ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С НАРУШЕНИЕМ РИТМА МЕНСТРУАЦИЙ

На правах рукописи
КУМЫКОВА ЗАИРА ХАСАНОВНА
ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ
С НАРУШЕНИЕМ РИТМА МЕНСТРУАЦИЙ
14.01.01. – акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
1
Работа выполнена в отделении гинекологии детского и юношеского возраста
ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Уварова Елена Витальевна
доктор медицинских наук
Шуршалина Анна Владимировна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Минкина Галина Николаевна
доктор медицинских наук, профессор
Ашрафян Левон Андреевич
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
Защита диссертации состоится «____» _________ 20
г. на заседании диссерта-
ционного совета Д 208.125.01 при ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии
и перинатологии им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России по адресу
117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан «
» ______________ 20
г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук
Е.А. Калинина
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
У девушек в возрасте до 18 лет на долю эктопии приходится 85-90% всех состояний шейки матки (Рудакова Е.Б., 2001; Прилепская В.Н., 2002). Большинство
авторов придерживается мнения, что неосложненные формы эктопий являются реакцией эпителия шейки матки на изменения гормонального баланса в организме.
Снижение функциональной активности яичников и надпочечников сказывается на
защитных свойствах слизистой половых путей, поскольку эпителий влагалища и
шейки матки является эстроген-зависимым (Зубакова О.В., 2001).
Установлено, что у женщин с нарушениями ритма менструаций (НРМ) частота доброкачественных процессов шейки матки в 5-6 раз превышает таковую в
популяции (Жаров Е.В., 2000; Прилепская В.Н., 2000). У девочек после менархе и
до 18 лет НРМ занимают второе место в структуре гинекологических заболеваний
(41%) (Уварова Е.В., 2009). Многочисленные работы отечественных и иностранных
авторов посвящены разностороннему изучению репродуктивной системы девочекподростков с НРМ, в то время как данные углубленного исследования шейки матки
как органа-мишени для гормонов и инфекций в этой возрастной категории практически отсутствуют.
Ряд исследователей считают, что у девушек с дисфункцией яичников восстановление менструального цикла приводит к уменьшению и исчезновению эктопий
(Русакевич П.С., 2000). Однако эпителий шейки матки девочек-подростков при
наличии эктопии в связи с анатомически большей доступностью резервных клеток
объясняет крайне высокую восприимчивость к вирусу папилломы человека (ВПЧ)
в данной возрастной категории (Минкина Г.Н., 2008). Под влиянием неблагоприятных факторов, в первую очередь присоединения инфекции, процесс метаплазии
может нарушаться, и риск возникновения неопластических изменений эпителия,
вплоть до развития рака, увеличивается в несколько раз (Бохман Я.В., 2002; Ашрафян Л.А., 2009).
Несмотря на общее снижение заболеваемости инвазивными формами рака
шейки матки, в течение двух последних десятилетий наметилась тенденция к
3
нарастанию заболеваемости цервикальными неоплазиями и раком шейки матки в
молодом возрасте, причем, в первую очередь, у пациенток с эктопиями (Прилепская В.Н., 1997; Костава М.Н., 2000; Ашрафян Л.А., 2009).
До настоящего времени остаются недостаточно изученными молекулярнобиологические механизмы, контролирующие процессы пролиферации и апоптоза в
эпителии шейки матки в периоде полового созревания, роль динамического изменения уровня стероидных гормонов в регуляции этих процессов, а также зависимость состояния эпителия шейки матки от типа нарушений менструаций и наличия
инфекционных факторов. Вместе с тем, влияние экзогенных гормонов на эпителий
шейки матки в этой возрастной группе у девственниц не изучалось. Крайне интересным у девочек, не имевших опыта половой жизни, представляется исследование
соотношения интенсивности процессов пролиферации и гибели клеток, нарушение
которого может приводить к неопластической трансформации эпителия шейки
матки в будущем.
Вышеизложенное определило цель настоящего исследования: комплексная
оценка состояния шейки матки у девушек в возрасте 15-19 лет с нарушениями ритма менструаций, не имевших опыта сексуальных контактов.
Задачи исследования
1. Уточнить клинико-гормональные особенности девочек-подростков, не имевших опыта сексуальных контактов, с учетом ритма менструаций.
2. Охарактеризовать кольпоскопические особенности состояния шейки матки у
девушек выделенных групп с учетом влияния преобладающих стероидных
гормонов.
3. Изучить особенности микробиоценоза влагалища и цервикального канала у
обследованных девочек-подростков и сопоставить их с данными расширенной кольпоскопии.
4. Дать цитологическую оценку мазков-отпечатков экзо- и эндоцервикального
эпителия шейки матки у девочек-подростков с учетом ритма менструаций и
кольпоскопической картины.
4
5. Провести иммуноцитохимическое исследование экспрессии стероидных рецепторов, интенсивности процессов пролиферации и апоптоза клеток эпителия экзо- и эндоцервикса у девочек выделенных групп с нормальной и аномальной кольпоскопической картиной.
6. Провести комплексную оценку состояния шейки матки у девочек, использующих для регуляции ритма менструаций комбинированные лекарственные
средства, содержащие натуральные и синтетические эстрогены.
