БУ «ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА № 5» г. ЧЕБОКСАРЫ
ФГОУ ВПО «ЧУВАШСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ. И.Н. УЛЬЯНОВА»
ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
Материалы научно-практической конференции
Выпуск №2
под общей редакцией профессора В.В. Тенюкова
Чебоксары 2012
УДК 616 (063)
В 74
Редакционная коллегия: Бойков В.П., д.м.н., профессор
Голенков А.В., д.м.н., профессор
Иванов Л.Н., д.м.н., профессор
Катанов Е.С., д.м.н., профессор
Марков. Д.С., д.м.н., профессор
Меркулова Л.М., д.м.н., профессор
Стручко Г.Ю., д.м.н., профессор
Тенюков В.В., д.м.н., профессор,
Турханова Е.Е., главный врач БУ «ГБ №5»
Вопросы клинической медицины: материалы научно-практической
конференции /под общ. ред. проф. В.В.Тенюкова. – Чебоксары, 2012.87с.
Представлены материалы научно-практической конференции.
Публикации отражают современные достижения и тенденции
развития научно-практических направлений в клинической медицине.
Для научных работников, аспирантов, практических врачей.
Статьи печатаются в авторской редакции.
УДК 616 (063)
© Коллектив авторов, 2012
Содержание
Е.Е. Турханова
История БУ «Городская больница №5» МЗСР Чувашии ............... 7
Н.В. Андреева, Г.М. Михайлова, О.Г. Викторова
Наблюдение из практики. Энцефалопатия вернике........................14
Л.Н. Бельчусова, Д.Е. Елькин, М.М. Газымов, В.Г. Добров,
А.А. Карушкин
Особенности влияния возраста на качество жизни больных,
находящихся на программном амбулаторном гемодиализе ......... 21
И.Е. Булыгина
Суицидальные риски у пациентов с острыми химическими
отравлениями .......................................................................................... 24
Е.И. Геранюшкина, С.М. Богданова, В.В. Падышева
Анализ лечебных мероприятий у больных с фибрилляцией
предсердий ............................................................................................... 26
Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, Е.Н. Грузинова, Э.Н. Васильева,
А.Б. Демаков, Н.Н. Никитина
Некоторые аспекты течения беременности у женщин с
дефицитом массы тела .......................................................................... 28
А.В. Голенков, Э.И. Миронова, А.А. Щербаков
Алкоголизация среди вич-инфицированных как показатель
соматоневрологического здоровья и приверженности к терапии
.................................................................................................................... 31
Т.Г. Денисова, Е.Н. Грузинова, Э.Н. Васильева, Г.М. Демиденко,
Н.В. Шувалова
Морфологические особенности строеия плацент у женщин с
дефицитом массы тела .......................................................................... 33
3
С.С. Жамлиханова, М.А. Макарова, А.В. Николаева,
Д.Н. Жамлиханова, Т.Н. Охотина, Г.М. Демиденко
Течение беременности, родов и состояние новорожденных у
женщин с недифференцированной дисплазией соединительной
ткани (НДСТ) .......................................................................................... 36
В.В. Захарова, С.И. Кудряшов, О.Г. Тарасова, С.Г. Терентьева, Г.Ю.
Шакурова
Роль иммунных нарушений и дисбиоза толстого кишечника в
развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта ................... 39
Л.М. Карзакова, О.И. Автономова
Иммуно-цитокиновые изменения при остром гломерулонефрите
.................................................................................................................... 41
Л.М. Карзакова, И.А. Сидоров, В.А. Романов
Цитокиновый
профиль
при
гнойно-воспалительных
заболеваниях лица и шеи...................................................................... 42
М. И. Конева, Г. И. Михайлова, А.В. Владимирова
Клинический случай синдрома Гийена-Барре в сочетании с
аутоиммунным гепатитом.....................................................................60
И.К. Кузьмин, И.И. Кузьмин, Т.В. Чернова
Клинический полиморфизм пароксизмальной миоплегии в
Чувашской республике ......................................................................... 47
А.В. Лушин, В.В. Захарова, А.Е. Андреева, Э.С. Гаврилова,
Т.В. Васильева, Г.Ю. Шакурова, Е.А. Моисеева, Е.Е. Турханова
Структура заболеваемости и особенности социального статуса
пациентов с циррозом печени .............................................................. 49
Л.Г. Никитина, Г.Н. Сидорова, Т.В. Прохорова, И.А. Ященко
Опыт работы кабинета «диабетической ретинопатии» ................ 51
Н.С. Остроносова, Е.Е. Турханова
Гистамин в крови больных бронхиальной астмой ......................... 54
4
Т.Н. Охотина, А.В. Самойлова, С.С. Жамлиханова,
Г.М. Демиденко
Влияние холестатических гепатозов на течение гестации, родов и
состояние внутриутробного плода ...................................................... 57
Е.В. Орешников, С.Ф. Орешникова, В.Л. Григорьев, Е.Е. Турханова,
Е.А. Моисеева, Т.В. Карпова, Т.В. Прохорова
Пуриновые
метаболиты,
стрессорные
гормоны
и
неврологический статус при острой церебральной ишемии:
клинические и прогностические аспекты ........................................ 59
Е.В. Орешников, С.Ф. Орешникова, В.Л. Григорьев, Е.Е. Турханова,
Е.А. Моисеева, Т.В. Карпова, Т.В. Прохорова
Пуриновые метаболиты, стрессорные гормоны и летальный
исход при острой церебральной ишемии: клинические и
прогностические аспекты ..................................................................... 62
М.Г. Сормосова, А.Н. Лушин, Я.А. Кузьмин, Н.В. Журавлева,
Н.В. Васильева, Л.В. Комарова, Н.А. Согрина
Рак предстательной железы. Трудности диагностики
(описание клинического случая) ........................................................ 64
И.А. Софронова, В.В. Смердова, Г.А. Александрова, А.В. Лушин,
Л.М. Карзакова, М.А. Якушкина, Э.И. Миронова, Л.Н. Пивоварова
Трудности диагностики спида (случай из практики)..................... 67
Т.А. Сумкина, Н.И. Орлова, Т.В. Дергачева, С.Л. Семенов
Комплексная оценка по применению аппарата «ОРМЕД-релакс»
в клинической практитке физиотерапевтического отделения .... 70
В.А.Табаков, Е.А. Моисеева, Т.В. Прохорова
Алгоритм
действий
медперсонала
при
состоявшихся
«аварийных» ситуациях для снижения риска заболевания
ВИЧ-инфекцией ...................................................................................... 74
В.В. Тенюков, С.М. Радаев, Н.П. Паштаев, Е.Е. Турханова
Применение стволовых клеток пуповинной крови в клинике
внутренних болезней (литературный обзор) .................................... 79
5
Н.Н. Шамбулина, Н.В. Журавлева, М.А. Якушкина,
Е.В. Орешников, Т.И. Петрова, Е.А. Моисеева, Т.В. Прохорова
Случай токсико-аллергической реакции по типу синдрома
лайелла: клиника и особенности лечения. ....................................... 83
6
Е.Е.Турханова
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
Чебоксары
ИСТОРИЯ БУ «ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА №5» МЗСР ЧУВАШИИ
Свою историю Бюджетное учреждение «Городская больница №5»
Министерства здравоохранения и социального развития начала 25 лет
тому назад, когда 19 апреля 1987 г. в северо-западном районе г.
Чебоксары была открыта Медико-санитарная часть Приборного
завода. Открытие больницы было продиктовано стремительным
ростом количества жителей северо-западного жилого массива.
Первой
встретила
пациентов
поликлиника,
заработали
диагностические службы - отделение функциональной диагностики,
клинико-диагностическая
лаборатория
и
отделение
восстановительного лечения.
Поликлиника была рассчитана на 750 посещений в смену и на
прием больных по 18 врачебным специальностям.
Второй очередью были введены в работу стационарные
отделения: 29.01.1988 - терапевтическое отделение; 29.03.1988 гинекологическое отделение; 04.04.1988 - гастроэнтерологическое
отделение; 07.04.1988 - неврологическое отделение; 13.06.1988 эндокринологическое отделение, а в 1989г. включен в состав
больницы родильный дом.
Первым главным врачом больницы с 1987 по 1995 годы был
Александр Викторович Лабузов, человек интеллигентный и
эрудированный, требовательный к себе и окружающим, любящий и
переживающий за свое дело. В 1993г. произошла смена
наименования, и больница стала муниципальной - "Клиника
Северная", а затем, в 2001г., - МУЗ "Городская больница №5".
Следующим главным врачом с 1995 по 2004 годы был Александр
Иванович Зайцев, высококвалифицированный специалист и
руководитель, уделявший большое внимание развитию новых
медицинских технологий в больнице. С 2004 года по настоящее время
главным врачом больницы является Елена Евграфьевна Турханова,
7
кроме того являющаяся депутатом Городского собрания депутатов
г.Чебоксары.
25 лет - это молодость и одновременно этап подведения
определенных итогов работы. Главная черта больницы - постоянное
движение вперед, к новым технологиям, методикам профилактики,
диагностики и лечения, стремление к повышению качества оказания
медицинской помощи.
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР – это многопрофильное
муниципальное
бюджетное
учреждение
здравоохранения,
обеспечивающее квалифицированную и специализированную
медицинскую помощь населению северо-западного района
г.Чебоксары в количестве 61500 чел., являющееся базой повышения
квалификации медсестер, специализации врачей-интернов, студентов
медицинского института.
В больнице имеется 6 стационарных отделений - терапевтическое,
гастроэнтерологическое, неврологическое, эндокринологическое,
гинекологическое и отделение анестезиологии и реанимации.
Стационарная помощь оказывается на базе 248 коек.
Терапевтическое
отделение
создано
для
оказания
квалифицированной специализированной экстренной неотложной и
плановой помощи больным терапевтического профиля. Отделение
расположено на втором этаже стационарного корпуса и имеет 60 коек.
Гастроэнтерологическое отделение на 40 коек расположенное на
втором этаже и гастроэнтерологический кабинет в поликлинике
составляет единую гастроэнтерологическую службу больницы.
Неврологическое отделение, расположенное на третьем этаже
стационарного корпуса, состоит из 60 коек и блока интенсивной
терапии на 9 коек. В больнице как единое целое функционирует
неврологическая служба, объединяющая стационарное отделение,
неврологический кабинет поликлиники и отделение (дневной
стационар) восстановительного лечения больных с последствиями
инсультов.
Гинекологическое
отделение
служит
для
оказания
специализированной помощи больным гинекологического профиля.
Отделение расположено на четвертом этаже стационарного корпуса,
имеет 40 коек. Гинекологическая служба, объединяющая
стационарное гинекологическое отделение, женскую консультацию и
смотровой кабинет поликлиники работает как единое целое. В
отделении широко используются современные методы оперативного
8
лечения гинекологической патологии: эндоскопическая хирургия;
операции на тазовом дне с использованием синтетических
материалов; операции при стрессовом недержании мочи; лечения
женского бесплодия.
Эндокринологическое отделение и эндокринологический кабинет
поликлиники
оказывают
экстренную
и
плановую
специализированную медицинскую помощь пациентам с эндокринной
патологией в городе Чебоксары. Отделение расположено на 5 этаже
стационарного корпуса и состоит из 40 коек. На базе
эндокринологической
службы
больницы
создан
«Эндокринологический центр города Чебоксары». Совместно с
хирургами
проводится
лечение
диабетической
стопы.
В
эндокринологической службе используются передовые технологии
для ранней диагностики и лечения сахарного диабета с помощью
проведения суточного мониторирования глюкозы с помощью системы
CGMS Medtronic MiniMed и применение помповой инсулинотерапии
Paradigm 712, 722 Real-Time.
В отделениях имеются палаты повышенной комфортности, а
также палаты для инвалидов ВОВ.
Отделение анестезиологии–реанимации расположено на пятом
этаже стационарного корпуса и имеет специально оборудованные
палаты, оснащенные необходимой лечебной и диагностической
аппаратурой, в том числе для искусственного поддержания и
контроля жизненно важных функций организма. Отделение проводит
мероприятия по подготовке и проведению общей анестезии (наркоза)
и регионарной анестезии при операциях, диагностических и лечебных
процедурах, мероприятия по восстановлению и поддержанию
нарушенных функций жизненно важных органов, возникших
вследствие заболеваний, травмы, оперативного вмешательства и др.
причин
(острая
сердечно-сосудистая
недостаточность,
травматический шок, кардиогенный шок и др., острые расстройства
дыхания, другие расстройства функций жизненно важных органов и
систем.
В
приемно-диагностическом
отделении
осуществляется
диагностическое обследование больных, включая консультации
специалистов, для установления диагноза и определения тактики
ведения больного, при необходимости медицинское наблюдение и
оказание неотложной помощи до принятия окончательного решения о
тактике ведения больного, организация перевода больных в
9
профильные отделения больницы или в стационары других лечебнопрофилактических
учреждений,
передача
под
наблюдение
поликлиники (врача общей (семейной) практики) по месту жительства
в случае выписки больного, взаимодействие и обеспечение
преемственности в работе со службой «скорой медицинской
помощи», службой неотложной помощи поликлиники, врачами общей
(семейной) практики.
Амбулаторная помощь в больнице оказывается в поликлинике и
на дому врачами общей практики, медсестрами из 3 отделений общей
врачебной практики с 34 территориальными участками и врачами
узких специальностей. Врачи общей практики ведут прием пациентов
не только в поликлинике, но и в 5 офисах врачей общей практики,
расположенных на территории обслуживания больницы с более 44000
взрослого населения для более близкого и удобного посещения врачей
пациентами. Офисы укомплектованы офтальмо-наборами и лорнаборами, электрокардиографами
и
т.д. Для повышения
эффективности лечения больных при поликлинике открыты дневные
стационары: терапевтический, хирургический и неврологический.
В поликлинических отделениях проводится своевременное
оказание квалифицированной специализированной медицинской
помощи больным; своевременное решение вопросов экстренной,
плановой госпитализации больных; решение экспертных вопросов:
своевременное представление больных на ВК, направление на МСЭ,
правильность и обоснованность выдачи листов временной
нетрудоспособности;
осуществление
широкого
комплекса
профилактических мероприятий, консультативная помощь больными
как в стационаре, так и на дому; учет и анализ эффективности
лечебно-профилактической
помощи
населению;
внедрение
современных медицинских технологий; проведение санитарнопросветительной работы среди населения.
В поликлинике работают и врачи узких специальностей:
неврологи, кардиологи, эндокринологи, ЛОР-врачи, окулисты,
хирурги, травматологи, урологи, онколог, специалист по
диабетической стопе, гастроэнтеролог, дерматолог, инфекционист,
эпидемиолог.
Хирургическое отделение поликлиники, в составе которого
работают хирурги, травматологи, онкологи, урологи имеет
операционную и дневной стационар.
10
Женская консультация была создана и работает в составе
поликлиники для оказания амбулаторной специализированной
акушерско-гинекологической помощи прикрепленному женскому
населению с использованием современных медицинских технологий,
а также услуг по планированию семьи и охране репродуктивного
здоровья. В задачи женской консультации входит: своевременное
оказание квалифицированной специализированной акушерскогинекологической помощи больным; своевременное решение
вопросов экстренной и плановой госпитализации акушерскогинекологических больных; лечение акушерско-гинекологических
больных в дневном стационаре, консультации; решение экспертных
вопросов: своевременное представление больных на врачебную
комиссию, направление больных на медико-социальную экспертизу,
правильность и обоснованность выдачи листов временной
нетрудоспособности;
осуществление
широкого
комплекса
профилактических
мероприятий;
проведение
санитарнопросветительной работы среди населения; внедрение современных
высокоэффективных медицинских технологий в диагностике и
лечении акушерско-гинекологических больных; учет и анализ
эффективности
акушерско-гинекологической
лечебнопрофилактической помощи; повышение квалификации врачей и
среднего медперсонала. Женская консультация, имеющая следующие
подразделения: профилактическое, лечебно-диагностический блок,
дневной стационар на 5 коек.
Отделение восстановительного лечения больных с последствиями
ОНМК (дневной стационар) создано при поликлинике в основном для
оказания специализированной помощи больным с последствиями
острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов). В
отделении пациенты получают восстановительное лечение по
следующим группам заболеваний: последствия нарушения мозгового
кровообращения
(инсультов),
такие,
как
двигательные,
чувствительные, когнитивные и речевые нарушения; вегетососудистые нарушения - нарушения регулирующих влияний
вегетативной нервной системы, структур головного мозга и других
образований, проявляющихся в расстройстве гемодинамики с
нарушениями центрального и периферического сосудистого
сопротивления; цереброваскулярная патология с нарушениями
кровоснабжения головного мозга; повреждения периферической
нервной системы - невриты и невралгии различной этиологии;
11
последствия черепно-мозговых травм - повышение внутричерепного
давления, головные боли, вегето-сосудистая дистония. В отделении
успешно применяются все современные методы, направленные на
восстановление функций организма.
В рамках реализации нового национального проекта в
поликлинике с 2009 года работает Центр здоровья, оснащенный
специальным медицинским оборудованием. Центр здоровья
«Городской больницы №5» рассчитан для обслуживания населения
московского района г.Чебоксары, и Чувашской Республики. Однако в
настоящее время в Центре Здоровья ведется прием всех желающих
без ограничений. Пришедшему в Центр пациенту проводят
лабораторные исследования крови на холестерин и сахар, а затем
компьютеризированный скрининг состояния здоровья и дают
комплексную оценку состояния сердца, функций дыхательной
системы, оценку биологического состава тела. Диагностика
проводится при помощи экспресс-методов в течение 40 минут. На
каждом этапе данные обследований вносятся в специальную
индивидуальную карту пациента. Обследования проводятся
бесплатно в рамках приоритетного национального проекта.
Комплексное обследование позволяет получить полную и
объективную картину состояния организма, выявить риск развития
заболеваний. По результатам обследования врачи составляют
индивидуальную программу по здоровому образу жизни и
рациональному питанию с учётом возрастных особенностей. Пациент
получает на руки «Карту здорового образа жизни», с которой придет
на второе обследование через год. При выявлении подозрений на
заболевание, врач Центра здоровья направляет гражданина к
соответствующему врачу-специалисту для дальнейшего лечения. В
целях осуществления анализа проводимой работы для решения задач
формирования общественного здоровья в Центре организованно
применение оздоровительных технологий, где сконцентрированы
информационные материалы в виде печатных изданий, электронных
баз данных и методических материалов.
Клинико-диагностическая лаборатория (КДЛ) создана для
проведения больным лабораторной диагностики. В КДЛ проводятся
все виды исследований крови, мочи, жидкостей организма.
Методы функциональной, рентгеновской, ультразвуковой и
эндоскопической диагностики активно используются в отделении
диагностики.
12
Физиотерапевтическое
отделение
и
кабинет
лечебной
физкультуры
проводит
лечебные,
восстановительные
и
профилактические процедуры с применением физических факторов и
лечебной физкультуры для восстановительного лечения больных.
В поликлинике работает Сервисный центр, где пациенты могут
пройти обследование и лечение в дневном стационаре по
добровольному медицинскому страхованию, а также в каждом
отделении имеются палаты для лечения по системе добровольного
медицинского страхования.
Опыт столицы нашей республики г.Чебоксары показывает
высокую эффективность межведомственного взаимодействия в
реализации политики охраны и укрепления здоровья. Чебоксары –
аккредитованный член национальной российской сети и европейской
сети ВОЗ «Здоровые города». В результате реализации комплекса
программ, направленных на профилактику нерационального
поведения пациентов и развития хронических заболеваний,
прогнозируется снижение смертности от болезней системы
кровообращения и онкопатологии. Наша больница активно участвует
в этой работе.
В настоящее время в больнице работает 688 сотрудников, из них
157 врачей и 291 средних медработников, 150 санитарок, 90
сотрудников АХЧ. В коллективе 5 заслуженных врачей Чувашской
Республики, 1 доктор медицинских наук, 2 отличника
здравоохранения, 2 заслуженных работника здравоохранения
Чувашской республики, 4 кандидата медицинских наук, 40 врачей
имеют высшую квалификационную категорию, 77 первую, 33 вторую.
68.5 % средних медработников имеют квалификационные категории.
В последние годы показатели обеспеченности населения врачами,
средними медицинскими сотрудниками, числа посещений остаются
примерно одинаковыми, незначительно уменьшается заболеваемость
с временной утратой нетрудоспособности, регулярно выполняется
муниципальный заказ
на
амбулаторно-поликлиническую и
стационарную (и дневной стационар) помощь.
Больница успешно работает по программе Национального
проекта «Здоровье». Это формирование здорового образа жизни и
открытие Центров здоровья, развитие первичной медико-санитарной
помощи и совершенствование профилактики заболеваний. Сюда
входит «Диспансеризация взрослого населения», «Дополнительная
диспансеризация работающих граждан» (2011г.), «Плановая
13
диспансеризация населения Чувашской Республики», «Профилактика
инфекционных заболеваний, иммунизация населения (поддержание
высокого уровня охвата профилактическими прививками в рамках
Национального
календаря
профилактических
прививок»),
«Обследование населения с целью выявления инфицированных
вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, включая их
лечение и профилактику», «Обследование населения республики с
целью выявления туберкулеза, проведение профилактических
мероприятий», «Реализация мероприятий, направленных на
совершенствование оказания медицинской помощи больным с
сосудистыми заболеваниями», «Мероприятия, направленные на
совершенствование
организации
онкологической
помощи
населению», «Оказание медицинской помощи женщинам в период
беременности, родов, послеродовый период в государственных и
муниципальных учреждениях здравоохранения, «Пренатальная и
неонатальная диагностика».
