Текст диссертации - Федеральный научно

На правах рукописи
МАЛЫХ
АНДРЕЙ ЛЬВОВИЧ
Дисфункция органов малого таза у детей и подростков (особенности
диагностики, клиники, лечения)
– Педиатрия
Диссертация
на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва- 2014
1
Список использованных сокращений
АДГ – антидиуретический гормон
БАТ – биологическая активная точка
БОС – биологическая обратная связь
БЭА- биоэлектрическая активность мозга
ВНС – вегетативная нервная система
ГАМП – гиперактивный мочевой пузырь
ГБО – гиперборическая оксигенация
ДГР – дуоденогастральный рефлюкс
ДРД – диафрагмально-релаксационное дыхание
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИАК — индекс асимметрии кровообращения
ИВО — индекс венозного оттока
ИРТ – иглорефлексотерапия
КПДГ- колопроктодефекография
ЛГ – лютеинизирующий гормон
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
МВС - мочевыводящая система
НДМП – нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
МРТ — магнито-резонансная томография
МП – мочевой пузырь
МХ - митохондрия
ПБС – передняя брюшная стенка
ПДЕ – потенциал двигательных единиц
ПМК — пролапс митрального клапана
ПМР - почечно-мочеточниковый рефлюкс
РЭГ – реоэнцефалография
РЦ – ретроградная цистометрия
2
СДГ- сукцинатдегидрогеназа
СРВ – скорость распространения возбуждения
СНСТ – синдром недефференцированной соединительной ткани
ТД – тазовое дно
ТК – толстая кишка
УЗИ – ультразвуковое исследование
УФЛ - урофлоуметрия
ХЗ – хронический запор
ЧЛС – чашечно-лоханочная система
ФПК – фетоплацентарное кровообращение
ФСГ — фолликулостимулирующий гормон
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ - электрокардиография
ЭМГ - электромиография
ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ЭЭГ – электроэнцефалография
PI – пульсационный индекс
Po - внутриректальное давление в покое
Pmax – максимальное внутриректальное давление
Pmed — усредненное внутриректальное давление
RI – индекс резистентности
Vmax – пиковая систолическая скорость кровотока
Vmin – конечная диастолическая скорость кровотока
Uo – суммарный кожный потенциал мышц в покое
Umax – максимальный кожный потенциал мышц
Umed – усредненный по времени кожный потенциал мышц
ТАМХ — усредненная по времени максимальная скорость кровотока
T – время мочеиспускания
3
Tmax – время удержания максимального мышечного усилия
T Qmax – время достижения максимальной скорости потока мочи
V – объем мочевого пузыря
Qmax – максимальная объемная скорость потока мочи
4
Оглавление
Введение
6-13
Глава I. Обзор литературы. Современные представления о дисфункции
органов малого таза у детей и подростков
13-20
1.1. Особенности патогенеза хронического запора и энкопреза у детей с
дисфункцией мочевого пузыря и толстой кишки
20-27
1.2. Роль диагностических исследований в выявлении моторных нарушений
функций органов малого таза
27-32
1.3. Особенности энуреза у подростков и призывников
32-34
1.4. Лечение дисфункций органов малого таза у детей и подростков
34-36
1.4.1. Лекарственная терапия дисфункций органов малого таза
36-40
1.4.2. Значение немедикаментозных методов лечения в комплексной терапии
дисфункций органов малого таза
40-45
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических исследований
46-48
2.2 Клинический осмотр детей и подростков с дисфункцией толстой кишки и
мочевого пузыря
49-51
2.3.Роль ультразвуковых исследований в диагностике морфофункциональных
изменений органов малого таза
51-54
2.4.Особенности накожной электромиографии у детей и подростков с
дисфункцией тостой кишки и мочевого пузыря
54-56
2.5. Специальные методы обследования
56-59
2.6.Особенности аппаратной физиотерапии при лечении моторных нарушений
функций мочевого пузыря и толстой кишки
59-63
2.7 Статистический анализ полученных данных
63-63
Глава
III.
Собственные
исследования.
Результаты
клиникоинструментальных методов исследования у детей и подростков с
различными типами дисфункций органов малого таза
3.1.Основные клинические проявления дисфункции органов малого таза
64-74
3.2.Особенности морфофункциональной патологии у детей и подростков с
дисфункцией органов малого таза
74-81
3.3Функциональное состояние центральной нервной системы у детей в
зависимости от клинических проявлений дисфункции ТК
81-90
3.4.Особенности реоэнцефалографии у детей и подростков с патологией
толстой кишки и мочевого пузыря
90-95
Глава IV. Состояние органов малого таза по результатам обследования
специальными методами диагностики
95-105
4.1.Состояние колодинамики у детей с энурезом и с ХЗ, недержанием кала и
мочи
105-108
4.2.Значение колонопроктодефекографии в диагностике патологии кишечника у
детей с дисфункцией тазовых органов
108-112
4.3.Применение стимуляционной электромиографии в диагностике патологии
нервной системы у детей с ХЗ, недержанием кала и мочи
112-115
5
4.4.Эндоскопические методы диагностики дисфункций желудочно кишечного
тракта
115-119
4.5.Особенности ультразвукового обследования у детей и подростков с
патологией органов малого таза
119-122
4.6.Электрокардиографические изменения сердечно-сосудистой системы у
детей и подростков с патологией мочевого пузыря и толстой кишки 122-127
Глава V. Состояние гемодинамики у детей и подростков с дисфункцией
тазовых органов в процессе лечения
127-133
5.1.Особенности почечной гемодинамики у детей с хроническим запором и
энкопрезом
133-143
Глава VI Основные принципы и методы лечения дисфункций органов
малого таза
6.1.Лечение детей и подростков с дисфункцией малого таза с
преимущественным поражением мочевого пузыря
144-151
6.2.Дифференцированная терапия детей с хроническими нарушениями функций
ТК
151-160
6.3.Эффективность немедикаментозной терапии у детей с различными типами
нарушений моторной функции ТК
160-165
Глава VII. Особенности клиники и экспертизы энуреза у подростков и
призывников
7.1.Распространенность и значение анамнеза в диагностике ночного
недержания мочи у призывников с энурезом
165-178
7.2.Основные морфофункциональные проявления энуреза у призывников
178-181
7.3.Состояние уродинамики нижних мочевых путей у подростков с ночным
недержанием мочи
181-183
7.4.Результаты ультразвукового исследования у подростков и призывников с
энурезом
183-189
7.5.Диагностика изменений психологического статуса у подростков с энурезом
189-192
7.6. Особенности ЭЭГ у призывников с ночным недержанием мочи 192-201
Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
6
202-231
232-233
233-234
235-260
Введение
Проблема дисфункций органов малого таза является одной из актуальных
в педиатрии и детской гастроэнтерологии, что обусловлено трудностями
диагностики и лечения данной патологии. В последнее время показано, что
возникновение запоров в подростковом возрасте рассматривается как предиктор
синдрома раздраженной кишки, а возникшая нейрогенная дисфункция мочевого
пузыря (МП) может привести к развитию воспалительных заболеваний
мочевыводящей системы (Вишневский Е.Л., 2001; Коровина Н.А. и др., 20032008; Лабутина Н.В. и др., 2007; Дубровская М.И., Пыков М.И. и др., 2012;
Bongers R.E., Beninga M.A., 2011; Hoekman D.R., 2013).
Сложность анатомического строения, физиологии толстой кишки (ТК) и
нижних мочевых путей, в том числе МП, общность их эмбрионального
развития,
иннервации,
спинномозговой)
кровоснабжения
являются
и
основными
регуляции
(корковой
причинами
и
высокой
распространенности сочетанной патологии тазовых органов в детской и
подростковой популяции (Lucanto C. et al., 1998; Neveus T., 2001, Burgers R.,
Liems О. et al., 2010).
По данным литературы, у 40-45% детей и подростков нейрогенная
дисфункция мочевого пузыря (НДМП) сочетается с различной патологией ТК,
которая клинически, чаще всего, проявляется хроническим запором (ХЗ) и
энкопрезом. Наряду с этим, у детей и подростков с сочетанной патологией ТК и
МП выявляются различные воспалительные изменения в желудочно-кишечном
тракте (ЖКТ), центральной и периферической нервной системе. В 25-35%
случаях это приводит к серьезному ухудшению качества жизни и инвалидности
ребенка. У детей и подростков с ХЗ развиваются аффективно-депрессивные
расстройства с формированием тревожного агрессивного состояния, которое
вызывает еще более глубокие нарушения резервуарно-эвакуаторной функции
ТК и МП (Лаптев Л.А., 1998-2003; Кольбе О.Б. и др., 2003-2009; Морозов В.И. и
др., 2007; Антропов Ю.Ф., 2012; Dorssman D.A., 1994-2006).
7
У большинства пациентов с сочетанной и с изолированной патологией
МП и ТК развивается нейрогенная дисфункция мышц, в т.ч. тазового дна (ТД) и
передней брюшной стенки (ПБС), что непосредственно влияет на длительность
и эффективность лечения выявленной патологии в тазовых органах (Звездкина
Е.А., Пыков М.И., 2006, Дубровская М.И. и др., 2012; Southwell B.R. 2011).
Показано, что электрофизиологическое состояние мышц прямой кишки имеет
прямую корреляционную связь со степенью изменений в нервной системе
(Лаптев Л.А. и др., 2004; Писклаков А.В., 2007).
В основе выявленных изменений нередко лежит задержка созревания
высших центров регуляции актов мочеиспускания и дефекации, наличие
гипоталамо-гипофизарной дисфункции, приводящей к различным изменениям в
ЦНС, вегетативной нервной системе, формированию сочетанной патологии в
висцеральных органах. Поэтому, состояние ТК и МП необходимо оценивать
одновременно с учетом их взаимосвязи, синхронности и единства выполняемых
функций (Писклаков А.В., 2012; Nijman R.J., 2008; Leroy A.M., 2011; Avenbeck
M. A., Madersbacher H., 2011).
По данным литературы, изолированным недержанием мочи страдает от 5
до 7% детской популяции в возрасте 5 - 7 лет, а недержанием кала - до 1% в
возрасте 7-10 лет (Буянов М.А., 1985; Лаптев Л.А., 2003; Брязгунов И.П., 2006;
Shiller L.K., 1986, Siproundhis L., 2006). Сочетанное недержание кала и мочи
обнаруживается
в
12
раз
чаще,
чем
изолированный
энкопрез.
Распространенность запоров в высокоразвитых странах среди детей составляет
от 0,7 до 30%. Кроме того, актуальность проблемы ХЗ обусловлена неуклонным
ростом их распространенности как среди взрослого населения, так и у детей.
Очевидно, что запоры в детском возрасте встречается значительно чаще, чем
они выявляются (Johanson J.F., Kralstein S., 2007).
Популяционные исследования, проведенные в раде стран Западной
Европы и Азии показали, что запоры выявляются у 10-20% населения (Cheng C.
et al., 2003; Talley N.J. 2003; Loening-Baucke F., 2007). Трудности их
8
диагностики связаны с возрастными особенностями нормальной частоты
дефекации и необходимостью расширенного объема обследования, включая
клинические
и
лабораторно-инструментальные
методы
исследования.
(Комарова Е.В., 2006; Эрдес С.И., Мацукатова Б.О., 2010; Miele E., 2004;
Loening-Baucke F., 2007; Rajindrajith S., Devanarayana N., 2011).
В
современной
литературе
мало
работ,
характеризующих
функциональное состояние и взаимовлияние тазовых органов у детей, их
клинические и электрофизиологические особенности. Среди педиатров и
гастроэнтерологов
нет
дифференцированному
единого
мнения
применению
об
методов
этиологии,
лечения
патогенезе
различных
и
форм
дисфункций органов малого таза. При этом, не определено состояние
биоэлектрической активности мозга (БЭА), ее влияние на различные
клинические проявления дисфункций органов малого таза, в том числе на
особенности ХЗ, энуреза, энкопреза (Казанская И.В., 2006).
Недостаточно
исследовательских
работ
о
применении
метода
биологической обратной связи (БОС) у детей с сочетанной патологией ТК и МП
(Лабутина Н.В. и др., 2007; Моисеев А.Б. и др., 2008; Rao S.S., 2011). В
доступной
нам
литературе
отсутствуют
сведения
о
применении
в
педиатрической практике физиотерапевтических лечебно-диагностических
комплексов класса «Myomed-932», «Endomed- 611» для диагностики и лечения
патологии ТК и МП.
До конца не изучены особенности дисфункций МП и ТК у пациентов с
различным состоянием БЭА головного мозга, ее влияния на кровообращение в
бассейне сонной и позвоночных артерий у больных с ХЗ и энкопрезом, что
может влиять на выбор дифференцированных методов лечения.
По данным литературы, у детей и подростков с хроническими
расстройствами мочеиспускания развивается сложная нейрогенная дисфункция
тазовых органов, приводящая к изменениям в ЖКТ и энергетическом обмене
(Белоусова И.С., 2003; Морозов В.И. и др., 2007).
9
У детей и подростков тяжелое течение энуреза или его сочетание с ХЗ и
энкопрезом сопровождается ишемией детрузора, нарушением кислородноэнергетического метаболизма в гладкомышечных структурах с развитием
диссинергии мышц, участвующих в актах дефекации и мочеиспускания (Лоран
О.Б., Вишневский Е.Л., 1997-2003, Толмачева Е.Л., 2004; Звездкина Е.А., 2006,
Меновщикова Л.Б. и др., 2011; Пыков М.И., 2012; Wald A.,2003; Andrews C.N.,
2011).
Длительное течение сочетанной дисфункции МП и ТК вызывает
различные
изменения
дуоденогастральной
проксимальных
патологии,
отделов
эрозии
ЖКТ,
формирование
двенадцатиперстной
кишки,
дуоденально-гастрального рефлюкса (ДГР) и его осложнений (Лаптев Л.А,
1997; Баранов А.А., и др., 2002-2010; Морозов В.И. и др., 2007; Корниенко Е.А.,
2010; Averbeck M.A., Madersbacher H., 2011).
В литературе последних лет мало работ по комплексной оценке
нарушений у детей с различными типами дисфункции МП и ТК, что влияет на
тактику лечения и наблюдение ребенка. (Комарова Е.В., 2006; Писклаков А.В.,
2007-2012.).
До последнего времени не было изучено состояние ренального
кровообращения
у
детей
и
подростков
с
различными
клиническими
проявлениями дисфункции ТК, его динамика во время лечения. Недостаточное
внимание уделяется применению немедикаментозных технологий в коррекции
выявленных изменений у пациентов с дисфункцией органов малого таза,
вызывающих, при успешном лечении ХЗ, улучшение состояния детей с
энурезом (Николаев С.Н. и др., 2006; Казанская И.В., 2006; Писклаков А.В.,
2007; Cooper C.S., Boyt M.A.,2003; Loening – Baucke V., 2007).
Важным аспектом проблемы дисфункции МП является экспертиза и
верификация
основных
морфофункциональных
проявлений
энуреза
у
призывников и подростков, что превращается для врача в трудную
клиническую задачу. Это связано с тем, что призывники, признанные больными
10
энурезом, в соответствии с Федеральным Законом «О воинской обязанности и
военной службе» от 23.03.98 № 53 - ФЗ (в редакции от 04.12.07 № 328 – ФЗ),
признаются временно не годными к службе в армии (подгруппа В).
Сложность рассматриваемой проблемы подчеркивается наличием только
единичных работ, посвященных особенностям клинических проявлений энуреза
у призывников, в которых объективные критерии диагноза ночного недержания
мочи у подростков не были до конца установлены (Ганина Е.Ю., 2007).
Эффективность используемых методов лечения различных клинических
форм дисфункций органов малого таза, в том числе сочетания ХЗ, энуреза,
энкопреза, нельзя считать удовлетворительной.
Актуальность вышеуказанных проблем определили цель и задачи
исследования.
Цель исследования:
Целью диссертационной работы является повышение качества и
эффективности диагностики дисфункций органов малого таза у детей и
подростков для их своевременного выявления и патогенетического
лечения.
Задачи исследования:
1. Обосновать
и
доработать
дифференцированный
алгоритм
диагностики дисфункций тазовых органов у детей и подростков для
объективной оценки функциональных нарушений дистального отдела
толстой кишки и мочевого пузыря.
2. Установить
распространенность
и
патофизиологические
особенности различных типов моторных нарушений толстой кишки у
детей и подростков с дисфункцией тазовых органов.
3. Изучить
показатели
накожной
и
стимуляционной
электромиографии, ректальной манометрии у детей и подростков с
11
различными типами моторных нарушений
функций толстой кишки и
мочевого пузыря.
4. Определить особенности состояния биоэлектрической активности
мозга, частоту и распространенность основных типов ЭЭГ, характер
нарушений центральной нервной системы у детей и подростков с
различными клиническими проявлениями дисфункций толстой кишки и
мочевого пузыря.
5. Установить
особенности
клиники
и
морфофункциональных
изменений мочевыводящей системы у подростков с энурезом, оценить их
возможности использования для диагностики ночного недержания мочи у
призывников.
6. Разработать и определить эффективность немедикаментозных
методов лечения у детей и подростков с различными клиническими
проявлениями дисфункций тазовых органов с учетом типов моторных
нарушений функций толстой кишки и мочевого пузыря.
Научная новизна
Проведенное исследование показало сложность моторных нарушений
функций толстой кишки у детей и подростков с ХЗ, недержанием кала и
мочи. Установлено, что у пациентов с патологией толстой кишки и
мочевого пузыря были выявлены четыре основных типа нарушений
функций
кишечника,
требующих
дифференцированного
алгоритма
обследования и лечения. Полученные данные показали, что кроме двух
основных
типов
дисфункций
гипо-
и
гиперрефлекторного,
распространенность которых составила 35,2% и 45,8% соответственно,
были установлены два дополнительных вида моторных нарушений:
асимметричный и норморефлеторный. Их выявляемость в исследовании
составила 12,3% и 6,6% соответственно.
12
Предложенное разделение на четыре типа моторных нарушений
функций толстой кишки позволяет более детально выявить основные
морфофункциональные
изменения
кишечника
и
тазовых
органов,
назначать дифференцированную и эффективную терапию в зависимости от
клинических нарушений и типа дисфункции толстой кишки. В раннее
проведенных исследовательских работах в том числе, А.В. Писклакова
(2007), М.В. Комаровой (2006), М.И. Дубровская и др. (2013) указания о
выявляемости данных типов дисфункции отсутствуют.
В
процессе
исследования
биоэлектрической активности мозга,
было
определено
состояние
установлена распространенность
основных типов электроэнцефалограмм, , их влияние на резервуарноэвакуаторную функцию толстой кишки и мочевого пузыря.
Результаты электроэнцефалографии показали, что у 63,5% у детей с
дисфункцией тазовых органов были выявлены нарушения ритмической
деятельности головного мозга, проявляющиеся патологическими типами
биоэлектрической
активности
мозга,
умеренно
выраженными
и
выраженными общемозговыми изменениями. Выявленные нарушения
приводили
к
изменениям
уровня
внутриректального
давления,
показателями накожной электромиографии, изменениям функционального
состояния толстой кишки и мочевого пузыря.
В опубликованных работах по проблеме дисфункций тазовых органов
уделялось недостаточное внимание влиянию состояния центральной
нервной системы на колоно-, уродинамику, систему кровообращения, роль
в патогенезе моторных нарушений в толстой кишке (Степанова О.В. (2009),
Сарычев С.А. (2012), Шишкин С.В. (2012), Дубровская М.И. и др (2013).
Изучение состояния артериального кровообращения в бассейне
сонной и позвоночной артерии, показало наличие умеренно выраженных
нарушений артериальной гемодинамики, которые проявлялись снижением
тонуса артерий, асимметрией кровообращения между правой и левой части
13
сосудов,
что
влияло
на
выбор
метода
и
варианта
воздействия
дифференцированной терапии.
Проведенное обследование подростков и призывников с энурезом
позволило установить морфофункциональные изменения в тазовых
органах, предстательной железы. Выяленное увеличение объема и
наружно-заднего размера предстательной железы, снижение концентрации
в крови общего тестостерона и ЛГ, позволяет использовать их в
диагностике и военно медицинской экспертизе ночного недержания мочи у
призывников. Данные морфофункциональные признаки не были описаны в
опубликованных
работах,
посвященных
диагностике
энуреза
у
призывников (Креймер С.В. (1972), Ганина Е.Ю. (2006), Бабинцев С.Г.
(2007), Согиняйнен А.А. (2012).
Предложенная
дифференцированная
программа
терапии
зависимости от типа дисфункции толстой кишки показала,
в
что
используемые немедикаментозные технологии, включающие в себя
сочетание БОС-терапии и методов физиотерапии, вызывают максимально
положительные изменения функций ТК и МП у детей с нормо- и
гипорефлекторным типом дисфункции ТК. В работах Писклакова А.В.
(2007-2012), Комаровой О.В.(2006), Кольбе О.Б. и др. (2002-2009), анализ
эффективности проводимой терапии в зависимости от типов дисфункции
толстой кишки и показателей колоно- и гемодинамики не проводился.
Практическая значимость работы
На основании полученных результатов исследования разработаны
дополнения к существующему алгоритму обследования детей и подростков
с сочетанной патологией мочевого пузыря и толстой кишки, что в
амбулаторно-поликлинических
достоверно
идентифицировать
и
стационарных
условиях
морфофункциональные
позволяет
(клинические)
проявления дисфункций тазовых органов, определить тип моторных
14
нарушений
кишечника
Предложенные
и
оценить
изменения
оптимизировать процесс
в
динамику
объем
лечебного
обследования
процесса.
позволяют
диагностики на уровне оказания первичной
медико-санитарной помощи детскому населению с патологией тазовых
органов.
Показано, что выявленные изменений биоэлектрической активности
головного мозга у детей с хроническим запором, недержанием кала и мочи
показали необходимость обязательного неврологического обследования
этих пациентов, которое должно включать электроэнцефалографию,
реоэнцефалографию, наблюдение у детского невролога.
Выявленные нарушения колонодинамики у детей с асимметричным
типом дисфункции кишечника, проявляющиеся выраженным снижением
начального и среднего уровня внутриректального давления, уменьшением
времени максимального мышечного усилия тазового дна и передней
брюшной стенки носят у 20,5% носят стойкий характер и требуют лечения
в отделении детской хирургии.
Пациентам с хроническим запором, недержанием кала и мочи
необходимо
использовать
в
комплексе
лечебных
мероприятий
дифференцированное воздействие физическими факторами, в зависимости
от выявленных нарушений резервуарно-эвакуаторной функции толстой
кишки и мочевого пузыря. Доказана клиническая эффективность лечения
дисфункций тазовых органов сочетанием немедикаментозных методов
лечения, включающих в себя воздействие токами TENS, обратной
биологической связью, лазеротерапию у детей с нормо-, гипо – и
гиперрефлекторным типом моторных нарушений толстой кишки.
Предложены дополнения к Постановлению Правительства РФ от 4
июля 2013 года №565 «Об утверждении Положения военно-врачебной
экспертизы» по дополниетельному объему обследования подростков с
энурезом, которое должно включать определение уровня половых
15
гормонов в том числе, общего тестостерона, лютеинезирующего гормона,
оценку размеров и объема предстательной железы. Это позволяет,
выявленные изменения, использовать в диагностике заболевания, а в
дальнейшем – в военно-медицинской экспертизе ночного недержания мочи
у призывников.
Внедрение предложенных методов диагностики ночного недержания
мочи позволит сократить возврат призывников с энурезом из войск, у
которых диагноз заболевания не был своевременно установлен во время
первичной постановки на воинской учет и призыва на военную службу.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Определено, что у детей с хроническим запором, недержанием кала
и мочи диагностируются различные нарушения моторной функции толстой
кишки, проявляющиеся четырьмя основными типами дисфункции:
гиперрефлекторным (45,8%), гипорефлекторным (35,2%), асимметричным
(12,3%) и норморефлекторным (6,6%) типом.
2. Установлено, что у 31,4% пациентов с дисфункцией тазовых
органов выявляются изменения размеров сигмовидной кишки, которые у
18,2% детей сочетались с спазмом леваторов прямой кишки и у 10,6% – с
передним или задним ректоцелем.
3. Определено, что по результатам накожной электромиографии и
ректальной манометрии у детей и подростков с гиперрефлекторным типом
дисфункции толстой кишки определялось повышение максимального
(101,6
14,6 гПа) и среднего (50,32±7,66 гПа) уровня внутриректального
давления, снижение показателя времени удержания максимального
мышечного усилия (7,64 ± 1,2 сек), что приводило к формированию
спастического состояния сфинктеров прямой кишки.
4. Выявлено, что асимметричный тип дисфункции толстой кишки
характеризовался дисфункциональным состоянием мышц тазового дна и
16
передней
брюшной
стенки,
повышением
максимального
внутриректального давления (86,3±17,82 гПа ) и снижением его среднего
показателя (13,8±4,72 гПа), что приводило у 20,5% пациентов с этим типом
дисфункции к стойким расстройствам функций тазовых органов. У
пациентов с гипорефлекторным типом дисфункции толстой кишки было
диагностировано снижение внутриректального давления в покое (0,43 ±
0,07 гПа) и достоверно значимое уменьшением времени максимального
напряжения мышц передней брюшной стенки (5,8±1,17 сек).
5. Определено, что у 68,4% детей и подростков с дисфункцией
тазовых
органов
были
установлены
различные
изменения
биоэлектрической активности головного мозга, проявлявшиеся у 22,1%
пациентов
десинхронизированным
типом
ЭЭГ,
у
21,1%
–
гиперсинхронизированным, у 25,2% – дезорганизованным типом с
ускоренным или замедленным альфа-ритмом. У 53,8% пациентов с
патологией тазовых органов выявлялись умеренно-выраженные, у 12,1% значительно выраженные общемозговыми изменения с формированием у
39,5% больных дисфункции срединно-стволовых структур мозга.
6. Установлено, что у 82,4% пациентов с энкопрезом и у 64,4% детей и
подростков с хроническим запором, недержанием кала и мочи выявлялись
изменения артериального кровообращения, проявлявшиеся асимметрией
кровотока, снижением тонуса артериол, нарушениями венозного оттока в
бассейне сонных и позвоночных артерий, что необходимо учитывать при
проведении дифференцированной немедикаментозной терапии.
7. Выявленные у 70,5% подростков и призывников с энурезом
умеренно-выраженные
активности
общемозговые
изменения
биоэлектрической
головного мозга сочетались со снижением уровня общего
тестостерона в крови (7,32[6,58÷9,26] нмоль/л) и лютеинизирующего
гормона (3,64 [2,96÷4,22] мМЕ/л), что свидетельствовало о дисфункции
17
срединно-стволовых
структур
мозга
и
нарушениях
гипоталомо-
гипофизарной секреции половых гормонов.
8. Предложено использовать при терапии дисфункций толстой кишки
и мочевого пузыря комплекс немедикаментозных методов терапии,
включающих в себя метод обратной биологической связи в сочетании с
интерференцтерапией, токами TENS, лазеро- и рефлексотерапией, которые
необходимо проводить только в зависимости от четырех выявленных типов
дисфункции ТК.
9. Доказано,что применение дифференцированной, комплексной
терапии дисфункций тазовых органов позволило добиться стойкой
ремиссии у 65,7% пациентов с энурезом, - у 65,1% с энкопрезом, - у 85% с
норморефлекторным и - у 49,0% детей с гипорефлекторным типом
дисфункции толстой кишки.
Соответствие диссертации Паспорту исследования.
В соответствии с формулой специальности 14.01.08 - «Педиатрия
(медицинские науки)», охватывающей проблемы изучения состояния
здоровья ребенка и разрабатывающей методы диагностики лечения и
профилактики детских болезней, в диссертационном исследовании
доказана важная роль распространенности моторных нарушений функций
толстой кишки и мочевого пузыря, от чего зависит эффективность
проводимого лечения. Объект исследования включал в себя оценку
состояния функциональных систем организма ребенка, анализ расстройств
пищеварения
и
питания.
В
рамках
исследования
доработан
дифференцированный алгоритм обследования, позволяющий выявить
основные морфофункциональные изменения кишечника у детей с
энурезом, с хроническим запором, энкопрезом, энурезом, их сочетанием,
что позволяет проводить адекватную терапию заболевания. Разработанные
методики лечения в зависимости от типа дисфункции толстой кишки
18
позволяю добиться высокой эффективности терапии у детей с гипо-,
норморефлектнорным типом дисфункции.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы,
описания материалов и методов работы, пяти глав собственных исследований,
заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на
_______ страницах машинописного текста. Библиографический указатель
включает 420 источников (276 отечественных и 144 иностранных авторов).
Работа иллюстрирована 56 таблицами, 24 рисунками и 2 схемами.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 68 научных работ, в том числе
3 монографии, 3 учебно-методических пособия для врачей, интернов и
клинических ординаторов, 16 публикаций в изданиях, рекомендованных
Высшей Аттестационной Комиссией для публикации результатов исследований
для соискателей ученой степени доктора медицинских наук.
Апробация материалов исследования
Основные положения диссертационной работы доложены на конгрессах,
съездах, симпозиумах, конференциях федерального и межрегионального
значения, на V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов
«Физические факторы и здоровье человека» (Москва, 2002), на II Поволжской
региональной
научно-практической
конференции
«Актуальные
вопросы
педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» (Ульяновск, 2002), на
конференции Московской ассоциации врачей ультразвуковой, лучевой и
функциональной диагностики «Ультразвуковая диагностика и функциональная
диагностика (кровообращение, дыхание, пищеварение» (Москва, 2002), на
XXXVIII
19
Межрегиональной
научно-практической
конференции
врачей
«Профилактика – основа современного здравоохранения» (Ульяновск, 2003), на
Х и XVI Российских национальных конгрессах, с международным участием
«Человек и лекарство» (2003, 2009), на V Общероссийской конференции
«Успехи современного естествознания» (Дагомыс, 2004), на XXXIX научнопрактической межрегиональной конференции врачей «Медицинские аспекты
охраны и укрепления здоровья» (Ульяновск, 2004), на XXXXI научнопрактической
межрегиональной
конференции
врачей
«Модернизация
здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» (Ульяновск,
2006), на XXXXIII научно-практической межрегиональной конференции врачей
«Год семьи, механизмы реализации приоритетного национального проекта
демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008), на
Поволжской региональной научно-практической конференции «Современные
проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской
хирургии» (Ульяновск, 2009), на IV, VI и VII Межрегиональной научнопрактической конференции гастроэнтерологов Приволжского Федерального
округа (Нижний Новгород 2010, 2012, 2013, 2014), на XIV Общероссийской
научной конференции «Перспективы развития вузовской науки» (Дагомыс,
2008, 2010), VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой
диагностики
в
медицине
(Москва,
2011),
на
Всероссийской
научно-
практической конференции врачей с международным участием «Общественное
здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения» (Москва,
2012), на IX Поволжской региональной научно-практической конференции
«Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск,
2013,2014).
20
Глава
I.
Обзор
литературы.
Современные
представления
о
дисфункции органов малого таза у детей и подростков
Дисфункция
органов
малого
таза
–
собирательное
понятие,
объединяющее большую группу состояний и заболеваний, характеризующихся
различными нарушениями резервуарной и эвакуаторной функциями МП и ТК,
возникающих в результате поражений нервной системы на различных уровнях
нервной системы от коры головного мозга до интрамурального аппарата.
Актуальность
проблемы
связана
с
высокой
распространенностью
патологии МП и ТК, многообразием этиологических факторов ее вызывающих,
сложностью патогенеза формирования сочетанной дисфункции
тазовых
органов, полиморфизмом морфофункциональных проявлений в висцеральных
органах, недостаточной эффективностью проводимой терапии, отсутствием
объективных критериев военно-медицинской экспертизы энуреза.
По результатам эпидемиологических исследований установлено, что
каждый 5 ребенок имеет расстройства мочеиспускания, недержанием мочи
страдает до 10% детей семилетнего возраста, среди учеников начальной школы
частота различных нарушений функций МП достигает 17-26%. Сочетание
энуреза с ХЗ или энкопрезом выявляется у 1% детей и подростков (Буянов
М.И., 1985; Кольбе О.Б. и др., 2006; Моисеев А.Б., Паршина К.Б., 2008г.;
Соттаева З.З., 2009; Меновщикова Л.Б. и др., 2011; Кajiwara H., 2006; Andrews
C.N., Starr M., 2011).
Важной особенностью проблемы дисфункций тазовых органов является
сочетанность нарушений дисфункции ТК и МП. Нейрогенный МП оказывает
непосредственное влияние на сопряжено расположенные органы малого таза,
что вызывает у 70% - 80% детей и подростков формирование различных
21
нарушений резервуарно-эвакуаторной функции ТК и приводит к формированию
функциональных запоров (Лаптев Л.А., 1998; Jueneman K.P. et al., 1997г.).
У детей с диагнозом запор, ночное или дневное недержание мочи
обнаруживается у более, чем у 85% пациентов (Салов П.П., 2003; Averbeck
M.A., Madersbacker H., 2011). У 24% детей с энкопрезом выявляется дневное
недержание мочи и у 31% - ночное недержание мочи (Loening-Baucke V., 2004).
Кроме того, во многих случаях положительное лечение ХЗ приводит к
улучшению состояния МП у детей с недержанием мочи (Erickson B.A., Cooper
C.S., Boyt M.A., 2003; Loening-Baucke V., 2007).
В
свою
очередь
дисфункция
ТК
вызывает
разнообразные
морфофункциональные изменения в МВС. ХЗ приводят к появлению каловых
камней, которые сдавливают МП, вызывая изменения уро - и гемодинамики,
лимфостаз, инициируют появление незаторможенных сокращений детрузора,
неадекватные
способствуя
колебания
внутриректального
возникновению
и
воспалительных
уретрального
изменений
в
давления,
МВС
и
формированию пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) (Кольбе О.Б. и др.,
2000; Игнатьев Р.О., Лаптев Л.А., 2003; Морозов В.И. и др., 2007).
Однако, полностью механизмы взаимного влияния висцеральных органов,
изменения состояния ренальной гемо-, колонодинамики в зависимости от типа
дисфункции ТК и МП, их морфофункционального и моторного состояния
изучены недостаточно.
Научные исследования последних лет показали, что в качестве одной из
причин
хронических
расстройств
акта
дефекации
и
мочеиспускания
рассматриваются перинатальные поражения ЦНС (Ратнер А.Ю.1987; Морозов
В.И. и др., 2007; Бельмер С.В. и др., 2011; Fleisher D.R, 1994; Albright L., 1998).
По мнению ряда авторов, на этот процесс непосредственно влияет
натальная патология шейного отдела позвоночника. Вследствие нестабильности
позвонков
у
таких
детей
происходит
ирритация
периартериальной
симпатической цепочки, возникает спазм позвоночных артерий, нарушения
22
кровообращения в вегетативных центрах головного мозга и в задних отделах
гипоталамуса, что с одной стороны - вызывает патологию акта мочеиспускания
и дефекации, а с другой стороны -дисфункцию висцеральных органов. Это
проявляется вовлечением в патологический процесс всех отделов ЖКТ,
желчного пузыря, поджелудочной железы, сердечно-сосудистой системы
(Ратнер А.Ю., 1990; Притыко А.Г. и др., 1999; Комарова Е.В., 2006; Тукаева Э.З.,
2010).
При родах в тазовом предлежании имеется опасность перерастяжения
позвоночника и спазма артерий каудального отдела, что вызывает первичную
гипоксию нейронов боковых и передних рогов серого вещества, которые
наиболее чувствительны к гипоксическим процессам [Коптяева Г.Г., 1970].
При
повреждении
пояснично-крестцового
отдела
позвоночника,
возникает минимальная дислокация позвонков L4 и L5, приводящая к
дисциркуляторным процессам в каудальном отделе позвоночника. Поражения
спинного мозга, вне зависимости от генеза, уровня и степени, влекут за собой
разнообразные расстройства вегетативной иннервации.
Установлено, что иннервация функций тазовых органов осуществляется
из одних и тех же сегментов спинного мозга. Поэтому поражения спинного
мозга вызывают сочетанное поражение МП и ТК. Любая родовая патология,
вызывающая нарушения процессов васкуляризации, иннервации, целостности
парасимпатической вегетативной нервной системы приводит сначала к острой,
а затем хронической гипоксии различных отделов спинного мозга [Иудин А.А.,
1996; Лаптев Л.А., 1998; Dinning P.J., Smith T.K., Scott S.M., 2009; Rao S.S.,
2010; Wood S.D., 2010].
Таким образом, в результате родовой травмы имеют место различные
повреждения крестцового отдела позвоночника парасипатического центра,
регулирующего акты мочеиспускания и дефекации,приводящие к вегетативной
дисфункции ТК и МП с преобладанием тонуса симпатической нервной
системы. При этом, клинические проявления дисфункции ТК проявляются не с
23
рождения, а лишь в возрасте с двух – трех лет (Магомедова Е.Т., 1983; Ратнер
А.Ю., 1996; Кольбе О.Б. и др., 2008).
Важную роль в синхронизации процессов функционирования ТК и МП
играет ТД. Это сложное мышечно-соединительное образование, от состояния
которого зависит как весь механизм эвакуаторно-резервуарного цикла, так и
появление изменений различного характера, непосредственно влияющих на
механизмы физиологических актов дефекации и мочеиспускания.
Установлено, что чаще всего, первопричиной этих нарушений, прежде
всего акта дефекации и мочеиспускания, являются различные варианты
дисфункции мышц ТД, которые сопровождаются структурными изменениями в
ректосигмоидном отделе ТК (Лаптев Л.А., 1997; Звездкина Е.А., 2006;
Дубровская М.И., Пыков М.И. и др., 2012).
Исследования
механизмов
резервуарно-эвакуаторного
цикла
реализации
МП
и
ТК
сочетанных
показали
нарушений
наличие
двух
патологических состояний тазовой диафрагмы: опущение мышечных структур
ТД,
что
сопровождается
электрофизиологическими
передислокацией
изменениями
органов
состояния
малого
мышечного
таза
и
аппарата,
тонуса детрузора, сфинктеров ануса (Л.А. Лаптев, 1997-2002). Такое сочетание
морфофункциональных изменений приводит к развитию дисфункции ТК и МП,
которые
проявляются
либо
изолированными
нарушениями
процесса
мочеиспускания и дефекации, либо их сочетанием в различных клинических
вариантах.
Исследования, проведенные у больных с ХЗ показали, что основным
звеном их патогенеза у детей является нарушение акта дефекации за счет 3
вариантов
дисфункций
мышц
ТД:
нераскрытие
ректокопчикового
и
пуборектального угла, нераскрытие анального канала (Звездкина Е.А., 2006;
Southwell B.R., 2011).
24
Анатомо-функциональные особенности фиксации ТК не влияют на
пассаж кишечного содержимого и не играют ведущей роли в генезе ХЗ (Лаптев
Л.А. и др., 2004).
Расстройства мочеиспускания проявляются двумя основными типами
дисфункции мышц ТД, когда акт моче- и каловыделения происходит
одновременно, а гиперактивное состояние мышечных структур становится
первопричиной увеличения физиологических перегибов ТК с повышением
мышечной активности (Лаптев Л.А., 2002; Дубровская М.И., Пыков М.И. и др.,
2012).
По данным Лаптева Л.А. (1997-2004), дисциркуляторные процессы в
органах малого таза у 54% детей приводят к диссинергии ТД и вызывают ХЗ, у
14% пациентов – к недержанию кала с формированием различных видов
ректоцелей.
Звездкина Е.А. (2006), изучая анатомо-функциональное состояние ТК у
детей, имеющих ХЗ и проявления НДМП, установила, что в 100% наблюдений
у этих пациентов имелись различные типы дисфункций мышц ТД.
Однако, при выявлении дисфункции мышц ТД, до конца не установлены
особенности их электрофизиологического состояния, в том числе динамика
показателей внутриректального давления в процессе мышечного напряжения во
время акта дефекации и мочеиспускания, которые оказывают непосредственное
влияние на поддержание континенции у детей и подростков.
Особое значение в данном случае имеет время удержания максимального
мышечного усилия, позволяющее оценить функциональные возможности
сфинктеров
ануса
прямой
кишки
и
мышц
ТД,
обеспечивающих
непосредственный процесс удержания каловых масс и ощущения позыва к
дефекации у ребенка. В доступной нам литературе описание этого показателя у
детей и подростков нам обнаружить не удалось.
По данным Е.В.Комаровой (2006) у 87% детей с ХЗ выявляется удлинение
сигмовидной
25
кишки
с
различными
проявлениями
синдрома
недифференцированной
соединительнотканной
дисплазии
(СНСТ),
что
ускоряет формирование дисфункции ТК и приводит к различным нарушениям
ее резервуарно-эвакуаторной функции.
Для назначения своевременной и адекватной терапии важен возраст, когда
у детей и подростков с патологией функций МП и ТК формируются
морфофункциональные изменения в тазовых органах. Возраст, в котором
возникают
симптомы
поражения
висцеральных
органов,
по
данным
литературы, в среднем составляет от 2 до 15 лет, когда патофизиологический
процесс в ТК и МП переходит в патоморфологический с образованием
ректоцелей, появлением различных вариантов дисфункций мышц ТД и ПБС,
сочетанных клинических расстройств актов дефекации и мочеиспускания,
пиелонефрита, ПМР (Вишневский Е.Л. и др., 2004; Кольбе О.Б. и др., 2006;
Морозов В.И. и др., 2007).
О.Б. Кольбе и др. (2005) считает, что ПМР как и другая хроническая
патология мочевыводящей системы и ЖКТ начинает формироваться с
пятилетнего возраста с тенденцией к уменьшению к 13-15 годам.
Время появления функциональных признаков дисфункции органов
малого таза связано с выявлением у 45% подростков различных «малых» форм
коллагенопатий: астенической конституции, деформации грудной клетки,
гипермобильности суставов, плоскостопия, гиперэкстенсивности и некоторых
других
проявлений
дизэмбриогенеза,
способствующих
формированию
нарушений в мышечно-соединительных структурах ТД, нарушающих их
нормальное развитие (Комарова Е.В., 2006).
При таких состояниях часто возникает системный дефект биологических
мембран, реализующийся как в виде особенностей функционирования
центральных и периферических нервных рецепторов, так и в особенностях
развития структур, образующих ТД.
Незрелость нервной регуляции тазовых органов и ферментных систем,
возникающих после перенесенной перинатальной энцефалопатии, приводит у
26
детей
к
формированию
сочетанной
дисфункции
в
тазовых
органах,
проявляющейся хронической циркулярной гипоксией МП с усиленным
образованием соединительной ткани в ТД, способствуя появлению вторичной
асинергии или диссинергии тазовой диафрагмы (4 и 5 варианты дисфункции
мочеиспускания по Лаптеву Л.А., 1997) (Никитин С.С., 2006).
По - видимому, это связано с разными механизмами формирования
дисфункций органов малого таза у детей с энурезом, когда к недержанию мочи
присоединяются ХЗ или недержание кала, которые являются «маркером»
появления сочетанной дисфункции тазовых органов.
Возникновение у детей с энурезом нарушений резервуарно-эвакуаторной
функции ТК, также связано с присоединением к диссинергии ТД изменений
чувствительности
детрузора,
сфинкторов
прямой
кишки,
вызывающих
нарушения электрофизиологического состояния мышечных структур и, как
следствие, различные расстройства функций ТК и МП. Раннее возникновение
сочетанной патологии в МВС и ТК указывает на первичную «относительную
морфофункциональную незрелость» ТД и тазовых органов (Вишневский Е.Л. и
др., 2001; Лаптев Л.А., Игнатьев И.О., 2003; Звездкина Е.А., 2006).
Появление у 7-10-летних детей с первичным энурезом нарушений
функции тазовых органов следует трактовать как их вторичную дисфункцию,
связанную
со
растройствами
стойкими
прогрессирующими
уродинамики
в
нижних
изменениями
мочевых
путях,
в
МП
и
хронической
«нестабильностью ТД», что объясняется анатомо-возрастными особенностями
функционирования МП:
 снижением тонуса замыкательного канала;
 «нарастанием нестабильности» МП;
 сокращение времени между возникновением первого и императивного
позывов
на
мочеиспускание
и
дефекацию
характеристик сна у ребенка [Салов П.П., 2002].
27
с
нарушением
процесса
П.П. Салов (2002) считает, что основной причиной возникновения
патологических
изменений
резервуарно-сфинктерного
в тазовых
рефлекса
органах
и
является
снижение
«торможение»
чувствительности
рефлексогенных зон уретры, анального канала, что влияет на эффективность
проводимых лечебных мероприятий.
Высокая частота выявления синдрома вегетативной дисфункции у детей
с патологией МП обусловлена особенностями функционирования ЦНС, что
проявляется
нейровегетативными
дисфункциональной
нарушениями
патологии
БЭА:
и
формированием
изменением
активности
лимбикоретикулярной формации и ритмической деятельности мозга.
Кроме того, возникновение нарушений в сердечно – сосудистой системе у
детей
с
дисфункцией
тазовых
органов
может
явиться
результатом
модулирующего влияния нервной системы на ритмическую деятельность
сердца, тонус сосудов почек, МП и других висцеральных органов (Тукаева
А.М., 2012).
Клинические особенности механизмов формирования дисфункций ТК и
МП описывает Морозов В.И. и др. (2007), который установил, что основные
признаки изменений висцеральных органов при нейрогенной дисфункции МП
проявлялись у 85,7% пациентов хроническим пиелонефритом, у 48,1% энурезом, у 43,6% - ХЗ и у 36,8% детей - ПМР.
По мнению ряда авторов, в основе возникновения сочетанной патологии
МП и ТК лежит наличие врожденной или приобретенной патологии почек и
МВС,
приводящей
впоследствии
к
различным
нарушениям
моче-
и
каловыделения (Морозов В.И., Корепанов Д.А., 2007).
Поэтому, для каждого уровня поражения нервной системы характерны
свои особенности проявления дисфункций тазовых органов. При высоких
поражениях ЦНС (церебральном, цервикальном) отмечается сочетанная
патология МВС и ТК, пищеварительного такта, билиарной и сердечнососудистой системы. При низком уровне поражения ЦНС выявляется
28
гипорефлексия
МП
с
возможной
трансформацией
в
рецедивирующий
цистоуретерогидронефроз (Морозов В.И., Корепанов Д.А., 2007; Тукаева А.М.,
2012).
У детей с сочетанной дисфункцией ТК и МП отмечается заметное
снижение аппетита, обложенность языка, периодические боли в эпигастральной
области и правом подреберье.
При проведении ЭФГДС у всех пациентов с высоким уровнем поражения
ЦНС (корковый, цервикальный) выявлялись эндоскопические признаки
гастродуоденита различной степени выраженности. Наиболее выраженные
изменения ЖКТ отмечались у больных с отдаленными последствиями
натальной травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий. У
таких детей наряду с явлениями хронического гастродуоденита определялись
признаки гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей с формированием
хронического холангита, у 10% - проявления ДГР, эрозии или язвы
двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Морозов В.И., Корепанов Д.А., Морозова
Е.А., 2007).
Для цервикального уровня поражения нервной системы было характерно
гиперрефлекторное
состояние
МП
(78%),
проявления
гастродуоденита
различной степени тяжести (100%), признаки гипомоторной дисфункции
желчевыводящих путей с нарушенной сократительной функцией желчного
пузыря (ЖП) – (38%). Выявление у таких детей натальной травмы шейного
отдела
позвоночника
оказалось
ассоциированно
с
возникновением
функциональной кардиопатии с нерегулярным синусовым ритмом и другими
нарушениями сердечно-сосудистой системы. В раннем и младшем детском
возрасте, когда нервно-рефлекторные связи еще не сформированы, ЦНС не в
состоянии в полном объеме координировать сложный двигательный и
чувствительный комплекс механизма тазового удержания. Поэтому, различные
перинатальные факторы, поражения нервной системы, являются важной частью
патогенеза расстройств моторной функции ТК или МП.
29
Ряд авторов отмечает, что между ХЗ и заболеваниями ЖКТ существует
обратная связь (Хавкин А.И., 2005-2010; Beaty S., 2001; Lorijn F., Wijk М.Н.,
Reitsma J.B. et al., 2004).
Для выбора правильной тактики лечения дисфункций органов малого
таза, важно динамическое состояние кровотока в сосудах левой и правой почки.
Е.Б. Ольхова и др. (1999) считает, что основные показатели почечного
кровотока равномерно снижаются по направлению от ствола почечной артерии
к мелким интраренальным сосудам, что следует считать физиологическим
явлением. Это связано с особенностями микроциркулярного русла: в
капиллярах скорость кровотока минимальна, что обеспечивает возможность
осуществления процесса обмена веществ на соответствующем уровне. Однако,
данное мнение разделяют не все исследователи.
А.Н. Узунова и др. (2005) установили, что значительное снижение
скорости в междолевых артериях, по сравнению с группой здоровых детей,
указывает на развитие микроангиопатии, но анализ степени выраженности
ангиопатических изменений в зависимости от состояния кровообращения в
левой и правой артерии автором не приводится.
По данным И.С. Белоусовой (2005), у детей с НДМП наполнение
кровеносных сосудов передних отделов малого таза снижено, что отражает
наличие дисбаланса кровоснабжения в МП и почках. Выраженное уменьшение
скоростных показателей и индексов периферического сопротивления следует
рассматривать как местное расстройство микроциркуляции, приводящее к
сосудистой дисфункции в почках.
По мнению ряда авторов, степень выраженности патологии артериальных
сосудов почек коррелирует с клиникой расстройств мочеиспускания и
дефекации, тяжестью заболевания (Белоусова И.С., 2005; Пыков М.И. и др.,
2011).
Проведение допплерографии сосудов почек позволяет выявить характер и
степень нарушений гемодинамики в артериях различного калибра, что
30
необходимо для дальнейшего обследования и лечения. Внимание к этой
проблеме объясняется тем, что у детей с тяжёлым энурезом и энкопреом
выявляется ишемия почечной паренхимы, приводящая под воздействием
различных прессорных и депрессорных факторов к формированию вторичной
стойкой артериальной гипертонии (Коровина Н.А. и др., 2006; Захарова И.Н.,
2009).
Длительное течение ишемического процесса в почках способствует
развитию микроангипатии, включающей в себя эндотелиальный отек, склероз
интроренальных сосудов, явления внутрисосудистого тромбообразования, что в
конечном итоге не может не сказаться на состоянии кровообращения не только
почек, но и других органов малого таза. Сходный патогенетический механизм
развития дисфункций может наблюдаться у детей с ночным недержанием мочи
в начальной стадии локального атеросклеротического процесса (Алиева Э.М.,
2005).
По данным Антоненко Ф.Ф. и др. (2005), у 35,6% детей с энурезом
отмечается
вегетативная
дисфункция
с
преобладанием
активности
парасимпатического отдела нервной системы, у 15,5% - симпатического, у
54,8% - смешанного варианта нарушений.
Поэтому, сочетанность поражения симпатической и парасимпатической
вегетативной
системы
следует
рассматривать,
как
одну
из
причин
возникновения функциональных нарушений в тазовых органах и системах у
детей с ХЗ, недержанием кала и мочи. Кроме того, это связано с тем, что
симпатический
преимущественно
отдел
вегетативной
нервной
адатапционно-трофические
системы
процессы,
регулирует
обеспечивая
их
активность, адаптацию организма, усиливая катаболизм и энергетический
обмен.
Таким образом, у пациентов с сочетанной и изолированной патологией
МП и ТК действуют сходные механизмы формирования патологического
процесса, что, по нашему мнению, связано с нарушениями в ЦНС и
31
вегетативной
нервной
системе.
Изменения,
возникающие
при
их
микроорганическом поражении, вызывают морфофункциональные нарушения в
МВС, ЖКТ. Длительные нейровегетативные расстройства в дальнейшем
способствуют возникновению дисфункциональных изменений во всех тазовых
органах.
1.1. Особенности патогенеза хронического запора и энкопреза у детей
с дисфункцией МП и ТК
Нарушения моторной функции ТК у пациентов с сочетанной патологией
тазовых органов в детском возрасте в основном связано с различным
поражением нервной системы (перинатальная энцефалопатия, гидроцефалия,
эписиндром, резидуально-органическое поражение головного мозга), что
приводит к нарушениям основных нервно-рефлекторных связей.
ЦНС
не
способна
скоординировать сложный
механизм
тазового
удержания, обеспечив физиологический механизм регуляции, так как процесс
формирования «зрелого» акта дефекации и мочеиспускания происходит
постепенно, в зависимости от общего состояния здоровья ребенка и
индивидуальных особенностей организма, воспитательной роли родителей и
семьи (Алиева Э.И., 2005, Комарова Е.В., 2006; Yrundy D., Al-Chaer E.D., Aziz
Q. et al., 2008; Andrews C.N., Starr M., 2011).
Формирование
основных
гигиенических
навыков
у
ребенка
заканчиваются к 2 годам. До 18 месяцев проксимальный отдел ТК и наружный
анальный сфинктер находятся в состоянии постоянной тонической активности
и слабо реагирует на растяжение прямой кишки. Поэтому, ТК функционально
неспособна полностью выполнять свою резервуарно-эвакуаторную функцию
(Вишневский Е.Л., 1997-2002; Алиева Э.И., 2005, Корниенко Е.А., 2011;
Holander E.F., FrenKler, 1993; Yray J.R., 2011).
Это связано с тем, что на молекулярном уровне обеспечение моторной
функции кишечника – сложный процесс, включающий в себя несколько
32
уровней
нервной
и
гуморальной
регуляции.
Первичным
медиатром
перистальтики является серотонин, следующее звено – опосредованные
энтеральные нейроны и нейромедиаторы (ацетилхолин), которые вызывают
расслабление гладких мышц ниже места их растяжения. Таким образом,
процесс кишечного транзита сложен и требует сочетанного функционирования
эндокринных, нервных и мышечных элементов (Andrews C.N., 2011).
Задержка акта дефекации, наблюдающаяся по типу «острого эпизода
физиологического запора», является наиболее частой причиной накопления
кала в прямой кишке (Nixon H.H., 1967; Oppe T.E., 1967; Sleisenger M.H.,
Feldman L.S. et al., 2006).
Последующая дефекация вызывает болезненные ощущения с появлением
«психогенного запора», когда ребенок умышленно её оттягивает с помощью
сокращения поперечно-полосатых мышц ТД и наружного анального сфинктера,
чтобы избежать болевого синдрома. Таким образом вызывается произвольная
задержка акта дефекации (Дульцев Ю.В., 1981; Озернов М.В., 1997; Grottie
M.E., 1996; Pare P., Bridges R., Champion M.C. et al., 2007).
Патогенез хронических расстройств резервуарно-эвакуаторной функции
ТК, проявляющийся ХЗ и энкопрезом, сложен и непосредственно связан с
морфофункциональными особенностями кишечника.
В норме ТК осуществляет 4 основных, тесно взаимосвязанных функций:
двигательную
(моторную),
адсорбционную,
секреторную,
эвакуаторную.
Нарушение одной из них неизбежно приводит к изменению другой, а затем - к
патологическому процессу в сопряженно расположенных органах. Наиболее
чувствительными к таким процессам являются МП и МВС, в которых вторично
развивается дисфункция акта мочеиспускания (Меновщикова и др., 2011; Franco
I., 2012).
Изменения моторики ТК, обеспечивающие продвижение каловых масс в
каудальном направлении, поддержание уровня внутрикишечного давления и их
33
эвакуацию, выявляются уже на начальных стадиях формирования нарушений
тазовых органов (Ленюшкин А.И., 1986-1990).
Дисфункция ТК проявляется патологией двигательной активности,
состоящая из 4-х типов движения: перистатильческих (периодические
сокращения
циркуляторных
мышц),
маятникообразных
(удлинение
и
укорочение прямой и сигмовидной кишки), масс-сокращений (колебания тонуса
кишки) и антиперистальтических движений (Ленюшкин А.И., 1990; Алиева
Э.И., 2005; Andrews C.N., Starr M., 2011).
Активность
перистальтических
движений
зависит
от
состава
потребленной пищи. Жиры и углеводы ее стимулируют, аминокислоты и белки
подавляют перистальтику и моторику кишечника, что является обоснованием
диетотерапии для больных с нарушениями моторно-резервуарной функции
кишечника.
Механическое раздражение стенки ТК с перевариваемой пищей поступает
по рефлекторной дуге от начального отдела ЖКТ до спинальных центров
регуляции процесса пищеварения. Степень ответа ЦНС зависит от ее
морфофункционального состояния и скорости проведения возбуждения по
моторным волокнам (Генри М.М., Свош М., 1985; Захарова И.Н., 2009; Dinning
P.Y., Szczesniak M.M., Cook I.Y., 2008).
В проксимальных отделах ТК преобладают маятникообразные и
антиперистальтические движения, которые способствуют перемешиванию
содержимого и механическому контакту его со слизистой оболочкой кишки. Эти
движения способствуют адсорбции воды, солей калия, кальция, магния, натрия,
а также глюкозы, моносахаридов, аминокислот и жиров. Нарушения этих
функций могут стать одной из причин формирования ХЗ (Комарова Е.В., 2006;
Emmanuel A.V., Talley V.J. et al., 2009; Camiller M., Bharucha A.E., 2010).
Ослабление перистальтических и масс-сокращений вызывает нарушения
эвакуаторной
функции
ТК,
способствуя
появлению
или
усилению
непропульсивных движений кишки, которые участвуют в перемешивании кала,
34
вызывая его физиологическую задержку в дистальном отделе сигмовидной
кишки (Саруханян О.О., 1998; Yrifiths D.M, 2002).
Для пациентов с ХЗ и энкопрезом характерна гипермоторика ТК,
проявляющаяся усилением антиперистальтических движений с появлением
спастических участков ТК, что, в свою очередь, приводит к длительной
задержке каловых масс в одном месте из отделов кишечника (Ленюшкин А.И.,
1990; Филин В.А., Алиева Э.И., 2005; Tantiphlachiva K., Rao P. et al., 2010).
По данным литературы, при хронических нарушениях резервуарноэвакуаторной функции ТК происходит активация функций тромбоцитов, что
связано с наличием у детей с ХЗ поврежденных участков слизистой оболочки
желудка или ДПК, проявляющееся воспалительными изменениями в них,
патологией микроциркуляции и склонностью к кровотечениям.
Этим
явлениям
могут
способствовать
факторы,
стимулирующие
образование тромбоцитов и как фактора их активации
- гистамина,
катехоламинов, коллагена, серотонина и других биологически активных
субстанций, выделяющихся из поврежденных участков слизистых оболочек ТК
и активированных тромбоцитами (Алиева Э.И., 2005).
Поэтому,
изменения
количества
тромбоцитов
или
реологических
показателей крови у детей с ХЗ, может являться фактором присоединения
патологии системы кровообращения у детей с дисфункцией ТК и МП. При
появлении у детей с ХЗ воспалительных изменений в ЖКТ, следует ожидать
повышение
риска
тромбоэмболии.
Некоторые
авторы
считают,
что
микроваскулярный тромбоз сосудов мелкого калибра является одним из
факторов патогенеза дисфункций висцеральных органов у детей с патологией
ТК и МП. Однако, механизм реализации самогиперкоагуляции до конца не
установлен (Алиева Э.И., 2005).
Среди больных, страдающих сочетанными нарушениями ТК и МП,
выявляется группа часто длительно болеющих детей. Это, по-видимому,
связано с тем, что все клетки, участвующие в местных клеточных реакциях (В35
клетки, Т-клетки, макрофаги), находятся в слизистой оболочке кишечника.
Поэтому, роль местного иммунитета в патогенезе хронических заболеваний ТК
представляет особый интерес и требует дополнительного изучения (Алиева
Э.И., 2005).
В
последние
годы
большое
значение
отводится
роли
раннего
искусственного вскармливания, отягощенному течению беременности, родам и
другим перинатальным факторам в этиопатогенезе ХЗ. Длительное грудное
вскармливание
наоборот
является
профилактическим
фактором,
предупреждающим развитие хронических расстройств функций ТК.
Данные литературы показывают, что продолжительность грудного
вскармливания у больных с ХЗ меньше, чем в общей группе популяции детей
(4,5 месяца против 7,5 месяцев) (Соттаева З.З., 2009; Абольян А.В., 2012; Calado
A.A., 2010).
В ряде работ указывается, что «стертое» течение детских инфекций, в
первую
очередь,
кори,
ветрянной
оспы,
эпидемического
паротита,
перенесенного гастроэнтероколита в раннем детстве, являются факторами
увеличивающими риск формирования патологии в ТК и МП, в т.ч. ХЗ
(Вишневский Е.А., 2001; Комарова Е.В., 2006).
Однако, невысокая распространенность этих заболеваний у детей до 3-х
лет показывает, что эти патогенетические факторы не являются ведущими при
формировании хронических расстройств мочеиспускания и дефекации у детей
младшего возраста.
Основными клиническими проявлениями ХЗ у детей являются бледность
кожных покровов, «синевы» под глазами, вздутие живота, чувство тяжести,
распирания, исчезающие после акта дефекации, болевой синдром. При тяжелом
и длительном течении ХЗ диагностируются явления анемии, гипопротеинемии,
которые сопровождаются снижением концентрации легкой и средней степени
тяжести альбуминов с относительным повышением глобулинов. Длительная
задержка кишечного содержимого может привести к хронической каловой
36
интоксикации
и
сопровождается
усилением
вегетативных
дисфункций,
развитием агрессивно-депрессивного состояния у ребенка (Алиева Э.И., 1998;
Прудникова Т.А., 2003; Хавкин А.И., Бабаян М.Л., 2011; Андропов Ю.Ф., 2012).
У детей и подростков с ХЗ и измененным психо-эмоциональным
состоянием выявляются различные расстройства акта мочеиспускания. Чаще
других,
выявляются
императивные
позывы,
поллакурия,
учащенное
мочеиспускание, дневное или ночное недержание мочи, боли в животе.
У 55 - 65% пациентов с НДМП диагностируется гиперрефлекторный МП
в сочетании с обструктивным типом мочеиспускания, что обусловлено
повышенной
активностью
сфинктерного
аппарата
уретры.
Пальцевое
ректальное обследование у таких больных позволяет выявить повышение
тонуса анального сфинктера (Кольбе О.Б., Сазонов А.Н., Моисеев А.Б. и др.,
2005; Southwell B.R., 2011).
По
данным
литературы,
при
целевом
рентгеноурологическом
обследовании у 75-85% детей выявляются изменения со стороны верхних
мочевых путей: различные аномалии почек (удвоение, гипоплазия, ротация,
нефроптоз, прилоханочная обструкция, синдром Фрейли), у 5-7% пациентов
диагностируется ПМР (Кольбе О.Б., Моисеев А.Б. и др., 2008; Calado A. et al.,
2010; Franco I., 2012).
Проведенные исследования показали, что у каждого второго ребенка с
сочетанными нарушениями резервуарно-эвакуаторной функции МП и ТК
выявляется дисфункция ТД в виде относительно затруднительного входа или
относительной обструкции выхода в мышечных структурах малого таза (Кольбе
О.Б. и др., 2005).
Формирование
созревания
микционных
нервно-гуморальной
дисфункций
регуляции
обусловлено
акта
задержкой
мочеиспускания,
сопровождающееся ишемией детрузора (Соттаева З.З., 2009; Меновщикова Л.Б.
и др., 2011).
37
Наиболее частым и серьезным осложнением ХЗ является энкопрез,
который нередко носит вторичный характер и проявляется периодическим
непроизвольным упусканием каловых масс малыми порциями в течение дня
(Ленюшкин А.И., 1990; Цветкова Л.Н., 1999-2006; Антропов Ю.Ф., 2012;
Loening-Baucke V., Miele E., Staiceno A.,2004).
Недержание
кала
до
настоящего
времени
остается
серьезной
медикосоциальной проблемой, приводящей к детской инвалидности и
выраженному снижению качества жизни ребенка, нарушению его адаптации в
макро- и микросоциальной среде.
При отсутствии органической патологии в ТК, энкопрез шифруется по
МКБ-10 как «F-98.1.», при наличии эмоциональных расстройств - «F-93,0». При
необходимости идентифицировать причину энкопреза у детей с хроническими
нарушениями дефекации используют дополнительный код.
А.И.Ленюшкин (1990) выделяет 2 вида энкопреза: истинный (дневной,
ночной и смешанный) и ложный (парадоксальное недержание кала). Л.А.
Лаптев (1998) установил два варианта недержания кала у детей по механизму
возникновения заболевания: функциональное (психогенного и неврогенного
генеза с тканевой и органной миелодисплазией), органическое, появляющееся
после оперативного вмешательства или травмы ребенка.
Длительное течение недержания кала у большинства детей вызывает
различные
психоэмоциональные
изменения,
развивающиеся
на
фоне
резидуально-органического поражения головного мозга, либо в виде вторичных
личностных изменений астеноневротического характера с формированием
тревожно-агрессивного состояния (Астахова О.А., 2003, Антропов Ю.Ф.,
Тальковский Е.М. и др., 2012; Drossman D.A., 2006).
Формирование хронической патологии в ЖКТ создает условия для
возникновения хронических заболеваний легких, что связано, с одной стороны,
с общностью их эмбрионального происхождения, особенностями иннервации и
кровоснабжения, а с другой с тем, что слизистая оболочка пищеварительного
38
тракта является входными воротами для различных чужеродных аллергенов, в
том
числе
–
пищевых,
являющимся
местом
их
взаимодействия
с
иммунокомпетентными клетками (Эрдес С.И., 2005).
Учитывая возможность возникновения осложнений ХЗ, для пациентов с
этой патологией, необходима своевременная, комплексная диагностика для
определения морфофункционального состояния тазовых органов, состояния
периферической и центральной нервной системы.
Большинство
авторов
считают,
что
своевременная
топическая
диагностика играет ведущую роль в определении типа дисфункции ТК, тактики
лечения, а в последующем, в эффективности проводимой терапии и прогнозе
заболевания (Мосин А.В., 2003; Алиева Э.И., 2005; Абрамова А.А. и др., 2013;
Пыков М.И., 2013; Staiano A., Tozzi А., 1998; Trincley K.E., Porter K., Nahata
M.C., 2010).
Важной
патогенетической
причиной
формирования
ХЗ
является
уменьшение количества клеток диффузной эндокринной системы в ТК, что
проявляется повышением количества щелочной фосфатазы (ЩФ) и лактазы в
слизистой оболочке (Andrews S.N., Starr M., 2011).
Данные изменения характеризуют длительность процесса хронического
колоностаза с возможным его переходом в стадию декомпенсации и снижением
этих ферментов у пациентов с длительностью заболевания более пяти лет, что
становится достоверным признаком затяжного патологического процесса в
кишечнике (Королев Р.А., 2003).
Наиболее
выявляются
тяжелые
при
расстройства
врожденных
функций
пороках
органов
развития
малого
таза
позвоночника
(миелодисплазия). В эту нозологическую группу входят ее различные костные
проявления: диспластические, посттравматические изменения в спинном и
головном мозге. Миелодисплазия разделяется на две формы: органную
(спинномозговые грыжи) и тканевую (костные маркеры, к которым относят
незаращение дужек позвонков, агенезию копчика или крестца).
39
Врожденное расщепление дужек позвонков (spina bibida posterior) –
наиболее распространенная форма дефектов невральной трубки, которая
обнаруживается в 1 случае из 1000 беременности в США. Скрытая форма
расщепления остистых отростков (spina bibida occulta) – самая благоприятная
форма спинальной дисплазии, часто остается не выявленной из-за неполного
обследования ребенка (Лаптев Л.А., 2002).
