Медведева Татьяна Ярославовна - Российский государственный

На правах рукописи
МЕДВЕДЕВА ТАТЬЯНА ЯРОСЛАВОВНА
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ, ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ И ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У
ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
14.00.09 – Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию».
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ
доктор медицинских наук, профессор
Самсыгина Галина Андреевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Зайцева Ольга Витальевна
ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава
Заслуженный врач РФ
доктор медицинских наук, профессор
Цветкова Любовь Никифоровна
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Ведущая организация:
Московский Научно-исследовательский институт педиатрии и детской
хирургии Росздрава.
Защита состоится «22» декабря 2008 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного
совета
Д
208.072.02
при
ГОУ
ВПО
«Российском
государственном медицинском университете» по адресу: 117997, г. Москва, ул.
Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ,
Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).
Автореферат разослан 18 ноября 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
д.м.н., профессор
Н.П. Котлукова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Охрана здоровья населения России основывается на
социально-экономических
и
медицинских
мероприятиях,
осуществляемых
государственными
и
общественными
организациями. Одним из приоритетных направлений в системе
здравоохранения России является развертывание мероприятий
направленных на профилактику здоровья детского населения, и
борьбы с наиболее опасными заболеваниями (Альбицкий В.Ю.,
Баранов А.А., Балаболкин И.И. 2006, Володин Н.Н. 2005,
Пивоваров Ю.П., Демин В.Ф., Ключников С.О.,1995).
По данным статистики, у детей раннего возраста на первом
месте стоят заболевания органов дыхания, которые являются одной
из главных причин смертности в данной возрастной группе
(Баранов А.А 2006, Самсыгина Г.А. 2002, Шабалов Н.П. 2002,
Таточенко В.К. 2001).
Согласно литературным данным, частота развития пневмонии,
тяжесть течения и прогноз во многом зависят от совокупности
влияния модифицируемых и немодифицируемых факторов на
организм ребенка, социально-экономического статуса семьи
ребенка, условий инфицирования, а также от доступности
медицинской помощи (Таточенко В.К. 2002, Самсыгина Г.А. 2001 и
др.).
В современной литературе нет четко разработанных критериев
тяжести течения и прогноза исхода при разных видах пневмонии у
детей раннего возраста. В связи с этим, требуют дальнейшего
изучения вопросы, посвященные установлению степени влияния
модифицируемых и немодифицируемых факторов на развитие,
тяжесть течения внебольничной и внутрибольничной пневмоний,
их роли в танатогенезе у детей данной возрастной группы.
Необходим поиск методов прогнозирования течения и исхода
пневмонии, и внедрение их в практическую деятельность врачей,
что определило актуальность нашего исследования.
Цель исследования
Целью нашего исследования послужил поиск методов
прогнозирования тяжести течения и исхода внебольничной и
внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста, с учетом
степени влияния модифицируемых и немодифицируемых факторов.
Задачи исследования
1. Провести оценку данных анамнеза, физического развития,
состояния здоровья, социально-гигиенических условий развития
детей, наличия сопутствующих пороков развития у детей,
страдающих тяжелым течением как внебольничной, так и
внутрибольничной пневмонии.
2. Проанализировать и сопоставить показатели клиниколабораторных и иммуно-биохимических исследований детей из
данной группы с целью выявления тенденций к формированию
наиболее тяжелого течения пневмонии и неблагоприятного
прогноза.
3. Изучить роль модифицируемых и немодифицируемых факторов
в развитии тяжелых пневмоний у детей раннего возраста и
определить степень влияния их на прогноз пневмонии.
4. Провести изучение уровней: CD3+, CD4+, CD8+, CD20 (Влимфоцитов), СD4/CD8, CD71+, цитокина CD25+ (IL-2),
уровней JgA, JgM, JgG, «острофазовых» белков и найти
взаимосвязи между изменениями значений этих показателей и
их связи с группами крови, и сравнить со степенью тяжести
пневмонии и летальностью.
5. Разработать стандартные критерии прогноза тяжелого течения и
неблагоприятного исхода пневмонии у детей раннего возраста,
основанных на анамнестических и клинико-лабораторных
показателях.
Научная новизна исследования
В результате проведенных исследований разработан
комплексный подход по выявлению детей группы риска тяжелого
течения и неблагоприятного исхода пневмоний.
Впервые предложены критерии прогноза тяжести течения и
неблагоприятного исхода внебольничной и внутрибольничной
пневмонии у детей раннего возраста.
На основании выявленных данных анамнеза, клиникофункциональных,
иммунологических,
цитохимических,
биохимических показателей впервые проведен комплексный анализ
особенностей течения как внебольничной, так и внутрибольничной
пневмонии у детей раннего возраста, который позволил выделить
определенный ряд модифицируемых и немодифицируемых
факторов. Выявленные факторы могут свидетельствовать о
высоком риске развития тяжелой пневмонии, осложнениях,
неблагоприятном исходе, что необходимо учитывать при
проведении диагностических мероприятий и дифференцированного
выбора оптимальных схем терапии.
Нами показаны различия в неблагоприятном сочетании
модифицируемых и немодифицируемых факторов при разных
условиях инфицирования. Установлено, что для внебольничной
пневмонии модифицируемыми факторами являются: отягощенный
акушерско-гинекологический
анамнез
матери,
патология
беременности и родов, недоношенность, масса тела при рождении,
оценка по шкале Апгар 6 и < баллов, проведение РМ и ИВЛ при
рождении, гипотрофия II-III степени, раннее искусственное
вскармливание, наличие у ребенка анемии, рахита, патологии ЦНС,
отягощенного
аллергологического
анамнеза,
пассивного
табакокурения, высокая частота заболеваемости органов дыхания
за год. Немодифицируемыми факторами: возраст ребенка до 6
мес., B(III) группа крови.
