(Методические рекомендации) (Мукатаева Г.К.)
advertisement
Министерство здравоохранения Республики Казахстан ГККП Центр первичной медико-санитарной помощи «Демеу» СОГЛАСОВАНО Начальник управления науки УТВЕРЖДАЮ Директор Департамента развития науки и человеческих ресурсов ---------------Ж.Е. Баттакова «----»--------------2009г -----------------Н.К. Хамзина «-----» --------------2009г Психологическая помощь подросткам в системе первичного здравоохранения Методические рекомендации Астана 2008 1 ББК 51.1 Мукатаева Г.К. Психологическая помощь подросткам в системе первичного здравоохранения В методических рекомендациях рассматриваются с современных позиций вопросы оказания психологической помощи подросткам, роль и специфика деятельности психолога в эффективно действующих моделях комплексной медико-социально-психологической помощи в системе здравоохранения. Данные материалы основаны на опыте работы Центра ПМСП «Демеу» г. Астаны. Рекомендации предназначены психологам, психотерапевтам, социальным работникам, врачам и медицинским сестрам первичной медико-санитарной помощи. Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета Национального научного медицинского центра МЗ РК (протокол № 9/3 от 25декабря 2008 г.) и рекомендованы к изданию. Рецензенты: Даленов Е.Д.-д.м.н., профессор, зав. кафедрой питания и профилактической медицины АО «КМА» Карп Л.Л.- к.м.н., профессор, зав. кафедрой общественного здравоохранения АО «КМА» 2 1 2. 3. 4. 5. 6. 7. ОГЛАВЛЕНИЕ Перечень сокращений……………………………… Введение……………………………………………. Анализ теоретических подходов к проблеме психологической помощи в системе здравоохранения……………………………………. Профессиональное взаимодействие врача и психолога, социального работника и психолога Роль психолога-консультанта в социальноориентированной организации первичного звена………………………………………………… Опыт оказания психологической помощи подросткам в условиях Центра ПМСП «Демеу» г. Астаны……………………………………………. Рекомендации психологам- консультантам в системе первичного здравоохранения…………. Заключение…………………………………………. Список литературы………………………………… 4 5 6 8 13 19 25 28 29 3 ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ РК – Республика Казахстан МЗ РК – министерство здравоохранения Республики Казахстан ПМСП – первичная медико-санитарная помощь ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ЗОЖ – здоровый образ жизни МЦЗ – молодежный центр здоровья СПС – социально-психологическое сопровождение ПАВ – психоактивные вещества ИППП – инфекции, передающиеся половым путем ВИЧ – вирус иммунодефицита человека 4 ВВЕДЕНИЕ Проблемы психического и психологического здоровья в последнее время становятся все более актуальными, о чем свидетельствуют общемировые тенденции развития службы психического здоровья (И.Я. Гурович, 2003; В.Н. Краснов, 2004; А.А. Чуркин, 2004). Это связано с широкой распространенностью психических расстройств и их серьезными медико-социальными последствиями. Рост показателей заболеваемости, смертности, социально-обусловленных заболеваний подростков – трудового потенциала общества - выводит проблему охраны их здоровья в ранг национальной безопасности. Резкие социально-экономические потрясения последнего десятилетия оказались драматичными для здоровья подростков. Результаты медицинских осмотров в возрасте 12-18лет, проведенных в рамках Плана мероприятий по организации и проведению Года здоровья, подтвердили снижение доли здоровых детей (с 45.5% до 33.8%) с одновременным увеличением вдвое удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Ежегодный прирост заболеваемости у подростков составляет 5-7%. Активизируется рискованное поведение молодых людей, что сопровождается существенным ростом алкоголизма, наркомании, употребления ПАВ, ИППП, ВИЧ-инфекции, подростковых абортов, психосоциальной дезадаптации и суицидов. Наибольший рост отклонений в поведении наблюдается в подростковом возрасте при переходе из детства во взрослое состояние, выходе на новую социальную позицию, в период формирования сознательного отношения к себе как к члену общества. Подростки и молодые люди являются одним из наименее социально защищенных слоев населения в республике. Таким образом, можно заключить, что медицинские проблемы со здоровьем подростков в большей мере зависят от социально-психологических факторов. Учитывая все выше сказанное, созрело необходимость оказания комплексной медико-социально-психологической помощи подросткам. Целью нашего исследования является разработка и внедрение модели оказания психологической помощи подросткам. Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи: - изучить международный и отечественный опыт оказания психологической помощи в системе здравоохранения; - провести социологическое исследование среди подростков для определения информированности и доступности получения психологической помощи в системе здравоохранения. В целях реализации стратегии ВОЗ «Здоровье для всех в ХХ1-м веке» международными документами государствам рекомендовано придать надлежащий приоритет медико-социальным потребностям подрастающего поколения, усилить меры профилактики и роль первичного звена здравоохранения 5 В данном пособии освещен анализ теоретических подходов к проблеме психологической помощи в системе здравоохранения и опыт оказания психологической помощи подросткам в Центре ПМСП «Демеу» г. Астана. 1. Анализ теоретических подходов к проблеме психологической помощи в системе здравоохранения Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает следующее определение здоровью: «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие заболевания или слабости» [1] Определение психологической службы как «службы здоровья» обязывает к изучению его психологической природы. Термин «психическое здоровье» чаще и по праву используется врачами. Психическое здоровье свидетельствует о наличии душевных сил, необходимых для нормальной жизнедеятельности: человек ясно мыслит, его воля не парализована, он способен контролировать свое поведение, ставить цели, планировать и организовывать свою деятельность и т.п. Психическое здоровье традиционно интерпретируется как собственная жизнеспособность индивида, жизненная сила, обеспеченная полноценным развитием и функционированием психического аппарата [2]. Основу психологического здоровья человека составляет нормальное развитие субъективной реальности в пределах индивидуальной жизни. Само понятие «норма» в данном случае является указанием на возможности высших достижений для каждого возраста. Более точно: норма — это не то среднее, что есть, а то лучшее, что возможно в конкретном возрасте для конкретного человека при соответствующих условиях [3]. Теоретическая модель, описывающая нарушения психологического здоровья в детском возрасте (при всех ее ограничениях в пространстве реальных жизненных проблем), позволяет ориентироваться в структуре проблемных ситуаций, понимать природу переживаний ребенка и может быть использована практическими психологами здравоохранения в качестве средства проектирования своей профессиональной деятельности и оценки ее эффективности [4]. Проектируя модель психологической службы в систему здравоохранения, мы учитываем то существенное обстоятельство, что практическая психология уже имеет свою историю и профессиональную культуру. Перед нами стоит задача внедрения деятельности психолога консультанта в систему здравоохранения, условиями решения которой являются взаимная корректность представителей разных профессий, ориентация на установление и развитие междисциплинарных связей. Вопрос о взаимодействии врачей, психологов-консультантов и других специалистов является в настоящее время одним из наиболее важных при организации работы учреждений, оказывающих медицинскую и психотерапевтическую помощь. С одной стороны, это связано с внедрением современных медицинских технологий в область охраны здоровья, а с другой -с дифференциацией медицинских и иных специальностей. 