картина рака предстательной железы обусловлена ростом опухоли и инфравезикальной обструкцией и проявляется микро- и макрогематурией, хронической ишурией, странгурией, болями в промежности и надлобковой области. Возможны также опухоли другой локализации: мочевого пузыря, мочеточника, уретры. 3. Гломерулонефрит Гематурия является одним из клинических проявлений острого, хронического и быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Она является составной частью нефритического синдрома. Острый постстрептококковый гломерулонефрит всегда проявляется изолированной гематурией или гематурией в сочетании с протеинурией, мочевой синдром при хроническом и быстропрогрессирующем гломерулонефрите может протекать без гематурии (протеинурический вариант, нефротический синдром). Гематурия встречается при различных морфологических вариантах нефрита, реже при болезни с минимальными изменениями и мембранозном гломерулонефрите. Гематурию при гломерулонефрите обычно сохраняют в том случае, если остальные причины гематурии исключены, а также при наличии критериев нефритического синдрома (гипертензия, гипергидратация). Гематурия наблюдается как при идиопатических вариантах гломерулонефрита, так и при его развитии в рамках системных заболеваний соединительной ткани (коллагенозы, системные васкулиты, артропатии). 4. Заболевания соединительной ткани Поражение почек при системных васкулитах разнообразное и представлено почечными ангиитами, интерстициальным нефритом и фиброзом с или без зон некроза, разными вариантами гломерулонефрита. Появление эритроцитурии при системном васкулите является свидетельством вовлечения почек или мочевыводящих путей в патологический процесс. Дифференциальная диагностика обычно направлена на исключение васкулита, руководствуясь критериями, разработанными и широко применяемыми в ревматологической практике. Помимо системных васкулитов, нередко причинами развития гематурии являются системная красная волчанка, артропатии типа подагры, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита (рис. 6). 5. Поликистозные поражения почек Поликистозные поражения почек могут сопровождаться гематурией. Обычно она является бессимптомной. Клинические проявления появляются в случае развития инфекционных осложнений, а также хронической почечной недостаточности. 6. Тубулоинтерстициальный нефрит Интерстициальный нефрит токсического генеза Развивается вследствие воздействия экзо- и эндотоксинов на почечную ткань. Данная группа поражения почек многообразна и включает в себя воздействие производственных веществ и веществ бытовой химии, лекарственных и иных субстанций. Лекарственный интерстициальный нефрит Проблема лекарственного поражения почек является одной из актуальных проблем современной нефрологии [4, 9]. Примерно 6–60% всех случаев острой почечной недостаточности (ОПН) обусловлено интерстициальными нефритами, по данным нефробиопсии [23, 26, 52]. В половине случаев этиологией острого интерстициального нефрита являются лекарственные препараты [19, 26]. Наиболее часто интерстициальный нефрит развивается в ответ на прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [10]. НПВП являются причиной 44% случаев острого интерстициальногонефрита, антибиотики – 33% случаев. Также описаны случаи интерстициального нефрита при терапии варфарином [52], тиазидными диуретиками [25, 38], индапамидом [44], месалазином [55], ранитидином [28, 43], циметидином [34]. Эритроцитурия присутствует в 87–100% случаев при исследовании мочевого осадка при остром лекарственном поражении и в 43–56% случаев – при хроническом. Другие лекарственные поражения почек и мочевыводящих путей, сопровождающиеся эритроцитурией Папиллярный некроз – способны вызывать НПВП, аспирин, анальгин. Геморрагический цистит – вызывают циклофосфамид, ифосфамид, митотан. Уролитиаз – может возникать при приеме ингибиторов карбоангидразы, дихлорфенамида, индинавира, миртазапина, ритонавира, триамтерена. Опухоли мочевыводящих путей – могут возникать при терапии циклофосфамидом, анальгетиками (фенацетин). Лекарственный васкулит. Интерстициальный нефрит вследствие фитотерапии Нефропатия вследствие приема китайских трав известна под термином «сhinese herb nephropathy». Характеризуется быстрым прогрессированием хронической почечной недостаточности (ХПН) и проявляется морфологически экстенсивным интерстициальным фиброзом без гломерулярных повреждений. Встречается у женщин, принимающих добавки, содержащие китайские травы [57]. Нефротоксичность определяется наличием в травах аристолохиковой кислоты [37]. Было показано, что кумулятивная доза экстракта Aristolochia fangchi из места Stephania tetrandra приводит к развитию ХПН в 30,8% случаев [39]. Эритроцитурия является одним из проявлений болезни [35]. 