Особенности иммунологического статуса больных с частой желудочковой экстрасистолией без признаков органической
advertisement
На правах рукописи Рогова Мария Михайловна Особенности иммунологического статуса больных с частой желудочковой экстрасистолией без признаков органической патологии сердечно-сосудистой системы 14.01.05 - кардиологи 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2013 Работа выполнена в отделе клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения РФ Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Голицын Сергей Павлович Доктор медицинских наук Зыков Кирилл Алексеевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ Скворцов Андрей Александрович Доктор медицинских наук, профессор, зам. директора по клинической работе, главный врач ГНЦ «Институт Иммунологии ФМБА» Ильина Наталья Ивановна Ведущая организация: ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» МЗ РФ. Защита диссертации состоится 13 июня 2013 г. в 13:30 на заседании диссертационного совета Д208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения РФ (Москва, 121552, 3-я Черепковская ул., д.15а). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» Министерства здравоохранения РФ. Автореферат разослан «____________________» 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Полевая Т.Ю. 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ IgA, E, G, M–иммуноглобулинA, E, G, M β1-АР - β1-адренорецептор CD3+ -Т–лимфоциты CD3+/CD4+ - Т–хелперы CD3+CD8+ - Т–цитотоксические лимфоциты CD3–CD(16+56) – NK-клетки CD3+CD(16+56) – Tnk CD19+ - В–лимфоциты CD3+CD25+ - лимфоциты, несущие рецептор к интерлейкину 2 CD3+HLA–DR+-активированные Т-лимфоциты CD3-HLA–DR+ - активированные В-лимфоциты, NK-клетки CD3+CD50+ - лимфоциты, несущие молекулу межклеточной адгезии (ICAM) CD3+CD95+- лимфоциты, несущие Fas–рецептор апоптоза CD4+/CD8+ - иммунорегуляторный индекс. ДКМП - дилатационная кардиомиопатия ЖНРС - желудочковые нарушения ритма сердца ЖТ - желудочковая тахикардия ЖЭ - желудочковая экстрасистолия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИЛ - 6 - интерлейкин 6 КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка ЛЖ - левый желудочек М2-ХР - М2-холинорецептор НРС - нарушения ритма сердца ОП - оптическая плотность ОПкрит - критическая оптическая плотность ОФ-ВЭЖХ - обращенно-фазовая высокоэффективная жидкостная хроматография СРБ - С-реактивный белок ССС - сердечно-сосудистая система ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ХМ-ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ ФП - фибрилляция предсердий ЦИК 3% (ЦИК 4%) - циркулирующие иммунные комплексы 3% (4%) 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность исследования. В последние годы многие клинические и фундаментальные исследования в области кардиологии посвящены изучению роли воспалительных реакций в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), в том числе нарушений ритма и проводимости сердца. Развитие аритмий нередко осложняет течение различных заболеваний сердца, таких как, гипертоническая болезнь, дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), ишемическая болезнь сердца (ИБС), миокардит, и другие. В то же время, нарушения ритма сердца (НРС), в частности желудочковая экстрасистолия, нередко встречаются у лиц без признаков органической патологии ССС. В таких случаях аритмический синдром легко признается «идиопатическим», не требующим проведения медикаментозной терапии, и возникает ощущение, что поиск этиологии аритмий не имеет значения. Однако результаты Фрэмингемского исследования свидетельствуют, что у мужчин с «идиопатической» желудочковой экстрасистолией через 5 лет достоверно чаще выявляются признаки сердечнососудистых заболеваний [Bikkina M. и соавт., 1992]. Наряду с этим, при аутопсии внезапно умерших лиц, не имевших диагностированного заболевания ССС, в ряде случаев обнаруживают признаки воспаления миокарда и миокардиального фиброза, что может быть проявлением так называемого «латентного» миокардита, одной из возможных причин фатальных желудочковых аритмий [1]. Данные наблюдения послужили поводом к поиску маркеров воспалительных реакций у больных с различными формами нарушений ритма и проводимости сердца. Наиболее часто изучались С-реактивный белок (СРБ) и интерлейкин–6 (ИЛ-6). Принято считать, что даже незначительное повышение уровня СРБ может свидетельствовать о «субклиническом» воспалительном процессе [Danish J. и соавт., 2000, Sajadieh A, 2006]. По данным клинических исследований увеличение концентрации СРБ и ИЛ-6 может быть независимым «предиктором» развития сердечно-сосудистых катастроф (внезапная смерть, фатальный и нефатальный инфаркт миокарда) [Danish J. и соавт., 2000, Насонов Е.Л и соавт., 2002]. Так же замечено, что увеличение концентрации ИЛ-6 связано с повышенным риском возникновения желудочковой тахикардии (ЖТ) и/или фибрилляции желудочков [Streitner 2005]. Этиология воспалительного поражения миокарда в большинстве случаев остается неизвестной. Среди заболеваний с установленной природой развития воспалительного процесса ведущая роль принадлежит кардиотропным вирусам [Takano H, 2008; Moimas S. 2012]. В тоже время опубликован ряд работ, свидетельствующих о кардиотоксическом 4 действии ряда бактерий, в том числе Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae [Platonov P, 2008; Chiang CH, 2011]. На ранних стадиях развития инфекционного процесса основными механизмами неспецифической защиты являются интерфероны, NK-клетки и макрофаги и др. В случае неэффективности специфического механизмов иммунного врожденного ответа иммунитета (Т-хелперов, происходит Т-цитолитических активация лимфоцитов и противовирусных антител). Известно, что активация в периферической крови Т-лимфоцитов может играть важную роль в патогенезе развития фибрилляции предсердий (ФП). Так в ряде исследования у лиц с ФП были выявлены эндокардиальные инфильтраты, содержащие CD45+, CD3+ Т-лимфоциты, CD68+ макрофаги [Chen MC, 2008, Yamashita T, 2010]. В тоже время, согласно данным исследования опубликованного в 2012 г уровни CD69+ и HLA-DR в периферической крови были достоверно выше у лиц с ФП по сравнению с контрольной группой. Данный факт свидетельствует, что Т-клеточный ответ опосредованный хроническим воспалительным процессом может быть частью патогенетического процесса, приводящего к развитию НРС. В отделе клинической электрофизиологии ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК проводились работы по изучению иммунного статуса у больных идиопатическими НРС [Д.