6 В медицинских учреждениях увеличилось число специалистов немедицинского профиля, работающих непосредственно с пациентами. Помимо врачей различных специальностей в лечебном процессе участвуют медицинские психологи, специалисты по социальной работе, социальные работники, дефектологи, логопеды и др. Несмотря на актуальность профессиональной психологической работы в медицинской сфере, проблемы конструктивного взаимодействия психологии и медицины в процессе повседневной врачебной практики все еще до конца не решены и вызывают споры. Несмотря на то, что многими врачами признается важнейшая роль психологии для медицины, формирование профессии медицинского психолога и психологической службы в системе здравоохранения происходит недостаточно активно. Важным обстоятельством было то, что права и реальные роли врача и медицинского психолога в лечебном процессе различны. Врач ставит диагноз заболевания, назначает лечение, контролирует его эффективность, осуществляет сложные лечебные воздействия (операции и т.д.). Он несет моральную и юридическую ответственность за ошибки в диагностике и лечении. Вследствие этого и терапевтический успех рассматривается пациентами как заслуга врача [5]. Роль медицинского психолога в лечебном процессе не столь очевидна, так как бытует мнение, что психологи выполняют вспомогательную роль в целостном лечебном процессе, который ведет врач. Углубленное психологическое изучение интеллектуальных, эмоциональных, личностных особенностей пациента, страдающего заболеванием, – вот та задача, которую врачи ставят перед психологами. Результаты психологического обследования оформляются в виде заключения и передаются лечащему врачу, который зачастую просто не знает, что с ними делать [6]. Врачи часто недооценивают значение работы медицинских психологов в клинике и активно ее не принимают. Проявляется взаимное непонимание врачей и психологов. Безусловно, ни один врач не станет отрицать существование психики, а многие признают ее существенное влияние на соматические процессы. Однако понятийный аппарат психологии очень часто представляется врачу экзотичным и малопонятным. Сказывается недостаточная подготовка врачей в области медицинской психологии. Заключения психологов строятся на результатах использования методов, несопоставимых по своей точности с диагностическими медицинскими исследованиями. Поэтому эти заключения кажутся врачам бездоказательными и субъективными. Конечно, такая ситуация не создает достаточного авторитета медицинскому психологу у пациентов и его коллег – врачей [4]. Несмотря на отмеченные трудности, в последние годы активно развивается психологическая служба в системе здравоохранения. Приоритетными сферами работы медицинских психологов признаны [6]: 1) работа в области охраны материнства и детства; 2) область экстремальной медицины (помощь людям, попавшим в стихийные бедствия, различные катастрофы); 7 3) службы, связанные с оказанием медицинской помощи в соматических отделениях больниц; 4) работа медицинских психологов в онкологических, психоневрологических диспансерах. Для развития психологической службы в системе здравоохранения необходимы квалифицированные кадры медицинских психологов. В ряде университетов страны, в некоторых медицинских вузах и институтах усовершенствования врачей существует подготовка медицинских психологов. Идут дискуссии о том, из кого нужно готовить медицинских психологов: из медиков или из психологов. Психологи, заканчивающие университеты, часто недостаточно готовы к практической работе в клинике. Поэтому лишь часть медицинских психологов нашли свое применение в психиатрических, наркологических клиниках. Здесь расстройства психической сферы пациентов являются наиболее очевидным нарушением и правомерность участия психологов в их диагностике не вызывает споров. Необходимость в работе психолога кажется достаточно ясной. В соматических же клиниках эти специалисты не были востребованы. Медицинские психологи могут работать в центрах ПМСП, в специализированных медицинских организациях, в Центрах здоровья, в санаторно-курортных учреждениях. Медицинские психологи работают обычно в команде, например, с социальными работниками, врачами и другими специалистами по здоровью. 1.2. Профессиональное взаимодействие врача и психолога, социального работника и психолога Не останавливаясь на всех аспектах психосоматической проблемы, существующей как предмет изучения в медицинских науках и в психологических дисциплинах, выделим только те из них, которые связаны с воздействием врача и психолога на участников их профессиональной деятельности – пациентов и их окружение [2]. Во-первых, и врач, и психолог имеют дело с симптомами и синдромами проявления различных свойств психической реальности. Во-вторых, способ профессионального мышления врача и психолога предполагает выработку собственной гипотезы, ее обоснование, проверку и принятие решения, то есть и врач и психолог с необходимостью рефлексируют материал, который является предметом их профессиональной деятельности, и, таким образом, работают с собственным мышлением в ситуации профессиональной деятельности. В-третьих, врач и психолог испытывают на себе влияние другого человека, вступая с ним в межличностные отношения, опосредованные свойствами психической реальности (к которой в полной мере относится феномен боли). В-четвертых, врач и психолог видят результат своей деятельности в изменении параметров активности человека, которые опосредуются качествами психической реальности. 8 И, наконец, в-пятых, врач и психолог работают с категорией меры воздействия, как в собственном профессиональном мышлении, так и в профессиональных условиях-действиях, связанных с ориентацией на конкретные параметры этой меры. Таким образом, врач и психолог осуществляют в непосредственном контакте с другим человеком персонификацию обобщенного представления о ценности человека, которым они обладают. В психологической науке понятие «отношение к здоровью» относительно ново. Ряд исследователей считает более адекватным использование понятия «внутренняя картина здоровья» (ВКЗ). Первоначально для исследования механизмов заболеваний и терапевтического процесса В.Н. Мясищев и А.