Международный журнал «Риск и безопасность в

Международный журнал «Риск и безопасность в медицине» 12(1999) 59-65
IOS Press
25 лет жизненно важных препаратов: Вопрос качества:
Идеалы, достижения и неудачи*
Мишель де Гоэйе**
Фонд Международной ассоциации аптек\оптовиков(МАА)- IDА, Амстердам, Нидерланды
I.
Введение
За последние 25 лет Международная ассоциация аптек\оптовиков - МАА (IDA),
являющаяся крупной некоммерческой организацией, занимающейся поставкой жизненно
важных препаратов и предметов медицинского назначения, приобрела значительный опыт
по организации доступа развивающихся стран к качественным жизненно важным
препаратам по приемлемым ценам. Цель данной статьи- поделиться приобретенным
опытом и показать пример работающей системы по гарантированию качества в этой
области.
Дать определение понятия качества в общих терминах не составляет труда. Не
существует разногласий по вопросу о том, что все жизненно важные лекарства,
потребляемые в мире, должны быть хорошего качества, причем их получение должно
быть достаточно рентабельным, чтобы поддерживать их доступность для всех слоев
населения. Однако, когда вы попытаетесь транслировать этот идеал в русло конкретных
условий, станет очевидным, что мнения разделятся относительно того, что можно и что
должно быть сделано. Что такое хорошее качество для повседневной практики? Какие
препараты являются жизненно важными? И как вы можете знать, что данная цена
является доступной? Идеалы IDA по этим вопросам были хорошо сформулированы еще
25 лет назад, когда образовалась эта организация. Достигли ли мы их? Конечно, нелегко
ответить на этот вопрос одинаково положительно, особенно по отдельным вопросам и по
разным странам мира, однако опыт IDA может действительно подсказать важные
ориентиры для того, чтобы понять, как определяется качество и как оно может быть
гарантировано. Хотя речь идет о работе лишь одной фирмы, те же принципы применимы
всюду, где приобретаются и применяются жизненно важные лекарства. К сожалению,
одинаково универсальны неудачи и препятствия, с которыми сталкиваешься, работая в
развивающихся странах.
2. Определение качества и гарантия качества
Говоря о качестве, мы должны понимать, что в случае с лекарствами качество не должно
рассматриваться как абсолютное понятие. Уровни качества могут подниматься от весьма
и весьма низкого показателя качества до пика, превышающего обычно ожидаемую норму.
Совершенно очевидно, что некачественная продукция не должна поступать на рынок,
вместе с тем также известно, что продукт, произведенный по стандартам, превышающим
необходимые нормы, может быть нежелателен, т.к. достижение таких завышенных
стандартов сопряжено с увеличением стоимости производимого продукта, что неумолимо
приведет к тому, что цена такого лекарства сразу станет недоступной. Также
немаловажно, что, намереваясь обеспечить безопасность, эффективность и стандартное
качество, мы должны предусмотреть, чтобы эти качества были сохранены на всем пути
следования лекарства, пока они не достигнут пациента. Это означает, что гарантирование
качества препарата не ограничено только производителем, но охватывает весь цикл от
1
обработки сырьевого материала до производства готового продукта и его распределения
на оптовом и розничном уровнях.
Понятие гарантии качества довольно обширно. Оно охватывает все вопросы,
касающиеся измерения стандартов. Это и выбор препарата, выбор производителя,
определение качества (т.е. спецификация), закупки, доставка, получение, контроль товара,
хранение, распределение, рассмотрение жалоб и отзыв. Контроль качества - это только
часть гарантии качества; и обеспечение гарантии качества является не только прямой
работой конкретного « отдела по ГК\ КК», но и всех подразделений организации.
3. Малозатратное гарантирование качества жизненно важных лекарств.
Схема МАА(IDA) по обеспечению качества включает как установление надлежащих и
достижимых стандартов, так и обеспечение этих стандартов. В основном система
действует на трех уровнях:
а. Утверждение (выбор) производителей;
б. Одобрение продукции;
в. Одобрение серии.