С 2012 года наименование больницы Бюджетное учреждение
"Городская больница №5" МЗСР ЧР, сокращенно: БУ "Городская
больница №5" МЗСР ЧР. Всестороннюю информацию о работе нашей
больнице можно получить в интернете.
25 лет работы больницы показали, что мы идем по правильному
пути. У нас есть высококвалифицированные специалисты и
талантливая молодежь.
Н.В. Андреева, Г.М. Михайлова, О.Г. Викторова
Городская больница скорой медицинской помощи,
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
Чебоксары
НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ. ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ВЕРНИКЕ
Введение. По современным представлениям, энцефалопатия
Вернике (впервые описанная в 1881 г. Карлом Вернике) - поражение
головного мозга в результате дефицита тиамина, обычно
возникающее при хроническом алкоголизме, реже при неукротимой
рвоте, несбалансированном парентеральном питании, голодании,
гемодиализе,
злокачественных
новообразованиях,
СПИДе,
14
беременности.
Витамин В1 служит ко-фактором нескольких
ферментов, в том числе транскетолазы, пируватдегидрогеназы и
альфа-кетоглутаратдегидрогеназы. При авитаминозе В1 снижается
утилизация глюкозы нейронами, на фоне дефицита энергии
повреждаются митохондрии и оказывается нейротоксическое
действие. В клинической картине энцефалопатии Вернике
наблюдается классическая триада симптомов – офтальмоплегия,
атаксия, спутанность сознания. Большинство больных глубоко
дезориентированы, апатичны, неспособны к сосредоточению, иногда
наблюдается делирий с возбуждением как проявление алкогольного
абстинентного синдрома. Без лечения могут развиться сопор и кома и
наступить смерть. Глазодвигательные расстройства включают
горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, паралич наружной
прямой мышцы глаза (обычно двусторонний), расстройство
содружественных движений глаз, изредка птоз. Зрачки, как правило,
не изменены, но на поздних стадиях болезни могут быть суженными.
Атаксия (преимущественно абазия) обусловлена сочетанием
полиневропатии, мозжечковой и вестибулярной атаксии.
Если больной начинает выздоравливать, то обычно это
происходит следующим образом. Параличи глазодвигательных мышц
могут начать регрессировать уже через несколько часов после
назначения тиамина и практически всегда - спустя несколько дней.
Выраженность атаксии ослабевает медленнее, чем глазодвигательные
расстройства. Приблизительно у 50% пациентов нарушения движения
исчезают не полностью, походка у них остается замедленной,
неловкой, при ходьбе они широко расставляют ноги, не могут ходить
гуськом. Нарушение походки и горизонтальный нистагм могут быть
резидуальными симптомами и сопутствовать хроническим случаям
деменции алкогольно-алиментарного генеза. Апатия, вялость и
спутанность сознания уменьшаются постепенно, и по мере этого все
более четко выступает дефект долгосрочной памяти и обучения
(корсаковский психоз). Все симптомы болезни Вернике могут
развиться одномоментно и в довольно острой форме, но чаще
офтальмоплегия и/или атаксия предшествуют на несколько дней, а
иногда - на неделю и более возникновению психических нарушений.
Около 15-20% госпитализированных больных погибают, и чаще от
интеркуррентных инфекций (чаще всего пневмонией, легочным
туберкулезом и септицемией) или печеночной недостаточностью. При
посмертном исследовании больных, умерших на острых стадиях
15
болезни
Вернике-Корсакова,
обнаруживают
симметрично
расположенные очаги поражения в паравентрикулярных отделах
таламуса и гипоталамуса, в сосцевидных телах, в периакведуктальной
области среднего мозга, дне четвертого желудочка и передневерхнем
отделе мозжечка, особенно в черве. Изменения в сосцевидных телах
наблюдаются всегда, в других отделах - реже. Микроскопически в
острую фазу наблюдается некроз, сосудистая пролиферация,
пролиферация глии, петехиальные геморрагии. Постепенно, но в
меньшей степени в патологический процесс вовлекаются ядра
глазодвигательного и вестибулярного нервов. Избирательность
повреждения
при
дефиците
тиамина
определенных
перивентрикулярных участков остается непонятной. Как отмечают
McEntee
и
Mair,
очаги
поражения
располагаются
в
моноаминсодержащих проводящих путях.
Стандартная калорическая проба в острых стадиях болезни
Вернике всегда обнаруживает двусторонние, более или менее
симметричные вестибулярные нарушения. Спинномозговая жидкость
нормальная либо содержание белка в ней несколько повышено; если
уровень белка превышает 1000 мг/л или имеется плеоцитоз, следует
подозревать наличие осложнений.
У нелеченых больных содержание пирувата в крови повышено, а
активность транскетолазы крови (тиаминзависимого фермента
гексозомонофосфатного шунта) значительно снижена. Примерно к
50% пациентов на ЭЭГ отмечают диффузное замедление волн легкой
или умеренной степени. С другой стороны, общий мозговой кровоток
и потребление мозгом кислорода и глюкозы могут быть резко
сниженными на острых стадиях заболевания и оставаться таковыми
на протяжении нескольких недель после начала лечения. МРТ
выявляет гиперинтенсивные зоны на Т2-ВИ в медиальных ядрах
таламуса, межталамическое сращение, дно третьего желудочка,
сосцевидные тела, ретикулярная формация, крыша среднего мозга и
серое вещество вокруг водопровода мозга. Пораженные структуры
могут накапливать контрастное средство, в них могут возникать
петехиальные кровоизлияния (гиперинтенсивные структуры на
нативных Т1-ВИ). DWI характеризуются первоначальным снижением
измеряемого коэффициента диффузии (ADC) в гиперинтенсивных
участках, что отражает цитотоксический отек, с последующим его
повышением, что соответствует вазогенному отеку. При хронической
стадии определяется расширение третьего желудочка и атрофические
16
изменения сосцевидных тел. На КТ патологических изменений
обычно не определяется.
Клинический случай. Демонстрация редкого случая проявления
энцефалопатии Вернике на фоне стеноза выходного отдела желудка.
Пациент М. 31 год, военнослужащий. Считает себя больным с конца
июля 2011 года, когда после приема пищи стал отмечать чувство
переполнения и тяжести в эпигастрии, тошноту, рвоту,
слюноотделение. 6 августа амбулаторно была выполнена ФГДС, по
результатам которой выявлена язвенная болезнь выходного отдела
желудка, субкомпенсированный стеноз привратника (проходимость
привратника 0,5 см). В течение месяца самочувствие ухудшалось.
Постепенно стала снижаться масса тела. 23
августа был
госпитализирован в медсанчасть МВД, где получал противоязвенное
лечение. При обследовании общеклинические, биохимические
анализы были в пределах нормы. На контрольной ФГДС от 6.09.2011
г. динамика без улучшения, изменения трактуются как язвенная
болезнь выходного отдела желудка в стадии обострения, стеноз
привратника 0,5 см. В связи с отсутствием положительной динамики,
сохранением неукротимой рвоты после каждого приема пищи,
усилением общей слабости и нарастанием вялости пациент
19.09.2011 г. был переведен для дальнейшего лечения (оперативной
коррекции стеноза выходного отдела желудка) в хирургическое
отделение ГБСМП. При поступлении пациент в сознании, общее
состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледноватые. Язык
сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, незначительно
напряжен, болезненен в эпигастральной области. Неврологический
статус при поступлении хирургами не оценивался. В отделении
проводилась декомпрессия желудка 2 раза в сутки, инфузионная
терапия,
антибиотикотерапия
(в
течение
всего
времени
госпитализации
у
пациента
наблюдалась
субфебрильная
температура). За весь период предоперационной подготовки пациент
был вялым, 26.09.2011 г. появилось спутанность сознания, в связи с
чем был проконсультирован неврологом. При осмотре неврологом:
состояние пациента средней тяжести, в сознании, несколько
заторможен, вялый. Обращенную речь недопонимает, отвечает
односложно, после повторных обращений. Ориентация во времени,
месте,
собственной
личности
сохранена.
Активной
психопродуктивной симптоматики не выявлено. Зрачки
S=D,
фотореакции, корнеальные рефлексы сохранены, движение глазных
17
яблок ограничены в стороны, нистагм средне- размашистый III ст.,
легкая асимметрия носогубных складок, язык по средней линии.
Активные движения в конечностях ограничены, сухожильные
рефлексы S≤D, подошвенные симптомы снижены. Динамические и
статические координаторные пробы не выполняет из-за слабости,
явлений астазии и абазии. Оболочечные симптомы отрицательные.
Для уточнения этиологии энцефалопатии было проведено срочное
МРТ-исследование головного мозга на 1,5 Тл томографе Siemens с
использованием программы BLADE для уменьшения динамических
артефактов, в связи с неадекватностью пациента.
На
полученных
МР-томограммах
(Рис.1)
в
Т2последовательностях с подавлением сигнала от жидкости выявлено
выраженное симметричное повышение МР-сигнала в мамиллярных
тельцах, таламусе, гипоталамусе, вокруг Сильвиева водопровода,
стенках третьего и крыше четвертого желудочков .
Кора и белое вещество головного мозга развиты правильно.
Других изменений МР-сигнала не определялось. Желудочки мозга не
расширены, форма их не изменена. На диффузионно -взвешенных
изображениях с двигательными артефактами отмечалось повышение
МР-сигнала в указанных зонах с повышением сигнала от этих
участков на АDC, что свидетельствует о вазогенном отеке и может
соответствовать подострой стадии заболевания. Определяются
симметричные зоны повышенного МР-сигнала от мамиллярных телец
и перивентрикулярных отделов таламусов (показано стрелками),
периакведуктальной области и крыши IV желудочка.
С учетом симметричности и характерной картины изменений
МР-сигнала, было выставлено предположение о токсическом
поражении головного мозга - энцефалопатии Вернике. Принимая во
внимание наличие температуры, было предложено дифференцировать
с воспалительным поражением головного мозга.
На основании наличия у пациента глазодвигательных нарушений
с наружной офтальмоплегией и нистагмом, атаксии, изменений в
психическом статусе в виде апатичности, неспособности к
сосредоточению, признаков полиневропатии (снижение мышечной
силы в конечностях, активных движений, сухожильных рефлексов),
характерной МРТ -картины и учитывая фоновое состояние (язвенная
болезнь желудка с выраженным стенозом, длительной рвотой более 3
месяцев, вызывающей истощение организма и авитаминоз) выставлен
предположительный диагноз - энцефалопатия Вернике. Принимая во
18
внимание наличие температуры, было предложено дифференцировать
с воспалительным поражением головного мозга.
На основании наличия у пациента глазодвигательных нарушений
с наружной офтальмоплегией и нистагмом, атаксии, изменений в
психическом статусе в виде апатичности, неспособности к
сосредоточению, признаков полиневропатии (снижение мышечной
силы в конечностях, активных движений, сухожильных рефлексов),
характерной МРТ -картины и учитывая фоновое состояние (язвенная
болезнь желудка с выраженным стенозом, длительной рвотой более 3
месяцев, вызывающей истощение организма и авитаминоз) выставлен
предположительный диагноз - энцефалопатия Вернике.
26.09.2011г. выполнена спинномозговая пункция - получено 1.5
мл бесцветный спинномозговой жидкости, р. Панди положительная
(++), белок 0,099 г/л, цитоз - 8 клеток с преобладанием лимфоцитов.
Была начата терапия тиамином бромида внутривенно капельно по 5
мл 2 раза в сутки, цитофлавином 10 мл внутривенно капельно 2 раза в
сутки. 27.09.2011 г. На фоне проводимой терапии состояние пациента
улучшение не наступило, ближе к тяжелому, в сознании, вялый,
заторможен, очаговая неврологическая симптоматика без динамики.
28.09.2011 г. Отмечаются улучшение самочувствия, психического
статуса: сознание ясное, ориентация не нарушена, адекватен. Однако
сохраняются
глазодвигательные
нарушения
и
признаки
полиневропатии. 28.09.2011 г. пациент консультирован главным
неврологом МЗСР ЧР Ивановой В.В. и для дальнейшего лечения был
переведен
в неврологическое отделение Республиканской
клинической больницы №1.
Обсуждение. Выводы.
Энцефалопатия Вернике - тяжелое поражение нервной системы с
очаговыми изменениями вещества мозга вокруг III, IV желудочков
мозга и сильвиева водопровода. Данная патология обусловлена
дефицитом тиамина, который возникает не только при хроническом
алкоголизме, а также и при других причинах истощения и
авитаминоза:
неукротимой
рвоте,несбалансированном
парентеральном питании, голодании , гемодиализе, злокачественных
новообразованиях, СПИДе. Энцефалопатия Вернике имеет
характерную
МРТ-картину
поражения
нервной
системы,
помогающую
в
диагностике
заболевания.
Представленный
клинический случай являет собой пример объективных сложностей на
19
этапах диагностики и лечения, а также являет собой пример
курабельности данной болезни при правильной тактике ведения.
Рис.1. MP–томограммы.
20
Л.Н. Бельчусова, Д.Е. Елькин, М.М. Газымов, В.Г. Добров,
А.А. Карушкин
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,
Республиканская клиническая больница,
Чебоксары
ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ ВОЗРАСТА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОГРАММНОМ
АМБУЛАТОРНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ
Исследования в области качества жизни пациентов (КЖ)
являются одним из наиболее важных направлений гуманистической
медицины.
За последние годы интерес к этой проблеме возрос.
Универсального определения КЖ не существует, однако КЖ можно
охарактеризовать как степень комфортности человека как внутри
себя, так и в рамках своего общества. Итогом активной работы,
возможно, станет стандартизированный сбор мнений пациентов о
своем здоровье. А сегодня следует считать - достижение более
качественной жизни пациентов, наряду с сохранением ими
работоспособности и хорошего самочувствия.
Некоторые исследования показывают, что гемодиализ (ГД)
дезорганизует мир пациента, изменяет его организм, личность,
семейный и социально-профессиональный статус. Изучение КЖ с
позиции субъективной удовлетворенности больного нами считается
более обоснованным.
Материалы и методы. Использовался структурированный
опросник SF-36 Health Satus Survey у 50 больных, средний возраст
которых 42 года. Из них 28 женщин и 32 мужчин; получавших ГД от 4
до 49 месяцев в Центре Гемодиализа и Трансплантации почки при
РКБ.
Из 50 человек были составлены 2 группы: первая, 23 больные в
возрасте от 15 до 35 лет и вторая-27 от 46 до 65 лет. Все больные
были и сопоставимы по своему соматическому состоянию. Третью
группу из 25 человек составили здоровые добровольцы.
ГД был адекватным (KT/V=1,2): очищение по показателям
мочевины и креатинина происходило более чем в 2 раза. Сеансы
проводились на аппаратах фирмы Fresenius 4008-B (Германия) с
продолжительностью сеанса 3-4 часа, с частотой 3 раза в неделю с
21
применением
капиллярных
диализаторов,
бикарбонатного
диализирующего раствора и системы очистки воды Osmonics (США).
Используемый опросник SF-36 Health Status Survey, являясь
общим, позволяет оценить КЖ респондентов и сравнить эти
показатели с таковыми у здоровой популяции. Его преимущества
перед другими в том, что он охватывает лиц от 14 и старше. Вовторых, обладает достаточно высокой чувствительностью, является
кратким и весьма удобным.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с
применением критерия Стьюдента и линейного корреляционного
анализа. Полученные данные представлены в таблице.
Качество жизни пациентов на гемодиализе и в популяции по данным
методике SF-36 Health Status Survey в зависимости от возраста.
Качество PF
жизни
RP
BP
GH
VT
SF
RE
MH
Возраст от 62,85
15 до 35
лет, %
64,28
35
49,5
56,78
42,85
61,9
46,42
Возраст от 75,8
46 до 65
лет, %
85,4
45,8
47,4
45
45
74,6
63
В общей 96±1,9 90±1,7 89,7±1,67 73,2±1,5 62,2±1,25 85±1,65 65±1,3 63,3±1,27
популяци
и, %
P<0,01 P<0,01 P<0,01
P<0,01
P<0,01
P<0,01 P<0,01 P<0,01
Где, шкалы: PF-физическое функционирование; RP-влияние
физического состояния на ролевое функционирование; BPвыраженность болевого синдрома; GH-общее состояние здоровья;
VT-витальность (энергичность); SF-социальное функционирование;
RE-влияние
эмоционального
состояния
на
ролевое
функционирование; MH-психологическое здоровье.
Так, при сравнении по возрасту больных ГД, отмечается, что лица
вдвое моложе объем своей повседневной физической нагрузки
определяют как ограниченный состоянием здоровья. Параллельно с
этим в этой группе низка RP шкала, которая выявляет ограничение
своей повседневной деятельности за последние 4 недели. Роль же
22
болевых ощущений также вмешивается в повседневную деятельность.
Показатель в первой группе особенно отклоняется в худшую сторону
и почти втрое ниже, чем у здоровых людей и ниже, чем у второй
группы.
В настоящее время общее состояние здоровья первой группы и
второй оценены одинаково, но все же показатель ниже, чем в
здоровой популяции.
Однако жизнеспособность в первой группе снижена, чем во
второй и вдвое ниже, чем у здоровой. Это можно объяснить
«обремененностью» болезни, которая не различается в различных
методах заместительной терапии.
«Обременительность» болезни чаще всего влияет на физическое
благополучие, работоспособность, социальные и семейные проблемы.
Более высокая «обременительность» бывает связана с плохим
(негативным) настроением пациента, зачастую - и неверие в терапию,
ослаблением личного контроля их жизни и деятельности. Вероятнее
всего имеет в первом случае нарушенная взаимосвязь между плохой
психологической адаптацией и имеющимся контролем состояние
больного.
Взаимоотношение с друзьями, родственниками, коллегами за
последние 4 недели во 2 группе выше, чем во всех остальных. И
показатель даже выше, чем в здоровой группе. Это объясняется тем,
что заметное ограничение различных функций пациентами старшей
группы воспринимается спокойно в контексте с возрастом. А у более
молодой группы этого нет, поэтому и удовлетворенность жизнью
низкая.
Для группы больных старшего возраста степень ограничения
своей повседневной деятельности, обусловленной эмоциональными
проблемами за последние 4 недели меньше, а это значит, что
эмоциональное состояние больного вмешивается в повседневную
деятельность.
Также высоким остается в этой группе показатель
психологического здоровья. Вероятнее всего за счет того, что эта
группа чувствовала себя более спокойной и умиротворенной. Возраст,
семья, профессиональные способности обеспечивают старшей
возрастной группе хорошие показатели психического и соматического
здоровья по сравнению с молодой. И адаптация по этим причинам
происходит лучше, хотя важнейшей проблемой остается развитие и
23
прогрессирование деменции, как диализной, так и возрастной.
Пациенты чаще нуждаются в постороннем уходе.
Таким образом, следствием ГД является невозможность
пациентов осуществлять социальные связи в соответствии с их
возрастом и социально-экономическим положением. Поэтому все
здравоохранительные инициативы должны быть направлены на
адаптацию личности, на изучение всех влияющих аспектов, а
врачебная тактика должна быть направлена на возврат пациента в
привычную для него среду.
И.Е. Булыгина
Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова,
Чебоксары
СУИЦИДАЛЬНЫЕ РИСКИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ
ХИМИЧЕСКИМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ
Самоубийство входит в первую десятку ведущих причин смерти,
осоенно среди лиц молодого и среднего возраста. Учитывая
современные тенденции роста самоубийств и покушений на
собственную жизнь, прогнос-тические модели на 2020 г. указывают
на абсолютное число в 1,53 млн слу-чаев самоубийств (1
самоубийство каждые 20 секунд) и в 10-20 раз превы-шающих их
количество число случаев суицидальных попыток. Поэтому
предотвращение самоубийств является центральной стратегией в
политики психического здоровья во многих странах мира, включая
Российскую Федерацию и Чувашскую Республику в частности.
Уровень суицидального поведения в Чувашии достаточно высокий,
число суицидов по данным медицинской статистики составляет 45,1
на 100 тыс. населения (РФ – 23,4, ПФО – 30,4).
В целях профилактики риска рецидивирования суицидального
поведения проведен мониторинг суицидального поведения среди лиц,
госпитализированных в отделение лечения острых отравлений
больницы скорой медицинской помощи за 2011 год. Общее
количество пациентов, консультированных врачом психиатром,
составило 412 чел. Отмечена сезонность госпитализации –
максимальное число пациентов поступало в отделение в осенневесенний период. Среди пациентов преобладали лица со средним и
24
средне-специаль-ным образованием, лица с высшим образовательным
статусом составляли всего лишь 0,8%. Анализ данных по возрастным
категориям свидетельствует о том, что проблема самоубийств широко
распространена в молодом трудоспособном возрасте.
Систематизация данных о факторах риска позволила выделить
три группы пациентов:
Первая группа была представлена пациентами, у которых
суицидальное
поведение
было
вызвано
продуктивнопсихопатологической симптоматикой. Среди них преобладали
пациенты, испытывающие бредовую психо-симптоматику «бредовое
самоуничижение», «бредовая вина»(18,6%). У 9,6% пациентов были
выявлены органические психические расстройства, у 5% –
верифицирована умственная отсталость. Этой группе суицидентов
требовался перевод в порядке неотложной госпитализации в
психиатрический стационар. Лица, у которых впервые в жизни
выявленное психическое расстройство, составляли 12,9% случаев.
