17. О работе медицинского психолога в
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЛЕНИНГРАДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА УТВЕРЖДЕНО Заместителем Министра здравоохранения СССР А. Г. Сафоновым 17 апреля 1976 г. О РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА В ПСИХИАТРИЧЕСКИХ И ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ленинград 1976 Настоящие рекомендации составлены в Ленинградском научно исследовательском психоневрологическом инстит уте им. В. М. Бехтер ева Е. Ф. Бажиным, В. М. Воловиком, Б. Д. Карва сарским, В. А. Мурзенко, И. М. Тонконогим при участии Ю. Ф. Полякова (Инстит ут психиатрии АМН СССР). Редактор М. М. Кабанов Введение Медицинская психология представляет дисциплину, разви вающуюся на стыке двух областей науки о человеке — психологии и медицины. Предмет медицинской психологии составляет применение методов психолог ии для изучения психических проявлений болезней; особенностей личности больного и его отноше ний; роли психического фактора в развит ии, лечении, предуп реж дении заболеваний. Важными разделами медицинской психоло гии являются патопсихология *, нейропсихология, психологиче ские основы психотерапии и реабилитации больных. Медицинский психолог стан овится все более привычной фигурой в психиатрических и психоневрологических учреждениях нашей страны и все чаще привлекается к решению не только сложных диагностических вопросов, но и к участию в судебно-психиатрической, врачебной, трудовой и др. видах экспертизы, к разработке трудовых рекомендаци й и профориентации боль ных и инвалидов. В ряде университетов осуществляется спе циальная подготовка медици нских психологов. Во многих пси хиатрических учреждениях ор ганизованы психологические лабо ратории. Успехи психологической науки создают необходимые предпосылки для эффективного участия медицинских психологов в практической работе лечебн ых учреждений, повышают их авто ритет как специалистов. Развитие концепции реабилитации, стержневым принципом которой является апелляция к личности больного, по -новому поставило воп рос о месте и роли психологов в деятельности психиатрических учреждений, существенно расширило стоящие перед ними задачи. Особое значение приобретает, в частности, вопрос о привлечении психологов к участию не только в диаг ностическом процессе, но и в проведении психотерапевтической и психокоррекционной работы, которой отводится важная роль в системе восстановительного лечения. Опы т вед ущих клиник нашей страны и зарубежных психиатрических учреждений, Па то пс и хо ло г и я я в л яе т ся р а зд е ло м м е д и ци н с ко й пс и хо ло г и и, н а хо д я щ им ся на ст ы ке с пс и хо па то ло г ие й и пс и х иа тр ие й. Ее о с но в н о й з ад аче й я в ля ет ся из уч е н ие па то ло ги и пс и х ич ес ко й де ят е ль но ст и и ут о ч н ен и е е е о б щ и х з а ко но м ер но с те й. прежде всего, в социалистических странах, показывает, что при надлежащей подготовке и правильной ориентации медицинские психологи успешно справляются с решением этих задач. Приказом Министра здравоохранения СССР № 760 от 15 августа 1974 г. пред усмотрено обеспечение психиатрических больниц должностями психологов в соответствии с фактической потр ебностью в них. Тем сам ым созданы благоприятные возмож ности для рационального ис пользования медицинских психологов и повышения их роли в ди агностическом и лечебном процес сах и в реабилитации бол ьных. Между тем ф ункции медицин ского психолога в психиатрических и психоневрологических учреждениях до сих пор ещ е четко не определены, и профес сиональные знания и возможности психологов использ уются недостаточно. Настоящие методически е рекомендации освещают содержа ние работы медицинских псих ологов в практических пси хиатри ческих и психоневрологически х учреждениях, уточняют их функ ции, содержат характеристик у основных форм и методов их работы и на основе имеющегося опыта намечают направление развития медико -психологической службы в психиатрии. Методические рекомендации рассчитаны не только на медицинских психологов, но также на руко водителей психиатрических учреж дений и врачей психиатров, от которых зависит рациональное использование медицинских психологов и организация условий для их работы. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МЕДИЦИНСК ОГО ПСИХОЛОГА В ПСИХИАТРИЧЕСКИХ И ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. Основной задачей медицинс кого психолога в психоневрологи ческих и психиатрических учреждениях является его участие в диагностике, лечении и социально-трудовом приспособлении больных — в сотрудничест ве с врачами и другими специали стами этих учреждений. Психолог привносит в диагностический и лечебный процессы свои п рофессиональные знания о законо мерностях психической деятельности и поведения человека и в нормальных условиях и в стрессовой сит уации, об их зависи мости от взаимоотношений чел овека с его окружением и о мето дах, которые позволяют их в ыявить и психологически корригировать. Вклад психолога в диагностический процесс состоит как в выявлении особенностей стр уктуры и характера нервно -психических расстройств, так и в установлении психологического аспекта нарушения и механизмов компенсации, оценке личности больного и системы его значимых отношений. Диапазон этой работы психолога определяется вопроса ми врача-психиатра, поставленными перед медико-психологическим обследованием. От вечая на поставленные перед ним вопросы, психолог может, однако, обнаружить и предоставить врачу дополнительн ую информацию, являющуюся важной для уточнения диагноза, понимания сущности расстро йств и возможных подходов к реабилитации больного. Очевидно, что условием эффективности этой работы служит правильное понимание как психологами, так и психиатрами существа их профессионального взаимодействия. При этом важным является знакомство психиатра с психологической проблематик ой. Психиатр должен ориентироваться в возможностях медицинской псих ологии. Это позволяет ему в каж дом сл учае выделить наиболее адекватн ую задачу и совместно с психологом ее сформулировать. В то же время пси холог сохраняет самостоятельность в выборе методов психологического исследования. От медицинского психолога требуется не только хорошее знание своей специаль ности, но и достаточная осведом ленность в вопросах клинической психиатрии, тесное общение с психиатром в процессе исследования и обсуждение с ним как хода исследования, так и его рез ультатов. Врач, знающий раз витие, течение и проявление заболевания, может со всей полнотой оценить медицинское значение информации, полученной психологом. Еще более необходимо тако е тесное сотрудничество при про ведении психокоррекционной работы, в которой психолог и пси хиатр, определяющий задачи и направление психологической коррекции, должны, каждый со своих профессиональных пози ций, взаимно дополнять друг друга. Конкретное содержание работы психолога может широко варьирова ть в психиатрических учреждениях разного типа (пси хиатрическая больница, стационар для больных неврозами и пограничными состояниями, психоневрологический диспансер, лечебно -трудовые мастерские и другие специализированные учреждения для реабилитации психиче ски больных и инвалидов) и в зависимости от континген та больных (гериатрические паци енты, больные дети, больные эп