Первые два уровня составляют типичные функции гарантирования качества, тогда как
вопрос одобрения партии является вопросом контроля качества.
3.1. Утверждение (выбор) производителей
Исключительно важно, с нашей точки зрения, чтобы отобранные производители могли
постоянно гарантировать качество выпускаемой ими продукции в соответствии с
выдвигаемыми стандартами. Производство должно быть построено таким образом, чтобы
предопределенный стандарт качества выдерживался неизменно, и чтобы фирмапроизводитель могла гарантировать, что каждая партия лекарств, покидающая завод,
действительно отвечала бы этому стандарту. Такие гарантии могут давать фирмы,
которые работают в соответствии с международными нормами, принятыми для
Надлежащей Практики Производства (НПП). Нашим основным критерием для одобрения
продукции производителя является то, что фирма-производитель выпускает продукцию
согласно европейским критериям НПП. Нам особенно приятно, что правила НПП,
действующие в Европе, в достаточной степени гармонизовались, и что руководства на
этот счет, изданные Конвенцией по Фармацевтической Инспекции (КФИ) и ВОЗ
практически идентичны.
Гарантирование того, что фирма-производитель, поставляющая лекарства в МАА,
работает по правилам НПП, обеспечивается двумя путями. Во-первых, завод подвергается
инспекции со стороны органов здравоохранения своей страны, во-вторых, проводится
аудит на НПП персоналом МАА.
Что касается результатов официальных инспекций, подтверждение того, что стандарты
НПП действительно выдерживаются, поступает к нам в форме так называемого
сертификата НПП или (даже лучше) так называемого «Сертификата на фармацевтический
продукт», выдаваемого Инспекцией органа здравоохранения страны-производителя.
Последний тип документа более предпочтителен, т.к. он отчетливо упоминает стандарты
НПП, о которых говорится в руководстве ВОЗ. Подобный Сертификат является
официальным документом согласно так называемой Системе ВОЗ по удостоверению
2
качества фармацевтических препаратов, поступающих в международную торговлю,
схеме, которую одобрили и подписали многие страны мира.
Тот факт, что МАА почти во всех случаях сама проводит собственный аудит для того,
чтобы гарантировать, что ее поставщики придерживаются стандартов НПП, отражает
наше убеждение, что сертификат, полученный от национального Инспектората
здравоохранения, как правило, не достаточен. Подобная проверка, проводимая
персоналом МАА, должна осуществляться фармацевтом с солидной подготовкой и
опытом проведения подобного аудита. Все аспекты НПП в рамках данного предприятия
должны быть исследованы и результаты зафиксированы. Эти аспекты включают здание и
оборудование фирмы, систему документоведения, персонал (который должен оцениваться
на предмет компетентности, опыта и осведомленности) и его приверженность управлять в
соответствии с НПП, правильность подтверждения методов тестирования, процессы,
связанные с производством и окружающей средой, производство экологических и
вспомогательных систем, собственно процесс производства и система внутреннего
контроля качества, поддерживаемая самим производителем. Особое внимание уделяется
мерам по избежанию путаницы, по поддержанию должного порядка в документах,
контроль и выбор сырьевых материалов, а также (в случае производства стерильных
продуктов) гарантия стерильности. Следование стандарту НПП будет гарантировать
появление продукта постоянно хорошего качества.
