Реабилитация детей с ВПС - Белорусская медицинская

Эффективность реабилитации детей после реконструктивных
операций на сердце при дефекте межпредсердной и межжелудочковой перегородок в раннем восстановительном периоде
Г.А.Емельянов, Л.В.Ткаченко, Ю.В. Левченко
Белорусская медицинская академия последипломного образования,
Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации
Среди отклонений в состоянии здоровья детей, вызванных нарушением функции сердечно-сосудистой системы, врожденные аномалии сердца,
сердечных камер и соединений, сердечной перегородки, клапанов и крупных сосудов (врожденные пороки сердца - ВПС) являются одной из главных причин детской инвалидности. Это связано как с высокой частотой
ВПС среди лиц до 18 лет, так и тяжестью медицинских и социальных последствий, обусловленных этим заболеванием.
В этих условиях большое значение приобретает своевременность оказания кардиохирургической помощи и реабилитации, направленных на предупреждение или минимизацию негативных последствий, в первую очередь
– детской смертности и инвалидности, что особенно актуально в свете принятой в республике государственной программы по демографической безопасности.
Значимое место в системе проведения реабилитационных мероприятий занимает отделение ранней реабилитации детей, которое функционирует в ГУ «Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации» в Аксаковщине с 2004 года.
Основными принципами проведения реабилитации в отделении являются индивидуальный подход к каждому ребенку, комплексность, последовательность, непрерывность и преемственность, а также соблюдение протоколов ранней медицинской реабилитации разработанных в НИИ МЭ и Р.
За период с 2004 по 2008 гг. включительно в отделении прошли курс
ранней медицинской реабилитации 1030 детей, в возрасте от 3-х до 18 лет,
после реконструктивных операций на сердце, в том числе в 2008 году – 181
ребенок.
В нозологической структуре врожденных пороков сердца детей прошедших курс ранней реабилитации в 2008 году преобладали: дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) – 28,7% (52), дефект межжелудочковой
перегородки (ДМЖП) – 13,8% (25), коарктация аорты (КоА) – 12,2% (22),
остальные 45,3% (82) приходятся на сочетанные и сложные пороки. Признаки сердечной недостаточности, в послеоперационном периоде отмечалась у 100% детей, и в соответствии с международной классификацией
NYHA оценивались следующим образом: NYHA1 – 6,1%, NYHA2 – 80,6%,
NYHA3 – 13,3%. При этом реабилитационный потенциал расценивался, в
соответствии с клинико-реабилитационными группами, следующим образом: высокий реабилитационный отмечался у 11 пациентов; средний у 146
пациентов и низкий у 24 или соответственно – 6,1%, 80,6% и 13,3%.
В соответствии со стандартом реабилитации детей с кардиохирургической патологией при поступлении всем проводились следующие исследования:
- клинико-лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови ( билирубин, протеинограмма,
АсАТ, АлАТ, ЛДГ, СРБ , К. Nа, сывороточное железо);
- клинико-функциональные исследования, с учетом тяжести состояния
ребенка, возраста, функционального класса сердечной недостаточности
(ЭКГ, контроль артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), термометрия не реже 3-х раз в день в течение первых
3-х суток, УЗИ плевроперикарда, ЭХО-КГ, 6 минутный тест, ЭКГ с физической нагрузкой, тредмил-тест).
По клиническим показания проводились дополнительные методы исследования: коагулограмма,, суточное мониторирование АД, Холтермониторирование, рентгенограмма органов грудной клетки, ЭЭГ, консультации
профильных специалистов( ЛОР-врач , окулист, невролог , ортопед )
С целью формирования индивидуальной программы реабилитации
(ИПР) все дети на следующий день после поступления осматривались
мультидисциплинарной бригадой в составе: заведующий отделением, врачреабилитолог, врач ЛФК, физиотерапевт, психолог, психотерапевт, логопед.
