Д О Г О В О Р № ______ на оказание медицинских услуг г

Д О Г О В О Р № ___________
на оказание медицинских услуг
г. Москва
«__» __________20___ г.
Государственное унитарное предприятие города Москвы «Медицинский центр
Управления делами Мэра и Правительства Москвы», именуемое в дальнейшем «Медицинский
центр», в лице___________________________________________________________, действующей
на основании доверенности № _____от __________ г., лицензии на осуществление медицинской
деятельности № ЛО-77-01-008656 от 30.07.2014, выданной Департаментом здравоохранения
города Москвы, с одной стороны, и ______________________________________________
___________________________________________, именуем__ в дальнейшем «Пациент», с
другой стороны, совокупно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о
нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Медицинский центр принимает на себя обязательства по оказанию медицинских услуг
Пациенту в соответствии с выбранной им Программой медицинского обслуживания (Приложение
№1 к договору), а Пациент принимает на себя обязательство вносить Абонентскую плату за
медицинские услуги в порядке и на условиях настоящего договора.
2. Обязательства и права Сторон
2.1. Медицинский центр принимает на себя следующие обязанности:
2.1.1. Предоставлять Пациенту по медицинским показаниям медицинские услуги, виды
которых поименованы в Приложении № 1 к настоящему договору.
2.1.2. По письменному заявлению Пациента Медицинский центр предоставляет санаторнокурортные путевки в подразделения ГУП «Медицинский центр» по льготной стоимости не более 1
путевки 1 раз в год на 12 или 18 или 24 дня с оплатой за санаторно-курортную путевку в размере
75% от стоимости санаторно-курортной путевки, утвержденной прейскурантом ГУП
«Медицинский центр», действующим на дату покупки санаторно-курортной путевки.
2.1.3. Гарантировать и обеспечивать соответствие предоставляемых медицинских услуг
установленным профессиональным стандартам.
2.1.4. Медицинские услуги по настоящему договору, оказываются в Поликлинике,
расположенной по адресу: 101000, г. Москва, Большой Спасоглинищевский переулок, д. 12, стр. 5,
в дни и часы работы, которые устанавливаются администрацией Медицинского центра, и
доводятся до сведения Пациента путем размещения информации на информационных стендах,
официальном сайте Медицинского центра (http://www.gupmc.ru), а также указаны в Приложении
№ 1 к настоящему договору. Неотложная помощь оказывается круглосуточно на условиях и в
порядке, предусмотренном в Приложении №1 к настоящему договору.
2.1.5. Медицинские услуги по настоящему договору оказываются Пациенту по
предварительной записи после подписания Пациентом заявления, содержащего согласие на
обработку персональных данных и сведений, отнесенных к врачебной тайне, составленного по
форме Приложения № 3 к настоящему договору, Запись на прием производится через
регистратуру Поликлиники при личном посещении, по телефону, либо через сайт
ГУП «Медицинский центр». В исключительных случаях по экстренным показаниям неотложная
медицинская помощь оказывается без предварительной записи или установленной очереди.
2.1.6. Обеспечить Пациента бесплатной, доступной и достоверной информацией,
включающей в себя сведения о месте нахождения Медицинского центра (месте его
государственной регистрации), режиме работы, перечне оказываемых медицинских услуг, об
условиях оказания и получения указанных услуг, а также сведения о квалификации и
сертификации специалистов и гарантийных сроках на оказанные услуги путем размещения такой
информации на информационных стендах Медицинского центра.
2.1.7. В необходимых случаях выдавать Пациенту необходимую медицинскую
документацию (выписки из карты амбулаторного больного, направления на госпитализацию,
санаторно-курортные карты, справки о состоянии здоровья, а в случаях необходимости - листок
1
нетрудоспособности), а также заключения с указанием результатов проведенных исследований и
лечебных мероприятий.
2.2. Пациент принимает на себя следующие обязанности:
2.2.1. При заключении настоящего договора Пациент обязуется предоставить
Медицинскому центру копию полиса ОМС.
2.2.2. Вносить Абонентскую плату за предоставляемые Медицинским центром на условиях
настоящего договора медицинские услуги в порядке и в сроки, определенные Статьей 3 договора.
2.2.3. Соблюдать рекомендации лечащего врача, правила внутреннего распорядка и правила
о порядке пользования пропусками, установленные в Медицинском центре.