Во второй группе преобладали негативно-психопатологические
механизмы
суицидального
поведения,
связанные
с
дезадаптационными негативно-психопатологическими механизмами
(20,4% случаев).
Третья группа составляет 46,4% случаев, она представлена
лицами, у которых суицидальное поведение обусловлено личностноситуационными механизмами, возникающими в рамках острых
реакций на стрессовые ситуации и квалифицирующихся как
«суицидальный шантаж», либо «потеря значимого», а так же
личностно-дезадаптационными механизмами, формирующихся в
результате внутренней переработки переживаний.
Фактором, усугубляющим конфликт, является употребление
алкоголя. Прием алкоголя увеличивает риск суицида, так как
способствует усилению социально-психологической дезадаптации,
активирует аутодеструктивный драйв, потенцирует депрессивные
переживания, снижает критическую оценку состояния. Попытки
самоубийства на фоне алкогольного опьянения отмечены у 64,7%
женщин и 87,7% мужчин. Практически все суицидальные попытки у
лиц молодого возраста без признаков психического расстройства
реализовывались в состоянии алкогольного опьянения. Синд-ром
зависимости от алкоголя отмечался у 10% женщин и 24,7% мужчин.
Суицидальные попытки у лиц, зависимых от алкоголя, в основном
25
провоцированы микросоциальными конфликтами и связаны с
импульсивным поведением на высоте острого аффекта.
Оценка риска повторного суицида осуществлялась с учетом
следующих
критериев:
актуальность
конфликта,
степень
фиксированности суицидальных тенденций, особенности отношения к
свершению суицида, степень выраженности антисуицидальных
установок.
В случае диагностики в постсуицидальный период критического
отноше-ния к совершенному суициду пациент направлялся на
психологическое консультирование для коррекции ценностного
отношения к конфликту. При выявление манипулятивного типа
отношения к суициду требовался более широкий спектр
психотерапевтического консультирования с включением пациента в
психокоррекционную группу. В тех случаях, когда сохраняется
суицидально-фиксированное поведение и сохранность конфликта,
требуется неотложная госпитализация в психиатрический стационар.
Таким образом, оценка статуса пациента с суицидальным поведением,
дает возможность дифференцированного подхода к проведению
профилактических, диагностических и лечебно-реабилитационных
мероприятий.
Е.И. Геранюшкина, С.М. Богданова, В.В. Падышева
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
Чебоксары
АНАЛИЗ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ
С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Введение. Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее часто
встречающаяся
разновидность
аритмий,
составляющая
приблизительно одну треть госпитализаций по поводу нарушений
сердечного ритма. За последние 20 лет частота госпитализаций по
поводу ФП возросла на 66% в результате старения населения,
увеличения распространенности хронических заболеваний сердца.
ФП является фактором риска тромбоэмболических осложнений,
поэтому важным является быстрое купирование приступа.
26
В связи с этим целью работы явилось изучение причин различных
форм ФП, оценка антиаритмической терапии на догоспитальном и
стационарном этапах.
Материалы и методы исследования. Проанализировано 120
историй болезни пациентов с различными формами ФП,
госпитализированных в экстренном порядке в кардиологическое
(59%) и приемно-диагностическое (41%) отделения МУЗ «Городской
клинический центр» в 2010 г. Полученные данные обрабатывали с
помощью программы «Statistica»- версия 6 для Windows с
вычислением средней арифметической (М) и стандартного
отклонения (sd). Достоверность различий оценивали по t-критерию
Стьюдента. Мужчин было 39% (47 больных), женщин – 61% (73
пациента). Средний возраст обследованных составил 67,1±11,3 лет.
Результаты. Длительность аритмического анамнеза составила
5,9±6,3 лет. Впервые возникшая ФП зарегистрирована у 9
респондентов (7,5%). Средняя продолжительность пароксизма
составила 25,2±44,8 ч. У 77 (64,2%) больных отмечался
тахисистолический, у 37 (30,8%) – нормосистолический вариант ФП.
Брадиаритмическая ФП зарегистрирована в 5% случаев (6 пациентов).
ЧСС при поступлении в среднем составила 102±28 уд/мин. У 15%
пациентов диагностирована гипертоническая болезнь (ГБ), у 12,5 % ИБС, у 63,3% - сочетание ИБС и ГБ. У 15% поступивших был
диффузно-узловой зоб с дистиреозом. В 5% случаев ФП развилась на
фоне хронической экзогенной интоксикации. Размер ЛП по данным
ЭХОКГ составил 4,1±0,3 см, ФВ – 60,3±5,4%, индекс массы миокарда
ЛЖ – 126,2±10,3 г/м2. На этапе «03» для купирования пароксизмов
применялись: новокаинамид – в 28% случаев, сердечные гликозиды –
в 13%, амиодарон – в 11,5% случаев. У 10,8% пациентов использовали
β-адреноблокаторы (БАБ), у 9,2% - верапамил. У 14 пациентов
(11,7%) восстановление синусового ритма произошло до поступления
в приемный покой (из них у 36% применялся новокаинамид, у 36% БАБ). У 97 обследованных (80,8%) синусовый ритм был восстановлен
в стационаре, причем в 52% случаев в течение первых суток, в 11%
случаев – в течение двух суток. У 13% пациентов для достижения
цели потребовалось трое суток и более. У 9 пациентов (7,5%)
наблюдались рецидивы пароксизмов ФП. В 7,7% случаев (8 больных)
синусовый ритм не восстановился, ФП перешла в постоянную форму.
В этой группе больных достоверно больше длительность пароксизма
(р<0,05) и размер ЛП (р<0,01). В стационаре в качестве
27
антиаритмического препарата чаще всего использовался амиодарон (в
55,5% случаев), который у половины больных оказался эффективным
уже в первые сутки. В 7,7% случаев применялся дигоксин, в 3,8%
случаев – БАБ. По 3% пациентов получали новокаинамид и соталол.
У
7%
больных
использовались
различные
комбинации
антиаритмических препаратов.
Выводы. Наиболее частыми причинами ФП явились ГБ и ИБС. У
большинства больных встречался тахисистолический вариант ФП. В
качестве антиаритмической терапии на этапе «03» чаще применялся
новокаинамид, а в стационаре препаратом выбора был амиодарон. У
основного количества пациентов восстановление синусового ритма
наблюдалось в течение первых суток. Постоянная форма ФП
развивалась при позднем обращении пациентов, при увеличении
размеров ЛП.
Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, Е.Н. Грузинова, Э.Н. Васильева,
А.Б. Демаков, Н.Н. Никитина
Институт усовершенствования врачей,
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
Чебоксары
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У
ЖЕНЩИН С ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА
Соотношение массы тела и роста является базовым показателем
при оценке состояния здоровья беременных женщин.
Выраженные изменения массы тела, как правило, сочетаются с
разнообразными
вегетативными
нарушениями,
дисменореей,
нарушением функции системы репродукции, развившимися задолго
до гестации. Число таких лиц достигает более 25 % в популяции.
Проявляющееся в последнее время в России разобщение
социального статуса населения приводит к увеличению группы
беременных с недостаточным питанием ввиду сниженных
материальных возможностей семьи, увеличению количества юных
первородящих, развитию наркомании, при которых зачастую
сопутствует развитие дефицита массы тела (ДМТ). В настоящее время
рациональное питание женщин в период подготовки и самой
беременности, рассматривается как один из важнейших механизмов
28
снижения перинатальной и младенческой смертности. Многие авторы
указывали на то, что параметры физического развития в
индивидуальном плане являются ценным клинико-диагностическим
методом, а в разрезе социально-гигиенических исследований - одним
из важнейших обобщающих характеристик здоровья и индикатором
социального благополучия общества.
Уровень перинатальной заболеваемости и смертности повышен у
определенной группы беременных и рожениц, объединенных в группу
«высокого риска» перинатальной патологии. Эта группа женщин
составляет не более 30% от всех беременных, но она определяет около
2/3 всех перинатальных потерь.
Цель исследования: изучение течения беременности у женщин с
дефицитом массы тела.
Материалы и методы. Нами проведен ретроспективный анализ
течения беременности у женщин с дефицитом массы тела. Было
выделено две группы исследования: 1 – группа первородящие
женщины с дефицитом массы тела (женщины с дефицитом массы тела
отобраны согласно индексу Кетле, 100 случаев); 2 – группа
контрольная (первородящие 100 случаев).
В ходе исследования информацию собирали выборочным
методом путем выкопировки данных из статистической медицинской
документации лечебно-профилактических учреждений. В этих целях
использовались результаты анализа следующих медицинских
документов: индивидуальной карты беременной и родильницы форма 111/у; истории родов - форма № 096/у; медицинской карты
стационарного больного - форма № 003/у.
Статистическую обработку результатов исследования проводили,
используя метод параметрического и непараметрического анализов.
Для суждения о статистической значимости различий между двумя
группами, в связи с небольшим количеством наблюдений и
невозможностью оценить нормальность распределения, применяли
непараметрический
критерий
Манна-Уитни.
Статистическую
значимость различий оценивали по критерию χ2.
Результаты
собственных
исследований.
Состояние
репродуктивной функции было следующим: необходимо отметить что
в исследование были включены только первородящие - беременность
в 1 группе женщин наступила в конце первого года регулярной
половой жизни – 18,0%, на 2 году– в 34% без лечения, в 31% после
гормонального лечения, на 3 году после гормонального лечения 17%.
29
Первобеременных первородящих было 52,0%, первородящих
повторнобеременных
48,0%.
В
анамнезе
выявлены
самопроизвольные выкидыши до 16 недель у 38,0% женщин,
внематочная беременность у 6,0%, медицинский аборт у 4% женщин.
Во 2 группе репродуктивный анамнез несколько отличался первобеременных
первородящих
64%,
первородящих
повторнобеременных - 36,0%. В анамнезе медицинские аборты у 25%
женщин, самопроизвольные у 7%, внематочная беременность 2%.
У большинства женщин 1 группы беременность наступила на
фоне генитального инфантилизма, отягощенного акушерского
анамнеза,
хронических
очагов
инфекции,
узкого
таза,
экстрагенитальной патологии, представленной заболеваниями
сердечно-сосудистой системы 8,0 % и желудочно-кишечного тракта 81,0%. Женщины первой группы, страдали воспалительными
заболеваниями органов малого таза в анамнезе достоверно чаще – в
37,0% случаев (р<.0,001), чем во второй группе – 14% ,
экстрагенитальной патологией – в 43% (р<0,02) во второй 22%.
Также они имели отягощенный акушерский анамнез
(самопроизвольные выкидыши до 16 недель 38%, (р<.0,001), что
достоверно в 5 раз чаще чем во второй (7%). В течение беременности
78% женщин были госпитализированы в акушерский стационар и
получали лечение по поводу: угрозы преждевременных родов 54%,
плацентарной недостаточности 61%, анемии 57%, гестоза 56%,
синдрома задержки роста плода %.
Изучение течения беременности у женщин второй группы
выявило, Беременность протекала на фоне анемии у 14% беременных,
плацентарной недостаточности - у 22,0%, угрозы невынашивания - у
10,2±3,02%.
Выводы. Ретроспективный анализ течения беременности у
женщин с дефицитом массы, выявил высокий процент осложнений
течения беременности, что указывает на необходимость особо
пристального внимания к молодым девушкам и женщинам с
дефицитом массы тела врачей акушеров – гинекологов, участковых
терапевтов, эндокринологов в целях профилактики перинатальных
осложнений.
30
А.В. Голенков, Э.И. Миронова, А.А. Щербаков
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,
Республиканский центр по профилактике СПИДом,
и инфекционными заболеваниями,
Чебоксары
АЛКОГОЛИЗАЦИЯ СРЕДИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
КАК ПОКАЗАТЕЛЬ СОМАТОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
И ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ТЕРАПИИ
В Чувашии и России число заразившихся ВИЧ каждый год растет,
также как и количество смертей от этой инфекции. Число случаев
ВИЧ-инфекции увеличивается за счет активации передачи ВИЧ
половым путем. При этом не до конца ясной остается роль
психических расстройств и потребления психоак-тивных веществ
(ПАВ) в передаче вируса особенно среди людей, являющихся ВИЧинфицированными (ВИЧ+), приверженность их к лечению.
Цель работы – выявление лиц со злоупотреблением алкоголем
(алкоголь-ной зависимостью) среди ВИЧ+ и их влияние на
приверженность к антирет-ровирусной терапии (АРТ).
Обследовано 132 ВИЧ+ (мужчин – 66, женщин – 66),
находящихся под наблюдением Республиканского СПИД-центра г.
Чебоксары, в возрасте от 20 до 55 лет (среднее значение – 32,6±7,5
года).
Использовались
классификация
частотно-количественного
потребления алкоголя Э.Е. Бехтеля и скрининг-тест CAGE.
Математико-статистическая об-работка осуществлялась с помощью
описательной статистики (расчета средне-го значения – M и
стандартного отклонения – σ), χ2-распределения. Когда один или
несколько показателей были меньше 4, использовали поправку
Йейтса.
По частотно-количественным критериям, редко употребляли
алкоголь (несколько раз в месяц по 50-150 мл спиртного в пересчете
на водку) – 26,5% ВИЧ+, умеренно (1-4 раза в месяц 100-300 мл) –
13,6%, систематически (1-2 раза в неделю 200-500 мл) – 18,2%,
привычно (2-3 раза в неделю 500 мл и более) – 14,4%; абстинентами
(совсем не употребляли спиртное или употреб-ляли до 100 мл вина 23 раза в год) были 27,2% опрошенных. Мужчины и женщины сильно
различались по частотно-количественным показателям пот-ребления
31
алкогольных напитков (χ2=27,79; df=4; p<0,001). Среди мужчин было
существенно больше систематически (χ2=7,33; df=2; p<0,01) и
привычно пьющих (χ2=7,43; df=2; p<0,01), а среди женщин –
абстинентов (χ2=15,27; df=2; p<0,001). С ростом потреблением
алкоголя респондентами увеличивается доля курящих, превышая
90%. И наоборот, у не пьющих ВИЧ+ заболевания печени (цирроз,
гепатиты) встречались примерно в три раза реже, чем у
потребляющих алкогольные напитки.
По методике CAGE злоупотребляли (> 2 положительных ответа)
алкого-лем 53,8% ВИЧ+. Среди мужчин таковых было достоверно
больше по срав-нению с женщинами (68,2 против 39,4%; χ2=18,04;
df=4; p<0,001). Особен-но высокие средние баллы имели больные
потребляющие крепкие алкогольные напитки и не делающие
различий в них. Мужчины чаще потребляли крепкие алкогольные
напитки (χ2=7,37; df=2; p<0,01) и пиво (χ2=5,46; df=2; p<0,02), а
женщины – вино (χ2=10,89; df=2; p<0,001) и коктейли (χ2=7,52; df=2;
p<0,01). Стали пить больше (многие из них ежедневно) после
выявления ВИЧ-инфекции 24,2% мужчин и 10,6% женщин, меньше –
соответственно – 3,0 и 6,1%.
Получали АРТ 42 (31,8%) ВИЧ+, однако привержены к ней были
17 чел. (40,5%). Оказалось, что злоупотребляющие алкоголем ВИЧ+
менее привер-жены к терапии, чем абстиненты, случайно и умеренно
пьющие (5,9 против 60% χ2=12,56; df=2; p<0,001). Определенными
предикторами низкого сотрудни-чества с врачом могут выступать:
наличие гепатита у больного (χ2=6,64; df=2; p=0,01), парентеральный
путь заражения ВИЧ при потреблении ПАВ (χ2=4,35; df=2; p<0,04),
курение (χ2=8,30; df=2; p<0,01).
В аналогичном нашему исследованию 42% (276 из 664) ВИЧ+
имели алкогольные проблемы по шкале CAGE, 95% (134 из 141)
которых были подтверждены критериями злоупотребления алкоголем
или алкогольной зави-симостью по DSM-IV. У нас 53,8%
обследуемых имели 2 и больше балла по этой шкале, в то время как
по клиническим симптомам алкогольной зависи-мости (утрата
количественного и ситуационного контроля за потреблением
алкоголя, патологическое влечение к алкоголю, абстиненция) – 29,6%
ВИЧ+ (19,7% женщин и 39,4% мужчин). Данное обстоятельство
указывает на соб-людение осторожности при интерпретации
результатов теста CAGE в клини-ческой практике (Samet J.H. et al.,
2004).
32
Относительно высокие показатели злоупотребляли алкоголем,
склонность к алкогольной зависимости в выборке ВИЧ+ можно
объяснить позитивным отношением к употреблению ПАВ. Причем
наркотическая зависимость у ряда больных может легко
трансформироваться в алкогольную перекрестным путем, по схожим
патогенетическим связям.
Проведенное
исследование
показало
высокую
долю
злоупотребляющих алкоголем среди ВИЧ+. Трезвость (умеренное
потребление
алкоголя)
оказалась
значимым
фактором
приверженности к АРТ, препятствующим к развитию некоторых
соматических заболеваний (гепатитов, циррозов). Описанные находки указывают на необходимость постоянного мониторинга
потребления алко-голя в этой группе пациентов. В качестве экспресс
теста можно рекомендовать методику CAGE. При положительном
результате (2 балла и выше) необходимо дополнительно определять
частотно-количественные и мотивационные показа-тели потребления
алкоголя, рекомендовать ВИЧ+ консультацию и лечение у нарколога.
ВИЧ+, злоупотребляющие алкоголем являются группой, не приверженной к АРТ и сотрудничеству с учреждениями здравоохранения.
Т.Г. Денисова, Е.Н. Грузинова, Э.Н. Васильева,
Г.М. Демиденко, Н.В. Шувалова
Институт усовершенствования врачей,
Чебоксары
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕИЯ ПЛАЦЕНТ
У ЖЕНЩИН С ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА
Вопросы охраны материнства и детства занимают одну из
основных позиций в современном здравоохранении. Особое значение
при этом имеет состояние фетоплацентарной системы, занимающей
ключевую позицию в сохранении жизнедеятельности плода и
качестве индивидуального здоровья новорожденного. Однако эта
система часто вынуждена работать в условиях напряженного
гомеостаза в результате наличия соматических и эндокринных
заболеваний у матери. Среди патологических или пограничных
состояний эндокринной системы особенно сложными для
33
расшифровки, диагностики и лечения остаются нарушения обмена
веществ. Данный вопрос требует дальнейшего изучения.
Целью данного исследования явилось изучение морфологических
особенностей плаценты у женщин с дефицитом массы тела.
Материалы и методы. Нами проведено изучение плацент
родильниц: основную группу составили 25 женщин с дефицитом
массы тела и 20 родильниц без дефицита массы тела. Были
использованы данные патоморфологических исследований плацент,
полученные модифицированным ускоренным методом парафиновой
заливки
тканей
последа,
разработанным
сотрудниками
муниципального
учреждения
здравоохранения
"Патологоанатомическое бюро г. Чебоксары". Данный метод дал
возможность
провести
полноценное
патоморфологическое
исследование материала в течение 5-7 часов с момента поступления
материала. Патогистологические особенности плаценты, как
универсального показателя состояния плода и новорожденного,
проанализированы
с
помощью
программного
продукта
«Прогнозирование степени риска внутриутробного инфицирования на
основе комплексного исследования плаценты».
Примененный нами комплексный подход к изучению морфологии
последа позволяет получить принципиально новые данные, которые
могут свидетельствовать об генетической детерминированности
морфометрических показателей последа.
Результаты исследования. У женщин с дефицитом массы тела
имеются варианты строения плаценты с относительно малой
толщиной отдельных участков, меньшей площадью материнской
поверхности и более центрально расположенным местом отхождения
пуповины. Средний диаметр плаценты новорожденных в группе
женщин с дефицитом массы тела на 13,3% меньше аналогичного
показателя в контрольной группе (p<0,05). Средний периметр
плаценты у женщин с астеническим телосложением на 13,3% меньше,
чем в контрольной группе (p<0,05).
Площадь, занимаемая инфарктами (рис. 1), кавернами и
гематомами, здесь также больше и составляла 10,50 ± 0,5 % от общей
площади.
Плацентарно-плодный коэффициент составил 0,16+0,03 у
женщин с дефицитом массы тела, 0,15+0,04 – в контрольной группе
(p<0,05).
34
При морфометрии плаценты женщин контрольной группы
строение ворсинчатого дерева соответствовало гестационному сроку,
где преобладали в основном специализированные терминальные
ворсины с достаточным количеством ветвлений и образованием
синцитиокапиллярных
мембран.
Инволютивно-дистрофические
изменения
выражены
незначительно
в
виде
единичных
псевдоинфарктов. Отмечаются компенсаторные реакции в виде
умеренной гиперемии сосудов терминальных ворсин, единичные
синцитиальные почки. Инфекционные поражения отсутствуют.
Незначительный отёк хориоамниального пространства.
Гистологическое исследование последов родильниц с дефицитом
массы тела выявило физиологические реактивные изменения,
характеризующиеся малокровием промежуточных и терминальных
ворсин хориона, распространенным спазмом сосудов стволовых
ворсин, Микроскопически как в плодной, так и в материнской
поверхности в ряде случаев наблюдались обширные отложения
фибриноида. На материнской поверхности сосуды частично
склерозированы. В отдельных сосудах выявлены тромбы, вариант
патологической незрелости плаценты наблюдался в большей степени,
чем в контрольной группе. Возрастало содержание афункциональных
зон и тромбов в межворсинчатом пространстве. На значительной
площади доминировали ворсины промежуточного типа с умеренной
васкуляризацией их стромы и уменьшением числа боковых ветвей.