7. Врожденные аномалии развития мочевых путей Наиболее часто гематурия наблюдается при нефроптозе, стриктуре мочеточника, компрессии лоханочномочеточникового сегмента или группы чашечек аберрантной почечной артерией, а также при полном и неполном удвоении почки, почечной венозной гипертензии. Основной причиной гематурии у больных с врожденными аномалиями является повышение внутрилоханочного давления мочи вследствие компрессии и нарушения оттока мочи из лоханки. Вследствие этого развивается микротравматизация слизистой оболочки лоханки с развитием микрогематурии. При венозной гипертензии наблюдаются разрывы венул с развитием микрокровотечения. Обычно гематурия носит рецидивирующий характер и сочетается с почечной коликой или тупыми и слабыми фланковыми и поясничными болями. 8. Инфекционные заболевания Пиелонефрит, цистит, простатит В ряде случаев эритроцитурия может наблюдаться при пиелонефрите. Она всегда возникает на фоне лейкоцитурии и нередко обусловлена неблагоприятным фоном в виде врожденной аномалии развития мочевых путей, мочекаменной болезни и др. При цистите эритроцитурия может быть единственным лабораторным феноменом. Простатит чаще приводит к сочетанию эритроцитурии с лейкоцитурией. В 10% случаев возможна изолированная микрогематурия. Септическая нефропатия При сепсисе, по разным данным, септическая нефропатия развивается в 10–45% случаев. Она может быть представлена септическим острым гломерулонефритом, хроническим гломерулонефритом, острым интерстициальным нефритом, канальцевым или кортикальным некрозом, карбункулом почки, апостематозным нефритом и пиелонефритом, тромбозом почечных артерий и вен. Широкий спектр возможных повреждений диктует необходимость проведения детальной дифференциальной диагностики. Туберкулез При туберкулезе мочеполового аппарата наиболее часто развивается эпидидимит (58,1%) и поражение почек (16,3%), реже других органов: орхит (9,3%), цистит (7%), уретрит (4,7%), поражение простаты (2,3%), оболочек яичка (2,3%) [45]. Туберкулез почки и мочевыводящих путей проявляется эритроцитурией. При этом часто при ультразвуковой или урографической визуализации выявляются грубые структурные изменения в этих органах. Нередко сочетание туберкулеза почек и легких. Шистосомоз Инфекция, вызванная шистосомой, чаще всего Sсhistosoma hаematobium. Распространена в странах Западной (Бенин, Буркина Фасо, Гамбия, Мали, Нигерия, Чад), Южной (Кения, Мадагаскар, Мозамбик, Танзания, Замбия) и Северной (Египет, Эфиопия, Судан) Африки, также встречается у туристов, посетивших эти страны [46, 58]. Реже инфекцию вызывают S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum и S. mekangi. Развивается лихорадка (44%), диарея (40%), кожный зуд (25%), озноб (21%), гематурия (20%). Гиперэозинофилия наблюдается в 82% случаев, повышение печеночных ферментов – в 82%. Шистосомы обнаруживаются в моче и стуле в 60% случаев [12]. При шистосомозе наблюдается поражение мочевого пузыря [11]. При ультразвуковом исследовании наблюдается изменение контуров стенки мочевого пузыря, утолщение стенки более 5 мм, визуализация тени в виде псевдополипа [32, 49]. В этом случае обязательным феноменом является гематурия. Лептоспироз Зоонозная инфекция вызывается Leptospira icterohaemorrhagia (50% случаев), L. canicola (41,4%), L. pomona (2,3%), L. grippotyphosa (5,5%), L. tarassovi (0,8%) [1]. Наиболее частым источником заражения являются грызуны и собаки. Поражение почек при безжелтушной форме лептоспироза наблюдается в 36,2% случаев и представлено болями в пояснице (17,1%), незначительным снижением диуреза (21,3%), повышением креатинина (12,8%), изменениями в анализах мочи (эритроцитурия, лейкоцитурия, невысокая протеинурия). При морфологическом исследовании выявляется интерстициальный нефрит. Желтушные формы протекают тяжелее и в 66,7% случаев сопровождаются развитием ОПН. Поражение почек при желтушной форме наблюдается в 92,6% случаев [1]. При этом клинические проявления поражения почек максимально выражены на 5–6-е сутки заболевания. Вирусассоциированные нефропатии Описаны поражения почек при инфекции, вызванной вирусами гепатита А, В, С, ВИЧ, парвовирусом В 19, цитомегаловирусом, вирусом Коксаки В, вирусом Эпштейна–Барр, полиома-вирусом, гантавирусом, аденовирусом. Парвовирусная инфекция ассоциируется с фокально-сегментарным гломерулосклерозом, вирус Коксаки – с IgA-нефропатией, полиома- и гантавирусы – с интерстициальным нефритом, вирус гепатита С – с гломерулонефритом в рамках криоглобулинемического васкулита. 