Но дело этим не кончается. В равной степени важно быть абсолютно уверенным, что
фармацевтический продукт выпускается именно тем предприятием, которое проходит
аудиторскую проверку, т.к. крупные компании все чаще выпускают часть своей
продукции через контрактеров. Однако, это допустимо лишь в случаях, когда
ответственность строго и ясно определена и, когда реальный (подлинный) производитель
работает по правилам НПП. Поэтому МАА приняла за правило, что независимо от
официально существующей сертификации, персонал МАА лично проводит аудит
предприятия, где в действительности производятся те или иные лекарства и
удостоверяется из первых рук в том, что приобретаемый продукт действительно
произведен данным заводом. В том, что система аудита необходима доказано тем
обстоятельством, что даже при длительной пре-квалификационной процедуре,
большинство первичных аудитов, проводимых МАА, не приводит к положительной
оценке фирмы-производителя, т.е. фирма-производитель, как правило, не получает
одобрения с первого раза. Это относится не только к производствам, дислоцирующимся
вне Европы. В Западной Европе мы также сталкивались с производителями, стандарты
производства которых далеко отстояли от правил НПП и не могут являться источником
лекарственных закупок для МАА.
3.2. Одобрение продукции
Даже после того, как производитель утвержден в качестве поставщика лекарств для МАА,
ни один вид продукции не будет закуплен, пока не будет одобрен отдельно каждый, т.е.
МАА дает дефиницию и утверждает каждый названный продукт. Для получения
одобрения продукции, потребуется три типа информации:
(i)
Декларацию от руководящего органа здравоохранения той или иной страны о
том, что продукт одобрен для реализации на местном рынке, если же нет, то
почему. Эту информацию можно найти в сертификате, о котором говорилось
выше, в так называемом «сертификате фармацевтической продукции». Получив
такую информацию, вы будете знать, что продукт, по крайней мере,
соответствует стандартам страны-производителя. Однако требования,
предъявляемые к производителям, варьируют от страны к стране, также
3
разнятся и стандарты контроля, отсюда следует, что этой информации
недостаточно для того, чтобы МАА одобрило выпускаемый продукт. Только в
случае с отдельными странами, которые выдерживают высокие стандарты
инспекции и контроля – большинство из них в Западной Европе – национальная
сертификация рассматривается МАА как вполне достаточная для одобрения
продукта без принятия дальнейших мер.
(ii)
Спецификация продукции, предоставляемая фирмой-производителем. По
большинству жизненно важных лекарств имеются монографии в фармакопейных
изданиях Великобритании и США, которые пользуются международным признанием.
Это минимальные требования, которые рассматриваются нами в качестве основы для
получения одобрения. Кроме того, предъявляются дополнительные требования со
стороны нашего технического персонала. Могут быть вынесены такие вопросы, как
проводимость шприца, результаты (находки) распада препарата, стабильность после
восстановления. МАА также может потребовать дополнительных проверок, дающих
независимую информацию по качеству сырья, используемого при производстве
лекарств.
(iii) Упаковка и спецификация на этикетках \ маркировках. Наш опыт говорит о
том, что упаковка имеет огромное значение. Это особенно касается первичной
упаковки, т.к. она защищает продукт и таким образом оказывает существенное
влияние на прочность продукта, что особенно важно при экспортировании продукции
в тропические страны. Нам часто приходилось замечать, что производители пытаются
сокращать затраты на производство своей продукции за счет упаковки, не отвечающей
стандартам, что в свою очередь ведет к проблеме качества.
МАА сама разрабатывает этикетки на нашу стандартную продукцию, т.к. большинство
производителей предоставляют маркировку, которая не соответствует нашим
требованиям. Многие производители даже фирменной продукции, все еще по традиции
пишут на своих этикетках «хранить в сухом прохладном месте», тогда как МАА считает,
что должна быть указана точная температура хранения в соответствии с лабораторными
данными прочности препарата. Также может возникнуть вопрос с языком маркировки:
для рынков МАА требуются трехъязычные ярлыки (английский \ французский \
испанский), а это, как правило, не всегда обеспечивается производителями.
(iv)
Лабораторные данные о прочности препаратов, для подтверждения
заявленного срока и условий хранения.
(v)
Другие данные, связанные с характером продукта. Для продукции с известными
проблемами биодоступности может возникнуть желание получить результаты
исследований биоэквивалентности.
(vi)
Образцы продукции должны быть представлены в нашу лабораторию для
исследования и одобрения.
