На правах рукописи
УДК 616-089+616-085
Ховасова Наталья Олеговна
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ КОМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЙ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
14.01.04– «Внутренние болезни»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2012
2
Работа выполнена в Государственном
бюджетном образовательном
учреждении
высшего профессионального образования
«Московский
государственный медико-стоматологический университет» Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО
МГМСУ Минздравсоцразвития России)
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Вёрткин Аркадий Львович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Дворецкий Леонид Иванович
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,
профессор Ольхин Валерий Александрович
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский
университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России
Защита состоится «__» _______________ 2012 г. в _____ на заседании
диссертационного
совета
Д
208.041.01
при
ГБОУ
ВПО
МГМСУ
Минздравсоцразвития России (127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ
Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10-А)
Автореферат разослан ____ __________________2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Е.Н. Ющук
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
Демографические сдвиги
в сторону увеличения числа лиц пожилого
возраста отразились на возрастном составе пациентов хирургического профиля
(Б.С. Брискин, А.А. Подколзин, 2006). Вместе с тем существенно возросло и
количество хирургических больных с так называемыми коморбидными
состояниями - сочетанием двух и более патологических синдромов или
заболеваний у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между
собой или совпадающих по времени (М. Akker, 1996). Так, по данным А.Л.
Вёрткина и Е.А. Петрик (2011) в результате анализа 3500 аутопсий больных,
поступивших в стационар скорой медицинской помощи (СМП) по экстренным
показаниям, коморбидная патология диагностирована в 78,6% наблюдений,
причем в подавляющем своем большинстве - у пациентов в возрасте старше 65
лет. Нозологии, составляющие коморбидность включают сердечно-сосудистые
заболевания (ССЗ), в том числе артериальную гипертонию (АГ) и различные
формы ИБС, соответственно, в 80% и 79% наблюдений, болезни мочевой и
дыхательной систем, соответственно, в 78% и 73%, сосудистые заболевания
головного мозга и болезни печени и поджелудочной железы, соответственно, в
69% и 49%.
Коморбидная
отягощенность
является
основной
причиной
развития
смертельных осложнений (N. Oldridge, 2004; В. Keller, 1994, О.В. Зайратьянц,
2008),
важнейшими
из
которых
являются
пневмония,
сердечная
недостаточность (СН), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и желудочнокишечное кровотечение (ЖКК) из острых эрозивно-язвенных поражений
слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
В отделениях хирургического профиля на долю коморбидности приходится
более 50% случаев (О.В.Зайратьянц, 2008; А.Л. Вёрткин, 2008). Это прямо или
косвенно снижает общую эффективность работы хирургического стационара,
поскольку
увеличивает
среднюю
длительность
госпитализации,
число
осложнений после хирургических вмешательств, приводит к уменьшению
4
оперативной активности, росту общих затрат на лечение и препятствует
проведению реабилитации (Н. Lakka et al., 2002; J. Zhang, 2003; Mc Carthy ML,
1995; А. Ejaz, 2004).
Единственным
неустранимым
предиктором
частоты
коморбидной
отягощенности является возраст больных, в других случаях негативное влияние
коморбидности
на
исход
заболевания
и
прогноз
жизни
пациента
хирургического профиля реализуется под влиянием субъективных и, в
большинстве своем, – устранимых причин. К их числу относится несоблюдение
алгоритма и/или стандартов по оказанию медицинской помощи у этой
категории больных. Так, например, ТЭЛА развивается в 75-82% случаев у
госпитализированных
пациентов
с коморбидной
отягощенностью (В.С.
Савельев, 2000; А. М. Шилов, 2004).
Учитывая высокую актуальность проблемы, в 2011 году Всероссийским
научным
обществом
кардиологов
(ВНОК)
разработаны
национальные
рекомендации по прогнозированию и профилактике кардиальных осложнений
внесердечных хирургических вмешательств, целью которых является привлечь
внимание терапевтов и кардиологов к данной проблеме (ВНОК, 2011).
Итак,
вопросы
раннего
выявления
коморбидной
отягощенности
и
индивидуализации пред – и послеоперационного консервативного лечения
представляет
собой
комплексную
задачу,
решение
которой
лежит
в
содружественной работе хирурга и терапевта с использованием алгоритма
ведения пациентов хирургического профиля в стационаре СМП. Этому и
посвящено настоящее исследование.
Цель исследования
Определить клиническую эффективность алгоритма ведения пациентов
хирургического профиля с отягощенным коморбидным терапевтическим фоном
в стационаре скорой медицинской помощи.
5
Задачи исследования
1. Изучить по данным аутопсий распространенность и структуру коморбидных
терапевтических заболеваний у пациентов хирургического профиля.
2. Разработать алгоритм ведения и периоперационного лечения коморбидных
терапевтических заболеваний у пациентов хирургических отделений.
3. Оценить клиническую эффективность и влияние на прогноз хирургического
заболевания алгоритма ведения пациентов с коморбидной отягощенностью.
