1 На правах рукописи ЗАРУБИНА ИРИНА ПЕТРОВНА КЛИНИКО
advertisement
На правах рукописи ЗАРУБИНА ИРИНА ПЕТРОВНА КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ ЭУТОПИЧЕСКОГО И ЭКТОПИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ АДЕНОМИОЗЕ 14.00.01 – «Акушерство и гинекология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» Росздрава Научный руководитель: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Адамян Лейла Владимировна Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц Олег Вадимович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Защита состоится 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127473, Москва, ул. Делегатская 20/1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «____» ____ 2009 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М. 3 Общая характеристика работы Актуальность проблемы Эндометриоз представляет одну из наиболее острых проблем современной гинекологии, данная гинекологической патология занимает заболеваемости, третье уступая место лишь в структуре воспалительным заболеваниям и миоме матки [Серов В.Н., 2003; Кулаков В.И., 2006]. Поражая от 7 до 50% женщин фертильного возраста, эндометриоз приводит к нарушению функций органов репродуктивной системы, отрицательно влияет на психо-эмоциональное состояние женщин и значительно снижает качество жизни [Адамян Л.В., 1998; Савельева Г.М., 2001; Баскаков В.П., 2002; Ищенко А.И., 2002]. Несмотря на большое число исследований, посвященных вопросу этиологии и патогенеза этого заболевания, до сих пор остается невыясненным механизм его развития [Attar E., Bulun S., 2000; Швед Н.Ю. и соавт., 2004; Адамян Л.В. и соавт., 2005; Ильясова Н.А. и соавт., 2005]. До настоящего времени остается не выясненным, почему часть отторгнутых клеток эндометрия сохраняет не только жизнеспособность, активность, но и способность к имплантации в эктопических местах, к дальнейшему развитию и в ряде случаев к сохранению функциональной активности. При этом ни возраст, ни время становления менархе, ни другие факторы не играют значимой роли в возникновении эндометриоза [Гаспарян С.А., Гаврилова Т.Ю., 2005]. Одним из наиболее перспективных подходов к изучению основ возникновения и развития заболевания является анализ молекулярных процессов, происходящих в эутопическом эндометрии, в сопоставлении с таковыми в эктопическом эндометрии и клиническими особенностями заболевания. Имеются отдельные сообщения об отличии эутопического эндометрия у больных эндометриозом и здоровых женщин [Гаврилова Т. Ю., Бурлев В.А., 2004] по структуре, пролиферативной активности, способности к инвазии (компонентов системы протеолиза и ангиогенеза), состоянию рецепторного аппарата, экспрессии различных генов. Все это служит предпосылкой к 4 дальнейшему изучению эутопического эндометрия у пациенток с эндометриозом, поскольку процессы, происходящие в эндометрии, могут являться основой развития заболевания. Эндометриоз – дисгормональное заболевание и перспективным остается изучение особенностей стероидогенеза, поскольку в эндометриоидных гетеротопиях, в отличие от нормального эндометрия, отмечается повышенный синтез эстрадиола и низкий уровень его инактивации [Attar E., Bulun S., 2000] При изучении эндометриоза особое внимание уделяется вопросам ангиогенеза, оцениваемого по степени активности сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) и трансформирующего фактора роста-β1 (ТФР-β1), основного фактора роста фибробластов (оФРФ), а также по количеству сосудов микроциркуляторного русла и пролиферативной активности эндотелиальных клеток [Гаврилова Т.Ю., Бурлев В.А., 2004]. Имеются единичные сообщения об особенностях данных факторов при ретроцервикальном эндометриозе [Гаспарян С.А., 2005]. До настоящего времени не проводились исследования по изучению молекулярно-биологических процессов при аденомиозе. Инвазивный рост эктопического эндометрия осуществляется при активном участии протеолитических ферментов и компонентов калликреин-кининовой системы, приводя к воспалительным процессам, интенсивность которых сопряжена с глубиной эндометриоидных гетеротопий, и развитию болевого синдрома при этой патологии [Адамян Л.В., Яроцкая Е.Л., 2006]. По данным M.N.Wu и соавт. [2005], на процесс инвазии эндометриоидных клеток оказывает влияние экспрессия ими матриксных металлопротеиназ (ММР-2 и ММР-9), которые повышают способность эндометриоидных клеток к инвазии, являясь, таким образом, важным элементом патогенеза эндометриоза. До настоящего времени остаются недостаточно изученными молекулярнобиологические особенности эутопического эндометрия у больных эндометриозом. Их изучение, поиск коррелятивных связей между ними и 5 клинико-морфологическими особенностями аденомиоза, помогут уточнить патогенез этого уникального и загадочного заболевания, что делает актуальными цель и задачи нашего исследования. Цель работы – совершенствование методов диагностики, лечения, прогнозирования течения эндометриоза матки, с помощью выявления некоторых молекулярно-биологических механизмов развития заболевания. Задачи исследования: 1. Изучить морфологическое состояние эутопического эндометрия при аденомиозе во взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания. 2. Провести сравнительный многокомпонентный анализ показателей экспрессии ароматазы цитохрома Р450 с параметрами клинического течения аденомиоза: стадией распространения, болевым синдромом, нарушением менструальной и репродуктивной функции. 