Все эти данные оцениваются нашим Отделом гарантирования качества и, если он сочтет
эти данные достаточными, то спецификация продукта, упаковка и спецификация
маркировки будут сделаны по стандартам МАА. Затем мы передадим эти спецификации
производителю, оставив копии в лаборатории МАА для контроля качества.
3.3.
Одобрение серии\ партии
Типичной функцией подразделения службы Контроля качества является проверка того,
что поставленные товары действительно соответствуют обозначенным спецификациям,
поскольку это можно определить. Каждая серия каждого лекарства, закупаемого МАА,
независимо от конечного пункта назначения, физически доставляется в Нидерланды для
осуществления контроля качества. Проводится целая серия процедур до получения
разрешения:
4
1. Физическое обследование каждой серии продукта. Он должен соответствовать
спецификациям, предъявляемым к упаковке и указанным на ярлыке.
2. Отбор образцов из каждой серии с тем, чтобы в случае каких-либо жалоб
после реализации продукции, можно было бы быстро проверить.
3. Проверка сертификатов анализов, которые должны быть представлены
фирмой-производителем с каждой поставляемой серией.
4. Анализ серии в лаборатории МАА. Интенсивность проверок зависит от степени
доказанной надежности поставщика. Серии нового продукта, кем бы он ни был
произведен, проверяются всегда. В среднем МАА проверяет в своей
лаборатории по меньшей мере 30% получаемых серий. Все тесты, которые
указаны в Фармакопее, проводятся в нашей лаборатории. Исключение
составляют микробиологический тест и тест на стерильность.
Микробиологический тест осуществляют наши контрактеры; тесты на
стерильность, как правило, не проводятся, т.к. стерильность всей серии \
партии не может быть подтверждена разовой контрольной проверкой, а должна
быть гарантирована всем процессом производства. В этом контексте
необходимо подчеркнуть, что не все аспекты качества могут быть проверены
по получении продукции, а контроль качества в лаборатории сам по себе не
дает полной гарантии качества. Однако, проверяя результаты тестов нашей
лаборатории с сертификатом анализов фирмы-производителя, мы можем
оценить надежность контроля качества, осуществляемого производителем.
Результаты наших собственных анализов также дают нам возможность
держать поставщиков в постоянной бдительности, если, скажем, результаты
тестов слишком близко подходят к нижнему пределу.
4. Условия
Важно, чтобы система качества, описанная мною, работала надежно. Это
значит, что даже процедуры и обязанности, выполняемые в нашей собственной
организации должны быть четко задокументированы в соответствии с
принципами НПП и НПР(Надлежащая Практика Распределения). Более того,
важно понимать, что эта система контроля должна работать в тесном
взаимодействии с отделами закупок и продаж. Крайне важно, чтобы
поставщики правильно и ясно понимали наши требования. И наконец,
информация, предоставляемая клиенту относительно презентации, упаковки и
этикетирования, должна быть адекватной.
Столь обширная система гарантирования качества, подобная этой, достижима
только тогда, когда речь идет об ограниченном количестве наименований
фармпродукции, при этом данная продукция должна быть общеизвестной, а ее
качество определено во всемирно - признанных фармакопейных изданиях.
Использование ограниченного количества наименований фармацевтической
продукции способствует накоплению знаний и опыта в этой области. На этом
пути политика жизненно важных лекарств, рассматриваемая с позиции
гарантирования качества, также ведет к снижению затрат здравоохранения.
5. Достижения
Используя свой уникальный подход, МАА добилась исключительно
рентабельной системы гарантирования качества. Это подтверждается низким
процентом отклонений нашими лабораториями поступающих товаров,
редкостью обоснованных жалоб относительно качества продукции, несмотря на
5
наш огромный товарооборот и обширный перечень стран, куда мы направляем
свои поставки, а также тем, что наши партнеры высоко ценят то качество,
которое обеспечивает МАА.