Научная новизна
Высокая распространенность коморбидной патологии (более 70%) влияет на
своевременность постановки диагноза и обусловливает развитие осложнений,
что приводит к расхождению клинического и патологоанатомического диагноза
у каждого десятого умершего пациента в хирургическом отделении.
В структуре коморбидности лидирует сердечно-сосудистая патология (более
80%). Кроме того распространены болезни мочевыделительной (37,6%) и
дыхательной системы (23%).
Показано, что ранняя формализованная оценка коморбидной патологии у
пациентов позволяет прогнозировать и своевременно проводить профилактику
осложнений в послеоперационном периоде.
Разработан и внедрен алгоритм ведения терапевтом хирургических
пациентов и доказана его эффективность в хирургическом стационаре за счет
уменьшения непрофильных госпитализаций, осложнений в послеоперационном
периоде и длительности пребывания пациентов в хирургических отделениях.
Показано,
что
добавление
метаболических
препаратов
является
эффективным в комплексной терапии коморбидных состояний у хирургических
пациентов. Корректоры метаболизма позволяют сохранить гемодинамическую
стабильность пациентов в условиях оперативного стресса, а также уменьшить
длительность госпитализации.
6
Практическая значимость
Показано, что с увеличением возраста повышается частота коморбидной
патологии. При совокупности 5 и более нозологий возраст больных был
максимальным и составил 79,9±11,2 лет.
Непосредственными причинами смерти коморбидных пациентов почти в
40% было ЖКК из острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки
верхних отделов ЖКТ, у трети - сердечная недостаточность и в 10,3% - ТЭЛА.
Столь высокая частота смертельных осложнений обусловлена несоблюдением
рекомендаций по их профилактике в хирургической клинике. Так, показанную
антиагрегантную терапию применяли только в 15%, антигипертензивную – в
половине наблюдений, антибиотики назначали в 65%, а профилактика острых
эрозий и язв слизистой оболочки ЖКТ проводилась ингибиторами протонной
помпы вообще в единичных случаях.
Показанное оперативное лечение проведено чуть больше чем у половины
больных,
в
остальных
противопоказанием
для
случаях
коморбидная
хирургического
лечения,
и
патология
была
больные
велись
консервативно.
Разработан и внедрен в практику работы хирургического отделения
стационара СМП терапевтический алгоритм, основанный на клинических
рекомендациях
и
включающий
раннюю
диагностику
коморбидных
заболеваний, оценку их влияния на операционный риск и рекомендации по
лечению и мониторингу соматической патологии у хирургических пациентов.
Используя предложенный алгоритм, удалось значительно сократить
длительность госпитализации и уменьшить количество послеоперационных
осложнений, таких как гипертонический криз, пароксизм мерцательной
аритмии и пневмония, а также ТЭЛА и острых эрозивно-язвенных поражений
слизистой оболочки ЖКТ и ЖКК.
При
добавлении
корректоров
метаболизма
к
комплексной
терапии
пациентов с хирургической патологией с отягощенным коморбидным фоном
уменьшается
длительность
предоперационной
подготовки,
7
послеоперационного периода, за счет чего сокращается время пребывания
больных в хирургическом стационаре.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проведен набор пациентов в исследование, включая
сбор анамнеза, клиническое обследование и динамическое наблюдение, анализ
клинико-лабораторных и инструментальных данных с заполнением специально
разработанных для данного исследования клинических карт.
Диссертант
самостоятельно
проанализировала
аутопсийный
материал,
разработала дизайн исследования, диагностический и лечебный алгоритм,
обобщила полученный материал, провела статистическую обработку и
сформулировала научные выводы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У пациентов, поступающих в хирургическую клинику, распространена
терапевтическая
коморбидная
патология,
которая
утяжеляет
течение
хирургического заболевания и его прогноз.
2. Внедрение алгоритма ведения терапевтом пациентов в отделении общей
хирургии позволяет прогнозировать и оптимизировать профилактику
возможных осложнений в послеоперационном периоде, улучшить прогноз и
качество жизни пациента.
Внедрение в практику
Результаты
исследования
внедрены
и
используются
в
практической
деятельности врачей хирургических отделений ГКБ № 81 и ГКБ № 50
Департамента здравоохранения Москвы, а также в педагогический процесс
кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи
ГБОУ ВПО МГМСУ. Полученные данные включены в программу обучения
студентов и слушателей ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ.
8
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на XXXIV научной конференции
молодых
ученых
МГМСУ
(Москва,
2011),
Национальных
конгрессах
терапевтов (Москва, 2010, 2011), на Всероссийском научном форуме «Скорая
помощь-2011» (Москва, 2011) и обсуждены на межкафедральной конференции
сотрудников
кафедр
терапии,
клинической
фармакологии
и
скорой
медицинской помощи и хирургических болезней и клинической ангиологии
МГМСУ 9.06.2011, протокол № 32.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 работы в
журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах машинописи, состоит из введения,
обзора
литературы,
материалов
и
методов
исследования,
полученных
результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы. Библиография включает 56 отечественных и 103 зарубежных
источников. Диссертация содержит 19 таблиц и 13 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование проходило в 3 этапа (рис.1).