3. Определить соотношение процессов программированной клеточной гибели с пролиферативной активностью в эутопическом и эктопическом эндометрии при аденомиозе. 4. Выявить уровень экспрессии факторов роста (СЭФР, ТФР) в эндометрии при аденомиозе и определить взаимосвязь с клиническим течением заболевания. 5. Изучить экспрессию матриксных металлопротеиназ (ММР-2, ММР-9) и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ (ТИМР-2) в эутопическом и эктопическом эндометрии, и определить характер инвазивной активности клеток эндометрия в генезе заболевания. 6. На основании выявленных новых молекулярно-биологических показателей в эндометрии предложить диагностические и прогностические критерии течения аденомиоза. Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение иммуноморфологических изменений эндометрия при аденомиозе. Определено состояние процессов тканевой гиперэстрогении (экспрессии цитохрома Р450), пролиферации и апоптоза, ферментативной ароматазы активности 6 матриксных металлопротеиназ в эутопическом и эктопическом эндометрии. Изучение этих факторов в совокупности позволило охарактеризовать способность клеток эндометрия к гиперпролиферации, инвазии, росту. На основании изученных особенностей изменений эутопического эндометрия впервые выявлены новые звенья патогенеза заболевания, которые могут иметь значение для совершенствования методов диагностики аденомиоза, лечения и прогнозирования течения заболевания. Практическая значимость. Выявленные на основании комплексного клинико-морфологического и иммуно-гистохимического молекулярно-биологические показатели эутопического и обследования эктопического эндометрия при аденомиозе могут быть использованы в практической работе, а также составят основу новых научных поисков патогенеза, диагностики и лечения. Положения, выносимые на защиту: 1. Эутопический и эктопический эндометрий при аденомиозе имеют сходные и тесно взаимосвязанные молекулярно-биологические характеристики, которые могут являться критериями активности эндометриоидного процесса: повышенная пролиферативная активность и подавление апоптоза, активация матриксных металлопротеиназ и их ингибитора, усиление ангиогенеза. 2. Высокая экспрессия эутопическом ароматазы, эндометрии при обеспечивающая аденомиозе, пролиферацию является в важным патогенетическим фактором, обусловливающим тяжесть клинического течения заболевания. 3. В пусковых механизмах молекулярно-биологических нарушений в эндометрии при аденомиозе, наряду с эмбриогенезом, существенную роль играет мультифокальное поражение его воспалительными и механическими факторами. Личный вклад. Автором было проведено обследование и лечение 73 пациенток с аденомиозом. Выбор методов исследования, планирование и 7 проведение различных исследований, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-инструментальных данных, обсуждение результатов, написание и оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Внедрение результатов исследования. Разработанные диагностические подходы и лечебные рекомендации внедрены в практику гинекологического отделения ГКБ №15 г. Москва и используются в учебном процессе для клинических ординаторов, врачей – курсантов кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ. Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО, кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, кафедры патологической анатомии лечебного факультета МГМСУ и сотрудников ГКБ №15 16 октября 2008г. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ХХХ Юбилейной итоговой конференции молодых ученых (Москва, 2008), третьем международном конгрессе по репродуктивной медицине и хирургии (Москва, 2009). Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 20 таблиц, 5 диаграмм, 9 рисунков и список литературы, включающий 170 источников, из них – 126 отечественных и 44 – зарубежных авторов. Содержание работы Материалы и методы исследования. Исследование проводили на клинической базе кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО (зав. кафедрой – академик РАМН, профессор Л.В. Адамян) ГКБ №15 (гл. врач – д.м.н., профессор Э.Н. Николаева) патологоанатомических исследований и в городском (руководитель – центре зав. кафедрой 8 патологической анатомии лечебного факультета МГМСУ, д.м.н., профессор О.В. Зайратьянц). Проведено клинико-лабораторное обследование 73 пациенток с диффузной формой аденомиоза, подтвержденной клинически и морфологически. Критерии включения: установленная клинически и морфологически диффузная форма аденомиоза, отсутствие патологии эндометрия. Критерии исключения: онкологические заболевания, острые воспалительные процессы, гормональная терапия в течение последних 6 мес. На основании клинических данных выделены 2 группы пациенток: и морфологической структуры 1 группа представлена 22 пациентками с диффузной формой аденомиоза I-IIст., 2 группу составила 51 пациентка с III-IVст. аденомиоза (по классификации Адамян Л.