илепсией и т. д.). Основные раз делы работы медицинского психолога определяются его участием в: — решении задач дифференциальной диагностики, — оценке структ уры и степени нервно-психических расстройств, — диагностике психическо го развития и выборе п утей обще образовательного и трудового об учения и переобучения, —исследовании личности, социальной среды и социальных позиций больного в целях пол учения данных для ф ункциональ ного диагноза, — оценке динамики нервн о-психических нарушений и учете эффективности терапии; — экспертной работе; —психокоррекционной работе и работе по реабилитации больных. Указанное разделение задач во многом является условным. Так , решение вопросов дифференциальной диагностики невоз можно без оценки структ уры и степени нервно-психических рас стройств, а установление ф ункционального диагноза требует одновременного учета клинических, психологических и социальных данных и определения соотношения нарушенных и сохран ных функций и их динамики. Приведенный перечень не охваты вает всех задач, которые могут возникать в работе медицинского психолога. Перед ним могут ставиться, например, дополнитель ные задачи в области психог игиены, психопрофилактики, санитарной пропаганды, которые зд есь не рассматриваются и составляют самостоятельные темы. И, наконец, не подлежит сомнению, что помимо выполнения прямых профессиональных об язанностей, в задачи медицинског о психолога входит активная про паганда среди медицинских работников медико-психологических знаний и опыта и возможностей их практического использования. 1. Участие медицинского дифференциальной диагностики психолога в решении задач Экспериментально -психологическое исследование в качестве источника дополнительных данных для уточнения нозологиче ского диагноза может оказаться необходимым в диагностически сложных случаях, особенно при атипичных и бедных клиниче скими проявлениями вариант ах заболеваний, в начальных ста диях и в периоде ремиссии. В связи с ра звитием экстрамуральной психиатрии и заметным патоморфозом психических заболеваний частота стертых, малосимптомных форм значительно возросла, и квалификационное суждение психолога, основанное на анализе данных пато - и нейропсихологического исследований, п риобретает все большее значение в качестве источника дополнительной информации о наличии или о тсутствии тех или иных характер ных нарушений психических процессов и изменений свойств личности. Чаще всего диагности ческие задачи такого рода возни кают при необх одимости отграничения начальных проявлений и вялотек ущих форм шизофрени и от неврозов, психопатии, патологических развитии личности и органических заболеваний головного мозга, при распознавании стертых или «маскированных » депрессий, диссимулиру емых бредовых переживаний, некоторых форм патологии позднего возраста. Участие психолога в диагностике шизофрении требует , прежде всего, выявления процессуальных изменений мотивационной сферы, отражающихся в перестройке ценностных ориентации, в особенностях самооценки, форм общения и способов контакта с действительностью. Это проявляется как в отношении к самому исследованию и его рез ультат ам, противоречивом, парадоксаль ном или отчужденном и без уч астном, так и в особенностях вы полнения заданий. Существенное значение име ет обнаружение характерных диссоциативн ых тенденций во всех сферах лич ностного ф ункционирования. Тонкие изменения личности при шизофрении, проявляющиеся названными особенностями, во многих сл учаях являются единственным ранним критерием ее отграничения от и ных клинически сходных заболеваний и порой значительно опережают появление характерных изменений в познавательной сфере. Изменения личностно мотивационного компонента мышления также зачаст ую предваряют искажение операционной структ уры поз навательной деятельности и нарушения ассоциативного процесса с типичными для шизофрении разноплановостью, причудливостью ассоциаций, акт уализацией «слабых » признаков и др. Существенно, что «соскальзывания», «шперунги », свойственные шизофрении изменения эмоциональ ности первоначально отчетливо проявляются лишь в условиях ф ункциональной нагрузки и обнаруживаются в психологическом эксперименте раньше и более отчетливо, нежели в обычной беседе, а специальная ориентация психологического эксперимен та может способствовать активном у выявлению специфических изменений психической деятельности. Предъявляемые стимулы и сам процесс исследования могут таким же п утем провоциро вать обнаружение скрытых психотических симптомов, и особенно готовности к шизофреническому бредообразованию. Психолог не должен, однако, ограничиваться исследованием только патологии психических функций. Психологический экспе римент создает благоприятные условия для получения о т больного дополнительной информации как относительно отдельных событий, стиля его жизни, так и о системе его отношений, знание которых имеет диагностическ ую ценность. При отграничении шизофр ении от сходных проявлений орга нических заболеваний головного мозга в равной степени спра ведливо сказанное выше отн осительно дифференциальной диаг ностики с неврозами и другими пограничными состояниями. Так же как и невротики, б ольные с органическими заболева ниями головного мозга и их последствиями адекватно, иногда с повышенной заинтересованностью реагируют на исследование, естественны в общении и эмоционально вкл ючены в сит уацию, что в условиях психологического эксперимента раскрывается с особенной полнотой. Допо лнительными критериями дифференциальной диагностики в этих случаях могут служить ранние признаки т. н. органических расстройств: нарушения памяти (запомин ания и особенно удержания), ослабление концентрации и сужение объема внимания и связанное с утомляемостью сни жение психической продуктивности. Характерна связь нарушений интеллект уально -мнестической сферы с нарастающей психи ческой истощаемостью, сниженной сенсомоторной реактивностью. Психологическое исследовани е позволяет выделить ряд диагно стических особенностей эмоционально -волевой сферы больных с органическими заболевани ями головного мозга: эмоциональ ную лабильность и неустойчиво сть интереса к обследован ию, отличн ую от внутренней дисс оциированности больного шизофре нией, повышенн ую вн ушаемость или ригидность. При некоторых проявлениях деперсонализации и дереализации, квалификация которых бывает затруд нена, нейропсихологическое исследование гнозиса и пракси са может помочь их отграничению от внешне сходных нарушений высших корковых ф ункций у больных с органическими заболеваниями головного мозга. Участвуя в решении слож ных дифференциально-диагностических задач, психолог основывается на исследовании и сопостав лении множества психологических переменных, таких как спо собности к абстрагированию и использованию общих понятий, к пониманию сложных сит уаций, особенностей внимания и его взаимосвязи с памятью, эмоциональной устойчивости, доминирующего настроения, интере сов и наклонностей испыт уемого, соотношения высших и низших потребностей и способов их удов летворения. Наряду с лабораторным исследованием, ценные данные может доставить из у чение больных в условиях естест венного эксперимента: квалифицированное наблюдение з а особенностями взаимодействия в коллективе при выполнении содер жательного задания позволяет более полно раскрыть