До сих пор не установлено ее влияние на формирование расстройств
функций МП и ТК, на состояние ренальной и пузырной гемодинамики,
электрофизиологическое состояние мышц, участвующих в актах дефекации и
мочеиспускания.
Важную роль в
возникновении ХЗ
и хронических
расстройств
мочеиспускания у детей и подростков с миелодисплазией играют нарушения на
уровне сфинктерного аппарата [Писклаков А.В., 2012; Clauden J.S., Lawson
S.O.N., 1976; Dhaliwal S., Tougas J. et al., 2007]. У детей с энурезом – это
проявляется
параличом
или
парезом
детрузора
(детрузорозорная
недостаточность) возникающие, вследствие нарушения его парасимпатической
иннервации.
При сочетанных поражениях функций МП и ТК, изменяется состояние не
только наружного и внутреннего сфинктеров, но и большинства костномышечных структур ТД, что сопровождается ишемией детрузора (Ленюшкин
А.И., 1982-1986; Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., Вишневский Е.Л., 19891998; Лаптев Л.А., 1997-2003; Меновщикова Л.Б. и др., 2011; Juenemann K.P. et
al., 1998).
Л.А. Лаптевым (1997) было установлено, что физиологическое удержание
каловых масс осуществляется за счет совокупности механизмов анального и
кишечного
компонента.
Анальная
составляющая
данного
механизма
обеспечивается мышечными структурами анального канала, а кишечная –
синтопией прямой кишки, которая поддерживается активностью мышечных
40
структур ТД, дисфункция которой приводит к недержанию кала и мочи у детей
с миелодисплазией.
Ряд авторов считает, что причиной функционального мегаколона можно
считать расстройства на уровне анального сфинктера (Левин М.Д., 1983;
Писклаков А.В., 2007), что проявляется гипертонией внутреннего сфинктера
или недостаточной способностью к расслаблению и координации этого
процесса с сокращением ТК (Kapur R.P. et al., 2001; Rao S.S., 2008; Knowless
C.H., De Jiorgio R., 2011).
Это, возможно, связано с дискоординацией деятельности ВНС с
преобладанием парасимпатической составляющей этого процесса. Однако
уровень их повреждений и особенности состояния стимуляционной ЭМГ у
пациентов с дисфункцией ТК и МП до конца не изучены.
Важную роль в генезе ХЗ играют анатомические особенности дистальных
отделов
ТК.
Д.М.
Абдурасулов
(1997)
установил,
что
по
данным
рентгенологических исследований установил, что у 83% обследованных с ХЗ
выявлялась долихосигма.
По данным Звездкиной Е.А. (2006), указывает, что у большинства детей с
ХЗ отмечались морфофункциональные изменения ТК и в других сопряжено
расположенных органов.
В основе патогенеза сочетанных нарушений резервуарно-эвакуаторной
функции МП и ТК лежит комплекс причин, приводящих к формированию ХЗ,
энуреза и энкопреза, основой этих процессов являются различные изменения
ЦНС и иннервации тазовых органов.
Обнаруженные в кишечнике семь подтипов серотониновых рецепторов,
из которых наиболее важная роль отводится 5 НТ4 и 5 НТ5, обеспечивают
перистальтический
ответ
на
серотонин
и
являются
чувствительным,
центральным звеном регуляции акта дефекации (Yrundy D. et al., 2006).
Таким образом, нарушения функционального состояния периферической
иннервации, изменения ЦНС создают условия для формирования хронического
41
застоя каловых масс в ТК и вызывают длительное раздражение рецепторов
прямой кишки. Это приводит к дальнейшему торможению двигательной
активности ТК, способствуя появлению дисфункции нервно-рефлекторных
связей, снижению ответа со стороны рецепторов ТК из-за их атрофии и
появлению вторичной утраты сознательного контроля за сфинктерами прямой
кишки и формированию вторичного недержания кала [Шанько Г.Г., Михайлов
А.М. и др., 2007; Копейкин В.Н., Федулова Э.Н. и др., 2009; Денисов М.Ю.,
2010].
Учитывая тяжесть клинических проявлений осложнений ХЗ, высокий
процент инвалидности у детей со стойкой утратой нарушений функций тазовых
органов, необходима комплексная, своевременная, экономически доступная
программа обследования для своевременного выявления основных проявлений
патологии тазовых органов и оценки моторных функций ТК и МП.
Особое значение в решении этой проблемы придается неинвазивным
скрининговым
методам
обследования,
позволяющим
выявить
первые
клинические и субклинические проявления патологии тазовых органов,
определить типы дисфункции ТК. Публикаций посвященных этим проблемам, в
доступной литературе недостаточно (Корниенко Е.А., 2011; Bassotti Y. et al.,
2004; Rao S.S., Ozturk R., Latine L., 2008; Camilleri M., Bharucha A.E., 2010).
1.2. Роль диагностических исследований в выявлении моторных
нарушений функций органов малого таза
Диагностика основных морфофункциональных проявлений дисфункций
тазовых органов - кропотливый и трудный процесс, что связано со сложностью
физиологии, координации актов дефекации и мочеиспускания (Звездкина Е.А.,
2006; Rao S.S., 2010; Andrews C.N., Starr M., 2011).
Удержание каловых масс обеспечивается взаимодействием различных
нейромышечных образований. К ним относятся анатомические структуры
(сфинктеры заднего прохода, лобково-прямокишечная мышца, мышцы ТД и
42
ПБС), изгибы прямой кишки (аноректальный и пуборектальный угол и др.).
Лишь
правильно
определив
их
состояние
и
взаимодействие,
можно
формировать эффективную программу лечения.
По мнению Л.А. Лаптева (1997-2004), анатомо- топографические
изменения прямой кишки, вызванные нарушением акта дефекации, приводят к
расстройствам механизмов кишечного удержания, что в конечном итоге
проявляется недержанием кала при сохранности функций сфинктерного
аппарата анального канала.
Первичная оценка состояния ребенка с нарушениями резервуарноэвакуаторной функций ТК и МП с клиническими проявлениями ХЗ, недержания
кала и мочи должна включать общий осмотр с обязательным проктологическим
обследованием и подробным сбором анамнеза. Важно время возникновения
заболевания, определение причин, вызвавших появление недержания кала и
мочи, других симптомов поражения тазовых органов.
Лабораторные методы диагностики должны включать в себя клинический
анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, копрологический
анализ. Определенной информативной ценностью обладает количественное
цитохимическое
определение
ферментного
статуса
лейкоцитов
крови,
показывающий степень патологического процесса (Комисаров И.Л., 1983;
Нарциссов Р.П., 1999).
По уровню активности дегидрогеноз, соотношению клеток с низкой,
умеренной и высокой активностью можно судить об уровне ферментов желудка,
печени, что в последующем позволяет оценить прогноз заболевания (Комарова
Е.В., 2006).
Рядом авторов предлагается 2-х ступенчатая программа диагностики
сочетанной дисфункции ТК и МП: уронефрологическая, неврологическая с
выявлением сопутствующей соматической патологии (Морозов В.И., Корепанов
Д.А., 2007).
43
В алгоритм обследования, по мнению этих авторов, следует включить
следующие этапы:
1. Уронефрологическая
диагностика
включает
оценку клинической
симптоматики, суточного ритма произвольных мочеиспусканий, УФЛ, УЗИ
почек и МП до и после мочеиспускания, экскреторную урографию и
микционную цистоуретрографию, консультацию детского гинеколога.
2. Неврологическая
диагностика
позволяет
выявить
очаговую
симптоматику у детей с дисфункцией ТК и МП и состоит из осмотра и
электрофизиологических исследований: ЭЭГ, накожной и стимуляцонной ЭМГ,
РЭГ. При подозрении на тяжелую сосудистую неврологическую патологию
показано назначение КТ головного мозга и МРТ спинного мозга.
Каждый из этапов имеет определенное значение для тактики дальнейшего
обследования и лечения. Уронефрологический блок программы позволяет
определить тип дисфункции МП, вид мочеиспускания, исключить или
подтвердить наличие инфравезикальной обструкции, детрузоро-сфинктерной
диссинергии у пациентов с нарушением функций ТК и МП.
Ультразвуковое
исследование
является
неинвазивным
методом
диагностики, основным из которых является эхография. Для детской практики
наиболее
оптимальным
является
трансперинеальное
ультразвуковое
исследование (Haber H.P. et al., 2008; Duran C., Valera A. et al., 2009).
Трансперинеальное ультразвуковое исследование позволяет оценить
размеры анального канала, уретро-везикального угла, сохранность анальных
сфинктеров, МП и шейки МП с уретрой (Пыков М.И., Джаватханова Р.И. и др.,
2012).
Вместе с динамической допплерографией артерий почек это исследование
позволяет выявить основные морфофункциональные изменения в МВС у
пациента с дисфункцией тазовых органов.
Важным методом, который должен входить в алгоритм обследования
пациента с ХЗ и энурезом, является ультразвуковое исследование органов
44
брюшной полости и МВС. Этот метод считается безопасным из-за низкой
лучевой нагрузки, неинвазивности, что немаловажно для детей, особенно,
младшего возраста. При обзорной эхографии у детей с ХЗ определяются
эхографические признаки реактивных изменений поджелудочной железы:
увеличение ее размеров (преимущественно хвоста), расширение протока,
появление неоднородности структуры за счет гиперэхогенных включений.
В 34% случаев такие изменения поджелудочной железы сочетаются с
нарушениями со стороны желчевыводящих путей, которые проявляются
изменением формы ЖП (фиксированные перегибы, перетяжки), наличием
значительного количества эхоплотного осадка в желчи, появлением эхогенности
стенок ЖП (Звездкина Е.А., 2006).
При УЗИ органов брюшной полости определяется состояние МП и ТК
(размеры, форма, расположение органов, их функциональная емкость, объем,
степень эхогенности, толщина стенки). Для контроля за эффективностью
лечения, важно определение динамики ренальной и пузырной гемодинамики у
детей и подростков с дисфункцией ТК МП, но работ, освещающих этот аспект
проблемы, в доступной нам литературе мы не обнаружили.
К традиционным методам диагностики относят пальцевое исследование
per rectum и определение анального рефлекса. При пальцевом исследовании
оценивают
диаметр
прямой
кишки,
наличие
патоморфологических
образований, тонус сфинктеров, сохранность анального рефлюкса (Хавкин
А.И., Бабаян М.Л., 2010; Talley N.S., 2008).
При рентгеноурологическом обследовании у 87% пациентов с энурезом и
ХЗ диагностируются различные аномалии МВС, в том числе у 7% - ПМР I-III
степени, осложненный у каждого второго ребенка рефлюкс-нефропатией. У
47% детей выявляются «малые» костные аномалии развития поясничнокрестцового отдела позвоночника, являющиеся маркерами скрытой формы
миелодисплазии (Лабутина Н.В. и др., 2007).
45
Неврологический этап диагностики позволяет установить уровень и
степень поражения нервной системы, зрелость ритмической деятельности
мозга, наличие грубых нарушений иннервации мышечных групп, участвующих
в реализации актов мочеиспускания и дефекации.
Состояние БЭА головного мозга у детей с энурезом и ХЗ, энкопрезом
имеет важное значение для определения уровня и степени зрелости основных
структур мозга, от которых зависит регуляция акта мочеиспускания и
дефекации (Берсидская А.К., 1977; Благосклонова Н.К., Новикова Л.А., 1994;
Слукина Л.В., 2005; Rao S.S., Yo J.T., 2010; Wood S.D., 2010).
Синхронизация
деятельности
множества
нервных
элементов
–
необходимая предпосылка для формирования физиологической ритмики БЭА
мозга. Поэтому ЭЭГ – важная часть обследования нервной системы у
пациентов сочетанной дисфункцией ТК и МП (Слукина Л.В., 2005).
Длительное течение дисфункций тазовых органов вызывает изменения
активности
мозга,
обусловливает
особенности
межполушарных
взаимоотношений, локализацию очага патологической активности. Важным
методом, позволяющим оценить состояние и взаимосвязь гладкой и поперечнополосатой мускулатуры является накожная ЭМГ, которая стала широко
применяются в педиатрической практике для определения степени нарушений
нервной системы (Юсевич Ю.С., 1969; Николаев С.Н., 2003, Князева И.А.,
2007).
Физиологическая основа ЭМГ – изменение электрического потенциала
мембран мышечных волокон, входящих в состав смешанных периферических
нервов и структур нервно-мышечного синапса. ЭМГ позволяет определять
динамику состояния мышечного аппарата и объективизировать процесс
диагностики и лечения.
Современные
аппараты
ЭМГ,
класса
«Миомед-932»
(Голландия),
аппаратный комплекс «ПБС-БОС» (Россия), работают на принципах обратной
биологической связи. Используемое медицинское оборудование позволяет
46
получить объективную информацию о состоянии биоэлектрической активности
мышц, участвующих в актах дефекации и мочеиспускания; в т.ч. о способности
мышц к сокращению, активности, оценке порога возбуждения и утомления
(Сметанкин А.А., 2000; Николаев С.Н., 2003; Моисеев А.Б., Паршина К.Б.,
Кольбе О.Б. и др., 2008; Rao S.S., 2010).
При
оценке
ЭМГ
активности
можно
получить
дополнительную
информацию о степени сократительной способности мышц и данные об
нарушениях их иннервации (Притыко А.Г. и др., 1999; Моисеев А.Б. и др., 2008;
Rao S.S., Ozturk R., Laine L., 2005).
У 24% больных с нарушениями функций тазовых органов выявляются
супрасакральные поражения, в том числе у 66% пациентов они носят
инфрапонтивный и у 34% детей – супрапонтивный характер нарушений
иннервации. В таких клинических случаях своевременное применение ЭМГ, в 5
раз
увеличивает
частоту
диагносцирования
сфинктерно-детрузорной
диссенергии мышц (SalinasL.M., 1999; Bаzzoli F., Malavolti M., Petronelli M.,
Barbara L. et al., 2007; Yillberg P.Y., Starke I. et al., 2010).
Крайне важно, что ЭМГ позволяет судить о двух основных состояниях
мышц: денервации и реиннервации. Указанные нарушения возникают при
повреждении нижних мотонейронов сенсорных или моторно-сенсорных ветвей
рефлекторных дуг. Причиной их нарушения является поражение сакрального
отдела спинного мозга или тазовых нервов, чаще всего, на уровне сегментов S2
и S4, проявляющиеся потерей ощущений мочеиспускания и дефекации
(Притыко А.Г. и др., 1999; Писклаков А.В., 2007-2012).
Однако ряд авторов считает, что показатели и результаты ЭМГ имеют
практическую
значимость
только
в
комплексе
с
уродинамическими
исследованиями (Вишневский Е.Л., Пушкарь Д.Ю. и др., 2004).
Для диагностики надсегментарных нарушений вегетативной нервной
системы, состояния кровообращения в бассейне сонной и позвоночной артерий,
наиболее доступным исследованием является РЭГ, результаты которой
47
необходимо дополнять определением вегетативного тонуса (по опросникам
А.М. Вейна), адаптированными для детей и подростков, с оценкой глазосердечного рефлекса Ашнера, Тома-Ру, (Писклаков А.В., 2007; Гамбердова Р.Х.,
2007; Антропов Ю.Ф., 2012).
Для выявления морфофункционального состояния ТК и расчета времени
транзита пищеварительного комка по ЖКТ, в последнее время широко
применяются
различные
рентгенологические
методы,
такие
как
баллонопроктодефектография, ирригография и др.
В педиатрической практике наиболее широкое применение нашел метод
котрастирования ТК – колопроктодефекография (КПДГ), позволяющая оценить
моторно-эвакуаторную функцию ТК в динамике, снизить лучевую нагрузку на
ребенка за счет сокращения времени исследования и исключить выполнение
рентгенограмм (Звездкина Е.А., 2004).
В этом случае максимальная лучевая нагрузка составляет от 0,48 мЗв до
0,8
мЗв.
КПДГ
позволяет
детализировать
структурные
изменения
ректосигмоидного отдела в состоянии относительного покоя и во время
дефекации, определить анатомофункциональное состояние кишечника и
прямой кишки.
Для определения основных звеньев патогенеза и морфофунциональных
проявлений дисфункций тазовых органов у детей, для объективной оценки
состояния ТК оптимальным и информационно-насыщенным методом является
метод КПДГ. Он позволяет применять его на госпитальном этапе обследования
пациента для оценки функционального состояния всех отделов ТК. В ряде
сложных диагностических случаев и при необходимости расширить результаты
КПДГ, следует выполнять ирригографию (Лаптев Л.Л., 1997; Звездкина Е.А.,
2004).
У пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи, золотым стандартом
диагностики выявления пороков развития является магнитнорезонансная
томография (МРТ) – исследование спинного мозга. M.Pe Yenaro и др. (2009),
48
считает, что данное исследование должно проводиться всем детям до одного
года с аноректальными пороками и подозрениями на костные проявления
тканевой миелодисплазии [Savoge Collet C., Korning E., Dacher S.N., 2008].
Таким
образом,
выявление
резервуарно-эвакуаторной
диагностическим
функции
процессом.
Он
морфофункциональных
МП
и
ТК
должен
нарушений
является
сложным
выявить
основные
морфофункциональные нарушения функций тазовых органов, обеспечить
возможность динамического контроля за эффективностью проводимого лечения
с учетом функционального состояния ТК и МП.
При большом объеме исследований, обследование для пациента должно
быть экономически доступным, поэтому алгоритм обследования пациента с
дисфункцией органов малого таза должен быть уточнен и модернизирован.
1.3. Особенности энуреза у подростков и призывников
Сведения о распространенности ночного недержания мочи у призывников
и подростков призывного возраста до настоящего времени носят недостоверный
характер, так как энурез нередко скрывается подростком и выявляется только во
время военно-медицинской комиссии (Куликов О.В., Чернов О.Э., Булавин В.В.,
2004; Ганина Е.Ю., 2007).
По данным литературы, энурезом страдает до 1,5% подростков и от 0,5 до
1% взрослого населения [Ковач Л., Панченко Е.Л., 1999; Ганина Е.Ю., 2007;
Коровина Н.А., 2008; Robertson J. et al., 1999; Holland P., 2000] .
Е.Ю. Ганина (2007) указывает, что частота выявления энуреза у мужчин,
призываемых на военную службу, варьирует от 4 до 7% в год. В период с 1995
по 1998 годы отмечался значительный рост больных с энурезом до 7%, с 1999
по 2008 год наблюдается тенденция снижения уровня заболеваемости на 45%.
Не представляя угрозы для жизни призывника, ночное недержание мочи
значительно
49
снижает
ее
качество, негативно
сказывается
на
нервно-
психическом состоянии, работоспособности подростка, приводит к семейной
дисгармонии, нарушает социальные связи пациента.
В последнее время стало
увеличиваться количество подростков,
уклоняющихся от службы в армии, из-за того, что они страдают ночным
недержанием мочи. Это связано с тем, что призывники, признанные больными
энурезом признаются ограниченно годными к службе в армии (подгруппа В) и
не подлежат призыву в мирное время (Фомин А.А., 1998; Клепиков А.Н., Ильин
А.Г., 2001).
Энурез создает чрезвычайные неудобства как для самого больного, так и
для его окружающих. Подростки лишены возможности учиться в закрытых
военно-учебных учреждениях, училищах, служить в армии. Поэтому юноши,
страдающие ночным недержанием мочи, до призыва в армию не лечатся,
скрывая свое заболевание.
Количество исследований, посвященных проблеме экспертизы энуреза
ограничено, в доступной литературе не удалось обнаружить специфических
критериев заболевания у подростков и молодых взрослых (Ласков Б.И.,
Креймер А.Я., 1975; Сафиуллина Г.И., Иваничев Г.А,, 2006; Ганина Е.Ю., 2007).
В современных руководствах в медико-социальном разделе, военноврачебная экспертиза энуреза вообще отсутствует (Шток В.Н., Левина О.С.,
2006; Старовойтова И.М., Саркисов К.А., Потехин Н.П., 2009;).
Еще в 1905 г. Н.О. Воскресенский подчеркивал, что диагностировать
ночное недержание мочи у военнослужащих перед призывом в армию и
отличить его от симуляции заболевания – один из труднейших вопросов
госпитальной терапии, так как кроме недержания мочи, других объективных
признаков заболевания не было установлено.
До конца первой четверти 20 века основным «экспертным» методом
диагностики энуреза, считалось создание невыносимых условий пребывания
призывника в стационаре.
50
Показательно мнение Б.Дерблиха (1887), который считал, что «наша
первая задача состоит в изобличении подозреваемого в отучении его от охоты в
дальнейшим стараниям в этом направлении, для чего применимо прижигание,
сон на голых досках с ежечасным пробуждением несколько раз в день,
холодный душ или очень холодная ванна, болезненные внутримышечные
инъекции и т.д., с целью убедить симулянта в улучшении его состояния и в
нашем серьезном намерении прибегнуть ко всем разнообразнейшим средствам,
чтобы избавить его от недуга» [Ласков Б.И., КреймерА.Я., 1975].
Проблема диагностики энуреза у призывников с этого времени не
потеряла своей актуальности и сейчас. По данным T.Nevens et al., (2002) ночное
недержание мочи наблюдается у одного из 50 молодых взрослых, призванных в
армию США. Арифметический подсчет показывает, что в действующих войсках
служат, в основном, во вспомогательных подразделениях, 29490 солдат,
страдающих энурезом.
При неврологическом осмотре у 61% юношей с энурезом выявлялась
рассеянная микроочаговая симптоматика в виде повышения сухожильных
рефлексов, интенционного тремора, патологических рефлексов (Е.Ю. Ганина,
2008).
По данным УЗИ, у 27,6% призывников диагностировалась органическая
патология
почек
(пиелоэктазии,
хронический
пиелонефрит,
нефроптоз,
удвоение почек и другие) (Ганина Е.Ю., Крупин В.Н., Белова А.Н., 2007). По
данным этих авторов, функция опорожнения МП у подростков и молодых
взрослых с энурезом не страдает, по результатам УФЛ, тяжелая урологическая
патология у призывников практически не выявляется.
При этом, у подростков, страдающих ночным недержанием мочи,
выявляется ряд психологических и социальных факторов, отягощающих
течение
заболевания.
неадекватностью,
51
Это
проявляется
повышенной
изменениями
возбудимостью,
поведения,
его
раздражением
и
формированием агрессивно-ипохондрического синдрома (Андропов Ю.Ф.,
2010; Abrams P., Cordozo L., Fall M., et al., 2003).
У призывников с энурезом при тестировании когнитивных функций
(память, внимание, мышление) отмечается замедленность при решении
бытовых и арифметических задач (20%), недостаточность абстрактного
мышления и представлений (31%) и неустойчивость внимания (45%) (Ганина
Е.Ю., 2007).
По оценке опросника Ч.Д. Спилберга, у подростков с энурезом
отмечается повышенный уровень реактивной (общей) и высокий уровень
личностной
(ситуационной) тревожности, которые
выявляются
у 70%
подростков с вегетативной дисрегуляцией с преобладанием парасимпатического
тонуса нервной системы (Ханин Ю.А., 1976; Ганина Е.Ю. и др., 2007;
Adamovich B., Henderson S., Anerbach S., 1995).
Анализ 170 историй болезни призывного возраста, проведенный Е.Ю.
Ганиной (2007) показал, что специфических маркеров энуреза обнаружить не
удалось. Автором установлено, что в основе энуреза у подростков призывного
возраста лежит генетическая предрасположенность к гиперактивному МП,
которая
реализуется
через
резидуально-органическую
патологию
ЦНС,
проявляющуюся нарушением коркового, вегетативного и гормонального
контроля за функцией МВС.
Отсутствие мотивации к выздоровлению, обусловленное страхом быть
призванным на военную службу,
проявляющееся изменением степени
тревожности, приводит к затяжному течению заболевания.
Таким образом, актуальными задачами для диагностики энуреза у
призывников остаются выявление факторов риска возникновения ночного
недержания
мочи,
изучение
неврологического
статуса,
особенностей
морфофункционального состояния тазовых органов. Учитывая, что к периоду
полового созревания происходит становление акта мочеиспускания, проблема
диагностики основных проявлений энуреза у подростков до конца не решена.
52
1.4. Лечение дисфункций органов малого таза у детей и подростков
Больных
пациентам»,
с
дисфункцией
лечение
дифференцированного
тазовых
которых
подхода
к
органов
требует
назначаемой
относят
к
«трудным
мультидисциплинарного,
терапии,
упорства
и
настойчивости как со стороны врача, так и самого пациента, его семьи.
Необходимо индивидуальное отношение родителей к больному ребенку, они
должны понимать, что лечение заболеваний тазовых органов - длительное и
требует четкого выполнения назначений специалистов.
Наряду с детскими хирургами, педиатрами, в лечении ХЗ, недержания
кала и мочи принимают участие врачи смежных специальностей: неврологи,
гастроэнтерологи, урологи, физиотерапевты, психологи и т.д. Это показывает,
насколько терапия моторных нарушений МП и ТК продолжает оставаться
сложной проблемой педиатрии (Корниенко Е.А., 2011; Barnett S.L., Hasler W.L.,
Camilerri M., 1999; Starr M., 2011).
Многообразие причин и сложность патогенеза дисфункций МП и ТК,
недостаточная эффективность проводимой терапии определяет широкий спектр
поиска современных методов лечения патологии моторных нарушений
кишечника. Тактика их лечения зависит от многих факторов.
Прежде всего - это время возникновения заболевания, возраст ребенка,
характер морфофункциональной патологии ТК, состояния центральной и
периферической нервной системы, особенностей воспитания ребенка.
Ребенку с патологией тазовых органов следует обеспечить правильное,
сбалансированное питание, соответствующее его возрасту. Диетотерапия важная составляющая программы лечения.
Для детей до 1 года важно как можно дольше сохранить грудное
вскармливание. Кормящая женщина должна соблюдать достаточный питьевой
режим и диету. Из ее пищевого рациона рекомендуется исключить продукты,
усиливающие газообразование (капусту, виноград, яблоки, бобовые, черный
53
хлеб и др.) и снижающие моторику ТК (кофе, блюда, содержащие крахмал), что
является первой профилактической мерой формирования нарушений функций
ТК (Абольян А.В., 2012; Hoyer D., Hannon S.P., Martin Y., 2002; Quigley E.M.,
Wald A. et al., 2006).
Для больных с энурезом требуется разработка специального питьевого
режима, так как, по данным И.В. Казанской (2006) у детей с ночным
недержанием мочи на 20% снижен эффективный объем МП.
В среднем объем выпиваемой жидкости не должен превышать 1,5-2 литра
и основное количество потребляемой жидкости должно происходить до 16 18ººчасов. В рацион ребенка рекомендуют включать кипяченую воду, детский
чай с ромашкой, фенхелем, малиной и шиповником с 5 месяцев.
Для профилактики возникновения ХЗ, необходим постоянный контроль за
регулярностью стула. При его отсутствии более 2 суток или остром возникшем
запоре ребенку рекомендуют сделать очистительную клизму с кипяченой водой
комнатной температуры. Однако данная процедура используется только как
средство экстренной помощи, не чаще 1 раза в 36-48 часов и только для
облегчения состояния ребенка.
Ряд авторов считает, что правильно применяющиеся очистительные
клизмы помогают выработать у ребенка привычку регулярного опорожнения
кишечника (Комарова Н.В., 2006).
Важный компонент комплексной терапии сочетанной дисфункции МП и
ТК правильно выбранный режим физической нагрузки. И.В. Казанская (2006)
перед началом лечения рекомендует выдать ребенку медицинскую справку от
врачебной комиссии территориального детского лечебно-профилактического
учреждения о занятиях в подготовительной или специальной физкультурной
группе в зависимости от тяжести заболевания.
На первые 6 месяцев лечения пациентам с энурезом отменяются все
спортивные нагрузки, включая туристические поездки, купание в море и в
54
бассейне, если вода в них ниже 26-28ºС (Казанская И.В., Отпущенков Т.В.,
2005; Pare P., Bridges R. et al., 2007).
Одним из последствий ХЗ у детей и подростков является психологическая
травма, возникающая в результате эмоциональных перегрузок. Поэтому на
первом этапе с родителями рекомендуется проводить разъяснительную беседу о
причинах ХЗ, недержания кала и мочи, их возможных осложнениях (Комарова
Е.В., 2006).
Детям с ХЗ рекомендуется оздоровительное плавание и дозированные
физические
нагрузки
в
сочетании
с
занятиями
в
подготовительной
физкультурной группе. Хотя ряд авторов считает, что у здоровых детей
физическая нагрузка замедляет кишечный транзит или не оказывает на него
реального влияния (Meshkinprour H. et al., 1989; Coenen C., Wegener M. et al.,
1992; Ostaszkiewicz J., Hornby L. et al., 2010).
Проведенные исследования показывают, что правильный режим дня,
диетотерапия у детей с ХЗ и энурезом эффективны лишь на начальных стадиях
заболевания при сроке заболевания не более года, но их выполнение
обязательно на всех стадиях заболевания.
1.4.1. Лекарственная терапия дисфункций органов малого таза
В большинстве случаев монотерапия дисфункций органов малого таза
малоэффективна и требуется назначение комплексного лечения с применением
сочетания медикаментозных средств и методов физиотерапии [Папаян А.В.,
1998; Коршунов В.М., Володин В.В., Ефимов Б.А., 2000; Морозов В.П., 2007;
Лабутина Н.В. и др., 2007; Camilleri M., 2011; Liu L.W.C., 2011].
В настоящее время в комплексной терапии дисфункций органов малого
таза наиболее часто используют следующие группы лекарственных препаратов:
1. Ноотропы, производные нейромедиаторных аминокислот (пирацетам,
пикамилон, когитум).
55
2. Слабительные препараты (дифенолы, лактулоза, гутталакс, микролакс,
полиэтиленгликоль и др., в т.ч. агонисты 5 НТ4-рецепторов).
3.
Препараты
антихолинергического
действия,
в
том
числе
увеличивающие объем МП и уменьшающие его непроизвольные сокращения
(дриптан, визикор).
4.
Антимускариновые
препараты
(детрузитол,
мидокалм),
ά-
адреноблокаторы (кардура, празозин).
5. Метаболические препараты (лимонтар, биотредин, кудесан) и др.
6.
Трициклические
антидепрессанты
(мелипрамин,
амитриптилин,
деприм, атаракс).
Термин «ноотроп» предложил К.Шлурдгис в 1972г. для обозначения
лекарственных средств, оказывающих специфическое действие на активность
интегративных процессов головного мозга, стимулирующих его обучающим
функциям (Студенкин В.М. и др., 2008; Казакова Л.М., Маслов О.И., 2009).
Препараты этого ряда восстанавливают энергетический обмен в
организме, улучшают интегративную деятельность мозга, снижают глубину
сна, способствуют быстрому формированию условно-рефлекторных связей и
установлению сознательного контроля за актами дефекации и мочеиспускания,
уменьшая вторичные невротические состояния организма,
расстройства
реактивной и личностной тревожности (Папаян А.В., 1998; Артюхина С.В.,
Марушкин Д.В., 2004; Студенкин В.М. и др., 2008; Антропов А.Ф., 2012).
Установлено, что в патогенезе дисфункций органов малого таза лежит
процесс формирования хронической гипоксии в МП и ТК, которая
сопровождается снижением на 15% свободно лежащих МХ и уменьшением
активности их кластерных образований, снижением активности и плотности
этих структур (Толмачева Е.Л., 2004).
Поэтому, применение ноотропов у больных с дисфункцией органов
малого таза позволяет восстанавливать синтетическую передачу нервных
импульсов по синапсам, что приводит к уменьшению проявлений депрессии,
56
степени нейрогенных расстройств у детей и подростков с патологией акта
мочеиспускания и дефекации.
Ноотропы стимулируют анаэробный гликолиз, активируют синтез АТФ,
создают условия для ускоренного обмена биогенных аминов (Кузенкова Л.М.,
Маслова О.И., 2009).
Выбор препарата ноотропного ряда зависит от степени проявлений
дефицита когнитивных функций, что позволяет его применять специфически, в
зависимости от клинических проявлений дисфункции (Кузенкова Л.М. и др.,
2009).
При астеноневротических расстройствах у детей и подростков с
дисфункцией МП и ТК показано назначение пикамилона, который способствует
восстановлению физической и психической работоспособности ребенка
(Папаян А.В., Марушкин Д.В., 1998).
Наилучший эффект от применения препарата отмечается у детей с
гипорефлекторным МП и первичным энурезом (Лоран О.Б., Вишневский Е.Л.,
2004).
Снижение сократительной способности мышц ТД и ПБС у детей с ХЗ и
энурезом,
сопровождается
уменьшением
адаптационных
возможностей
организма. Рядом авторов рекомендуется коррегировать эти изменения за счет
незаменимых
(эссециальных)
и
заменимых
(неэссециальных)
нейромедиаторных аминокислот (Артюхина С.В., 2004; Кузенкова Л.М.,
Маслова О.И., 2009; Заваденко Н.Н., 2012).
Наиболее
известным
препаратом
этого
ряда
является
когитум
(ацетиламиноянтарная кислота). Он обладает тонизирующим эффектом на
функции
ЦНС,
эндокринную
систему,
обменные
процессы.
Препарат
активизирует перистальтику ТК, умственную деятельность у детей и
подростков,
обладает
мембраностабилизирующим,
антиоксидантным
и
антигипоксическим действием (Коровина Н.А., 2007; Студеникин В.М. и др.,
2010).
57
В последние годы широко стали применяться клинически эффективные и
экономически доступные производные нейромедиаторных аминокислот: глицин
и тауфон, так как глицинергические и тауринергические рецепторы участвуют в
регуляции функций сфинктера и детрузора МП. Эти аминокислоты оказывают
биполярное действие, достоверно уменьшают частоту мочеиспусканий,
снижают гипертонус детрузора МП и гладкомышечных структур (Артюхина
С.В., 2004; Заваденко Н.Н., 2010).
В литературе большое значение придается использованию прокинетиков.
Для коррекции ХЗ используют препараты, увеличивающие объем кишечного
содержимого (растительные волокна, солевые слабительные, синтетические);
контактные средства, стимулирующие рецепторы кишечника (антрахиноны,
дифенолы), смягчающие средства (вазелиновое масло, жидкий парафин),
осмотические слабительные (макроголин, лактулоза) и ди- и полисахариды,
имеющих свойства пробиотиков (Хавкин А.И., Бабаян М.Л., 2008; Корниенко
Е.А. и др., 2010).
Для педиатрической практики целесообразно использовать слабительные
препараты осмотического действия без побочных действий. Поэтому, в
комплексной терапии ХЗ стали широко использовать пищевые волокна (отруби,
целлюлоза, ламинарии и др.), которые в значительной степени усиливают
моторику ТК, удерживают воду, увеличивая, таким образом, массу фекалий
(Алиева Э.И., Верещагина Т.Г., 2005; Jomes R.C., Maranhao H.S., et al.,2003;
Ishumgdzi M.S., Bot A.Y., Escher S.C. et al., 2009).
К ним относят лактулозу, являющуюся химическим изомером лактозы синтетический дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. При приеме
внутрь лактулоза практически не метаболизируется и не всасывается в тонкой
кишке, поступая в ободочную кишку в неизменном виде. Под влиянием
дисаридоз сахаролитической микрофлоры, лактулоза гидролизируется до
моносахаридов, превращаясь в коротко-цепочные карбоновые кислоты (Алиева
Э.И., 2005; Комарова, 2006; Корниенко Е.А. и др. 2010). Бактериальное
58
превращение лактуозы до коротко цепочных жирных кислот уменьшает
воздействие концерогенов и токсинов на слизистую оболочку кишечника и
уменьшает активность ряда ферментов: 7 альфа-дегедроксилазы, бетаглюкуронидазы и уреазы (Эрдес С.И., Мухаметова Е.М., Ревякин С.А., 2013).
Такое превращение лактулозы приводит к снижению рН содержимого в
ТК, усиливает перистальтику, что способствует повышению осмотического
давления в просвете ТК, задержке воды и, как следствие, к увеличению объема
химуса и ускорения его продвижения. Лактулоза у детей с ХЗ действует
аналогично пищевым волокнам.
Препаратом,
который
стал
применяться
гастроэнтерологии
является
гутталакс
недавно
(активное
в
вещество
детской
–
натрий
пикосульфат). Он уменьшает всасывание электролитов и воды, усиливает
перистальтику. Активная форма препарата, образующаяся путем гидролиза под
влиянием кишечных микроорганизмов, непосредственно возбуждает нервные
окончания ТК, в результате чего ускоряется продвижение кишечного
содержимого.
Только у гутталакса был установлен терапевтический эффект в
соответствии с принципами доказательной медицины (Цветкова В.Н. и др.,
2007; Хавкин А.И., Бабаян М.Л., 2008; Горелов А.В. и др., 2009; Talley N.Y.,
2012).
В настоящее время в стадии разработки находятся три основных группы
препаратов для лечения ХЗ: кишечные прокинетики класса агонистов 5 НТ4рецепторов, стимуляторы кишечной секреции и модуляторы желчных кислот.
Кроме того, проходят клинические испытания специальные препараты для
лечения опион зависимого запора (Camilleri M., 2011).
Общепризнано,
клинический
эффект
что
с
препаратом
позицией
выбора,
имеющего
доказательной
достоверный
медицины
является
прукалоприд (бензофуран карбоксалид). Он вызывает ускорение кишечного
транзита за счет усиления сокращения мышечных структур ТК, опосредованно
59
опионэнергическими импульсами. За счет низкой активности в других тканях, в
т.ч. в миокарде, достигается необходимость селективного действия и
безопасность для сердечно-сосудистой системы (Taek J., van Outryve M. et al.,
2009; Camilleri M., Bharucha A.E., 2010; Talley N.Y., 2012).
Из антихолинергических препаратов, у детей с энурезом наиболее широко
используется дриптан (оксибутинин натрия). Он единственный препарат,
разрешенный к назначению детям с 5-летнего возраста. Поэтому он считается
«золотым стандартом лечения синдрома императивного мочеиспускания и
энуреза» (Отпущенкова Т.В., Казанская И.В., 2005).
О.Б.
Кольбе
и
др.
(2006)
использовала
дриптан
у
детей
с
гиперрефлекторным МП. После применения препарата у детей исчезали
жалобы на затруднение микции, нормализовался эффективный объем МП,
уретральное
сопротивление.
У
детей
с
сочетанием
ХЗ
и
энуреза
восстанавливалась резервуарно-эвакуаторная функция ТК. Положительный
эффект
лечения
дриптана
объясняется
блокадой
М-холинорецепторов
парасимпатической нервной системы, что приводило к раскрытию шейки МП,
снижению тонуса ТК, нормализации внутриректального давления в сочетании с
локальным анестезирующим эффектом.
В последнее время в педиатрической практике стал применяться еще один
препарат этого ряда – кардура (доксазозин) – селективный ά-адреноблокатор.
Он вызывает блокаду постсинаптических ά-адреноблокаторов в сосудах МП и
предстательной железы, восстанавливает пузырную гемодинамику, вдвое
увеличивая пульсовую волну и нормализуя тонус сосудов.
Таким образом, доксазозозин улучшает способность МП к накоплению и
удержанию мочи, что связано с восстановлением адаптационных возможностей
детрузора. Применение сочетанной терапии кардурой и детрузитолом почти в 5
раз увеличивает эффективный объем МП и уменьшает в 2,5 раза число
мочеиспусканий (Вишневский Е.Л., Никитин С.С., 2006).
60
У детей с сочетанными нарушениями функций тазовых органов,
рекомендуется
использовать
мидокалм
(толперизон)
–
миорелаксант
центрального действия. Он наиболее эффективен при гиперрефлекторном
состоянии МП и ТК.
Толперизон обладает мембраностабилизирующим действием, тормозит
проводимость импульсов в афферентных волокнах и двигательных нейронах,
что позволяет вызывать блокаду моно-и полисинатических рефлексов. Обладая
спазмолитичеким эффектом, применение препарата на 50% уменьшает Vmax
потока мочи и более, чем на 100% - коэффициент мочеиспускания. Поэтому,
препарат эффективен при гиперрефлекторной дисфункции ТК (Лабутина Н.В.,
Кольбе О.Б. и др, 2007).
В комплексной терапии дисфункций тазовых органов, целесообразно
применение метаболических средств. Одним из таких часто рекомендуемых
лекарственных средств является лимонтар, который стимулирует окислительновосстановительные реакции, процессы гликолиза, синтеза АТФ, достоверно
повышает эффективность методов рефлексотерапии у детей с энурезом и
расстройствами функций ТК (Толмачева Е.А., 2004).
Установлено, что у детей с ХЗ, недержанием кала и мочи нарушается
энергетический обмен. Поэтому, больным с сочетанной патологией тазовых
органов показано назначение коэнзима Q10 (Кудесан). Эта субстанция
вырабатывается в МХ, где принимает участие в процессах клеточного дыхания,
в синтезе АТФ, защищая клетки от свободных радикалов.
В процессе лечения кудесаном более, чем у 20% подростков с
дисбалансом ВНС, происходит восстановление параметров вегетативного
статуса, что сопровождается снижением степени реактивной тревожности и
связано с повышением адаптационных возможностей организма (Накостенко
Т.Н., 2007; Ключникова С.О. и др. 2008).
У подростков при длительно текущей дисфункции органов малого таза
развиваются ряд психосоматических и нейровегетативных расстройств. В этом
61
случае пациентам с ХЗ и энурезом показано назначение антидепрессантов
(амитриптилин, мелипрамин, атаракс и др.). Установлено, что они модулируют
функциональное состояние нервной системы, уменьшают частоту ночного
недержания мочи, глубину сна, увеличивают эффективный объем МП, снижают
количество непроизвольных сокращений детрузора (Папаян А.В., 1998;
Шелковский В.И. и др., 2005; Коровина Н.А., 2005; Антропов Ю.Ф., 2012).
1.4.2. Значение немедикаментозных методов лечения в комплексной
терапии дисфункций органов малого таза
Эффективность терапии дисфункций тазовых органов значительно
повышается при использовании широкого спектра немедикаментозной терапии,
в первую очередь, аппаратной физиотерапии, рефлексотерапии, лазеротерапии,
метода биологической обратной связи – (biofeedback), с которым в настоящее
время связавают наибольшие перспективы в лечении сложных дисфункций
органов малого таза.
БОС
позволяет
устранить
ишемию
детрузора,
нормализовать
вегетативную регуляцию, повысить самоконтроль за мочеиспусканием и
дефекацией, обучить пациента сознательному контролю за ними (Моисеев А.Б.
и др., 2008; Rao S.S., Oaturk R., Laine U., 2005-2011).
В отличие от симптоматического характера лекарственной терапии,
главной целью БОС-терапии является восстановление сознательного контроля
за деятельностью регуляторной и мышечной систем, что приводит к регрессии
клинических
проявлений
дисфункции
ТК
и
МП,
формированию
физиологических актов дефекации и мочеиспускания, улучшению качества
жизни.
Согласно
психофизиологии
определению
и
Американской
биологической
обратной
ассоциации
связи,
прикладной
БОС
–
не
фармакологический метод лечения с использованием специальной аппаратуры
62
для регистрации, усиления и «обратного возврата» пациенту физиологической
информации.
Основной задачей метода является обучение пациента саморегуляции,
обратная связь облегчает процесс обучения, а используемое оборудование
делает доступным для пациента информацию, которая «в обычных условиях им
не воспринимается» (Шевченко О.И. и др., 2004; Rao S.S., 2011).
Биологически обратная связь – хорошо переносимый метод лечения
патологии МП и ТК, он зеркально отображает физиологические параметры
организма
неинвазивными
безболезненно
для
средствами.
пациента.
Приборы
Применение
БОС
могут
данного
метода
регистрировать
биологические сигналы организма (частоту дыхания, пульса, ЭМГ (Джафарова
О.А., 1998; Шварц М.С., 1998; Моисеев А.Б., Паршина К.Б., Кольбе О.Б. и др.,
2008; Remes-Troche J.M., Rao S.S., 2008).
БОС-терапия важна для оценки функционального состояния организма,
так как поступающая биоэлектрическая информация объективизирует данные о
взаимодействии двигательной функции ВНС и сенсорной ЦНС, что позволяет
правильно выбрать оптимальный метод и режим воздействия на ТК, МП, в
зависимости от состояния мышечного аппарата и уровня внутриректального
давления. При этом врач самостоятельно выбирает оптимальные параметры
физического фактора (вид, форму, силу тока, время продолжительности
сигнала).
Современным прибором, сочетающим в себя диагностику, лечение БОС с
другими видами электролечения является физиотерапевтический комплекс
«Myomed-932» (Нидерланды), позволяющий совместить во время сеанса
сознательные мышечные упражнения, электростимуляцию, целый комплекс
немедикаментозной терапии (Яхис Я., 2002).
Электростимуляция проводимая во время сеансов БОС - терапии имеет
ряд преимуществ: в процессе лечения воздействие производится как на всю
группу мышц ТД, так и избирательно, тем самым удается добиться активации
63
большего количества двигательных единиц и получить более сильное
мышечное сокращение (Лайкс Р., 1991).
При
назначении
интерференцтерапии
и
миостимуляции
должны
учитываться ЭМГ показатели мышц, уровень внутриректального давления, тип
дисфункции ТК и МП, но в доступной нам литературе таких работ нами
обнаружено не было (Talley N.J., 2012).
Во время сеанса БОС-терапии под воздействием импульсного тока
происходит деполяризация возбужденных мембран за счет превышения
амплитуды электрических импульсов над уровнем критического мембранного
потенциала и генерации потенциалов действия. В результате чего на
возбужденной мембране, в соответствии с теорией интегративной деятельности
ионных каналов, происходит увеличение натриевой проницаемости плазмы и
наступает лечебный эффект. В последствии, происходит компенсаторное
нарастание
калиевой
проницаемости
и
восстанавливается
исходная
поляризация мембраны (Алиева Э.И., 2005).
Однако
БОС
имеет
ряд
недостатков,
связаных
с
возрастными
ограничениями детей, которые не могут изолированно сокращать мышцы ТД. С
учетом того, что большинство из них до 5-6 лет являются глубокими и вместо
того, чтобы активировать m.levator ani и др., ребенок обычно сокращает
мышцы-антагонисты (m.rectum abdominalis, ягодичные), чем повышает уровень
внутрибрюшного давления и снижает терапевтический эффект от проводимой
процедуры.
Поэтому, для решения этой задачи, ряд авторов, предлагают в структуру
сеанса БОС включать процедуры по обучению пациента диафрагмальнорелаксационному типу дыхания (ДРД), позволяющие произвольно ребенку
управлять мышцами ПБС для дальнейшего исключения их из работы (Моисеев
А.Б., Паршина К.Б. и др., 2008).
Важное место в комплексной программе лечения дисфункции органов
малого таза занимают методы рефлексотерапии, прежде всего лазеротерапии и
64
ИРТ (Толмачева Е.Л., Белоусова И.С., 2005; Городкова Е.Н., 2007; Астахова
О.А., 2008).
По рекомендации ВОЗ (2002), назначение ИРТ у больных с ХЗ и
энкопрезом, следует проводить после неэффективного применения других
методов и средств (Ким Вон Ч.Л., 2005).
У детей с дисфункцией МП после лечения ИРТ клетки начинают
производить
больше
энергии,
так
как
возрастает
активность
сукцинатдегидрогеназы (СДГ) – основного маркера энергообмена МХ за счет
уменьшения асимметричного накопления МХ с низкой энергетической
активностью.
По данным Толмачевой Е.Л. (2004), эффективность ИРТ у детей с
энурезом увеличивается в среднем на 38% при совместном использовании с
производными нейромедиаторных кислот и их метаболитов (биотредина и
лимонтара).
У детей и подростков с ХЗ и энкопрезом Дранкой М.Г. и др., (2006)
рекомендуют использовать II вариант стимулирующего метода и БАТ - 4(II);
25(III); 15(XI); 16(XII) и др.
Ряд авторов используют наружное применение лазерного излучения на
зоны Захарьина-Геда или отдельные БАТ [Кусельман А.И. и др., 1998, 2002].
У пациентов с дисфункцией МП и ТК наиболее эффективно применение
лазерного инфракрасного излучения. Воздействие этого физического фактора
имеет ряд преимуществ: малая зона воздействия на БАТ (диаметр - 1-10мм),
неинвазивность, безопасность применения у детей из-за невозможности
заражения ВИЧ и параэнтеральными гепатитами, точность и дозированность
воздействия, эффект последствия [Боголюбов В.М., Пономаренко Г.И., 1999;
Буйлин В.А. и др., 2006, 2010].
Ю.Г.
Морозов
(2006)
предложил
в
качестве
базового
рецепта
лазеротерапии ХЗ и хронических расстройств мочеиспускания использовать
воздействие на триггерные зоны МП и ТК.
65
H. Tenk (2002) рекомендует при сочетанных нарушениях тазовых органов
применять лазерное облучение пояснично-крестцовой зоны и нижней части
передней брюшной стенки в качестве основных зон воздействия.
Эффективность лазеро- и рефлексотерапии могла быть значительно выше,
если бы применение данных методов проводилось в зависимости от
функционального состояния МП и ТК, ренальной гемодинамики, показателей
ЭМГ и ректальной манометрии, что позволило бы изменять время, режим и
место воздействия физическим фактором для повышения эффективности
проводимой терапии.
Улучшают результаты лечения дифференцированное назначение методов
физиотерапии. Папаян А.В. (1998) при гипорефлекторном МП предлагает
назначать однополупериодный ритмический ток на время не более 6-7 минут.
При гиперрефлекторном типе МП у детей с сочетанной патологией МП и
ТК, используется импульсный, затухающий, высокочастотный переменный ток,
высокого
напряжения.
Данный
режим
воздействия
восстанавливает
центральную гемодинамику, лимфоотток, тонус детрузора и мочеточников
(Александров В.П., 2003).
При снижении сократительной функции детрузора, гипорефлекторном
типе МП у детей с ХЗ и энурезом показано применение метаболической
терапии с электрофорезом с 0,05%, раствора прозерина на область МП
(Лабутина Н.В., Кольбе О.Б., Сазонов А.Н. и др. 2008).
Е.В. Гусакова (2008) предложила использовать трансцеребральную
интерференцтерапию с помощью аппарата Этера при дисфункции ТК (синдром
раздраженного кишечника). В результате проводимой терапии у 83% пациентов
отмечался выраженный анальгезирующий эффект, у 79% больных происходило
снижение уровня серотонина в сыворотке крови.
На этом фоне у больных отмечалось снижение повышенного уровня
личностной и реактивной тревожности, оптимизация вегетативного статуса с
66
уменьшением уровня импульсивности, депрессивно
-
ипохондрических
расстройств.
Выраженный стабилизирующий эффект при изменениях ВНС вызывает
мезодиэнцефальная терапия, проводимая на аппарате «МДМ-2000/1» (Россия).
При его использовании уменьшалась парасимпатическая и повышалась
симпатическая активность, что характерно для пациентов с сочетанием ХЗ и
энкопреза. Это делает данную методику перспективной для ее применения у
детей и подростков с патологией ТК и МП.
Гипоксия детрузора МП и в дистальных отделах кишечника позволяет
примененить гипербарическую оксигенацию (ГБО) у детей с дисфункцией
патогенетически обоснованной.
М.М. Кайтмазов (2008) применил ГБО у пациентов с ночным
недержанием мочи, имевших сочетанную патологию в виде ПМР и
гиперактивного МП. В процессе лечения у детей и подростков происходило
усиление органного кровообращения и улучшение трофики мышечных
структур детрузора. При этом, терапевтический эффект от применения ГБО в
комплексной терапии энуреза сохранялся до 4-х месяцев.
Основой механизма воздействия ГБО у детей с сочетанной патологией ТК
и МП являлось создание условий для частичного или полного протезирования
кислородо-транспортной функции эритроцитов, что приводит к уменьшению
степени выраженности гипоксии в почках и в других висцеральных органах за
счет повышения кислородной емкости крови (Седов А.В. и др., 2005).
Выявление у детей и подростков с дисфункцией органов малого таза
разнообразных
психоневрологических
расстройств,
требует
их
психотерапевтической коррекции, что позволяет уменьшить чувство тревоги,
внутреннего напряжения, личного и семейного дискомфорта (Коркина Е.В.,
2006, Антропов Ю.Ф., 2012).
Для коррекции этих нарушений Буянов М.И., 1995 у детей с недержанием
мочи и кала рекомендует использовать специальные методы лечения: гипноз,
67
семейную, игровую и семейную психотерапию. Данные методики чаще всего
используются как дополнительное средство в комплексной терапии энуреза и
энкопреза и носят сугубо индивидуальный характер, так как «в психотерапии
нет столбовых дорог, поэтому всякая психотерапия – это импровизация,
исключающая схемы и догмы».
И.В. Пахомова (2008) предложила для лечения ХЗ и синдрома
раздраженного кишечника модифицированный вариант аутогенной тренировки,
после которой у большей части пациентов уменьшались психосоматические
изменения,
происходило
снижение
болевого
синдрома
и
появлялся
сознательного контроля за резервуарно-эвакуаторной функцией ТК.
Таким
образом,
проанализировав
состояние
различных
аспектов
проблемы дисфункций органов малого таза, можно сделать вывод, что ее
основными клиническими проявлениями являются: ХЗ, энкопрез, энурез и их
сочетание, сопровождающиеся поражением других висцеральных органов и
систем.
В доступной литературе недостаточно данных о роли моторных
нарушений ТК в патогенезе дисфункции органов малого таза, состояния БЭА,
кровообращения в бассейне сонной и позвоночной артерии у детей с
патологией тазовых органов.
До последнего времени не определена взаимозависимость между
функциональным состоянием ТК и ЭЭГ у пациентов с дисфункцией органов
малого таза.
Не установлена динамика показателей ренальной гемодинамики у
пациентов с различными типами дисфункций ТК. Не определены изменения
показателей накожной и стимуляционной ЭМГ, ректальной манометрии в
процессе лечения у детей с различным функциональном состоянием
кишечника.
68
Не определена эффективность проводимой немедикаментозной терапии в
зависимости от моторных нарушений функций ТК и клинических проявлений
дисфункции тазовых органов.
До конца не установлены морфофункциональные изменения у подростков
и призывников с ночным недержанием мочи.
Широкое применение лекарственных средств для лечения ХЗ недержание
кала и мочи, физиотерапевтических методов, назначенных без учета
функционального состояния ТК, не дает стойкой ремиссии заболевания у
пациентов с дисфункцией тазовых органов.
Поэтому, для дальнейшего совершенствования алгоритма обследования,
экспертизы энуреза у подростков и призывников, определения параметров
дифференцированной терапии дисфункций тазовых органов, требуются
дополнительные научные исследования.
69
Глава II Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических исследований
Работа выполнена на базе неврологического и хирургического отделений
ГУЗ «Детская областная клиническая больница им. Ю.Ф. Горячева» (главный
врач, заслуженный врач РФ А.М. Лебедько), урологического отделения ГУЗ
«Центральная клиническая медико-санитарная часть» г. Ульяновска (главный
врач Г.А. Баюсова), на кафедре педиатрии Ульяновского государственного
университета (заведующий, д.м.н. профессор А.И. Кусельман) и кафедре
педиатрии РМАПО г. Москва (заведующий д.м.н., профессор И.Н. Захарова) в
период с 2002 по 2012 гг.
Исследование проведено в 2 этапа. На первом этапе из 1633 детей,
проходивших стационарное лечение, был выявлен 301 больной в возрасте от 4
до 18 лет, которые имели симптомы нарушений функций органов малого таза.
При поступлении в стационар в отделения «Областной детской клинической
больницы»
г.
Ульяновска,
всем
детям
проводилось
общеклиническое
обследование, выяснялись анамнестические данные, обращалось внимание на
наследственную
отягощенность,
время
выявления
заболевания,
его
длительность, особенности клинических проявлений дисфункций органов
малого таза.
Наряду с этим, по направлению Военного комиссариата Ульяновской
области с 2000 по 2012 год, проводилась диспансеризация 143 подростков и
призывников во время их медицинского освидетельствования.
Критериями
формирования
клинических
групп
пациентов
с
дисфункцией органов малого таза являлись хронические расстройства
резервуарно-эвакуаторной функции ТК и МП, проявлявшиеся ХЗ, недержанием
кала или мочи, их сочетанием.
Диагноз запор верифицировался в соответствии с Римскими критериями
III «Функционально-интестинальные расстройства у детей и подростков с
70
явлениями
запора
и
недержания».
(Risquin
et
al.,
2006)
[http://www.romecriteria.org/assest/pdf].
По количеству дефекаций в неделю пациенты были разделены по степени
тяжести запора: легкая – частота дефекаций составляла 5-6 раз в неделю;
средне-тяжелая – частота стула была 3-4 раза в неделю, тяжелая – 1-2
дефекации в неделю.
Функциональным недержанием кала, без наличия запора, считалось
«повторяющееся произвольное или непроизвольное отхождение кала обычно
нормальной
или
почти
нормальной
консистенции
в
местах,
не
предназначенных для этой цели», проявлявшееся потерей контроля за
функцией кишечника в возрасте старше 4 лет, в соответствии с Международной
классификацией болезней и состояний, 10 пересмотр.
По степени тяжести энкопреза пациенты были разделены на три группы:
- легкая степень отмечалась у детей и подростков с недержанием газов и
эпизодами точечного энкопреза. Этот термин нами предложен для оценки
состояния ТК у пациентов, имеющих эпизодическое выделение каловых масс,
крайне
малого
количества,
происходившего,
в
основном,
во
время
эмоционально-стрессовых ситуаций, не чаще 1-3 раз в неделю;
- среднетяжелая степень определялась у детей со значительно сниженным
ощущением позыва на дефекацию, с недержанием кала 2-5 раз в неделю или
однократным ежедневным энкопрезом;
- тяжелая степень – у ребенка полностью отсутствовало чувство позыва и
происходило неконтролируемое отхождение каловых масс и газов в течение
суток.
По степени тяжести пациенты с энурезом были разделены на 3 группы:
- легкая степень – недержание мочи происходило у ребенка не чаще 1
раза в неделю;
71
- среднетяжелая степень – непроизвольное мочеиспускание отмечалось 24 раза в неделю;
- тяжелая степень – недержание мочи происходило 5-7 раз в неделю или
двукратно в течение ночи при меньшей недельной частоте.
Распределение пациентов по клиническим группам
На
основании
преобладания
клинических
симптомов,
анализа,
выявленных изменений в органах малого таза все пациенты были разделены на
5 клинических групп (табл. 2.1).
Таблица 2.1
Характеристика обследованных пациентов по возрасту и полу
Возраст, лет
8-12
13-15
10
3
Группа
Пол
1группа,
энурез
(n=38)
2 группа,
ХЗ
(n=44)
3 группа,
ХЗ, энурез,
энкопрез
(n=74)
4 группа,
ХЗ, энкорез
(n=102)
5 группа,
энкопрез
(n=43)
Мальчики
4-7
9
Девочки
5
6
Мальчики
22
Девочки
Всего
(n=301)
Всего
16-18
3
25 (65,7%)
2
-
13 (34,3%)
13
2
-
37 (83,8%)
3
2
1
1
7 (16,2%)
Мальчики
6
34
2
-
42 (56,7%)
Девочки
2
23
7
-
32 (43,3%)
Мальчики
37
12
8
9
66 (78,4%)
Девочки
28
5
2
1
36 (21,6%)
Мальчики
14
15
3
1
33 (79,0%)
Девочки
5
5
-
-
10 (21%)
Мальчики
88
84
18
13
203 (67,4%)
Девочки
43
41
12
2
98 (32,6%)
Все пациенты с выявленными изменениями функций органов малого таза
после стационарного лечения поступали на дальнейшее наблюдение и лечение
на
72
амбулаторно-поликлинический
этап
реабилитации.
Среди
детей
и
подростков с дисфункцией тазовых органов отмечалось преобладание
мальчиков (χ²=17,64, р=0,002).
Группа сравнения - представлена 30 детьми, сопоставимыми по полу и
возрасту пациентам основных клинических групп, без патологии ЖКТ и
нервной системы. Группы контроля была подразделена на 2 подгруппы по полу:
первая подгруппа – 15 мальчиков допубертатного возраста (медиана – 10,5 лет
[7,4÷12,2]), столько же девочек (медиана 9,4 лет [6,5÷11,4]).
На момент обследования длительность дисфункции органов малого таза у
5,3% (16) пациентов составила 1 год, у 28,2% (85) – от 1 до 3 лет, у 22,5% (68)
– от 3-5 лет, у 32,5% (98) – 5-10 лет и более 11 лет – у 11,5% (34) детей.
Самостоятельное опорожнение прямой кишки происходило у 17,9% (54)
пациентов, у 24,3% (73) детей – только на фоне приема слабительных
препаратов и у 57,8% (184) – при назначении очистительных клизм и приема
прокинетиков.
Все обследованные дети, в зависимости от степени тяжести, были
разделены на 3 группы (табл. 2.2).
Таблица 2.2
Распределение пациентов по степени тяжести в исследовании
ХЗ,
ХЗ,
Энурез
ХЗ
энкопрез,
Энкопрез
энкопрез
Всего
(n=44)
энурез
(n=43)
Степень (n=38)
(n=102)
(n=74)
тяжести
Абс
Абс
Абс
Абс
Абс. %
%
% Абс. %
%
%
.
.
.
.
Легкая
7 18,4 5 11,3 2 4,6 14
4,7
Средне12
тяжелая
Тяжелая
19
Всего
38
31,6 18 41,0 11 14,8
29
28,4 25 58,1 95
31,6
50,0 21 47,7 63 85,2
73
71,6 16 37,3 192
63,7
100,
100,
100,
100,
100,
44
74
102
43
301 100,0
0
0
0
0
0
Анализ представленных данных показал, что 63,7% (192)пациентов имели
тяжелую и 31,5% (95) – среднетяжелую степень заболевания (рис.2.1.).
73
4,7 %
31,6 %
Легкая степень
Среднетяжелая
степень
Тяжелая степень
63,7 %
Рис.2.1. Распределение детей с дисфункцией органов малого таза по
степени тяжести
2.2.Клинический осмотр детей и подростков с дисфункцией ТК и МП
Все
проведенные
исследования
были
разделены
изучение
факторов
на
несколько
диагностических блоков:
1. Анамнестическое
беременности,
родов,
наследственности.
2. Изучение состояния нейромоторного
периферического нервного
аппарата, показателей накожной ЭМГ и ректальной манометрии с определением
типа моторных нарушений ТК и МП.
3. Определение моторных нарушений ТК и МП у пациентов с
различными клиническими проявлениями дисфункции тазовых органов.
4. Оценка частоты встречаемости у детей различных типов дисфункции
ТК с различными типами ЭЭГ и состояния РЭГ.
5. Выявление основных клинико-морфологических проявлений энуреза у
подростков и призывников.
6. Разработка дифференцированной программы лечения дисфункций
тазовых органов у детей с моторными нарушениями ТК и оценкой
эффективности
немедикаментозных
методов
лечения
и
реабилитации
пациентов с различными клиническими проявлениями дисфункций тазовых
органов.
74
Исследование
проводилось
с
учетом
требований
Положения
«О
юридических и этических принципах медико-биологических исследований у
человека» (Бюллетень ВАК Министерство образования РФ.2002.- №3. -С.7375).
При сборе анамнеза у детей с дисфункцией тазовых органов особое
внимание обращали на течение беременности и родов у матери, физическое
развитие ребенка, особенности грудного вскармливания, питания, прививочный
анамнез, время возникновения заболевания, факторы, спровоцировавшие
начало клинических проявлений, характер жалоб, наличие перенесенных
заболеваний и сопутствующей патологии. Изучение анамнеза жизни и
заболевания ребенка проводилось по специально разработанной анкете, которая
заполнялась матерями больных детей в присутствии врача.
Клинический осмотр включал в себя применение общепринятых методов
обследования, при котором оценивалось телосложение, физическое развитие,
состояние кожи и подкожно-жирового слоя, размеры и форма живота.
Определялись особенности характера пациента, характеристики сна, в
том числе его глубина, время засыпания, наличие явлений сомнамбулизма,
нарушения мелкой моторики рук, проводилась оценка тонуса мышечного
аппарата, форма головы и развитие различных отделов позвоночника.
Осмотр включал в себя оценку состояния полости рта и зубной эмали,
степени обложенности языка. Особое внимание уделялось результатам
пальпации передней брюшной стенки с определением границ печени,
селезенки, наличие болезненности по ходу ТК, вздутия живота, урчания,
состояния
дистальных
отделов
кишечника
с
определением
локальной
болезненности. Обязательным являлся осмотр анальной области и пальцевое
ректальное исследование прямой кишки.
Состояние анальной области оценивали по обнаружению трещин ануса,
целостности слизистой оболочки, наличию перианальной эритемы, каловых
масс,
75
расширения
геморроидальных
вен.
При
пальцевом
ректальном
исследовании определяли состояние сфинктерного аппарата (наличие зияния
или смыкания анального кольца, мышечный тонус в покое и во время
напряжения), прямой кишки (наличие кала в ампуле, его консистенцию,
уровень ректоанального рефлекса).
Всем пациентам с целью диагностики изменений нервной системы
проводилась консультация невролога, которая включала в себя:
- оценку функций нервной системы;
- определение основных рефлексов, их симметричность, состояние
тактильной и температурной чувствительности;
- анализ двигательных возможностей мышц, координацию движений,
уровень тонуса и силы мышц;
- оценку когнитивных и поведенческих реакций у ребенка, определение
уровня личностной и ситуационной тревожности у детей старше 8 лет, их
динамику во время лечения.
В
алгоритм
консультация
обследования
отоларинголога
также
для
была
выявления
включена
или
обязательная
исключения
очага
хронической инфекции, являющийся фактором хронического гипоксического
состояния головного мозга.
Для
решения
поставленных
морфофункциональных
использованы
особенностей
клинические,
задач
и
выявления
дисфункций
рентгенологические,
малого
основных
таза
были
инструментальные,
лабораторные, функциональные, ультразвуковые и специальные методы
обследования.
Всего был обследован 301 ребенок в возрасте от 4-х до 18 лет
включительно и 143 подростка и молодых взрослых от 16 до 25 лет. Данные о
методах и количестве проведенных у детей и подростков исследований
представлены в табл. 2.3.
Таблица 2.3
Методы исследования
№
76
Метод исследования
Количество
п/
п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Клиническое обследование, сбор анамнеза
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови
Анализ мочи по Зимницкому
Анализ мочи по Нечипоренко
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Ультразвуковое исследование МП и почек с
допплерографией почечных сосудов
Эзофагогастродуоденоскопия
Колонопроктодефекография
Ультразвуковое исследование предстательной железы
Ультразвуковое исследование сердца
Ирригография
Ректальная манометрия
Накожная электромиография
Компьютерная томография
Электрокардиография
Электроэнцефалография
Урофлоуметрия
Ретроградная цистометрия
Реоэнцефалография
Оценка степени тревожности по Ч.Д.Спилбергу, в
модификации Ю.Л.Ханина
Стимуляционная электромиография
Бактериологический посев кала
2.3. Роль
ультразвуковых
исследований
в
исследован
ий
444
444
444
667
444
930
673
236
383
78
78
94
378
587
46
421
415
160
26
150
146
79
395
диагностике
морфофункциональных изменений органов малого таза
Ультразвуковое
исследование
органов
малого
таза
и
состояния
гемодинамики проводилось в ГУЗ “Областной детской клинической больнице
города Ульяновска”, в отделении УЗИ (заведующий к.м.н. Белов В.Г.). Этот
метод является обязательным при диагностике любой детской и подростковой
патологии ЖКТ и мочевыводящей системы.