7. Оптимизировать алгоритм обследования и ведения девочек-подростков с
нарушенным ритмом менструаций на основании комплексной оценки состояния шейки матки.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение и дана сравнительная оценка состояния эпителия шейки матки и влагалища у сексуально неактивных девочекподростков при нарушении ритма менструаций (НРМ) на основании кольпоскопического, микробиологического, морфологического исследований. Установлено, что
аномальная кольпоскопическая картина (КСК) достоверно чаще выявляется у девочек-подростков в возрасте 15-19 лет с НРМ, в первую очередь по типу маточных
кровотечений (МКПП) и олигоменореи, а также на фоне повышенного уровня сывороточного тестостерона вне зависимости от эстрогенемии. Показано, что дистрофические изменения эпителия шейки матки, обнаруженные по данным цитологического исследования, сочетаются с аномальной КСК и не зависят от типа НРМ.
Впервые изучена экспрессия стероидных рецепторов, EGF, TNF-α, Cas в эпителии шейки матки девственниц, что позволило оценить адекватность рецепции,
интенсивность пролиферации и апоптоза, а также уточнить роль стероидных гормонов в регуляции этих процессов. У сексуально-неактивных девушек в возрасте
15-19 лет при регулярном ритме менструаций и нормальной КСК установлено статистически значимое преобладание экспрессии факторов апоптоза (Cas и TNF-α)
над маркером пролиферации (EGF). В то же время, у пациенток с МКПП, а также
на фоне применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с целью
регуляции цикла, выявлена сниженная экспрессия эстрогеновых рецепторов, Cas и
5
TNF-α при повышенной экспрессии EGF. Обнаружено значительное повышение
экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, EGF и Cas у пациенток с
НРМ при наличии аномальной КСК по сравнению с девушками с нормальной КСК.
Впервые на современном методическом уровне проведена комплексная оценка состояния шейки матки у сексуально-неактивных девушек, использующих для
регуляции ритма менструаций препараты половых стероидных гормонов. Иммуноцитохимическое исследование мазков с шейки матки показало существенные различия в направленности клеточных процессов в эпителии шейки матки при использовании комбинированных препаратов, содержащих натуральные и синтетические
эстрогены, с преобладанием факторов пролиферации на фоне приема монофазных
КОК и восстановлением равновесия между процессами пролиферации и апоптоза
при развивающей и поддерживающей гормонотерапии (РПГТ) препаратами, содержащими натуральные эстрогены.
Практическая значимость
В результате комплексного клинико-лабораторного обследования получены
данные о структуре патологических изменений эпителия шейки матки и влагалища
при НРМ у девственниц. Разработаны критерии оценки патологического состояния
эпителия шейки матки у девочек в возрасте 15-19 лет с НРМ, не имевших сексуальных контактов, что позволяет четко дифференцировать этот процесс от физиологических возрастных изменений шейки матки и влагалища и оптимизировать
тактику ведения данной категории пациенток.
Доказана большая информативность цитологического исследования мазков с
шейки матки по сравнению с кольпоскопией. Обоснована необходимость цитологического исследования мазков с шейки матки при обследовании всех девочек с
НРМ, в первую очередь с МКПП и олигоменореей, а также с повышенным уровнем
тестостерона и на фоне регуляции менструального цикла с помощью КОК. Показана целесообразность РКС у пациенток с МКПП и при наличии измененных цитологических мазков. Разработана методика РКС у девственниц.
6
Положения, выносимые на защиту
1. Эктопия - типичное состояние эпителия шейки матки у сексуально неактивных девочек-подростков в возрасте 15-19 лет, не связанное с темпами становления, регулярностью и типом нарушений менструального цикла. Нарушения ритма менcтруаций, в первую очередь по типу маточных кровотечений, ассоциируются с трехкратным повышением частоты обнаружения аномальных кольпоскопических картин при отсутствии признаков воспаления и
атипии. Выявление аномальных кольпоскопических картин не коррелирует с
уровнем эстрадиола, но имеет умеренную положительную зависимость от
уровня тестостерона.
2. Состояние эпителия эндо- и экзоцервикса у сексуально неактивных девочек с
регулярным ритмом менструаций характеризуется преимущественной экспрессией проапоптотических факторов (Cas и TNF-α) при умеренной экспрессии маркера пролиферации (EGF), эстрогеновых (ER) и прогестероновых
рецепторов (PR). Нарушение ритма менcтруаций у девушек сопровождается
дефицитом экспрессии ER и PR и преобладанием процессов пролиферации
над апоптозом в эпителии шейки матки, особенно при маточных кровотечениях пубертатного периода. Отличительной особенностью пациенток с аномальной кольпоскопической картиной явилось резкое повышение экспрессии
ER, PR и маркера пролиферации (EGF).
3. Применение натуральных эстрогенов в составе развивающей и поддерживающей гормонотерапии в течение 9 месяцев способствует трехкратному повышению экспрессии ER, равноценной активации процессов пролиферации и
апоптоза, что проявляется восстановлением зрелости цервикального и вагинального эпителия и нормализацией микробиоценоза влагалища. Аналогичное по продолжительности использование монофазных КОК не изменяет состояние эпителия шейки матки, но сопровождается умеренной активацией
экспрессии маркера пролиферации при резком снижении проапоптотических
факторов.
7
Личный вклад автора
Личный вклад соискателя состоит в выборе направления исследования, постановке задач, непосредственном участии на всех этапах исследования, анализе и
обобщении полученных результатов. Автором лично проведено общеклиническое
обследование, вульвовагиноскопия, расширенная кольпоскопия, забор материала
для микробиологического и морфологического исследований у всех обследованных
девочек, статистическая обработка, научное обоснование полученных результатов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности
14.01.01 – «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования
соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции 7 июня 2011 г. и на заседании апробационной комиссии ФГУ
«НЦ АГиП им В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 17 июня 2011 года.