Пациент подтверждает и гарантирует, что ему известно о недопустимости передачи
пропуска третьим лицам (в том числе родственникам или другим работникам), в целях получения
ими медицинских услуг в Медицинском центре в рамках настоящего договора.
2.3. Медицинский центр имеет следующие права:
2.3.1. Требовать своевременного внесения Абонентской платы на условиях настоящего
договора в порядке и сроки, определенные Статьей 3 договора.
2.3.2. Привлекать к исполнению своих обязательств по договору других лиц –
соисполнителей, обладающих лицензиями, специальными знаниями, навыками, квалификацией,
специальным оборудованием и т.п.
2.3.3. Не приступать к оказанию медицинских услуг до момента исполнения Пациентом
обязательств по оплате, предусмотренных условиями Статьи 3 настоящего договора.
2.3.4. Отказать в оказании медицинских услуг в случаях: при выявлении у Пациента
противопоказаний к проведению лечебно-диагностических мероприятий и не соблюдении
Пациентом правил внутреннего распорядка и правил о порядке пользования пропусками,
установленных в Медицинском центре.
2.2.5. Самостоятельно определять объем исследований и необходимых действий,
направленных на установление верного диагноза и оказание медицинских услуг.
2.4. Пациент имеет следующие права:
2.4.1. Получать в течение срока действия договора медицинские услуги, соответствующие
установленным профессиональным стандартам, в порядке и на условиях настоящего договора.
2.4.2. Получать дополнительные медицинские услуги в течение срока действия договора по
ценам, утвержденным в Медицинском центре на дату фактического предоставления
дополнительных медицинских услуг.
3. Абонентская плата и порядок ее внесения
3.1. Размер Абонентской платы является договорным и устанавливается в п. 3.2 за период с
__.__.20__ по __.__.20.
3.2. Пациент вносит Абонентскую плату за медицинские услуги в размере ____________
(___________________) руб. __ коп. (далее по тексту – Абонентская плата). Предоставляемые
услуги НДС не облагаются.
При этом в Абонентскую плату не включена льготная стоимость санаторно-курортных
путевок, которая подлежит дополнительной оплате Пациентом по соответствующим счетам
Медицинского центра.
3.3. Размер Абонентской платы закрепляется Сторонами в Протоколе согласования Суммы
абонентской платы и порядка ее внесения (Приложение № 2).
3.4. Медицинские услуги оплачиваются Пациентом в течение 3 (трех) рабочих дней с даты
подписания настоящего договора на основании платежно-расчетных документов: Расчета
стоимости за медицинские услуги в соответствии с Протоколом согласования Суммы
Абонентской платы за год (Приложение № 2), выставленного Медицинским центром счета.
3.5. Медицинский центр производит перерасчет Абонентской платы в случае смерти
Пациента. Основанием для перерасчета является надлежащим образом заверенная копия
свидетельства о смерти, предоставляемая в Медицинский центр в течение 3 (трех) месяцев со дня
смерти. Перерасчет производится на дату, следующую за датой смерти, если стоимость
фактически оказанных услуг не превышает Размер Абонентской платы, внесенной за умершего
Пациента. Перерасчет производится в соответствии с ценами, утвержденными в Медицинском
центре на дату получения Пациентом медицинских услуг.
2
3.6. Дополнительные медицинские услуги предоставляются только после их фактической
оплаты. Расчет стоимости дополнительных медицинских услуг производится по ценам,
утвержденным в Медицинском центре на дату фактического предоставления дополнительных
медицинских услуг.
3.7. Размер Абонентской платы не может быть изменен в течение срока действия договора.
3.8. При необращении Пациента за предоставлением медицинских услуг в течение срока
действия договора, а также при досрочном расторжении договора по инициативе Пациента
внесенная Сумма Абонентской платы не перерасчитывается, не засчитывается в стоимость
дополнительных медицинских услуг и возврату не подлежит.
3.9. Пациент понимает и соглашается, что по настоящему договору Медицинский центр не
обязан вести для него финансовый учет каждого обращения за медицинскими услугами и расчет
общей стоимости фактически оказанных медицинских услуг, за исключением дополнительных
медицинских услуг.