На I этапе были проанализированы все летальные исходы (417 случаев) в
двух общехирургических отделениях многопрофильного стационара СМП в
2008 году. Среди 417 пациентов было 193 (46,3%) мужчины и 224 (53,7%)
женщины, в возрасте 63,5±7,3 и 75,1±8,2 лет, соответственно. Клиникоморфологический
сопоставления
анализ
проводили
клинического
и
по
правилам
формулировки
патологоанатомического
диагнозов
и
в
9
соответствии с МКБ 10 пересмотра, включая изучение истории болезни
стационарного больного и протоколов аутопсии на электронном и бумажном
носителях.
I этап: ретроспективный анализ данных аутопсий 417 пациентов, умерших в
отделении общей хирургии в 2008 году
193 мужчины (46,3%)
возраст 63,5±7,3 года
224 женщины (53,7%),
возраст 75,1±8,2 лет
II этап: проспективное клиническое исследование – оценка эффективности
внедрения терапевтического алгоритма ведения пациентов отделения общей
хирургии
303 пациента (193 женщин и 110 мужчин), возраст 66,5±9,7 лет
Группа «А» - основная (n=151)
внедрение стандартизованного
алгоритма
54 мужчины
(63,8±8,9 года)
97 женщины
(67,6±10,3 лет)
Группа «В» - контрольная (n=152)
без стандартизованного алгоритма
56 мужчины
(62,9±7,4 года)
96 женщины
(66,3±9,8 лет)
III этап: проспективное клиническое исследование эффективности
добавления метаболической терапии в терапевтический алгоритм ведения
хирургических пациентов
157 пациентов (99 женщин и 58 мужчин), возраст 66,4±9,6 лет
Группа «С» - основная (n=80)
стандартизованный алгоритм +
метаболическая терапия
30 мужчин
(63,4±9,2 года)
50 женщин
(67,3±9,4 лет)
Группа «D» - контрольная (n=77)
только стандартизованный алгоритм
без метаболической терапии
30 мужчин
(64,4±8,6 года)
50 женщин
(67,7±11,1 лет)
Рисунок 1. Дизайн исследования
На II этапе было проведено открытое проспективное клиническое
исследование эффективности внедрения терапевтического алгоритма ведения
хирургических пациентов. Критериями включения в исследование служили:
пациенты в возрасте от 50 до 80 лет, поступившие в отделение общей хирургии,
10
подписавшие информированное согласие и не получившие в течение 36 часов
оперативное лечение. В исследование не включали пациентов в крайне тяжелом
состоянии, с нарушением сознания, психическими заболеваниями. Протокол
исследования, процедуры и образец информированного согласия были
рассмотрены и одобрены этическим комитетом ГБОУ ВПО МГМСУ
Минздравсоцразвития России.
В исследование было включено 303 пациента (193 женщин и 110 мужчин),
средний возраст 66,5±9,7 лет, которые были разделены на 2 группы,
сопоставимые по полу, возрасту, тяжести состояния и хирургической патологии
(табл.1,2). Группа «А» - основная, в которой у пациентов оценивалась
эффективность разработанного алгоритма. Группа «В» - контрольная, в
которую вошли пациенты, поступившие в указанный период в другое
отделение общей хирургии этого же стационара. Пациенты этой группы велись
привычно для данного стационара, без стандартизованного алгоритма.
Таблица 1. Характеристика групп пациентов
Характеристика
Группа «А»
Группа «В»
Количество
151
152
Мужчины
54
56
Средний возраст
63,8±8,9
62,9±7,4
Женщины
97
96
Средний возраст
67,6±10,3
66,3±9,8
Плановая госпитализация
59
54
Экстренная госпитализация
92
98
удовлетворительное
44 (29%)
41 (27%)
средней тяжести
104 (68,9%)
106 (69,7%)
тяжелое
3 (2,1%)
5 (3,3 %)
Состояние при поступлении:
Поводом для госпитализации в стационар в экстренном порядке послужили
следующие заболевания (табл.2).