5. Препятствия
Существует ряд препятствий, которые необходимо рассмотреть в любом критическом
обзоре работы МАА, направленной на обеспечение качества.
1.Хотя мы считаем эту систему рентабельной, малозатратной, она тем не менее не может
не подразумевать определенных затрат. Гарантирование качества увеличивает цену
продукта двояким образом. Прежде всего, требуя, чтобы были выдержаны высокие
стандарты качества каждого продукта, качества упаковки и этикетирования, а также
качество производства, закупаемый таким образом продукт будет стоить дороже. Вовторых, процесс инспекции, установление стандартов и осуществление контроля, все это
добавляет к операционным затратам МАА. По нашим подсчетам эта деятельность
составляет примерно 15%всех наших операционных затрат. Иногда у нас возникает
чувство, что не все наши партнеры готовы платить за эти дополнительные затраты,
которые мы несем. В некоторых частях света, кажется, бытует тенденция полагать, что
решающим критерием является цена, а качество продукта не обязательно принимать во
внимание. Это налагает дополнительную нагрузку на нашу систему.
2. Многие страны- импортеры в настоящий момент стремятся обеспечить хорошее
качество поступающих к ним препаратов за счет внедрения системы регистрации. Такая
система может быть очень ценной, если она применяется эффективно. Однако наш опыт,
касающийся регистрации препаратов в развивающихся странах, показывает, что это не
всегда так. Каждая страна применяет свои собственные правила и предъявляет свои
регуляторные требования. Хотя такие процедуры не препятствуют нашей собственной
системе качества, однако на практике это означает, что мы должны расширять наши
процедуры гарантирования качества, проводя параллельный контроль системы проверки,
принятой страной, производящей закупки через нас, а это накладно.
3. Одной из сильных сторон рационального применения лекарств является оптимальное
использование ограниченного числа жизненно важных препаратов. Имея такое
ограниченное число препаратов, гораздо легче держать систему под контролем, а затраты
в руках. Это же относится и к гарантированию качества. С ростом возможностей средств
коммуникации и все большим доступом к информации, мы наблюдаем растущую
потребность в презентациях различного рода, а также наличие разнящихся стандартов
качества. Новые стандарты качества относятся не столько к качеству продукта как
такового, сколько касаются типа упаковки, этикетирования и сопроводительной
документации. Эти растущие требования оказывают дополнительное давление на нашу
систему гарантирования качества.
Если мы посмотрим в целом на качество всех жизненно важных препаратов, в настоящее
время имеющих хождение в развивающихся странах, нас охватят смешанные чувства по
поводу успехов в вопросах качества. Как мы уже заметили, качество жизненно важных
препаратов необходимо гарантировать на нескольких различных уровнях – во время
производства, на уровне готового продукта и партии\серии вплоть до момента, когда
продукт попадает в руки пациента. Если мы посмотрим на жизненно важные препараты,
взятые из многих источников и циркулирующие сегодня в развивающихся странах, мы
найдем свидетельства того, что на одном или более уровнях контроль качества был
недостаточен. С увеличением возможностей коммуникации и обмена информации доступ
к различным производителям и источникам значительно увеличился. Само по себе это
6
положительно. Однако закупка медикаментов из какого бы то ни было источника должна
проводиться в тесном сотрудничестве с программой гарантирования качества, которая
действует на всевозможных уровнях, где могут наблюдаться погрешности. При
бытующей ныне вселенской вере в свободную торговлю и открытые рыночные цены,
значимость гарантирования качества недостаточно инкорпорирована в процесс поставок.
Если при поставках жизненно важных лекарств слишком большой упор делается на
ценовой вопрос, непременно возникнут проблемы качества. На Африканском континенте
на протяжении последних пяти лет мы наблюдали все увеличивающиеся закупки
местными поставщиками продукции дальневосточных производителей, чья продукция
закупалась явно без должных гарантий качества. Это привело к тому, что континент
наводнила фармпродукция низкого качества, а также к тому, что некоторые страны
отказались от импорта из таких стран, как Индия.