Исследование
может
проводиться
у
детей
с
любого
возраста,
неограниченное количество раз в течение дня и не требует специальной
77
дополнительной подготовки при проведении большинства методик (Пыков
М.И., Ватолин К.В., 2006).
В настоящее время для изучения состояния органов малого таза, включая
аноректальную зону, широко используются неинвазивные эхографические
методы исследования (Дворяковский И.В., 2003; Caldaro T. et al., 2012; Berger
M.X. et al, 2012). Для этого были применены аппараты «Сименс» (Нидерланды),
«Aloka prosound – 5500» (Япония). Сканирование осуществлялось конвексными
датчиками 5-7,5 МГц и линейным датчиком с максимальной частотой до 16
МГц.
У призывников и подростков с энурезом, допплерометрия с оценкой
почечного кровотока проводилась на трех уровнях. Дополнительно оценивали
диаметр воротной и почечной вен с определением состояния венозного
кровотока. Объем предстательной железы у призывников определяли по
формуле V = 0,523 х А х B х С (см3), где А – верхне-нижний, B – передне задний и C – поперечный размер в см. (Patel S., 2002).
У 285 пациентов оценка топографии, эхоанатомии, структуры и
состояния гемодинамики исследуемых сосудов проводилось до и после
лечения, у 219 больных – через 6, 12 месяцев. Все исследования проводились
справа и слева. У 15,2% (46) пациентов состояние кровообращения оценивалось
до лечения, после 5 процедуры и после завершения курса терапии.
Состояние органов малого таза изучалось через переднюю брюшную
стенку и трансперинеально в B-режиме. В этом случае на датчик надевали
резиновый колпачок, заполненный гелем. Сканирование осуществляли в
положении пациента на левом боку с приведенными ногами к животу. Датчик
устанавливался непосредственно в анальную ямку. Сканирование проводилось
в 2 перпендикулярных плоскостях – сагиттальной и фронтальной.
Допплерография
почечных
сосудов
осуществлялась
на
уровне
магистральной (ствола), сегментарной, междолевой и дуговой артерии с
цветным
78
допплеровским
картированием
и
импульсно-волновой
допплерометрией. Из абсолютных показателей артериального кровотока
определяли пиковую систолическую (Vmax, см/c), конечную диастолическую
скорость (Vmin, см/с), а также усредненную по времени максимальную
скорость кровотока (TAMX, см/с). Из относительных – индекс резистентности
(RI) и индекс пульсационности (PI).
Особенностью УЗИ органов брюшной полости и МВС у детей являлась
необходимость использования высокочастотных датчиков. В режиме цветового
или энергетического допплеровского картирования проводилась качественная
оценка кровотока в паренхиматозных органах. Количественные показатели
изучались по результатам импульсной допплерографии.
УЗИ мочевого пузыря проводили до и после мочеиспускания, в
положении лежа на спине.
Состояния МВС оценивалось по расположению МП, его форме, толщине
стенок, их эхогенности, структуре, внутреннему контуру, а также по состоянию
устьев
мочеточников.
Кроме
того,
определялось
состояние
семенных
пузырьков: их содержимое, размеры, состояние стенки. Изучались выбросы
мочи из устьев мочеточников (симметричность направления, хронология,
скорость выброса).
У пациентов с дисфункцией МП определяли гиперэхогенность состояния
стенки МП и количество осадка. При УЗИ внутренний контур пузыря должен
быть ровным и четким, а количество остаточной мочи не должно превышать 510 мл. Утолщение стенки пузыря более 4 мм указывало на хроническую
гипоксию детрузора и формирование дисфункции МП. Гипоэхогенность,
утолщение с неровностью контура слизистой МП являлась одним из симптомов
острого цистита.
После микции определяли объем остаточной мочи по формуле:
V=0,523 x A x B x C (мл),
где, a- длина, b- толщина, c- ширина МП (см).
79
Во время исследования определяли размеры просвета ТК, толщину,
складчатость
состояние
слизистой,
наличие
ректосигмоидного
объемного
сфинктера,
образования,
характер
оценивалось
перистальтических
и
антиперистальтических волн.
Определяли наличие, сохранность и эхогенность анальных сфинктеров
(внутреннего гипоэхогенного и наружного гиерэхогенного). Измеряли величину
аноректального угла. Исследование проводилось после очистительной клизмы и
при умеренно наполненном МП.
Для снижения количества газа, у пациентов с выраженными явлениями
запора накануне рекомендовалось назначение эспумизана в возрастной
дозировке. На эхограммах в поперечных срезах ампула прямой кишки
определялась округлым образованием с тонким ободком гипоэхогенности
мышечного слоя.
УЗИ кишечника у пациентов с дисфункцией тазовых органов включало в
себя оценку расположения ТК по часовой стрелке от правой подвздошной
области. Особое внимание при проведении УЗИ уделялось второму слою
(мышечной пластинке) стенки ТК, которая чаще всего утолщалась до 3-4
сантиметров
при
хронических
воспалительных
процессах,
стойких
расстройствах кровообращения.
При воспалительных изменениях слизистой оболочки регистрировалось
усиление сосудистого рисунка (гиперемия артерии) стенки ТК. Помимо
архитектоники
стенки
ТК,
ее
кровообращения, оценивалась
моторика
(перистальтика) кишечника путем подсчета перистальтических волн в течение
4-5 минут. Особое внимание уделялось подвздошной кишке, с определением ее
диаметра, траектории хода, наличия вокруг нее жидкости. (Белов В.Г., 2008).
Косвенным признаком хронического воспалительного процесса являлось
обнаружение лимфоузлов брызжейки, овальной формы, умеренной эхогенности,
расположенных преимущественно в виде пакетов, размерами узлов от 6 до 12
мм. При исследовании структуры узлов определялось умеренное увеличение
80
эхогенности
центральной
части
лимфоузла.
При
остро
возникшем
воспалительном процессе, в них регистрировалось усиление кровотока.
Одним из дополнительных признаков изменения структуры кишечника и
затруднения пассажа кишечного содержимого являлось утолщение сальника,
что у 10,6% (32) случаев подтверждалось повышением эхогенности сальника с
развитием мезоаденита (рис. 2.1.) и ультразвуковой картины увеличения
диаметра ТК (рис. 2.2)
Рис. 2.1 Ультразвуковая картина колита, мезоаденита у ребенка 7 лет с
сочетанием ХЗ и дисфункцией МП
Рис.2.2 Толстая кишка у пациента 6 лет с ХЗ и энкопрезом
Ультразвуковое исследование ТК и допплерография почечных сосудов
проводилось с обязательным документированием получененных результатов.
81
При
тяжелой
форме
энуреза
у
призывников
проводилась
компьютерная томография. Исследование осуществлялось на томографе
«Siemens» (Германия) с напряженностью 1,2 Тл на базе ГУЗ «Центральная
клиническая медико-санитарная часть» г. Ульяновска. Обработка полученных
данных проводилась на графической станции. Исследование проводилось в
аксиальной и сагиттальной плоскостях.
2.4. Особенности накожной ЭМГ у детей и подростков с дисфункцией
ТК и МП
Диагностика и лечение дисфункций тазовых органов осуществлялись с
помощью метода БОС и различных физических факторов, технически
заложенных в лечебно-диагностическом комплексе «Myomed-932» (Голландия).
Прибор позволяет определить функциональное состояние мышц, участвующих
в актах дефекации и мочеиспускания, по каналам БОС установить динамику
уровня внутриректального давления и суммарного кожного потенциала
исследуемых мышц.
Класс безопасности прибора – первый (тип BF), он зарегистрирован
официально в 1998 году в Комитете по новой медицинской технике МЗСР РФ.
Применяемые в приборе режимы терапии позволяют восстанавливать синергию
детрузора МП, улучшать двигательную функцию различных групп мышц,
участвующих в акте мочеиспускания и дефекации.
В зависимости от решаемых задач, комплекс может работать в режиме
комбинированной ЭМГ, имеет устройство для считывания результатов
исследования и записи на карты памяти. При сложных типах дисфункции ТК и
МП (сочетание ХЗ с недержанием кала и мочи) нами использовались два канала
ЭМГ: один канал обратной связи по внутриректальному, другой по
внутривагинальному давлению.
82
Для объективной оценки адаптационной и резервуарной функции
дистального отдела ТК использовали ректальную манометрию и накожную
ЭМГ, которые проводились на аппарате «Myomed-932» (Нидерланды).
У 301 пациента был определен тип дисфункции ТК, с оценкой уровня
внутриректального давления во время покоя (Pо, гПа), в момент максимального
мышечного напряжения (Pmax, гПа) и их усредненный показатель по времени
(Pmed, гПа).
За основу результатов накожной ЭМГ было взято функциональное
состояние 2 основных мышечных групп, участвующих в актах дефекации и
мочеиспускания: мышц ПБС и ТД. Для этого анализировали динамику
суммарного кожного потенциала действия (ПДЕ) исследуемых мышц в покое
(Uо, мкВ), в момент максимального мышечного напряжения (Umax, мкВ) и их
усредненный показатель по времени (Umed, мкВ).
В начале процедуры производилось исследование ПДЕ исследуемых
мышц. Затем к прибору присоединяли ректальный или вагинальный датчики
давления, в зависимости от задач, поставленных во время обследования,
определяли уровень внутриректального давления в процессе процедуры.
Ректальная манометрия сочеталась с проведением поверхностной ЭМГ. В
положении на спине, после обработки кожи 70% раствором спирта,
накладывались одноразовые округлой формы гибкие электроды размером 6х8
см на проекцию мышц ТД. Одноразовые электроды были необходимы для
получения четкого сигнала тока и точной частоты при их наложении без
технических помех, для обеспечения безопасности пациента. После мы
получали 3 измерения: Uо, Umax, Umed. Исследование производилось обученной
медицинской сестрой.
Для определения уровня внутриректального давления в прямую кишку
медицинская сестра вводила смазанный глицериновой мазью полостной датчик,
позволявший проводить динамическую манометрию сфинктеров прямой
кишки, в первую очередь, её дистального отдела.
83
Измерение внутриректального давления также производилось 3-кратно с
параллельной записью ЭМГ за счет дополнительного канала обратной связи
при расслаблении, максимальном мышечном натуживании и в покое. Для
унификации измерений в прямой кишке у большинства пациентов производили
обнуление внутриректального давления, а затем определяли его динамику с
анализом измеряемых показателей.
Для объективной оценки функционального состояния исследуемых
мышц нами предложены дополнительные параметры ЭМГ: время удержания
максимального усилия мышцами ТД (Tmax,
сек)
и ПБС (Tmax,
сек),
которые
позволяют оценить уровень мышечного тонуса сокращения и степень
способностей пациентом удерживать в сокращенном сфинктеры ТК. Это важно
для определения уровня сознательного контроля за актом дефекации, оценки
эффективности проводимой терапии. В последующем, изменение этих
показателей мы использовали одним из критериев оценки эффективности
лечения.
Показатели
физиологического
времени
удержания
максимального
мышечного напряжения были нами определены и имели свои особенности,
которые представлены в табл. 2.4.
Таблица 2.4
Физиологические показатели максимального мышечного усилия у
здоровых детей и подростков (М± m)
Показатель
Возраст
(сек.)
5-7 лет
8-12 лет
13-15 лет
16-18 лет
(n=8)
(n=14)
(n=7)
(n=6)
Время
удержания
максимального 13,5±3,27
16,4±2,92
21,9±3,82
25,3±3,7
напряжения
мышцами ТД
Время
удержания
16,18±2,39
19,7±2,36
23,3±2,73
28,63±4,81
максимального
84
напряжения
мышцами ПБС
Во время исследования на дисплее прибора отображались динамические
графики ЭМГ и внутриректального давления. Карта памяти, содержащая
протоколы лечения обследованных детей, автоматически программировала
аппарат для проведения дифференцированной индивидуальной терапии.
Система БОС позволяла объективно регулировать и восстанавливать
показатели ПДЕ мышц ТД и ПБС, внутриректального давления в процессе
процедуры. Во время лечения мы пытались научить пациента увеличивать
время удержания максимального усилия мышц, регулировать степень их
напряжения, что важно для формирования сознательного контроля за актом
дефекации и являлось ведущим компонентом комплексной терапии дисфункции
тазовых органов.
Диапазон измерений для ЭМГ составлял от 10 до 20мкВ, а для каналов
ректальной манометрии - от 0 до 360кПа.
Полученные
результаты
позволяли
определить
изменения
биоэлектрического потенциала мышечных волокон, входящих в состав
смешанных периферических нервов и структур нервно-мышечного синапса,
оценить
динамику
внутриректального
давления,
определить
степень
внутриректальной гипотонии или гипертонии в прямой кишке. Определение
функционального состояния мышц, типа моторных нарушений ТК, что в
конечном итоге, являлось отправной точкой успешности или безуспешности
проводимой терапии дисфункций тазовых органов.
2.5. Специальные методы обследования
Для углубленной диагностики состояния нервно-мышечного аппарата у
79 пациентов была проведена стимуляционная ЭМГ на 4-х канальном
электромиографе
«Нейрософт»
(Нечайкина С.А., 2011).
85
(Россия)
по
общепринятым
методикам
Стимуляционная ЭМГ назначалась пациентам с тяжелой формой ХЗ,
недержания кала и мочи, для определения нервно-мышечной проводимости
периферических нервов по критериям скорости распространения возбуждения
(СРВ) и параметров F-волны. Стимуляционная ЭМГ – неинвазивный метод,
позволяющий оценить состояние сегментарных соматических мотонейронов
передних рогов. Выявленные нарушения проводимости у детей с клиническими
нарушениями функций тазовых органов свидетельствуют о неполноценности
крестцовых отделов спинного мозга (Писклаков А.В., 2012).
Поэтому, стимуляционная ЭМГ нами использовалась для диагностики
целостности дистальных отделов моторной иннервации ТД. Для этого
оценивали морфофункциональную организацию потенциалов действия, ПДЕ по
длительности, амплитуде и числу фаз, с определением основных показатели
негативной фазы M-ответа (резидуальная латенция, длительность, амплитуда).
Динамика показателей стимуляционной ЭМГ позволила определить
электрофизиологическое состояние СРВ проводимости по моторным волокнам.
Изучались показатели скорости проведения: Vmin, Vmax, Vmed (м/с) с трех
мышц: m.d.Abductor digiti mini, m.s. Abductor hallucis Tibialis, m. Extensor
digitorum brevit, Peroneus. Оценивалась реакция мышечного аппарата на
стимуляцию средней и нормальной частоты (мкB), наличие полифазии, блоков,
гигантских аномальных волн, уровень периферической латентности.
Это позволяло определить амплитуду М – ответа (50-200мкв), его
длительность (мс), ПДЕ мышц после стимуляционного воздействия на них,
обеспечивающих мышечное сокращение, установив признаки нарушений
периферической иннервации: денервацию или реинервацию мышц, что важно
для определения тактики диагностики и принципиальной возможности
проведения консервативной терапии у пациентов со стойкой утратой функций
тазовых органов (Валк С., 1997; Писклаков А.В., 2007; Rao S.S., 2005).
Рентгенологические исследования у детей с сочетанной дисфункцией
органов малого таза включали в себя КПДГ и ирригографию. КПДГ -
86
рентгеноконтрастный метод исследования морфофункционального состояния
ТК. Подготовка к исследованию заключалась в освобождение ТК от каловых
масс с помощью очистительных клизм. Контрастирование ободочной кишки
достигалось пероральным приемом водного раствора 22,5% сернокислого бария
за 12-14 часов в возрастной норме. Исследование начиналось с обзорной
рентгенограммы брюшной полости в прямой проекции, по результатам которой
оценивалась моторно-двигательная функция ЖКТ, морфофункциональное
состояние ТК.
Результаты фиксировались на DVD-проигрыватель, что позволяло
архивировать полученные данные в динамике. Исследование проводилось в
положении пациента сидя, лучевая нагрузка (Е, мЗв) колебалась в зависимости
от возраста и в среднем составила 0,62-0,94 мЗв (Звездкина Е.А., 2006).
Эндоскопические исследования проводились в Областной детской
клинической больнице г. Ульяновска (заведующая Афонина О.Ю.) и в
«Центральной
клинической
медико-санитарной
части»
г.Ульяновска
(заведующий В.Г.Юр). Осмотр верхних отделов ЖКТ проводился эзофагогастрофиброскопами
фирмы
«OLYMPUS-P-20;ХР-20»
(Япония)
и
др.
Эндоскопическое состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта
оценивалось по классификации Ю.Ф.Исакова и др.(1985), согласно которой
выделяли катаральное, эрозивное, эрозивно-язвенное, субатрофическое и
атрофическое воспаление.
Функциональное исследование состояния головного мозга включало в
себя электроэнцефалографию (ЭЭГ) и реоэнцефалографию (РЭГ). ЭЭГ
проводили на 16 канальном аппарате «Nycon Choden» (Япония). Для
диагностики состояния БЭА головного мозга были использованы следующие
критерии: определение типа ЭЭГ, наличие и локализация очага патологической
эпиактивности, обнаружение признаков дисфункции срединных структур мозга,
сформированность основных физиологических ритмов, их частота (Гц),
87
амплитуда (Гц), индекс активности, наличие признаков общемозговых
изменений.
Оценка типа ЭЭГ проводилась по классификации Н.К. Благосклоновой
(1994), в адаптированной для педиатрической практики методике, согласно
которой
принято
выделять
пять
основных
ритмов
головного
мозга:
организованный альфа-тип, дезорганизованный с замедленным и с ускоренным
альфа-ритмом, десинхронизированный и гиперсинхронизированный тип ЭЭГ
(Заваденко Н.И. и др., 2010). Обнаружение определенного типа патологии БЭА
влияло на программу диагностики, длительность проводимой ребенку терапии.
Для дополнительной оценки состояния головного мозга в программу
обследования
была
включена
РЭГ,
позволяющая
выявить
состояние
кровообращения в бассейнах сонных и позвоночных артерий. В качестве
основных показателей использовали коэффициент асимметрии кровотока в
правой и левой части сосудов (1с), скорость быстрого и медленного
кровенаполнения
(Oм/сек),
уровень
дикротического
и
диастолического
индексов (%), степень нарушения венозного оттока (%). Изученные показатели
РЭГ позволили определить состояние кровообращения мозга, тонус в артериях
и мелких сосудах.
Уродинамическое исследование выполнялось на функциональной системе
«Bonito» (Италия) в ООО «Медицинский центр Академия» (врач Кузнецов
Д.В.). Адаптационную и резервуарную-эвакуаторную функцию МП оценивали
по времени мочеиспускании (Т, сек), максимальной объемной скорости потока
мочи (Q макс. мл/сек), времени достижения максимальной скорости потока
мочи (t Qmax,сек), эффективному объему МП (V, мл). Качественную оценку
урофлоуграмм
проводили
на
основании
взаимосвязи
показателей
«объем/скорость», которые неспецифичны для различной патологии нижних
мочевых путей. По результатам прямой графической регистрации объемной
скорости потока мочи в течение акта мочеиспускания автоматически строилась
88
урофлоуметрическая кривая, которая оценивалась по номограмме (Вишневский
Е.Л., Гаджиев Т.В.,2006).
В соответствии с этим определяли тип мочеиспускания: нормальный,
обструктивный, стремительный, сомнительный (переходный). При наличии
признаков
детрузорно-сфинктерной
диссинергии
проводилась
оценка
адаптационной функции МП с помощью ретроградной цистометрии.
В связи с единичными публикациями в доступной нам литературе о роли
патологии билиарного тракта в возникновении изменений сердечно-сосудистой
системы в сократительной и проводящей системе сердца у пациентов с
дисфункцией тазовых органов (В.И.Морозов и др., 2007; Тукаева Э.З., 2010),
нами был проведен подробный анализ состояния электрокардиограмм и
эхокардиоскопии у детей всех пяти клинических групп Была определена
частота и структура изменений в проводящей системе сердца в зависимости от
клинических проявлений дисфункций тазовых органов.
Алгоритм использованных в исследовании методик был подобран с целью
получения максимально полной и достоверной информации об основных
клинических, морфофункциональных проявлениях дисфункций органов малого
таза, проводимой на уровне первичной медико-санитарной помощи как
наиболее доступному виду детскому населению.
Комплексное лечение дисфункций органов малого таза состояло из
основных и дополнительных методов, включало в себя симптоматическое
лечение
и
патогенетическую
терапию,
направленные
на
коррекцию
нарушенных функций ТК и МП, изменений в ЦНС. В качестве основного
метода
патогенетической
терапии
использовали
физические
факторы
воздействия: интерференционные токи с различными выходными параметрами,
переменные токи ТЕNS, мышечную тренировку с помощью БОС-терапии,
лазеро-, иглорефлексотерапию.
89
2.6.Особенности аппаратной физиотерапии при лечении моторных
нарушений функций ТК и МП
Выбор корригирующего метода или физического фактора воздействия
при лечении пациентов всех 5 клинических групп с дисфункцией органов
малого таза зависел от функционального состояния ТК и МП, гемодинамики в
почечных сосудах, типа ЭЭГ и показателей РЭГ. Вся аппаратная физиотерапия
проводилась с помощью лечебно-диагностического комплекса «Myomed-932».
После
определения
типа
дисфункции
ТК
и
МП,
использовался
дифференцированный режим воздействия.
При
гипорефлекторном
типе
ТК
и
МП
нами
был
предложен
надпороговый режим воздействия на мышцы ТД и ПБС с максимальной
базовой несущей частотой 2000 Гц. Частота прохождения импульса составляла
35-40 Гц. Процедура разделялась на 2 части по 15 минут с перерывом на 5
минут для того, чтобы избежать перетренированности мышц и закрепить
полученные навыки управления мышечным тонусом (табл. 2.5).
Таблица 2.5
Режим воздействия с помощью 2-х полюсной интерференцтерапии в
режиме миотренинга у детей и подростков с гипорефлекторным типом ТК
Амплитудомодулированная частота
35 - 40 Гц
Частота несущая
2000 Гц
Соотношение цикла
Длительность работы – 6 сек.;
работа-интервал
интервал (пауза) – 10 сек.
Количество циклов
15 - 20
Интенсивность
Длительность процедуры
До появления сокращения мышцы
(двукратный порог
чувствительности)
15 – 20 минут
У пациентов с сочетанием ХЗ и энкопреза для формирования
сознательного контроля за функциями моче- и каловыделения мы предложили
использовать низкую частоту воздействия в интервале 35-40 Гц. В качестве
90
тренировочного режима применили чередование состояния напряжения и
расслабления мышц ТД и ПБС, интервал между ними составлял от 3 до 8 сек.
Соотношение этого цикла «работа-отдых» зависело от функционального
состояния мышц и типа дисфункции ТК. При спастическом состоянии мышц
интервал цикла составлял 6 сек., у детей с гипорефлекторным типом – от 15 до
18 сек, при асимметричном типе – 4-9 сек. времени активного действия тока.
Каналы обратной биологической связи использовались для мышечной
тренировки и формирования сознательного контроля за функциями ТК и МП.
У детей и подростков с ХЗ, недержанием кала и мочи, старше 8 лет, в
качестве
базового
метода,
использовалась
чрезкожная
и
ректальная
нейростимуляция. В основе метода лежало воздействие переменным током,
имевшим малую длительность фазы действия, различную частоту и форму, что
позволяло
индивидуализировать
сеанс
нейростимуляции.
Алгоритм
воздействия токами TENS у детей и подростков с гиперрефлекторным типом
дисфункции МП и ТК предусматривал стимуляцию физиологического
мышечного сокращения и выработку нормального соотношения цикла
возбуждения/торможения («работа-интервал»).
Для проведения нейростимуляции электроды размещали на передней
поверхности живота (один - в проекции сигмовидной кишки и печеночного
угла), второй – на мышцах ТД дистально (для лучшего прохождения
импульсов).
При гипорефлекторном и асимметричном состоянии ТК нами была
разработана методика с использованием частоты 80-100 Гц с длительностью
импульса тока 0,1-0,3 сек, до появления предусмотренных ощущений в виде
умеренно-выраженной парестезии, легкой ломоты (табл. 2.6).
Таблица 2.6
Режим воздействия токами TENS (биполярный симметричный ток) у
детей и подростков с гипорефлекторном и асимметричном типах дисфункции
ТК
Продолжительность фазы
100 – 150 мс
Частота
80 – 100 Гц
91
Соотношение цикла
работа-интервал
Длительность работы – 6 сек.;
отдых – 6 сек.
По субъективным ощущениям до
появления четкого сокращения в
месте действия
Интенсивность
Длительность процедуры
15 – 20 минут
Количество циклов
10 – 15
При гиперрефлекторном типе дисфункции ТК и МП нами применялся
низкочастотный
режим
воздействия
токами
–
TENS
10-20
Гц,
с
продолжительностью процедуры – 15-20 минут (табл.2.7)
Таблица 2.7
Режим воздействия токами TENS при гиперрефлекторном состоянии ТК и
МП
Продолжительность фазы
400 мс
Частота
10-20 Гц
Максимальная, до получения
четкого ощущения
мышечногосокращения
Интенсивность
Длительность процедуры
15 – 20 минут
Соотношение цикла
работа-интервал
В
алгоритм
гиперрефлекторным
Постоянное действие
немедикаметозного
типом
дисфункции
лечения
ТК
у
пациентов
обязательно
с
включалось
воздействие токами TENS для повышения их функциональных возможностей,
что впоследствии облегчало проведение сеансов БОС-терапии.
У детей, имевших клинику недержания кала и гиперрефлекторное
состояние ТК, мы впервые использовали электростимуляцию надпороговой
несущей частотой 5000 Гц, позволявшей улучшить микроциркуляцию и
92
трофику тканей ТК, восстановить физиологический тонус мышц ТД и ПБС
(табл. 2.8).
Таблица 2.8
Режим воздействия ректальной стимуляцией у детей и подростков с
гиперрефлекторным состоянием ТК и МП
Амплитудомодулированная частота
100 Гц
Частота несущая
5000 Гц
Соотношение цикла
напряжение-расслабление
Количество циклов
Интенсивность
Непрерывное напряжение
Нет
До появления четкого ощущения
Длительность процедуры
15 – 20 минут
Электростимуляция сфинктерного аппарата и дистальных отделов ТК
осуществлялась специальным ректальным электродом с рабочей частотой 100
Гц,
которая
проводилась
после
однократной
очистительной
клизмы.
Ректальный электрод являлся датчиком определения ректального давления в
фазу максимального расслабления и мышечного напряжения, покоя, вводился в
прямую кишку на необходимую для каждого пациента длину. На дисплее
прибора отображались его показатели, их динамика, что затем фиксировалось в
карте памяти для последующей терапии в режиме комбинации ЭМГ и
используемого тока (EMG current).
После введения ректального электрода определяли время процедуры,
порог чувствительности, который зависел от состояния мышечного тонуса
тренируемых мышц. Сильным сокращением (максимальное натуживание)
пациент сам определял себе максимальный порог напряжения. При резко
выраженном спастическом мышечном тонусе, негативном настрое пациента,
сигнал задавался ниже заданного порога. Затем происходила тренировка
мышечных групп по принципу метода БОС-терапии.
93
По истечении сеанса оценивалось время удержания максимального
мышечного усилия. Проведение сеансов БОС-терапии требовало специальной
подготовки пациента. Время проведения сеанса составляло 20-40 минут, 1 раз в
3 дня. Курс лечения включал от 5 до 15 процедур, в зависимости от степени
тяжести, динамики проявлений дисфункции ТК.
У пациентов с гиперрефлекторным и гипорефлекторным типом ТК, в
качестве вводного метода лечения применяли лазерорефлексотерапию, которая
проводилась на аппарате «Рикта-04» (Россия).
Во время сеанса лазерорефлексотерапии использовали контактную
методику
воздействия.
При
гиперрефлекторном
типе
дисфункции
ТК
применяли биологические активные точки (БАТ) 23,26,28 (VII) с частотой
следования импульсов 500 Гц с экспозицией по1,5 мин. на каждую БАТ
(симметрично). Дополнительно использовали БАТ 10(II), 6(IV), 3(VIII);
4,5,6(XIV) с частотой 1000 Гц, временем воздействия 30-60 с.
При
проявлениях
астеноневротического
синдрома
применялись
аурикулярные точки (АТ): 28,35,55,57,92 – по 500 Гц, с временем воздействия от
30 до 45 с. Суммарная доза лазерной энергии на 1 процедуру составила 14,6 Дж.
Количество процедур – 7-10 на курс.
При гипорефлекторном типе дисфункции ТК и МП, клинике ХЗ,
использовали стимулирующий режим воздействия на БАТ 23(VII), 26(VII), 4(II),
30 (III), 36 (III) с частотой следования импульсов 200 Гц, с экспозицией 30 сек,
на каждую БАТ. Суммарная доза лазерной энергии на 1 процедуру составила 4,8
Дж. Количество процедур - 10-15 на курс. Для проведения вводных сеансов
ИРТ использовали указанные БАТ, при гиперрефлекторном типе – 2 тормозной
метод, при гипорефлекторном типе – 2 вариант возбуждающего метода.
У больных старше 7 лет с сочетанием ХЗ и энкопреза после осмотра
оториноларинголога и невролога, в качестве дополнительного метода лечения
была использована ГБО, сеансы которые проводились в одноместной
барокамере «Ока-МТ». В начале процедуры проводилась плавная изопрессия в
94
течение 40 мин. с последующей декомпрессией в течение 10 мин. Лечение
проводилось при строгом соблюдении техники безопасности. На курс
назначалось 5-7 сеансов.
2.7 Статистический анализ полученных данных
Статистическую обработку полученного материала осуществляли с
помощью программы MS Office 2010, пакета прикладных программ Statistica
6,0, согласно требованиям, предъявляемым к проведению медицинских
исследований. При анализе корреляции рассчитывали коэффициент корреляции
(r) и коэффициент множественной корреляции (R).
При статистической обработке количественных данных определяли
среднюю арифметическую ошибку значение (М) изучаемых показателей,
модуль.
Для сравнения параметрических двух попарно не связанных выборок
использовали t-критерий Стьюдента и непараметрический критерий
Mann-
Whitney U-test. Кроме того, сравнение проводили путем анализа аналогичных
показателей тех же больных до лечения (зависимые парные выборки), либо с
показателями группы сравнения или контрольной группы (независимые
выборки). Различия показателей (эффективность лечения) определялись как
параметрическими,
так
и
непараметрическими
методами
на
уровне
статистической зависимости p < 0,05; p < 0,01; p < 0,001. Для сравнения
независимых групп по качественным признакам использовали тест Пирсона χ²
и точный критерий Фишера.
95
ГЛАВА III. Собственные исследования. Результаты клиникоинструментальных методов исследования у детей и подростков с
различными формами дисфункций органов малого таза
3.1. Основные клинические проявления дисфункции органов малого
таза
Важную роль в формировании хронического гипоксического процесса в
органах малого таза, в последующем и дисфункций ТК и МП, играет
акушерский анамнез, течение беременности и родов. Анализ полученных
данных показал, что у 69,3% (209 матерей) беременность протекала
неблагоприятно (табл.3.1).
Таблица 3.1
Течение беременности и родов у матерей c дисфункцией
органов малого таза
Показатели
1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа
течения
(n=38)
(n=44)
(n=74)
(n=102)
(n=43)
беременности и
родов
Беременность:
1-ая
26
(68,4%)
2- ая
5 (13,2%)
3 и более
7 (18,4%)
51
(68,9%)
77
(75,4%)
29
(67,4%)
3 (6,8%)
14
(18,9%)
9 (12,1%)
9 (8,8%)
9 (20,9%)
5 (11,6%)
53
(71,6%)
3 (3,1%)
16
(15,8%)
65
(63,7%)
10 (9,8%)
11
(10,7%)
44
(43,1%)
4 (9,3%)
54
(52,9%)
5 (4,9%)
12
(27,9%)
5 (11,6%)
- 1 половина
19
(43,2%)
15(39,5%)
20
(45,5%)
3 (7,8%) 1 (12,2%)
- 2 половина
4 (10,5%)
7 (15,9%)
-1и2
половины
8 (21,0%)
12
(27,2%)
29
(39,1%)
27
(31,5%)
Осложнения
беременности
Угроза
выкидыша
14
(36,8%)
1 (2,6%)
22
(50,0%)
3 (6,8%)
46
(62,1%)
6 (8,1%)
Токсикоз
96
22
(50,0%)
23 (53%)
7 (16,2%)
12
(27,9%)
Хроническое
нарушение
ФПК
17
(38,6%)
27
(36,4%)
39
(38,2%)
13
(30,2%)
Осложнения в
4 (10,5%)
родах
Роды:
14
физиологически (36,8%)
е
3 (6,8%)
29
(39,1%)
11
(10,7%)
4 (9,3%)
12
(27,2%)
16
(21,6%)
32
(31,3%)
18
(41,8%)
стремительные
4 (10,5%)
6 (13,6%)
11
(14,8%)
9 (8,8%)
4 (9,3%)
- оперативные
3 (7,8%)
4 (2,8%)
- со
стимуляцией
17
(44,9%)
20
(50,1%)
15
(20,2%)
27
(36,4%)
18
(17,6%)
59
(58,0%)
11
(25,5%)
19
(45,2%)
4 (10,5%)
3 (6,8%)
6 (8,1%)
4 (3,8%)
3 (6,9%)
Предшествующ
ий родам аборт
15
(39,6%)
Как видно из табл. 3.1, дети с дисфункцией тазовых органов чаще
рождались от 1 беременности (68,1%). Токсикоз беременности отмечался у
71,6% женщин, больных с ХЗ и недержанием кала и мочи, что было достоверно
чаще, чем у женщин детей с энурезом (39,5%) (точный критерий Фишера
р=0,03).
У 52,7% беременных выявлялся токсикоз II половины беременности,
сопровождавшийся в 36,4% хроническим нарушением фетоплацентарного
кровообращения (ФПК), тошнотой – у 37,8%, систематическим повышением
артериального давления - у 39,5% женщин.
Проявления токсикоза на протяжении всего периода беременности
наблюдалось у 43,1% беременных из группы пациентов с ХЗ и энкопрезом, у
27,9% - с недержанием кала, у 31,5% - с ХЗ, недержанием кала и мочи.
Представленные
данные
из
табл.
3.1
показали,
что
помимо
неблагоприятного течения беременности, у 69,5% женщин выявлялись
97
патологические роды, которые у 36,4% беременных с ХЗ, недержанием кала и
мочи протекали со стимуляцией, у 14,8% - стремительно и у 16,9% -путем
кесарева сечения. Токсикоз на протяжении всего периода беременности
выявлялся у 34,2% женщин.
Наименьшее количество физиологических родов отмечалось у детей с ХЗ
(27,2%), с ХЗ и энкопрезом (31,3%). У 58,0%(59) матерей детей с ХЗ и
энкопрезом проводилась стимуляция родовой деятельности. Все это не могло не
отразиться на здоровье ребенка, а неблагоприятное течение беременности,
родов, нарушение ФПК приводило к внутриутробной гипоксии ребенка, которая
выявлялась у 43,5% (131) новорожденных.
При этом, угроза выкидыша и предшествующие беременности абортами
не являлись факторами отягощающими антенатальный и перинатальный
анамнез.
Воздействие различных неблагоприятных факторов (вредные привычки, в
т.ч. употребление газированных слабоалкогольных напитков, стрессовые
ситуции, неправильное и полноценное питание во время беременности)
испытывали на себе 54,5% (163) женщин различных клинических групп. Рост и
вес детей при рождении не имели достоверных различий с группой сравнения и
между собой (табл.3.2).
Таблица 3.2
Ростовесовые показатели детей с дисфункцией тазовых органов
Клиническая группа
ХЗ,
Показатели
ХЗ и
энурез
ХЗ
энурез,
энкопрез
энкопрез
энкопрез
3110,3
3338,6
3323,4
Вес, грамм 3195,4±573,6 3617,1±715,4
±848,9
±640,1
±404,7
Рост, см
53,7±4,3
47,2±5,2
49,6 ± 10,9 51,6 ± 8,2
52,1 ± 3,8
По данным А.В.Абольян (2007), в РФ только 37-48% детей, в зависимости
от региона, находятся до 3-х месяцев на грудном вскармливании. Е. В. Комарова
(2006) указывает, что в 6 месяцев только 17% детей с ХЗ вскармливаются
грудным молоком.
98
Поэтому, у этих детей формируется незрелость ЖКТ с последующим
формированием нарушений моторной функции ТК. Ранний переход от грудного
вскармливания к искусственному приводит к раннему дебюту дисфункции ТК,
проявляющегося постоянным срыгиванием, метеоризмом, беспокойством после
кормления.
Проанализировав истории развития 287 детей, нами было установлено,
что на грудном вскармливании до 1 года находились 46,3% (133) ребенка, до 9
мес. - 50,5% (145) и до 1 мес. получали искусственное или смешанное
вскармливание 14,9% (43) ребенка.
При этом, 22,5% (23) детей с ХЗ и энкопрезом, по данным анамнеза,
находились на грудном вскармливании до 1,5 лет. Поэтому, тип вскармливания
важен для ребенка при формировании дисфункций ТК и МП, но реализуется он
лишь при определенных условиях.
Нами не было обнаружено сезонных обострений и ремиссий у детей с
дисфункцией органов малого таза, у которых в клинике заболевания
превалировала задержка дефекации и недержание кала, боли в животе,
отрыжка. Это означало, что количество потребляемой клетчатки, считающееся
одним из факторов изменения частоты дефекаций, напрямую не всегда влияет
на изменения резервуарно-эвакуаторной функции ТК.
Урежение частоты недержания мочи и кала отмечалось у 36,8% (14) детей
с энурезом и у 24,3% (18) больных с ХЗ, сочетанием энуреза и энкопреза во
время переездов ребенка, при посещении массовых мероприятий, при смене
школы. Увеличение частоты эпизодов энуреза и энкопреза было выявлено у
27,3%
детей
во
время
школьных
каникул
и
после
перенесенного
интеркуррентного заболевания. Это, по-видимому, было связано с уменьшением
эмоционального волевого контроля за актами дефекации и мочеиспускания,
повышенным волнением ребенка в новой для него обстановке и частичной
потерей сознательного контроля за функцией ТК из-за страха, что о его
заболевании могут узнать посторонние лица.
99
Особенности и степень выраженности жалоб зависели от клинических
проявлений дисфункции ТК и МП, от тяжести заболевания. Родители детей,
пациентов среднего и старшего школьного возраста предъявляли разнообразные
жалобы на расстройства функций ЖКТ, нервной системы и МВС (табл.3.3).
Таблица 3.3
Частота распространенности жалоб у детей с дисфункцией тазовых органов
3 группа;
4 группа;
5
1 группа; 2 группа;
ХЗ,
ХЗ,
группа;
энурез
ХЗ
энурез,
№
энкопрез энкопрез
Жалобы
(n= 38)
(n= 44) энкопрез
п/п
(n= 102) (n= 43)
(n= 74)
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Ночное
1
недержание
28 73,6 57 77,0 мочи
Дневное и
ночное
2
10 26,3 17 23,0 недержание
мочи
Учащенное
3
16 42,1 9 20,4 28 37,8 17 16,6 9 20,9
мочеиспускание
Чувство
неполного
4
8 21,0 29 65,9 26 35,1 42 41,2 17 39,5
опорожнения
ТК
5
Метеоризм
6 15,7 29 65,9 21 28,3 78 76,4 19 44,2
6 Тошнота, рвота
2
5,2 14 31,8 19 25,6 46 45,1 9 20,9
7
Запоры
44 100 37 50,0 102 100
8
Каломазание
2
5,2
33 44,5 89 87,2 42 97,6
9
Боли в животе
14 36,8 33 75,0 38 51,4 87 85,2 35 81,3
Недержание
10
5 13,1 17 38,6 36 48,6 22 21,5 8 18,6
газов
Болезненная
11
4 10,5 36 81,8 38 51,3 89 87,2 19 44,2
дефекация
Снижение
12
7 18,4 28 63,6 27 36,4 64 62,7 28 65,1
аппетита
Изменение
13
3
7,8 36 81,8 24 32,4 92 90,1 24 55,8
характера стула
100
14
15
16
17
18
19
20
Головная боль
Эмоциональная
лабильность
Навязчивые
движения
Плохая
успеваемость
Слабость
Изменение
поведения
Сочетание 3-х и
более
симптомов
18
47,3
29
65,9
28
37,8
68
66,6
26 60,4
15
39,5
24
54,5
27
36,4
56
54,9
21 48,8
6
15,7
4
9,1
6
7,6
24
23,7
14 32,4
8
21,0
11
25,0
19
25,6
32
31,3
3
7
18,4
17
38,6
23
28,3
31
29,8
17 39,5
11
28,4
19
43,2
48
64,8
36
35,2
21 48,3
27
71,0
38
86,3
74
100
96
94,1
39 90,6
5,7
У 10,5% больных с энурезом, у 51,3% с ХЗ, недержанием кала и мочи
отмечалась периодически затрудненная, болезненная дефекация. У 81,6%
пациентов с энурезом и у 64,8% с ХЗ, недержанием кала и мочи отмечались
жалобы на глубокий сон. Различные изменения поведения, эмоциональноволевой сферы выявлялись у 47,2% пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи и
- у 48,3% детей и подростков с энурезом.
У 51,3% детей с ХЗ, недержанием кала и мочи выявлялись жалобы на
периодическую или постоянную задержку дефекации, на запоры – у 50,0% (37),
на каломазание – у 44,5%,на неудержание газов – у 35,1%, на дневной энурез –
у 23,0%, на ночное недержание мочи – у 77,0% пациентов.
Из внекишечных проявлений дисфункции тазовых органов у детей и
подростков 3 группы, чаще всего, были жалобы на головную боль – 37,8%,
эмоциональную лабильность – 36,4%.
У больных с ХЗ и с сочетанием ХЗ и энкопреза преобладали жалобы на
постоянную задержку и изменения характера стула, на повышенную
возбудимость и подвижность, снижение школьной успеваемости, головную
боль.
При осмотре 75,0% пациентов с ХЗ предъявляли жалобы на боли в
животе, 65,9% - на чувство неполного опорожнения, 51,3%
101
- на снижение
аппетита. У 87,4% пациентов с ХЗ и энкопрезом выявлялась задержка времени
дефекации, у 45,1% – тошнота и рвота, признаки функционального поражения
всех отделов ЖКТ.
У 65,1% пациентов с энкопрезом отмечалось снижение аппетита, у 60,4%
– головная боль, у 39,5% - чувство неполного опорожнения кишечника, у 37,2%
- ощущение препятствия прохождению кала, у 39,5% - слабость, - у 48,8% детей
- раздражительность и нарушение поведения. Это, в свою очередь, приводило к
дальнейшим
изменениям
психосоматического
статуса
ребенка,
и,
в
последствие, влияло на тяжесть заболевания.
После самостоятельного опорожнения кишечника у детей ощущения
дискомфорта сразу уменьшались, но появлялось
чувство
страха, что
недержание кала или задержка дефекации может вскоре повториться. Это
показывало, с одной стороны, обратимость функциональных изменений в
нервной системе, а с другой стороны - о формировании синдрома повышенной
ситуационной и личностной тревожности, которые составили у пациентов с
энкопрезом43,5±3,6 б. и 47,1±6,3 б. соответственно.
Многочисленными исследованиями показана роль и значение изменений
характеристик сна у детей в этиологии и патогенезе энуреза, одной из
клинической формы дисфункции тазовых органов (А. Ц. Гольбин, 1979).
Нарушение сна у детей часто связаны с проявлениями расстройств
нервной системы, таких как, синдром гиперактивности с дефицитом внимания
и парасомнией, которые чаще возникают у больных в возрасте 4-6 лет, времени
дебюта нарушений моторики кишечника (Э.А. Абашидзе, 2012).
Анализ характеристик сна в исследуемых группах показал, что
нормальный физиологический сон отмечался лишь у 23,2% (70) детей и
подростков с дисфункцией тазовых органов (табл.3.4).
Таблица 3.4
№
п/
102
Особенности характеристик сна у пациентов
с дисфункцией тазовых органов
Характеристик 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа
и сна
(n= 38)
(n= 44)
(n= 74)
(n= 102)
5 группа
(n= 43)
п
1
2
3
4
5
Абс
.
Нормальный
сон
Патологически
й, глубокий сон
Поверхностны
й сон
Беспокойный
сон
Нарушение
засыпания
5
31
5
8
16
6
Сноговорение
12
7
Сон со
страшными
сновидениями
4
8
Бруксизм
15
9
Снохождение
19
10
Сочетание 2-х
и более
симптомов
35
%
13,
1
81,
6
13,
1
21,
0
42,
1
31,
5
10,
5
39,
5
50,
0
92,
1
Абс
.
13
15
15
11
5
7
%
29,
5
34,
1
34,
1
25,
0
11,
3
15,
9
Абс
.
14
27
12
24
11
18
%
18,
9
36,
4
16,
2
32,
4
14,
8
24,
3
Абс
.
%
Абс
.
%
30,
3
14,
7
26,
4
18,
6
15,
6
14
3
5,7
6
5,8
2
4,6
9,2
31
15
27
19
16
7
11
29
4
9,1
17
22,
9
14
13,
7
4
19
43,
1
24
32,
4
26
25,
4
7
3
6,8
14
8,9
8
7,8
12
19
43,
2
49
66,
2
34
33,
3
31
16,
2
25,
5
32,
5
67,
4
16,
2
27,
6
72,
0
Данные в табл.3.4 показали высокую степень сочетанных нарушений сна,
составившие у детей с энурезом 92,1%, у 66,2% больных с ХЗ, недержанием
кала и мочи и с энкопрезом – у 72,0% пациентов. При этом, различные
нарушения сна, преимущественно, связанные с фазой засыпания, достоверно
чаще встречались у детей с энурезом, чем у пациентов с ХЗ и сочетанием ХЗ и
энкопреза (р<0,05).
По
результатам
общеклинического
обследования
были
выявлены
основные клинические симптомы дисфункций тазовых органов у детей и
подростков (табл.3.5, табл. 3.6).
Таблица 3.5
№
п/п
103
Клинические симптомы у пациентов с ХЗ и энкопрезом
Симптомы
ХЗ
ХЗ + энкопрез
энкопрез
(n= 44)
(n= 102)
(n= 43)
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Отсутствие позыва
на дефекацию
Снижение позыва
на дефекацию
Трещины ануса
Гипотония мышц
брюшной стенки
Затрудненное
мочеиспускание
Изменение
биохимических
показателей крови
Анемия
Учащенное
мочеиспускание
Головные боли
Расширение ампулы
прямой кишки
Повышенная
возбудимость,
раздражительность
Тахикардия
Ощущение переполнения или вздутие
кишечника
Натуживание
Твердый или
комкообразный кал
4
9,0
25
24,5
21
48,8
32
72,7
53
51,9
18
41,8
6
11
9,5
25,0
38
48
37,2
47,0
17
27
39,5
62,7
4
9,1
12
11,8
3
6,9
14
31,8
36
35,2
18
41,4
2
8
4,5
18,0
9
14
8,8
13,6
4
12
9,3
27,9
17
4
38,6
9,0
41
27
40,1
27,4
28
16
65,1
37,2
12
27,2
28
27,6
11
25,5
7
7
15,9
15,9
19
45
18,6
44,1
15
9
34,8
20,9
32
24
72,7
54,5
78
67
76,4
65,6
9
12
20,9
27,9
Анализ данных табл. 3.5 показал, что у пациентов с ХЗ и энкопрезом
преобладали
симптомы
поражения
ЖКТ,
являющиеся
клиническими
признаками запора по Римским критериям III. У 24,5% детей, не имевших
клинических проявлений и жалоб со стороны МВС, обнаруживались
объективные признаки формирующейся нейрогенной дисфункции МП.
У 27,1% (12) пациентов с ХЗ выявлялись изменения акта мочеиспускания,
- у 25,5% (26) детей и подростков с ХЗ и энкопрезом - и у 34,8% (15) больных с
недержанием кала.
104
При физикальном осмотре у 47,0% пациентов с ХЗ и энкопрезом
определялась мышечная гипотония, у 51,9% - снижение позыва на дефекацию, у
44,1% - вздутие живота и чувство переполнения кишечника, у 13,6% учащенное мочеиспускание, у 11,2% - затрудненное мочеиспускание и другие
дизурические симптомы.
У более 36,8% детей с энурезом выявлялись различные клинические
признаки поражения кишечника (табл. 3.6).
Таблица 3.6
Клинические проявления дисфункции ТК у пациентов с энурезом и с ХЗ,
недержанием кала и мочи
№
Симптомы
Энурез
ХЗ, энкопрез и Достовернос
п/
(n=38)
энурез
ть
п
(n=74)
Абс.
%
Абс.
%
1 Отсутствие позыва
1
2,6
26
35,1
р‹0,001
на дефекацию
2 Снижение позыва на
7
18,4
33
44,6
р=0,04
дефекацию
3 Трещины ануса
2
5,2
6
8,1
р=0,48
4 Затрудненное
5
13,1
11
14,8
р=0,59
мочеиспускание
5 Анемия
4
10,4
9
12,1
р=0,53
6 Расширение ампулы
4
10,4
17
21,0
р=0,33
прямой кишки
7 Ощущение
14
36,8
11
14,8
р=0,04
переполнения
кишечника или
вздутие живота
8 Ощущение
8
21,0
18
24,3
р=0,54
препятствий при
прохождении кала
9 Натуживание
14
36,8
10
13,5
Р=0,006
10 Твердый или
2
5,2
5
6,7
комкообразный кал
*- точный критерий Фишера (выделены статистически значимые различия)
Пациенты с энурезом не имели выраженных расстройств функций ЖКТ.
Однако, у 18,4% больных отмечалось снижение позыва на дефекацию, у 21,0% 105
ощущения препятствия прохождению кала, у 5,2% - изменения формы и
консистенции каловых масс. У 36,8% пациентов с энурезом при акте дефекации
отмечалось натуживание и ощущение переполнения кишечника, вздутие
живота. У пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи, эти изменения носили
более выраженный характер.
Общность кровообращения, иннервации тазовых органов, приводило к
сочетанному поражению МП и ТК и проявлялась различными изменениями в
сопряженно расположенных органах. У детей с изолированным недержанием
мочи при детальном изучении симптомов поражения ЖКТ также были
выявлены
различные
изменения
моторно-резервуарной
функции
пищеварительного тракта.
За счет спастического состояния ТК и МП, у больных с энурезом (36,8%)
достоверно чаще выявлялся симптом натуживания, чем у больных с ХЗ,
недержанием кала и мочи (13,5%) (точный критерий Фишера р=0,006).
Расширение ампулы прямой кишки было выявлено у 21,0 % (17) пациентов с
ХЗ, недержанием кала и мочи и у 24,3% - (4) ощущение препятствия при
прохождении кала. У 47,0% (16) больных с энурезом и 52,7% (39) пациентов с
ХЗ, недержанием кала и мочи длительность заболевания составила более 5 лет
(табл.3.7).
Это указывало на резистентность к проводимой ранее терапии, степень
тяжести и длительность заболевания с формированием дисфункциональных
сочетанных нарушений моторики кишечника и МП у детей с патологией
тазовых органов.
Таблица 3.7
Продолжительность заболевания у детей с энурезом и с ХЗ, недержанием кала и
мочи
Продолжительность
Энурез (n=38)
ХЗ, энкопрез и энурез
заболевания
(n=74)
мальчики девочки мальчики девочки
Абс. % Абс % Абс % Абс %
.
.
.
от 0 до 1 года
7 28,0 2
15,
1
3,3
106
от 1 года 1 мес. до 3-х лет
3
12,0
3
от 3-х лет 1 мес. до 5-ти лет
5
20,0
2
от 5-ти лет 10-ти лет
4
16,0
2
более 10 лет
6
24,0
4
Всего
25
100
13
Большинство
детей
поступали
на
3
23,
2
15,
3
15,
3
30,
9
100
4
9,5
6
10
23,8
8
21
50,0
11
7
16,7
6
42
100
32
стационарное
18,
7
25,
0
34,
3
18,
7
100
лечение
после
длительного периода наблюдения в амбулаторно-поликлинических условиях,
получая
неоднократные
включавшие
в
себя
курсы
комплексной
диетотерапию,
прием
лекарственной
прокинетиков,
терапии,
ферментных
препаратов, физиотерапевтическое лечение, но выраженного клинического
эффекта добиться не удавалось.
Проведенное ранее обследование не позволило выявить тип моторных
нарушений ТК, что, безусловно, влияло на эффективность проводимого
лечения. Только у 11,2% детей и подростков всех клинических групп
отмечалось улучшение резервуарно-эвакуаторной функции ТК и МП при
предыдушем лечении, которое носило временный характер.
Это было связано и с тем, что 63,7% детей с дисфункцией органов малого
таза имели тяжелую степень заболевания, что вызывало объективные
затруднения в проведении терапии заболевания, которая, в большинстве
случаев, по данным медицинской документации, проводилась без учета
функционального состояния ТК и МП.
Анализ длительности заболевания у пациентов с ХЗ показал, что у 46,9%
детей и подростков нарушения резервуарно-эвакуаторной функции ТК возникли
и протекали на фоне безуспешно проводимой терапии в течение 5 лет.
У 81,4% детей с ХЗ и энкопрезом в 81,4% продолжительность
заболевания составила от 2 до 5 лет. Это позволяет говорить о дебюте
заболевания уже в младшем детском возрасте (табл. 3.8).
107
Таблица 3.8
Продолжительность заболевания у пациентов с ХЗ и энкопрезом
2 группа (n=44)
4 группа (n=102)
5 группа (n=43)
ХЗ
ХЗ и энкопрез
Энкопрез
Возраст
возникновен
мальчик
ия
мальчики девочки мальчики девочки
девочки
и
заболевания
Абс
Абс
Абс
Абс
Абс. %
%
%
%
% Абс. %
.
.
.
.
от 0 до 1 года
4
10,8 5
6,2
1 4,6 от 1 года 1
мес. до 3-х
лет
от 3-х лет 1
мес. до 5-ти
лет
от 5-ти лет
10-ти лет
старше 10
лет
Всего
7
18,9
-
5
13,5
15
-
35
43,8
4
18,2
2
6,2
2
20,0
2
28,0 23
28,7
15 68,1
5
11,6
2
20,0
40,5
4
58,0 15
18,8
2
9,1
18 54,5
6
60,0
6
16,3
1
14,0
2
2,5
-
-
8
24,2
-
-
37
100
7
100
80
100
22
100
33
100
10
100
У девочек с ХЗ клиничекие проявления дисфункций ТК, в основном,
формировались после 3 лет, у 47,7% мальчиков длительность заболевания была
более 5 лет. Симптомы дисфункции ТК чаще всего выявлялись у детей в
возрасте от 3 до 5 лет. Аналогично протекала дисфункция ТК у пациентов с
сочетанием ХЗ и энкопреза. У 68,1% девочек с ХЗ и энкопрезом клинические
проявления запора и недержания кала возникали в возрасте от 3 до 5 лет.
У детей с энкопрезом были выявлены возрастные особенности
возникновения заболевания. У 54,5% мальчиков и у 60% девочек с недержанием
кала, заболевание возникло в возрасте от 5 до 10 лет. Мы предполагаем, что
важным моментом, влияющим на особенности течения и времени проявления
клинических нарушений резервуарно-эвакуаторной функции ТК, является
наследственная предрасположенность к заболеваниям пищеварительного тракта
и МВС.
108
В доступной литературе имеется достаточно исследований, указывающих
на важную роль наследственного фактора в генезе возникновения дисфункций
ТК и МП (Лаптев Л.А., 1997; Комарова Е.В., 2006). Хотя некоторые авторы
считают, что в большинстве случаев ХЗ является идиопатическим и не связано с
каким-то определенным фактором (Yray J.R., 2011).
Для оценки значения наследственного фактора у детей с
дисфункцией
органов малого таза, было проведено изучение частоты распространенности
патологии у всех родственников пациентов, включенных в исследование.
В группе родственников детей с энурезом преобладали заболевания
эндокринной системы – в 26,0% семей, недержания мочи отмечалось в 29%,
патология нервной системы в 23,4% обследованных семьях.
В группе с ХЗ, 41%детей не имели отягощенного анамнеза и только у
15,4% родственников детей были выявлены заболевания ЖКТ и нервной
системы.
У пациентов, имевших сочетанную патологию МП и ТК, выявлялась
более
высокая
отягощенность
наследственного
анамнеза,
которая
по
заболеваниям нервной системы составила 41,8%, по заболеваниям ЖКТ –
25,4% (табл. 3.9).
Таблица 3.9
Наследственная отягощенность у детей и подростков с дисфункцией тазовых
органов по данным анамнеза
ХЗ,
ХЗ,
Энурез
ХЗ
энурез и
Энкопрез
энкопрез
(n=38)
(n=44) энкопрез
(n=43)
Наследственная
(n=102)
(n=74)
отягощенность
Абс
Абс
Абс
Абс. %
%
% Абс. %
%
.
.
.
Заболевания
сердечно1
2,6 2 4,5 14 18,9 11 10,7 4
9,3
сосудистой
системы
Заболевания
эндокринной
10 26,3 3 6,8 6 8,1 14 13,7 3
6,9
системы
Заболевания
2
5,2 1 2,2 2 2,7
9
8,8 2
4,6
109
опорнодвигательной
системы
Ночное недержание
мочи
Гинекологические
заболевания
Заболевания
желудочнокишечного тракта
Заболевания
нервной системы
Прочие
Без отягощенного
анамнеза
21
55,3
2
4,4
13 17,5
6
5,8
3
6,9
-
-
1
2,2
4
5,4
3
2,9
4
9,3
9
23,6
7
15,4
9
12,1
38
37,2 11
25,5
9
23,4
8
18,4 31 41,8
26
25,4
6
13,9
1
2,6
-
-
-
-
-
12
31,6 18 41,0 16 21,6
-
2
2,7
25
24,5 17
39,5
Полученные данные показали, что наследственный анамнез не был
отягощен только у 29,2% детей, в т.ч. – у 41,0% детей с ХЗ и – у 39,5%
пациентов с недержанием кала и у 21,6% больных с ХЗ и энкопрезом.
В группе пациентов с ХЗ и энкопрезом, патология ЖКТ выявлялась у
37,2%, заболевания нервной системы - у 25,4% родственников пациентов. У
25,5% детей с энкопрезом имелась наследственная предрасположенность к
заболеваниям ЖКТ, у 55,3% детей с энурезом - к ночному недержанию мочи и
у 27,6% - к заболеваниям пищеварительного тракта.
Склонность к возникновению ХЗ, энкопреза проявлялась у детей, чаще
всего, после пятилетнего возраста, когда родители ребенка отмечали нарушение
частоты стула при любой погрешности в питании, образе жизни. Недержание
кала и мочи возникало у ребенка даже при небольшом эмоциональном
поражении, на что указывали родители в анкете.
Таким образом, наибольшая отягощенная наследственность по ночному
недержанию мочи выявлялась у пациентов с энурезом (55,3%), к патологии
нервной системы – у 41,8% детей с ХЗ, недержанием кала и мочи, по
заболеваниям ЖКТ – у 37,2% больных с ХЗ и энкопрезом.
110
3.2. Особенности морфофункциональной патологии у детей и
подростков с дисфункцией органов малого таза
Антропометрические показатели обследованных детей и подростков
соответствовали среднестатистическим данным за исключением группы
пациентов с сочетанием ХЗ и энкопреза, в которой 6,9% детей имели отставание
в темпах физического развития (табл. 3.10).
Таблица 3.10
Физическое развитие детей и подростков в зависимости от клинической группы
Типы физического развития
Выше
Ниже
Клиническая Высокое
Среднее
Низкое
Всего
среднего
среднего
группа
Абс
Абс
Абс
Абс
%
%
%
% Абс. % Абс. %
.
.
.
.
Энурез
6 15,7 3
7,8
24 63,1 5 13,4
- 38 100
ХЗ
4 9,0 5
11,3
27 61,3 7 15,9
1 2,5 44 100
ХЗ, энурез и
6 8,1 4
5,4
40 54,0 19 25,6
5 6,9 74 100
энкопрез
ХЗ и энкопрез 5 4,9 14
13,7
46 45,0 28 27,4
9 9,0 102 100
Энкопрез
1 2,3 6
13,2
20 46,5 14 33,4
2 4,6 43 100
Всего
22 7,3 32
10,6 157 52,1 83 24,5 17 5,5 301 100
Всего с дефицитом массы было выявлено 15,2% (46) детей, с избытком
массы – 10,9% (33), 17,9% детей имели высокое и выше среднего физическое
развитие (рис 3.1).
Детей и подростков с дисфункцией тазовых органов, отстающих в
физическом развитии, было достоверно больше в группе пациентов с ХЗ и
энкопрезом, чем в группе больных с энурезом и ХЗ (р<0,05).
У 15,7% пациентов с энурезом отмечалось опережающее развитие. У
12,2% (9) больных с ХЗ, недержанием кала и мочи и у 17,6% (18) с ХЗ и
энкопрезом физическое развитие было дисгармоничное, причем как с избытком
массы, так и с его дефицитом. Длительное течение дисфункции органов малого
таза сказывалось на функционировании всего организма, в т.ч. и на
ростофизических показателях.
111
Физическое развитие детей и подростков
7,3%
5,5%
10,6%
Среднее 52,1%
Ниже среднего 24,5%
52,1%
Выше среднего 10,6%
24,5%
Высокое 7,3%
Низкое 5,5%
Рис. 3.1 Физическое развитие детей и подростков с дисфункцией тазовых
органов
Возникновение большинства форм дисфункций МП и ТК связывается с
нарушением этапности формирования «зрелого» типа мочеиспускания и
дефекации,
когда
инфекционное
кишечника,
психотравмирующая
заболевание
неоднократное
ситуация
(неспецифический
применение
или
перенесенное
энтероколит,
антибактериальных
дисбиоз
препаратов)
приводят к дебюту заболевания, диссинергии мышц ТД и нарушениям связи
между ЦНС и энтеральной нервной системой (Вишневский Е.Л., Лоран О.Б.,
2001; Захарова И.Н., 2009; Sharifian M. et al., 2006; Andrews C.N., Starr M., 2011).
Перенесенные заболевания, особенно в первые годы жизни ребенка,
оказывают серьезное влияние, как на физическое развитие и состояние
здоровья, так и на формирование функций органов малого таза (табл. 3.11).
Таблица 3.11
Структура перенесенных заболеваний у детей и подростков с дисфункцией
тазовых органов
III группа
IV группа
I группа
II группа
ХЗ,
V группа
ХЗ,
Энурез
ХЗ
энкопрез,
энкопрез
энкопрез
Перенесенные
(n=38)
(n=44)
энурез
(n=43)
(n=102)
заболевания
(n=74)
Абс
Абс
Абс
Абс
% Абс. %
%
%
%
.
.
.
.
Перинатальная
13 34,2
9
20,4 57 77,0 48 47,0 10 23,2
энцефалопатия
112
Черепномозгов
ая травма
Гемангиома
кожи
2
5,2
3
6,6
5
6,7
2
1,9
-
-
4
10,4
-
-
2
2,7
-
-
1
2,3
Острый
пиелонефрит
Острый цистит
3
7,8
-
-
3
4,2
4
3,8
1
2,3
3
7,8
1
2,2
9
12,1
11
10,7
-
-
Инфекция
мочевыводяще
й системы
Вульвовагинит
5
13,2
3
6,8
4
5,4
3
2,8
1
2,3
2
5,2
1
2,2
5
6,7
3
2,8
-
-
4
10,5
4
8,8
9
12,1
18
16,6
3
6,9
3
7,8
6
13,6
7
9,4
11
10,8
1
2,3
14
36,8
3
6,8
29
39,1
16
15,6
5
11,6
1
2,6
2
4,5
8
10,8
2
1,9
-
-
8
21,0
2
4,5
7
9,4
3
2,8
1
2,3
7
18,2
4
9,0
12
16,2
9
8,4
7
16,2
15
39,4
23
52,2
35
47,2
54
52,9
16
37,2
6
15,6
5
11,0
10
13,5
13
12,7
4
9,3
2
5,2
-
-
2
2,7
3
2,7
1
2,3
1
2,6
-
-
3
3,7
-
-
-
-
2
5,2
1
2,2
4
5,4
2
1,9
1
4,6
2
5,2
11
25,0
6
8,1
5
4,9
12
27,9
Функциональна
я кардиопатия
Частые
простудные
заболевания
Аденоиды
Бронхопневмон
ия
Астеноневроти
чес-кий
синдром
Синдром
гиперактивност
и с дифицитом
внимания
Ветряная оспа
Краснуха
Эпидемический
паротит
Коклюш
Скарлатина
Энтероколит
113
Дисбактериоз
Тубинфицирова
ние
Спинномозгова
я грыжа
Острый
пилонефрит
Прочие
4
10,4
3
6,6
8
10,8
14
12,9
3
6,9
7
18,4
12
27,2
24
32,4
47
46,7
16
37,2
-
-
-
-
7
9,4
2
2,8
2
4,6
5
15,6
2
4,5
6
8,1
9
8,4
2
4,6
7
18,4
3
6,8
9
12,1
5
4,9
4
9,3
Анализ представленных данных в табл. 3.11 показал, что почти каждый
третий ребенок перенес до одного года перинатальную энцефалопатию. У
77,0% пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи обнаруживалось органическое
поражение головного мозга, что достоверно чаще выявлялось, чем у детей с
энурезом (χ²=20,52, p=0,001).
При дальнейшем обследовании, у 47% детей с энурезом были
установлены выраженные изменения БЭА мозга, которыеу 32,8% пациентов
сочетались с десинхронизированным типом ЭЭГ (32,8%). Это клинически
приводило к диссинергии мышц ТД и ПБС, утрате сознательного контроля за их
функциями и к нарушениям координации тонуса мышц ПБС, аноректальной
зоны и ТД во время акта дефекации, что сопровождалось снижением
чувствительности прямой кишки.
Наименьшая распространенность органической патологии головного
мозга была выявлена у детей с ХЗ (20,4%). Это, возможно означает, что
заболевания нервной системы не играют основную роль в патогенезе моторных
нарушений ТК у детей с изолированными нарушениями резервуарноэвакуаторной функции кишечника. На 2 месте в структуре перенесенных
заболеваний у детей с ХЗ занимало первичное тубинфицирование, которое
указывало лишь на реакцию организма на вакцинальный процесс.
Среди инфекционных заболеваний в анамнезе у 9,4% больных с энурезом
выявлялась ветряная оспа, - у 52,2% больных с ХЗ, - у 47,2% с ХЗ, недержанием
114
кала и мочи, – у 52,9% детей с ХЗ и энкопрезом и у 37,2% детей с недержанием
кала.
Структура выявленных заболеваний и состояний представлена в табл. 3.12.
Таблица 3.12
Структура выявленных заболеваний и состояний у детей и подростков с
дисфункцией органов малого таза
ХЗ,
ХЗ,
Энурез
ХЗ
энурез,
Энкопрез
энкопрез
(n=38)
(n=44)
энкопрез
(n=43)
Сопутствующие
(n=102)
(n=74)
заболевания
Абс
Абс
Абс
Абс
Абс
%
%
%
%
%
.
.
.
.
.