9. Гематурия вследствие венозной гипертензии Синдром Nutcracker Синдром Nutcracker развивается вследствие компрессии левой почечной вены между аортой и верхней мезентериальной артерией [29]. Клиническим проявлением синдрома Nutcracker является гематурия, развивающаяся вследствие венозной внутрипочечной гипертензии. По данным ВОЗ, варикоцеле встречается у 36% мужчин. При этом в 43% случаев варикоцеле обнаруживается гипертензия в левой почечной вене [8]. Причинами развития варикоцеле являются аортомезентериальная, реже ретроаортальная компрессия левой почечной вены, стеноз левой почечной вены. Изменения в почке при венозной гипертензии обозначаются как флебореногипертензионная нефропатия [7]. Гематурия Монтенбейкера (Mountainbiker), или гематурия физического усилия Гематурия физического усилия может быть почечного и пузырного происхождения. Наиболее часто развивается после бега. Описаны случаи ее развития при минимальной физической нагрузке [13]. 10. Инфаркт почки Основной причиной развития инфаркта почки является атеросклероз аорты. Разрыв нестабильной бляшки сопровождается выделением в кровь фрагментов ядра, богатых холестерином, с развитием холестериновой эмболии почечных сосудов. Отсутствие признаков кардиальной патологии при инфаркте почки подтверждается при детальном обследовании примерно в 59% случаев [17]. В этом случае речь идет об идиопатическом инфаркте почек. Однако атеросклероз аорты может протекать без клинически манифестированного коронарного атеросклероза. Факторами риска холестериновой эмболии являются острые и хронические формы ишемической болезни сердца, в том числе инфаркт миокарда, а также фибрилляция предсердий различного генеза, пожилой возраст, сахарный диабет, мозговой инсульт в анамнезе. 11. Травмы почки и мочевыводящих путей Травматические повреждения почки и мочевыводящих путей наблюдаются при ударах и сдавлениях поясничной области, таза. Наблюдается микро- или макрогематурия. Кровотечение из верхних мочевых путей может привести к развитию тампонады мочевого пузыря. Характерно появление кровяных сгустков. Травматическая гематурия развивается также при катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, катетеризации мочеточника, урологических операциях, биопсии почки. В последнем случае микрогематурия наблюдается на следующий день у 70% больных, макрогематурия – у 3–5% больных. 12. Коагулопатии Приобретенные коагулопатии обусловлены использованием варфарина и прямых антикоагулянтов. Это наблюдается примерно в 3–15% случаев и обычно устраняется после снижения дозы препарата. Реже наблюдается почечное кровотечение (0,5–3% случаев). Появление гематурии при ДВС-синдроме в фазе гипокоагуляции объясняется развитием микроинфарктов в паренхиме почек и капиллярным типом кровоточивости. Среди врожденных коагулопатий к микро- и макрогематурии приводят гемофилии (А, В, С), болезнь Виллебрандта. Введение криопреципитата или концентрата фактора 8, 9 или 11 или свежезамороженной плазмы приводит к остановке почечного кровотечения при гемофилиях. 13. Редкие причины гематурии Туберозный склероз Туберозный склероз – это доминантно наследуемое заболевание с мультифокальным поражением организма. Развивается гамартиаз (гамартомы) с поражением кожи, сердца, почек, глаз, головного мозга. Примерно в 80% случаев наблюдается мутация гена TSC1 или TSC2. Поражение почек при туберозном склерозе протекает в виде появления ангиомиолипомы, кист или почечноклеточной карциномы). Почечными проявлениями являются бессимптомная гематурия, реже – боли в поясничной области, почечное кровотечение [15, 60]. Саркоидоз и поражение почек Наиболее часто встречается в возрасте 20–40 лет. Частота – 1 случай на 2500–10 000 человек. Поражение почек наблюдается в 1% случаев, однако при проведении аутопсии возрастает до 20% [16]. Описано три типа повреждения почек: нефрокальциноз и нефролитиаз, гломерулонефрит и гранулематозное поражение (интерстициальный нефрит, деструкция паренхимы почек). Псориаз Поражение почек при псориазе встречается редко. Оно проявляется канальцевыми дисфункциями (47,5%), оксалурией (45%), уратурией (6%), лейкоцитурией (12%), по некоторым данным, у 50% пациентов отмечается снижение азотовыделительной функции почек (Н.Н.Панасюк, 1988). Эритроцитурия является частым проявлением псориатической нефропатии. В случае возникновения нефрита наиболее часто регистрируют IgA-нефропатию. 