Материалы
диссертации
доложены
на
I
Международной
научно-
практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее»
(Москва, 2008), ХVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»
(Москва, 2009), XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010),
на конкурсе молодых ученых, посвященном памяти академика В.И. Кулакова
(Москва, 2011).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения гинекологии детского и юношеского возраста и научно-поликлинического отделения
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации используются в лекционном материале при обучении клинических ординаторов, аспирантов, повышении квалификации врачей в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, на семинарах, симпозиумах, форумах. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
8
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 167 страницах печатного компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19
таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель включает 204 источника,
в том числе 86 отечественных и 118 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В соответствии с поставленными задачами нами обследованы 324 девочкиподростка, госпитализированные в отделение гинекологии детского и юношеского
возраста ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России в период с 01.2008 по 01.2010 гг., у которых выявлены различные НРМ. Из их числа в
наше исследование, согласно критериям включения, вошло 117 девочек, что составило 35% от общего числа обследованных.
Критериями включения в основную группу явились: возраст 15-19 лет; отсутствие опыта сексуальных контактов; наличие НРМ; информированное добровольное согласие пациентки на проведение комплексного обследования. Пациентки с
острым вульвовагинитом, пороками развития внутренних половых органов, маточным кровотечением в момент обследования, а также отказывающиеся от полного
обследования не были отобраны в исследуемую группу.
Пациентки основной группы были распределены на три подгруппы с учетом
типа НРМ. В 1 подгруппу вошли 46 девочек с аменореей, во 2 подгруппу – 37 пациенток с олигоменореей и в 3 подгруппу – 34 подростка с МКПП после прекращения кровотечения.
В контрольную группу были включены 24 соматически здоровые девочки с
правильным ритмом менструаций с менархе, гармоничным физическим и половым
развитием, не имевшие опыта сексуальных контактов и обратившиеся в научно-
9
поликлиническое отделение Центра для консультации по поводу вакцинации против ВПЧ-инфекции.
Вошедшим в исследование пациенткам, в соответствии с протоколом обследования подростков с НРМ, проведен анализ клинико-анамнестических данных.
Особое внимание уделяли оценке возраста менархе, темпов и характера становления ритма менструаций, продолжительности менструального цикла, интенсивности
и длительности кровяных выделений. Физическое развитие пациенток оценивали
по результатам соматоскопии и антропометрии; половое развитие – по Таннеру с
учетом стадии развития молочных желез и лобкового оволосения, а также по результатам гормонального исследования с определением уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, эстрадиола, тестостерона на 3-5 день
цикла. Гинекологическое исследование включало вульвоскопию, осмотр влагалища
и шейки матки эндоскопом, ректо-абдоминальную пальпацию и ультразвуковое исследование органов малого таза. Производился забор материала на микроскопическое, культуральное исследование микробиоценоза цервикального канала и влагалища, а также ПЦР-диагностику наличия ДНК хламидий, микоплазм, уреаплазм,
ВПГ, ЦМВ, ВПЧ с типированием высоко- и низкоонкогенных штаммов.
Специальные методы исследования включали: расширенную кольпоскопию
(РКС), цитологическое и иммуноцитохимическое исследование мазков-отпечатков
с экзо- и эндоцервикса с оценкой экспрессии рецепторов к эстрогенам (ER) типа α,
рецепторов к прогестерону (PR) типа А и В, EGF, TNF-alpha, Cas, Ki-67
(«LabVision», «R&D Systems», «Novocastra Lab. Ltd.»).
Проведение РКС у девочек, не имевших опыта сексуальных контактов, имело
несколько особенностей. Процедура выполнялась после предварительного оформления добровольного информированного согласия, психологической подготовки и
разъяснения последовательности действий в присутствии второго медицинского
работника (врача или медицинской сестры). Перед проведением РКС вульва предварительно обезболивалась местноанестезирующими препаратами в гелевой или
мазевой форме, для визуализации шейки матки использовались атравматичные зеркала Куско № 1, 2, 3 (детские).
10
47 пациенткам из основной группы с лечебной целью была назначена гормональная терапия. Из их числа 24 пациентки получали двухфазные эстрогенгестагенные препараты для РПГТ (17β-эстрадиол и дидрогестерон или сочетание
трансдермальной формы 17β-эстрадиола с пероральным приемом дидрогестерона),
23 девочкам был назначен монофазный низкодозированный КОК, содержащий 30
мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. Обследование проводили перед
назначением РПГТ и КОК и в динамике через 9 месяцев в процессе их использования.
Полученные количественные данные обрабатывались методом вариационной
статистики. Для сравнения параметрических данных использовался метод ANOVA
для нескольких групп, затем осуществлялось попарное сравнение с помощью tкритерия Стъюдента для двух независимых выборок. Для оценки достоверности
различий непараметрических данных применялись методы Круаскала-Уоллиса и
медианный тест (для нескольких групп), попарное сравнение осуществляли с помощью критерия Манна-Уитни (для двух несвязанных совокупностей). Для выявления различий между качественными показателями использовали метод χ2 (с поправкой Йетса на непрерывность и критерий χ2-Пирсона максимального правдоподобия), а также точный критерий Фишера для небольших выборок. Статистически
значимыми считались отличия при р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при
р<0,01 (99%-й уровень значимости). Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента
корреляции Пирсона (r) или Спирмена (R) с последующим установлением его значимости по критерию t с 95% уровнем надежности (р<0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
Для решения поставленных в работе задач проведено обследование 141 девочки, никогда не имевшей сексуальных контактов. Возраст обследованных пациенток колебался от 15 до 19 лет и в среднем составил 16,7±1,1 года, статистически
не отличаясь в выделенных группах. Девочек в возрасте 15-16 лет оказалось 66
(47,1%), а возрасте 17-19 лет – 75 (52,8%).