Для внутрибольничной пневмонии модифицируемыми
факорами являются: отягощенный акушерско-гинекологический
анамнез матери, патология беременности и родов, недоношенность,
раннее искусственное вскармливание, наличие у ребенка анемии,
патологии ЦНС, гипотрофии II-III степени, отягощенного
аллергологического анамнеза, врожденных пороков развития.
Немодифицируемыми факторами: возраст ребенка до 6 мес., B(III)
группа крови, мужской пол ребенка.
Нами
выявлена
взаимосвязь
между
степенью
иммунологических нарушений и групповой принадлежностью
крови по системе АВО, что коррелирует со степенью тяжести и
исходом пневмонии у детей раннего возраста независимо от
условий инфицирования.
Разработан метод скриннингового прогнозирования исходов
течения внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей
раннего возраста на основе стандартных критериев прогноза тяжести
течения и неблагоприятного исхода пневмонии, основанных на
клинико-лабораторных показателях.
На основании полученных новых данных впервые были
выявлены группы риска и определены критерии, позволяющие
прогнозировать риск развития неблагоприятного исхода и тяжелого
течения пневмонии у детей раннего возраста.
Практическая значимость работы
В результате исследования выявлены модифицируемые и
немодифицируемые
факторы
риска,
способствующие
возникновению, более тяжелому течению и неблагоприятному
исходу пневмонии у детей раннего возраста, на основании чего
могут формироваться группы риска.
Разработанный метод прогнозирования тяжести течения и
исхода пневмонии на основе предложенных критериев, позволяет
стандартизировать оценку тяжести течения и неблагоприятного
прогноза пневмонии у детей раннего возраста.
Результаты исследования позволяют более квалифицированно
подходить к анализу модифицируемых и немодифицируемых
факторов, и проводить среди детей раннего возраста комплекс
современных мер профилактики и лечения пневмоний.
Внедрение результатов работы в практическое
здравоохранение
Разработанные и апробированные критерии прогноза тяжести
течения и исхода внебольничной и внутрибольничной пневмонии у
детей раннего возраста внедрены в клиническую практику ГУЗ
Морозовской детской городской клинической больницы г.Москвы
и ГУЗ Детской городской поликлиники № 26 СВАО г.Москвы.
Научные
положения
и
практические
рекомендации
диссертации используются в педагогическом процессе обучения
ординаторов, аспирантов на кафедре детских болезней № 1 ГОУ
ВПО РГМУ Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска
являются определяющими в возникновении, прогрессировании
тяжести течения и прогнозе внебольничной и внутрибольничной
пневмонии у детей раннего возраста.
2. Существует взаимосвязь степени иммунологических нарушений
с групповой принадлежностью крови по системе АВО, что
коррелирует со степенью тяжести и исходом пневмонии у детей
раннего возраста независимо от условий инфицирования.
3. Критерий К – разработанный с учетом условий инфицирования,
влияния модифицируемых и немодифицируемых факторов
может быть использован для прогнозирования течения и исхода
пневмонии у детей раннего возраста.
4. В ходе исследования факторов риска, анамнестических, клиниколабораторных и инструментальных показателей у детей раннего
возраста больных пневмонией были получены критерии прогноза
течения и исхода заболевания.
5. Метод
скриннингового
прогнозирования
основан
на
разработанных критериях прогноза тяжести течения и
неблагоприятного исхода пневмонии и направлен на снижение
риска возникновения тяжелого течения и неблагоприятного
исхода внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей
раннего возраста, оптимизацию диагностических мероприятий и
дифференцированного подхода к терапии.
Апробация материалов исследования
Основные положения и материалы диссертационной работы
были доложены и обсуждены на научно-практических конгрессах:
V Российском конгрессе детских инфекционистов “Актуальные
вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у
детей” (Москва, 2006); XI Конгрессе педиатров России
“Актуальные проблемы педиатрии” (Москва, 2007); XIV
Российском национальном конгрессе “Человек и лекарство”
(Москва, 2007); XII Конгрессе педиатров России “Актуальные
проблемы педиатрии” (Москва, 2008).
Апробация диссертации
Результаты исследований доложены, обсуждены и получили
положительную оценку на научно-практической конференции
кафедры Детских болезней №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 28
ноября 2007г.
Публикации
По материалам исследований опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, включающих
обзор литературы, объем, объекты и методы исследования,
результаты собственных наблюдений, обсуждение полученных
результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя
использованной литературы.
Материалы исследования изложены на 110 страницах
машинописного текста.
Работа иллюстрирована 8 таблицами и 13 рисунками.
Указатель литературы включает 122 работы отечественных и
125 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Работа выполнена в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава г. Москва
(ректор – академик Н.Н. Володин) на кафедре детских болезней №1
(заведующая кафедрой – профессор, заслуженный врач РФ Г.А.
Самсыгина) педиатрического факультета. Клинико-лабораторные
исследования проведены на базе ГУЗ МДГКБ в отделениях
реанимации и интенсивной терапии, а также в отделениях 8, 17, 18,
19, 22, 24 (главный врач – В.Л. Фомина). Исследования иммунного
статуса проводились в лаборатории Научно-исследовательского
института трансплантологии и искусственных органов Минздрава
РФ, сектор иммунокоррекции (заведующая сектором – профессор
В.С. Сускова).
Проведен ретроспективный анализ архивных материалов за
период с 1996 по 2003 гг. – более 1500 историй болезни. В
исследование были включены истории болезни детей с
внебольничными и внутрибольничными пневмониями в возрасте от
17 дней жизни до 3 лет (n=130). Следующим этапом стало изучение
тяжелых внебольничных и внутрибольничных пневмоний у детей
раннего возраста находящихся в ОРИТ, а также в выше
перечисленных отделениях МДГКБ (n=35).
Для изучения влияния различных факторов на тяжесть
течения пневмонии и роли этих факторов в танатогенезе при
внебольничной и внутрибольничной пневмонии, нами был
использован комплекс современных социологических, клиникофункциональных, иммунологических и цито-биохимических,
математико-статистических методов, а также были сопоставлены
архивные материалы с данными собственных наблюдений (таб.1).