С. Грачева 2002г., Т.Я. Антидзе 2003 г., Н.В. Лоладзе 2004, М.С. Бекбосынова и др. 2007г.]. В перечисленных исследованиях изучались лишь некоторые показатели клеточного и/или гуморального иммунитета, на основании которых обозначить особенности иммунологического «портрета» больных с идиопатическими аритмиями сложно. Однако было показано, что больные, отличающиеся от здоровых лиц только наличием НРС, имеют патологические показатели иммунограммы крови. Кроме того, в ряде случаев назначение комбинированной иммуномодулирующей терапии больным с желудочковыми нарушениями ритма сердца (ЖНРС) и иммунологическими признаками хронической вирусной инфекции позволило добиться положительной динамики количественных проявлений желудочковой эктопической активности. С другой стороны Chiale P. и др. показали, что идиопатические НРС могут являться ранней манифестацией единого иммунопатологического процесса в сердце, ведущего к развитию миокардита и ДКМП [Chiale P. 1995, 2001; Maixent JM. и соавт. 1998; Бокерия Л.А и соавт. 2002]. Наиболее важным подтверждением аутоиммунной гипотезы развития данных заболеваний является обнаружение в сыворотке крови пациентов циркулирующих органоспецифических аутоантител: к митохондриальным ферментам, к тяжелой и легкой цепи миозина, тропомиозину, актину, heart shock protein, белкам сарколеммы, к β1- адренорецепторам (β1-АР), М2-холинорецепторам (М2-ХР) и их связи с развитием 5 заболеваний сердца [Klein R. и соавт. 1984, Limas C.J. и соавт. 1989, Layer B. и соавт. 1994, Feldman A., 2000, Chiale P, 2001]. В 2004 г в своей работе Roland J. с соавт. продемонстрировал развитие у иммунизированных антителами к β1-АР здоровых мышей ДКМП. Полученные результаты позволили предположить, что аутоиммунная реакция против β1-АР миокарда играет не последнюю роль в развитии ДКМП. У пациентов, страдающих ДКМП, в патогенезе развития которой ведущее звено принадлежит аутоиммунным реакциям, в 30-50% случаев выявляются антитела к β1-АР. По результатам ряда работ среди этой группы пациентов риск развития ЖНРС и внезапной смерти коррелирует с высоким титром антител к β1-АР вне зависимости от фракции выброса. Высокие показатели титра аутоантител были выявлены у пациентов без органической патологии сердца. Так Chiale P. и Mauricio В., Rosenbaum установили, что у пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца уровни антител к β1-АР выше, чем в группе контроля и сопоставимы с данными в группе ДКМП. Антитела к М2-ХР, также как и антитела к β1-АР, часто выявляют у людей с заболеваниями, проявляющимися нарушениями ритма и проводимости сердца, в патогенезе которых важную роль играют аутоиммунные механизмы (ДКМП, болезнь Чагаса). Кроме того, антитела к М2-ХР обнаруживают у больных с идиопатическими нарушениями ритма и проводимости сердца, такими как дисфункция синусового узла, мерцательная аритмия, ЖТ, что дает возможность предположить участие аутоиммунных механизмов в патогенезе этих аритмий [Chiale P, 2001, Baba A,2004]. Таким образом, для дальнейшего изучения иммунореактивности у больных с ЖНРС без органических заболеваний сердца необходима разработка алгоритмов диагностики иммунных нарушений для своевременного назначения комплекса лечебно- профилактических мероприятий, предупреждающих развитие НРС и первичных заболеваний сердца. Цель исследования: изучить особенности иммунного ответа и роль инфекционных патогенов в возникновении, развитии и поддержания желудочковой эктопической активности у больных без признаков органического заболевания ССС и оценить возможность применения этиотропной терапии у данной категории больных. Задачи исследования: 1. Изучить особенности клеточного и гуморального иммунитета у больных с желудочковой эктопической активностью без признаков органического заболевания ССС. 6 2. Определить серологические и молекулярно-генетические маркеры инфекций у больных с ЖНРС без признаков органического заболевания ССС. 3. Исследовать особенность аутореактивности, в том числе уровень органоспецифических аутоантител к β1-АР и М2-ХР у больных с желудочковой эктопической активностью без признаков органического заболевания ССС. 4. Исследовать динамику клинико-функциональных параметров, воспалительных и аутоиммунных факторов у указанной категории больных на фоне этиотропной терапии. Научная новизна. Впервые комплексно исследованы показатели клеточного и гуморального иммунитета, серологические и молекулярно-генетические маркеры инфекций у больных с желудочковой эктопической активностью без признаков патологии ССС. Показано, что у части лиц с ЖНРС без признаков органической патологии ССС определяются повышенные уровни СРБ и NT-pro-BNP, сопровождающиеся более высокими показателями количественных проявлений желудочковой эктопической активности по данным ХМ-ЭКГ. Впервые выполнено тестирование оригинальных синтезированных пептидных последовательностей, моделирующих различные участки β1-АР иМ2-ХР у лиц с ЖНРС без признаков органической патологии ССС. У 25% пациентов с идиопатическими желудочковыми аритмиями диагностировано повышение титров антител к синтезированным пептидным последовательностям, моделирующим различные участки β1-АР и М2-ХР, превышающие референсные значения. Данный факт, свидетельствует о возможной роли аутоиммунных реакций в развитии и поддержании ЖНРС у лиц без признаков органической патологии сердца. Впервые обнаружено наличие прямой связи между повышением титров антител к β1АР и выраженностью количественных проявлений ЖНРС (желудочковой экстрасистолией). Впервые выявлена взаимосвязь между проявлениями желудочковой эктопической активности и уровнями титров антител к М2-ХР. Работа впервые продемонстрировала, что у лиц с положительной динамикой количества ЖЭ, по данным иммунологического исследования крови отмечается снижение активности латентно протекающего воспалительного процесса, в то время как у больных с сохраняющейся высокой частотой ЖЭ обнаруживается нарастание выраженности воспалительных изменений. Практическая значимость. На основании выполненного исследования из широкого спектра лабораторных показателей определен круг параметров иммунологического статуса (NT-pro-BNP, относительное количество В-лимфоцитов, фагоцитарная активность нейтрофилов, уровень 7 экспрессии лимфоцитами Fas-рецепторов апоптоза, титр IgМ к β25), сочетание которых позволяет охарактеризовать иммунологический «фенотип» больных с ЖЭ без признаков органической патологии ССС по сравнению с группой контроля. В результате выполненной работы для дальнейшего исследования отобраны наиболее перспективные синтезированные пептидные последовательности, моделирующие различные участки β1-АР и М2-ХР, а именно химерные молекулы β25, MRIMRIV, ARI MRIV и MRI, что создает предпосылки к созданию новой диагностической методики по определению аутореактивных антител к β1-АР и М2-ХР. Внедрение. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу отдела клинической электрофизиологии и рентгенхирургических методов лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Министерства здравоохранения РФ. Апробация работы. Материалы доложены на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова «РКНПК» Министерства здравоохранения РФ по апробации кандидатских диссертаций 31.10.2012 г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Материалы диссертации были представлены на: 1. Конгрессе International Congress of Cardiology, Гонконг, апрель 2013 г. 2. Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии», Томск, март 2013. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 190 публикации отечественных и иностранных авторов. Работа содержит 22 таблиц и 19 рисунков. Материал и методы исследования. В исследование включали пациентов в возрасте от 18 лет до 70 лет с документированной частой ЖЭ без признаков органической патологии ССС по данным клинико-инструментального обследования. Предварительное обследование включало в себя общеклинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, определение концентрации Т4 и ТТГ в сыворотке крови, регистрацию ЭКГ в 12-ти отведениях, проведение эхокардиографического исследования, 8 суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и велоэргометрии по стандартному протоколу Брюса. Критериями исключения из исследования: 1) недостаточность кровообращения 1-4 ф.кл. NYHA; 2) ИБС; 3) гипертоническая болезнь более 2 степени по классификации ВОЗ от 2008г; 4) дисфункция синусового узла; 5) атриовентрикулярная блокада II и III степени; 6) имплантированный электрокардиостимулятор; 7) острые инфекционные и воспалительные процессы и/или хронические воспалительные процессы в стадии обострения; 8) злокачественные новообразования; 9) коллагенозы: ревматизм, системная красная волчанка, склеродермия и др.; 10) заболевания почек с нарушением их функций - развитие признаков почечной недостаточности (снижение клубочковой фильтрации < 60 мл/мин); 11) заболевания печени с нарушением ее функций - развитие признаков печеночной недостаточности (повышение уровня печеночных ферментов в 3 раза и более); 12) заболевания эндокринной системы; 13) заболевания органов дыхательной системы: бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и др.; 14) заболевания пищеварительной системы, в том числе язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; 15) заболевания мочеполовой системы; 16) психические расстройства, алкоголизм, заболевания ЦНС. 17) невозможность отмены на момент проведения обследования седативных и психотропных препаратов, β-блокаторов, антиаритмических препаратов. Характеристика пациентов, включенных в исследование. В соответствии с критериями отбора в исследование были включены 91 пациент (27 мужчин и 64 женщины, средний возраст 36,53±11,49 г) с ЖЭ не ниже II градации по Lown, у которых по данным клинико-инструментального и лабораторного обследования (см. выше) не было выявлено признаков заболевания ССС. Данные ХМ-ЭКГ, ЭХО-КГ этих пациентов представлены в табл.1. Таблица 1.Общая клиническая характеристика пациентов с ЖЭ (n=91) показатели холтеровского мониторирования ЭКГ значение ЧСС средняя, уд/мин 78,01 ± 9,5 ЧСС максимальная, уд/мин 138,78 ± 19,7 ЧСС минимальная, уд/мин 50,05 ± 7,10 общее количество ЖЭ 14911,0 ± 12834,7 одиночные ЖЭ 8269,24 ± 6552,2 бигеминия 5466,11 ± 8922,0 парные ЖЭ 390,04 ± 403,9 75,09 ± 403,9 количество эпизодов желудочковой тахикардии (ЖТ) показатели ЭХО-КГ аорта, см (АО) 3,08 ± 0,38 левое предсердие, см (ЛП) 3,37 ± 0,41 5,08 ± 0,39 конечный диастолический размер левого желудочка, см 3,23 ± 0,43 конечный систолический размер левого желудочка, см (КСР 62,34 ± 4,74 фракция выброса левого желудочка, % (ФВ ЛЖ) 0,90 ± 0,12 толщина межжелудочковой перегородки, см (ТМЖП) 0,89 ± 0,12 толщина задней стенки левого желудочка, см (ТЗСЛЖ) СДЛА, мм. рт. ст. 28,59 ± 2,69 9 Группу контроля составили 31 здоровый доброволец (17 мужчин и 14 женщин, средний возраст 35,06 ± 11,64). Методы исследования. Для выявления возможных начальных признаков дисфункции левого желудочка, как проявления латентного заболевания сердца, всем пациентам было выполнено определение уровня NT-pro-BNP с использованием анализатора Elecsys 1000 (Германия). Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови проводилось методом проточной цитометрии. Гепаринизированную кровь в объеме 100 мкл помещали в пробирки для цитометрии, добавляли по 20 мкл соответствующих моноклональных антител (Beckman Coulter, США) с двойной меткой – флюоресцеин–5–изотиоцианат/фикоэритрин. Пробы инкубировали при комнатной температуре в защищенном от света месте в течение 20 минут, затем помещали в станцию пробоподготовки TQ–Prep (Beckman Coulter, США). Подготовленные пробы анализировали на проточном цитометре Cytomics FC 500 (Beckman Coulter, США). В результате иммунофенотипирования выделяли следующие типы клеток: CD3+ -Т–лимфоциты, CD3+/CD4+ - Т–хелперы, CD3+CD8+ - Т–цитотоксические лимфоциты, CD3–CD(16+56) – NK-клетки, CD3+CD(16+56) – Tnk, CD19+ - В–лимфоциты, CD3+CD25+ - лимфоциты, несущие рецептор к интерлейкину 2, CD3+HLA–DR+активированные Т-лимфоциты, CD3-HLA–DR+ - активированные В-лимфоциты, NK-клетки, CD3+CD50+ - лимфоциты, несущие молекулу межклеточной адгезии (ICAM), CD3+CD95+лимфоциты, несущие Fas–рецептор апоптоза; CD4+/CD8+ - иммунорегуляторный индекс. Исследование уровня высокочувствительного С-реактивного белка (hsСРБ), компонентов комплемента С3 и С4, С1 ингибитора, ревматоидного фактора, α1антитрипсина, α2- макроглобулина, концентрации иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови проводили с использованием реактивов Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH (Германия) методом нефелометрии на анализаторе BNProSpec (Dade-Behring Marburg GmbH, Германия) Определение уровня антител IgМ и IgG к кардиолипину, а так же аутоантител IgG к нативной (двуспиральной) и денатурированной (однонитевой) ДНК проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест систем компании Orgentec Diagnostika GmbH (Германия). Измерение результатов проводили на планшетном фотометре Anthos-2020 (Anthos Labtec, Австрия). Определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови (ЦИК 3%, ЦИК 4%) проводили методом преципитации полиэтиленгликолем с молекулярной массой 6000Д (ПЭГ-6000). Уровень антител к миокарду определялся методом непрямой иммунофлюоресценции использованием наборов Imm Gloanti-Heart-Antibody IFA kit (Immco Diagnostics). 