Договор на оказание платных медицинских услуг

Договор на оказание платных медицинских услуг
город Чебоксары
«
» __________________201__г.
Автономное учреждение Чувашской Республики «Республиканская поликлиника восстановительного
лечения (вертебрологии и мануальной терапии)» Министерства здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики в лице главного врача Волкова Алексея Зиноновича, действующего на основании
Устава, лицензии № ФС-21-01-000443 от 18.05.2012г., выданной Федеральной службой по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития (расположенной по адресу: 428018, Чувашская Республика,
Московский проспект: д.36 тел.(8352)58-28-17) на осуществление медицинской деятельности при
осуществлении доврачебной медицинской помощи по: медицинской статистике, медицинскому массажу,
организации
сестринского
дела,
сестринскому
делу,
физиотерапии.
При
осуществлении
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по: контролю качества медицинской помощи, мануальной
терапии, неврологии, общественному здоровью и организации здравоохранения, физиотерапии,
функциональной диагностики, именуемого в дальнейшем Исполнитель, с одной стороны и _________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________, именуем___ в дальнейшем Заказчик,
действующий(ая) в интересах Пациента_____________________________________________________________,
с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1 Исполнитель берет на себя обязательство оказать Заказчику (Пациенту) следующие медицинские услуги:
Тариф в
рублях и КолиКод
Единица
копейках чество Сумма
по наличуслуги
НАИМЕНОВАНИЕ УСЛУГ
измерения
проце- итого
ному и
дур
безналичному расчету
1. Прием и консультация специалистов
100001 Врач мануальной терапии высшей категории
1 консультация
385-00
1 консультация
341-00
100002 Врач мануальной терапии первой и второй категории
100003
Врач невролог
1 консультация
385-00
100004
Консультация невролога перед ЭМГ-обследованием при 1 консультация
отсутствии указания на уровень поражения для выбора
методик исследования
Комплексное консультирование врача мануальной терапии
(по мануальному лечению пояснично-крестцовой зоны,
воротниковой зоны, спины; мануальная терапия; метод
«Пучок сухих игл»; аквапунктура; блокада триггерных
зон в мышцах):
1 консультация
- врач мануальной терапии высшей категории
385-00
500-00
1 консультация
431-00
200001
- врач мануальной терапии первой и второй категории
200002
200003
200004
200005
200006
200007
200008
восьмого
2. Оздоровительно-восстановительное лечение*
Массаж головы (лобно-височной и затылочной теменной
1 процедура
области)
Массаж лица(лобной, окологлазничной, верхне- и
1 процедура
нижнечелюстной области)
Массаж шейно-воротниковой зоны(задней поверхности
1 процедура
шеи, спины до уровня 4 грудного позвонка, передней
поверхности грудной клетки до 2 ребра)
1 процедура
Массаж верхней конечности
Массаж грудной клетки (области передней поверхности
1 процедура
грудной клетки от передних границ надплечий до реберных
дуг и области спины от VII шейного до I поясничного
позвонка)
Массаж спины (от VIII шейного до I поясничного позвонка 1 процедура
и от левой до правой средней аксиллярной линии)
1 процедура
Массаж передней брюшной стенки
66-00
132-00
78-00
88-00
153-00
220-00
66-00
200009 Массаж пояснично-крестцовой области (от 1 поясничного
позвонка до нижних ягодичных складок)
1 процедура
88-00
200010 Массаж нижней конечности
1 процедура
99-00
200011 Мануальная терапия органов брюшной полости
1 процедура
352-00
200012 Блокада нервного корешка
1манипуляция
231-00
200013 Блокада межостистой связки
1манипуляция
231-00
200014 Суставная блокада с анестетиками
1манипуляция
198-00
200015 Лазеротерапия
1 сеанс
49-00
200016 Магнитотерапия низкочастотная
1 сеанс
63-00
200017 Импульсная магнитотерапия
1 сеанс
54-00
200018 Электрофорез
лекарственный
с
постоянным 1 сеанс
диадинамическим синусоидальным модулем
200019 Дарсонвализация
1 сеанс
72-00
200020 Ультразвуковая терапия
1 сеанс
94-00
200021 УВЧ-терапия
1 сеанс
49-00
200022 Ультрафиолетовое облучение (УФО)
1 сеанс
65-00
Скэнар- 1 сеанс
80-00
1 сеанс
47-00
1 сеанс
81-00
200023 Амплипульс-терапия
терапия)
200024 Гальванизация
(GMT,
Денас-терапия,
200025 Фонофорез (без стоимости применяемых медикаментов)
92-00
3. Услуги процедурного кабинета
300001 Внутримышечная инъекция
1маниуляция
19-00
1маниуляция
40-00
300002 Внутривенная инъекция
*услуги по разделу «Оздоровительно-восстановительное лечение» оказываются после проведения консультации врача мануальной терапии
(далее-Услуги), отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения,
разрешенным на территории РФ, а Заказчик (Пациент) обязуется оплатить их в порядке и размере,
установленным настоящим Договором.
