ВИНОГРАДОВ Виктор Львович ПРОТОКОЛЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ И

На правах рукописи
ВИНОГРАДОВ Виктор Львович
ПРОТОКОЛЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ И
РЕГУЛЯРНЫЙ ВНУТРЕННИЙ АУДИТ КАК СОСТАВНЫЕ
ЭЛЕМЕНТЫ БЕЗОПАСНОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
14.00.37. - Анестезиология и реаниматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2003
Работа выполнена в Институте хирургии
им А.В. Вишневского РАМН
Научные консультанты:
профессор, доктор медицинских наук
профессор, доктор медицинских наук
Лихванцев Валерий Владимирович
Алексеев Андрей Анатольевич
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАМН, профессор
член-корреспондент РАМН, профессор
профессор, доктор медицинских наук
Семёнов Виктор Николаевич
Салтанов Александр Иосифович
Евдокимов Евгений Александрович
Ведущее учреждение — Московский областной
клинический институт им.М.Ф.Владимирского.
научно-исследовательский
Защита состоялась 17 апреля 2003г. на заседании Диссертационного совета
Д.001.019.01 при Институте хирургии им А.В. Вишневского РАМН (115093, Москва,
Б.Серпуховская ул., 27)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им
А.В.Вишневского РАМН.
Автореферат разослан 20 февраля 2003г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Шульгина Н.М.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Безопасность пациента не является каким-то специфическим вопросом,
свойственным только анестезиологии, и как «предотвращение неблагоприятных
повреждений во время процесса лечения или уменьшения ущерба в случае их
наступления» является одной из наиболее актуальных проблем мировой медицины
[National Patient Safety Foundation, 1999]. Так, для США в последнее десятилетие
безопасность пациента во время лечения превратилась в проблему национального
масштаба. В 1997г по крайней мере 44.000 американцев погибло в результате
медицинской ошибки [American Hospital Association, 1999; E.J.Thomas, et al., 1999;
2000], и в настоящий момент считается, что смертность в результате медицинских
ошибок стоит на 8 месте среди прочих, опережая смертность в результате дорожнотранспортных происшествий, рака молочной железы и СПИДа [Centers for Disease
Control and Prevention, 1999].
Несмотря на то, что анестезиология в настоящее время является дисциплиной с
низкой летальностью, причины смерти и тяжелых осложнений во время анестезии
остаются те же, что и 40 лет назад и встречаются с пугающей регулярностью.
Одним из направлений повышения безопасности сложных систем, к которым, без
сомнения, относится и анестезиология, является упрощение и стандартизация
процессов и, в условиях конкретной клиники, наиболее важными из них являются:
 стандарты мониторинга;
 разработка протоколов проведения анестезиологического пособия;
 внутренний медицинский аудит.
Под протоколами проведения анестезиологических пособий понимается
совокупность принципов, правил и положений, обязательных к исполнению,
регулирующих порядок работы на всех этапах проведения анестезиологического
пособия.
Однако только внедрения системы протоколов в отделении недостаточно, важно
поддерживать систему в работоспособном состоянии, не позволяя превратиться ей в
пустую формальность. С этой целью все чаще используют так называемый внутренний
медицинский аудит — относительно новое понятие, но которому уделяется в
настоящее время много внимания и под ним понимают систематическую проверку (на
основе анализа конкретных клинических наблюдений) качества проводимых
анестезиологических пособий и их соответствие установленным протоколам в
отделении, а также оценку эффективности внедряемых протоколов, их пригодность в
достижении поставленных целей.
Как оценить качество анестезии? В этом контексте интересна концепция
«критического инцидента», основной смысл которой заключается в том, что из двух
систем, даже при одинаковом благоприятном исходе, наиболее безопасна та, где
меньше критических инцидентов, т.е. ситуаций, которые могут непосредственно
привести к катастрофе. Подобный метод оценки безопасности впервые был
использован в военной авиации США в 1943г. и с 1961г. применяется в анестезиологии
как критерий безопасности проводимой анестезии. В настоящий момент под
критическим инцидентом понимают «… ошибку человека либо поломку оборудования,
которые при несвоевременном распознавании могли бы привести или привели к
неблагоприятным последствиям от удлинения срока пребывания на больничной койке
(комнате пробуждения, отделении реанимации) до летального исхода» [J.B.Cooper,
1978].
В России за последние 10 лет отмечается снижение удельного веса термических
поражений среди всех видов травмы (с 5-6% до 4,1%), в то же время летальность от
ожогов существенно возросла — с 2,1% в 1990г. до 3,3% в 1997г. Не касаясь
экономических причин этого печального факта, среди остальных следует выделить
1
рост числа тяжелых термических травм (удельный вес пациентов с критическими и
сверхкритическими по площади ожогами вырос за последние годы в 1,5 раза) и
увеличение среди пострадавших числа лиц пожилого возраста [В.В.Азолов с соавт.,
1999].
Спасение жизни больным с ожогами и успешное их лечение возможно лишь при
тесном контакте врачей различных специальностей [А.А.Алексеев, 1997; В.Д.Федоров,
2000; Н.Carvajal, D.Parks, 1990]. Несомненно в эту группу должны входить и врачианестезиологи, так как обеспечение адекватного анестезиологического пособия
является частью проблемы лечения ожогов [Т.Я.Арьев, 1966; Н.И.Атясов, 1972;
Т.М.Дарбинян, 1965; Л.Б.Розин, 1970; Campbell, 1992; Priano, 1992; MacLennan, 1998].
Трудно найти другой вид хирургической патологии, при котором общая анестезия
систематически и повторно проводилась бы на таком фоне самых разнообразных
поражений всех жизненно важных систем организма. Само течение ожоговой болезни
сопровождается самыми разнообразными поражениями внутренних органов и систем
организма, которые приводят к серьезным нарушениям сердечно-сосудистой и
дыхательной системы, резкому изменению метаболизма, психики больного, на фоне
изменения фармакокинетики и фармакодинамики анестетиков и миорелаксантов, что в
свою очередь снижает управляемость и предсказуемость проведения общей анестезии,
повышает риск и частоту осложнений [Т.Я.Арьев, 1966; Н.И.Атясов, 1972;
Т.М.Дарбинян, 1965, 1973; Л.Б.Розин, 1970; AP Reed and JA Kaplan, 1989; TM Craft and
PM Upton, 1992; Neil MacLennan, et al, 1998; Campbell, 1992; Priano, 1992;].
Основные принципы комбустиологической анестезиологии нашей страны были
сформированы в конце 60-х — середине 70-х годов, и многие из них можно считать
устаревшими или даже «ошибочными», учитывая современный уровень развития
анестезиологии, базирующийся на высоких требованиях к безопасности для больного.
Такое несоответствие можно объяснить долгой изоляцией отечественных
анестезиологов от своих зарубежных коллег, приведшей к созданию особой школы
анестезиологии, адепты которой умели при минимуме возможностей обеспечить
достаточно эффективный и безопасный уровень анестезии [В.В.Лихванцев, 1998]. В то
же время появление ряда новых, прогрессивных направлений в анестезиологии и
мониторинга за состоянием больных прошло совершенно незамеченным, в том числе и
для комбустиологической анестезиологии, и в отечественной литературе весьма скупо
изложены вопросы общего обезболивания у больных с термическими поражениями.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования: разработать систему протоколов, как методологического
руководства по анестезиологическому обеспечению больных с термическими
поражениями, и изучить влияния указанных протоколов на уровень безопасности
больного во время общей анестезии.
Для достижения поставленной цели предполагалось решить следующие задачи.
1. Изучить эпидемиологию общего обезболивания у больных с термическими
поражениями и провести базовое исследование, которое позволит выявить
исходный уровень частоты критических инцидентов во время общей анестезии при
различных видах хирургических вмешательств.
2. На основе данных базового исследования разработать протоколы проведения общей
анестезии у ожоговых больных с применением различных внутривенных
анестетиков (тиопентал, пропофол, мидазолам, кетамин в сочетании с фентанилом и
закисью азота) с учетом вида хирургического вмешательства и физикального
статуса больного.
3. Разработать протокол проведения коррекции послеоперационной гипотермии и
профилактики развития выраженного синдрома озноба и мышечной дрожи в раннем
2
послеоперационном периоде у больных с глубокими и обширными термическими
поражениями, находящихся на флюидизирующих кроватях.
4. Разработать систему внутреннего аудита, построенного по принципу регистрации
числа критических инцидентов на всех этапах общей анестезии, с целью оценки
эффективности применения протоколов проведения общей анестезии и их влияния
на повышение безопасности больного.
5. Оценить влияние разработанных и внедренных протоколов на безопасность
больного во время общей анестезии при различных видах оперативного
вмешательства в ходе проведения регулярных внутренних аудитов.
6. Оформить систему протоколов анестезиологического обеспечения на основе
внутривенных анестетиков как методологического руководства по проведению
общей анестезии у больных с термическими поражениями на различных этапах
хирургического лечения с учетом тяжести ожоговой травмы, физикального статуса
больного и вида хирургического вмешательства.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые изучено использование тотальной и комбинированной общей анестезии на
основе наиболее распространенных внутривенных анестетиков у ожоговых больных на
различных этапах их хирургического лечения. В ходе исследования выявлены
изменения центральной и периферической гемодинамики, дыхательной системы,
различных параметров электроэнцефалограммы, термобаланса во время общей
анестезии и в раннем послеоперационном периоде, особенности постнаркозного
восстановления, присущие различным вариантам внутривенной анестезии у больных с
термическими поражениями. На основании проведенных исследований разработаны
протоколы проведения общей анестезии на базе внутривенных анестетиков.
Разработана система внутреннего аудита, построенная по принципу регистрации числа
критических инцидентов на всех этапах анестезиологического пособия, позволяющая
объективно оценить влияние внедрения указанных протоколов на безопасность
больного во время общей анестезии и, одновременно по принципу обратной связи
внести в них необходимые изменения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
В результате проведенных исследований разработана и внедрена система
протоколов анестезиологического обеспечения как методологического руководства по
проведению общей анестезии на основе внутривенных анестетиков у больных с
термическими поражениями на различных этапах хирургического лечения с учетом
тяжести ожоговой травмы, физикального статуса больного и вида хирургического
вмешательства.
Разработана и внедрена методика внутреннего аудита работы отделения,
позволяющая оценить качество проводимых анестезиологических пособий.
ВНЕДРЕНИЕ
Результаты выполненной работы внедрены в практику работы группы
анестезиологии и реаниматологии ожогового центра Института хирургии
им.А.В.Вишневского РАМН и используются в учебном процессе на кафедре
термических поражений, ран и раневой инфекции РМАПО.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Института хирургии
им.А.В.Вишневского РАМН. Результаты работы доложены на следующих научных
форумах:
 European Society of Anaesthesiologists. Annual Congress. Lausanne, 3-6 May, 1997
 European Society of Anaesthesiologists. Annual Congress. Barcelona, 25-28 April, 1998
3


















X Europian Congress of Anaesthesiology, June 30 - July 4, 1998
VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Москва, октябрь 1998.
VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. С.Петербург, сентябрь
2000г.
VIII Всероссийском съезд анестезиологов и реаниматологов. Омск, сентябрь 2002г.
II Научно-практическая конференция «Анестезия и интенсивная терапия в
неприспособленных условиях», Голицино, 1999.
II Международный симпозиум «Новые методы лечения ожогов с использованием
культивированных клеток кожи». Саратов, май 1998.
VII Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических
поражений. Челябинск, сентябрь 1999г.
Международный конгресс «Комбустиология на рубеже веков». Москва-Голицино,
октябрь 2000г.
Научно-практическая конференция «Человек и травма». Н.Новгород, июнь 2001г.
Международная конференция «Параллельные вычисления и задачи управления —
PACO’ 2001». Москва, октябрь 2001.
Международная конференция «Актуальные проблемы термической травмы»,
посвященная 70-летию НИИ скорой помощи им И.И.Джанелидзе и 55-летию
ожогового центра. С.Петербург, июнь 2002.
Московское общество анестезиологов и реаниматологов, июнь 1998г.
Московское общество анестезиологов и реаниматологов, сентябрь 1999г.
Московское общество анестезиологов и реаниматологов, январь 2000г.
Московское общество анестезиологов и реаниматологов, ноябрь 2002г.
I-я сессия Московского общества анестезиологов и реаниматологов, март 2000г.
II-я сессия Московского общества анестезиологов и реаниматологов, март 2001г.
III-я сессия Московского общества анестезиологов и реаниматологов, март 2002г.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация представляет собой том машинописного текста объемом 182 страниц.