Р. Лурия ввели в психологическую науку понятие «внутренней картины болезни». Феномены внутренней картины болезни – внутренней картины здоровья, являются тем предметом взаимодействия, который непосредственно объединяет профессиональная деятельность врача и психолога. Существенное различие состоит в том, что усилия врача могут быть ограничены симптомом локальной боли, тогда как психолог имеет дело с синдромом душевной боли, а задачей психолога является перестройка структуры симптома. Совместная работа врача и психолога начинается с формулировки общих целей, которые будут отнесены к одному феномену и способам воздействия на него. С точки зрения врача, с позиций его профессиональной деятельности, это будут цели уточнения синдрома, связанные с построением гипотез о нем. Невропатолог, нарколог, психиатр, эндокринолог, сексолог и сексопатолог, врач-психотерапевт и другие специалисты могут и должны пользоваться данными психолога о феномене внутренней картины болезни для построения адекватных моделей синдромов, с которыми они работают. Вопросы об уровне нарушения психических функций, систем ценностей, параметров Япереживаний человека и других моментов в психической реальности могут быть решены врачом и психологом для задач более точной диагностики, для построения адекватной системы воздействия, для исследования и использования ресурсов развития человека (пациента, клиента). Думается, что это позволяет видеть не только индивидуальносоматические признаки болезни, но и ее социально-психологическое содержание. Так, клинико-психологические характеристики внутренней картины болезни при неврозах, описанные В.А. Ташлыковым [7], позволяют сопоставлять синдромы, описанные врачом, содержание Я-концепции больного и вид условной «желательности» болезни. Это позволяет содержательно описать невротический конфликт, степень осознания причин невроза и механизмы психологической защиты. Сопоставление их с жалобами пациента и клинической оценкой его личностных черт позволяет проследить реальные точки соприкосновения в работе врача и психолога. Например, при варианте внутренней картины болезни, которую автор называет депрессивносоматоцентрированной (ДС) в оценке врача преобладают астенический и 9 ипохондрический синдромы. Соответственно и жалобы астенические, депрессивные. Условная «желательность» болезни — демонстративная. Степень осознания причин невроза — низкая, в клинической оценке личностных черт выражены астеничность, интравертированность, независимость, уверенность. В Я-концепции преобладает тенденция к доминированию и независимости. Неврастенический конфликт связан с потребностью быстрых достижений и отсутствием способности к усилению и настойчивости; между выраженной потребностью проявить себя и отсутствием положительных подкреплений. Механизм психологической защиты — уход в болезнь. Этот пример позволяет еще раз уточнить предмет профессионального взаимодействия врача и психолога — внутреннюю картину болезни, внутреннюю картину здоровья. Изобразим это на рисунке 1. Рисунок 1 - Предмет профессионального взаимодействия врача и психолога Осуществляя задачи профессионально, врач и психолог могут решить следующие проблемы: проблему системного построения гипотезы о внутренней картине болезни пациента; проблему собственного профессионального развития через совершенствование знаний о внутренней картине болезни и внутренней картине здоровья; проблему адекватного отражения пациентом внутренней картины здоровья; проблему распределения ответственности за содержание внутренней картины болезни между врачом и пациентом; проблему роли и места внутренней картины болезни в индивидуальной жизни пациента; проблему социальной ответственности за содержание внутренней картины болезни пациента; 10 проблему анализа ценности научного знания (интегральная медицина), необходимого для построения внутренней картины болезни как средства профессионального мышления [2]. В постановке и решении этих проблем психолог может и, думается, должен быть участником лечебных, диагностических, профилактических и профессиональных действий представителей медицинских специальностей [2]. Социальный работник и психолог. Профессия социального работника в нашей стране не является массовой [4]. Это приходится констатировать с сожалением, учитывая число проблем, с которыми одному человеку (или семье) подчас просто не справиться. Вот только некоторые из них: инвалидность, одиночество, психически больной член семьи, хронический алкоголизм родителей, бытовой садизм, хронические семейные конфликты, девиантное поведение подростков и т. п. Социальная и физическая беспомощность человека — так кратко можно сформулировать проблемы, которые решает социальный работник, становясь важной частью жизни, конкретного человека или конкретной семьи. Социальный работник организует жизнь и часто проживает очень длительный отрезок ее вместе с чужими для него людьми. Социальный работник помогает человеку в решении задач развития, эта помощь будет более эффективна, если он сориентирует свои усилия на выявлении резервов развития, способствующих не только адекватной постановке задач развития, но и создающих необходимую для осуществления жизни перспективу. Психолог через глубинную диагностику может существенно помочь социальному работнику в организации его усилий по осуществлению профессиональных воздействий. Если социальный работник относительно постоянно присутствует в жизни другого человека, внося в нее необходимые для ее осуществления воздействия, то присутствие психолога относительно кратковременно. В плане сотрудничества с социальным работником оно тем более ограничено конкретными обстоятельствами жизни. Можно сказать, что психолог берет на себя ответственность за адекватную ориентировку в задачах и резервах развития конкретного человека, а социальный работник становится одной из ключевых фигур в системе отношений человека, выполняет исполнительную часть через воздействие, обоснованное содержанием ориентировки. Изобразим эти отношения в виде схемы (рис. 2) 11 Рисунок 2 – Предмет профессионального взаимодействия психолога и социального работника Различия во владении закономерностями индивидуальной жизни клиента, социального работника и психолога, которые можно описать в понятиях больше, меньше, равно, выглядят как материал, на котором каждый из них строит свое знание о предмете взаимодействия. Для клиента – это собственная жизнь, обобщенная на доступном для него уровне. Для социального работника – известные ему закономерности индивидуальной жизни, которые для психолога представлены в более широком контексте. Это взаимодействие позволяет решать следующие проблемы: проблему адекватного отражения клиентом закономерностей жизни: проблему осознания роли и места социального работника и психолога в его жизни; проблему ответственности за осуществление жизни, как со стороны социального работника, так и со стороны клиента; проблему перспектив индивидуальной жизни и возможности их осуществления; проблему профессиональной ответственности за воздействие на организацию жизни [2] Психологи работают также со здоровыми людьми. Их работа направлена на то, чтобы предотвратить возникновение болезней, помочь людям улучшить психическое состояние. Итак, мы рассмотрели основные требования к формам и методам работы медицинского (клинического) психолога, психотерапевта и социального работника, а также профессиональное взаимодействие врача и психолога, психолога и социального работника. 