КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНУТРИМАТОЧНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛА ПРИ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ
advertisement
На правах рукописи ШИГОРЕВА Татьяна Васильевна КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНУТРИМАТОЧНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛА ПРИ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ 14.00.01. – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в отделении гинекологической эндокринологии и патологоанатомическом отделении ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» Научные руководители: доктор медицинских наук кандидат медицинских наук Галина Евгеньевна Чернуха Ольга Александровна Могиревская Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук Лев Андреевич Ашрафян (НИИ рентгенорадиологии) Андрей Владимирович Козаченко (ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова Росздрава Защита диссертации состоится «11» ноября 2008 г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» Автореферат разослан «10» октября 2008 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Е.А. Калинина 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В последние десятилетия сохраняется тенденция к росту частоты гормонозависимых заболеваний и опухолей органов репродуктивной системы, в структуре которых важное место занимает ГЭ [Новикова Е.Г., 2005; Станоевич И.В., 2007; Montgomery B.E., 2004; Edwards R., 2008]. Высокая распространенность и рецидивирующее течение ГЭ, сопряженность с маточными кровотечениями и возникновением рака тела матки отражают актуальность проблемы профилактики и повышения эффективности лечения данного патологического состояния. Решение этих вопросов возможно либо за счет расширения показаний к оперативному лечению, либо за счет совершенствования консервативных методов лечения, что имеет приоритетное значение, поскольку ГЭ характерна для социально активной группы женщин репродуктивного возраста, у которых часто стоит вопрос о деторождении. Сложность совершенствования методов профилактики и лечения ГЭ в значительной степени обусловлена многофакторным генезом заболевания. Возникновение ГЭ связывают не только с гиперэстрогенией, нарушениями экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов, но и с избыточным влиянием биологически активных веществ, обладающих ростостимулирующей активностью, дисбалансом процессов пролиферации и апоптоза, а также с мутациями ряда онкогенов и туморсупрессорных генов [Uchikawa J., 2003; Crum C.P, 2005; Kapucuoglu N., 2007; Asakawa M.G., 2008]. Недостаточная изученность причин возникновения ГЭ и короткие курсы традиционно используемой гормонотерапии во многом объясняют высокую частоту рецидивирования заболевания. Однако длительное системное применение лекарственных средств, необходимое для достижения и поддержания лечебного эффекта, ограничено как рядом нежелательных системных воздействий, так и низкой приверженностью пациенток к терапии из-за необходимости ее ежемесячного курсового использования. Все это требует продолжения поисков эффективных и безопасных способов лечения ГЭ. 3 Широкое внедрение в клиническую практику гормональных рилизингсистем, доказанность их лечебных эффектов при дисфункциональных маточных кровотечениях, аденомиозе и протективного воздействия на эндометрий при проведении ЗГТ явились основанием для проведения научных исследований по их применению при ГЭ и даже при аденокарциноме эндометрия [Montz F.J, 2002; Boutet G., 2006; Guttinger A., 2007]. Однако, имеющиеся в литературе данные, свидетельствующие об эффективности применения ЛНГ-ВМС при ГЭ, основаны на результатах лечения малочисленных выборок больных и не отражают возможных механизмов реализации ее локального воздействия. Внедрение в клиническую практику ЛНГ-ВМС, как метода лечения ГЭ, требует научных доказательств эффективности ее применения, уточнения показаний к её использованию с учетом формы ГЭ, возраста больных, особенностей гормонального статуса, состояния миометрия и яичников, а также влияния на качество жизни пациенток. Эти вопросы явились основанием для проведения данного научного исследования. Цель исследования Совершенствование тактики ведения больных с различными формами ГЭ на основе оценки эффективности внутриматочного воздействия ЛНГ, изучения возможных механизмов реализации его эффекта и влияния на морфофункциональное состояние матки и яичников. Задачи исследования 1. Проанализировать характер менструального цикла, длительность и интенсивность кровянистых выделений на фоне применения ЛНГ-ВМС у больных репродуктивного и пременопаузального возраста с различными формами ГЭ. 2. Изучить влияние ЛНГ-ВМС на функциональное состояние гипофизарно-яичниковой системы, его взаимосвязь с возрастом больных, формой ГЭ, длительностью гормонального воздействия. 4 3. Оценить лечебный эффект ЛНГ-ВМС при различных формах ГЭ путем изучения локального влияния левоноргестрела на структурные компоненты эндометрия. 