Мущинкин А.В._Факторы занятости на рынке труда в российском

Государственный университет - Высшая школа экономики
Факультет экономики
Магистерская программа «Государственные и муниципальные финансы»
Кафедра государственного управления и экономики
общественного сектора
МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ
на тему: «Факторы занятости на рынке труда в российском
здравоохранении»
Выполнил
Студент группы №71
ГиМФ
Мущинкин Александр
Владимирович
(Ф.И.О.)
Научный руководитель
к. э. н. Колосницына
Марина Григорьевна
Москва – 2008
Содержание
Введение ................................................................................................... 3
Глава 1. Теоретические аспекты функционирования рынков труда в
здравоохранении ..................................................................................... 6
1.1 Трудовые отношения и роль государства. ................................ 6
1.2 Основные тенденции развития занятости на российском и
мировом рынке труда в здравоохранении. ....................................... 9
1.3 Формирование спроса и предложения на рынке труда. ........ 15
1.4 Оплата труда врачей. ................................................................ 19
1.5 Рынок труда среднего медицинского персонала. .................... 21
Глава 2. Оценка факторов, влияющих на численность медицинских
работников в российском здравоохранении, с использованием
эконометрики панельных данных ....................................................... 23
2.1 Использование панельных данных. ............................................ 23
2.2 Описательная статистика данных и их ограничение по
выборке. .............................................................................................. 24
2.3 Анализ факторов, влияющих на занятость на рынке труда
врачей. ................................................................................................ 29
2.4. Анализ факторов, влияющих на занятость на рынке труда
среднего медицинского персонала. .................................................. 36
2.5 Интерпретация полученных в ходе анализа результатов. ... 42
Заключение ............................................................................................ 46
Список использованной литературы .................................................. 49
Приложение ........................................................................................... 53
Введение
По словам ректора Государственного университета – Высшей школы
экономики Ярослава Кузьминова: «к 2013 году численность выпускников
средней школы в России сократится по сравнению с 2004 годом на сорок
процентов. Это касается не только абитуриентов, но и вообще пополнения
рынка труда» (Эксперт, № 21 (610), с. 54).
В действительности все больше предприятий из различных отраслей
сталкиваются
с
такой
проблемой
как
кадровый
голод
и
неквалифицированный персонал. Рынок труда и его законы, еще совсем
недавно казавшиеся малоинтересными, становятся все более важными для
изучения.
В сущности, труд является важнейшим фактором, влияющим на
производительность предприятий, благосостояние людей и на экономику в
целом. Все больше ученых-экономистов тратит свои усилия на поиски
объяснений
тех или иных явлений, происходящих на рынке труда, на
изучение его законов.
Главным отличием данного рынка является то, что человек, вокруг
которого все и «вертится», выступает не покупателем, как на рынке товаров
и услуг, а продавцом своего товара – труда. Это кардинальным образом
меняет картину и взгляд на всю структуру экономики. На данном рынке
также действуют законы спроса и предложения. Но существует значительно
больше ограничений.
Если смотреть в глобальном масштабе, то большинство рынков
являются закрытыми, «варятся в своем котле». Многие страны выставляют
различные ограничения на перемещение граждан, то есть и труда человека.
Это касается и российского рынка труда, где государство поддерживает
паспортно-визовый
режим,
регистрацию
граждан,
миграционные
ограничения и другие меры, влияющие на мобильность человека.
Помимо этого, существуют и другого рода ограничения и искажения
рынка. Например, на российском рынке труда до сих пор велика доля такого
покупателя, как государство. Особенно это касается некоторых отраслей:
образования, военнослужащих, медицины.
Присутствие на рынке такого крупного игрока затрудняет работу
многих элементов рынка. Сейчас, в условиях, когда кадровый голод
становится
ощутимым,
все
более
важным
становится
вопрос
об
эффективности труда. И если вопрос об эффективности на рынках труда
других отраслей решается посредством «невидимой руки», то в тех отраслях,
где велика доля государства, эффективность до сих пор упускается из виду.
Денежные
средства,
государственная
казна
тратятся
впустую
из-за
недостаточности уделенного внимания проблемам рынка труда данных
отраслей.
Данная работа является продолжением исследования, проведенного в
2007
году
в
рамках
Центра
Фундаментальных
Исследований
Государственного университета - Высшей школы экономики, и касающегося
изучения рынков ресурсов и услуг в российском здравоохранении.
Предметом исследования выступают тенденции и факторы занятости
на рынке труда, объектом анализа – рынок труда в современном российском
здравоохранении.
Цель исследования – теоретически обосновать основные факторы
занятости в здравоохранении и эмпирически оценить направление и
масштабы их влияния в российской экономике.
Структурно работа состоит из двух глав. В первой проводится обзор
теории и основных моделей, используемых при рассмотрении рынка труда в
целом, а также особенности рынка труда здравоохранения. В частности
отдельно анализируются два самостоятельных рынка: врачей и среднего
медицинского персонала. Также показана особая роль государства на данных
рынках. Во второй главе проводится оценка факторов, влияющих на
численность медицинских работников в российском здравоохранении, с
использованием эконометрики панельных данных. Отдельно проводится
анализ факторов, влияющих на занятость на рынке труда врачей и рынке
труда среднего медперсонала.
В заключении приводятся основные выводы и результаты работы.
Глава 1. Теоретические аспекты функционирования рынков
труда в здравоохранении
1.1 Трудовые отношения и роль государства.
Когда экономисты рассматривают рынок труда, его законы, механизмы
функционирования, то в большинстве случаев пытаются наложить на него,
на используемый аппарат моделирования те же ограничения, что были
использованы на рынке товаров и услуг. Но тут же сталкиваются с
невыполнением большинства прогнозов и гипотез. Рынок труда в целом
достаточно сильно отличается от более изученного рынка товаров и услуг. В
значительной мере он от него зависит. Если падает спрос на ту или иную
продукцию, товары и услуги, то производитель вынужден сокращать
занятость, рабочие места.
Моделирование рынка труда ограничено в первую очередь тем, что
предлагаемый товар (человеческий труд) не является чем-то однородным.
Его достаточно сложно вписать в общие рамки, описать математически его
характеристики. По сути, каждый человек – это личность. Естественно и
труд,
который
он
предлагает
работодателю,
также
носит
свои
индивидуальные особенности. В отличие от глобального рынка товаров и
услуг, когда товар, произведенный в одном конце планеты, перевозится и
потребляется в другом, человеку не так-то просто пересекать границы
государств, продавать свой труд за пределами того места, где он родился. На
мобильность влияют миграционная политика, расовая дискриминация,
климатические условия и другие факторы.
Второй фактор, который нужно учитывать при построении моделей
рынка труда, - большая его дифференциация. Если рынок товаров и услуг
можно классифицировать и разбивать на кластеры в рамках фиксированного
количества отраслей (химическая продукция, продукты питания, финансовые
услуги и так далее), то найти что-нибудь общее в столь богатом и быстро
меняющемся пространстве трудовых услуг достаточно сложно. Непрерывно
появляются новые профессии, новые знания, один и тот же человек может
менять профессию и сферу деятельности, повышать квалификацию и
получать новые навыки на рабочем месте и т.п. И «вписать» человека в
общие рамки, а тем более точно оценить его знания и опыт практически не
представляется возможным. А еще нужно учесть тот факт, что человек сам
по себе изменяется со временем, приобретает новый опыт, меняются его
потребности.
Но, тем не менее, такая классификация существует, и связана она в
первую очередь с той продукцией, на производство которой в конечном
итоге затрачивает свой труд работник того или иного предприятия.
Например, на производстве программного обеспечения трудятся в основном
инженеры-программисты; на производстве продуктов питания – фермеры; в
оказании финансовых услуг – финансисты. Но вот найти что-то общее в
столь обширном кругу профессий достаточно сложно.
Помимо всего вышеперечисленного, на трудовые отношения налагают
свои ограничения и внешние факторы. Главным ограничителем является,
несомненно, государство, создающее правила игры на рынке и вводящее
различные институты, регулирующие эти правила. Его роль в современных
экономиках, по сути дела, является ключевой. Государство формирует
основные нормы трудового законодательства и гарантирует его соблюдение,
выступает партнером в трехсторонних соглашениях с работодателями и
профсоюзами, устанавливает минимальную оплату труда, пособия по
безработице и т.д.
От того, как поведет себя государство при тех или иных условиях,
зависит
благосостояние
многих
индивидуумов.
Государство
имеет
возможность влиять на численность представителей той или иной профессии
посредством образовательной политики. И если резко сменить курс развития
экономики, то многие люди могут потерять работу. А зачастую смену
профессии, на получение которой потрачены многие годы обучения, нельзя
даже сравнивать по масштабности потерь с разорением предприятия отрасли.
Поэтому можно утверждать, что роль государства на рынке труда является
гораздо более значительной, нежели на каком-то другом.