Хронический
3
7,8
9 20,4 4
5,4 45 44,1 5 11,5
гастродуоденит
ДГР
2
5,2
3
4,4
6
8,1 27 26,4 2
4,7
Полип
кардиального
3
7,8
4
9,0
5
6,7 12 11,7 1
2,3
отдела желудка
Хронический
10 26,3 12 27,2 17 22,9 24 23,5 11 25,5
гастрит
Дискинезия
желчевыводящих
6
15,7 14 31,8 8 10,4 2 26,4 14 32,5
путей
Энтеробиоз
2
5,2
4
9,0
5
6,7
6
5,8
2
4,7
Хронический
4
10,5
1
2,2
9 12,1 4
3,8
7 16,2
пиелонефрит
Хронический
3
7,8
1
2,2 10 13,5 2
1,9
2
4,7
цистит
Вульвовагинит
3
7,8
2
4,6
2
2,7
1
0,9
Нефроптоз
2
5,2
5
6,7
2
6,7
4
9,3
Язвенная болезнь
1
4
9,0
3
4,1
5
4,7
1
2,3
ДПК
Нарушение
9
23,4
4
9,0 21 28,3 7
6,8
2
4,7
осанки
Сколиоз
2
5,2
1
2,2
5
6,7
2
1,9
5 11,5
Остеохондроз
Детский
церебральный
паралич
Гипертензионно115
5
13,1
2
4,4
5
6,7
3
2,8
-
-
4
10,5
2
4,4
19
25,6
2
1,9
1
2,3
12
31,5
3
6,6
9
12,1
9
8,8
2
4,7
гидроцефальный
синдром
Изменения
проводящей
системы сердца
Вегетососудистая
дистония
Резидуальная
энцефалопатия
Синдром
гиперактивности
с дефицитом
внимания
Острый
пилонефрит
Аденоиды
Прочие
8
21,0
14
31,8
17
22,9
24
23,5
7
16,2
13
34,2
9
20,4
28
37,8
16
15,6
8
18,6
9
23,4
12
27,2
42
56,7
31
30,3
24
55,8
16
42,1
9
20,4
11
14,8
14
12,7
16
26,1
3
7,8
1
2,2
2
2,7
5
4,7
2
4,7
8
11
21,0
28,9
2
21
4,4
47,7
14
34
18,9
45,9
3
43
2,8
42,1
7
6
16,2
13,8
Анализ состояния заболеваемости детей с дисункцией тазовых органов
показал высокий уровень выявлемости патологии ЖКТ, нервной системы,
функциональных изменений в проводящей системе сердца во всех клинических
группах. Распространенность выявленных заболеваний и состояний у детей с
энурезом представлена на рис. 3.2.
В структуре выявленной патологии у 47,3% пациентов с энурезом
составили заболевания ЖКТ, у 21,0% - изменения сердечно-сосудистой системы
и у 18,4%- мочеполовой системы. У большинства детей этой группы (54,9%)
нарушения транзита кишечного содержимого по ТК происходили на фоне
органических изменений ЦНС, что приводило, в дальнейшем, к формированию
сочетанной патологии в тазовых органах.
У 26,3% детей с энурезом выявлялся хронический гастрит. Эти
особенности выявлялись у пациентов с резидуальной энцефалопатией,
синдромом гиперактивности с дефицитом внимания, с ВСД.
116
80
Болезни желудочно-кишечного
тракта(47.3%)
68,4%
70
60
Болезни нервной системы и
органов чувств (68.4%)
47,3 %
50
Изменения сердечнососудистой системы (21%)
40
21 %
30
18,4%
11,5%
20
10
Болезни мочеполовой системы
(18.4%)
Болезни опорно-двигательного
аппарата (11.5%)
0
Рис.3.2 Структура выявленной патологии у детей и подростков с энурезом
У 68,4% детей с энурезом выявлялись заболевания нервной системы, что
было статистически значимо выше, чем болезни МВС (18,4%) (точный
критерий Фишера р=0,003).
Нарушения моторной функции ТК часто имеют патогенетическую связь с
формированием дискинезии во всем пищеварительном тракте.
У 56,7% пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи также отмечалась
высокая частота выявляемости патологии нервной системы и органов чувств. У
43,2% детей были диагностированы заболевания ЖКТ и у 13,5% – заболевания
опорно-двигательного аппарата, у 24,6% - патология МВС (рис. 3.3).
50 %
45
43.2
Болезни желудочнокишечного тракта (43,2%)
56,7
40
Болезни нервной системы и
органов чувств (56,7%)
24,6
35
30
25
21.6
20
15
10
5
0
13.5
12.8
Болезни опорнодвигательного аппарата
(13,5%)
Изменения сердечнососудистой системы (21,6%)
Болезни мочеполовой
системы (24,6%)
Прочие заболевания (12,8%)
Рис.3.3 Структура выявленной морфофункциональной патологии у пациентов с
ХЗ, недержанием кала и мочи
117
У
больных
пищеварительного
изменениями:
с
ХЗ
и
тракта,
у 44,1%
энкопрезом
с
чаще
выявлялась
преимущественно
(45) пациентов
патология
морфологическими
диагностировался
хронический
гастродуоденит, у 11,7% (12) – полип кардиального отдела желудка.
При этом, у 44,1% детей с ХЗ и энкопрезом выявлялся хронический
гастродуоденит, что статистически было выше, чем у детей с ХЗ (20,4%) и 7,8%
- с энурезом (точный критерий Фишера р=0,03) р<0,003 (рис. 3.4).
На втором месте по частоте встречаемости у пациентов с ХЗ и энкопрезом
находились заболевания нервной системы и органов чувств (13%) на третьем
месте – болезни МВС (8,5%).
70 %
64,7
Болезни желужочнокишечного тракта (64.7%)
60
Болезни нервной системы и
органов чувств (13%)
50
40
30
20
10
15,7
13
4
8,5
Болезни опорнодвигательного аппарата (4%)
Юолезни мочеполовой
системы (8.5%)
Прочие заболевания (15.7%)
0
Рис. 3.4 Структура выявленной морфофункциональной патологии у
пациентов с ХЗ и энкопрезом
Проведенный в связи с этим сравнительный анализ распространенности
патологии органов пищеварения показал, что заболевания ЖКТ достоверно
чаще обнаруживались у пациентов с сочетанием ХЗ и энкопреза, чем у детей с
энурезом (p<0,05).
Структура распространенности морфофункциональной патологии у
пациентов с ХЗ и с сочетанием ХЗ и энкопреза носила сходный характер (рис.
3.5). Частота выявляемости патологии ЖКТ у пациентов с ХЗ (47,7%) была
ниже только на 17%, чем у детей с ХЗ и энкопрезом (64,7%) (точный критерий
Фишера р=0,17).
118
60 %
50
Болезни желудочно-кишечного
тракта (47,7%)
47.7
Болезни нервной системы и
органов чувств (14,5%)
40
31.8
Болезни опорно-двигательного
аппарата (5,5%)
30
20
10
14.5
14.1
5.5
8.2
0
Измененния сердечнососудистой системы (31,8%)
Болезни мочевыводящей
системы (8,2%)
Прочие заболевания (14,1%)
Рис. 3.5 Структура выявленной морфофункциональной патологии у детей и
подростков с ХЗ
Высокий процент выявленных изменений в проводящей системе сердца у
пациентов с ХЗ (31,8%), по нашему мнению, был связан не только с
наследственным фактором, но и с изменениями в вегетативном статусе детей,
преобладанием у них ваготонического вегетативного тонуса. Это нами
рассматривалось как пограничное состояние, но которое в дальнейшем могло
привести к появлению морфофункциональных изменений в сердечно –
сосудистой системе. Дети с выявленными особенностями ЭКГ
подлежали
ежегодному осмотру детским кардиологом.
У 65,1% пациентов с энкопрезом были выявлены различные заболевания
ЖКТ, у 55,8% детей - патология нервной системы (рис. 3.6).
У 32,5% (14) пациентов с энкопрезом были диагностированы моторные
изменения кишечника, протекавшие в виде дискинезии желчевыводящих путей
или ЖКТ, изменения в проводящей системе сердца – у 15,0% - самый низкий
показатель среди детей различных групп с дисфункцией тазовых органов.
119
55.8
60
50
40
30
22.6
15
20
9.5
10
12.7
17.8
0
Болезни желудочно-кишечного
тракта (65,1%)
Болезни нервной системы и
органов чувств (55,8%)
Болезни опорно-двигательного
аппарата (9,5%)
Изменения сердечнососудистой системы (15%)
Болезни мочевыводящей
системы (12,7%)
Прочие заболевания (17,8%)
Рис.3.6 Структура распространенности морфофункциональной патологии у
пациентов с энкопрезом
По нашему мнению, различия в структуре распространенности патологии
клинических группах подтверждало целесообразность их разделения по
клиническим
проявлениям,
что
впоследствии
учитывалось
нами
при
проведении дифференцированной программы лечения. Отсутствие выраженных
различий в структуре большинства выявленных заболеваний у детей с
различными клиническими проявлениями дисфункций тазовых органов,
подчеркивает общность этиологии их патогенеза, установленных моторных
изменений в ТК и МП.
Таким образом, анализ особенностей распространенности патологии у
детей с хроническими расстройствами мочеиспускания и дефекации показал
высокую частоту воспалительных и моторных изменений в ЖКТ и в нервной
системе.
В структуре прочих заболеваний преобладали хронические заболевания
ЛОР-органов и придаточного аппарата (12%), среди которых у большинства
детей и подростков диагностировались аденоиды различной степени тяжести.
Наследственная отягощенность анамнеза у пациентов с дисфункцией тазовых
органов не являлась ведущей причиной возникновений заболеваний ТК и МП,
но для детей с энурезом и ХЗ, недержанием кала и мочи наследственная
предрасположенность имела важное значение при возникновении заболевания.
120
3.3. Функциональное состояние центральной нервной системы у
детей и подростков в зависимости клинических проявлений дисфункции
ТК
Высокая распространенность заболеваний нервной системы у пациентов с
дисфункцией тазовых органов подтверждалась выявленными различными
изменениями БЭА головного мозга, являющейся тонким индикатором
функционального состояния ЦНС, показывающей степень зрелости ее
отдельных структур, регулирующих сознательный и бессознательный контроль
за функциями МП и ТК.
Частота выявления основных типов ЭЭГ у пациентов с различными
клиническими проявлениями дисфункции тазовых органов была неодинакова
(табл. 3.13).
Таблица 3.13
Распространенность типов ЭЭГ у детей и подростков с дисфункцией тазовых
органов
ХЗ,
ХЗ и
Энурез
ХЗ
энурез и
Энкопрез Всего
энкопрез
Тип ЭЭГ
энкопрез
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Организованны
13 34,2 15 34,9 14 20,0 31 36,9 14 35,0 87 31,6
й альфа-тип
Десинхронизир
8 21,1 5 11,6 23 32,8 18 21,4 7 17,5 61 22,1
о-ванный
Гиперсинхрони
9 23,6 14 32,6 22 31,1 11 13,0 2 5,0 58 21,1
зи-рованный
Дезорганизован
ный с
5 13,3 2 4,7 2 2,9 16 19,2 6 15,0 31 11,3
замедленным α
ритмом
Дезорганизован
ный с
3 7,8 7 16,2 9 12,9 8 9,6 11 27,5 38 13,9
ускоренным α
ритмом
Итого
38 100 43 100 70 100 84 100 40 100 275 100
121
Анализ данных таблицы 3.13 показал, что организованный альфа тип,
присущий здоровому ребенку, был выявлен только у 31,6% (87) детей и
подростков. В норме в детской популяции его распространенность должна
составлять не менее 87-93% [Благосклонова Н.К., Новикова Л.А., 1994;
Студеникин В.М.и др., 2008; Заваденко Н.Н. и др., 2012] (рис. 3.7).
Это показывает, что более 70% пациентов с нарушением функций тазовых
органов должны находиться на диспансерном наблюдении у невролога и
получать своевременную корригирующую терапию.
31,6% - организованный альфа тип
11.3
31.6
13.9
22,1% - десинхронизированный
21,1% - гиперсинхронизированный
21.1
13,9% - дезорганизованный с
замедленным альфа-ритмом
11,3% - дезорганизованный с
ускоренным альфа-ритмом
22.1
Рис.3.7 Выявляемость типов ЭЭГ у пациентов с дисфункцией тазовых органов
Для пациентов с ХЗ и энкопрезом было характерно преобладание
дезорганизованного (27,8%) и десинхронизованного (21,3%) типов ЭЭГ. Такое
состояние БЭА головного мозга у детей указывало на системные нарушения
электрогенеза и дисфункцию регулирующих центров мочеиспускания и
дефекации в ЦНС (рис. 3.8).
Тип ЭЭГ
9,6
36,9
19,2
Организованный - 36,9%
Дезисинхронизированный - 21,3%
Гиперсинхронизированный - 13,0%
13
21,3
Дезорганизованный с ускоренным αритмом - 19,2%
Дезорганизованный с замедленным αритмом - 9,6%
Рис.3.8 Частота типов ЭЭГ у детей и подростков с ХЗ и энкопрезом
122
Нарушение регуляции
основных
ритмических
процессов в БЭА
приводило к дезорганизации моторной функции ТК и МП. Восстановление
физиологического
состояния
ЖКТ
без
нормализации
функций
ЦНС
затруднительно, а у детей с сочетанными нарушениями ТК и МП, становится
сомнительно.
Ритмические нарушения электрогенеза БЭА у пациентов с ХЗ и
энкопрезом
проявлялись
сочетанием
процесса
гиперсинхронизации
и
десинхронизации основных физиологических ритмов мозга, приводило к
соответствующим изменениям уродинамики нижних мочевых путей (рис. 3.9).
45%
40
35
30
25
20
15
10
5
0
42.1
31.6
Нормальный (42.1%)
Обструктивный (31.6%)
14.5
11.8
Стремительный (14,5%)
Переходный (11,8%)
(n=76)
Рис.3.9. Выявленные типы мочеиспускания у детей с ХЗ и энкопрезом
Для пациентов с сочетанием ХЗ и энкопреза было характерно
преобладание патологических типов мочеиспускания: у 31,6% (24) детей был
выявлен обструктивный, у 14,5% (11) - стремительный и у 12,0% (9) переходный тип. Это показывало на возникновение моторных нарушений
состояния уродинамики в нижних мочевых путях, которые в свою очередь
оказывали влияние на состояние резервуарно-эвакуаторной функции, ЖКТ и
всей мочевыводящей системы.
Важно, что выявленные изменения в МВС возникали на фоне
диссинергии мышц ПБС и ТД, что, по мнению ряда авторов, является
следствием патологии беременности, родов, раннего неонатального периода
[Rao S.S., 2008; Remes-Troche J.N., 2008].
123
При этом, для 42.1% пациентов с ХЗ и энкопрезом было характерно
соотвествие состояния БЭА и УФЛ: у 36,9% (31) детей установлен
организованный тип ЭЭГ, и соответственно, у 42,1% (32) больных нормальный тип мочеиспускания. Дети, имевшие нормальное состояние БЭА и
нижних мочевых путей, первыми реагировали уменьшением клинических
проявлений дисфункции на проводимую терапию. У большинства этих
пациентов мы отмечали стойкую ремиссию заболевания.
Для
больных
с
ХЗ
было
характерно
преобладание
гиперсинхронизированного типа ЭЭГ (32,6%) – максимальный показатель в
исследованных группах (рис. 3.10).
Организованный - 34.9%
Гиперсинхронизированный
- 32.6%
Дезорганизованный с
замедленным альфаритмом - 16.2%
Десинхронизированный 11.6%
Рис. 3.10 Выявляемость типов ЭЭГ у пациентов с ХЗ
Это, по нашему мнению, приводило к соответствующим моторным
нарушениям ТК, которые у 45,4% пациентов с ХЗ проявлялись обструктивным
типом мочеиспускания в нижних мочевых путях и различными расстройствами
в состоянии колоно- и уродинамики. Это создавало условия для возникновения
воспалительных изменений в МВС за счет нарушений нормального пассажа
мочи и нарушений тонуса детрузора.
Диагностически неблагоприятный тип ЭЭГ - десинхронизированный был
установлен у 11,6% пациентов с ХЗ, что требовало длительной терапии
заболевания, дополнительного диспансерного наблюдения и лечения у
невролога.
В основном, у этих детей выявлялись органические изменения ЦНС,
проявлялвшиеся
124
выраженной
неврологической
симптоматикой.
У
этих
пациентов
было
обнаружено
оживление
или
угнетение
брюшных,
кремастерных и анальных рефлексов в сочетании с мышечной асимметрией.
Лечение таких больных было более длительным.
У 65,8% (25) пациентов с энурезом были выявлены патологические типы
ЭЭГ. Организованный альфа-тип БЭА был установлен у 34,2% (13) детей с
ночным
недержанием
гиперсинхронизированного
мочи
(рис.
3.11).
типа
составила
23,6%
Распространенность
и
соответствовала
физиологическому гиперрефлекторному состоянию нижних мочевых путей у
детей 8-10 лет.
Рис.3.11 Выявляемость типов ЭЭГ у детей с энурезом
Анализ состояния нижних мочевых путей у пациентов с энурезом показал
примерно одинаковую распространенность нормального и обструктивного
типов мочеиспускания (рис.3.12).
44.1
140
41.1
120
100
80
60
11.7
40
20
3.1
0
Обструктивный-44,1%; нормальный - 41,1%; стремительный - 11,7%; переходный - 3,1%
Рис.3.12 Типы мочеиспускания у детей и подростков с энурезом
125
Гиперрефлекторный тип МП был выявлен у 52,9% (18) пациентов с
энурезом, что можно объяснить, с одной стороны физиологической
гиперрефлексией МП у детей до 8 лет и физиологическим повышением уровня
внутрипузырного давления, а с другой стороны, это следует рассматривать как
приспособительный
механизм,
препятствующий
непроизвольному
мочеиспусканию, за счет повышения тонуса сфинктеров МП (Вишневский Е.Л.,
1997-2006; Лаптев Л.А., 1999-2003).
Наименьшая частота выявления организованного типа ЭЭГ отмечалась у
пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи, которая составила, только 20,0%
(рис. 3.13).
Рис.3.13 Типы ЭЭГ у пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи
У 69,5% (16) детей с десинхронизированным типом ЭЭГ выявлялась
неуверенность при выполнении пальце-носовой пробы, пошатывание в позе
Ромберга, термор закрытых век и пальцев вытянутых рук. Кроме того, у 52,7%
(12) пациентов, отмечалась угнетенность, а у 30,4% (7) – отсутствие анального
или кремастерного рефлекса. У всех детей и подростков с
десинхронизированным типом ЭЭГ выявлялись неврологические нарушения, в
т.ч. у 60,8% (14) – асимметрия черепно-мозговой иннервации.
Состояние ЭЭГ и уродинамики нижних мочевых путей имели прямую
корреляционную зависимость. У 67,6% (25) больных этой группы был
диагностирован обструктивный тип мочеиспускания с выраженным снижением
основных показателей УФЛ, являющейся индикатором тяжести и степени
патофизиологических изменений в нижних мочевых путях. Всего исследований
уродинамики было проведено у 37 больных в этой группе.
У всех детей с ХЗ, недержанием кала и мочи выявлялись симптомы
поражения нервной системы: асимметрия лица (27,6%), девиация (12,1%),
патологические знаки (симптомы Россолимо 18,9%), Бабинского (35,1%),
клонус стопы (25,6%).
Эти изменения рефлекторной деятельности сочетались с различными
клинико-неврологическими нарушениями, в т.ч. нистагмом – у 36,4% (27), у
126
22,9% (17) – отсутствием кремастерного рефлекса, у 51,4% (38) –
координаторнми нарушениями.
Это было связано, по нашему мнению, с обнаружением у 32,8% пациентов
десинхронизированного и у 37,9% - гиперсинхронизированного типов ЭЭГ,
приводившего к диссинергии мышц ТД, ПБС и детрузора МП и к ишемии
мышечных структур МП [Вишневский Е.Л., 2003; Аль-Шухри, 2007].
У пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи выявлялись и другие
патологические типы БЭА, в том числе дезорганизованный с замедленным
альфа-ритмом (12,9%) и с ускоренным альфа-ритмом (2,9%). Это, по нашему
мнению, объясняется тем, что компенсаторные механизмы повышения тонуса
ТК со стороны ЦНС были направлены на процесс удержания каловых масс,
активацию регулирующих механизмов в ЦНС, приводивших к повышению
тонуса мышц ТД и ПБС и усилению ритмической деятельности головного
мозга.
Все это вызывало дисфункциональное состояние мышечного аппарата,
клинически проявляясь у детей недержанием кала или мочи, происходившим на
фоне задержки времени дефекации. Однако, вследствие отсутствия динамики в
состоянии ТК, это приводило к появлению очага перевозбуждения и
формированию десинхронизированного или гиперсинхронизированного типов
ЭЭГ как реакции на активацию основных регуляторных процессов в нервной
системе.
Такое нарушение интегративной функции мозга и связанные с этим
процессы формирования деиннервации в ТК, вызывали усиление
дезорганизации ритмической деятельности мозга, и дисфункциональное
состояние мышечных структур ТД, ПБС и других нервно - мышечных
образований, участвующих в реализации актов мочеиспускания и дефекации.
Это подтверждалось соответствующими изменениями БЭА головного мозга с
появлением очага патологической активности и выраженной общемозговой
дисфункцией срединно-стволовых структур.
Указанные нарушения электрогенеза мозга приводили и к расстройствам
уродинамики нижних мочевых путей у 73,1% детей с ХЗ, недержанием кала и
мочи, проявлявшимся патологическими типами мочеиспускания. Поэтому,
частота обнаружения десинхронизированного типа у пациентов с ХЗ,
недержанием кала и мочи была наибольшей среди пациентов всех клинических
групп (рис. 3.14). Тяжесть расстройств эвакуаторно-резервуарной функции ТК и
МП, подтверждалась тяжестью нарушений ЦНС.
127
11.6
32.8
17.5
ХЗ, энурез, энкопрез - 32,8%
ХЗ + энкопрез - 21,3%
Энурез - 21,1%
21.1
Энкопрез - 17,5%
21.3
ХЗ - 11,6%
Рис. 3.14 Выявляемость десинхронизированного типа ЭЭГ у детей и подростков
с дисфункцией тазовых органов
У 25,2% детей и подростков с энкопрезом был выявлен дезорганизованный
тип ЭЭГ, что указывало на ослабление корешкового контроля за актом
дефекации и вызывало клинику недержания кала с нарушением состояния
уродинамики нижних мочевых путей.
При сравнительной характеристике типов ЭЭГ и состояния уродинамики у
детей с энкопрезом, преобладали обструктивный (44,1%) и нормальный (30,2%)
типы мочеиспускания. Особенностью состояния уродинамики нижних путей у
пациентов с недержанием кала, являлось наличие у 16,2% пациентов
стремительного типа мочеиспускания, что говорило о сформированных
функциональных расстройствах в МВС при клинически изолированных
моторных нарушениях ТК у детей с энкопрезом.
Изменения БЭА головного мозга у пациентов с дисфункцией тазовых
органов практически всегда носили сочетанный характер и были связаны, в
основном, с патологической активацией лимбико-ретикулярной формации,
приводившей к неспецифическим общемозговым изменениям электрогенеза,
которые сочетались с дисфункцией срединно-стволовых структур (табл. 3.14).
Выявленные особенности коррелировали с изменениями характера
поведения, эмоционально-волевой сферы, трудностями адаптации в
подростковом и общественном социуме с последующим ухудшением качества
жизни ребенка.
Выявляемость дисфункций срединностволовых структур у пациентов с ХЗ,
недержанием кала и мочи (82,8%), была статистически значимо выше, по
сравнению с больными ХЗ (41,8%) и энкопрезом (47,5%) (точный критерий
Фишера p=0,03 и р=0,02 соответственно).
Таблица 3.14
Состояние биоэлектрической активности головного мозга у детей с
дисфункцией органов малого таза
ХЗ,
ХЗ и
Состояние
Энурез
энурез, энкопре Энкопре Всего
ХЗ(n=43)
БЭА
(n=38)
энкопрез
з
з(n=40) (n=275)
головного
(n=70)
(n=84)
мозга
Абс. % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %
128
.
Умеренно
выраженные
общемозгов
ые
изменения
Выраженные
общемозгов
ые
изменения
Значительно
выраженные
общемозгов
ые
изменения
Дисфункция
срединностволовых
структур
Наличие
очага
патологическ
ой
активности
Нормальное
состояние
ЭЭГ
.
.
.
.
14
36,8
11 25,5 19 27,1 18
21,
30,
12
84 30,5
4
0
8
21,0
6
13,9 24 34,2 12
14,
2
2
4,5 42 15,2
3
7,8
1
2,3
7,1
1
2,5 20
22
57,8
18 41,8 58 82,8 27
32,
47,
19
148 53,8
1
5
14
36,8
12 27,8 47 67,1 32
38,
35,
14
122 44,3
0
0
13
34,2
19 44,1 14 20,0 34
40,
30,
12
82 29,8
4
0
9
12,8
6
7,3
Расширенный анализ результатов ЭЭГ показал наличие отдаленных
последствий перенесенного резидуально-органического поражения головного
мозга у большей части детей с дисфункцией ТК и МП, что проявлялось
медленно-волновой активностью с формированием очага патологической
активности у 44,3% (122) пациентов. Это подтверждалось изменениями ЭЭГ в
виде дисфункции стволовых структур у 53,8% (148) больных, изменением
поведенческих реакций ребенка.
У 53,0% (146) детей и подростков были выявлены неспецифические
общемозговые выраженные изменения, препятствовавшие нормальному
функционированию БЭА и созреванию основных физиологических ритмов и
структур мозга.
Наименьшие отклонения в состоянии ЭЭГ были установлены у детей с ХЗ,
у которых нормальное электрофизиологическое состояние мозга отмечалось у
44,1% пациентов.
129
У 57,8% больных с энурезом и у 82,8% с ХЗ, недержанием кала и мочи
была выявлена дисфункция срединно-стволовых структур, обеспечивающих
когнитивные и коммуникативные функции ребенка, что клинически у детей
проявлялось различными эмоционально-поведенческими расстройствами,
немотивированной сменой настроения и формированием у 16,2% детей
агрессивно-депрессивного состояния.
При неврологическом осмотре у более, чем половины детей с сочетанием
ХЗ, недержания кала и мочи и с выраженными общемозговыми изменениями,
была выявлена неврологическая симптоматика, проявлявшаяся интенционным
тремором (51,3%), выраженным повышением сухожильных рефлексов (43,2%),
патологическими стопными знаками (22,9%), рефлексом орального автоматизма
(21,6%). Неврологические синдромы угнетения или активации рефлекторной
деятельности были установлены у 18,9% детей, которые страдали
последствиями органической патологии головного мозга.
Обнаружение у 35,0% пациентов с энкопрезом очага патологической
активности, вызывало изменения электрофизиологического состояния
мышечного аппарата, препятствовавшего физиологической рефлекторной
деятельности. Это в свою очередь приводило к частичной или полной утрате
сознательного контроля за моторно-эвакуаторной функцией ТК и МП, являясь
предиктором системных нарушений электрогенеза и колонодинамики.
Без восстановления процессов взаимодействия возбуждения и торможения
в ЦНС, добиться синхронизации деятельности нервно-рефлекторного и
мышечного аппарата, участвующего в акте дефекации и мочеиспускания, а в
дальнейшем и всех моторных функций ТК и МП, достаточно сложно.
Наличие очага патологической активности в головном мозге является
источником нарушения ритмики корковых процессов в головном мозге (табл.
3.15).
Таблица 3.15
Локализация очага патологической активности у детей с различными
клиническими проявлениями дисфункции ТК и МП
ХЗ, энурез,
ХЗ и
Энурез
Энкопрез
ХЗ (n=43) энкопрез
энкопрез
(n=38)
(n=40)
Локализация
(n=70)
(n=84)
очага
Абс
Абс
Абс
Абс. %
% Абс. %
%
%
.
.
.
Теменно4
10,5 3
6,9
7
10,0 1
1,2
затылочная
Височно2
5,2
3
4,5
8
9,5
5 12,5
затылочная
Центрально5
13,1 3
6,9
2
2,9
7
8,3
2
5,0
теменная
Правая
2
5,2
4
5,8 12 14,2 2
5,0
затылочная
Теменно13 30,2
5
7,1
2
2,4
6 15,0
130
височная
Лобноцентральная
Височная
11
28,9
4
9,3
28
40,0
15
17,8
5
12,5
-
-
2
4,6
5
7,1
6
7,2
4
10,0
Теменновисочная
-
-
2
4,6
3
4,5
1
1,2
6
15,0
Лобнозатылочная
-
-
1
2,3
8
11,6
3
3,6
-
-
21
55,2
19
44,1
58
82,8
47
55,9
23
57,5
Всего
Анализ
данных
табл.
3.15,
подтвердил
высокую
частоту
распространенности электрофизиологических изменений БЭА, приводивших к
повышению порога судорожной готовности за счет сформированного очага
патологической активности. У 44,3% (122) детей с дисфункцией выявлялись
очаги патологической активности различной локализации. У 9,4% (26) детей
патологическая пульсация локализовалась в теменно-височной зоне, что
вызывало различные изменения интеллекта и когнитивных функций,
нарушения в органах чувств и зрения.
У 82,8% (58) пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи, были установлены
изменения БЭА, которые у 27,1% (19) пациентов в лобно-центральной зоне
сочетались с дисфункцией электрогенеза в теменно-затылочной и правой
затылочной зоне мозга и носили сочетанный характер.
Обнаружение у 22,9% (63) пациентов очага патологической активности в
лобноцентральной зоне указывало на электрофизиологические нарушения
мозга, регулирующие поведенческие, социальные функции ребенка. Частота
выявляемости нарушений электрогенеза в лобноцентральной части головного
мозга у пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи (40,4%) была статистически
значимо выше, чем у детей с ХЗ и энкопрезом (17,8%) (точный критерий
Фишера р=0,03).
Высокая распространенность общемозговых изменений отмечалась во всех
клинических группах, которая составила у пациентов с энурезом 65,6%, с ХЗ –
у 28,8%, с ХЗ, недержанием кала и мочи – у 73,2%, ХЗ и энкопрезом – у 38,5%
и недержанием кала – у 33,0% детей.
Таким образом, анализ состояния БЭА, уродинамики нижних мочевых
путей показал высокую частоту выявляемости функциональных нарушений,
приводившим к выраженным изменениям моторно-резервуарной функции
тазовых органов и взаимосвязь между состоянием ЦНС и моторными
нарушениями в ТК и МП.
131
3.4. Особенности реоэнцефалографии у детей и подростков с патологией ТК
и МП
При исследовании характера состояния кровенаполнения сонной и
позвоночной артерии были выявлены особенности их состояния у пациентов с
различными клиническими проявлениями дисфункции ТК, что влияло на
особенности проведения дифференцированной терапии (табл.3.16).
Таблица 3.16
Состояние РЭГ в бассейне сонных артерий у детей и подростков
с ХЗ и энкопрезом (М±m)
Показатели
выбранных реоволн
FMd, справа
FMs, слева
Здоровы
е
ХЗ и
ХЗ и
Энкопре
Энкопрез
дети
энкопрез
энкопрез
з
(n=28)
(n=22)
(n=22)
(n=28) (n=17)
Максимум
артериального
комплекса (Ом)
0,15 ±
0,02**
0,29 ±
0,06**
0,08 ±
0,02*
0,14 ± 0,23±0,0
0,03
7
Тонус артериол (Ом)
698,2 ±
94,67
529,72 ±
63,54
890,3 ±
65,27**
617,3 ± 680,3±5
84,52
9,6
Скорость быстрого
2,81 ±
1,53 ±
1,46 ±
кровенаполнения (Ом
0,42**
0,23*
0,24*
/ сек)
Скорость медленного
0,76 ±
0,4 ±
кровенаполнения (Ом 0,76 ± 0,08*
0,01*
0,04*
/ сек)
Дикротический
64,9 ±
48,67 ± 12,4 67,8± 22,2
индекс (%)
11,4
Диастолический
78,36±23,
индекс (%)
94,63 ± 9,21 67,8±9,34*
5
Индекс асимметрии
FMs и FMd (%)
Индекс венозного
оттока (%)
48,6 ± 7,52 21,3 ± 7,47 32,9±6,43
0,59 ± 1,43±0,3
0,07*
2
79,6 ±
9,48*
57,8±12,
63
65,4±12, 59,7±11,
85
64
-
21,3±5,4
7
32,91 ±
17,6±5,3
6,43
9,14±1,3
Модуль упругости (%) 10,3±1,4
9,32±1,23 10,7±1,53
17,0±9,9
8
*р<0,05 достоверность различий от группы здоровых детей;
**р<0,05 достоверность различий между левой и правой частью сосудов
132
43,5 ± 14,7
43,5 ±
11,71
2,63 ± 2,27±0,4
0,23
8
16,45
Нами установлена зависимость показателей степени венозного оттока и
асимметрии кровообращения, реографического индекса в сонных артериях от
степени тяжести дисфункции ТК у пациентов с ХЗ и энкопрезом (p<0,05).
У 64,2% (18) пациентов с ХЗ и энкопрезом в бассейне сонных артерий
было выявлено повышение диастолического индекса до 94,63±9,21 %, по
сравнению с группой сравнения 59,7±11,64% (р<0,05). Снижение тонуса
артериол в правой артерии у больных этой группы сопровождалось
достоверным повышением коэффициента асимметрии, который составил
48,6±7,52%, а в группе сравнения детей – 21,3±5,47% (р<0,05).
У всех 26 детей и подростков с ХЗ и энкопрезом выявлялось снижение
скорости медленного кровенаполнения в левой в сонной артерии, (0,28±0,08
Ом/с), которое достоверно отличалось от показателей детей группы сравнения
(р<0,05) и указывало на умеренно-выраженное повышение тонуса артерий
среднего и мелкого калибра. У 86,3% (19) пациентов с ХЗ и энкопрезом было
выявлено нарушение венозного оттока в правой сонной артерии, которое
составило 43,5±14,7%, а в левой – 32,9±6,4%.
Результаты РЭГ показали, что у детей с ХЗ и энкопрезом отмечалась
умеренно-выраженная асимметрия кровообращения. Индекс асимметрии
кровообращения (ИАК) между правой и левой сонной артерией составил
48,6±7,52%, что отмечалось при снижении уровня скорости быстрого
кровенаполнения.
Выявленные изменения указывали на нарушения артериального
кровообращения и необходимость применения различных типов воздействия
при лечении диссоциации тонуса сосудов в правой и левой сонной артерии, что
при терапии ХЗ и энкопреза ранее практически не учитывалось.
Индекс венозного оттока (ИВО) у детей с энкопрезом в правой сонной
артерии составил 43,5 ± 14,74%, а в левой- 32,91±6,43%, скорость быстрого
кровенаполнения была справа на 35% выше показателя здоровых детей и
достоверно выше, чем в левой сонной артерии (p<0,05).
Скорость медленного кровонаполнение в бассейне сонной артерии была
асимметрична и – статистически была значима ниже показателей здоровых
детей, что указывало на выраженное снижение кровообращения во всей левой
сонной артерии (р‹0,05). Это являлось одним из факторов выбора метода и зоны
воздействия при лечении клинических проявлений моторных нарушений
функций тазовых органов.
При спазме сонных артерий выбиралась спазмолитическая методика, а
при гипотоническом состоянии – стимулирующее воздействие с учетом степени
асимметрии кровообращения. В этом заключалась одна из причин успешного
или безуспешного лечения. Правильно определив функциональное состояние
сосудов сонных артерий, можно рассчитывать на повышение эффективности
лечения и добиться улучшения функционального состояния ЦНС, за счет
восстановления кровообращения в сонных и позвоночных артериях, тем самым
уменьшая степень проявлений гипоксических процессов в головном мозге.
133
У детей с энкопрезом состояние кровообращения в бассейне позвоночных
артерий показало снижение максимума артериального комплекса. У детей и
подростков с ХЗ и энкопрезом отмечалось незначительное повышение тонуса
артериол сосудов до 978,4±85,4 Ом, сопровождавшееся значительным
уменьшением пульсового кровенаполнения.
Эти процессы у пациентов с ХЗ и энкопрезом сопровождались повышением
тонуса артерий среднего и мелкого калибра, асимметрией кровообращения
между правой и левой позвоночной артерией, которая была достоверно выше,
чем у здоровых детей (табл. 3.17).
Таблица 3.17
Состояние РЭГ в бассейне позвоночных артерий у детей и подростков с ХЗ и
энкопрезом (М±m)
ОMd,справа
ОMs, слева
Показатели
Здоровые
ХЗ и
ХЗ и
выбранных
дети
Энкопрез
Энкопрез
энкопрез
энкопрез
реоволн
(n=17)
(n=28)
(n=28)
(n=22)
(n=22)
Максимум
0,06 ±
0,09 ±
артериального 0,07 ± 0,01* 0,19 ± 0,06
0,19±0,05
0,02*
0,03*
комплекса (Ом)
Тонус артериол
978,4 ±
546,25 ±
895,6 ± 544,92 ±
744,8±79,53
(Ом)
85,4*
64,79**
99,73
69,25
Скорость
быстрого
1,24 ±
1,17 ±
3,74 ± 0,62 1,34 ± 0,03
1,25±0,11
кровенаполнения
0,17
0,03
(Ом / сек)
Скорость
медленного
0,48±
0,42 ±
1,76± 0,51 0,48 ± 0,03*
0,34±0,07
кровенаполнения
0,17
0,03
(Ом / сек)
Дикротический
64,5 ±
54,6 ±
83,7±9,5* 79,4±12,83*
36,49±7,35
индекс (%)
12,1*
10,31
Диастолический
59,8 ±
61,3 ±
78,63±10,2* 63,7±9,28
34,6±8,52
индекс (%)
9,64**
10,9
Индекс
асимметрии FMs 48,6±7,52* 69,7±16,28*
26,4±7,35
и FMd (%)
Индекс
41,4 ±
венозного оттока 23,5 ± 7,2 48,4 ± 10,3*
27,4 ± 9,3 25,5±9,1
3,8*
(%)
* - р<0,05 – достоверность различий между группами больных и здоровых
У 82,4% (23) пациентов с энкопрезом в бассейне позвоночных артерий
отмечалось уменьшение базового сопротивления сосудов до 546,25±69,25 Ом
справа и до 546,25±64,79 Ом слева. Проведенные исследования показали
134
наличие у пациентов с ХЗ и энкопрезом достоверного снижения артериального
кровоснабжения полушарий мозга, проявлявшееся умеренно-выраженной
асимметрией кровотока, венозным застоем, снижением тонуса артериол.
У больных с ХЗ, недержанием кала и мочи значительно повышен тонус
крупных сосудов в связи с уменьшением скорости быстрого кровенаполнения
артерий. Умеренно выраженные нарушения венозного оттока и асимметрия
кровообращения приводила к ишемическим нарушениям в нейромышечных
образованиях шейноворотниковой зоны, а затем - в кишечнике и в МП.
Проведенное исследование показало, что состояние кровообращения в
позвоночных артериях у детей и подростков с энурезом характеризовалось
статистически значимым снижением максимума артериального комплекса,
уменьшением артериального кровонаполнения полушарий мозга в сочетании с
выраженной асимметрией кровотока и венозного оттока, при умеренно
повышенном тонусе артерий.
У пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи была выявлена асимметрия
кровообращения и нарушения венозного оттока в позвоночных артериях, что
ухудшало функционирование головного мозга (табл. 3.18).
Таблица 3.18
Состояние РЭГ в позвоночных артериях у пациентов
с энурезом и с ХЗ, недержанием кала и мочи (M±m)
ОМd
ОМs
Здоровы
е дети
ХЗ,
Показатели
ХЗ, энурез
Энурез
Энурез
энурез, (n=17)
выбранных реоволн
и энкопрез
(n=16)
(n=16)
энкопрез
(n=29)
(n=29)
Максимум
0,07 ±
0,09 ±
0,19±0,0
артериального
0,08 ± 0,02 0,9 ± 0,03
0,02*
0,02*
5
комплекса (Ом)
976,4 ±
336,7 ±
895,3 ±
583,7 ± 644,8±7
Тонус артериол (Ом)
63,5
75,43
105,4*
86,7
9,53
Скорость быстрого
2,42±
2,83 ± 1,25±0,1
кровенаполнения 1,23 ± 0,25
1,29 ± 0,2
0,14*
0,45*
1
(Ом / сек)
Скорость медленного
0,32 ±
0,65±
0,43± 0,34±0,0
кровенаполнения
0,63 ± 0,15
0,13**
0,17*
0,29
7
(Ом / сек)
Дикротический
78,3 ±
89,4 ±
44,72 ± 36,49±8,
38,9 ± 9,3
индекс (%)
10,64*
11,73*
8,35
52
Диастолический
55,9 ±
79,5 ±
85,3 ± 34,6±8,5
42,7 ± 9,4
индекс (%)
11,83*
14,2*
9,37*
2
Индекс асимметрии
55,8 ±
29,32 ± 26,4±7,3
(%)
10,26*
18,7
5
Индекс венозного
26,79 ±
43,52 ±
29,5 ± 8,2 32,82 ± 6,7
25,5±9,1
оттока (%)
6,37
10,5
135
*-р<0,05 достоверность различия между группами больных и здоровых;
**-р<0,05 достоверность различия между левой и правой части сосудов
Установленные изменения состояния артерий бассейна позвоночных
артерий, по нашему мнению, связаны, в т.ч. с наличием в коре головного мозга
различных очагов патологической активности БЭА, что подтверждалось
выявлением сходных нарушений пульсового кровообращения в бассейне
сонных артерий у детей, имевших сочетанные дисфункциональные изменения
процесса электрогенеза (табл. 3.19).
Таблица 3.19
Состояние РЭГ в бассейне сонных артерий у пациентов с энурезом и ХЗ,
недержанием кала и мочи (М±m)
FMd
FMs
Показатели
Здоровые
ХЗ, энурез
ХЗ, энурез
выбранных
дети
Энурез
Энурез
и энкопрез
и энкопрез
реоволн
(n=17)
(n=16)
(n=29)
(n=29)
(n=16)
Максимум
0,29 ±
артериального 0,15 ± 0,04
0,23 ± 0,05 0,32 ± 0,07 0,23±0,07
0,03*
комплекса (Ом)
Тонус артерий
932,7 ±
685,3 ±
527,4 ±
654,5 ± 680,3±59,
(Ом)
74,9**
59,7
68,71
62,45
56
Скорость
быстрого
2,98 ±
3,73± 0,19*
3,98 ± 0,38 3,64 ± 0,27 2,27±0,18
кровенаполнения
0,32*
(Ом / сек)
Скорость
медленного
0,69± 0,79 0,94 ± 0,17 0,84 ± 0,19 1,2 ± 0,35 1,43±0,32
кровенаполнения
(Ом / сек)
Дикротический
53,8±12,6
67,5 ± 10,5 42,1 ± 9,3 38,7 ± 6,5 47,4 ± 8,3
индекс (%)
3
Диастолический
59,7±11,6
43,5 ± 14,3 79,4 ± 11,8 42,6 ± 8,5 54,9 ± 7,6
индекс (%)
4
Индекс
асимметрии FMs
18,6 ± 7,3 17,9±3,6 15,8±7,9
и FMd (%)
Индекс венозного
29,5 ± 8,2 22,6 ± 4,8 35,9 ± 8,7 27,4 ± 5,8 17,6±5,3
оттока (%)
*-р<0,05 достоверность различий между группами больных и здоровых;
**-р<0,05 достоверность различия между левой и правой части сосудов
У больных с ХЗ, недержанием кала и мочи значительно повышен тонус
крупных сосудов в связи с уменьшением скорости быстрого кровенаполнения
136
артерий. Умеренно выраженные нарушения венозного оттока и асимметрия
кровообращения приводила к ишемическим нарушениям в нейромышечных
образованиях шейноворотниковой зоны, а затем в кишечнике и в МП.
Установленные изменения состояния артерий в бассейне сонных артерий,
по нашему мнению, связаны с наличием в коре головного мозга различных
очагов патологической активности БЭА, которые подтверждались значительно
выраженными нарушениями пульсового кровенаполнения в бассейне сонных
артерий с сочетанием дисфункциональных изменений основных процессов
электрогенеза.
У детей с ХЗ, недержанием кала и мочи выявлялись выраженные признаки
затрудненного венозного оттока и нарушения тонуса мелких сосудов и
артериол. Состояние кровообращения в сосудах у детей и подростков с ХЗ
свидетельствовало о сосудистой дистонии артерий и венул, нарушение
венозного оттока, что нами учитывалось при проведении немедикаментозной,
дифференцированной терапии.
Глава IV. Состояние органов малого таза по результатам обследования
специальными методами диагностики
Функциональное состояние кишечника определяет особенности
формирования и характер изменений в органах малого таза и основных
системах организма, влияет на выбор методов дифференцированной терапии.
Основная проблема в определении типа дисфункции ТК – сложность
интерпретации полученных результатов колодинамического исследования и
оценка их взаимосвязи с клиническими данными (Писклаков А.В., 2007;
Вharucha A.E., Wald A., Enck P., Rao S.S., 2006; Tantiplachiva K., Rao P., Attaluri
A., RaoS.S., 2010).
При сборе анамнеза и физикальном обследовании необходимо выяснить,
не сопутствуют ли ХЗ проявления диссинергии акта дефекации. В таких
случаях пациенты жалуются на то, что при позывах на дефекацию и мягком
стуле, для опорожнения ТК требуется специальное натуживание.
Необходимость принудительного опорожнения прямой кишки является
предиктором диссинергии мышц ТД и ПБС (Cheong L.W.,2011).
Предлагаемое использование пальцевого ректального обследования, хотя и
позволяет предположить наличие дисфункции мышечных структур ТД, но тип
моторных нарушений можно определить только по результатам ректальной
манометрии и накожной ЭМГ (Singh S., Rao S.S., 2010; Camilerri M., Bharucha
A.E., 2010).
Нами за основу оценки функционального состояния ТК были выбраны
показатели этих методов диагностики. Главной причиной этого послужила
объективность получаемых результатов,
возможность сразу оценить
функциональное состояние резервуарно-эвакуаторной функции ТК и
мышечных структур, участвующих в актах мочеиспускания и дефекации.
Кроме того, данные исследования были практически безболезненны для
ребенка. Поэтому, во время исследования отсутствовала негативная реакция на
137
ее проведение. Хотя для проведения ректальной манометрии и ЭМГ, требуется
наличие дополнительной специальной аппаратуры, исследование можно
проводить в процедурном кабинете любого отделения стационара и
поликлиники. Из-за своей компактности и простоты настройки оборудования,
процедура не вызывает особых сложностей при ее проведении.
По результатам обследования на основании показателей уровня
внутриректального давления и накожной ЭМГ мышц ТД и ПБС мы установили
4 основных типа моторных нарушений функций ТК (таб. 4.1).
Таблица 4.1
Распространенность типов дисфункции ТК у пациентов
с патологией тазовых органов
ХЗ,
ХЗ и
Энкопр
Энурез
ХЗ
энурез,
Всего
Типы
энкопрез
ез
(n=44) энкопрез
(n=301)
дисфункции (n=38)
(n=102) (n=43)
(n=74)
ТК
Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %
Гиперрефлек
39,
45,
26 68,4 20 45,4 32 43,2 43 42,1 17
138
-торный
5
8
Нормореф2 5,2 3 6,8 5 6,7 7 6,8 3 6,9 20 6,7
лекторный
Гипорефлек34,
35,
8 21,2 14 31,8 31 41,9 38 37,2 15
106
торный
8
2
Асимметрич
18,
12,
2 5,2 7 16,0 6 8,2 14 13,9 8
37
ный
8
3
Всего
38 100 44 100 74 100 102 100 43 100 301 100
Полученные результаты показали, что у 45,8% (138) пациентов был
выявлен гиперрефлекторный тип дисфункции ТК, у 35,2% (102) гипорефлекторный тип, у 12,3%(37) - асимметричный и норморефлекторный
тип - у 6,6% (20) детей (рис. 4.1).
У пациентов с энурезом преобладал гиперрефлекторный тип дисфункции
ТК (68,4%). У пациентов с ХЗ и энкопрезом чаще выявлялся
гиперрефлекторный (43,2%) и асимметричный (13,9%) типы дисфункции ТК. У
детей с ХЗ, недержанием кала и мочи также преобладал гиперрефлекторный
тип (43,2%) дисфункции кишечника.
Обращает внимание следующий факт, что моторные нарушения функций
кишечника
были
выявлены
у
93,4%
обследованных
детей,
а
норморефлекторный тип дисфункции наиболее близкий по показателям к
физиологическим и возрастным нормативам, отмечался только у 6,6%
пациентов.
Гиперрефлекторный тип дисфункции был выявлен у 44,9% детей с
длительностью заболевания от года до трех лет, гипорефлекторный тип
138
патологии ТК - у 43,1% больных с длительностью заболевания от четырех до
семи лет, асимметричный тип не имел возрастной зависимости.
%
50
40
43,8%
Гиперрефлекторный тип (43,8%)
35,2%
30
Гипорефлекторный тип (35,2% )
20
Асимметричный тип (12,3%)
10
12,3%
6,6%
0
Норморефлекторный тип (6,6%)
Типы дисфункции
Рис. 4.1 Выявляемость типов дисфункции ТК
У 45,4% пациентов с ХЗ был диагностирован гиперрефлекторный тип
дисфункции, у 16,0% больных, выявлялся наиболее сложный тип патологии –
асимметричный, имевший клинические и электромиографические проявления
сочетания гипер- и гипорефлекторного типов дисфункции, что следует
рассматривать как диссинергию мышц ТД и ПБС.
У детей и подростков с ХЗ, недержанием кала и мочи отмечалось примерно
равное количество пациентов с гипер- и гипорефлекторным типами
дисфункции ТК.
Состояние ТК у детей с энкопрезом имело свои особенности: частота
выявления асимметричного типа дисфункции составила 18,8% - максимальный
показатель в исследовании, что показывало сложность и сочетанность
нарушений колонодинамики у детей с недержанием кала. При этом, различий в
его распространенности, в зависимости от пола, ребенка нами не было
установлено.
Частота обнаружения асимметричного типа у больных с энурезом была в 3
раза меньше, чем у детей с энкопрезом (р‹0,001). Выявляемость типов
дисфункции ТК в зависимости от пола представлен в табл. 4.2.
Таблица 4.2
Выявляемость типов дисфункции ТК у детей с ХЗ и энкопрезом в зависимости
от пола
Тип дисфункции
Нормореф
Заболевани ГиперрефГипореф- Асиммет- Всего
Пол
е
лекторный лекторны лекторный ричный
й
Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %
Мальчик
ХЗ
17 45,9 3 8,1 14 37,9 3
8,1 37 84,0
139
и
ХЗ,
энкопрез
Энкопрез
ХЗ
ХЗ,
Девочки
энкопрез
Энкопрез
ХЗ
ХЗ,
Всего
энкопрез
Энкопрез
31
46,9
5
7,5
24
36,3
6
9,7
66 64,7
15
3
45,4
42,8
3
-
9,0
-
11
-
33,3
-
4
4
12,3 33 76,7
57,2 7 16,0
12
33,3
2
5,5
14
38,9
8
22,3 36 35,3
2
20
20,0
45,4
3
6,8
4
14
40,0
31,8
4
7
40,0 10 22,3
16,0 44 100
43
42,1
7
6,8
38
37,2
14
13,9 102 100
17
39,5
3
6,9
15
34,8
8
18,8 43 100
Результаты исследования показали, что у девочек с ХЗ обнаруживался
только гиперрефлекторный и асимметричный типы дисфункций ТК. У девочек
с ХЗ и энкопрезом преобладали гиперрефлекторный (39,3%) и асимметричный
(21,7%) типы моторных нарушений ТК.
У 45,4 % мальчиков с энкопрезом обнаруживался гиперрефлекторный тип
моторных нарушений. Анализ выявляемости асимметричного типа дисфункции
ТК у девочек с энкопрезом (40,0%) показал, что этот показатель был
статистически значимо выше, чем у девочек с ХЗ и энкопрезом (22,3%) (точный
критерий Фишера р=0,006).
У пациентов с энурезом преобладал гиперрефлекторный тип дисфункции
ТК (68,4%),асимметричный тип нарушения моторики кишечника был
установлен лишь у 5,2% детей (табл. 4.3). Это факт показывает, что выявление
асимметричного типа ТК отражает тяжесть изменений колонодинамики,
формирование диссинергии мышечных образований ТД.
Таблица 4.3
Выявляемость типов дисфункций ТК у детей с энурезом и с ХЗ, недержанием
кала и мочи в зависимости от пола
Тип дисфункции ТК
Гиперреф
Нормореф ГипоЗаболевани
АсимметПол
рефлекВсего
е
лекторны
ричный
лекторный торный
й
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
44,
Энурез
17
1 2,6 5 13,2 2
5,2 25 65,8
7
Мальчики
ХЗ, энурез,
28,
21
4 5,4 14 18,9 3
4,1 42 56,8
энкопрез
4
23,
Энурез
9
1 2,6 3 7,9
13 34,2
7
Девочки
ХЗ, энурез,
14,
11
1 1,3 17 22,9 3
4,1 32 43,2
энкопрез
8
140
Энурез
Всего
26
ХЗ, энурез,
32
энкопрез
68,
4
43,
2
2
5,2
8
21,2
2
5,2
38
100
5
6,7
31 41,8
6
8,2
74
100
У мальчиков с энурезом гиперрефлекторный тип дисфункций ТК (44,7%)
статистически значимо чаще встречался, чем у девочек с гиперрефлекторным
состоянием ТК (23,7%) (точный критерий Фишера р=0,04).
У пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи была выявлена особенность
распространенности типа патологии ТК от пола ребенка. У 28,4% (21)
мальчиков этой группы был установлен гиперрефлекторный тип дисфункции, у
14,8% (11) девочек – гипорефлекторный тип. Асимметричное состояние ТК
одинаково обнаруживалось у обоих полов.
По нашему мнению, на функциональное состояние кишечника у пациентов
с дисфункцией органов малого таза влияли три основных фактора: тип
моторных нарушений кишечника, сформированность функциональной
патологии ТК и срок заболевания. Распространенность типов дисфункции ТК, в
зависимости от длительности заболевания, представлена в (табл. 4.4).
Таблица 4.4
Выявляемость типов дисфункции ТК в зависимости
от длительности заболевания
Длительность дисфункций ТК
Тип
1-3 года
4-7 лет
8-10 лет более 11 лет Всего
дисфункции
Абс
%
Абс
%
Абс
%
Абс
%
Гиперрефлек62 44,9 46 34,8 18 13,0 12
8,8
138
торный
Норморефлек12 60,0
5
3,7
2
10
1
5
20
торный
Гипорефлек23 21,6 57 43,1 12 11,3 14 13,4 106
торный
Асимметричный
2
5,4
24 18,1 10 27,5
1
2,7
37
Всего
99 32,8 132 43,8 42
14
28
9,4
301
Анализ представленных данных показал, что гиперрефлекторный (44,9%) и
норморефлекторный
тип (60%) преобладали у детей с длительностью
заболевания от 1 до 3 лет, гипорефлекторный и асимметричный типы ТК были
выявлены только у 21,6% и у 5,4% пациентов этого возраста соответственно.
Различия в распространенности частоты гипер- и гипорефлекторного типов ТК
у пациентов с длительностью заболевания до 3 лет носили достоверный
характер (точный критерий Фишера р=0,03).
Выявленные различия в функциональном состоянии ТК, в зависимости от
длительности заболевания, по нашему мнению, отражали этапность
141
формирования патологических изменений в моторике кишечника и
соответствующего нервно – рефлекторного ответа в ЦНС на первичную
задержку дефекации, происходяшую в виде возникновения первичного запора
или недержания мочи.
Это подтверждается усилением деятельности ВНС и активацией
лимбикоретикулярный структур головного мозга, направленную на
восстановление
резервуарно-эвакуаторной
функции
ТК,
усилением
гиперсинхронизированных
процессов
в
центрах
регуляции
акта
мочеиспускания и дефекации у 21,1% детей. Это приводило к повышению
тонуса основных мышечных структур, участвующих в прохождении каловых
масс по кишечнику.
Таким образом, формировалась первичная гиперрефлексия ТК, которая
была диагностирована у 44,9% пациентов в первые 3 года заболевания. При
прогрессировании процесса, увеличения продолжительности заболевания,
число пациентов с гиперрефлексией кишечника достоверно уменьшалось и
составило лишь 8,8% больных со сроком заболевания более 11 лет (р<0,001).
При этом, отмечалась обратная зависимость: при увеличении длительности
заболевания росло число больных с гипорефлекторным и асимметричным
типами дисфункции ТК (R=0.74; р=0,001).
У 43,1% (57) пациентов с дисфункцией органов малого таза со сроком
заболевания 4-7 лет выявлялся гипорефлекторный тип – максимальная частота
распространенности этого типа в исследовании. По нашему мнению, это
связано с функциональным истощением мышечно-соединительных структур,
способных
поддерживать
физиологическое
состояние
резервуарноэвакуаторной функций кишечника с последующим присоединением к ХЗ
недержания кала, что являлось одним из первых признаков декомпенсации
основных функций ТК и формирования диссинергии ТД.
Установленные типы моторных нарушений ТК имели свои
электрофизиологические особенности, что являлось в дальнейшем основой
алгоритма дифференцированной терапии.
Преобладание гиперрефлекторного типа нарушения резервуарной функции
МП и ТК является результатом децентрализации их функции, что приводит к
торможению супрасегментарных структур в пояснично-крестцовом отделе
позвоночника.
По-видимому, в основе дисфункции ТК с замедленным кишечным
транзитом лежат нервно-мышечные нарушения, связанные с воспалительными
и дегенеративными нарушениями в кишечнике, снижением в кишечной стенке
числа интерстициальных клеток (Писклаков В.А., 2007-2012; He C.L., Burgart L.
et.al., 2000; Вassott Y., Roberto Y.D. et al., 2004). Гипорефлекторный вариант
дисфункции ТК формировался за счет перевозбуждения центров регуляции
дефекации и мочеиспускания.
Из-за топографической близости МП и ТК и возникающего нервнорефлекторного взаимодействия интармуральных структур, в сфинктерном
аппарате мышечно-соединительных структур ТД развивались аналогичные
142
нарушения, что подтверждалось соответствующими изменениями накожной
ЭМГ. При оценке ее результатов, практически у большинства пациентов с
дисфункцией тазовых органов выявлялись нейро-мышечные нарушения
состояния мышц ТД и ПБС (табл. 4.5).
Таблица 4.5
Показатели накожной электромиографии у пациентов с различными типами
дисфункции ТК(M±m)
Показатели ЭМГ мышц ПБС
Показатели ЭМГ мышц ТД
Тип
(мкВ)
(мкВ)
дисфункции
ТК
Uо
Umax
Umed
Uo
Umax
Umed
Гиперрефлек- 3,78±0,35 96,37±17, 64,0±15,78 3,42±0,64 83,3±21,7 51,71±10,
торный
*
6*
**
**
3*
24*
Нормореф0,97±0,32 44,0±9,38 35,1±6,73 0,9±0,23 34,5±7,25 24,0±3,96
лекторный
Гипорефлек25,53±6,9
14,32±3,8
0,73±0,26
18,52±4,45 0,61±0,24 26,3±4,61
торный
4**
3
Асимметри69,2±13,4
57,14±5,8 14,12±4,7
1,92±0,43
27,74±6,2 1,35±0,23
чный
5
3
2
Группа
38,42±6,2
0,3±0,17 46,2±8,53 31,45±7,38 0,23±0,1
21,8±3,51
сравнения
1
* - p<0,05 достоверность различий между группами больных и сравнения;
** - p<0,001 достоверность различий между гипер- и гипорефлекторным
типами дисфункции
Оценка показателей накожной ЭМГ мышц ТД и ПБС у пациентов с
различными типами моторных нарушений ТК, показала наличие достоверных
различий в состояние мышечного аппарата, участвующего в акте дефекации и
мочеиспускания.
У детей с гиперрефлекторным типом дисфункции выявлялось повышение
кожного потенциала мышц ПБС в покое, составившее 3,78 ± 0,35 мкВ. У
пациентов с гипорефлекторным типом этот показатель составил 0,73 ± 0,26 мкВ
(p<0,05). Кроме того, у детей с гипорефлекторным типом дисфункции ТК
отмечалось снижение всех ЭМГ показателей, у 38,6% (41) пациентов
выявлялось ослабление фоновой активности сфинктера прямой кишки и у
59,4% (63) больных была установлена произвольная мышечная активность во
время максимального мышечного напряжения.
Для пациентов с асимметричным типом дисфункции ТК было характерно
умеренное повышение Uо (1,92±0,43мкВ), указывавшее на спастическое
состояние мышц, проявляющееся во время исследования увеличением Umax
мышц ПБС, по сравнению с группой сравнения (р<0,05). Это сочеталось с
умеренно выраженным повышением Umax мышц ТД (57,14±5,83 мкВ), что
показывало сохранение ограниченных
возможностей максимального
мышечного сокращения при сознательном напряжении мышц, что
физиологически препятствовало неудержанию каловых мышц в прямой кишке.
143
У 70,2% (26) пациентов с асимметричным типом дисфункции ТК
манометрический уровень внутрикишечного давления в покое не определялся.
Однако, во время максимального мышечного усилия Pmax повышалось до
96,3±17,82 гПа, что более, чем в два раза превышало показатель группы
сравнения, но это, тем не менее, не позволяло больным обеспечивать
сознательный контроль за эвакуацией всего кишечного содержимого.
У пациентов с асимметричным типом дисфункции этот процесс
сопровождался быстрым истощением энергетических возможностей мышечных
структур, поддерживающих физиологический тонус кишечника, что
проявлялось снижением Umed мышц ПБС и ТД в процессе дефекации (p<0,05).
У большинства пациентов с асимметричным типом дисфункции было
установлено снижение внутриректального давления в покое и повышение
показателя Pmax. Это являлось результатом сочетания внутрикишечной
гипотонии и гипертензии, что в конечном итоге, способствовало формированию
недержания кала и мочи (табл.4.6).
Таблица 4.6
Показатели ректальной манометрии у пациентов с различными типами
дисфункции ТК (M±m)
Tmax
Tmax
Тип дисфункции
Pо, гПа Pmax, гПа Pmed, гПа
мышц
мышц ТД,
ТК
ПБС, сек
сек
Гиперрефлек101,4±14,6 50,32±7,66 10,26±2,24 7,64±2,12*
1,5±0,32**
торный
3*
**
**
*
Норморефлек13,1±3,23*
2,3±0,34 23,36±8,42 19,38±5,07
11,75±4,96
торный
*
Гипорефлек0,43±0,07*
16,27±4,92
31,5±9,73
6,28±1,46 5,8±1,17**
торный
*
*
0,64±0,21* 86,3±17,87
8,23±1,94*
Асимметричный
13,8±4,72 5,92±1,72
*
**
*
Группа сравнения 2,7±0,47
35,8±7,12
24,9±6,74 28,93±6,84 21,73±5,27
* p<0,05 достоверность различий между гипер- и гипорефлеторным типами
дисфункции;
**р‹0,05 достоверность различий между группами больных и сравнения
При ректальной манометрии было установлено, что 81,3% (245) пациентов
с дисфункцией ТК имели снижение функциональных возможностей мышц ТД и
ПБС по удержанию каловых масс и поддержанию физиологического уровня
внутриректального давления. Это сопровождалось достоверным снижением
времени Tmax мышц ТД, как у детей с гиперрефлекторным типом дисфункции
(в 2,5 раза), так и у пациентов с гипорефлекторным типом – в 4,6 раза, по
сравнению с группой сравнения (R= 0,68; p=0,001).
У 73,9% (102) пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции ТК
определялось снижение внутриректального давления в покое, которое имело
144
прямую корреляцию с Tmax мышц ТД (R=0,77; p=0,001), характеризовав
степень нарушения колонодинамики.
Динамическое исследование внутриректального давления показало, что
при гиперрефлекторном типе ТК, Pmax и Pmed снижались с увеличением
длительности заболевания, что следует считать косвенным признаком
декомпенсации резервуарно-эвакуаторной функции ТК. Самая низкая
распространенность гиперрефлекторного типа дисфункции ТК (38,7%)
отмечалась у пациентов с изолированным недержанием кала.
Оценка результатов функционального исследования ректосигмоидной зоны
у пациентов с ХЗ и энкопрезом показала выраженные изменения резервуарной
функции ТК. Максимальный уровень внутриректального давления был выявлен
у пациентов с ХЗ, имевших гиперрефлекторный и асимметричный типы
дисфункции ТК. Это свидетельствовало о функциональных возможностях
нейромышечных структур кишечника реагировать на проводимую стимуляцию
и о сохранности афферентной части рефлекторной дуги в целом.
Повышение уровня Uo мышц ТД выше 0,3+0,17 мкВ, изначально
показывало наличие длительного мышечного спазма в состоянии исследуемых
мышц (табл. 4.7).
Таблица 4.7
Состояние ЭМГ у пациентов с ХЗ и энкопрезом (M±m)
Тип
ЭМГ мышц ПБС (мкВ)
ЭМГ мышц ТД (мкВ)
дисфункци
Uо
Umax
Umed
Umax
Umed
Uo
и ТК
Гиперрефле
2,17±0,85
2,61±0,53* 71,3±17,2* 39,7±8,26 73,3±15,4 42,4±8,7
к-торный
*
Нормореф27,3±8,4
0,83±0,26 46,8±7,52 29,5+4,7 36,8±7,52
1,4±0,45*
лекторный
5
Гипорефлек
12,6±3,9
0,61±0,24* 23,9±6,71
9,3+1,5 13,9±6,71
0,3±0,09
-торный
4
Асимметри
1,75+0,64 65,6±10,83 21,3±4,83 51,6±10,8 9,7±4,6 0,53±0,12
ч-ный
Группа
38,42+6,2 21,8±3,5
0,3+0,17
46,2±8,53 31,5±7,38
0,43±0,09
сравнения
1
1
*p<0,05 достоверность различий между группами больных и сравнения;
**р<0,05 достоверность различий между группами с гипо- и
гиперрефлекторными типами ТК
Наличие гиперрефлексии в мышцах ТД в состоянии покоя было также
характерно для пациентов с гиперрефлекторным и асимметричным типом
дисфункции ТК. Это создавало наибольшие трудности проводимой терапии у
пациентов с данными моторными нарушениями функций кишечника.
145
Наиболее интересен с точки зрения электрофизиологии мышц ТК
асимметричный тип дисфункции ТК. В состоянии покоя, показатели ЭМГ
мышц ПБС незначительно отличались от Uo группы сравнения, за исключением
детей с ХЗ.
У детей этой группы уровень Umax с асимметричным типом дисфункции
был сопоставим с Umax гиперрефлекторного типа, что означало сохранение
способностей мышц к максимальному сокращению при ее напряжении. Это
позволяло обеспечивать постепенную эвакуацию каловых масс во время акта
дефекации, уровень Umed был недостаточен для выполнения эвакуаторной
функции ТК в полном объеме.
Уровень Umax мышц ПБС у пациентов с ХЗ и энкопрезом с
гиперрефлекторным типом ТК показал наличие спастического состояния
мышечного аппарата (табл. 4.7).
Показатель Uo мышц ТД гиперрефлекторного типа дисфункции ТК, был
достоверно выше, чем в группе сравнения (р<0,05). Это подтверждало
предположение о наличии физиологической гиперактивности ТК за счет
раздражения парасимпатического крестцового центра регуляции, который
активирует резервуарно-эвакуаторную функцию кишечника, что способствует
своевременному опорожнению прямой и сигмовидной кишки (Писклаков А.В.,
2012).
При этом, уровень Umax мышц ПБС у пациентов с ХЗ и энкопрезом был
достоверно выше в 1,9 раза, чем Umax у детей и подростков с изолированным
энкопрезом (р<0,05).
