Первичная медицинская профилактика в системе

Агапитов А.Е. - к.м.н., ассистент кафедры общественного здоровья и
здравоохранения Иркутского ГИУВа
Пивень Д.В. - д.м.н., зав. кафедрой общественного здоровья и
здравоохранения Иркутского ГИУВа
Первичная медицинская профилактика в структуре профилактической
медицины
В нашей предыдущей работе, посвящённой проблемам первичной
медицинской профилактики (ПМП) (Менеджер здравоохранения №2, 2010
г.), были рассмотрены вопросы стратегии, целеполагания, функции и
содержание задач первичной медицинской профилактики. В настоящей
статье продолжено изучение данного вопроса, но уже с позиции положения
ПМП в системе классификации профилактической медицины в нашем
понимании теории и практики данного вопроса.
Первичная медицинская профилактика - суботраслевой раздел
профилактической медицины (ПМ). Для корректного определения места и
роли ПМП в системе профилактической медицины, предлагаем вниманию
читателя уточнённое содержание термина «профилактическая медицина» и
соответствующую классификацию. Исходя из новых задач, поставленных в
рамках приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье» в части
формирования здорового образа жизни (ЗОЖ) и развития ПМП, считаем
разработку данного вопроса весьма актуальной и своевременной.
Предлагаемая и используемая нами в работе классификация (рис. 1 –
рис. 5) ПМ, учитывает её основные функциональные элементы.
Профилактическая медицина
Превентология
Гигиена
Социальная
медицина
Медицинская
профилактика
Рис. 1. Основные функциональные разделы профилактической медицины.
2
Превентология
Гносеология, идеология и
методология
профилактической
медицины
Комплексная
научная
деятельность в
сфере ПМ
Разработка учебных
программ дипломного и
последипломного уровней
образования в сфере ПМ
Обоснование и
методология
биосоциального
мониторинга
факторов риска
ОНЗ
Целевая система
подготовки
кадров для
работы в службе ПМ
Рис. 2. Основные научно-методические разделы превентологии.
Социальная медицина
Санитарное
просвещение и
гигиеническое
образование
населения (СПГО)
Валеология
Мониторинг медикосоциальных факторов
риска основных
неинфекционных
заболеваний
Пропаганда и
формирование
здорового образа
жизни (ЗОЖ)
«Охрана здоровья
здоровых» и
деятельность Школ
здоровья в системе
Центров здоровья
Рис. 3. Основные функциональные разделы социальной медицины.
3
Медицинская
профилактика
Вторичная
медицинская
профилактика
Первичная
медицинская
профилактика
Центры здоровья.
Школы здоровья.
Третичная
медицинская
профилактика
Нозологически
ориентированные школы и
комплексная реабилитация
Рис. 4. Основные разделы и структуры медицинской профилактики.
Первичная
медицинская профилактика
Донозологическая и
коррекционная
медицина
Система
гигиенической
диагностики
Мониторинг экзо- и
эндоэкологических
факторов риска ОНЗ
Отраслевые
здоровьесберегающие
технологии
Профилактика и
коррекция дефицитов
микронутриентов
Профилактика и коррекция
дисфункциональных и
дизадаптационных
состояний
Рис. 5. Основные функциональные разделы первичной медицинской
профилактики.
4
Миссия предложенной классификации ПМ главным образом состоит в
содействии решению важной задачи - максимально ускоренного развития
профилактической медицины и медицинской профилактики как значимых
научно-прикладных разделов медицины со своей систематикой,
методологией и школой. В целом классификация основана на:
- уровневой и целевой тематической градации основных и
соподчинённых разделов ПМ;
- специфике содержания и частных характеристиках методологических
понятий, методик и терминов в ПМ;
- функциональных характеристиках различных классифицируемых
разрядов, групп, разделов и элементов, составляющих содержание
профилактической медицины.
Важно учитывать, что ведущей организационно-методической задачей
ПМ является обеспечение возможности практического применения её
научных и практических разработок на уровне и в условиях первичного звена
здравоохранения. Это позволит вывести здравоохранение из-под действия
нозологического принципа и зависимости от него. При этом поэтапно и
системно сможет формироваться служба профилактической медицины (в
идеале, конечно, при наличии врачебной специальности, относящейся к
профилактической медицине). Обратившись к графическому выражению
классификации ПМ, видим, что исследуемая нами первичная медицинская
профилактика находит своё место на соответствующей градационнофункциональной ступени классификации.