Ворсины располагались в большинстве своем не плотно. В плацентах
преобладали промежуточные и терминальные ворсинки мелкого
калибра. В отдельных участках ‒ ворсинчатое дерево со
значительным уменьшением числа всех ворсин. Наблюдалось
незначительное
количество
синцитиальных
узелков,
резко
увеличивалось число ядер с кариопикнозом и кариорексисом. Строма
рыхлая. Капилляры ишемичны. Площадь материнской и плодовой
поверхностей уменьшена. В ворсинчатом дереве наблюдался
мозаичный характер строения. В терминальном отделе ворсинчатого
дерева найдена значительная десквамация синцитиотрофобласта. В
строме возросло число участков с коллагеном, по сравнению с
плацентами женщин контрольной группы. Характерны участки с
некрозом ворсинчатого дерева.
Выводы. Таким образом, необходимо тщательно обследовать вне
беременности женщин с дефицитом массы, и проводить
реабилитационные мероприятия до наступления беременности, а с
35
наступлением беременности создать оптимальные условия для
полноценного формирования плаценты во время первой и второй
волны инвазии и госпитализацию в критические сроки с проведением
патогенетической терапии.
С.С. Жамлиханова, М.А. Макарова, А.В. Николаева,
Д.Н. Жамлиханова, Т.Н. Охотина, Г.М. Демиденко
Институт усовершенствования врачей,
Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова,
Чебоксары
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И СОСТОЯНИЕ
НОВОРОЖДЕННЫХ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ
ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (НДСТ)
Введение. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - группа
генетически
гетерогенных
и
клинически
полиморфных
патологических состояний, объединенных нарушением формирования
соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах.
Распространенность этого синдрома в популяции достигает 7-8%, а
среди больных преобладают женщины репродуктивного возраста.
Соединительная ткань выполняет важнейшие функции, составляет
структуру органов и тканей, участвует в разнообразных трофических,
пластических процессах, в поддержании гомеостаза, иммунитета и
многих других функций организма. Из клинических проявлений ДСТ
наряду с костно-суставными проявлениями, изменениями кожи,
малых аномалий развития, поражения органов зрения, ЖКТ, МПС,
органов дыхания, чаще всего выявляется патология сердца –
пролапсы клапанов, аномалии расположения хорды левого
желудочка, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов
Вальсальвы, расширения корня аорты и легочной артерии. Сложность
диагностики синдрома ДСТ обусловлена отсутствием единых
диагностических критериев и терминологии.
Актуальность диагностики синдрома дисплазии соединительной
ткани (ДСТ) у женщин обусловлена тем, что при данном заболевании
во время беременности и в раннем послеродовом периоде часто
происходит срыв адаптации и развитие заболеваний во многих
системах организма.
36
Материалы и методы исследования. Сбор анамнеза и
объективных данных у женщин с НДСТ и проведение анализа
истории родов 73-х женщин ГУЗ «Президентский перинатальный
центр». Среди них 50 человек составили опытную группу – это
женщины с НДСТ, и 23 человека – контрольную группу –
родильницы без патологии, в обеих группах возраст беременности
составил 28,5 лет.
Из объективных признаков ССТД диагностированы ПМК 70%,
ПТК 24%, ДХЛЖ 66%, аневризма МПП 16%, ООО 10%, нефроптоз
6%.
Из перенесенных заболеваний беременные опытной группы чаще
страдали гепатитом, с-м Жильбера, ангиной, хронический
пиелонефрит и артериальная гипертензия (АГ). ОРВИ, ОРЗ и
хронический гастрит встречались в одинаковом проценте случаев
(82% опытной и 78% контрольной группе).
Первобеременные составили 28% женщин опытной группы и 22%
женщин контрольной группы. У женщин с НСДТ в 2,5 раза чаще
выявлен отягощенный акушерский анамнез (преждевременные роды
11%, замершая беременность 8%, внематочная беременность 14%).
Женщины опытной группы в анамнезе в 2 раза чаще имели
оперативные роды.
Из гинекологического анамнеза – в опытной группе в 1,5 раза
чаще встречались кольпит, а также встречались аднексит и миома
матки по сравнению с контрольной группой.
Во время настоящей беременности у женщин с НСДТ в первой
половине гестационного периода в 2 раза чаще отмечался токсикоз и
другие осложнения беременности: угроза выкидыша (38% опытная и
30% контрольная группа), водянка беременных (8% в опытной
группе). Во второй половине беременности в опытной группе в 2-3
раза чаще была угроза прерывания и хроническая плацентарная
недостаточность (ХПН). При НСДТ встречалась такая патология как
гестоз (26%), гестационный пиелонефрит (8%), АГ (12%), водянка
беременных (6%), маловодие (10%), преждевременное созревание
плаценты (6%), ЗВУР (6%), что не встречалось у женщин
контрольной группы.
У женщин с НСДТ беременность в 4,5 раза чаще по сравнению с
контрольной группой закончилась операцией кесарево сечения.
Патологический прелиминарный период отмечался в 10% случаев в
опытной группе и отсутствовал в контрольной группе. При НСДТ во
37
время родов диагностировались ранее излитие околоплодных вод и
гипотоническое кровотечение. Во время родов в опытной группе
наблюдались разрывы влагалища и шейки матки в 3 раза чаще по
сравнению с контрольной группой. При анализе состояния здоровья
детей было выявлено, что дети в средней асфиксии чаще рождались в
опытной группе, чем в контрольной (в 1,5 раза чаще). Задержка
внутриутробного развития в 3 раза больше диагностировалась в
опытной группе. Новорожденные женщин опытной группы имели
патологию центральной нервной системы, симптом нарушения
мышечного тонуса и врожденные пороки развития в 1,5-4,5 раза чаще.
Выводы:
1. Учитывая, что осложнения беременности у женщин с
патологией соединительной ткани встречались в 7 раз чаще,
необходимо проводить их профилактику, особенно угрозы
прерывания, гестоза, ХПН.
2. Наличие в родах у женщин опытной группы патологического
прелиминарного периода, раннего излития околоплодных вод,
гипотонического кровотечения и травматизма требует проведения
своевременной диагностики, профилактики и лечения данных
осложнений.
3. Выявленная патология новорожденных у женщин НСДТ
требует адекватного лечения осложнений беременности и ведения
родов
В.В.Захарова, С.И.Кудряшов, О.Г.Тарасова, С.Г.Терентьева,
Г.Ю.Шакурова
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,
Центральная городская больница,
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
Чебоксары
38
РОЛЬ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ И ДИСБИОЗА
ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА В РАЗВИТИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Введение. Значительную роль в патогенезе заболеваний,
ассоциированных с инфекцией Heliсobacter pylori, играют цитокины,
расстройства местного иммунитета, адгезины и другие факторы
патогенности микроорганизма, синтез
которых
кодируется
определенными генами. Немаловажную роль в патогенезе
хеликобактериоза играют изменения микрофлоры желудочнокишечного тракта. Длительное персистирование инфекции в
организме человека, а также использование антихеликобактерной
терапии способствуют развитию дисбиоза. Данные литературы по
изучению роли факторов местного иммунитета, продукции цитокинов
и особенностей биоценоза слизистой оболочки желудочно-кишечного
тракта весьма фрагментарны, в связи с чем предпринято настоящее
исследование.
Материалы и методы. Исследованы 18 больных язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с
хеликобактерной инфекцией. Инфицирование Heliсobacter pylori
подтверждалось дыхательным экспресс-методом и серологически по
факту обнаружения специфических антихеликобактерных антител
IgM. Оценка иммунного статуса включала иммунофенотипирование
мононуклеарных клеток периферической крови методом непрямой
иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител
CD3, CD4, CD8, CD20, CD25, CD71, CD95, HLA-DR («Сорбент»,
Москва), определение концентрации сывороточных IgM, IgG, IgA по
Манчини, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом
осаждения полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000), изучение фагоцитарной
активности нейтрофилов в латекс-тесте согласно стандартным
методикам. Определение концентрации цитокинов – IL-1β, IL-2, IL-4,
IL-10, IL-8, IL-10, TNFα, IFN-γ и рецепторного антагониста IL-1β –
Rа-IL-1β – проводили методом иммуноферментного анализа с
использованием стандартных тест-систем (ООО «Цитокин», СПетербург). Объектом исследования служила венозная кровь.
Исследование крови проводилось на 2-3 сутки после поступления
больного в стационар. Микробиологическое исследование кала
проводили в соответствии с существующими стандартными
методиками.
39
Результаты исследования. Заболевания желудочно-кишечного
тракта,
ассоциированные
с
хеликобактерной
инфекцией
сопровождаются повышением уровня провоспалительных цитокинов
и снижением рецепторного антагониста IL-1β, а также – нарушением
клеточного
звена
адаптивного
иммунитета
(снижением
количественных и функциональных показателей Т-системы
иммунного ответа).
Хеликобактериоз и дисбиоз желудочно-кишечного тракта можно
рассматривать как звенья одного патогенетического процесса с
формированием системных процессов дисрегуляции на уровне
макроорганизма.
При язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки,
ассоциированной с инфекцией Heliсobacter pylori, дисбиоз кишечника
присутствует в 100% случаев, при этом степень обсемененности
Heliсobacter pylori слизистой оболочки желудка достоверно связана с
повышением количества бактероидов, Clostridium, Proteus vulgaris и
обратно пропрорциональна содержанию бифидо- и лактобактерий.
Выводы.
Инфицирование
организма
человека
более
агрессивными штаммами Heliсobacter pylori напрямую сопряжено с
развитием дисбиоза кишечника. Последнее, в свою очередь, может
приводить к ослаблению защитных сил организма и последующему
облегчению инвазии слизистой желудка более вирулентными
штаммами Heliсobacter pylori.
Продолжение изучения взаимосвязей хеликобактериоза желудка и
дисбиоза кишечника, а также эффективности пробиотических средств
в лечении заболеваний верхних отделов органов пищеварения может
способствовать
расширению
представлений
о
патогенезе
хеликобактериоза и дальнейшей оптимизации тактики ведения данной
категории пациентов.
Л.М.Карзакова, О.И.Автономова
Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова,
Республиканская клиническая больница,
Чебоксары
40
ИММУНО-ЦИТОКИНОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ
Введение. Гломерулонефрит – одно из наиболее часто
встречающихся заболеваний почек (100 на 100 000 населения),
обусловленное
иммуновоспалительным
поражением
преимущественно
клубочков.
Различие
в
механизмах
иммунопатологического повреждения клубочков обусловливает
существование
многообразия
морфологических
вариантов
гломерулонефрита, которые можно свести к трем основным
морфологическим
формам
–
мембранозной,
мезангиопролиферативной и интра- и/или экстракапиллярной. Целью
нашего исследования явилось изучение показателей иммунного и
цитокинового статуса у больных острым гломерулонефритом.
Материалы и методы. Нами обследовано 48 больных с впервые
установленным гломерулонефритом и 40 практически здоровых лиц.
Помимо
общепринятых
исследований
больным
проводили
тестирование показателей иммуно-цитокиновой системы. Оценка
состояния иммунной системы включала иммунофенотипирование
мононуклеарных клеток периферической крови методом непрямой
иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител
CD3, CD4, CD8, CD20, CD25, CD71, CD95, HLA-DR («Сорбент»,
Москва), определение концентрации сывороточных IgM, IgG, IgA по
Манчини, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом
осаждения полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000), изучение фагоцитарной
активности нейтрофилов в латекс-тесте согласно стандартным
методикам. Определение содержания цитокинов - ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4,
ИЛ-8, ИЛ-10 осуществляли методом иммуноферментного анализа с
использованием стандартных наборов (ООО «Цитокин», СПетербург)
согласно
методикам
производителя.
Объектом
исследования служили образцы венозной крови больных, забор
которых осуществляли на 1-2-й дни стационарного лечения.
Результаты исследования. У больных гломерулонефритом
выявлен ряд изменений иммуно-цитокиновых показателей по
сравнению с аналогичными показателями здоровых: в частности,
уменьшение относительного и процентного числа Т-лимфоцитов
(CD3+), Т-хелперных клеток (CD4+), снижение фагоцитарного
индекса нейтрофилов. Установленные сдвиги в иммунном статусе
больных свидетельствуют о депрессии клеточного звена адаптивного
41
иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов. Цитокиновый
профиль
характеризовался
повышенными
уровнями
провоспалительных цитокинов – ИЛ-1β, ИЛ-8. При этом был
сниженным уровень ИЛ-2 – цитокина, связанного с клеточным
механизмом адаптивного иммунного ответа. Уровень ИЛ-4,
основного цитокина гуморального звена иммунитета, не отличался от
такового группы здоровых лиц.
Выводы. 1.У больных гломерулонефритом установлено
снижение показателей клеточного звена иммунного ответа и
фагоцитарной активности нейтрофилов. 2. Цитокиновый профиль
больных гломерулонефритом характеризуется повышенным уровнем
провоспалительных цитокинов на фоне снижения уровня ИЛ-2.
Л.М.Карзакова, И.А.Сидоров, В.А.Романов
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
Чебоксары
ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛИЦА И ШЕИ
Введение. В клинике гнойной хирургии особое место занимают
гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) лица и шеи, происходящие
в преобладающем большинстве случаев (90-96 %) из одонтогенного
очага. В последние годы число больных с этими заболеваниями
значительно увеличилось, изменилось клиническое течение
патологического процесса, возросла частота тяжелых форм, при
которых развиваются угрожающие жизни осложнения (контактный
медиастинит, сепсис, тромбоз кавернозного синуса, абсцесс головного
мозга). Известно, что направление развития клинического течения
инфекции во многом зависит от соотношения про- и
противовоспалительных цитокинов, продуцируемых клетками
иммунной системы в процессе развития воспалительной реакции на
инфекционный
патоген.
Известны
работы,
в
которых
предпринимались исследования отдельных цитокинов при ГВЗ лица и
шеи. Однако до сих пор нет полной картины цитокинового профиля
при данной патологии.
42
Материалы и методы. Обследовано 100 больных с ГВЗ лица и
шеи (32,7±12,1 лет), находившихся на стационарном лечении в
челюстно-лицевом
отделении
Республиканской
клинической
больницы Минздравсоцразвития Чувашии, и 40 практически
здоровых лиц (34,4±7,4 лет).
Помимо
общепринятых
методов
клинико-лабораторного
исследования, больным проводили определение концентрации
цитокинов - IL-1β, IL-2, IL-4, IL-10, IL-8, IL-10, TNFα, IFN-γ и
рецепторного антагониста IL-1β – Rа-IL-1β. Объектом исследования
служила сыворотка венозной крови. Исследование крови проводилось
на 2-3 сутки после поступления больного в стационар.
Результаты исследований. Средние значения показателей
цитокинового статуса у больных с ГВЗ лица и шеи заметно
отличались от таковых у здоровых лиц. Наибольшее различие
отмечалось в уровне провоспалительного цитокина IL-1β: его среднее
значение у больных более чем в 70 раз превышало аналогичный
показатель здоровых. Значительно превышали уровни здоровых и
другие провоспалительные цитокины: IL-6 – в 13 раз, IL-8 – в 14 раз.
Повышена в группе больных и концентрация Rа-IL-1β. Хотя среднее
значение уровня провоспалительного цитокина TNFα в 3,8 раза
превышало значение здоровых, эта разница была статистически не
достоверна, возможно, из-за больших колебаний индивидуальных
показателей этого цитокина у больных (от 0 до 60,95 пг/мл). В
сторону
повышения
изменялся
у
больных
и
уровень
провоспалительного цитокина с регулирующими функциями – IL-2.
Уровень другого цитокина с регулирующими функциями – IFN-γ
также проявлял у больных тенденцию к повышению, хотя и не
достигавшую степени достоверности. В 81 раз превышало среднее
значение здоровых содержание противовоспалительного цитокина –
IL-10. При этом уровень другого противовоспалительного цитокина –
IL-4, напротив, оказался снижен по сравнению со здоровыми. У
больных было значительно повышено среднее значение отношения
(IL-1β+ IL-2)/(IL-4+IL-10).
Выводы. 1.Возбуждение цитокиновой сети при развитии
тяжелого ГВЗ лица и шеи приводит к индукции продукции IL-1β, IL2, IL-6, IL-8, IL-10, Rа-IL-1β. 2.При тяжелых ГВЗ лица и шеи уровень
продукции иммуностимулирующих цитокинов преобладает над
уровнем продукции иммуносупрессирующих цитокинов.
43
М. И. Конева, Г. И. Михайлова, А.В. Владимирова
Городская больница скорой медицинской помощи,
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
Чебоксары
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА ГИЙЕНА-БАРРЕ В
СОЧЕТАНИИ С АУТОИММУННЫМ ГЕПАТИТОМ.
Синдром
Гийена-Барре
–
острая
воспалительная
демиелинизирующая
полирадикулоневропатия
аутоимунной
этиологии. Заболеваемость составляет 1,7 на 100 тысяч населения в
год, чаще встречается у мужчин.
Основным проявлением синдрома Гийена-Барре является
прогрессирующий
вялый
тетрапарез,
сопровождающийся
парестезиями дистальных отделов стоп и кистей, в тяжелых случаях
возникают бульбарные параличи, часто отмечаются выраженные
вегетативные нарушения: повышение или падение АД, тахикардия,
брадикардия, задержка мочи. Достигнув пика, симптоматика
стабилизируется (фаза плато длится до 2-4 недель), восстановление
может продолжаться от нескольких недель до 1-2 лет. Смерть
возможна от паралича бульбарного центра, пневмонии, сепсиса,
ТЭЛА, но благодаря современным методам интенсивной терапии,
прежде всего ИВЛ, летальность снизилась до 5%. Полное
восстановление наступает в 70% случаев, 15% больных сохраняются
выраженные остаточные параличи, в 2-5% случаях развивается
рецидив.
14.06.2011 в МБУЗ «Городская больница скорой помощи» на 3-й
день болезни был доставлен пациент Д., 26 лет с клиникой
дыхательной недостаточности, нарушение откашливания мокроты,
глотания, двоение в глазах, резкую слабость в руках и ногах. Заболел
остро 12.06.2011 г., когда заметил двоение в глазах, онемение носа,
губ пальцев рук и ног. В течении 3 дней больной был неоднократно
доставлен в различные больницы города, осмотрен неврологами,
выполнена компьютерная томография головного мозга,
но не
госпитализирован.
В неврологическом статусе выявлены признаки моторносенсорной полиневропатии: снижение мышечной силы и
чувствительности в руках и ногах, снижение сухожильных рефлексов,
44
признаки паралича глазодвигательных, отводящих, лицевых нервов,
бульбарной группы нервов. Госпитализирован в реанимационное
отделение, где немедленно интубирован и начата ИВЛ аппаратом
“Monnal” кислородно-воздушной смесью.
Обследование больного: спинномозговая пункция: цитоз - 43
клеток, белок в норме. Биопроба крови на мышах на ботулинический
токсин – ботулизм не подтвержден. МРТ головного мозга –
патология не обнаружена. ПЦР на герпес-вирус, цитомегаловирус и
туберкулез - результаты были отрицательные.
В течении первой недели неврологическая симптоматика
прогрессивно нарастала: развился тотальный тетрапарез с остановкой
дыхания, глотания, паралич мимической мускулатуры, полная
офтальмоплегия, а также наблюдались обильная саливация и
бронхоррея. Больной оставался в сознании.
Стимуляционная ЭМГ нижних конечностей подтвердила
демиелинизирующий характер исследуемых нервов.
С 20.06. - 22.06 – стабилизация неврологической симптоматики.
С 22.06.2011 появилась положительная динамика: появились
движения глазных яблок, появилась чувствительность в виде
гипестезии в кистях рук, стали восстанавливаться сухожильные
рефлексы и движения в конечностях. Но в то же время увеличились
АлАТ и АсАТ в крови в 10-ти кратном размере.
С 23.06 появилась полиурия до 3,5 л в сутки с низким удельным
весом.
Антител к вирусным гепатитам А, В, С не обнаружено. УЗИ
исследование - увеличения и диффузного изменения печени. Проба
Реберга выявила снижение клубочковой фильтрации.
Лечение: 5 сеансов плазмафереза - удалено 2880 мл плазмы,
перелита 2930 мл донорской плазмы, введены иммуноглобулины в
пересчете на IgG – 50г на курс лечения. На 3-й день со дня
поступления наложена трахеостома и в течении 15 дней находился на
ИВЛ с режимами PCV, VCV, SIMV, СPAP, BIPAP. Получал
нейротропную и антибиотикотерапию, парентеральное и зондовое
питание (нутризон, нутрикомп). Тщательный уход, массаж всего тела
и конечностей, лечебная физкультура с укладкой в пронположение
позволило избежать пневмонии, сепсиса.
К 30 дню восстановились трансаминазы крови до нормы, исчезла
полиурия и восстановился удельный вес мочи. На 60-й день
45
стационарного лечения больной выписан из стационара в
удовлетворительном состоянии.
Клиника, инструментальные исследования (электромиография),
биохимические анализы и осмотр консилиумом в составе
республиканских
специалистов
позволило
диагностировать
представленное заболевание:
Острая идиопатическая аксональная демиелинизирующая
моторно-сенсорная полиневропатия, тяжелое течение. Бульбарный
синдром: апноэ, дисфагия, дизартрия, двусторонний прозопарез,
двусторонняя нейропатия глазодвигательных и отводящих нервов с
офтальмоплегией. Вялая тетраплегия, дистальная анестезия
конечностей.