11
Обращало на себя внимание достоверно более частое осложненное течение
беременности у матерей пациенток с НРМ (43,5%, 62,2% и 52,9 % в 1, 2 и 3 подгруппах соответственно) по сравнению с контрольной группой (33,3%), особенно
среди пациенток с олигоменореей (р<0,05). Процент недоношенных новорожденных среди пациенток с НРМ был выше, чем в группе контроля, и в первую очередь
среди пациенток с олигоменореей (р<0,05).
Анализ становления ритма менструаций показал, что у 32 (69,6%) пациенток
1 подгруппы имела место первичная аменорея. В их числе оказалось 10 пациенток с
дисгенезией гонад, 9 – с нормогонадотропным гипогонадизмом, 7 – с гипогонадотропным гипогонадизмом, 2 – с синдромом постовариоэктомии, 2 – с неклассическим вариантом врожденной дисфункции коры надпочечников, 2 – с формирующимся синдромом поликистозных яичников. У остальных 14 (30,4%) пациенток
менструации стали нерегулярными по типу олигоменореи вскоре после своевременного менархе, а затем возникла стойкая аменорея в течение 0,5-4 лет (в среднем
- 2,3 года).
Среди пациенток 2 подгруппы с олигоменореей (n=37) своевременное менархе имело место у 91,9% девочек, позднее менархе (в возрасте 16 лет) отмечено у
8,1% пациенток. Олигоменорея была обусловлена гиперандрогенией у 20 (54,1%)
пациенток, гиперпролактинемией у 5 (13,5%), гипотиреозом у 4 (10,8%), ожирением у 6 (16,2%) и гипоталамической дисфункцией у 2 (5,4%) девочек. У 21,6% девочек ритм менструаций был регулярным 0,5 - 5 лет (в среднем 2,6±1,1 года), однако
в дальнейшем возникли стойкие его нарушения по типу олигоменореи; у 78,4% пациенток цикл не установился с менархе. Продолжительность периода с нерегулярными менструациями по типу олигоменореи во 2 подгруппе пациенток колебалась
от 0,5 до 6 лет, в среднем составив 2,7 года.
У 97,1% пациенток 3 подгруппы с МКПП (n=34) возраст менархе, как и во 2
подгруппе, достоверно не отличался от среднепопуляционного. У 35,3% девочек
менструации были регулярными с менархе в течение 1,5-5 лет (в среднем 3,7±0,8
года), у остальных 64,7% пациенток - нерегулярными. Продолжительность кровотечений варьировала от 14 дней до 3 месяцев, составив в среднем 34,7±21,2 дня, а
12
их интенсивность более чем у половины девочек выражалась умеренными кровяными выделениями с кратковременными усилениями (54,5%).
При сравнении антропометрических показателей установлено, что у большинства обследованных девочек массо-ростовые показатели соответствовали возрастным нормативам.
При анализе показателей исходного гормонального статуса установлено, что
гипоэстрогения достоверно чаще выявлялась у пациенток 1 подгруппы (63%), чем у
пациенток 2 (35,1%), 3 (38,2%) подгрупп и контрольной группы. Как и следовало
ожидать, наибольшие различия имели девочки с аменореей и из группы контроля
(р<0,05). Средняя геометрическая величина концентрации тестостерона у пациенток с олигоменореей (43,2%) была достоверно выше аналогичного показателя в 1
(26,1%), 3 (20,6%) подгруппах и в контрольной группе (р<0,05). Уровень прогестерона находился в рамках нормативных значений для I фазы менструального цикла
у всех обследованных девочек вне зависимости от типа НРМ.
Для решения поставленных в работе задач нами проведен сравнительный
анализ кольпоскопической, микробиологической, цитологической и иммуноцитохимической картины у пациенток с различными НРМ. Следует отметить, что у
80,1% девственниц складчатость и эластичность гимена позволили без затруднений
ввести детские влагалищные зеркала Куско и выполнить РКС. Лишь у 17,8% девственниц выполнение РКС потребовало большей осторожности из-за ригидности и
кольцевидного края девственной плевы, в том числе у 9,2% девочек из-за атрофии
слизистой преддверия влагалища при первичной аменорее. У 2,1% пациенток отмечено затруднение выведения шейки матки из-за выраженной складчатости стенок и глубины влагалища.
При суммарной оценке результатов РКС эктопия шейки матки обнаружена у
77% пациенток, многослойный плоский эпителий покрывал влагалищную порцию
шейки матки лишь у 10% девочек. Эктопия шейки матки оказалась типичным состоянием у всех пациенток при отсутствии достоверных различий при сравнении
их между собой и с группой контроля (63,0%, 67,6%, 70,6% и 75% соответственно).