Служба профилактической медицины является совокупностью
специализированных
учреждений,
подразделений
и
предприятий
профилактической медицины, объединённых единой превентологической
идеологией и методологией, едиными целями и задачами, имеющих единые
стандартные принципы организации и работающих в едином нормативноправовом поле. Уровневая структура службы выстраивается на принципах
вертикальной организации и координации превентологической работы,
устойчивой прямой и обратной связи всех уровней и ветвей службы ПМ,
учреждений, подразделений и предприятий. Методические разделы службы
ПМ включает в себя разделы гигиенической, социальной, донозологической
медицины и превентологии.
5
Описывая
наиболее
важные
элементы
классификации
профилактической медицины, следует сказать о следующих основных и, до
некоторой степени, самостоятельных разделах. Накопленный нами опыт
практической работы в сфере профилактической медицины, позволяет нам
предложить и использовать следующее функциональное деление ПМ.
Превентология. Развитие профилактической медицины на уровне
современных требований немыслимо без её собственного научного,
гносеологического и методологического оформления в структуре
медицинской науки. Также необходима стандартизация требований
нормативного, организационного и учебно-образовательного обеспечения
ПМ. Полагаем, что деятельность по идеологическому обоснованию,
разработке и унифицированию научно-теоретических и методологических
основ
профилактической
медицины
целесообразно
отнести
к
специализированной функции научно-практической деятельности в сфере
профилактической медицине – превентологии, как к относительно
самостоятельному разделу комплексной научной медико-профилактической
деятельности в её более широком смысле и понимании.
В силу выше изложенного превентология призвана системно и
комплексно формировать вопросы идеологии, целеполагания и стратегии
развития ПМ, развивать методологическое, научно-исследовательское,
аналитическое, прогностическое и учебно-образовательное программное
обеспечение (дипломного и последипломного уровней). Понятно, что
превентология
формирует научную и практическую поддержку
профилактической медицине в целом, и, в том числе, первичной
медицинской профилактике.
Нетрудно видеть, что термин «превентология» имеет некий
двойственный смысл. Во-первых, семантически - «превентология» имеет
чётко направленное и конкретное отраслевое функциональное значение, чем
более общий по отраслевому статусу и более социальный по смыслу термин
«профилактическая медицина». В частности, превентологию следует
рассматривать как ключевой элемент ПМ в том смысле, что это
самостоятельный научно-теоретический и методологический раздел ПМ.
Поэтому мы полагаем, что превентология вполне способна в положительном
смысле повлиять на формирование стратегии и тактики деятельности ПМ, на
6
обеспечение
базовых
условий
создания
программы
подготовки
превентологических кадров территориальной и региональной службы ПМ и
Центров здоровья.
Во-вторых, термин «превентология» вполне употребим как
отражающий непосредственное прикладное, практическое и узко
методическое, частное содержание профилактической медицины. Поэтому
превентологию и ПМ можно в некоторых случаях считать двуедиными и
аналоговыми научно-практическими понятиями, объединёнными общей
отраслевой идеологией, методологией, стратегией, а также целями и
задачами, содержащими как научно-теоретические, так и прикладные
элементы.
Можно также утверждать, что превентология сможет «сработать» не
только на практическое обеспечение высокого уровня научного развития
профилактической медицины. Особенно важно, что превентология способна
обеспечить статус специалиста профилактической медицины - превентолога,
с последующим выделением столь необходимой врачебной специальности,
относящейся к выполнению всего комплекса задач ПМ, в классификаторе
врачебных специальностей. Ранее такие предложения неоднократно
высказывались в медицинской научной и периодической печати.
Оправдано, по нашему мнению, выделение разделов общей и частной
превентологии. То есть, логично разграничение таких её секторов, которые
должны заниматься разработкой зачастую различных и по масштабам
поставленных целей и по характеру вопросов, в целом относящихся к
компетенции ПМ. Так термины «частная и общая превентология»
приобретут
не только узкоспециальное толкование, но и серьёзную
методологическую и систематизирующую функцию, например, в вопросе
формирования предмета превентологии и ПМП в доклинической и даже
клинической медицине, особенно, в первичном звене здравоохранения.