Поражение печени расценено как аутоиммунный гепатит.
Поражение почек расценено как иммунокомплексное повреждение
почек.
Выводы:
1. Представленный клинический случай являет собой пример
объективных сложностей на этапах диагностики и лечения.
2. Аутоиммунные поражения нередко сочетаются с поражением
нескольких органов.
3. Лечение
со своевременным применением лечебного
плазмафереза и иммуноглобулинов класса G обрывает процесс
демиелинизации аксонов и позволяет добиться стабилизации и
регресса заболевания.
4. Тщательный уход за больными с тотальным тетрапарезом и
применение современных дыхательных аппаратов позволяет избегать
гнойных осложнений, часто наблюдаемых у больных, находящихся на
длительной ИВЛ.
5. Лечение аутоиммунных заболевания нервной системы
является дорогостоящим, на курс лечения нашего пациента было
затрачено более 400 тыс. рублей.
И.К. Кузьмин, И.И. Кузьмин, Т.В. Чернова
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
Чебоксары
46
КЛИНИЧЕСКИЙ ПОЛИМОРФИЗМ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ
МИОПЛЕГИИ В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
Введение. Пароксизмальная миоплегия (ПМ) или семейный
периодический паралич, — сравнительно редкое заболевание,
характеризующееся приступами вялого паралича скелетных мышц за
счет утраты ими способности к возбуждению и сокращению. В
зависимости от глубины приступа слабость распространяется на
различные отделы тела — мышцы нижних и верхних конечностей,
туловища и шеи. Приступ мышечной слабости развивается обычно
довольно остро, очень часто ночью или под утро, прекращается
самостоятельно; мышечная слабость постепенно уменьшается и вне
приступов самочувствие больных хорошее, они полностью
трудоспособны. Наследственный фактор при ПМ, по данным разных
авторов, можно обнаружить от 60 до 85%. С.Н. Давиденков (1952)
причислял эту форму к заболеваниям наследственного характера с
доминантным типом передачи.
Цель исследования. Изучить характер, частоту и клиническую
характеристику больных с ПМ в Чувашской Республике (ЧР) за 10
лет.
Материалы и методы. Проведено комплексное изучение 12
больных (8 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 13 до 48 лет с ПМ,
лечившихся в 1990-2000 гг. в неврологических отделениях г.
Чебоксары.
Использовались
клинико-неврологическое,
биохимическое, электрофизиологическое и генеалогическое методы
исследования.
Результаты исследования. Клинико-генеалогический анализ
позволил выделить группу больных с классическим ПМ (4 случая) и
симптоматической формой ПМ (8). У наблюдаемых нами 4 больных с
типичным ПМ имеется четкий семейно-наследственный характер.
Генеалогический анализ подтверждает, что приступы мышечной
слабости выявлены в различных вариантах: у отца, сына, дяди; матери
и сына; деда, отца, двух дочерей и двоюродного дяди по линии деда;
бабушки, отца, сына, дочери, двоюродного дяди по линии отца. Наши
данные свидетельствуют о доминантном типе наследования при
миоплегии.
Симптоматические формы наблюдались у 8 больных, которые
характеризовались такими же приступами мышечной слабости в
конечностях, но они возникали при поражении гипоталамической
47
области (4), гиперфункции щитовидной железы (2) и различных
заболеваниях почек и надпочечников (2). Эти формы являются
фенокопиями истинного ПМ.
Приступы параличей у наших больных развивались обычно после
физического переутомления длительного пребывания в одном
положении, после употребления алкоголя, участия в спортивных
соревнованиях, играх, приема обильного количества пищи перед
сном. Приступы обездвиженности у всех больных, за исключением
больных симптоматической ПМ, наступали в ночное время или под
утро, сопровождались резкой мышечной гипотонией, арефлексией. У
большинства больных слабость распространялась и на мышцы,
участвующие в глотании, голосообразовании.
Продолжительность приступов – от нескольких минут до
нескольких часов и даже 2-3 суток. Частота – 1-2 раза в месяц, в
редких случаях мы наблюдали учащение приступов до 2-3 в неделю, с
возрастом приступы становились реже.
Из 12 наблюдавшихся нами больных у 7 приступы ПМ
развивались на фоне гипокалиемии, а у 5 – гиперкалиемии в момент
приступа.
Выводы.
1. Среди уроженцев Чувашской Республики ПМ встречается
редко.
2. У больных с типичным ПМ имеется четкий семейнонаследственный характер, частота проявляемости мутантного гена
более высока.
3. Симптоматическая форма ПМ обусловлена поражением
гипоталамической
области
после
перенесенной
инфекции,
щитовидной железы и болезни почек.
4. В патогенезе ПМ основная роль принадлежит нарушению
электролитного баланса на фоне гипо- и гиперкалиемии.
5. Только тщательно собранный анамнез, биохимические и
электрофизиологические исследования позволяют диагностировать
миоплегию.
А.В. Лушин, В.В. Захарова, А.Е. Андреева, Э.С. Гаврилова, Т.В.
Васильева, Г.Ю. Шакурова, Е.А. Моисеева, Е.Е. Турханова
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,
Центральная городская больница,
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
48
Чебоксары
СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ОСОБЕННОСТИ
СОЦИАЛЬНОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
Циррозы печени не являются доминирующей патологией у
пациентов, поступивших в стационар на гастроэнтерологические
койки, однако затраты на терапию декомпенсации этого заболевания
являются несоизмеримыми по отношению к другим нозологическим
единицам гастроэнтерологического профиля. Разнообразие клиники,
высокая вероятность развития осложнений, в том числе являющихся
непосредственной причиной смерти таких пациентов, необходимость
применения достаточно дорогостоящих препаратов, а также
компонентов крови, обуславливают интерес к изучению механизмов
оптимизации ведения таких пациентов как на госпитальном, так и
амбулаторном этапах.
В 2010 г. в гастроэнтерологическом отделении МБУЗ
«Центральная городская больница» г. Чебоксары было пролечено 80
пациентов с верифицированым диагнозом цирроза печени различной
этиологии (10,6% от числа поступивших). Следует отметить, что этот
показатель последние 3 года держится примерно на одном уровне и
составляет 10 – 11%.
Среди поступивших в стационар отмечалось преобладание
мужчин – 49 чел. (61,3±3,4%) в сравнении с женщинами – 31 чел.
(38,7 ± 4,8%, р<0,01). Средний возраст поступивших составил 53,8 ±
4,3 года, причем средний возраст женщин (60,6 ± 4,8 лет) был
достоверно выше (р<0,01), чем мужчин (48,2 ± 3,7 года), что косвенно
свидетельствует о более раннем начале развития фиброзных
изменений в печени, требующих госпитализации в стационар у
пациентов мужского пола. Об этом же говорят и данные о
распределении по возрасту среди лиц, поступивших в стационар.
Пациентов в возрасте до 40 лет было 19 чел. (25,0%), соотношение
мужчин и женщин среди них составило 4:1.
Таким образом, несмотря на определенную стабильность
показателя числа пролеченных пациентов с циррозом печени, в
последние годы наблюдается устойчивая тенденция к развитию
цирротических
изменений
у
мужчин
более
молодого,
трудоспособного возраста. И если в 2003 – 2006 годах число
поступивших в стационар мужчин с циррозом печени до 40 лет по
49
нашим данным составляло лишь 5 – 8%, то в 2007 – 2010 годах этот
показатель стабильно держится на уровне 20 – 25%. В свою очередь у
женщин аналогичный показатель с 2003 г. находится на уровне 5 –
6%.
У большинства поступивших в стационар (80%) цирроз печени
был алкогольного генеза, причем у мужчин данный показатель достиг
100%. У женщин алкогольный генез имел место у 14 из 31 женщин
(46,6%), вторичный биллиарный цирроз на фоне желчнокаменной
болезни у 6 (19,3%), криптогенный у 4 (13%), вирусный генез – у 7
(21,6%).
Следует отметить, что у 12% мужчин и 3% женщин, поступивших
в стационар, декомпенсация цирроза печени вирусной этиологии
произошла вследствие злоупотребления алкоголем.
Представляет интерес тот факт, что диагноз «хронический
алкоголизм», установленный наркологом, имели лишь 8 мужчин –
4,2% из числа поступивших в стационар с алкогольным циррозом
печени.
Распределение по социальному статусу среди пациентов
трудоспособного возраста было следующим: высшее образование
имели лишь 5% поступивших, причем это были работающие
женщины с неалкогольным генезом цирроза печени, среднее
специальное – большинство мужчин (91%). Безработными являлись
78,2% мужчин.
Самым частым осложнением заболевания при его декомпенсации
и причиной, заставившей обратиться за медицинской помощью было
развитие асцита – у 34 (42%) пациентов, причем соотношение мужчин
и женщин было примерно равным (51% и 49% соответственно).
Кровотечение из варикозных вен пищевода и геморроидальных
вен, явившееся вторым по частоте из развивающихся осложнений,
зафиксировано у 10 пациентов (12,5%), соотношение мужчин и
женщин уже составило 5:1.
Развитие острого ДВС – синдрома с выраженной полиорганной
недостаточностью имело место у 6 (7,5%) пациентов, причем у 5 из
них цирроз печени имел сложный генез (сочетание алкогольного,
вирусного и биллиарного компонентов), что вероятно имеет значение
в утяжелении течения заболевания. Но, несмотря на это, ведущей
причиной развития данного осложнения явилось длительное,
предшествующее госпитализации, злоупотребление алкоголем.
Развитие острого ДВС – синдрома явилось непосредственной
50
причиной смерти 3 пациентов с циррозом печени за анализируемый
период, что составило 4,2%.
Из сопутствующих заболеваний наиболее часто у пациентов с
циррозами печени фиксировался хронический панкреатит – у 34
(43%) пациентов. Соотношение мужчин и женщин – 4:1. При этом
совпадение алкогольного генеза хронического панкреатита и цирроза
печени у пациентов мужского пола имело место в 100% случаев.
Таким образом, согласно нашим наблюдениям, в структуре
заболеваемости с годами неуклонно растет доля алкогольных
циррозов печени, причем среди заболевших преобладают мужчины
молодого трудоспособного возраста.
Л.Г. Никитина, Г.Н. Сидорова, Т.В. Прохорова, И.А. Ященко
Республиканский эндокринологический диспансер,
Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза»,
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
Чебоксары
ОПЫТ РАБОТЫ КАБИНЕТА
«ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ»
Сахарный диабет – эпидемия 21 века. По данным Российского
государственного регистра количество больных сахарным диабетом
неуклонно растет из года в год. В России за период с 2002 по 2010
года количество больных сахарным диабетом увеличилось на 1
миллион 136 тысяч. В Чувашской Республике по данным
Республиканского регистра насчитывается 21609 больных сахарным
диабетом, из них 42% больных имеют осложнения со стороны органа
зрения.
Диабетическая
ретинопатия
является
распространенным
осложнением сахарного диабета и основной причиной слепоты среди
лиц трудоспособного возраста. Её частота составляет 80-90% от всей
инвалидности по зрению. На момент диагностики сахарного диабета
типа 1 диабетическая ретинопатия практически не обнаруживается.
Спустя 5 лет выявляется у 8% пациентов, а при 30-летнем стаже
диабета у 98% пациентов. На момент диагностики сахарного диабета
типа 2 диабетическая ретинопатия выявляется у 20-40% пациентов, а
среди пациентов с 15-летним стажем диабета у 85% пациентов.
51
Самым эффективным методом лечения диабетической ретинопатии
является лазерная фотокоагуляция сетчатки.
В 2010 году в Чувашской Республике количество пациентов с
сахарным диабетом, нуждавшихся в лазеркоагуляции сетчатки
составляло 858 человек. Из них всего только 379 человек смогли
получить этот вид лечения. Ежегодно 7-8 больных сахарным
диабетом в Чувашской Республике теряли зрение по причине
диабетической ретинопатии. До 2011 года лазеркоагуляция сетчатки
проводилась в ЧФ МНТК «Микрохирургия глаза» и в ГУЗ
«Республиканская клиническая офтальмологическая больница», где
кроме диабетической ретинопатии проводится лечение всей
офтальмологической патологии.
3
февраля
2011
года
в
ГУЗ
«Республиканский
эндокринологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии
открылся Кабинет «Диабетической ретинопатии» в структуре
диабетологического центра согласно приказу МЗиСР ЧР от 31.12.2010
г. Кабинет оборудован в соответствии со стандартом оснащения
Кабинета «Диабетической ретинопатии» (приложение №10 к порядку
оказания медицинской помощи больным с эндокринными
заболеваниями,
утвержденному
приказом
Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1
марта 2010 года №116Н). Консультативную и лечебную помощь в
Кабинете осуществляет врач-офтальмолог, прошедший специальную
подготовку на базе ФГБУ «Эндокринологический научный центр»
Минздравсоцразвития России и ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза»
в городе Москва. Основная задача Кабинета – ранняя диагностика
осложнений сахарного диабета со стороны органа зрения и
своевременное высокоэффективное их лечение методом лазерной
фотокоагуляции сетчатки, что дает возможность останавливать
поражения органа зрения у больных сахарным диабетом при
отсутствии у них резких колебаний уровня сахара в крови и
артериального давления. Разработана схема маршрутизации больных:
направление
больных
осуществляется
офтальмологом,
эндокринологом, при их отсутствии – терапевтом района. За год
проконсультировано 1380 пациентов сахарным диабетом. Из всего
количества выявленных диабетических ретинопатий преобладает
непролиферативная форма – 59%, препролиферативная – 35% и
пролиферативная – 6%. Проведено 260 сеансов лазеркоагуляции
52
сетчатки. У 2% пациентов были противопоказания к проведению
лазеркоагуляции сетчатки.
Существует
прямая
зависимость
между
течением
микрососудистых осложнений сахарного диабета, к которым
относится диабетическая ретинопатия, и компенсацей сахарного
диабета. Компенсация гликемии, арериального давления и уровня
липидов в крови – вот три показателя, на которых стоит лечение
больных сахарным диабетом. Преимуществами работы кабинета
«Диабетической ретинопатии» в условиях специализированного
учреждения являются объединенные усилия офтальмолога и
эндокринологов, что необходимо для улучшения ранней диагностики
и мониторинга пациентов с диабетической ретинопатией, в частности:
возможность
компенсации
сахарного
диабета
в
специализированном учреждении, так как стабилизация ретинопатии
невозможна без компенсации гликемии, артериальной гипертензии и
коррекции дислипидемии;
- лечение других осложнений и сопутствующей патологии;
- наличие в учреждении кабинета «Диабетической стопы»,
учитывая множественность осложнений сахарного диабета;
- терапевтическое обучение в школе самоконтроля сахарного
диабета.
Работа врача офтальмолога проводится не только в РЭД, но и в
рамках выездной поликлиники диабетологического центра.
Офтальмолог совместно с подиатром диабетологического центра
выезжает в районы Республики, где осматриваются больные
сахарным диабетом и проводится отбор на лазеркоагуляцию сетчатки.
Выездная форма работы помогает обеспечить доступность
специализированной медицинской помощи населению Чувашской
Республики.
Важно понимать, что при выявлении диабетической ретинопатии
у пациентов не должно возникать ощущения безысходности,
поскольку современная офтальмология обладает значительным
арсеналом средств, позволяющих предотвращать слепоту вследствие
этого серьезного осложнения сахарного диабета. При этом
необходимо помнить, что это достаточно трудная задача, решение
которой во многом зависит от взаимопонимания между врачом и
пациентом.
53
Н.С. Остроносова, Е.Е. Турханова
Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова,
Кафедра факультетской терапии,
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
Чебоксары
ГИСТАМИН В КРОВИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Бронхиальная астма (БА) – заболевание, которое занимает одно из
первых мест по частоте встречаемости среди хронических
неспецифических заболеваний легких и является одной из
серьезнейших проблем современной медицины. Общепризнано, что
ведущим звеном патогенеза БА следует считать хроническое
персистирующее воспаление дыхательных путей. В развитии
воспалительного процесса важную роль играет, в частности, гистамин
(Г).
Цель исследования: изучение уровня Г в форменных элементах
(ФЭ) капиллярной (k) и венозной (v) крови у больных БА.
Материал и методика. Для выявления Г применен метод Cross
S.A. et al. (1971). Цитофлюориметрию люминесцирующих форменных
элементов крови (ФЭК) проводили с помощью люминесцентного
микроскопа ЛЮМАМ-4. Содержание исследуемого Г измеряли по
показателям интенсивности светящегося продукта в условных
единицах (у.е.) шкалы регистрирующего прибора. Статистическую
обработку результатов исследования проводили с использованием
методов параметрического и непараметрического анализов.
Результаты исследованния.
Изучение содержания Г в ФЭ k и v крови больных БА показало,
что оно выше, чем у здоровых лиц (p<0,001). Наиболее высокие
цифры наблюдались у больных смешанной БА, ниже – эндогенной БА
и самые низкие – экзогенной БА. Во всех ФЭК больных экзогенной
БА была достоверной разница Г между k и v кровью. Исходя из выше
изложенного, можно говорить о том, что при экзогенной БА, как и в
норме, все компоненты крови “оставляют” часть Г в тканях при
прохождении по капиллярам (“отрицательная” разница). Однако
гораздо более интенсивно, чем в норме, это делают нейтрофилы (Н).
Также усиливают отдачу Г эозинофилы (Э), моноциты (М) и
лимфоциты (Л). В тромбоцитах (Тр) и базофилах (Б) процесс отдачи Г
тканям сокращается.
54
При эндогенной БА достоверная k-v разница выявлена не во всех
ФЭК. Можно предположить, что при эндогенной БА некоторые ФЭК
менее интенсивно, чем при экзогенной БА, “оставляют” Г в тканях. К
ним относятся эритроциты (Эр) и плазма (Пл). В Н и Л передача Г в
ткани прекращается. Э, Б, М и Тр, наоборот, проявляют
“положительную” разницу по Г. Наибольшая разница отмечена в Э.
Возможно, здесь, как и при экзогенной БА, эти клетки связывают
тканевой Г. При смешанной БА тенденцию к “отрицательной”
разнице имеют Пл, Л и М. “Положительную” разницу проявляют Б,
Эр, Н и Тр.
Таким образом, в воспалительном процессе экзогенной,
эндогенной и смешанной форм БА имеют определенное значение не
только Б и Э, но и Н, Л, М, Тр, Эр и Пл. По содержанию Г лидируют Б
и Тр. Содержание Г в элементах k крови больше, чем в v.
Уровень биогенных аминов при всех формах БА существенно
отличался в фазу обострения и ремиссии (табл.1).
Таблица 1
Уровень гистамина в зависимости от фазы бронхиальной
астмы
Форменные
элементы крови
Эритроциты
Плазма
Нейтрофилы
Лимфоциты
Моноциты
Тромбоциты
Эозинофилы
Базофилы
Экзогенная БА
ремиссия
p<
обострение
Эндогенная БА
p<
ремиссия обострение
5,09±0,2
3,86±0,21**
9,53±0,35
10,03±0,27 нд
5,66±0,18
5,03±0,19*
11,37±0,21
12,12±0,22*
0,05
0,001
0,001
0,001
6,56±0,44
5,52±0,48**
12,47±0,55
12,7±0,44 нд
12,45±0,45
12,7±0,35 нд
12,16±0,3
14,36±0,28***
14,63±0,28
14,98±0,22 нд
14,37±0,22
17,01±0,21***
0,001
0,001
0,001
0,001
14,74±0,49
15,5±0,44*
14,53±0,47
16,7±0,4***
6,19±0,15
4,97±0,15**
11,38±0,26
11,05±0,23 нд
13,38±0,28
13,13±0,27 нд
7,27±0,22
6,55±0,26*
13,05±0,21
12,94±0,19 нд
15,58±0,23
15,64±0,23 нд
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
7,62±0,41
6,42±0,41**
13,19±0,46
13,3±0,41 нд
15,74±0,48
16,27±0,48*
12,86±0,23
14,97±0,25
0,001
14,04±0,29** 16,63±0,29*** 0,001
14,9±0,45
17,28±0,49**
*
9,1±0,27
0,001
8,07±0,32* 0,001
14,65±0,33 0,01
14,79±0,29 0,001
нд
16,73±0,27 0,001
17,34±0,27 * 0,01
16,84±0,25 0,001
19,13±0,29** 0,001
*
9,32±0,25
0,01
8,13±0,25 ** 0,01
14,67±0,29 0,05
15,12±0,28* 0,01
17,28±0,28 0,05
16,96±0,31 –
нд
16,59±0,3
0,01
18,33±0,35** –
55
Примечание. Здесь в верхней строке - данные венозной, в нижней - капиллярной крови.
Знаком * отмечена достоверная разница по сравнению с венозной кровью: * - р < 0,05, ** р< 0,01, *** - р < 0,001, нд – разница недостоерна.
При экзогенной БА обострение заболевания приводит к
увеличению содержания Г и “отрицательной” k-v разницы в Л, Н, Б и
Пл. Вероятно, эти форменные элементы k крови, как и при ремиссии,
снабжают ткани Г, но делают это более интенсивно. В М и Эр
обострение несколько снизило “положительную” k-v разницу. Повидимому, Г при обострении выносится этими клетками из тканей в
меньшей степени. При обострении эндогенной БА также, как и при
экзогенной БА, во всех ФЭК повышается уровень Г. Наиболее
выражено повышение его уровня в Л, Б, Э и Н. В силу этого именно
они должны быть признаны главной мишенью “отрицательных”
значений k-v разницы по Г. В М и Эр наблюдалась “положительная”
k-v разница. Вероятно, эти клетки берут на себя “вынос” из тканей Г.