3.10. В течение 3 (трех) рабочих дней с даты истечения срока действия договора по запросу
Пациента ему могут быть предоставлены Акт взаиморасчетов и Акт об оказанных услугах. При
этом Пациент обязан в течение 5 (пяти) рабочих дней с даты направления Медицинским центром
Акта об оказанных услугах подписать акт или в тот же день направить в Медицинский центр
мотивированный отказ от приемки оказанных услуг.
Медицинские услуги и дополнительные медицинские услуги считаются оказанными
надлежащим образом и принятыми Пациентом с момента подписания Сторонами Акта об
оказанных услугах. При не подписании Пациентом акта и не получении Медицинским центром
мотивированного отказа от подписания в сроки, установленные настоящим пунктом, медицинские
услуги считаются оказанными в полном объеме, надлежащим образом, и принятыми Пациентом с
момента подписания Акта об оказанных услугах со стороны Медицинского центра.
4. Порядок оформления Пациентов
4.1. Медицинский центр в течение 3 (трех) рабочих дней с даты внесения Пациентом
Абонентской платы выдает именной пропуск на право получения медицинских услуг. Пропуск
выдается Медицинским центром под расписку непосредственно Пациенту.
4.2. При утрате пропуска Пациент обязан незамедлительно в письменной форме известить
Медицинский центр.
4.3. При выявлении факта использования пропуска Пациента иными лицами Медицинский
центр оставляет за собой право расторгнуть договор без проведения последующего перерасчета
Размера Абонентской платы.
4.4. При утрате или необходимости замены пропуска дубликат пропуска выдается по
письменному заявлению Пациента. Стоимость дубликата пропуска в случаях, предусмотренных
настоящим пунктом договора, составляет 300 руб. 00 коп., в том числе НДС 18% - 45 руб. 76 коп.
4.6. Медицинский центр гарантирует предоставление Пациенту медицинских услуг с даты
выдачи пропуска.
5. Ответственность Сторон и порядок рассмотрения споров
5.1. При неисполнении или ненадлежащем исполнении условий договора, а также при
наступлении форс-мажорных обстоятельств Стороны несут ответственность в соответствии с
действующим законодательством Российской Федерации.
5.2. При неисполнении Пациентом рекомендаций лечащих врачей Медицинский центр не
несет ответственность за качество оказываемых медицинских услуг.
5.3. Споры и разногласия, возникающие между Сторонами при исполнении условий
настоящего договора, разрешаются путем переговоров.
5.4. При недостижении соглашения между Сторонами путем переговоров споры подлежат
рассмотрению в порядке, предусмотренном действующим законодательством РФ.
6. Срок действия договора и порядок его расторжения
6.1. Договор заключается с 01.01.2015 по 31.12.2015 и действует до полного выполнения
Сторонами принятых на себя финансовых обязательств.
6.2. Договор может быть расторгнут Сторонами по основаниям, предусмотренным
действующим законодательством Российской Федерации.
3
6.3. При невнесении Пациентом Абонентской платы в установленный договором срок,
выявлении фактов использования пропуска Пациента третьими лицами, договор может быть
расторгнут до истечения срока его действия по инициативе Медицинского центра в
одностороннем порядке.
6.4. Досрочное расторжение договора по инициативе Медицинского центра допускается
при условии предварительного письменного уведомления Пациента за 10 (десять) календарных
дней до даты расторжения.
При этом если причиной для направления уведомления о расторжении договора явились
факты использования пропуска Пациента третьими лицами или иные нарушения, допущенные
Пациентом, перерасчет оплаченных Пациентом, но не полученных услуг, не производится и
учитывается в качестве штрафных санкций за нарушение условий договора.
6.5. В случае поступления в Медицинский центр уведомления о расторжении договора не
менее чем за 10 (десять) календарных дней до начала срока действия договора, Медицинский
центр возвращает денежные средства, оплаченные согласно Приложению № 2 к договору, за
вычетом 10% (десяти процентов) от оплаченной суммы в качестве штрафных санкций.
7. Дополнительные условия
7.1. Все изменения, дополнения и приложения к договору действительны и являются его
неотъемлемой частью при условии, что они выполнены в письменной форме и подписаны
уполномоченными представителями Сторон.
7.2. Адрес, контактные телефоны и режим работы структурных подразделений
Медицинского центра указаны в Приложении № 1 к договору.
7.3. При отсутствии свободных бригад Медицинского центра, оказывающих скорую
медицинскую помощь, диспетчер отделения скорой медицинской помощи Медицинского центра
вызывает к Пациенту городскую бригаду скорой медицинской помощи.