Социологические методы: исследований включали в себя
комплексную оценку условий жизни детей с выявлением
модифицируемых и немодифицируемых факторов, приведших к
возникновению пневмонии и их влияния на тяжесть течения и роль
в танатогенезе. Для выявления факторов риска среды
жизнедеятельности, сопутствующей патологии, влияющих на
течение имеющейся пневмонии, по специально разработанной
анкете были опрошены родители, дети которых находились в
отделениях МДГКБ с диагнозом пневмония. Также были
проанализированы данные историй болезни. Структура анкеты
предусматривала выделение следующих информационных блоков:
акушерско-гинекологический
анамнез
матери;
социальноэкономический статус родителей (характеристика жилищнобытовых условий жизни ребенка). Наличие вредных привычек
(приём алкоголя, наркотиков, табакокурение) у родителей больного
пневмонией ребенка. Характер вскармливания на первом году
жизни; наличие установленных заболеваний органов желудочнокишечного тракта; наличие аллергических заболеваний; наличие
врожденных пороков развития; антропометрические данные
ребенка (возраст, пол); частота заболеваемости органов дыхания
ребенка в год до настоящего заболевания, в том числе, ИВЛ
проводимой ранее; заболеваний нервной системы.
Таблица 1
Объем, объект и методы исследования
Объект
исследования
Дети с внутрибольничной
пневмонией
Дети с
внебольничной
пневмонией
Количество
обследованных
детей
21 человек
144 человека
Методы исследования
Социологические:
-социологическая оценка условий жизни
ребенка,
оценка состояния здоровья
Клинические:
-жалобы, анамнез, осмотр:
Лабораторные:
-общий анализ крови
-общий анализ мочи
-исследование спинно-мозговой жидкости
Иммунологические:
- IgA, IgM, IgG, CD3+, CD4+, CD8+, CD20(Влимфоциты),
и
CD16+(NK-клетки),
(CD4/CD8),
CD25+
(ИЛ-2),
ЦИК,
фагоцитарной активности нейтрофилов.
Биохимические:
- общий белок, белковые фракции, мочевина,
креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, КФК,
глюкоза, серомукоид, сиаловые кислоты,
тимоловоя
проба,
общий
и
прямой
билирубин, калий, натрий, кальций, хлор,
железо.
Показатели КОС:
Показатели свертывающей системы:
Группа крови:
Функциональные методы:
-ЭКГ
-УЗИ (НСГ, органов брюшной полости,
почек,
вилочковой
железы,
ЭХО-КГ,
щитовидной железы)
-рентген органов грудной клетки
Гистологические исследования:
Микробиологические исследования:
-бактериологические,
серологические,
вирусологические
Объем
исследований
159
165
374
368
38
236
478
232
62
128
176
234
415
12
136
Клиническое обследование: включало изучение анамнеза
заболевания,
жалоб
при
поступлении
в
стационар,
продолжительность болезни и проводимое лечение на
догоспитальном этапе, а также результатов объективного и
физикального обследования детей, находившихся на обследовании
и лечении в отделениях МДГКБ. Тяжесть течения пневмонии
оценивалась по общепринятой классификации.
Лабораторные методы исследования: производились общий
анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная
формула (абс., %), СОЭ) и клинический анализ мочи. Анализ
состава периферической крови выполнялся на аппарате “Века”,
“Maxm Analyzer“(Великобритания). Анализ мочи выполнялся на
мочевом анализаторе. Биохимические методы: проводились по
стандартным методикам на биохимическом анализаторе Mitsubishi
“Super Z” Analyzer (Япония, Эко-мед-полл, Москва, 1995г)
«Monarch chemistry system» (Италия), с использованием
стандартного
набора
фотометрического
количественного
определения показателей (Германия), и диагностического набора
для электрофоретического разделения белков сыворотки крови на
агарозе (Польша). Изучение показателей кислотно-основного
обмена и газов крови (pH, pCO2, pO2, sB, BE, cHCO3) проводили на
микроанализаторе «AVL Compact 2 Blood Gas» (Австрия). Изучение
показателей свертывающей системы крови: активированное время
рекальцификации (АВР), протромбиновый комплекс, тромбиновое
время (ТВ), фибриноген, фибринолитическая активность;
паракоагуляционные тесты: этаноловый тест. Определение
свертывающей системы крови выполнены по стандартным
методикам на автоматическом аппарате микроанализатор AVL,
Mitsubishi “Super Z” Analyzer (Япония, Эко-мед-полл, Москва,
1995г) и ручным методом с помощью реактивов «Стандарт
Барнаул». Группы крови: определены цоликлонами методом
стандартных сывороток, резус фактор определен по степени
агглютиногенности цоликлонами методом стандартных сывороток.
Для выявления сопутствующей патологии и врожденных
пороков развития применялись различные функциональные
методы исследования: ЭКГ, эхокардиография, нейросонография,
ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, почек,
щитовидной железы, вилочковой железы. Рентгенография органов
грудной клетки проводилась всем больным с подозрением на
пневмонию при поступлении и в течение первых 3-х дней от начала
суперинфекции в условиях ОРИТ; с тяжелым и крайне тяжелым
состоянием детям рентгенография проводилась чаще, в
зависимости от состояния больного и характера пневмонических
изменений. Мониторное наблюдение осуществлялось за основными
показателями жизнеобеспечения в процессе лечения больных в
ОРИТ.