Работа иллюстрирована 30 таблицами и 46 рисунками. Литературный указатель
содержит 421 литературный источник, их которых 104 отечественных и 317
зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эпидемиология анестезии
В период 1997-2001гг. в ожоговом центре Института хирургии им.А.В.Вишневского
РАМН находился на лечении 581 больной. Из них 390 больным (67,1%) (284 мужчины
– 73%; 106 женщин – 27%) была проведена хотя бы одна общая анестезия. Средний
возраст больных составил 39,5 лет. Больные, вошедшие в возрастную группу 20-50 лет,
составили 52,9%.
Всего было выполнено 3198 общих анестезий при различных видах хирургической
деятельности: операции — 1171 (36,6%); перевязки — 1793 (56,1%); лечебнодиагностические манипуляции (ЛДП) — 234 (7,3%). Частота общих анестезий на
одного больного в зависимости от вида хирургической деятельности и от площади
поражения отражена на рис. 1 и рис. 2.
В большинстве случаев (52%) на момент проведения общей анестезии физикальный
статус больных соответствовал ASA III-IV-V. Это объясняется увеличением частоты
общих анестезий пропорционально площади термического поражения и высокой
частотой различных осложнений системного характера (у 67,9% больных). Частота
использование различных видов анестезий в зависимости от базового анестетика
указана в табл. 1.
4
При проведении операций в 28,5% случаев больные находились на спонтанном
дыхании, в 71,5% случаев проводилась ИВЛ или ВИВЛ. В качестве воздуховода в
28,5% случаев использовалась лицевая маска, в 30,5% — интубационная трубка, в 40%
— ларингеальная маска.
Методы исследования
Осмотр
Все больные, поступившие в отделение и которым в дальнейшем планировалось
проведение общей анестезии, в течении 24 часов осматривались анестезиологом,
который вносил собранные данные в формализированную карту «Осмотр
анестезиолога». Данная карта подклеивалась в историю болезни и служила исходным
документом для сбора статистических данных, источником информации о
необходимости проведения дополнительных исследований для лечащего врача, вида
премедикации, метода анестезии, необходимого объема мониторинга, метода
поддержания проходимости дыхательных путей, необходимости использования
бронхоскопии. В дальнейшем подобная карта заполнялась перед каждой общей
анестезией.
В мониторинг за состоянием больных входили:









регистрация ЭКГ с подсчетом ЧСС — HR;
измерение артериального давления непрямым или прямым методом (лучевая,
бедренная артерия) — ADsys, ADdia, MAP;
измерение центрального венозного давления — CVP;
измерение давления в легочной артерии, давления заклинивания легочных
капилляров, минутный выброс сердца методом термодилюции (флотирующий
катетер типа Swan-Ganz) — PA, PAWP, CO с последующим вычислением
стандартных расчетных показателей на базе встроенных в мониторы программ;
определение температуры тела в пищеводе или прямой кишке — Tc°,
периферической температуры — Tp° и расчета градиента dT;
периферическая пульсоксиметрия с измерением амплитуды фотоплетизмограммы
—SpO2, WFI (wave form index);
концентрацию кислорода на вдохе — FiO2;
концентрацию углекислого газа в конце выдоха EtCO2 — мониторы “PC Bedside
Monitor - 90385”, “PC ExpressTM Monitor - 90308” (SpaceLabs, Inc, США), “Diascope
Traveller +”, (Artema S&W Дания);
дыхательный объем, минутный объем дыхания; частоту дыхания, давление на вдохе
— наркозно-дыхательные аппараты “ARTEC ABV-U” (Stephan GmbH, Германия),
ALISEO (Datex-Ohmeda, Финляндия), “Kontron ABT-4100” (Kontron Instruments,
Франция).
5
рис.1 Частота общих анестезий на одного больного при
различных видах хирургической деятельности.
Таблица 1.
ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ БАЗОВОГО АНЕСТЕТИКА
Перевязки
(n=1793)
Операции
(n=1171)
ЛДП
(n=468)
От общего
числа
(n=3198)
Тиопентал
4,62%
—
12,91%
3,53%
Кетамин
55,64%
42,52%
36,95%
49,47%
—
15,05%
—
5,51%
39,74%
42,43%
50,14%
41,48%
Базовый анестетик
Атаралгезия
Пропофол
рис.2 Кратность общих анестезий в зависимости от площади
ожогового поражения
6
Таблица 2
ХАРАКТЕРИСТИКА КРИТИЧЕСКИХ ИНЦИДЕНТОВ
СВЯЗАННЫЕ С ТЕХНИЧЕСКИМИ ПРОБЛЕМАМИ
Неполадки в работе наркозно-дыхательной аппаратуры
Неполадки в работе дозирующих устройств
Неполадки в работе мониторов
1
2
3
СВЯЗАННЫЕ С РЕСПИРАТОРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Трудная интубация
Ошибки интубации
Повреждение верхних дыхательных путей, включая повреждение зубов
Гиповентиляция (PaCO2>50mmHg или EtCO2>45mmHg или RR<10 в 1’)
Умеренная гипоксемия (90%<SpO2<95%)
Критическая гипоксемия (SpO2<90% или PaO2<60mmHG)
Регургитация
Аспирация
Бронхоспазм
СВЯЗАННЫЕ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМОЙ
13
14
15
16
17
18
19
20
Остановка сердца
Брадикардия (HR<60 в1’)
Инфаркт миокарда
Вновь развившаяся ишемия сердца
Вновь развившаяся аритмия
Гипертензия (подъем AD на 20% выше обычного или выше 160/95)
Гипотензия (снижение ADsys<90mmHG или MAP<60mmHG)
Шок различного генеза
СВЯЗАННЫЕ С СОСУДИСТЫМ ДОСТУПОМ
21
22
23
24
Пневмоторакс при катетеризации центральной вены
Гемоторакс при катетеризации центральной вены
Случайное удаление катетера из центральной вены
Случайное удаление катетера из периферической вены
СВЯЗАННЫЕ С ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМОЙ
25
26
27
28
29
30
31
32
Смерть мозга
Неврологический дефицит
Послеоперационный делирий
Гипотермия (Tc<36,0°C)
Тошнота и однократная рвота
Многократная рвота
Синдром озноба и мышечной дрожи (СОМД)
Задержка в восстановлении сознания в п/о период
СВЯЗАННЫЕ С ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
33
34
35
Лекарственная аллергия
Неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия
Посттрансфузионные реакции
СВЯЗАННЫЕ С НЕАДЕКВАТНОСТЬЮ ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИ
36
37
38
Излишне глубокая анестезия
Неоправданно поверхностный уровень анестезии
Интранаркозное пробуждение как жалоба больного
7
Для дозированной инфузии препаратов использовались шприцевые и
перистальтические инфузионные насосы "Perfusor - FM", "Perfusor -Compact",
"Infusomat - Secura" (B|Braun, Германия ); "Aitecs SEP-10S Plus", "DF-12" (Viltechmeda,
Литва).
С целью оценки глубины проводимой анестезии регистрировалась ЭЭГ в лобных
отведениях — монитор “Aspect A-1000” (Aspect Medical System Inc, США), с
дальнейшим расчетом частоты правого края спектра в 95% — SEF-95; средней частоты
спектра — MDFr; биспектрального индекса — BIS (ver 3.1); фронтальной
электромиограммы — FEMG; графическим выводом нативной ЭЭГ; сжатого
спектрального массива — CSA.
Для передачи и накопления данных для дальнейшей обработки мониторы были
соединены с компьютером через последовательный канал связи RS-232 или
производилась распечатка трендов на принтерах мониторов.
Показатели КОС и парциального давления газов в артериальной и смешанной
венозной крови определяли с помощью аппарата IL-16/60 (Instrumentation
Laboratory,США).
Под аудитом подразумевался клинический анализ отдельных общих анестезий с
регистрацией всех критических инцидентов и осложнений в послеоперационном
периоде. Не позднее 48 часов после операции исследователь просматривал тренды
записей и после отсеивания возможных артефактов регистрировал количество
критических инцидентов. Критический инцидент регистрировали согласно списку из 38
позиций (табл. 2), составленного на основе работ Vitez TS (1990), Giraud T (1993),
Fasting S (1996), Troyen A (1991), Gaba (1994).
Результаты исследований подвергались математической обработке стандартным
методом вариационной статистики с вычислением Т-критерия Стьюдента для парного
сравнения (пакет программ “Microsoft Exel”). Различие считалось достоверным при
ρ0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
БАЗОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Базовое исследование было выполнено во время 298 общих анестезий на базе
различных анестетиков и видов хирургической деятельности (табл. 3).
В 1997г. наиболее часто регистрировались инциденты, связанные с респираторными
нарушениями — 42,4% (табл. 4). Из них критическая гипоксемия составила 5,2% от
всех случаев, умеренная гипоксемия 24,1%, гиперкапния 7,1%.
Критические инциденты связанные с ЦНС составили 21,3%. Из них наиболее часто
наблюдалась задержка восстановления сознания после общей анестезии — 6,2%;
тошнота и однократная рвота — 5,1%; делирий и психомоторное возбуждение — 5,3%
от всех критических инцидентов. Послеоперационная гипотермия и синдром озноба и
мышечной дрожи (СОМД) отмечались в 3,8% случаев от всех наблюдений.
Таблица 3.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВИДОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ, МЕТОДОВ
ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ И ПОДДЕРЖКИ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ
ПУТЕЙ
ПЕРЕВЯЗКИ (n=198)
ОПЕРАЦИИ (n=100)
Кетамин
84,3%
86%
Тиопентал
3,5%
—
Пропофол
12.1%
14%
МЕТОДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ
Спонтанное дыхание
89,8%
8
ИВЛ или ВИВЛ
10,2%
Таблица 4.
ХАРАКТЕРИСТИКА, АБСОЛЮТНОЕ ЧИСЛО И ЧАСТОТА КРИТИЧЕСКИХ
ИНЦИДЕНТОВ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ХОДЕ БАЗОВОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ВО ВРЕМЯ 298 ОБЩИХ АНЕСТЕЗИЙ
число
%
на 1 наркоз
4
0,5%
0,01
Респираторные нарушения
358
42,4%
1,2
Сердечно-сосудистая система
138
16,4%
0,46
Центр. и периф. НС
180
21,3%
0,6
Неадекватность анестезии
82
9,7%
0,28
Прочие
81
9,8%
0,01
844
100%
2,83
ХАРАКТЕРИСТИКА ИНЦИДЕНТА
Технические проблемы
Всего:
Глубина анестезии была признана неадекватной в 9,7% случаев. Зафиксировано 2
жалобы больных на эпизоды интранаркозного пробуждения в ходе проведения
операции. Характерно, что одна из жалоб была предъявлена только через год после
операции во время повторной госпитализации.
Из критических инцидентов, связанных с сердечно-сосудистой системой (16,4%),
наиболее часто отмечались эпизоды гипертензии — 12,6%.
Наименьшее число критических инцидентов были связаны с отказом оборудования
(0,4%). Общее количество инцидентов составило 844 или 2,83 на одну общую
анестезию.
РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ПРОТОКОЛОВ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ
РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Поддержание газообмена в легких во время операций
Поскольку при базовом исследовании было выявлено, что большинство критических
инцидентов были связаны с респираторными нарушениями, поэтому в первую очередь
разработаны и внедрены протоколы, направленные на их профилактику.
Частота проведения ИВЛ во время операций в 1997г. составила 24%. По нашему
мнению, это было совершенно неоправданным, учитывая физикальный статус больных.
Были сформулированы следующие показания к проведению ИВЛ во время операций:
 физикальный статус больного ASA III-IV-V;
 риск сложной интубации;
 операции в области головы, лица и шеи;
 ожирение III-IV степени;
 необходимость репозиции больного на операционном столе;
 предполагаемая продолжительность операции более 30 минут (относительное
показание).
В период 1998-2001гг. частота проведения ИВЛ во время операции возросло до 8995%.
ВЫБОР МЕТОДА ПОДДЕРЖАНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Протокол проведения предполагаемой сложной интубации трахеи
Тяжесть состояния пострадавших от ожогов, частые анатомические изменения в
ротоглотке как результат термической травмы придают этой манипуляции
повышенный риск, что подтвердилось высокой частотой трудных интубаций (12,3%),
зарегистрированных в ходе базового исследования.
9
Первоначальным действием является выявление факторов риска сложной
интубации, к которым мы относили:
 приводящая контрактура шеи;
 ожоги шеи со снижением объема движений;
 ограничение в раскрытии рта при поражении челюстных суставов;
 микростомия;
 наличие имплантированных эспандеров под кожей волосистой части головы.