Особенно это проявляется на тех рынках, где доля государства как
покупателя услуг приближается к 100%. В России, например, такими
отраслями являются рынок труда в образовании, у военнослужащих, в
здравоохранении, где государство выступает основным работодателем. При
этом, в отличие от частного работодателя, у него другая целевая функция,
оно не стремится к увеличению прибыли. Цели государства в экономике
могут быть различны, в зависимости от того, как сформулирован
общественный выбор. Соответственно, и спрос на те или иные общественные
блага, и спрос на труд в сферах, производящих эти блага, зависит, в
конечном счете, от коллективных общественных предпочтений.
Для того чтобы эффективно функционировать на рынке труда в таких
отраслях, государству не хватает ориентиров и значимых показателей, на
которые можно опираться при принятии судьбоносных решений. Рынок с
помощью «невидимой руки» сам способен определить, кому и сколько
платить, какое число работников нанимать. Государство же при таком
выборе должно опираться исключительно на опыт рынка, эффективно в
условиях бюджетного ограничения определяющего основные ключевые
показатели. Иначе начинают появляться искажающие эффекты, структура
рынка труда начинает меняться.
В России, если взять, к примеру, образование, наличие искажений
отчетливо видно. Так, в большинстве стран мира, где образование не
является полностью бесплатным, учителя и профессора получают более
существенные доходы, нежели в среднем. Профессия преподавателя является
почитаемой в обществе. Ее обладатели имеют большие привилегии. В нашей
стране давно появился термин «бюджетники», именующий тех, кто получает
слабо
дифференцируемый
низкий
доход
от
государства.
Доходы
преподавателей зависят, по сути, не от результатов их труда, а от того,
сколько денег есть у государства, и какую их долю оно может себе позволить
потратить на образование.
Это также касается и рынка труда в здравоохранении, где доля
государства хоть и снизилась к 2006 году до 96% (Росстат, 2007) но все еще
остается очень высокой.
1.2 Основные тенденции развития занятости на российском и
мировом рынке труда в здравоохранении.
Рассмотрим особенности рынка труда в здравоохранении в нашей
стране и в мире в целом более подробно. Если говорить об изменении
численности работников отрасли здравоохранения, то можно заметить
устойчивую тенденцию к росту. Эта тенденция характерна для большинства
стран, в том числе и для России (см. Рисунок 1).
Рисунок 1. Динамика численности врачей в Европе и США в 1985 – 2005гг1.
Динамика числа врачей в расчете на 10000 человек по
странам мира, 1985-2005 гг.
число врачей в расчете на
10000 человек
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1985
1990
1995
2000
2001
2002
2003
2004
2005
годы
Австрия
Франция
Португалия
Испания
Швеция
Турция
Великобритания
США
Нидерланды
В относительных же величинах, если приводить статистику по нашей
стране, рост составил (см. Рисунок 2).
1
Всемирная организация здравоохранения. www.who.int/ru
Рисунок 2. Динамика численности врачей в России в 1990 – 2004гг2.
Численность
медработников на 10000
чел.
Динамика численности медицинских работников в России
в расчете на 10000 человек населения в 1990 - 2004 гг.
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
67.1
68.4
45
44.4
1990
1995
69.8
46.8
2000
72.3
73.5
47.4
48.4
2002
2004
годы
Численность медицинских сестер (на 10000 человек)
Численность врачей (на 10000 человек)
Рост численности медицинских работников связан со многими
факторами и изменениями, происходящими в структуре населения во всем
мире.
Прежде всего, следует говорить о таком явлении, как старение
населения. Многие развитые страны уже давно столкнулись с этой
проблемой. Некоторые в ближайшее время даже планируют повысить (или
уже повысили) пенсионный возраст. Рост доли населения пожилого возраста
означает рост спроса на медицинскую помощь – больше процент больных
людей в общей численности населения, многие заболевания требуют
дорогостоящего лечения, протезирования, специального ухода и т.п.
Другим фактором роста числа медицинских работников является
углубление специализации. С усложнением технологий требуется все больше
специалистов,
обладающих
специфичными
навыками
и
знаниями.
Одновременно с этим спрос на врачей без узкой специализации не
2
Росстат, Здравоохранение в России-2005. М.
снижается. Также непосредственное влияние на рост занятости медицинских
работников оказывает и рост численности населения в мире.
Если же говорить о факторах роста занятости в здравоохранении
Российской Федерации, то вероятно главным из них можно назвать
отсутствие контроля над числом абитуриентов и выпускников медицинских
учебных заведений. Естественно, рынок труда, так или иначе, поглощает все
новые и новые кадры. А поскольку основным нанимателем в России является
государство, то особых проблем с трудоустройством не возникает. В то же
время, некоторые выпускники, получив высшее медицинское образование,
предпочитают идти работать по другой специальности из-за относительно
низкой заработной платы (см. Рисунок 3).
Рисунок 3. Динамика роста относительной заработной
платы в здравоохранении в России в 2000 – 2006гг3.
Динамика относительной заработной платы работников
отрасли здравоохранения
12000
10633.9
среднемесячная номинальная
начисленная заработная плата,
руб.
10000
8554.9
8059.9
8000
6739.5
5498.5
6000
4360.3
4000
3240.4
3141.3
2223.4
2000
5905.6
4612
3662.6
1959.9
1333.3
0
2000
Вся экономика
2001
2002
2003
годы
2004
2005
2006
Здравоохранение и предоставление социальных услуг
Если говорить про другие страны, то даже в США, стране свободного
3
Росстат, Здравоохранение в России-2007. М.
рынка, численность выпускников высших медицинских учебных заведений
строго регулируется государством, которое софинансирует образование в
данной сфере.
Второй тенденцией, о которой частично уже говорилось выше,
является рост доли врачей-специалистов относительно общей численности
врачей. Эта тенденция связана не только с усложнением технологий, но и с
тем, что зачастую врачи-специалисты получают более высокие доходы,
нежели врачи общей практики. Эту тенденцию можно назвать негативной,
поскольку по статистике врачи общей практики могут вылечить 80-90% всех
заболеваний. Затраты же на их услуги ниже. То есть чем больше доля узких
специалистов, тем менее эффективна медицина и выше затраты на нее при
сравнительно схожем эффекте.
Зарубежные страны давно озаботились этой проблемой. На практике
врач-специалист, обладающий исключительным опытом, приступает к
лечению болезни только на том этапе, когда опыта и знаний врача общей
практики недостает. В России же врачи-терапевты сразу направляют своих
пациентов к специальным врачам, часто даже не пытаясь проводить лечение.
Хотя имеющийся опыт позволяет им сделать это. А часто пациенты и сами
принимают решение, к какому врачу им нужно обратиться, чтобы не тратить
зря время на выстаивание очереди к терапевту, который все равно их лечить
не будет. Говорить о какой-то экономии средств, которые являются по
большей
части
государственными,
и
эффективном
распределении
ограниченных ресурсов при таком подходе не приходится.
Третьей
тенденцией
является
географическая
неравномерность
распределения врачей. Это характерно не только для масштабов России, но и
для всего мира. Естественным является стремление медицинских работников
к более комфортным условиям жизни. Поэтому в крупных городах со
сложившейся инфраструктурой их численность превосходит в расчете на
1000 человек малозаселенные территории. Таким образом, можно говорить о
концентрации медицины и неодинаковой ее доступности для населения
разных территорий. Следствием этого одновременно является движение
медицинских работников как внутри страны в поисках более комфортных
условий, так и между странами.
Поскольку
Россия
еще
не
достигла
значительного
благосостояния, то для нее внутристрановая миграция
уровня
является более
характерной. Для иностранных работников наша страна пока не является
достаточно привлекательной.
В США же, где политика привлечения кадров в медицину проводится
совместно с миграционной политикой, в 1972 году более половины новых
докторов были иностранцами. Сейчас их численность стабилизировалась и
составляет около 15% от общей численности врачей (Всемирная организация
здравоохранения, 2006).
Одновременно с этим в мире появилась такая тенденция как
медицинский туризм. Люди в поисках качественной медицины едут в
клиники,
имеющие
более
продвинутые
технологии
и
более
профессиональные кадры. В Европе такими туристическими центрами стали
Израиль, Германия, Швейцария. В нашей стране такое явление пока не
получило большого распространения. И при росте доходов наши сограждане
наверняка двинутся в ту же Европу. Хотя если вовремя создать
благоприятные условия со стороны государства для развития медицинских
центров, которые будут тесно связаны и подкреплены научными знаниями со
стороны
университетов
здравоохранения, то
и
это
высших
может
учебных
принести
заведений
существенные
в
области
доходы
в
государственную казну.