Иммунологические исследования: с целью оценки
показателей иммунитета изучали субпопуляционный состав
лимфоцитов периферической крови: CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+
(Т-хелперы), CD8+ (Т-супрессоры), иммунорегуляторный индекс
(CD4/CD8), CD16+ (NK-клетки), CD71+ уровень цитокинов в
сыворотке крови: CD25+ (ИЛ-2), уровень CD20 (В-лимфоциты),
иммуноглобулинов A, M, G в сыворотке крови, ЦИК,
фагоцитарную активность нейтрофилов. Количественная оценка
уровней цитокинов CD25+ (ИЛ-2) проводилась с помощью набора
реагентов ООО “Протеиновый Контур”, ООО «Цитокин» (г. СанктПетербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Фенотип
лимфоцитов
оценивали
непрямым
иммунопероксидазным
методом
с
использованием
моноклональных
антител
(ООО
«Сорбент»,
Москва).
Концентрацию
иммуноглобулинов
определяли
методом
радиальной иммунодиффузии с помощью стандартных планшетов
«Реафарм» (Москва), с помощью простой радиальной
иммунодиффузии в агаровом геле (по Manchini, 1965).
Гистологические исследования биоптатов выполнены по
стандартным методикам в отделении патологической анатомии
МДГКБ (заведующий – Л.А. Каск).
Статистическая
обработка
результатов
исследований
проведена с помощью ПЭВМ IBM – Pentium 4 (Microsoft Excel в
среде Windows) с применением прикладных статистических
программ. Применены методы математической статистики с
вычислением средней арифметической, степени достоверности
различий, выявленных между сравниваемыми величинами по tкритерию Стьюдента, точному критерию Фишера, критерию χ², а
для оценки соотношения шансов были использованы таблицы
сопряженности 2х2 с вычислением статистической связи с
поправкой
Йейтса
на
непрерывность,
использованием
корреляционного и регрессионного анализа.
Результаты исследования
В наше исследование (данные ретроспективного анализа и
собственных наблюдений) были включены дети раннего возраста в
количестве 165 человек, из них 100 мальчиков и 65 девочек, в
возрасте от 17 дней жизни до 3 лет с различным по тяжести
течением пневмонии. Были сформированы две группы детей:
первую составили 144 ребенка с внебольничными пневмониями
(ВП), вторую – 21 ребенок с внутрибольничными пневмониями
(ВбП). Среди наблюдаемых нами детей тяжелое течение имели
79,4% (n=131), нетяжелое 20,6% (n=34). Все дети с ВбП имели
тяжелое течение пневмонии (рис.1).
% от общ.числа
больных n=165
80
60
40
20
0
66,7
20,6
12,7
0
ВП
ВбП
тяжелое течение
средней тяжести
Рис.1 Структура заболеваемости пневмонией по тяжести течения
В большинстве случаев исходом заболевания явилось
выздоровление как при ВП, так при ВбП (n=132; 91,7% и n=14;
66,7% соответственно). Летальный исход констатирован (все с
тяжелым течением) у 19 детей (11,5%), из них было 12 детей (8,3%)
с ВП, и 7 детей (33,3%) – с ВбП.
Для осуществления прогноза течения и исхода пневмонии у
детей раннего возраста, нами был рассмотрен ряд анамнестических
данных,
клинических
и
лабораторно-инструментальных
показателей и оценен каждый фактор в отдельности и суммарный
риск неблагоприятного исхода ВП и ВбП. Были исследованы
модифицируемые (недоношенность, низкая масса тела, пассивное
табакокурение, вскармливание, наличие у ребенка анемии,
патологии ЦНС, врожденных пороков развития и др.) и
немодифицируемые факторы (пол, возраст ребенка и маркеры
групп крови (по системе АВО)) при разных условиях
инфицирования.
Проведенный
анализ
показал,
что
максимальная
заболеваемость отмечается на первом году жизни в 66,7% случаев
(p<0,001), не зависимо от условий инфицирования. Причем
необходимо отметить, что на возраст до 5мес.29дн. (63,6%;
p<0,001) приходится пик заболеваемости, как в группе детей
больных ВП, так и ВбП. Нами выявлено статистически значимое
увеличение заболеваемости пневмонией (p<0,002) среди лиц
мужского пола и в большей степени в возрасте до года, что
совпадает с данными полученными другими авторами. Нами
выявлено, что при ВП пол ребенка не имеет существенного
значения в танатогенезе, а при ВбП мальчики достоверно (p<0,001)
чаще погибали девочек, полученные данные были использованы
при разработке критериев прогноза развития, тяжести течения и
исхода пневмонии у детей раннего возраста (рис.2).
100
80
% от общ.числа
60
детей с ВП и
40
ВбП
20
0
ВП
Мальчики
ВбП
Девочки
Рис.2 Структура летальности при пневмонии у детей раннего возраста (распределение по
полу и условиям инфицирования)
Нами был рассмотрен ряд факторов риска для определения
степени их влияния на развитие, тяжесть течения и исход
пневмонии у детей раннего возраста в разных условиях
инфицирования. В ходе математико-статистической обработки
данных (расчет критерия χ² и точного критерия Фишера) были
определены статистически значимые модифицируемые факторы
(клинико-лабораторные
и
инструментальные
показатели,
анамнестические данные), определяющие риск развития, тяжесть
течения и исход пневмонии у детей раннего возраста с учетом
условий инфицирования.
Клинические проявления заболевания характеризуют течение
пневмонии, определяют тактику и эффективность проводимой
терапии, что обуславливает тяжесть течения и исход пневмонии.
Поэтому в результате исследования нами были получены значения
– критерия χ² для ВП и ВбП, указывающие на наличие взаимосвязи
между степенью выраженности клинической симптоматики
больного пневмонией ребенка и прогнозом тяжести течения и
исхода пневмонии.