Показатели норморефлекторного типа ТК среди детей с различными
клиническими проявлениями статистически достоверно не отличались друг от
друга, но были ниже, чем у пациентов с гиперрефлекторным типом ТК (р<0,05).
Основные различия в показателях Umax мышц ПБС отмечались у
пациентов с гипорефлекторным типом. Уровень Umax у пациентов с ХЗ и
энкопрезом был почти в 1,5 раза меньше, чем у детей с ХЗ. Это указывало на
снижение возможностей рефлекторного ответа на сознательное мышечное
сокращение, что является, по нашему мнению, прогностически
неблагоприятным фактором.
При этом, прослеживалась обратная зависимость: чем ниже уровень Umax
мышц ТД и ПБС, тем выше была частота ежедневного энкопреза у пациентов с
этим типом дисфункции ТК (р<0,05).
У 78,7% (63) пациентов с ХЗ и гипорефлекторным типом моторные
нарушения ТК проявлялись выраженным снижением Umax мышц ТД до
19,6±3,72 мкВ и Umax мышц ПБС до 17,6±4,27 мкВ, при сопоставлении с
группой сравнения (р‹0,05) (табл. 4.8).
Таблица 4.8
Состояние колодинамики у пациентов с ХЗ в зависимости от типа дисфункции
ТК (M±m)
Тип
146
ЭМГ мышц ПБС (мкВ)
ЭМГ мышц ТД (мкВ)
дисфункц
Uо
Umax
Umed
Umax
Umed
Uo
ии ТК
Гиперрефл
87,6±12,5 56,4±11,3 2,57±0,7
2,07±0,54 113,7±25,4* 46,2±11,7
ек-торный
4
1
2
Нормореф1,46±0,37 41,8±6,53 29,6±5,73 31,4±5,28 27,6±5,34 1,3±0,38
лекторный
Гипорефле
12,8+1,57
0,51±0,1
0,92±0,28* 17,6±4,27
19,6±3,72 12,3±4,17
к-торный
*
8
Асимметр
0,63±0,2
1,83+0,72 55,3±7,83 24,6±5,38 46,3±4,37 11,8±2,62
ич-ный
7
Группа
38,42+6,8
0,23±0,0
0,3+0,17
46,2±8,53 27,7±6,28
21,8±3,51
сравнения
1
9
*р<0,05 – достоверность различий между группами;
** p<0,05 – достоверность различий между группами больных и сравнения
Наибольшее повышение Uo мышц ПБС выявлялось у детей и подростков с
ХЗ и энкопрезом с гиперрефлекторным типом ТК.
Наиболее выраженные изменения функционального состояния мышц
между группами больных и сравнения, проявлявшиеся снижением Tmax мышц
ТД и ПБС, Pmed были выявлены у пациентов с ХЗ и энкопрезом, имевших
асимметричный тип ТК (табл. 4.9).
Таблица 4.9
Состояние колодинамики у пациентов с ХЗ и энкопрезом в зависимости от типа
дисфункции ТК (М+m)
Tmax (сек)
Tmax (сек)
Pmax (гПа)
Pmed (гПа)
мышц ПБС
мышц ТД
Тип
ХЗ,
ХЗ,
ХЗ,
ХЗ,
дисфункции
Энкопр
Энкопр
Энкопр
Энкоп
энкопре
энкопре
энкопре
энкопре
ез
ез
ез
рез
з
з
з
з
Гиперреф9,4±2,4 8,5±0,9 8,9±1,2 6,3±2,1 79,1± 75,4±1 36,3± 30,2±
лекторный
*
*
6*
*
16,2** 7,6**
10,1
17,5
тип
Нормореф14,0±2, 10,3±1, 9,6±2,9 7,5±2,9 41,2±8, 30,0±2, 15,3±3, 21,1±
лекторный
6
7
**
1
3
6
6
2,3
тип
Гипореф11,4±
8,3± 4,7±1,2 5,0±1,2 4,7±1,4 20,7±4, 16,4±3, 11,8±3,
лекторный
3,52*
2,2*
*
7**
3
9
2
45**
тип
*
Асимметрич 10,6±1, 13,5±1,
74,5±1, 74,0±4, 83,2±1 14,6± 40,8±
5,8±1,5
-ный тип
2
1
1
5*
6,4*
3,81
9,3
Группа
28,93±6,84
21,73±4,27
35,8+7,12
24,9±6,74
сравнения
*- р < 0,05- достоверность различий между группами больных и сравнения;
147
** - р < 0,05 – достоверность различий между группами с гипер- и
гипорефлекторным типами дисфункций
Обнаружение норморефлекторного типа дисфункции ТК не означало
сохранение в полном объеме функций кишечника, например, у больных с
энкопрезом Tmax мышц ПБС был снижен в 2,5 раза по сравнению с детьми из
группы сравнения (p<0,001).
Таким образом, функциональные исследования ректосигмоидальной зоны у
пациентов с ХЗ и энкопрезом показали, что нарушения резервуарноэвакуаторной функции ТК, в основном, происходят за счет нарушений
физиологического состояния мышц ТД и ПБС и формирующихся моторных
нарушений ТК, что связано с изменениями ритмики БЭА мозга и
проявлявшиеся у 21,1% больных с гиперсинхронизированным, у 25,2% дезорганизованным и у 22,1% - десинхронизированным типами ЭЭГ.
Это, впоследствии, приводило к выраженной дисфункции тонуса мышц ТД
и ПБС, снижению чувствительности прямой кишки и, в конечном итоге, к
гипорефлекторному и гипомоторному состоянию ТК, в тяжелых случаях - к
асимметричному типу моторных нарушений кишечника, диссинергии
нейромышечных структур ТД, выраженному изменению внутриректального
давления.
В дальнейшем, на этом фоне формировалось расширение ампулы прямой
кишки и ослабление тонуса внешнего анального сфинктера, что клинически
проявляется первичным или вторичным недержанием кала. Объективно это
подтверждалось снижением Tmax (сек) мышц ПБС и ТД, Pmax, Pmed уровень
которых был нарушен у 93 из 102 пациентов с ХЗ и энкопрезом. Выраженное
изменение данного показателя указывало на утрату функциональных
возможностей мышечных структур обеспечивать сознательный контроль за
резервуарно-эвакуаторной функцией ТК.
4.1. Состояние колонодинамики ТК у детей с энурезом и с ХЗ, недержанием
кала и мочи
Анализ показателей накожной ЭМГ мышц ПБС и ТД у детей с энурезом
показал, что у них выявлялись умеренно выраженные изменения
колонодинамики. У детей с энурезом и гиперрефлекторным типом ТК
отмечалось повышение уровня Uo (1,85±0,46мкВ) и снижение Umed мышц ПБС
до 14,6±3,4 мкВ у пациетов с гипорефлекторным типом ТК (табл. 4.10). У
пациентов с энурезом, имевших гипорефлекторный тип ТК, уровень Umed
мышц ТД и ПБС были умеренно снижены.
Таблица 4.10
Показатели ЭМГ у пациентов с энурезом (M±m)
Тип
дисфункц
ии ТК
148
ЭМГ мышц ПБС (мкВ)
Uо
Umax
Umed
ЭМГ мышц ТД (мкВ)
Umax
Umed
Uo
Гиперрефл
58,9±11,2
49,3±9,6 1,49±0,2
1,85±0,46 90,9±23,5*
82,9±22,3
ек-торный
7
5
6
Гипорефле
10,5±2,6
0,71±0,37* 28,1±5,43 14,6+3,4* 36,1±7,6
0,4±0,17
к-торный
8
Группа
38,42+6,8 21,8±3,5 0,23±0,0
0,3+0,17
46,2±8,53 27,7±6,28
сравнения
1
1
9
* p<0,05 – достоверность различий между группами больных и сравнения
Уровень мышечной гиперрефлексии у больных с энурезом был умеренно
повышен. Показатели Pmax, Pmed указывали на сохранение резервуарноэвакуаторных функций ТК и МП (табл. 4.11).
Тяжесть изменений колонодинамики у 82,4% (61) пациентов с ХЗ,
недержанием кала и мочи проявлялась полной или частичной утратой
сознательного контроля за актами мочеиспускания и дефекации, снижением
мышечной активности, выраженным снижением уровня внутриректального
давления (табл. 4.11).
Таблица 4.11
Состояние колонодинамики у пациентов с энурезом и с ХЗ, недержанием кала и
мочи (M±m)
Тmax(сек),
Тmax(сек),
Рmax (гПа)
Рmed (гПа)
мышц ПБС
мышц ТД
Тип
ХЗ,
ХЗ,
ХЗ,
ХЗ,
дисфункэнурез,
энурез,
энурез,
энурез,
ции
Энурез
Энурез
Энурез
Энурез
энкопре
энкопре
энкопре
энкопре
з
з
з
з
Гиперрефле
14,8± 8,2±2,1412,3±3,4
84,1± 41,5±11, 51,8±1 19,2±3,3
к-торный
6,8±2,17
2,97
*
7
17,63*
51
2,5*
8
(n=47)
Нормореф11,13±2,
29,5±7,5
14,6**±
лекторный
11,9±2,1
95
3
3,19
(n=8)
Гипорефлек
12,2**
6,83± 5,9±2,67
5,14±1,622,5±10,
-торный
8,5±2,27
19,8±6,5 ± 9,2±3,27
2,43
**
4
3
(n=32)
4,35
Асимметрич
4,5±1,38
4,37±1,1
28,2±6,1
11,4±
**
9
8
3,82**
ный (n=7)
Группа
28,93±6,84*
21,73±4,27**
35,8±7,12
24,9±6,74
сравнения
*р< 0,05 достоверность различий между группами больных;
**р< 0,05 достоверность различий между группой больных и сравнения
149
Сравнительный анализ уровня внутриректального давления у детей с
различными типами дисфункции ТК показал, что у пациентов с энурезом и
гиперефлекторным типом ТК уровень Pmax был достоверно выше, чем в группе
больных с ХЗ, недержанием кала и мочи (р<0,05).
Это, по нашему мнению, связано с длительностью заболевания и
тяжестью сочетанных расстройств функций ТК и МП, с резидуально
органическим повреждением головного мозга, выявленным у 36,0% пациентов
с ХЗ, недержанием кала и мочи, что явилось одной из причин мышечной
гипорефлексии и внутриректальной гипотонии у этих пациентов.
Анализ уровня Pmax у всех пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи
показал, что он достоверно отличался от показателя в группе сравнения.
Изменение Pmed и Po указывали на выраженное снижение уровня
внутриректального давления и уменьшение функциональных возможностей ТК,
осуществлять физиологический акт дефекации, что приводило к полной утрате
сознательного контроля за функциями тазовых органов.
У больных с ХЗ, недержанием кала и мочи с гипорефлекторным типом ТК
отмечалось резкое снижение показателя Umax мышц ТД и ПБС, которые были
снижены более, чем в 2 раза по сравнению с группой сравнения, что показывало
выраженное истощение сократительных возможностей мышечных структур,
невозможность регулярно осуществлять физиологический акт мышечной
дефекации при сознательном напряжении мышц, участвующих в его
реализации.
Дисфункции мышц ТД, как и всей тазовой диафрагмы, являются
важнейшими признаками расстройств резервуарно-эвакуаторной функции ТК,
которые объективно ее оценить без дополнительных показателей сделать
достаточно затруднительно. Для этих целей при проведении ректальной
манометрии нами был использован показатель Tmax мышц ТД и ПБС.
Анализ уровня Тmax мышц ТД у пациентов с энурезом и ХЗ, недержанием
кала и мочи показал, что он достоверно ниже, чем у детей в группе сравнения
(р‹0,05). При этом, у больных с энурезом и гиперрефлекторным типом ТК Тmax
мышц ПБС был достоверно выше, чем у пациентов с ХЗ, недержанием кала и
мочи (р‹0,05).
Гиперрефлекторное состояние МП, в сочетании с обструктивным типом
мочеиспускания, которое было диагностировано у 31,5% детей с ХЗ,
недержанием кала и мочи, вызывало повышение тонуса мышц ПБС, и являлось
характерным признаком гиперрефлекторного типа дисфункции ТК. При этом,
показатель Umed мышц ПБС незначительно отличался от показателя группы
сравнения.
У детей с сочетанным поражением ТК и МП со всеми типами моторных
нарушений кишечника отмечалось снижение Tmax мышц ТД и ПБС. У
пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи, с гипо-, норморефлекторным и
асимметричным типами этот показатель был достоверно ниже, чем в группе
сравнения.
150
У пациентов с энурезом и гиперрефлекторным типом ТК была выявлена
умеренно-выраженная внутриректальная гипертензия в ампуле прямой кишки,
что сопровождалось незначительным повышением уровня Pmed и Рmax и
указывало на сохранение возможностей мышечных структур ТК поддерживать
свой внутренний гемостаз, обеспечивая сознательный контроль за
своевременностью процесса дефекации и мочеиспускания.
Однако, гиперрефлекторное состояние мышечного аппарата достаточно
часто вызывает быстрое энергетическое истощение ТК и МП и приводит к
уменьшению сократительной способности всех мышечных структур (Белоусова
В.Г., 2007). Поэтому динамический контроль за состоянием мышц ТД и ПБС
важен для профилактики осложнений дисфункций ТК и МП, что позволяет
своевременно внести изменения алгоритма лечения и диспансеризации больных
с патологией тазовых органов.
Прогрессивное снижение Tmax в течение 2-3 лет объективно
характеризовало уменьшение сократительных возможностей мышц ТД и ПБС и
степень расстройств функций ТК и МП. Дальнейшее снижение данного
показателя, приводило к присоединению у 21,6% больных с энурезом, задержки
акта дефекации и повышало риск вероятности формирования сочетанных
нарушений резервуарно-эвакуаторной функции кишечника.
Анализ
состояния
колонодинамики
детей
с
энурезом
и
норморефлекторным и асимметричным типами ТК не были представлены из-за
недостаточного количества пациентов с этими типами моторных нарушений
ТК.
4.2. Значение колонопроктодефекографии в выявлении патологии
кишечника у детей с дисфункцией тазовых органов
Анализ выявляемости патологии ТК по результатам КПДГ у пациентов
всех групп показал, что морфофункциональные изменения ТК, в основном,
носили сочетанный характер и проявлялись изменением размеров сигмовидной
кишки (долихосигмы или мегадолихоколон) и спазмом леваторов прямой кишки
(табл. 4.12).
Таблица 4.12
Результаты рентгенологического обследования детей и подростков с
различными клиническими проявлениями дисфункции органов малого таза
Клиническая группа
Всего
ХЗ,
ХЗ,
Выявленная Энуре
Энкопр
ХЗ
энкопрез энкопре
Абс
патология
з
ез
%
(n=44) , энурез
з
.
(n=38)
(n=43)
(n=74)
(n=102)
5
14
14
43
7
Долихосигма
(13,4
83 27,5
(32,5%) (12,0%) (43,1%) (16,2%)
%)
Мегадолихоко
2
2 (4,6%) 2 (1,3%) 6 (5,8%)
12 3,9
лон
(4,6%)
151
Спазм
9
16
леваторов
(23,6
(37,2%)
прямой кишки
%)
Передний
4 (9,3%)
ректоцель
Задний
2
3 (6,8%)
ректоцель
(5,2%)
Сочетание
долихосигмы
3
10
и спазма
(7,8%) (22,7%)
леваторов
прямой кишки
Дополнительн
ая петля
3 (6,8%)
сигмовидной
кишки
Изолированна
15
21
я патология
(39,3
(47,7%)
ТК
%)
Пациенты без
18
12
патологии
(47,3
(27,3%)
кишечника
%)
11
(14,8%)
34
(33,3%)
3 (4,0%)
8 (7,8%)
-
6 (5,8%)
9
(12,0%)
28
(27,4%)
10
(9,8%)
19
(44,1%)
89
36,2
19
6,3
13
4,3
5
(11,6%)
55
18,2
23
(22,5%)
8
(18,6%)
34
11,3
44
(59,5%)
16
(15,6%)
12
108 35,8
(27,9%)
28
(37,8%)
19
(18,6%)
18
(41,6%)
4
(9,2%)
2
(4,6%)
95
31,5
Анализ частоты выявления морфофункциональной патологии кишечника
показал, что наиболее часто изменения размеров и тонуса ТК
диагностировались у пациентов с ХЗ и энкопрезом. У 48,9% больных этой
группы была выявлена долихосигма, у 33,3% – спазм леваторов прямой кишки,
у 22,5% – дополнительная петля сигмовидной кишки, что статистически чаще
диагностировалось у детей с ХЗ и энкопрезом, чем у пациентов с энурезом
(13,4%) (точный критерий Фишера р=0,04) и чаще, чем у больных с ХЗ,
недержанием кала и мочи (13,3%) (точный критерий Фишера р=0,04)
Это показывает, что резервуарно-эвакуаторные нарушения функции
кишечника, связаны не только с потерей или снижением сознательного
контроля за процессом дефекации, но и являются результатом
морфофункциональных изменений ТК.
Наименьшая распространенность патологии ТК отмечалась у пациентов с
энурезом (52,7%). У 39,3% детей с ночным недержанием мочи выявлялись
различные морфофункциональные изменения кишечника, в том числе
долихосигма - у 13,4% и у 5,2% больных - задний ректоцель. Это показывало,
что клиническое отсутствие нарушений резервуарно-эвакуаторной функции ТК,
у пациентов с ночным недержанием мочи не говорило о невозможности
формирования морфологических изменений в кишечнике. Следует отметить,
152
что более половины пациентов с энурезом (52,7%) также имели различные
варианты патологии ТК.
Наибольшая частота увеличения размеров сигмовидной кишки была
установлена у пациентов с сочетанием ХЗ и энкопреза (48,9%), спастическое
состояние леваторов прямой кишки чаще выявлялось у детей и подростков с
недержанием кала (44,1%). Однако, полученные результаты не позволили
рассматривать долихосигму, мегадолихосигму, в качестве первопричины
возникновения нарушений кишечного транзита и формирования ХЗ (MullerDissaner S.A., Kamm M. et al., 2006; Pare P., Bridges R., Champion M. et al., 2007;
Rajindrajith S., Devanarayana N., 2011).
У пациентов с ХЗ и энкопрезом изначально имелся недостаточный уровень
регуляции деятельности ЦНС, приводивший к появлению уже в 3-7 лет
морфологических изменений в ТК и - к снижению уровня внутриректального
давления, что вызывало формирование гипорефлекторных и асимметричных
моторных дисфункций кишечника.
У детей с этими вариантами моторных нарушений отмечалась самая
высокая выявляемость долихосигмы в исследовании (табл. 4.13).
Таблица 4.13
Частота выявляемости долихосигмы в зависимости от типа дисфункции ТК
ХЗ,
Энурез
ХЗ,
ХЗ
энурез,
Энкопрез
Всего
Типы
(n=38)
энкопрез
(n=44) энкопрез
(n=43)
(n=301)
дисфункций
(n=102)
(n=74)
ТК
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Гиперрефлекторны
2 5,2 7 15,9 2 2,7 18 17,6 3 6,9 32 23,1
й
(n = 138)
Гипорефлекторный
2 5,2 5 11,3 12 16,2 22 21,5 1 2,3 42 39.6
(n = 106)
Асимметричный
1 2,6 3
6,9 2 2,7 7 6,8 5 11,6 18 48,6
(n = 37)
Норморефлеторный
1
2,2 2 1,6 3
15
(n = 20)
Всего
5 10,5 16 36,3 16 21,6 49 48 9 20,9 95 31,5
Анализ представленных данных показал, что самая высокая встречаемость
долихосигмы была выявлена у пациентов с асимметричным типом ТК. Частота
выявления долихосигмы у пациентов с асимметричным типом (48,6%)
дисфункции ТК была статистически значимо выше, чем у больных с
153
гиперрефлекторным типом (23,1%) (точный критерий Фишера р=0,03) и чаще
диагностировалась, чем у детей с норморефлекторным (15,0%) типом ТК
(точный критерий Фишера р=0,001).
Учитывая, что срок формирования гипорефлекторного состояния ТК у
пациентов с патологией тазовых органов составляет в среднем 5-7 лет, то можно
предположить, что образование долихосигмы не является причиной
возникновения ХЗ и недержания кала, а только следствием течения заболевания
или анатомо-физиологической особенностью состояния кишечника.
Анализ распространенности изменений ТК у детей с ХЗ и сочетанием ХЗ и
энкопреза показал, что частота выявления морфофункциональной патологии ТК
зависела от тяжести дисфункции тазовых органов. Статистически значимая
разница выявляемости долихосигмы была выше у пациентов с тяжелой (38,3%)
и средней (35,6%) степенью дисфункции, чем у больных с легкой степенью
тяжести заболевания (14,2%) (точный критерий Фишера р=0,03) (табл. 4.14).
Таблица 4.14
Выявляемость морфофункциональной патологии кишечника у больных с ХЗ в
зависимости от степени тяжести
Степень тяжести заболевания
Выявленная
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
патология
(n=21)
(n=87)
(n=193)
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Долихосигма
3
14,2
29
33,3
64
33,1
Мегадолихосигм
2
2,3
10
5,2
а
Передний
3
3,4
16
3,1
ректоцель
Задний
1
4,7
2
2,3
10
ректоцель
Дополнительная
петля
2
9,5
10
11,4
2
11,3
сигмовидной
кишки
Спазм леваторов
2
9,5
16
18,3
71
36,7
ТК
Сочетание
долихосигмы и
1
4,7
14
16,0
40
20,7
спазма леваторов
ТК
Диссинергия
2
9,5
8
9,2
32
16,5
мышц ТД
Долихосигма одинаково часто выявлялась у пациентов со среднетяжелой и
тяжелой
формой
заболевания.
Спазм
леваторов
прямой
кишки
154
диагностировался у 36,7% у пациентов с тяжелой степенью дисфункции
тазовых органов, что достоверно чаще, чем у больных со средней степенью
тяжести (18,3%) дисфункции ТК (точный критерий Фишера р=0,05).
У 28,5% (89) пациентов с дисфункцией органов малого таза удержание
кишечной массы происходило на фоне спазма леваторов прямой кишки,
распространенность которого зависела от типа дисфункции ТК (табл. 4.15).
Таблица 4.15
Распространенность спазма леваторов прямой кишки в зависимости от типа
дисфункции ТК
ХЗ,
ХЗ,
Типы
Энурез
ХЗ
энурез,
Энкопрез
Всего
энкопрез
дисфункций
энкопрез
ТК
Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс
%
Гиперрефлек
-торный
2 5,2 10 22,7 8 9,0 16 21,6 7 3,9 45 32,6
(n = 138)
Гипорефлекторный
5 13,0 2 4,5 2 8,1 6 5,7 7 8,8 22 20,7
(n = 106)
Асимметрич
ный
1 2,6 3 8,1 1 1,3 7 6,8 3 2,9 15 40,5
(n = 37)
Норморефле
к-торный
1 2,6 1 2,7 2 1,9 1 0,9 5
25,0
(n = 20)
Всего
9 23,6 16 36,3 11 14,8 28 27,4 20 16,6 89 28,5
Анализ представленных данных показал, что чаще всего спастическое
состояние леваторов прямой кишки обнаруживалось у пациентов с
асимметричным (40,5%) и гиперрефлекторными типами дисфункции (32,6%),
что было достоверно чаще, чем у детей с гипорефлекторным типом дисфункции
ТК (точный критерий Фишера р=0,04).
У пациентов с нормо- и гипорефлекторным типами дисфункции ТК
выявляемость данного патологического состояния была примерно одинакова.
Максимальная распространенность спазма леваторов прямой кишки
отмечалась у пациентов с ХЗ (36,3%) , с энурезом 23,6% и у 27,4% детей с ХЗ и
энкопрезом.
У детей с ХЗ этот признак следует рассматривать как крайне
неблагоприятный, т.к. спастическое состояние прямой кишки приводило к
вторичной задержке дефекации. Обнаружение высокой частоты изменения
тонуса леваторов прямой кишки у пациентов, имеющих неоднократное
самопроизвольное недержание кала, по нашему мнению, можно считать
155
адаптационным механизмом, т.к. он препятствует усилению процесса
вторичного недержания кала.
У детей с хроническими расстройствами дефекации сигмовидная кишка
перемещалась в полость малого таза, тем самым вызывая изменения тонуса
следующего отдела ТК. Поэтому, можно предположить, что такой
рентгенологический признак дисфункции ТК как спазм леваторов прямой
кишки является проявлением гиперрефлекторного или асимметричного
состояния кишечника.
В период обследования показатели клинического анализа крови у больных
незначительно отличались от показателей здоровых детей: анемия легкой
степени диагностировалась только у 8,4±1,6% больных с ХЗ.
4.3 Применение стимуляционной ЭМГ в диагностике нарушений функций
нервной системы у детей с ХЗ, недержанием кала и мочи
Стимуляционная ЭМГ –электрофизиологический метод нейродиагностики,
позволяющий выявить виды поражения мышечного волокна, возможные
нарушения физиологической проводимости, оценить реакцию отдельных мышц
на стимуляцию, определить скорость проведения вызванного импульса и
степень возможных нарушений состояния нейромоторного аппарата.
Нами было изучено состояние 3 мышечных групп нижних конечностей у
пациентов с дисфункцией тазовых органов, имеющих общую иннервацию из
пояснично - кресцового сплетения. Характеристики функционального
состояния скорости проведения возбуждения по моторным волокнам
оценивались по трем мышечным группам: m.Abductor hallucis Tibialis,
m.Extensor digitorum brevis, Peroneus и Abductor digiti minimi. Полученные
результаты стимуляционной ЭМГ представлены в табл. 4.16
Таблица 4.16
Сравнительная характеристика средних значений СРВ по моторным волокнам
большеберцового нерва и М-ответа с m.Abductor hallucis Tibialis (М±m)
ХЗ, энкопрез
ХЗ и
Здоровые
Энкопрез
Показатели
и энурез
энкопрез
дети
(n=12)
(n=15)
(n=17)
(n=12)
Vmin (м/с)
41,7 ± 4,87
32,25 ± 8,41 40,9 ± 3,84 44,91±7,86
Vmax (м/с)
Vmed (м/с)
Периферическая
латентность, м/с
Амплитуда Мответа, мкВ
156
54,7±4,64
43,4 ± 5,23*
46,8 ± 7,35
63,7±11,5
48,4 ± 5,12
39,14 ± 5,78*
43,38 ±
3,93
48,35±7,34
14,4 ± 1,86
19,67 ± 4,34
15,3 ± 2,61
12,6±3,47
326,4 ± 29,5
395,7 ± 46,45
352,6 ±
43,72
310,6±54,2
Длительность М6,9 ± 0,81*
9,23 ± 2,92* 5,31 ± 1,64 4,63±1,25
ответа, м/с
*р‹0,05 достоверность различий между группами больных и здоровых
У
большинства
пациентов
показатели
стимуляционной
ЭМГ
соответствовали нормальному мышечному сокращению и реакции на
проведение стимулирующих импульсов.
Максимальные изменения стимуляционной ЭМГ были обнаружены у
пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи, у которых в 53,3% случаев
достоверно регистрировалось снижение потенциала действия и амплитуды
мышечного сокращения с параллельным уменьшением СРВ импульсов по
мотонейронам.
Спонтанная мышечная активность, указывающая на грубую
дезорганизацию нервной регуляции, отмечалась только у 26,6% пациентов
(табл. 4.17).
Таблица 4.17
Сравнительная характеристика средних значений СРВ по моторным волокнам
m.Extensor digitorum brevis, Peroneus в исследовании (М±m)
ХЗ,
ХЗ,
Здоровые
Энкопрез энкопрез,
Показатели
энкопрез
дети
(n=9)
энурез
(n=9)
(n=12)
(n=15)
Vmin (м/с)
46,2 ± 7,48 38,7 ± 5,9 48,3 ± 6,54 44,36±6,38
Vmax (м/с)
Vmed (м/с)
59,8 ± 7,37 54,6±9,74 62,3±10,27
54,7 ±
44,3 ± 7,85 57,2 ± 9,32
10,52
67,4±9,21
49,34±6,83
Периферическая
латентность, м/с
Амплитуда М-ответа,
мкВ
2,9 ± 0,73
1,2 ± 0,62
394,3±48,4
453,8±69,4 374,5±46,4
329,42±38,4
*
7
Длительность Мответа, м/с
8,26±1,74
12,3±2,75
2,3 ± 0,73
7,9±2,56
2,8±0,34
5,83±1,36
*р‹0,05 достоверность различий между группами больных и здоровых
Длительность М-ответа у пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи была
достоверно выше, чем у здоровых пациентов (р<0,05), что указывало на
периферические нарушения в пояснично-крестцовом центре регуляции.
Увеличение времени М-ответа может быть обусловлено преобладанием
коллагеновых волокон в структуре ТК, что сопровождается ухудшением
нейромоторной проводимости и формированием синдрома несовершенного
десмогенеза (Дунаевская Т.Н.; 1981).
157
Важной особенностью физиологического состояния n.Extensor digitorum
brevis заключались в достоверном снижении времени периферической
латентности на 43% у пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи, по сравнению
с группой здоровых детей (р‹0,05). Это указывало на повышенную
утомляемость мышечных волокон, не обеспечивавших своевременное
восстановление проводимости мышечного волокна для последующего
сокращения.
Кроме того, у детей с ХЗ, недержанием кала и мочи выявлялось снижение
потенциала действия мышц, что указывало на уменьшение их функционального
состояния и приводило к снижению скорости проведения импульсов. У 30,4%
детей это являлось частью механизма нарушения произвольного и
непроизвольного контроля за дефекацией. Возникновение позыва не успевало
достичь центров регуляции в поясничных отделах нервной системы и
приводило к возникновению недержания кала.
У пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи диагностировалось
увеличение длительности М-ответа и периферической латентности также с
m.Abductor digiti minimi (табл. 4.18).
Таблица 4.18
Сравнительная характеристика средних значений СРВ по моторным волокнам
m.Abductor digiti minimi
ХЗ,
ХЗ и
Здоровые
Энкопрез энкопрез и
Показатели
энкопрез
дети
(n=9)
энурез
(n=9)
(n=12)
(n=15)
Vmin (м/с)
52,7 ±
43,7 ± 6,42 51,4 ± 6,2
53,4±7,63
10,37
Vmax (м/с)
58,4 ±
67,5 ± 9,41
63,7 ± 10,8 69,4±8,32
10,53
Vmed (м/с)
61,5 ± 8,4
51,6 ± 8,3 58,4 ± 9,1
58,2±9,38
Периферийная
латентность, м/с
Амплитуда М-ответа,
мкВ
Длительность Мответа, м/с
14,2±3,4
18,1±4,7*
10,9±3,8
10,5±2,34
870,4±64,2
5*
498,3±71,6 384,6±47,5
641,3±78,16
7
*
5,3 ± 1,53
9,1 ± 2,35* 10,9 ± 2,4*
5,6±1,34
*р‹0,05 достоверность различий между группами больных и здоровых
Сравнительный анализ состояния нейромышечной проводимости у
пациентов с ХЗ показал, что показатели скорости проведения импульсов по
мышечному волокну у пациентов этих групп незначительно отличались от
показателей группы здоровых детей.
158
Высокая амплитуда М-ответа у пациентов с энкопрезом указывала на
отсутствие органического поражения периферической нервной системы, что
являлось основой возможности проведения эффективной терапии. Уменьшение
этого показателя у детей с ХЗ, недержанием кала и мочи являлось проявлением
формирования нарушений регуляции акта дефекации и мочеиспускания на
сегментарном уровне.
Изученные показатели стимуляционной ЭМГ, в том числе длительность и
амплитуда M-ответа, в основном, находились в пределах нормативных величин.
Однако, с увеличением степени тяжести нарушений резервуарно-эвакуаторной
функций ТК и МП, уменьшалась амплитуда M-ответа и снижалась СРВ
проводимости по нервным волокнам, что указывало на заинтересованность
миелиновых оболочек, моторных волокон периферических нервов.
Это, возможно, являлось результатом дисфункционального состояния
кровообращения не только органов малого таза, но и мышечных групп,
получающих кровоснабжения по общим коллатералям. Это было наиболее
характерно для пациентов с сочетанием ХЗ, недержанием кала и мочи, у
которых были максимально нарушены функции ТК и МП. Показатели ЭМГ
больных этой группы использовались нами для более детального изучения
прогноза течения дисфункции ТК при формировании сочетанных дисфункций
органов малого таза.
Полученные нами результаты показывают, что у больных с дисфункцией
ТК и МП нарушения состояния периферического нейромоторного аппарата
выраженны умеренно, показатели стимуляционной ЭМГ носят пограничный
характер.
Однако, у пациентов с тяжелой функцией ТК и МП, неоднократным
недержанием кала и мочи выявляются первично-мышечные изменения, которые
формируют невральный компонент двигательных расстройств. Полученные
результаты подтверждают литературные данные о наличии различных
механизмов влияния соединительной ткани на состояние периферического
нейромоторного аппарата (Писклаков А.В., 2007; Нечайкина С.В., 2011;
Bharucha A.E., Wald A., Enck P., Rao S.S., 2006).
Проведенная стимуляционная ЭМГ у детей с дисфункцией ТК не
позволила выявить выраженных изменений в электрофизиологическом
состоянии скелетных мышц и установить признаки денервационнореиннервационного процессов.
Однако, у детей с ХЗ, недержанием кала и мочи отмечалось
превалирование признаков первичных мышечных нарушений (укорочение
потенциала двигательных единиц, полифазия). Это указывало на формирование
СНСТ и на необходимость включения стимуляционной ЭМГ в перечень
обязательных исследований протокола диагностики пациентов с тяжелой
формой ХЗ, недержания кала и мочи.
Таким образом, у пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи имелись
умеренные нарушения периферической иннервации, что было выявлено на
159
фоне органического поражения головного мозга у большинства детей с
сочетанной патологией ТК и МП.
Широкое назначение стимуляционной ЭМГ для диагностики нарушений
мышечной иннервации у детей с дисфункцией органов малого таза
недостаточно информативно и может быть использовано в диагностических
целях только у пациентов с тяжелой степенью нарушений резервуарноэвакуаторной функции ТК и МП, с длительной резистентностно проводимой
терапией.
4.4. Эндоскопические методы диагностики дисфункций желудочно
кишечного тракта
Эндоскопические методы диагностики являются обязательными при
обследовании детей и подростков с хроническими расстройствами резервуарноэвакуаторной функции ТК и моторными нарушениями ЖКТ. Результаты
эндоскопического исследования ЖКТ показали, что у большинства детей с
дисфункцией тазовых органов выявлялись изменения различных отделов
пищеварительного тракта (табл. 4.19).
Таблица 4.19
Результаты эндоскопического обследования пищеварительного тракта у
пациентов с ХЗ и энкопрезом
ХЗ и
ХЗ
Энкопрез
Эндоскопиче
энкопрез
Достоверность, р*
(n=32)
(n=38)
с-кий
(n=87)
диагноз
Абс. % Абс.
%
Абс. %
1и2
1и3
2/3
Эзофагит в
19 59,3 26
29,8
11 28,9
т.ч.
р=0,02 p<0.05 р=0,57
3
9,3
5
5,7
1
2,6
- эрозивный
Гастрит
18 56,2 24
27,5
8 21,0 р=0,03 р=0,37 р=0,56
Язва желудка
Эрозии
желудка
Дуоденит
Полипы в т.ч.
- пищевода
- желудка
Рефлюксы, в
т.ч.
- ГЭР
- ДГР
Язва ДПК, в
160
1
1,1
2
2,2
-
-
-
-
-
2
3,1
7
15,4
2
5,2
-
-
p<0,05
14
43,7
43
49,4
8
21,0
р=0,59
-
р=0,03
6
2
4
18,7
6,3
12,4
12
2
10
13,7
2,3
11,4
4
1
3
10,5
2,6
7,9
-
p<0,05
-
-
3
1
2
9,3
3,1
6,3
23
8
15
26,4
9,2
17,2
7
2
5
18,4
5,3 р=0,03 р=0,51 р=0,04
13,1
2
6,3
3
3,4
1
2,6
-
-
-
т.ч.
2
6,3
2
2,3
рубцующаяся
* выделены статистически значимые различия
-
-
-
Проведенная ЭГФДС у 38,3% (79) пациентов с дисфункцией ТК позволила
выявить признаки эзофагита, из них у 5,3% (11) больных определялись
эрозивные изменения слизистой оболочки пищевода, эндоскопические
признаки гастрита были диагностированы у 43,1% (89) больных, у 17,6% (53)
– субатрофического гастрита и у 9,2% (19) – смешанного гастрита. Наиболее
частыми изменениями, выявленными при проведении эндоскопических
исследований, являлись поверхностный дуоденит и антральный гастрит.
Для пациентов с рефлюкс-эзофагитом была характерна диффузная
гипермия слизистой с наличием большого количества слизи в просвете желудка
и пищевода. Воспаление слизистой оболочки дистального отдела пищевода
было диагностировано у 82,1% (46) пациентов с эзофагитом, из них у 11,4%
(18) были выявлены единичные эрозии.
У 27,5% (24) пациентов с ХЗ и энкопрезом определялись симптомы
поверхностного гастрита и у 29,8% (26) - эзофагита, которые сочетались с
различной патологией ДПК (49,4%).
При эндоскопическом осмотре 55,2% (48) пациентов с ХЗ и энкопрезом
был сглажен рельеф слизистой оболочки, в антральном отделе у 18,4% (16)
определялась мозолистость слизистой, что характерно для субатрофического
гастрита.
Частота нарушений моторики верхнего отдела пищеварительного тракта
составила 49,9% у детей с энкопрезом. У 68,4% пациентов с энкопрезом были
диагностированы эндоскопические изменения ЖКТ.
У 59,3% детей с ХЗ выявлялся эзофагит, в т.ч. у 9,3% - эрозивный. У
19,6% (46) пациентов с дисфункцией ТК был диагностирован ДГР, в т.ч. у
12,7% (26) – 1 степени, у 4,9% (10) – 2 степени и у 2% (1) – 3 степени, что
нарушало физиологический процесс транзита пищеварительного содержимого.
По данным современной литературы, выявляемость дуоденита у детей с
ХЗ составляет 80-100%. [Щербина Е.Г., 2012]. В наших исследованиях,
дуоденит выявлялся только у 43,7% больных.
Поражение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки было
выявлено у 49,4% пациентов с ХЗ и энкопрезом, у 13,7% (12) детей были
диагностированы полипы желудка и пищевода.
При проведении сравнительного анализа было установлена наличие
умеренной корреляционной зависимости между ДГР 1 и 2 степени (R=0,8;
р<0,05). Результаты обследования детей с энурезом и с ХЗ, недержанием кала и
мочи представлены в табл. 4.20.
Таблица 4.20
Результаты эндоскопического исследования пищеварительного тракта у детей с
энурезом с ХЗ, недержанием кала и мочи
161
Энурез
(n=24)
Эндоскопический
диагноз
ХЗ, энкопрез,
энурез
(n=52)
Абс.
%
12
23,0
2
3,8
Эзофагит в т.ч.
- эрозивный
Абс.
2
-
Гастрит
9
37,5
29
55,8
1
4,1
2
3,8
1
3
1
1
1
1
-
4,1
12,1
4,1
4,1
4,1
4,1
-
1
4
5
1
4
6
2
4
3
3
1,9
7,6
9,5
1,9
7,6
11,4
3,8
7,6
5,7
5,7
Язва желудка
Эрозии желудка
Дуоденит
Полипы
- пищевода
- желудка
Рефлюксы, в т.ч.
- ГЭР
- ДГР
Язва ДПК, в т.ч.
- рубцующаяся
%
8,3
Р,
достоверность
различий
р‹0,05
р‹0,05
Основными особенностями состояния эндоскопической картины верхнего
отдела ЖКТ у пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи, являлась высокая
распространенность воспалительных изменений слизистой пищевода,
составившая 23,0% (12) и обнаружение у 9,5% детей до 7 лет полипов желудка,
являющихся потенциально неблагоприятным фактором формирования
органической патологии пищеварительной системы ребенка.
Различные изменения ЖКТ были выявлены у 40,4% (21) пациентов с ХЗ,
недержанием кала и мочи. У детей и подростков этой группы диагностировался
ряд морфологических изменений ЖКТ, характерных для хронического
воспалительного процесса в пищеварительном тракте, в т.ч. язвы и эрозии
желудка, полипы пищевода.
У детей с ночным недержанием мочи эндоскопические изменения
слизистой оболочки всего пищеварительного тракта были менее выражены. У
20,8% пациентов с энурезом, патология ЖКТ носила сочетанный характер с
выявлением морфологических изменений желудка и пищевода, в том числе, у
8,3% - эзофагита, у 4,1% - эрозии желудка и язвенной болезни желудка.
Патология в ЖКТ имела линейную корреляционную зависимость от
возраста, у детей с распространенностью гастрита и рефлюксной болезнью
между пациентами с 5 до 7 лет и с 8 до 15 лет, включительно (R=0,6; р‹0,05)
(табл. 4.21).
Таблица 4.21
Частота выявлений эндоскопических изменений пищеварительного тракта у
пациентов с ХЗ и энкопрезом в зависимости от возраста
162
Дети от 4 до 7 лет
ХЗ,
Энкопре
ХЗ
энкопрез
з
(n=14)
(n=56) (n=22)
Дети от 8 до 15 лет
ХЗ,
ЭндоскопиХЗ
Энкопрез
энкопрез
ческий
(n=18)
(n=16)
(n=31)
диагноз
Абс
Абс
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
%
%
.
.
Эзофагит
3 21,4 9 21,9 3 24,9 16 88,8 17 54,8 8
50,0
Рефлюксная
1
болезнь
Гастрит
2
Дуоденит
Язва ДПК
Полипы
Всего
4
7,1
8 19,5 3 24,9 2
11,0
15
48,3
4
25,0
14,2 10 24,3 3 24,9 4
22,0
14
45,1
5
31,2
28,4 17 41,6 4 33,2 10 55,5
26
83,8
4
25,0
-
-
1
2,4
-
-
2
11,1
2
6,4
-
-
2
14,2
5
12
4 22,0 4
22,0
7
22,5
3
18,7
6
40
24 42,8 5 41,6 4
22,0
9
29,0
6
31,3
У 62,1% (54) детей и подростков с сочетанием ХЗ и энкопреза выявлялись
различные эндоскопические признаки поражения пищеварительного тракта.
Патология ЖКТ отсутствовала только у 42,8% детей с ХЗ и энкопрезом до 7 лет
и - у 29,0% в возрасте от 8 до 15 лет. Появление у пациентов с ХЗ недержания
кала сочеталось с воспалительными изменениями в кишечнике, что указывало
на формирование морфофункциональной патологии во всем пищеварительном
тракте.
Наиболее часто патология пищевода диагностировалась у пациентов с ХЗ.
У детей 4-7 лет с ХЗ, частота выявления эзофагита составила 21,4%, в возрасте
8-16 лет уже - 88,8% пациентов (p<0,03).
По данным эндоскопического исследования с увеличением срока
заболеваний органов малого таза увеличивалась частота выявляемости
патологии и в других отделах ЖКТ.
Выявленные морфофункциональные изменения пищеварительного таркта
были связаны не только с длительностью заболевания, но и применением
методов лекарственной терапии, вызывающей соответствующие изменения
слизистой оболочки во всех отделах ЖКТ, которая является входными воротами
для разнообразных патологических факторов, в т.ч. для пищевых,
лекарственных, инфекционных.
Применение у пациентов с патологией МП и ТК антибактериальной
терапии при предшествующем лечении, несмотря на неспецифичность
воздействия,
вызывает
глубокие
нарушения
клеточного
дыхания,
163
антиоксидантной защиты, оказывает непосредственное мембрано-токсическое
действие (Эрдес С.И., 2010).
В силу незрелости защитно-приспособительных механизмов ребенка, он
особо чувствителен к воздействию патогенных токсикантов, что в
последующем вызывает морфофункциональную патологию слизистых оболочек
ЖКТ и способствует формированию патологии и в других органах, системах
детского организма.
4.5. Особенности ультразвукового обследования у детей и подростков с
патологией органов малого таза
Ультразвуковое исследование является важным методом диагностики
морфофункциональных изменений в висцеральных органах, результаты
которых влияют на алгоритм обследования и лечения дисфункций тазовых
органов.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было выполнено
всем детям в исследовании. Нормативами размеров органов брюшной полости
служили показатели Т.К. Найденова с др. (2001) и М.И. Пыкова и др. (2005).
Размеры печени, почек, МП сопоставлялись с ростом и возрастом ребенка.
Эхографическая картина состояния висцеральных органов характеризовалась
множественными гипер- и гипоэхогенным включениями различных размеров и
форм, которые носили сливающийся характер (табл.4.22).
Таблица 4.22
Эхографические признаки нефроурологической патологии у детей с
энурезом и с ХЗ, недержанием кала и мочи
Энурез
ХЗ, энкопрез, энурез
Р,
(n=38)
( n=74)
Патология
достоверность
Абс.
%
Абс.
%
Пиелоэктазия
4
10,5
12
18,1
0,04
Утолщение
стенки
чашечно12
31,5
19
28,7
лоханочного
аппарата
Нефроптоз
3
7,8
5
7,5
Удвоение
2
5,2
7
10,6
0,05
почек
Мочекаменная
4
10,5
3
4,5
0,05
болезнь
Утолщение
6
15,7
9
13,6
стенки МП
Остаточная
7
31,5
28
37,8
0,04
моча
ПМР
2
5,2
8
12,0
0,05
164
При ультразвуковом исследовании МВС, изменения структуры и размеров
чашечно-лоханочного аппарата определялись у 31,5% пациентов с энурезом, у
15,7% - утолщение стенок МП, нефроптоз - у 7.8% больных. У всех пациентов с
ночным недержанием мочи установленные изменения почек и МП носили
сочетанный характер.
Кроме того, у 34,5% детей с энурезом выявлялись различные изменения
гепатобилиарной системы в виде увеличения размеров печени, у 23,6% повышения эхоплотности ее паренхимы, у 21,2% - увеличения размеров
поджелудочной железы и у 10,5% - размеров селезенки.
У пациентов обоих групп с ПМР выявлялась рефлюкс-нефропатия,
осложнявшая течение воспалительных изменений в нижних мочевых путях.
Признаки органической инфравезикальной обструкции диагностировались
лишь у 5,4% детей с ХЗ, недержанием кала и мочи и были связаны с
изменениями размеров уретры и сформированными дивертикулами МП.
Остаточная моча в объеме от 5 до 45 мл определялась у 31,5% (42)
пациентов с энурезом и у 37,8% (28) – с ХЗ, недержанием кала и мочи, что
расценивалось нами как гипорефлекторное состояние МП.
Изменения биохимических анализов крови показали, что уровень общего
билирубина и холестерина были увеличены у 10,5% пациентов с энурезом и у
16,2% с ХЗ, недержанием кала и мочи.
Эхографическая картина МВС характеризовалась также различными
изменениями морфофункционального характера. Установленные изменения
гепатобилиарной системы и селезенки показали наличие признаков
хронического интоксикационного процесса, вызывавшего различные изменения
в МВС (табл. 4.23).
Таблица 4.23
Эхографические изменения гепатобилианой системы и селезенки у пациентов с
энурезом и с ХЗ, недержанием кала и мочи
ХЗ, энкопрез,
Р,
Энурез
энурез
достовер(n=38)
Эхографические признаки
(n=74)
ность
между
Абс
%
Абс
%
группами
Повышение эхогенности
9
23,6
46
62,1
‹0,05
паренхимы печени
Усиление сосудистого рисунка
12
31,5
49
66,2
‹0,05
печени
Увеличение размеров печени
11
28,9
36
48,6
‹0,05
Расширение внутрипеченочных
1
2,6
9
12,1
‹0,05
сосудов
Повышение эхогенности
10
26,3
26
35,7
паренхимы селезенки
Увеличение размеров селезенки
4
10,5
27
26,4
‹0,05
Изменение формы желчного пузыря 2
5,2
14
18,9
165
Осадок в желчном пузыре
Увеличение размеров
поджелудочной железы
1
2,6
6
8,1
-
8
21,2
21
28,3
‹0,05
18,9÷25,
52
-
-
-
Длина анального канала, мм (n=16) 22,8
Полученные данные показали сходную структуру изменений МВС у
пациентов обоих групп. Органическая патология почек была выявлена у 18,4%
пациентов с энурезом и - у 27,0% детей с ХЗ, недержанием кала и мочи.
УЗИ брюшной полости показало, что самая высокая частота выявляемости
эхографических признаков патологии гепатобилиарной системы отмечалась у
детей с ХЗ и энкопрезом (табл. 4.24).
Таблица 4.24
Эхографические изменения патологии гепатобилиарной системы
у пациентов с ХЗ и энкопрезом
ХЗ
ХЗ, энкопрез
Энкопрез
Эхографические
Р., досто(n=44)
(n=102)
(n=43)
признаки
верность
Абс
%
Абс
%
Абс
%
Повышение эхогенности
14
31,8
46
45,0
29
67,4 1-3=0,04
паренхимы
печени
Усиление сосудистого рисунка
9
20,4
39
38,2
16
37,2 1-3=0,15
печени
Увеличение раз14
31,8
43
42,1
16
37,2
0,46
меров печени
Расширение
внутрипеченочных
5
11,3
14
13,7
12
27,9 1-3=0,05
сосудов
Повышение эхогенности парен11
25,0
31
30,3
9
20,9 1-3=0,48
химы селезенки
Увеличение раз9
20,4
25
24,5
11
25,5 1-3=0,48
меров селезенки
Изменение формы
8
18,1
12
11,7
13
30,2 2-3=0,05
ЖП
Осадок в ЖП
7
15,9
19
18,6
10
23,2 1-3=0,37
Повышение эхогенности поджелудочной железы
Увеличение разме-
166
12
27,2
36
35,2
12
27,9
-
14
31,8
19
18,0
7
16,2 1-3=0,05
ров
поджелудочной
железы
Толщина
наружного
2,8(2,3÷3,2)
3,0 (2,5÷3,3) 2,6 (2,0÷2,93)
сфинктера ТК, мм
Длина анального
20,62
20,3 (16,9÷22,1) 23,1 (17,9÷26,3)
канала, мм (n=38)
(16,7÷22,82)
Увеличение размеров печени было установлено у 42,1% (43) пациентов с
ХЗ и энкопрезом, у 31,8% детей с ХЗ - усиление сосудистого рисунка печени.
Увеличение обоих размеров селезенки, в зависимости от возраста,
выявлено у 25,5% детей с энкопрезом. Установленные изменения указывали на
формирование
системных
морфофункциональных
изменений
в
большинствевисцеральных органов.
Частота выявляемости уронефрологической патологии у детей с ХЗ и
энкопрезом представлена в табл. 4.25.
Таблица 4.25
Эхографические изменения уронефрологической патологии у детей и
подростков с ХЗ и энкопрезом
ХЗ
ХЗ, энкопрез
Энкопрез
Эхографические
Р,
(n=44)
(n=102)
(n=43)
признаки
достоверность
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Пиелоэктазия
3
16,8
5
4,9
Утолщение
стенки
чашечнолоханочного
аппарата
Нефроптоз
Удвоение почек
Мочекаменная
болезнь
Утолщение
стенки МП
ПМР
Сочетанность
патологии
(число детей)
167
15
34,0
28
27,4
12
27,9
1-2=0,35
1-3=0,37
-
-
2
1,9
1
2,3
-
-
-
2
1,9
-
-
-
-
-
1
1,9
-
-
-
7
15,9
19
18,6
15
34,8
1-2=0,56
2-3=0,03
1
3,7
4
3,9
-
-
12
27,2
33
32,3
16
15,6
1-2=0,47
1-3=0,03
Всего
26
59,0
64
62,7
28
65,7
*-точный критерий Фишера (выделены статистически знаимые различия)
Данные таблицы показали, что эхографические изменения чашечнолоханочного аппарата почек были выявлены у 34,0% пациентов с ХЗ. Это
показывает, что и при неосложненном течении ХЗ у трети детей, дисфункция
ТК и МП затрагивает все органы МВС, приводя к неспецифическим
изменениям в почках и МП.
У 18,6% (19) пациентов с ХЗ и энкопрезом было выявлено утолщение
стенки МП более 5 мм. Своевременное выявление патологии МВС, изменений
уродинамики нижних мочевых путей позволяет предотвратить дальнейшее
прогрессирование выявленных нарушений.
Изолированные изменения органов малого таза были установлены лишь у
30-50% пациентов в зависимости от клинической группы. Распространенность
нарушений моторики и сосудистых расстройств гепатобилиарной зоны
нарастала с увеличением тяжести и длительности заболевания.
4.6. Электрокардиографические особенности состояния сердечнососудистой системы у детей и подростков с патологией МП и ТК
Формирование функциональной патологии в сердечно-сосудистой системе
связано с изменением характера всасывания, пищеварения и усвоения ряда
микроэлементов, витаминов, коферментов, прежде всего железа. Это оказывает
прямое и косвенное влияние на состояние сократительной и проводящей систем
сердца (Намазова – Баранова Л.С., Захарова И.Н., 2012).
В патогенезе выявленных изменений у детей с дисфункцией тазовых
органов лежит процесс хронической гипоксии. С этим связаны метаболические
нарушения энергетического обмена, проявляющиеся уменьшением количества
активных МХ в кластерах, их деформацией и потерей возможностей
эффективного выполнения необходимых функций [Толмачева Е.Л., 2004].
В результате происходят изменения функционального состояния сердечнососудистой системы, что выявляется при проведении скрининговых методов
исследования – эхографии сердца и ЭКГ.
В большинстве случаев формирование изменений происходило
безсимптомно, незаметно для ребенка и его родителей, что выявлялось только в
процессе обследования (табл. 4.26).
Таблица 4.26
Структура изменений проводящей системы сердца у детей
с энурезом и с ХЗ, недержанием кала и мочи
ХЗ,
Энурез
энкопрез,
(n=38)
энурез
Показатели ЭКГ
(n=74)
Абс.
%
Абс.
%
168
Неполная блокада правой ножки пучка Гисса
Неполная блокада левой ножки пучка Гисса
Синдром ранней реполяризации желудочков
Нарушение процессов реполяризации
желудочков
Миграция водителя ритма по правому
предсердию
Ускорение предсердно-желудочковой
проводимости
Полная блокада правой ножки пучка Гисса
Синусовая тахикардия
Смещение электрической оси сердца
Снижение восстановительных процессов
Синусовая брадиаритмия
Всего детей без изменений ЭКГ
2
2
16
5,2
5,2
42,1
11
7
24
14,8
9,4
32,4
3
7,8
7
9,4
1
2,6
6
8,1
-
-
-
-
2
5
7
3
6
15
5,2
13,1
18,4
7,8
15,8
39,4
5
14
7
10
12
19
6,7
18,9
10,6
9,4
16,2
25,6
Одной из особенностей состояния ЭКГ у пациентов с энурезом и с ХЗ,
недержанием кала и мочи, было выявление метаболических изменений в
миокарде, в том числе снижение скорости обменно-восстановительных
процессов, нарушения реполяризации миокарда. Частота выявленных
изменений в проводящей системе сердца зависела от степени нарушений
функций ТК.
Распространенность блокады левой ножки Гиса у пациентов с ХЗ,
недержанием кала и мочи была достоверно выше, чем у больных с энурезом
(р‹0,05).
Необходимо отметить, что только 25,6% детей с сочетанным поражением
ТК и МП не имели изменений в проводящей системе сердца. Поэтому,
выявление нарушений ритма сердца можно рассматривать как сопутствующие
моторным нарушениям ЖКТ.
Максимальная частота изменений в сердечно-сосудистой системе
отмечалась у детей с ХЗ (табл. 4.27). У47,7% пациентов с ХЗ был выявлен
синдром ранней реполяризации желудочков, у 20,4% - синусовая брадиаритмия,
у 18,2% - снижение скорости восстановительных процессов и у 9,1% - неполная
блокада левой ножки пучка Гисса. Установленные изменения, по нашему
мнению, частично связаны с нарушениями центральной регуляции,
дисфункцией ритмической деятельности БЭА, приводящей к изменениям
функционального состояния неовно-мышечных структур сердца.
Таблица 4.27
Структура изменений проводящей системе сердца у детей с ХЗ и энкопрезом
ХЗ,
ХЗ
Энкопрез
Показатели ЭКГ
энкопрез
(n=44)
(n=43)
(n=102)
169
Неполная блокада правой
ножки пучка Гисса
Синдром ранней реполяризации
желудочков
Нарушение процессов
реполяризации желудочков
Миграция водителя ритма по
правому предсердию
Ускорение предсердножелудочковой проводимости
Полная блокада правой ножки
пучка Гисса
Синусовая тахикардия
Смещение электрической оси
сердца
Снижение скорости
восстановительных процессов
Синусовая брадиаритмия
Неполная блокада левой ножки
пучка Гисса
Всего детей без изменений ЭКГ
Абс.
%
Абс
.
%
Абс.
%
12
27,2
16
15,6
2
4,6
21
47,7
41
40,1
10
23,2
6
13,6
6
5,8
4
9,2
1
2,3
4
3,9
3
6,9
2
4,6
4
3,9
5
11,6
3
6,8
9
8,8
4
9,2
8
18,1
19
18,6
2
4,6
2
4,6
9
8,8
4
9,3
8
18,2
24
23,5
12
27,9
9
20,4
16
25,6
5
11,6
4
9,1
7
6,8
2
4,6
11
25,0
32
31,3
15
34,8
Появлению электрокардиографических изменений у 55,9% (56) детей с ХЗ
и энкопрезом предшествовали различные вегетативные изменения,
проявлявшиеся психо-соматическими расстройствами.
У 51,1% (23) пациентов с энкопрезом отмечалась повышенная реактивная
тревожность, снижалась способность к контакту с окружающими, отмечалась
неадекватность в поведении.
При этом, 18,6% (19) детей с ХЗ и энкопрезом, 14,8%(12) пациентов с ХЗ,
недержанием кала и мочи предъявляли специфические жалобы на неприятные
ощущения в области сердца, одышку при физической нагрузке, сердцебиение.
У 40,1% (41) пациентов с ХЗ и энкопрезом был выявлен синдром ранней
реполяризации желудков, у 18,6% (19) - синусовая тахикардия, у 3,9% (4) ускорение предсердно-желудочковой проводимости и у 6,8% (7) – неполная
блокада левой ножки пучка Гисса, что следует рассматривать как активацию
рефлекторной реакции нервной системы на нарушения резервуарноэвакуаторной функции в ЖКТ.
Таким образом, анализ полученных данных показал, что изменения в
проводящей системе образования выявлялись у 73,2% (131) пациентов 2,4,5
клинических групп.
170
Анализ
проведенной
эхокардиоскопии
сердца
показал,
что
распространенность эхокардиографических изменений у пациентов с энурезом
и с ХЗ, недержанием кала и мочи была различной.
У 52,9% пациентов с энурезом выявлялись аускультативные изменения в
виде систолического шума, у 17,6% детей диагностировалась регургитация
крови в трикуспидальном клапане и дополнительные трабекулы.
У 19% (4)детей с ХЗ, недержанием кала и мочи был выявлен пролапс
митрального клапана без нарушения гемодинамики, у 30,0% (7) детей и
подростков отмечались изменения диастолического давления в левом желудочке
(табл. 4.28).
Таблица 4.28
Эхокардиоскопические изменения сердца у пациентов с энурезом и с ХЗ,
недержанием кала и мочи
ХЗ,
Р,
Энурез
энкопрез,
достоЭхокардиоскопические
(n=17)
энурез
верпризнаки
(n=21)
ность
Абс.
%
Абс.
%
Хорда левого желудочка
2
11,7
4
19,0
Дополнительные трабекулы
Изменения эхогенности створок
клапана
Изменение диастолического
давления левого желудочка
Пролапс митрального клапана
Регургитация аортального клапана
Регургитация трикуспидального
клапана
3
17,6
5
23,8
1
5,8
3
14,2
‹0,05
2
11,7
7
30,0
‹0,05
1
5,8
4
19,0
‹0,05
1
5,8
4
19,0
‹0,05
3
17,6
9
42,8
У 46,1% пациентов с ХЗ и энкопрезом диагностировались изменения
уровня диастолического давления левого желудочка, у 26,9% -дополнительная
хорда левого желудочка, что следует рассматривать как проявление СНСТ (табл.
4.29).
Таблица 4.29
171
Эхокардиоскопические изменения сердца у детей
с ХЗ и энкопрезом
ХЗ,
ХЗ
Энкопрез
энкопрез
(n=18)
(n=12)
Электрокардиоскопические признаки
(n=26)
Абс. % Абс. % Абс. %
Хорда левого желудочка
2
11,1
7
26,9
2 16,6
Дополнительные трабекулы
Измененияе эхогенности створок
клапана
Изменение диастолического давления
левого желудочка
Пролапс митрального клапана
Регургитация аортального клапана
Регургитация трикуспидального
клапана
3
16,6
4
15,3
1
8,3
4
22,2
5
19,2
4
33,2
3
10,6
12
46,1
5
41,6
5
27,6
9
34,6
3
24,9
3
16,6
6
23,0
2
16,6
7
38,8
8
30,7
5
8,3
Анализ полученных данных показал, что наиболее выраженные
функциональные изменения функций сердца были выявлены у пациентов с ХЗ
и энкопрезом. При этом, зависимость изменений клапанного аппарата от
возраста ребенка и срока заболеваний установлено не было. Сопутствующей
патологией сердечно-сосудистой системы страдали только 15,3% детей,
имевших функциональные изменения в проводящей системе сердца.
Это
позволило
предположить,
что
выявленные
особенности
внутрисердечных структур в виде обнаружения малых форм синдрома НССТ
носят вторичный характер и связаны с патологией соединительной ткани.
Однако, преувеличивать роль НССТ в патогенезе хронических нарушений
резервуарно-эвакуаторной функции ТК и МП нельзя, т.к. частота отдельных
эхокардиографических изменений с дисфункцией ТК составила в среднем 2530% у пациентов различных клинических групп.
Общепризнанный висцеральный признак НССТ – пролапс митрального
клапана (ПМК), был диагностирован только у 11,7% (12) детей с ХЗ. По данным
Е.В. Комаровой (2006) у 47% пациентов с ХЗ выявляется ПМК, регургитация на
трикуспидальном клапане – у 45% детей.
Высокая распространенность изменений проводимости импульса (синдром
ранней реполяризации желудочков, нарушение процессов реполяризации
миокарда, выявленные у 53,2% детей), была связана с длительным течением
172
дисфункций тазовых органов, сопровождающеся хроническим гипоксическим
процессом, в т.ч. на тканевом уровне, что приводило к появлению признаков
НССТ.
Это возможно связано с тем, что по мнению А.Л. Алексеевой (2002), что
80% соединительной ткани находится в пищеварительном тракте. Поэтому,
любые дефекты ее структуры нарушают функционирование коллагеново эластичного каркаса ТК, что не позволяет полноценно сокращаться мышцам
ТД, другим мышечным структурам кишечника. Этим можно объяснить
полиорганность поражения висцеральных органов у детей с изолированной и
сочетанной патологией МП и ТК.
Таким образом, проведенное обследование детей и подростков с различной
патологией акта дефекации и мочеиспускания показало сочетанность
изменений в различных органах и системах, что зависело от множества фактов,
включая длительность заболевания, тип дисфункции ТК и МП, состояния
центральной и периферической нервной системы.
Глава V. Состояние гемодинамики у детей и подростков с дисфункцией
тазовых органов в процессе лечения
Большая часть нарушений резервуарно-эвакуаторной функции ТК и МП, в
первую очередь функциональный запор и энурез, рассматриваются как
задержка созревания тазовых органов, которая по мере роста организма
ребенка, при отсутствии соответствующей терапии и диспансеризации,
приводит к формированию дисфункции акта мочеиспускания и дефекации
(Лаптев Л.А., 1997-2002; Корниенко Е.Л., 2011).
Механизмы, лежащие в основе этих изменений многообразны и зависят от
состояния ТК, анальных сфинктеров, медиаторов энтеральной нервной
системы, уродинамики нижних мочевых путей (Вишневский Е.Л., 1997-2006;
Корниенко Е.Л., 2011; Remes-Тroche S.M., Rao S.S., 2008; Andrews C.N., Starr
M., 2011).
При длительном течении патологического процесса нарушения функций
тазовых органов приводят к возникновению феномена висцеральной
гиперчувствительности, который вызывает дисфункциональные изменения в
системе артериального кровообращения почек и МП.
Поэтому, состояние гемодинамики одного из органов малого таза
позволяет в определенной степени оценить изменения, в целом, в системе
кровообращения малого таза.
Результаты проведеннной допплерографии почечных артериальных
сосудов у детей и подростков с энурезом в процессе лечения показали умеренно
выраженные изменения ее состояния (табл. 5.1).
Таблица 5.1
Показатели гемодинамики у пациентов с энурезом до и после лечения
(М±m)
Сосуд
173
Показатели
Справа
Слева
гемодинамики
Почечная
артерия
(n=32)
Сегментар
-ная
артерия
Междолев
ая артерия
Дуговая
артерия
До лечения
После
лечения
До
лечения
После
лечения
IR
0,65±0,03
0,69±0,04
0,68±0,04 0,67±0,05
PI
1,22±0,27
1,17±0,23
1,28±0,42 1,28±0,14
V max, см/сек 103,3±21,37 111,1±17,94 97,0±17,7 88,9±18,8
V min, см/сек
34,1±8,82
35,9±10,75
33,9±9,83 31,1±9,82
TAMX, см/сек 56,7±10,73
59,8±15,9
56,5±11,28 48,4±9,28
IR
0,62±0,04**
0,63±0,05
0,71±0,03 0,63±0,04
PI
1,12±0,32
1,15±0,27
1,2±0,30 1,12±0,34
V max, см/сек
59,0±13,17
64,2±21,6
74,1±17,3 57,6±16,4
V min, см/сек
28,1±10,20
24,0±8,5
33,5±9,24 21,6±6,54
TAMX, см/сек 30,9±14,13
34,9±11,7
44,6±11,8
33,5±9,6
IR
0,64±0,05
0,69±0,06
0,66±0,05
0,62±0,03
*
PI
1,07±0,05
1,09±0,17
1,17±0,3
0,98±0,2
V max, см/сек
36,5±9,72
35,6±12,94 32,1±10,25 32,4±8,27
V min, см/сек
11,8±3,43
13,3±5,27
12,1±4,0
11,7±3,18
TAMX, см/сек
19,5±5,2
20,5±5,8
18,4±3,4
17,9±3,3
IR
0,61±0,04*
0,64±0,05
PI
1,98±0,2*
1,08±0,3
1,07±0,2
1,1±0,12
V max, см/сек
17,3±5,23
20,1±3,9
28,6±4,7
19,6±6,28
V min, см/сек
5,7±3,45
6,3±2,29
7,3±3,0
5,8±1,64
TAMX, см/сек
9,7±4,48
10,5±3,72
12,7±3,2
12,5±3,27
0,67±0,02* 0,68±0,01
*-р‹0,05 достоверность различий до и после лечения;
**-р‹0,05 достоверность различий между правой и левой почечной артерией
Анализ состояния гемодинамики до лечения у детей с энурезом показал
умеренно выраженную асимметрию кровообращения в сегментарной и дуговой
артериях, что проявлялось различиями в показателях IR, Vmax (р‹0,05). В
174
процессе лечения происходило выравнивние скоростных показателей
гемодинамики. Они становились симметричными и cнижались по мере
уменьшения диаметра почечного сосуда.
