примерная форма договора об оказании платных медицинских

Приложение к письму
от _______ № _______
Примерная форма
ДОГОВОР № __________
ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
«___» ______________ 2015
Число, месяц, год заключения договора
_________
Место заключения договора
Учреждение здравоохранения «_______», в лице главного врача ___________ действующего
на основании __________, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, и
_______________________________________________ ГО «Белорусская железная дорога», в лице
____________________________________________________________________________________,
действующего на основании ______________________________________________________
именуемое в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны, а вместе именуемые «Стороны»,
заключили настоящий договор о нижеследующем:
1.
ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Предметом настоящего договора являются взаимоотношения Сторон по организации
и проведению обязательного медицинского освидетельствования кандидатов в работники и
обязательного медицинского переосвидетельствования работников Заказчика, которые
осуществляются с целью формирования заключения о профессиональной пригодности (далее,
если не предусмотрено иное, - обязательное медицинское освидетельствование
(переосвидетельствование) на профпригодность).
1.2. Заказчик организует, а Исполнитель проводит обязательное медицинское
освидетельствование (переосвидетельствование) на профпригодность кандидатов в работники и
работников Заказчика в порядке, установленном:
Инструкцией о порядке проведения обязательного медицинского освидетельствования при
приеме на работу и периодических медицинских осмотров работников железнодорожного
транспорта общего пользования, непосредственно обеспечивающих перевозочный процесс,
утвержденной постановлением Министерства здравоохранения от 31.10.2012 № 171;
Инструкцией о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих,
утвержденной постановлением Министерства здравоохранения от 28.04.2010 № 47.1
На медицинские услуги, предоставленные Исполнителем сверх указанных в части первой
настоящего подпункта, действие настоящего договора не распространяется.
1.3. Медицинские услуги, предусмотренные пунктом 1.2 настоящего договора (далее –
медицинские услуги), Исполнитель оказывает с использованием собственных кадров, материалов
и оборудования, в помещениях, расположенных по адресу: _________________________________
1.4. Медицинские услуги, фактически предоставленные кандидатам в работники и
работникам Заказчика, на условиях настоящего договора оплачивает Заказчик. Источник
финансирования – собственные средства Заказчика.
1
При необходимости организации обязательных медицинских осмотров водителей механических
транспортных средств, водителей колесных тракторов и самоходных машин пункт дополняется ссылкой на
следующие нормативные правовые акты:
Инструкцией о порядке обязательного медицинского освидетельствования кандидатов в водители
механических транспортных средств и медицинского переосвидетельствования водителей механических
транспортных средств, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения от 18.12.2002 № 89»;
Инструкцией о порядке обязательного медицинского освидетельствования кандидатов в водители колесных
тракторов и самоходных машин и обязательного медицинского переосвидетельствования водителей колесных
тракторов и самоходных машин, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения от 29.05.2008 № 99
1
2.
ОБЯЗАННОСТИ И ПРАВА СТОРОН
В соответствии с предметом настоящего договора Стороны принимают на себя следующие
обязательства.
2.1 Заказчик обязуется:
2.1.1. составлять и представлять Исполнителю ежегодно до 25 декабря Список работников,
подлежащих обязательному медицинскому переосвидетельствованию на профпригодность в
следующем году, по форме согласно приложению 1 к настоящему договору (далее – Список
работников);
2.1.2. оформлять и выдавать кандидатам в работники и работникам Заказчика направление
на
обязательное
медицинское
освидетельствование
(переосвидетельствование)
на
профпригодность по форме согласно приложению 2 к настоящему договору (далее - Направление)
за 30 дней;
2.1.3. прилагать к Направлению заверенные копии карты аттестации рабочего места по
условиям труда (если по результатам аттестации рабочее место отнесено к 3.1, 3.2, 3.3, 3.4 или 4
классу условий труда) и должностной (рабочей) инструкции;
Заверенные копии карты аттестации рабочего места по условиям труда и должностной
(рабочей) инструкции прилагаются к Направлению при направлении на обязательное медицинское
освидетельствование (переосвидетельствование) на профпригодность кандидата в работники, а
также при изменении профессии (должности), места работы, условий труда работника.