При ВП и ВбП достоверное влияние на тяжесть и прогноз
оказывают следующие параметры: степень нарушения сознания
(χ²=52,85; р<0,001 и χ²=11,49; р<0,01 соответственно), степень
выраженности токсикоза (χ²=34.86; р<0,001 и χ²=6,48; р<0,05
соответственно), изменение температуры тела (χ² = 57,48; р<0,001 и
χ² = 28,72; р<0,001 соответственно), нарушение сердечного ритма
(χ²=72,06; р<0,001 и χ²=10,09; р<0,005 соответственно), наличие и
степень выраженности отеков (χ²=31,02; р<0,001 и χ²=13,43; р<0,005
соответственно), степень проявления дыхательной недостаточности
(χ²=36,52; р<0,001 и χ²=9,59; р<0,025 соответственно). Были
выявлены различия в степени влияния развития осложнений на
течение и прогноз пневмонии при разных условиях
инфицирования, так при ВП степень влияния достоверно значима
(χ²=11,3; р<0,001), а при ВбП статистически не достоверна (χ²=0,53;
р<0,50).
При анализе влияния длительности проведения искусственной
вентиляции легких (ИВЛ), проведения интенсивной терапии и
сердечно-легочной реанимации на течение и исход пневмонии, при
ВП получено достоверное влияние этого параметра на тяжесть
течения и неблагоприятный исход (χ²=31,3; р<0,001), а при ВбП
достоверных данных получено не было (χ²=0,69; р<0,50). По нашим
данным, при ВП длительность нахождения на ИВЛ, проведение
интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации влияет на
частоту развития ВбП (χ²=6,52; p<0,01).
Тяжесть течения и исход пневмонии во многом зависит от
распространенности очага воспаления в легочной ткани, что
определяется рентгенологически. Нами проанализировано и
определено статистически достоверное влияние степени поражения
легочной ткани на тяжесть течения и прогноз пневмонии у детей
раннего возраста с учетом условий инфицирования. При ВП
χ²=47,13; р<0,001 и при ВбП χ²=6,15; р<0,001, таким образом, чем
больше степень поражения, тем большая вероятность тяжелого
течения и неблагоприятного исхода пневмонии.
Иммуно-лабораторные показатели отражают тяжесть и
динамику течения пневмонии, поэтому в нашей работе был
исследован ряд показателей относящихся к модифицируемым
факторам (гематологические
исследования, биохимические
исследования, иммунологические). Нами также осуществлялся
поиск и идентификация генетических (немодифицируемых)
факторов риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода
пневмонии.
Анализируя
распределение
детей
по
групповой
принадлежности крови (по системе АВО) было отмечено, что среди
больных пневмонией детей достоверно чаще (p<0,01) встречались
А(II) – у 49 человек (38,3%) и В(III) группы крови – 44 (34,4%)
(рис.3).
О(I)Rh+
A(II)Rh+
B(III)Rh+
AB(IV)Rh+
Рис.3 Частота встречаемости эритроцитарных антигенов системы АВО у детей
раннего возраста с пневмонией
Нами проведен сопоставительный (частотный) анализ
встречаемости различных групп крови в популяции (Рычкова Ю.Г.
2000, Бондарь Г.Н., Лучанинова В.Н. 2002, Земсков А.М., Караулов
А.В. Земсков В.М. 1994) и в исследуемой группе детей (рис.4). В
группе детей с пневмонией и у здоровых лиц в популяции редко
встречается маркер гена АВ (7% и 8,1%), поэтому АВ(IV)Rh+
группу крови мы исключили при оценке статистических
показателей.
50
40
30
20
10
0
%
32,9
38,3 35,6
34,4
23,2
20,3
7
O(I)Rh+
A(II)Rh+
B(III)Rh+
8,1
AB(IV)Rh+
Частота встречаемости антигенов у детей с пневмонией
Частота встречаемости антигенов в популяции
Рис.4 Частота встречаемости эритроцитарных антигенов системы АВО в
популяции и у детей раннего возраста с пневмонией
При анализе частоты встречаемости групп крови в популяции
видно, что наиболее часто встречается маркер гена A(II) (35,6%),
реже гена B(III) – (23,2%), соотношение числа лиц с группами
крови A(II) и B(III) составляет примерно 1:1,5. В группе детей с
пневмонией частота гена A(II) и гена B(III) приблизительно
одинакова (38,3 и 34,4% соответственно), что говорит о высокой
значимости гена B(III) при пневмониях у детей раннего возраста.
Установлено, что маркер гена B(III) группы крови встречается при
пневмонии независимо от условий инфицирования у детей раннего
возраста чаще, чем в популяции (при ВП в 1,3 раза, при ВбП в 2,6
раза). Для выявления значимости групп крови в танатогенезе
пневмонии у детей раннего возраста нами получены следующие
результаты, так среди погибших детей преобладали дети с В(III)
группой крови (75%). При анализе влияния групповой
принадлежности крови по системе АВО на течение и прогноз
пневмонии у детей раннего возраста выявлено достоверность
влияния данного параметра наиболее выраженная для В(III) группы
крови (χ²=9,9; р<0,025) по сравнению с другими группами крови
(рис.5).
AB(IV)
O(I)
50
40
30
20
10
0
Выздоровели
A(II)
Погибли
B(III)
Рис.5 Структура групповой принадлежности (по системе АВО) детей раннего
возраста больных пневмонией с учетом исхода заболевания (чел.)
Анализируя полученные данные биохимических показателей у
детей с пневмоний, было выявлено достоверное снижение уровней
общего белка и альбуминов, а также повышение уровня CRP и
серомукоида более выраженные у детей с маркером гена B(III)
группы крови (p<0,01).
В ходе нашей работы была подтверждена взаимосвязь
групповой принадлежности крови по системе АВО и степенью
выраженности иммунологических показателей. У детей с
маркерами генов O(I) и AB(IV) групп крови имеется наименьший
процент встречаемости вторичных иммунодефицитов по
количеству изменений основных параметров иммунологического
статуса.
Далее идут дети, имеющие A(II) группу крови, и наибольший
процент встречаемости вторичных иммунодефицитов выявлен у
лиц с B(III) группой крови (p<0,01) (рис.6).