Притом, частота выявления эктопии у девочек-подростков не зависела ни от харак13
тера становления, ни от типа нарушений цикла. Полученные нами данные несколько противоречат представленным в отечественной литературе сведениям о распространенности эктопии шейки матки у сексуально-активных девочек-подростков,
варьирующей от 14,1% до 57% (Рудакова Е.Б., 1996; Прилепская В.Н., Костава
М.Н., 1994), существенно превышая их. Возможно, такое расхождение связано с
особенностями обследуемой когорты, отсутствием половых контактов и имеющимися гормональными отклонениями вследствие НРМ. В то же время, представляется важным, что в контрольной группе соматически здоровых девственниц с регулярным ритмом менструаций с менархе частота выявления эктопии была наибольшей, составив 75%. Выявленный факт еще больше подтверждает возможные влияния половых контактов на эпителий шейки матки.
Атрофия, а точнее гипоплазия покровного эпителия, достоверно чаще выявлялась в 1 подгруппе (23,8%) по сравнению с пациентками 2 (8,1%), а также 3 подгруппы и контрольной группы, у которых указанные явления вовсе отсутствовали
(р<0,05), явившись чрезвычайно чувствительным критерием хронического дефицита эстрогенных влияний, даже при уровнях сывороточного эстрадиола, близких к
нижней границе нормативных показателей.
Интересной находкой было обнаружение аномальной КСК в виде зоны
трансформации в сочетании с нежным ацетобелым эпителием, мозаикой, пунктацией, йоднегативными участками у 13% пациенток. Частота выявления аномальных КСК у пациенток с НРМ по типу МКПП (17,7%) и олигоменореи (13,5%) была
в 4 и 3 раза выше (р<0,05) по сравнению с девочками с регулярным ритмом менструаций (4,35%).
Анализ гормонального статуса позволил выявить, что вне зависимости от типа НРМ и уровня эстрогенов, пациентки с аномальной КСК имели в 1,7 раза более
высокий уровень тестостерона, чем девственницы с нормальной КСК (р<0,05). Полученные результаты согласуются с мнением ряда авторов, указывающих, что андрогены могут оказывать аналогичное эстрогенам пролиферативное действие на
вагинальный эпителий (Арсеньева М.Г., 1977; Motorola J.F., 1990; Hiller S.L.,1991;
Балан В.Е., 1998). Вышесказанное позволило предположить, что девочки14
подростки с НРМ, особенно по типу МКПП и олигоменореи, а также с повышенным уровнем тестостерона, составляют группу риска по развитию патологических
изменений эпителия шейки матки.
В связи с отсутствием патогномоничных изменений эпителия шейки матки у
девочек с аномальной КСК по результатам цитологического исследования, особый
интерес представило иммуноцитохимическое исследование мазков-отпечатков
шейки матки у 50 девушек с НРМ, проведенное с использованием маркеров пролиферации и апоптоза клеток, а также рецепторов половых стероидных гормонов.
Для сравнения полученных данных с нормативом были изучены аналогичные показатели у 10 девочек контрольной группы.
Выявлено отсутствие экспрессии Ki-67 в эпителиальных клетках экзо- и
эндоцервикса во всех исследуемых образцах, что дополнительно подтвердило отсутствие воспалительного и неопластического процессов в эпителии шейки матки у
всех обследованных девочек. Девушки контрольной группы характеризовались
наличием высокой экспрессии TNF-α и Cas при умеренной экспрессии EGF.
В отличие от здоровых девушек, пациентки с аменореей имели в 1,5 раза
большую экспрессию EGF при умеренной, но в 1,5 раза меньшей экспрессии Cas и
отсутствии экспрессии TNF-α (р<0,05). Девственницы с олигоменореей отличались
от всех групп максимально выраженной экспрессией фактора пролиферации – EGF,
тогда как у девушек с МКПП фактор пролиферации был уравновешен суммарной
экспрессией проапоптотических факторов (Сas и TNF-α). Важно отметить, что по
усредненным данным все девушки с НРМ существенно отличались от контрольной
группы преобладающей экспрессией EGF при сниженной экспрессии Сas и TNF-α
(рис. 1).
баллы
2
1.5
1 группа
2 группа
3 группа
Контроль
1
0.5
0
EGF
Cas
TNF-alfa
Рис. 1. Экспрессия EGF, Cas, TNF-α в эпителии шейки матки у пациенток с НРМ
15
При оценке рецептивности эпителия шейки матки в количественном выражении экспрессия ER обнаруживалась в среднем в большем числе клеток, чем экспрессия PR, что по всей вероятности обусловлено фазой менструального цикла (I
фаза), в которой производился забор материала для исследования у большинства
пациенток. Выявлено превалирование экспрессии ER и PR у девочек контрольной
группы по сравнению с пациентками с НРМ вне зависимости от типа нарушений.
Экспрессия ER как в экзо-, так и в эндоцервиксе у пациенток с МКПП была в 4 раза
ниже, чем у девочек контрольной группы (p<0,05). У пациенток с НРМ по типу
аменореи и МКПП экспрессия PR в эндоцервиксе была в 5,5 и 2,5 раза ниже, чем в
2
2
1.5
1.5
1 группа
баллы
баллы
контроле (p<0,05) (рис. 2).
1
2 группа
1
3 группа
Контроль
0.5
0.5
0
0
ER
ER
PR
PR
II
I
Рис. 2. Экспрессия ER и PR в экзо- (I) и эндоцервиксе (II) у пациенток с НРМ
При сравнении уровня экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов, а также факторов пролиферации и апоптоза между образцами эпителия шейки
матки при нормальных и аномальных КСК нами отмечено статистически достоверное превалирование экспрессии PR, ER, EGF и Cas в экзоцервиксе при аномальной
КСК по сравнению с нормальными КСК в 6,5, 10, 14,5 и 8 раз соответственно (табл.
1).