2. Права и обязанности сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
- оказать Заказчику (Пациенту) платные медицинские услуги надлежащего качества в установленный
Договором срок:
- предоставить Заказчику (Пациенту) бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемых
услугах.
2.2. Заказчик (Пациент) обязуется:
- информировать медперсонал до оказания медицинских услуг о перенесенных заболеваниях, известных ему
аллергических реакциях, противопоказаниях;
- выполнять все медицинские рекомендации и назначения лечащего врача, сообщать необходимые сведения,
своевременно информировать лечащего врача об изменениях в состоянии здоровья (самочувствии);
- своевременно оплатить стоимость медицинских услуг:
- соблюдать правила внутреннего распорядка существующие в медицинском
учреждении не курить в
помещениях и на прилегающей территории;
- передвигаться в учреждении строго в бахилах;
- выполнять назначения и рекомендации врача.
2.3. Исполнитель вправе:
- самостоятельно определять объем диагностических и лечебных мероприятий для Заказчика (Пациента), с
учетом медицинских показаний и противопоказаний. В случае возникновения неотложных состояний,
Исполнитель самостоятельно определяет объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств и
других методов лечения, необходимых для оказания надлежащей медицинской помощи, в том числе и
непредусмотренных Договором;
- приостановить проведение лечебно-диагностических мероприятий в случае невыполнения Заказчиком
(Пациентом) требований лечащего врача и/или в случае несвоевременной оплаты услуг (за исключением
проведения лечения по жизненным показаниям).
2.4. Заказчик (Пациент) вправе:
- требовать предоставления услуг надлежащего качества;
- выбрать лечащего врача из штата Исполнителя, с учетом его согласия;
получать заключения с указанием результатов проведенных исследований, лечебных мероприятий и
необходимых рекомендаций;
- получать информацию о медицинских услугах;
- рассчитывать на возмещение вреда в случае ненадлежащего оказания платных медицинских услуг;
- знакомиться
с документами, подтверждающими специальную правоспособность учреждения
здравоохранения и его врачей;
- отказаться от получения платных медицинских услуг и получить обратно уплаченную сумму при условии
возмещения (оплаты) Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением
обязательств по данному Договору;
- осуществлять иные права, предусмотренные законодательством РФ (в т.ч. законодательством о защите прав
потребителей).
2.5. Стороны обязаны:
- осуществлять обработку персональных данных, полученных от другой Стороны и (или) ставших известными,
только в целях выполнения условий настоящего договора;
- соблюдать принципы и правила обработки персональных данных, требования по защите персональных
данных при их обработке, предусмотренные Федеральным законом от 27.07.2006 г № 152-ФЗ «О персональных
данных» (далее – Федеральный закон «О персональных данных»), нормативными правовыми актами по
вопросам защиты информации, в том числе персональных данных;
- обеспечить безопасность персональных данных при их обработке в соответствии с требованиями
законодательства Российской Федерации, нормативных правовых актов и иных документов по вопросам
защиты информации, в том числе принимать необходимые правовые, организационные и технические меры
или обеспечивать их принятие для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к
ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных
данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных;
- не передавать и не раскрывать третьим лицам персональные данные, полученные и (или) ставшие
известными в связи с заключением настоящего договора и его выполнением, без согласия субъекта
персональных данных, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации, Федеральным
законом «О персональных данных».