2.1.4. доводить до сведения кандидатов в работники и работников необходимость явки на
обязательное медицинское освидетельствование (переосвидетельствование) на профпригодность
со следующими документами:
паспорт или иной документ, удостоверяющий личность (для всех кандидатов в работники и
работников);
военный билет (для военнообязанных);
личная фотография размером 30х40 мм (для всех кандидатов в работники и работников);
выписка из медицинских документов по форме, установленной постановлением
Министерства здравоохранения от 09.07.2010 № 92 «Об установлении форм «Медицинская
справка о состоянии здоровья», «Выписка из медицинских документов» и утверждении
инструкции о порядке их заполнения», выданная организацией здравоохранения по месту
медицинского обслуживания работника (для кандидатов в работники и работников, проживающих
вне зоны обслуживания Исполнителя);
медицинская справка о состоянии здоровья по форме, установленной постановлением
Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 июля 2010 г. № 92, "Об установлении
форм "Медицинская справка о состоянии здоровья", "Выписка из медицинских документов" и
утверждении Инструкции о порядке их заполнения" (Национальный реестр правовых актов
Республики Беларусь, 2010 г., № 209, 8/22699), выданную в установленном законодательством
Республики Беларусь порядке психоневрологическим и наркологическим диспансерами (для
кандидатов в работники и работников, проживающих вне зоны обслуживания Исполнителя).
2.2. Исполнитель обязуется:
2.2.1. создавать в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь, врачебные
комиссии
для
проведения
обязательного
медицинского
освидетельствования
(переосвидетельствование) на профпригодность;
2.2.2. предоставлять Заказчику контактную информацию о председателях врачебных комиссий
- в течение 5 рабочих дней с даты назначения председателей врачебных комиссий на должность;
2.2.3. предусматривать в графике работы Исполнителя дни и часы для проведения
обязательного
медицинского
освидетельствования
(переосвидетельствования)
на
профпригодность кандидатов в работники и работников Заказчика и предоставлять эту
информацию Заказчику не позднее 15 января года, в течение которого необходимо провести
обязательное медицинское освидетельствование (переосвидетельствование) на профпригодность;
2.2.4.
согласовывать
план-график
проведения
обязательного
медицинского
переосвидетельствования на профпригодность работников Заказчика, и направлять его Заказчику
2
не позднее 15 января года, в течение которого необходимо провести обязательное медицинское
освидетельствование (переосвидетельствование) на профпригодность;
2.2.5. составлять и выдавать кандидатам в работники и работникам Заказчика
индивидуальную программу обязательного медицинского обследования с датами проведения всех
указанных в ней методов обязательного медицинского обследования и осмотров у врачейспециалистов - в день поступления во врачебную комиссию Направления;
При составлении индивидуальной программы медицинского обследования учитывать
результаты предшествующих (проведенных в период между обязательными медицинскими
обследованиями) медицинских осмотров, лабораторно-инструментальных исследований,
выполненных в государственных организациях здравоохранения как в амбулаторных, так и в
стационарных условиях, если давность исследования не превышает 1 года, а для флюорографии и
маммографии - 2 лет с момента их проведения;
2.2.6. предоставлять кандидатам в работники и работникам Заказчика возможность для
проведения в полном объеме указанных в индивидуальной программе обязательного
медицинского обследования методов обязательного медицинского обследования и осмотров у
врачей-специалистов - в сроки, не превышающие 30 дней со дня поступления Направления во
врачебную комиссию;
2.2.7. оформлять и выдавать кандидатам в работники и работникам Заказчика медицинские
справки о состоянии здоровья с заключениями о профессиональной пригодности не позднее 30
дней со дня начала обязательного медицинского освидетельствования (переосвидетельствования)
на профпригодность (т.е. с дня поступления во врачебную комиссию Направления);
2.2.8. своевременно информировать Заказчика об обстоятельствах, которые могут повлиять
на исполнение условий настоящего договора;
2.2.9. предоставлять по требованию Заказчика специальные разрешения (лицензии) на право
осуществления медицинской деятельности с указанием работ и услуг, составляющих этот вид
лицензируемой деятельности (их надлежащим образом заверенные копии), а также другую
информацию, предусмотренную пунктом 3 Инструкции о порядке организации диспансерного
наблюдения взрослого населения Республики Беларусь, утвержденной постановлением
Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12 октября 2007 г. № 92 "Об организации
диспансерного наблюдения взрослого населения Республики Беларусь" (Национальный реестр
правовых актов Республики Беларусь, 2007 г., N 277, 8/17305; 2009 г., № 70, 8/20497);
2.2.10. принимать в пределах своей компетенции меры для немедленного устранения причин
и условий, препятствующих выполнению Исполнителем обязательств, предусмотренных
настоящим договором;
2.2.11. в установленном законодательством порядке осуществлять подготовку запросов и
получать у государственных организаций здравоохранения и иных организаций Республики
Беларусь сведения и (или) документы, необходимые для вынесения обоснованного заключения о
профессиональной пригодности кандидатов в работники и работников Заказчика.