диагности чески значимые свойства личности (отгороженность больного шизофренией, эксплозивность органика, известные особенности, отличающие пов едение псих опата). Такое наблюдение не подменяет, но существенно допо лняет клиническое психопатологи ческое исследование. При дифференциальной диагностике депрессивных состояний психолог чаще всего привлекается к участию в решении двух основных задач. Одна из них связана с установлением проис хождения депрессивного состояния, его нозологической природы, и состоит в определении значимой роли психологических факто ров (сит уационных и личностных) в картине болезни и тем самым ее возможного психог енного происхождения или в обнаружении «органических изменений » психической деятельности. Другая заключается в иденти фикации самого депрессивного со стояния, распознавании скрытых, «маскированных » депрессий и их отграничении от апатических и неврозоподобных картин. Этому мо жет помочь медико психологический анализ структ уры личности и выявление установок и тенденций, отражающих характерное для депрессивных больных отношение к себе и к действительности. Особое значение может иметь обнаружение диссимулируемых суицидальных тенденций, которое достигается при использовании соответствующих приемов психологического исследования. В гериатрической психиатрии медико -психологические методы чаще всего применяются для различия типов деменции, разгра ничение которых связано с констатацией сн ижения интеллекта при сохранности «ядра» личности (лак унарная деменция), нарушения памяти в качестве основы слабоумия (амнестическая деменция) либо преобладания дифф узных изменений личности в сочетании с общим психическим снижением (псевдопаралити ческая деменция). С ущественное значение медико -психологическое обследование (главным образом, с помощью нейропсихологических методов) может иметь при дифференциации атеросклеротической деменции от болезней Пика и Альцгеймера, характериз ующихся своеобразными очаговыми выпадениями речи, на рушениями праксиса и гнозиса в отличие от общего снижения интеллекта с характерными изменениями эмоциональности при церебральном атеросклерозе. В этих и других случаях дифференциальной диагностики психологическое исследование н ацелено на выявление, более чет кое вычленение, структ урный анализ тех изменений психической деятельности, на которые ориентируется и психиатр в своей диагностической деятельности, но которые клиническим исследованием не обнаруживаются с необходимой уверенностью и полнотой. В области неврозов и по граничных состояний психологиче ская проблематика является наиболее акт уальной, и здесь тес ное сотрудничество психолога и врача особенно плодотворно. Медико -психологическое обсл едование в этих сл учаях затрагивает все основные элементы заболевания, так как оно включает в себя описание той или иной дисф ункции и интерпретацию ее психологических механизмов на основе анализа личности и выде ления таких ее особенностей к ак неадекватные социальные уста новки, повышенный уровень притязаний или наличие противоположно направленных стремлений, которые в определенном соотношении с сит уационными факто рами приобретают патоге нетическое значение. Подобного рода анализ помогает не только уточнению клинической диагностики вн утри группы неврозо в, психопатий и других пограничных состояний, но и способствует здесь использ уются, это направление психологической диагностики остается, тем не менее, в рамках медицинской психологии и потому, что социально -психологические отношения здесь рассматриваются под специфиче ским углом зрения связей с боль ным индивид уумом, и потому, что они существенно дополняют характеристик у его личности с ф ункционально -динамической точки зрения. Психологическое исследование личности не исчерпывается, раз умеется, задачами ф ункци ональной диагностики. Оно, напри мер, исполнено особого смысла и содержания при неврозах и пограничных состояниях, на что указывалось выше. 2. Установление динамики нервно -психических эффективности проводимой терапии нарушений и учет Применение психологичес ких методов для учета динамики нервно -психических нарушений может оказаться полезным при отсутствии четких клинических критериев (при малосимптомных вариантах заболевания или диссимуляции болезненных пережи ваний), либо при необходимости более глубокого суж дения о динамике отдельных психичес ких процессов и состояний в свя зи с задачами установления ф ункционального диагноза, а также для прицельной оценки фармакодинамических эффектов или эффективности лечебно -восстановительных приемов. Частным примером может сл ужить обн аружение плацебо-эффекта и определение степени его выраженности. Как известно, под плацебо -эффектом понимается кажущееся или преходящее улучшение при приеме обычно нового лекарственного препарата, связанное с механизмами самовн ушения и не находящееся в зависимости от фармакобиологических св ойств лекарства. Выявление некоторых свойств личности пациента (в ысокая степень вн ушаемости, психологической за висимости, особенности интеллек т уального склада, установка на определенный вид лечения и т.д.) в соот ветствую щих сл учаях позволяет предсказать воз можность возникновения плацебо -эффекта. Другая сфера применения психологических ме тодов для выявления динамики на рушений касается установления изменений в системе отношений и в социальной позиции больного в связ и с осуществляемой психокоррекционной работой. В некоторых сл учаях такого рода перемены, имеющие принципиа льное значение для оценки основных тенденций болезни, обна руживаются с достаточной опреде ленностью лишь психологиче скими методами, порой в противо речии с акт уальными жалобами больного и его представлением о своем состоянии. Во всех случаях обнаружение динамики в состоянии боль ного с помощью психологических методов требует сопоставления данных, полученных при повторном использовании сходных по сложности, характеру и специальной направленности методик, которые по содержанию и форме предъявления должны по возможности отличаться, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванные приобретением навыков выполнения заданий. След ует остановиться еще на одном аспекте применения пси хологических методов для учета эффективности терапии. Речь идет об исследовании отношен ия больного к лечению и реабили тационным мероприятиям в целом, и, в частности, к тому или иному конкретному лекарству . Эта проблема особенно акт уальная в тех сл учаях, когда больной открыто не высказывает своего отношения к медикаментозной и психосоциальным воздействиям терапии, и оно для врача неясно. Пол учение таких сведений тем более необходимо при выписке больного с назначением так называемой п оддерживаю щей терапии в амбулаторных усло виях. Информация, предоставленная психологом , может помочь врачу определить наиболее адекватн ую тактик у в этих вопросах. 