В., 1985, 1993). Группы были сопоставимы по возрасту, дню менструального цикла, сопутствующим гинекологическим и экстрагенитальным заболеваниям. Контрольная группа представлена 5 образцами эндометрия в фазу пролиферации, полученными на секции у женщин, скоропостижно умерших от тяжелых сочетанных травм в возрасте от 32 до 47 лет без патологии матки и яичников. Для иммуногистохимических исследований было отобрано 26 препаратов удаленной матки у 18 больных аденомиозом из 1 группы (аденомиоз I-II ст.) и 8 – из 2 группы (аденомиоз III-IV ст.). В исследуемых группах проведен ретроспективный и проспективный анализ амбулаторных карт и историй болезни, клинико-лабораторное обследование всех женщин (сбор анамнеза, заполнение индивидуальной карты, индивидуальное планирование обследования, гинекологический осмотр). Ультразвуковое исследование органов малого таза, гистероскопия и лапароскопия осуществлялись по стандартной методике. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 («StatSoft», США), что позволило объективизировать полученные данные с позиций доказательной медицины. 9 Результаты исследований и их обсуждение В настоящее исследование были включены 73 пациентки с диффузной формой аденомиоза, в возрасте от 40 до 68 лет (средний возраст 50,7±2,1 лет), которым выполнено оперативное лечение в объеме гистерэктомии. В группе пациенток с аденомиозом I-II ст., как и в группе пациенток с аденомиозом IIIIVст., преобладали женщины пременопаузального возраста (54,6%, и 58,9%, соответственно). При детальном исследовании больных выявлены характерные клиникоанамнестические и диагностические особенности генитального эндометриоза. Следует отметить, что ряд исследователей [Адамян Л.В., 1985; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996] эндометриоз классифицируют не как местный процесс, а как системное заболевание, при котором развиваются полиорганные нарушения и синдром взаимного отягощения. В связи с этим мы уделяли особое сопутствующим экстрагенитальным внимание перенесенным и заболеваниям. В структуре экстрагенитальной патологии у больных аденомиозом III-IVст., по сравнению с пациентками с I-IIст. распространения патологического процесса, преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (12 (23,5%) и 2 (9,1%) пациентки соответственно, p<0,05), органов ЖКТ и гепато-биллиарного комплекса (9 (17,6%) и 3 (13,6%) пациентки, p<0,05). Из эндокринно-обменных заболеваний следует отметить сахарный диабет, диагностированный только у 1 (4,5%) пациентки с аденомиозом I-IIст. и заболевания щитовидной железы, наблюдавшиеся у 3 (13,6%) больных с аденомиозом I-IIст. и у 7 (13,7%) женщин с аденомиозом III-IVст. Характерными нарушениями менструальной функции на фоне выявленного аденомиоза были: дисменорея - у 10 (45,4%) больных с аденомиозом I-IIст. и у 37 (72,5%) женщин с аденомиозом III-IVст.; меноррагия - у 8 (36,3%) женщин с аденомиозом I-IIст. и 33 (64,75%) - с аденомиозом III-IVст.; пре- и постменструальные кровянистые выделения больных соответственно. у 7 (31,8%) и 20 (39,2%) 10 Анализ взаимосвязи симптомов заболевания и стадии распространения эндометриоидного процесса показал, что наибольшее количество женщин - 22 (43,1%), страдающих гиперполименореей в сочетании с болевым симптомом, имели III-IV степень аденомиоза, в отличие от пациенток с аденомиозом I-IIст. - 4 (18,2%). Касаясь выявления возможных причин, приводящих к запуску патологических процессов в эндометрии и развитию аденомиоза, следует отметить, что у 56 (76,7%) больных в анамнезе произведено от 1 до 25 искусственных прерываний беременности. Самопроизвольные аборты имели место у 9 (12,3%) исследуемых пациенток. Оперативному родоразрешению (кесарево сечение) подверглись 4 (5,5%) женщины. Раздельное лечебнодиагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок полости матки производилось 46 (63%) женщинам, из них больным с аденомиозом I-IIст. и - 9 (40,9%) 37 (72,5%) - с аденомиозом III-IVст.. Многочисленные вмешательства (в первую очередь, повторные выскабливания стенок полости матки), а также их осложнения, по всей видимости, способствовали возникновению у этих пациенток патологических процессов в эндо- и миометрии и создавали предпосылки к проникающему росту эндометрия в подлежащий миометрий. Все вышесказанное позволяет нам отнести выявленный высокий процент (63%) внутриматочных вмешательств у обследованных нами пациенток к факторам риска по возникновению и развитию эндометриоза. Частота перенесенного эндомиометрита и/или сальпингоофорита составила в группе больных с аденомиозом I-IIст. - у 4 (18,1%) женщин, с аденомиозом IIIIVст. - у 16 (31,2%), что согласуется с данными других исследователей [Баскаков В.П., 1990], о нарушении гистобиологического барьера матки после воспалительных гинекологических заболеваний, способствующем возникновению и прогрессированию аденомиоза. Таким образом, полученные данные позволяют считать, что отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, а также неблагоприятный 11 преморбидный фон способствуют нарушению защитных процессов, облегчая внедрение элементов базального слоя слизистой оболочки в мышечную стенку матки, и способствуют имплантации клеток эндометрия в несвойственных им местах. В рамках настоящей работы после тщательного сбора анамнестических данных, выявления клинических проявлений, ректовагинального исследования осуществляли первый этап инструментальной диагностики аденомиоза: ультрасонография органов малого таза проведена всем пациенткам, диагностическая ценность которого составила 67,1%. Диффузная форма аденомиоза наблюдалась у всех 73 (100%) пациенток. Переднезадний размер матки у 20 (90,9%) больных с аденомиозом