70
60
50
40
30
20
10
0
CD3+
O(I)
CD8+
A(II)
CD4+
CD25+
B(III)
CD71+
AB(IV)
CD4/CD8
CD20+
Норма
Рис.6 Показатели иммунного статуса у детей с пневмонией
(распределение по группам крови по системе АВО)
У всех детей с наличием В(III)Rh+ группой крови отмечались
достоверно (p<0,01) более низкие по сравнению с другими
группами крови средние показатели всех популяций Т-клеток, при
этом отмечалось нарушение функциональной активности Тлимфоцитов, а также отмечались выраженные изменения в В-звене
иммунитета. Было выявлено снижение фагоцитарного индекса,
фагоцитарного числа и абсолютного фагоцитарного показателя
(p<0,01). При изучении иммуноглобулинов при ВП и ВбП выявили
сходные изменения, более выраженные при ВбП, и зависящие от
групповой принадлежности ребенка.
При комплексной оценке условий жизни детей больных
пневмонией, анамнестических данных нами определены факторы
риска неблагоприятного прогноза и тяжелого течения пневмонии
независящие от условий инфицирования и были получены значения
– критерия χ², указывающие на наличие достоверной взаимосвязи
между ними: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез
матери, патология беременности и родов (ВП – χ²=4,25; p<0,05;
ВбП – χ²=4,95; p<0,05), недоношенность II-III степени (ВП –
χ²=6,10; p<0,05; ВбП – χ²=6,31; p<0,05), гипотрофия II-III степени
(ВП – χ²=7,41; p<0,025; ВбП – χ²=6,35; p<0,05), раннее
искусственное вскармливание (ВП – χ²=7,26; p<0,05; ВбП – χ²=7,99;
p<0,05), наличие у ребенка анемии (ВП – χ²=4,64; p<0,05; ВбП –
χ²=3,94; p<0,05) и патологии ЦНС (ВП – χ²=4,56; p<0,05; ВбП –
χ²=4,96; p<0,05), отягощенный аллергоанамнез (ВП – χ²=6,23;
p<0,025; ВбП – χ²=4,40; p<0,05).
Для группы детей с ВП статистически более значимы, по
сравнению с ВбП, являются следующие факторы: низкий вес при
рождении ребенка (χ²=22,10; p<0,001), оценка по шкале Апгар 6 и <
баллов (χ²=26,61; p<0,001), проведение реанимации и ИВЛ при
рождении и в первые сутки жизни ребенка (χ²=20,09; p<0,001),
наличие рахита (χ²=16,57; p<0,001), пассивного табакокурения
(χ²=3,98; p<0,05), высокая частота заболеваемости органов дыхания
в год (χ²=28,91; p<0,001). Для группы с ВбП статистически
значимым является наличие у ребенка врожденных пороков
развития (χ²=12,65; p<0,001).
В результате проведенного анализа были выявлены
модифицируемые и немодифицируемые факторы, достоверно
влияющие на развитие, тяжесть течения и прогноз пневмонии в
зависимости от условий инфицирования, которые были положены в
разработку критериев прогноза развития, тяжести течения и исхода
ВП и ВбП. Остальные рассмотренные факторы в виду их
статистически незначимого влияния в разработку данных
критериев не были взяты.
В таб.2 и 3 критериев мы отразили степень выраженности
признаков у детей с ВП и ВбП. Для этого были выделены основные
наиболее
значимые
анамнестические,
клинические,
инструментально-лабораторные показатели, каждый из которых
был оценен определенным баллом в зависимости от степени
проявления патологической симптоматики и достоверности
влияния факторов на прогноз.
Критерии прогноза течения и исхода ВП и ВбП отличаются
друг от друга в связи с разной степенью статистической
зависимости
влияния
выявленных
модифицируемых
и
немодифицируемых
факторов
при
разных
условиях
инфицирования.
С помощью методов математической статистики, нами был
вычислен коэффициент К, который был положен в основу данных
критериев. У детей с ВП и ВбП было выведено средне-балльное
значение по таблице критериев, которое разделили на количество
оцениваемых параметров, и таким образом, вывели коэффициент
К=1,5.
В результате этого исход ВП и ВбП по данным критериям
оценивается как благоприятный при К<1,0; возможный
неблагоприятный исход при 1<К<1,6, а неблагоприятный исход при
К>1,6.
Таблица 2
Критерии прогноза течения и исхода ВП у детей раннего возраста
Показатель
1
Возраст ребенка
Неблагоприятный ОАГА
матери, патология
беременности и родов
Преждевременное
рождение
Вес при рождении
Оценка по шкале Апгар при
рождении
проведение РМ и ИВЛ при
рождении или в первые
сутки жизни
Наличие рахита
Наличие пассивного
табакокурения
Частота заболеваемости
ОРВИ, органов дыхания в
год
Врожденные пороки
развития
Перинатальное поражение
ЦНС
Степень нарушения
сознания
Температура тела
Выраженность токсикоза
ЧСС
Выраженность отеков
Дыхание, одышка ЧД>60
в мин у детей до 2 мес.,
>50 у детей от 2 до 12
мес., и >40 у детей с 1-6
лет
Рентгенография грудной
клетки
Внелегочные и легочные
осложнения пневмонии
Проведение ИТ, сердечно легочной РМ, ИВЛ
Наличие анемии
Количество лейкоцитов
Абсолютное число
нейтрофилов
Общий белок
Характеристика показателя (баллы)
2
до 5мес.29дн.
с 6мес.до11мес.29дн.
с 1года до 3 лет
3
2
1
Нет
0
Наличие
3
Доношенный ребенок
0
<1500
3
>4 и 4 балла
3
Нет
0
Нет
0
Да
3
Рахит I ст.
2
Нет
0
не болел
0
Недоношенный ребенок
3
1501-2499
>2500
2
0
5-6 баллов
7-9 баллов
2
1
1-3 в год
1
Нет
0
Нет пораУмеренно
жений ЦНС
выраженные
0
1
Не нарушено
Угнетено
0
1
37,0-38,0
1
Токсикоз I ст.