4. Провести эхографический мониторинг состояния яичников, матки и миоматозных узлов на фоне воздействия ЛНГ-ВМС при лечении больных с ГЭ. 5. Дать характеристику кровотока в маточных сосудах на фоне ЛНГВМС в зависимости от длительности ее воздействия, возраста больных, формы ГЭ, наличия или отсутствия ЛМ. 6. Определить возможные механизмы реализации лечебного эффекта ЛНГ-ВМС при различных формах ГЭ на основе результатов изучения экспрессии рецепторов к половым стероидам, пролиферативной активности и сосудистого компонента эндометрия. 7. Представить характеристику качества жизни пациенток с ГЭ на фоне использования ЛНГ-ВМС. Научная новизна Получены новые данные об особенностях воздействия ЛНГ-ВМС, указывающие на отрицательную взаимосвязь частоты и интенсивности кровотечений «прорыва» с возрастом больных, длительностью гормонального воздействия и отсутствие таковой с формой ГЭ. Представлено патогенетическое обоснование возникновения кровянистых выделений на фоне ЛНГ-ВМС, полученное в ходе изучения сосудистого компонента эндометрия. Установлено, что внутриматочное введение ЛНГ существенно не влияет на уровень гонадотропинов и половых стероидов за исключением сывороточного содержания E2, которое независимо от формы ГЭ снижается по мере увеличения длительности лечебного воздействия и возраста больных. Новым аспектом работы являются данные о частоте персистирующих фолликулов и функциональных кист в яичниках, их гормональной активности и динамике на фоне ЛНГ-ВМС у больных с различными формами ГЭ в репродуктивном и пременопаузальном возрасте. Представлены новые сведения о локальном влиянии ЛНГ на рост ЛМ, отражающие разнонаправленность воздействия на 5 диаметр и число миоматозных узлов. Выявлена сопряженность реакции миоматозных узлов на воздействие ЛНГ-ВМС с количественными показателями сосудистого сопротивления в основных артериях маточного русла. На основе изучения экспрессии половых стероидных гормонов и маркеров пролиферации (PCNA и Ki-67) получены данные о механизмах лечебного воздействия ЛНГ-ВМС и научные доказательства различной эффективности терапии при ПГЭ и СГЭ по отношению к АГЭ, что является новым взглядом на изучаемую проблему. Научную новизну отражают данные анкетирования, указывающие на повышение качества жизни больных, использующих для лечения ГЭ ЛНГ-ВМС. Практическая значимость работы На основании изучения клинико-патогенетических аспектов применения ЛНГ-ВМС при различных формах ГЭ у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста обоснованы и сформулированы предложения по оптимизации ведения больных с ГЭ. Доказана целесообразность внутриматочного применения ЛНГ в качестве высокоэффективного средства для лечения ПГЭ и СГЭ и альтернативного – для лечения АГЭ у женщин репродуктивного возраста с нереализованной генеративной функцией. Получены доказательства возможности использования ЛНГ-ВМС в качестве метода вторичной профилактики ГЭ. Получены ответы на ряд практических касающихся возникновения ациклических кровянистых вопросов, выделений и функциональных кист в яичниках, возникающих на фоне ЛНГ-ВМС, которые спонтанно регрессируют, не снижают качества жизни больных, не являются неблагоприятными персистенции ГЭ. прогностическими Полученные факторами, доказательства приводящими к разнонаправленности внутриматочного воздействия ЛНГ на рост миоматозных узлов обосновывают необходимость проведения динамического эхографического контроля и допплерометрии свидетельствующие маточных об сосудов. отсутствии Результаты клинико-лабораторных исследования, предикторов 6 эффективности терапии, указывают на необходимость морфологического исследования ткани эндометрия для объективизации результатов. Положения, выносимые на защиту 1. Шестимесячное применение ЛНГ-ВМС сопряжено с возникновением ациклических кровянистых выделений, обусловленных структурными нарушениями в сосудистом компоненте эндометрия, с отсутствием эхографических признаков истончения эндометрия, с разнонаправленным влиянием на рост ЛМ, а также с формированием функциональных образований в яичниках, являющихся источником транзиторной гиперэстрогении, что, однако, не оказывает отрицательного влияния на качество жизни пациенток. 2. Внутриматочное применение ЛНГ, лечебное воздействие которого зависит от формы ГЭ и не зависит от возраста больных, оказывает влияние на все структурные компоненты эндометрия и является эффективным методом консервативной терапии и вторичной профилактики ГЭ. 3. Лечебный эффект ЛНГ на структурные компоненты эндометрия опосредуется снижением пролиферативной активности и уменьшением экспрессии ER-α и PR, наиболее значительное ингибирующее влияние отмечается при ПГЭ и СГЭ, менее выраженное – при АГЭ. Апробация работы Результаты диссертационной работы доложены на VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, октябрь 2006 г.) и на 2-м региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи, апрель 2008 г.). Работа обсуждена на межклинической конференции 07.03.08 г., на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» − 24.03.08 г. Внедрение результатов исследования в практику Материалы диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения гинекологической эндокринологии ФГУ НЦАГиП им. 7 В.И.Кулакова Росмедтехнологий, используются в лекциях для практических врачей, на семинарах по гинекологической эндокринологии, на региональных конференциях. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», 2 глав, посвященных изложению полученных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 208 страницах, иллюстрирована 32 таблицами и 41 рисунками, включает список литературы из 249 источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Обследовано и пролечено 112 женщин в возрасте от 18 до 50 лет с гистологически верифицированным диагнозом ГЭ. Согласно классификации ВОЗ у 70 больных (ср. возраст 42,1±7,46 года) была диагностирована ПГЭ, у 25 (ср. возраст 37,9±8,83 года) – СГЭ, у 17 (ср. возраст 34,1±4,81 года) − АГЭ. Для лечения всех форм ГЭ была использована ВМС «Мирена» («Лейрас Фармасьютикалс», Финляндия), содержащая 52 мг ЛНГ, со скоростью выделения до 20 мкг/сут. Первый 6-месячный этап локального воздействия ЛНГ был отнесен к основному курсу лечения, второй 12 месячный – к противорецидивному. Критерии включения в исследование: − гистологически подтвержденный диагноз ПГЭ, СГЭ или АГЭ; − возраст пациенток − от 18 до 50 лет при ПГЭ и СГЭ; − при АГЭ: - возраст пациенток от 18 до 45 лет - нереализованная генеративная функция - отказ от оперативного лечения - заключение онколога о возможности консервативного лечения - подписание пациенткой информированного согласия на проведение 8 данного вида консервативной терапии; - одобрение тактики ведения комитетом по этике биомедицинских исследований ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий; − отсутствие острого или хронического (в фазе обострения) воспалительного заболевания органов малого таза, диагностированного на момент обследования или в течение 3-х предшествующих месяцев, наличие инфекций передаваемых половым путем, деформации полости матки, тромбофлебита или тромбоэмболии в анамнезе; − отсутствие миомы матки, аденомиоза или образований в яичниках, требующих оперативного лечения; − отмена гормонотерапии в течение 3 месяцев, предшествующих проводимому лечению. Согласно протоколу исследования исходно и на фоне воздействия ЛНГВМС проводился мониторинг клинико-лабораторных показателей: с 3 месячным интервалом оценивали гормональные и эхографические параметры, с 6 месячным – показатели допплерометрии сосудов матки, морфологическое состояние эндометрия, результаты иммуногистохимического исследования и анкетирования. Помимо общеклинического обследования использовались: − хемолюминесцентный иммунологический метод определения сывороточных уровней ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Т, E2, П, ТЭСГ с применением тест систем фирмы DPC (США); − трансвагинальное УЗИ органов малого таза с ЦДК и допплерометрией на аппарате «Aspen» (фирмы «Acuson», США) мультичастотным трансвагинальным датчиком с частотой 4-8 Мгц; − гистероскопия (гистероскоп фирмы «Karl Storz» (Германия), раздельное диагностическое выскабливание или вакуум-аспирация эндометрия атравматическими аспирационными кюретками «Pipelle de Cornier» (Франция); − иммуногистохимические методы с использованием моноклональных антител (Daco Cytomation, Дания) к ER-α (1:35) и PR (1:50), к PCNA (1:200) и Ki 9 67 (1:40), к CD 31 (1:30). Для анализа изображения и фотодокументации использовали программное обеспечение фирмы («Karl Zeiss», Германия), для подсчета результатов − программу Axio Vision, версия 4.5; − анкетирование: с применением универсальной анкеты SF-36; − бальная шкала пиктограмм менструальной кровопотери для объективной оценки интенсивности кровянистых выделений; − статистические методы: использована программа «Statistica-6», критерии Вилкоксона, Манна-Уитни, 2, корреляционный анализ Пирсона. Результаты исследования и их обсуждение В основу работы положены результаты комплексного клинико- лабораторного обследования и лечения 112 женщин (средний возраст 40,8±7,02 года) с ГЭ: 62,5% из них находились в репродуктивном возрасте, 20,5% были моложе 35 лет. В работе получены данные, схожие с литературными [Топольская И.В., 2002; Ковалева Т.Д., 2006], о том, что для больных с ГЭ свойственно ожирение соответственно, у 33,9 заболеваемости еще раз или и избыточная 29,5% больных. подтвердил, что масса тела, Анализ ГЭ выявленные, гинекологической часто сочетается с пролиферативными изменениями в миометрии: 48,2% больных имели ЛМ, 70,5% − аденомиоз, которые не имели клинических проявлений в виде меноррагий или болевого синдрома и выявлялись при УЗИ. Вместе с тем частота СПКЯ составила лишь 11,6%, что в несколько раз ниже, чем в ранее опубликованных исследованиях [Session D.R.,2005; Shen Z.Q., 2008]. Следует отметить, что у 47,7% больных ранее были выявлены полипы эндометрия, а у 20,4% − хронический эндометрит, что косвенно может указывать на роль воспаления в генезе ГЭ, которая обсуждалась в ряде ранее проведенных исследований [Чернуха Г.Е., 1999; Пестрикова Т.