I-IIст. составил 3,5-5,6 см, у 18 (81,8%) пациенток отмечалась зона повышенной эхогенности в миометрии, примыкающем к полости матки, а также анэхогенные включения диаметром 2-5 мм – у 12 (54,%) женщин. Аденомиоз IIIст. распространения отмечен при эхографии у 51 (69,9%) пациентки и характеризовался увеличением переднезаднего размера матки в среднем до 6 см у 42 (82,3 %) пациенток, наличием зон повышенной эхогенности во всей толще миометрия у 47 (92.2%) пациенток, появлением полос средней и низкой эхогенности в месте расположения патологического процесса. При лечении больных аденомиозом к каждой пациентке мы подходили строго индивидуально и руководствовались следующими факторами: возрастом пациентки, локализацией и распространенностью патологического процесса, выраженностью клинической картины заболевания (с учетом преобладания конкретных клинических признаков), длительностью течения заболевания. На основании изложенных выше факторов планировали терапию аденомиоза, общей концепцией которой явилось комбинированное хирургическое и медикаментозное лечение. При наличии сопутствующих заболеваний, ограничивающих применение адекватной гормональной терапии, 12 вопрос об объеме операции решался в пользу более радикального вмешательства. Основными задачами при хирургическом лечении, помимо ликвидации патологического очага, стали профилактика образования спаек и удаление имеющегося спаечного процесса, применение бережных методов оперативной техники. Все 73 (100%) пациентки с аденомиозом подверглись гистерэктомии. Лапароскопическим доступом произведено 43,8% операций, лапаротомическим - 56,2% . У 9 (12,3%) больных произведена гистерэктомия с придатками, из них у 2 (9,1%) женщин с аденомиозом I-IIст. и у 7 (13,7%) - с аденомиозом III-IVст.; в 64 (87,6%) случаях произведена гистерэктомия без придатков, из них в 20 (90,9%) наблюдениях при аденомиозе I-IIст. и в 44 (86,3%) - при аденомиозе III-IVст. Основными показаниями для проведения гистерэктомии у пациенток с аденомиозом стали: неэффективность консервативной терапии (маточные кровотечения различной интенсивности, не поддающиеся консервативной терапии и приводящие к железодефицитной анемии) – у 47 (64,3 %) пациенток, сочетанная патология требующая хирургического лечения доброкачественные опухоли яичников у 19 (26%) больных. При наличии выраженного эндометриоидного процесса в пременопаузальном и особенно постменопаузальном периодах чаще производилась гистерэктомия с придатками, что обусловлено наличием у пациенток большого числа сопутствующих гинекологических заболеваний, требующих при ведении данной группы больных повышенной онкологической настороженности. При макроскопическом исследовании выявлено: округлой, увеличена в переднезаднем форма матки была размере, неравномерно плотной консистенции, с мраморной поверхностью. Отмечалось утолщение задней стенки в 58% случаев, передней стенки - 15%, области дна - 27%. Гистологически во всех 73 случаях была верифицирована диффузная форма аденомиоза, I-II ст. имела место у 22 (30,1%) пациенток, III-IV cт. – у 51 (69,9%). В наших исследованиях, для уточнения степени распространения 13 аденомиоза мы ориентировались на глубину инвазии эндометрия в миометрий (Адамян Л.В. 1985, 1993; Железнов Б.И., Стрижаков А.Н., 1985): для I-II степени аденомиоза было характерно ограничение патологического процесса подслизистой тела матки и распространение на поверхностные мышечные слои; для III-IVстепени - распространение процесса во всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова и вовлечение париетальной брюшины. На разрезе ткань матки определялась несколько выбухающей, плохо очерченной, с островками белесоватой ткани со спиралевидно закрученными волокнами, имеющими плотную консистенцию, между которыми находятся пучки гладкомышечной ткани. Участки аденомиоза также имели вид очагов уплотнения неоднородного строения, без капсулы и четких границ, представляющих собой инфильтраты и мелкокистозные образования. Нередко (15%) в толще миометрия обнаруживались мелкие округлые полости в диаметре от 0,2 до 0,5 мм с геморрагическим содержимым. При гистологическом исследовании миометрия, пораженного патологическим процессом, установлено, что участки аденомиоза были представлены железистым и стромальным компонентами. Железистые структуры имели различную форму и величину, выстланы цилиндрическим эпителием. Эпителий круглоклеточной однослойный, стромой. цилиндрический, Стромальный компонент окружен имел густой цитогенный (клеточный) характер и состоял из многочисленных фибробласто-подобных клеток с различным содержанием коллагеновых волокон. Характерным было наличие множества вновь образованных тонкостенных сосудов синусоидного типа. Вокруг очагов аденомиоза обнаруживались характерные изменения миометрия: гиперплазия и гипертрофия миоцитов, формирование периваскулярных зон роста. Участки аденомиоза характеризовались нарушением микроциркуляции, явлениями застоя и полнокровия окружающей ткани миометрия, увеличением проницаемости сосудов с развитием отека, с последующим возникновением декомпенсации и гипоксии ткани миометрия, что в свою очередь усугубляет 14 перечисленные миометрия нарушения. При этом возникающая выраженная гипоксия частично компенсируется повышением кровенаполнения сосудистого русла за счет неоангиогенеза. Эутопический эндометрий при различной степени