Дальнейший анализ гемодинамики показал, что ее основные изменения
гемодинамики связаны не столько с клиническими проявлениями дисфункции
тазовых органов, а главным образом - с типом ТК или МП. Поэтому мы провели
анализ состояния кровообращения почек у детей и подростков с дисфункцией
тазовых органов в зависимости от типа дисфункции ТК.
Нами установлено, что у больных с асимметричным типом дисфункции ТК
не сохранялись физиологические закономерности скорости кровотока в
почечных артериях различного диаметра. При этом, в обеих почечных артериях
была выявлена тенденция к повышению скоростных показателей и IR.
Таблица 5.2
Показатели гемодинамики в правой и левой почечной артерии (см/с) у
пациентов с асимметричным типом дисфункции ТК (М±m)
Справа
Слева
Сосуд
Vmax
TAMX
IR
Vmax
TAMX
IR
Почечная 102,53±9,
0,64±0,03 118,74±14,
0,72±0,0
49,6±11,36
52,83±8,28
артерия
28
*
27
3
Сегмента
75,63±18, 42,03±14,8
61,56±17,3 47,45±10,6 0,73±0,0
рная
0,73±0,04
52
2
1
2
3
артерия
Междоле
41,82±14,
0,63±0,0
вая
28,72±7,56 0,65±0,02 37,8±11,73 24,4±8,31
26
4
артерия
Дуговая
0,71±0,02
0,55±0,0
23,5±9,31 11,43±4,27
25,94±5,21 14,87±3,08
артерия
*
2
*- р<0,05 достоверность различий между правой и левой почечной артерией
У 45,9% (17) пациентов с асимметричным типом ТК сосудистая
дисфункция кровообращения была наиболее выражена в дуговых артериях.
Было установлено, что у детей с гиперрефлекторным типом дисфункции
ТК асимметрия сосудистого тонуса отмечалась на различных уровнях, как в
правой, так и в левой почечной артерии (табл. 5.3).
Таблица 5.3
Показатели почечной гемодинамики (см/с.) у пациентов с гиперрефлекторным
типом дисфункции ТК (М±m)
Справа
Слева
Сосуд
Vmax
TAMX
IR
Vmax
TAMX
IR
Почечная 94,26±13,5 47,06±7,3
108,64±10,1 58,06±6,2 0,78±0,
0,74±0,02
артерия
4
8
6
7
03
Сегмента
33,74±7,3 0,68±0,
35,0±9,27* 27,4±6,37 0,66±0,03 57,35±10,61
р-ная
2
03
175
артерия
Междолев 47,23±8,26 30,9±4,83 0,72±0,02
0,54±0,
20,7±3,64 15,8±2,47
ая артерия
**
*
*
04
Дуговая
21,85±9,2
11,76±2,5 0,74±0,
34,82±3,11
0,71±0,02 26,50±3,27
артерия
7
3
03
*- р <0,05 достоверность между правой и левой почечной артерией;
**- р<0,001 достоверность между левой и правой почечной артерией
Это проявлялось выраженным снижением сосудистого тонуса в левой
междолевой артерии (IR= 0,54±0,04). В дуговой артерии отмечался выраженный
спазм левой почечной артерии (IR= 0,78±0,03), (р<0,05). В правой почечной
артерии явления сосудистого дисбаланса были также резко выявлены в
меньшей степени.
У 65,1% (69) пациентов с гипорефлекторным типом дисфункции ТК были
выявлены изменения скоростных показателей в обеих почечных артериях,
характеризовавшиеся повышением IR в правой и левой почечных, дуговых
артериях, при достоверном снижении IR (0,56±0,02) в правой дуговой и в левой
междолевой артериях (0,52±0,04) (табл. 5.4).
Таблица 5.4
Показатели почечной гемодинамики (см/с.) у пациентов с гипорефлекторным
типом дисфункции ТК (М±m)
Справа
Слева
Сосуд
Vmax
TAMX
IR
Vmax
TAMX
IR
Почечна
49,14±10,2
108,76±9,2 57,06±8,7 0,76±0,0
82,86±14,63
0,71±0,03
я артерия
7
3
2
2
Сегмента
36,43±10,2 0,74±0,02 51,53±12,3
0,67±0,0
р-ная
62,5±14,63*
32,8±9,38
1
*
7
3
артерия
Междоле
0,62±0,03
0,52±0,0
-вая
37,4±11,62 26,64±6,38
47,4±5,26 21,1±4,23
*
4
артерия
Дуговая
0,56±0,02
0,71±0,0
15,06±4,72 12,56±4,27
25,34±4,31 14,8±2,34
артерия
*
2
*- р <0,05 достоверность различий между правой и левой почечной артерией
Показатели ренального кровотока у пациентов с норморефлекторным
типом дисфункции ТК были близки к норме в правой почечной артерии. В
левой почечной и сегментарной артериях отмечалось повышение скоростных
показателей и индекса сосудистого сопротивления. В левой дуговой артерии IR
составил 0,71±0,02 и достоверно отличался от показателя в междолевой артерии
(0,52±0,04), (р<0,05).
176
В дальнейшем мы оценивали состояние ренального кровообращения в
основном зависимости от клинических проявлений и типа дисфункций ТК
(табл. 5.5).
Таблица 5.5
Состояние гемодинамики у пациентов с энурезом и гиперрефлекторным типом
ТК до и после лечения (М±m)
Сосуд
Почечная
артерия
(n=23)
Сегментар
ная
артерия
Междолев
ая артерия
Показатели
гемодинамики
IR
Справа
До
лечения
0,66±0,03*
*
Слева
После
лечения
До
лечения
После
лечения
0,65±0,04
0,74±0,03
0,70±0,04
1,25±0,23
PI
1,17±0,21
1,35±0,21
1,38±0,21
TAMX, см/сек
42,9±7,2
41,1±9,47
58,4±6,57*
53,6±10,49
*
IR
0,66±0,02
0,65±0,04
0,73±0,03* 0,66±0,02
PI
1,27±0,31
1,23±0,24
1,35±0,13
1,27±0,14
TAMX, см/сек 41,48±4,27 41,45±2,53 48,79±7,92 36,96±4,75
IR
0,64±0,04
0,69±0,03
0,63±0,05 0,62±0,03*
PI
1,52±0,23
1,57±0,20
1,14±0,25
1,0±0,12
TAMX, см/сек 36,52±6,67 37,83±4,52 24,72±6,82 23,83±7,58
Дуговая
артерия
IR
0,61±0,03*
*
0,63±0,03
0,67±0,02
0,68±0,01
PI
1,0±0,17
0,93±0,17
0,97±0,12
1,0±0,19
TAMX, см/сек 12,67±4,48 11,73±1,47 12,45±2,83 12,71±3,27
*-р‹0,05 достоверность различий до и после лечения;
**-р‹0,05 достоверность различий между правой и левой почечной артерией
У пациентов с энурезом и гиперрефлекторным типом ТК ренальная
гемодинамика характеризовалась повышением средних скоростных показателей
кровотока и индекса периферического сопротивления в левой почечной
артерии и асимметрией IR между левой и правой дуговой артериями (р<0,05). В
правой части сосуда в процессе лечения происходило выравнивание параметров
кровотока, которые находились в пределах установленного норматива (Пыков
М.И. и др, 2005-2010).
177
В левой сегментарной артерии IR уменьшился с 0,73±0,03 до 0,66±0,02,
что указывало на уменьшение выраженности спастического процесса в
почечной артерии (р‹0,05).
Динамика состояния ренального кровообращения у детей с ХЗ,
недержанием кала и мочи характеризовалась умеренно выраженной сосудистой
асимметрией в сегментарных и дуговых артериях, спазмом в левой почечной
артерии (IR=0,75±0,03) (табл. 5.6).
Таблица 5.6
Состояние гемодинамики у пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи до и
после лечения (М±m)
Сосуд
Показатели
гемодинамики
IR
Почечная
артерия
(n=27)
PI
Междолев
ая артерия
Дуговая
артерия
178
Левая часть сосуда
До
лечения
До
лечения
После
лечения
0,75±0,03*
0,66±0,03
1,43±0,26
1,2±0,2
После
лечения
0,71±0,04* 0,62±0,03
1,2±0,14
1,3±0,25
V max, см/сек
89,1±13,0*
80,37±20,5
68,9±18,51 109±18,67
*
2*
V min, см/сек
49,6±11,0
33,1±8,64
32,6±7,83
28,5±6,81
TAMX, см/сек 57,4±12,83 42,74±10,3
62,7±11,2
49,1±10,3
IR
Сегментар
-ная
артерия
Правая часть сосуда
PI
0,63±0,03*
0,63±0,05
*
1,3±0,23
0,72±0,02* 0,65±0,03*
1,2±0,21
1,25±0,07
1,22±0,16
V max, см/сек 62,5±22,81 68,4±21,0
69,0±17,9
62,0±17,93
V min, см/сек
25,8±7,53
23,2±5,21
23,0±6,2
TAMX, см/сек 42,5±11,52 40,2±11,57
39,9±9,25
32,7±9,48
20,4±9,17
IR
0,61±0,03
0,64±0,03
0,65±0,03
0,63±0,03
PI
1,19±0,27
1,3±0,21
1,2±0,18
1,15±0,25
V max, см/сек
34,6±11,4
38,1±12,8
34,5±13,6
39,6±11,4
V min, см/сек
16,1±4,69
19,1±6,17
14,0±5,8
18,1±4,65
TAMX, см/сек
21,2±8,0
24,9±8,63
27,6±8,5
25,2±8,0
IR
0,57±0,03
0,55±0,03
0,62±0,05
0,62±0,02*
*
PI
0,97±0,21
0,98±0,2
0,97±0,21
0,99±0,19
V max, см/сек
23,1±6,23
21,4±5,78
26,7±5,23
25,6±4,25
V min, см/сек
8,8±0,6
8,4±2,3
8,3±2,14
8,13±2,45
TAMX, м/сек 13,97±3,43 12,56±3,12 12,47±3,15 14,45±3,14
*-р‹0,05 достоверность различий до и после лечения;
**-р‹0,05 достоверность различий между правой и левой почечной артерией
В процессе лечения основные показатели гемодинамики (IR, PI, TAMX)
имели тенденцию к снижению, в правой почечной артерии отмечалось их
достоверное уменьшение (р‹0,05).
Кроме того, для пациентов с сочетанными нарушениями ТК и МП были
характерны большие колебания скоростных показателей и периферического
сопротивления в сосудах разного диаметра.
В левой почечной артерии IR составил 0,75±0,03, в левой дуговой –
0,58±0,03 (р‹0,05). Это
указывало на асимметричное состояние
внутрипочечного кровообращия, что, в определенной степени, указывало на
дисфункциональные изменения кровообращения и в других органах малого
таза.
Дальнейший анализ показал, что состояние ренального крообращения
зависит в первую очередь от типа дисфункции ТК (табл. 5.7).
Таблица 5.7
Состояние ренальной гемодинамики у пациентов с ХЗ, недержанием кала
и мочи и гипорефлекторным типом дисфункции ТК до и после лечения (М±m)
Справа
Слева
Уровень
Покапочечной
После
После
затель До лечения
До лечения
артерии
лечения
лечения
RI
0,62±0,01*
0,68±0,02
0,69±0,03**
0,64±0,02
Vmax,
97,73±12,32 58,31±7,29*
Ствол
57,4±6,37
71,34±9,21
см/сек
*
*
почечной
TAMX
артерии
30,37±7,24
,
48,3±6,23
53,86±5,38
41,73±6,21
*
см/сек
RI
0,56±0,02* 0,66±0,02**
0,64±0,02
0,65±0,02
Vmax,
32,5±4,27
54,31±7,28
45,7±5,28
51,8±4,35
Сегментарна см/сек
я артерия
TAMX
,
21,7±5,21*
34,7±6,53
29,01±5,26
34,2±5,31
см/сек
RI
0,57±0,02* 0,62±0,02** 0,58±0,03*
0,64±0,02
Междолевая
артерия
Vmax, 24,8±±5,34 38,31±5,12* 26,02±3,59
34,2±4,47
179
см/сек
*
TAMX
15,02±2,38 24,38±3,27*
,
17,85±3,19
21,46±4,27
*
*
см/сек
RI
0,58±0,02 0,59±0,02**
0,62±0,01
0,61±0,02
Vmax,
19,2±4,27
18,63±5,31
21,2±5,24
20,7±4,34
Дуговая
см/сек
артерия
TAMX
,
13,1±4,12
10,38±3,23
15,93±5,31
15,2±4,64
см/сек
*-р‹0,05 достоверность различий до и после лечения;
**-р‹0,05 достоверность различий между правой и левой почечной артерией
Состояние гемодинамики у детей с гипорефлекторным типом ТК
характеризовалось умеренным снижением индексом периферического
сопротивления и скоростных показателей в правой сегментарной, междолевой и
дуговой артериях.
В процессе лечения, после двух курсов немедикаментозной терапии,
которая включала в себя стимулирующие методики воздействия, происходило
повышение IR, TAMX в правой почечной артерии.
В левой почечной артерии происходило снижение основных показателей
гемодинамики, в том числе Vmax с 97,73±12,32см/сек уменьшилась до
58,31±7,29см/сек (р‹0,05).
Таким образом, у детей с различными типами моторных нарушений ТК
формируются
нарушения
почечного
кровотока,
проявляющиеся
дисфункциональным состоянием почечных артерий и сосудистой асимметрией
кровообращения.
5.1 Особенности почечной гемодинамики у детй с ХЗ и энкопрезом
Динамика состояния ренального кровообращения у детей с ХЗ и
гиперрефлекторным типом ТК представлена в табл. 5.8.
Таблица 5.8
Состояние гемодинамики в почечной артерии у пациентов с ХЗ и
гипорефлекторным типом ТК до и после лечения (М±m)
Справа
Слева
Показатели
Сосуд
До
После
До
После
гемодинамики
лечения
лечения
лечения
лечения
0,68±0,03*
IR
0,63±0,02 0,76±0,03 0,72±0,03**
*
Почечная
артерия
PI
1,3±0,2
1,1±0,14
1,4±0,09
1,3±0,12
(n=14)
TAMX, см/сек 55,6±7,42 50,9±11,5 65,5±8,17 52,6±8,65
180
Сегментар
-ная
артерия
IR
PI
0,61±0,3
0,68±0,03*
1,1±0,1
1,3±0,2
1,4±0,32
41,4±2,5
32,5±5,6
37,5±7,14
0,65±0,3** 0,62±0,01 0,58±0,03* 0,68±0,03**
PI
1,1±0,17
1,0±0,02
1,1±0,2
1,0±0,03
TAMX, см/сек
26,7±6,4
23,8±9,0
22,4±9,6
21,3±2,83
0,59±0,02*
*
0,65±0,02
1,0±0,21
0,9±0,25
1,0±0,10
11,4±3,37
13,9±2,37
12,5±3,58
IR
Дуговая
артерия
1,2±0,24
TAMX, см/сек 43,4±4,6**
IR
Междолев
ая артерия
0,67±0,03*
0,62±0,03
*
PI
0,68±0,02* 0,61±0,01
1,1±0, 2
TAMX, см/сек 15,8±1,93
*-р‹0,05 достоверность различий до и после лечения;
**-р‹0,05 достоверность различий между правой и левой почечной артерией
Показатели IR в правой и левой почечных артериях указывали на их
дисфункциональное состояние, проявлявшееся сосудистой дистонией, что было
одной из особенностей проявлений гемодинамических нарушений
внутрипочечного кровотока.
При этом, у пациентов с ХЗ и гипорефлекторным типом ТК, IR был
достоверно выше, чем у детей с гиперефлекторным типом дисфункции ТК
(p<0,05).
Состояние ренальной гемодинамики до и
после лечения в левой
сегментарной артерии у пациентов с ХЗ и гипорефлекторным типом ТК
характеризовалось умеренно выраженным повышением IR с 0,61±0,03 до
0,68±0,03, в дуговой артерии – IR с 0,59±0,02 до 0,65±0,02 (р‹0,05). Это
указывало на повышение тонуса сосудов и улучшение кровообращения в
правой почке.
При этом, состояние гемодинамики в правой почечной артерии
соответствовало показателям нормы, которые незначительно менялись по мере
уменьшения диаметра сосуда. Такие особенности кровообращения выявлялись
только у пациентов с ХЗ.
У пациентов с ХЗ и гиперрефлекторным типом ТК была выявлена
выраженная асимметрия сосудистого тонуса в почечных артериях. В процессе
лечения эти изменения имели тенденцию к уменьшению, но полного
восстановления показателей гемодинамики не происходило (табл. 5.9).
Таблица 5.9
181
Состояние гемодинамики в почечных артериях у пациентов с ХЗ с
гиперрефлекторным типом ТК до и после лечения (М±m)
Сосуд
Почечная
артерия
(n=16)
Сегментар
ная
артерия
Показатели
гемодинамики
IR
PI
Дуговая
артерия
До
После
лечения
лечения
0,65±0,03*
0,63±0,04
*
Слева
До
лечения
После
лечения
0,75±0,03 0,74±0,03**
1,2±0,14
1,1±0,21
1,4±0,24
1,3±0,21
TAMX, см/сек 52,9±7,25
47,1±9,47
68,4±6,57
63,6±10,49
IR
0,66±0,03
0,65±0,04 0,73±0,03*
0,66±0,02
PI
1,2±0,32
1,2±0,24
1,3±0,13
1,2±0,15
TAMX, см/сек 41,4±4,29
37,4±2,58
48,7±7,92
36,9±4,73
0,73±0,04*
0,66±0,03
*
0,61±0,04
0,65±0,03
1,3±0,20
1,1±0,21
1,2±0,12
TAMX, см/сек
43,5±6,62*
34,5±4,51
*
21,7±6,83
23,8±7,53
IR
0,56±0,03* 0,64±0,03
0,64±0,02*
*
0,68±0,01
1,1±0,12
0,9±0,12
1,0±0,19
TAMX, см/сек 9,63±2,47* 15,7±1,48
12,4±2,83
12,7±3,27
IR
Междолев
ая артерия
Справа
PI
PI
1,5±0,20
1,0±0,12
*-р‹0,05 достоверность различий до и после лечения;
**-р‹0,05 достоверность различий между правой и левой почечной артерией
Особенностью гемодинамики у детей с ХЗ и гиперрефлекторным типом ТК
являлась выраженная асимметрия тонуса между правой и левой почечной
артериями, что было менее выражено у пациентов с ХЗ и гипорефлекторным
типом ТК. В процессе лечения отмечалось улучшение состояния
кровообращения в правой дуговой артерии, которое проявлялось повышением
IR c 0,56±0,03 до 0,64±0,03 и увеличением ТАМХ с 9,63±2,47 см/сек до
15,7±1,48 см/сек (р<0,05).
На уровне левой почечной артерии отмечался выраженный сосудистый
спазм, который проявлялся увеличением IR до 0,75±0,03 и - ТАМХ до 68,4±6,57
см/сек, который сохранялся и в сегментарной артерии.
Наиболее выраженные изменения ренальной гемодинамики нами были
выявлены у пациентов с ХЗ, энкопрезом и гиперрефлекторным типом ТК. Для
182
них был характерен сосудистый спазм на уровнях почечной артерии, за
исключением правой дуговой и левой междолевой (табл. 5.10).
Таблица 5.10
Динамика IR и ТАМХ у пациентов с ХЗ и энкопрезом и гиперрефлекторным
типом ТК до и после лечения (М+m)
Справа
Слева
Уровень
Показапочечной
До
После
До
После
тель
артерии
лечения
лечения
лечения
лечения
Ствол
RI
0,72+0,03* 0,63+0,03
0,76+0,03 0,73+0,04
почечной
TAMX,
59,8+10,57
44,7+9,73
69,7+8,7
48,3+9,25
артерии
см/сек
Сегментарная
RI
0,72+0,03
0,73+0,03 0,71+0,02* 0,64+0,03
артерия
TAMX,
20,3+8,64
36,7+9,18
23,8+6,8
29,7+7,27
(n=15)
см/сек
RI
Междолевая
0,66+0,03
0,63+0,02
0,65+0,03 0,72+0,03
TAMX,
артерия
19,3+4,25
17,5+3,24
15,2+3,93 17,6+4,32
см/сек
RI
Дуговая
0,52+0,03* 0,59+0,03 0,72+0,02* 0,64+0,03
TAMX,
артерия
9,6+2,72
10,7+3,19
14,9+3,27 11,1+3,25
см/сек
*-р‹0,05 достоверность различий до и после лечения
**- р‹0,05 – достоверность различий между правой и левой почечной артерии
При этом, для пациентов этой группы была характерна асимметрия
кровообращения, не выраженная лишь у больных с гипорефлекторным типом
дисфункции, по сравнению с другими типами дисфункции.
Более высокий показатель сосудистого сопротивления был выявлен в левой
части сосуда, что указывало на формирование сосудистой асимметрии на
протяжении всей почечной артерии.
Повышение IR в левых дуговых артериях до 0,72±0,02 указывало на
умеренно-выраженный сосудистый спазм в мелких сосудах, приводившей к
местному расстройству кровообращения и развитию тканевой гипоксии в
почечной ткани. Это показывало, что патологические процессы ТК оказывали
влияние на состояние кровообращения в органах МВС.
Степень тяжести ХЗ и энкопреза не всегда влияла на степень изменений
гемодинамики, которые отражали в целом, функциональное состояние в
тазовых органах. Это в определенной степени показали результаты
допплерографии почечных артерий у детей с ХЗ, энкопрезом с
гипорефлекторным типом ТК (табл. 5.11).
Таблица 5.11
Показатели IR и TAMX у детей с ХЗ, энкопрезом и гипорефлекторным типом
дисфункции ТК до и после лечения (М±m)
Справа
Слева
Сосуд
Показатель
До
После
До
После
183
Ствол
почечной
артерии
(n=12)
Сегментар
ная
артерия
Междолев
ая артерия
RI
TAMX,
см/сек
лечения
0,730,02
*
74,57,93
*
лечения
лечения
лечения
0,640,02
63,25,74
0,730,02
59,77,8*
0,680,03
35,87,30
RI
TAMX,
см/сек
0,660,03
38,47,28
0,690,03
46,35,97
0,680,03
48,46,48
RI
TAMX,
см/сек
0,680,03
29,25,47
0,610,02
18,74,62
0,690,03
28,24,37
0,630,02*
*
29,33,24
0,700,02*
*
31,45,29*
*
0,540,03
0,580,03
RI
0,670,03
0,680,02
TAMX,см/се
*
*
8,92,71
16,35,27
к
8,63,28
13,52,65
*-р‹0,05 достверность различий до и после лечения;
**- р‹0,05 – достоверность различий между правой и левой почечной артерии
Дуговая
артерия
Состояние гемодинамики у детей с ХЗ, энкопрезом и гипорефлекторным
характеризовалось незначительным повышением IR и TAMX в стволе почечной
артерии и снижением этих показателей в дуговых сосудах. При этом, уровень
кровообращения в сегментарных и междолевых артериях до и после лечения
существенных изменений не претерпел.
Сравнительный анализ состояния гемодинамики у пациентов с ХЗ и
энкопрезом с гипорефлекторным типом ТК показал, что IR был симметрично
повышен только в стволе почечной артерии и достоверно не изменялся по мере
уменьшения размеров сосудов. В процессе лечения показатели RI и TAMX
уменьшались и приближались к нормативным, что было нехарактерно для
пациентов с гиперрефлекторным типом ТК.
Динамика IR и TAMX в процессе лечения у детей с ХЗ и энкопрезом с
асимметричным типом ТКпредставлена в табл. 5.12.
Таблица 5.12
Показатели IR и TAMX у детей с ХЗ и энкопрезом с асимметричным типом
дисфункции ТК до и после лечения (М±m)
Справа
Слева
Сосуд
Показатель
До
После
До
После
лечения
лечения
лечения
лечения
Ствол
RI
0,730,02 0,620,03*
почечной
0,730,02 0,680,03*
TAMX,
*
*
артерии
51,37,48 33,65,72*
см/сек
64,94,62 61,37,47
(n=9)
0,650,03 0,690,03
0,680,03
0,640,03
Сегментарн
RI
ая артерия
TAMX,
38,47,52 43,75,26 45,37,94* 31,34,63
184
см/сек
*
0,720,04
0,750,03*
RI
0,600,02 0,710,03
Междолева
TAMX,
*
26,13,57
я артерия
19,63,57
18,22,91
см/сек
27,34,82
*
0,620,04
0,620,02
RI
0,690,02
0,660,02
Дуговая
TAMX,
*
*
артерия
11,44,17
10,42,38
см/сек
15,64,89
17,34,27
*-р‹0,05 достоверность различий до и после лечения;
**- р‹0,05 – достоверность различий между правой и левой почечной артерии
Показатели гемодинамики у пациентов с ХЗ, энкопрезом и асимметричным
типом ТК и указывали на диссоциацию тонуса сосудов на различных уровнях
почечной артерии. Показатель IR в левой почечной артерии (0,73±0,02)
достоверно отличался от его уровня в дуговой артерии (0,66±0,02) (p<0,05).
При этом, тонус почечной артерии в различных ее отделах был неодинаков:
в стволе и в междолевой артерии IR был повышен, а в сегментарной и дуговой –
не превышал установленный норматив. Это, по-видимому, было вызвано
соответствующими изменениями в мышечных структурах ТД.
У пациентов с ХЗ и энкопрезом с норморефлекторным типом ТК уровень
IR ТАМХ также указывал на выраженную асимметрию кровообращения между
правой и левой почечной артериями, что не позволяло обеспечить полноценное
функционирование почек и вызывало гипоксию почечной ткани, приводя у
27,9% детей к нестабильному уровню артериального давления (табл. 5.13).
Таблица 5.13
Показания IR и TAMX у детей с ХЗ, энкопрезом и норморефлекторным типом
дисфункции ТК до и после лечения (М±m)
Справа
Слева
Показател
Сосуд
До
После
До
После
ь
лечения
лечения
лечения
лечения
0,760,03
Ствол
RI
0,700,02* 0,690,02
*
0,700,02
почечной
TAMX,
*
52,714,6
69,39,63
51,84,91
артерии
см\сек
58,412,47
2
*
0,680,02
RI
0,640,03
0,650,03
0,690,02
Сегментарна
TAMX,
43,313,6
я артерия
39,74,69
42,710,3
44,74,91
см/сек
2
0,620,02
RI
0,650,03 0,620,02
0,680,02
Междолевая
TAMX,
*
артерия
22,83,62 21,43,37
31,94,63
см/сек
21,73,91
0,610,02
RI
0,670,03 0,650,02
0,680,02
Дуговая
TAMX,
*
артерия
15,92,75 12,41,64
17,42,65
см/сек
13,62,91
*-р‹0,05 достоверность различий до и после лечения;
185
**- р‹0,05 – достоверность различий между правой и левой почечной артерии
Для пациентов с ХЗ, энкопрезом и норморефлекторным типом ТК было
характерно выраженное повышение IR в левой почечной артерии (0,76±0,03),
сочетавшееся с умеренно выраженным снижением IR в дуговой (0,60±0,02) и
междолевой (0,62±0,02) артериях. В процессе лечения происходило
симметричное выравнивание показателей гемодинамики в этих артериях. Эти
изменения кровообращения были более выражены в левой почечной артерии.
Дисперсный анализ полученных данных показал достоверное повышение
сосудистого сопротивления в левой почечной и междолевой артериях за счет
повышения средней скорости кровотока и IR (р‹0,05). По нашему мнению, это
связано с сочетанностью нарушений функций ТК и МП, которые приводили к
выраженным гемодинамическим нарушениям.
Незначительные изменения ренальной гемодинамики были выявлены в
правой почечной артерии. В междолевой артерии справа IR составил 0,65±0,03,
в стволе почечной – 0,69±0,02 (p<0,05).
У детей с энкопрезом, имевших гиперрефлекторное состояние кишечника,
изменения гемодинамики были более выраженными (табл. 5.14).
Таблица 5.14
Состояние гемодинамики в почечных артериях у детей с энкопрезом и
гиперрефлекторным типом ТК до и после лечения (М±m)
Сосуд
Почечная
артерия
(n=51)
Сегментар
-ная
артерия
Междолев
ая артерия
Дуговая
186
Показатели
гемодинамики
Справа
Слева
До
лечения
После
лечения
IR
0,72±0,03
0,65±0,02
0,78±0,02 0,72±0,04**
PI
1,27±0,24
1,14±0,13
1,4±0,12
1,37±0,13
TAMX, см/сек 56,6±9,43 49,9±11,57 64,5±9,19
46,6±8,61
0,64±0,04*
*
0,68±0,03
IR
PI
0,63±0,03* 0,65±0,04
До
лечения
После
лечения
1,2±0,27
1,2±0,14
1,4±0,21
1,4±0,32
TAMX, см/сек 43,4±9,28
46,4±5,57
39,5±7,67
37,5±7,18
IR
0,63±0,04
0,62±0,01
0,52±0,04
0,68±0,01
PI
1,1±0,12
1,0±0,02
0,9±0,23
1,0±0,08
TAMX, см/сек 26,7±6,47
23,8±9,0
23,4±5,67
21,3±2,83
0,61±0,01
0,71±0,02
0,63±0,02
IR
0,56±0,02
артерия
PI
1,0±0,24
1,0±0,2
0,9±0,12
1,0±0,14
TAMX, см/сек
11,8±4,92
13,4±3,38
15,9±4,38
12,5±3,72
*-р‹0,05 достоверность различий до и после лечения;
**-р‹0,05 достоверность различий между правой и левой почечной артерией
Анализ представленных данных показал, что выраженные изменения
гемодинамики у больных с энкопрезом были установлены в левой почечной
артерии, в которой IR составил 0,78±0,02, ТАМХ – 64,5±9,19 см/сек. В
сегментарной артерии эти показатели не отличались от нормы, в левой
междолевой артерии были снижены (IR составил 0,52±0,04, ТАМХ – 23,4±5,67
см/сек), в дуговой артерии - IR = 0,71±0,02, - ТАМХ = 15,9±4,38 см/сек.
Показатели гемодинамики в левой почечной артерии соответствовали
дисфункциональному, асимметричному состоянию сосудистого тонуса. В
процессе лечения показатели кровотока в почечных артериях изменялись, но
это не приводило к полному восстановлению внутрипочечного кровотока.
Таким образом, состояние ренальной гемодинамики у пациентов с
сочетанными нарушениями резервуарно-эвакуаторной функции ТК и МП
можно рассматривать, как начальные изменения в МВС, являющиеся
результатом нарушения БЭА мозга, когда организованных альфа тип ЭЭГ
диагностировался только у 36,9% детей с ХЗ и энкопрезом, что приводило к
выявленным изменениям гемодинамики.
Своевременная диагностика
нарушений в почечных артериях позволяет определить начальные изменения
гемодинамики в ТК, в т.ч. в ряде случаев без оценки типа моторных нарушений.
Состояние почечного кровообращения у детей с энкопрезом представлено
в табл. 5.15.
Таблица 5.15
Состояние ренальной гемодинамики (см/сек) у пациентов с энкопрезом до и
после лечения (М±m)
Сосуд
Показатели
гемодинамики
IR
Почечная
артерия
(n=27)
Сегментар
187
PI
Справа
До
После
лечения
лечения
0,67±0,03*
0,65±0,03
*
1,12±0,27
1,1±0,1
Слева
До
лечения
После
лечения
0,75±0,04
0,66±0,03*
1,2±0,13
1,2±0,1
64,36±10,8 68,31±14,2 89,72±9,71
71,4±8,38*
3
7
**
42,82±18,6
59,34±13,8
TAMX, см/сек
52,47±10,3
46,9±10,27
3
3
Vmax, см/сек
IR
0,60±0,03
0,64±0,03
0,66±0,04
0,65±0,03
ная
артерия
PI
1,0±0,23
1,1±0,24
1,0±0,20
1,0±0,31
51,32±10,3 69,35±12,4
66,28±9,37 61,39±10,73
7
3
47,52±11,8
TAMX, см/сек 32,2±16,8
45,8±10,8
34,7±6,4
3
Vmax, см/сек
Междолев
ая артерия
Дуговая
артерия
IR
0,67±0,02
0,63±0,03
0,75±0,03
0,65±0,04
PI
1,0±0,27
1,0±0,32
1,3±0,15
1,1±0,12
36,59±12,3
34,25±9,17 49,72±8,17 42,54±6,28
6
28,82±10,8
TAMX, см/сек
24,7±2,47 39,6±4,63 23,5±6,57
1
0,63±0,04*
IR
0,73±0,04* 0,62±0,03
0,66±0,03
*
Vmax, см/сек
PI
1,1±0,03
1,0±0,14
23,8±6,34 16,31±5,19 22,6±5,38
19,7±4,31
TAMX, см/сек 14,6±4,27 12,27±3,53 14,3±3,71
12,7±3,68
Vmax, см/сек
1,0±0,27
0,9±0,13
*-р‹0,05 достоверность различий до и после лечения;
**-р‹0,05 достоверность различий между правой и левой почечной артерией
Анализ динамики показателей ренального кровотока у пациентов с
энкопрезом, без учета типа дисфункции ТК, показал наличие различий в
состоянии кровообращения между правой и левой почечной, междолевыми и
дуговыми артериями, за исключением повышения IR и TAMX в левой почечной
артерии (0,75±0,03).
Это было связано с тем, что группа детей с изолированным недержанием
кала, неоднородна по своему функциональному состоянию кишечника, что
проявлялось в особенностях ренальной гемодинамики и становилось одним из
важных факторов успешности или безуспешности терапии недержания кала.
Наиболее тяжелые изменения колонодинамики были выявлены у детей с
энкопрезом и асимметричным типом ТК, у которых в состоянии
кровообращения также были выявлены ряд особенностей (табл. 5.16).
Таблица 5.16
Состояние гемодинамики у детей с энкопрезом и асимметричным типом
дисфункции ТК до и после лечения (M±m)
Сосуд
188
Показатели
гемодинамики
Справа
До
лечения
После
лечения
Слева
До
лечения
После
лечения
Почечная
артерия
(n=8)
Сегментар
-ная
артерия
Междолев
ая артерия
Дуговая
артерия
IR
0,64±0,03
0,61±0,04
PI
1,0±0,13
1,0±0,19
0,73±0,02*
0,56±0,04*
*
1,3±0,17
0,93±0,15
44,8±10,27
38,6±11,27 58,2±8,49*
**
35,2±4,57
IR
0,75±0,04
0,69±0,03
0,72±0,03
0,62±0,03*
PI
1,2±0,14
1,0±0,13
1,3±0,24
1,0±0,1*
TAMX, см/сек 38,3±9,73
30,7±5,23
39,2±6,37
25,6±5,83*
TAMX, см/сек
0,75±0,03*
0,62±0,03*
*
IR
0,58±0,02 0,65±0,02*
PI
0,9±0,23
1,1±0,14
1,3±0,1
1,1±0,12
TAMX, см/сек 22,5±7,34
28,8±5,27
26,5±4,17
17,9±6,43
IR
0,72±0,02 0,65±0,03*
0,56±0,03*
*
0,63±0,02
PI
1,2±0,23
1,0±0,12
0,81±0,1
0,9±0,12
TAMX, см/сек 17,7±3,78
10,6±2,54
10,5±2,17*
*
13,8±2,6
*-р‹0,05 достоверность различий до и после лечения;
**-р‹0,05 достоверность различий между правой и левой почечной артерией
Оссобенностями изменений гемодинамики у детей с энкопрезом и
асимметричным типом дисфункции ТК являлось выраженное снижение IR и
TAMX после лечения, что, по нашему мнению, было связано со снижением
функциональных возможностей почечных сосудов из-за длительного периода
дисфункции.
В левой почечной артерии IR составил до лечения 0,73±0,02, после лечения
– 0,56±0,04, в левой сегментарной - IR=0,72±0,03, до лечения и после лечения IR=0,62±0,03 (р‹0,05).
Выраженная асимметрия сосудистого тонуса не позволяла полноценно
обеспечивать кровоснабжение почек и, по-видимому, приводила к нарушению
нормального функционирования всех тазовых органов у пациентов с
асимметричным типом ТК.
У 3 детей с асимметричным типом ТК отмечалась выраженная
неравномерность тонуса левой почечной артерии и проявлялась измененями
реабсорбиционной функции почек.
Преобладание спастических процессов в состоянии почечных артерий
было также характерно для детей с энкопрезом, имевших гипорефлекторный
тип ТК (табл. 5.17).
189
Таблица 5.17
Состояние гемодинамики почечных артерий у детей с энкопрезом и
гипорефлекторным типом дисфункции ТК до и после лечения (M±m)
Сосуд
Почечная
артерия
(n=12)
Сегментар
-ная
артерия
Междолев
ая артерия
Показатели
гемодинамики
IR
PI
Справа
До
После
До
После
лечения
лечения
лечения
лечения
0,68±0,03*
0,63±0,01* 0,75±0,03 0,72±0,05**
*
1,3±0,21
1,1±0,13
1,4±0,12
1,2±0,1
TAMX, см/сек 55,6±7,48
50,9±11,5
59,5±8,18
46,6±8,61*
IR
0,74±0,03 0,64±0,03*
0,64±0,03*
*
0,68±0,03
PI
1,2±0,23
1,4±0,27
1,4±0,3
31,5±6,68*
*
37,5±7,15
1,1±0,17
TAMX, см/сек 43,4±4,28 34,4±2,58*
IR
0,55±0,03
0,59±0,01
0,61±0,02
0,68±0,02*
PI
1,1±0,13
1,0±0,23
1,2±0,24
1,0±0,03
21,8±9,0
21,4±9,61
21,3±2,8
0,71±0,03*
0,63±0,02*
*
TAMX, см/сек 16,72±6,48
Дуговая
артерия
Слева
IR
0,54±0,02
0,64±0,01
PI
1,0±0,02
1,0±0,24
0,9±0,23
1,0±0,15
TAMX, см/сек
11,8±2,94
15,4±3,3
14,9±2,37
112,5±3,51
*-р‹0,05 достоверность различий до и после лечения;
**-р‹0,05 достоверность различий между правой и левой почечной артерией
Для пациентов с энкопрезом и гипорефлекторным типом ТК было
характерено изменение тонуса сосудов в обоих почечных артериях.
В процессе лечения в почечных артериях происходило выравнивание
показателей ренального кровотока, что сопровождалось восстановлением
резервуарно – эвакуаторной функции ТК и уменьшением или прекращением
недержанием кала у 57 % пациентов.
У детей с недержанием кала и гипорефлекторным типом ТК ни в одном из
почечных сосудов не было установлено достоверного улучшения ренальной
гемодинамики, проявлявшиеся изменением индексов периферического
сопротивления и средней скорости кровотока, что статистически коррелировало
с результатами ЭМГ у больных с энкопрезом и гипорефлекторным типом
дисфункции. Уровень внутриректального давления в покое у пациентов с
190
гипорефлекторным типом ТК был в 4,2 раза ниже, чем в группе сравнения
(р<0,05).
Нарушения ЦНС и энтеральной нервной системы, проявлявшиеся
патологическими типами ЭЭГ, дисбалансом регуляторных систем, вызывали
патологические колебания показателей гемодинамики, что в свою очередь
вызывало у 31,6% детей 5-7 лет различные вегетососудистые нарушения
проявлявшиеся нестойким повышением уровня артериального давления,
изменениями липидного обмена.
Все это подчеркивает значимость ультразвукового исследования для
оценки состояния гемодинамики и внесения своевременной коррекции в
программу лечения детей и
подростков
с
различными
резервуарноэвакуаторными нарушениями кишечника и МП, в зависимости от типов
дисфункции ТК.
Таким образом, при всех типах дисфункции ТК отмечалась асимметрия
почечного кровотока, отражающая выраженность расстройства кровоснабжения
в тазовых органах, что следует учитывать при выборе дифференцированной
терапии.
Установленные типы дисфункции ТК характеризовались
особенностями состояния ренальной гемодинамики.
Выраженная сосудистая дистония и неравномерность почечного кровотока
отмечались у пациентов с асимметричным типом дисфункции. Различия в
состоянии ренальной гемодинамики у пациентов с четырьмя основными
типами дисфункций ТК были связаны с характером патологии органов малого
таза, когда в различных висцеральных системах и органах происходило
формирование дисфункционального состояния нейромышечных образований и
сосудов, что проявлялось соответствующими изменениями кровообращения.
Глава VI . Основные принципы и методы лечения дисфункций органов
малого таза
6.1.Лечение детей и подростков с дисфункцией малого таза с
преимущественным поражением мочевого пузыря
Лечение и реабилитация больных с дисфункцией органов малого таза
является важной составляющей проблемы расстройств мочеиспускания и
дефекации у детей. Разнообразие клинической симптоматики, сложность
функционального состояния ТК и МП не позволяют выработать единый подход
к консервативной терапии для всех нарушений резервуарно-эвакуаторной
функций тазовых органов.
Дифференцированный принцип лечения позволяет учитывать особенности
клинических и морфофункциональных проявлений дисфункций органов малого
таза, обеспечить проведение индивидуальной и эффективной терапии
заболевания, а в дальнейшем - диспансеризацию детей. До настоящего времени
в лечении сочетанной дисфункции ТК и МП, их основных клинических
проявлений, остается много спорных и нерешенных вопросов.
При выборе методов и физических факторов воздействия на выявленные
функциональные нарушения моторики кишечника, мы руководствовались
191
принципом решения трех основных проблем лечения дисфункций органов
малого таза: коррекция выявленных моторных нарушений кишечника, которые
возникли на фоне общей дискинезии всего пищеварительного тракта,
улучшение функционального состояния ЦНС. Без чего прекращение действия
первопричины нарушений функций ТК и МП, становится крайне
затруднительно. Без улучшения состояния нервной системы нельзя добиться
улучшения функций ЖКТ.
Второй задачей является постуральная терапия выявленного ДГР. Для
этого пациенту рекомендовались частые приемы пищи при уменьшении ее
разового объема и доли животных жиров, снижающих тонус нижнего
пищеводного сфинктера, что было обязательно для пациентов с
гипорефлеторным типом дисфункции ТК.
В рацион питания детей младшего школьного возраста и подростков
включали
пребиотики
с
преобладанием
галактоолигосахаридов,
фруктоолигосахаридов растительного происхождения. Это способствовало
нормализации кишечного биоценоза, состава внутренней среды кишечника,
активировало процесс переваривания, стимулировало кишечную моторику и
вызывало наибольший лечебный эффект у пациентов с гипо – и
норморефлекторными типами дисфункции ТК.
Третья задача проводимой терапии – коррекция клинических проявлений и
осложнений дисфункций тазовых органов. Она реализовалась преведением
дифференцированной терапии выяленных нарушений функций ТК и МП с
помощью аппаратной физиотерапии, на применение которой у больных с
дисфункцией тазовых органов до сих пор отсутствуют стандарты и
рекомендации, несмотря на значительное число научных исследований,
утвержденных по данной проблеме.
«Существуют ли эффективные методы лечения энуреза, ХЗ и каков
механизм их действия?», это один из главных вопросов для специалистов,
занимающихся проблемой терапии нарушений функций ТК и МП.
На этот вопрос ответил А.П. Довганюк (1997) определив, что при лечении
данной патологии используется более 1500 методов терапии недержания кала и
мочи, но ни один из них не позволяет добиться 100% выздоровления.
Анализ публикаций по функциональным нарушениям органов
пищеварения по базе данных Национальной медицинской библиотеки США
показал, что с 1966 г. по 2010 г. число статей по проблеме дисфункций ЖКТ за
каждое десятилетие удваивалось. При этом, увеличение количества публикаций,
относящихся к детскому возрасту, имело ту же тенденцию, стабильно занимало
одну четвертую часть от общего числа исследований (Бельмер С.В. и др., 2011).
Это в полной мере относится к лечению ХЗ и его основных проявлений.
Еще в 1902г. врач J.W. Jackson указывал: «Стоит только почитать бесконечные
рекламы слабительных средств или прикинуть, сколько таковых продается в
любом аптекарском магазине, чтобы получить представление о том, как широко
распространена беспомощность в борьбе с одним из страшнейших бичей
современности – запором». За прошедшие более 100 лет,это высказывание
192
стало еще актуальней. Реклама лекарственных препаратов и приборов для
лечения ХЗ и энуреза превысила все возможные пределы, как на телевидении, в
печатных средствах массовой информации (СМИ), так и в электронных СМИ,
интернет-изданиях.
На выбор метода лечения дисфункций тазовых органов должны влиять
результаты комплексного обследования, позволяющие определить тип
моторных нарушений кишечника, состояние БЭА, а только затем следует
назначать дифференцированный комплекс лечебных мероприятий, с учетом
функционального состояния ТК и МП.
Одним из важных факторов, влияющих на течение дисфункций тазовых
органов является психологическое состояние детей школьного и подросткового
возраста. Наиболее часто у пациентов с расстройствами пищеварения
выявляются акцентированные черты лабильно-истерического характера. Это
связано с патогенезом заболевания, что в большей части нарушения
физиологических механизмов дефекации и мочеиспускания приводят к
аффективно-невротическим расстройствам, проявляющиеся у детей и
подростков депрессией психогенного характера (Антропов Ю.Ф., 2012).
Поэтому, на первом этапе лечения для детей и их родителей проводилась
подробная разъяснительная беседа о физиологических причинах запора,
нарушениях моче- и каловыделения, особенностях обследования, лечения,
образа жизни, взаимоотношениях в подростковом социуме. В сложных случаях,
при поведенческих расстройствах, ребенок нуждался в консультации
профессионального психотерапевта, что рекомендовалось некоторым
подросткам.
В комплексе терапии заболеваний МП и ТК важную роль играет
правильная организация питьевого и пищевого режима, регулярные физические
нагрузки, правильное их чередование с временем отдыха, отрегулированный
режим дня, являющиеся составными частями успешной терапии дисфункций
органов малого таза.
У детей и подростков с энурезом и с ХЗ, недержанием кала и мочи мы не
ограничивали приема жидкости в течение суток. Всем пациентам, после
определения эффективного объема МП, по рекомендациям И.В. Казанской
(2004), разрабатывался специальный питьевой режим, так как у 42,1% (16)
детей 1 группы и у 41,8% (31) 3 группы отмечалось снижение емкости МП.
Поэтому, объем выпиваемой жидкости у пациентов этих групп составлял не
менее 1,5 – 2 литра в сутки, в зависимости от возраста и времени года.
Необходимое суточное количество жидкости назначалось, преимущественно в
дневное время.
После 19.00 часов, детям рекомендовалась для питья только слегка
охлажденная минеральная вода без газа, подросткам с постоянными
нарушениями функций ТК назначали ежедневное употребление свежего кефира
или
йогурта,
кисломолочных
продуктов,
обогащенных
бифидо-и
лактобактериями.
193
Из рациона питания были исключены все сладкие газированные напитки,
арбузы, дыни, часть кондитерских изделий, сметана, сливки. Все жидкости
вызывающие усиление чувства жажды: крепкий чай, кофе, шоколад, из-за
содержания в них кофеина, были ограничены или исключены.
У пациентов с длительной задержкой дефекации более 3-4 дней проводили
тщательное очищение дистальных отделов ТК от каловых масс через день с
использованием 1% раствора NaCl или отварами лекарственных трав.
Температура вводимой жидкости подбиралась индивидуально и зависела от
типа дисфункции ТК, размеров ампулы прямой кишки.
При гипомоторном типе дисфункции использовали жидкость температурой
16-20°С, при спастическом типе дисфункции для расслабления гладкой
мускулатры использовали водный раствор жидкости с температурой до 37-42
°С. Максимальный объем вводимого раствора рассчитывали по формуле
200+30n, где n - возраст ребенка в годах. Введение жидкости прекращали после
возникновения у ребенка первого позыва на дефекацию.
Очищение
дистальных
отделов
кишечника
способствовало
восстановлению тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки, с
одновременным уменьшением ее размеров, что улучшало трофику ткани
кишечника и эвакуаторную функцию ТК.
Основным принципом лечения всех пациентов с дисфункцией ТК и МП в
том числе, ХЗ, недержания кала и мочи, являлся дифференцированный подход
к терапии заболевания в зависимости от функционального состояния тазовых
органов. Это касалось диеты, режима, выбора метода лечения, их сочетаний
(табл.6.1).
Таблица 6.1
Лечение пациентов с дисфункцией органов малого таза в зависимости от
моторных нарушений ТК и МП
Тип дисфункции
Лечебные
Гиперрефлектормероприятия
Гипорефлекторный
Асимметричный
ный
Прием пищи в
теплом виде без
Сырые овощи и
грубой
фрукты, холодные
Прием пищи в
Диета
клетчатки,
блюда,
теплом виде, свежий
теплая
минеральная вода
кефир и йогурт
минеральная
без газа
вода
Электрофорез с
Сочетание
Диадинамические,
новокаином,
аппликаций
биполярный
интерференцпарафина и
симметричный
Физиотерапия
терапия,
озокерита с
токи, электрофорез
аппликации с
электростимуляцией,
с кальцием и
озокеритом и
биполярный,
прозерином
парафином, токи
стимулирующий ток,
194
ректальная
нейростимуляция
TENS
Гидротерапия
Массаж
Радоновые,
углекислые и
хвойные ванны.
Подводный душмассаж,
циркулярный душ,
плавание,
промежностный
душ
Циркулярный душ с
морскими ваннами,
температура 35-38.
Общий
расслабляющий,
сегментарный
Общий массаж
живота,
стимулирующая
методика до 20
мин.
Массаж точечный,
стимулирующий или
седативный, в
зависимости от
показателей ЭМГ
мышц ТД и ПБС
Пациентам с энурезом и с ХЗ, недержание кала и мочи лечение
проводилось только после определения функционального состояния ТК и МП.
Для выработки сознательного контроля за уровнем тонуса и силой
мышечного сокращения ТД и ПБС, была использована максимальная
интенсивность воздействия двух полюсной интерференцтерапией с базовой
частотой 200 Гц.
Целью процедуры являлась - улучшение функционального состояния
мышц, участвующих в акте мочеиспускания и дефекации, за счет повышения
уровня сознательного контроля за функциями мышечных структур ТД. Это
связано с тем, что ребенок из-за глубокого сна не ощущает момент позыва и
время появления недержания кала и мочи.
У 16,2% (12) пациентов 3 группы и гиперрефлекторным типом ТК было
выявлено «недержание напряжения», по Р.Лайку (1991),когда при повышенном
мышечном тонусе, увеличенном градиенте Pmed и Po, спастические
напряженные мышцы, пропускали часть каловых масс во время покоя, что
приводило к точечному энкопрезу или постоянному выделению каловых масс
малого количества в течение суток. Поэтому, этим пациентам для
восстановления состояния мышечных структур тазового дна назначалась
чрезкожная и внутриректальная нейростимуляция.
При проведении режима стимуляции или седации, в зависимости от типа
ТК и МП, через 5-7, минут после начала процедуры, падала сократительная
возможность мышц. Для предотвращения переутомления мышечных структур
ТД сеанс БОС-терапии был разделен на 2 части по 15 минут, с перерывом на 5
минут. Интенсивность воздействия во время процедуры нарастала до появления
ощущения сокращения мышц, но не более, чем в 2 раза установленного порога
стимуляции. Так, в процессе лечения, после 4-5 процедуры формировалось
сознательное управление за мышечными структурами ТД и ПБС.
Всем пациентам с тяжелой формой энуреза и ХЗ, недержания кала и мочи
назначалось сочетание интерференцтерапии и БОС-терапии, которые
195
проводились в зависимости от типа ТК, что позволяло за счет управляемой
тренировки мышц ТД и ПБС добиться достоверного снижения частоты энуреза
и энкопреза, восстановить суточный ритм мочеиспускания (табл. 6.2).
Таблица 6.2
Динамика клинических симптомов у пациентов с энурезом и ХЗ, недержанием
кала и мочи до и после лечения (М+m)
Энурез (n=28)
Лечение ХЗ, недержания кала
Стандартная методика
и мочи с помощью БОСлечения
терапии (n=21)
Симптомы
После
До лечения
До лечения После лечения
лечения
Частота
1,3±0,43
0,61±0,19*
1,73±0,41
0,87±0,34*
энуреза в день
Частота
энкопреза в
5,31±1,34
3,09±0,48*
день
Длительность
3,31+0,72
2,26±0,71
запора (дни)
Количество
мочеиспускани 12,8+1,92*
7,73+1,75
11,37±2,2
8,26±2,47*
я в сутки
*p<0,05-достоверность различий до и после лечения
Проведенное лечение у детей с энурезом, кроме уменьшения частоты
недержания мочи, позволило улучшить состояние ЖКТ, что проявлялось
снижением выраженности симптомов поражения пищеварительного таркта
(табл. 6.3).
У пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи также отмечалась
положительная динамика в течение заболевания, но она носила менее
выраженный характер (p>0,05). Это было связано с рядом причин. У
большинства детей (82,5%) детей этой группы, заболевание протекало в
тяжелой степени тяжести, с выраженными изменениями колоно- и уродинамики
нижних мочевых путей, которые носили стойкий характер.
Кроме того, длительность дисфункции у пациентов с ХЗ, недержанием
кала и мочи составила 6,9±1,8 лет - максимальная продолжительность
заболеваний в исследовании, что, в конечном итоге, влияло на эффективность
проводимой терапии.
Поэтому, двух курсов немедикаментозной терапии для полного
восстановления резервуарно-эвакуаторной функции кишечника было
недостаточно, что требовало более длительного срока терапии. Несмотря на
тяжесть заболевания, у более 50% детей с ХЗ, недержания кала и мочи
отмечалась положительная динамика уменьшения клинических симптомов
дисфункций ТК и МП (табл. 6.3).
Таблица 6.3
196
Динамика клинических проявлений дисфункции тазовых органов у пациентов с
энурезом и с ХЗ, недержанием кала и мочи
Энурез, число детей
ХЗ, энурез, энкопрез
Клинические
После
После
проявления
До лечения
До лечения
лечения
лечения
Метеоризм, тошнота,
8
1
31
14
рвота
Снижение аппетита
7
0
27
14
Боли в животе
14
3
38
21
Задержка стула
3
1
37
19
Учащенное
16
6
28
12
мочеиспускание
Психоэмоциональные
15
8
39
21
нарушения
У пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи, кроме сочетанного
нарушений функций МП и ТК, выявлялись резидуальные изменения в ЦНС.
Это создавало сложности при терапии больных с сочетанной патологией.
По данным годового катамнеза, у 38,7% пациентов с ХЗ, недержанием кала
и мочи исчезали тошнота, рвота, метеоризм, у 44,7% – боли в животе, у 39,2%
восстанавливался суточный ритм мочеиспускания, у 47,4% (48) уменьшились
психоэмоциональные расстройства. Однако, у 27% (20) детей не было выявлено
достоверного снижения частоты недержания кала и мочи (р›0,05).
Для восстановления энергетического обмена, т.к. по данным М.В.
Комаровой (2006), так как у детей с ХЗ снижена активность колоноцитов,
пациентам сочетанным поражением ТК и МП назначался курс метаболической
терапии на 21 день, который включал в себя прием лимонтара и комплекса
витаминов.
У детей с ХЗ, недержанием кала и мочи и с гипорефлекторным типом МП
с 5 дня в комплекс лечения был включен глицин по 0,1 мг – раза в день, в
течение 10 дней. Выбор данного сочетания был связан с тем, что препараты
янтарной кислоты обладают умеренно выраженным антиоксидантным
метаболическим действием, восстанавливают синтез АТФ, стимулируют
окислительно-восстановительные реакции. Курсы метаболической терапии
проводились повторно не реже одного раза в 2-3 месяца, для усиления эффекта
от физиотерапевтического лечения и методов рефлекторной терапии.
Это связано с тем, что в процессе лечения у пациентов с энурезом и ХЗ
недержанием кала и мочи с гипорефлекторным типом ТК при приеме препарата
и БОС-терапии, быстрее восстанавливался уровень внутриректального
давления, Tmax мышц ТД и ПБС, что способствовало уменьшению
клинических проявлений дисфункций тазовых органов.
Сочетанное применение производных нейромедиаторных аминокислот с
метаболическими препаратами, достоверно до 47% увеличивают размеры МХ
за счет каталитических свойств сукцинатдегидрогеназы, тем самым повышая
197
эффективность примененных нами методов лазеро- и рефлексотерапии
(Е.А.Толмачева,2004).
Клиническое улучшение функций тазовых органов у детей с энурезом
подтверждалось результатами ЭМГ мышц ТД и ПБС (табл. 6.4.).
Таблица 6.4
Показатели накожной электромиографии у детей с энурезом и с ХЗ,
недержанием кала и мочи до и после лечения (М±m)
Клиническ
ая группа
Umed, мкВ, ТД
Umax, мкВ, ТД
Pmax, гПа
До
После
До
После
До
После
лечения лечения лечения лечения лечения лечения
43,64±12,841,26±12,2
53,5±12,72
84,5±23,8
58,7±9,38*33,5±5,34*
6
7
*
Энурез
(n=15)
ХЗ, энурез,
38,73±14,143,2±12,38
27,53±10,7
энкопрез
71,7±17,4 66,7±28,3
49,38±12,3
7
**
1
(n=32)
Группа
21,8±3,51
38,42±6,21
35,8±7,12
сравнения
* - p<0,05 достоверность различий до и после лечения;
*- p<0,05 достоверность различий между группами больных и сравнения
В процессе лечения у детей с энурезом отмечалось достоверное
уменьшение степени внутриректальной гипертензии, что проявилось
снижением Umax мышц ТД и показателя максимального давления в дистальном
отделе прямой кишки, что восстанавливало физиологическое состояние
колонодинамики.
У пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи изменения состояния
колодинамики и улучшение функционального состояния мышц участвующих, в
акте дефекации и мочеиспускания, носили менее выраженный характер.
Только 52% детей с данным типом дисфункции отмечалась положительная
динамика показателя Тmax мышц ПБС. Это было связано с тяжестью и с
сочетанностью нарушений функций МП и ТК, что приводило к выраженному
снижению времени удержания максимального мышечного усилия (табл. 6.5).
Тmax мышц ПБС у детей с энурезом было в 2 раза выше, чем у больных с
ХЗ, недержанием кала и мочи (p<0,05). Это особенно важно для больных с
асимметричным типом дисфункции, у которых выявляются с сочетанные
нарушения функций кишечника.
Поэтому, в процессе лечения у 2 детей с энурезом, у которых имелось
асимметричное
состояние
мышц,
функциональное
восстановление
колонодинамики происходило гораздо быстрее, чем у детей с ХЗ, недержанием
кала и мочи, что подтверждалось достоверным уменьшением частоты энуреза
(р‹0,05).
Таблица 6.5
198
Показатели времени максимального мышечного усилия у детей с энурезом и
ХЗ, недержанием кала и мочи до и после лечения (М±m)
Клиническая
группа
Tmax мышц ТД, (сек)
До лечения
После
лечения
19,6±2,58
Tmax мышц ПБС, (сек)
До лечения
После лечения
Энурез
13,54±3,72
15,6±4,28*
27,5±4,31
ХЗ,
недержание
9,27±2,61
12,3±4,29
7,38±4,27
12,7±4,6
кала и мочи.
* - p<0,05 достоверность различий до и после лечения;
*- p<0,05 достоверность различий между группами больных и сравнения
Восстановление Tmax мышц ТД у детей с энурезом и с ХЗ, недержанием
кала и мочи происходило более медленно, т.к. степень нарушений
миоэлектрического состояния мышц в этой группе больных носила более
глубокий и выраженный характер.
Таким образом, сеансы БОС – терапии формировали у ребенка
физиологический, сознательно управляемый
тонус мышц, умение
самостоятельно вызывать напряжение и расслабление необходимых мышечных
структур и компонентов сфинктеров МП и ТК, удерживать мочу и кишечное
содержимое на необходимое пациенту время. Проводимая рефлексотерапия,
которая использовалась как составная часть программы реабилитации,
способствовала восстановлению равновесия основных нейрофизиологических
процессов в нервной системе, улучшало кровообращение в сонных и
позвоночных артериях, восстанавливала функциональное состояние мышц.
Одной из важнейших особенностей патогенеза нарушений моторики,
является пропульсивная активность кишечника (чередование ускорения и
замедления, перемещение кишечного содержимого, т.е гиперрефлексия гипорефлексия), что зависит от состояния мышц, участвующих в реализации
акта дефекации и обеспечивающих разность внутрикишечного давления
смежных отделов ЖКТ и возможность ретроперестальтики (Бельмер С.В. и др.,
2011; Andrews C.N., Starr M., 2011). Поэтому, метод БОС терапии и
рефлексотерапии позволяют обеспечить дифференцированное воздействие на
проявления дисфункции с различными моторными нарушениями и добиться
уменьшения клинических проявлений нарушений функций ТК и МП и
восстановить физиологическую активность кишечника.
6.2 Дифференцированная терапия детей с хроническими нарушениями
функций ТК
В комплексной терапии всех моторных нарушений кишечника, в первую
очередь ХЗ и энкопреза, важное значение занимает правильная организация
питания ребенка.
199
Сформированный динамический стереотип жизни, постоянный распорядок
дня, чередование отдыха с сочетанием умственных и физических нагрузок,
рациональное их чередование, систематическая утренняя зарядка, посещение
бассейна, в летнее время водные процедуры в открытых водоемах являются
составляющими частями комплексной терапии нарушенных функций ТК.
К объективным трудностям лечения детей с ХЗ и энкопрезом следует
отнести то, что 51,5% (110) пациентов 2,4,5 группы имели тяжелую форму
заболевания, длительный срок заболевания (более 5 лет), сформированную
сочетанную патологию кишечника и тазовых органов, поздное обращение за
медицинской помощью, недостаточное знание алгоритма обследования таких
детей врачами первичного медицинского звена.
При этом, только около 70% детей имели задержку в созревании и
нарушения функций ЦНС, что проявлялось у 65% пациентов с недержанием
кала и у 63,1% с ХЗ и энкопрезом и у 55,1% с ХЗ - патологическими
изменениями ЭЭГ и различными расстройствами лимбико-ретикулярного
комплекса.
Крайне важно, что важнейшими медиаторами энтеральной
нервной
системы, обесперчивающие регуляцию моторики ЖКТ за счет изменения
тонуса мышечных структур кишечника являются ацетилхолин и энкефалины
(энкефальные нейроны), которые являются лигандами периферических
опиатных рецепторов трех типов, расположенных на мышечный клетках на
всем протяжении гладкой мускулатуры (Camilerri M., 2011). От их состояния
зависят функциональные показатели мышц ТД и ПБС, воздействие на которые
позволяет нормализовать деятельность энтеральной нервной системы, повлиять
на висцеральную чувствительность, добиться анальгетического эффекта и
вызвать соответствующую реакцию в ЦНС, восстановив резервуарноэвакуаторную функцию ТК.
При организации лечебного питания в стационаре пациентам назначалась
диета № 3 по Певзнеру. Она физиологически полноценная, с достаточным
содержанием основных пищевых инградиентов, включала продукты с богатой
грубой клетчаткой, что стимулировало перистальтику кишечника. Из пищевого
рациона были исключены продукты, усиливающие газообразование (бобовые,
виноград, груши, капуста, черных хлеб) и снижающие моторику ТК.
У пациентов с гипорефлекторным типом дисфункции ТК питьевой режим
и диета были направлены на повышение тонуса кишечника, на активизацию
перистальтики. Таким детям утром, сразу после пробуждения, назначали
охлажденные напитки или фруктовый сок.
В отличие от пациентов с гиперрефлекторным типом ТК, в рационе
питания ребенка с гипомоторными нарушениями было увеличено количество
грубоволокнистых каш (гречневой, ячневой), хлеба с отрубями не менее 1 раза в
сутки.
Для усиления перистальтики в стационаре, при лечении в домашних
условиях, белый хлеб был заменен на черный с отрубями. Ежедневно ребенок
потреблял не менее 200 г. овощей и фруктов. При этом, за 1,0-1,5 часа до еды
200
пациентам с гипорефлекторным ТК рекомендовали назначение минеральной
воды с высокой степенью минерализации («Ессентуки № 17») в охлажденном
виде.
При выписке ребенка из стационара ему давались подробные
рекомендации по режиму питания со списком продуктов, стимулирующих
моторную функцию ТК и объяснялись принципы индивидуального подбора
расслабляющего или стимулирующего характера питания, правильного
питьевого режима.
При гиперрефлекторном типе дисфункции ТК назначали менее
минерализованную воду («Ессентуки № 4», «Волжанка») только в теплом виде
по 0,5-1 стакану 1-2 раза в день натощак за 1-1,5 часа до еды.
Детям и подросткам с 5 до 16 лет с гипомоторным типом дисфункции
кишечника рекомендовали применение отрубей. Пациенты до 7 лет их получали
по 1 ч. л. 3 раза в день. В течение 7 дней больные получали половинную дозу,
затем увеличивали её до вышеуказанной дозировки и продолжали прием в
течение 4-6 недель, в зависимости от динамики частоты запоров. В осеннее –
зимнинй период отруби назначались в начальной дозе. Такая методика приема
позволяла уменьшить количество побочных эффектов: тяжесть в животе,
чувство полноты, отрыжки, дискомфорта и вздутие кишечника.
Всем пациентам с тяжелой формой ХЗ назначали очищение прямой и
сигмовидной кишки. Начинали с очистительных сифонных клизм, которые
проводились ежедневно в течение 5 дней.
У пациентов с гиперрефлекторным состоянием ТК 3 дня использовали
тренирующие клизмы с минеральной водой высокой минерализации и
температурой от 30-40С.
У
детей
с
асимметричным
типом
дисфункции
применяли
термоконтрастные клизмы с чередованием мышечной стимуляции и
расслабления с использованием разницы температур минеральной воды,
которая, в начале процедуры составляла 40ºС со снижением до 20°С в конце.
С 1-го дня госпитализации всем пациентам с ХЗ и энкопрезом назначали
дифференцированную лазеротерапию по индивидуальному рецепту (табл. 6.6).
Таблица 6.6
Методика лазерорефлексотерапии у детей и подростков с ХЗ и энкопрезом в
зависимости от типа дисфункции ТК и МП
Зона
Тип дисфункции ТК, время воздействия
воздействия и
Гиперрефлекторный Гипорефлекторный Асимметричный
БАТ
(n=20)
(n=14)
(n=7)
Правая
По 30 сек. на
90 сек на каждую
60 сек. на
повздошная
каждую зону
БАТ
каждую БАТ
область
Проекция
60 сек.
180 сек.
90 сек.
печеночного
узла ТК
Середина
30 сек
180 сек.
45 сек.
201
расстояния
между пупком и
мочевидным
отростком
БАТ передне90 сек
30сек
45 сек
срединного
канала
4(XIV), 6 (XIV)
14, (XIV)
Левая
30сек
90 сек
90 сек.
повздошная
область
БАТ канала МП 60 сек
180 сек
90 сек
25 (VII), 28
(VII), 30 (VII)*
Общие БАТ:
30 сек
60 сек
45 сек
4(II), 36(III) ,6
(XIV)*
 - время воздействия на симметричные зоны и БАТ выбирались в зависимости
от состояния кровообращения сонных и позвоночных артерий, по данным РЭГ
Вводные сеансы лазерорефлексотерапии проводились в течении 7 дней в
утренние часы. Суммарная доза лазерной энергии на одну процедуру у
пациентов с гиперрефлекторным типом ТК составила 18,9 Дж, с
гипорефлекторным – 5,9 Дж, а с асимметричным – 12,6 Дж.
Для оценки эффективности проводимого лечения определяли динамику
следующих клинических симптомов: частота стула в неделю, количество
мочеиспусканий в сутки, динамика болевого синдрома, эмоциональное
состояние ребенка, ощущение тяжести, распирания, изменение аппетита,
изменения настроения.