11
Таблица 2. Причины госпитализации пациентов в хирургический стационар по
экстренным показаниям
диагноз
Группа «А»
Группа «В»
абс
%
абс
%
острый холецистит
31
33,7
25
25,5
ущемленная грыжа различной локализации
8
8,7
7
7,1
острый панкреатит
22
24
29
29,6
опухоль органов брюшной полости
7
7,6
4
4,1
острая кишечная непроходимость
8
8,7
7
7,1
механическая желтуха
5
5,4
3
3,1
желудочно-кишечное кровотечение
4
4,3
7
7,1
острый аппендицит
4
4,3
5
5,1
дивертикулез толстой кишки
2
2,2
0
0
мезентериальный тромбоз
0
0
5
5,1
осложненная ЯБЖ (стеноз, перфорация)
1
1,1
5
5,1
инфильтрат п\о рубца
0
0
1
1,1
В плановом порядке пациенты госпитализированы в хирургический
стационар со следующими заболеваниями (табл.3):
Таблица 3. Причины госпитализации пациентов в хирургический стационар в
плановом порядке
диагноз
Группа «А»
Группа «В»
абс
%
абс
%
хронический калькулезный холецистит
32
54,2
28
51,9
грыжа различной локализации
25
42,4
23
42,6
опухоль органов брюшной полости
2
3,4
3
5,5
У пациентов группы «А» применялся стандартизованный алгоритм. При
поступлении пациента в стационар хирург определял тактику ведения:
оперативная или консервативная. По этому принципу алгоритм был разделен на
12
две части. Если пациент имел показания к оперативному лечению, определялся
срок его выполнения – плановое или экстренное (рис.2). От чего зависел и срок
осмотра терапевтом: в течение 24-48 часов или непосредственно при
поступлении.
Пациент, госпитализированный в хирургическое отделение
Осмотр хирурга
Оперативное лечение
экстренное
плановое
Осмотр терапевта
24-48 часа
при поступлении
Оценка коморбидной отягощенности (индекс коморбидности Чарльсон, баллы)
низкий (0 -2)
умеренный (3-6)
высокий (7-9)
очень высокий(> 9)
оперативное
лечение без или
с минимальной
предоперационн
ой подготовкой
оперативное
лечение с
обязательной
предоперационной
подготовкой в
хирургическом
отделении
операция только по
жизненным
показаниям или в
срочном порядке
после компенсации
соматической
патологии в терапии
оперативное лечение
невозможно, только
консервативная терапия
2-5
суток
1- 6
часов
Перевод в
терапевт
ическое
отделение
Предопер
ационная
подготов
ка 24-48
час
Операция
отменяется.
Перевод в
терапию для
лечения
соматической
патологии
Консилиум
в составе
хирурга,
терапевта,
анестезиоло
га
Операция по
жизненным
показаниям
Консерватив
ное ведение
Рисунок 2. Тактика ведения пациентов при оперативном лечении
У каждого пациента терапевт оценивал коморбидный статус и сопряженный
с
ним
риск осложнений,
Дальнейшая
тактика
используя
ведения
и
индекс
объем
коморбидности
предоперационной
Чарльсон.
подготовки
13
определялась с учетом риска осложнений, связанного с соматической
патологией и основным заболеванием.
При низком риске осложнений оперативное лечение считалось возможным
без или с минимальной предоперационной подготовкой. При умеренном риске оперативное лечение с предоперационной подготовкой, длительность которой
определялась сроком выполнения операции: при плановой – от 2 до 5 суток,
при экстренной – 1-6 часов. Если коморбидная отягощенность оценивалась как
высокая, то оперативное лечение выполнялось только по жизненным
показаниям или в отсроченном порядке после компенсации соматической
патологии, для чего пациент переводился в терапевтическое отделение.
При очень высоком риске госпитальных осложнений, связанных с коморбидной
отягощенностью (более 9 баллов),
– оперативное лечение считалось
нецелесообразным и выполнялось только по жизненным показаниям (решение
принималось
консилиумом
врачей
в
составе
хирурга,
терапевта
и
анестезиолога).
У всех пациентов, которым планировалось оперативное лечение, в
предоперационном периоде оценивался также и риск сердечно-сосудистых (по
индексу Гольдмана и Lee Index) и тромботических (шкала С. Samama и М.
Samama) осложнений (рис.3).
У
пациентов,
имеющих
риск
сердечно-сосудистых
осложнений,
осуществлялась их профилактика: коррекция цифр АД, липидснижающая
терапия, стабилизация ЧСС у больных с мерцательной аритмией и лечение СН.
Всем пациентам с любым риском осложнений при наличии в анамнезе
эрозивного гастрита, язвенной болезни или выявленных рубцовых изменениях
при ФЭГДС, а также с целью профилактики острых эрозивно-язвенных
повреждений слизистой верхних отделов ЖКТ назначались ингибиторы
протонной помпы (рис.3).
14
предполагаемая операция и предоперационная терапевтическая
подготовка
Оценка риска сердечнососудистых осложнений
(индекс Гольдмана, Lee
Index) и их профилактика
- коррекция АД до целевых уровней
- антиагрегантная, гиполипидемическая терапия
- анитиаритмическая терапия
низкий
Оценка риска ТЭЛА в
послеоперационном периоде
и их профилактика
Профилактика острых
эрозивно-язвенных
повреждений слизистой
оболочки верхних отделов ЖКТ
умеренный
высокий
ранняя активизация больных,
эластическая компрессия ног
фраксипарин 0,3 мл в сутки или
гепарин 5000 ЕД 2-3 раза в сутки
фраксипарин 0,3 мл в сутки или
гепарин 5000-7500 ЕД 3-4 раза в сутки
Ингибиторы протонной помпы (омепразол 20-40 мг)
Рисунок 3. Профилактика осложнений в предоперационном периоде
Кроме того каждый пациент перед операцией был осмотрен анестезиологом,
который, учитывая объем оперативного вмешательства и коморбидную
патологию, определял адекватный метод обезболивания. При выполнении
операционного
пособия
под
эндотрахеальным
наркозом
проводилась
профилактика развития пневмонии (рис. 4).