распространения аденомиоза, полученный из удаленных маток, был изучен гистологически у всех 73 (100%) больных: у 22 (30,1%) пациенток 1 группы и у 51 (69,9%) 2 группы. При анализе морфологического состояния эндометрия у больных с аденомиозом была выявлена фаза пролиферации в 10 (45,5%) случаях при аденомиозе I-II ст. и в 23 (45,1%) при аденомиозе III-IV ст. Фаза секреции установлена в 4(18,2 %) случаях исследуемого эндометрия при аденомиозе I-II ст. и 10 (19,6%) - при аденомиозе III-IV ст. Атрофия эндометрия определилась в 8 (36,3%) случаях при аденомиозе I-II ст. и в 18 (35,3%) случаях - при аденомиозе III-IV ст. Хронический эндометрит был обнаружен в 39 (53,4%) образцах, из них при аденомиозе I-II ст. в 5 (22,7%) случаях и при аденомиозе III-IV ст. - 34 (66,6%). Обращает на воспалительных себя внимание изменений в высокий эутопическом процент обнаруженных эндометрии (хронический эндометрит). Можно предположить, что провоспалительные цитокины, такие как простагландины, могут стимулировать экспрессию ароматазы, которой придается значение в выживании и имплантации эктопических клеток эндометрия. Изменения маточных труб выявлялись преимущественно в группе с аденомиозом III-IVст. Макроскопически трубы выглядели укороченными или удлиненными в размере, с образованием изгибов, утолщением и уплотнением их стенок. Серозная оболочка удаленных труб имела белесоватую окраску с наличием единичных или множественных мелкокистозных образований, с гладкой внутренней поверхностью и прозрачной желтоватой жидкостью. В 45 (61,6%) случаях были выявлены признаки хронического неспецифического сальпингита. В 9 (12,3%) наблюдениях произведено морфологическое исследование удаленных яичников. Кистозно-атрезирующие фолликулы 15 встречались у 5 (6,8%) женщин. Кисты желтого тела выявлены у 2 (2,7%) пациенток. В 6 (8,2%) случаях в ткани яичников выявлено воспаление. С целью лучшего понимания молекулярных механизмов, происходящих в эутопических и эктопических клетках эндометрия, мы изучили экспрессию ароматазы цитохрома Р450, маркеров апоптоза (bcl-2, bax), пролиферации (ki67), маркеров ангиогенеза (СЭФР И ТФР), инвазивной активности (ММР-2, ММР-10) и (ТИМР-2) в эндометрии и эндометриоидной ткани при аденомиозе, которым отводят важную роль в генезе и развитии заболевания. Известно, что в эндометриоидных очагах, по сравнению с нормальным эндометрием, отмечается повышенный синтез эстрадиола и низкий уровень его инактивации [Attar E., Bulun S.E. 2000]. Наиболее важным фактором в стероидогенезе является фермент ароматазы цитохрома Р 450 (АЦР 450), превращающий циркулирующие в крови андрогены в эстрогены. В наших исследованиях, в эутопическом эндометрии больных с аденомиозом экспрессия АЦР450 была выявлена в 58% наблюдений. В эктопическом эндометрии экспрессия АЦР450 во всех изученных случаях была положительна, а его уровень достоверно (р<0,05) выше в эпителиальных клетках эктопического эндометрия (0,59±0,12) по сравнению с эпителиальными клетками эутопического эндометрия (0,33±0,08), р<0,05. И в эутопическом, и в эктопическом эндометрии экспрессия АЦР450 нарастала по мере увеличения степени распространения аденомиоза, причем как в эпителии желез, так и в строме, что подтверждается коррелятивной связью (r = 0,64, р<0,001). По нашим данным, чувствительность метода составила 58%. Следовательно, в эутопическом и эктопическом эндометрии больных аденомиозом обнаруживается высокая экспрессия ароматазы цитохрома Р450 в отличие от группы контроля с нормальным эндометрием. Это подтверждает факт об эстрогензависимости заболевания и повышенной локальной продукции эстрогенов, которые путем опосредованных механизмов способствуют активации эндометриоидных клеток. Наиболее активными эндометриоидными клетками, по результатам наших исследований, являются клетки эктопического 16 эндометрия. Повышение экспрессии ароматазы Р450 с увеличением степени распространения патологического процесса может свидетельствовать о высоком жизненном потенциале эндометриоидных клеток при аденомиозе IIIIVст. и более активном его коррелятивная связь экспрессии течении. Обнаружена АЦР 450 с маркером положительная пролиферации ki-67 (r = 0,51, р<0,001) и болевым синдромом (r = 0,65, р<0,001). Эта корреляция подтверждает наличие патогенетической взаимосвязи ароматазы с тканевыми эстрогенами и с простагландинами - ведущими факторами воспаления и боли. Хотя ген АЦР 450 присутствует в нормальной эпителиальной клетке эндометрия, по какой-то причине экспрессии АЦР 450 не происходит, она реализуется только при эндометриозе, как в слизистой матки, так и в очагах, что согласуется с данными других исследователей [Petrova B. и соавт. 2004; Wolfler M.M. и соавт. 