Стороны, виновные в нарушении требований Федерального закона «О персональных данных»,
нормативных правовых актов по вопросам защиты информации и не обеспечившие конфиденциальность и
защиту персональных данных, полученных и (или) ставших известными в связи с заключением настоящего
договора и его выполнением, несут предусмотренную законодательством Российской Федерации
ответственность.
-
3.
Цена и порядок оплаты услуг
3.1. Стоимость Услуг устанавливается действующим прейскурантом в соответствии с фактическим объемом
оказанных услуг и составляет ___________________________________________________________________
( _____________________________________________________________________________________________)
(указать сумму цифрами и прописью)
3.2. Оплата производится до (после) оказания медицинской услуги в кассу Исполнителя или перечислением на
расчетный счет Исполнителя. Оплата может быть произведена самим Заказчиком (Пациентом), его страховой
компанией либо третьим заинтересованным физическим или юридическим лицом на основании акта
выполненных работ, счета-фактуры, либо счета, выписанного Исполнителем. Оплата производится в полном
объеме.
3.3. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг по результатам обследования и
лечения, стоимость услуг может быть изменена Исполнителем с согласия Заказчика (Пациента) с учетом
уточненного диагноза. Данные изменения к Договору должны быть произведены в простой письменной форме
и подписаны обеими сторонами Договора.
4.
Ответственность сторон
4.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения своих обязанностей по договору Исполнитель несет
ответственность в размере реального ущерба, причиненного Заказчику (Пациенту) таким неисполнением.
4.2. В случае причинения вреда здоровью или жизни Заказчика (Пациента) по вине Исполнителя он несет
ответственность в соответствии с законодательством РФ.
4.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего
Договора, если докажет, что причиной такого неисполнения (ненадлежащего исполнения) стало нарушение
Заказчиком (Пациентом) условий настоящего Договора.
4.4. Перед оказанием услуг Заказчику (Пациенту) была предоставлена исчерпывающая информация о его
заболевании (диагнозе), современных методах лечения, даны ответы на все интересующие вопросы.
4.5. Заказчик (Пациент) дает Исполнителю согласие на обработку необходимых персональных данных Заказчика
(Пациента), в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О
персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору.
5.
Прочие условия
5.1. Все споры, вытекающие из настоящего Договора, стороны будут по возможности решать путем ведения
переговоров. При невозможности достижения согласия спор подлежит передаче на рассмотрение суда в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
5.2. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и завершается получением
Заказчиком (Пациентом) Услуги (подтверждением получения Заказчиком (Пациентом) Услуги является
заключение по результатам диагностического обследования или выписка из истории болезни).
5.3. Настоящий Договор может быть расторгнут по инициативе любой из сторон с обязательным
предварительным уведомлением другой стороны.
6.
Адреса и реквизиты сторон
Исполнитель
Автономное учреждение Чувашской Республики
«Республиканская
поликлиника
восстановительного лечения (вертебрологии и
мануальной
терапии)»
Министерства
здравоохранения
и
социального
развития
Чувашской Республики
Юридический
адрес:
428003,
Чувашская
Республика, город Чебоксары, Школьный проезд,
д.8 «А»
телефон (факс) 8352 56-02-70, регистратура
55-05-69
е-mail: ipvert@medinform.su
ИНН 2129009490 КПП 213001001
Р.счет 40601810000003000001 в Отделение-НБ
Чувашской Республики г.Чебоксары
л/с. 30266А00761 в Минфине Чувашии
БИК 049706001
ОГРН 1022101135430 присвоен Инспекцией
Федеральной налоговой службы по г.Чебоксары от
04.06.2013
Заказчик
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
_________________________________________________
_______________________________________________
Главный врач _____________________ А.З.Волков
тел.________________________________________
__________________ /_________________________
Пациент
Фамилия, имя, отчество
Паспорт серии_______________________________________
Выдан _____________________________________________
Адрес регистрации: __________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
подпись
расшифровка подписи