12 Роль психолога в социально - ориентированной организации первичного звена. Прежде чем рассмотреть теоретические подходы к организации психологической службы в первичном здравоохранении, определимся в основных понятиях, таких как психологическая помощь и психологическая служба. В большом психологическом словаре[8] даются следующие определения: «Психологическая помощь - область практического применения психологии, ориентированная на повышение социально-психологической компетентности людей и оказания психологической помощи, как отдельному человеку, так и группе, организации. Основные способы оказания психологической помощи — индивидуальное консультирование и групповые формы психологической работы. Возможны психопрофилактическая и психокоррекционная направленность психологической помощи, ее использование в ситуациях преодоления различного рода психологических затруднений. Психотерапия как психологическое воздействие с целью лечения — частный случай оказания психологической помощи».[8] «Психологическая служба -система практического использования психологии для решения комплексных задач психологической экспертизы, диагностики, консультации в сферах производства, транспорта, народного образования, здравоохранения, спорта, охраны правопорядка и др. Создание и функционирование психологической службы — важный инструмент социального развития и гуманизации системы общественных отношений, превращения научной психологии в элемент культуры общества»[8] Современный этап становления психологической службы в Казахстане обусловлен как потребностями общественной практики, так и определенным уровнем развития фундаментальных и прикладных исследований в области социальной психологии, психологии труда, медицинской, педагогической психологии и т. д. Психологическая служба отечественного здравоохранения переживает этап становления. В настоящее время можно констатировать существование в нашей стране формирующейся и расширяющейся медико-психологической службы (МПС). Однако пока сложившейся МПС у нас нет. Есть только ее точечные формирования. Выделение психологической помощи в самостоятельную область психотерапевтической практики произошло в начале 60-х годов прошлого века. Ее становление связано с развитием теории коммуникаций и применением теории систем к объяснению проблем человеческого поведения. Несмотря на полувековую историю, психологическая помощь остается сравнительно молодой областью психотерапевтической практики и продолжает динамично развиваться. Особенно это актуально для нашей страны, в которой психологическая помощь в медицине находится на начальной стадии развития. В современных условиях здоровье детей требует внимания и помощи взрослых: родителей, врачей, психологов, педагогов. 13 Психолог-консультант, являясь штатным сотрудником, выполняет ключевую роль в Центре ПМСП «Демеу», координируя оказание социальнопсихологической помощи. Клиенты центра могут к нему обращаться за помощью самостоятельно или быть направленными врачами. Действующая модель психологической помощи обеспечивает различного вида услуг: диагностических, консультативных, психокоррекционных, профилактических, просветительных, образовательных. Психолог в консультировани совместно с клиентом обсуждает существенные и незначительные проблемы своего подопечного и стремится помочь ему. Психолог помогает: разобраться в мотивировке повседневных выборов и наступающих последствий; разрешить множество эмоциональных проблем и запутанные межличностные отношения; преодолеть чувство внутреннего хаоса; сделать непонятное и изменчивое позитивным и целесообразным. Одно из важнейших требований профессиональной этики - это компетентность консультанта, он должен обладать такими качествами как: доверие к людям, уважение ценностей другой личности, проницательность, отсутствие предубеждений, сознание профессионального долга. Очень важным аспектом в работе психолога-консультанта, является его постоянное самосовершенствование, что включает в себя: личную и групповую терапию, супервизии, образовательные профессиональные программы, публикации и выступления в средствах массовой информации, участие в профессиональных конференциях и семинарах, в проектах, связанных с психологической помощью различным слоям населения, к примеру, проекты: («Укрепление семьи», «Безопасное материнство», «Профилактика ИППП и ВИЧ\СПИД») и т.д. Личная терапия дает уникальную возможность увидеть процесс консультирования и психотерапии глазами клиента. Только таким образом психолог-консультант может глубоко понять, что такое беспокойство, связанное с самоанализом, что такое переживание влияющее на жизнь. Побывав в роли клиента, психолог значительно лучше представляет весь спектр душевных переживаний, возникающий во время консультирования. Супервизия у коллеги-профессионала очень ценна, поскольку постоянные столкновения с разнообразными проблемами клиентов нередко вскрывают наши старые конфликты, вытесненные чувства. Начинающего консультанта нередко мучит чувство профессионального бессилия. Это тоже требует определенной помощи коллег. Для психологов, начинающих свою профессиональную деятельность рекомендуется руководствоваться следующими документами: 1. Декларация прав и свобод человека 2. Конвенция о правах ребенка 3. Конституция Республики Казахстан 4. Закон об охране здоровья граждан в Республике Казахстан 14 5. Трудовой кодекс Республики Казахстан 6. Приказ МЗ РК от 19 октября 2006 г - №491 « О внедрении услуг, дружественных к молодежи» 7. Приказ Департамента здравоохранения г. Астаны №424-0 от 1августа 2008г. « О медико - социальной помощи». Психолог - консультант должен знать: Нормативные документы, медицинскую психологию (нейропсихологию, патопсихологию), психологию личности, общую и дифференциальную психологию, возрастную психологию, социальную психологию, психотерапию, психогигиену, психодиагностику, психопрофилактику, психологическое консультирование, методы активного обучения, методы социальнопсихологического тренинга общения, методы диагностики и коррекции нормального и аномального развития личности, вопросы охраны труда и техники безопасности, психологию менеджмента. Должен хорошо ориентироваться в основах дефектологии, психопатологии, сексологии, профориентации. Требования к квалификации Психолог-консультант центра ПМСП - специалист с высшим психологическим образованием по специальности «Психология» и получивший дополнительную подготовку на факультете последипломного образования по медицинской психологии, владеющий различными методами психопрофилактики, психодиагностики, психокоррекции, психологического консультирования, предусмотренными программами подготовки и получивший сертификат по медицинской психологии. Подчиняется руководителю учреждения или его заместителю. Назначается и увольняется в соответствии с действующим законодательством Имеет следующие обязанности: 1. По направлению врача проводит психодиагностическое исследование, уделяя особое внимание лицам с факторами риска психических расстройств, в основе которых лежат патопсихологические патогенные поведенческие стереотипы. 