Принимая во внимание учение о системогенезе основных
неинфекционных заболеваний (Финченко А.Ф., Финченко Е.А., 1995), мы
имеем ввиду, что в понятие предмета превентологии входят условия и
механизмы предотвращения первопричин формирования и развития
нозогенных процессов (нозогений). Поскольку предметно-инструментальная
область первичной медицинской профилактики в определённом смысле
7
вытекает из предметно-инструментальной областью превентологии,
постольку выявляются аналогии и некоторые общие закономерности
формирования предмета и методологии ПМП и превентологии,
способствующей сохранению и укреплению здоровья здоровых.
В силу вышеизложенного, предметно-инструментальная область ПМП
первично может быть определена как совокупность частных условий, средств
и методов, использование которых способствует сохранению и укреплению
здоровья, выявлению доклинических форм; реализация деятельности ПМП
также способствует выявлению дисфункций в условиях уже имеющейся
патологии. В то же время «превентологическая методология» включает в
себя совокупность целевых и специализированных простых и комплексных
программ, услуг и методов, объединённых идеологией, едиными целями,
задачами и достигаемыми целевыми результатами. Но это не всё. К общему
по содержанию термину предметно-инструментальная область ПМ мы
относим:
а) регламент, нормативное обеспечение, принципы организации и
уровневую структуру службы ПМ, включая Центры здоровья;
б) предмет, объект, базу, специфические методики, инструменты,
методические и технологические средства превентологической деятельности;
в) формирование системы внутриотраслевых взаимосвязей ПМ;
г) унифицированные и стандартизированные методы планирования и
требования к организации и контролю работы в сфере ПМ;
д) результирующие критерии оценки деятельности ПМ;
е) систему объективной мотивации деятельности в сфере ПМ;
е) формирование системы подготовки превентологических кадров.
Подчеркнём, что если мы говорим о превентологии, то речь идёт о
применении частных методов превентологического содержания и
соответствующей целевой направленности. Например, как отмечалось выше,
важной
функцией
превентологии
является
создание
системы
донозологической диагностики (в частности для Центров здоровья).
Донозологическая
диагностика
–
программа
выявления
дисфункциональных изменений в организме, пока они не состоялись и не
оформлены в диагноз (нозологическую форму). Речь идёт об использовании
специальных методов превентологической (донозологической и даже
8
внутринозологической) диагностики. Предупредительная диагностика
позволяет направить врачебную деятельность на изучение дисфункций,
дисбалансов, напряжения или срыва адаптации. С этой целью применяются
методы превентологической диагностики. Чаще всего эти методы
автоматизированы и реализуются как массовые скрининговые мероприятия.
Поэтому частной функцией ПМ является разработка прикладных
систем превентологического контроля и превентологической диагностики. В
современных условиях необходимо создание системы медицинской
деятельности для объективного и непрерывного диспансерного контроля за
здоровьем человека в формате донозологической диагностики и
мониторинга, а, в конечном счёте, обеспечения превентологической
диспансеризации населения. Превентологическая диспансеризация основана
на комплексном развитии системы мониторинга показателей здоровья. В
этом смысле, безусловно, важную, если не исключительную роль призваны
сыграть такие элементы службы ПМ, как вновь создаваемые Центры
здоровья, которые становятся прогрессивным фактором формирования
донозологической медицины.
Социальная медицина – раздел медицины, связанный с
информационно-пропагандистской
и
популяризационной
функцией
профилактической медицины, с деятельностью в сфере сайнологии,
пропаганды ЗОЖ и т.п. Самостоятельными задачами социальной медицины
являются разработка и реализация весьма обширных программ санитарного
просвещение и гигиенического образования населения (СПГО), а также
валеологического обучения, преодоления социогенных стрессовых
состояний, социально обусловленных факторов риска основных
неинфекционных заболеваний (ОНЗ). Представим несколько ведущих с
нашей точки зрения разделов социальной медицины.
1. Валеология - наука о здоровье (Брехман И.И, 1980).; антипод
термина «патология» или «нозология» - наука о болезни. Валеология научное и методологическое обоснование идеологии, теории и практики
программ «здорового образа жизни» как индивидуума, так и
декретированной группы людей. Поэтому валеология является базовой
основой
действий
здоровьесберегающей
системы,
формирования
индивидуального и общественного здоровья (Колбанов В.В., 2001).