Наряду с ростом численности врачей и спроса на их услуги, для многих
стран, в том числе и для России характерной особенностью стала нехватка в
медицинских учреждениях среднего медицинского персонала. Содержание
такого
персонала
обходится
дешевле,
чем
содержание
высококвалифицированного врача, поэтому во всем мире число врачей на
душу населения значительно ниже численности среднего медперсонала. В
нашей же стране, врач, формально являющийся таковым, часто вынужден
выполнять обязанности медсестры. В 2006 году на одного врача в России
приходилось 1,5 медсестры (Росстат, 2007). Для сравнения, за рубежом этот
показатель колеблется на уровне 4,5 – 5 медсестер в расчете на одного
практикующего врача (Всемирная Организация Здравоохранения, 2006).
Это является одним из основных отличий зарубежного рынка труда
медицинских работников от российского. В США, Великобритании и других
странах существует два рынка труда в медицине: малочисленный рынок
профессиональных высокооплачиваемых врачей, для получения доступа на
который необходимо потратить многие годы обучения; и многочисленный
рынок специалистов среднего медицинского образования, преимущественно
состоящий из женщин-медсестер. В России же границы между рынками
сложно обозначить. Зачастую медсестры обладают большим опытом, чем
врачи, и получают сравнимую заработную плату, а врачу, наборот,
приходится выполнять работу медсестры по совместительству с собственной
– из-за нехватки среднего персонала. Получается, что данные рынки в нашей
стране можно разделить лишь формально, по наличию диплома о высшем
или среднем образовании.
Российская модель при этом является малоэффективной. Государство
тратит значительные средства на обучение большого штата врачей и платит
им относительно невысокую заработную плату. При этом в большинстве
случаев (на различные мелкие, не требующие профессионализма операции)
того же врача успешно может заменить медсестра, которой можно платить
меньше и при этом еще и сэкономить на продолжительности ее обучения.
Затраты, как мы видим, являются при этом весьма существенными и
напрасными.
Повышение эффективности работы медицинских учреждений должно
стать одним из основных приоритетов развития здравоохранения в нашей
стране. Простой экстенсивный путь для этого не подходит. Как мы видим из
сложившейся на сегодняшний день ситуации в нашей стране, рост
численности врачей, количества медицинских учреждений и койко-мест в
них (по данным Всемирной Организации Здравоохранения в 2006 году по
количеству койко-мест в расчете на человека наша стана находилась на
втором месте в мире, а по численности врачей – на первом) не приводит к
повышению качества обслуживания пациента. В поликлиниках по-прежнему
выстраиваются очереди. По показателям продолжительности жизни и
смертности наша страна находится в числе отстающих. Простой рост затрат
не ведет к долгожданному результату, необходимо их правильное
распределение.
Для того чтобы определить, каким образом лучше распределить
имеющиеся денежные средства, основным источником которых является
государство, необходимо знать факторы, которые влияют на основные
показатели рынка труда. Попытаемся найти их в нашей работе.
1.3 Формирование спроса и предложения на рынке труда.
На рынке труда в здравоохранении спрос на труд и его предложение в
целом моделируются так же, как и для других рынков труда.
Функция спроса на труд выводится из производственной функции
работодателя (производителя конечного товара или услуги) и показывает
зависимость заработной платы работника от предельного продукта его труда
в стоимостном выражении:
W  PL  MPL MR  MRPL
(1.1)
где:
MPL – предельный продукт труда в физическом выражении;
MR – предельная доходность единицы произведенной продукции в
стоимостном выражении;
MRPL – предельный продукт труда в стоимостном выражении;
PL - цена труда;
W – заработная плата.
В долгосрочном периоде работодатель меняет пропорцию труда и
капитала, что приводит к изменениям спроса на труд и занятости. При этом
он руководствуется простым правилом равенства соотношений предельных
продуктов факторов производства и их цен:
MPL MPK

 ...
PL
PK
(1.2)
где:
MPK – предельный продукт капитала в физическом выражении
PK - цена капитала.
Общие законы формирования спроса на труд могут применяться и к
описанию конкретно заданного рынка труда медицинских работников. При
росте числа занятых в любой отрасли, предельный продукт труда в
физическом выражении сокращается. И при относительно низком уровне
заработной платы объем спроса на труд всегда будет больше. И, наоборот,
при высокой заработной плате работодатель стремится заменить дорогой
труд дешевым или заменить его капиталом4. При этом не важно, кто именно
в этот момент является покупателем на рынке труда: частная клиника, целью
которой
является
максимизация
прибыли,
некоммерческая
негосударственная медицинская организация, или больница, финансируемая
государством. Независимо от механизмов и источников финансирования,
работодатель всегда имеет бюджетное ограничение и стремится расходовать
денежные средства соответственно.
Вместе с тем, поскольку государство имеет иную целевую функцию,
отличающую его от частного работодателя, оно может себе позволить
«роскошь» в условиях растущих бюджетных ограничений поддерживать или
даже увеличивать занятость одновременно с растущей заработной платой.
Такая ситуация представлена в теории моделью поддержания занятости и
В частности, исследования в рамках проекта «Микроэкономический анализ рынков ресурсов и услуг в
здравоохранении» показали, что в регионах РФ с высокой относительной численностью врачей на 10000
населения их заработная плата, как правило, ниже средней по региону, и наоборот. Это свидетельствует о
том, что и «государственный» работодатель ведет себя по аналогии с коммерческой фирмой – ведь бюджет
у него так же ограничен. (Колосницына М.Г., Шейман И.М., Якобсон Л.И. и др., 2007).
4
объясняется предпочтениями финансирующего агентства, причем модель
однозначно
показывает
экономическую
неэффективность
подобного
решения. (Колосницына М.Г., Шейман И.М., Шишкин С.В. и др., 2008).
В здравоохранении имеются и другие особенности формирования
спроса на труд. Начать следует с того, что продукт, производимый одним
врачом, нельзя заменить услугами другого врача той же специальности в
полной мере. Это не массовый продукт. Пациент привыкает к своему доктору
и даже если знает, что другой врач лечит немного лучше, он не всегда
согласиться к нему идти.
Следует также отметить, что цены на услуги являются первоначально
заданными третьей стороной-регулятором, роль которого берет на себя
государство или страховая компания. Оно устанавливает уровень заработной
платы врачей, ограничивает их численность. Но все же сам врач может
влиять на количество услуг, оказанных конкретному пациенту.
Еще одна особенность заключается в том, что труд врача нельзя
полностью заменить капиталом. Скорее капитал дополняет труд, то есть
является его комплементом. Машины и оборудование, используемые в
работе, делают труд продуктивнее, точнее, быстрее, уменьшают количество
допущенных ошибок. Но при этом обходиться без врача не представляется
возможным.
Последняя особенность формирования спроса изложена во многих
работах зарубежных авторов и стала уже классической. Врач сам может
влиять на количество оказанных пациенту услуг. Пациент не обладает
необходимыми знаниями и опытом, чтобы ответить на вопрос, сколько
визитов к врачу ему необходимо совершить, какие и сколько анализов нужно
при этом сдать. Врач сам назначает это число, то есть может влиять на спрос
пациента. Поэтому труд врача можно назвать доверительным благом (Arrow,
1963). А дополнительный спрос, который создает сам врач, называют
индуцированным.
Функция предложения труда врача формируется под воздействием
сложившихся на данном рынке условий образования и отдачи от него.
Потенциальный работник рассчитывает выгоду от возможных инвестиций в
медицинское образование как приведенную стоимость:
R
NB  
t S
Bt  Ct
1  r t
(1.3)
где:
Bt – выгода от образования, полученная в году t;
Ct – расходы на образование в году t;
S – год окончания школы;
R – год окончания трудовой карьеры;
r – ставка дисконтирования;
NB – чистая приведенная выгода образования.
При этом Bt рассматривается как экономическая выгода, то есть доход
после получения образования за вычетом дохода, который работник мог бы
иметь, не получая образования.
Соответственно, если NB > 0, то работнику следует идти учиться, если
меньше, то он от этого только проиграет. Зачастую издержки на получение
знаний настолько высоки, что государство полностью или частично берет их
на себя.
Также в теории формирования предложения труда медицинских
работников часто отмечают другое явление. В функцию полезности врача
включают функцию полезности пациента. Считается, что предложение на
рынке труда медицинских услуг сильно подвержено влиянию неценовых
факторов. То есть клятва Гиппократа является не пустым звуком. И люди
идут на получение данной профессии, не только исходя из того дохода,
который они могут получить, но и для того чтобы получать моральное
удовлетворение, оказывая помощь пациентам.
Помимо обучения на предложение труда в медицине оказывает
влияние лицензирование. Сертификация медицинских специалистов во всех
странах призвана ограничить выход на рынок неквалифицированных
работников. Медицина является достаточно рискованной профессией, так как
соприкасается непосредственно с жизнью человека. Ошибки врача часто
бывают непоправимы. Поэтому получения длительного и дорогостоящего
образования не достаточно. Необходим еще и опыт работы. После получения
опыта и прохождения ряда экзаменов врачи получают сертификат, дающий
право на оказание услуг на данном рынке. Лицензия подтверждает
квалификацию
врача
и
ограничивает
пациента
от
нежелательных
последствий, которые может нанести только что получивший диплом об
образовании врач, еще не имеющий опыта работы. Таким образом, частично
решается проблема асимметрии информации.