2.3. Стороны обязуются:
информировать друг друга об обстоятельствах, которые могут повлиять на исполнение
договора в течение 5 рабочих дней, а о чрезвычайных событиях и обстоятельствах,
препятствующих выполнению обязательств, предусмотренных настоящим договором,
дополнительно уведомлять друг друга немедленно по телефону;
хранить в тайне медицинскую, финансовую и иную конфиденциальную информацию,
полученную при исполнении настоящего договора от другой Стороны;
выполнять иные обязанности, предусмотренные настоящим договором и законодательством
Республики Беларусь.
2.4. Заказчик имеет право:
проводить контроль предоставленных кандидатам в работники и работникам объемов и
сроков оказания медицинских услуг;
присутствовать на заседаниях врачебных комиссий при наличии на это согласия
освидетельствуемого кандидата в работники или работника;
осуществлять иные действия, предусмотренные законодательством Республики Беларусь.
3
2.5. Исполнитель имеет право:
требовать у кандидатов в работники и работников документы, указанные в пункте 2.1.4
настоящего договора;
осуществлять иные действия, предусмотренные законодательством Республики Беларусь.
3.
ПОРЯДОК СДАЧИ И ПРИЕМКИ УСЛУГ
3.1. Исполнитель подтверждает факт оказания кандидатам в работники и работникам
Заказчика медицинских услуг, для чего оформляет и представляет Заказчику в двух экземплярах:
акт сдачи-приемки оказанных медицинских услуг по форме согласно приложению 3 к
настоящему договору в двух экземплярах - ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за
отчетным.
3.2. Заказчик при отсутствии замечаний подписывает, заверяет печатью и возвращает
Исполнителю первый экземпляр акта сдачи-приемки оказанных медицинских услуг в течение 10
дней со дня его получения.
При наличии замечаний Заказчик направляет мотивированный отказ от подписания и
возвращает Исполнителю оба экземпляра акта сдачи-приемки оказанных медицинских услуг и
(или) заключительного акта сдачи-приемки оказанных медицинских услуг для устранения
замечаний.
3.3. Медицинские услуги считаются оказанными с момента подписания Сторонами акта
сдачи-приемки оказанных медицинских услуг.
4.
ЦЕНЫ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ, ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ОПЛАТЫ
4.1. Цены на медицинские услуги формируются в соответствии с законодательством
Республики Беларусь, оформляются в виде прейскурантов цен на медицинские услуги, которые
утверждаются в установленном порядке Исполнителем и при необходимости предоставляются
Заказчику по требованию.
4.2. Исполнитель на основании акта сдачи-приемки оказанных медицинских услуг и в
соответствии с прейскурантами цен на медицинские услуги, действующими на день оказания
медицинских услуг, оформляет и вместе с актом сдачи-приемки медицинских услуг направляет
Заказчику счет-фактуру в двух экземплярах.
4.3. Заказчик производит оплату медицинских услуг на основании надлежащим образом
оформленных акта сдачи-приемки оказанных медицинских услуг и счета-фактуры в течение 15
(пятнадцати) банковских дней со дня их поступления.
4.4. Оплата производится в национальной валюте Республики Беларусь.
4.5. Форма оплаты – безналичный расчет.