9
2. Факторный и комплексный доклинический мониторинг
эпидемиологии
медико-социальных
факторов
риска
основных
неинфекционных заболеваний (ФР ОНЗ). Входящая в этот раздел
аналитическая, научно-исследовательская деятельность (в том числе
организованная на уровне региональных и муниципальных структур службы
ПМ и Центров здоровья), - есть функция социальной медицины (как раздела
профилактической медицины), отчасти сопряжённая с целеполаганием в
ПМП.
3.
Формирование
превентологической
внутриотраслевой
преемственности. Речь идёт об организации Школ здоровья в Центрах
здоровья, дальнейшего совершенствования деятельности нозологически
ориентированных
школ
(НОШ),
работа
индивидуальная
и
с
организованными и целевыми группами, создание электронного «паспорта
здоровья» и т.п..
4. Пропаганда и формирование ЗОЖ; координация и взаимодействие
по
решению
проблем
эндоэкологии,
эндемических
дефицитов
микронутриентов, проблем социально детерминированных заболеваний,
соционозогений, хронических интоксикаций, «болезней поведения». Следует
точно понимать, что понятие «ЗОЖ» является лишь частью более общей по
значению и содержанию категории - «образ жизни». Думаем, что без
адекватных мер коррекции образа жизни населения на государственном
уровне, не представляется возможным объективно успешное и эффективное
формирование ЗОЖ в формате решения постановочных задач новых
разделов ПНП «Здоровье».
5. Санитарное просвещение и гигиеническое образование населения,
рассматривается нами как функция гигиены и валеологии; раздел
пропаганды, сопряжённый с формированием принципов и стереотипа ЗОЖ.
СПГО реализуется деятельностью Школ здоровья, НОШ и иных целевых
структур.
Медицинская профилактика – один из важных разделов
классификации ПМ. Это определённые, формализованные, частные виды
медицинской деятельности, реализуемые в рамках суботраслевых и
отраслевых программ ПМ, межотраслевых программ с участием
профилактической медицины. С целью преодоления семантической
10
путаницы важно, прежде всего, иметь в виду, что общим термином
«медицинская профилактика» нами обозначается не вся работа в рамках
общественных и некоторых межотраслевых прикладных задач ПМ. Данные
виды деятельности должны иметь чётко обозначенную врачебномедицинскую
составляющую,
отделяющую
их
от
некоторых
парамедицинских функций социальной медицины и журналистики.
Все виды деятельности в сфере медицинской профилактики в
зависимости от таких показателей, как ареал мероприятий и масштаб
поставленных задач, а также в зависимости от охвата и объема выделенных и
целевых групп населения определяются как:
- индивидуальные - работа (собеседование, консультирование,
донозологическая диагностика и др.) на персонифицированном уровне, с
учётом личностных и конституциональных характеристик субъекта; работа с
одним человеком вне группы;
- групповые - медико-профилактические мероприятия проводятся с
ограниченной или декретированной группой лиц со сходными факторами
риска ОНЗ, схожими анамнезом и (или) симптомами, а также
предполагаемым
планом
коррекции
и
возможным
прогнозом;
осуществляется в Центрах здоровья - Школы здоровья; в НОШ - целевые
группы.
- массовые - медико-профилактические мероприятия охватывают
большие группы населения (когорту, популяцию, население ареала или
района), целевым образом определённые, организованные и сформированные
по выбранным формализованным или декретированным признакам.
В соответствии с классификацией ВОЗ, исходя из здравого смысла,
опыта и реалий медицины, медицинскую профилактику делят на первичную,
вторичную и третичную МП.
Первичная медицинская профилактика. Как было определено выше,
ПМП является самостоятельным, в известном смысле, обособленным
суботраслевым разделом и целевым комплексом медицинских и медикосоциальных мероприятий, направленных на раннее предупреждение и
уменьшение
вероятности
возникновения
заболеваний
или
на
предупреждение реализации имеющихся нозогенных дисфункциональных
нарушений, эндонозогенных состояний организма или ФР ОНЗ.
11
Анализ проблематики показывает, что в функциональном и
методологическом
плане
первичная
медицинская
профилактика
исключительно разнообразна, неоднородна по многим признакам и
характеристикам и представлена в самых разнообразных отраслевых и
суботраслевых разделах.