Ю., 2006]. При всех формах ГЭ в структуре нарушений менструального цикла доминировала олигоменорея, сменяющаяся менометроррагиями. Маточные 10 кровотечения в виде меноррагий или метроррагий на фоне регулярного цикла отмечались при ПГЭ (34,3%) и СГЭ (24,2%) чаще, чем при АГЭ (11,7%) (р<0,05), при которой у 29,5% больных клиническая симптоматика отсутствовала, что отражает особенности течения данной формы ГЭ, диагностика которой представляется наиболее сложной. У 60,7% больных, несмотря на проведение традиционной гормонотерапии (прогестагенами, КОК, аГнРГ) ГЭ носила рецидивирующий характер, среднее число ранее произведенных диагностических выскабливаний составило 4,1±0,21. Высокая частота рецидивов указывает на временный эффект терапии противорецидивного и обосновывает лечения, которое необходимость было включено проведения в протокол исследования. Основной жалобой больных, использующих ЛНГ-ВМС, являются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей, которые нередко служат причиной отказа от лечения [Blumenthal P.D., 2006; Pakarinen P., 2007; Jensen J.T, 2008]. В процессе наблюдения установлено, что в 1-й месяц применения ЛНГ-ВМС их частота составила 81,2%, к 6 месяцу − снизилась до 26%. Среднее число дней с кровянистыми выделениями за этот период без применения какой-либо гемостатической терапии уменьшилось в 3 раза (с 16,4±8,18 до 5,1±4,94 дней) и прогрессивно снижалась на фоне последующего 12 месячного использования ЛНГ-ВМС. Оценка карт менструальной кровопотери показала, что к концу основного курса лечения по сравнению с исходными данными среднее значение ПЧ уменьшилось примерно в 13 раз, а к концу противорецидивного курса − в 27 раз. Частота аменореи после 1 года использования системы составила 19,4%, после 1,5 лет − 31,5%. Исследование состояния сосудистого компонента эндометрия с применением маркера эндотелиальных клеток CD 31 позволило провести морфометрию сосудов и оценить выраженность изменений сосудистой стенки. Полученные результаты свидетельствуют о том, что ЛНГ-ВМС оказывает влияние на рост и ремоделирование сосудов. После 6 месяцев воздействия ЛНГ 11 установлено выраженное истончение сосудистой стенки, ее фенестрация, появление широких лакун, заполненных кровью, увеличение площади поперечных сечений сосудов (р<0,05). По мнению ряда зарубежных исследователей, изменения в сосудистом компоненте эндометрия, возникающие на фоне локального воздействия ЛНГ, могут быть следствием нарушений ангиогенеза, избыточной активности металлопротеиназ, повышенного синтеза оксида азота [Oliveiro-Ribeiro M., 2004; Rogers P.A.W., 2005], снижения экспрессии миозина в артериолах [Pritts E.A., 2005], а также уменьшения количества перицитов, обеспечивающих структурную стабильность сосудов [Moller B., 2005]. Отсутствие единой точки зрения на генез кровотечений открывает перспективы для проведения дальнейших исследований и разработки лечебных стратегий. В соответствии с задачами исследования оценивали влияние ЛНГ-ВМС на основные состояние гормональные параметры, гипофизарно-яичниковой отражающие системы. функциональное Установлено отсутствие динамики сывороточных уровней ЛГ, ФСГ и ПРЛ, это согласуется с результатами научных публикаций, в которых ЛНГ-ВМС использовалась с контрацептивной целью, и, вероятно, связано с низкой концентрацией ЛНГ в системном кровотоке [Inki P., 2007; Varma R., 2008]. Несмотря на то, что ЛНГ, помимо прогестагенной, обладает андрогенной активностью, под его локальным влиянием не выявлено повышения сывороточных уровней Т. Средние значения этого показателя до начала терапии составили 1,81±0,14 пмоль/л, после 1-го этапа − 1,70±0,12, после 2-го − 1,64±0,12 пмоль/л (р>0,05). Поскольку андрогенная активность определяется не только сывороточным содержанием общего Т, но и свободных фракций андрогенов, определялась концентрация ТЭСГ. На фоне ЛНГ-ВМС средний уровень ТЭСГ, как и общего Т, существенно не менялся: до лечения его значения составили 46,7±3,71 нмоль/л, после − 45,1±2,82 нмоль/л (р>0,05). В связи с этим можно полагать, что локальное воздействие ЛНГ не повышает андрогенный потенциал крови. Исследования показали, что на фоне ЛНГ-ВМС нормализуются исходно 12 высокие уровни E2: через 3 месяца от начала терапии среднее содержание E2 в сыворотке крови понизилось с 472,8±45,2 до 374,8±40,7 пмоль/л (р<0,05), через 6 месяцев – до 330,88±29,4 пмоль/л (р<0,05). На 2-м этапе терапии динамика E2 была не столь выраженной, однако через 12 месяцев средний уровень данного показателя составил 261,6±23,3 пмоль/л и был достоверно более низким по отношению к его значениям после 1-го этапа применения ЛНГ-ВМС (р<0,05). Известно, что высокие уровни E2 могут отражать аномальный рост фолликулов. Подобная закономерность прослеживалась и на фоне воздействия ЛНГ-ВМС в виде взаимосвязи повышенного содержания E2 с наличием и диаметром функциональных образований в яичниках, которые на фоне терапии ЛНГ-ВМС были диагностированы у каждой 3-й больной с ГЭ и в равных долях представляли собой кисты и персистирующие фолликулы. При персистирующих фолликулах уровни E2 оказались более высокими, чем при ФКЯ, эту закономерность подтверждает отрицательная корреляционная зависимость между диаметром функциональных образований и содержанием E2 (r=−0,488). Во всех случаях функциональные образования в яичниках протекали бессимптомно и самостоятельно редуцировались через 3 месяца от момента их возникновения у 80% больных, а через 6 месяцев – у 100%. Схожая динамика ФКЯ, возникающих на фоне ЛНГ-ВМС, представлена и в других работах, где эти показатели составили 82 и 94% [Andolf E., 2001; Inki P., 2002]. Следует отметить, что исчезновение функциональных образований у одних больных сопровождалось их появлением у других, в связи с чем средние показатели их выявления при УЗИ сохранялись стабильно высокими. Точный механизм возникновения персистирующих фолликулов и ФКЯ на фоне ЛНГВМС не известен. Однако можно согласится с мнением, что при низком уровне ЛНГ в кровотоке концентрация ФСГ не подавляется в такой степени, как при использовании КОК, начинается рост фолликулов, но при отсутствии пика ЛГ не происходит их разрыв, что влечет за собой персистенцию и формирование кист в яичниках [French R.S., 2000; Inki P., 2007]. 