Проведенное комплексное лечение, которое включало в себя сочетание
лазеротерапии, БОС – терапии, курса применения лимонтара, показала
положительную динамику указанных клинических симптомов у детей и
подростков с ХЗ и энкопрезом (табл. 6.7).
Таблица 6.7
Динамика клинических проявлений дисфункции тазовых органов у пациентов с
ХЗ и энкопрезом до и после лечения
Клинические
ХЗ (n=44)
ХЗ,энкопрез
Энкопрез (n=43)
проявления
(n=102)
До
После
До
После
До
После
лече лечения лечения лечения лечения лечени
ния
я
Гастроинтести39
18
91
48
28
17
202
нальные
симптомы
(метеоризм,
рвота, тошнота)
Снижение
аппетита
Боли в животе
Учащенное
мочеиспускание
Психоэмоциональ
ные нарушения
38
21
64
36
28
19
33
8
14
3
87
14
41
8
35
12
14
8
24
12
56
34
27
4
В процессе лечения достоверно отмечался регресс основных клинических
симптомов поражения пищеварительного тракта. Прежде всего, уменьшались
жалобы на тошноту, рвоту, метеоризм, болевой синдром, вздутие живота у детей
всех клинических групп.
Менее выражено происходило восстановление характера аппетита, что по
нашему мнению, связано с психологическими проявлениями особенностей
дисфункции ТК: расширение диеты и объема принимаемой пищи вызывало у
детей чувства страха и неуверенности в себе из-за возможности повторного
обострения острого запора и появления признаков недержания кала. Это
заставляло ребенка самостоятельно ограничивать свой пищевой рацион.
У пациентов с ХЗ было установлено достоверное учащение стула в течение
недели, частота которого увеличилась с 3,82±0,91 дн. до лечения до 1,63±0,45
дн. после лечения (р‹0,05).
После 2 курсов лечения у 42,1% (43) детей с ХЗ и энкопрезом
уменьшились размеры ампулы прямой кишки, у 26,5% (27) восстановилась
чувствительность и уровень ректоанального рефлекса. По нашим данным,
нормализация размеров ампулы прямой кишки и уменьшения клинических
проявлений являлись только первыми признаками восстановления резервуарноэвакуаторной функции ТК.
На этом фоне у 43,1% (45) детей с ХЗ, энкопрезом отмечалась
положительная
динамика
психоэмоционального
состояния
детей:
восстановился ритм ночного сна, уменьшилась степень личностной
тревожности, улучшилась успеваемость в школе. Это мы связывали с
использованием в комплексе лечения методов лазеро- и рефлексотерапии.
Анализ состояния ЭМГ показал, что динамика клинических симптомов
более выражена у пациентов в зависимости от типа ТК, а не только от ее
клинических проявлений (табл. 6.8).
Таблица 6.8
Динамика клинических симптомов у детей с дисфункцией тазовых органов в
зависимости от типа ТК (М+ m)
Клинически
Тип дисфункции ТК
й симптом
Гиперрефлекторный Гипорефлекторный Асимметричный
203
(n=80)
До
лечения
После
лечения
(n=67)
До
лечения
После
лечения
(n=29)
До
лечения
После
лечени
я
16
Боли в
72
33
41
16
23
животе,
число детей
Метеоризм,
53
19
37
16
27
14
тошнота,
рвота
Астеноневр
46
21
54
28
28
17
отический
синдром
Личностная 43,8+5,67 44,7+9,2 38,2+3,7 31,9+4,3 48,4+5,7 38,4+2,
тревожност
5
4
1
1
83*
ь
Реактивная 49,3+4,63 38,3+4,1 39,3+4,8 41,4+3,7 46,5+4,9 44,7+4,
тревожност
7*
2
2
2
86
ь
Учащенное
37
19
14
5
16
11
мочеиспуск
ание
* - p<0,05 достоверность различий до и после лечения
В процессе лечения отмечалась положительная динамика клинических
симптомов
дисфункции
у
пациентов
с
гиперрефлекторным
и
гипорефлекторными типами ТК, что проявлялось нормализацией суточного
ритма мочеиспусканий, уменьшением времени задержки дефекации, степени
проявлений симптомов поражения пищеварительного тракта, показателей
тревожности.
У детей с асимметричным типом ТК нами достоверных изменений
клинических симптомов нарушений пищеварительного тракта в большинстве
случаев установлено не было, за исключением уменьшения степени
выраженности ситуационной (личностной) тревожности (табл.6.8).
Это объяснялось, что даже на фоне незначительной динамики в
клинических проявлениях дисфункций ТК, у ребенка появлялась уверенность в
том, что в процессе лечения отмечается уменьшение проявлений недержания
кала и мочи, времени задержки дефекации.
Для изучения особенностей колонодинамики, в процессе лечения, нами
был проведен анализ ЭМГ показателей у детей и подростков с ХЗ в
зависимости от функционального состояния ТК (табл. 6.9)
Таблица 6.9
Динамика ЭМГпоказателей мышц ПБС у детей с ХЗ в зависимости от типа
дисфункции ТК (M±m)
204
Показатели ЭМГ мышц ПБС (мкВ)
Тип
Uo
Umax
Umed
дисфункци
После
До
После
До
После
До
и ТК
лечени
лечения лечения лечения лечения лечения
я
Гиперрефл
2,84±0,71*
66,43±10,8
52,83±10,
3,78±0,53*
96,37±17,6*
64,0±15,78
ек-торный
*
2
37
Нормореф0,97±0,32 1,13±0,48 44,0±9,38 47,24±7,28 35,1±6,73 34,6±5,46
лекторный
Гипорефле
26,71±5,3
0,73±0,26*2,83±0,72*25,53±6,94*41,83±6,47 18,52±4,45
к-торный
8
Асимметр
1,84±0,46*
1,92±0,43
27,6±6,23 31.8±5,43 27,6±6,23 29,8±5,27
ич-ный
*
Группа
0,3±0,17
46,2±8,53
31,45±7,38
сравнения
*- р‹0,05 – достоверность различий до и после лечения;
**- р‹0,05 – достоверность различий между группами больных и сравнения
Динамика показателей ЭМГ мышц ПБС у детей с гипорефлекторным
типом ТК показала достоверное улучшение их функционального состояния,
проявившиеся повышением Uo и Umax (р‹0,05).
У пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции ТК было выявлено
снижение Umax с 96,37±17,6 мкВ до 66,43±10,82 мкВ, что в последствии
подтверждалось
снижением
уровня
внутрикишечной
гипертензии,
уменьшением задержки времени дефекации, улучшением резервуарноэвакуаторной функции ТК (p<0,05).
У детей с асимметричным типом ТК мы не обнаружили выраженных
изменений в состоянии мышц ПБС. Только у 32,4 % пациентов отмечалось
прекращением или уменьшением кишечных проявлений дисфункции ТК. Это
подтверждалось незначительно выраженными изменениями колонодинамики у
детей с асимметричным типом дисфункции ТК (табл. 6.10).
Таблица 6.10
Показатели ЭМГ мышц ТД у пациентов с различными типами дисфункции ТК
до и после лечения (M±m)
Показатели ЭМГ мышц ТД (мкВ)
Тип
Uo
Umax
Umed
дисфункци
После
До
После
До
После
До
и ТК
лечени
лечения лечения лечения лечения лечения
я
Гиперрефл 3,42±0,64*
83,3±21,73*74,64±13,551,71±10,2446,27±7,3
2,38±5,73
ек-торный
*
*
1
**
1
Нормореф0,9±0,23** 0,63±0,27 34,5±7,25 46,37±9,38 24,0±3,96 28,3±5,72
лекторный
205
Гипорефле
19,26±5,7
0,61±0,24* 2,89±0,43 26,3±4,61* 38,71±7,29 14,32±3,83
к-торный
3
Асимметр
57,14±5,83*
19,46±6,2
1,35±0,27* 5,46±2,24
48,2±7,38 14,8±4,72
ич-ный
*
5
Группа
0,53±0,12
38,42±6,21
21,8±3,51
сравнения
*- р‹0,05 – достоверность различий до и после лечения;
**- р‹0,05 – достоверность различий между группами больных и сравнения
Наибольшие положительные изменения в состоянии мышц ТД отмечались
у детей с гипорефлекторным типом ТК, у них достоверно увеличилось Uo с
0,61±0,24 мкВ до 2,89±0,43 мкВ и Umax с 26,3±4,61 мкВ до 38,71±7,29 мкВ
(р‹0,05). При этом, уровень Pmed мышц ТД у пациентов с гипорефлекторным
типом ТК изменился незначительно, что указывало на незавершенность
процесса восстановления мышечного тонуса в структурах тазового дна.
У детей и подростков с асимметричным типом дисфункции ТК Uo мышц
ТД увеличилось с 1,35±0,23 мкВ до 5,46±2,24 мкВ (р‹0,03). Это произошло за
счет больных с энкопрезом, у которых повышение Uо в покое сопровождалось
уменьшением частоты энкопреза с 7,34±1,56 раз в сутки до 4,18±1,17 раз и
являлось защитным механизмом при недержании кала (р‹0,05).
Менее выраженные изменения ЭМГ мышц ТД, по сравнению с
мышечными структурами ПБС, мы связали с тем, что тазовое дно – сложное
морфофункциональное образование, состоящее из различных структур, а
лечебный эффект был прежде связан, в основном за счет восстановления
мышечного тонуса ТД.
Тазовое дно определяет положение прямой кишки и функциональное
состояние всего кишечника в процессе лечения (Лаптев Л.А., 1997-2003).
Поэтому, дисфункциональные изменения мышц у пациентов с ХЗ
постепенно приводили к синтопии прямой кишки и развитию недержания кала
и мочи, при сохранности сфинктерного аппарата анального канала. Сам процесс
восстановления утраченных функций происходит более постепенно и медленно
(Лаптев Л.А., 2002; Пыков М.И., Звездкина Е.А., 2006).
В связи с этим, уровень и динамика внутриректального давления
становятся определяющими факторами при осуществлении резервуарноэвакуаторной функции ТК (табл. 6.11).
Таблица 6.11
Динамика ректальной манометрии у пациентов с различными типами
дисфункции ТК до и после лечения (М±m)
Показатели ректальной манометрии (гПа)
Тип
Po
Pmax
Pmed
дисфункци
После
После
До
До
После
До
и ТК
лечени
лечени
лечения
лечения
лечения
лечения
я
я
Гиперрефл 1,5±0,32 2,16±0, 101,4±14, 65,5±12,7 50,32±7,6 38,47±
206
ек-торный
**
75
63**
3*
6**
7,63
Нормореф
27,41±
2,52±0, 29,31±4,3 39,07±4,2 19,38±5,0
2,3±0,34
4,52
72**
7
6*
7
лекторный
Гипорефле
1,34±0,
49,34±7,3
23,82±
0,2±0,07
31,5±9,73
16,7±4,92
к-торный
41*
2*
6,21
Асимметр 0,64±0,2 0,85±0, 86,3±17,8 75,3±12,7
21,37±
18,8±4,72
ич-ный
1**
37
2**
3
6,27
Группа
2,7±0,47
35,8±7,12
24,9±6,74
сравнения
*-р‹0,05 достоверность различий до и после лечения;
**- р‹0,05 – достоверность различий между группами больных и сравнения
Результаты
ректальной
манометрии
показали,
что
уровень
внутриректального давления в покое снижен у пациентов 3 групп с различными
типами клинических дисфункции.
Уровень Pmax в процессе лечения
достоверное улучшался у пациентов с этими типами дисфункции, за
исключением асимметричного. У пациентов с данным типом моторных
нарушений ТК изменения внутриректального давления носили стойкий
характер. Это показывает сложность восстановления уровня внутриректального
давления у пациентов с сочетанием гипертонии и гипотонии в прямой кишке,
роли сфинктеров в поддержании физиологического уровня внутрикишечного
давления и функционирования механизма калоудержания.
У пациентов с гипорефлекторным типом дисфункции ТК Po увеличилось с
0,2±0,07 гПа до 1,34±0,41 гПа и Pmax с 31,5±9,73 гПа до 49,34±7,32 гПа, что в
конечном итоге обеспечило более высокую эффективность проведенного
лечения у больных с этим типом дисфункции (p<0,05).
У пациентов с норморефлекторным типом было выявлено достоверное
увеличение Pmax, которое в конечном итоге, обеспечивало осуществление
физиологического акта дефекации в момент максимального мышечного
напряжения.
Предложенный нам показатель времени максимального мышечного усилия
позволял объективно оценить динамику и эффективность проводимого лечения
и определить динамику функционального состояния мышц ПБС и ТД (табл.
6.12).
Таблица 6.12
Показатели времени удержания максимального мышечного усилия (сек.) у
пациентов с различными типами ТК в процессе лечения (M±m)
Показатели ЭМГ (сек)
Тип дисфункции
Tmax мышц ПБС
Tmax мышц ТД
ТК
После
После
До лечения
До лечения
лечения
лечения
Гиперрефлекторн
10,26±2,24** 16,3±2,62* 7,64±2,12**
11,5±3,04
ый
207
Норморефлекторн
11,75±1,96*
13,2±3,23** 19,73±2,16*
15,52±2,28*
ый
*
Гипорефлекторны
6,28±1,16** 10,51±1,64* 5,8±1,17**
9,51±1,64*
й
Асимметричный
5,92±1,72**
6,27±1,91
8,23±1,94
9,38±2,17
Группа сравнения
28,93±6,84
21,73±4,27
*-р‹0,05 достоверность различий до и после лечения;
**- р‹0,05 – достоверность различий между группами типа дисфункций и
группой сравнения
Динамика Tmax мышц ПБС показала, что у пациентов с тремя типами
дисфункции ТК произошло его достоверное увеличение, что клинически
подтверждалось положительной динамикой клинических проявлений
дисфункций ТК и МП. У детей с гиперрефлекторным типом ТК достоверно
увеличилось только Tmax мышц ПБС.
У 35,9% детей и подростков с гипорефлекторным состоянием ТК
положительные изменения отмечались в состоянии мышц ТД и ПБС. К
физиологическому показателю максимального мышечного усилия мышц
удалось приблизиться 40% пациентам с этим типом моторных нарушений ТК.
Наиболее стойкие изменения к проводимой терапии отмечались у
пациентов с асимметричным типом дисфункции ТК.
Процесс восстановления внутрикишечного гомеостаза протекал
постепенно, что не позволяло у большинства пациентов добиться сразу
быстрого и стойкого улучшения функций ТК и МП у детей с дисфункцией
тазовых органов и подтверждалось анализом эффективности проведенного
немедикаментозного лечения. Детям старше 8 лет с тяжелым расстройством
тазовых органов, асимметричным типом дисфункции ТК назначалось 5 сеансов
ГБО.
Стойкость патологических изменений потребовало необходимость
включения в комплекс лечения с 10 го дня госпитализации дополнительного
метода - мышечной тренировки по принципу БОС – терапии, сеансы которые
проводились у детей в зависимости от типа ТК и с учетом динамики
показателей ЭМГ, состояния кровообращения в почечных артериях.
Занятия с детьми во время сеанса БОС – терапии проходили под
динамическим контролем общего состояния ребенка, через день.
Продолжительность сеанса составляла от 20 до 40 минут.
При гиперрефлекторном типе дисфункции использовали седирующую
частоту воздействия 100-150 ГЦ, при повышении Umax мышц ТД, ее
увеличивали до 200 ГЦ, а несущую частоту - до 5000 ГЦ.
При гипорефлекторном типе дисфункции ТК, время воздействия
уменьшалось до 5-7 сек, с использованием режима «русской стимуляции»
которая проводилась вначале, в середине и в конце сеанса в течении одной двух
минут, до субъективного ощущения позыва у ребенка. Тем самым у ребенка
208
вырабатывался стереотип ощущения первого позыва, возможность
самостоятельно регулировать его состояние (смена напряжения их
расслаблением), таким образом добиваясь формирования сознательного
контроля за функциями кишечника и МП.
6.3 Эффективность немедикаментозной терапии у детей с различными
типами нарушений моторной функции ТК.
Наилучшие результаты лечения были получены у детей с
норморефлекторным и гипорефлекторным типами дисфункции ТК. Это было
связано, по нашему мнению с тем, что у пациентов с этими вариантами
моторных нарушений ТК имелись наибольшие резервные возможности
нейромышечных структур для восстановления резервуарно-эвакуаторной
функции ТК и МП и у них отмечались наименьшие нарушения
колонодинамики.
При этом, количество пациентов с положительной динамикой лечения с
канамнезом 1 год с гиперрефлекторным типом составило 74,6%, у детей с
гипорефлекторным типом дисфункции - 67,0%, с асимметричным типом –
56,7%и с норморефлекторным – 85,0%.
Процесс реабилитации и восстановления ТК и МП занимал длительный
период времени, не менее 1-3 лет, что позволяло за это время не допустить
осложнения дисфункций ТК и МП – недержания кала и рецидивов ХЗ.
Наименьшая положительная динамика в лечении отмечалась у пациентов с
асимметричным типом дисфункции, что объективно подтверждалось
показателями накожной ЭМГ.
Общепризнано, что появление симптомов недержания кала у детей с ХЗ,
говорит о присоединении осложнений в течение заболевания и о
декомпенсации резервуарно-эвакуаторной функции ТК (Лаптев Л.А., 2002;
Пыков М.И., 2013; Писклаков А.В., 2007-2013).
У 90,1% (92) пациентов с ХЗ и энкопрезом, выявлялось длительное
нахождение каловых масс в прямой кишке, что приводило к снижению
чувствительности сфинктеров прямой кишки, повышению тонуса внутреннего
сфинктера в покое. При этом, у всех детей с сочетанием ХЗ и энкопрезом
мышцы ТД и ПБС имели выраженные изменения тонуса сфинктера прямой
кишки. В результате этого происходило самопроизвольное сокращение
сфинктеров кишки, приводившее в начале к выделению в малых, только жидкой
составляющей каловых масс (точечный энкопрез), а затем в последующем
увеличениям их количества и частоты непроизвольного выделения.
У детей с ХЗ и энкопрезом было снижено чувство позыва к дефекации.
Поэтому они не ощущали спонтанного недержания кала, сразу даже не могли
ответить на вопрос произошло оно или нет. В процессе лечения у пациентов с
ХЗ и энкопрезом происходили изменения колонодинамики и ЭМГ, которые
зависели, в основном, от типа дисфункции ТК и были подробно описаны в
разделе 6.2.
209
Не менее важными являются изменения выраженности клинических
симптомов у пациентов с ХЗ и энкопрезом в зависимости от типа дисфункций,
которыесоставили наибольшую клиническую группу в исследовании (102)
(табл. 6.13). Поэтому, динамика основных синдромов у них была изучена более
подробно.
Положительная динамика, заключавшаяся в полном исчезновении
клинических симптомов дисфункции ТК и МП или их уменьшение на 50 % и
были более выражены у детей с гипорефлекторным типом ТК. У детей с ХЗ и
энкопрезом достоверно уменьшалась выраженность диспептических
расстройств, увеличивалась частота дефекаций, восстанавливался суточный
ритм мочеиспускания, что зависело от типа дисфункции ТК.
Таблица 6.13
Динамика клинических симптомов у детей с ХЗ и энкопрезом в процессе
лечения в зависимости от типа ТК
Типы дисфункции ТК
ГипоНормоСиндром Эффективн Гиперрефл
Асимметр
рефлектор- рефлекторость
екторный
ичный
ный
ный
(n=43)
(n=14)
(n=38)
(n=7)
Астеноне Ремиссия
9
18
1
2
вротичес Улучшение
20
9
5
3
кий
Без
10
7
1
7
синдром динамики
Ухудшение
4
3
2
Дисфунк Ремиссия
5
9
ция МП
Улучшение
13
12
1
Без
2
4
8
динамики
Ухудшение
Диспепти Ремиссия
17
9
5
5
ческий
Улучшение
16
21
1
4
синдром Без
9
7
2
динамики
Ухудшение
1
2
3
Кишечны Ремиссия
7
15
5
3
й
Улучшение
26
10
2
5
синдром Без
6
8
4
(частота
динамики
энкопреза Ухудшение
4
5
2
и запора)
Наиболее высокая эффективность лечения отмечалась у пациентов с
норморефлекторным типом ТК. После 2 курсов лечения у всех детей исчезли
210
жалобы на быструю утомляемость, головную боль, раздражительность,
плаксивость. На фоне уменьшения времени интервала между дефекациями,
пациенты активнее вступали в контакт с медицинским персоналом, у них
уменьшилась замкнутость, чувство постоянной тревоги и неуверенности в себе,
уменьшились проявления депрессивного состояния.
В зависимости от типа дисфункции ТК, эффективность лечения по
данным годового катамнеза у пациентов с ХЗ и энкопрезом составила: стойкая
ремиссия заболевания отмечалась у 25,4% (26), значительное улучшение –
36,3% (37), изменения – у 27,4% (33), ухудшение регистрировалось у 6,1% (6)
пациентов.
Сравнительный анализ эффективности проведенной терапии у
пациентов с дисфункцией тазовых органов показал, что результаты терапии
зависели от клинических проявлений заболевания и функционального
состояния ТК.
Оценка результатов лечения проводилась непосредственно после
прохождения госпитализации и в катамнезе – через 1 год после 3 курсов
противорецедивных лечения проведенных в стационаре и в амбулаторно –
поликлинических условиях. Сравнительная эффективность проведенной
терапии оценивалась в зависимости от типа ТК представлена в табл. 6.14.
Таблица 6.14
Сравнительная эффективность терапии дисфункции органов малого таза в
зависимости от типа дисфункции ТК
Тип дисфункции ТК
Стойкая
ремиссия
Абс. %
48
34,8
Значительное
улучшение
Абс.
%
55
39,8
Без
изменений
Абс. %
28
20,3
Ухудшение
Абс.
7
%
5,1
Гиперрефлекторный
(n=138)
Норморефлекторный 17
85,0 3
15,0 (n=20)
Гипорефлекторный 52
49,0 19
17,9 22
20,8 13
12,3
(n=106)
Асимметричный
12
32,4 9
24,3 14
37,8 2
5,5
(n=37)
Всего
130
43,2 85
28,2 64
21,2 22
7,4
(n=301)
Полученные результаты свидетельствовали о стойком сохранении
терапевтического эффекта у 43,2% пациентов, значительное улучшение
состояния отмечалось у 28,2% детей, отсутствие клинического улучшения
функций ТК и МП было выявлено у 21,2% пациентов и ухудшение - у 7,3%
больных (рис. 1).
50
40
30
Стойкая ремиссия
43,2%
Значительное
улучшение 28,2%
20
Без изменения
21,2%
10
Ухудшение 7,4%
211
0
Рис. 1 Эффективность лечения детей с дисфункцией тазовых органов в
исследовании
Стойкая ремиссия заболевания у пациентов с дисфункцией тазовых
органов в зависимости, от типа ТК, составила у детей и подростков с
гиперрефлекторным типом 34,8% (48), с гипорефлекторным – 49,0% (52), с
асимметричным – 32,4% (12) и норморефлекторным – 85,0% (17).
Дифференцированная, немедикаментозная терапия дисфункций ТК была
наиболее эффективна у пациентов с норморефлекторным типом ТК, у которых
отмечалась стойкая ремиссия заболевания – у 85,0% и гипорефлекторного типа
– у 49,0% детей (рис. 2).
100
50
Норморефлекторный
(85,0%)
Гипорефлекторный
(49,0%)
Гиперрефлекторный
(34,8%)
0
Рис. 2 Стойкая ремиссия заболевания детей и подростков с различными типами
дисфункции ТК
Суммарная положительная динамика проведенной терапии заболеваний в
зависимости от типа дисфункцииТК составила: у пациентов с
гиперрефлекторным типом - 74,6%, с гипорефлекторным типом - у 66,9%, с
асимметричным состоянием – у 56,7% и 100% - у больных с
норморефлекторным типом.
При лечении детей и подростков с дисфункциями тазовых органов, в
зависимости от клинических проявлений, наибольшая эффективность терапии
составила у больных с энурезом 65,7% (25), с энкопрезом - 65,1% (28),
наименьшая – у 25,4% (26) у больных с ХЗ и энкопрезом (табл. 6.15).
Таблица 6.15
Эффективность терапии дисфункции органов малого таза в зависимости от
клинических проявлений ТК
Тип
Стойкая
Значительное
Без
Ухудшение
дисфункции
ремиссия
улучшение
изменений
ТК
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Энурез
25
65,7
9
23,7
3
7,9
1
2,7
(n=38)
Хронический
22
50,0
14
31,8
5
11,3
3
7,9
запор
(n=44)
212
ХЗ, энкопрез,
энурез
(n=74)
ХЗ, энкопрез
(n=102)
Энкопрез
(n=43)
Всего
(n=301)
29
39,1
16
21,6
20
27,0
9
8,3
26
25,4
37
36,3
33
27,4
6
6,1
28
65,1
9
21,1
3
6,9
3
6,9
130
43,2
85
28,2
64
21,2
22
7,4
Суммарная положительная динамика заболевания у детей и подростков, в
зависимости от клинических проявлений зависела от динамики показателей
ЭМГ и уровня внутриректального давления (табл. 6.16).
Таблица 6.16
Динамика показателей ЭМГ мышц ПБС у пациентов с дисфункцией ТК в
зависимости от результатов лечения
Эффект
Uo, мкВ
Umax, мкВ
Tmax, сек
ив-ность
До
После
До
После
До
После
лечения лечения лечения лечения
лечения лечения лечения
Ремисси 1,85±0,74 0,71±0,2 53,75±19, 41,7±6,38 10,27±1, 16,8±2,5
я
*
3*
6**
38
7
Улучше 1,96±0,83 1,43±0,3 59,4±17,6 47,41±7,2 9,34±2,5 14,63±2,
ние
7
8
6
71
Без
3,64±1,07 2,64±0,5 98,6±18,3 64,83±10, 7,24±2,1 10,26±2,
изменен
7
9
71
6
87
ий
Ухудшен 3,91±1,26 3,26±1,0 107,4±26, 72,64±11, 4,17±1,2 7,24±1,1
ие
3*
51
54**
8
6**
*-р‹0,05 достоверность различий достоверности до и после лечения;
**- р‹0,05 достоверность различий между показателями стойкой ремиссии и без
изменений
В зависимости от клинических проявлений дисфункции ТК и МП,
наибольшая эффективность лечения отмечалась у больных с энурезом – 65,7%,
с энкопрезом – 65,1%, с ХЗ – 50,0% (рис. 3). Наименьшая эффективность
проводимой немедикаментозной терапии была установлена у пациентов с ХЗ,
недержанием кала и мочи, составившая 39,1% и у пациентов с сочетанием ХЗ и
энкопреза – 25,4%.
Суммарная положительная динамика заболевания, которая включала в себя
стойкую ремиссию и уменьшение на 50% и более клинических проявлений
дисфункции ТК и МП в исследованных группах, в целом составила 79 %, в том
213
числе у больных с энурезом – 89,3%, с энкопрезом – 86,0%, с ХЗ – 81,8%, и с
ХЗ, недержанием кала – 66,6% (рис.4).
80
60
Энурез (65,7%)
100
Энурез (89,3%)
Энкопрез
(65,1%)
ХЗ (50,0%)
80
Энкопрез (86,6%)
60
ХЗ (81.8%)
ХЗ, энкопрез,
энурез (39,1%)
ХЗ и энкопрез
(25,4%)
40
ХЗ и энкопрез (66.6%)
20
ХЗ, энкопрез, энурез
(60,6%)
40
20
0
Рис. 3. Стойкая ремиссия у больных с
дисфункцией органов малого таза в
зависимости от клинической группы
0
Рис. 4. Суммарная положительная
динамика лечения дисфункций
различных клинических групп
Включение методов рефлексотерапии и ГБО позволило повысить
эффективность проводимых лечебных мероприятий на 17,0% пациентов с
сочетанием ХЗ и энкопреза, - на 8% у больных с энкопрезом.
Норморефлекторный тип был наиболее благоприятным для исхода
заболевания ТК, его основные электрофизиологические, гемодинамические и
клинические наименьшей степени отмечаются от нормативных показателей.
Наиболее сложно лечение протекало у детей с асимметричным типом
дисфункции ТК. Именно у этих пациентов отмечались наименьший процент
детей со стойкой ремиссией заболевания.
Таким образом результаты проведенного лечения показали высокую
эффективность немедикаментозных методов лечения у детей с нормо-,
гипорефлекторными типами ТК, энурезом и энкопрезом, отсутствие побочных
действий, экономическую доступность и безопасность проведенной терапии.
ГЛАВА VII. Особенности клиники и экспертизы энуреза у подростков и
призывников
Диагностика энуреза у детей обычно не представляет особых трудностей.
Для этого достаточно правильно собрать анамнез заболевания и изучить
медицинскую документацию, но установить является ли у пациента факт
ночного недержания мочи непроизвольным, а не целенаправленным действием,
достаточно сложно. Поэтому, постановка диагноза энуреза у подростков и
призывников превращается в сложную клиническую задачу, фактически в
экспертизу заболевания.
Сложность проблемы также связана с тем, что обследование призывника в
стационаре регламентируется требованиями «Положения о военно-врачебной
экспертизе»,
далее
(«Положение»),
утвержденного
постановлением
Правительства Российской Федерации от 25.02.2003 № 123.
214
Данным «Положением» определен обязательный объем обследования
подростка с энурезом, который включает в себя клинические анализы крови и
мочи, определение соотношения дневного и ночного диуреза по результатам
пробы Зимницкого, УЗИ мочевого пузыря и почек, 3-х кратную водную
нагрузку со снотворным, рентгенографию пояснично-крестцового отдела
позвоночника.
Дообследование подростка может включать консультацию дерматологавенеролога, психиатра, уролога и экскреторную урографию. Данный объем
исследований должен документально подтвердить или отвергнуть диагноз
энурез.
Призывник, поступающий на госпитализацию, проходит обследование,
соответствующее «Положению», так как страховые компании, работающие в
рамках программы «Государственных гарантий бесплатной медицинской
помощи населению», принимают к оплате статистические талоны только с
установленным диагнозом энурез, а военный комиссариат оплачивает лишь
утвержденный перечень обследования призывника.
7.1. Распространенность и значение анамнеза в диагностике ночного
недержания мочи у призывников с энурезом
Уровень распространенности энуреза среди призывников достаточно
вариабелен. Данные, составленные по годовым отчетам Областного
объединенного военного комиссариата Ульяновской области, показали, что
частота выявляемости энуреза в изучаемой популяции подростков составила от
2,8 до 5,8 ‰. В последние годы этот показатель имеет волнообразное течение и
незначительную тенденцию к росту (рис. 7.1).
‰ 8
7
6
5
4
3
2
1
0
3,8
3,8
5,80
2,8
3,2
4
3,6
2,62
3,8
3,4
1,8
2,75
2000
2002
2005
3,2
3,6
2,15
3,7
2,64
2010
Годы
Рис. 7.1. Динамика распространенности энуреза среди призывников с 1996 по
2011 г.
Пик
распространенности
ночного
недержания
мочи
среди
призывниковУльяновской области пришелся на 2000-2003 гг., на время
становления новой модели российской армии, тогда в структуре
неврологической заболеваемости энурез составлял от 1,2 до 12,7% (табл. 7.1).
Таблица 7.1
215
Структура неврологической патологии, послужившей причиной освобождения
призывников и молодых взрослых от призыва на военную службу в % за 20002010 гг. (по данным Объединенного военного комиссариата Ульяновской
области)
Выявленная
2000 2002
2004
2006
2008
2009
2010
патология
Черепно-мозговая
35,9 53,7
52,3
37,4
25,4
24,9
26,8
травма
Врожденные
19,7 15,9
5,9
32,5
44,7
54,8
51,7
аномалии развития
Логоневроз
15,2 5,4
14,0
19,2
11,8
7,3
6,4
Энурез
9,8
12,7
4,0
1,2
2,7
5,4
6,1
Заболевания
периферической
нервной системы
Нейроинфекция
9,8
4,2
7,1
3,6
6,37
5,4
6,8
8,4
6,3
5,9
4,8
0,8
1,2
1,6
Посттравматически
е невропатии
1,2
1,7
10,8
1,3
8,3
1,2
1,5
В последующие годы (2005-2012) отмечалось постепенное снижение
случаев заболеваемости энуреза среди подростков, распространенность
показателя ночного недержания мочи подростков составляла от 2,15 до 3,7 ‰.
Кроме общеклинических методов обследования, в диагностическое
обследование призывников были включены УЗИ мочевого пузыря, органов
брюшной полости с допплерографией почечных артерий и вен, определение
объема и размеров предстательной железы, внутривенная экскреторная
урография с нисходящей цистографией, цистоскопия, ЭЭГ, урофлоуметрия,
определение уровня половых гормонов в сыворотке крови.
В.А.Смирнов (1961) большое значение в экспертизе энуреза уделял
наличию нарушений психической и вегетативной деятельности в виде
ослабления памяти, изменения и асимметрии подошвенных, коленных
рефлексов, гипергидрозу кожи. Поэтому, всех призывников во время
госпитализации осматривал невролог, психиатр – по показаниям и с согласия
подростка.
В структуре неврологических заболеваний, препятствовавших службе в
армии, энурез не занимает ведущего места, но показатель заболеваемости
остается достаточно высоким. Уровень распространенности неврологической
патологии у призывников за последние 10 лет в струтуре общей заболеваемости
колебался от 12,0% в 2000 году, до 12,9% в 2010 году (рис. 7.2).
216
%
21,5
25
20
15
12
11,4
12,9
12,5
10,5
11,2
11,7
11,6
10,2
8,6
10
5
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
годы
Рис.7.2. Распространенность неврологической
заболеваемости призывников Ульяновской области
патологии
в
структуре
За наблюдаемый период, в 2,5 раза увеличилась частота обнаружения
врожденных аномалий, которые имели различные проявления синдрома
недифференцированной
соединительно-тканной
дисплазии
(торокодиафрагмальный синдром, вегетососудистая дистония, различные
висцеральные дисфункции), с которыми в последние годы была доказана
ассоциация с функциональными расстройствами ЖКТ (рис. 7.3).
При стрессовых аномальных условиях жизнедеятельности, а к ним можно
отнести военный призыв и службу в армии, происходит появление клинических
проявлений патологии МП и ЖКТ, нарушения моторно-эвакуаторной функции
кишечника [Е.В.Комарова, 2007].
217
60
%
54,8
55
50
44,7
45
37,4
40
35,6
35
30
25
18,1
20
16,8
15,9
15 9,7
15,7
10
5
9,8
0
2000
5,9
12,7
6,1
4,9
1,2
4,6
4,00
2001
2002
2003
2,8
2004
2,8
2005
2006
3,7
2007
2008
энурез
Врожденные аномалии
2010
Год
Рис. 7.3. Сравнительная распространенность врожденных аномалий и энуреза в
структуре неврологичечкой патологии 2000-2010 гг.
Анализ данных, представленных на рис. 7.3, показал, что с 2005 года
отмечается параллельный рост врожденных аномалий и энуреза, что требует
дальнейшего наблюдения за динамикой этих показателей и изучения причин их
изменений у призывников.
По результатам обследования все призывники были разделены на 3
группы: 68,5% (98) подростков, признанных больными энурезом составили 1
группу, 11,2% (12) призывников, не предъявлявших жалобы на ночное
недержание мочи, но имевших энурез в анамнезе, были включены во 2 группу
(реконвалесцентов). У 20,2% (33) пациентов, у которых, выявлялись признаки
симуляции заболевания, составили группу здоровых (табл. 7.2).
Таблица 7.2
Возрастная структура призывников
Клиничес
кая группа
Призывни
ки с
энурезом
Реконва-
218
16-18
Абс
%
Возраст, лет
19-20
21-23
А
% Абс.
%
Всего
Абс.
%
69
70,4
21
21,
4
7
8,2
98
68,5
9
75,0
2
16,
1
8,3
12
8,5
лесценты
энуреза
Здоровые
7
24
72,7
8
24,
2
1
3,1
33
23,0
Максимальное количество призывников, проходивших экспертную
госпитализацию, было в возрасте 16-18 лет (50%) и 16-20 лет (39%) .
Данные анамнеза и жалоб подростков с ночным недержанием мочи
показали, что у 94,9% (93) призывников энурез носил первичный характер, у
5,1% (5) оценивался как вторичный, возникший после установления «зрелого»
типа мочеиспускания (Вишневский Е.Л., 2001).
Длительность заболевания у призывников с энурезом, по данным анамнеза,
составила 14,8 ±3,6 лет, у пациентов 2 группы – 6,9±2,5 лет и у здоровых
подростков - 5,4±2,8 лет.
Поиск объективных признаков энуреза велся в следующих направлениях:
 выявление наследственно-конституционных данных;
 обнаружение патоморфологических изменений в МП и МВС, в том
числе предстательной железе;
 установление электрофизиологических нарушений функций в ЦНС и
ВНС.
У 52,0% призывников с энурезом частота ночного недержания мочи
составляла 1-2 раза в неделю, у 33,7% – 3-4 раза в месяц и у 9,2% призывников
выявлялись редкие эпизоды энуреза (от 6 до 12 раз в год).
У 35,9% юношей течение заболевания носило субклинический характер,
проявлявшееся внезапным учащением частоты ночного недержания мочи,
связанное с физическими нагрузками, присоединением интеркурентного
заболевания, чрезмерным приемом жидкости на ночь.
У 5,1% подростков ночное недержание мочи происходило каждую ночь и
сопровождалось
различными
расстройствами
акта
мочеиспускания:
императивными позывами, учащением ритма мочеиспускания, периодическими
задержками частоты дефекации, в т.ч. с формированием функционального
запора (табл. 7.3).
Таблица 7.3
Частота энуреза у призывников в исследовании
Клинические
Частота ночного недержания мочи
Группы
7 раз в неделю
1-2 раза в
1-2 в месяц 5-6 раз в год
неделю
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Призывники с
5
5,1
51
52,0
33
33,7
9
9,2
энурезом (n=98)
Реконвалесценты
8
66,7
2
16,7
1
8,3
1
8,3
энуреза (n=12)
Здоровые (n=33)
1
3,0
6
18,2
10
30,3
16
48,5
219
Итого (n=143)
14
9,8
59
41,3
44
30,8
26
18,1
Приведенные в таблице 7.3 данные, составленные на основании анамнеза
и анкетирования близких родственников, показали, что энурез у молодых
взрослых и подростков чаще всего протекал в 2 формах:
 однократного еженедельного - у 41,3% (59) пациентов;
 редкого ночного недержания мочи (от одного раза в месяц до нескольких
эпизодов энуреза в течение года) – у 48,9% (70) подростков.
Эта особенность частоты ночного недержания мочи, характерная для
подростков призывного возраста, не позволяла за 9 дней, которые пациент
должен был находиться в отделении, в соответствии с «Порядком оказания
медицинской помощи больному с урологической патологией», установить факт
наличия или отсутствия заболевания и ответить на главный экспертный вопрос
госпитализации – носит
ночное недержание мочи сознательный или
безсознательный характер.
Важным фактором, подтверждающим диагноз энуреза у призывника,
является наличие систематических записей в медицинской документации об
амбулаторном и стационарном лечении пациента с описанием динамики
заболевания, эффективности применяемых методов лечения.
Проведенный анализ медицинской документации достоверно подтвердил
наличие энуреза в анамнезе у 64,2% (63) пациентов I группы, у 25,5% (25)
подростков показал его отсутствовие и у 10,3% - представленные данные были
оценены как сомнительные.
Во второй группе у 52,3% пациентов имелись достоверные записи о
систематическом наблюдении. У 41,2% призывников было установлено, что по
данным медицинской документации, энурез прекратился еще до экспертной
госпитализации.
В третьей группе пациентов, медицинские документы, подтверждающие
диагноз ночного недержания мочи, отсутствовали у 45,5% (15) обследованных,
этапность наблюдения отмечалась только у 34,6% (12), у 18,1% (6) призывников
- документы были оформлены с искажением информации.
Для постановки клинического диагноза, необходимо уточнить время
начала заболевания, что можно подтвердить только оформлением первичной
медицинской документации.
У большинства подростков, признанных больными, энурез возникал с
трех-пятилетнего возраста - в период формирования «зрелого» типа
мочеиспускания. При этом, только у 10,2% призывников он появился после 15
лет, а старше 17 лет – у 14,2% обследованных, что редко встречается в
педиатрической практике.
Средний возраст обращения к врачу подростка с ночным недержанием
мочи составил 6,2±0,7 лет. Сохранение ночного недержания мочи у подростка
старше 14-16 лет связано, в основном, с незрелостью механизмов регуляции
акта мочеиспускания и должно проявляться у юношей призывного возраста
220
обнаружением различной патологии в МВС, формирование которой не может
происходить безсимптомно.
Поэтому,
появление
перед
призывом
симптомов
расстройств
мочеиспускания (императивных позывов, учащение мочеиспускания, болей и
т.д.), всегда связано с определенной причиной, которая должна быть
обнаружена в результате экспертного обследования.
Изолированный (идиопатический) энурез, возникший в 14-15 лет
сомнителен как диагноз, т.к. в основе жалоб такого пациента может лежать
мотивация агровации или симуляции. В большинстве случаев, у призывников
энурез – продолжение нейрогенной дисфункции МП, возникшей в раннем
детстве, и сформировавшийся в патологическое состояние в возрасте 3-х – 7-ми
лет.
Еще в 1975 году Б.И. Ласков и А.Я. Креймер указывали, что у 66,6 до 96%
подростков ночное недержание мочи имеет детские корни. По мнению Н.Н.
Заваденко и А.И. Кемаловой (2006), появление энуреза у подростков в
большинстве случаев связано с перенесенной черепно-мозговой травмой. У
более 80% больных, при адекватной терапии, симптомы НДМП имеют
выраженную клиническую регрессию.
Возникновение энуреза на фоне черепно-мозговой травмы – это причина
для углубленного неврологического и нейрохирургического обследования
подростка, а «самопроизвольное» появление ночного недержания мочи в 15-18
возрасте, по всей видимости, является фактом возможной симуляции
заболевания.
Анализ данных табл. 7.4 показал, что только у 12,2% призывников I
группы, проходивших экспертную госпитализацию, энурез возник в возрасте
старше 15 лет, во второй – у 62,4%, а в третьей – у 45,6% юношей.
Таблица 7.4
Возраст возникновения энуреза у призывников в исследовании
Клинические
Время возникновения энуреза
группы
с 3-х лет
5 -14 лет
15-16 лет 17-18 лет
Не
известно
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Призывники с
63 64,2 23 23,4
7
7,1
3
3,0
2
2,3
энурезом (n=98)
Реконвалесценты 9
75,0
1
8,3
2 16,2
энуреза (n=12)
Здоровые (n=33)
6
18,1 12 36,3
8
24,2 2
6,0
5
15,4
Итого (n=143)
78 54,5 36 25,1 15 10,4 7
5,0
7
5,0
Для подростков 14-16 лет, с энурезом характерен отягощенный
наследственный анамнез заболевания, который был выявлен у 62,2% (61)
юношей с энурезом (табл. 7.5).
Таблица 7.5
Недержание мочи в детстве у родственников юношей, страдающих энурезом
221
Отсутствие отягощенной наследственности
Отец
Мать
Родные братья, сестры
Бабушки и дедушки
Дальние родственники
Итого с отягощенной наследственностью
Всего
Абс.
37
27
16
9
7
24
61
98
%
37,8
27,6
16,3
9,1
7,1
24,4
62,2
100
В большинстве случаев, ночное недержание мочи выявлялось среди
ближайших родственников. У этих подростков энурез в детском возрасте
протекал в тяжелой форме, с резистентностью к проводимой терапии, с
различными расстройствами мочеиспускания.
Проведенный нами анализ данных, касающихся различных потенциальных
факторов риска энуреза у призывников с ночным недержанием мочи, показал
достоверные различия только по фактору наследственности.
Во II и III группах распространенность наследственного фактора была
соответственно – 17% и 21%, что было достоверно ниже, чем у больных с
энурезом (63,2%) (r=36; р<0,05).
У 31,6% призывников с ночным недержанием мочи в разной степени
выраженности, мы также обнаружили изменения ЦНС, проявлявшиеся
нарушениями мелкой моторики, диссоциацией мышечного тонуса,
изменениями подошвенной чувствительности, которые рассматривались нами
как признаки последствий резидуально-органической недостаточности мозга.
По данным анкетирования, 64,2% (63) призывников хотели избавиться от
своего недуга, проявляли большое желание и четко исполняли врачебные
назначения, понимая, что их заболевание – это не просто гигиеническая
проблема пациента. Наличие энуреза у подростка затрудняло его социальную
адаптацию, ограничивало его профессиональный выбор, накладывая,
впоследствии, определенные сложности в семейной жизни.
Анализ факторов риска, способствующих формированию дисфункции МП,
в первую очередь энуреза, показал, что у пациентов всех клинических групп
имеются достоверные различия между ними только по факторам
наследственной отягощенности и расположению МП (p<0,05).
Клиническая картина энуреза у подростков имеет ряд особенностей, что
подтверждается выпиской из истории болезни № 5432/647.
Андрея Д., 16 лет.
В ноябре 2008 года юноша поступил на обследование по направлению
военкомата в урологическое отделение с диагнозом первичный энурез,
вегетососудистая дистония по смешанному типу.
Из анамнеза было установлено, что в 3,5 месяца был поставлен диагноз
перинатальная энцефалопатия, синдром повышенной нервнорефлекторной
возбудимости. До года развивался с незначительной задержкой физического и
222
нервно-психического развития. Ходил с 1,2 года, четкая речь сформировалась в
2,5 года. В 2 года мальчик перенес тяжелую ветряную оспу, а в 3,5 года –
краснуху с высокой температурой, интоксикационным синдромом,
осложнившуюся острым пиелонефритом. С этого времени стали отмечаться
частые эпизоды ночного недержания мочи, которые раньше носили
эпизодический характер.
С 4хлет родители подростка считают его больным, когда у него стали
наблюдаться различные изменения акта мочеиспускания (учащение числа
мочеиспусканий днем, необходимость тужится при дефекации). Отец подростка
страдал недержанием мочи до 21 года, родной дядя - до 18 лет.
До 8 лет юноша находился на диспансерном учете у педиатра с диагнозом
острый пиелонефрит, инфекция мочевыводящих путей, энурез.
Пациент с 4х до 10 лет неоднократно был консультирован неврологом и
урологом, находился на стационарном лечении, когда получал комплексную
терапию: пикамилон, винпоцетин, глицин, актовегин, СМТ, стимулирующий
режим, массаж. В течение 2хпоследних лет отмечалось временное урежение
частоты непроизвольного мочеиспускания до 1-2 раз в неделю.
В возрасте 12 лет, для усиления мышечной массы, урологом пациенту
была дана рекомендация заняться атлетической гимнастикой. Через 3 года
подросток получил первый спортивный разряд по тяжелой атлетике, но при
этом, отмечалось ухудшение в течение заболевания: эпизоды недержания мочи
стали происходить до 5 раз в неделю. Во время соревнований, при выполнении
отдельных упражнений, у подростока отмечалось подтекание мочи, недержание
мочи происходило 2-3 раза в течение ночи.
Призывнику была проведена урофлоуметрия на уродинамической системе
«Bonito». Анализ результатов, которой показал наличие стремительного типа
мочеиспускания. Эффективный объем МП составил 217 мл, что
223
сопровождалось повышением основных показателей потока мочи (рис.7.2).
Скорость максимального потока мочи составила 43,7 мл/сек (превышение
среднего норматива на 206%), а средняя скорость потока мочи - 19,4 мл/сек.
Рис. 7.2. Урофлоуметрия призывника Андрея П. во время экспертной
госпитализации
Оценка императивного типа мочеиспускания - 5 баллов. Коэффициент
эффективности мочеиспускания - 86,8%.
Результаты пробы Зимницкого показали, что подростком в течение суток
было выпито 1,6 л жидкости, выделено 1,62 л. за 12 мочеиспусканий;
соотношение дневного и ночного диуреза составило - 1,7:1.
УЗИ органов брюшной полости патологии не выявило. При
допплерографии почечных сосудов отмечалась умеренно выраженная
сосудистая дисфункция в правой почечной артерии на уровне междолевых
артерий (рис. 7.3).
a – правый ствол почечной артерии
до лечения;
a1 – правый ствол почечной артерии
после лечения;
Рис. 7.3.Допплерограммы почечной артерии справа у пациента 16 лет до и
после лечения
Объем и размеры простаты составили: V=0,523х38x27,9x31,5 =18,8 см3.
b – правая сегментарная артерия до
лечения;
224
b1 – правая сегментарная артерия
после лечения;
c – правая междолевая артерия до
лечения;
с1 – правая междолевая артерия после
лечения;
d- правая дуговая артерия до
лечения.
d1- правая дуговая артерия после
лечения.
Рис. 7.4. Допплерограммы почечной артерии до и после лечения у призывника
Андрея Д.
Разница колебаний RI в левых и правых частях сосудов составила в
среднем 25%. В левой сегментарной и междолевой артерии отмечалось
снижение RI ниже 0,6. Размеры почек: правая – 102/47/48 мм., паренхима – 14
мм., ЧЛС – не расширены ; левая – 113/50/45 мм, паренхима – 16 мм., ЧЛС – не
расширены.
При осмотре неврологом, у подростка была выявлена микроочаговая
симптоматика, повышение сухожильных рефлексов нижних конечностей,
интенционный тремор.
Анализ ЭЭГ показал наличие выраженных общемозговых изменений БЭА
головного мозга регуляторного характера. Во время проведения
функциональных проб регистрировались единичные эпилептоподобные знаки.
М-волны определялись без четкой очаговости и локализации, была выявлена
дисфункция срединных структур мозга. Заключение: тип ЭЭГ –
гиперсинхронизированный,
с
уменьшением
выраженности
β-ритма,
225
выраженные общемозговые изменения БЭА соответствовали возрасту
подростка.
По данным РЭГ, отмечалась асимметрия пульсового кровообращения с
выраженным увеличением периферического сосудистого сопротивления и
повышением тонуса артерий, прекапилляров с признаками снижения
эластичности сосудов и нарушения венозного оттока (рис.7.5).
Рис.7.5 Реоэнцефалограмма призывника Андрея Д. во время экспертной
госпитализации
Рентгенографйия пояснично-крестцового отдщела позвоночника: Spina
bifida S1, остеохандроз L5-S1 в виде снижения высоты диска позвоночника без
диструкции.
Невролог: Резидуальная энцефалопатия. Spina bifida S1, остеохондроз L5S1.
В общем анализе мочи - единичные лейкоциты и эпителиальные клетки.
При биохимическом исследовании креатинин – 85 мкмоль/л., мочевина – 35
ммоль/л., щелочная фосфатаза - 141ед./л., лактатдегидрогенеза - 348 ед./л.,
количество тромбоцитов 187000/109, сахар 4,45 ммоль/л, прямой билирубин 7,5
мкмоль/л. По результатам обследования юноше выставлен диагноз:
Резидуальная энцефалопатия, энурез, головчатая форма гипоспадии, Spina
bifida S1, остеохандроз L5-S1, везикоптоз 1 степени.
Пациенту было проведено 2 курса физиотерапии в сочетании с
ноотропными препаратами, метаболитами, после применения которых
отмечалось уменьшение частоты мочеиспускания до 9 раз в сутки, увеличился
эффективный объем МП с 217 мл.до 295 мл.
У подростка повысилась работоспособность, внимание, улучшилась
успеваемость в техникуме, восстановились когнитивные функции мозга. В
течение 3 месяцев непроизвольное мочеиспускание по дневнику наблюдения
регистрировалось только 1 раз. В процессе лечения улучшилось
226
функциональное состояние мышц ТД и ПБС по жанным накожной ЭМГ (рис.
7.6).
200 мкВ
188
159
150
До лечения U мышц ПБС, мкВ
100
86
79
После лечения U мышц ПБС, мкВ
43 36
26
50
45
До лечения U мышц ТД, мкВ
После лечения U мышц ТД, мкВ
0
Umax
Umin
Рис. 7.6 Динамика Umax и Uo мышц ПБС и ТД у призывника Андрея Д. по
данным ЭМГ
В чем особенность данного случая? По результатам обследования у
подростка отмечалась высокая частота недержания мочи в течение недели с
двух-трехкратным энурезом в течение ночи, что сопровождалось изменением
резервуарно-эвакуаторной функции МП.
Стремительный тип мочеиспускания характеризует повышенную
сократительную способность мышц, участвующих в акте моче- и
каловыделения, что для пациентов подросткового возраста не характерно, т.к. в
процессе заболевания у призывников происходит истощение энергетических
процессов в детрузоре с формированием гипорефлекторного типа НДМП.
Эти явления у юноши сочетались со спастическим состоянием сосудов
головного мозга и гиперсинхронизированным типом ЭЭГ, с умеренно
выраженными изменениями в неврологическом статусе пациента в виде
резидуальной энцефалопатии без выраженных изменений.
Несмотря на большую длительность течения заболевания, у подростка не
развились явления сочетанной дисфункций тазовых органов, не сформировался
синдром вегетативной дисфункции.
По данным экскреторной урографии, был выявлен везикоптоз I степени,
являющийся одним из косвенных проявлений дисфункции тазовой диафрагмы,
подтверждающий
наличие
хронического,
гипоксического
процесса,
протекавшего в органах малого таза и нижних мочевых путях. Объем
предстательной железы составил 18,8 см3, что соответствовало показателю
призывников с энурезом.
Выявленные нарушения следует считать функционально обратимыми,
характерными для пациентов со средней степенью тяжести заболевания, хотя
227
частота ночного недержания мочи указывала на умеренно - выраженные
нарушения состояния уродинамики нижних мочевых путей. Этот клинический
пример показывает степень распространенности морфофункциональных
изменений МВС и нервной системы у подростков с энурезом, которые
выявляются при выполнении необходимого алгоритма обследования больного.
7.2 Основные морфофункциональные проявления энуреза у призывников
Проведенное обследование показало высокую частоту выявляемости
патологии тазовых органов (табл. 7.6).
Таблица 7.6
Выявленная патология у призывников различных клинических групп
Клинические группы
Реконваленсценты
Патология
Энурез (n= 98)
Здоровые (n=33)
(n= 12)
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Хр.
10
10,2
1
8,3
2
6,6
пиелонефрит
Хр.
гломерулонеф
2
2,0
1
3,0
рит
Везикоптоз,
68
69,4
5
41,6
13
39,3
всего
в т.ч. 1 ст.
13
13,3
1
8,3
9
27,2
в т.ч. 2 ст.
44
44,9
2
16,6
3
9,1
в т.ч. 3 ст.
11
11,2
2
16,6
1
3,0
Атония шейки
36
36,7
2
16,6
8
24,2
МП
Нефроптоз
12
12,2
2
6,6
Spina bifida
62
63,2
5
41,6
16
48,5
posterior
Фиброз
5
5,1
простаты
Сколиоз I-II
10
10,2
1
8,3
3
9,1
ст.
Плоскостопие
27
27,5
2
16,7
7
21,2
Остеохандроз
14
14,2
2
6,6
Вегетососудистая
18
18,4
1
8,3
10
30,3
дистония
Прочие
24
24,4
12
16,6
5
15,1
228
В структуре выявленных заболеваний и состояний у 69,4% (68) пациентов
с энурезом выявлено опущение МП, в том числе у 44,9% (44) подростков –
везикоптоз 2 степени, нефроптоз почек – у 12,2% (12), что диагностировалось
достоверно чаще, чем у призывников, признанных здоровыми по результатам
обследования (р‹0,05).
Среди заболеваний, включенных в группу прочих, у 12,2% (12)
призывников с энурезом была выявлена гипотония МП, у 10,2% (10) – фимоз, у
9,2% (9) – недостаточность сфинктера МП.
В связи с тем, что у 36,7% (36) призывников с энурезом была
диагностирована атония шейки МП и всего у 68,3% (67) подростков с
недержанием мочи выявлялись различные функциональные изменения
мышечных структур МП, проведенный анализ изменений функционального
состояния МП у подростков с энурезом показал достоверные различия по
сравнению с юношами других клинических групп. Гипотония шейки и
сфинктера МП статистически чаще диагностировалось у пациентом с энурезом
(68,3%) по сравнению со здоровыми подростками (24,2%) (точный критерий
Фишера р=0,04) и в сранении с призывниками реконвалесцентами энуреза
(161,6%) (точный критерий Фишера р=0,03).
Среди соматических заболеваний у 18,4% (18) юношей с энурезом у была
выявлена вегето-сосудистая дистония, у 14,2% (14) – остеохондроз, у 7,2% (7) –
резидуальная энцефалопатия.
У 85,1% (85) призывников с энурезом отмечалось изменение глубины сна,
у 36,7% (35) – повышение ситуационной тревожности.
За время пребывания в стационаре у 46,9% (46) призывников наблюдалось
уменьшение глубины ночного сна и повышение его чувствительности, что не
характерно для состояния сна для пациентов с энурезом.
У 63,2% (62) юношей были диагностированы костные маркеры
миелодисплазии (Spina bifida posterior, S1-L3). У 48,5% (16) у здоровых
призывников было выявлено незаращение дужек пояснично-крестцовых
позвонков. Различия в частоте выявления костных маркеров милодисплазии
между группами больных и здоровых подростков выявлено не было (р›0,05).
Проведенное биохимическое обследование показало незначительные
изменения в показателях крови (табл. 7.7).
Таблица 7.7
Биохимические показатели крови у призывников в исследовании
Показатель
Призывники с
Здоровые
энурезом
призывники
p*
(n=43)
(n=30)
Креатинин,
84,56
72,6
0,12
мкмоль/л
[76,62÷89,17]
[64,6÷84,61]
Мочевина
6,4
6,23
0,46
мкмоль/л
[6,27÷6,84]
[6,05÷6,54]
Остаточный
26,3
20,5
0,38
азот,мкмоль/л
[22,3÷28,46]
[18,6÷2,34]
229
Щелочная
428,63
251.6
0,17
фосфатазаЕд/л.
[269,17÷563,7]
[175,0÷346,1]
Лактатдегидрогена
328,65
336,4
0,72
за, Ед/л
[168,45÷478,5]
[134,7÷436,5]
Количество
288,6
185,27
тромбоцитов,
0,05
[195,4÷305,4]
[191,6÷216,41]
(тыс.)
Общий белок,
64,5
62.4
0,46
мкмоль/л
[64.2÷68.6]
[60.0÷65.6]
Общий билирубин,
22,54
21,8
0,15
мкмоль/л
[24,83÷26,1]
[22,46÷25,9]
* - значение p для U – теста Манна – Уитни, выделены статистически значимые
различия
Анализ полученных данных выявил, что основные биохимические
показатели крови у здоровых и больных подростков не отличались друг от
друга, за исключением количества тромбоцитов, которое было достоверно выше
у призывников с ночным недержанием мочи.
Анализ гормонального статуса пациентов с ночным недержанием мочи
выявил ряд особенностей в показателях половых гормонов у призывников с
энурезом (табл. 7.8).
Таблица 7.8
Показатели содержания половых гормонов у призывников
Призывники с Контрольная
Название гормонов
энурезом
группа
р*
(n=30)
(n=30)
ФСГ, мМЕ/мл.
5,0
8,1
0,012
[2,6÷9,27]
[4,0÷9,73]
Лютеинизирующий
3,64
4,72
0,03
гормон (ЛГ), мМЕ/л.
[2,96÷4,28]
[3,26÷4,95]
Пролактин, мМЕ/л.
310,35
328,52
0,25
[281,4÷346,5] [296,1÷375,1]
Тестостерон общий,
7,32
15,86
<0,001
нмоль/л.
[6,58÷9,26]
[12,6÷19,83]
* - значение p для U – теста Манна – Уитни, выделены статистически значимые
различия
Исследования гормонального статуса подростков и призывников с
энурезом показали наличие достоверного снижения уровня общего
тестостерона до 7,32 [6,58÷9,26] нмоль/л, по сравнению со здоровыми
призывниками, у которых этот показатель составил 15,86 [12,6÷19,83] нмоль/л
(р<0,001) и умеренно-выраженное снижение лютеинизирующего гормона
(р=0,03).
230
Такое изменение гипоталамусгипофизарной секреции, по-видимому,
связано с особенностями БЭА головного мозга и свидетельствует о ее
функциональной
незрелости
и
умеренно-выраженной
задержке
в
формировании лимбико-ретикулярного комплекса у призывников с энурезом,
что подтверждалось у 69,3% (68) обследованных обнаружением общемозговых
изменений различной степени тяжести на ЭЭГ, наличием очага патологической
активности, нарушением функционирования основных ритмов головного мозга.
По данным литературы, у 15-25% пациентов с ночным недержанием мочи
выявляются нарушения циркадного ритма антидиуретического гормона (АДГ).
Однако из-за высокой себестоимости определения АДГ в сыворотке крови,
лабораторно определить его суточные колебания крайне сложно, но косвенно о
гормональном дисбалансе позволяет судить определение пробы Зимницкого
(Poulton M.E., 1952; Norgaard S.P., Ritting S., Djurhuus J.C., 1989).
Ю.Л. Баевский (1998) придавал ей большое значение по результатам пробы
при диагностике энуреза: преобладание ночного диуреза над дневным со
сниженным удельным весом позволял предположить о возможности
дисфункции суточного ритма вазопрессина и возможность непроизвольного
акта мочеиспускания во сне.
Мы изучили результаты пробы Зимницкого, у призывников всех
клинических групп, у которых были выявлены различные нарушения
соотношения дневного и ночного диуреза и суточные колебания удельного веса
мочи. У подростков с энурезом этот показатель составил 1 : 1,47 (р=1002 –
1026), у здоровых – 1,15 : 1 (р=1005 – 1017) и у реконвалесцентов – 1,51: 1
(р=1001 – 1013). Мы не обнаружили корреляционной связи между тяжестью
заболевания, и результатами пробы Зимницкого у подростков 3 изученных
клинических групп (рис.7.7)
231
Рис. 7.7. Анализ различий достоверности соотношения дневного и ночного
дийреза у призывников в исследовании
Длительное течение ночного недержания мочи приводило к изменениям
уродинамики нижних мочевых путей, что нами было изучено по результатам
УФЛ.
7.3 Состояние уродинамики нижних мочевых путей у призывников
Анализ состояния уродинамики нижних мочевых путей показал ее
умеренно выраженные изменения у пациентов всех клинических групп (табл.
7.9).
Таблица 7.9
Состояние нижних мочевых путей у призывников в исследовании по
результатам урофлоуметрии
Показатель
Призывники с
Реконва- Здоровые Призывэнурезом
лесценты
(n=14)
ники с
(n=8)
энурезом
(n= 26)
Spina
и везикопbifida
тозом II-III
posterior
степени
(n= 11)
232
Время
26,5±5,0
29,8±5,97 30,1±3,57
мочеиспускания
(сек)
Максимальная 20,3±5,14 16,7±4,82 24,3±5,94
скорость потока
мочи (мл/сек)
Средняя
13,12±3,78 10,83±3,25* 15,2±4,17
скорость потока
мочи (мл/сек)
Время
9,75±1,86 10,3±2,73
6,6±1,38
достижения
максимальной
скорости потока
мочи (мл/сек)
Объем
211,7±25,8 215,1±32,1 208,8±18,26
опорожненный
(мл)
*-р‹0,05 достоверность различий между группами
22,9±1,54
(n=16)
27,6±5,4
20,8±8,85
17,3±2,27
10,0±5,83
9,46±1,46
5,7±3,37*
9,4±1,15
181,7±6,94 213,1±21,43
Уродинамическое исследование позволило выявить преобладание у
призывников с энурезом нормального типа мочеиспускания, который был
установлен у 58,1% (57) обследованных, обструктивный - у 34,6% (34) и
стремительный – у 7,5% (7). Это указывало на длительность течения
патологического процесса в МП, на умеренное снижение тонуса детрузора,
проявлявшееся уменьшением Vmax потока мочи и эффективного объема МП,
увеличением времением достижения Qmax [Е.Л. Вишневский и др., 2004].
Формирование обструктивного типа мочеиспускания является результатом
хронической циркуляционной гипоксии, что клинически проявляется
расстройствами мочеиспускания, снижением функциональных возможностей
детрузора, что было более выражено у призывников с отягощенным анамнезом
по энурезу (Никтин С.С., Вишневский Е.Л., 2006).
Анализ результатов УФЛ у здоровых призывников, показал преобладание
нормального типа мочеиспускания (78,8%) с незначительными изменениями
времени мочеиспускания. При этом, у 21,2% обследованных отмечался
обструктивный тип мочеиспускания.
Кроме того, мы изучили особенности состояния нижних мочевых путей у
подростков с отягощенным наследственным анамнезом (табл. 7.10).
Таблица 7.10
Результаты урофлоуметрии у здоровых призывников с отягощенным анамнезом
по энурезу
Показатели
Тип мочеиспускания
Обструктивный
Стремительный
Нормальный
(n=9)
(n=3)
(n=18)
233
Время
21,8±3,6
13,6±1,8*
26,3±3,6
мочеиспускания
(сек.)
Средняя
13,8±2,7
27,3±3,4*
19,3±2,6*
скорость потока
мочи (мл./сек.)
Максимальная
16,9±2,3
39,3±3,1*
27,8±3,2
скорость потока
мочи (мл./сек.)
Время
7,9±1,7*
4,5±1,3
6,8±1,5
достижения
максимальной
скорости потока
мочи (сек.)
* - p<0,05, достоверность различий между типами мочеиспускания
Показатели УФЛ у юношей с отягощенным анамнезом достоверно не
отличались от показателей других групп.
УФЛ позволяет оценить сократительную функцию детрузора и сфинктера
МП, но оценить тип дисфункций в нижних мочевых путях без определения
внутрипузырного давления сложно, что необходимо при тяжелом течении
энуреза и признаках диссинергии мышечных структур.
Только ретроградная цистометрия позволяет регистрировать уровень
внутрипузырного давления и определить состояние нижних мочевых путей.
Результаты обследования позволили определить состояние рефлекторной
возбудимости МП и уточнить тип дисфункции.
У 9,6% подростков с энурезом, после ее проведения, были выявлены
изменения чувствительности детрузора, что проявлялось уменьшением времени
первого позыва, максимального наполнения МП, повышением максимального
давления детрузора в фазу опорожнения (до 106,4 ± 19,7 см вод. ст.),
непроизвольными сокращениями детрузора у 7,5% подростков.
7.4 Результаты ультразвукового исследования у подростков и призывников
с энурезом
Анализ ренальной гемодинамики у подростков с энурезом выявил
нарушения кровотока на уровне ствола почечной и сегментарной артерий
справа. Различия IR между больными энурезом и здоровыми призывниками
носили достоверный характер, составив на уровне правой междолевой артерии
составил 0,63±0,02, а в левой – 0,58±0,02 (табл. 7.11).