Главное состоит в том, что в настоящее время формируется
неординарный и достаточно специфический методологический плюрализм и
широкий междисциплинарный подход в организации работы ПМП на
принципах активной медико-социальной функции здравоохранения «недоведения» до заболевания. Так в содержание задач ПМП, объединенных
с задачами социальной медицины входит индивидуальная и групповая
профилактика
патофизиологических,
дисфункциональных
и
параклинических состояний, коррекция девиантного или асоциального
поведения,
например,
в
условиях
деятельности
нозологически
ориентированных школ.
Вторичная медицинская профилактика (ВМП) – комплекс мер,
направленных на раннее выявление существующих заболеваний; ВМП
прерывает
или
замедляет
прогрессирование
заболеваний
или
дизадаптационных состояний, предотвращает развитие осложнений и
поэтому приводит к сокращению смертности от управляемых причин и
инвалидизации населения. ВМП всегда рассматривается строго как
внутринозологическая деятельность, имея специфические функции и
значение. В частности, внутринозологическая превентологическая
диагностика способствует выявлению в клинике значимых скрытых или
инкурентных
заболеваний,
способствующих
развитию
основного
заболевания, его осложнений и инвалидизации (в данном случае мы имеем в
виду взаимосвязь ВМП и эффективного лечения, сопряжённого с ранним
внутринозологическим выявлением заболеваний).
Вторичная
медицинская
профилактика
неинфекционных
и
инфекционных заболеваний сокращает статистическую распространенность
заболеваний среди населения посредством сокращения длительности его
течения, вероятности осложнений или заражения (в случае инфекции).
С нашей точки зрения при разработке превентологических программ в
рамках вторичной медицинской профилактики целесообразно учитывать
12
количество уже существующих заболеваний у человека, выделяя основное и
сопутствующие. Это необходимо для повышения эффективности
превентологических мероприятий. В этой связи мы считаем целесообразным
в системе классификации разделить ВМП на два подраздела:
- мононозологическая ВМП;
- полинозологическая ВМП.
В текущем периоде развития ПМ можно просто иметь в виду, что
существует необходимость обсуждения и проработки данного предложения,
оценки его реалистичности и полезности при совершенствовании
превентологической работы и её методологического обеспечения.
Считаем существенным фактором, что организация нозологически
ориентированных школ определяется как превентологическая услуга в
рамках ВПМ, как важный самостоятельный превентологический раздел.
Нозологически ориентированные школы для пациентов с хроническими
неинфекционными заболеваниями учитывают различные сферы интересов
пациента и включают в себя следующий комплекс мер и задач:
 постановка диагноза на основе как нозологического, так и
превентологического обследования;
 исключение нозологического принципа «со всеми как со всеми»;
 конституциональные лечебные и профилактические меры;
 количественная оценка ФР ОНЗ, резерва здоровья и их мониторинг;
 обеспечение стабилизации достигнутых результатов, снижение
проявлений нозогении;
 индивидуальная оценка прогноза срока и качества жизни;
 внутриотраслевая преемственность и непрерывность;
 эффективность и контролируемая стабильность результата;
 оценка психо-эмоционального статуса пациента в динамике;
 этические и моральные аспекты донозологической и нозологической
медицинской помощи и пр.
При разработке программ НОШ любого профиля следует учитывать,
что имеются позитивные и негативные психологические факторы, влияющие
на восприятие людьми информации об их здоровье, методах коррекции и
характере профилактических мер.
Третичная медицинская профилактика (ТМП) - реабилитационные
13
и компенсирующие меры, направленные на возможно более полную
коррекцию отрицательного влияния имеющегося заболевания, состоявшихся
его негативных последствий. ТМП способствует функциональной, семейной,
социальной,
бытовой,
профессиональной,
производственной,
психоэмоциональной и другим видам реабилитации. В значительной степени
ТМП является некой обособленной социальной функцией ПМ и
здравоохранения. Признаём, что реализация данной функции ПМ находится
в состоянии затянувшегося оформления и, как правило, не всегда достигает
поставленных перед нею высоких, социально ответственных задач.
В заключение отметим, что превентология, социальная медицина и
первичная медицинская профилактика содержат некоторые общие или
сопряжённые методы работы. Например, функции СПГО могут
осуществляться во всех разделах медицинской профилактики, в том числе в
Школах здоровья и в НОШ. Социальная медицина отчасти перекликается в
системе целеполагания со всеми разделами медицинской профилактики. Эти
особенности ПМ и ПМП будут более подробно рассмотрены нами в
последующих материалах.