13 Несмотря на то, что лечебное воздействие ЛНГ-ВМС традиционно связывают с атрофией эндометрия, в первые 6 месяцев ее использования у больных с ГЭ показатель срединного М-эха не претерпел существенных изменений: перед введением ЛНГ-ВМС его значение составило 5,0±0,2 мм, через 3 месяца − 5,2±0,2 мм, через 6 месяцев − 5,0±0,1 мм (р>0,05). Обращает на себя внимание, что лишь у половины больных толщина эндометрия на всех этапах основного курса терапии была менее 5 мм, примерно в 40-45% случаев колебалась от 5 до 10 мм, в остальных − превышала 10 мм. Однако, если 6месячное применение ЛНГ-ВМС не ведет к истончению эндометрия у больных с ГЭ, то дальнейшее 12 месячное ее использование уменьшает толщину срединного М-эха до 4,4±0,2 мм (р<0,05). Как исходно так и на всех этапах терапии этот показатель не зависел от формы ГЭ, хотя был достоверно более высоким у больных репродуктивного, чем пременопаузального возраста. Установлена положительная корреляция толщины эндометрия с уровнем E2 и СЭИ (r=0,505, r=0,439) при отсутствии взаимосвязи с длительностью кровянистых выделений и наличием кист в яичниках. Как уже указывалось, в каждом втором случае ГЭ сочеталась с бессимптомным течением ЛМ малых размеров (в исследование не включались больные с центрипитальным или субмукозным ростом миоматозных узлов). Исследования показали, что 6 месячное применение ЛНГ-ВМС не отражается на средних размерах доминантных миоматозных узлов, диаметр которых до лечения составил 1,96±0,69см, после – 1,86±0,52см (р>0,05), а на фоне последующего 12 месячного воздействия он уменьшился до 1,4±0,11см (р<0,05). Более детальный анализ свидетельствует о разнонаправленном локальном воздействии ЛНГ-ВМС. За 6 месяцев терапии диаметр доминантных миоматозных узлов существенно не изменился у 41,6% больных, у 36,1% − уменьшился с 2,19±1,01 до 1,59±0,29см (р<0,05), соответственно у 22,3% увеличился с 2,95±0,69 до 3,6±1,14см (р<0,05). Эта закономерность прослеживалась и в численности миоматозных узлов: у 83,3% больных после 6 месяцев терапии их число либо не изменилось, либо уменьшилось, а у 16,7% − 14 увеличилось. Различная реакция ЛМ на ЛНГ-ВМС может быть связана с разным соотношением PR А и В, а также с вариабельностью экспрессии факторов роста в миоматозных узлах, поскольку прогестагены могут оказывать, с одной стороны, стимулирующее воздействие путем увеличения экспрессии ЭФР, bcl-2 и снижения ФНО-α, а с другой, ингибирующее − за счет снижения экспрессии ИФР-1 [Maruo T., 2007]. ЦДК и допплерометрия не выявили усиления кровоснабжения в основных артериях маточного русла у больных с ГЭ по сравнению с контрольными значениями. При отсутствии ЛМ на фоне 6 месячного использования ЛНГ-ВМС количественные показатели сосудистого сопротивления (PI, RI и S/D) в основных артериях маточного русла достоверно не изменились по сравнению с исходными (р>0,05). Тогда как у 66,7% больных с ЛМ на уровне аркуатных, радиальных и базальных артерий отмечалось понижение средних показателей сосудистого сопротивления (р<0,05), указывающее на увеличение васкуляризации, которое ассоциировалось с тенденцией к росту миоматозных узлов. Основная задача исследования заключалась в оценке эффективности использования ЛНГ-ВМС для лечения различных форм ГЭ, которая основывалась на результатах морфологического исследования образцов ткани эндометрия. Установлено, что после 6 месяцев применения ЛНГ-ВМС у 94,5% больных морфологическая картина соответствовала гормонально измененной слизистой оболочке тела матки, у 4,6% - участки ГЭ сохранялись, и у 1 (0,9%) больной после экспульсии ЛНГ-ВМС эндометрий соответствовал стадии пролиферации. После 2-го этапа применения ЛНГ-ВМС ни в одном образце ткани признаков ГЭ диагностировано не было. Следовательно, в ряде случаев оправдано проведение более длительного курса терапии. Независимо от формы ГЭ под воздействием ЛНГ-ВМС произошли однотипные изменения как в железистом компоненте эндометрия в виде уменьшения количества эндометриальных желез, сужения их просвета, отсутствия функциональной активности эпителия, так и в стромальном 15 компоненте, для которого свойственна децидуаподобная реакция, отек и полнокровие сосудов. На 2-м этапе внутриматочного воздействия отмечалось усиление дистрофических процессов в эндометрии с сохраняющейся децидуаподобной реакцией стромы. После шестимесячного применения ЛНГ-ВМС получен сопоставимый лечебный эффект у больных репродуктивного и пременопаузального возраста, признаков ГЭ не было у 94,5 и 95,2%, соответственно. Выявлено, что эффективность терапии определяется не возрастом больных, а наличием признаков клеточной атипии в железистом компоненте эндометрия. Так, при ПГЭ и СГЭ полный морфологический эффект был достигнут практически у всех больных, при АГЭ − лишь в 76,5% случаев. Таким