Консультация анестезиолога
Проводниковая
анестезия
Местная
анестезия
Профилактика пневмонии не
требуется
Наркоз
Профилактика
пневмонии
- ранняя активизация пациентов
- дыхательная гимнастика
- при наличии факторов риска –
небулайзерная терапия с
бронходилататорами
Рисунок 4. Профилактика развития пневмонии после операции
В послеоперационном периоде ежедневно терапевтом осуществлялся
мониторинг состояния пациента и консервативного лечения.
Если у пациента, поступившего в хирургическое отделение, выбиралась
консервативная тактика, то он также консультировался терапевтом в
обязательном порядке с целью диагностики коморбидной патологии и ее
15
компенсации, от чего зависело место госпитализации пациента (хирургическое,
терапевтическое или реанимационное отделение) (рис.5).
Пациент, госпитализированный в хирургическое отделение
Осмотр хирурга
Консервативное ведение
Осмотр терапевтом
Ведущая
терапевтическая
патология
Ведущая хирургическая
патология
Перевод в
терапевтическое
отделение
Оценка коморбидной
отягощенности
есть
Наблюдение терапевтом в
хирургическом отделении
нет
Хирургическая
патология равнозначна
терапевтической
Перевод в
терапевтическое
отделение или ОРИТ
Дальнейшее наблюдение
терапевтом не требуется
Рисунок 5. Тактика ведения пациентов при консервативном лечении
В группе «В» 126 пациентов (82,9%) были осмотрены терапевтом, из них 47
(37,3%) в поликлинике перед плановой госпитализацией, остальные 79 – в
хирургическом отделении, в среднем на 3,8 сутки пребывания. Причем 37
пациентов (29,4%) консультированы в течение 36 часов перед проведением
оперативного лечения, остальные 42 пациента (33,3%) были осмотрены на 3-6
сутки послеоперационного периода в связи с развитием осложнений.
На
III
этапе
проведено
проспективное
клиническое
исследование
эффективности добавления метаболической терапии в алгоритм ведения
пациентов для улучшения течения послеоперационного периода.
В исследование включено 160 пациентов (100 женщин и 60 мужчин, возраст
66,4±9,6 лет), разделенных на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту,
хирургической патологии. Группа «С» - основная, в нее были включены 80
пациентов отделения общей хирургии (50 женщин и 30 мужчин в возрасте
67,3±9,4 и 63,4±9,2 лет, соответственно). У пациентов этой группы к алгоритму
16
был добавлен метаболический препарат триметилгидразиния пропионат
(Милдронат®, фирмы GRINDEX), который вводился по схеме: 500 мг в\в
капельно в течение всего предоперационного и 5-7 дней послеоперационного
периодов. Пациенты группы «D» методом пар были сформированы из группы
«А» 2 части исследования и составили контрольную группу, в которую вошло
также 80 пациентов (50 женщин и 30 мужчин в возрасте 67,7±11,1 и 64,4±8,6
лет, соответственно). Пациенты группы «D» велись по разработанному
алгоритму, но без включения метаболических препаратов.
Статистическая
«MicrosoftExcel»
обработка
и
результатов
«Statistica»
(Version
проводилась
6.0).
Для
в
программах
описания
данных,
распределение которых не отличалось от нормального, использовали среднее
значение (M) и стандартное отклонение (SD). Для оценки значимости различий в
группах несвязанных и распределенных нормально величин использовался
дисперсионный анализ, при остальных видах распределения – тест Манна-Уитни.
Различия между группами считали достоверно значимыми при p<0,05.
Полученные результаты
I этап. По данным аутопсии 417 пациентов, умерших в отделениях общей
хирургии, коморбидная патология была выявлена у 308 (73,9%). При этом в ее
структуре (табл. 4) сочетание двух нозологических единиц было у 127
пациентов (41,2%), средний возраст которых составил 64,9±12,2, трех - у 92
(29,9%) и 66,9±10,5, четырех – у 60 (19,5%) и 76,5±8,6, пяти и более – у 29
(9,4%) и 79,9±11,2, соответственно.
Основной причиной смерти у 249 (59,7%) пациентов было хирургическое
заболевание, в том числе рак различной локализации у 144. Однако, 168 (40,4%)
пациентов умерли от декомпенсированной терапевтической патологии, которая
в 58 случаях (13,9%) в патологоанатомическом эпикризе была расценена в
качестве
второго
конкурирующего
заболевания.