4.6. Стороны проводят сверку взаиморасчетов не чаще 1 раза в 3 месяца либо по требованию
одной из Сторон на любую отчетную дату.
4.7. Ориентировочная сумма по договору на момент его заключения составляет
___________________________ (_______________________________________________) рублей.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1. Стороны несут предусмотренную настоящим договором и действующим
законодательством Республики Беларусь ответственность:
за объективность и достоверность предоставленной друг другу информации;
за неисполнение или ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим договором
обязательств.
5.2. Исполнитель несет предусмотренную действующим законодательством Республики
Беларусь ответственность за формирование цен (тарифов) на медицинские услуги,
предусмотренные настоящим договором.
5.3. Исполнитель в случае нарушения срока, указанного в пункте 2.2.7 настоящего договора
уплачивает Заказчику неустойку в размере 0,1 % от суммы, подлежащей оплате, за каждый день
просрочки исполнения.
4
5.4. Заказчик в случае нарушения сроков, указанных в пункте 4.3 настоящего договора
уплачивает Исполнителю пеню в размере 0,1 % от суммы, подлежащей оплате, за каждый день
просрочки исполнения.
5.5. Уплата неустойки и пени не освобождает Стороны от исполнения обязательств по
настоящему договору.
5.6. Стороны освобождаются от ответственности за полное или частичное неисполнение
обязательств по настоящему договору, если они явились следствием форс-мажорных
обстоятельств или непреодолимой силы (пожар, наводнение, землетрясение, другие природные
катастрофы, забастовки, военные действия и т.п.). Сторона, ссылающаяся на такие обстоятельства,
обязана информировать другую Сторону не позднее 5 календарных дней с момента их
наступления. Надлежащим доказательством наличия указанных обстоятельств и их
продолжительности будут служить справки, выданные компетентными органами.
Если любое из таких обстоятельств непосредственно повлияло на неисполнение
обязательства в срок, указанный в Договоре, то этот срок соразмерно отодвигается на время
действия соответствующего обстоятельства.
5.7. В остальных случаях, не оговоренных в настоящей главе Стороны несут
ответственность, предусмотренную действующим законодательством Республики Беларусь.
6. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
6.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его заключения обеими Сторонами и
действует по 31 декабря 20__ года.
6.2. Договор считается пролонгированным на каждый последующий календарный год, если
ни одна из Сторон, не заявит о прекращении договорных отношений не менее чем за 30
календарных дней до окончания действия настоящего договора.
6.3. Настоящий договор может быть расторгнут досрочно по требованию одной из Сторон,
но не менее чем через 30 календарных дней с даты уведомления другой Стороны о прекращении
договорных отношений.
7.
ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
7.1. Споры и разногласия, возникающие в ходе исполнения настоящего договора,
разрешаются путем переговоров Сторон.
7.2. Если в результате переговоров Стороны не достигнут согласия, спор рассматривается в
суде по месту нахождения ответчика.
8.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
8.1. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую
силу. Каждая из Сторон получает один экземпляр договора, подписанный обеими Сторонами.
8.2. Все изменения и дополнения к настоящему договору вносятся по соглашению Сторон,
оформляются в виде дополнительных соглашений, которые являются неотъемлемой частью
договора.
8.3. В случае прекращения настоящего договора все обязательства Сторон, возникшие во
время его действия, должны быть исполнены в полном объеме.
8.4. По вопросам, не урегулированным настоящим договором, Стороны руководствуются
действующим законодательством Республики Беларусь.
8.5. С момента заключения настоящего договора, договор об оказании платных медицинских
услуг (договор на возмездное оказание медицинских услуг) №___________ от ___________
считать расторгнутым.
9. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
ИСПОЛНИТЕЛЬ:
ЗАКАЗЧИК:
5
________________________________________________
Наименование, адрес и телефон обособленного структурного подразделения (филиала)
Белорусской железной дороги, организации, входящей в состав Белорусской железной
дороги, или ее обособленного структурного подразделения
Приложение 2
к договору от _____ № __
Список работников,
подлежащих обязательному медицинскому переосвидетельствованию на профпригодность
с планом-графиком проведения обязательного медицинского переосвидетельствования на профпригодность
в _________ году
Сведения о работниках, подлежащих
обязательному медицинскому
переосвидетельствованию на профпригодность
№
п/п
Фамилия,
собственное
имя,
отчество
1
2
Пол
Дата
рождения
Адрес места
жительства,
контактный
телефон
3
4
5
Сведения об условиях труда работников,
подлежащих обязательному медицинскому
переосвидетельствованию на профпригодность
Факторы
производственной
среды, показатели
Класс
Профессия
тяжести
и
условий
3
(должность)
напряженности
труда3
трудового процесса,
виды работ4
6
7
8
Число, месяц,
год
окончания
профессиональной
пригодности
работников
План-график
проведения
обязательного
медицинского
переосвидетельствования на
профпригодность2
9
10
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Должность, подпись, инициалы, фамилия руководителя обособленного структурного подразделения (филиала) Белорусской железной дороги, организации, входящей в состав
Белорусской железной дороги, или ее обособленного структурного подразделения
СОГЛАСОВАНО
Должность руководителя организации здравоохранения,
согласовавшего план-график проведения обязательного
медицинского осмотра работников
Подпись, инициалы, фамилия
Число, месяц, год согласования
2
В графе указываются согласованные с организацией здравоохранения число, месяц, год планируемой явки работника в организацию здравоохранения для
проведения обязательного медицинского переосвидетельствования. Эта дата не должна назначаться менее чем за 30 дней до окончания срока действия заключения о
профессиональной пригодности работника
3
Наименование профессии (должности) указывается в соответствии с ОКРБ
4
Факторы производственной среды, показатели тяжести и напряженности трудового процесса, виды работ, класс условий труда указываются согласно результатам
последней аттестации рабочих мест по условиям труда
6
___________________________________
Наименование, адрес и телефон организации (обособленного структурного
подразделения (филиала), которое выдало направление
Приложение 2
к договору от _____ № __
НАПРАВЛЕНИЕ
№ _____ от «____»___________ 20___г.
1. Направление
дано
для
предоставления
_______________________________________________________________________________
Наименование организации (обособленного структурного подразделения (филиала), в которое выдано направление
2. Цель выдачи направления (необходимое подчеркнуть): проведение обязательного
медицинского освидетельствования (переосвидетельствования) на профпригодность;
проведение медицинского обследования в кабинете функциональной и (или)
ультразвуковой диагностики
3. Фамилия,
собственное
имя,
отчество
направляемого
лица
______________________________________________________________________________
4. Число, месяц, год рождения направляемого лица ___________________________
3. Адрес места жительства (места пребывания), контактный телефон направляемого
лица ___________________________________________________________________
4. Сведения
о
профессиональном
маршруте
направляемого
лица5
_______________________________________________________________________________
5. Наименование и стаж работы в профессии (в каждой из профессий) рабочих,
должности (должностей) служащих, к которой (которым) определяется профессиональная
пригодность6 __________________________________________________________________
6. Заключение психолога7 _________________________________________________
7. Сведения о случаях временной нетрудоспособности освидетельствуемого за
период 12 месяцев, предшествующих дате выдачи настоящего направления
_____________________________________________________________________________
8. Основания для выдачи настоящего направления (необходимое подчеркнуть и (или) указать):
8.1. направляемое лицо является кандидатом в работники, работником;
8.2. профессия (профессии), к которой определяется профессиональная пригодность
направляемого лица, относится к подгруппе8 __ группы ___ Перечня должностей работников
железнодорожного транспорта общего пользования, непосредственно обеспечивающих перевозочный
процесс, согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения обязательного медицинского
освидетельствования при приеме на работу и периодических медицинских осмотров работников
железнодорожного транспорта общего пользования, непосредственно обеспечивающих перевозочный
процесс, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения от 31.10.2012 № 171 «Об
организации медицинского обеспечения безопасности движения и эксплуатации железнодорожного
транспорта общего пользования и об установлении отдельных форм медицинских документов» (далее
– Перечень должностей);9
8.3. по результатам комплексной гигиенической оценки (аттестации рабочих мест) условия
труда направляемого лица отнесены к ________________________________ классу условий труда;10
5
Пункт заполняется при направлении с целью проведения обязательного медицинского освидетельствования