1.4 Оплата труда врачей.
Поскольку основным агентом, принимающим решения относительно
уровня заработной платы в сфере здравоохранения, является государство, его
предпочтения фактически и влияют на рынок.
В экономике существуют две основные системы оплаты труда:
повременная и сдельная. Каждая из них имеет свои достоинства и
недостатки. Применение первой из них уже давно практикуется на рынке
труда здравоохранения в нашей стране. Суть повременной системы оплаты
труда состоит в том, что заработная плата зависит от количества
отработанных часов. При этом число пациентов, которым оказана помощь за
время работы врача, и качество этой помощи в оплате никак не учитывается.
У врача нет прямой мотивации работать хорошо. Он должен только
присутствовать на своем рабочем месте, даже если пациентов нет.
У этой системы существуют и положительные стороны. Можно
контролировать число отработанных часов и расходы на заработную плату –
все устанавливается нормативно.
Суть сдельной системы оплаты труда заключается в оплате за
результат проделанной работы. То есть при оказании той или иной услуги
врач получает определенный гонорар. Этот метод ведет к перепроизводству
услуг и чрезмерному росту расходов. Пределы роста дохода докторов при
этом определяются ими самостоятельно. Еще одним недостатком является
невозможность определить вклад отдельного врача, поскольку часто одну
услугу оказывает группа врачей.
В последнее время стали появляться более сложные модели оплаты
труда. Так, некоторые медицинские учреждения в нашей стране внедрили
многофакторную систему оценки труда, учитывающую вклад конкретного
специалиста. То есть помимо основной заработной платы, зависящей от
количества отработанных часов, существует дополнительная бонусная часть.
Ее распределение зависит от результатов работы конкретного человека. По
итогам месяца подсчитывается количество баллов, которое набрал человек.
Это количество зависит от многих факторов: профессиональной подготовки,
степени
ответственности,
условий
и
интенсивности
труда,
наличия
благодарности клиентов, количества нарушений и их степени тяжести, жалоб
клиентов и других факторов. Потом все набранные баллы суммируются, и
имеющаяся сумма бонуса распределяется пропорционально набранным
баллам (Решетников А.В., Алексеева В.М., Ефименко С.А. и др., 2004).
Очевидный минус такой системы – субъективность оценки вклада
специалиста.
Фактически
подсчетом
набранных
баллов
занимается
конкретный человек, например, главврач. И от степени его объективности
зависит величина бонуса каждого работника.
Другим примером оценки труда врача является система предоплаты
услуг с фиксированным максимумом расходов по отдельным видам
заболеваний в расчете на каждого прикрепленного к врачу пациента
(capitation fee). То есть устанавливается максимальный предел потраченных
средств на одного пациента по каждому конкретному заболеванию.
У этого метода существуют сразу несколько неоспоримых плюсов:
ограничение необоснованного роста издержек и отсутствие мотивов к
перепроизводству. Но также имеются и минусы: существует вероятность
того, что пациент останется недолеченным; а, кроме того, необходим
периодический пересмотр величин максимального лимита и их дополнение.
1.5 Рынок труда среднего медицинского персонала.
Во всем мире принято разделять рынок труда в здравоохранении на два
абсолютно самостоятельных рынка: врачей и среднего медперсонала. Второй
при этом имеет свои четко выраженные особенности.
Средний медицинский персонал на 70-73% составляют медсестры. То
есть это по большей части женская профессия. Это необходимо учитывать
при принятии решений на данном рынке. На желание работать в данной
сфере могут оказать влияние такие факторы как величина заработков
супруга, если семья является полной, доступность детских дошкольных
учреждений и другие. При наличии большого числа детсадов, численность
медсестер возрастает.
Представителям данной профессии достаточно легко сменить поле
своей деятельности. Срок обучения является значительно более коротким по
сравнению с врачами, и затраты на обучение не столь велики, как впрочем и
заработная плата. К тому же, полученные навыки бывшая медсестра может
применить
во
многих
других
сферах,
например,
присматривая
за
престарелыми, за детьми. Поэтому на численность медицинских сестер
влияет скорее не абсолютный размер оплаты труда, а относительный, то есть
отношение заработной платы к средней по стране, региону. При этом,
поскольку работодателем часто выступает государство, как, например, в
нашей стране, то занятость, а вместе с ней и доход практически всегда
гарантированы. По данным статистики и многих зарубежных исследований,
обеспеченность медсестрами выше в тех регионах, где их доход
приближается к среднему уровню, и, наоборот, ниже в тех регионах, где
доход значительно отстает от среднего.
Таким образом, мы видели в этой главе, что:
Рынки труда в здравоохранении, хотя в целом и подчиняются законам
экономики, имеют существенные отличия. Прежде всего, это проявляется в
том, что основным работодателем выступает государство. Так, рост
заработной платы не обязательно заставляет работодателя снижать занятость.
Занятость может также возрастать как результат индуцируемого врачами
спроса на услуги. За счет роста оплаты труда при стабильной или растущей
занятости общие расходы на здравоохранение существенно увеличиваются;
Эти рынки сильно дифференцированы, в первую очередь, существенно
отличаются рынки труда врачей и медсестер – по массовости этих
профессий, объему вложений в человеческий капитал, факторам мотивации.
Важность фактора заработной платы для врача не так велика, как для
медсестры;
Численность медицинских работников растет в России, как и в других
странах мира, в относительном и абсолютном выражении, углубляется
специализация врачей, структура занятости в отрасли здравоохранения
(соотношение численности врачей и медсестер) крайне нерациональна.
Далее на эмпирических данных мы попытаемся оценить, какие именно
факторы являются значимыми при определении уровня занятости отдельных
групп работников в российском здравоохранении.
Глава 2. Оценка факторов, влияющих на численность
медицинских работников в российском здравоохранении, с
использованием эконометрики панельных данных
2.1 Использование панельных данных5.
Структура исследуемых данных включает в себя наблюдения одних и
тех же экономических единиц (врачей и среднего медицинского персонала в
различных регионах страны), которые осуществлялись в различные моменты
времени (2000 – 2005 года). Выборка сочетает в себе как данные
пространственного типа (cross-section), так и данные типа временных рядов
(time-series). Таким образом, в каждый момент времени имеются данные
пространственного типа по медицинским работникам, и для каждой единицы
соответствующие ей данные образуют (короткий) временной ряд. Поэтому в
работе будет проведено как сквозное оценивание, так и оценивание,
учитывающее панельную структуру данных.
К достоинствам анализа панельных данных можно отнести:
1. Возможности получения более эффективных оценок за счет снижения
коллинеарности и увеличения числа степеней свободы благодаря
значительному увеличению количества наблюдений;
2. Возможности
учета
гетерогенности
наблюдаемых
объектов
(медицинских работников), а также возможности анализа этих
различий;
3. Возможности изучения динамики изучаемых процессов;
4. Возможности выявления эффектов, не поддающихся анализу crosssection данных за отдельные годы;
В предыдущем исследовании в рамках проекта ЦФИ ГУ-ВШЭ «Микроэкономический анализ рынков
ресурсов и услуг в здравоохранении» мы строили регрессионные зависимости уровней занятости врачей и
медсестер в регионах от таких факторов как относительная заработная плата, уровень безработицы, ВРП на
душу. Расчеты проводились отдельно для каждого года (на основе cross-section выборок) и не дали
значимых результатов по таким факторам, как заработная плата и уровень безработицы. Значимым оказался
лишь фактор ВРП (Колосницына, Мущинкин, 2008).
Учитывая небольшой размер выборок для каждого отдельного года (не все регионы дают информацию по
заработной плате врачей и медсестер в отдельности), мы решили воспользоваться возможностью
построения панельных данных для более точных эмпирических оценок.
5
5. Возможности
конструирования
более
сложных
поведенческих
моделей;
6. Возможности исследования не только всей системы в целом, но и ее
отдельных объектов и их положения.
К недостаткам этого метода можно отнести наличие гетерогенного
смещения из-за несопоставимости данных за различные периоды.
Отметим
несколько
особенностей,
присущих
анализируемым
панельным данным:
1. Высокая степень неоднородности исходных данных, связанная с
относительно длинным анализируемым периодом, различиями в
индивидуальных
характеристиках
(региональные
особенности,
медицинского
работника,
исследуемых
профессиональная
половозрастные
объектов
принадлежность
различия,
уровень
образования и так далее).