2. Проводит работу, направленную на восстановление психического здоровья и коррекцию отклонений в развитии пациентов. 3. Выявляет условия, препятствующие гармоничному развитию личности пациента или затрудняющего его. 4. Осуществляет мероприятия по психопрофилактике, психокоррекции, психологическому консультированию, посредством чего оказывается помощь пациентам, их родственникам и медицинскому персоналу в решении личностных, профессиональных и бытовых психологических проблем. 5. Совместно с врачом (психотерапевтом) разрабатывает развивающие и психокоррекционные программы с учетом индивидуальных, половых и возрастных факторов. Совместно с врачом выполняет работу по профориентации пациентов с учетом их ценностных установок, способностей, возможностей и актуальных планов. 6. Проводит работу по обучению медицинского персонала в области медицинской, социальной психологии и деонтологии. 15 7. Оценивает эффективность проводимых психологических, лечебных и профилактических мероприятий. 8. Оформляет документацию установленного образца в соответствии с Минздравом РК. 9. Повышает свою квалификацию на циклах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет. 10. Внедряет в практику современные методы психопрофилактики, психодиагностики, психокоррекции, психологического консультирования. Права психолога-консультанта в центре ПМСП 1. Принимает участие в совещаниях, научно-практических конференциях врачей, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников. 2. Вступает в различные общественные и профессиональные организации. 3. Проводит в установленном порядке экспертизу качества оказания медикопсихологической и социально-психологической помощи пациенту другими медицинскими психологами. Ответственность психолога - консультанта центра ПМСП Несет административную и юридическую ответственность за последствия своих заключений, действий и высказываний. Документация психолога - консультанта центра ПМСП Каждый психолог имеет свой архив. Он касается каждого пациента. Психолог использует его в своей работе, но не разглашает третьим лицам. Архив включает в себя: индивидуальную карту психического развития; протоколы обследований; план коррекционных мероприятий; материалы по продуктам деятельности пациента. Для третьих лиц психолог заполняет: журнал регистрации; заключение по результатам психодиагностики; заключение по результатам психокоррекции. Прием психолог ведет по направлению лечащего врача. Деятельность всех специалистов центра ПМСП «Демеу» регламентируется этическими принципами: 1. Любой человек может отказаться от участия в психологическом обследовании (коррекции). 2. Психолог обязан оказывать необходимую и возможную (строго в рамках своей компетенции) помощь клиенту в решении его личных и семейных проблем, учитывая его индивидуальность в конкретных обстоятельствах и руководствуясь принципом «Не навреди!» 3. Психолог обязан хранить в тайне сведения о клиенте, полученные от него на основе личного доверия. 4. Допускается сообщать некоторые сведения родителям о детях, детям о родителях, одному супругу о другом, в следующих случаях: 16 они не получены в порядке доверительной беседы; если лицо, о котором сообщаются сведения не против такого сообщения; если эти сведения не будут использованы против лица, о котором они сообщаются; если это необходимо в коррекционных и консультативных целях. 5. Допускается сообщать сведения о клиенте, полученные на основе личного доверия главному врачу центра ПМСП «Демеу» в случае угрозы здоровью ребенка (наркомания, жестокое обращение с ребенком, разного рода насилие, беременность, суицидальные поведение). 6. Психолог обязан хранить служебную и профессиональную тайну, в частности служебные инструкции и методические материалы, а также препятствовать распространению сведений о диагностических и коррекционных процедурах, поскольку это может способствовать их использованию некомпетентными лицами. 7. При диагностическом обследовании (психокоррекции) детей до 16 лет в области учебных достижений, навыков и умений достаточным является согласие ребенка, в случае же психологического изучения (коррекции) личности ребенка необходимо согласие не только ребенка, но и его родителей. 8. Если обследование проводится в интересах личности и по запросу лечащего врача, то для использования полученных результатов в лечебном процессе, в процессе психологического сопровождения дополнительного согласия обследуемого не требуется. 9. В случае затруднений в своей профессиональной работе с клиентом, психолог обязан обратиться за помощью к своим коллегам, в случаях подобных проблем сам должен оказать им посильную помощь. 10. Психолог имеет право: участвовать в научных конференциях, публиковать свои материалы в медицинских и психологических журналах и газетах, других печатных изданиях; оказывать методическую помощь психологам других медицинских учреждений; участвовать в тренингах, супервизиях, личной терапии; участвовать в работе психологической экспертизы; изменять первоначальный план работы с клиентом, ориентируясь на целесообразность и эффективность психологического воздействия; отказаться от профессиональных функций в таких условиях, когда оплата его труда означала бы снижение его профессионального статуса или вела к недобросовестной работе. Наряду с соблюдением профессионально - этических принципов, качество работы психологов определяется четкой временной организацией (табл. 1) 17 Таблица 1 – Продолжительность различных видов работ психолога с подростками в Центре ПСМП «Демеу» г. Астаны 1 2 3 Вид работы Время работы Консультирование первичное//последующие 90//60мин Психодиагностическое обследование при 120-150мин.//60-90мин. первичном посещении//повторном Коррекционная работа: 60-90 мин //120-150 мин Индивидуальная// групповая Примечание. Временные затраты на прием одного клиента складываются из времени, отводимого на проведение собственного исследования (консультирование, психокоррекция), и времени, необходимого на обработку результатов. При планировании рабочего времени психолога необходимо учитывать время обработки материала на каждого клиента и написания психологического заключения (20-40 минут); время подготовки к диагностике ( 15-30 минут); время для подготовки к коррекционному занятию (20-40минут) и время анализа проведенного коррекционного занятия (20 минут). Итого, если произвести несложные подсчеты, то получиться, что психолог, работающий на полную ставку, может принять от 3 до 5 человек (например, одна консультация, два диагностических сеанса или два коррекционных занятия и т.д.). 