Оперативное
лечение
проводилось у 226 пациентов (54,2%), остальные 191 (45,8%) велись
17
консервативно. Длительность
пребывания в стационаре была наибольшей
(13,7) у пациентов, перенесших оперативное лечение.
Таблица 4. Структура коморбидной терапевтической патологии
Заболевание
Частота встречаемости (n=417)
Гипертоническая болезнь
308 (73,9%)
Мультифокальный атеросклероз
236 (56,6%)
Постинфарктный кардиосклероз
176 (42,2%)
Патология почек
157 (37,6%)
Цереброваскулярные заболевания
148 (35,5%)
ХОБЛ
96 (23%)
Ожирение
68 (16,3%)
Алкогольная поливисцеропатия
62 (14,9%)
Сахарный диабет
54 (12,9%)
Среди смертельных
осложнений диагностированы острые эрозивно –
язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ с ЖКК – 163
пациента (39,1%), декомпенсация ХСН – 150 (35,9%), пневмония – 141 (33,8%)
и ТЭЛА у 43 (10,3%).
253 пациента на фоне соматической патологии имели факторы риска
тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, что соответствовало умеренному и высокому
риску. Однако показанные антикоагулянты получали только 97 из них (23,3%).
Из 216 пациентов (51,8%), имеющих показания для профилактического
назначения антиагрегантов, их получали только 63 (15,1%).
Антигипертензивная терапия была назначена 227 пациентам (54,4%), хотя на
секции признаки гипертонической болезни были выявлены у 308 пациентов
(73,9%).
Антибактериальную терапию получали 270 пациентов (64,7%), в том числе
аминогликозиды
(67,8%)
и
метронидазол
(65,2%),
реже
применялись
фторхинолоны (41,1%), цефалоспорины (23,3%) и пенициллины (12,6%).
Профилактика острых эрозий и язв слизистой оболочки ЖКТ проводилась
ИПП у 49 пациентов (11,7%), тогда как непоказанные блокаторы гистаминовых
Н2-рецепторов назначали 368 больных (88,2%).
18
Частота
расхождения
по
основному
клиническому
и
патологоанатомическому диагнозу при коморбидности составила 7,4%.
Причиной гиподиагностики стали недоучет клинических и дополнительных
данных (45,2%), тяжесть состояния (38,7%) и краткость пребывания в
стационаре (16,1%). В 9,8% не распознано смертельное осложнение.
Досуточная летальность была констатирована у 70 (16,8%) пациентов, из
которых у 61 (87,1%) выявлена коморбидная отягощенность.
Таким образом, распространенность коморбидности у умерших пациентов,
госпитализированных в хирургическое отделение стационара СМП, составила
73,9%. Преимущественно (2/3 всех случаев) ее структура представлена кардиои цереброваскулярными заболеваниями, каждый третий пациент имел
патологию почек, а каждый четвертый - ХОБЛ. По мере накопления
коморбидной патологии возрастал и возраст больных, составив максимально
79,9±11,2 лет при наличии 5 и более заболеваний. Непосредственной причиной
смерти коморбидных пациентов почти в 40% было ЖКК из острых эрозивноязвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Среди других
причин летальных исходов в трети наблюдений была СН и в 10,3% - ТЭЛА.
Столь
высокая
частота
смертельных
осложнений
обусловлена
несоблюдением рекомендаций по их профилактике. Необходимо отметить, что
показанное оперативное лечение проведено чуть больше чем у половины
больных,
в
остальных
противопоказанием
для
случаях
коморбидная
хирургического
лечения
и
патология
была
больные
велись
консервативно. Более того, почти у каждого четвертого пациента на секции
коморбидная патология была расценена как основная конкурирующая.
На II этапе в группе «А» терапевт диагностировал коморбидную патологию
у 124 пациентов (82,1%), в группе «В» - у 117 (76,9%). В обеих группах
наиболее часто коморбидная патология была представлена кардио- и
цереброваскулярными заболеваниями, у каждого третьего - патологией почек, а
у каждого пятого – ХОБЛ (рис.6).
19
76.9
артериальная гипертензия
82.1
28.9
31.1
ИБС
21.1
ДЭП
55.6
5.9
8.6
последствия перенесенного ОНМК
34.9
ожирение
54.3
26.3
атеросклероз
23
сахарный диабет
25.8
14.5
патология почек (хронический пиелонефрит, МКБ)
патология щ\ж (узловой зоб)
6.6
варикозная болезнь вен ног
7.2
5.9
онкологическое заболевание
контрольная
группа
34.4
9.9
ХОБЛ
49.7
21.9
основная
группа
21.9
19.9
13.9
13.8
12.6
ЯБЖ
5.9
ДГПЖ
0
10
12.6
20
30
40
50
60
70
80
90
Рисунок 6. Структура коморбидной патологии
Примерно в 70% случаев состояние больных при поступлении расценено как
средней тяжести и тяжелое, при этом у 49 пациентов (45,8%) группы «А» и 41 (27%)
- «В» оно было обусловлено декомпенсацией коморбидной терапевтической
патологии. Это же определяло и риски госпитальных и послеоперационных
осложнений (рис.7).
n=151
1.3
6
29.1
низкий риск
умеренный риск
63.6
высокий риск
очень высокий риск
Рисунок 7. Распределение больных по риску госпитальных осложнений, связанных с
коморбидной отягощенностью
На этом основании была определена тактика ведения пациентов (табл.5).