(переосвидетельствования) на профпригодность. В пункте указываются профессии, освоенные в результате специального
обучения, в процессе профессиональной деятельности. Информация используется при необходимости проведения
профессиональной ориентации освидетельствуемого
6 Пункт заполняется при направлении с целью проведения обязательного медицинского освидетельствования
(переосвидетельствования) на профпригодность. Наименование профессии (должности) указывается в соответствии с ОКРБ
7 Пункт заполняется при оформлении направления с целью проведения обязательного медицинского
освидетельствования (переосвидетельствования) на профпригодность только для кандидатов в работники и работников,
профессии (должности) которых указаны в пункте 1 Перечня должностей
8 Подпункт заполняется при оформлении направления для кандидатов в работники и работников, профессии
(должности) которых указаны в пункте 1 Перечня должностей
9 Подпункт заполняется при оформлении Направления для работников железнодорожного транспорта общего пользования,
непосредственно обеспечивающих перевозочный процесс
10 В пункте указывается класс условий труда в строгом соответствии с результатами аттестации рабочих мест по
условиям труда или, если аттестация рабочих мест не проводилась, - результатами комплексной гигиенической оценки
условий труда
7
8.3.1. направляемое лицо занято на работах, связанных с воздействием вредных и
(или) опасных факторов производственной среды, показателей тяжести и напряженности
трудового процесса, предусмотренных пунктами _______________________ приложения 1
к Инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих,
утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от
28.04.2010 № 47;11
8.3.2.
направляемое
лицо
занято
на
работах,
предусмотренных
пунктами ____________________________________________ приложения 2 и (или)
пунктами
______________________________________________
приложения
3
к
Инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих,
утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от
28.04.2010 № 47.12
8.4. внеочередной обязательный медицинский осмотр в связи с переводом направляемого
лица на работу по должности, предусмотренной Перечнем должностей; изменением после проведения
аттестации рабочих мест класса условий труда освидетельствуемого на более вредный (опасный);
выходом на работу после перерыва в работе освидетельствуемого 12 месяцев и более; 4 месяцев
подряд и более вследствие временной нетрудоспособности; ухудшение состояния здоровья,
психологического состояния освидетельствуемого (необходимое подчеркнуть).13
9. Направляемое лицо уведомлено:
9.1. о необходимости самостоятельно представить при проведении обязательного
медицинского освидетельствования (переосвидетельствования) на профпригодность:
паспорт или иной документ, удостоверяющий личность; военный билет (для
военнообязанных); личную фотографию размером 30х40 мм; выписку из медицинских
документов, выданную в установленном порядке организацией здравоохранения по месту
медицинского обслуживания; медицинские справки о состоянии здоровья, выданные в
установленном порядке психоневрологическим и наркологическим диспансерами.
9.2. о дате и времени явки в организацию (обособленное структурное подразделение
(филиал), в которую выдано направление: __________________________________________
Число, месяц, год и часы, минуты
Приложение: копия карты аттестации рабочего места по условиям труда на __ л. в 1 экз.14;
копия должностной (рабочей) инструкции на __ л. в 1 экз.15
____________________________________________________________________________________________________________________
Должность, подпись, инициалы, фамилияруководителя обособленного структурного подразделения (филиала) Белорусской железной
дороги, организации, входящей в состав Белорусской железной дороги, или ее обособленного структурного подразделения (филиала)
Место печати
11 Пункт заполняется при оформлении Направления, если по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда
рабочее место работника отнесено к 3.1, 3.2, 3.3, 3.4 или 4 классу условий труда. При этом указываются пункты приложения 1к
Инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих, утвержденной постановлением
Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.04.2010 № 47
12 Пункт заполняется при оформлении Направления, если должностной (рабочей) инструкцией работника
предусмотрено выполнение работ, указанных вприложениям 2 и (или) 3 к Инструкции о порядке проведения
обязательных медицинских осмотров работающих, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения
Республики Беларусь от 28.04.2010 № 47. При этом указываются пункты приложения 2 и (или) 3 к Инструкции о порядке
проведения обязательных медицинских осмотров работающих, утвержденной постановлением Министерства
здравоохранения Республики Беларусь от 28.04.2010 № 47
13 Пункт заполняется при оформлении Направления для работников, направляемых на внеочередное медицинское
освидетельствование
14 Копия карты аттестации рабочего места по условиям труда предоставляется, если по результатам аттестации
рабочие места отнесены к 3.1, 3.2, 3.3, 3.4 или 4 классу условий труда
15 Заверенные копии карты аттестации рабочего места по условиям труда и должностной (рабочей) инструкции
прилагаются
к
Направлению
при
направлении
на
обязательное
медицинское
освидетельствование
(переосвидетельствование) на профпригодность кандидата в работники, а также при изменении профессии (должности),
места работы, условий труда работника.