7.4. Об изменении наименования, местонахождения, банковских реквизитов, телефонов
Сторон и лиц, имеющих право подписи финансовых документов, Стороны уведомляют друг друга
незамедлительно в письменной форме.
7.5. Настоящий договор составлен в 2 (двух) экземплярах, имеющих равную юридическую
силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.
8. Местонахождение и банковские реквизиты Сторон:
Пациент
ФИО_______________________________________
___________________________________________
паспортные данные:
серия__________№______________выдан:_______
___________________________________________
___________________________________________
Адрес места жительства:
Контактный телефон:
____________________(ФИО пациента)
Медицинский центр
Государственное унитарное предприятие
города Москвы «Медицинский центр
Управления делами Мэра и Правительства
Москвы»
Место нахождения: 119071, г. Москва,
Ленинский пр-т, д. 20, корп. 1
Почтовый адрес: 101000, г. Москва, Большой
Спасоглинищевский переулок, д. 12, стр. 5
ОГРН 1037739462562 Свидетельство о
внесении
записи
в
Единый
государственный реестр юридических лиц
25.02.1993,
инспекцией
Федеральной
налоговой службы
№ 29 по г. Москве
серия 77 № 006804567
ИНН 7729071411 / КПП 772501001
р/с 40602810600390000025 в ОАО «Банк
Москвы» г. Москва, отд. Новоарбатское
к/с 30101810500000000219
БИК 044525219
____________________ (__________)
4
Приложение №3
к Договору №_____ от ______________2014
на оказание медицинских услуг
Наименование
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Фактический адрес ____________________________________________________________________
Телефон ______________________________________________________________________________
иная информация ______________________________________________________________________
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ И СВЕДЕНИЙ, ОТНЕСЕННЫХ К
ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЕ
Я, ПАЦИЕНТ,
(Ф.И.О. полностью)
гражданин
пол (М/Ж):
дата рождения:
(страна)
место рождения:
паспорт:
выдан:
(серия и номер)
(когда и кем)
код подразделения:
прописанный(ая) по адресу:
(адрес регистрации, указанный в паспорте с указанием почтового индекса)
проживающий(ая) по адресу:
(адрес фактического проживания с указанием почтового индекса)
контактные телефоны:
(укажите как можно больше контактных телефонов: домашний, сотовый, рабочий и т.д., с указанием кода города)
Email:
или законный представитель пациента:
Я, ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПАЦИЕНТА,
(Ф.И.О. полностью)
дата рождения:
место рождения:
паспорт:
выдан:
(серия и номер)
(когда и кем)
код подразделения:
прописанный(ая) по адресу:
(адрес регистрации, указанный в паспорте с указанием почтового индекса)
контактные телефоны:
(укажите как можно больше контактных телефонов: домашний, сотовый, рабочий и т.д., с указанием кода города)
Email:
на основании:
(степень родства и/или документ, подтверждающий опеку/попечительство/усыновление/удочерение Пациента, реквизиты доверенности или
иного документа, подтверждающего представителя пациента)
представляющий интересы Пациента:
(Ф.И.О. полностью)
гражданина
пол (М/Ж):
дата рождения:
(страна)
место рождения:
паспорт:
выдан:
(серия и номер)
(когда и кем)
код подразделения:
прописанного(ой) по адресу:
(адрес регистрации, указанный в паспорте с указанием почтового индекса)
проживающего(ей) по адресу:
(адрес фактического проживания с указанием почтового индекса)
5
В соответствии Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» своей волей и в своем интересе
настоящим подтверждаю свое согласие на обработку** моих персональных данных (персональных данных Пациента) Оператором – ГУП
«Медицинский центр , ОГРН1037739462562, ИНН7729071411, КПП 772501001, место нахождения: 119071, г. Москва, Ленинский пр-т, д. 20,
корп. 1, Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ___________ серия ______________.
Я подтверждаю свое согласие с тем, что обработка моих персональных данных и сведений, отнесенных к врачебной тайне,
осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных
услуг, ведения учета и систематизации оказанных услуг, в целях исполнения условий договоров по привлечению клиентов, а также в целях
улучшения качества обслуживания пациентов и проведения маркетинговых программ, статистических исследований.
