Приложение к договору на ортодонтию (брекеты)

1
Приложение к договору.
При лечении брекет-системой пациент имеет право:
1. Получить информацию о степени сложности зубочелюстной аномалии, методах
обследования и лечения.
2. В случае назначения лечения с удалением зубов или иных хирургических манипуляций
по ортодонтическим показаниям - отказаться от лечения.
3. Добровольно прекратить лечение брекет-системой после завершения очередного этапа
лечения
4. Выбрать вид брекет-системы (металлические, эстетические, безлигатурные и т.д.).
5. Выбрать вид ретенционного (закрепляющего результат) аппарата.
6. Получать информацию о динамике лечения.
При лечении брекет-системой пациент обязан:
1. Пройти необходимые диагностические обследования, назначенные врачом-ортодонтом
(расчет диагностических моделей, анализ ОПТГ)
2. Ознакомиться с планом лечения, этапами лечения, стоимостью и примерными сроками
лечения. Ортодонтическое лечение начинается только после согласия пациента (или его
родителей), о чем делается запись в медицинской карте.
3. Провести санацию полости рта (профессиональную гигиену зубов, лечение кариеса,
герметизация фиссур, удаление очагов одонтогенной инфекции). В некоторых случаях по
ортодонтическим показаниям необходимы: удаление интактных (здоровых) зубов,
пластика уздечек губ и языка, обнажение ретенированного зуба, углубление преддверия
полости рта, удаление зубов мудрости. Все эти назначения врач согласует с пациентом (с
18 лет) или его родителями (до 18 лет).
4. Являться на прием строго в назначенное время. В случае невозможности явки в
назначенное время необходимо заблаговременно сообщить об этом администратору
клиники. В случае опоздания на прием пациент переназначается на другое время (день). В
случае систематической (более 3-х месяцев) неявки на прием без уважительной
причины пациент может быть снят с лечения.
5. Соблюдать осторожность при употреблении твердых пищевых продуктов (они могут
привести к механической поломке элементов брекет-системы), а так же продуктов,
употребление которых может резко ухудшить гигиену полости рта (ириски, леденцы,
чипсы, мороженое и др.)
6. Тщательно следить за гигиеной полости рта. Все случаи нарушения гигиены полости
рта фиксируются в медицинской карте пациента. При вопиющем несоблюдении
гигиены полости рта (свыше трех отметок в медицинской карте), клиника оставляет
за собой право отказать пациенту в продолжении лечения брекет-системой.
7. После окончания активного этапа ортодонтического лечения тщательно выполнять все
рекомендации врача для предотвращения рецидива аномалии. Для этого пациент обязан
носить ретенционный (закрепляющий) аппарат.
Пациент принимает к сведению что:
8. После активного этапа ортодонтического лечения начинается ретенционный период. На
этом этапе обязательным условием является фиксация в полости рта ретенционного
аппарата ( пластинки, каппы, проволочной шинирующей конструкции ). Срок и режим
ношения ретенционного аппарата определяется лечащим врачом индивидуально.
9. Приблизительный срок активного этапа лечения определяется врачом в зависимости от
сложности аномалии, после обследования пациента.
2
10 Пациент должен знать и осознавать вероятность возникновения нежелательных
(побочных) эффектов и осложнений, при лечении на брекет-системе, что может
причинить вред здоровью пациента.
11. Лечение на брекет-системе прекращается в плановом порядке, только если пациент
удовлетворен полученным результатом, о чем делается запись в медицинской карте.
Снятие брекетов, оплата и фиксация ретейнеров, осуществляется только после полной
оплаты за лечение на брекет-системе.
Основные возможные осложнения и побочные эффекты:
1.Деминерализация эмали, кариозный процесс вокруг брекетов, воспалительные и
деструктивные изменения в пародонте - возникают при нарушении гигиены полости рта.
В случае возникновения вышеуказанных осложнений, дополнительное лечение по их
устранению, проводится за отдельную плату.
2. Отклейка брекетов: в случае отклейки брекета по вине пациента, он обязан оплатить
стоимость брекета и стоимость фиксации брекета согласно установленным расценкам.
При систематической (более 3-х раз за курс лечения) поломке элементов брекет-системы
по вине пациента, клиника оставляет за собой право применить к пациенту штрафные
санкции или отказать пациенту в дальнейшем лечении. В случае поломки
ортодонтической дуги, потере брекета - стоимость новой дуги (брекета) взымается с
пациента.
3. При перемещении зубов возможны неприятные (болезненные) ощущения. Это
является нормальной физиологической реакцией со стороны пародонта.
Гарантийные обязательства клиники на лечение брекет-системой:
Гарантия на ортодонтическое лечение дается только в случае фиксации на каждый
зубной ряд ретенционных аппаратов (проволочного и(или) каппы), при условии явки
пациента на профилактический осмотр один раз в месяца.
Гарантия на ортодонтическое лечение не распространяется в случае:
- нарушение режима ношения ретенционных аппаратов
- отказа пациента от ретенционных аппаратов
- неявки на профилактический осмотр
В случае поломки ретенционного аппарата пациент должен немедленно сообщить об этом
лечащему врачу.
Клиника не несет ответственности в случае, если пациент (или его родители) настаивают
на досрочном окончании лечения и снятии аппарата. Прерывание лечения на брекетсистеме, независимо от причин, возможно только после завершения очередного этапа
лечения. В случае прерывания лечения по желанию пациента (или его родителей), он (или
его родители) должны оплатить стоимость снятия аппарата. Деньги за ранее проведенное
лечение не возвращаются. В случае прерывания ортодонтического лечения из-за
возникновения осложнений (см. выше), деньги за проведенное лечение не возвращаются.
В этом случае может быть произведен возврат денег за неиспользованную аппаратуру.
С правилами, изложенными в приложении, ознакомлен и согласен.
Пациент _________________________________/ ____________/
Подпись
Врач
Ф.И.О.
_______________________________/ А. Мильченко /
Подпись
Ф.И.О.
«___» ____________
201_ г.