образом, эффекта не удалось получить у 23,5% женщин с АГЭ. По всей видимости, у этого контингента больных период воздействия ЛНГ-ВМС должен быть более длительным, или терапия должна быть комбинированной. Для оценки механизмов лечебного воздействия ЛНГ-ВМС определяли экспрессию ER-а и PR, а также маркеров пролиферации PCNA и Ki-67. Установлено, что 6-месячное воздействие ЛНГ при всех формах ГЭ опосредуется выраженным снижением экспрессии ER-α и, особенно, PR как в железах, так и в строме эндометрия по сравнению с исходными показателями. Степень снижения экспрессии половых стероидных гормонов находится в обратной зависимости от тяжести ГЭ. Так, наибольший эффект от проведенной терапии, проявляющийся практически полной блокадой ER-α, был выявлен у больных с ПГЭ, при СГЭ и, особенно, АГЭ экспрессия сохранялась, хотя и на более низких уровнях. Подобная закономерность прослеживалась и в отношении PR. Под локальным влиянием ЛНГ при ПГЭ и СГЭ экспрессия PR в железах не выявлялась, а в строме была на крайне низких уровнях, при АГЭ влияние на PR было менее выраженным. Эффективность воздействия прогестагенов может определяться исходным уровнем экспрессии PR в гиперплазированном эндометрии [Utsunomiya H., 2003]. Эта точка зрения согласуется с результатами проведенного исследования, где наибольший эффект от лечения был получен при ПГЭ и СГЭ, при которых до введения 16 ЛНГ-ВМС наблюдалась значительно более высокая экспрессия PR и более низкая экспрессия ER, чем при АГЭ. Об этом свидетельствуют различия в соотношении ER/ PR в железах: при АГЭ оно составило 1,18 и достоверно превышало аналогичные показатели при ПГЭ и СГЭ (0,77 и 0,72) (р<0,05). Можно предположить, что меньшая эффективность ЛНГ-ВМС при АГЭ обусловлена не только исходно более низкой экспрессией PR, но и нарушением механизмов регуляции ER-α и PR в результате изменения эпителиально-стромальных взаимодействий. Результаты, полученные в ходе исследования, позволяют сделать заключение о том, что экспрессию ER и PR можно считать предиктором эффективности ЛНГВМС при ГЭ. Эта позиция согласуется с данными и научной точкой зрения других исследователей [Станоевич И.В., 2007; Vereide A.B., 2006]. Оценка экспрессии маркеров пролиферации PCNA и Ki-67, свидетельствует о том, что ее уровень, как в железах, так и в строме был достоверно более низким при ГЭ, чем в неизмененном эндометрии стадии пролиферации (табл.1). Таблица 1 Показатели Экспрессия PCNA и Ki-67 при различных формах ГЭ PCNA Ki-67 железы строма железы строма Стадия 48,87± 19,1 41,12±10,43 25,87 ± 7,80 20,18 ±6,93 пролиферации ПГЭ 28,96±9,8* 10,90±7,65* 11,11±4,97* 9,90±3,67* СГЭ 27,00±10,2* 20,89±9,81* 14,58±6,84* 11,24±5,87* АГЭ 30,43±10,21* 22,46±9,08* 16,67±6,11* 14,58±5,43* * – достоверность различий по отношению к группе контроля (р<0,05). Схожие результаты приведены в ряде ранее опубликованных работ [Ambros R.A., 2000; Uchikawa J., 2003]. Также имеются и противоположные данные [Ioffe O.B, 1998; Cinel L., 2006]. Достоверной зависимости уровня экспрессии от формы ГЭ установить не удалось, хотя по мере нарастания тяжести структурных изменений наблюдалась тенденция к некоторому повышению клеточной пролиферации. Шестимесячное воздействие ЛНГ сопровождается снижением 17 пролиферативной активности железистых и, особенно, стромальных клеток эндометрия, что подтверждается достоверным уменьшением экспрессии Ki-67 и PCNА (р<0,05). Установлено, что внутриматочное влияние ЛНГ на пролиферацию эндометрия определяется формой ГЭ. Так, под воздействием терапии экспрессия PCNА при ПГЭ и СГЭ понизилась примерно в 2,7 раза, при АГЭ – только в 1,5 раза и к концу курса терапии почти в 2 раза превышала аналогичные показатели у больных с ГЭ без клеточной атипии. Менее выраженное подавление пролиферативной активности эндометрия под влиянием ЛНГ-ВМС при АГЭ может быть одной из причин меньшей эффективности терапии. Для ответа на вопрос о качестве жизни больных проводилось анкетирование, результаты которого свидетельствовали о возрастании показателей физического самочувствия, социальной активности, психо-эмоционального состояния и высокой приверженности терапии, что можно объяснить, прежде всего, высокой эффективностью проведенного лечения. В целом, результаты, полученные в ходе исследования, позволяют считать оправданным внутриматочное применение ЛНГ, лечебный эффект которого опосредуется снижением пролиферативной активности и уменьшением экспрессии ER и PR, в качестве высокоэффективного средства для лечения ПГЭ и СГЭ и альтернативного – для лечения АГЭ у женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в беременности, а также дают возможность рассматривать ЛНГ-ВМС в качестве метода вторичной профилактики ГЭ. ВЫВОДЫ 1. Шестимесячное внутриматочное воздействие левоноргестрела, оказывающее непосредственное влияние на все структурные компоненты эндометрия, в 95,4% случаев приводит к отсутствию морфологических признаков ГЭ, при этом лечебный эффект не зависит от возраста больных, определяется тяжестью патологических изменений в эндометрии и составляет при ПГЭ и СГЭ, соответственно, 98,5 и 100%, при АГЭ – 76,5%. 