18 3. Опыт оказания психологической помощи подросткам в условиях центра ПМСП «Демеу» г. Астаны Прежде чем приступить к организации модели социальнопсихологической службы (СПС) мы провели пилотное социологическое исследование, целью которого являлось следующее: 1.Выявить, насколько подростки информированы о содержании работы психолога. 2. Насколько доступно оказание психологической помощи подросткам. 3.Обращаются ли подростки к психологу, и с какой частотой. Для решения поставленной задачи разработали анкету, ориентированной для подростков 14-17 лет Всего в анкете 12 вопросов, позволяющих оценить доступность и качество психологической помощи подросткам, а также выявить представления респондентов об идеальном психологе и психологическом кабинете. В закрытую форму вопросов в анкете заложен принцип альтернативных ответов, закодированных для последующей обработки. Открытая форма ответов на ряд вопросов позволила получить более подробную информацию по интересующим аспектам оказания психологической помощи респондентам. Техника опроса предполагала достоверность и анонимность респондентов. Анкеты не проверялись анкетерами в момент их сдачи, респонденты групп заполняли анкеты самостоятельно. Участники опроса подростки от 14 до 17 лет, из них 72 (52%) девочки, 68 (48%) мальчики. Ответы на вопрос «Есть ли (или были) у тебя проблемы, которые не можешь решить самостоятельно?» Так, у 22 (16%) респондентов-подростков проблемы возникают часто, у 91 (65%) – бывают иногда, 15 (11%) отрицают наличие проблем и 13 (9%) затрудняются ответить. В целом 81% подростков сталкивается с различного рода проблемами. Следующий вопрос был направлен на то, чтобы выяснить, «К кому подростки обращаются за помощью, когда не могут решить проблему сами?». Анализ результатов позволяет констатировать, что: 62(44%) обращаются за помощью к друзьям-ровесникам; 50(36%) – к близким людям; 20(14%) к родителям; 2(1,4%) – к другим взрослым и 6(4,3%) респондентов отметили другое (не конкретизиров к кому именно). И так, большинство подростков в проблемных ситуациях обращаются за помощью к друзьямровесникам. Знают о деятельности психолога 109 (78%) респондентов и 31(22%) не знают. Обращались за помощью к психологу лишь 23(16%) респондентаподростка. На вопрос «Как часто ты обращаешься (или обращался) к психологу за помощью?», результаты опроса показали, что сельские школьники не обращаются за помощью к психологу, это объясняется тем, что в селах, где проводился опрос, нет психологов. 19 15(11%) городских респондентов обратились за помощью к психологу один раз, 2 (1,4%) - регулярно обращаются за помощью к психологу, 6 (4,3%) обращаются за помощью к психологу время от времени, в зависимости от проблем. Следующий вопрос позволил уточнить, куда респондеты-подростки обращаются за психологической помощью. - К школьному психологу – 8 (6%); - К частному специалисту – 10 (7%); - В районную поликлинику – 5 (3,4%); - В специализированный центр – 0. С какими проблемами обращаются к психологу? Типичные проблемы обращения к психологу следующие: - Взаимоотношения в семье – 6 (4,3%); - Взаимоотношения со сверстниками – 5 (3,6%); - Проблемы отношений с человеком противоположного пола – 1 (0,7%); - Одиночество – 2 (1,4%); - Употребление алкоголя, наркотиков, курение – 9 (6,4%). Наиболее часто подростки обращаются за психологической помощью с проблемами связанными с употреблением алкоголя, наркотиков и курения. Насколько эффективна была оказана психологическая помощь, видно из приведенных ниже данных. - Сразу решили свою проблему – 6 (4,3%); - Решили свою проблему, но не сразу – 4 (3%); - Нет, не решили свою проблему, но стало легче – 9 (6,4%); - Нет, не решили свою проблему – 4 (3%). Полученные результаты позволяют придти к выводу, что оказанная психологическая помощь респондентам-подросткам можно рассматривать эффективной. Какая психологическая помощь была оказана респондентам? На данный вопрос мы получили следующие ответы: - Индивидуальное консультирование – 17(12%); - Диагностика – 3 (2,1%); - Групповая работа – 3 (2,1%); - Комплексная помощь, индивидуально и в группе -0. Большинство респондентов-подростков 17(12%) обращались за помощью к психологу индивидуально и получили консультативную помощь по проблеме запроса. Обращались за помощью к психологу лишь 23(16%) респондентаподростка и 117(84%) не обращались за помощью к психологу. Причины не обращения: 72(51%) подростков считают высокая оплата услуг; 41 (29%) сельские школьники не знают, где есть психолог; у 20(14%) нет желания обращаться за помощью к психологу; 8(6%) не имеют времени и 13(9%) не знают с какой проблемой можно обращаться за помощью к психологу. 20 В целом, мы можем выделить основные причины, по которой респонденты не обращаются за помощью к психологу - это высокая оплата услуг и незнание о существовании и предназначении психологов. На последние два вопроса открытого типа, мы выяснили какое у подростков представление о психологе и обстановке психологического кабинета. Идеальный психолог нашим респондентам представляется таким: - неважно мужчина это или женщина; - возраст 25-40 лет; - опрятно одет, внушает доверие, симпатичный, добрый и в тоже время строгий. От общения с психологом подростки ожидают открытое доверительное отношение и строгое соблюдение конфиденциальности. Стоит обратить внимание, что респонденты вообще не отмечают профессиональные качества психолога. Представление о профессиональных качествах психолога весьма ограничены. Это объясняет тем, что 51,0% не имеют опыта обращения к психологу и скорее всего не знают о деятельности психолога. Идеальный кабинет психолога, по мнению респондентов, это светлый, уютный, с множеством цветов, чистый и просторный, со спокойно звучащей музыкой, хорошо меблированный (мягкие, удобные кресла). Резюмируя полученные результаты нашего пилотного исследования, мы пришли к выводам: у подростков недостаточно сформировано представление о психологической помощи и, как следствие, нет мотивации обращения к психологу; подростки, в большинстве случаев, сталкиваясь с проблемами, обращаются за помощью к друзьям- ровесникам; одной из главных причин, не обращения за помощью к психологу респонденты назвали, высокую стоимость услуг последнего. Сельские школьники не обращаются к психологу – за отсутствием такого специалиста на селе; наиболее часто подростки обращаются за психологической помощью с проблемами, связанными с взаимоотношениями с ровесниками, проблема возникающими в семье. Проблемы в семье чаще всего связаны с употреблением алкоголя, наркотиков и курения; полученная помощь по оценкам респондентов эффективна, , но она недостаточна, т.к. 84% респондентов не имели по разным причинам возможности получить квалифицированную помощь психолога. Учитывая вышеизложенные данные для подростков, организована и внедрена социально-психологическая помощь в Центре ПМСП «Демеу» города Астаны. 