2. Отсутствие наблюдений за все рассматриваемые периоды для каждого
из объектов, что обуславливает необходимость некоторой коррекции
методов расчета оценок коэффициентов, то есть исследуемые данные
представляют собой несбалансированную панель.
3. Наличие в данных эндогенных объясняющих переменных, что
приводит к несостоятельности оценок, полученных стандартными
методами анализа панельных данных.
Для
каждой
из
перечисленных
особенностей
необходима
соответствующая коррекция исходных данных, а также статистическое
тестирование обоснованности выбранного подхода.
2.2 Описательная статистика данных и их ограничение по
выборке.
В продолжение нашего исследования мы попытались определить, от
каких
факторов
зависит
уровень
занятости
на
рынках
труда
в
здравоохранении. Мы выделяли отдельно две категории работников: врачи и
средний медицинский персонал. Соответственно, были использованы
следующие данные Росстата в разрезе регионов Российской Федерации за
2000 – 2005 годы:
1. среднемесячная
номинальная
заработная
плата
(в
ценах
соответствующих лет);
2. число врачей на 10.000 человек населения;
3. численность среднего медицинского персонала на 10.000 человек
населения;
4. уровень безработицы в процентах;
5. валовой региональный продукт на душу населения;
6. индексы потребительских цен.
Поскольку данные о заработной плате работников здравоохранения по
регионам представляются Росстатом в обобщенном виде, без разбиения на
категории, для оценки заработной платы врачей и среднего медперсонала по
отдельности мы обратились к данным Минздравсоцразвития и использовали
следующие показатели:
1. среднемесячная номинальная заработная плата врачей;
2. среднемесячная
номинальная
заработная
плата
среднего
медицинского персонала (в ценах соответствующих лет).
К сожалению, поскольку эти показатели не являются обязательными
для статистического учета, не все регионы представляют соответствующую
информацию. Соответственно, выборка регионов сократилась до 50-60 в
разные периоды времени.
Для
избавления
произведена
от
следующая
неоднородности
нормировка
дисперсии
данных.
Для
ошибок
каждого
была
региона
вычислялась среднемесячная относительная заработная плата врачей, то есть
отношение среднемесячной номинальной заработной платы врачей к
среднемесячной номинальной заработной плате. Такой же нормировкой была
получена
среднемесячная
относительная
медицинского персонала в регионе.
заработная
плата
среднего
Для того чтобы можно было анализировать относительные, а не
абсолютные показатели, валовой региональный продукт на душу населения
был проиндексирован в ценах декабря 1999 года и прологарифмирован.
В итоге для анализа были использованы следующие переменные в
региональном разрезе:
ozpvr – oтносительная заработная плата врачей;
ozpmed – oтносительная заработная плата среднего медицинского персонала;
bezrabotica – уровень безработицы в процентах;
qvrach – число врачей на 10.000 человек населения;
qmedses – численность среднего медицинского персонала на 10.000 человек
населения;
vrp – натуральный логарифм реального валового регионального продукта на
душу населения;
reg – переменная, означающая код региона;
year – переменная, означающая год.
Анализ был проведен в рамках эконометрического пакета Stata 9.1.
Для начала изучим описательную статистику данных (табл. 1).
Диаграммы рассеивания представлены в приложении к данной работе.
Таблица 1. Описательная статистика данных.
На основе полученных данных видно, что переменные относительной
заработной платы врача (ozpvr) и медсестры (ozpmed), а также безработицы
(bezrabotica) могут иметь распределение, несколько отличающееся от
нормального. Построим графики их распределений.
Для приведения данных регрессии к распределению, наиболее
похожему на нормальное, в результате перебора различных вариантов
ограничения выборки, были выбраны следующие ограничения:
Гистограмма 1. Распределение относительной
0
1
Density
2
3
заработной платы среднего медицинского персонала.
0
.5
Ограничим
1
OZPMED
1.5
максимальную
2
относительную
зарплату
среднего
медицинского персонала на уровне 1 для того, чтобы исключить выбросы,
которые влияют на итоговый результат.
Гистограмма 2. Распределение
0
.5
Density
1
1.5
относительной заработной платы врачей.
.5
1
1.5
OZPVR
2
2.5
3
Целесообразно ограничить максимальную относительную зарплату
врачей на уровне 2.
0
.05
Density
.1
.15
Гистограмма 3. Распределение уровня безработицы.
0
20
40
BEZRABOTICA
60
Ограничим уровень безработицы сверху на уровне 30%.
Наличие сильной корреляции было выявлено только для переменных
относительной заработной платы врачей (ozpvr) и относительной заработной
платы среднего медицинского персонала(ozpmed). Коэффициент корреляции
был равен 0,85. Это легко объяснимо, именно потому, что основным
работодателем выступает государство. В тех регионах, где зарплата в
здравоохранении устанавливается относительно выше средней, будут
относительно выше зарплаты и у врача, и у медсестры. Те регионы, которые
не могут платить более высокие зарплаты, характеризуются низкими
относительными заработками всех категорий медицинских работников, при
том, что разрыв в заработках врача и медсестры везде остается примерно
одинаковым.
Проанализируем
отдельно
зависимости
относительного
уровня
занятости для двух групп работников: врачей и среднего медицинского
персонала. Посмотрим, какие факторы влияют на их численность в регионе.
2.3 Анализ факторов, влияющих на занятость на рынке труда
врачей.
В итоге, учитывая все ограничения данных, описанные выше, была
получена выборка, состоящая из 327 наблюдений.
Попытаемся выявить, от каких факторов может зависеть заработная
плата врачей в регионе. То есть оценим уравнение регрессии, имеющее
следующий общий вид:
Qvrachi = α + β1 ozpvri + β2 vrpi + β3 bezraboticai +εi.
(2.1)
где qvrach – количество врачей на 10000 человек населения;
ozpvr – относительная заработная плата врачей;
vrp – натуральный логарифм ВРП на душу населения;
bezrabotica – уровень безработицы;
ε – ошибка в модели;
i – индивидуальный идентификатор (регион).
Прежде чем провести сквозное оценивание уравнения нашей модели,
игнорирующее панельную природу данных, воспользуемся пошаговой
процедурой исключения переменных (табл. 2):
Таблица 2. Процедура исключения переменных в модели зависимости численности
врачей на 10000 человек от относительной заработной платы врачей, уровня
безработицы и валового регионального продукта на душу населения.
Как видно из таблицы 2, коэффициенты при всех факторах за
исключением безработицы значимы на 5% уровне, поэтому все они могут
являться объясняющими для данной модели.
Построим
сквозную
регрессию,
исключив
из
рассмотрения
переменную безработицы как незначимый фактор (табл. 3).
Таблица 3. Уравнение зависимости численности врачей на 10000 человек от
относительной заработной платы врачей и ВРП на душу населения.
Значения коэффициентов детерминации (R-squared и Adj R-squared)
невелико, что типично для такого рода данных и, скорее всего, зависимость
может объясняться наличием каких-либо других значимых факторов,
которые не были учтены в модели. Однако F-тест показывает значимость
зависимости в целом. Все переменные значимы на 5% уровне. Причем число
врачей в регионе (qvrach) отрицательно зависит от уровня относительной
заработной платы (ozpvr) и положительно от уровня ВРП (lnvrp).
Построим эту же модель без константы (табл. 4).
Таблица 4. Уравнение зависимости численности врачей на 10000 человек от
относительной заработной платы врачей и ВРП на душу населения, без константы.
Как видно из таблицы 4, значения коэффициентов несколько
снизились. Но в этом случае мы получили неитерпретируемый R-квадрат,
потому имеет смысл остановиться на предыдущей спецификации.
Прокомментируем особенности, связанные с оцениванием этой
модели. В исследуемой нами панели участвует 327 наблюдений, но не для
всех из них оказывается доступной вся запрашиваемая информация. Если в
каком-то году результат наблюдения по одному из регионов отсутствует,
программа игнорирует все наблюдения, по региону, относящиеся к этому
году, поэтому в среднем регионы наблюдаются не 6 лет, а 5.7 года.
Нужно отметить, что, оценивая последние регрессии, мы исходили из
предположения
о
некоррелированности
индивидуального
эффекта
и
независимых переменных, но это предположение не вполне обосновано. В
ненаблюдаемый индивидуальный эффект входят различные компоненты,
например, наличие в регионе крупных городов и предприятий, которые, как
правило, коррелируют с уровнем его развития, валовым продуктом. Из
сказанного следует, что модель с детерминированным индивидуальным
эффектом (Fixed effect - FE) может быть более адекватна данным. Оценим
теперь ее (табл. 5):
Qvrachit = α + β1 ozpvrit + β2 vrpit + β3 bezraboticait +εit.
(2.2)
где qvrach – количество врачей на 10000 человек населения;
ozpvr – относительная заработная плата врачей;
vrp – натуральный логарифм ВРП на душу населения;
bezrabotica – уровень безработицы;
ε – ошибка в модели;
i – индивидуальный идентификатор (регион);
t – временной идентификатор (год).