8
Приложение 3
к договору от ______№ _____
Акт № ____
сдачи-приемки оказанных медицинских услуг
к договору от ___________ № ______
«___» ______________ 20__
____________________
Число, месяц, год составления акта
Место составления акта
Учреждение здравоохранения «38-я городская поликлиника», в лице
____________________________.
действующего
на
основании
___________________, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с одной
стороны, и Государственное объединение «Белорусская железная
дорога»,
в
лице
_______________________________________________________________
______________________________________________________________,
действующего на основании доверенности от _______________
№ _______________, именуемое в дальнейшем «Заказчик», с другой
стороны, а вместе именуемые «Стороны», составили настоящий акт о
том, что за период ________________________ при проведении
обязательного
медицинского
освидетельствования
(переосвидетельствования) на профпригодность кандидатам в работники
и работникам Заказчика оказаны медицинские услуги согласно
приложению к настоящему акту.
Расчет стоимости медицинских услуг,
оказанных кандидатам в работники и работникам Заказчика при
проведении обязательного медицинского освидетельствования
(переосвидетельствования) на профпригодность
№
п/п
1
Наимено- Едивание
ница
медицин- измеской
рения
услуги
2
3
Количество
Тариф
на
медицинскую
услугу
Стоимость
материалов на
одну
медицинскую
услугу
Цена за одну
медицинскую
услугу (с
учетом
стоимости
материалов)
Сумма
без
НДС,
руб.
Ставка
НДС, %
Сумма
НДС,
руб.
Сумма
с НДС,
руб.
4
5
6
7
8
9
10
11
Стоимость медицинских услуг, оказанных кандидатам в работники и
работникам Заказчика, в соответствии с прейскурантами цен на
медицинские услуги, действующими на день оказания медицинских
услуг, составляет _______________________________________________
9
________________________________________________________ рублей,
в том числе НДС ___________%______________________________
________________________________________________________ рублей.
Заказчик к качеству, объему и срокам оказания медицинских услуг
претензий не имеет.
Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, один из которых
находится у Исполнителя, второй - у Заказчика.
Приложение на ___ л. в ___ экз.
От Исполнителя
от Заказчика
__________________________
________________________
(подпись, инициалы,. фамилия)
М.П.
(подпись, инициалы,. фамилия)
М.П.
10
Приложение
к акту № _сдачи-приемки
оказанных медицинских услуг
Перечень кандидатов в работники и работников Заказчика
и медицинских услуг, оказанных им при проведении обязательного
медицинского освидетельствования (переосвидетельствования)
на профпригодность
№
Фамилия,
собственное имя,
отчество
кандидата в
работники,
работника
Пол
Число,
месяц, год
рождения
кандидата в
работники
или
работника
Профессия,
должность
кандидата в
работники,
работника
Медицинские услуги,
предоставленные кандидату
в работники, работнику16
Примечания
(даты
предоставления
медицинских
услуг и др.)
1
2
3
4
5
6
7
16
Указываются методы медицинского обследования, указанные в индивидуальной программе
обязательного медицинского обследования и фактически предоставленные кандидатам в работники и
работникам Заказчика, в том числе лабораторно-инструментальные методы обследования и клинические
осмотры у врачей специалистов: терапевта, хирурга, невролога, офтальмолога, оториноларинголога,
психиатра-нарколога или психиатра и нарколога, акушера-гинеколога (для женщин), дерматовенеролога.
11