14. Гемоглобинурия Гемоглобинурия наблюдается при гемолитических анемиях в случае развития внутрисосудистого гемолиза. Острый внутрисосудистый гемолиз развивается при токсических воздействиях гемолитических ядов (яд гадюки, уксусная кислота и др.), инфузиях гипертонических или гипотонических растворов, сепсисе, травмах (краш-синдром). В первые часы моча имеет красный или розовый цвет, а в дальнейшем приобретает коричневатый или черный оттенок (гемосидеринурия). При микроскопии осадка эритроцитурии обычно не наблюдается. Возможны случаи пароксизмальных гемоглобинурий – пароксизмальная холодовая гемоглобинурия и пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы–Микели). Таким образом, широкий спектр патологических состояний, способных вызывать гематурию, требует детального диагностического поиска с привлечением специалистов урологического и нефрологического профилей. Наиболее частыми ошибками при исследовании гематурии являются следующие. Отсутствие поиска причин гематурии (в 92% случаев – собственные данные). Неправильная трактовка причины гематурии (хронический пиелонефрит, отсутствие трактовки). Отказ от эндоскопического исследования (цистоскопия, уретероскопия). Отказ от проведения почечной нефробиопсии при вероятном диагнозе хронического гломерулонефрита (12% отказов – собственные данные). Проведение узкого скринингового поиска В случае невозможности дообследования пациента с гематурией в том лечебно-профилактическом учреждении, в котором вы работаете, больной должен быть обязательно направлен к специалисту, обладающему широким спектром диагностических возможностей. Заключение В процессе ведения пациента с феноменом гематурии необходимо использовать широкий спектр исследований, однако их выбор должен четко соотноситься с диагностической гипотезой. Несмотря на большие диагностические возможности современной медицины, примерно в 5–9% случаев причина гематурии остается неясной. Нередко длительное многомесячное наблюдение за такими пациентами не сопровождается верификацией диагноза. Многообразие заболеваний, проявляющихся гематурией, и клинические особенности течения и развития этих патологических процессов диктуют необходимость комплексного подхода на основе прочных знаний в области терапии, урологии, онкологии, гинекологии, инфекционной патологии и токсикологии. Широкая встречаемость гематурии в амбулаторной терапевтической практике определяет актуальность представленной темы. НЕФРОТИЧЕЕСКИЙ Consilium Medicum №07 2005 - Нефротический синдром: подходы к диагностике и лечению Подписаться на новые номера Л.В.Козловская, В.В.Фомин Кафедра терапии и профболезней (зав. – акад. РАМН Н.А.Мухин) ММА им. И.М.Сеченова Нефротический синдром (НС) – один из "больших" нефрологических синдромов, развитие которого всегда свидетельствует о тяжести поражения почек. Персистенция признаков НС (массивная протеинурия) указывает на высокий риск прогрессирования почечной недостаточности. НС и его осложнения продолжают занимать одно из ведущих мест в ряду причин смерти больных хроническими прогрессирующими нефропатиями. Общие представления НС диагностируют при сочетании "большой" протеинурии (>3 г/сут у взрослых, >50 мг/кг/сут у детей), гипоальбуминемии (<30 г/дл), сопровождающейся снижением общего белка крови и отеков разной степени, вплоть до анасарки. Кроме того, при НС почти всегда наблюдают гиперхолестеринемию и другие варианты нарушения обмена липопротеинов; активацию факторов коагуляции (в том числе гиперфибриногенемию), а также нарастающие нарушения фосфорно-кальциевого обмена (гипокальциемия, остеопороз) и иммунодепрессию (в частности, снижение концентрации IgG). Артериальная гипертония, гематурия у больных НС возможны, но относятся к его признакам. Причины НС разнообразны (табл. 1). НС может наблюдаться при всех вариантах хронического гломерулонефрита, амилоидозе почек, диабетической нефропатии. Необходимо также иметь в виду возможность развития НС при тромбозе почечных вен, тяжелой хронической сердечной недостаточности; он также может быть обусловлен различными лекарственными средствами. У лиц пожилого и старческого возраста НС нередко имеет паранеопластический генез. Патогенез и клинические варианты Приоритет в выделении НС принадлежит Е.М.Тарееву, который в монографии "Анемия брайтиков" (1929 г.) противопоставил его некротическому нефрозу, в основе которого лежат преимущественно канальцевые изменения. За 20 лет до известных работ W. Nonnenbruch (1949 г.) Е.М.Тареев указал на то, что для нефритического синдрома "характерны дегенеративные изменения не только эпителия канальцев, но и клубочков", тем самым сформулировав основные представления о морфогенезе этого состояния, общепринятые в настоящее время. Повреждение клубочков почек, сопровождающееся значительным увеличением экскреции белков с мочой, которая может достигать 20–50 г/сут, приводит к возникновению других признаков НС, прежде всего гипаольбуминемии. Последняя бывает весьма выраженной и вызывает существенное снижение онкотического давления, при этом часть плазмы перемещается в тканевый интерстиций, а объем циркулирующей крови падает. В ответ на снижение объема внутрисосудистой жидкости стимулируются