10 с Уровень IgE и эозинофильного катионного белка (ECP) оценивался с использованием анализатора Immulite 1000 ECP и Elecsys 1000 Total IgE. Определение серологических маркеров инфекций проводили с использованием наборов для ИФА по определению IgМ и IgG в сыворотке человека к Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae (Savyon, Израиль) на планшетном фотометре Anthos2020 (Anthos Labtec, Австрия). Определение антител IgG Cytomegalovirus, IgG Epstein-Barr virus и IgG Herpes simplex 1,2 типа выполняли с использованием наборов «ДС-ИФА-АнтиЦМВ-G», «ДС-ИФА-Анти-ВЭБ-VCA-G», «ДС-ИФА-Анти-ВПГ-1,2-G» («НПО диагностик», Россия) на планшетном фотометре Anthos-2020 (Anthos Labtec, Австрия). Методика получения белков, моделирующих внеклеточную часть β1-АР и М2-ХР. На основании данных литературы и компьютерного предсказания потенциальных линейных антигенных детерминант для исследований были выбраны фрагменты 1-й и 2-й внеклеточных петель β1-АР: ARI EYGSFFC(Acm)EL (125-133); ARII ARRCYNDPKCC(Acm)DF(206-218); β8 HWWRAESDEARRCYNDPKCCDFVTNR (197-222); и М2-ХР: MRI YTVIGYWPLGVVCDL и YTVIGYWPLGVVC(CH2CONH2)DL (83–98); MRII RTVEDGECYIQFFSNAAVTFGTAI MRIII NTFCAPCIPNTV и и RTVEDGEC(CH2CONH2)YIQFFSNAAVTFGTAI(169–192); NTFC(CH2CONH2)PC(CH2CONH2)IPNTV (410 – 421); MRIV VEDGECYIQFFS (171-182). Полипептиды получены в лаборатории синтеза пептидов Института экспериментальной кардиологии РКНПК под руководством Беспаловой Ж.Д. Для синтеза линейных полипептидов применялся твердофазный метод с использованием Fmocметодологии. Полипептиды получены в ручном варианте по стандартным протоколам твердофазного синтеза и после необходимых постсинтетических процедур очищены до чистоты не менее 95% с использованием обращенно-фазовой высокоэффективной хроматографии (ОФ-ВЭЖХ). Для создания высокоэффективных синтетических антигенов, наиболее близко повторяющих структуру и антигенные свойства природных антигенов – М2-ХР и β1-АР были получены два новых конформационных синтетических антигена – «химерные» молекулы, в которых пептидные цепочки, соответствующие разным внеклеточным петлям этих белков, соединены дисульфидными связями. Кроме того, для получения искусственного антигена, наиболее близко повторяющего пространственную структуру 2-й внеклеточной петли β1-АР, была рассчитана структура полипептида β25. Одним из факторов стабилизации этой молекулы являются две дисульфидные связи между двумя парами остатков цистеина Cys209 – Cys215 и Cys199 – Cys220. Химерные молекулы, представляющие собой несимметричные дисульфиды, и пептид β25, представляющий бициклический дисульфид, были получены методами классической пептидной химии в растворе и очищены также с 11 помощью ОФ-ВЭЖХ. Структура пептидов подтверждена данными масс-спектрометрии и 1Н-ЯМР-спектроскопии; гомогенность пептидов подтверждена данными аналитической ВЭЖХ. Методика иммуноферментного исследования аутоиммунных изменений у больных с ЖНРС без органической патологии ССС. Определение аутоантител было выполнено в лаборатории иммунохимии, под руководством Ефремова Е.Е методом непрямой реакции ИФА, с использованием ранее синтезированных пептидных последовательностей, моделирующих различные участки β1АР и М2-ХР. Учет результатов реакции ИФА осуществляли на спектрофотометре «Immunotech LMA01» при длине волны λ = 450 нм. Уровень аутоантител определяли как отношение оптической плотности – ОП450 иммуноферментной реакции исследуемого образца к рассчитанной критической оптической плотности – ОПкрит, где ОПкрит = ОПсред + удвоенное стандартное отклонение, где ОПсред- среднеарифметический результат по всем исследуемым сывороткам крови пациентов. Положительными считали образцы, отношение ОП которых к ОПкрит было больше или равно 1,0. Статистическая обработка. Статистический анализ данных был выполнен в лаборатории биостатистики под руководством Деева А.Д. Анализ включал стандартные методы описательной статистики: вычисление средних, стандартных отклонений, стандартных ошибок, а также медианы и 25й и 75-й перцентиль; определение критериев значимости - тест Манна-Уитни и F-критерий Фишера; однофакторный дисперсионный анализ; метод логистической регрессии. Ввод данных, их редактирование и статистический анализ осуществлялись с использованием системы SAS (Statistical Analysis System), версия 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Уровни NT-pro-BNP анализировали раздельно у лиц с частой ЖЭ без признаков органической патологии ССС и у лиц группы контроля. У пациентов с ЖНРС показатели NT-pro-BNP в 2 раза превышали результаты, полученные в группе контроля (p<0,001). У пациентов с ЖЭ медиана NT-pro-BNP составила 49,2 пг/мл [22,9; 122,7], a в группе контроля — 25,4 пг/мл [9,8; 57,2]. У больных с ЖНРС проведен анализ проявлений желудочковой эктопической активности, в зависимости от уровней NT-pro-BNP. Согласно терцилям значений NT-proBNP были сформированы 3 группы пациентов: 1 группа – уровень NT-pro-BNP до 50 пг/мл;2 группа – уровеньNT-pro-BNP от 50 до 100 пг/мл;3 группа - уровень NT-pro-BNP был выше 100 пг/мл. 12 У пациентов со значениями NT-pro-BNP, превышающими 100 пг/мл, зарегистрировано максимальное количество ЖЭ за сутки по данным ХМ-ЭКГ, в том числе эпизодов бигеминии (рис 1). Кроме одиночных проявлений желудочковой эктопической активности у лиц с высокими показателями NT-pro-BNP (3 группа) достоверно чаще по данным ХМ-ЭКГ регистрировали эпизоды парной ЖЭ, которая не регистрировалась в группе 1, и пробежки ЖТ, зарегистрированные только среди пациентов 3 группы. Рисунок 1.