16
Таблица 1
Сравнительная характеристика экспрессии рецепторов половых
стероидных гормонов и факторов роста в эпителии шейки матки
при нормальной и аномальной кольпоскопической картине (КСК)
Нормальная
КСК
6,9%
Аномальная
КСК
44,4%
ERα экзо-
6,9%
EGF экзоCas экзо-
PR экзо-
р
0,036
ОР
(RR)
10,8
2,35-49,57
66,7%
0,0008
27,0
6,56-111,13
6,9%
100,0%
0,00001
14,5
3,81-55,23
6,9%
55,6%
0,0076
8,06
1,87-34,07
95% CI
Вместе с тем, при проведении рангового корреляционного анализа Спирмена
(R) у пациенток с аномальной КСК была выявлена статистически достоверная умеренная положительная корреляционная зависимость с экспрессией EGF (R=0,36) и
уровнем сывороточного тестостерона (R=0,33) и отрицательная - с TNF-α (R=-0,38).
Таким образом, чем выше уровень тестостерона в периферической крови, тем
больше экспрессия EGF и меньше – TNF-α.
Учитывая немаловажное значение гормонального генеза заболеваний шейки
матки, мы оценили ее состояние у сексуально неактивных девочек-подростков с
НРМ, получающих комбинированные лекарственные средства, содержащие натуральные и синтетические эстрогены. Под наблюдением находилось 47 пациенток
из основной группы, которым с лечебной целью была назначена гормонотерапия.
Из их числа 24 пациентки принимали эстроген-гестагенные препараты для РПГТ в
постоянно-последовательном режиме и 23 девушки - монофазные низкодозированные КОК. Обследование проводилось перед назначением РПГТ и КОК и в динамике через 9 месяцев в процессе их использования.
По данным РКС к 9-му месяцу приема РПГТ у четверти девочек с исходно
диагностированной эктопией шейки матки отмечалось смещение цилиндрического
эпителия к области наружного зева с формированием НЗТ. Аномальная КСК не обнаруживалась ни в одном случае как до начала терапии, так и спустя 9 месяцев
РПГТ. У трети пациенток с исходно диагностированной атрофией эпителия спустя
17
9 месяцев РПГТ обнаружен неизмененный покровный эпителий (рис.3). При анализе КСК у пациенток в динамике приема КОК мы не отметили достоверных изменений спустя 9 месяцев от начала терапии. У 3 (13%) девочек с исходно обнаруженной аномальной КСК спустя 9 месяцев наблюдения на фоне приема КОК не выявлено какой-либо динамики по сравнению с первоначальными данными (рис.3).
%
%
60
50
40
30
40
20
30
20
10
10
До терапии
ия
оф
р
Ат
Через 9 мес. РПГТ
До терапии
А
ЗТ
оп
Т
НЗ
Т
НЗ
+
Э
Э
Э
кт
оп
ия
Э
+Н
ЗТ
т
Эк
ия
М
П
ПЭ
М
Н
ЗТ
0
0
Через 9 мес. КОК
Рис. 3. Динамика кольпоскопической картины спустя 9 месяцев РПГТ и приема
КОК
Данные цитологического исследования мазков-отпечатков у пациенток, получающих РПГТ, свидетельствовали о двукратном статистически значимом увеличении числа нормальных цитограмм, а также уменьшении числа атрофических и
дистрофических изменений (на 33% и 12,5% соответственно) (р<0,05). Сходная
тенденция прослежена и на фоне терапии КОК. Активация процесса плоскоклеточной метаплазии отмечена у половины пациенток с эктопией шейки матки на фоне
РПГТ и лишь у 17,5% пациенток на фоне КОК. Атипически измененные клетки не
были обнаружены ни в одном случае (рис.4).
Дистрофия
Дистрофия
Атрофия
Атрофия
80
70
60
50
%
%
До терапии
40
30
20
0
70
60
50
40
30
20
10
0
10
Норма
Норма
До терапии
Через 9 мес. ЗГТ
Через 9 мес. КОК
Рис. 4. Динамика цитологического исследования спустя 9 месяцев РПГТ и приема
КОК
18
Оценка микробиоценоза влагалища на фоне РПГТ показала положительную
динамику состояния микрофлоры, выражавшуюся в статистически значимом
уменьшении частоты выявления бактериального вагиноза – в 2,5 раза и повышении
случаев выделения лактобактерий в монокультуре – в 2,7 раза по сравнению с исходными данными (р<0,05). На фоне приема КОК к 9-му месяцу терапии у пациенток отмечена некоторая статистически не значимая динамика в сторону формирования нормоценоза влагалища.
Таким образом, выявленные изменения свидетельствуют о более выраженном
положительном влиянии РПГТ на состояние микроэкосистемы и эпителия влагалища и шейки матки по сравнению с КОК.
При анализе результатов иммуноцитохимического исследования мазковотпечатков шейки матки отмечено повышение экспрессии ER и EGF в эндоцервиксе на фоне РПГТ по сравнению с исходными данными в 3 и 2,6 раза соответственно
(p<0,05) при сохранении практически неизмененной активности проапоптотических факторов (TNF-α и Cas) при некотором статистически недостоверном повышении активности Cas. По данным иммуноцитохимического исследования мазковотпечатков к концу терапии КОК отмечено достоверное снижение экспрессии ER в
эндо- и PR в экзоцервиксе (в 2 и 1,75 раза по сравнению с исходными уровнями),
наряду с повышением экспрессии EGF в экзоцервиксе (в 1,8 раза) (p<0,05) при параллельном существенном снижении экспрессии проапоптотических факторов TNF-α и Cas (в 10 и 4 раза соответственно) (p<0,001).