Таблица 5. Уравнение зависимости численности врачей на 10000 человек от
относительной заработной платы врачей, уровня безработицы и ВРП на душу
населения, в модели Fixed Effect.
Модель
значима
по
F-тесту.
Коэффициенты,
за
исключением
безработицы (bezrabotica) значимы по t-тесту. Исключим из рассмотрения
незначимый фактор безработицы и построим новую регрессию (табл. 6):
Таблица 6. Уравнение зависимости численности врачей на 10000 человек от
относительной заработной платы врачей и ВРП на душу населения, в модели Fixed
Effect.
О качестве подгонки в этой модели следует судить по коэффициенту



2
детерминации Rwithin
(W )  corr 2 { yitW  yiW , yit  yi } =34,44%, который оказывается
значительно выше, чем для сквозной регрессии. Большая часть вариации
данных (98%) приходится на индивидуальные эффекты:
rho = 0.9786.
«Объединенная модель» против альтернативы «модели FE» проверяется Fтестом. Таким образом, гипотеза о равенстве нулю всех индивидуальных
эффектов
отвергается
на
1%
уровне
значимости:
модель
FE
предпочтительнее объединенной модели.
Теперь проверим модель со случайными индивидуальными эффектами
(Random Effect – RE) (табл. 7).
Таблица 7. Уравнение зависимости численности врачей на 10000 человек от
относительной заработной платы врачей, уровня безработицы и ВРП на душу
населения, в модели Random Effect.
Фактор безработицы, как и в предыдущих спецификациях, является
незначимым. Поэтому имеет смысл построить регрессию без него (табл. 8).
Таблица 8. Уравнение зависимости численности врачей на 10000 человек от
относительной заработной платы врачей и ВРП на душу населения, в модели
Random Effect.
Для осуществления выбора между сквозной регрессией и
регрессией со случайным индивидуальным эффектом проделаем тест
Бройша-Пагана (табл. 9):
Таблица 9. Тест Бройша-Пагана на выбор спецификации модели со сквозной
регрессией и модели Random Effect.
Таким образом, гипотеза о равенстве 0 дисперсии индивидуального
эффекта может быть отвергнута на 1% уровне значимости: модель со
случайным индивидуальным эффектом (Таблица 8) предпочтительнее
объединенной модели (Таблица 3).
И, наконец, с помощью теста Хаусмана проверим, какая из моделей, со
случайными или с детерминированными индивидуальными эффектами
(таблица 8 и таблица 6) более предпочтительна:
Таблица 10. Тест Хаусмана на выбор спецификации модели Fixed Effect и Random
Effect.
По результатам теста, гипотеза о состоятельности оценок модели
Random
Effect
отвергается
в
пользу
альтернативной
гипотезы
о
модель
с
состоятельности оценок модели Fixed Effect.
Поскольку
наиболее
предпочтительной
является
детерминированным индивидуальным эффектом (FE), итоговое уравнение
имеет вид (Таблица 6):
Qvrachit = 15.522 – 1.671 ozpvrit + 2.931 lnvrpit + εit.
(2.3)
2.4. Анализ факторов, влияющих на занятость на рынке труда
среднего медицинского персонала.
Учитывая все ограничения, наложенные на исходные данные, мы
получили выборку, состоящую из 325 наблюдений.
Попытаемся выявить, от каких факторов может зависеть заработная
плата среднего медицинского персонала в регионе. Как и в случае с
относительной занятостью врачей, оценим уравнение регрессии, имеющее
следующий общий вид:
Qmedsesi = α + β1 ozpmedi + β2 vrpi + β3 bezraboticai +εi.
(2.4)
Прежде чем проверять на значимость простую сквозную регрессию,
воспользуемся пошаговой процедурой исключения переменных (Табл. 11):
Таблица 11. Процедура исключения переменных в модели зависимости
численности среднего медицинского персонала на 10000 человек от относительной
заработной платы среднего медперсонала, уровня безработицы и валового
регионального продукта на душу населения.
Оказывается, для этой группы работников все переменные значимы
уже на 1% уровне и все они могут быть включены в модель в качестве
факторов, объясняющих зависимость численности среднего медицинского
персонала в регионе на 10000 человек населения (qmedses).
Теперь проведем оценку сквозной регрессии, включив в рассмотрение
все имеющиеся переменные (Табл. 12):
Таблица 12. Уравнение зависимости численности среднего медицинского персонала на
10000 человек от относительной заработной платы среднего медицинского
персонала, уровня безработицы и ВРП на душу населения.
Данная модель значима по F - тесту на 1% уровне значимости. Все
переменные являются значимыми по t – тесту также уже на 1% уровне.
Константа значима на 5% уровне. Коэффициенты R – квадрат и Adj R–
квадрат недостаточно высоки (R – квадрат = 14,21%). Но для такого рода
данных это естественно. Это говорит о том, что существуют еще и другие
факторы, объясняющие уровень занятости, которые не были включены в
модель.
Поскольку
средний
медицинский
персонал
состоит
преимущественно (около ¾ от общей численности) из медсестер, то можно
сказать, что это женская профессия. То есть, например, на численность
среднего медицинского персонала могут влиять такие факторы, как доход
супруга, число детей в семье,
влияние которых сложно оценить на
региональных данных.
Знаки коэффициентов у нас получились похожими на те, что были при
оценке факторов, влияющих на занятость врачей. Так, относительная
заработная плата среднего медицинского персонала (ozpmed) отрицательно
влияет на численность среднего медицинского персонала (qmedses) в
регионе.
А
валовой
региональный
продукт
(vrp)
–
положительно.
Коэффициент при теперь уже значимом факторе безработицы (bezrabotica)
получился положительным. То есть чем выше уровень безработицы в
регионе, тем больше в нем среднего медицинского персонала. С одной
стороны,
это
можно
объяснить
тем,
что
женщины,
получившие
квалификацию медсестры, больше держатся за свое рабочее место там, где
выше безработица и нет других альтернатив занятости. С другой стороны,
для того чтобы получить квалификацию среднего медицинского персонала,
не требуется столь значительного времени, как скажем для получения
статуса врача. Поэтому люди, наблюдая высокую безработицу в регионе,
чаще изначально осознанно идут в медицину, где занятость гарантирована.
Теперь
воспользуемся
тем,
что
имеющиеся
данные
являются
панельными, и построим модель с детерминированным индивидуальным
эффектом (FE).
Уравнение для панельных данных будет иметь следующий вид (табл.
13):
Qmedsesit = α + β1 ozpmedit + β2 vrpit + β3 bezraboticait +εit.
(2.5)
Таблица 13. Уравнение зависимости численности среднего медицинского
персонала на 10000 человек от относительной заработной платы среднего
медицинского персонала, уровня безработицы и ВРП на душу населения, в модели
Fixed Effect.
Как видно из t – теста, фактор безработицы (bezrabotica) перестает быть
значимым и при общей значимости спецификации модели, его нужно
исключить. Построим модель с детерминированным индивидуальным
эффектом, исключив безработицу (таблица 14):
Таблица 14. Уравнение зависимости численности среднего медицинского
персонала на 10000 человек от относительной заработной платы среднего
медицинского персонала и ВРП на душу населения, в модели Fixed Effect.
Теперь все коэффициенты (включая константу) и сама модель являются
значимыми уже на 1% уровне. Коэффициент детерминации R – квадрат
(within) равен 20,61%. Это выше, чем для сквозного оценивания модели.
Коэффициенты в модели изменили знаки, по сравнению со сквозным
оцениванием регрессии. Так, относительная заработная плата среднего
медицинского персонала (ozpmed) положительно влияет на его численность в
регионе.
По F – тесту модель с детерминированным индивидуальным эффектом
является более предпочтительной, чем модель, оцененная сквозной
регрессией: Prob > F = 0.000. Большая часть вариации данных (97%)
приходится на индивидуальные эффекты: rho = 0.9725. Модель в среднем
наблюдается 5.6 лет из 6. Это говорит о том, что имеющиеся данные
представлены в достаточно полном объеме.
Теперь рассмотрим модель со случайным индивидуальным эффектом
(RE) (табл. 15):
Таблица 15. Уравнение зависимости численности среднего медицинского
персонала на 10000 человек от относительной заработной платы среднего
медицинского персонала, уровня безработицы и ВРП на душу населения, в модели
Random Effect.
Фактор безработицы (bezrabotica) оказался не значимым и для этой
спецификации модели оценки панельных данных. Построим модель RE,
исключив безработицу (таблица 16):
Таблица 16. Уравнение зависимости численности среднего медицинского
персонала на 10000 человек от относительной заработной платы среднего
медицинского персонала и ВРП на душу населения, в модели Random Effect.