Выраженность желудочковой эктопической активности в зависимости от уровней NT-pro-BNP. Примечание: 1 группа - пациенты с уровнем NT-pro-BNP менее 50 пг/мл (n=46); 2 группа - пациенты с уровнем NT-pro-BNP от 50 до 100 пг/мл (n=17); 3 группа пациенты с уровнем NT-pro-BNP более 100 пг/мл (n=28). Таким образом, у лиц с ЖЭ был зарегистрирован достоверно более высокий уровень NT-pro-BNP по сравнению с группой здоровых добровольцев, сопровождающийся, как ростом общих количественных проявлений желудочковой эктопической активности, так и ростом количества парных ЖЭ и эпизодов ЖТ. Для проверки гипотезы о возможной роли латентно протекающего воспаления в развитии ЖНРС у лиц, не имеющих клинико-инструментальных признаков заболевания ССС, всем пациентам было выполнено исследование показателей клеточного и гуморального звена иммунного ответа. При оценке параметров клеточного иммунитета у пациентов с ЖЭ и здоровых добровольцев обнаружены статистически значимые различия по уровням CD19+, CD3+HLA–DR+, CD3-HLA–DR+ и CD3+CD95+. Так, у пациентов с ЖНРС уровень CD3+CD95+ был достоверно выше, чем в контрольной группе (27,78 ±11,68% против 18,69 ± 7,39%, при p=0,001). Схожая картина наблюдалась и в отношении CD3+HLA–DR+ (3,00 ± 1,99% у лиц с ЖЭ против 2,19 ± 1,68 % у здоровых добровольцев), в то время как более высокие показатели CD19+ были зарегистрированы в группе контроля (9,83 ± 3,44% против 12,11 ± 4,44%, где р=0,007). 13 Таким образом, у больных с желудочковой эктопической активностью без признаков органической патологии CCC по сравнению с контрольной группой определен ряд показателей, свидетельствующих об активации клеточного звена иммунного ответа. В ходе анализа гуморального звена иммунитета у больных с ЖЭ значимых отклонений от референсных значений диагностировано не было. Кроме того при сравнении с результатами, полученными в группе контроля, также достоверных отличий выявить не удалось. Однако при разделении всех обследованных больных (включительно) и более 2 мг/л по уровню СРБ до 2 мг/л было обнаружено, что у больных с уровнем СРБ, превышающим 2 мг/л общие количественные проявления желудочковой эктопической активности были выше по сравнению с остальными пациентами (p=0,065) (рис 2), выше было и «бремя» ЖЭ, определенное как процент ЖЭ от общего количества QRS за сутки. Рисунок 2. Проявления желудочковой эктопической активности у лиц с ЖЭ в зависимости от уровней СРБ. Примечание: 1- группа со значениями СРБ менее 2 мг/л (n=69); 2- группа пациентов со значениями СРБ более 2 мг/л (n=21). Исходя из полученных результатов, можно предположить, что у ряда пациентов реакции гуморального звена иммунного ответа, в том числе даже незначительное повышение СРБ, могут свидетельствовать о скрытом воспалительном процессе, значимом для возникновения ЖНРС и влияющим на их количественные проявления. Большинство пациентов с ЖНРС и здоровых добровольцев группы контроля имели повышенные титры IgG ко всем исследуемым вирусным возбудителям. Титры IgG к Herpes simplex 1,2 типа превышающие диапазон нормальных значений, были зарегистрированы среди пациентов ЖЭ в 82% случаев и в 87%- в группе контроля. Показатели IgG к Cytomegalovirus превышающие референсные значения обнаруживались в 69%- среди больных с ЖЭ и в 68%- в группе контроля, а в отношении IgG к Epstein-Barr virus эти цифры составили 72,5% и 77,4%, соответственно. 14 Кроме описанных вирусных возбудителей у больных с частой ЖЭ в сыворотке крови выявлены повышенные титры антител к Chlamydophila pneumonia: IgM -в 7,7% случаев и IgG в 55% случаев. Титры антител к Mycoplasma pneumoniae превышающие референсные значения выявлены в 4,4% в отношении IgM и в 16,5% в отношении IgG соответственно. Среди лиц контрольной группы, не имевших признаков инфекционно-воспалительного процесса на момент проведения исследования, в 52% наблюдений были выявлены IgG к Chlamydophila pneumoniae выходящие за диапазон нормальных значений. Таким образом, группы пациентов с желудочковой эктопической активностью и здоровые добровольцы имели одинаковый инфекционный фон, что подтверждено данными статистического анализа. Однако при этом обращал на себя внимание большой разброс уровней титров IgG к вирусным возбудителям. В связи с чем, был проведен дополнительный анализ, основанный на делении всех включенных в исследование пациентов (больных с ЖЭ и здоровых лиц) на группы в соответствии с терцилями IgG к Herpes simplex 1,2 типа, Cytomegalovirus и EpsteinBarr virus. Формирование этих групп представлено в табл. 2. Таблица 2. Формирование групп обследованных согласно терцилям титров IgG к Herpes simplex 1,2 типа, Cytomegalovirus и Epstein-Barr virus. показатель 1 группа 2 группа 3 группа < 0,6 0,6 - 1,2 > 1,2 Herpes simplex 1,2 типа IgG < 0,7 0,7 - 2,7 > 2,7 Cytomegalovirus IgG < 0,5 Epstein-Barr virus IgG 0,5 -1,0 > 1,0 Среди лиц контрольной группы достоверных различий в показателях клеточного и гуморального звена иммунного ответа в зависимости от уровней титров к Herpes simplex 1,2 типа, Cytomegalovirus и Epstein-Barr virus выявлено не было. В ходе изучения показателей клеточного звена иммунного ответа у больных с ЖЭ и различными тирами IgG к вирусным агентам было обнаружено, что у пациентов с максимальными тирами IgGEpstein-Barr virus относительное содержание CD3+ (74,9 ± 6,4%) и CD3+CD4+ (48,3 ± 8,2%) в плазме крови было достоверно выше, чем в 1 группе (71 ± 8,5% и 43,2 ± 8% соответственно), p=0,01. Схожие изменения наблюдались и в отношении IgG к Herpes simplex 1,2 типа: у больных с ЖЭ, относящихся к 3 группе, показатели CD3+CD4+ были выше, чем в 1 группе (45,7 ± 8,2 % против 42,3 ± 7,2 %) p=0,05. Между группами пациентов с разными уровнями IgG к Cytomegalovirus, как среди здоровых, так и лиц с ЖЭ, достоверных отличий среди показателей клеточного звена иммунного ответа выявлено не было. В тоже время, у больных с ЖЭ и титром IgG к Cytomegalovirus >2,7 уровень общего IgG был достоверно выше, чем у больных с ЖЭ и титром IgG к Cytomegalovirus < 0,7 (12,43 ± 15 1,93 против 11,37 ± 2,46, p=0,045), и сопровождался более высокими титрами IgG к синтезированным пептидным последовательностям ARI MRIV, MRI MRIV, MRI. Одновременно, среди пациентов с максимальными значениями IgG к Herpes simplex 1,2 типа (3 группа) зарегистрированы