21 При ее создании мы исходили из базовых принципов работы Центра ПМСП «Демеу»: принцип законности и гуманизма; принцип справедливости; принцип дифференцированности и индивидуализации на основе личностного подхода; принцип своевременности и достаточности; принцип комплексной помощи, координации и сотрудничества; принцип научной обоснованности; Предметом психологической поддержки является эмоциональное состояние подростка, оказавшегося в сложной жизненной ситуации. Длительное переживание этих состояний часто приводит к негативным поведенческим реакциям, является индикатором эмоционального неблагополучия. Подросток может проявлять агрессивность, вспыльчивость, пассивность, боязливость, что свидетельствует о нарушениях в когнитивноаффективной сфере личности. В результате наблюдается следующее: трудности в определении (идентификации) и описании собственных чувств; сложности в различении душевных переживаний и телесных ощущений; фокусирование внимания в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях; нарушение коммуникативных навыков; Детям и подросткам свойственно жить в настоящем. Для взрослых же актуальна взаимосвязь времен: благополучная личность находит опору в прошлом, живет в настоящем и планирует будущее. Нарушения связи времен делает личность неустойчивой, человеку не на что опереться, не на что надеяться, он «застревает» в прошлом или будущем. Во взаимодействии с таким родителем растущий человек не получает конструктивного эталона отношения ко времени. Таким образом, в близком окружении подростка отсутствует условия, способствующие развитию умения в трудную минуту восстанавливать эмоциональное равновесие, т.е. находить опору в прошлом и ставить цели, которые помогут пережить сложный период. В соответствии с принципами Центра ПМСП «Демеу» для организации социально-психологической службы выбрали сопровождение. Социально-психологическое сопровождение - это целостная, системно организованная деятельность, в процессе которой создаются социальнопсихологические условия для успешной социализации подростков. Социальнопсихологическое сопровождение подростка в центре ПМСП «Демеу» охватывает всех участников процесса социализации подростка и профилактики болезней психосоматической этиологии представляется нам в виде следующей схемы (рис.3) 22 Родители школы, педагогические колледжи Подросток Друзья Референтная группа Социальнопсихологическая помощь Рисунок 3 - Социально-психологическое сопровождение (СПС) подростка в центре ПМСП «Демеу» Миссия СПС - обеспечение психического и личностного развития подростков. Цель деятельности СПС: оказание социально-психологической помощи подросткам, формирования социально адаптированной личности и профилактики болезней психосоматической этиологии; осуществление профессиональной деятельности, направленной на сохранение психического здоровья подростка, посредством социально-психологического сопровождения с помощью социальнопсихологического тренинга и психотехнических приемов. Основные направления деятельности СПС: социально-психологическое просвещение как самое первое приобщение медицинского коллектива, детей и подростков, родителей к социально-психологическим знаниям; социально-психологическая профилактика, состоящая в том, что члены СПС (психотерапевт, психолог, социальный работник) проводят постоянную работу по предупреждению возможного неблагополучия в психическом и личностном развитии ребенка и подростка; социально-психологическое консультирование, состоящее в помощи решения тех проблем, с которыми к ним приходят сами (или рекомендуют прийти) дети и подростки, родители; психодиагностика. Результаты психодиагностического обследования дают основания для дальнейшей психокоррекции или развития ребенка, подростка, об эффективности профилактической или консультативной работы, проведенной с ним; психокоррекция или устранение отклонений в психическом и личностном развитии ребенка, подростка. 23 В любой конкретной ситуации каждый из видов работы может быть основным в зависимости от проблемы, которую решают члены социально-психологической службы (СПС). Структура СПС - представлена врачом-психотерапевтом, психологом и социальным работником ( рис.4) \ подросток Психотерапевт Психолог Социальный работник Рисунок 4 - Структура СПС в центре ПМСП «Демеу» Профессиональное взаимодействие врача-психотерапевта и психолога, психолога и социального работника мы подробно рассмотрели в п 1.2. 24 РЕКОМЕНДАЦИИ ПСИХОЛОГАМ – КОНСУЛЬТАНТАМ В СИСТЕМЕ ПЕРВИЧНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Психологическая служба отечественного здравоохранения только находится на стадии зарождения. Можно утверждать, что молодые специалисты-психологи, приходящие в систему ПМСП, являются участниками естественного эксперимента по становлению модели психологической службы в этой сфере. Не исключено, что среди них скоро окажетесь и вы. Ввиду этого вам следует быть готовым к основным трудностям, с которыми сталкивается психолог-консультант, начинающий свою профессиональную деятельность в первичном звене здравоохранения. Психолог- консультант, пришедший на свое первое место работы, помимо общих для всех трудностей «вхождения» в коллектив, может встретиться со специфическими для его профессии проблемами. Ниже рассмотрим наиболее типичные из них. Одной из главных проблем для начинающего психолога-консультанта, является слабое понимание медицинским персоналом роли психолога и отсутствие запроса на психологическую помощь. Так, например, к психологу на прием могут прийти дети, подростки из любопытства, чтобы пройти какой либо психологический тест, врач может направить пациента к психологу без четкой формулировки цели психологического обследования. В таких случаях вам целесообразно провести просветительскую работу с персоналом и дать знания в области психологической науки по вопросам взаимодействия, регламента работы, а также важно объяснить врачу, медсестре и пациенту в каких случаях необходимо обращаться к вам за профессиональной психологической помощью. Отсутствие запроса на психологическую помощь, тесно связано со второй не менее важной проблемой. В качестве таковой выступает низкий уровень психологической культуры у большинства людей. Появлением этого может служить восприятие психолога «как доктора, который лечит болезнь», «педагога, поучающего как жить». Профессия психолога- консультанта является достаточно новой для здравоохранения. Следовательно, психологконсультант пока не «вписывается» в общий лечебный процесс, и необходимость его деятельности в полной мере не осознается каждым его участником (от пациента, родителя, врача, до экономиста ПМСП). Поэтому психологу – консультанту необходимо объяснить свою роль в лечебном процессе каждому на соответствующем пониманию для него языке. Эффективность психологической помощи зависит не только от профессиональной подготовки психолога-консультанта, но и от грамотного его взаимодействия с врачами, социальными работниками и другими сотрудниками организации. Устанавливая продуктивные (на равных) контакты с участниками лечебного процесса, не забывайте быть психологом. Требуется соблюдать профессиональную дистанцию в отношениях с пациентами, родителями и врачами. 