2005]. При исключении других эстрогензависимых состояний, принимая во внимание высокую экспрессию ароматазы в эндометрии, некоторые исследователи применяют определение ароматазы в соскобе эндометрия в качестве диагностического теста для генитального эндометриоза [Suratman R.B. и соавт., 2005]. Полученные нами результаты позволяют предположить возможность использования ароматазы в качестве диагностического теста, наряду с другими диагностическими критериями, и дают основание для применения противовоспалительных препаратов и ингибиторов ароматазы в терапии эндометриоза. С целью оценки пролиферативной активности и программированной клеточной гибели нами были изучены уровня маркеры пролиферации (Ki – 67) и апоптоза (bcl-2, bax) в эутопическом и эктопическом эндометрии исследуемых групп. У 18 пациенток с аденомиозом I-IIст. экспрессия ki-67 в эутопическом эндометрии была ниже (эпителий-0,68%, строма -0,89%), чем в эктопическом эндометрии (эпителий-1,33%, строма-1,42%). У8 пациенток с аденомиозом III-IV ст. экспрессия Ki-67 в эутопическом эндометрии (эпителий 17 - 0,66%, строма - 0,88%) была достоверно ниже показателей в эктопическом эндометрии этой же группы пациенток (эпителий - 1,36%, строма - 1,52%), р<0,05. В сравнении с нормальным эндометрием (эпителий - 0,37%, строма - 0,61%) показатели пролиферативной активности в эутопическом и эктопическом эндометрии в обеих группах были всегда выше. Следует отметить, что уровень экспрессии маркера пролиферации ki-67 в эндометрии, при аденомиозе остается всегда высоким, вне зависимости от распространения патологического процесса, и с стадии преимущественной активностью в стромальном компоненте, что согласуются с данными Сидоровой И.С. и Унанян А.Л. [2007]. Наряду с пролиферативной активностью, при оценке выживаемости клеток эндометрия при аденомиозе необходимо учитывать показатели апоптоза (Табл.1). Таблица 1. Коэффициенты экспрессии индуктора (Bax) и ингибитора апоптоза (Bcl-2) у обследованных пациенток Группы обследованных аденомиоз I-IIст. (n=22) аденомиоз III-IV ст. (n=51) Коэффициент экспрессии в эндометрии (М±m) Вax Вcl-2 Эутопический эндометрий Эктопический эндометрий Эутопический эндометрий Эктопический эндометрий эпителий строма эпителий строма эпителий строма эпителий строма 0,61 ± 0,23* 0,54* ± 0,33 0,47 ± 0,18* 0,39* ± 0,17 0,57 ± 0,21 0,53 ± 0,29 0,40 ± 0,12 0,34 ± 0,10 0,67 ± 0,27* 0,68 ± 0,16* 0,72 ± 0,22*,** 0,70 ± 0,31*,** 1,06 ± 0,32** 1,12 ± 0,34** 1,25 ± 0,38** 1,39 ± 0,26** Контроль0,23 0,18 0,18 0,09 ная группа ± ± ± ± (n=5) 0,20 0,18 0,18 0,09 * ** Примечание: - р<0,05 по сравнению с контрольной группой, - р<0,05 по сравнению с показателями экспрессии Вах. Как видно из табл.1, при аденомиозе нарушается соотношение между индукторами (Вах) и ингибиторами (Всl-2) апоптоза, причем в большей степени повышены первые (Вах). Однако в условиях значительно повышенной 18 пролиферативной активности возникает относительная недостаточность процессов апоптоза, причем как в эутопическом, так и, в основном, эктопическом эндометрии. По результатам наших исследований, эти процессы наблюдаются не только при III-IVст., но и при начальных стадиях аденомиоза. Аналогичные данные получены Стрижовой Н.В. и соавт. [2002], показавшими, что ингибитор апоптоза bcl-2 обнаруживался в эндометрии при всех степенях распространения аденомиоза. Представленные в табл.1 показатели согласуются с данными Бурлева В.А. и соавт. [2004], определивших снижение активаторов апоптоза и повышение ингибиторов в эндометрии при эндометриозе по сравнению с нормой. Важную роль в генезе эндометриоза имеют факторы роста, приводящие к прогрессированию патологических пролиферативных, гиперпластических процессов. Нами оценивались уровни следующих факторов роста: СЭФР, ТФР. Таблица 2. Коэффициенты экспрессии СЭФР и ТФР-β1 у обследованных пациенток Группы обследованных аденомиоз I-IIст. (n=22) аденомиоз III-IV ст. (n=51) Коэффициент экспрессии в эндометрии (М±m) СЭФР ТФР-β1 Эутопический Эктопический Эутопический Эктопический эндометрий эндометрий эндометрий эндометрий эпителий строма эпителий строма эпителий строма эпителий строма 0,49 ± 0,11* 0,50 ± 0,14* 0,10 ± 0,08 0,11 ± 0,10 0,70 ± 0,25* 0,70 ± 0,18* 0,59 ± 0,22* 0,57 ± 0,17* 0,55 ± 0,13* 0,58 ± 0,15* 0,24 ± 0,03* 0,25 ± 0,08* 0,60 ± 0,24* 0,62 ± 0,21* 0,50 ± 0,29* 0,54 ± 0,30* - - 0,11 ± 0,11 0,05 ± 0,05 - - Контроль0,25 0,14 ная группа ± ± (n=5) 0,20 0,06 Примечание: * - р<0,05 Из представленных в табл.2 данных видно, что экспрессия факторов роста СЭФР и ТФР-β1 была повышена при аденомиозе по сравнению с показателями контрольной группы. 19 Одним из отличительных свойств эндометриоидных гетеротопий является способность к проникающему, инфильтративному росту в подлежащие ткани. С целью выявления молекулярных особенностей инвазивного процесса при аденомиозе нами были изучены уровни экспрессии ММР-2, ММР-10 и ингибитора - TIMP-2 (Табл.3). Результаты исследования свидетельствуют о высоком уровне экспрессии матриксных металлопротеиназ, прежде всего, в стромальных клетках эндометриоидных очагов при аденомиозе. Активность их ингибитора также растет, но в меньшей степени. Как показали наши исследования, матриксные металлопротеиназы (MMPs) активно экспрессируются в эндометриоидных клетках. Uzan C. и соавт. [2004] предполагают, что по мере инвазии эндометриоидного процесса от перитонеального эндометриоза к ретроцервикальному, увеличивается величина экспрессии ММР-2, ММР-3, ММР-11. Таблица 3. Коэффициенты экспрессии ММР-2 и ММР-10 у обследованных женщин Группы обследованных ММР-2 Эутопический эндометрий эпителий Коэффициент экспрессии в эндометрии (М±m) ММР-10 Эктопический Эутопический Эктопический эндометрий эндометрий эндометрий строма аденомиоз 0,16 I-IIст. 0 ± (n=22) 0,08* аденомиоз 0,15 III-IV ст. 0 ± (n=51) 0,10* Контроль0,05 ная группа 0 ± (n=5) 0,01 * Примечание: – р <0,05 эпителий строма 0,15 ± 0,04 0,10 ± 0,05 0,33 ± 0,11 0,13 ± 0,06 - - эпителий 0 0 0 строма эпителий строма 0,52 ± 0,12* 0,40 ± 0,07* 