наибольшие титры IgG к MRI по сравнению с группами 1 и 2 (p=0,014). При проведении анализа клинико-инструментальных показателей было обнаружено, что у пациентов с ЖЭ и высокими тирами IgG к Cytomegalovirus (3 группа) показатели средней (82 уд/мин [77,5; 86,5]), максимальной (147,5 уд/мин[132,5; 153]) и минимальной (50 уд/мин [44,5; 55,5]) ЧСС за сутки по данным ХМ-ЭКГ были достоверно выше, чем в 1 группе (ЧСС ср 74,5 уд/мин [71,5; 80]; ЧСС макс 135 уд/мин [120,5; 143]; ЧСС мин 48 уд/мин [46; 53]). Наряду с этим у пациентов с ЖЭ и наибольшими титрами IgG к Herpes simplex 1,2типа (3-я группа)минимальная частота синусового ритма за сутки была также выше, чем у остальных пациентов (51 [45; 57] уд/мин против 48 [44; 49] уд/мин и 47 [46; 54] уд/мин). У больных с высокими показателями IgG к Epstein-Barr virus (3 группа) систолический и диастолический объемы левого желудочка были несколько меньше, чем у остальных пациентов с ЖЭ (p=0,02). Кроме того, среди пациентов с ЖЭ и показателями IgG к Epstein-Barr virus в десять и более раз превышающими референсные значения были зарегистрированы достоверные корреляционные связи между титрами антител к вирусу и уровнем NT-pro-BNP (r=0,47, p<0.05), а также IgG к Epstein-Barr virus и фракцией выброса ЛЖ по данным эхокардиографии (r=0,67, p<0.05). Оценивая вклад бактериальных возбудителей в развитие НРС, условно, за диагностически значимый, был принят титр IgG в 2 и более раз, превышающий верхний диапазон нормы, равный единице. Учитывая малое число «диагностически значимых» результатов относительно Mycoplasma pneumoniae (IgM и IgG) и IgM к Chlamydophila pneumoniae, дальнейший анализ проводился с использованием IgG к Chlamydophila pneumoniae. Принимая во внимание данное условие, среди больных с ЖЭ и здоровых добровольцев было сформировано по 2 подгруппы: I – титр IgG к Chlamydophila pneumoniae ≤2; II – титр IgG к Chlamydophila pneumoniae >2. В результате исследования показателей клеточного и гуморального звена иммунного ответа статистически значимые различия были получены только в отношении показателей клеточного иммунитета. Так у пациентов с ЖЭ, относящихся ко II группе, CD3+CD(16+56) и CD3+CD95+ были достоверно выше, чем в группе I (p<0,001). В контрольной группе у лиц с низкими и высокими титрами IgG к Chlamydophila pneumoniae достоверных различий между показателями иммунного ответа было. 16 выявлено не Таким образом, несмотря на одинаковую распространенность вирусных и бактериальных хронических инфекций, как у больных с ЖЭ, так и у здоровых добровольцев, у пациентов с желудочковой эктопической активностью выявлен ряд особенностей иммунологических реакций, в том числе повышение титров антител к синтезированным пептидным последовательностям, моделирующим различные участки β1- АР и М2-ХР, на фоне персистенции возбудителя в организме. В результате нарушения механизмов иммунологической толерантности, регулирующей клеточно-опосредованный и гуморальный иммунный ответ, под действием ряда факторов (генетических, иммунологических, гормональных и факторов внешней среды) у части лиц может наблюдаться развитие аутоиммунных реакций. При анализе титров антител к нативной и денатурированной ДНК, IgG и IgM кардиолипину, антител к миокарду, ЦИК 3% и ЦИК4% отклонений от референсных значений у больных с ЖЭ и здоровых лиц выявлено не было. Статистически значимые различия между группой больных с ЖЭ и здоровыми добровольцами были зарегистрированы только в отношении ЦИК 4% (p=,02). В настоящей работе, используя синтезированные пептидные последовательности, моделирующие различные участки β1-АР и М2-ХР, изучалось влияние аутоантител на НРС, в частности идиопатическую ЖЭ. При проведении сравнительного анализа групп больных с ЖЭ и в контрольной группе достоверные различия между группами были получены в отношении пептидных последовательностей β25, ARIMRIV, MRIMRIV, MRI. Титры IgM к указанным пептидным последовательностям были достоверно выше в группе больных с ЖНРС, чем в группе здоровых лиц (рис 3). Рисунок 3. Показатели средних титров антител к синтезированным пептидным последовательностям, моделирующим различные участки β1-АР и М2-ХР, в группе пациентов с желудочковыми аритмиями и группе здоровых лиц. 17 Таким образом, у пациентов с ЖНРС без признаков органической патологии CCC и у здоровых лиц были выделены антитела к последовательностям, моделирующим различные участки синтезированным пептидным β1-АР и М2-ХР. Пациенты с желудочковой эктопической активностью по сравнению с лицами группы контроля имели достоверно более высокие титры IgM к пептидным последовательностям β25, ARIMRIV, MRIMRIV, MRI, которые могут выступать в качестве одного из возможных патогенетических звеньев аутоиммунного повреждения тканей сердца, приводящих к развитию желудочковых аритмий. При рассмотрении данных ХМ-ЭКГ, была отмечена неоднородность группы пациентов по выраженности количественных проявлений желудочковой эктопической активности. В связи с этим, было выполнено разделение всех пациентов с ЖЭ на 3 группы по общему количеству желудочковых экстрасистол за сутки согласном терцилям: I группа общее числом желудочковых эктопических ударов за сутки не превышало 5 тыс.; II группа уровень ЖЭ/сут от 5 до 15 тыс.; III группа - уровень ЖЭ/сут более 15 тыс. При этом у больных I группы были зарегистрированы наибольшие титры IgM к пептидным последовательностям ARI MRIV, MRI MRIV и MRI. В тоже время у пациентов III группы титры IgM к пептидным последовательностям β8 и β25 были выше, чем в группах «I» и «II» (рис 4). Рисунок 4. Уровни антител к различным участкам β1-АР и М2-ХР у больных в зависимости от выраженности ЖНРС. Примечание: I группа - пациенты с общим количеством ЖЭ за сутки не превышающим 5 тыс.; II группа - пациенты с общим количеством ЖЭ за сутки от 5 до 15 тыс.; III группа - пациенты с общим количеством ЖЭ за сутки более 15 тыс. за сутки. *p<0,05. Таким образом, рассматривая ЖНРС, как проявление латентно протекающего воспалительного процесса в миокарде, нами были выявлены связи между НРС и различными звеньями иммунного ответа. Используя метод логистической регрессии, среди спектра исследованных параметров были отобраны признаки, сочетание которых позволяет комплексно охарактеризовать 18 иммунологический статус больных с желудочковой эктопической активностью (NT-pro-BNP, CD3+CD95+ (FAS-рецептор апоптоза), фагоцитарной активности нейтрофилов, CD19+ (Влимфоциты), β25 IgM) по сравнению с группой контроля (рис 5). Рисунок 5. Кумулятивные распределения NT-pro-BNP (1), CD3+CD95+ (FAS-рецептор апоптоза) (2), фагоцитарной активности нейтрофилов (3), β25 IgM (4), CD19+ (Влимфоциты) (5) у больных с ЖЭ и в группе контроля. На основании выбранных параметров была предложена модель комбинации показателей, сопряженных с развитием желудочковых аритмий, состоящая из NT-pro-BNP, CD3+CD95+, фагоцитарной активности нейтрофилов, CD19+, β25 IgM. Для оценки суммарного вклада выше описанных параметров в развитие ЖЭ был введен и рассчитан показатель XBDS и построена шкала его значений (рис 6). 