1
Норма
0
Нет
Пастозность
0
1
Умеренное
диспноэ,
одышка умеренная, ДН I ст.
1
Воспалител. инфильтрация
2 и менее долей
1
Наличие
3
Нет
0
Нет
0
От 4х109 до 20х109
1
от 3х109 до 7х109
1
50±0,92 г/л
3
Рахит II-III ст.
3
Да
3
Более 4-6 в год, без
Более 4-6 в год, с
осложнений
осложнениями
2
3
Наличие 1 порока
Множественные
1
2
Средне выраженные
Выраженные
поражения ЦНС
2
3
Сопор
Кома
2
3
38,1-40,0
<35C или >40 C
2
3
Токсикоз II ст.
Токсикоз III ст.
2
3
Тахикардия
Брадикардия
1
3
Локальные
Общие
2
3
Выраженное
Наруш.
ритма
диспноэ,
дыхания,
выраженное, ДН II стонущее, частые
ст.
длител.
апноэ,
гапсы, ДН III ст.
2
3
Воспалител.инфильт Деструкция
рация более 2 долей
легких
2
3
Отсутствие
0
Да
3
Да
3
< 4х109 или >20х109
3
< 3х109 или > 7 х109
3
58±0,48г/л
63±0,84г/л
2
1
1
2
Серомукоид
CRP
0,845±0,18
3
1,116±0,20
3
0,590±0,17
2
0,578±0,05
2
В(III) Rh+
3
А(II) Rh+
2
Группа крови
0,253±0,01
1
0,462±0,06
1
0 (I) Rh+ и
АВ (IV) Rh+
1
Таблица 3
Критерии прогноза течения и исхода ВбП у детей раннего возраста
Показатель
1
Возраст ребенка
Пол ребенка
Неблагоприятный ОАГА
матери, патология
беременности и родов
Преждевременное
рождение
Вес при рождении
Оценка по шкале Апгар при
рождении
проведение РМ и ИВЛ при
рождении или в первые
сутки жизни
Частота заболеваемости
ОРВИ, органов дыхания в
год
Врожденные пороки
развития
Перинатальное поражение
ЦНС
Степень нарушения
сознания
Температура тела
Выраженность токсикоза
ЧСС
Дыхание, одышка ЧД>60
в мин у детей до 2 мес.,
>50 у детей от 2 до 12
мес., и >40 у детей с 1-6
лет
Выраженность отеков
Рентгенография грудной
клетки
Характеристика показателя (баллы)
2
до 5 мес.29дн.
с 6мес.до11мес.29дн
с 1года до 3лет
3
2
1
Лица мужского пола
Лица женского пола
3
0
Нет
0
Наличие
3
Доношенный ребенок
0
<1500
3
>4 и 4 балла
3
Недоношенный ребенок
3
1501-2499
>2500
2
0
5-6 баллов
7-9 баллов
2
1
Нет
0
Да
2
не болел
0
Нет
0
1-3 в год, без
осложнений
1
Нет
0
Умеренно
выраженные
1
Не
Угнетено
нарушено
1
0
37,0-38,0
1
Токсикоз I ст.
1
Тахикардия
1
Умеренное диспноэ, одышка
умеренная, ДН I степени
1
Нет
0
Воспалител. инфильтрация
2 и менее долей
1
Более 4-6 в год, без
осложнений
2
Наличие 1 порока
2
Средне выраженное
2
Сопор
2
38,1-40,0
2
Токсикоз II ст.
2
Нарушение ритма
2
Выраженное диспноэ,
выраженное, ДН II
степени
2
Пастозность
1
Воспалител.инфиль
трация более 2 долей
2
Более 4-6 в год, с
осложнениями
3
Множественные
3
Выраженные
поражения ЦНС
3
Кома
3
<35C или >40 C
3
Токсикоз III ст.
3
Брадикардия
3
Нарушение ритма
дыхания,
гапсы,
стонущее дыхание,
частые длительные
апноэ, ДН III ст.
3
Локальные
2
Деструкция легких
3
1
Наличие анемии
Количество лейкоцитов на
момент установления
пневмонии
Абсолютное число
нейтрофилов
Общий белок
Серомукоид
CRP
Группа крови
2
Нет
0
От 4х109 до 20х109
1
от 3х109 до 7х109
1
40±0,97г/л
3
0,708±0,17
3
1,468±0,20
3
В(III) Rh+
3
Да
2
< 4х109 или >20х109
3
< 3х109 или > 7 х109
3
45±1,5г/л
48±0,64г/л
2
1
0,580±0,14
0,240±0,03
2
1
0,758±0,05
0,662±0,06
2
1
А(II) Rh+
0 (I) Rh+ и
АВ (IV) Rh+
2
1
Нами был предложен метод скриннингового прогнозирования
развития, тяжести течения и исхода пневмонии у детей раннего
возраста. На основании разработанных критериев для испытания
эффективности данного метода прогнозирования нами были
протестированы группы детей с ВП (n=52) и ВбП (n=16),
проведенный анализ показал эффективность разработанной нами
системы прогнозирования.
Полученные при клинических испытаниях данные отражают
прямую зависимость выведенного коэффициента от степени риска
неблагоприятного исхода, предоставляя возможность проведения
прогноза течения и исхода пневмонии в зависимости от условий
инфицирования,
что
позволит
повысить
эффективность
проводимой терапии, сократить частоту случаев заболеваемости
внутрибольничной пневмонией, а также снизить количество
осложнений и летальность.
Таким образом, благодаря разработанным критериям оценки
тяжести заболевания и неблагоприятного прогноза у детей раннего
возраста с пневмонией, стало возможным формирование групп
высокого риска по неблагоприятному исходу пневмонии, что
позволит повысить эффективность проводимой терапии, сократить
частоту случаев заболеваемости ВбП, и значительно снизить
количество осложнений, а также показатель летальности.