0,05 ± 0,02 0,16 ± 0,09 0,18 ± 0,05 0,41 ± 0.15 0,41 ± 0,10 - - Исходя из результатов проведенного исследования, можно отметить, что эутопический и эктопический эндометрий при аденомиозе имеют сходную молекулярно-биологическую характеристику, выраженную в тканевой гиперэстрогении за счет повышения экспрессии ароматазы, клеточной пролиферации и относительно низкого уровня апоптоза, высоких показателей ангиогенеза и инвазии. Эктопическая ткань, обладая более высокими 20 молекулярно-биологическими свойствами, приобретает черты большей «агрессивности», что обеспечивает условия для «автономного» существования. Возможно, эндометриоидная ткань, достигая определенной «критической массы», организует вокруг себя условия, выгодные для пролиферации, адгезии, инвазии, имплантации и роста. Можно предположить, что в эутопическом эндометрии, имеющем генетические нарушения (к примеру, способность синтезировать ароматазу, несвойственную нормальному эндометрию в физиологических условиях), при определенных обстоятельствах - воздействие вредных факторов окружающей среды или наличие сопутствующей соматической или гинекологической патологии, высокой частоты воспалительных заболеваний женской половой сферы, включается «пусковой» механизм активации той же ароматазы с последующими событиями по типу цепных реакций, т.е. формируется «порочный круг». Во всех случаях послеоперационный период протекал без осложнений, отмечено хорошее заживление послеоперационного рубца. оперированным предлагали симптоматическую терапию витаминизированную нестероидными диету, Всем 73 проводили противовоспалительными средствами (ингибиторы простагландинов), коррекцию психосоматических и невротических расстройств, физиотерапию, лечение сопутствующих заболеваний. Пациентки были выписаны из стационара на 5-7 день после оперативного лечения. Для ликвидации расстройств механизмов болевой чувствительности, изменений сосудистой реактивности и адаптивных систем организма проводили восстановительное лечение, включающее в себя аутотренинг и физиотерапию (переменное магнитное поле низкой частоты и электрофорез йода). Использование лапароскопического доступа обеспечило минимизацию хирургической травмы и ее последствий, а лечебные физические факторы способствовали сокращению периода адаптации больной после оперативного лечения аденомиоза. 21 Наряду с восстановительной терапией, 9 (12,3%) женщинам после произведенной гистерэктомии с придатками, для предотвращения развития симптомов хирургической менопаузы была назначена заместительная гормональная терапия комбинированным монофазным эстроген-гестагенным препаратом, содержащим 2 мг. этинилэстрадиола и 2 мг. диеногеста, в непрерывном режиме по 1т.х 1 раз в день. Выбор исходил из принципа минимального воздействия эстрогенового компонента, который может стимулировать развитие эндометриоза вне матки, а также антиандрогенным эффектом и антипролиферативным действием диеногеста [Тумилович Л.Г., 2006]. 64 (87,6%) пациенткам с произведенной гистерэктомией без придатков в последующем заместительная гормональная терапия не назначалась. Наиболее важными критериями эффективности проведенного лечения явились наличие или отсутствие признаков прогрессирования заболевания и возобновления симптомов эндометриоза. При анализе результатов оперативного лечения 73 (100%) пациенток, основной жалобой которых был болевой синдром, через 3 мес. после лечения болевой синдром оказался сниженным, что свидетельствует о высоком уровне оперативной техники, тщательности выполнения и эффективности хирургического вмешательства и восстановительного лечения. Через 6, 9, 12 месяцев у 73 (100%) женщин признаков прогрессирования эндометриоидного процесса выявлено не было, по результатам ультразвукового контроля, патологических образований в области малого таза не обнаружено. У 9 (14,1%) пациенток через 6 мес. после гистерэктомии без придатков появились признаки хирургической менопаузы, в связи с чем, была назначена заместительная гормональная терапия в непрерывном режиме комбинированным монофазным эстроген-гестагенным препаратом. Таким образом, приведенные результаты клинико-морфологического исследования особенностей эндометрия при аденомиозе позволяют судить о состоянии процессов тканевой гиперэстрогении, пролиферации, апоптозе, ферментативной активности матриксных металлопротеиназ в эутопическом и 22 эктопическом эндометрии. Изучение этих факторов дало возможность охарактеризовать способность клеток эндометрия к гиперпролиферации, инвазии и росту. Сходство молекулярно-биологических процессов, происходящих в эутопическом эндометрии с таковыми в тканях аденомиоза, указывает на новые патогенетические звенья развития заболевания, позволяет прогнозировать его течение. Использование в клинической иммуногистохимических и диагностике является аденомиоза практике молекулярно-биологических перспективным для показателей процессов в своевременного выявления более тяжелых и активных форм заболевания и осуществления патогенетически обоснованного подхода к его лечению, что повысит эффективность комплексной терапии больных аденомиозом. Выводы 1. В эутопическом эндометрии при аденомиозе определяется высокая частота воспалительных изменений. Для распространенного аденомиоза характерна корреляция выраженности болевого синдрома, высокой частоты инвазивных вмешательств и перенесенных воспалительных заболеваний женской половой сферы, с высоким уровнем экспрессии ароматазы. 