Вторым этапом являлся обязательный осмотр больного врачом-эндоскопистом.
Третьим — выполнение непосредственно самой интубации трахеи. Были
отработаны две схемы этой процедуры, как с использованием ларингоскопа, так и без
него, когда применялась специальная укладка больного (в основном при интубации
больных с эспандерами под волосистой частью кожи головы).
За 4 года было выполнено 69 интубаций с использованием вышеописанного
протокола со 100% успехом.
Использование ларингеальной маски (ЛМ) у больных с термическими поражениями
В Ожоговом центре в период 1998-2001гг. с использованием ЛМ было выполнено
480 общих анестезий во время операций и 24 во время фиброоптических бронхоскопий.
Использовались ЛМ типа “Classic” различных фирм-изготовителей — размеры № 3,4,5.
Наиболее ценные качества ЛМ проявились при операциях у обожженных,
относящихся к группе риска сложной интубации. В 72 случаях с ожидаемой трудной
интубацией вместо этой манипуляции нами первоначально была произведена попытка
установки ЛМ. Только в 4 случаях (3 — послеожоговые рубцы вокруг рта; 1 —
поражение нижнечелюстного сустава) она оказалась неудачной и больных пришлось
интубировать при помощи бронхоскопа по описанному ранее протоколу. Причиной
неудачи во всех случаях являлась невозможность проведения ЛМ за передние зубы при
расстоянии между ними менее 2 см. В 8 случаях ЛМ устанавливалась для проведения
последующей интубации трахеи при помощи фиброоптического бронхоскопа,
проводимого через тубус ЛМ с предварительно надетой на него интубационной
трубкой.
В ходе эксплуатации ЛМ было отмечено, что она обладает несомненными
преимуществами перед интубационной трубкой и лицевой маской. Установка этого
типа воздуховода является простой, малотравматичной и быстрой процедурой, с очень
высоким процентом успеха даже у больных с ожидаемой трудной интубацией.
Использование ЛМ возможно при всех типах операций, проводимых в ожоговом
центре, в том числе и при положении больного на животе и во время проведения
лечебно-диагностической
ларинготрахеобронхоскопии.
Абсолютными
противопоказаниями к использованию ЛМ являются:
 экстренные операции у неподготовленных больных;
 обструктивные поражения бронхов при термоингаляционной травме;
 расстояние между передними зубами менее чем 2 см;
 операции на шее с риском сдавления баллона ЛМ;
 планируемая продленная ИВЛ в п/о периоде;
 применения ЛМ типа “Classic” при операциях, сопровождающихся частыми
изменениями позиции головы.
ПРОТОКОЛЫ
ПРОВЕДЕНИЯ
ТОТАЛЬНОЙ
ВНУТРИВЕННОЙ
МНОГОКРАТНЫХ ТРАВМАТИЧНЫХ ПЕРЕВЯЗКАХ У БОЛЬНЫХ
ПОРАЖЕНИЯМИ
АНЕСТЕЗИИ
ПРИ
С ТЕРМИЧЕСКИМИ
Для разработки протоколов были выбраны следующие варианты общей анестезии:
 группа “A”— тиопентал+фентанил;
 группа “B”— тиопентал+кетамин+фентанил;
 группа “C”— пропофол+фентанил.
10
Всего было проведено 332 общие анестезии у 101 больного без очаговой
неврологической симптоматики, ожирения, не имевших гипертонической и
ишемической болезни сердца в анамнезе (18 женщин, 83 мужчины, физикальный
статус ASA I-III), во время многократных перевязок на различных этапах
хирургического лечения. Больные с заведомо нестабильной гемодинамикой в
исследование не включались. Среднее количество общих анестезий составило 3,3 на
каждого больного (минимум — 2, максимум — 14). Расход анестетиков, объем
инфузионной терапии (ИТ), частота дыхательных расстройств, время пробуждения,
наличие эмических расстройств у больных по группам отражены в табл. 5
Результаты исследования показали, что для проведения многократных травматичных
перевязок можно использовать все три предложенных варианта общей анестезии. На
основе результатов этого этапа исследования были разработаны и внедрены протоколы
проведения тотальной внутривенной анестезии при многократных травматичных
перевязках у больных с термическими поражениями и сделаны следующие заключения:
 при выборе метода общей анестезии для обеспечения проведения многократных
перевязок у больных с термическими поражениями необходимо учитывать
продолжительность проведения манипуляции, степень ее травматичности и
физикальный статус больного;
 в качестве метода общей анестезии можно использовать все из рассматриваемых
методик анестезиологического обеспечения, но лучшим методом общей анестезии
во время многократных травматичных перевязок у обожженных является анестезия
в сочетании пропофол+фентанил, позволяющая провести адекватное обезболивание
при любой продолжительности и степени травматичности процедуры;
 с целью профилактики развития гипотонии в ходе пропофол+фентанил общей
анестезии у больных с физикальным статусом ASA III-IV и больных старше 60 лет
показано увеличение инфузионной нагрузки перед индукцией в анестезию,
снижение концентрации и скорости введения пропофола, включение в схему
анестезии мезатона;
11
Таблица 5.
СРЕДНИЙ РАСХОД АНЕСТЕТИКОВ, ОБЪЕМ ИТ, ЧАСТОТА ДЫХАТЕЛЬНЫХ
РАССТРОЙСТВ, ВРЕМЯ ПРОБУЖДЕНИЯ, НАЛИЧИЕ ЭМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У
БОЛЬНЫХ ПО ГРУППАМ (M±m)
“A”
(n=117)
Группы
“B”
(n=109)
“C”
(n=106)
И
П
И
П
И
П
5,5±0,19
1,7±0,30*
5,2±0,32
3,1±0,39
—
—
—
—
0,8±0,04
0,9±0,10
—
—
фентанил(мкг/кг)
2,5±0,10
0,5±0,1*‡
2,5±0,09
1,0±0,14‡
2,6±0,29
1,7±0,24
пропофол (мг/кг)
—
тиопентал (мг/кг)
кетамин (мг/кг)
—
—
—
1,6±0,14
2,2±0,45
ИТ (мл)
132±15
‡
220±17
128±10
218±14
206±21
288±40
Случаев
депрессии
дыхания (HR<9)
43
(36,8%)
9
(7,7%)
61
(56%)
24
(22%)
62
(58,5%)
31
(29,2%)
Случаев апное
9
(7,7%)
—
7
(6,4%)
—
44
(41,5%)
2
(1,9%)
Продолжительн
ость перевязки
(мин)
11±0,2*‡
22±1,7
24±2,8
Начало
вербального
контакта (мин)
5±0,3*‡
9±0,5‡
3±0,2
Полное
пробуждение
(мин)
25±5,8*
45±5,2‡
18±3,4
43 (36,8%)
89 (81,7%)
10 (9,4%)
—
10 (9,2%)
—
22 (18,8%)
41 (37,6%)
9 (8,5%)
6 (5,6%)
14 (13,6%)
1 (0,9%)
90%<SpO292%
3 (2,6%)
7 (6,4%)
—
SpO2<90%
—
1 (0,9%)
—
Тошнота
или
однократная
рвота
4 (3,4%)
10 (9,2%)
1 (0,9%)
Случаев
вторичного сна
Эпизоды
возбуждения
В палате
(FiO2=0,21)
90%<SpO2<92%
SpO2<90%
Через 1 час
(FiO2=0,21)
И — индукция анестезии; П — поддержание анестезии;
* — p0,05 по сравнению с группой “B”
‡— p0,05 по сравнению с группой “C”

независимо от метода проводимой анестезии у всех больных сохраняется риск
респираторных нарушений в постнаркозном периоде, что требует проведения
12
следующих мероприятий: ингаляция О2 в течении 2-х часов после наркоза;
мониторирование SpO2 у больных с физикальным статусом ASA III-IV и у больных
старше 60 лет в этот период.
ПРОТОКОЛЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ ВНУТРИВЕННЫХ
АНЕСТЕТИКОВ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ В УСЛОВИЯХ ИВЛ
Протокол проведения индукции анестезии на основе тиопентала и фентанила с
последующей интубацией трахеи
Исследование проведено во время 90 наркозов у 73 больных (14 женщин, 59
мужчин), в возрасте от 18 до 55 лет с физикальным статусом ASA II-III, без очаговой
неврологической симптоматики, ожирения, не имевших гипертонической и
ишемической болезни сердца в анамнезе. Всем больным были выполнены различные
операции в связи с обширными и тяжелыми ожогами. Больные с заведомо
нестабильной гемодинамикой в исследование не включались.
Исследование было проведено в два этапа.
Первый этап исследования был посвящен подбору необходимой дозы тиопентала
для индукции анестезии при неизменной дозе фентанила (5 мкг/кг). Исследование
проведено в ходе 45 общих анестезий у 35 больных (30 мужчин, 5 женщин), ASA II-III.
В зависимости от вводимой дозы тиопентала, больные были разделены на три группы:
“A” —  4 мг/кг, “B’’ —  5 мг/кг, “C” —  8 мг/кг.
Второй этап — подбору адекватной при интубации дозы фентанила на фоне
выбранной в ходе первого этапа дозы тиопентала (45 общих анестезий у 34 больных —
25 мужчин, 9 женщин, ASA II-III). В зависимости от вводимой дозы фентанила,
больные были разделены на три группы: “D” —  2 мкг/кг, “E’’ —  3 мкг/кг, “F” — 
5 мкг/кг.
Оценка адекватности вводного наркоза производилась по изменению
биспектрального индекса ЭЭГ (BIS). Уровень BIS ниже 60% в ответ на интубацию
трахеи считался удовлетворительным.
рис. 3. Изменение BIS в ходе индукции анестезии и
интубации трахеи по группам в зависимости от дозы
введенного тиопентала. Объяснение в тексте.
* —   0,05 между гр. В,С и А; ** —   0,05 между гр.В и С;
▼—   0,05 между этапами внутри группы.
13
рис. 4. Изменение нативной ЭЭГ, BIS и CSA в ходе индукции
тиопенталом и последующей интубацией.
Результаты первого этапа исследования
Во всех группах введение фентанила не отразилось на уровне BIS. При
последующем введении тиопентала в группе “A” у 2-х больных при расчетной дозе
тиопентала 4 мг/кг не было достигнуто достаточного гипнотического эффекта и
больные находились в вербальном контакте, поэтому они были исключены из
исследования. У оставшихся 13 человек средняя доза тиопентала составила 4,030,039
мг/кг. В группах “B” и “C” расход тиопентала составил 4,97±0,084 и 7,95±0,047 мг/кг
соответственно. Характерно, что средний уровень BIS1 во всех трех группах до
интубации трахеи был ниже 60%, то есть ниже уровня, при котором возможно
интранаркозное пробуждение, хотя отмечалось достоверное различие между группами
(рис. 3). Одновременно следует отметить, что у 2-х больных в группе “А” он превышал
указанный уровень, что не наблюдалось в других группах. В ответ на интубацию
трахеи у подавляющего большинства больных в группе “A” (11 из 13 больных) цифры
BIS2 значительно превышали 60% порог и в среднем составляли 70,23,30% (min=52,
max=90), что говорит о возможном интранаркозном пробуждении и явно
недостаточном гипнотическом эффекте вводного наркоза. В группе “B” подобная
реакция отмечена у 8 больных из 15. Среднее значение BIS 2 составило 63,81,80%
(min=51, max=76). Наиболее приемлемые изменения BIS отмечались в группе “C”, где
среднее значение этого показателя после интубации составляло 51,81,57% (min=39,
max=61) и только в одном случае из 15 наблюдений уровень BIS2 превысил 60% порог.
Характерно, что ни у одного из больных, у которых значение BIS 1 до интубации
трахеи был ниже или равен 45%, после интубации его значение не превысило 58%.
У всех больных изменение нативной ЭЭГ и краевых частот хорошо коррелировало с
введенной дозой тиопентала и изменениями BIS (рис. 4)
Динамика HR и MAP во всех группах была весьма предсказуема.
Таким образом, нами было установлено:
 наиболее приемлемые условия для интубации трахеи были созданы в группе “C”,
где расход тиопентала составил 7,95±0,047 мг/кг;
 наименее выраженная реакция со стороны ЦНС по данным ЭЭГ (BIS) в ответ на
интубацию трахеи отмечалась среди больных, уровень BIS у которых перед
интубацией был ниже 45%, что может служить маркером достаточности глубины
общей анестезии в условиях предварительного введения фентанила в дозе 5 мкг/кг.