6. Участие в экспертной работе Психологическое обследование является важным элементом психиатр ических экспертиз (медико -педагогической, врачебно -трудовой, военно -врачебной и судебно-психиатрической), а в судебной практике может выст упать в качестве самостоятельного вида доказательств. В зависимости от вида экспертизы и содержания поставленных перед экспертом вопросов психологическое обследование подчиняется тем или иным задачам, изложенным в предыд ущих разделах. Выше уже охарактеризованы вопросы, возникающие обычно в практике медико-педагогической диагностики и экспертизы (см. раздел 3). В сл учаях врачебно-трудовой экспертизы наиболее важным аспектом деятельности психолога является получение объективных данных для функционального диагноза, составляющего основу экспертного заключения. Значение последнего трудно переоценить. От него зависит не только х арактер трудовой деятельности, но во многом и будущий жизненный п уть больного, поскольк у правильное опре деление профессиональных возмож ностей и рациональное трудоус тройство (как и адекватно ориен тированное профессиональное обучение) сами являются сущест венными факторами клинического и социального восстановления. Как и в других сл учаях функциональной диагностики, психолог в своем заключении обращае т внимание не только на поражен ные, но и на сохранные ф ункции с точки зрения возможностей компенсации дефекта в той или иной трудовой деятельности. Психофизиологической оценке характера предстоящей де ятельности здесь, раз умеется, принадлежит серьезное значение. Важ ную роль играет оценка выносливости в труде, быстроты и характера утомляемости, лабиль ности волевого усилия и др. пси хофизиологических характери стик. Особое место занимает из учение социально -трудовых установок больных, их индивидуаль ных склонностей. Необходим, с одной стороны, учет отношения больного к своему заболеванию, субъективная оценка им степени сво их трудовых возможностей, с другой — отношения больного к известным ему профессиям, его личной социально-трудовой направленности и возможностей ее коррекции. Военно-врачебная и судебно -психиатрическая экспертиза, как правило, производятся в условиях психиа трического учреждения, и работа медицинского психолога существенно не отличается в этих случаях от той, которая выполняется им обычно в про цессе психиатрической диаг ностики. Два обстоятельства при дают своеобразие психолог ическому исследованию при прове дении этих видов экспертизы. Одно из них связано с нередкой заинтересованностью испыт уемого в содержании экспертного решения и возможностью установочного поведения с тенденцией к аггравации или диссимуляц ии. При этом оказывается необхо димым выявление структур ы, характера и степени действитель ных нарушений, маскируемых притворным поведением. С другой стороны, сама экспертная сит уация, как и предшествовавшие ей события жизни, неизбежно в ызывают особое эмоциональное со стояние, требующее учета при проведении исследования и интерпретации его рез ультатов. Последнее обстоятельство вызывает необходимость соотнесения обнаруживаемых особенностей пси хики с характером содеянного, с особенностями психолог ической: структуры той деятельности (действия), в отношении которой пр оводится экспертиза. Здесь треб уется экспериментально -психологический анализ разли чных сторон психической деятельности, которые могут не играть диагностической роли и не иметь никакого значения для тера певтических решений и по отноше нию к которым клинико психологический метод является недо статочно адекватным инструментом исследования. Эти соображения особенн о важны при судебно -психологической экспертизе, в которой медицинский психолог выступает в самостоятельной роли эксперта. Вопросы, которые могут ставить ся судебно-следственными органами перед медицинским пси хологом, разнообразны и чаще всего касаются оценки уровня умственного развития, особе нностей личности, преимуществен ного способа реагирования в ситуациях эмоционального напряжения. Ряд моментов отличаю т судебно-психологическ ую экспер тизу от обычного медико -психологического исследования. Во-первых, от медицинского психолога подчас требуется в этих сл учаях отнесение данных исследования к определенному времени, иногда довольно отдаленному от момента исследования. Психо лог в качестве эксперта может представить, например, данные относительно того, как психологические особенности испытуемого могли влиять на мотивы, пони мание им своих действий, при совершении правонарушения и на его поведение в той конкретной с ит уации. Другой важный момент связан с отношением испыт уе мого к психологическому исследованию. Помимо соображений, высказанных выше, нужно и меть в виду возможность негативной установки испыт уемого. Э то требует от психолога соответствующей подготовки к иссл едованию, и особого подхода к его проведению. Медицинский психолог мож ет также участвовать в комплекс ной судебно психиатрической и психологической экспертизе, при проведении которой тесно сотрудничающие психиатр и психолог отвечают на вопросы суда и следст вия, обращенные к каждому из них соответственно их компетен ции. Привлеченный к непосредственному участию в суд ебном заседании психолог польз уется такими же правами и несет те же обязанности, как и другие эксперты. 7 Участие медицинского психолога в реабилитации больных и в психокоррекционной работе Реабилитация больных, понимаемая как широкая система мер, в которой фармакобиологические средства, психосоциаль ные методы лечения и мероприятия, направленные на социальное окружение и оптимизацию внешних условий адаптации, взаимо связано фокусируются на предотвращение или снижение стойких последствий заболевания и на восстановление или укрепление личного и социального стат уса больных, требует деятельного участия медицинского психолога и предоставляет наиболее шир окие возможности проявления им своих профессиональных зна ний и навыков. Важной формой организации этой работы является реабили тационная бригада, в которой руководящая роль врача реализ у ется при равноправном участии различных других специалистов в сотру дничестве с ним. Врач и психолог, сотрудничая в реабилитационной бригаде со специалистами по трудовой терапии и терапии занятостью, по лечебной физкульт уре и др., привносят в ее работ у не только разные элементы, но и рассматривают однородные явления под более гл убокому раскрытию сущности болезненного состояния и его патогенеза, содействуя рациональному выбору психотерапев тических и психокорригирующих воздействий. 2, Оценка структ уры и степени нервно-психических расстройств Оценка структ уры и степени нервно -психических расстройств имеет значение не только для целей диффенциальной диагно стики. Она играет самостоятельную роль для квалификации состояния больного (при различных видах психиатрической экс пертизы и особенно при определении степени трудоспособности), при установлении функционального диагноза, при определении п утей трудового приспособления и социального восстановления больного, при профориентации и при проведении психокоррек -ционных и лечебновосстановительных мероприятий. Учет струк туры и степени нервно-психических расстройств может также помочь врачу -психиатру в оценке динамики развития и течения нервно -психических заболеваний и контроле за эффективностью восстановительного лечения. Для решения указанных задач психолог с помощью психоло гических методов может уточнить выраженность и характер нарушений отдельных психических процессов и возможности компенсации этих нарушений с учетом психологических особен ностей той или иной деятельности. Экспериментально может быть установлена, например, степень и особенности утомляе мости в различных видах деятельности (однообразной, динамич ной, непрерывной, прерывистой, механической, творческой, сен