19 Рисунок 6. Кумулятивное распределение уровней XBDS среди больных с ЖЭ и группы контроля. В результате, было продемонстрировано, что пациенты с ЖЭ достоверно отличались от группы контроля не только по отдельным показателям иммунологического статуса, но и их сочетанием, что в свою очередь также может свидетельствовать о наличии иммунопатологического процесса, протекающего в миокарде. К сожалению, на данном этапе не представляется возможным определить первопричину, лежащую в основе развития желудочковых аритмий на фоне отсутствия органической патологии ССС. Тем не менее, в ряде случаев наличие инфекционного агента можно расценивать как триггерный фактор, вызывающий развитие аутоиммунного поражения миокарда, проявляющегося НРС. В связи с этим в рамках настоящей работы была предпринята попытка оценки эффективности этиотропной терапии в лечении «идиопатических» НРС. Принимая во внимание тот факт, что в ряде случаев причиной развития миокардиального повреждения могут выступать атипичные возбудители, такие как Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, среди ряда антибактериальных препаратов нами был выбран макролидный антибиотик кларитромицин. В качестве противовирусной терапии назначался валацикловир при выявлении Cytomegalovirus, EpsteinBarr virus и Herpes simplex 1,2 типа. В ходе настоящей работы лечение было назначено 24 больным, в частности 10-проведен курс антибактериальной терапии и 14- противовирусной (по стандартной схеме). Остальным 36 пациентам терапия не проводилась, ввиду отсутствия показаний. В группе пациентов, которым не проводилась лекарственная терапия, в ходе динамического наблюдения был отмечен рост титров антител к пептидной последовательности β8 (р=0,016), на фоне недостоверного снижения титров IgM к MRI MRIV (р=0,064) и ARI MRIV (р=0,071). В тоже время в группе «нелеченых» больных у 5 пациентов наблюдалась самопроизвольная 20 ремиссия, в виде значимого снижения количественных проявлений желудочковой эктопической активности (во всех случаях общее количество ЖЭ не превышало 5 тыс/сут). Терапия кларитромицином не оказывала влияния на уровни антител к β1-АР и М2-ХР. В тоже время назначение валацикловира приводило к достоверному снижению титров антител к β1-АР и М2-ХР, что в 4 случаях из 10 сопровождалось значительным уменьшением количественных проявлений желудочковой эктопической активности. Однако ввиду малочисленности групп пациентов требуются дальнейшие исследования по изучению возможного влияния этиотропной терапии на течение ЖНРС. При динамическом наблюдении у трети пациентов, вне зависимости от проводимой терапии отмечено уменьшение желудочковой эктопической активности до 50%. В ходе проведенного анализа результатов обследования было установлено, что клиническое улучшение (уменьшение количества желудочковой эктопической активности) было сопряжено с уменьшением выраженности воспалительного процесса по данным лабораторного обследования. Так в группе пациентов с сохраняющейся ЖЭ по сравнению с исходной точкой было зарегистрирован рост популяции CD3+CD4+, CD4+/CD8+, при увеличении CD3+CD25+, что может свидетельствовать о прогрессировании латентно протекающих воспалительных изменений в миокарде. В тоже время у пациентов с положительной динамикой ЖЭ наблюдалась обратная картина: среди параметров клеточного статуса наблюдалось достоверное снижение уровней CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD50+ (рис 7). Кроме того, на фоне уменьшения выраженности ЖНРС отмечалось снижение титров α1антитрипсина, IgM к кардиолипину и антител к денатурированной ДНК, при повышении титров С4 компонента комплемента. Эти изменения в свою очередь косвенно могут свидетельствовать о возможном разрешении воспалительного процесса, что требует более подробного изучения на большей выборке больных. Рисунок 7. Результаты изменений уровней CD3+ (Т-лимфоцитов), CD3+CD4+ (Тхелперов), CD3+CD50+ (молекул адгезии) в группе больных с отсутствием динамики ЖЭ и группе пациентов со снижением ЖЭ по данным ХМ-ЭКГ. 21 В то же время среди пациентов с уменьшение количества ЖЭ по данным ХМ-ЭКГ отмечалась более выраженная динамика титров антител к М2-ХР - снижение титра IgM MRI MRIV, MRI, ARI MRIV. При этом у больных с сохраняющейся на последующих визитах частой ЖЭ наблюдался достоверный рост титров IgG к β8 и MRI пептидным последовательностям, что может свидетельствовать о кардиотоксическом воздействии антител к рецепторным структурам кардиомиоцитов (табл. 3). Таблица 3. Динамика титров антител на исходном визите и через 3 месяца. Синтезированные полипептидные фрагменты β1адренорецептора и М2холинорецептора β8 Ig M β8 Ig G β25 Ig G β25 Ig M ARI MRIV IgM ARI MRIV IgG MRI MRIV IgM MRI MRIV IgG MRI IgM MRI IgG отсутствие динамики ЖЭ снижение количества ЖЭ на 50% дельта титра -0,02 0,12 -0,04 0,06 -0,1 -0,003 -0,011 0,003 0,06 -0,04 дельта титра -0,03 0,005 0,05 -0,021 -0,23 -0,002 -0,24 -0,02 -0,26 -0,004 р 0,5 0,04 0,03 0,08 0,25 0,84 0,81 0,88 0,45 0,04 р 0,61 0,8875 0,13 0,85 0,1 0,94 0,004 0,6 0,003 0,89 Примечание: для приближения рассматриваемого распределения к нормальному было выполнено логарифмирование исходных значений показателей с последующим расчетом дельты между первым и последующим визитом; «-» свидетельствует о снижении показателя в динамике. Основываясь на полученных результатах, можно высказать предположение, согласно которому, пациенты с ЖНРС без признаков органической патологии ССС могут характеризоваться различными патофизиологическими механизмами, лежащими в основе развития аритмий. Учитывая предполагаемые различия в патогенезе заболевания, у ряда пациентов можно ожидать достижение