Результаты второго этапа исследования
Во всех трех группах после введения фентанила не произошло заметного изменения
цифр BIS. Последующее введение тиопентала привело к снижению BIS 1 во всех
14
группах до практически одинакового среднего уровня (группа “D” — 41,1±1,30; группа
“E” — 42,3±1,26; “F” — 39,7±1,41 мг/кг). Однако, для достижения этого уровня расход
тиопентала в группе “F” был достоверно ниже, чем в группе “D” (6,56±0,157 и
6,11±0,010 мг/кг соответственно), что можно объяснить влиянием более высокой дозы
фентанила. В ответ на интубацию трахеи во всех группах произошел достоверный
подъем среднего уровня BIS2 (группа “D” — 59,8±2,07; группа “E” — 56,7±1,45; “F”
— 50,5±1,24%). И хотя этот показатель в среднем был ниже рубежа в 60% (рис. 5),
однако в группе “D” превышение этого уровня отмечалось у 8 больных, в группе “E” у
4-х, в группе “F” больных с BIS > 60% в ответ на интубацию не наблюдалось.
рис. 5. Изменение BIS в ходе индукции анестезии и интубации трахеи
по группам в зависимости от дозы введенного фентанила.
Объяснение в тексте.
* —   0,05 между гр. E,F и D; ** —   0,05 между гр.E и F;
▼—   0,05 между этапами внутри группы.
Изменения гемодинамики были сходными с исследованием в предыдущей фазе.
Таким образом, в результате этой части исследования установлено:
 увеличение дозы фентанила в ходе вводного наркоза приводит к достоверному
снижению дозы тиопентала, необходимой для достижения адекватного
гипнотического компонента анестезии (BIS ≤ 45%);
 выраженность ответной реакция ЦНС в ответ на интубацию трахеи по данным BIS
обратно пропорциональна дозе введенного фентанила при условии одинакового
перед интубацией уровня BIS (BIS ≤ 45%).
Обобщая результаты обоих этапов исследования можно отметить, что наиболее
адекватная глубина анестезии перед последующей интубации трахеи отмечалась в
группах “C” и “F”, в которых была менее выражена как реакция со стороны
гемодинамики, так и со стороны ЦНС. Характерно, что для достижения практически
одинакового уровня BIS в группе “F” по сравнению с группами “D” и “E” расход
тиопентала был достоверно ниже. По нашему мнению этому способствовало то
обстоятельство, что в этой группе BIS использовался не как пассивный показатель,
отображающий те или иные изменения в ходе введения тиопентала, а как компонент
обратной связи, позволяющий достигнуть нужный уровень глубины анестезии.
Биспектральный индекс (BIS) в большей степени отражает именно гипнотический
компонент анестезии, но в условиях недостаточного введения аналгетиков, его
изменения могут сигнализировать о поступлении и обработке ноцицептивной
импульсации в ЦНС и возможном развитии болевой реакции у больного. В этих
15
случаях изменению
гемодинамики.
BIS
могут
сопутствовать
соответствующие
изменения
Заключение
В результате проведенного исследования был разработан протокол индукции общей
анестезии на основе тиопентала и фентанила с последующей интубацией трахеи у
обожженных с физикальным статусом ASA II-III. Основными положениями протокола
являются:
 для проведения адекватной индукции анестезии для последующей интубации
трахеи доза фентанила должна составлять в среднем 5 мкг/кг, а доза тиопентала
6-8 мг/кг;
 для преодоления индивидуальных особенностей больных, влияющих на
индукционную дозу тиопентала, она должна подбираться по данным ЭЭГ
мониторинга (BIS ≤ 45%) по принципу обратной связи;
 реакция как со стороны ЦНС, так и со стороны сердечно-сосудистой системы, в
ответ на интубацию трахеи менее выражена при исходном уровне BIS ≤ 45%;
Протокол проведения общей анестезии на основе пропофола при операциях у
тяжелообожженных III-IV класса ASA в условиях ИВЛ через интубационную трубку
Широкого распространения в обеспечении анестезиологических пособий в
ожоговых отделениях общая анестезия на основе пропофола не получила. Это можно
объяснить боязнью возникновения значительного и плохо управляемого снижения
системного артериального давления, особенно у тяжелых больных. Проблема
использования пропофола у этой группы больных осложняется и сложностью
решением вопроса контроля адекватности общей анестезии.
Исследование проведено во время 163 наркозов у 94 больных (31 женщина, 63
мужчины), в возрасте от 18 до 55 лет (физикальный статус ASA III-IV).
В зависимости от проводимого протокола больные были распределены на две
репрезентативные группы: “A” — протокол I и “B’’ — протокол II.
Различие в протоколе между группами заключалась в использовании в группе “B” в
схеме анестезии неселективного адреномиметика допамина. Начальная доза допамина
составляла 5 мкг/кг/мин с учетом того, чтобы HR не поднималась выше 120 в 1 мин, а
ADsys более чем на 10-15% от исходного уровня.
Результаты исследования
На основании этого наблюдения можно сделать заключение, что для
тяжелообожженных, относящихся к классу ASA III-IV, количество пропофола,
необходимое для адекватного гипнотического эффекта при интубации трахеи, должно
быть выше, чем обычно рекомендуется в литературе для этой категории больных. В
ходе поддержания анестезии достоверных различий в параметрах гемодинамики между
группами не отмечалось, но они были достоверно более низкими по сравнению с
исходными и возвращались к таковым только по окончанию операции (табл. 6).
Отмечено достоверное снижение числа сердечных сокращений внутри каждой из групп
по мере увеличения продолжительности операции.
В обеих группах уровень биспектрального индекса оставался в пределах «коридора
безопасности», а именно 45-60%, однако в группе “A” он поддерживался на более
высоком уровне — 50-60%, что было оправданным, учитывая объем проводимого
оперативного вмешательства. В группе “B”, где проводилась инфузия пропофола по
схеме «10-8-6», начиная с 3-го часа операции, цифры BIS были достоверно ниже и
колебались в пределах 45-50%, что свидетельствовало о несколько излишней глубине
анестезии для такого типа операций.
Скорость инфузии пропофола, начиная со второго часа операции, была достоверно
ниже в группе “A”, где темп введения подбирался в соответствии с показаниями
16
энцефалографа. Отразилось это и на общем расходе пропофола в зависимости от
продолжительности операции (рис. 6). Так, если для проведения общей анестезии
продолжительностью в 1 час расход пропофола с учетом вводного наркоза был
достоверно выше в группе “A” (9,7±0,24мг/кг) по сравнению с группой “B” (9,0±0,19
мг/кг) на 7,2%, то по мере увеличения длительности операции в группе “A”
необходимое количество анестетика прогрессивно снижалось.
В конечном итоге, для 5-ти часовой операции в группе “A” расход пропофола в
среднем составил 25,4±1,2 мг/кг, а в группе “B” 31,3±2,21 мг/кг (+23,2%). Отмечено
достоверное различие и в среднем расходе фентанила при поддержании анестезии
(табл. 7). В группе “A” он был на 14,7% ниже чем в группе “B” (2,9±0,17 мкг/кг/ч и
3,4±0,12 соответственно). Это различие, по нашему мнению, также объясняется
ориентацией анестезиолога на показание монитора ЭЭГ при введении фентанила,
который
усиливал
гипнотический
эффект
пропофола.
17
Таблица 6.
ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ, БИСПЕКТРАЛЬНОГО ИНДЕКСА (BIS) И СКОРОСТИ ИНФУЗИИ ПРОПОФОЛА НА РАЗЛИЧНЫХ
ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ГРУППАМ (M±m)
ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Т1
Т2
Т3
Т60
Т120
Т180
Т240
Т300
nА=39; nB=34
nА=27; nB=23
nА=19; nB=17
nА=13; nB=14
nА=9; nB=9
HR
“А”
109,0±3,02
102,2±1,23*
104,7±4,83
94,2±1,33* **
86,5±0,93* **
79,2±2,26* **
75,1±0,52**
72,9±0,43* **
(уд/мин)
“B”
107,1±2,31
101,2±1,16*
108,4±3,76
92,4±0,92* **
87,2±0,83* **
78,8±0,73* **
74,2±0,36* **
71,5±0,56* **
MAP
“А”
111,8±4,18
89±2,33* **
85,2±0,93** ▼
80,7±2,33**
78,4±0,74**
81,5±1,25* **
80,2±6,53**
83,6±5,83**
(mmHg)
“B”
109,2±3,25
93,0±1,45*
104,1±4,54*
83,2±3,43* **
79,4±1,32**
81,2±2,53**
83,4±5,45**
85,2±4,73
“А”
93,8±1,58
38,1±1,47* ** ▼
39,2±1,73** ▼
46,9±1,22* **
47,2±1,38**
52,4±2,49** ▼
53,2±0,95** ▼
49,1±1,88** ▼
“B”
95,0±2,44
49,4±3,76* **
56,1±6,18**
47,4±2,12**
45,2±0,95**
46,3±0,99**
43,2±0,10**
42,3±0,74**
“А”
—
2,3±0,16▼
(мг/кг)
—
7,4±0,11
(мг/кг/ч)
4,4±0,09* ▼
4,5±0,12▼
3,6±0,11* ▼
3,2±0,15* ▼
“B”
—
1,9±0,12
(мг/кг)
7,1±0,18
(мг/кг/ч)
6,2±0,09*
5,8±0,12*
5,3±0,07*
5,0±0,11*
BIS (%)
Пропофол
Примечание:

- p  0,05 по сравнению с исходными данными;

- p  0,05 по сравнению с предыдущим этапом;
▼
- p  0,05 между группами.
Т1 — перед индукцией; Т2 — после индукции; Т3 — после интубации; Т60…300 — 1,2 …5
час операции.
Таблица 7.
РАСХОД ПРЕПАРАТОВ, ОБЪЕМ ИНФУЗИЙ ПО ГРУППАМ M±m)
ИНДУКЦИЯ В АНЕСТЕЗИЮ
Группа “A”
Группа “B”
Фентанил
FiN2O
Допамин
мкг/кг/мин
Тракриум (мг/кг/ч)
Кровопотеря
(мл/кг)
Объем инфузии
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Группа “A”
Группа “B”
4,1±0,30 (мг/кг)
—
4,7±0,27 (мг/кг)
—
2,9±0,17*(мг/кг/ч)
до 0,65
3,4±0,12 (мг/кг/ч)
до 0,65
6,1±0,06
5,9±0,12
—
—
—
—
0,5±0,08
0,4±0,13
—
—
2,5±0,89
2,8±0,46
6,8±1,16 мл/кг
7,6±1,03 мл/кг
9,2±1,30 мл/кг/ч
10,8±1,43 мл/кг/ч
Примечание:* — p0,05 между группами.
рис. 6
Средний расход пропофола (мг/кг) в группах в
зависимости от продолжительности операции
В результате проведенного исследования был разработан протокол проведения
общей анестезии на основе пропофола, фентанила, закиси азота и тракриума у
тяжелообожженных с физикальным статусом ASA III-IV. Основными положениями
протокола являются:
 для профилактики гипотонии перед индукцией в анестезию
тяжелообожженным с физикальным статусом ASA III-IV показана инфузионная
нагрузка в объеме 7-8 мл/кг, кардиотропная поддержка допамином в дозе 5-7
мкг/кг/мин. На вводном наркозе скорость введения пропофола не должна
превышать 15 мг/кг/ч;
 индукционная доза пропофола для последующей интубации трахеи должна
подбираться по данным ЭЭГ мониторинга (BIS45%);
 темп инфузии пропофола в ходе поддержания анестезии должен подбираться
по данным ЭЭГ мониторинга (BIS=50-60%), но не ниже 3 мг/кг/ч. При смене
шприцов в дозаторе необходимо иметь заранее заполненный пропофолом
шприц;
 использование мониторинга ЭЭГ (BIS) позволяет снизить расход пропофола
при длительных операциях в среднем на 23%.
Протокол проведения общей анестезии на основе мидазолама при операциях у
обожженных в условиях ИВЛ через интубационную трубку
С целью разработки протокола проведения общей анестезии на основе мидазолама
(Флормидал, Дормикум) была проведена 21 общая анестезия (6 женщин, 15 мужчин),
23
средний возраст 37,6 лет; ASA II-III; средняя площадь глубоких ожогов —10,7%
поверхности тела.
В результаты исследования были получены следующие результаты. Средняя доза
мидазолама, необходимая для адекватной индукции анестезии, составила 0,46 мг/кг
(min-0.25, max-0.76 мг/кг), на фоне предварительного введения фентанила 5 мкг/кг. При
этом, у 11 больных для достижения достаточной глубины анестезии потребовалось
дополнительное введение тиопентала натрия в дозе 100-150мг (у одного больного
после введения 50мг мидазолама сохранялся вербальный контакт – рис. 7).