сорной или моторной), характерная для данного больного «кри вая работоспособности». Может быть определен так называ емый профиль нарушения интеллект уальной деятельности, позволяю щий представить, например, соотношение между способностью к абстрагированию, конструктивному и понятийному мышлению, усвоению и сохранению знаний и их практическому использова нию в предметной деятельности индивида. Может иметь значение уточнение структ уры расстройств памяти, отражающей сте пень выраженности нарушений краткосрочной и долговременной памяти, различных модальностно -специфических типов памяти — зрительной, слуховой, сл ухо речевой, тактильной, непосредствен ного и опосредованного запоминания; определение устойчивости, переключаемости и объема внимания. Важнейшим как для интерпретации данных о состоянии от дельных сторон психической деятельности и о возможностях ком пенсации выявленных нарушений, так и особенно в связи с зада чами реабилитации является определение степени сохранности личности больного и структ уры ее изменений. В этом плане могут быть выделены несколько аспектов исследования. Перво степенная роль принадлежит оценке изменений эмоционально -волевой сферы и обычно тесно связанных с ними динамических и качественных характеристик деятельности. Последняя нахо дится также в зависимости от структ урно -динамических особен ностей личности, проявляющихся в степени ее гармоничности, стеничн ости, активности и т. п. Особ ую область составляет система значимых жизненных отношений больного, включающая его самооценк у, отношение к болезни и связанной с ней сит уа ции, к деятельности, к реально обнаруживающимся или вообра жаемым изъянам в различных областях функционирования. Наконец, отдельного упоминания засл уживают нарушения в си стемах общения, которые характериз уются как со стороны объема и содержания общения, так и со стороны его продуктивности и субъективной оценки испыт уемым. В зависимости от целей исследования подход к его проведе нию может меняться и соответственно будет сужаться или рас ширяться круг вопросов, подлежащих решению. Важно подчерк нуть, что исследование структ уры и степени нарушений, подчи ненное задачам реабилитации больных, до лжно быть всеобъем лющим и охватывать как те стороны психической деятельности, которые претерпели очевидные изменения, так и сохранные сто роны в структуре целостной личности, рассматриваемой в кон кретной жизненной сит уации. 3. Особенности работы психоневрологических учреждениях психолог а в детских и подростковых В детских и подростковых психоневрологических учрежде ниях психолог также участвует в решении дифференциально -диагностических задач. Вместе с тем здесь особенно большое место занимает его работа п о определению психического разви тия и его аномалий — степени и структ уры различных форм дизонтогенеза. С решением этих вопросов непосредственно свя зан выбор путей общеобразовательного и трудового обучения аномального ребенка или подростка, прогноз его об учаемости, установление рационального соотношения межд у собственно педагогическими и лечебно -приспособительными мерами компен сации выявившейся аномалии. Таким образом, эксперименталь но-психологическое исследование не только способствует луч шему пониман ию характера аномалии развития, но и служит основой для разработки коррекционных рекомендаций, которыми предлагается пользоваться в работе с ребенком педагогам и родителям. Чаще всего здесь имеют дело с двумя вопросами: о причи нах неуспеваемости и при отставании психического развития — об его степени и структ уре, с одной стороны, и о трудностях поведения у нормально развивающихся детей и подростков,— с другой стороны. При этом необходимо учитывать, что отстава ние в психическом развитии может быть связано как с нали чием олигофрении, так и с другими причинами: педагогической зап ущенностью, последствиями длительной астенизации, прогре-диентными психическими заболеваниями. Исходя из данных возрастной психологии о развитии высших психических функций у нормаль ного ребенка, медицинский психолог может квалифици рованно оценить не только степень и характер задержки умст венного развития, но исследуя различные стороны психической деятельности, сделать вывод о потенциальных возможностях отстающего ребенка. Отсюда с ледует заключение о соответствии этих возможностей требованиям массовой школы, целесообраз ности обучения в санаторной школе или необходимости направ ления ребенка во вспомогательную школ у или специализирован ное ПТУ. Такое исследование может также помочь психиатру обнаружить лежащее в основе задержки умственного развития процессуально психическое заболевание, требующее лечебного вмешательства. Для решения указанных вопросов даже в грубых и клини чески ясных сл учаях олигофрении необходимо определить уро вень развития отдельных сторон психической деятельности. Еще более возрастает роль медицинского психолога при диагностике менее выраженных форм задержки умственного развития, кото рая основывается на сопоставлении рез ультатов исследования отстающего ребенка с нормальными данными возрастной пси хологии. Заключение психолога должно строиться с учетом сле дующих критериев: 1) способности к научению, к осмышлению и усвоению новых знаний и навыков, к решению новых задач и формированию понятий; 2) условий развития р ебенка, микросо циальной среды, в которой он воспитывался, и особенностей его поведения в различных социальных сит уациях; 3) уровня зна ний и навыков соответственно возрастному период у развития, который должен оцениваться и интерпретироваться под углом зре ния двух первых — качественного и социально -биографического критериев. Необходимо также особо учитывать отношение испыт уемого к исследованию, его эмоциональное состояние, кото рые могут существенно повлиять на его контакт с экспериментатором и на особенн ости выполнения им заданий. Построенное с учетом перечисленных требований заключение психолога во многих случаях является необходимым компонентом клиниче ского обследования аномалийных детей и обоснованием системы психокоррекционных мероприятий. Другую сто рон у работы медицинского психолога в детских и подростковых учреждениях составляет его участие в обследо вании так называемых трудных детей. Нарушения поведения у нормально развивающихся детей и подростков могут быть связаны с неправильным воспитанием в се мье, педагогическими просчетами (т. н. оппозиционные реакции). Они могут быть выражением «п убертатных кризов», различных акцент уаций характера, аномалийно проявляющихся в сложных для личности сит уациях. Эти отклонения и акцент уации корригируются обычно с п омощью различных воспитательных мероприятий педагогами и родителями с учетом рекомендаций медицинского психолога. В других случаях указанные трудности служат проявлениями невропатии, патологического развития личности подростка, оста точной органической пат ологии или является симптомом про цессуального заболевания. Применение медико-психологического исследования оказывается в этих сл учаях полезным для получе ния дополнительной диагностической информации. Кроме того, из учение особенностей развития личности ре бенка, системы его значимых отношений и структуры имеющегося дизонтогенеза играет важн ую роль для уточнения патогенетических механиз мов декомпенсации и выбора методов лечебных и психокоррек -ционных воздействий, так же как и для обоснования стратегии всей лечебно-приспособительной работы. 