Я ознакомлен с тем, обработка персональных данных (в том числе в информационных системах Оператора), относящихся к
состоянию моего здоровья, необходима для защиты моей жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов либо жизни, здоровья или
иных жизненно важных интересов других лиц, а также в целях оказания дополнительных медицинских и иных услуг медицинскими
учреждениями-соисполнителями при оказании услуг путем осуществления прямых контактов с помощью средств связи (по электронному
адресу (e-mail), телефону).
Я ознакомлен и даю согласие на то, что при обработке моих персональных данных они могут передаваться по незащищенным
(открытым) каналам связи.
Я даю согласие на обработку следующих персональных данных: Ф.И.О., пол и дата рождения, адрес места жительства,
биометрические и паспортные данные, семейное положение, состав семьи, социальное положение, образование, профессия, место работы,
контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России
(СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью — в медико-профилактических целях, в
целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, а также в целях улучшения качества обслуживания пациентов и
проведения маркетинговых программ, статистических исследований.
В целях улучшения качества обслуживания и проведения маркетинговых программ, настоящим также даю свое согласие на
получение информации об услугах ГУП «Медицинский центр» по e-mail (электронной почте) и телефону на указанный мною выше номер
телефона и адрес электронной почты.
Я подтверждаю, что указанный мной номер мобильного телефона в настоящем согласии, является достоверным и принадлежит мне
на основании договора об оказании услуг связи (абонента), а адрес электронной почты – зарегистрирован на мое имя и принадлежит мне
(используется мной).
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие Пациента, общее описание используемых
Оператором способов обработки:1) получение, ввод, сбор, систематизация, накопление персональных данных Оператором, а также у третьих
лиц;2) хранение, удаление персональных данных (в электронном виде и на бумажном носителе);3) уточнение (обновление, изменение)
персональных данных; 4) использование персональных данных Пациента в связи с оказываемыми услугами;5) передача персональных данных
Пациента в порядке, предусмотренном законодательством РФ, по внутренней сети ГУП «Медицинский центр», а также в иные организации
и/или лицу, осуществляющие обработку персональных данных по поручению Оператора (ГУП «Медицинский центр»), если обработка будет
поручена такому лицу; 6) блокирование; 7) уничтожение.
Оператор также вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в
списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по договору ДМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со
страховой медицинской организацией.
Я даю согласие на обработку моих персональных данных в течение всего срока действия Договора **, заключенного с Оператором, а по
его истечении – в течение срока, установленного законодательством.
Я уведомлен о том, что я вправе в любое время отозвать свое согласие на обработку персональных данных (в том числе своего согласия
о получении информации об услугах по e-mail, телефону) путем подачи письменного заявления Оператору, а также получить доступ к своим
персональным данным при личном обращении либо при получении письменного запроса.
Я подтверждаю ознакомление со следующими правами:1) на получение сведений об Операторе, о месте его нахождения, о наличии у
Оператора персональных данных, относящихся к соответствующему субъекту персональных данных, а также на ознакомление с такими
персональными данными;2) требовать от Оператора уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если
персональные данные являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для
заявленной цели обработки, а также принимать предусмотренные законом меры по защите своих прав; 3) на получение при обращении или при
получении запроса информации, касающейся обработки персональных данных.
Я ознакомлен с тем, что имею право на получение при обращении с письменным запросом информации, касающейся обработки
персональных данных, в том числе содержащей:1) подтверждение факта обработки персональных данных Оператором, а также цель
обработки;2) способы обработки персональных данных, применяемые Оператором;3) сведения о лицах, которые имеют доступ к персональным
данным или которым может быть предоставлен такой доступ;4) перечень обрабатываемых персональных данных и источник их получения;5)
сроки обработки персональных данных, в том числе сроки их хранения;6) сведения о том, какие последствия может повлечь за собой
обработка персональных данных.
Я ознакомлен с тем, что Оператор при обработке персональных данных обязан принимать необходимые организационные и
технические меры для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения,
блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий.
Пациент (Представитель пациента): __________________________________________________________
/подпись пациента, либо Представителя пациента, Ф.И.О. полностью/
______________________________________________________________________________________________________________
Дата «_____»__________________20__г.
<**> Договор на оказание медицинских услуг, заключенный Пациентом (Представителем пациента/Страховой компанией/Юридическим лицом)
6