На этапе поддержания анестезии на фоне стабильной гемодинамики у всех
исследуемых больных степень гипнотического эффекта мидазолама по данным ЭЭГ
значительно варьировала и в половине случаев слабо коррелировала с конкретной
дозой мидазолама, что и послужило обоснованием дополнительного введения
тиопентала на отдельных этапах операции. ЭЭГ картину, наблюдаемую во время
анестезии, условно можно было разделить на два типа.
Первый — классический тип ЭЭГ, характерный при использовании
бензодиазепинов (рис. 8). При этом отмечается ярко выраженный альфа-ритм,
дозозависимое снижение уровня как BIS, так и краевых частот (SEF-95).
Второй тип — условно можно было бы назвать «атипичным», но мы его наблюдали
более чем в половине случаев. При этом типе ЭЭГ, после введения мидазолама
отмечалось нарастание представительства в спектре β1,2 – ритмов, что больше
характерно при использовании кетамина. Одновременно отмечались высокие цифры
BIS, частот правого края спектра и, что характерно, повторные введения мидазолама
практически не изменяли ЭЭГ картины. Только введение в схему анестезии тиопентала
или пропофола приводили показатели ЭЭГ в состояние, свидетельствующее о
достаточной глубине анестезии (рис. 9).
рис. 7. Больной А-ов, 26 лет. Индукция в анестезию: фентанил
300мкг; мидазолам 50 мг в течении 22 минут. Адекватные
условия для интубации трахеи получены только после
дополнительного введения тиопентала натрия 150 мг.
24
рис. 8. Пример классической ЭЭГ картины при анестезии с
мидазоламом. В левой части рисунка показано изменение нативной
ЭЭГ, в правой CSA (линия соответствует изменению SEF-95).
рис. 9. Пример «атипичной» ЭЭГ картины при анестезии с мидазоламом. Отмечается
высокая β1,2–активность. Повторное введение мидазолама (12:22) не приводит к
изменению ЭЭГ. В 12:25 сделано дополнительное введение тиопентала (100мг).
25
В половине случаев в ходе исследования не был достигнут нужный уровень
гипнотического эффекта как во время индукции, так и при поддержании анестезии. В
тоже время часто отмечалась длительное постнаркозная гиперседация, что в той или
иной форме можно назвать так называемой «парадоксальной реакцией».
Таким образом, в результате этого исследования мы пришли к следующим выводам:
 мидазолам у больных с ожоговой травмой в 50% случаев вызывает реакцию,
схожую с так называемой «парадоксальной реакцией» на введение
бензодиазепинов;
 количество мидазолама, необходимое для проведения индукции анестезии с
последующей интубацией трахеи у больных с термической травмой, очень сильно
зависит от индивидуальных потребностей пациента; это серьезно лимитирует
использование мидазолама в качестве компонента вводного наркоза у этой группы
больных из-за плохо прогнозируемого гипнотического эффекта препарата;
 поддержание общей анестезии на основе мидазолама, несмотря на стабильность
гемодинамических показателей, должно проводиться в условиях мониторинга ЭЭГ
во избежание неоправданно поверхностной анестезии;
 с целью углубления анестезии на основе мидазолама и фентанила при ее
неэффективности оправдано дополнительное введение тиопентала.
Протокол проведения общей анестезии с использованием кетамина в качестве
аналгетика при операциях у обожженных в условиях ИВЛ через интубационную трубку
Целью этого этапа исследования было изучение возможности использования
кетамина в схеме поддержания общей анестезии в качестве аналгетика. Для разработки
протокола было проведено 37 общих анестезий у больных с физикальным статусом
ASA II, у 17 мужчин, средний возраст 27±3,6 лет, средний вес 69±4,2 кг. Учитывая то,
что кетамин не угнетает глоточные и гортанные рефлексы, его применение в ходе
индукции анестезии не предусматривалось. Индукция в анестезию с последующей
интубации производилась на фоне введения тиопентала (6-8мкг/кг), фентанила (5
мкг/кг), тракриума.
Поддержание анестезии:
 сразу после интубации вводился нагрузочный болюс кетамина 100 мг (1,4±0,04
мг/кг), далее производилось инфузионное введение кетамина со скоростью 2
мг/кг/ч.
 мидазолам нагрузочный болюс 15мг (в среднем 0,2 мг/кг), далее болюсами по 12мг (0,19±0,008 мг/кг/ч);
 инфузионное введение тракриума — 0,5-0.6 мг/кг
Учитывая гемодинамические эффекты кетамина и его своеобразное влияние на ЭЭГ,
аналгетический компонент анестетика учитывался следующим образом. Формирование
ложа экспандера в ходе операции (крайне болезненная однотипная процедура)
рассматривалось как стандартный болевой раздражитель. Изучались показатели
гемодинамики на следующих этапах: I – перед формированием ложа; II - в момент
формирования ложа; III и IV - через 5 и 10 мин после окончания формирования ложа. В
связи с тем, что хирургическим полем являлась кожа головы больного, регистрация
ЭЭГ не проводилась.
Результаты исследования
У всех больных введение кетамина привело к умеренному увеличению HR, которое
к моменту формирования ложа составляло 94,6±3,15 уд. в минуту (табл. 8). В ходе
формирования ложа (этап II) при первых 15 операциях у 8 больных (выделены в группу
“A”) была отмечена явная гипердинамическая реакция, свидетельствующая о
недостаточном антиноцицептивном компоненте анестезии. При последующих 22
операциях у 9 больных (выделены в группу “B”) было решено перед II этапом
операции дополнительно вводить болюсно 200 мкг фентанила (2,9±0,04 мг/кг). Это
достоверно снизило выраженность реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на
26
формирование ложа эспандеров и скорость стабилизации ее во времени, но не в
достаточной мере, чтобы признать эффект абсолютно удовлетворительным.
Таблица 8.
ИЗМЕНЕНИЕ HR И ADsys НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ГРУППАМ (M±m)
Этапы
HR
AD
sys
Группы
I
II
III
IV
A (n=8)
93,7±3,7
117,6±2,1* (25,5%)
98,0±1,6* (4,5%)
86,4±2,9* (-7,8%)
B (n=9)
95,4±2,6
102,9±2,0*▼(7,9%)
88,1±1,6*▼ (-7,7%)
83,2±2,4 (-12,8%)
A (n=9)
126,1±3,1
154,1±2,9* (22,2%)
136,4±2,0* (8,2%)
132,4±2,2 (5,0%)
124,7±2,8
137,2±3,0*▼(10%)
B (n=9)
128,1±2,7*▼
(2,7%)
127,4±2,7*▼ (2,2%)
* — p0,05 по сравнению с предыдущим этапом;
▼ — p0,05между группами A и B на одном этапе.
Попытки дальнейшего эмпирического подбора доз анестетиков в ходе более чем 100
общих анестезий убедили нас, что кетамин наиболее рационально использовать не как
аналгетик, а как добавочный компонент для достижения гипнотического эффекта
анестезии, основанной на сочетании тиопентала, бензодиазепинов и фентанила.
Основным аналгетическим компонентом при такой комбинации должен быть фентанил
в дозировке 3-5 мкг/кг/ч. В целом проведение длительных операций с использованием
кетамина, по нашему мнению, не рационально, так как:
 использование кетамина не приводит к снижению расхода фентанила;
 врач-анестезиолог теряет не только энцефалографические признаки глубины
анестезии, но и не всегда в состоянии правильно интерпретировать изменения
гемодинамики.
 взаимодействие используемых анестетиков приводит к явному удлинению времени
пробуждения;
 общая анестезия с использованием кетамина более рациональна при коротких 15-30
минутных хирургических манипуляциях.
Резюме
Целью этого этапа исследования являлась разработка и внедрение протоколов
проведения общей анестезии для каждой конкретной комбинации анестетиков, чтобы
максимально использовать их достоинства и минимизировать недостатки, повысить
уровень безопасности проведения анестезиологического пособия.
Основные выводы данного исследования можно сформулировать следующим
образом:
 индукция в анестезию с последующей интубацией трахеи должна проводиться
только в условиях достаточного введения опиатных аналгетиков;
 введение гипнотиков из-за широкой вариабельности необходимой дозы для
конкретного больного должна производиться под контролем ЭЭГ;
 дозы анестетиков в ходе поддержания анестезии определяются не показателями
гемодинамики или исходным физикальным состоянием больного, а достижением
необходимого состояния ЦНС, определяемого по данным мониторинга ЭЭГ;
 коррекция гиподинамического состояния гемодинамики должна производиться не
снижением дозы анестетиков или аналгетиков, а темпом инфузии, использованием
кардиотропной поддержки и вазоактивных препаратов;
 приписываемый кетамину «мощный аналгетический эффект» при использовании
обычных дозировок сомнителен;
27


анестезией выбора для всех типов операций у всех категорий обожженных, за
исключением больных с крайне нестабильной гемодинамикой, можно считать
комбинацию пропофола с фентанилом;
использование мидазолама для вводного наркоза следует признать нерациональным
из-за плохо предсказуемого гипнотического эффекта.
Протокол проведения коррекции послеоперационной гипотермии и профилактики
развития выраженного синдрома озноба и мышечной дрожи у больных с глубокими и
обширными термическими поражениями, находящихся на флюидизирующих кроватях
(“Clinitron” и др.), в ранний послеоперационный период
По результатам базового исследования, частота развития непреднамеренной
гипотермии ниже 35,5º С во время операций составляет 14%. При продолжительности
операций более 2 часов и площади ран, подлежащих аутодермопластике, более 10%
ПТ, риск развития гипотермии приближается к 100%. Одним из негативных
проявлений гипотермии является развитие синдрома озноба и мышечной дрожи
(СОМД).
Физический смысл лечения на так называемых флюидизирующих кроватях
заключается в том, что больной как бы «плавает» на микросферах, через которые
турбиной подается мощный поток теплого (от 36 до 40°С) сухого воздуха. Однако
поток воздуха приводит к интенсивному испарению водной фракции водорастворимых
мазей из повязок, наложенных во время операции на раны, что приводит к резкому
возрастанию необходимого количества энергии для сохранения термобаланса. Поэтому
риск усугубления операционной гипотермии и развития СОМД у подобной категории
больных возрастает.
При разработке протокола ведения больных, находящихся на флюидизирующих
кроватях, было проведено исследование у 16 больных (3 женщины, 13 мужчин), в
возрасте от 21 до 55 лет (физикальный статус ASA III-IV), с глубокими и обширными
ожогами. Всем больным была произведена аутодермопластика на площади не менее
10% поверхности тела (ПТ) под общей пропофол+фентанил+закись азота анестезией в
условиях ИВЛ. Площадь, на которую накладывали повязки с водорастворимой мазью, в
среднем составляла 20% ПТ. Продолжительность операции во всех случаях была не
менее 2 часов (в среднем 2,6±0,22ч).
В зависимости от протокола послеоперационного ведения больные были разделены
на 2 группы.
Группа “A” — 8 человек. В этой группе больные сразу после операции по
общепринятой методике помещались на работающую флюидизирующую кровать
(Clinitron) с температурой подаваемого воздуха 39°С.
Группа “B” — 8 человек. В отличие от группы “A”, в этой группе больные
помещались на выключенную флюидизирующую кровать (Clinitron), но
28
рис. 10. Изменение центральной температуры и градиента между
центральной и периферической температурами (dT) в исследуемых
группах в послеоперационном периоде.
рис. 11. Изменение индекса плетизмограммы (WFI) в исследуемых
группах в послеоперационном периоде.
рис. 12. Интенсивность
послеоперационный период
проявления
30
СОМД
(средний
балл)
в
предварительно разогретую до 39°С. Последующее включение воздушной турбины
производилось только при достижении центральной температуры больного 37°С. Если
в дальнейшем отмечалось ее снижение ниже 36,5°С, то турбина отключалась снова.
Смысл такого изменения в эксплуатации флюидизирующей кровати заключался в том,
что в отсутствие воздушного потока не происходит быстрого испарения жидкой
фракции мази в повязках, а значит снижается скорость теплоотдачи. Большая масса
микросфер (600 кг), предварительно нагретых до 39°С, при более тесном контакте с
больным должна нивелировать развившуюся в ходе операции гипотермию. В
остальном: режим ИТТ, показания к назначению аналгетиков, режим энтерального
питания и т.д.— не отличались между группами.
Несмотря на использование всех доступных в отделении методов профилактики
гипотермии, у всех 16 больных по окончании операции было отмечено развитие
гипотермии той или иной степени без достоверного различия между группами.