компенсаторные механизмы, направленные на поддержание нормоволемии, в первую очередь активируется синтез ренина с образованием ангиотензина II с последующей усиленной продукцией гормона надпочечников – альдостерона, вызывающего увеличение реабсорбции натрия почками. В результате формируется гиповолемический вариант НС, опасный из-за высокого риска осложнений – тромботических и тромбоэмболических, но особенно нефротического криза. Гиповолемия не является обязательным признаком нефротического синдрома, существует и гиперволемический вариант его. В настоящее время принимается точка зрения, что в основе задержки натрия и воды при НС лежит не только или не столько гиповолемия с последующей активацией ренин-ангиотензинальдостероновой системы, сколько при любом гемодинамическом варианте – прямые (так называемые первично-почечные) механизмы: существенное снижение фильтрации натрия в клубочках и/или нарушения транспорта его в канальцах, ведущее к увеличению его реабсорбции. В генезе задержки натрия при нефротическом синдроме имеет значение также снижение продукции почечных простагландинов, нарушения синтеза натрийуретических гормонов – предсердного и В-типа (так называемого мозгового – "brain") – и/или снижение интенсивности ответа почек на эти факторы. В то же время выделение гиповолемического варианта НС принципиально важно с точки зрения определения показаний и противопоказаний к назначению диуретиков. При гиповолемическом варианте НС эти препараты могут значительно усугубить гиповолемию и спровоцировать нефротический криз. Ориентировочное определение состояния объема циркулирующей крови (ОЦК) у больных НС возможно на основании анализа клинических данных (табл. 2). Гипоальбуминемия обусловливает уменьшение транспорта многих веществ, в том числе лекарственных препаратов, например фуросемида. Резистентность к этому диуретику у больных НС обусловлена снижением доставки его к клеткам-мишеням в канальцах почек вследствие гипоальбуминемии и потерей с мочой связанного с альбумином фуросемида. Продолжается поиск салуретиков, транспорт которых не зависит от связывания их с белками плазмы, в результате чего эффективность этих препаратов при гипопротеинемических состояниях, в том числе НС, сохраняется. Так, при НС перспективно применение практически не связывающегося с альбумином аналога фуросемида – торасемида. Отеки у больных НС нередко достигают степени анасарки – кроме периферических, характерны и полостные отеки (гидроторакс, асцит, гидроперикард). Нефротические отеки рыхлые, оставляют ямку при надавливании, легко перемещаются. Массивные распространенные отеки могут растягивать кожу, образуя стрии. При развитии полостных отеков состояние больных ухудшается; появлению асцита предшествует вздутие живота, тошнота, поносы. Гидротораксу и накоплению жидкости в полости перикарда сопутствуют одышка, тахикардия, нарушения ритма и признаки рестриктивных нарушений сократимости миокарда, выявляемые при эхокардиографии. В современных условиях применение мощных диуретиков или удаление избытка жидкости экстракорпоральными методами (гемодиализ в режиме ультрафильтрации) позволяет облегчить состояние больных. Помимо гипоальбуминемии и гипопротеинемии, при НС обнаруживают существенную диспротеинемию – почти всегда имеется выраженная гипер-2-глобулинемия, часто гипогаммаглобулинемия (при системной красной волчанке с ее выраженными иммунологическими сдвигами – гипергаммаглобулинемия). Важный признак НС, дислипопротеинемия, характеризующаяся гипертриглицеридемией, повышением содержания общего холестерина за счет липопротеидов низкой плотности. Выраженность гиперлипидемии обратно коррелирует со степенью гипоальбуминемии, что объясняют компенсаторным характером повышения синтеза липопротеидов в печени при НС. Имеет значение также пониженный катаболизм липопротеидов из-за уменьшения активности липопротеинлипаз. Нарушения липидного обмена часто особенно выражены при НС персистирующего течения и у больных, получающих глюкокортикостероиды. Вследствие длительно существующей дислипопротеинемии у больных с НС возможно ускорение прогрессирования атеросклероза с формированием сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, нарушения липидного обмена непосредственно способствуют прогрессированию поражения почек: профильтровавшиеся через клубочковый фильтр липопротеиды низкой плотности стимулируют пролиферацию мезангиальных клеток и продукцию ими компонентов мезангиального матрикса и вещества базальной мембраны клубочка, способствуя гломерулосклерозу. Кроме того, липопротеиды, связанные с альбумином, способны активировать клетки канальцевого эпителия, запуская повреждение почечного тубулоинтерстиция, ведущее к его