Приведенные данные свидетельствуют о том, что препараты половых стероидных гормонов, используемые в терапевтических целях у данной категории пациенток, оказывают непосредственное влияние на пролиферативные процессы, происходящие в эпителии шейки матки. Обнаруженный в ходе иммуноцитохимического исследования дисбаланс процессов пролиферации и апоптоза в сторону усиления первого на фоне приема КОК не дает возможность сделать однозначный вывод об их неблагоприятном влиянии на эпителий шейки матки при НРМ ввиду малочисленности исследуемой выборки. В то же время, полученные данные указывают на необходимость оптимизации профилактических мероприятий в отношении
19
цервикальных интраэпителиальных поражений среди подрастающего поколения
путем регулярного цитологического скрининга при их использовании, делая данную категорию пациенток, наряду с подростками с НРМ, не получающими гормонотерапию, приоритетной популяцией для проведения первичной профилактики
инфицирования ВПЧ путем ранней вакцинации.
ВЫВОДЫ
1. Отличительными особенностями гормонального статуса, характеризующими
клинику заболевания у девушек с аменореей, явились дефицит эстрогенов (100%) и
тестостерона (36,9%), у пациенток с олигоменореей – нормо- (58,8%) и гипоэстрогенемия (41,2%) на фоне нормо- (54,1%) и гипертестостеронемии (45,9%), а у девочек с маточными кровотечениями – аналогичная секреция эстрогенов (55,9% и
41,2%) в сочетании с нормативным (61,8%), повышенным (26,4%) и пониженным
(11,8%) уровнем тестостерона.
2. У сексуально неактивных девушек в возрасте 15-19 лет, вне зависимости от
уровня эстрогенов, типичным состоянием эпителия шейки матки явились эктопия и
нормальная зона трансформации (НЗТ), выявленные при регулярном ритме менструаций у 83,3%, при маточных кровотечениях – у 73,5%, при олигоменорее – у
75,7% и при аменорее – у 78,2% пациенток соответственно.
3. Аномальная КСК (нежный ацетобелый эпителий, пунктация, мозаика, йоднегативные участки) отмечена у 17,7% девушек с маточными кровотечениями, у 13,5%
- с олигоменореей и у 13% пациенток с аменореей против 4,2% девочек с регулярным ритмом менструаций. Отмечена умеренная положительная корреляция (r=0,4)
частоты обнаружения аномальной КСК с уровнем сывороточного тестостерона при
отсутствии корреляции с уровнем эстрадиола и прогестерона (r<0,1).
4. Нормоценоз влагалища и цервикального канала был выявлен у всех девушек с
регулярным ритмом менструаций. НРМ у 78,1% не сопровождались отклонениями
микробиоценоза, а у остальных 21,9% были представлены бактериальным вагинозом, в основном у девушек с маточными кровотечениями (32,3%). Зависимости
микробного состава и КСК у девушек выделенных групп выявлено не было.
20
5. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков эпителия шейки матки
неизмененный клеточный состав имел место у всех здоровых девочек, а также у
80,4% пациенток с аменореей, у 64,9% - с олигоменореей и у 61,8% - с маточными
кровотечениями. Дистрофические изменения эпителия шейки матки, обнаруженные в 24,8% случаев, сочетались с аномальной КСК и не зависели от типа НРМ.
6. При регулярном ритме менструаций и нормальной КСК у сексуальнонеактивных девушек в возрасте 15-19 лет определяется умеренная экспрессия ЕR
при меньшей экспрессии PR, более выраженные в эндоцервиксе. Характерным
явилось 1,5-кратное преобладание экспрессии факторов апоптоза (Cas и TNF-α) над
маркером пролиферации (EGF).
7. При НРМ, особенно по типу маточных кровотечений, у сексуально неактивных
девочек-подростков, определяется сниженная экспрессия ЕR, Cas и TNF-α при повышенной экспрессии EGF, не зависящая от уровня эстрадиола, но умеренно коррелирующая с уровнем сывороточного тестостерона.
8. Наличию аномальной КСК у пациенток с НРМ соответствует повышение экспрессии ЕR в 6 раз, PR – в 10 раз, EGF в 14,5 раз и Cas в 8 раз по сравнению с девушками с нормальной КСК.
9. Применение эстроген-гестагенных препаратов (КОК и РПГТ) в целях коррекции
НРМ сопровождается сходным повышением экспрессии маркера пролиферации
(EGF) при существенных различиях в выраженности влияний на экспрессию
проапоптотических факторов – Cas и TNF-α (при приеме КОК в 4 и 10 раз ниже,
чем при РПГТ), нормализацией микробиоценоза влагалища (при РПГТ в 2,4 раза
чаще) и активацией процессов плоскоклеточной метаплазии (при РПГТ в 2,9 раза
выше).
10. Полученные данные позволили обосновать целесообразность проведения цитологического скрининга у всех сексуально неактивных девушек в возрасте 15-19 лет
с НРМ и его необходимость у девственниц с маточными кровотечениями и олигоменореей, с гипертестостеронемией, и особенно у молодых пациенток, принимающих в лечебных целях эстроген-гестагенные препараты.
21
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проведение ВПЧ-тестирования в рамках профилактических осмотров у сексуально-неактивных девушек в декретированные возраста нецелесообразно в связи с
крайне низкой частотой выявления ВПЧ (2,1%) в этой категории пациенток.