Скорость восстановления ректальной температуры и увеличения градиента между
ректальной и периферической температурой была достоверно выше в группе “B” (рис.
10). Подобная динамика наблюдалась и в восстановлении периферического кровотока,
изучаемого по изменению индекса фотоплетизмограммы (WFI) (рис. 11). Менее
выраженной и продолжительной была и интенсивность проявления СОМД в
исследуемой группе (рис. 12).
В результате исследования были сделаны следующие выводы:
 больные с глубокими и обширными ожогами имеют высокий риск развития
интраоперационной гипотермии;
 у ожоговых больных, находящиеся на флюидизирующих кроватях, в
послеоперационном периоде имеется тенденция к длительному сохранению
гипотермии и высокой интенсивности СОМД, что обуславливается быстрым
испарением жидкой фракции мазей с наложенных повязок;
 с целью более быстрой коррекции гипотермии, а также сокращения
продолжительности и выраженности СОМД, рекомендуется помещать больных в
первые два часа на предварительно разогретую выключенную флюидизирующую
кровать. В последующем следует выбрать пульсирующий режим работы кровати,
так чтобы центральная температура не снижалась ниже 36,5°С и одновременно
сохранялся адекватный периферический кровоток по данным фотоплетизмографии;
 мониторинг центральной и периферической температуры, а также состояния
периферического кровотока, должен быть обязательным для указанной категории
больных.
ВНУТРЕННИЙ АУДИТ КАК МЕТОД ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА АНЕСТЕЗИИ
За период 1998-2001гг. было проведено 4 аудиторские проверки (табл. 9). За 4 года
после базового исследования, на фоне внедрения протоколов проведения
анестезиологических пособий частота критических инцидентов (КИ) в пересчете на
одну общую анестезию сократилась с 2,83 до 1,2, или на 58,5%. Это говорит как о
повышении качества проводимых наркозов, так и о несомненном повышении уровня
безопасности больного во время них, что подтверждается и снижением разницы в
частоте КИ между больными, относящихся к разным классам по шкале ASA.
Результаты каждого аудита позволили нам выявить наиболее проблемные участки в
проведении общей анестезии и одновременно отследить те изменения, к которым
приводит внедрение того или иного протокола, что в свою очередь дает возможность
провести его коррекцию.
Так, число КИ на одну общую анестезию, связанных с сердечно-сосудистой
системой, снизилось в 2001г. по сравнению с 1997 с 0,47 до 0,16. Тем не менее, частота
КИ в виде резкой гипотонии значительно увеличилась в 1998-1999гг., особенно у
тяжелых больных и больных старше 60 лет при общей анестезии на основе пропофола.
Внесение таких поправок в протоколы, как увеличение инфузионной нагрузки на
31
вводном наркозе, использование 1-адреномиметика — мезатона и неселективного
адреномиметик допамина позволило существенно снизить частоту подобных
инцидентов (рис. 13.).
Введение протоколов, направленных на профилактику КИ, связанных с
респираторными инцидентами, позволило уже в 1998г. резко снизить их частоту с 1,7
до 0,62 на одну операцию. Рост числа КИ, связанных со сложностями в ходе
интубации, отражает 10 кратное увеличение частоты этой процедуры на фоне
расширения показаний к проведению ИВЛ в ходе операций. Последующее внедрение
протоколов проведения предполагаемой сложной интубации и увеличение частоты
использования ларингеальной маски (ЛМ) в качестве воздуховода, привели к
значительному снижению подобных инцидентов в 1999г., а с 2000г. они не разу не
регистрировались (рис. 14).
Одновременно, после значительного снижения в 1998г., в период 1999-2000гг. стал
отмечаться рост такого вида КИ, как умеренная гипоксемия. Детальный анализ причин
выявил, что наибольше число подобных КИ произошло практически в ходе
однотипных операций, связанных с работой хирургов на костях свода черепа.
Проанализировав ход операций, мы пришли к выводу, что причиной инцидентов, хотя
и кратковременных, было смещение ЛМ типа “Classic”, передаваемое через ее тубус,
32
рис. 13
Динамика частоты КИ, связанных с сердечнососудистой системой
рис. 14 Динамика частоты
респираторными нарушениями.
КИ,
связанных
с
рис. 15 Динамика частоты КИ, связанных с
адекватностью анестезии.
33
Таблица 9.
РЕЗУЛЬТАТЫ АУДИТОВ 1998-2001гг.
1998 (n=303)
ХАРАКТЕРИСТИКА
ИНЦИДЕНТА
1999 (n=294)
2000 (n=301)
2001 (n=277)
число
%
на 1
наркоз
число
%
на 1
наркоз
число
%
на 1
наркоз
число
%
на 1
наркоз
Технические проблемы
23
3,62%
0,08
42
9,0%
0,14
74
18,2%
0,25
137
41,3%
0.49
Респираторные нарушения
120
18,9%
0,40
95
20,4%
0,32
65
16,0%
0,22
56
16,8%
0,20
Сердечно-сосудистая система
141
22,2%
0,47
103
22,1%
0,35
61
15,0%
0,2
43
13,0%
0,16
Центр. и периф. НС
131
20,6%
0,43
108
23,2%
0,37
82
20,2%
0,27
54
16,3%
0,19
Неадекватностью анестезии
188
29,6%
0,62
95
20,4%
0,32
98
24,1%
0,33
31
9,3%
0,11
Прочие
33
5,2%
0,11
23
4,9%
0,08
27
6,5%
0,09
11
3,3%
0,04
636
100%
2,09
466
100%
1,59
407
100%
1,35
332
100%
1,20
Всего
МЕТОДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
Перев.
Опер.
Общ.
Перев.
Опер.
Общ.
Перев.
Опер.
Общ.
Перев.
Опер.
Общ.
Кетамин
59,4%
65,8%
61,5%
53,4%
39,9%
48,9%
33,6%
—
18,3%
21,5%
—
17%
Тиопентал
2,1%
—
1,4%
4,1%
—
2,7%
6,7%
—
3,7%
5,2%
—
2,8%
—
—
—
—
16,8%
5,6%
—
24,4%
11,1%
—
31,6%
14,4%
38,5%
34,2%
37,1%
42,5%
43,3%
42,8%
59,7%
75,6%
66,9%
73,3%
56,8%
65,8%
Атаралгезия
Пропофол
МЕТОДЫ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ
Спонтанное дыхание
9%
8%
5%
11%
ИВЛ или ВИВЛ
91%
92%
95%
89%
при постоянных изменениях положения головы в ходе операций. Отказ от ЛМ типа
“Classic” при подобных операциях снизил частоту КИ с умеренной гипоксемией.
Сложной в плане поддержания стандарта оказалась проблема поддержания
адекватности анестезии. Так, в 1998г. количество эпизодов неадекватности анестезии
по сравнению с базовым исследованием резко возросло с 0,28 до 0,62 на одну
анестезию, и этот подъем в первую очередь объяснялся ростом числа эпизодов
неоправданно поверхностной анестезии (рис. 15).
Вплоть до 2001г. нам не удавалось снизить общую частоту КИ, связанных с
адекватностью анестезии, до исходного базового уровня, и только планомерная работа
во всех направлениях привела в 2001г. к приемлемому, с нашей точки зрения,
результату.
Характерно, что в период май 1998 — февраль 1999 нами было получено 6 жалоб (4
в ходе аудита) на эпизоды интранаркозного пробуждения. Во всех случаях общая
анестезия проводилась на базе пропофола. Детальный анализ проблемы показал, что
практически во всех случаях причиной критических инцидентов являлись следующие
ошибки в технике введения пропофола:
 болюсное, вместо постоянной инфузии, введение пропофола в ходе поддержания
анестезии во время операции, что приводит к значительному колебанию уровня
глубины анестезии;
 выбор скорости введения пропофола на основе показателей гемодинамики;
 слишком раннее прекращение инфузии пропофола в конце операции;
 прекращение введения пропофола в ходе операции при смене шприцов в дозаторе.
К другим причинам, которые могут привести к неоправданно поверхностной
анестезии, можно отнести:
 высокая потребность в наркотических аналгетиках и анестетиках у больных с
обширными ожогами;
 использование мидазолама как гипнотика в ходе индукции в анестезию у
ожоговых больных.
Однако самой сложной и требующей решений, уходящих за рамки конкретного
отделения и даже института, оказалась проблема критических инцидентов, связанных с
оборудованием.
Как видно из таблицы 8, частота этих КИ непрерывно растет в течении 4 лет как в
абсолютном, так и в относительном значении, что нельзя объяснить просто
изношенностью оборудования, т.к., несмотря на все экономические трудности,
руководство ожогового центра и института по мере возможности производило закупку
нового оборудования, а инженерно-техническая служба — соответствующий ремонт.
Увеличение числа КИ, связанных с техническими проблемами, в 1998-1999гг. можно
объяснить более интенсивным использованием оборудования, что в любых условиях
увеличивает частоту связанных с ним поломок. Однако продолжающаяся тенденция
требовала поиска и других причин. По нашему мнению, без акцента на приоритет, к
ним относятся.
 Неправильная эксплуатация персоналом исправного оборудования.
 Наличие функционально однотипных аппаратов различных моделей.
Конструктивные недостатки оборудования.
 Комплектация аппаратуры расходными материалами, произведенными другими
фирмами.
 Повторное использование одноразового оборудования или многоразового с
исчерпанным ресурсом.
35
Выводы.
1. Больные с термическими поражениями нуждаются в проведении многократных
анестезиологических пособий, кратность которых прямо пропорциональна тяжести
травмы. При этом в 53% случаев их физикальный статус соответствует III-IV классу
по шкале ASA.
2. Разработаны протоколы проведения всех этапов общей анестезии у больных с
термическими поражениями в зависимости от вида хирургического вмешательства,
выбранного типа внутривенной анестезии и тяжести состояния больного.
3. Проведение регулярного внутреннего аудита, построенного по принципу
регистрации числа критических инцидентов, позволяет оценить эффективность
внедряемых протоколов в достижении поставленных целей и при необходимости
провести соответствующую их коррекцию.
4. Наиболее сложной задачей при разработке и внедрении протоколов проведения
анестезиологических пособий на основе внутривенных анестетиков является
проблема поддержания уровня общей анестезии, адекватного хирургическому
вмешательству. Для достижения этой цели необходимо проводить мониторинг
электрической активности головного мозга.
5. Внедрение системы протоколов и регулярного внутреннего аудита как
методологического руководства проведения общей анестезии на основе
внутривенных анестетиков позволило повысить безопасность больного в ходе
оперативного вмешательства, о чем свидетельствует снижение частоты критических
инцидентов с 2,83 до 1,2 на одну общую анестезию.
6. Стандартизация проведения анестезиологических пособий у больных с
термическими поражениями снижает различия в частоте критических инцидентов
между больными с различным физикальным статусом (ASA I-II и ASA III-IV).
7. У больных с обширными и глубокими термическими поражениями при операциях
продолжительностью более двух часов крайне высок риск развития гипотермии.
Соблюдение разработанного протокола ведения больных, находящихся в
послеоперационном периоде на флюидизирующих кроватях, позволяет в
минимальные сроки корригировать гипотермию и избежать развития выраженного
синдрома озноба и мышечной дрожи.
8. Наиболее оптимальной комбинацией внутривенных препаратов для проведения
обезболивания является сочетание пропофола и фентанила, позволяющее создавать
протоколы общей анестезии для обеспечения хирургических манипуляций любой
степени травматичности и продолжительности для больных с термическими
поражениями всех категорий.
9. Организация анестезиологического обеспечения в работе ожогового отделения
(ожогового центра) должна быть построена по принципу технологического
процесса, позволяющего обеспечить проведение адекватного и максимально
безопасного для больного обезболивания, независимо от вида хирургического
вмешательства, выбранной методики анестезии и состояния больного. Протоколы
проведения общей анестезии и регулярного внутреннего аудита качества анестезии
являются обязательными составными элементами такой технологии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. ПРОТОКОЛЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ПЕРЕВЯЗКАХ У БОЛЬНЫХ С
ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
Общие положения
Если нет особых указаний:
 допускается прием жидкости или введение энтерального питания до 6 часов утра (за
3 часа до перевязки);
 премедикации не требуется;
36

допускается в/в введение фентанила (100мкг) больным с выраженным болевым
синдромом перед перекладыванием с кровати на каталку.
В перевязочной:
 сразу после поступления преоксигенация 100% О2;
 инфузионная нагрузка 2,5-3 мл/кг (в среднем на больного весом 80 кг 250 мл
струйно);
 в ходе анестезии продолжается ингаляция 100% О2 через лицевую маску, при
необходимости проводится ИВЛ или ВИВЛ.