фиброзу. Параллельно с нарушениями белкового и липидного обмена при НС-синдроме часто развиваются изменения в системе гемокоагуляции; как правило, активируются различные механизмы гемостаза – повышается продукция основного антиплазмина – 2-макроглобулина, в крови снижается уровень антитромбина III и других естественных антикоагулянтов из-за потерь с мочой. Гиперкоагуляции способствует также усиление адгезии и активации тромбоцитов при их локально-почечной активации. В связи с этим НС относят к числу так называемых протромбогенных состояний с возможностью развития локального или диссеминированного внутрисосудистого свертывания. При НС развивается дефицит активных метаболитов витамина D, следствием чего является гипокальциемия. В развитии гипокальциемии имеет значение также снижение интенсивности связывания этого иона с альбумином. В связи с гипокальциемией у детей с НС нередко выявляют тетанию, у взрослых возможна остеомаляция. НС рассматривают в ряду приобретенных иммунодефицитов. Нарушения регистрируют главным образом в системе гуморального звена иммунитета: значительно снижается продукция антител, нередко наблюдают значительное уменьшение содержания IgG в сыворотке крови. Инфекционные осложнения в доантибактериальную эру являлись одной из основных причин смерти больных с НС. Входными воротами инфекции нередко служат трещины кожи и язвы в области локализации отеков. К инфекционным осложнениям у больных с НС предрасполагает также назначение иммунодепрессантов. Осложнения НС Прогноз больных с НС наряду с частыми инфекциями определяется риском развития и других осложнений – тромбозов и тромбоэмболии, отека мозга, острой почечной недостаточности, нефротического криза. Некоторые из них могут быть ятрогенными. Нефротический криз занимает особое место среди осложнений НС, представляющих опасность для жизни больных. Нефротический криз – "внезапное" ухудшение состояния больного, имеющего выраженную гипопротеинемию (до 35 г/л) и гипоальбуминемию (до 8 г/л), связанное с развитием гиповолемического шока, артериальной гипотензии с возможностью смертельного исхода. Первыми признаками нефротического криза являются анорексия, тошнота, рвота. Затем, последовательно или одновременно, появляются интенсивные боли в животе и мигрирующая рожеподобная эритема, чаще на коже живота, передней поверхности бедер и голеней. Поскольку рожеподобная эритема протекает с высокой лихорадкой, во всех случаях ее необходимо дифференцировать с настоящей рожей, имеющей у пациентов с НС затяжное тяжелое течение. В генезе нефротического криза большое значение придают значительной активации кининовой системы в ответ на тяжелую гиповолемию с повышением образования брадикинина, сопровождающимся болевым эффектом, выраженной вазодилатацией и значительным падением артериального давления, зачастую трудно управляемым. Спровоцировать развитие нефротического криза может неадекватное назначение диуретиков, усугубляющих гиповолемию. Определение ОЦК при тяжелом НС помогает предсказать угрозу нефротического криза: снижение этого показателя до 55–60% от нормы свидетельствует о высоком риске развития гиповолемического шока и является показанием для проведения необходимых лечебных мер. Лечение нефротического криза состоит в восполнении объема плазмы с помощью внутривенного введения белковых растворов и плазмозаменителей. Помимо плазмозамещающей терапии, применяют антикининовые (пармидин в дозе 2 г/сут), антигистаминные лекарственные препараты. Отек мозга при НС встречается обычно при наличии выраженной анасарки. Проявляется вялостью, заторможенностью пациента, которая может перейти в мозговую кому. Кроме того, при выраженном отечном синдроме нередко выявляют отек сетчатки глаз, обратимый при повышении концентрации альбумина в сыворотке крови. Сосудистые осложнения НС включают в себя периферические флеботромбозы, тромбоэмболию легочной артерии, тромбозы артерии почки с развитием инфарктов ее паренхимы. Наконец, при НС, учитывая свойственную этим больным дислипопротеинемию, возможно ускоренное прогрессирование атеросклероза с развитием ишемической болезни сердца, в том числе острого инфаркта миокарда. Острая почечная недостаточность – относительно редкое осложнение НС – может быть обусловлена тромбозом почечных вен, а также гиповолемией, использованием нестероидных противовоспалительных препаратов и рентгеноконтрастных веществ, а также сепсисом. К маркерам неблагоприятного прогноза при НС относят персистирующее течение, особенно очень высокую протеинурию, сочетание с артериальной гипертонией, быстрое появление признаков почечной недостаточности. Темп прогрессирования почечной недостаточности возрастает при персистирующем НС. Дифференциальный диагноз Следует