4. Психологическое исследование личности и социальных позиций больного и получение данных для ф ункционального диагноза Пол учение данных для ф ункционального диагноза, играю щего существенную роль в практике врачебно -трудовой экспертизы и служащего основой работы по реабилитации больных, составляет отдельн ую групп у диагностических задач, треб ующих деятельного участия медицинского психолога и придающих пси хологическому обследованию специфическ ую направленность. Функциональны й диагноз, представляющий синтез клинической и психологической оценки больного в реальных условиях жизни и деятельности, выражает динамическ ую характеристик у состоя ния индивида и его взаимосвязи с социальной средой и отражает степень, способ и основные те нденции компенсации нервно -психических расстройств. Наряду с нозологическим, синдромальным диагнозами и диагнозом течения, определяющими долговремен ный прогноз и стратегию лечения, функциональный диагноз является составной частью клинического диагноза и сл ужит для обоснования системы реабилитационных мероприятий. В струк туре функционального диагноза выделяются три аспекта: кли нико-психопатологический (уровень или стадия проявления заболевания, структ ура дефекта и функциональная оценка пси хопатологического состояния с точки зрения возможностей его компенсации и влияния на социальн ую адаптацию больного), психологический (характеризующий личность пациента и зна чимые для его социальной и профессиональной адаптации отно шения) и социальный (отражающий реал ьную жизненн ую ситуа цию и характер включенности в нее больного с учетом его пре -морбидного опыта). Психологический эксперимент, как ф ункциональная проба, всегда строится по принципу моделирования определенной пред метной деятельности. При установлении фун кционального диаг ноза он ориентируется на выявление прежде всего тех особен ностей психики больного, психических процессов и свойств лич ности, которые имеют особое значение для социальной и профес сиональной адаптации больных. При этом оказывается важным установление не только пораженных, но и сохранных функций и определение возможностей и способов компенсации в различных видах деятельности. Оценивая под таким углом зрения струк т уру и степень нервно -психических расстройств, психолог способ ствует формулированию всех трех аспектов функционального диагноза. В определении же психологического и социального аспектов медицинскому психологу должна принадлежать ведущая роль. Центральное место в разрешении этого круга задач занимает исследование личности, к которой адресуется и через которую опосредуется психотерапия и вся система реабилитационных воздействий. Это исследование включает как определение струк туры изменений и степени сохранности основных свойств лич ности (клинико-психопатологический аспект ф ункцион ального диагноза — см. выше в разделе «Оценка структ уры и степени нервно -психических расстройств»), так и выяснение системы значимых отношений, направленности, ценностных ориентации, социального и профессионального опыта больного. Особое зна чени е имеет исследование вн утренней картины болезни и ожи даемых ее последствий, отношение пациента к болезни, лечению, референтному окружению, к своей профессии, к производствен ной и личной сит уации, из учение зоны конфликтных переживаний, способов разрешения конфликт ов и механизмов психологи ческой компенсации. Другую сторон у этого исследования состав ляет установление социальных позиций больного, которые могут характеризоваться его активной включенностью в различные формы социальной деятельности и динамической сменой ролей, направленной на поддержание своего социального стат уса, или утратой самостоятельности, отходом от жизни в обществе, или переходом в зависимое положение и фиксацией в нем. Такое исследование требует соединения интрапсихического аспекта (включающе го самооценк у больного, его установки, мотивации) и интерперсональных отношений, охватывающих как ролевое поведение больного в различных группах, так и предъявляемые к нему этими группами ролевые ожидания, рассматриваемые с учетом объективных требований жи зни. Исследование способов общения и взаимовлияния индивидов в группе, реализации уста новок больного, его запросов и психических возможностей, как они складываются под влиянием группы, форм психической общности и структ урно -психологических особенносте й групп, в которых функционирует больной, является отправным при определении задач и методов психокоррекционной работы. Пока затели динамики общения и ролевого поведения больных в ле чебных и нетерапевтических группах, служат существенными критериями э ффективности этой работы и наблюдаемых изме нений их социального стат уса. Сказанное делает необходимым из учение больного в структ уре групп, во взаимодействии с со циальным окружением. В качестве объектов психологического исследования здесь должны выделятьс я: —терапевтическая среда (лечебные и неформальные группы больных, терапевтический коллектив со свойственной ему дина мической системой ролей и способом принятия и реализации решений, а также стиль и содержание взаимоотношений межд у больными и медицинскими работниками), —внетерапевтическое социальное окружение, представленное такими референтными группами как семья, производственный коллектив, круг друзей и знакомых; психологические особен ности этих групп оказывают существенное влияние на личность пациент а, его психическое состояние, выбор ролей и формы социальной активности; родительской и супружеской семьям, составляющим наиболее устойчивое и значимое окружение боль ного, непосредственно вовлеченное в события его болезни, в этом отношении принадлежит особенная роль, не всегда дост упная клинической оценке и требую щая применения социальных мето дов семейной диагностики.* Исследования этих групп должны доставить информацию как об особенностях реализации больным своих социальных ролей в сфере межчеловечек ого общения и его социальных позиций в различных группах, так и о тех социально психологических фак торах, которые служат внешними детерминантами тех или иных форм поведения пациента. Частично вст упая в сферу иной дис циплины— социальной психологии — теми методами, которые * Описание этих методов не может быть приведено в данных рекомен дациях и составляет самостоятельн ую тему. риоде, в фазе зат ухания острых психотических расстройств, при вялом течении и затян увшемся становлении ремиссии) группо вая психотерапия преследует прежде всего задачи адекватной социальной активации больных, повышения самостоятельности и укрепления социальных позиций личности, формирования системы ценностных ориентаций и установок, соответствующих возможностям больного, и выработк и адаптивных стереотипов к различным социально -бытовым условиям. Вместе с тем, боль шее или меньшее значение имеет решение таких частных задач как: вовлечение в содержательное общение, устранение вторич ных личностных реакций (на болезнь, на пребывание в л ечебном учреждении и т. д.), коррекция ролевого поведения, формирова ние чувства сопричастности, взаимной заинтересованности и вза имной поддержки у пациентов. У той части больных, в заболевании которых преобладают личностные и сит уационные фак торы, особ енно необходима