Объем мониторинга
ЭКГ, NIBP, SpO2; RR
Постнаркозный период


Всем больным производится ингаляция O2 в течении 2-х часов
У больных с физикальным статусом ASA IV и больных старше 60 лет
мониторируется SpO2 в течении 2 часов.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ ВО ВРЕМЯ ПЕРЕВЯЗОК
ИНДУКЦИЯ В АНЕСТЕЗИЮ
ДОЗА
ПОДДЕРЖАНИЕ
АНЕСТЕЗИИ
в среднем на
больного при
весе 80кг
Протокол №1
Показание: нетравматичные кратковременные перевязки (до 15 мин).
200мкг (болюсы
фентанил
2-2,5 мкг/кг
по 50 мкг)
450 мг (болюсы
тиопентал
5-6 мг/кг
по 25 мг)
болюсы по 25-50
мг
Протокол №2
Показания: нетравматичные продолжительные перевязки; непродолжительные, но крайне
травматичные перевязки
200 мкг (болюсы
фентанил
2-2,5 мкг/кг
болюсы по 50 мкг
по 50 мкг)
450 мг (болюсы
болюсы по 50тиопентал
5-6 мг/кг
по 25 мг)
100мг
кетамин
1-1,5 мг/кг
100мг
болюсы по 25 мг
Протокол №3
Показание: перевязки любой продолжительности и травматичности
200 мкг (болюсы
фентанил
2-2,5 мкг/кг
по 50мкг)
пропофол
1,25-1,5 мг/кг
100 мг (болюсы
по 20 мг)
болюсы по 50100 мкг
регулярные
болюсы (каждые
3-4 мин) по 1020мг
Протокол №4
Показание: перевязки любой продолжительности и травматичности у тяжелых и
ослабленных больных с физикальным статусом ASA III-IV; у больных с отмеченными
эпизодами гипотензии при предыдущих перевязках; у больных старше 60 лет.
Особые указания:
 увеличение инфузионной нагрузки до 400 мл кристаллоидов;
 мезатон 0,5%-1,0 развести в шприце 20сс (250мкг мезатона в 1,0);
 во флакон глюкозы 5% - 400,0 (0,9% NaCl) добавить 2,0 из приготовленного шприца с
мезатоном (500мкг мезатона).
В шприц 20сс набирать 100мг (10,0) пропофола и развести до 20,0 приготовленным
раствором (концентрация пропофола 5мг в 1мл; мезатона 1,25мкг в 1 мл);
200 мкг
болюсы по 50фентанил
2-2,5 мкг/кг
болюсами по
100 мкг
37
50мкг
пропофол
1,25-1,5 мг/кг
100 мг
болюсами по 20
мг
атропин
—
—
регулярные
болюсы (каждые
3-4 мин) по 1020мг
при HR<65
от 0,5мг
Протокол №5
Показание: управляемая седация при безболезненных перевязках у больных с лабильной
психикой
80 мг
регулярные
пропофол
1 мг/кг
болюсами по 20
болюсы (каждые
мг
3-4 мин) по 10мг
2. ПРОТОКОЛЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ В УСЛОВИЯХ ИВЛ У
БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Если нет особых указаний:
 допускается прием жидкости или введение энтерального питания до 6 часов утра (за
3 часа до операции);
 премедикация: на ночь фенобарбитал 200мг, утром феназепам 2-3 мг. Допускается
в/в введение фентанила 100мкг больным с выраженным болевым синдромом перед
перекладыванием с кровати на каталку.
В операционной:
 сразу после поступления преоксигенация 100% О2;
 инфузионная нагрузка 5-6 мл/кг (в среднем на больного весом 80 кг 400 мл
струйно).
Показание к проведению ИВЛ во время операции:







физикальный статус больного ASA III-IV-V;
риск сложной интубации;
операции в области головы, лица и шеи;
ожирение III-IV степени;
необходимость репозиции больного на операционном столе;
необходимость продленной вентиляции в послеоперационном периоде;
предполагаемая продолжительность операции более 30 минут (относительное
показание).
Во время операций у больных с ожоговой травмой по возможности следует избегать
ситуации с вентиляцией только лицевой маской. Оптимальным методом поддержания
проходимости дыхательных путей является установка ларингеальной маски. В случае
невозможности ее установки и при прогнозируемой трудной интубации трахеи
обычная техника интубация должна дополняться фиброоптическими методами
интубации. Абсолютными противопоказаниями к использованию ЛМ являются:
 экстренные операции у неподготовленных больных;
 обструктивные поражения бронхов при термоингаляционной травме;
 расстояние между передними зубами менее чем 2 см;
 операции на шее с риском сдавления баллона ЛМ;
 планируемая продленная ИВЛ в п/о периоде;
 применения ЛМ типа “Classic” при операциях, сопровождающихся частыми
изменениями позиции головы.
Объем мониторинга
При операциях в условиях спонтанного дыхания через лицевую маску:
ЭКГ, NIBP, SpO2, RR, ЭЭГ (BIS), FiO2
При операциях в условиях ИВЛ:
38
ЭКГ, NIBP (IBP), SpO2, RR, ЭЭГ (BIS), FiO2, EtCO2, ДО, МОД, PIP
При планируемой длительности операции более 2 часов добавляется:
 Tс-центральная, Тр – периферическая;
 назогастральный зонд;
 катетеризация мочевого пузыря.
Экстубация больного производится при:
 стабильном состоянии гемодинамики;
 адекватном самостоятельном дыхании;
 уровне BIS>80%;
 Tс>35,5.
ПОСТНАРКОЗНЫЙ ПЕРИОД


Всем больным в послеоперационном периоде производится ингаляция O2 в течении
2-х часов
Все больные с физикальным статусом ASA IV и больных старше 60 лет должны
наблюдаться в палате интенсивной терапии не менее 2 часов с соответствующим
мониторингом.
Препарат
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ В ХОДЕ ОПЕРАЦИЙ
ДОЗА
метод
Интубация трахеи
Установка ларингеальной
введения
эндотрахеальной трубкой
маски (ЛМ)
(ЭТТ)
Протокол №6
Показание: индукция в анестезию с последующей интубацией трахеи эндотрахеальной трубкой
(ЭТТ) или установкой ларингеальной маски (ЛМ)
тракриум
0,25 мг/кг
болюс
0,1 мг/кг
— после потери вербального контакта довведение до 50 мг.
фентанил
болюс
тиопентал
болюс
5 мкг/кг
2,5 мкг/кг
6-8 мг/кг
по 25 мг до достижения уровня BIS45%
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ или УСТАНОВКА ЛМ
тиопентал
болюс
50-100 мг
ПЕРЕХОД К БАЗОВОМУ НАРКОЗУ
Протокол №7
Показание: поддержание общей анестезии в условиях ИВЛ через ЭТТ или ЛМ
тракриум
инфузия
0,5-0,6 мг/кг/ч
0,4-0,5 мг/кг/ч
прекращение за 20 минут до окончания операции
фентанил
инфузия
5 мкг/кг/час — на травматичном этапе операции
2-3 мкг/кг/час — на остальных этапах операции
мидазолам
болюс
50-100 мкг перед травматичными манипуляциями или
ориентируясь на показатели гемодинамики
болюс
0,2 мг/кг — нагрузочный болюс
39
далее по 1-2 мг поддерживая уровень 45%<BIS<60%
тиопентал
болюс
по 25-50 мг при недостаточном гипнотическом эффекте
мидазолама
до 0,65
FiN2O
Протокол №8
Показание: поддержание общей анестезии в условиях ИВЛ через ЭТТ или ЛМ
0,5-0,6 мг/кг/ч
тракриум
0,4-0,5 мг/кг/ч
инфузия
прекращение за 20 минут до окончания операции
фентанил
кетамин
инфузия
болюс
50-100 мкг перед травматичными манипуляциями или
ориентируясь на показатели гемодинамики
болюс
1,5 мг/кг — нагрузочный болюс
инфузия
тиопентал
или
мидазолам
5 мкг/кг/час — на травматичном этапе операции
2-3 мкг/кг/час — на остальных этапах операции
болюс
болюс
2 мг/кг/час — на травматичном этапе операции
1 мкг/кг/час — на остальных этапах операции
по 25-50 мг
нагрузочный болюс 0,2 мг
далее по 1-2 мг
при недостаточном гипнотическом эффекте кетамина или
появлении электросудорожной активности ЭЭГ
до 0,65
FiN2O
Протокол №9
Показание: индукция и поддержание общей анестезии в условиях ИВЛ через ЭТТ или ЛМ у
больных с физикальным статусом ASA I-II.
ИНДУКЦИЯ В АНЕСТЕЗИЮ
тракриум
болюс
0,25 мг/кг — после потери
вербального контакта
довведение до 50 мг
обычно не требуется
фентанил
болюс
5 мкг/кг
2,5 мкг/кг
пропофол
инфузия
20мг/кг/час — до достижения BIS45%
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ или УСТАНОВКА ЛМ
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
фентанил
пропофол
инфузия
5 мкг/кг/час — на травматичном этапе операции
2-3 мкг/кг/час — на остальных этапах операции
болюс
50-100 мкг перед травматичными манипуляциями или
ориентируясь на показатели гемодинамики
инфузия
3-10 мг/кг/ч — поддерживая уровень 45%<BIS<60%
40
болюс
тракриум
инфузия
10-20 мг при признаках неадекватности анестезии
0,4-0,5 мг/кг/час
—
—
10-15 мг при реакции на ЛМ
или перед репозицией
больного на столе
болюс
до 0,65
FiN2O
Протокол №10
Показание: индукция и поддержание общей анестезии в условиях ИВЛ через ЭТТ или ЛМ у
больных с физикальным статусом ASA III-IV или старше 60 лет.
ИНДУКЦИЯ В АНЕСТЕЗИЮ
5-8 мкг/кг/мин — ориентируясь на показатели гемодинамики,
ADsys<160mmHg; HR<120
допамин
инфузия
тракриум
болюс
0,25 мг/кг — после потери
вербального контакта
довведение до 50 мг
обычно не требуется
фентанил
болюс
5 мкг/кг
2,5 мкг/кг
пропофол
инфузия
15 мг/кг/час — до достижения BIS45%
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ или УСТАНОВКА ЛМ
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
допамин
инфузия
фентанил
инфузия
болюс
пропофол
инфузия
болюс
тракриум
инфузия
5-8 мкг/кг/мин с постепенным снижением — ориентируясь на
показатели гемодинамики
5 мкг/кг/час — на травматичном этапе операции
2-3 мкг/кг/час — на остальных этапах операции
50-100 мкг перед травматичными манипуляциями или
ориентируясь на показатели гемодинамики
3-10 мг/кг/ч — поддерживая уровень 45%<BIS<60%
10-20 мг при признаках неадекватности анестезии
0,4-0,5 мг/кг/час
—
—
10-15 мг при реакции на ЛМ
или перед репозицией
больного на столе
болюс
до 0,65
FiN2O
3. ОРГАНИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕГО АУДИТА В ОТДЕЛЕНИИ
Создание базы данных
Автоматизированный сбор информации
Подключение имеющихся в операционной мониторов, наркозно-дыхательных
аппаратов, систем дозированной инфузии к компьютеру и запись поступающей
информации на протяжении всей операции по принципу «все как есть».
41
Ручной сбор информации
На основе записей в анестезиологической карте (в идеале автоматизированной) и
истории болезни производится регистрация расхода препаратов, объема инфузионной
терапии, кровопотери, диуреза, этапов анестезии и операции и т.д.
В п/о периоде опрос больного на наличие таких жалоб как тошнота, рвота, приступов
озноба и дрожи, жалоб на интранаркозное пробуждение и др.
Регистрация критических инцидентов
Список критических инцидентов и критерии их регистрации должен составляться с
учетом конкретных технических возможностей отделения, а также положений и
руководящих документов приняты в клинике (как основу рекомендуется использовать
табл. 2 или работы Vitez TS, Giraud T, Fasting S, Troyen A, Gaba.
Регистрация критических инцидентов должна проводиться сторонним наблюдателем
после отсеивания возможных артефактов в максимально короткие сроки после
операции.
Зарегистрированные критические инциденты следует группировать, исходя из их
характеристики (связанных с респираторными нарушениями, сердечно-сосудистой
системой и т.д.).
Для количественного анализа следует посчитывать число критических инцидентов на
одну анестезию.