20
Таблица 5. Тактика ведения пациентов в зависимости от риска коморбидной
отягощенности
Риск осложнений
Оперативное лечение (n=104)
Плановое Экстренное
Консервативное
лечение (n=47)
Срочное
(n=59)
(n=34)
(n=11)
Низкий (n=44)
36
5
0
3
Умеренный (n=96)
23
26
7
40
Высокий (n=9)
0
3
4
2
Очень высокий
0
0
0
2
(n=2)
Оперативная
активность
составила
68,9%.
При
возрастании
риска,
связанного с коморбидным фоном, снижается оперативная активность,
возрастает тенденция к консервативному ведению пациентов.
У
40
пациентов
был
риск
сердечно-сосудистых
осложнений
в
послеоперационном периоде, в том числе у 29 составив 1 балл по Lee Index, а у
11 пациентов - 2 балла, что соответствует 0,9% и 7%, соответственно, риску
развития ОИМ или внезапной смерти в послеоперационном периоде.
В группе «В» было прооперировано 88 пациентов, из них в плановом
порядке 54, в экстренном порядке - 33, отсроченно - 1. Оперативная активность
составила 57,8%, что достоверно ниже по сравнению с группой А (р<0,05).
Консервативно велись 64 пациента (42,1%).
Обе группы были сопоставимы по методам обезболивания. Большая часть
пациентов оперировалась под эндотрахеальным наркозом: в группе «А» 73
пациента (70,2%), в группе «В» - 62 (70,5%), меньшая - под эпидуральной
анестезией, соответственно, у 15 (14,4%) и у 14 (15,9%) и под местным
обезболиванием, соответственно, 16 (15,4%) и 12 (13,6%).
Таким
образом,
сокращается
используя
длительность
разработанный
госпитализации
за
алгоритм,
счет
значительно
уменьшения
числа
послеоперационных осложнений, таких как гипертонический криз, пароксизм
21
мерцательной аритмии и пневмония, а также ТЭЛА и острых эрозивноязвенных поражений слизистой оболочки ЖКТ (табл.6). При этом не было
зарегистрировано ни одного ЖКК.
Таблица 6. Эффективность алгоритма пред- и послеоперационного введения
больных
Параметры
Группа «А»
Группа «В»
(n=151)
(n=152)
Оперировано
104
88
Оперативная активность
68,9%
57,8%
Осложнения в послеоперационном периоде
19* (18,3%)
64 (72,7%)
Гипертонический криз
2*
9
Пароксизмы мерцательной аритмии
5*
16
ОКС
2
2
Острые эрозии
3*
15*
ЖКК
0
3
пневмония
4*
15*
выписано
133
144
Переведено всего, из них
16
8
В терапевтическое отделение:
11
4
- из-за непрофильной госпитализации
5
0
- из-за терапевтических осложнений
6
4
Перевод в реанимационное отделение
2
3
Перевод в кардиореанимационное
3
1
Летальные исходы
2
4
Длительность госпитализации (койко-день)
10,2±4,1*
12,1±8,3
(всего), из них:
отделение
*соответствует значению р<0,05
22
На
этапе
III
исследования
в
группе
«С»
при
добавлении
триметилгидразиния пропионата к комплексной предоперационной подготовке,
удалось увеличить оперативную активность, преимущественно за счет
проведения операции в отсроченном порядке у пациентов с высоким риском
осложнений, обусловленных коморбидным фоном. При этом все 5 больных
были прооперированы в течение 2 суток. Тогда как в группе «D» из 6
аналогичных пациентов, только у двоих было проведено оперативное лечение в
отсроченном порядке. У остальных 4 - компенсировать за такой срок
соматическую патологию не удалось, в связи с чем они были переведены в
терапевтическое отделение для продолжения лечения, а операция была
отменена.
В группе «С» количество осложнений в послеоперационном периоде
оказалось меньше, чем в группе сравнения (табл.7). Также уменьшилась
длительность пребывания пациентов в хирургическом стационаре, как за счет
сокращения предоперационного периода с 3,6 до 2,8 дней (р<0,05), так и
послеоперационного с 8 до 7,4 (р<0,05).
Таблица
7.