На основании полученных данных (анамнеза, жалоб, результатов осмотра,
клинических методов обследования) составлялась ИПР, которая включает:
- методы физической реабилитации;
- методы психологической коррекции;
- медикаментозное лечение;
- физиотерапию;
- диетотерапию.
Нами проанализирована эффективность проводимых реабилитационных мероприятий у детей после реконструктивных операций по поводу
дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) и дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП), как наиболее часто встречаемой патологии у реабилитантов.
Оценка эффективности проводимых реабилитационных мероприятий
осуществлялась в соответствии с ИПР индивидуально для каждого ребенка.
После реконструктивных операций на сердце это в первую очередь показатели сатурации, тредмил-теста, ЭКГ с физической нагрузкой, данные ЭХОКГ в динамике (ФВ, размеры ПП, ЛП, ЛЖ, ЛП).
Анализ эффективности реабилитации детей после реконструктивных
операций на сердце по поводу ДМПП и ДМЖП показал, что функциональный класс (ФК) повысился на 1 ступень – у 48 (92,3%) и 22 (88%) детей соответственно, в пределах функционального класса – 3 (5,8%) и 2 (8%) детей,
без улучшения – 1 (1,9%) и 1 (4%) детей соответственно (Табл. 1).
Таблица № 1.
Эффективность реабилитации детей с ДМПП и ДМЖП в раннем восстановительном периоде после реконструктивной коррекции
Нозологическая форма порока
ДМПП
ДМЖП
Количество детей после операций
Реабилитационный потенциал
- высокий
- средний
- низкий
Улучшение функции
- на ФК 1
- в пределах ФК
- без улучшения
52
25
52
-
25
-
48 (92,3%)
3 (5,8%)
1 (1,9%)
22 (88%)
2 (8%)
1 (4%)
Средняя длительность проведения раннего этапа медицинской реабилитации в отделении за анализируемый период составила 18,7 дня.
В результате проведенного курса реабилитации у большинства детей
после реконструктивных операций по поводу ДМПП и ДМЖП отмечалась
стабилизация гемодинамических и клинико-лабораторных показателей 98%
и 96% соответственно. Уменьшение ЭКГ и ЭХО КГ признаков гипертрофии
миокарда (ГМ) – 57,7% и 36% соответственно. Снижение потребности в
медикаментозной терапии отмечалось при ДМПП у 84,6% и ДМЖП у 64%
детей (Табл. 2).
Таблица 2.
Критерии эффективности реабилитации детей после реконструктивных операций на сердце.
Нозологическая форма порока
ДМПП
ДМЖП
Количество детей после операций
52
25
Стабилизация гемодинамических и
49 (98%)
21 (96%)
клинико-лабораторных показателей
Уменьшение ЭКГ и ЭХО КГ призна30 (57,7%)
9 (36%)
ков гипертрофии миокарда
Выполнение физических нагрузок,
46 (88,5%)
18 (72%)
соответствующего режима двигательной активности в полном объеме
Хорошая переносимость нагрузочных
32 (61,5%)
13 (52%)
проб
Снижение потребности в медикамен44 (84,6%)
16 (64%)
тозной терапии
Нормализация гемодинамических показателей обеспечения органов и
тканей способствовало повышению физической работоспособности, что
нашло свое отражение в выполнение физических нагрузок, соответствующего режима двигательной активности при ДМПП у 88,5% и ДМЖП у 72%
детей, а также хорошей переносимости нагрузочных проб у 61,5% и 52%
детей соответственно (Табл. 2).
Таким образом, у большинства детей после проведенного курса реабилитационных мероприятий отмечалось улучшение сократительной способности миокарда, снижение кислородного запроса, улучшение микроциркуляции, а также нормализация гемодинамических показателей обеспечения органов и тканей, что является достаточно весомым вкладом в снижение ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности
С целью обеспечения преемственности на последующих этапах реабилитации, при выписке каждый ребенок получает подробные рекомендации по дальнейшему проведению медицинской, медико-социальной, психолого-педагогической и медико-профессиональной реабилитации на амбулаторном этапе реабилитации.