7. Идеалы
Во вводной части этой статьи было отмечено, что было бы замечательно иметь
ситуацию, когда все жизненно важные лекарства, потребляемые в мире были бы хорошего
качества, при этом производство их было бы рентабельным для того, чтобы все слои
населения могли себе позволить их. Мы продемонстрировали здесь, в свете собственного
опыта МАА, что вполне возможно позволить себе иметь систему гарантирования
качества жизненно важных лекарств. Вызовом же является превращение этой системы в
широкую практику. Одним из важных моментов является тот факт, что система является
открытой и прозрачной для проверки каждым, кто пожелает это сделать. Однако, прежде
всего, необходимо иметь более широкое понимание того, каким должно быть
гарантирование качества – интегрированным режимом, который держит в поле зрения все
вовлеченные уровни, от производства до контроля отдельных партий\серий. Такая
система должна охватывать поставщиков, отделы и агентства по закупкам, органы по
регистрации лекарственных средств и службы, обеспечивающие контроль качества. Люди,
отвечающие за систему здравоохранения, должны знать, что качество имеет свои затраты,
но если система гарантирования применяется достаточно сбалансированно и эффективно,
то эти затраты не должны быть непропорционально большими.
Что касается нашей собственной системы гарантирования качества, мой идеал для
будущего – сделать нашу систему МАА полностью совместимой с регистрационными
требованиями развивающихся стран. Мы надеемся включить нашу спецификацию
продукции и сопроводительную документацию в основной фармацевтический
регистрационный файл. Подобный файл должен служить основанием для приема
жизненно важных лекарств развивающимися странами. Естественно, что это чисто
фармацевтический файл в том смысле, что он касается только аспектов качества, и не дает
клиническую, токсикологическую или фармакологическую информацию с целью
подтвердить эффективность или надежность лекарств, однако, когда речь идет о жизненно
важных препаратах, подобные вопросы редко оспариваются. Отбор эффективных и
надежных жизненно важных препаратов, которые подбираются для использования в
стране, должен являться отдельной задачей руководителей здравоохранения страны; они
должны определить перечень жизненно важных препаратов, дальнейшая клиническая
информация по которым не требуется. Подобные списки уже существуют в большинстве
стран, а примерный список ВОЗ по жизненно важным препаратам может служить в
качестве образца. Имея подобный основной фармацевтический файл для регистрации в
сочетании с нашей системой аудита поставщиков и с нашим лабораторным
тестированием, мы уверены, что сможем достичь своей цели – обеспечить всех людей
доступными жизненно важными препаратами стандартного качества.
8. Заключение
7
На основе существующей системы МАА мы продемонстрировали, что
высокоэффективная система гарантирования качества вполне реальна. Хорошее качество
препарата имеет очевидную значимость для пациента, получающего его. Тем не менее, я
хотел бы заключить данную статью, сказав о еще более важном факторе. С программой,
обеспечивающей лекарствами хорошего качества, вера пациента в систему будет расти, и
он скорее воспримет концепцию жизненно важных лекарств и рационального применения
лекарств. Особенно когда нам не удается обеспечить хорошее качество, пациенты теряют
доверие к программам по жизненно важным лекарствам, а это в свою очередь послужит
толчком для дальнейшего развития частного рынка. Однако коммерция является
движущей силой частного рынка; в принципе он не будет содействовать рациональному
применению лекарств, и в конечном итоге его чрезмерный рост может привести к
уменьшению рентабельности всей системы здравоохранения. Последствием такой
тенденции может быть только ситуация, когда жизненно важные препараты окажутся
недоступными для бедных слоев населения, а их ограниченные финансовые ресурсы
будут тратиться на чрезмерно дорогие и не всегда уместные лекарства.
Источники
[1] ВОЗ, Система удостоверения качества фармацевтических препаратов, поступающих в международную
торговлю. Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1995
C:\ Data\ Drugs
8
9