Результаты
лечения
больных
при
использовании
триметилгидразиния пропионата в комплексной предоперационной подготовке
Параметры
Группа «C»
Группа «D»
(n=80)
(n=80)
6 (10,3%)*
11 (19,2%)*
Гипертонический криз
1
2
Пароксизмы мерцательной аритмии
1
3
ОКС
1
1
Острые эрозии
1
2
ЖКК
0
0
пневмония
2
2
Обострения хр заболеваний почек
1
1
Осложнения в послеоперационном
периоде (всего), из них:
*соответствует значению р<0,05
23
Таким
образом,
учитывая
положительные
результаты
в
отношении
уменьшения числа осложнений в послеоперационном периоде, сокращения
пред- и послеоперационного периодов и общей длительности госпитализации
можно рекомендовать применение триметилгидразиния пропионата в качестве
дополнительного
препарата к основному терапевтическому алгоритму у
пациентов хирургического отделения с коморбидной отягощенностью.
Выводы:
1. Более чем у 70% пациентов, умерших в отделении общей хирургии,
имеется терапевтическая коморбидная патология, при этом наиболее часто
встречаются болезни сердечно-сосудистой системы.
2. Отсутствие стандартизованного алгоритма ведения терапевтом пациентов
хирургического профиля приводит к недооценке коморбидной патологии,
что в 30% случаев ведет к непрофильной госпитализации соматических
больных в хирургический стационар, где проводится неадекватная
фармакотерапия этой патологии. Отсутствие динамического наблюдения
терапевтом у пациентов с коморбидной отягощенностью обусловливает
позднюю диагностику послеоперационных осложнений.
3. Внедрение терапевтического алгоритма ведения больных хирургического
профиля
позволило
повысить оперативную активность на 15,4%,
уменьшить количество осложнений в 4,5 раза в послеоперационном
периоде, что привело к снижению длительности пребывания пациентов в
хирургическом стационаре в среднем на 1,9 койко-дня.
4. Пациентам хирургических отделений, имеющих риск осложнений,
связанных с коморбидным отягощенным фоном, показана метаболическая
терапия как дополнение к основному алгоритму, что позволяет снизить
длительность предоперационной подготовки и уменьшить количество
осложнений в послеоперационном периоде.
24
Практические рекомендации:
1. Все пациенты отделения общей хирургии при поступлении в стационар в
первые 36 часов должны быть осмотрены терапевтом для определения
коморбидного статуса и ассоциированного с ним риска госпитальных
осложнений, а также риска развития осложнений в послеоперационном
периоде. На основании такого прогноза должна определяться тактика
ведения
пациентов
и
проводиться
профилактика
возможных
послеоперационных осложнений.
2. В послеоперационном периоде необходимо ежедневное динамическое
наблюдение терапевтом пациентов с отягощенным коморбидным фоном
для
своевременной
диагностики
осложнений
после
проведенного
оперативного лечения. Для этого необходимо введение штатной единицы
терапевта в отделение общей хирургии.
3. Больные с коморбидной отягощенностью в качестве дополнительной
терапии должны получать препараты группы корректоров метаболизма в
течение всего предоперационного и 5-7 дней
послеоперационного
периодов с целью улучшения прогноза и уменьшения послеоперационных
осложнений.
Список печатных работ по теме диссертации
1.Вёрткин А.Л., Брискин Б.С., Родюкова И.С., Антощенко Т.Г., Ховасова Н.О.
Консультация терапевта в хирургической клинике: рутинная необходимость //
Фарматека, № 16 (190), 2009, стр. 44-48
2. Ховасова Н.О., Антощенко Т.Г., Петрик Е.А. Возможна ли профилактика
послеоперационных нехирургических осложнений с помощью корректоров
метаболизма в повседневной клинической практике?// Неотложная терапия, №
1-2, 2010, стр. 50-55
25
3. Вёрткин А.Л., Ховасова Н.О., Антощенко Т.Г. Перспективы применения
корректоров метаболизма в клинике внутренних болезней // Врач, № 4, 2010,
стр. 56-59
4. Вёрткин А.Л., Антощенко Т.Г., Ховасова Н.О., Москвичев В.Г., Любшина
О.В., Шамарина Д.А. Корректоры метаболизма и их роль у больных с
коморбидной патологией // Доктор.Ру , № 3 (54), 2010, стр. 34-39
5. Вёрткин А.Л., Ховасова Н.О., Петрик Е.А., Аристархова О.Ю., Адонина Е.В.
Новые возможности применения корректоров метаболизма в клинической
практике // Эффективная фармакотерапия, №1, 2011, стр. 78-84
6. Данчинова А.А., Наумов А.В., Шамуилова М.М., Ховасова Н.О. Применение
в практике врача скорой и неотложной помощи метаболических препаратов.
Эффективность и безопасность // Врач скорой помощи, №1, 2011, стр. 7-10
7. Вёрткин А.Л., Ховасова Н.О., Литвин Т.Г. Корректоры метаболизма – важное
дополнение в профилактике послеоперационных нехирургических осложнений
у больных отделений общей и сосудистой хирургии // CardioСоматика, № 2,
2011, стр. 90 – 98.
Скачать

Москва – 2012 - Московский государственный медико