Выводы:
У больных бронхиальной астмой выявлено повышенное
содержание гистамина во всех форменных элементах крови.
В воспалительном процессе имеют определенное значение не
только базофилы и эозинофилы, но и нейтрофилы, лимфоциты,
моноциты, тромбоциты, эритроциты и плазма.
Уровень гистамина в форменных элементах крови имеет прямую
корреляционную связь с фазой бронхиальной астмы (r=0,72).
Цитофлюориметрические методы определения содержания
гистамина в форменных элементах периферической крови больных
бронхиальной астмой могут быть использованы в качестве
дополнительного критерия для диагностики формы и фазы
заболевания.
Т.Н. Охотина, А.В. Самойлова, С.С. Жамлиханова,
Г.М. Демиденко
Институт усовершенствования врачей,
Чебоксары
56
ВЛИЯНИЕ ХОЛЕСТАТИЧЕСКИХ ГЕПАТОЗОВ НА ТЕЧЕНИЕ
ГЕСТАЦИИ, РОДОВ И СОСТОЯНИЕ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА
Введение. В последние годы в клинической практике у
беременных все чаще регистрируются различные формы патологии
печени. Хронические заболевания печени и желчевыводящих путей
встречаются у 9,2% беременных, из них у 75% осложняя течение
беременности и родов (Михайленко Е.Т., Закревский А.А. , 1991).
Одной из наиболее часто встречающихся форм нарушений
функции печени у беременных, является холестатический гепатоз.
Основой возникновения данной патологии является нарушение
механизма образования и транспорта желчи на уровне гепатоцитов
или повреждение внутрипеченочных протоков (Григорьев Э.П.,
Яковенко П.Я.,1999; Фарбер Н.A.,и др. 1990; Mabie W.C., et all, 1988).
Эта транзиторная печеночная дисфункция может развиться на
любом сроке беременности, но чаще возникает в III триместре и
проходит через 1-3 недели после родов.
Материалы и методы. Целью настоящего исследования явилось
изучение влияния холестатического гепатоза на течение беременности
и родов.
Под нашим наблюдением находилось 68 беременных с
холестатическим гепатозом, находящихся на стационарном лечении в
акушерском отделении ППЦ. В качестве контроля изучили течение
беременности и родов у практически здоровых пациенток.
Результаты исследования. На основании проведенных клиникостатистических исследований мы установили, что гепатозы
беременных у женщин с профессиональными вредностями на
производстве регистрируются 4 раза чаще, а с патологией желудочнокишечного тракта – 3 раза чаще по сравнению с контрольной группой.
В основной группе 12% женщин в качестве контрацепции
использовали комбинированные оральные контрацептивы, в
контрольной группе – только 3% беременных, что свидетельствует о
влиянии приема гормональных препаратов на риск развития гепатоза.
При анализе течения беременности выявили, что у беременных с
холестатическим гепатозом в первом триместре 2,5 раза чаще
диагностирован ранний токсикоз беременных, многоплодная
беременность и хроническая плацентарная недостаточность - 2 раза
чаще, угроза невынашивания беременности - 1, 5 раза чаще.
57
У женщин с холестатическим гепатозом беременных гестозы
чаще осложняли течение беременности на 40 %, анемия - на 50%.
Изучение клинической картины позволило установить, что
первые клинические симптомы гепатоза беременных у наблюдаемых
нами пациенток появились при сроке гестации от 26 до 38 недель, в
среднем 30,5± 0,53 недель беременности.
Клинические жалобы отмечали 89% беременных: кожный зуд 70,5%, потемнение мочи -35,3%, желтушность кожных покровов –
30,88% женщин. У 21% беременных клинические жалобы
отсутствовали, диагноз был выставлен только на основании
изменения лабораторных показателей. При этом изменения
лабораторных данных были однотипны и характеризовались в
основном увеличением уровня печеночных аминотрансфераз от 2 до 3
раз, билирубина на 15-20%, выявлена тенденция к снижению уровня
гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов, и увеличение уровня
лейкоцитов.
Все беременные с гепатозом получали лечение урсосаном и
гепатопротекторами.
Все наблюдаемые женщины родили в срок. Роды закончили
кесарево сечением 14,7 % беременных с гепатозом. Из осложнений
беременности у женщин с гепатозом чаще на 54% диагностировались
внутриутробная гипоксия плода и рождение детей в состоянии
асфиксии. Объем кровопотери у родильниц с гепатозом был
значительно выше, чем в группе контроля , 365± 6,5 мл и 263± 4,8 мл
соответственно.
При гистологическом исследовании плацент у49% 38 женщин
(55%)
обнаружены
признаки
субкомпенсированной
и
декомпенсированной плацентарной недостаточности.
Выводы. Гепатоз беременных неблагоприятно влияет на течение
беременности и родов, ухудшает состояние внутриутробного плода и
прогноз для новорожденного, поэтому в условиях женской
консультации у женщин угрожаемых по развитию данной патологии
необходимо
провести
профилактические
мероприятия
по
предупреждению данной патологии: частое дробное питание,
исключение во второй половине острых, соленных, жирных блюд,
копченостей, яичных желтков, сдобного, слоенного теста, лук, чеснок,
щавеля, шпината в свежем виде, гороха, грибов, какао, шоколада,
клюквы, кислых сортов яблок. Рекомендуются овощные и молочные
супы с добавлением круп (геркулес, гречка), паровые котлеты,
58
отварное нежирное говяжье мясо, запеканки с добавлением творога и
сухофруктов, компоты, некрепкий чай с молоком. Проводить
профилактику хронической плацентарной недостаточности и гестоза
и угрозы невынашивания беременности.
В родах необходимо провести профилактику внутриутробной
гипоксии плода и акушерского кровотечения. После родоразрешения
совместно участковым терапевтом или семейным врачом провести
послеродовую реабилитацию. Назначить комплекс препаратов,
улучшающих отток желчи и обладающих гепатотропным действием.
Е.В. Орешников, С.Ф. Орешникова, В.Л. Григорьев, Е.Е.
Турханова, Е.А. Моисеева, Т.В. Карпова, Т.В. Прохорова
Чувашский государственный университет им. И.Н, Ульянова,
Институт усовершенствования врачей,
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза»,
Чебоксары
ПУРИНОВЫЕ МЕТАБОЛИТЫ, СТРЕССОРНЫЕ ГОРМОНЫ И
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ПРИ ОСТРОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ
ИШЕМИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Цель исследования: сравнить прогностическое значение
показателей обмена пуринов, магния, стресс-адаптационных гормонов
в отношении неврологического статуса при острой церебральной
ишемии
Материал и методы. У 402 взрослых пациентов в острейшем
периоде церебрального ишемического инсульта, находившихся на
лечении в реанимационном отделении и блоке интенсивной терапии
ангионеврологического отделения, наряду с общепринятыми
инструментальными и лабораторными тестами, в пробах ликвора
и венозной крови проводили колориметрическое определение
содержания аденина, гуанина, гипоксантина, ксантина, мочевой
кислоты, магния, малонового диальдегида. По соотношению
концентраций мочевая кислота/ксантин, ксантин/гипоксантин,
мочевая
кислота/гипоксантин
раасчитывали
активность,
59
соответственно, первого, второго этапов ксантиноксидазной реакции
и суммарную активность ксантиноксидазы. Иммуноферментными
методами исследовали уровни кортизола и дегидроэпиандростерона,
тиреотропного гормона, тироксина и трийодтиронина. Статистическая
обработка результатов проведена методами параметрической и
непараметрической статистики в среде Microsoft Office Excel.
Исследовали чувствительность, специфичность, распространенность,
прогностическую ценность отрицательного и положительного
результата,
отношение
правдоподобия
положительного
и
отрицательного
результата,
прогностическую
ценность
положительного результата по Байесу, относительный риск,
отношение шансов (ОШ), коэффициент ассоциации Юла, критерий
Хи-квадрат с поправкой Йетса, достоверность - в отношении
ухудшения неврологического статуса к концу острейшего периода
церебрального инсульта (угнетение сознания на 7-10 сутки глубже
оглушения). Значимыми считали результаты при р<0,05.
Результаты.
Наиболее
чувствительными
факторами,
«прогнозирующими» при острой ишемии головного мозга
последующее
угнетение
сознания,
оказались:
повышенная
концентрация кортизола в сыворотке крови на 3-и и 1-е сутки
инсульта (0,9 и 0,9); повышенная концентрация ксантина в сыворотке
крови – на 3-и сутки инсульта (0,77) и повышенная суммарная
активность ксантиноксидазы в ликворе на 3-и сутки инсульта (0,83).
Среди наиболее специфичных факторов: повышенный уровень
в сыворотке крови на 3-и сутки инсульта гипоксантина (0,94), гуанина
(0,84), аденина (0,80), магния (0,80), мочевой кислоты (0,78),
малонового диальдегида (0,77).
Значимо ассоциированы (коэффициент ассоциации Юла выше
0,6) c последующим ухудшением неврологической симптоматики
повышенная концентрация в сыворотке крови на 3-и сутки инсульта
гуанина (0,62), аденина (0,60), гипоксантина (0,77), ксантина (0,67),
мочевой кислоты (0,68), кортизола (0,76).
Относительный риск последующего угнетения сознания высок
при выявлении на 3-и сутки инсульта в сыворотке крови
повышенного содержания кортизола (4,5), гипоксантина (2,48),
ксантина (2,85), аденина (2,16), гуанина (2,08), мочевой кислоты
(2,09);
в
ликворе
-повышенной
суммарной
активности
ксантиноксидазы (2,25).
60
Наиболее высоки шансы ухудшения неврологического статуса
к концу острейшего периода ишемического инсульта при выявлении
на 1-е его сутки повышенного содержания в сыворотке крови магния
(ОШ=4,8), кортизола (ОШ=2,5), сниженной суммарной активности
ксантиноксидазы
в сыворотке крови (ОШ=2,5), сниженной
активности первого этапа ксантиноксидазной реакции в ликворе
(ОШ=3,27). Высоки шансы ухудшения неврологического статуса при
выявлении на 3-и сутки повышенного содержания в сыворотке крови
аденина (ОШ=4,0), гуанина (ОШ=4,27), гипоксантина (ОШ=7,7),
ксантина (ОШ=5,1), мочевой кислоты (ОШ=5,37), кортизола
(ОШ=7,36), магния (ОШ=2,67), малонового диальдегида (ОШ=2,5),
повышенной суммарной активности ксантиноксидазы в ликворе
(ОШ=3,5).
Заключение. У пациентов с острой церебральной ишемией (в
острейшем периоде церебрального ишемического инсульта)
показатели пуринового спектра, свободнорадикального окисления,
стресс-адаптационного
гормонального
статуса
являются
высокоинформативными
факторами
прогноза
ухудшения
неврологического статуса. Наиболее прогностически «мощными»
из исследованных параметров являются уровни гипоксантина и
кортизола.
Е.В. Орешников, С.Ф. Орешникова, В.Л. Григорьев, Е.Е.
Турханова, Е.А. Моисеева, Т.В. Карпова, Т.В. Прохорова
Чувашский государственный университет им. И.Н, Ульянова,
Институт усовершенствования врачей,
61
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза»,
Чебоксары
ПУРИНОВЫЕ МЕТАБОЛИТЫ, СТРЕССОРНЫЕ ГОРМОНЫ И
ЛЕТАЛЬНЫЙ ИСХОД ПРИ ОСТРОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ:
КЛИНИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Цель исследования: изучить значение показателей обмена
пуринов в прогнозировании летального исхода при острой
церебральной ишемии
Материал и методы. У 402 взрослых пациентов в острейшем
периоде церебрального ишемического инсульта, находившихся на
лечении в реанимационном отделении и блоке интенсивной терапии
ангионеврологического отделения, наряду с общепринятыми
инструментальными и лабораторными тестами, в пробах ликвора
и венозной крови проводили спектрофотометрическое определение
содержания аденина, гуанина, гипоксантина, ксантина, мочевой
кислоты, магния, малонового диальдегида. По соотношению
концентраций мочевая кислота/ксантин, ксантин/гипоксантин,
мочевая
кислота/гипоксантин
раасчитывали
активность,
соответственно, первого, второго этапов ксантиноксидазной реакции
и суммарную активность ксантиноксидазы. Иммуноферментными
методами исследовали уровни кортизола и дегидроэпиандростерона,
тиреотропного гормона, тироксина и трийодтиронина. Статистическая
обработка результатов проведена методами параметрической и
непараметрической статистики в среде Microsoft Office Excel.
Исследовали чувствительность, специфичность, распространенность,
прогностическую ценность отрицательного и положительного
результата, критерий хи-квадрат с поправкой Йетса, коэффициент
ассоциации Юла, отношение шансов (ОШ), относительный риск,
достоверность в прогнозировании летального исхода. Значимыми
считали результаты при р<0,05.
Результаты.
Наиболее
чувствительными
факторами,
«прогнозирующими» при острой ишемии головного мозга
последующее наступление летального исхода, оказались: повышенная
концентрация ксантина на 1-е и 3-и сутки инсульта (0,83 и 0,76),
сниженная активность ксантиноксидазы (во втором этапе
ксантиноксидазной реакции – 0,61). Среди наиболее специфичных
62
подобных факторов: повышенная концентрация в сыворотке крови
мочевой кислоты на 1-е и 3-и сутки инсульта (0,91 и 0,98), сочетание
повышенного содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и
ликворе на 1-е сутки инсульта (0,93).
Значимо ассоциированы (коэффициент ассоциации Юла выше
0,6) c последующим наступлением летального исхода повышенная
концентрация в сыворотке крови мочевой кислоты (0,91) и ксантина
(0,70) на 3-и сутки инсульта. Относительный риск летального исхода
наиболее высок при выявлении на 3-и сутки инсульта повышенной
концентрации в сыворотке крови мочевой кислоты (3,93).
Наиболее высоки шансы наступления летального исхода при
выявлении на 3-и сутки инсульта повышенного содержания
в сыворотке крови мочевой кислоты (ОШ=21,5), аденина (ОШ=3,55),
гуанина (ОШ=3,27); сочетания повышенного содержания мочевой
кислоты в сыворотке крови и ликворе (ОШ=3,37), повышенного
содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (ОШ=2,87),
сниженной активности ксантиноксидазы во втором этапе
ксантиноксидазной реакции на 1-е сутки инсульта (ОШ=2,67).
Заключение. У пациентов с острой церебральной ишемией (в
острейшем периоде церебрального ишемического инсульта)
показатели
пуринового
метаболизма
являются
высокоинформативными
факторами
прогноза
ухудшения
неврологического статуса. Наиболее прогностически «мощными»
из исследованных параметров являются уровень мочевой кислоты и
активность ксантиноксидазы.
М.Г. Сормосова, А.Н. Лушин, Я.А. Кузьмин, Н.В. Журавлева,
Н.В. Васильева, Л.В. Комарова, Н.А. Согрина
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,
Центральная городская больница,
63
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
Чебоксары
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ
(ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ).
Рак предстательной железы – наиболее распространенная
злокачественная опухоль у мужчин. В России рак простаты
составляет 29% всех онкологических заболеваний и 36%
онкоурологических заболеваний. С возрастом заболеваемость раком
простаты увеличивается гораздо быстрее, чем заболеваемость
другими злокачественными опухолями. Рак простаты является
причиной смерти 3% мужчин старше 50 лет. Риск случайного
обнаружения рака у мужчин в 50 лет составляет около 40%.
Распространенность данного заболевания у мужчин моложе 40 лет – 1
на 10000; в возрасте 60 лет – 1 на 100; в возрасте 75 лет – 1 на 8
человек.
В большинстве случаев на ранних стадиях рак предстательной
железы ничем не проявляется. Жалобы возникают при
распространении опухоли и появлении метастазов.
Больной Б, 56 лет, 20.12.2010 поступил в пульмонологическое
отделение МБУЗ «ЦГБ» по «03» с жалобами на выраженную общую
слабость, затрудненное дыхание при малейшей нагрузке, в покое,
кашель с отхождением мокроты с примесью крови, дискомфорт в
груди при дыхании, субфебрильную температуру, похудание на 10 кг
в течении 1 месяца, появление синяков по всему телу.
Из анамнеза заболевания – кашель беспокоит в течение 2 месяцев.
Самостоятельно принимал сумамед, на фоне чего кашель
уменьшился. Продолжал работать в Московской области, занимался
ремонтом квартир. В течение месяца стал отмечать появление синяков
на теле, связывал с возможными травмами во время работ. Последние
2 недели до обращения появилось кровохарканье, слабость (быстро
уставал). В течение 2-х дней слабость сильно наросла, из-за чего стал
падать; стало тяжело дышать, количество синяков стало больше появились на губах, в ротовой полости. Родственники привезли
больного в Чебоксары и вызвали «03».
При поступлении состояние пациента было оценено как тяжелое.
Заторможен. На коже конечностей и туловища определялись
множественные экхимозы до 4-8 см в диаметре; на слизистой полости
64
рта – до 0,5-1 см. В легких: укорочение перкуторного звука в нижних
отделах с обеих сторон, при аускультации - влажные
мелкопузырчатые хрипы по всем легочным полям. ЧД = 40 в минуту.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС=130 в минуту, АД
= 140/80 мм рт ст. Живот умеренно вздут, печень +2 см из-под края
реберной дуги, безболезненная. На рентгенограмме легких – усиление
легочного рисунка в нижних отделах с обеих сторон. В крови – Hb
88г/л, Tr – 50х10*9, Leu – 4,0х10*9, палочкоядерный сдвиг,
ускоренное СОЭ до 32 мм/час.
Госпитализирован с диагнозом: Внебольничная пневмония в
нижней доле обоих легких, бактериальной этиологии, тяжелое
течение. Осложнения: ДВС-синдром, гипокоагуляциооная фаза.
Кровохарканье. ОДН II степени. Сопутствующий диагноз: Анемия
средней степени тяжести.
Назначено лечение: цефотаксим в/в, клацид в/в, метронидазол в/в,
АЦЦ,
дезинтоксикационная
терапия,
переливание
свежезамороженной плазмы.
При дальнейшем обследовании выявилось: в моче - протеинурия
0,58 г/л, цилиндрурия;, эритроцитурия; в биохимических анализах
крови – увеличение трансаминаз до 3-х норм, в коагулограмме –
замедление АПТВ до 85 сек., снижение ПТИ до 46%, увеличение
МНО до 2,55; по УЗИ ОБП – диффузные изменения печени,
поджелудочной железы, гепатомегалия; по ЭХО-КС – дилятация
полостей левого предсердия, правого желудочка, правого предсердия,
атеросклероз аорты, легочная гипертензия 1 степени, нарушение
диастолической функции левого желудочка.
Учитывая острое начало заболевания, наличие синдрома
полиорганной недостаточности, выраженный геморрагический
синдром, отсутствие убедительных данных за пневмонию (в
частности синдрома ограниченного затемнения в легочной ткани при
рентгенографии легких) был заподозрен недифференцированный
коллагеноз, не исключалось заболевание неясной первичной
локализации. В связи с чем 21.12.10 больной был переведен в
реанимационное отделение. Проведена пульс-терапия метипредом
1000мг, циклофосфаном 400мг.
На вторые сутки пребывания в стационаре больной умер при
нарастающих явлениях дыхательной недостаточности.
При
паталого-анатомическом
исследовании
выявлены:
макроскопически - множественные геморрагические очаги в легочной
65
ткани, микроскопически – раковая эмболия мелких ветвей легочной
артерии; очаговые поражения печени, причем макроскопически
предстательная железа была не изменена.
Клинический и патологоанатомический диагнозы не совпали.
Таким образом, наблюдаемые у пациента клинические признаки
(кровохарканье, одышка, поражение печени) явились симптомами
метастатического
поражения
органов-мишеней
при
раке
предстательной железы.
Рак простаты обычно проявляет себя через 2-4 года после
появления и, при отсутствии лечения, приводит к смерти в течение 57 лет. Рак простаты относительно медленно прогрессирует, и,
соответственно, в начале заболевания симптомов очень мало. В
течение нескольких лет симптомы нарастают. Все симптомы рака
простаты неспецифичны и являются проявлением нарушенных
функций пораженных органов Именно поэтому для ранней
диагностики важны скрининговые методы обследования мужчин
старше 50 лет, и мужчин боле молодого возраста, имеющих
предрасполагающие факторы.
Пальцевое ректальное исследование прямой кишки – самый
простой и безопасный метод диагностики рака предстательной
железы. Характерными признаками данного заболевания являются
увеличение размеров, изменение консистенции, наличие плотных
узлов, асимметрии, нарушение подвижности.
Применение определения ПСА значительно изменило структуру
заболеваемости в сторону ранней диагностики и выявления
локальных форм рака предстательной железы. Увеличение ПСА выше
20 нг/мл является высокоспецифичным даже при нормальных
показателях РПИ и является показанием к биопсии. Ежегодный
прирост ПСА более чем на 0,75 нг/мл говорит в возможном наличии
рака предстательной железы. Предложены нормативные показатели
ПСА в зависимости от возраста. В скрининговой программе
традиционно используют пороговый уровень ПСА в 4 нг/мл для всех
возрастных групп.
Мнения с целесообразности проведения массового обследования
мужчин для выявления рака предстательной железы противоречивы.
Одной из проблем скрининга является гипердиагностика, т.е.