18 2. Внутриматочное применение левоноргестрела практически не оказывает нежелательных системных влияний, не снижает качества жизни больных, хотя в 81,2% случаев сопровождается ациклическими кровянистыми выделениями из половых путей, возникающими на фоне изменения архитектоники сосудов и увеличения их площади, о чем свидетельствует возрастание экспрессии маркера эндотелиальных клеток СД 31. Длительность и интенсивность кровянистых выделений не зависят от формы ГЭ, однако находятся в обратной зависимости от возраста больных и продолжительности терапии. 3. Локальное использование левоноргестрела у больных ГЭ не влечет за собой изменений сывороточных уровней гонадотропинов и андрогенного потенциала крови, вместе с тем оказывает влияние на уровень E2, связанный с наличием функциональных образований в яичниках, исходное повышение которого достоверно снижается по мере увеличения длительности лечебного воздействия (с 472,8±45,2 до 330,8±29,4 и 261,6±23,3 пмоль/л через 6 месяцев основного и 12 месяцев противорецидивного курса терапии). 4. Независимо от формы ГЭ и возраста на фоне внутриматочного воздействия левоноргестрела у каждой 3-й больной формируются функциональные образования в яичниках, в равных долях представляющие собой фолликулярные кисты и персистирующие фолликулы, которые имеют бессимптомное течение, самостоятельно редуцируются через 3 месяца у 80% больных, через 6 месяцев – у 100% и не оказывают негативного влияния на исход терапии несмотря на их сопряженность с повышенной секрецией E2. 5. Согласно данным эхографического мониторинга на фоне шестимесячного воздействия левоноргестрела не наблюдается динамики среднего показателя толщины эндометрия, который достоверно снижается лишь к концу последующего двенадцатимесячного применения внутриматочной системы. На всех этапах терапии средний показатель толщины срединного м-эха был достоверно более высоким у больных репродуктивного, 19 чем пременопаузального возраста, у больных с АГЭ, чем с ПГЭ, что коррелировало с уровнем E2 и СЭИ (r=0,505, r=0,439). 6. Шестимесячное применение ЛНГ-ВМС не отражается на средних показателях объема матки и диаметра доминантных миоматозных узлов, хотя оказывает разнонаправленное влияние на рост ЛМ, проявляющееся отсутствием изменений диаметра узлов у 41,6% больных, достоверным уменьшением – у 36,1% и увеличением – у 22,3%, схожая закономерность прослеживается и в отношении количества миоматозных узлов. 7. В первые шесть месяцев после введения ЛНГ-ВМС количественные характеристики кровотока в маточных артериях существенно не меняются, в более мелких сосудах его реакция зависит от длительности гормонального воздействия и ЛМ, при отсутствии которой показатели кровотока существенно не меняются (р>0,05), тогда как при наличии - выявлено понижение средних значений индексов сосудистого сопротивления (PI, RI и S/D) в аркуатных, радиальных и базальных артериях (р<0,05), указывающих на возрастание интенсивности кровоснабжения у 66,7% больных, на фоне чего отмечена тенденция к росту миоматозных узлов. 8. Лечебное воздействие левоноргестрела при всех формах ГЭ опосредуется уменьшением экспрессии ER-α и PR как в железах, так и в строме эндометрия, при этом степень ее снижения находится в обратной зависимости от тяжести ГЭ: при ПГЭ наблюдается практически полная блокада ER-α и PR, при СГЭ эта закономерность прослеживается только в отношении PR, при АГЭ экспрессия обоих видов стероидных рецепторов снижается в значительно меньшей степени и составляет для PR в железах − 20%, в строме – 22,7%, для ER-α соответственно 32,8 и 13,9%. 9. Внутриматочное уменьшением воздействие пролиферативной левоноргестрела активности железистых сопровождается и особенно стромальных клеток эндометрия, о чем свидетельствует уровень экспрессии маркеров пролиферации Ki-67 и PCNA, который при простой и сложной ГЭ понизился в 2,7 раза, при атипической – только в 1,5 раза и к концу курса 20 терапии почти в 2 раза превышал аналогичные показатели в группе больных с ПГЭ и СГЭ (р<0,05). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. ЛНГ-ВМС можно использовать как высокоэффективный метод лечения простой и сложной ГЭ, а также как альтернативный метод консервативной терапии АГЭ у женщин репродуктивного возраста. Независимо от формы ГЭ и возраста больных длительность основного курса терапии не должна быть менее 6 месяцев. 2. Воздействие ЛНГ-ВМС сопряжено с возникновением ациклических кровянистых выделений из половых путей, которые регрессируют по мере увеличения срока экспозиции рилизинг-системы без применения дополнительной гемостатической терапии и не оказывают отрицательного влияния на качество жизни пациенток. 3. На фоне ЛНГ-ВМС целесообразно проводить эхографический мониторинг органов малого таза (с интервалом в 3 месяца), позволяющий оценить толщину и структуру эндометрия, объем матки и состояние яичников. Следует учесть, что у каждой 2-й больной величина срединного М-эха на всех этапах шестимесячного курса терапии может составлять 5мм и более, а у каждой 3-й − могут формироваться функциональные образования в яичниках, имеющие бессимптомное течение и самостоятельно редуцирующиеся в подавляющем большинстве случаев через 3 месяца от момента их возникновения. 