положительного эффекта на фоне этиотропной терапии. ВЫВОДЫ 1. У больных с ЖЭ по сравнению с группой контроля выявлен ряд особенностей (повышение количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов и экспрессии лимфоцитами FASрецепторов апоптоза), свидетельствующих об активации клеточного звена иммунного ответа. Положительная динамика ЖНРС сопровождалась достоверным снижением количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов и их активности, что также, вероятно, говорит об участии иммунологических реакций в развитии и поддержании ЖЭ. 2. Более высокие показатели количественных проявлений желудочковой эктопической активности среди больных с ЖЭ и уровнем СРБ более 2 мг/л по сравнению с остальными пациентами свидетельствует о важной роли механизмов гуморального ответа в 22 развитии воспалительных реакций, единственным клиническим проявлением которых являются ЖНРС. Больные с ЖЭ и лица группы контроля статистически не отличались по 3. уровням противовирусных и антибактериальных антител. Пациенты с ЖЭ имели ряд особенностей иммунного ответа на фоне персистенции возбудителя, в том числе повышение титров антител к синтезированным пептидным последовательностям, моделирующим различные участки β1-АР и М2-ХР, что в ряде случаев может говорить об участии инфекционных агентов в развитии и поддержании воспалительного процесса в миокарде. У больных с ЖЭ по сравнению со здоровыми добровольцами выявлено 4. статистически достоверное повышение уровней антител к синтезированным пептидным последовательностям β25, ARI-MRIV, MRI-MRIV, MRI. Наибольшие титры антител к β1-АР регистрируются среди пациентов с общим количеством ЖЭ более 15 тыс/сутки, в то время как у лиц с минимальными проявлениями желудочковой эктопической активности диагностированы максимальные титры IgM к пептидным последовательностям, моделирующим М2-ХР. Полученные результаты свидетельствуют о роли аутоиммунных механизмов в патогенезе развития ЖНРС. Лица с ЖНРС имеют достоверно более высокие уровни NT-pro-BNP по 5. сравнению с контрольной группой, что может свидетельствовать о субклинической дисфункции левого желудочка у данной категории больных. Положительная 6. клеточного и динамика гуморального ЖНРС иммунитета, на фоне нормализации сопровождающихся показателей снижением IgM к синтезированным пептидным последовательностям MRI-MRIV, MRI, ARI-MRIV, позволяет предложить наличие взаимосвязи между воспалительными показателями и клиническими проявлениям. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для определения тактики ведения пациентов с ЖЭ без признаков органической патологии ССС помимо стандартного клинического обследования рекомендуется исследование: NT-pro-BNP; СРБ, исследование Т-хелперов, Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов, TNK и NK-клеток, фагоцитарной активности нейтрофилов и экспрессии лимфоцитами Fas-рецепторов апоптоза; серологическая диагностика инфекций (Herpes simplex 1,2 типа, Cytomegalovirus и Epstein-Barr virus, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae); исследование уровней антител к синтезированным пептидным последовательностям β25, ARI-MRIV, MRI-MRIV, MRI. 23 2. При выявлении антител IgM и/или значительном повышении титров IgG к кардиотропным вирусам (Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus и Herpes simplex 1,2 типа) и бактериям (Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae), а также выявлении в крови, указанных вирусных агентов в ходе молекулярно-генетического обследования рекомендуется проведение этиотропной терапии (противовирусной - валацикловиром; антибактериальной - кларитромицином). 3. Рекомендуется активное динамическое наблюдение пациентов с ЖЭ без признаков органической патологии ССС и уровнями СРБ> 2 мг/л и/или NT-pro-BNP >100 пг/л, в связи с наличием у них более тяжелых проявлений желудочковой эктопической активности, в том числе в виде пробежек ЖТ. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. М.М. Рогова, Н.А. Миронова, Е.С. Родионова, Т.А. Малкина, К.А. Зыков, Ж.Д. Беспалова, Е.Е. Ефремов, Р.Ш. Бибилашвили, С.П. Голицын. Титры антител к β1-адреноорецепторам и М2-холинорецепторам у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца без признаков органической патологии со стороны сердечнососудистой системы и их возможное клиническое значение. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; 8 (5). 2. Е.С. Родионова, Н. А. Миронова, О.П. Апарина, М.М. Рогова, К.А. Зыков, С.П. Голицын. Роль аутоиммунных реакций в развитии нарушений ритма и проводимости сердца. Тер. Архив, 2012, №4, С 74-78. 3. М.Е. Палькеева, М.В. Сидорова, А.С. Молокоедова, А.А. Азьмуко, Ж.Д. Беспалова, Т.В. Шарф, Е.Н. Мамочкина, Е.Е. Ефремов, М.М. Рогова, Н.А. Миронова, К.А. Зыков, С.П. Голицын. Синтез конформационного антигена, моделирующего внеклеточную часть мускаринового М2-холинорецептора, и изучение его реактивности с сыворотками крови пациентов с идиопатическими аритмиями. Биоорганическая химия. 2013, том 39, № 3, с. 285– 292. 4. М.М. Рогова, Н.А. Миронова, Т.А. Малкина, Т.В. Кузнецова, А.В. Рвачева, В.Е. Агафонов, К.А. Зыков, А.Д. Деев, В.П. Масенко, С.П. Голицын. Особенности иммунологического статуса больных с частой желудочковой экстрасистолией без признаков патологии сердечно-сосудистой системы. Тер. Архив, 2013, №9. 5. M.M. Rogova, N.A. Mironova, E.M. Gupalo, T.A. Malkina, K.A. Zykov, S.P. Golitsyn. The role of latent myocardial inflammation in the development and maintenance of ventricular arrhythmias. Book of abstracts of the ICC CUHK-Mayo Clinical- Asia Cardiovascular Summit and 2nd Antithrombotic Pharmaceutical Symposium 2013, Hong Kong, р.S4, A002. 6. М.М. Рогова. Роль воспалительных реакций в развитии и поддержании желудочковой эктопической активности у лиц без признаков органической патологии сердца. Тезисы 24 конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии», Томск, март 2013. 7. Заявка на выдачу патента № 2012133212 от 03.08.2012г «Синтетический антиген, обладающий способностью связывать аутоантитела к мускариновому М2-рецептору» Е.Е. Ефремов, Е.Н. Мамочкина, Т.В. Шарф, М.Е. Палькеева, А.А. Азьмуко, Ж.Д. Беспалова, М.В. Сидорова, А.С. Молокоедов, С.П. Голицын, В.П. Масенко, К.А. Зыков, Е.И. Казначеева, Т.В. Кузнецова, А.В. Рвачева, Н.А. Миронова, Т.А. Малкина, Г.А. Ткачев, М.М. Рогова, Е.С. Родионова. 25