2. У девушек с аменореей до назначения терапии, а также к концу первого года
применения РПГТ, проведение РКС и цитологического исследования мазковотпечатков шейки матки не требуется, несмотря на высокую частоту атрофических
изменений вагинального и цервикального эпителия и дисбиотических нарушений
вагинальной микрофлоры.
3. В комплекс обследования девочек-подростков с олигоменореей, особенно при
наличии повышенного уровня сывороточного тестостерона, вне зависимости от
причины НРМ, следует включать цитологическое исследование мазков-отпечатков
шейки матки, а при выявлении патологических изменений в них – проводить РКС.
4. Учитывая высокую частоту выявления аномальных КСК, в комплекс первичного обследования у сексуально неактивных пациенток с МКПП следует включить
РКС и цитологическое исследование мазков-отпечатков шейки матки после остановки кровотечения.
5. Особое внимание следует уделять технике приготовления мазков-отпечатков
шейки матки, поскольку качественно приготовленные образцы позволяют изучить
особенности клеточного состава цервикального эпителия и могут быть использованы для проведения иммуноцитохимического исследования экспрессии стероидных
рецепторов, проапоптотических факторов и маркеров пролиферации.
6. Принимая во внимание активацию процессов плоскоклеточной метаплазии эпителия шейки матки, выраженное увеличение экспрессии маркера пролиферации
при существенном снижении уровня проапоптотических факторов на фоне применения КОК для регуляции ритма менструаций, обосновано проведение цитологического скрининга у всех пациенток, а в случае выявления патологических изменений
- выполнение РКС.
22
7. Сексуально неактивных девочек-подростков в возрасте 15-19 лет с НРМ, в
первую очередь получающих КОК, следует рассматривать как приоритетную группу при отборе пациенток для вакцинации против ВПЧ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Уварова Е.В., Кумыкова З.Х., Латыпова Н.Х. Роль анатомо-физиологических
особенностей влагалища и шейки матки у девочек-подростков в развитии воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта // Репродуктивное
здоровье детей и подростков. 2008. №1. С. 35-44.
2. Уварова Е.В., Кумыкова З.Х., Симонова Н.С. Особенности состояния шейки
матки у девочек-подростков с нарушениями ритма менструаций // Технологии
ХХI века в гинекологии: Материалы II Международного конгресса по репродуктивной медицине.- Москва, 2008. С. 163-164.
3. Кольпоскопическая оценка состояния эпителия шейки матки у девочекподростков / Е.В. Уварова, З.Х. Кумыкова, А.В. Шуршалина, Л.С. Ежова, Н.Х.
Латыпова // Материалы III Международного конгресса по репродуктивной медицине.- Москва, 2009. С. 49.
4. Влияние гормональной терапии на состояние эпителия шейки матки у девочекподростков с нарушением ритма менструаций / З.Х. Кумыкова, Е.В. Уварова,
Л.С. Ежова, И.А. Киселева, И.П. Белоконь, И.Г. Гайнова // Материалы III Международного конгресса по репродуктивной медицине.- Москва, 2009. С. 151-152.
5. Кумыкова З.Х., Уварова Е.В. Распространенность и естественное течение ВПЧинфекции и ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки у девочекподростков // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2009. №5.
С. 35-46.
6. Уварова Е.В., Кумыкова З.Х. Рак шейки матки – не детская болезнь // Педиатрическая фармакология. 2009. Том 6, №3. С. 29-35.
7. Уварова Е.В., Кумыкова З.Х., Ежова Л.С. Сравнительная оценка состояния
шейки матки у сексуально неактивных девочек-подростков с нормальным и
нарушенным менструальным циклом // Амбулаторно-поликлиническая практика
23
–
платформа
женского
здоровья:
Материалы
всероссийской
научно-
практической конференции.- Москва, 2009. С. 142-143.
8. Уварова Е.В., Кумыкова З.Х., Латыпова Н.Х. Особенности состояния шейки
матки у девочек-подростков как фактор риска ВПЧ-ассоциированного поражения нижнего отдела генитального тракта // Доктор.ру. 2009. №6 (50). С. 54-59.
9. Уварова Е.В., Кумыкова З.Х., Муслимова С.Ю. Терапевтические возможности
применения химически чистого иммуномодулятора инозин пранобекс при вирусных заболеваниях у детей и подростков // Гинекология. 2010. Том 12, №6. С.
18-24.
10. Уварова Е.В., Кумыкова З.Х. ВПЧ-вакцинация подростков: клиническая эффективность и прогностическая значимость // Эффективная фармакотерапия.
2011. №1. С. 42-46.
11. Уварова Е.В., Кумыкова З.Х. Актуальные вопросы профилактики папилломавирусной инфекции // Педиатрическая фармакология. 2011. Том 8, №1. С. 1721.
СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
вирус простого герпеса
вирус папилломы человека
эпидермальный фактор роста
эстрогеновый рецептор
антиген клеточной пролиферации
комбинированные оральные
контрацептивы
КСК
кольпоскопическая картина
МКПП маточное кровотечение
пубертатного периода
нормальная зона трансформации
нарушение ритма менструаций
полимеразная цепная реакция
расширенная кольпоскопия
развивающая и поддерживающая
гормональная терапия
PR
прогестероновый рецептор
Cas
фактор апоптоза
TNF-α фактор некроза опухоли α
ЦМВ цитомегаловирус
ВПГ
ВПЧ
EGF
ER
Ki-67
КОК
НЗТ
НРМ
ПЦР
РКС
РПГТ
24
25