Несмотря на то, что модель в целом значима, коэффициент
детерминации (between) для данной спецификации является крайне низким:
R – квадрат = 0,08%. Проведем выбор между объединенной моделью и
моделью со случайным индивидуальным эффектом. Воспользуемся тестом
Бройша – Пагана (табл. 17):
Таблица 17. Тест Бройша-Пагана на выбор спецификации модели со сквозной
регрессией и модели Random Effect.
Вывод: Модель с индивидуальным эффектом (RE) – предпочтительнее,
даже несмотря на низкий коэффициент детерминации.
Теперь произведем выбор между двумя спецификациями панельных
данных (FE и RE). Воспользуемся тестом Хаусмана (табл. 18):
Таблица 18. Тест Хаусмана на выбор спецификации модели Fixed Effect и Random
Effect.
По результатам теста, гипотеза о состоятельности оценок модели
Random Effect отвергается в пользу альтернативной о состоятельности
оценок модели Fixed Effect. Поскольку более предпочтительной является
модель
с
детерминированным
индивидуальным
эффектом,
итоговое
уравнение для занятости среднего медперсонала будет иметь вид (таблица
14):
Qmedsesit = 87.253 + 7.093 ozpmedit + 2.089 lnvrpit + εit.
(2.6)
2.5 Интерпретация полученных в ходе анализа результатов.
Итак, проведя корректную оценку ряда возможных спецификаций
регрессионных
моделей,
объясняющих
зависимости
относительной
занятости врачей и медсестер от различных параметров, мы получили
наилучшие варианты с точки зрения статистической значимости и качества
оценок. На основе проведенного анализа и с учетом имеющихся данных была
получена следующая таблица:
Таблица 19. Коэффициенты регрессионных уравнений с детерминированным
индивидуальным эффектом для занятости врачей и среднего медперсонала.
C
ozpvrit /ozpmedit lnvrpit bezraboticait
R2
15.522
-1.671
2.931
не значим
34.44
Qmedsesit 87.253
7.093
2.089
не значим
20.61
Qvrachit
Результаты оценок показывают, что при увеличении относительной
заработной платы врача (ozpvr) на 1%, численность врачей в регионе в
расчете на 10000 человек (qvrach) снижается на 1.671%, а численность
среднего медицинского персонала (qmedses), наоборот, возрастет на 7.093%.
И при увеличении уровня ВРП на душу населения (lnvrp) на 1%, численность
врачей в регионе увеличится (qvrach) на 2.931% в расчете на 10000 человек.
А численность среднего медицинского персонала (qmedses) увеличится при
этом на 2.089%.
При этом коэффициент детерминации для модели, оценивающей
численность среднего медицинского персонала на 10000 человек населения,
ниже (20,61%), чем для модели, оценивающей численность врачей на 10000
человек населения (34,44%).
ВРП на душу населения оказывает больше влияния на занятость врачей
(коэффициент равен 2.931), по сравнению со
средним медицинским
персоналом (2.089).
Попытаемся объяснить полученные знаки коэффициентов. Чем выше
уровень относительной заработной платы врачей в регионе, тем меньше их
занятость. На первый взгляд абсурдную ситуацию можно объяснить
особенностями рынка труда в здравоохранении. Главным покупателем на
рынке труда в здравоохранении является государство (более 96% рынка
медицинских услуг), которое установило специфическую систему оплаты,
тарифную сетку. В условиях заданных бюджетных ограничений покупатели
рабочей силы (региональные власти) могут предложить более высокую
заработную плату там, где работников меньше. Там, где относительная
численность врачей высока, возможность повышения заработной платы
гораздо меньше. Полученные эмпирические оценки подтверждают выводы
модели поддержания занятости финансирующим агентством (см. главу 1).
Сложившаяся система длительного обучения, важность специфического
человеческого капитала (стажа работы на одном месте, репутационных
факторов)
обусловливают
низкую
мобильность
врачей.
Различия
в
относительной заработной плате, сложившиеся по регионам, очевидно, не
стимулируют врачей менять местожительства и работу.
Таким образом, можно предположить, что на данном рынке
присутствуют неценовые факторы, влияющие не желание врачей работать на
прежнем месте. Зарплата является не основным фактором, определяющим
численность врачей в регионе. На желание врачей трудиться и на их
численность
может
оказывать
влияние,
например,
получение
удовлетворения от работы, возможно - развитая система теневых соплатежей,
сложившаяся на данном рынке, и другие факторы, которые не были
включены в модель.
Что касается среднего медицинского персонала, то чем выше уровень
его относительной заработной платы в регионе, тем больше занятость в
расчете на 10000 человек населения. Это говорит о том, что для среднего
медицинского персонала важнее «официальная» заработная плата (в
частности, меньше возможностей получать теневые соплатежи, нежели у
врачей). Медсестре легче поменять профессию при появлении других
вакансий с более высоким уровнем зарплаты. Поэтому в тех регионах, где
относительная зарплата среднего медицинского персонала выше, нет таких
проблем с заполнением вакансий, как в регионах с относительно низкой
зарплатой – там медсестры скорее оставят свою профессию и смогут найти
более подходящую работу. Поскольку их инвестиции в обучение не столь
высоки, как у врачей, профессиональная мобильность их заведомо выше.
Одним словом заработная плата влияет на занятость среднего медперсонала в
регионе прямо пропорционально, в отличие от врачей.
Чем выше уровень валового регионального продукта в регионе, тем
выше в нем занятость врачей. Прямая зависимость объясняется, прежде
всего, возможностями бюджетного финансирования здравоохранения в более
обеспеченных
регионах,
а
также
наличием
развитой
социальной
инфраструктуры. Относительно невысокая заработная плата может быть
отчасти компенсирована более комфортными условиями проживания в
данном регионе, которые обычно характерны для территорий с более
высоким уровнем ВРП.
Валовой региональный продукт на душу населения (vrp), так же как и
на врачей, оказывает положительное влияние на численность среднего
медицинского
здравоохранения
персонала.
и
То
социальная
есть
возможности
инфраструктура,
финансирования
определяемые
более
высоким уровнем ВРП, а также стремление к более благоприятным условиям
жизни определяют уровень занятости для обеих наблюдаемых групп.
Заключение
В условиях сокращения численности населения в нашей стране, все
более острым становится вопрос об увеличении производительности труда во
всех
секторах
экономики
для
поддержания
стабильных
темпов
экономического роста. Основная роль в определении направления развития,
конечно же, принадлежит государству. Приоритетом политики, касающейся
рынка труда, должно быть повышение эффективности трудовых затрат.
Особые сложности и проблемы, которые предстоит преодолеть, касаются тех
отраслей, где доля государства как работодателя приближается к уровню
100%.
Российский рынок труда здравоохранения принадлежит к числу таких
отраслей. Доля государства на нем снизилась в последние годы лишь до 96%.
В результате проведенного исследования
было выявлено, что политика,
проводимая государством, сильно искажает структуру этого рынка, делает
его неэффективным. Доходы медицинских работников по данным Росстата
находятся ниже среднего уровня и составляют 60 – 75% от размера
среднемесячной заработной платы по стране. Структура рынка также
является искаженной. В стране растет число дорогих единиц труда – врачей
при одновременном росте их заработной платы. Более того, наибольшие
темпы роста численности наблюдаются в самой затратной части – среди
врачей – специалистов. Из сказанного напрашивается вывод, что необходимо
что-то менять, чтобы растущие затраты
приносили больше отдачи, чем
сейчас.
На основе исследования, проведенного в данной работе, было
выявлено, что в отличие от врачей, значимым фактором, влияющим на
численность среднего медицинского персонала, является заработная плата.
Причем рост заработной платы оказывает положительное влияние на рост
численности среднего медперсонала. Отсюда можно сделать вывод, что,
постепенно сокращая число выпускников высших медицинских учебных
заведений – врачей и наращивая численность среднего медицинского
персонала, можно существенно повысить эффективность здравоохранения,
не повышая при этом имеющихся затрат (замещением более дорогостоящего
трудового ресурса менее дорогостоящим). Рост реальной заработной платы
медсестер (причем – что важно – в привязке к региональному среднему
уровню зарплаты) позволит привлечь в эту сферу новых работников и
«закрепить» тех, кто уже получил необходимое образование. А сокращение
общей численности врачей позволит и этой категории работников повышать
зарплату, не увеличивая значительно общих расходов. Если же при этом
государство
будет
регулировать
состав
врачей
по
отдельным
специальностям, повышая долю врачей общей практики и снижая долю
врачей-специалистов, то эффективность медицины еще больше возрастет.
Что касается уровня занятости врачей, как показало исследование, он
однозначно положительно связан с уровнем развития региона в целом (ВРП)
и отрицательно связан с относительным уровнем их заработной платы. То
есть в богатых регионах врачей больше, но платят им относительно хуже
(видимо, потому что в этих регионах больше представлены отрасли и
отдельные предприятия с высокими заработками). Наоборот, в бедных
регионах врачей меньше, но заработки их в сравнении со «средним»
работником выше (очевидно, оттого, что здесь больше представлена
занятость в бюджетной сфере и низкодоходные отрасли экономики).