еще раз подчеркнуть, что НС всегда отражает тяжесть поражения почек. Признаки НС в настоящее время рассматривают как независимые нефротоксические факторы, способствующие прогрессированию тубулоинтерстициального фиброза и почечной недостаточности. Проявления НС достаточно стереотипны, однако тщательно анализируя особенности его формирования и сопутствующие признаки (например, выраженность артериальной гипертонии, наличие гематурии), удается предположить причину НС. Отсутствие или малая выраженность изменений мочевого осадка свойственна нефропатии минимальных изменений (в типичных случаях характерен быстрый ответ НС на кортикостероиды) и мембранозному нефриту. Артериальное давление у этих пациентов чаще остается нормальным. "Пустой" мочевой осадок в сочетании с артериальной гипертонией и ухудшением функции почек, иногда очень быстрым, позволяет предположить наличие у больного с НС фокально-сегментарного гломерулосклероза. При сочетании НС с лихорадкой, анемией, лейкопенией, особенно у молодых, следует исключать системную красную волчанку, системные васкулиты, инфекционный эндокардит. Формирование НС при хроническом гломерулонефрите нередко наблюдают параллельно с нарастанием составляющих остронефритического синдрома (артериальная гипертония, гематурия) и, возможно, ухудшением функции почек. НС, характеризующийся иногда очень большими потерями альбумина, является закономерным этапом эволюции диабетического поражения почек. Формированию НС у больных сахарным диабетом предшествует стадия микроальбуминурии. Типичны длительная история заболевания с развитием соответствующих микро-, (ретинопатия) и макрососудистых (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания) осложнений. НС при диабетической нефропатии почти всегда сочетается с высокой артериальной гипертонией, сохраняясь и при выраженной почечной недостаточности. У больных амилоидозом признаки НС сохраняются даже при ухудшении функции почек, близком к необратимому. Происхождение артериальной гипотензии, часто сопутствующей НС у этих пациентов, связывают не только с нарастающей гиповолемией, но и с поражением симпатической нервной системы, сосудистой стенки, а также с замещением амилоидными массами функционально активной ткани надпочечников. Почти всегда регистрируют "внепочечные" проявления амилоидоза – рефрактерную к лечению (типично отсутствие эффекта от препаратов с положительным инотропным действием, в частности, сердечных гликозидов) хроническую сердечную недостаточность, нарушения внутрисердечной проводимости, макроглоссию, поражение печени. У лиц пожилого и старческого возраста впервые выявленный НС требует исключения его паранеопластического генеза. Связь с злокачественными опухолями четко установлена для НС пожилых, обусловленного как гломерулонефритом, так и амилоидозом почек. Его развитие объясняют воздействием медиаторов (антитела, провоспалительные и профиброгенные цитокины), продуцируемых самой опухолевой тканью или иммунокомпетентными клетками в ответ на рост опухоли. При этом собственно клеток опухоли в почечной ткани, как правило, не находят. По данным R.Preston и соавт. (1990 г.), почти треть случаев хронического гломерулонефрита у пожилых составляет мембранозная нефропатия. Реже обнаруживают нефропатию минимальных изменений и фокально-сегментарный гломерулосклероз, но возможно развитие системных васкулитов, в том числе АМСАассоциированных. Таблица 1. Этиология НС Первичный ("Брайтов" по терминологии – Нефропатия минимальных изменений (до 15%) Е.М.Тареева) гломерулонефрит* – Фокально-сегментарный гломерулосклероз (20– 25%) – Мембранозная нефропатия (25–30%) – Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (5– 10%) – Другие формы гломерулонефрита, в том числе фибриллярная, коллабирующая и иммунотактоидная гломерулопатии (15–30%) Системные заболевания – Системная красная волчанка – Подострый инфекционный эндокардит – Смешанная криоглобулинемия (в том числе в рамках HCV-инфекции) – Геморрагический васкулит Обменные заболевания – Сахарный диабет – Амилоидоз Инфекции и паразитарные инвазии – Туберкулез – ВИЧ – HBV, HCV – Малярия – Сифилис – Токсоплазмоз Лекарства – D-пеницилламин – Препараты золота – Нестероидные противовоспалительные препараты – Противосудорожные препараты – Интерферон – Препараты лития – Героин – Противоподагрические (пробенецид) – Вакцины и сыворотки Наследственные заболевания – Синдром nail-patella – Гликогенозы – Серповидноклеточная анемия – Болезнь Фабри – Парциальная липодистрофия – Дефицит 1-антитрипсина Семейные варианты – "Финский тип" (мутация нефрина 19q13.1) НС – Фокально-сегментарный гломерулосклероз (мутации подоцина (1q25), -актинина-4 (19q13)) – Диффузный мезангиальный склероз (синдром Denys-Drash, обусловленный мутацией гена, подавляющего опухоль Вильмса, 11p13) Опухоли – Лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы (ассоциированы с нефропатией минимальных изменений и вторичным амилоидозом) – Солидные опухоли (ассоциированы с мембранозной нефропатией и вторичным амилоидозом) Нарушения системной и внутрипочечной гемодинамики – Хроническая сердечная недостаточность – Персистирующая гиперфильтрация (морбидное ожирение, состояние после унилатеральной нефрэктомии) * В скобках приведена доля среди всех форм хронического гломерулонефрита, обусловливающих НС. Таблица 2. Клинические критерии оценки ОЦК при НС Показатель Гиповолемический вариант Гиперволемический вариант Альбумин, г/л <2 >2 Скорость клубочковой фильтрации >50% от нормальной величины <50% от нормальной величины Артериальная гипертония Не характерна Может присутствовать Ортостатическая гипотензия Наблюдается Нет По данным регистра биопсий почки Чехии, мембранозная нефропатия на первом месте среди причин НС у пожилых (28–48%), превосходя амилоидоз и диабетическую нефропатию. Поэтому в клинической оценке мембранозной нефропатии, дебютировавшей в пожилом или старческом возрасте, всегда следует иметь в виду возможность их паранеопластического происхождения. F. Lin и соавт. (2002 г.) наблюдали развитие фокально-сегментарного гломерулосклероза с НС у 61-летнего мужчины, страдавшего немелкоклеточным раком легкого, эффективная лучевая терапия которого привела к полному регрессу поражения почек. F. Schillinger и соавт. (1998 г.) описали 2 пожилых больных НС, ставшим первым паранеопластическим проявлением злокачественной тимомы. У 1 из этих больных была выявлена стероид-резистентная нефропатия минимальных изменений, у 1 – мембранозная нефропатия, сочетавшаяся с аплазией эритроцитарного ростка. I.Ishida и соавт. (1996 г.) обнаружили у обоих обследованных ими пациентов с злокачественной тимомой и НС фокально-сегментарный гломерулосклероз. Среди лекарственных препаратов, обусловливающих развитие НС, наряду с D-пеницилламином и препаратами золота существенное значение имеют нестероидные противовоспалительные препараты. Формирование НС возможно также и при поражении почек, индуцированных препаратами интерферона, лития, вакцинами и сыворотками. При отмене лекарственного препарата признаки НС, как правило, регрессируют. Однако у части больных поражение почек продолжает персистировать, приводя в дальнейшем к почечной недостаточности. Общие принципы лечения Стратегию лечения НС определяют с учетом варианта поражения почек, лежащего в его основе и активности иммунных механизмов прогрессирования поражения почек. Применяют кортикостероиды, циклофосфан, в том числе в сверхвысоких дозах (так называемая пульс-терапия), и более современные иммунодепрессанты – циклоспорин А, такролимус и микофенолата мофетил. Не вызывает сомнения целесообразность назначения препаратов, блокирующих РААС, – ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, оказывающих антипротеинурический эффект, особенно при назначении высоких доз. Применение блокаторов РААС всегда требует мониторинга сывороточных уровней креатинина и калия. Всем больным с НС показаны ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы – статины. Одной из наиболее эффективных мер, позволяющих уменьшить отеки, остается бессолевая диета. Обязательно значительное ограничение потребления соли – менее 3 г (2/3 чайных ложки) в сутки; следует максимально исключать продукты, богатые солью, вплоть до замены обычной питьевой воды дистиллированной. В целом объем жидкости за сутки не должен превышать объем выделенной мочи более чем на 200 мл. Применение диуретиков при НС требует особой осторожности, поскольку даже при массивных отеках ОЦК может быть снижен, а форсирование диуреза в этой ситуации приводит к опасному усугублению гиповолемии. Тиазидовые диуретики малоэффективны; калийсберегающие диуретические средства назначать не следует в связи с риском гиперкалиемии. Предпочтительно применение петлевых диуретиков (в больших дозах парентерально) в сочетании с бессолевым альбумином или реополиглюкином с целью восполнения внутри сосудистого объема. При наличии признаков внутрисосудистой коагуляции рекомендуют внутривенное введение свежезамороженной плазмы. Увеличения диуреза удается добиться и с помощью "неспецифических" мер, в частности, помещения пациента в теплую ванну. В тех случаях, когда причину НС удается установить, может оказаться успешным этиологический подход к терапии этого состояния. Однако у подавляющего большинства больных НС купировать его позволяет патогенетическое и симптоматическое лечение, что очень важно для торможения прогрессирования почечной недостаточности.