4. Использование ЛНГ-ВМС для лечения ГЭ у больных с ЛМ требует обязательного эхографического контроля состояния миоматозных узлов в связи с риском увеличения их размеров, которое отмечается примерно в каждом 5-м случае. При наличии ЛМ наряду с УЗИ целесообразно проводить ЦДК и допплерометрию, позволяющую диагностировать усиление кровотока в мелких сосудах матки, которое следует расценивать как предиктор роста миоматозных узлов. 21 5. Применение ЛНГ-ВМС не требует динамического контроля уровней гонадотропинов, пролактина, прогестерона и половых стероидных гормонов, за исключением случаев возникновения функциональных образований в яичниках, при которых целесообразно определение содержания E2 в сыворотке крови для оценки их гормональной активности. 6. Эффективность внутриматочного воздействия левоноргестрела при ГЭ должна проводиться после шестимесячного курса терапии и основываться на оценке морфологического состояния образцов ткани эндометрия, полученных путем вакуум-аспирации при ПГЭ или кюретажа под контролем гистероскопии – при сложной и атипической гиперплазии. 7. Ациклические кровянистые выделения и функциональные образования в яичниках не являются неблагоприятными прогностическими факторами персистенции гиперплазии эндометрия, как и отсутствие эхографических признаков истончения эндометрия. 8. Ведение больных с ГЭ, не заинтересованных на момент окончания основного курса терапии в беременности, должно предусматривать проведение длительной гормонотерапии путем последующего воздействия ЛНГ-ВМС, предполагающего достижение противорецидивного эффекта. На этом фоне 1 раз в 6 месяцев следует проводить УЗИ органов малого таза, 1 раз в год − вакуум-кюретаж эндометрия. 9. ЛНГ-ВМС не оказывает анаболического и андрогенного эффекта, может сочетаться с мероприятиями, направленными на лечение ожирения, не снижая эффективности их лечебного воздействия. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Эффективность применения внутриматочной левоноргестрел-рилизинг системы при различных формах гиперплазии эндометрия [Текст] / Г.Е. Чернуха, О.А. Могиревская, Т.В. Шигорева // Проблемы репродукции. – 2006. - №5. – С. 100-104. 22 2. Опыт применения ЛНГ-ВМС у больных с гиперплазией эндометрия [Текст] / Г.Е. Чернуха, О.А. Могиревская, Т.В. Шигорева // Человек и лекарство: материалы XIII Рос. нац. конгресса. – М., 2006. − С. 606. 3. Применение внутриматочной левоноргестрел-рилизинг системы для лечения гиперплазии эндометрия у больных с миомой матки [Текст] / Г.Е. Чернуха, Ю.И. Липатенкова, Т.В. Шигорева // Мать и дитя: материалы VIII Рос. науч. форума. – М., 2006. − С. 562. 4. The effect of levonorgestrel releasing intrauterine system on endometrial hyperplasia [Text] / G.E. Chernukha, T.V. Shigoreva, O.A. Mogirevskay // Gynecological endocrinology. – 2006. - №22. − P.255. 5. Возможности применения внутриматочной левоноргестрел –рилизинг системы для лечения гиперплазии эндометрия, сочетающейся с миомой матки [Текст] / Г.Е. Чернуха, Т.В. Шигорева, О.А. Могиревская, Ю.И. Липатенкова // Проблемы репродукции. – 2006. - №6. – С. 39-43. 6. Шигорева, Т.В. Допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях у больных с гиперплазией эндометрия на фоне ЛНГ-ВМС [Текст] / Т.В. Шигорева, А.И. Гус., Г.Е. Чернуха // Человек и лекарство: материалы XIV Рос. нац. конгресса. – М., 2007. − С. 251. 7. Гиперплазия эндометрия при лечении ЛНГ-ВМС: эстрогеновые и прогестероновые рецепторы (иммуногистохимическое исследование) [Текст] / О.А. Могиревская, Шигорева, Т.В., А.В. Силакова // Материалы конгресса: современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний – 2007. – С. 331-332. 8. Внутриматочная левоноргестрел-рилизинг система: альтернативный подход к терапии различных форм гиперплазии эндометрия [Текст] / Г.Е. Чернуха, О.А. Могиревская, Т.В. Шигорева, А.В. Силакова // Сибирский онкологический журнал. – 2007. - С. 110-115. 9. Воздействие внутриматочной левоноргестрел-рилизинг системы на экспрессию эстрогеновых и прогестероновых рецепторов при различных формах гиперплазии эндометрия [Текст] / Г.Е. Чернуха, Т.В. Шигорева, О.А. 23 Могиревская, А.В. Силакова // Мать и дитя: материалы IX Рос. науч. форума. – М., 2007. − С. 470-471. 10. Особенности эндометрии системы при сосудистого применении (ЛНГ-ВМС) «Мирена» компонента внутриматочной в гиперплазированном левоноргестрел-рилизинг (иммуногистохимическое исследование) [Текст] / О.А. Могиревская, Т.В. Шигорева, А.В. Силакова // Проблемы репродукции. – 2006. – С. 192-193. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ аГнРГ – агонисты гонадотропин рилизинг-гормона АГЭ – атипическая гиперплазия эндометрия ГЭ – гиперплазия эндометрия ЛМ – лейомиома матки ЛНГ-ВМС – внутриматочная левоноргестрел-рилизинг система ПГЭ – простая гиперплазия эндометрия ПРЛ – пролактин ПЧ – пикториальное число СГЭ – сложная гиперплазия эндометрия СЭИ – свободный эстрогеновый индекс Т – тестостерон ТЭСГ – тестостерон-эстрадиол-связывающий глобулин ФКЯ – фолликулярные кисты яичников ЦДК − цветовое допплеровское картирование ЭФР − эпидермальный фактор роста CD 31– маркер эндотелиальных клеток сосудов E2 – эстрадиол ER-α – эстрогеновый рецептор Ki-67 – антиген клеточной пролиферации PCNA – ядерный антиген клеточной пролиферации PI – пульсационный индекс PR – прогестероновый рецептор RI – индекс резистентностин 24