ВЫВОДЫ
1. Модифицируемые факторы риска, клинико-лабораторные и
иммуно-биохимические данные показали, что статистически
достоверно значимое влияние на тяжесть течения и исход
пневмонии (независимо от условий инфицирования) оказывают:
отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери,
патология беременности и родов, преждевременное рождение
ребенка,
степень
гипотрофии,
раннее
искусственное
вскармливание, наличие у ребенка анемии, патологии ЦНС,
отягощенного аллергологического анамнеза.
2. Для детей с ВП статистически более значимы следующие
модифицируемые факторы: масса тела при рождении ребенка,
оценка по шкале Апгар при рождении 6 и < баллов, проведение
РМ и ИВЛ при рождении, наличие рахита, пассивного
табакокурения, предшествующей ВП частота заболеваемости
органов дыхания за год. Для детей с ВбП статистически
значимым модифицируемым фактором является наличие у
ребенка врожденных пороков развития.
3. Немодифицируемыми факторами риска тяжелого течения и
неблагоприятного прогноза у детей раннего возраста независимо
от условий инфицирования являются: возраст ребенка до 6 мес.,
B(III) группа крови, и при ВбП – мужской пол ребенка.
4. Дети с маркером гена B(III) группы крови, как при ВП, так
особенно при ВбП, чаще заболевают тяжелыми пневмониями, с
высокой частотой неблагоприятных исходов.
5. Дети раннего возраста с маркером гена B(III) группы крови
имеют более выраженное снижение показателей иммунограммы,
характеризующие вторичное иммуноде-фицитное состояние, что
коррелирует со степенью тяжести и исходом пневмонии
независимо от условий инфицирования.
6. Критерий К разработанный с учетом условий инфицирования,
модифицируемых и немодифицируемых факторов может быть
использован для прогнозирования течения и исхода пневмонии у
детей раннего возраста.
7. Разработаны критерии прогноза тяжелого течения и
неблагоприятного исхода пневмонии у детей раннего возраста
для ВП и для ВбП, основу которых составили выявленные
модифицируемые и немодифицируемые факторы риска,
основные на клинико-лабораторных и инструментальных
данных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
В группу риска по развитию пневмонии, ее тяжелому и
неблагоприятному течению должны быть включены дети
раннего возраста, имеющие неблагоприятное сочетание
модифицируемых (отягощенный акушерско-гинекологический
анамнез матери, патологией беременности и родов,
недоношенность,
гипотрофия
II-III
степени,
раннее
искусственное вскармливание, наличие у ребенка анемии,
патологии ЦНС, отягощенного аллергологического анамнеза) и
немодифицируемых (возраст ребенка до 6 мес., B(III) группа
крови) факторов.
В группы риска по развитию тяжелого течения и
неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии должны
быть также отнесены дети со следующими модифицируемыми
факторами: дети с низкой массой тела при рождении ребенка, с
оценкой по шкале Апгар 6 и < баллов при рождении, наличием
проведения РМ и ИВЛ при рождении, наличие рахита,
пассивного табакокурения, частых заболеваний органов дыхания
у ребенка в течение года.
В группы риска по развитию тяжелого течения и
неблагоприятного исхода внутрибольничной пневмонии должны
быть также включены дети с наличием следующих
модифицируемых
(врожденных
пороков
развития)
и
немодифицируемых (лица мужского пола) факторов.
Необходимо учитывать выявленную нами взаимосвязь
иммунологической недостаточности и групп крови, и в комплекс
обследования у детей раннего возраста с тяжелым и угрожаемым
течением пневмонии целесообразно включать стандартные
методики определения иммунного статуса наряду с
определением групп крови
Необходимо на уровне амбулаторно-поликлинической службы
выделять группу максимального риска по развитию, тяжелому
течению и неблагоприятному прогнозу пневмонии среди детей
раннего возраста это дети: в возрасте до 6 мес., с маркером гена
В(III) группы крови в случае заболевания органов
респираторного тракта.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ПЕРЕЧЕНЬ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., Медведева Т.Я. К вопросу об
этиологии острой внебольничной и внутрибольничной
пневмонии у детей раннего возраста // Научно-практический
журнал Ассоциации педиатров-инфекционистов: Детские
инфекции. – М., 2006. – С.148.
Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., Медведева Т.Я. Группы крови,
иммунологическая реактивность и показатель смертности при
внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей
раннего возраста // Сборник материалов ХI Конгресса
Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» – М.,
2007. – С.602.
Медведева Т.Я. Анализ лечения острой пневмонии у детей
раннего возраста на догоспитальном и стационарном этапе //
Сборник материалов XIV Российского национального
конгресса «Человек и лекарство» – М., 2007. – С. 302-303.
Медведева Т.Я. Факторы риска и тяжесть течения острой
пневмонии у детей раннего возраста // Сборник материалов
XIV Российского национального конгресса «Человек и
лекарство» – М., 2007. – С. 303.
Самсыгина
Г.А.,
Дудина
Т.А.,
Медведева
Т.Я
Иммунологическая реактивность при внебольничной и
внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста //
Сборник материалов XIV Российского национального
конгресса «Человек и лекарство» – М., 2007. – С. 317.
Медведева Т.Я. Иммунологическая реактивность и группы
крови при острой пневмонии у детей раннего возраста //
Журнал Педиатрия им. Г.Н. Сперанского – М., 2007, Т.86, №5.
– С.144-145.
Самсыгина Г.А., Медведева Т.Я. Прогнозирование тяжести
течения и исхода при пневмонии у детей раннего возраста //
Сборник материалов ХI Конгресса Педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии» – М., 2008. – С.296.
Медведева Т.Я Этиологические аспекты острой пневмонии у
детей раннего возраста // Журнал Педиатрия им. Г.Н.
Сперанского – М., 2008, Т.87, №1. – С.143-145.