25 Для психолога- консультанта важно знать, что коллектив врачей зачастую не склонен воспринимать его серьезно. Это опять же появление недостаточной психологической культуры. Если вы столкнетесь с такой ситуацией («мы-то лечим, а вот что тут делает психолог?»), сохраняйте спокойствие, так как подобное мнение не касается лично вас и вашей профессиональной компетенции. Что же делать, начав работу психологом-консультантом в медицинской организации? Во-первых, нужно установить доверительные отношения с коллективом: установление контакта с работающими рядом с вами людьми, участие в конференциях, оперативках, «чаепитиях». Это поможет вам лучше узнать коллег, найти союзников, утвердить свою профессиональную позицию среди врачей. Начинающий психолог стремится быстро заработать репутацию в медицинской организации, может с легкостью поддаться стереотипным ожиданиям коллег-медиков: «психолог может все», «психолог-рентген души», «психолог не имеет личных проблем», «психолог должен оказывать психологическую помощь врачам» и т.д. «Шаткая» профессиональная позиция, неопределенный статус психолога в трудовом коллективе может привести к низкой эффективности деятельности и быстрому эмоциональному выгоранию специалиста и главное, - к дискредитации собственной профессии и психологической науки. В-вторых, свою тревожность в начале трудовой деятельности, вызванную адаптацией, вы можете уменьшить, занимаясь наблюдением, беседой, обучением на лекциях, тренингах и практических занятиях. А также необходимо наличие профессиональной литературы в виде книг, журналов, видео-аудио материалов и проводит оценку и мониторинг своей работы, выступление с отчетом один раз в квартал или полугодие с отчетом и анализом о своей деятельности. Это лучший способ приобретения опыта и практики для осуществления качественной психологической помощи. В третьих, очень важным разделом работы является введение документации, в которой принято фиксировать каждый этап психотерапевтического процесса (диагностику, лечение, консультацию) руководствуясь профессионально-этическими принципами конфиденциальности и «Не навреди!». Данные документы содержат общую информацию и рекомендации психолога для клиента, родителей и лечащего врача. В связи с этим используются журналы регистрации клиентов, журнал, описывающий его психологическое состояние, бланки направлении к другим специалистам. В-четвертых, психолог остро нуждается в супервизиях и личной терапии, особенно начинающий, свою профессиональную деятельность. Необходимо для каждого клиента (или группы) иметь написанный материал (программу беседы, план и содержание психокоррекционного занятия, текст заключения по результатам психодиагностики и пр.), который следует обсуждать и прорабатывать с коллегами. Если психолог в данное время не проходит личную 26 терапию, то он не должен пренебрегать возможностью, наряду с супервизиями и личной терапии вести дневник самонаблюдения. В-пятых, при устройстве на работу обязательно учтите, где вы будете принимать больных и, что вам может понадобиться для работы в психологическом кабинете (столы и стулья, ковер, бумага, игрушки и полочки для них и т.п.). Можно, конечно, работать в других кабинетах, однако знайте, что в таких условиях вы можете потратить гораздо больше сил и времени на установление психотерапевтических отношений и соблюдение конфиденциальности. Психолог должен соблюдать, не только место приема, но и время приема. Для каждого клиента должны быть определены заранее день и время их встречи с психологом. Психолог обязан помнить, что назначенная консультация – это собственное время клиента, следовательно, изменение времени приема может повлиять на психотерапевтические отношения с ним. Надеемся, что предварительное знакомство с перечисленными трудностями и возможностями их преодоления поможет вам более эффективно начать свою практическую работу психологом-консультантом в медицинской организации первичного здравоохранения. Важным аспектом в деятельности психолога-консультанта является обучение медицинского персонала знаниям теории и практики психологической науки, ее взаимосвязи со здоровьем и качеством жизни человека, а также приобретению умений и навыков врачей и сестер в области коммуникации и межличностного общения с пациентами. Ключевые моменты и основные проблемы психологической помощи населению, опыт работы необходимо информировать по телевидению, радио, в газетах и профессиональных журналах для повышения психологической культуры населения. 27 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Важность обеспечения полноценного здоровья и развития подростка в становлении социального потенциала общества не вызывает сомнения. Сохранение и восстановление здоровья подростков представляется комплексной проблемой, решение которой зависит от сочетания усилий многих специалистов. Здоровье подростка – забота не только врачей, но также семьи и общества в целом. Максимально реализовать специфику охраны здоровья подростков можно только в организованных коллективах молодежи. - во всем мире растет необходимость создания служб здоровья для подростков, которые бы отвечали их потребностям; - необходимо разрабатывать и реализовывать программы улучшения и поддержания здоровья подростков – это может и должно обеспечиваться за счет вовлечения их в планирование и мониторинг любой национальной стратегии, целью которой является улучшение их здоровья; - необходима разработка и совершенствование форм медико-социальнопсихологической помощи подросткам, обеспечивающих гармоничное пубертатное и психосоциальное развитие; - необходим комплексный подход к охране соматического, психического и репродуктивного здоровья подростков; - в центрах ПМСП необходимо создание условий для оказания социальнопсихологической помощи подросткам. - материалы по результатам эффективной деятельности социальнопсихологической службы Центра ПМСП «Демеу» были использованы при издании приказов: 1. Приказ МЗ РК от 19 октября 2006г- №491 « О внедрении услуг, дружественных к молодежи». 2. Приказ Департамента Здравоохранения г.Астаны №424-0 от 1августа 2008г «О медико-социальной помощи». 28 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Здоровье для всех в 21 веке: новые требования для стран Центральной Азии. – Материалы Международной конференции, посвященной 25-летию Алма-Атинской Декларации. - Алматы, 2003. 189с. 2. Абрамова Г.С. Практическая психология. М.. 1997.-365 3. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология.-Л.: Медицина, 1982.-272 4. Абрамова Г.С. Психология в медицине. Г.С. Абрамова, Ю.А. Юдчиц.М., 1989.-272с 5. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Практическая патопсихология: руководство для врачей и клинических психологов. М: Изд-во Московского психолого-социального института; Воронеж: Из-во НПО «МОДЭК»», 2002.512с 6. Поляков Ю.Ф. Здравоохранение и задачи психологии// Психологический журнал.-1984.-Т.5.-№2.-с63-69 7. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. -Л.:Медицина,1987.184с 8. Большой психологический словарь. Сост. Мещеряков Б., Зинченко В. Олма-пресс. 2004.-896с 29