Подобные диспропорции вряд ли можно ликвидировать лишь мерами в
сфере здравоохранения, они отражают ситуацию в экономике в целом.
Вместе с тем, как показывает опыт западных стран, рынок труда
здравоохранения не должен выходить из-под опеки и контроля государства.
Если доля государства, выступающего в качестве работодателя, существенно
снижается, и вступают в действие рыночные механизмы, и расходы на
медицинские услуги также начинают расти значительными темпами.
В качестве итога можно сказать, что на столь специфичных рынках, как
рынок труда здравоохранения, роль государства является решающей. Причем
для сохранения стабильности функционирования всей системы медицинской
помощи доля государства не должна существенно снижаться, и при этом
должно происходить постепенное перераспределение государственных
затрат внутри рынка от более дорогих ресурсов к более дешевым.
Список использованной литературы
Вишневский А.Г., Я.И.Кузьминов, В.И.Шевский, И.М.Шейман,
С.В.Шишкин,
Л.И.Якобсон,
Е.Г.Ясин
(2006).
Российское
здравоохранение: как выйти из кризиса. Доклад Государственного
университета - Высшей школы экономики. ИД ГУ-ВШЭ.
Всемирная организация здравоохранения. www.who.int/ru
Денисова И.А., Карцева М.А. (2007). Преимущества инженерного
образования: оценка отдачи на образовательные специальности в
России. "Прикладная эконометрика", №1(5) , сс. 30-57.
Колосницына М.Г., Мущинкин А.В. (2008). Тенденции и факторы
занятости в российском здравоохранении. / IX Международная научная
конференция «Модернизация экономики и глобализция». М., ГУ-ВШЭ.
http://d1.hse.ru/org/hse/conf-april_ru/prog2008
Колосницына М.Г., Шейман И.М., Шишкин С.В. (ред.) (2008). Экономика
здравоохранения. Гл. 5: Рынок труда в здравоохранении. М.: ИД ГУВШЭ (в печати).
Колосницына М.Г., Шейман И.М., Якобсон Л.И. и др. (2007).
Микроэкономический анализ рынков ресурсов и услуг в
здравоохранении. М., ГУ-ВШЭ, ЦФИ. Гл.3: Моделирование рынка
труда в здравоохранении
Кузьминов Я.И., Бендукидзе К.А., Юдкевич М.М. (2006).
институциональной экономики. М.: ИД ГУ-ВШЭ.
Курс
Ратникова Т. А. (2004). Анализ панельных данных в пакете STATA,
Методические указания к компьютерному практикуму по курсу
«Эконометрический анализ панельных данных».
Решетников А.В., Алексеева В.М., Ефименко С.А. и др. (2004). Экономика
здравоохранения. Учеб. пособие. М.: ГЕОТАР-МЕД.
Росстат (2005). Здравоохранение в России-2005. М.
Росстат (2006 а). Российский статистический ежегодник-2006. М.
Росстат (2006 б). Социальное положение и уровень жизни населения
России-2006. М.
Росстат (2007). Здравоохранение в России-2007. М.
Эксперт № 21 (610). Теоритик и практик перемен, с. 54
Arrow K.J. (1963). Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. The
American Economic review, vol. 53 No5 (Dec. 1963) pp.941-973
Brown D., Lapan H. Supply of Physician Services. Economic Inquiry 17(2),
1989: 262-279.
Cromwell J., Mitchell J. B. Physician-Induced Demand For Surgery. Journal of
Health Economics 5’(1986) 293-313.
Dubay L., Kaestner R., Waidmann T. The impact of malpractice fears on
caesarean section rates. Journal of Health Economics 18(1999), рр.491–522.
Dubay L., Kaestner R., Waidmann T. Medical malpractice liability and its effect
on prenatal care utilization and infant health. Journal of Health Economics
20 (2001) 591–611.
Eastaugh S.R. Health Care Finance and Economics. Jones and Bartlett Publishers,
Boston, 2004.
Eastaugh S.R. Health Economics. Efficiency, Quality and Equity. Auburn House,
Westport – London, 1992.
Elliott R.F., A.H.Y.Ma, A.Scott, D.Bell, E.Roberts. Geographically
differentiated pay in the labour market for nurses. Journal of Health
Economics, 26 (2007), 190-212.
Evans R.E. Supplier-Induced Demand: Some Empirical Evidence and
Implications. In: A.J.Culyer, ed. The Economics of Health. Edward Elgar,
1991. Vol. II, pp. 66-77.
Farley P. J. Theories of the Price and Quantity of Physician Services. A Synthesis
and Critique. Journal of Health Economics 5 (1986) 315-333.
Fuchs V.R. The Supply of Surgeons and the Demand for Operations. The Journal
of Human Resources, vol. 13, No.0, Supplement (1978), pp.35-56.
Grytten J., Holst D., Laake P. Supplier Inducement. Its Effect on Dental
Services in Norway. Journal of Health Economics 9 (1990) 483-491.
Grytten J., Sørensen R. Type of contract and supplier-induced demand for
primary physicians in Norway. Journal of Health Economics 20 (2001), pp.
379–393.
Henderson J. Health Economics and Policy. 3rd edn. Thomson – South Western,
2005.
Klarman H.E. The Economics of Health. Columbia University Press, N.Y. –
London, 1965.
OECD (2007). OECD Health Data. www.oecd.org/statisticsdata
Ohsfeldt R.L., Schneider R.L. The Business of Health: The Role of Competition,
Markets and Regulation. The AEI Press, Washington, 2006.
Phelps Ch. E. Induced Demand - Can We Ever Know its Extent? Journal of
Health Economics 5 (1986), pp. 355-365.
Quinn R. Medical Malpractice Insurance: The Reputation Effect and Defensive
Medicine. The Journal of Risk and Insurance, vol.65, No.3 (Sep., 1998), pp.
467-484.
Scott A. Eliciting GP’s Preferences for Pecuniary and Non-Pecuniary Job
Characteristics. Journal of Health Economics 20 (2001), pp. 329-347.
Shields M., M.Ward. Improving nurse retention in the National Health Service in
England: the impact of job satisfaction on intentions to quit. Journal of
Health Economics, 20 (2001), 677-701.
Shields M.A. Addressing Nurse Shortages: What Can Policy Makers Learn from
the Econometric Evidence on Nurse Labour Supply? The Economic Journal,
114 (November), F464–F498, 2004.
Skatun D., E.Antonazzo, A.Scott, R.F.Elliott. The Supply of qualified nurses: a
classical model of labour supply. Applied Economics, Jan 20, 2005 v. 37 i1
p57(9)
Weeks W.B., Wallace A.E. (2002). The More Things Change: Revisiting a
Comparison of the Educational Costs and Incomes of Physicians and other
Professionals. Academic Medicine 77, no.4, April, pp. 312-319.
Weeks W.B., Wallace A.E., Wallace M.M., Welch H.G. A Comparison of the
Educational Costs and Incomes of Physicians and other Professionals. New
England Journal of Medicine 330 (18) May 5, 1994, 1280-1286.
Yett D.E. The Chronic “Shortage” of Nurses: A Public Policy Dilemma. In:
Klarman H.E., ed. Empirical Studies in Health Economics. The Johns
Hopkins Press, Baltimore and London, 1970.
Приложение
Рисунок A.
Относительная
численность
среднего
медицинского
персонала
в
80
100
120
140
160
зависимости от ВРП на душу населения (по регионам, 2000 – 2005гг.)
9
10
11
VRP
95% CI
QMEDSES
12
13
Fitted values
Рисунок B.
Относительная численность среднего медицинского персонала в зависимости
80
100
120
140
160
от его относительной заработной платы (по регионам, 2000 – 2005гг.)
.2
.4
.6
OZPMED
95% CI
QMEDSES
.8
Fitted values
1
Рисунок С.
Относительная численность среднего медицинского персонала в зависимости
от уровня безработицы (по регионам, 2000 – 2005гг.)
Рисунок D.
Относительная численность врачей в зависимости от ВРП на душу населения
20
40
60
80
(по регионам, 2000 – 2005гг.)
9
10
11
VRP
95% CI
QVRACH
12
Fitted values
13
Рисунок Е.
Относительная численность врачей в зависимости от их относительной
20
40
60
80
заработной платы (по регионам, 2000 – 2005гг.)
0
.5
1
OZPVR
95% CI
QVRACH
1.5
2
Fitted values
Рисунок F.
Относительная численность врачей в зависимости от уровня безработицы (по
20
40
QVRACH
60
80
регионам, 2000 – 2005гг.)
0
5
10
15
BEZRABOTICA
20
25