выявление латентных форм рака, которые у большинства больных не
перейдут в клинически значимую форму. Около 40% мужчин в
возрасте 60-70 лет имеют микроскопические фокусы хорошо
66
дифференцированной аденокарциномы. Данные опухоли объемом
менее 0,2-0,5 мл принято считать клинически незначимыми. Поэтому
целью скрининга рака простаты является не только выявление ранней
стадии заболевания, но и диагностика форм, потенциально
угрожающих жизни больного.
И.А. Софронова, В.В. Смердова, Г.А. Александрова, А.В. Лушин,
Л.М. Карзакова, М.А. Якушкина, Э.И. Миронова,
Л.Н. Пивоварова
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,
Центральная городская больница,
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
Чебоксары
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ СПИДА
(СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)
ВИЧ-инфекция – инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита
человека, характеризующаяся поражением иммунной системы (ИС) с
развитием СПИДа. В настоящее время ВИЧ-инфекция охватила все
регионы мира. В России ее регистрируют с 1985г., сначала - среди
иностранцев-выходцев из Африки, а с 1987г – среди граждан СССР. В
Чувашии количество ВИЧ- инфицированных - 1073 человека, в
стадии СПИД – 29, умерло от СПИДа – 61.
Больная Ж., 1966 г.р., поступила 23.09.2011 г. в отделение
реанимации в тяжелом состоянии с явлениями дыхательной
недостаточности. Ухудшение состояния здоровья отмечает с мая
2011г, когда впервые, на фоне приема антибиотика в cвязи с
повышением температуры тела, ознобом, головной болью, появились
высыпания на коже в виде крапивницы, исчезнувшие после приема
антигистаминных препаратов и системных глюкокортикостероидов
(ГКС). В общем анализе крови (ОАК) было уменьшено количество
лимфоцитов до 15%, (абс. число - 0,73*109/л при нижней границе
нормы 1,2*109/л). В июле вновь была госпитализирована с жалобами
на слабость, сердцебиение, одышку при малейшей физической
нагрузке, снижение массы тела на 5 кг в течение последнего месяца. В
покое ЧДД 19 в мин, ЧСС-147 в мин, температура тела до 37,60С. В
ОАК: повышение СОЭ до 62-57 мм/ч, Ле – 9,8 - 6,3 - 4,0*109/л, л.-1567
13-10%, абсолютное число- 1,5-0,82-0,4*109/л. На РГ ОГП в легких
определялись очаговые тени по всем полям, справа в верхнем
легочном поле - полости распада; в крови – повышение титра
антистрептококковых антител – (АСЛ 590-600 МЕ/мл при норме до
200). Было проведено два курса антибактериальной терапии:
цефтазидим, метронидазол, ампициллин. Для дообследования и
лечения 3.08.2011г переведена в пульмонологическое отделение ГУЗ
«РКБ» с диагнозом: Внебольничная двухсторонняя пневмония,
вероятно бактериальной этиологии, тяжелое течение с деструкцией
легочной ткани. ОДН II. В ОАК абсолютное количество лимфоцитов0,7-0,2*109/л. В мокроте обнаружены споры и мицелий грибов рода
Кандида. КТ ОГП от 4.08.2011: по всем легочным полям обоих легких
разнокалиберные полиморфные участки снижения пневматизации
легочной ткани по типу «матового стекла», неравномерное
уплотнение легочного интерстиция, плевропневмофиброз. При
спирографии -значительное нарушение бронхиальной проходимости
на фоне крайне резкого снижения ЖЕЛ. На фоне приема системных
ГКС - солу-медрол №3, полькортолон; антибактериальных препаратов
– цефтриабол; противогрибковых –румикоз; парацетамола, ингаляций
О2 , состояние улучшилось. По КТ отмечена положительная
динамика: уменьшение уплотнения легочного интерстиция. Больная
выписана 31.08.11 с диагнозом: Экзогенный аллергический
альвеолит.Осл. ДН I - II ст. Орофарингеальный кандидомикоз.
Рекомендовано продолжить прием 30мг преднизолона в сутки с
последующей консультацией главного пульмонолога.
Одышка стала вновь беспокоить на 3-й неделе после выписки, а
через 4 дня после прекращения приема преднизолона резко усилилась,
появились давящие боли за грудиной без иррадиации, невозможность
вдохнуть полной грудью, слабость. Доставлена в МБУЗ «ЦГБ» в
тяжелом состоянии: ЧДД 36 в мин, цианоз губ, влажные хрипы в
нижних отделах легких, ЧСС – 135 в мин. Больная пониженного
питания. Температура тела нормальная. Лимфоузлы не пальпируются.
Назначены ГКС в/в и 30 мг преднизолона в сутки внутрь,
антибиотики. Улучшения не наблюдалось: одышка в покое
сохранялась, усиливалась при малейшей физической нагрузке.
Сатурация О2-75%. Количество лимфоцитов в периферической крови
составляло 0,2-0,5*109/л. Учитывая орофарингеальный кандидоз,
неэффективность кортикостероидной и антибактериальной терапии,
нарастающие явления дыхательной недостаточности, лимфопению
68
назначены анализы крови на ВИЧ- инфекцию, вирусы герпеса 1,2,6,
цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр, иммуноблот
системных заболеваний. В двух анализах крови на ВИЧ-инфекцию
методом ИФА 28.09 и 04.10.2011 – обнаружены антитела к ВИЧ – gp
160, gp 41. Кроме того в крови определялись антитела: Ig М , Ig G к
ЦМВ, вирусу простого герпеса 1-2 типов, к хламидии трахоматис
(ИФА); в крови и соскобе со слизистой зева обнаружены ДНК ЦМВ и
вируса Эпштейна-Барр (методом ПЦР); в иммунограмме - резкий
дефицит СD4+лимфоцитов - 0,01(при норме 0,6-1,9), СД4+/СД8+-0,13
(при норе >1,0). Была начата противовирусная терапия ЦМВ
инфекции цимевеном (ганцикловир 5 мг/кг веса 2 раза в сутки в/в
кап), продолжена противогрибковая терапия (флуконазол сменен на
ирунин 400 мг/сут.), с целью профилактики пневмоцистной
пневмонии назначен бисептол-480. На фоне лечения на 10-й день
развилась лейкопения до 0,8*109/л, в связи с чем бисептол отменен,
проведено переливание одногруппной свежезамороженной плазмы,
назначен деринат. Высокоактивная противоретровирусная терапия
отложена до стабилизации состояния. На 21.10. состояние больной
улучшилось: ЧДД 28-26 в мин, SаO2 – 90%. 25.10. начата
антиретровирусная терапия: стаг 0,03 по 1 табл. 2 р/с, этивир 0,15 по 1
табл. 2 р/с, реатаз 0,15 по 2 капс. 1 р/с, ритонавир 0,1 по 1 капс.в день.
Через 14 дней пациентка выписана с диагнозом: ВИЧ-инфекция 4В
(СПИД) ст., фаза прогрессирования с АРВ-терапией. Дефицит массы
тела более 20%. Кандидоз ротовой полости. Цитомегаловирусная
пневмония, тяжелое течение. ПЦР ДНК ЦМВИ + .ДНIII.
Обсуждение. В данном случае трудности в диагностике СПИДа
связаны с отсутствием эпидемиологических и клинических критериев
его диагностики: длительной немотивированной лихорадки, диареи,
лимфаденопатии. Потеря массы тела составила более 11кг (более
20%), но со слов пациентки она потеряла в весе лишь 5 кг, а в
выписках из историй болезни масса тела не была указана, что снизило
значимость этого признака для диагностики. При изучении историй
болезни обращает на себя внимание относительная и абсолютная
лимфопения, которая выявлялась многократно за период наблюдения.
И, хотя лимфопения не указана в перечне показаний для обследования
на СПИД (постановление правительства РФ № 877 от 1995г.), именно
этот признак в сочетании с тяжелым состоянием и кандидозом
явились причиной исследования крови на ВИЧ-инфекцию. Известно,
что рецептором для ВИЧ является антиген СD4+, расположенный на
69
мембране Т-лимфоцитов. Иммунопатогенетические признаки ВИЧинфекции: дефицит Т-звена ИС - снижение СD4+ - а затем и CD8+ Тлимфоцитов; недостаток компонентов комплемента и фагоцитов.
Гипериммуноглобулинемия способствует образованию иммунных
комплексов и возникновению иммунокомплексного повреждения
органов. В связи с иммунодефицитом по Т-системе у пациентки
возникли
инфекции
вирусной,
грибковой,
бактериальной,
протозойной этиологии и аутоиммунное поражение легких –
вторичный фиброзирующий альвеолит.
Переход от II стадии – острой фазы, которая проявилась
гриппоподобными симптомами и высыпаниями на коже в мае 2011г,
до развернутого СПИДа (1VВ ст.) был очень коротким -2-3 месяца,
чему возможно могло способствовать назначение системных ГКС.
Т.А. Сумкина, Н.И. Орлова, Т.В. Дергачева, С.Л. Семенов
Городской клинический центр,
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
Чебоксары
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПО ПРИМЕНЕНИЮ АППАРАТА
«ОРМЕД-РЕЛАКС» В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИТКЕ
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Аппарат «ОРМЕД-релакс», предназначенный для теплового и
вибрационного, механического паравертебрального воздействия на
мышечно-связочный
аппарат
позвоночника,
используется
физиотерапевтическим отделением МБУЗ «ГКЦ» с марта 2010года. За
время пользования аппаратом «ОРМЕД-релакс» получили лечение
368 пациентов, из них женщин - 242, мужчин – 126. Возраст больных
от 18 до 70 лет. Им отпущено всего 1840 процедур.
Мы направляем на аппарат больных в основном с заболеваниями
позвоночника и крупных суставов конечностей: остеохондрозы,
артрозы, артриты, сколиоз позвоночника, плечелопаточный
периартрит. При остеохондрозах проводим процедуры после
исключения межпозвонковых грыж.
В основе положительного влияния аппарата «ОРМЕД-релакс»
лежат следующие механизмы:
70
- деблокирование позвоночно-двигательных сегментов с
восстановлением функциональной активности позвоночника;
- ликвидация мышечно-тонических синдромов;
- нормализация периферического кровотока, вследствие этого уменьшение отека мягких тканей, уменьшение болевого синдрома,
парастетических расстройств, вегетотрофических нарушений;
- общерелаксирующее действие на фоне проводимого лечения,
улучшение настроения, сна, повышение работоспособности.
Хороший эффект дает использование аппарата «ОРМЕД-релакс»
в сочетании с иглорефлексо-терапией, с различными методами
физиотерапии.
При выборе лечебных параметров отпуска процедур на аппарате
используем достаточный нагрев и умеренную вибрацию, что
позволяет достигнуть наиболее выраженного расслабления мышц
пояснично-крестцовой области.
Новым в использовании аппарата является лечение заболеваний
суставов как посттравматических, так и обменно-дистрофических.
Наиболее активным является воздействие на тазобедренные и
коленные суставы. На нижние конечности пациента дополнительно
действует специальная приставка к массажной кровати «ОРМЕДрелакс» - «СВИНГ-машина». При использовании данной методики
лечения отмечается уменьшение интенсивности болевого синдрома,
увеличение подвижности суставов.
В настоящее время актуальным является лечение и
предупреждение
подростковой
сколиотической
патологии.
Вибрационно-механическое паравертебральное воздействие аппарата
«ОРМЕД-релакс» в комплексе с электромеханическим вертебральным
тренажером «СВИНГ-машина» позволяет значительно уменьшить
мышечно-тоническое напряжение, купировать болевой синдром,
исправить сколиотическую осанку подростка, улучшить его психоэмоциональное
настроение,
снять
так
называемую
«закомплексованность».
Обычно проводим два-три курса лечения по 8-10сеансов с
перерывами 1-2 месяца, в течении которых подросток активно
занимается лечебной физкультурой, плаванием. По показаниям
назначаем
дополнительно
релаксирующую
физиотерапию:
импульсные токи, магнито-лечение, массаж, теплолечение и т.д.
Например, больной Р., 18 лет, с диагнозом: сколиоз грудного
отдела позвоночника второй степени; сопутствующий диагноз:
71
хронический бронхит; болеет с 11-12 лет, когда заметили
ассиметричную осанку и искривление позвоночника в грудном
отделе; появились частые простудные заболевания, которые
переросли в хронический бронхит. Предъявлял жалобы на
«усталость» в спине, невозможность длительно стоять с прямой
спиной, обострение бронхита каждые 2-3 месяца, нарушение сна,
эмоциональную
неустойчивость.
Неоднократно
лечился
в
поликлинике у терапевта, невролога, хирурга с незначительным
эффектом. Нами проведены 3 курса лечения по 8 сеансов на аппарате
«ОРМЕД-релакс» в сочетании с электролечением, массажем спины и
лечебной физкультурой. Рекомендованы посещения плавательного
бассейна. Состояние больного значительно улучшилось уже после
второго курса лечения, боли в спине прошли, нормализовался сон,
пациент эмоционально стал более устойчив. Субъективно
уменьшилась сколиотическая «дуга» позвоночника в грудном отделе,
улучшилась осанка, хронический бронхит не обострялся на
протяжении 8 месяцев. Рекомендации по занятиям лечебной
физкультурой и плаванием больной выполняет.
Очень часто используем аппарат «ОРМЕД-релакс» при лечении
остеохондрозов. В запущенных случаях трудно добиться
положительных
результатов
при
помощи
только
физиотерапевтических методов. Длительный болевой синдром,
невозможность свободного перемещения, отчаяние в связи с
отсутствием эффекта в лечении – «порочный круг», который трудно
разорвать
традиционными
методами
лечения.
Необходимо
использовать в комплексе: медикоментозное, физиотерапевтическое
лечение и лечебную физкультуру с массажем.
В запущенных случаях большим подспорьем является аппарат
«ОРМЕД-релакс», позволяющий добиться стойкой ремиссии в
лечении остеохондрозов.
Например, больная А., 1952 г.р. Диагноз: правосторонняя
люмбоишалгия
с
корешковым
синдромом,
хроническое
рецидивирующее течение, выраженный болевой синдром. Больная
ходит, припадая на правую ногу с тростью, с частыми остановками;
«плаксивая», не верит в лечение. На рентгенограмме поясничнокрестцового отдела позвоночника выраженный остеохондроз, на УЗИ
позвоночника грыжи межпозвоночных дисков не обнаружено.
Лечилась стационарно, медикаментозная терапия эффекта не дала.
После снятия болевого синдрома (провели курсы электро-,
72
магнитотерапии и 4 сеанса иглорефлексотерапии), больную взяли на
аппарат «ОРМЕД-релакс», провели 2 курса лечения по 10 сеансов
каждый, после чего была достигнута стойкая ремиссия, больная
активно передвигается без трости, боли не беспокоят, эмоциональное
состояние стабилизировалось.
Ухудшение состояния или какие-либо осложнения, связанные с
применением аппарата «ОРМЕД-релакс» не отмечены, ограничений
по
возрасту
нет,
учитываем
только
общесоматические
противопоказания.
По нашим данным из 368 больных улучшение состояния
достигнуто у 338 пациентов, т.е. у 92%; без перемен – 30 больных ,
т.е. 8% (как правило, это больные с «грузом» сопутствующих
патологий,
который
значительно
сужает
выбор
других
преформированных факторов в физиолечении).
Таким образом, наш опыт использования аппарата «ОРМЕДрелакс» показывает высокую эффективность при лечении
вертеброгенных заболеваний, среди которых основным является
остеохондроз позвоночника с его разнообразными клиническими
проявлениями.
Аппарат является эффективным средством в лечении заболеваний
костно-мышечной системы, позволяет уменьшить сроки лечения,
увеличить длительность ремиссии, значительно уменьшает нагрузку
на пораженные диски, улучшает осанку. Наибольший эффект
применения «ОРМЕД-релакс» отметили при сочетании с
рефлексотерапией, физиотерапией (СМТ-, ДДТ-, ультразвук, магнитолазерная терапия).
В.А.Табаков, Е.А. Моисеева, Т.В. Прохорова
Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова,
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза»,
Чебоксары
73
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МЕДПЕРСОНАЛА ПРИ
СОСТОЯВШИХСЯ «АВАРИЙНЫХ» СИТУАЦИЯХ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ
РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
При медобслуживании и проведении манипуляций, когда не
исключено попадание крови и других биоматериалов от ВИЧинфицированных пациентов, необходимо иметь «аварийную» аптечку
(70% этиловый спирт, 5% раствор йода, перевязочный материал, водонепроницаемый лейкопластырь, флакон с 20% альбуцидом, глазные
пипетки, запас дезинфекционных средств, ватные шарики). После
состоявшейся аварийной ситуации необходимо выполнять следующие
действия:
- при уколах и порезах необходимо сразу же снять поврежденные
резиновые перчатки, немедленно выдавить из ранки кровь и после
удаления выдавленной крови обработать спиртовым ватным шариком
и 5% раствором йода.
- при попадании потенциально заразного материала в глаза немедленно обработать 20% раствором альбуцида, а при попадании на кожу
лица спиртовым ватным шариком.
- при попадании потенциально заразного материала на кожу рук,
шеи, ног и других участков тела обработать ее 70% спиртовым
ватным шариком, обмыть водой с мылом и повторно обеззаразить
70% раствором спирта.
- в случае попадания биологических жидкостей или других выделений больных в рот или горло прополоскать их 70% спиртом или 0,05%
раствором марганцовокислого калия. Не тереть!
- при попадании биоматериала на спецодежду удалить ветошью,
смоченной дезраствором в рабочей концентрации по режиму
вирусного гепатита В (ВГВ), затем обеззаразить перчатки, снять халат
и обеззаразить по режиму ВГВ в соответствии с методическими
указаниями к данному препарату или автоклавировать при 110° в
течение 20 минут, или прокипятить 30 минут.
- при загрязнении кожаной обуви обработать двукратным
протиранием ветошью, смоченной в дезрастворе рабочей
концентрации по режиму ВГВ, а тапочки погружением в дезраствор
по режиму ВГВ в соответствии с методическими указаниями к
данному препарату.
- в случае загрязнения небольшим объемом крови рабочих столов,
пола, стен, медицинского оборудования, кушеток и др. обработать их
74
ветошью, смоченной в дезрастворе в рабочей концентрации по
режиму ВГВ, в соответствии с методическими указаниями к данному
препарату.
- при наличии значительного количества крови и другого
биоматериала заливать их дезраствором не рекомендуется ввиду того,
что за счет объема крови снизится рабочая концентрация дезраствора
и увеличится площадь заразного материала, что недопустимо.
Обеззаразить необходимо сухим порошком хлорной извести в
соотношении 1:5 (препарата и биоматериала), в течение 60 минут
перемешивая.
- при «авариях» профилактический курс триотерапии
противоретровирусными препаратами на 30 дней рекомендуется начать
не позднее 72 часов после происшедшего, в случаях, когда у пациента
выявлена ВИЧ-инфекция (вероятность заболевания в результате
проведения химиопрофилактики снижается на 70%). После «аварии»
для получения назначения схемы профилактического лечения следует
обратиться к врачу-инфекционисту ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ» МЗСР ЧР. На
50% уменьшается риск заражения ВИЧ при проколах кожи через
резиновые перчатки иглой шприца, загрязненного кровью ВИЧинфицированного.
- медработники при выполнении любых медицинских
манипуляций, не исключающих контакт с кровью и другими
биоматериалами, в соответствии с приказом МЗ СССР от 1989 г.
№408 обязаны работать в резиновых перчатках, а при угрозе
разбрызгивания крови – в масках с очками (защитным экраном).
- в медучреждении необходимо вести обязательный учет всех случаев «аварии» в специальном журнале с последующим медицинским
наблюдением в течение 12 месяцев с ежеквартальным тестированием
на ИФА ВИЧ и маркеры ВГВ строго в соответствии с требованиями
приказа МЗ ЧР от 20.05.2005 г. №238.
- ответственность за своевременную защиту всех звеньев медработников от риска заражения ВИЧ и ВГВ возложена на
руководителей медучреждений, которые не реже одного раза в год
должны организовать подготовку кадров с приемом зачетов по тествопросникам.
Универсальные меры инфекционной безопасности медицинского
персонала от внутрибольничного заражения ВИЧ (по рекомендациям
ВОЗ):
75
1. Мыть руки (обеззаразить) до и после любого контакта с
пациентом.
2. Рассматривать кровь и жидкие выделения всех пациентов как
потенциально инфицированные и работать при контакте с ними
только в перчатках.
3. Сразу после применения помещать использованные
мединструменты в емкость для дезинфекции и никогда не снимать со
шприцев иглы и не проводить никаких манипуляций с ними до
окончания дезинфекции.
4. Пользоваться средствами защиты глаз и масками для
предотвращения попадания брызг крови или жидких выделений в лицо.
5. Использовать специальную влагонепроницаемую спецодежду
для защиты тела от возможного попадания брызг крови и жидких
выделений пациентов.
6. Рассматривать спецодежду медработников и белье больных,
загрязненные кровью или жидкими выделениями, как потенциально
инфицированные и соприкасаться с ними только в перчатках.
7. Рассматривать все образцы лабораторных анализов как
потенциально инфицированные и работать с ними только в перчатках.
Алгоритм проведения современной высокоактивной схемы
химиопрофилактики парентерального заражения ВИЧ:
1. В медицинском учреждении должна быть четкая и простая
инструкция о том, когда и как проводить химиопрофилактику:
I этап - начало химиопрофилактики;
II этап - проведение подробного изучения риска заражения и
причин аварии, подготовка отчетов.