специальная ориентация психотера пии на раскрытие содержательной стороны конфликтов, особен ностей отношений личности пациентов и способов разрешения ими конфликтных сит уаций. При неврозах и пограничных состоя ниях основная задача сводится к перестройке личности и ради кальному изменению системы ее отношений, что создает условия для устранения болезни как таковой, а задачи повышения при способляемости и толерантности к социальным требованиям и психологическим нагрузкам, тренировки адаптивных форм поведения, относящиеся при эндогенных психозах к основным, здесь приобретают более частный характер. Различные формы групповой психотерапии разнятся как по интенсивности вовлечения больных в групповое взаимодействие, так и по глубине раскрытия психологических проблем и выясне ния связей между историей жизни пациентов, особенностями их личности, способами разрешения конфликтных сит уаций и пси хологической уязвимостью. В группах поведенческой терапии* и в психомоторных группах эти проблемы на первый пл ан не ставятся и интенсивность группового взаимодействия невелика, хотя психомоторные группы, а также группы пантомимы и коммуникативно -активирующие группы (литерат урный пересказ, разыгрывание ролей, свободная импровизация) нацелены преи мущественно на развитие процесса общения и социальную акти вацию больных, они вместе с тем выявляют особенности лич ности больных. Так называемые разговорные групп ы характери зуются большей или меньшей степенью сплочения и глубиной * Поведенческая терапия как метод лечения неврозов не получила у нас широкого распространения, а ее методологические основы подверглись осно вательной критике. Тем не менее для отработки адаптивных форм поведения у определенных групп больных некоторые ее формы могут весьма успешно использоваться. проникновения в психологические проблемы пациентов. Послед ние могут быть структ урированными (и проводиться с исполь зованием приемов «обсуждения анонимной истории болезни », «психотерапевтического зеркала» и др.) или строиться в форме свободной диск уссии. Содержание таких диск уссий может определяться проблематикой как всей группы (ее структ уры, распре деления ролей, взаимоотношений в группе), так и ее членов. Обсуждение частных проблем сводится в основном к двум «тематическим компонентам »: а) поведение бо льного в группе и его позиция в различных жизненных сит уациях и б) обсуждение биографии больного с точки зрения формирования его личности и механизмов заболевания (или нарушения отношений, фикса ции в болезни и т. п.). Психолог может участвовать в руковод стве такими группами совместно с врачом как котерапевт. Чем гл убже затрагиваются в группе проблемы, связанные с интимными механизмами заболевания, тем большая роль в проведении группового занятия отводится врачу, отправляю щегося от знания этих механизмов и придающего соответствую -' щее направление групповому процессу. Психомоторная тера пия (психогимнастика, пантомима) представляет собой т у форму психокоррекционной работы в группах, которую следует отнести к компетенции психолога. Основанная на использовании невербальных средств выражения, она отличается тем, что основным способом коммуникации является двигательная экспрессия. Эти занятия способствуют снятию эмоционального напряжения, оживлению психомоторики, повышению интереса к общению, приобретению боль шей свободы выражения чувств и согласова нию двигательного и чувственного компонентов переживания, нередко нарушенному у психических больных. Для многих боль ных они могут стать началом побуждения к активности и источ ником новых содержательных переживаний. Другую форму пси хокоррекционной работы в группах, с которой успешно справля ется специально подготовленный психолог, составляет условно рефлекторная поведенческая терапия. В ней использ уются принципы тренировки по усложняющейся программе и специ альные приемы подкрепления ожидаемых в лечебных целях образцов поведения. Самостоятельно при наличии известных навыков может про водиться психологом пснхокоррекционная работа и в коммуни кативно-активирующих группах. В этих случаях (если другая форма участия врач а в проведении группового занятия не ока зывается возможной) после каждого занятия практик уется крат кое обсуждение его итогов с врачом, ответственным за организацию групповой терапии. Не менее важен также контакт психо лога с лечащим врачом, от которого зависит выработка у боль ного мотиваций к эффективной работе в группе. Свободная и тематическая диск уссия, так же как и коммуни кативноактивирующие занятия, обычно проводятся в малых группах (8 —12 чел.). Психогимнастика и пантомима могут проводиться и в с редних группах (14—18 чел.). Все группы дол жны строиться смешанными по полу и включать больных с различными формами заболеваний и с разными их проявлениями. Вместе с тем, след ует избегать объединения в груп пе больных, резко различающихся степенью психической сохранности и вы носливости к психологическим нагрузкам и эмоциональному напряжению. Необходимо также иметь в виду, что чрезмерная активация психически больных в состоянии неполной компенса ции, вовлечение их в систему отношения, требующую высокого эм оционального напряжения или неакцептируемую ими, может повлечь за собой срыв компенсаторных механизмов и обострение состояния. Поэтому вопрос о комплектовании групп и выборе методов психокоррекционной работы в каждом случае должен решаться врачом и медицинским психологом совместно на осно ве ф ункционального диагноза состояния больного. Важное значение имеет психопедагогическая работа в семьях больных, пол учившая в современной литерат уре наименование «семейной терапии ». Она определяется не только большой час тотой нарушений взаимоотношений в семьях больных нервно -психическими заболеваниями и отрицательным их влиянием на процесс социального приспособления больных, но и особой ролью семьи, как малой социальной группы, в формировании личности пациента, его отн ошении и установок. Следует различать психо -коррекционн ую работ у, проводимую медицинским психологом с супругами, играющую особенно большую роль при неврозах, и в родительских семьях, имеющую особое значение при шизо френии. Эта работа должна проводиться в двух формах: в груп пе, объединяющей родителей (и близких) разных больных, и в ассоциированных семейных группах, представленных больным, его родителями и другими членами его семьи. Психокоррекционная работа в ассоциированных семейных группах и в супружеских парах строится на основе «семейного диагноза», под которым понимается оценка существующего рас пределения ролей, формы взаимодействия межд у членами семьи, способов принятия совместных решений и стиля руководства пациентом. Психопедагогические занятия в э тих группах являются логическим продолжением экспериментального из учения ролевого поведения членов семьи в групповой диск уссии, кото рая организуется психологом с использованием специальных приемов. При этом учитываются данные анамнеза, наблюдения в реаль ных жизненных сит уациях и сведения, полученные при психологическом обследовании больного. События, происходя щие в семейной группе, сл ужат также материалом для индиви д уальной работы с больным и его близкими, направленной на достижение межд у ними более эф фективных форм сотруд ничества. В отличие от этого психокоррекционная работа в родитель ских группах, в которой психолог также принимает участие, кон центрируется вокруг проблематики болезни и организ уется врачом. В целом система работы реабилитаций больны х представляет не только широкие возможности приложения профессиональных знаний психологов, но и треб ует их самого деятельного участия в различных формах этой работы. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА Медицинский психолог является специ алистом с высшим образованием, приравненным в отношении оплаты и длитель ности рабочего дня к врачам психиатрам*. На должности меди цинского психолога в психиатрических и психоневрологических учреждениях могут работать психологи и врачи, получившие специальную подготовк у по медицинской психологии. Эта подго товка осуществляется психологическими фак ультетами универ ситетов, имеющих специальные кафедры или отделения меди цинской психологии. Подготовка и повышение квалификации медицинских психологов может осущ ествляться также через аспирант уру, ординат уру или на рабочих местах в медицинских научно исследовательских инстит утах или ВУЗах, имеющих в своем составе отделы, лаборатории или кафедры медицинской психологии. Программы обучения и повышения квалификации по медицинской психологии утверждаются управлениями учеб ных заведений министерств здравоохранения и согласуются с проблемной комиссий «Медицинская психология » при Прези диуме АМН СССР. Медицинский психолог работает под руководством замести теля главного врача по медицинской части, а при его отсутствии в штате учреждения — под руководством главного врача. Должности медицинских психологов устанавливаются в каж дом психиатрическом (психоневрологическом) учреждении ис ходя из фактической потребности в них, в соо тветствии с приказом министра здравоохранения СССР № 760 от 15/VIII 1974 г. При определении потребности в медицинских психологах можно исходить из след ующих ориентировочных норм нагрузки: * Продолжительность дополнительных отпусков за вредные условия тру да медицинских психологов регулируется особо. 1) средняя продолжительность обслуживания одного первич ного больного, включая время на подготовк у к исследованию и оформление его рез ультатов — 3,5—4 часа; общее число обсле дований в месяц на одн у должность психолога — 40 первичных или 75 повторных; 2) проведение психокоррекционной работы ежедневно с двумя группами — по 8—12 больных в малых груп пах и 14—18 — в группе пантомимы (психологом, освобожден ным от выполнения диагностической работы); 3) проведение с оциотерапии и работы по организации терапии средой в 3—5 отделениях на 60 коек каждое, включая необходимые исследова ния, при условии освобождения от других видов работы. Каждая из этих форм работы медицинского психолога весьма трудоемка и их выбор и конкретное соотношение должны опре деляться как числом должностей, которыми располагает учреж дение, так и основным направлением его работы. В отделениях психиатрических больниц, осуществляющих экспертн ую прак тику, больницах с большим движением и непродолжите льным пребыванием больных, большее значение имеют вопросы диаг ностики, учет динамики состояния и оценка эффективности про водимой терапии. В крупных психиатрических больницах или в психоневрологических диспансерах и дневных стационарах, практическая работ а психологов в большей мере должна подчи няться задачам реабилитации. Здесь психокоррекционная рабо та в группах и организация терапевтической среды являются важнейшими ее элементами. Для организации работы медицинского психолога в учреж дении создается психологический кабинет. Наряду с медицин ским психологом в состав кабинета может включаться лаборант, а при активной работе в области реабилитации больных также медицинская сестра по социальной работе (социальный работ ник), которые работают под руководство м медицинского психо лога. В обязанности лаборанта входит ведение док ументации лаборатории, хранение аппарат уры и обеспечение ее технической исправности, пополнение лаборатории необходимыми бланками, приспособлениями, перепечатывание заключений. Медсестра по социальной работе проводит соцобследования (в семье, на про изводстве и т. п.) и участвует в осуществлении социотерапевти -ческих мероприятий и необходимых для этого исследовании (социометрических, «включенного наблюдения» и др.). Кабинет для проведения психологических исследований дол жен быть размещен в отдельном помещении, обеспечивающем необходимые условия для экспериментальной работы, и оснащен соответствую щим оборудованием — наборами психологических методик, сек ундомером, магнитофоном, пишущей машинкой, шкафами для хранения протоколов исследований и т. п. Психологический кабинет (лаборатория) ведет учет проводи мой работы и представляет отчетность в соответствии с дейст вующими положениями для психиатрических и психоневрологи ческих учреждений. Настоящие методические рекомендации предназначены для общей ориентации руководителей психиатрических и психоневро логических учреждений и работающих в этих учреждениях пси хологов и врачей и не могут служить пособием по медицинской психологии. Многие частные во просы, касающиеся применения конкретных методов психологического исследования и психокор рекционной работы, не могли быть освещены здесь с достаточной полнотой. Одни из них принадлежат к числу общеизвестных, другие должны быть темой отдельных методических рекомендаций. Обширная информация по этим вопросам содержится в пособиях, руководствах и п убликациях, краткий перечень кото рых дается в приложении. ЛИТЕРАТУРА Акт уальные проблемы медицинской психологии. Сб. иод ред. М. М. Кабано ва и И. М. Тонконогого. Л ., 1974. Групповая психотерапия при неврозах и психозах. Сб. под ред. Б. Д. Кар васарского и В. А. Мурзенко. Л., 1975. 3 е й г а р н и к Б. В. Основы патопсихологии. Изд. МГУ, М., 1973. Зейгариик Б. В. Личность и патология деятельности. Изд. МГУ, М., 1971. Иванова А. Я., Р убинштейн С. Я. «Обучающий эксперимент » как метод оценки умственного развития детей. М., 1973. Кононова М. П. Руководство по психологическому исследованию пси хически больных детей школьного возраста. М., 1963. Лебединский М. С, Мясищев В . Н. Введение в медицинск ую психо логию. Л., 1966. Л и б и х С. С. Коллективная психотерапия неврозов. Л., 1974. Л у р и я А. Р. Высшие корковые ф ункции в норме и патологии. 2 -е изд., М., 1968. Мясищев В. Н. Личность и неврозы. Л., 1960. Мясищев В. Н., Кар васарский Б. Д., Либих С. С, Тонконо гий И. М. Основы общей и медицинской психологии. Учебник 2 -е изд. Л.. 1975. О работе патопсихолога в психиатрической больнице. Методическое письмо. Сост. В. П. Зухарь, С. Я. Рубинштейн, Л. Н. Поперечная. М., 1975. Поляк ов Ю. Ф. Особенности познавательной деятельности больных шизо френией. М., 1974. Принципы и методы психологического обследования в практике врачебно трудовой экспертизы. Методическое письмо ЦИЭТИНа. Сост. В. М. Коган и Э. А. Коробова. М„ 1967. Реабилитация психически больных. Сб. под ред. М. М. Кабанова и В. М. Воло вика. Л., 1971. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии. М., 1970. Семейная психотерапия при неврозах. Методические рекомендации. Сост. В. К. Мягер и Т. М. Мишина. Л., 1976. Тонконогий И. М. Введение в клиническ ую нейропсихологию. Л., 1973. Теоретико-методологические проблемы клинической психоневрологии. Сб. под ред. М. М. Кабанова и др. Л., 1975.