2. Повышение экспрессии ароматазы в эутопическом и эктопическом эндометрии сопровождается ростом пролиферативной активности, что может свидетельствовать о локальном синтезе эстрогенов и играет роль в развитии аденомиоза. 3. При аденомиозе в эутопическом и, преимущественно, в эктопическом эндометрии наблюдается ингибирование процесса программированной клеточной гибели, вследствие повышения экспрессии маркера апоптоза bcl-2 и снижения активатора апоптоза bax, способствующих выживаемости клеток эндометрия, и, как следствие, повышению пролиферативной активности, о чем свидетельствует высокий уровень ki-67. 4. Повышение уровня экспрессии сосудисто-эндотелиального и трансформирующего факторов роста в эутопическом и эктопическом 23 эндометрии при аденомиозе указывает на активацию процессов ангиогенеза, значительно более выраженную в эпителиальных клетках эктопического эндометрия. 5. В эутопическом и эктопическом эндометрии у больных аденомиозом наблюдается повышение экспрессии металлопротеиназ и их ингибитора, что обусловливает инвазивную активность клеток за счет разрушения экстрацеллюлярного матрикса и дальнейшее развитие эндометриоидных гетеротопий. 6. Важную роль для диагностики и прогнозирования течения аденомиоза может играть изучение состояния эндометрия. Присутствие в эутопическом эндометрии повышенного уровня ароматазы цитохрома Р 450, высокой экспрессии маркера пролиферативной и ангиогенной активности, а также снижение процессов программированной клеточной гибели указывают на наличие морфологических изменений, характерных для аденомиоза и коррелирующих с тяжестью его клинических проявлений. Практические рекомендации 1. Диагностику и мониторинг аденомиоза целесообразно осуществлять на основании иммуногистохимических показателей эутопического эндометрия – экспрессии ароматазы, факторов роста, матриксных металлопротеиназ, пролиферативной активности и показателей апоптоза, на основании чего можно прогнозировать клиническое течение заболевания и соответственно выстраивать алгоритм ведения больных. 2. Полученные новые данные об ароматазной активности эутопического эндометрия могут быть использованы для дальнейших научных поисков, посвященных патогенезу генитального эндометриоза. 24 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Сонова М.М., Киселев С.И., Борзенкова И.П. (Зарубина И.П.) Структура сочетанных заболеваний при эндометриозе // Кулаков В. И., Адамян Л.В. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М.,2006. С. 128129. 2. Адамян Л.В., Осипова А.А., Киселев С.И., Сонова М.М., Борзенкова И.П. (Зарубина И.П.) Фоновые заболевания генитального эндометриоза // Кулаков В. И., Адамян Л.В. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний.- М., 2006. С. 9697. 3. Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Осипова А.А., Сонова М.М., Опаленков К.В., Борзенкова И.П. (Зарубина И.П.), Барсанова Т.Г., Мовтаева Х.Р. Особенности процессов пролиферации и апоптоза в эутопическом и эктопическом эндометрии при генитальном эндометриозе // Материалы IX Российского форума « Мать и дитя». М., 2007. С. 314. 4. Зайратьянц О.В., Адамян Л.В., Опаленков К.В., Осипова А.А., Сонова М.М., Барсанова Т.Г., Борзенкова И.П. (Зарубина И.П.), Мовтаева Х.Р. Инвазивная активность и неоангиогенез в гистогенезе генитального эндометриоза // Материалы IX Российского форума « Мать и дитя». М., 2007. С. 403. 5. Сонова М.М., Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Опаленков К.В., Осипова А.А., Барсанова Т.Г., Мовтаева Х.Р., Борзенкова И.П. (Зарубина И.П.) Рецепторный статус и экспрессия ароматазы цитохрома Р450 эутопическим и эктопическим эндометрием при генитальном эндометриозе // Материалы IX Российского форума « Мать и дитя». М., 2007. С. 521-522. 6. Борзенкова И.П. (Зарубина И.П.) Экспрессия матриксных металлопротеиназ в эндометрии при генитальном эндометриозе // Труды ХХХ Юбилейной итоговой конференции молодых ученых. - М., 2008.- С. 50-52. 7. Сонова М.М., Борзенкова И.П. (Зарубина И.П.) Экспрессия ароматазы в патогенезе эндометриоза // Труды ХХХ Юбилейной итоговой конференции молодых ученых.- М., 2008.- С. 313-315. 25 8. Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Сонова М.М., Опаленов К.В., Осипова А.А., Борзенкова И.П. (Зарубина И.П.), Мовтаева Х.Р., Экспрессия ароматазы цитохрома Р450 в эутопическом и эктопическом эндометрии при генитальном эндометриозе // Архив патологии. - 2008. - №5. – С. 1619. 9. Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Сонова М.М., Осипова А.А., Борзенкова И.П. (Зарубина И.П.), Яроцкая Е.Л., Арсланян К.Н. Экспрессия матриксных металлопротеиназ в эндометрии при генитальном эндометриозе // Материалы трудов второго международного конгресса по репродуктивной медицине. Специальный выпуск. - М., 2008.-С.257. 10.Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Сонова М.М., Осипова А.А., Борзенкова И.П. (Зарубина И.П.) Экспрессия ароматазы в патогенезе эндометриоза // Материалы трудов второго международного конгресса по репродуктивной медицине. Специальный выпуск.- М., 2008.-С.257-258. 11.Зайратьянц О.В., Адамян Л.В., Сонова М.М., Опаленов К.В., Осипова А.А., Борзенкова И.П. (Зарубина И.П.), Мовтаева Х.Р. Роль ароматазы цитохрома Р450 в патогенезе эндометриоза // Хирург. - 2008. № 8. – С. 52-57.