Обработка и анализ полученных результатов
Первоначально необходимо провести исследование, позволяющее установить базовый
уровень. Для этого количество возможных вариантов регистрации критических
инцидентов должно быть максимально возможным. Базовое исследование позволяет
также выявить «точки», откуда можно в рутинном порядке осуществить сбор
информации.
Оценка доли каждого типа критических инцидентов позволяет выявит наиболее
проблемные участки в проведении анестезиологических пособий.
С результатами проведенного исследовании должны быть ознакомлены все врачи и
средний медицинский персонал отделения, после чего необходимо разработать и
провести мероприятия по улучшению качества анестезии (обучение, коррекция
существующих протоколов и т.п.). Спустя некоторое время проводится повторный
аудит работы отделения.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Subbotin V, Vinogradov V, Petrov O, et al. Bispectral index: adecision or a problem of an
estimation of anaesthesia depth? // British Juornal of Anaesthesia, 1998; 80, s1: 37.
2. Алексеев АА, Виноградов ВЛ. Поддержание стандартов анестезиологического обеспечения
у больных с термическими поражениями. // Конфер.:Человек и травма (Тез. докл.) НИИТО,
Н.Новгород, 2001.
3. Алексеев АА, Кудзоев ОА, Химочко ЕБ, Виноградов ВЛ, Кармазановский ГГ.
Высоковольтный электроожог головы с поражением костей свода черепа, оболочек и
вещества головного мозга. // Анналы хирургии 2000; №6: 72.
4. Багдатьев ВЕ, Виноградов ВЛ. Общие принципы интенсивной терапии и анестезии у
тяжелообожженных. // Альманах МНОАР, Москва, 2000: 8-10
5. Виноградов ВЛ, Алексеев АА, Лихванцев ВВ. Протоколы проведения общей анестезии и
внутренний аудит как компоненты обеспечения безопасности больного. // III Cессия МНОАР:
(Тез. докл), Альманах анестезиол. и реанимат. 2002; 2: 19.
6. Виноградов ВЛ, Алексеев АА. Современное состояние проблемы реанимационноанестезиологического обеспечения тяжелообожженных. // III Cессия МНОАР (Тез. докл.),
Альманах анестезиол. и реанимат. 2002; 2: 18-19.
42
7. Виноградов ВЛ, Алексеев АА. Современные принципы общей анестезии у больных с
термическими поражениями. // В кн: Комбустиология на рубеже веков (Международный
конгресс, сб. трудов), 2000: 94-95.
8. Виноградов ВЛ, Дулуб ВГ, Ларионов ИЮ и др. Первый опыт применения монитора ЭЭГ
Аspect A-1000 в отделении термических поражений. // В кн: Новые методы лечения ожогов
с использованием культивированных клеток кожи. Материалы II Международ. симпоз.,
Саратов. Из-во Саратовского ун-та, 1998: 67-69.
9. Виноградов ВЛ, Дулуб ВГ, Ларионов ИЮ, Губин АБ. Общая анестезия на основе дипривана
и фентанила у больных с ожоговой травмой и эпилепсией. // I Сессия МНОАР (Тез. докл.),
Альманах МНОАР, Москва, 1999: 25.
10. Виноградов ВЛ, Дулуб ВГ, Ларионов ИЮ, Губин АБ. Протоколы проведения общей
анестезии на основе дипривана у больных с термическими поражениями. // В кн:
Материалы VII Всеросийской научно практической конференции по проблеме термических
поражений, Челябинск, 1999: 109-111.
11. Виноградов ВЛ, Дулуб ВГ, Ларионов ИЮ. Интраоперационное пробуждение при
сбалансированной внутривенной анестезии (клиническое наблюдение). // Материалы VII
Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов (Тез. докл.), С-.Питербург, 2000: 44.
12. Виноградов ВЛ, Дулуб ВГ, Ларионов ИЮ. Опыт применения лариангеальной маски в
отделении термических поражений. // II Сессия МНОАР (Тез. докл). Альманах
анестезиологии и реаниматологии 2001; 1: 27.
13. Виноградов ВЛ, Дулуб ВГ, Ларионов ИЮ. Опыт применения лариангеальной маски во время
общей анестезии у больных с термическими поражениями. // В кн: Комбустиология на
рубеже веков (Международный конгресс). 2000: 96.
14. Виноградов ВЛ, Дулуб ВГ, Ларионов ИЮ. Тотальная внутривенная анестезия на основе
дипривана при многократных травматичных перевязках у больных с термическими
поражениями. // II Научно-практическая конференция «Анестезия и интенсивная терапия в
неприспособленных условиях» (Сборник статей). Голицино, 1999: 28-32.
15. Виноградов ВЛ, Дулуб ВГ, Шишин КВ. Протокол анестезии при фибробронхоскопии у
тяжелообожженных, находящихся на длительной ИВЛ. // Материалы VI Всероссийского
съезда анестезиологов-реаниматологов (Тез. докл.). Москва, 1998.
16. Виноградов ВЛ, Дулуб ВГ. Анестезия пропофолом у пожилых больных с термическими
поражениями. // II Сессия МНОАР (Тез. докл.), Альманах анестезиологии иреаниматологии
2001; 1: 26.
17. Виноградов ВЛ, Лавров ВА Ожоговый шок: инвазивный мониторинг. // Комбустилогия, 2000;
3.
18. Виноградов ВЛ, Ларионов ИЮ, Дулуб ВГ. Особенности проведения пульсоксиметрии у
больных с термическими поражениями. // I Сессия МНОАР (Тез. докл.), Альманах МНОАР,
Москва, 1999: 25.
19. Виноградов ВЛ, Ларионов ИЮ, Дулуб ВГ. Протокол общей анестезии на основе пропофола
при операциях у тяжелообожженных III-IV класса ASA. // Анестезиол. и реаниматол. 2002, 3:
44-48.
20. Виноградов ВЛ, Ларионов ИЮ, Петров ОВ, Дулуб ВГ. Основные направления развития
мониторинга тяжелообожженных в критическом состоянии. // В кн: Материалы VII
Всеросийской научно практической конференции по проблеме термических поражений,
Челябинск, 1999: 111-113.
21. Виноградов ВЛ, Ларионов ИЮ. Влияние клонидина (клофелина) на течение анестезии на
основе кетамина // II Сессия МНОАР (Тез. докл.). Альманах анестезиологии и
реаниматологии 2001; 1: 27.
22. Виноградов ВЛ, Ларионов ИЮ. Клофелин в схеме внутривенной анестезии при операциях у
тяжелообожженных. Анестезиол. и реаниматол. 2002, 3: 49-52.
23. Виноградов ВЛ, Ларионов ИЮ. Мидазолам для индукции анестезии у больных с
термическими поражениями // II Сессия МНОАР (Тез. докл.), Альманах анестезиологии
иреаниматологии 2001; 1: 27.
43
24. Виноградов ВЛ, Ларионов ИЮ. Применение ларингеальной маски (ЛМ) при положении
больного на животе. // II Сессия МНОАР (Тез. докл.). Альманах анестезиологии и
реаниматологии 2001; 1: 28.
25. Виноградов ВЛ, Ларионов ИЮ. Профилактика респираторных нарушений у обожженных —
основной компонент безопасности больного на всех этапах общей анестезии. В кн:
Актуальные вопросы термической травмы // (Мат межд конфер посвященной 70-летию НИИ
скорой помощи им И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра) Санкт-Петербург 2002:
90-91.
26. Виноградов ВЛ, Лихванцев ВВ, Алексеев АА, Гурин ИВ. Имеет ли кетамин будущее в
анестезиологии? // Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов,
С-.Питербург, 2000: 44.
27. Виноградов ВЛ, Лихванцев ВВ, Алексеев АА. Внутренний аудит как метод оценки качества
анестезии в конкретном отделении. // В кн: VIII Всероссийский съезд анестезиологов и
реаниматологов (Тез док). Омск 2002: 215.
28. Виноградов ВЛ, Лихванцев ВВ, Алексеев АА. и др. Кома, сознание, этика (клиническое
наблюдение). // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов.
Москва, 1998.
29. Виноградов ВЛ, Лихванцев ВВ, Алексеев АА. Первый опыт применения биспектрального
анализа ЭЭГ в реаниматологии. // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологовреаниматологов. Москва, 1998.
30. Виноградов ВЛ, Лихванцев ВВ, Дулуб ВГ и др. К вопросу о применении искусственной
вентиляции легких во время операций у ожоговых больных. // В кн: Новые методы лечения
ожогов с использованием культивированных клеток кожи. (Материалы II Международ.
симпоз.). Саратов, 1998: 69-72
31. Виноградов ВЛ, Лихванцев ВВ, Субботин ВВ и др. Byspectral Index (BIS) — новая идеология
в решении старой проблемы. // Анестезиол. и реаниматол. 2002, 1: 49-53.
32. Виноградов ВЛ, Яшин АЮ, Крутиков МГ, Ларионов ИЮ. Уровень ETCO2 — критерий
адекватности проводимых реанимационных мероприятий (клиническое наблюдение). // I
Сессия МНОАР (Тез. докл.), Альманах МНОАР, Москва, 1999: 26
33. Дулуб ВГ, Виноградов ВЛ, Ларионов ИЮ. Профилактика гипотонии во время индукции
анестезии диприваном у тяжелообожженных. // В кн: Материалы VII Всеросийской научно
практической конференции по проблеме термических поражений, Челябинск, 1999: 115-117.
34. Журавель СВ, Басов ВЕ, Субботин ВВ, Виноградов ВЛ и др. Сравнение информативности
BIS и ИНЭЭГ в предсказании ответа на интубацию трахеи. // Материалы VI Всероссийского
съезда анестезиологов-реаниматологов. Москва, 1998.
35. Лавров ВА, Виноградов ВЛ. Ожоговый шок: патогенез, клиника, лечение. // Комбустиология,
2000; 2.
36. Ларионов ИЮ, Виноградов ВЛ, Дулуб ВГ. Биспектральный индекс ЭЭГ (BIS) – оптимальный
показатель адекватности индукции анестезии перед интубацией трахеи. // В кн:
Комбустиология на рубеже веков (Международный конгресс). 2000: 102.
37. Ларионов ИЮ, Виноградов ВЛ, Субботин ВВ и др. Опыт использования биспектрального
индекса ЭЭГ для оценки адекватности анестезии у больных с термической травмой. // I
Сессия МНОАР (Тез. докл.), Альманах МНОАР, Москва, 1999: 36.
38. Ларионов ИЮ, Виноградов ВЛ, Субботин ВВ и др. Регистрация излишне глубокой общей
анестезии при помощи биспектрального индекса ЭЭГ (клиническое наблюдение). // I Сессия
МНОАР (Тез. докл.), Альманах МНОАР, Москва, 1999: 36.
39. Ларионов ИЮ, Виноградов ВЛ. Биспектральный индекс ЭЭГ (BIS) как новый метод контроля
уровня седации во время внутривенной анестезии на основе дипривана у ожоговых
больных. // II Сессия МНОАР (Тез. докл.), Альманах анестезиологии и реаниматологии 2001;
1; 42.
40. Лихванцев ВВ, Субботин ВВ, Виноградов ВЛ и др. Биспектральный индекс - новый
показатель глубины анестезии. // Вестник интенсивной терапии, 1998; 3: 324-330.
44
41. Лихванцев ВВ, Субботин ВВ, Петров ОВ, Ситников АВ, Виноградов ВЛ и др.
Нейрофизиологические методы оценки ЭЭГ как мониторинг глубины анестезии. // I Сессия
МНОАР (Тез. докл.), Альманах МНОАР 1999: 15.
42. Петров ОВ, Лихванцев ВВ, Субботин ВВ, Виноградов ВЛ и др. Новейшие методы ЭЭГмониторинга. // III Сессия МНОАР (Тез. докл.), Альманах анестезиол. и реанимат. 2002, 2: 9.
43. Петров ОВ, Субботин ВВ, Лихванцев ВВ, Виноградов ВЛ и др. Сравнительный анализ
ИНЭЭГ и BIS при ингаляционной анестезии. // II Сессия МНОАР (Тез.докл.), Альманах
анестезиологии и реаниматологии 2001; 1: 45.
44. Субботин ВВ, Казанникова АН, Виноградов ВЛ, Лихванцев ВВ Электрофизиологическая
оценка эффективности общей анестезии при использовании некоторых генериков
пропофола. // Анестезиология и реаниматология, 2001, 3: 16-17.
45. Субботин ВВ, Лихванцев ВВ, Виноградов ВЛ. Интранаркозное пробуждение — проблема
или нет? // III Сессия МНОАР (Тез.докл.), Альманах анестезиол. и реанимат. 2002, 2: 8-9.
45