2. При угрозе парентерального заражения: повреждении кожных
покровов за грязненным ВИЧ инструментом, попадании зараженного
ВИЧ материала на слизистые или поврежденную кожу рекомендуется
проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами.
3. Очень важно начать химиопрофилактику как можно раньше,
желательно в первые два часа после возможного заражения. Если ее
невозможно начать сразу по схеме высокоинтенсивной терапии, то
как можно раньше необходимо начать прием препаратов, имеющихся
в наличии.
4. После 72 часов начало химиопрофилактики или расширение ее
схемы бессмысленно, но при настоятельном желании пострадавшего
химиопрофилактика может быть назначена.
76
Показания для начала химиопрофилактики: в случае, если контакт
произошел с биологическим материалом, взятым у больного ВИЧинфекцией,
рекомендуется
начать
химиопрофилактику
парентерального заражения ВИЧ. Если ВИЧ-статус пациента, с
кровью которого произошел контакт, неизвестен, рекомендуется
провести его обследование на антитела к ВИЧ с помощью
разрешенных к применению экспресс-тестов.
При получении положительного результата рекомендуется
назначение химиопрофилактики заражения ВИЧ. Дальнейшее
обследование пациента с целью подтверждения или исключения
диагноза ВИЧ-инфекции проводится в установленном порядке.
Если ВИЧ-статус потенциального источника заражения
неизвестен и его невозможно установить, химиопрофилактика может
быть назначена по эпидемиологическим показаниям решением
ответственного врача.
Схема химиопрофилактики: была доказана эффективность
монотерапии по следующей схеме химиопрофилактики (риск заражения
снижается на 70%): зидовудин (азидотимидин) – перорально по 0,2 г 3
раза в сутки в течение 4 недель, рекомендованной приказом МЗ РФ от
16.08.1994 г. № 170 . В настоящее время данная схема
химиопрофилактики может быть использована в качестве
альтернативной при невозможности применения более интенсивной
схемы или нежелании пострадавшего ее применять. При
непереносимости зидовудина или уровне гемоглобина ниже нормы его
рекомендуется заменить на фосфазид (по 0,4 г 2 раза в сутки).
С разработкой схем высокоактивной противоретровирусной
терапии (лечение несколькими противоретровирусными препаратами
разных групп) их стали использовать в схемах химиопрофилактики
парентерального и полового заражения ВИЧ, поскольку теоретически
они должны быть более эффективны, чем химиопрофилактика по схеме
монотерапии (лечение одним препаратом).
Основная
схема
высокоактивной
противоретровирусной
профилактики заражения ВИЧ:
Лопиновир 0,2 г/ритоновир (калетра) по 0,05 г по 2 таблетки 2
раза в сутки + зидовудин по 0,3 г 2 раза в сутки + ламивудин по 0,15 г
2 раза в сутки, но предпочтительнее использовать комбинированную
форму зидовудин 0,3 г/ламивудин 0,15 г, т.е. комбивир.
При невозможности своевременного начала основной схемы (в
том числе непереносимость препаратов, входящих в основную схему,
77
или наличие противопоказаний к ним) применяются альтернативные
схемы. В качестве альтернативной может быть использована любая
схема высокоактивной противоретровирусной терапии, включающая
в себя ингибиторы протеазы ВИЧ.
При развитии непереносимости одного из препаратов
осуществляется его замена в соответствии с общими правилами,
описанными в руководствах по противоретровирусной терапии ВИЧинфекции. Для схем, включающих в себя ненуклеозидные
ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ, существуют некоторые
ограничения.
Поскольку срок начала химиопрофилактики может иметь
решающее значение, если в наличии имеются не все лекарственные
препараты, необходимые для составления полноценной схемы
терапии, предпочтительнее назначить хотя бы один препарат, а
остальные добавить позже.
Медицинский работник после случая «аварийного» контакта с
источником заражения должен наблюдаться в территориальном
Центре СПИДа не менее 12 месяцев с ежеквартальным контрольным
тестированием в ИФА ВИЧ.
Оформление «аварийных» ситуаций:
1. О каждом «аварийном» случае необходимо немедленно
сообщить руководителю подразделения или его заместителю.
2. Травмы, полученные медработниками, должны учитываться в
каждом ЛПУ и актироваться как несчастный случай на производстве.
3. По факту травмы заполняется журнал «По учету травматизма»
и составляется «Акт эпидрасследования» причины травмы и связи
причины травмы с исполнением своих служебных обязанностей.
Рекомендации о проведении химиопрофилактики можно
получить у специалиста Центра СПИДа по телeфону. В ночное время,
выходные
и
праздничные
дни
решение
о
начале
противоретровирусной терапии принимает ответственный врач по
больнице, выдача антиретровирусных препаратов проводится в
«Санавиации» РКБ-1.
4. О факте травматизма следует сообщить в Центр СПИДа и
Роспотребнадзор.
Таким
образом,
основной
мерой
предупреждения
профессионального
заражения
ВИЧ
среди
практикующих
медработников является недопущение аварийных ситуаций при
оказании различных видов медпомощи ВИЧ-инфицированным
78
пациентам, а при состоявшихся авариях – провести
высокоактивной противоретровирусной химиопрофилактики.
курс
В.В.Тенюков, С.М.Радаев, Н.П.Паштаев, Е.Е. Турханова
Чувашский государственный университет им.И.Н.Ульянова,
Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза»,
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
Чебоксары,
Российский банк стволовых клеток ООО «КриоЦентр»,
Москва
ПРИМЕНЕНИЕ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПУПОВИННОЙ КРОВИ В
КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
(ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)
В настоящее время клеточная терапия является одной из самых
многообещающих и быстроразвивающихся областей медицины.
«Клеточная терапия» - это комплекс медицинских приемов,
основанных на использовании живых клеток, направленных на
восстановление утраченной или нарушенной функции различных
органов и тканей. Клеточные технологии применяются при лечении
самого широкого спектра заболеваний, и во многих случаях уже
достигнуты заметные успехи; еще больше исследований находится на
стадии преклинических и клинических испытаний. Клеточная терапия
и клеточные технологии являются темами множества научных и
практических работ за рубежом и в России. Интерес к клеточной
терапии в обществе по-настоящему велик, однако ввиду сложившейся
ситуации ни большинство врачей-практиков, ни возможные
пациенты, ни потенциальные инвесторы не имеют доступа к
адекватной информации о клеточных технологиях.
Особое место в клеточной терапии принадлежит стволовым
клеткам (СК). Различают: эмбриональные стволовые клетки (ЭСК) –
во внутреннем клеточном слое эмбриона на стадии бластоцистов;
фетальные стволовые клетки (ФСК) - в пуповине, плаценте;
соматические стволовые клетки (ССК) – в дифференцированных
тканях. Общей характеристикой всех клеток является: 1. способность
к самоподдержанию в течении длительного времени; 2. отсутствие
каких-либо тканеспецифичных маркеров, ответственных за
79
выполнение
специальных
функций;
3.
способность
к
дифференцировке в любые специализированные клетки. Основным
источником СК является костный мозг (КМ), СК обнаружены во всех
органах и тканях организма. При введении СК в организм пациента,
они сами решают в какой вид клеток преобразоваться – хоуминг,
выбрасывают в кровь цитокины – это паракринный эффект
(гормоноподобный). Омоложение – ревитализация, происходит почти
всегда при лечении СК. Во многих странах исследования
эмбриональных стволовых клеток запрещены.
В США использование стволовых клеток пуповинной крови [СК
ПК] (это неэмбриональные стволовые клетки) превышает по числу
количество трансплантаций с использованием КМ.
В СССР отработка методов забора и применения плацентарной
(пуповинной) крови [ПК] была начата в 1933 году профессором
Малиновским М.С. и Бабенбоймом С.И. с коллегами. К 1939 году
была разработана и утверждена Наркомздравом СССР «Инструкция
по организации в родовспомогательных учреждениях сбора, хранения
и использования плацентарной крови для целей переливания». После
начала Великой Отечественной войны 12 ноября 1941 года был издан
приказ Наркомздрава СССР №59 «Об организации сбора
плацентарной крови во всех родильных домах и родильных
отделениях больниц для целей переливания, хранения и
использования ее». По данным С.Н.Бабенбойма к 1949 году было
опубликовано 97 работ по клиническому использованию ПК,
проведено свыше 10000 трансфузий, в основном в акушерстве и
гинекологии, обусловленных гемостатическим действием ПК при
кровотечениях, терапевтическим действием при воспалительных
заболеваниях женских половых органов и снижением смертности от
сепсиса. Также были получены положительные результаты
трансфузии ПК в педиатрии при разных формах дистрофии и
пневмонии, при лечении чешуйчатого лишая и шизофрении.
Б.Л.Черномордик в 1950 году показал, что основной причиной
снижения применения ПК в клинической практике явилось
бактериальное инфицирование крови при сборе в условиях родильных
отделений. Он считал, что бактериальное инфицирование ПК может
быть значительно снижено с помощью профилактических приемов и
антисептических мер. В городе Чебоксары успешно применялась ПК
при лечении больных пациентов с ревматоидным артритом и другими
заболеваниями ассистентом кафедры госпитальной терапии
80
Чувашского госуниверситета В.П.Ериной. По данным зарубежных
авторов - при более чем 14000 аллогенных трансплантаций ПК,
выполненных к настоящему времени, не наблюдалось опухолей
зародышевых клеток, включая тератому. Очевидно, что СК ПК могут
образовывать и ремоделировать ткани и органы во время развития
плода и спользование ПК как источник гемопоэтических стволовых
клеток (ГСК) рассматривается как альтернатива КМ при лечении
гемопоэтических заболеваний. Известно, что СК ПК содержат:
мезенхимальные стромальные СК – МСК (негемопоэтические),
которые могут дифференцироваться в остеоциты, адипоциты и
хондроциты, а также нейроны (не являются просто МСК), более
широкого применение, чем ГСК; неограниченные соматические СК НССК (недифференцированные), также дифференцируются в
остеоциты, адипоциты и хондроциты, кардиомиоциты, нервные
клетки, печеночные клетки; эндотелиальные колониеобразующие СК
- ЭКСК (прогениторные), участвуют в сосудистой регенерации
(популяции клеток миэлоидного, лимфоидного и эндотелиального
происхождения); другие клеточные популяции.
Почему в мире чаще применяют СК ПК? Это обусловлено
многими причинами: высокая доступность (в мире около 200 мл
родов в год, заготовка ПК не несет риска для здоровья матери и
плода); содержит значительное количество клеток-предшественников
СК; безопасность и эффективность применение подтверждены в ходе
экспериментального и клинического использования; успешный опыт
применения десятилетиями. Концентрация СК в ПК выше, чем в
костном мозге; СК ПК менее зрелые, чем СК костного мозга, по
мнению некоторых авторов, этим обусловлено отсутствие
онкогенного эффекта. В мире создаются два вида банков: банки
типированных образцов костного мозга взрослых доноров и банки
пуповинной крови.
Клеточная терапия CК представляет многообещающий подход к
терапии терминальных стадий заболеваний печени - цирроза,
стенокардии и восстановлении после инфаркта миокарда и инсульта,
бокового амиотрофического склероза, атеросклероза, ишемии
(инфаркта миокарда, инсульта головного мозга), для снижения риска
сердечно-сосудистых осложнений и смертность при сердечной
недостаточности,
при
заболеваниях
почек
(хронический
гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность), в
онкологии, гемаонкологии, при миокардиодистрофии Дюшена,
81
заболеваниях поджелудочной железы, сахарном диабете, хронических
гепатитах, ишемических заболевания нижних конечностей в
результате атеросклероза, сахарного диабета, болезни Альцгеймера,
рассеянном
склерозе,
патологии
яичников,
бесплодии,
нейродегенеративных заболеваниях глаз, открывающую дорогу к
восстановлению зрения, генерализованного парадонтита, детском
церебральном параличе, для восстановления костномозгового
кровотворения после химиотерапии, травм позвоночника, для участия
в реваскуляции органов и т.д.
Производство и увеличение СК из ПК проводится в соответствии
со стандартами GMP, используя систему Sepax (Biosafe SA, Eysins,
Switzerland) c CS530 ceпарационным набором (kit) (Biosafe SA) в
стерильном помещении. ПК (50-60 мл), собирают у здоровых доноров
в стерильных условиях и проверяют на наличие: вируса
иммунодефицита человека ВИЧ-1/2, вирусов гепатита, вируса Тклеточного лейкоза HTLV-1/2, вирусов простого герпеса 1 и 2 типа,
цитомегаловируса, возбудителей токсоплазмоза и сифилиса,
бактериальных и грибковых агентов. В результате получают
концентрат СК из ПК «терапевтическое средство - стерильная
суспензия отмытых от криопротектора живых ядросодержащих
клеток пуповинной/плацентарной крови человека: 250 млн клеток в
50-100 мл инфузионного раствора идентичная крови пациента по
группе и резус-фактору». Контейнеры с клетками погружаются в
жидкий азот (сосуды Дюара) и хранятся в криогенном хранилище на
протяжении неограниченного периода времени, позволяя после
размораживания сохранить уровень жизнеспособности клеток.
Перечень заболеваний и патологических состояний при которых
ООО «КриоЦентр» имеет лицензию от Федеральной Службы по
Надзору в Сфере Здравоохранения и Социального Развития РФ на
использование СК клеток ПК в лечении: спастических форм
гидроцефалии и детского паралича; последствий травматических
поражений головного мозга (посттравматическая энцефалопатия);
болезни Паркинсона и Альцгеймера.
Таким образом, в литературных источниках представлены
болезни, которые успешно лечат СК ПК в клинике, список которых
пополняется с каждым днём. Первые результаты вселяют оптимизм и
надежду в душу многих неизлечимо больных людей. В итоге данного
обзора необходимо констатировать, что современная медицина стоит
на пороге принципиально нового терапевтического направления в
82
лечении многих неонкологических заболеваний, отличного от
традиционных
направлений
технологически.
Расширение
использования СК ПК с целью регенеративной медицины было бы
очень существенным практическим вкладом в клеточную терапию и
регенеративную медицину. Клеточная терапия является одной из
самых
многообещающих,
стремительно
развивающихся
и
многогранных областей медицины, потому что точки приложения ее это весь наш организм. Предстоит еще долгий путь проб и ошибок,
которые могут привести к положительным и отрицательным
решениям в осмыслении патогенеза и терапии многих
неонкологических заболеваний человека с помощью клеточных
технологий. Но это движение вперед должно быть осмысленным,
выверенным на практических и экспериментальных результатах.
Настоящий обзор доступных нам литературных источников дает
возможность
информировать
широкий
круг
медицинской
общественности о перспективах применения СК ПК при
неонкологических заболеваниях (разрешенных в РФ) в практической
медицине города Чебоксары и Чувашской Республики.
Н.Н. Шамбулина, Н.В. Журавлева, М.А. Якушкина,
Е.В. Орешников, Т.И. Петрова, Е.А. Моисеева, Т.В. Прохорова
Центральная городская больница,
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза»,
Чебоксары
СЛУЧАЙ ТОКСИКО- АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ ПО ТИПУ
СИНДРОМА ЛАЙЕЛЛА: КЛИНИКА И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ.
Токсико-аллергическая
реакция
–
симптомокомплекс,
возникающий в ответ на введение повышенной или терапевтической
дозы медикамента. Имеет в основе как иммунные, так и неиммунные
механизмы развития. Протекает с клинической картиной крапивницы,
буллезных и экзантематозных высыпаний, многоформной эритемы,
токсического эпидермального некролиза. Самыми тяжелейшими
формами реакций являются синдром Стивенса – Джонсона и синдром
Лайелла, а также ангиит сверхчувствительный Зика.
83
Синдром Лайелла (острый эпидермальный некролиз, токсикоаллергиче-ский буллезный эпидермальный некролиз, синдром
ошпаренной
кожи)
–
остро
развивающийся
дерматоз,
характеризующийся некрозом эпидермиса и последующим его
отслоением на протяжении всего кожного покрова. Частота
встречаемости синдрома - 12,5% среди всех клинических форм
токсидермий.
Частой причиной развития некролиза являются лекарственные
средства. Ведущую роль играют сульфаниламиды, далее следуют
антибиотики, антиконвульсанты, НПВП. При этом в организме
протекает аллергическая реакция цитотоксического типа.
Болеют лица обоего пола, но у мужчин заболевание
регистрируется в 2-3 раза чаще. У детей синдром развивается редко.
Летальность составляет от 30-75%, чаще погибают пожилые
пациенты. Причины смерти – сепсис, желудочно-кишечные
кровотечения, водно-электролитные нарушения.
Приводим собственное наблюдение случая токсико аллергической реакции после приема антиконвульсантов. Больная Н.,
50 лет, поступила экстренно в МБУЗ «ЦГБ» с жалобами на зуд и
высыпания на коже геморрагического характера, боли в глазах,
отечность глаз и губ. Больной себя считает с 13.07.2011 г., когда
появились вышеуказанные жалобы.
Из анамнеза заболевания: более 1 месяца принимала вальпроевую
кислоту и мексидол, назначенные эпилептологом, последние 2 недели
принимала ламиктал. За 4 дня до обращения в стационар с
косметической целью использовала молочко для снятия макияжа с
области глаз и зоны декольте.
По поводу зуда и высыпаний принимала антигистаминные
препараты (зодак, тавегил). Состояние не улучшалось и пациентка
вызвала бригаду «03». Госпитализирована в терапевтическое
отделение МБУЗ «ЦГБ» 13.07.2011. В связи с тяжестью состояния
переведена в ОРИТ 14.07.2011.
При осмотре: положение вынужденное - лежит только на спине.
Отмечается заторможенность при общении, общая болезненность.
Кожные покровы в области зоны «декольте», спины, задней
поверхности плеч, бедер, области ягодиц, промежности, кистей рук,
стоп резко гиперемированы с множеством вялых пузырей различной
величины, местами слившихся. Синдром Никольского резко
положительный. Геморрагическая сыпь в области передней и задней
84
поверхности голеней, бедер, спины. Конъюнктива гиперемирована.
Отеки нижних конечностей до уровня коленных суставов. Вокруг
глазных щелей эрозии, на губах язвы с корочками, губы отечны. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. АД
125/70 мм.рт.ст, ЧСС 100 уд/мин. Язык обложен грязно-желтым
налетом, отечен. Глотание затруднено, неприятный запах изо рта.
Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки,
мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги
на 2 см.
По данным обследования: в динамике в общем анализе крови
тенденция к гипохромной анемии (Hb 107-97 г/л, цП 0,8), лейкопении
(5,0-4,7-3,4*10 /л) с выраженным сдвигом лейкоформулы влево
вплоть до юных, миелоцитов, тромбоцитопения (164-110*109/л), СОЭ
22-54 мм/ч). В биохимическом анализе крови отмечается повышение
АлАТ до 438-278 u/l, АсАТ до 605-52 u/l, в коагулограмме склонность
к гипофибриногенемии (2,44-2,22-2,0 г/л) и снижению ПТИ до 7144%, по данным КЩР гипокалиемия до 2,94 ммоль/л.
Учитывая данные клинической картины и анамнеза, была
заподозрена токсико-аллергическая реакция по типу синдрома
Лайелла. Все вышеуказанные клинические симптомы и изменения в
анализах крови являются признаками крайне тяжелого течения
заболевания.
Лечение включало обработку ротовой полости растворами
антисептиков, декстранов с целью улучшения микроциркуляции, ГКС
с целью репарации слизистой полости рта, применение препарата из
группы стабилизаторов мембран тучных клеток (кромоглин) с целью
терапии поражения глаз, обработку кожных покровов раствором
фукорцина. Использовались антибиотики из группы цефалоспоринов
III поколения (цефотаксим), IV поколения (цепим), аминогликозидов
(селемицин), инфузию иммуноглобулинов (пентаглобин, гамунекс,
иммуноглобулин человека нормальный), СЗП, тромбомассу,
антигистаминные
препараты,
системные
ГКС,
эубиотики,
противогрибковые препараты.
Несмотря на интенсивное лечение, на 22 день возникло
осложнение в виде вторичного инфицирования кожных покровов,
которое удалось устранить лишь с помощью антибиотиков из группы
циклических липопептидов (кубицин). Для восполнения белкового
дефицита был добавлен нутрикомб внутрь.
85
В результате терапии наступило улучшение общего состояния,
активизировалась эпителизация кожных покровов и слизистых
оболочек, симптом Никольского стал отрицательным. Пациентка
выписана в удовлетворительном состоянии на 35 день лечения с
подробными рекомендациями аллерголога.
Выводы:
1.Учитывая
распространенность
аллергических
заболеваний необходимо тщательно собирать аллергологический
анамнез. 2. При наличии тяжелых реакций в анамнезе лекарственные
препараты следует назначать только по жизненным показаниям.
3.Пациентов с острыми токсико-аллергическими реакциями следует
вести в стерильных условиях в отделении реанимации и интенсивной
терапии с привлечением специалистов.
86
Научное издание
Вопросы клинической медицины
Материалы научно-практической конферениции
Выпуск №2
Подписано в печать 04.05.2012 г. Формат 60х84/16.
Бумага офсетная. Гарнитура «Times». Печать оперативная.
Усл. печ. л. 12,78. Уч. – изд. л. 11,36. Тираж 100 экз. Заказ №
Отпечатано в типографии «Салика»
428000, г.Чебоксары, ул. Сверчкова, д. 6Б.
87
Скачать

здесь - Городская больница № 5» Минздравсоцразвития Чувашии