Таблица 7.11
Состояние гемодинамики в почечных артерияху призывников с энурезом (M±m)
Уровень ПоказаПризывники с
Реконвалесцент
Здоровые
почечно
тель
энурезом (n=27)
ы энуреза
призывники
234
й
артерии
(n=10)
Справа
Слева
Справа
Слева
(n=19)
Справа
Слева
0,79±0,0
0,74±0,0 0,78±0, 0,69±0,0 0,71±0,0
0,72±0,04
3*
3
04
3
3
Ствол
почечно TAMX, 57,4±9,1
52,5±14, 60,45± 42,4±9,2 45,0±10,
51,9±8,32
й
см/с
5
64
15,17
5
3
артерии Диаметр 5,72±0,5
4,7±0,4 4,87±0,7
5,27±0,72 4,9±0,61
4,6±0,64
, мм
9
3
2
0,76±0,0 0,72±0,02 0,70±0,0 0,71±0, 0,69±0,0 0,64±0,0
IR
2*
*
4
04
3
3
Сегмент
TAMX, 51,5±10,
52,2±7,8 50,1±1 49,4±9,1 46,1±13,
ар-ная
49,7±9,53
см/с
62
3
1,64
2
35
артерия
Диаметр
4,65±0,7 5,01±0,
5,45±1,0
4,8±0,93 4,25±0,85
4,5±0,18
, мм
9
84
6
0,64±0,0
0,62±0,0 0,56±0, 0,62±0,0 0,61±0,0
Междол
IR
0,58±0,02
2
6
04
4
3
е-вая
артерия TAMX, 38,3±9,4 36,85±9,6 21,64±5, 36,6±4, 23,5±7,8 23,5±5,9
см/с
7
7
42
73
7
6
*- р<0,05 достоверность различий между группами здоровых и больных
IR
Анализ гемодинамики у призывников с энурезом и реконвалесцентов
выявил наличие выраженного сосудистого спазма в стволе почечной артерии и
сегментарных артериях, проявлялось повышением TAMX и IR.
Повторное изучение состояния ренальной гемодинамики через три месяца
не показало достоверных различий в результатах, т.е. состояние сосудистой
дисфункции сохранялось, что
являлось одной из особенностей
кровообращения у подростков с энурезом и указывало на стойкость изменений
внутрипочечного кровообращения и его асимметрию между левой и правой
почечной артерией.
Проведенное исследование показало высокую частоту выявляемости
костных маркеров дисплазии, которые были установлены у 58,0% (83)
призывников всех клинических групп, хотя роль костных маркеров дисплазии в
этиопатогенезе энуреза остается не до конца установленной (Ратнер А.Ю.,
1990; Притыко А.Г. и др., 1999; Пыков М.И., 2005; Николаев С.Н., 2006;
Galloway H., Tajnsh J., 1985). Безусловно то, что дисфункция МП, в первую
очередь энурез, у подростков и молодых взрослых с различными костными
проявлениями дисплазии является результатом неравномерного развития и
созревания морфофункциональных систем, что влияет на продолжительность
ночного недержания мочи в подростковом возрасте (Долецкий С.Я., 1984).
Изучив состояние ренальной гемодинамики у призывников со Spina bifida
posterior, мы пришли к выводу, что выявленные изменения указывают лишь на
уменьшение кровоснабжения почек и МП, тем самым усиливая местные
235
проявления тканевой гипоксии, но использование выявленных особенностей
гемодинамики в вопросах экспертизы малоинформативно.
При проведении УЗИ у призывников, имевших костные маркеры
дисплазии (spina bifida posterior), было установлено достоверное уменьшение
размеров ствола правой почечной артерии (3,9±0,32 мм) по сравнению с
группой здоровых юношей (4,91±0,47 мм) (р<0,05) (табл. 7.12).
Таблица 7.12
Состояние гемодинамики в почечных артериях у призывников с энурезом и
миелодисплазией (M±m)
Уровень
Показатели
Энурез (n=12)
Здоровые (n=9)
почечной
Диаметр, мм
3,9±0,32*
4,9±0,47
артерии
Ствол почечной
RI
0,70±0,04
0,74±0,03
артерии
TAMX, см/с
50,6±8,79
56,9±11,1
Сегментарная
RI
0,69±0,03
0,72±0,03
артерия
TAMX, см/с
32,6±8,71
40,1±8,27
Диаметр, мм
3,9±0,32
4,2±0,74
Междолевая
RI
0,58±0,03
0,58±0,03
артерия
TAMX, см/с
26,0±7,65
23,4±4,95
* - p<0,05 достоверность различий между правой и левой артерией
Состояние венозной гемодинамики у призывников с энурезом показало
наличие сосудистой дистонии и асимметрию в размерах правой и левой
почечных вен (табл. 7.13).
Таблица 7.13
Показатели скорости кровотока (см/с) в почечных венах у призывников с
энурезом (М±m)
Справа
Слева
Показатели
Здоровые
Здоровые
Энурез (n=35)
Энурез
(n=19)
(n=9)
Диаметр, мм
5,18±0,87*
4,64±0,93
7,52±1,43
6,05±0,82
V max,см/с
28,0±9,35
23,6±4,82
30,2±7,26
26,25±7,24
TAMX см/с
18,4±3,17**
12,8±2,23
17,2±5,43
15,73±2,37
*-р<0,05 достоверность различий между правой и левой почечной веной;
**-р<0,05 достоверность различий между группами
Выявленные изменения гемодинамики почечных вен указывали на
нарушения венозного оттока и изменения размеров сосудов. Состояние
кровотока в воротной вене у подростков с энурезом и здоровых призывников
достоверных различий не имело, за исключением повышения TAMX, которое
составило 25,6±4,89 см/с в правой почечной вене.
При проведении УЗИ органов брюшной полости было установлено
увеличение размеров левой доли печени у призывников с энурезом, которое
236
составило 68,9±7,35 мм, по сравнению со здоровыми призывниками (55,9±4,63
мм) (р<0,05) (табл.7.14).
Таблица 7.14
Средние размеры печени у призывников в исследовании (M±m)
Размеры печени
Клинические группы
Призывники Реконвалесценты
Здоровые
с энурезом
энуреза
призывники
Правая доля, мм
145,6±10,15
129,6±8,0
134,8±8,17
Левая доля, мм
68,75±7,35*
56,8±7,83
55,9±6,43
*- р<0,05 достоверность различий между группами здоровых и больных
В основе патогенеза энуреза лежит снижение адаптационных способностей
детрузора, для обеспечения активности которого требуются большие
энергетические затраты, что проявляется процессом гипоксии МП, увеличением
частоты ночного недержания мочи, изменением тонуса симпатического отдела
нервной системы.
Поэтому, протекающие патофизиологические процессы в органах малого
таза не могут не сказаться на морфофункциональном состоянии предстательной
железы и ее сосудов, показатели которых изучались с помощью УЗИ.
В результате проведенных исследований было установлено, что из 98
подростков с энурезом у 66,2% (65) отмечалось увеличение объема
предстательной железы, у 26,5% (26) - нормальный объем и у 7,2% (7)
призывников выявлялось его уменьшение (табл. 7.15).
Таблица 7.15
Размеры предстательной железы у призывников в исследовании (М±m)
Размеры
Клинические группы
предстательн
ой железы,
см.
Энурез
Реконвалесцен
Здоровые
Призывники с
(n=98)
ты (n=12)
(n=32)
сочетанием
энуреза и
везикоптоза
(n=41)
Верхне 31,41±5,93
32,93±4,6
31,63±6,0
28,0±4,73
нижний
Передне31,4±6,42*
22,63±2,0
22,4±2,28
37,7±4,81*
задний
Поперечный
31,36±3,35
24,4±1,9*
25,8±3,38
33,6±2,17*
Объем, см3
17,35±3,2*
10,5±1,93
10,5±2,54
19,9±2,93*
* - р<0,05 – различия между группами здоровых и больных
237
Анализ состояния предстательной железы у призывников с энурезом
показал увеличение передне-срединного, поперечного размеров, ее объема,
который был достоверно выше у подростков с энурезом и сочетанием ночного
недержания мочи и везикоптоза, по сравнению с подростками других
клинических групп (р<0,05).
Объем предстательной железы у подростков с энурезом составил V=
17,35±3,2 см3; во второй -10,5±1,93 см3и в группе здоровых – 10,5±2,54 см3. У
призывников с сочетанием везикоптоза и ночного недержания мочи объем
железы был увеличен до 19,9±2,93 см3 . Разница в объеме между первой и
второй группой составила 89%, а между второй и первой – 39% (точный
критерии Фишера р=0,04).
Эхогенность периферической зоны предстательной железы была диффузно
неоднородна у 33,3% подростков. Оценка сосудистой сети предстательной
железы показала, что у 56,9% больных с энурезом отмечались ее нарушения.
Причем, у 52,7% пациентов выявлялось снижение васкуляризации, а у 9,7% – ее
повышение.
Состояние структуры, по данным ультразвукового исследования показало,
что у подростков с энурезом достоверно чаще наблюдалась диффузная
неоднородность структуры паренхимы («мелкосотовый рисунок»), что
проявлялось чередованием гипер- и гипоэхогенных участков ткани.
Это, по-нашему мнению, связано также с хроническим нарушениям
кровообращения предстательной железы, что подтверждается развитием в ней
фиброзно-соединительного склероза у 11,4% подростков с энурезом в возрасте
до 20 лет, впоследствие проявившиеся снижением репродуктивной функции.
Увеличение объема предстательной железы, может быть использовано как
один из критериев длительного течения энуреза у призывников, даже при
отсутствии ночного недержания мочи во время экспертной госпитализации. Это
связано с тем, что для подростков более характерна легкая форма течения
энуреза, что не позволяет всегда установить факт ночного недержания мочиво
время его прибывания в стационаре. Все это позволит предупредить
неправильное определение степени годности призывника к военной службе и
его незамедлительный возврат из Российской Армии.
Важным объективным параметром в диагностике энуреза у призывников
являлась оценка состояния гемодинамики предстательной железы. Учитывая
патогенез гемодинамических нарушений у призывников с энурезом, мы
изучили зависимость увеличения объема предстательной от состояния
кровообращения (табл. 7.16).
Таблица 7.16
Показатели объема предстательной железы и состояния гемодинамики в
артериях и венах у призывников с энурезом (М±m)
Показатель
Объем предстательной железы (n=72)
Досто(n=9)
(n=12)
(n=8)
(n=31)
(n=12) верност
ь
P
238
Объем
9,9 ± 1,2
простаты
(см3)
Vмакс в
6,3 ±
венозном
0,54
сосуде (см/с)
TAMX в
4,7 ±
венозном
0,37
сосуде (см/с)
RI вен
0,61±0,0
3
Vмакс артерий 8,7 ± 0,9
(см/с)
TAMX
6,4 ± 0,3
(артерии)
(см/с)
RI артерии
0,76 ±
0,04
11,45 ±
3,17
16,0 ±
4,73
23,6 ±
3,97
31,4 ±
4,72
< 0,001
5,6 ± 0,35 5,2 ± 0,2 4,7 ± 0,42 3,1 ± 0,82
< 0,05
4,8 ± 0,83 3,9 ± 0,7 3,7 ± 0,2 3,5 ± 41,0
< 0,05
0,64±0,04 0,68±0,03 0,71±0,04 0,76±0,03
< 0,05
8,1 ± 1,3 7,5 ± 0,63 6,9 ± 0,47
> 0,5
0,67 ±
0,43
6,1 ± 0,3 5,9 ± 0,34 4,8 ± 0,39 4,9 ± 0,2
0,74 ±
0,03
0,76 ±
0,04
0,74 ±
0,02
0,68 ±
0,05
> 0,05
› 0,05
Данные табл. 7.16 показали, что у призывников с энурезом были выявлены
умеренно выраженные изменения кровообращения, преимущественно в
венозных сосудах, которые имели зависимость от объема предстательной
железы.
У 10,3% призывников с энурезом диагностировались изменениями формы
железы, что сопровождалось изменением артериального кровообращения.
Отсутствие выраженных морфофункциональных изменений в МВС и
других органах малого таза, позволяет предположить, что в основе жалоб
призывников на ночное недержание мочи, признанных во время
госпитализации здоровыми, лежат какие-то причины, не связанные с самим
заболеванием. Поэтому, определение объективных признаков у призывников с
ночным недержанием не удавалось долго установить.
По нашему мнению, это четко еще в 1950 сформулировал Н.В. Попов,
констатируя диагностические трудности диагностики ночного недержания
мочи, указывал: «Несмотря на тщательные и продолжительные наблюдения в
госпиталях, подробное обследование, врачи иногда оказываются не в состоянии
решить вопрос, истинное ли у испытуемого недержание мочи или притворное.
Это объясняется недостаточностью наших знаний о причинах этого
заболевания, частым отсутствием других болезненных симптомов и нередко
безуспешностью лечения».
Проведенное
нами
исследование
подтвердило
необходимость
комплексного,
дифференцированного
подхода
к
диагностике
морфофункциональной патологии у подростков и призывников с энурезом.
Правильный алгоритм
обследования позволяет получить не только
достоверную информацию о структуре и состоянии почек, МП, предстательной
239
железы, но и выявить первые пограничные изменения артериальной и венозной
гемодинамики, которые, впоследствие, могут повлиять на дополнительный
объем диагностических исследований и назначение дифференцированной
терапии для своевременной коррекции выявленной патологии.
Результативность госпитализации будет также зависеть от программы
обследования призывника, что подтверждается в качестве клинического
примера выпиской из истории болезни №4156/292 Алексея В.Г., 24 года.
Призывник поступил на плановую госпитализацию в урологическое
отделение по направлению военного комиссариата.
При поступлении -жалобы на недержание мочи 1 – 2 раза в месяц с 4,5 лет,
усиливающееся при стрессовых ситуациях. Периодически проходил курсы
лечения у невролога до 12 лет. По данным анамнеза, до поступления в
стационар эпизодов ночного недержания мочи призывник не отмечал. Работает
ведущим специалистом в сотовой компании.
За последний год замечал 3 эпизода ночного недержания мочи. Пациенту
было проведено комплексное обследование, в которое дополнительно
включено:
экскреторная
урография
с
нисходящей
цистоскопией,
допплерография почечных сосудов, компьютерная томография.
Результаты обследования.
Клинический анализ крови: Нв - 144 г/л, эритроциты 4,2х10 12/л,
лейкоциты – 4,0 10 9/л, биохимия крови: креатинин 76 мкмоль/л, щелочная
фософтаза 248,3 ед/л. Клинический анализ мочи: 0-2 le в поле зрения.
Цистоскопия: уретра свободно проходима, слизистая имеет обычное
строение, устье мочеточников расположены типично. Емкость мочевого пузыря
200 мл. Симптом Алексеева-Шрамма положительный.
При ультразвуковом исследовании: правая почка 100х50х34 мм, паренхима
14 мм, лоханка 18 мм. Мочевой пузырь размером 78х58х95 см3, содержит 228мл
мочи, толщина стенки 4 мм. Дополнительных включений и пристеночных
образований невизуализируется.
Размеры предстательной железы 38х27х22 мм с объемом 12см3 . Структура
железы однородная, без участков гипо- и гиперэхогенности.
Ультразвуковая допплерография предстательной железы: Vмакс артерии= 9,1
см/с. ТАMХ=6,7 см/с;RI=0,7; Vмакс вены=5,1 см/с, ТАMХ=3,4 см/с;IR=0,58;
плотность сосудов : ρ = 2,4 см3.
Допплерография почечных артерий: IR=0,68; PI=1,27; TAMX = 48 см/сек
справа. Слева - IR=0,71; PI=1,34; TAMX=41 см/сек.
Экскреторная урография: подвижность почек не превышает
физиологическую норму, МП обычной формы, нижний край не наслаивается на
лонное сочленение. Почки расположены типично, размеры справа 120х60 мм;
слева 120х60 мм. Определяется spina bitida posterior S1.
Компьютерная томография: лучевая нагрузка 2 м3в. Костнотравматических и деструктивных изменений в костях черепа не обнаружено.
Очаговых изменений в полушариях мозжечка и больших полушариях мозга не
выявлено. ДП серого вещества 38 ед. Н/N – 35- Н/ед. Н/ белого вещества 33ед.
240
H/N – 29 -35 ед.H/. Срединные структуры мозга не смещены. Желудочковая
система не расширена. Размеры боковых желудочков: передние рога 0,7 см, тело
0,8 см, задние рога – 0,8см. Заключение. Патологических изменений в головном
мозге не установлено.
Уровень ситуационной тревожности составил 44 балла, реактивной – 29
баллов, что соответствует среднему и низкому показателю.
Заключение ЭЭГ: умеренно-выраженные общемозговые изменения
регуляторного характера. Очаги эпилептической и пароксизмальной активности
не обнаружены, тип ЭЭГ – организованный. Все основные ритмы
сформированы и соответствуют возрасту пациента.
Неврологический осмотр: неравномерность сухожильных рефлексов,
легкое пошатывание в позе Ромберга и асимметрия кожной чувствительности,
проба со снотворным положительна.
Диагноз: астеноневрологический синдром, энурез?
Клинический диагноз врачебной комиссией лечебного учреждения
подтвержден.
Проведенное обследование показало, что практически отсутствует
патология в МВС, изменения в предстательной железе. Обнаружение костного
маркера миелодисплазии могло лишь подтвердить возможность заболевания в
дошкольном и младшем школьном возрасте. Диагноз был поставлен только на
основании положительной пробы со снотворным.
В дальнейшем стало известно, что ночное недержание мочи было
симулировано пациентом. Он был официально освобожден от призыва на
военную службу в связи с поступлением в дневную аспирантуру.
Приведенный клинический пример показал, что объективный признак
морфофункциональных изменений предстательной железы у призывников со
«взрослым» энурезом отсутствовал, а совпадение редкого энуреза точно со
временем госптализации пациента заставляет критически отнестись к
установленному диагнозу.
7.5. Диагностика изменений психологического статуса у подростков с
энурезом
Изучение общего психологического благополучия пациентов с энурезом
показало снижение показателя собственной самооценки, появления признаков
аутодепрессии, неуверенности в своем благополучии (табл.7.17).
Таблица 7.17
Оценка психологического статуса у подростков с энурезом (М ± m)
Показатель
Призывники с
Реконвалесцент
Здоровые
энурезом
ы энуреза
призывники
(n=30)
(n=10)
(n=22)
Депрессия
10,6 ± 1,3
12,7 ± 1,41
13,8 ± 0,9
*
Общее здоровье
9,6 ± 1,1
13,8 ± 1,27
14,9 ± 1,17
*
Самооценка
10,2 ± 0,7
12,9 ± 1,82
15,4 ± 2,8
241
Эмоциональное
9,1 ± 1,6 *
11,3 ± 1,95
15,8 ± 2,35
благополучие
Итого
39,5 ± 4,47 *
50,7 ± 6,15
58,9 ± 7,92
*
р - < 0,05 достоверность различий между первой и третьей группой
Оценка общего здоровья и эмоционального благополочия призывников с
энурезом была достоверно ниже по сравнению с группой здоровых подростков
(р - < 0,05).
Эти данные коррелировали с показателями реактивной и личностной
тревожности, которые были также достоверно выше у подростков с энурезом,
по сравнению с призывниками 2 группы (p<0,05). Изучение успеваемости
школьников средних и специальных общеобразовательных учреждений и
показало, что на хорошо и отлично учатся 67,5% подростков. Поэтому,
большинство призывников с энурезом – это юноши с достаточным запасом
абстрактных и конкретных представлений, правильным мышлением и
логическим суждением.
Изменения состояния дивергентного мышления, позволяющие оценить
абстрактные функции пациента, дедуктивные рассуждения, (конкретную
ситуацию на основе имеющихся предпосылок), индуктивные рассуждения
(производить стандартные решения по стандартным ситуациям и
мультиэтапным рассуждениям), способности решать бытовые и простые
арифметические
задачи,
являются
психологическими
проявлениями
дисфункции ЦНС, указывают на длительность расстройств и степень
выявления вторичных психо-неврологических изменений у призывников (И.В.
Бабинцев, 2005; Согиянен А.А., 2012).
У 77,4% (62) обследованных подростков всех клинических групп
выраженных изменений интеллектуальной сферы мы не обнаружили (табл.
7.18)
Таблица 7.18
Уровень показателей памяти у призывников с энурезом в исследовании (M±m)
Показатели
РеконвалесПризывники с
Здоровые
центы
энурезом
подростки
энуреза
(n=30)
(n=22)
(n=10)
Немедленное повторение
однокоренных (схожих) и
различных слов (от 2 до 7),
- воспроизведение всех слов;
- воспроизведение порядка
слов (баллы)
Отсроченное
воспроизведениеоднокоренных
(схожих) (через 20 сек) и
242
31,4 ± 3,72
26,7 ± 4,85
35,94 ± 4,92
34,7 ± 2,3*
21,4 ± 3,27*
23,38 ± 2,82*
31,6 ± 3,17
29,4 ± 1,81
28,4±5,57
37,7±4,82
27,3±2,6
23,82±3,24
различных слов (от 2 до 7),
- воспроизведение всех слов;
- воспроизведение порядка
слов (баллы)
Свободное воспроизведение
1,8 ± 0,73
2,37 ± 0,41
2,46±0,75
* - p<0,05 достоверность различий между больными энурезом и здоровыми
При изучении особенностей объема абстрактной и оперативной памяти
было установлено ее снижение у подростков с энурезом. У 39,1% (56)
призывников было выявлено неадекватное отношениек процессу диагностики
заболевания. У 8,4% пациентов наблюдалась показная бравада, агрессивное
отношение к врачу. 11,8% подростков считали, что их заболевание позволяет
получить отсрочку от службы в армии и были полностью уверены в своей
адекватности, демонстрировав, что обследование и лечение их мало беспокоит.
Анализ показателей объема памяти здоровых призывников показал, что
они незначительно отличаются от группы пациентов с энурезом, у которых
выявлялось незначительное замедленное воспроизведение части слов,
затруднения в воспроизведении определенного порядка слов.
Исследования функционального состояния ВНС показали, что 19,5%
пациентов с энурезом и 18,4%- здоровых призывников имели нарушение
соотношения симпатического и парасимпатического отделов, что проявлялось
синдромом вегетативной дисфункции. В основном, это проявлялось
гиперэластичностью кожи, гипермобильностью суставов, непостоянным
повышением АД. У 11,2% призывников с энурезом был обнаружен пролапс
митрального клапана, преимущественно 0-1 степени.
У 70,4% пациентов с ночным недержанием мочи преобладал тонус
парасимпатического отдела, у 21,5% - симпатического отдела и у 9,1% смешанный тип дисфункции ВНС.
Сравнительный анализ распространенности нарушений вегетативной
деятельности и реактивности показал, что данные расстройства, достоверно
чаще выявлялись у подростков в 1 и 3 группах. В большинстве случаев, легкие
или пограничные проявления
синдрома вегетативаной дисфункции вне
экспертной госпитализации неврологи не фиксируют, считая, что эти изменения
носят вторичный характер и связаны с фактом освидетельствования перед
призывом.
Общая оценка психологического благополучия показала, что для
призывников с энурезом характерна заниженная самооценка, снижение
эмоционального благополучия, состояние психического дисбаланса, что могло
способствовать повышению уровня личностной и реактивной тревожности.
Поэтому, у призывников в алгоритм обследования необходимо включать
консультации невролога и психиатра, нейропсихологическое обследование,
которое, по нашему мнению, в сочетании с динамическим контролем за
состоянием БЭА мозга, позволит своевременно выявлять функционально
обратимые изменения ЦНС и эффективно проводить их коррекцию.
243
Длительное течение энуреза влияло на психологический статус
призывников, на их отношения в общественном социуме, внутрисемейные
взаимоотношения пациента, снижало качество его жизни. Проведенное
исследование показало возможность высокого риска формирования
патопсихологических изменений личности, абстрактного мышления и памяти.
Заболевание не прекращает психического развития подростка, но, часто
искажает, отягощает, задерживает время формирования физиологических
показателей «зрелого» типа мочеиспускания (Г.А. Арина, 1996; Д.Н. Исаев,
2000).
7.6 Особенности ЭЭГ у призывников с ночным недержанием мочи
Перспективным направлением в диагностике энуреза у призывников, по
мнению ряда авторов, является компьютерный анализ состояния ЭЭГ
[Заваденко Н.Н. и др., 2010]. В последние годы роль этого метода незаслуженно
принижалась, т.к. в большинстве случаев, специфических знаков или изменений
ЭЭГ, характерных для энуреза, обнаружить не удавалось.
У 55,1 % (54) призывников с энурезом электрофизиологические изменения
состояния мозга носили диффузный характер и были связаны с процессами
дизадаптации высших нейрофизиологических и нейропсихических функций
мозга.
Это связанов с тем, что у больных с затяжным течением энуреза
выявляются симптомы резидуально-органической недостаточности, снижение
объема оперативной памяти, когниктивных функций, напряженности активного
внимания и концентрации.
Изучение перинатального анамнеза у 89,4% призывников подтвердило
наличие перенесенного органического заболевания головного мозга в детском
возрасте в виде энцефалопатии или натальной травмы спинного мозга.
Проведенная ЭЭГ показала что у 39,4% подростков с энурезом был
выявлен переходный тип, у 30,9% - патологический и у 29,7% - нормальный тип
БЭА.
Изменения ЭЭГ у больных с энурезом проявлялись наличием очагом
патологической активности, который обуславливал нарушение межполушарных
взаимоотношений и характеризовался наличием общемозговых изменений,
носивших неспецифический характер (табл. 7.19). Это подтверждалось
явлениями дизритмии, которые усиливались при проведении функциональных
проб.
Анализ ЭЭГ-гаммы у подростков с энурезом показал наличие трех
основных типов патологических вариантов изменения БЭА: подкорковой – у
53,0% (52), корковой – у 31,6% (31) и смешанный – у 15,4% (15) призывников.
Таблица 7.19
Особенности состояния БЭА у призывников с энурезом
Показатели Выявленные
Призывники с
Здоровые
особенности
энурезом
(n=33)
(n=98)
Абс.
%
Абс.
%
244
Основной
ритм
Патологиче
ская
активность
Регулярный
альфа- ритм
Нерегулярный
альфа- ритм
Бетта-ритм
Дизритмия
Параксизмы
медленных волн
Острые волны
Ускоренные
параксизмы
Межполушарная
асимметрия
(волновая,
частотная)
32
32,6
20
60,6
22
22,4
5
15,1
11
15
14
11,2
21,3
14,2
2
6
3
6,0
18,1
9,0
28
14
28,5
14,2
2
3
6,0
9,0
19
19,3
7
21,2
Анализ состояния БЭА показал, что организованный тип фоновой
активности, присущий здоровым подросткам диагностировался у 48,9% (48)
подростков с энурезом, у 31,6% (31) призывников – дезорганизованный, в т.ч. у
28,5% (28) пациентов – дезорганизованный тип с замедленным альфа-ритмом, у
3,1% (3) – с ускоренным альфа-ритмом и у 14,2% (14) –
гиперсинхронизированный, у 5,3% (5) юношей – десинхронизированный тип
ЭЭГ.
При этом, дезорганизованный тип фоновой активности у 22,5% подростков
с энурезом сопровождался повышением медленноволновой активности, что
следует рассматривать как признак снижения функциональных возможностей
коры головного мозга с формированием резидуально-органического поражения
ЦНС.
У 18,5% призывников регистрировалось снижение порога судорожной
готовности в виде пароксизмальных разрядов с частотой 120-180 мкВ, которые
локализовались в центрально-височной области правого полушария.
Подкорковый вариант ЭЭГ проявлялся умеренно выраженными
изменениями БЭА, с признаками дисфункции срединных структур мозга, с
отдельными острыми потенциалами - полифазными комплексами в задних
отделах и вовлечением в процесс лимбикоретикулярных структур.
Это клинически проявлялось состоянием повышенным чувством тревоги,
пониженной
умствернной активностью, более низкой физической
работоспособностью, признаками аутоагрессивно-депрессивного состояния.
У подростков с корковым вариантом ЭЭГ патологическая активность
головного мозга, преимущественно, локализовалась в левом теменно-височном
отделе коры и носила непостоянный характер.
Смешанный тип ЭЭГ характеризовался незначительными регуляторными
изменениями с признаками дисфункции срединных структур мозга. При
проведении гипервентиляционной нагрузки на ЭЭГ появлялись неустойчивые
245
локальные изменения в левой височно-теменной области и лобно-центральной
областях (27,2%) в виде эпизодов медленной активности.
Анализ ЭЭГ у здоровых призывников подтвердил тенденцию клинической
компенсации хронической редукции или церебральной недостаточности. В
группе здоровых организованный тип ЭЭГ наблюдался у 60,6%пациентов,
патологический тип - у 22,5% больных, пограничный – у 16,9% подростков.
Патологический тип у здоровых призывников характеризовался явлениями
дизритмии и слабой выраженностью общемозговых изменений. У 21,2%
подростков 3 группы отмечались признаки дисфункции срединных структур
мозга, распространенность которых не отличалась от призывников с энурезом
(табл 7.20).
Таблица 7.20
Состояние биоэлектрической активности головного мозга у призывников в
исследовании
1 группа
2 группа
3 группа
Состояние БЭА
(n=98)
(n=12)
(n=33)
головного мозга
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Нормальная ЭЭГ
40
40,8
7
58,3
20
60,6
Умеренновыраженные
42
42,8
4
33,3
10
30,3
изменения ЭЭГ
Значительно
выраженные
10
10,2
1
8,3
3
9,1
изменения ЭЭГ
Выраженные
6
6,1
изменения ЭЭГ
Дисфункция
срединно27
27,5
1
8,3
7
21,2
стволовых
структур
У 42,8% подростков с энурезом признаки дисфункциональных нарушений
БЭА проявлялись умеренно выраженными общемозговыми изменениями, у
10,2% (10) – незначительно выраженными и у 6,1% (6) – значительно
выраженными изменениями БЭА.
У 23,2% призывников они сочетались с корковым вариантом мозговой
дисфункции с локализацией очага патологической активности в лобнотеменной или теменно-височной областях. Сопоставление клинических данных
с результатами ЭЭГ, показало отсутствие их связи с эпипатернами, за
исключением одного случая, когда у подростка в анамнезе регистрировалась
перенесенная черепно-мозговая травма.
Таким образом, на основании полученных данных следует сделать
следующие выводы, что изучение состояния БЭА, не позволило обнаружить
246
специфических паттернов энуреза и получить достоверный ответ о наличии или
отсутствии заболевания.
Однако, у 61,2% призывников с энурезом, имелись в различной степени
выраженности явления нарушения функций головного мозга с преобладанием
поражения срединных структур, диагностировались непостоянные очаги
патологической активности, преимущественно, в левой теменно-височной или
лобно-височных областях.
У 31,6% подростков был выявлен дезорганизованный тип ЭЭГ, в т.ч. у
28,5% - с замедлением альфа-ритма. Это подтверждало наличие диффузного
поражения головного мозга, которое характерно для пациентов с дисфункцией
БЭА, о состоянии которой лучше судить по динамике показателей ЭЭГ.
По нашим данным, одним из признаков нарушения созревания
электрогенеза и поведенческих структур головного мозга являлись изменения
характеристик α-ритма, его сочетание с проявлениями дисфункцией
лимбикоретикулярной формации, которая в разной степени сохранялась у
подростков в течении длительного времени, но имела возрастную
электрофизиологическую регрессию, даже при сохраняющемся ночном
недержании мочи.
В связи с этим, можно сделать вывод, что у призывников с энурезом
формируется функционально зрелый МП только при организованном, зрелом
альфа-ритме. По нашему мнению, для анализа состояния БЭА важно
изменение в процессе лечения, что позволяет оценить процесс созревания
корковых структур, регулирующих акт мочеиспускания.
Это подтверждается выпиской из истории болезни №1231/228 Андрея Д.,
23 года.
Призывник поступил в урологическое отделение по направлению
военкомата на плановое обследование с диагнозом энурез.
При поступлении жалобы на недержание мочи 1 раз в неделю,
императивные позывы к мочеиспусканию, усиливающиеся при стрессовых
ситуациях.
Считает себя больным с 5 лет. До года ребенок развивался соответственно
возрасту. Четкая речь с 3-х лет.До 8 лет находился на диспансерном учете в
группе часто длительно болеющих детей.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, острый бронхит. Неоднократно
проходил стационарное лечение в областной детской клинической больнице с
нестойким клиническим эффектом.
В возрасте 16 лет стал отмечать периодические задержки стула до 2-3 дней,
боли в животе, что происходило параллельно с учащением частоты ночного
недержания мочи.
Общеклиническое обследование без особенностей. По результатам УФЛ
был установлен обструктивный тип мочеиспускания.
Результаты КПДГ. В проекции печеного угла в верхней части поперечно
ободочной кишки определяется образование мешкообразной формы размерами
6х9мм, заполненное контрастом с четким ровными контурами. В анальной
247
области в боковых проекциях ректоанальный, ректокопчиковые углы не
изменены, передняя стенка промежностной части толстой кишки
перерастягивается при акте дефекации.
Заключение: спазм мышц леваторов, формирующийся передний
ректоцель и дивертикул ободочной кишки.
УЗИ брюшной полости: кишечник вздут, печень размеры – левая доля
68мм, передняя доля 119мм, селезенка:102х47мм, структурна.
УЗИ почек и МП: правая почка, размеры 90х44мм, паренхима 18 мм, не
расширена, левая почка, размеры 92х44 мм, паренхима 18 мм, не расширена.
Мочевой пузырь овальной формы, стенка толщиной 3 мм, остаточной мочи 60мл, простата 38х24х28, V=13,2 см3 , структура однородна, размеры в пределах
возрастной нормы.
Допплерография сосудов почек: почечная артерия справа: IR=0,62, PI=1,21;
Vmax=62,7 см/с., TAMX=47,40 см/с.; левая почечная артерия: IR=0,70, PI=1,32,
Vmax=54,80 см/с., TAMX =35,6 см/с.
В связи с жалобами на изменение поведения, быструю утомляемость,
головные боли юноше при предидущей госпитализации в возрасте 17 лет была
проведена ЭЭГ (рис.7.8).
Рис. 7.8 ЭЭГ призывника Андрея М. в возрасте 16 лет
Заключение
ЭЭГ:
Выраженные
общемозговые
изменения
биоэлектрической активности мозга, дисфункция стволовых структур мозга.
Нарушений электрогенеза не обнаружено, отмечается незначительное
изменение созревания α-ритма с частотой до 4,5- 7 Гц, структура и амплитуда
ритма не изменены.
Во время госпитализации исследование было проведено повторно (рис.
7.9).
248
Рис.7.9 ЭЭГ призывника Андрея М. во время экспертной госпитализации
Заключение по ритмической активности:
1. Альфа-ритм 9-10/с, амплитуда до 40-60 мкВ, выраженность максимальная
– в затылочной области, регулярность относительная , индекс до 50-65%,
зоны различия сохранены и несколько сглажены.
2. Бетта- ритм : низкой амплитуды и модуляции с максимальной
выраженностьюв лобных областях, амплитуда до 50-10мкВ.
3. Тетра-активность в виде отдельных волн и групп волн с амплитудой до
25-35 мкВ, более выражена в передне-центральных областях.
4. Дельта- активность проявляется в виде отдельных нерегулярных волн
низкой амплитуды(до 20 мкВ) без зонального акцента. Патологических
ритмов и комплексов не зарегистрировано, отмечаются единичные
полифазные комплексы в затылочных областях.
5. Функциональные пробы:
 реакция глаз на раздражение - адекватная;
 реакция
на
фотостимуляцию
фотостимулятора не выявлена;
ослаблена,
усвоение
ритмов
 реакция на гипервентиляцию: без существенной динамики исходной
картины (слабое увеличение амплитуды биопотенциалов записи).
Заключение ЭЭГ: умеренно выраженные общемозговые изменения
регуляторного характера. Признаки негрубой дисфункции срединных структур
мозга. α ритм сформирован правильно, регулярный. Очагов эпилептической и
пароксизмальной активности не зарегистрировано. Тип ЭЭГ – организованный.
Экскреторная урография: органической патологии не выявлено,
определяется незаращение дужек позвонковL1 - L2.
Заключение: Spina bifida posterior L1 - L2.
249
Рис. 7.10 Экскреторная урография призывника Андрея М.
Для уточнения выявленных изменений пациенту была проведена
компьютерная томография (рис. 7.11).
Компьютерная томография: турецкое седло в размерах не увеличено,
костные стенки не утолщены. Спинка турецкого седла широкая -0,9 см. Вход в
терецкое седло слегка сужено до 0,6 см. в диаметре. Тень гипофиза правильной
округлой формы, прилежит к спинке и дну турецкого седла в диаметре 0,4 см.
Очаговых изменений в полушариях мозжечка и больших полушариях
мозга не выявлено.
ДП серого в-ва 36 ед. H/N-35-39 ед.Н/, белого в-ва 27 ед.H/N -25-33 ед.Н/.
Срединные структуры мозга не смещены.
Желудочковая система умеренно расширена.
Размеры боковых желудочков: передние рога 1,1 см., тело 1,3 см., задние
рога 1,1 см.
Заключение: умеренно выраженный гипертензионно-гидроцефальный
синдром.
250
Рис. 7.11 Компьютерная томография призывника Андрея Д. во время
экспертной госпитализации
По данным ЭХО-ЭГ: смещение М-эхо не зарегистрировано.
По результатам урофлометрии установлены функциональные нарушения
уродинамики в нижних мочевых путях (рис. 7.12).
Рис. 7.12 Урофлоуметрия призывника Андрея М. во время экспертной
госпитализации
Заключение УФЛ: Эффективный объем мочевого пузыря 600 мл.
Показатели потока мочи снижены. Максимальная скорость 14,6 мл/с. УФЛкривая волнообразная. Признаки участия в акте мочеиспускания мышц
брюшного пресса. Тип мочеиспускания – обструктивный.
251
Результаты УФЛ показали умеренное снижение показателей уродинамики
нижних мочевых путей с увеличением на 15% эффективного объема МП.
За 12 дней пребывания у призывника Андрея М. эпизодов ночного
недержания мочи установлено не было. Диагноз: первичной энурез, решением
врачебной комиссии лечебного учреждения был отклонен по ряду причин.
По данным ЭЭГ, были установлены умеренно - выраженные изменения
БЭА, диффузного характера, α-ритм полностью соответствовал возрастным
показателям, тип ЭЭГ - организованный.
Результаты КТ подтвердили отсутствие органической патологии головного
мозга, выявленный умеренно - выраженный гипертензионно-гидроцефальный
синдром, указывал на наличие отдаленных последствий перенесенной
резидуальной энцефалопатии в детстве.
Выявленные костные маркеры тканевой миелодисплазии в виде Spina
bifida posterior L1 - L2, подтвердили возможность затяжного течения энуреза.
Результаты УФЛ указывали на гипорефлекторный МП, обструктивный тип
мочеиспускания. Везикоптоза МП 2 – 3 степени обнаружено не было,
соотношение дневного и ночного диуреза составило 1,29:1, т.е. выраженного
преобладания ночного диуреза над дневным выявлено не было. Объем и
размеры предстательной железы были в пределах возрастной группы, не
отличались от здоровых призывников.
Состояние БЭА имеет определенное клиническое значение, но ее
диагностическая ценность значительно увеличивается, если в процессе
обследования удается проанализировать показатели ЭЭГ в возрастной
динамике. Тогда можно провести анализ между тяжестью энуреза и степенью
выраженности дизрегуляторных изменений, патологией лимбикоретикулярной
формации в течение определенного возрастного интервала.
Таким образом, можно оценить динамический процесс созревания БЭА
мозга. Клинический пример подтвердил, что при постановке диагноза
необходимо комплексно оценивать все выявленные клинические проявления
энуреза и учитывать их в постановке клинического диагноза.
Простота и доступность ультразвукового обследования предстательной
железы, делает этот метод диагностически значимым, даже в условиях
центральной районной больницы, что позволит специалисту получить
необходимую информацию о состоянии железы и органов малого таза, оценить
степень проявлений патологического процесса.
Проведенное
обследование
показало
насколько
многообразны
морфофункциональные изменения висцеральных органов и систем у
подростков с ночным недержанием мочи. Установить их в полном объеме и
обнаружить причины энуреза и объективно обосновать результаты экспертной
госпитализации позволяет разработанный алгоритм обследования призывника с
жалобами на ночное недержание мочи (схема 1).
252
Алгоритм обследования подростков и призывников с энурезом
Первый уровень диагностики
ночного недержания мочи
Проба
Зимницкого
ЭКГ
Урофлоуметрия
УЗИ органов
малого таза и
простаты
Рентгенография
позвоночника
консультация
невролога
Экскреторная
цистография
Второй уровень диагностики при выявление
обструктивного типа мочеиспускания, увеличения предстательной железы до 17,35±3,2см³
РЭГ
ЭЭГ
ТРУЗИ простаты
Психологическое
тестирование
Ретроградная
цистометрия
Определение
общего
тестестерона,
ЛГ
Накожная ЭМГ,
ректальная
манометрия
Третий уровень диагностики при
тяжелой степени ночного недержания мочи (5-7 раз в неделю)
Определение
вазопрессина
253
Стимуляционная ЭМГ
Компьютерная
томография
Фармакоцистометрия
Схема 1. Алгоритм обследования подростков и призывников с жалобами
на ночное недержание мочи
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Проблема дисфункций органов малого таза является одной из
актуальных в педиатрии и детской гастроэнтерологии, что обусловлено
трудностями диагностики и лечения данной патологии. В последнее время
показано, что возникновение запоров в подростковом возрасте
рассматривается как предиктор синдрома раздраженной кишки, а возникшая
нейрогенная дисфункция МП может привести к развитию воспалительных
заболеваний мочевыводящей системы (Вишневский Е.Л., 2001; Коровина
Н.А. и др., 2003-2008; Лабутина Н.В. и др., 2007; Дубровская М.И., Пыков
М.И. и др., 2012; Bongers R.E., Beninga M.A., 2011; Hoekman D.R., 2013).
Сложность анатомического строения, физиологии ТК и нижних мочевых
путей, в том числе МП, общность их эмбрионального развития, иннервации,
кровоснабжения и регуляции (корковой и спинномозговой) являются
основными причинами высокой распространенности сочетанной патологии
тазовых органов в детской и подростковой популяции (Lucanto C. et al., 1998;
Neveus T., 2001; Burgers R., Liems O. et al., 2010).
По данным литературы, у 40-45% детей и подростков нейрогенная
дисфункция МП сочетается с различной патологией ТК, которая клинически,
чаще всего, проявляется ХЗ и энкопрезом. Наряду с этим, у детей и
подростков с сочетанной патологией ТК и МП выявляются различные
воспалительные изменения в ЖКТ, нервной, сердечно-сосудистой системах
организма. В 25-35% случаях это приводит к серьезному ухудшению качества
жизни и инвалидности ребенка.
У детей и подростков с ХЗ развиваются аффективно-депрессивные
расстройства с формированием тревожного агрессивного состояния, которое
вызывает еще более глубокие нарушения резервуарно-эвакуаторной функции
ТК и МП (Лаптев Л.А., 1998-2003; Кольбе О.Б. и др., 2003-2009; Морозов
В.И. и др., 2007; Антропов Ю.Ф., 2012; Dorssman D.A., 1994-2006).
У большинства пациентов с сочетанной и с изолированной патологией
МП и ТК диагностируется нейрогенная дисфункция мышц, в т.ч. ТД и ПБС,
что непосредственно влияет на длительность и эффективность лечения
выявленных изменений в тазовых органах. Исследования, проведенные у
больных с ХЗ показали, что в основе патогенеза нарушений акта дефекации
находятся 3 варианта дисфункции мышц ТД: нераскрытие ректокопчикового
угла, нераскрытие пуборектального и анального канала (Звездкина Е.А.,
Пыков М.И., 2004, Дубровская М.И. и др., 2012; Southwell B.R. 2011).
Показано, что электрофизиологическое состояние мышц прямой кишки
254
имеет прямую корреляционную связь со степенью изменений в нервной
системе (Лаптев Л.А., 2003; Писклаков А.В., 2007).
В основе выявленных нарушений нередко лежит задержка созревания
высших центров регуляции актов мочеиспускания и дефекации, наличие
гипоталамо-гипофизарной
дисфункции,
приводящей
к
различным
изменениям в ЦНС, вегетативной нервной системе, формированию
сочетанной патологии в висцеральных органах, МП и ТК. Поэтому, состояние
ТК и МП необходимо оценивать одновременно с учетом их взаимосвязи,
синхронности и единства выполняемых функций (Писклаков А.В., 2012;
Nijman R.J., 2008; Leroy A.M., 2011).
По данным литературы, изолированным недержанием мочи страдает от
5 до 7% детской популяции в возрасте 5 - 7 лет, а недержанием кала - до 1% в
возрасте 7-10 лет (Буянов М.А., 1985; Лаптев Л.А., 2003; Брязгунов И.П.,
2006; Shiller L.K., 1986, Siproundhis L., 2006). Сочетанное недержание кала и
мочи диагностируется в 12 раз чаще, чем изолированный энкопрез.
Распространенность запоров в высокоразвитых странах среди детей
составляет от 0,7 до 30% (Loening-Baucke F., 2003).
Кроме того, актуальность проблемы ХЗ обусловлена неуклонным ростом
их распространенности как среди взрослого населения, так и у детей.
Очевидно, что запоры в детском возрасте встречается значительно чаще, чем
выявляются. Трудности их диагностики связаны с возрастными
особенностями нормальной частоты дефекации и необходимостью
расширенного объема обследования, включая клинические и лабораторноинструментальные методы исследования (Комарова Е.В., 2006; Эрдес С.И.,
Мацукатова Б.О., 2010; Miele E., 2004; Loening-Baucke F., 2007; Rajindrajitfh
S. et al., 2011).
Популяционные исследования, проведенные в ряде стран Западной
Европы и Азии показали, что запоры выявляются у 10-20% населения (Cheng
C. et al., 2003). Жалобы на запоры предъявляют примерно 3% детей на
приеме у педиатра и 10-25% - на приеме у гастроэнтеролога (Loening-Baucke
F., 1997).
Согласно данным Международного фонда функциональных желудочнокишечных расстройств, до 5% обращений к педиатру связано с нарушениями
функций кишечника. Исследования, проведенные в республике Шри-Ланка
показали, что запоры выявляются у 10,4% детей и подростков (Rajindrajitfh S.
et al., 2011).
В
современной
литературе
мало
работ,
характеризующих
функциональное состояние и взаимовлияние тазовых органов у детей, их
клинические и электрофизиологические особенности. Среди педиатров и
гастроэнтерологов нет единого мнения об этиологии, патогенезе и
дифференцированному применению методов физиотерапии различных форм
дисфункций органов малого таза.
Не определено состояние БЭА, ее влияние на различные клинические
проявления дисфункции органов малого таза, в том числе на особенности
255
проявления ХЗ, энуреза, энкопреза (Казанская И.В., 2006; Комарова Е.В.,
2007).
Недостаточно исследовательских работ о применении метода БОСтерапии у детей с сочетанной патологией ТК и МП (Лабутина Н.В. и др.,
2007; Моисеев А.Б. и др., 2008; Rao S.S., 2011).
По данным литературы, у детей и подростков с хроническими
расстройствами мочеиспускания развивается сложная нейрогенная
дисфункция тазовых органов, приводящая к изменениям в ЖКТ, в
энергетическом обмене (Белоусова И.С., 2003; Морозов В.И. и др., 2007).
У подростков с энурезом, его сочетанием с ХЗ и энкопрезом,
дисфункция проявляется гипоксией МП и нарушением кислородноэнергетического метаболизма в гладкомышечных структурах с развитием
диссинергии мышц, участвующих в актах дефекации и мочеиспускания
(Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., 1990-2003, Толмачева Е.Л., 2004; Звездкина
Е.А., 2006, Пыков М.И., 2012; Wald A., 2003).
Длительное течение сочетанной дисфункции МП и ТК вызывает нередко
различные изменения проксимальных отделов ЖКТ, формирование
дуодеогастральной
патологии,
эрозии
двенадцатиперстной
кишки,
хронического рефлюкса и его осложнений (Лаптев Л.А, 1997; Баранов А.А., и
др., 2002; Морозов В.И. и др., 2007; Корниенко Е.А., 2010; Averbeck M.A., 2011).
В литературе последних лет мало работ по комплексной оценке
выявленных нарушений у детей с различными типами дисфункции МП и ТК,
что влияет на тактику лечения и наблюдение ребенка. (Комарова Е.В., 2006;
Писклаков А.В., 2007-2012; Averbeck M.A., Madersbucher H., 2011).
В последние десятилетия в педиатрии неинвазивным методам диагностики
отдается приоритетное значение, среди которых важное место занимает
эхография. Для повышения информативности данного метода УЗИ органов
брюшной полости и почек, использовалось трансперинеальное исследование
(Haber H.P. et al, 2008; Duran C., Valera A. et al., 2009).
До последнего времени не было изучено состояние ренального
кровообращения у детей и подростков с различными клиническими
проявлениями дисфункции ТК, его динамика во время лечения.
Недостаточное внимание уделяется применению немедикаментозных
технологий в коррекции выявленных изменений у пациентов с дисфункцией
органов малого таза, вызывающих, при успешном лечении ХЗ, происходит
улучшение состояние пациентов с энурезом (Николаев С.Н. и др., 2006;
Казанская И.В., 2006; Писклаков А.В., 2007; Cooper C.S., Boyt M.A.,2003;
Loening – Baucke V., 2007).
Важным аспектом проблемы дисфункции МП является экспертиза и
верификация основных морфофункциональных проявлений энуреза у
призывников и подростков, что превращается для врача в трудную
клиническую задачу. Это связано с тем, что призывники, признанные больными
энурезом, в соответствии с Федеральным Законом «О воинской обязанности и
256
военной службе» от 23.03.98 № 53 - ФЗ (в редакции от 04.12.07 № 328 – ФЗ),
признаются временно не годными к службе в армии (подгруппа В).
В связи с вышеуказанными проблемами целью данного исследования
являлось научное обоснование комплексной программы изучения механизмов
формирования морфофункциональных нарушений органов малого таза у детей
и подростков для их своевременного выявления и патогенетического лечения.
Диагноз запор верифицировался в соответствии с Римскими критериями III
«Функционально- интестинальные расстройства у детей и подростков с
явлениями запора и недержания» и с Парижским консенсусом по терминологии
запора [http://www. romecriteria. org/assest/pdf] (Дубровская М.И., Пыков М.И. и
др., 2012; Risquin et. al., 2006, Rao S.S., 2011).
Функциональным недержанием кала, без наличия запора, считалось
«повторяющееся произвольное или непроизвольное отхождение кала обычно
нормальной или почти нормальной консистенции в местах, не предназначенных
для этой цели», проявлявшееся потерей контроля за функцией кишечника в
возрасте старше 4 лет, в соответствии с Международной классификацией
болезней и состояний, десятого пересмотра.
Энурез, рассматривался нами как патологическое состояние, которое
сопровождается не сформированностью или нарушением навыков
самостоятельного контроля за опорожнением МП, в результате чего возникают
повторные эпизоды недержания мочи во время сна или в состоянии
бодрствования (Казанская И.В., Отпущенкова Т.В., 2003). Энурез нами
шифровался по коду F98.0.
Изучение литературных данных показало, что эффективность используемых
немедикаментозных методов лечения различных клинических форм
дисфункций органов малого таза, в том числе ХЗ, энуреза, энкопреза, нельзя
считать удовлетворительной. В исследовательских работах недостаточное
внимание уделяется применению немедикаментозных технологий в коррекции
выявленных изменений у пациентов с дисфункцией органов малого таза
(Николаев С.Н. и др., 2006; Казанская И.В., 2006; Писклаков А.В., 2007; Rao
S.S., 2011).
Поэтому, терапия функциональных нарушений моторики органов малого
таза должна сводиться к решению следующих задач: лечение причин
заболевания с коррекцией моторных изменений и вторичных нарушений в ТК и
МП, возникших на фоне дискинезии пищеварительного тракта.
Проблемы диагностики, терапии дисфункции ТК и МП должны решаться
педиатрами совместно с неврологами, урологами и гастроэнтерологами, после
соответствующих профильных исследований (Эрдес С.И., Мацукатова Б.О.,
2010; Starr M., 2011; Gray J.R., 2011).
Обследование пациентов с дисфункцией органов малого таза было
комплексным и помимо общеклинических методов, включавших сбор анамнеза,
клинический осмотр, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование
крови, включало в себя ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
и дистальных отделов ТК, колопроктодефекографию, ирригографию,
257
компьютерную томографию, допплерографию почечных артерий на 4 уровнях,
ЭМГ, ЭЭГ и др.
Для оценки состояния верхнего отдела ЖКТ использовали результаты
ЭГФДС, которая проводилась по стандартной методике. При исследовании
особое внимание уделяли состоянию слизистой оболочки пищевода и
антрального отдела желудка, пищеводного и пилорического сфинктеров,
наличию желчи в просвете желудка.
Основным рентгенологическим методом в исследовании являлась КПДГ.
Обследование начиналось с проведения обзорной рентгенограммы брюшной
полости в прямой проекции с последующим контрастированием, по
результатам которой оценивалась моторно-резервуарная функция ЖКТ,
морфофункциональное состояние ТК.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза
проводилась по стандартизированной методике. Оно выполнялось утром
натощак, поскольку предварительно изучалось состояние паренхиматозных
органов живота. Накануне вечером перед исследованием ребенку проводилась
очистительная клизма.
Трансперинеальное УЗИ проводилось в положении пациента на левом
боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Датчик
устанавливался в анальную ямку. Сканирование проводилось в продольной и
продольно-косой плоскостях. Определяли наличие, сохранность и эхогенность
анального сфинктера, а также длину и ширину анального канала. Нами
использовался аппарат класса «Сименс» (Нидерланды). Сканирование
осуществлялось конвексными датчиками 5-7,5 МГц и линейным датчиком с
максимальной частотой до 16 МГц.
Для объективной оценки эвакуаторной и резервуарной функций
дистального отдела ТК использовали ректальную манометрию и накожную
ЭМГ, которые проводились на аппарате «Myomed-932» (Нидерланды). После
введения специального электрода, определяли уровень внутриректального
давления во время покоя, в момент максимального мышечного напряжения и их
усредненный показатель по времени. Определение кожного суммарного
потенциала действия мышц ТД и ПБС, по данным ЭМГ, позволило оценить
функциональное состояние кишечника.
У 301 пациента был определен тип дисфункции ТК на основании
результатов данного обследования, что в дальнейшем являлось основой
проводимой дифференцированной терапии.
Функциональное состояние нижних мочевых путей и мочевого пузыря
определяли с помощью УФЛ. По результатам проведенного исследования
оценивали адаптационную и резервуарно-эвакуаторную функцию МП. Провели
изучение основных показателей УФЛ, в т.ч. время мочеиспускания,
максимальную объемную скорость потока мочи, время достижения
максимальной скорости потока мочи. По результатам прямой графической
регистрации результатов исследования строилась урофлоуметрическая кривая,
которая оценивалась по номограмме (Вишневский Е.Л., Гаджиев Т.В., 2006).
258
Для топической диагностики состояния нервно-мышечного аппарата был
использован 4-х канальный электромиограф «Нейрософт» (Россия), на котором
исследование проводили по общепринятой методике для исключения
органического поражения проводящей функции моторных волокон
периферических нервов (Нечайкина С.А., 2011).
Стимуляционная ЭМГ была применена для определения целостности
дистальной соматической моторной иннервации мышц ТД и нижних
конечностей. Наиболее широко ЭМГ используют для оценки состояния
аффективной (чувствительной) и эффективной (двигательной) иннервации
нарушенных функций половых органов и анальной области.
Стимуляционная ЭМГ была проведена у 79 пациентов с тяжелой формой
ХЗ, недержания кала и мочи. Определялась нервно-мышечная проводимость
периферических нервов по критериям СРВ и параметров F-волны. Для этого
оценивали основные показатели негативной фазы M-ответа (резидуальная
латенция, длительность, амплитуда). При локальном игольчатом исследовании
анализировали морфофункциональную организацию потенциалов действия,
ПДЕ с оценкой их длительности, амплитуды и числа фаз. Это позволяло
определить возможные нарушения фунционального состояния периферического
нейромоторного
аппарата,
сохранность
сегментарно-периферической
иннервации МП и ТК, что в последствии влияло на методы и возможности
проводимой терапии.
Изучение функционального состояния БЭА проводилось на 16 канальном
аппарате «Nycon Choden» (Япония). При оценке состояния БЭА головного
мозга, были использованы несколько критериев ее оценки: определение типа
ЭЭГ, наличие и локализация очага патологической активности, обнаружение
признаков дисфункции срединных структур мозга, сформированность
основных физиологических ритмов, их частота (Гц), амплитуда (Гц), наличие
признаков общемозговых изменений.
Оценка типа ЭЭГ проводилась по классификации Е.А. Жирмунской
(1991) в адаптированной для педиатрической практики методике Н.К.
Благосклоновой (1994), согласно которой выделяют организованный альфа-тип,
дезорганизованный с замедленным и с ускоренным альфа-ритмом,
десинхронизованный и гиперсинхронизованный типы ЭЭГ. Обнаружение
определенного варианта состояния БЭА влияло на выбор метода и режима
воздействия физическим фактором при проведении терапии заболевания.
Все пациенты поступали в стационар после различных по длительности
периодов заболевания и лечения на амбулаторном этапе. Большинство детей
получали неоднократные курсы терапии (диетотерапию, ферментные
препараты, прокинетики, физиотерапию, массаж, лазеротерапию). Однако,
лечение дисфункций ТК и МП проводилось без определения функционального
состояния тазовых органов.
С учетом того, что длительность запора, недержания кала и мочи является
одним из определяющих факторов в прогнозе заболевания, мы считаем, что в
течение года наблюдение на амбулаторно-поликлиническом этапе с
259
безуспешностью проводимой терапии, должно являться показанием для
госпитализации ребенка в стационар.
На основании анализа анкет, проведенного обследования, пациенты были
разделены на 5 групп в зависимости от клинических проявлений дисфункций
органов малого таза: больные с энурезом, с ХЗ, с ХЗ и сочетанием недержания
кала и мочи, с ХЗ и энкопрезом, с изолированным недержанием кала.
На момент обследования длительность дисфункций органов малого таза
составила у 5,3% (16) пациентов – 1 год, у 28,2% (85) – от 1 до 3 лет, от 3-5 лет –
22,5% (68), у 32,5% (98) – 5-10 лет и более 11 лет – у 11,5% (34).
Самостоятельное опорожнение прямой кишки отмечалось у 17,9% (54)
детей, у 24,3% (73) – только на фоне приема слабительных препаратов и у
57,8% (184) - при сочетании очистительных клизм и приема прокинетиков.
По степени проявлений расстройств функций ТК и МП пациенты были
разделены по степени тяжести заболевания: 64,7% (192) детей имели тяжелую
степень дисфункции органов малого таза, 31,6 % (95) – среднюю степень
тяжести и 4,7% (14) – легкую степень заболевания.
Наиболее тяжело дисфункция ТК протекала у детей с сочетанными
нарушениями мочеиспускания и дефекации. Тяжелая форма заболевания была
установлена у 82,5% пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи и - у 67,1%
больных с ХЗ и энкопрезом.
При поступлении, большое значение уделялось сбору анамнестических
данных, течению беременности и родов, так как патология беременности
меняет ферментативную активность крови, снижает метаболический статус
будущей матери, что, в конечном итоге, приводит к хронической гипоксии
плода и влияет на состояние здоровья ребенка (Е.В. Комарова, 2006).
Отягощенный акушерский анамнез и гипоксия в родах отмечались у
72,5% детей и в сочетании с ранним искусственным вскармливанием, являлись
одним из пусковых механизмов формирования дисфункций тазовых органов.
Больные с энурезом и с ХЗ, недержанием кала и мочи (1 и 3 группы) в
73,6% и 77,0% случаев, предъявляли жалобы или ночное недержание мочи,
42,1% и 37,8% - на дизурические явления, 81,6% и 36,4% - на изменение,
глубины и характера сна соответственно. Симптомы нарушения резервуарноэвакуаторной функции ТК выявлялись у 37,8% пациентов с энурезом и - у
78,3% с ХЗ, недержанием кала и мочи.
Дети и подростки (2, 4, 5 группы) с преимущественным поражением ТК,
предъявляли жалобы на расстройства ЖКТ: на боли в животе – 60,5% больных
с ХЗ, - 65,6% пациентов с ХЗ и энкопрезом и - 81,3% больных с недержанием
кала.
У 65,1% с энкопрезом выявлялось снижение аппетита, у 37,2% ощущение не полного кишечного опорожнения и у 20,7% обследованных –
вздутие живота.
При этом, симптомы расстройств эмоциональной сферы, в среднем,
отмечались в 63,5%±12,5%, в зависимости от клинической группы.
260
Анализ выявляемости патологии ТК по результатам КПДГ показал, что
чаще всего морфофункциональные изменения ТК носили сочетанный характер
и проявлялись изменением размеров сигмовидной кишки (долихосигмы или
мегадолихосигмы), спазмом леваторов прямой кишки. Следует отметить, что
более половины пациентов с энурезом также имели различные варианты
патологии ТК. При этом, наибольшая распространенность увеличения размеров
сигмовидной кишки была установлена у пациентов с сочетанием ХЗ и
энкопреза (48,9%), спастическое состояние леваторов прямой кишки чаще
выявлялось у детей и подростков с недержанием кала (44,1%).
Однако, полученные результаты не позволили рассматривать
долихосигму, мегадолихосигму, в качестве первопричины возникновения
нарушений кишечного транзита и формирования ХЗ (Rajindrajith S.,
Devanarayana N., 2011).
Лабораторные показатели клинического анализа крови у обследованных
детей незначительно отличались от показателей у здоровых детей: анемия
легкой степени диагностировалась только у 8,4±1,6% больных. В зависимости
от клинической группы в биохимических анализах крови повышение
холестерина до 5,2±0,72 мкмоль/л обнаруживалось у 6,9% (21) обследованных.
По результатам исследований ферментов у 35,4%(37) детей с сочетанием
ХЗ и энкопреза и у 36,3% (16) детей с ХЗ выявлялось увеличение щелочной
фосфатазы до 585,3±49,3 Ед/л. У 16,6% пациентов с ХЗ и энкопрезом
отмечалось увеличение гликолитического фермента, лактат дегидрогеназы до
416,3±83,5 Ед/л.
У 25,6% пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи в анализах мочи
выявлялась лейкоцитурия, оксалатурия – у 8%, уратурия – у 7,6% больных, что
было связано с наличием хронического воспалительного процесса в верхних
или нижних мочевых путях.
Исследование состояния уродинамики нижних мочевых путей показало
преобладание патологических типов мочеиспускания у пациентов всех
клинических групп с дисфункцией органов малого таза (63,9%), в том числе
без воспалительных симптомов и дизурических явлений. У 42,1% детей с ХЗ и
энкопрезом был выявлен нормальный тип, обструктивный - у 31,6%,
стремительный - у 14,5% и у 11,8% - переходный тип мочеиспускания.
Установленные изменения мочеиспускания были связаны с состоянием БЭА
головного мозга, что позволяло судить о степени зрелости механизмов
сознательного или бессознательного контроля ЦНС за резервуарноэвакуаторной функцией ТК и МП.
Анализ состояния БЭА мозга показал, что физиологический тип ЭЭГ –
организованный альфа тип, присущий здоровому ребенку, был выявлен только у
31,6% пациентов с дисфункцией органов малого таза. У 22,1% детей был
установлен десинхронизированный, у 21,1% - гиперсинхронизированный тип
ЭЭГ.
В
зависимости
от
клинических
проявлений
заболевания,
электрофизиологические изменения функционального состояния мозга имели
свои особенности.
261
У 32,8% больных с ХЗ, недержанием кала и мочи был диагностирован
десинхронизированный тип ЭЭГ, что свидетельствовало о частичной или
полной утрате сознательного контроля ЦНС за резервуарно-эвакуаторными
функциями органов малого таза. Активация процессов возбуждения в головном
мозге, выявленная у 32,6% детей с ХЗ в виде преобладания
гиперсинхронизированного типа ЭЭГ, могла быть проявлением механизма
стимуляции акта дефекации при хронических нарушениях моторных функций
кишечника.
Обнаружение у 27,5% пациентов с энкопрезом дезорганизованного с
ускоренным
а-ритмом
типа
ЭЭГ
подтвердило
соответствие
электрофизиологических изменений в ЦНС степени тяжести расстройств
резервуарно-эвакуаторной функции ТК. Дезорганизованный с ускоренным аритмом тип ЭЭГ достоверно чаще встречался у больных с энкопрезом, чем у
пациентов с энурезом. (p<0,05).
Анализ состояния БЭА показал, что у 54,2% детей и подростков с ХЗ,
недержанием кала и мочи и у 42,0% пациентов с энурезом выявлялась
дисфункция срединно-стволовых структур мозга. Эти изменения сочетались с
умеренно-выраженными у 30,5%, выраженными – у 15,2% и у 7,3% пациентов значительно выраженными общемозговыми изменениями, которые привели у
49,1% детей к дисфункции срединно-стволовых структур мозга и к различным
нарушениям эмоционально-волевой сферы, характера поведения.
У 36,8% детей с энурезом и у 67,1% с ХЗ и энкопрезом, общемозговые
изменения сочетались с наличием очага патологической активности у 28,9%
больных в лобно-центральной и у 10,5% в теменно-височной зоне головного
мозга. Это, безусловно, могло приводить к возникновению моторных
нарушений кишечника, дисфункции нервной системы, нарушениям
регуляторных механизмов функционирования ТК и МП.
Различные типы ЭЭГ вызывали различные нарушения моторных функций
кишечника: гиперсинхронизированный тип достоверно чаще вызывал
формирование гиперрефлекторного типа ТК (р‹0,05). Десинхронизированный
тип статистически значимо чаще диагностировался у пациентов с ХЗ,
недержанием кала и мочи (32,8%), чем у больных с ХЗ (11,6%) (точный
критерий Фишера р=0,04).
По результатам проведенной ЭМГ и ректальной манометрии были
установлены четыре основных типа дисфункции ТК, определяющие
функциональное состояние всего кишечника. У 45,8% детей был выявлен
гиперрефлекторный тип дисфункции ТК, у 35,2% - гипорефлекторный тип, у
12,3% - асимметричный и у 6,7% пациентов - норморефлекторный тип.
У пациентов с энурезом преобладал гиперрефлекторный тип дисфункции
ТК (68,4%) и обструктивный тип мочеиспускания (64,6%). У пациентов с ХЗ и
энкопрезом чаще выявлялся гиперрефлекторный тип дисфункции, он был
выявлен у 44,9% детей и подростков с длительностью заболевания от года до
трех лет. Гипорефлекторный тип патологии ТК чаще диагностировался (44,9%)
262
у детей с длительностью заболевания от четырех до семи лет, асимметричный
тип не имел выраженной возрастной зависимости.
Комплексная оценка показателей накожной ЭМГ мышц ТД и ПБС, в
зависимости от типа дисфункции, показала наличие достоверных различий в
состояние мышечного аппарата, участвующего в акте дефекации и
мочеиспускания.
По результатам ректальной манометрии было установлено, что 81,3 %
(245) пациентов с дисфункцией ТК имели снижение функциональных
возможностей мышц ТД и ПБС по удержанию каловых масс и поддержанию
физиологического уровня внутриректального давления. Это сопровождалось
достоверным снижением времени Tmax мышц ТД, как у детей с
гиперрефлекторным типом дисфункции (в 2,5 раза) (R= 0,62; р=0,05), так и у
пациентов с гипорефлекторным типом - в 4,6 раза, по сравнению с группой
сравнения (R= 0,68; p=0,001).
У пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции отмечалось
повышение Uо мышц ПБС в покое, составившее 3,78 ± 0,53 мкВ, у пациентов с
гипорефлекторным типом этот показатель составил 0,73 ± 0,26 мкВ (p<0,05).
У всех детей с гипорефлекторным типом дисфункции ТК выявлялось
снижение основных ЭМГ показателей, а у 38,6% пациентов этой группы было
установлено ослабление фоновой активности сфинктера прямой кишки и у
59,4% больных - произвольная мышечная активность во время максимального
напряжения.
Для пациентов с асимметричным типом дисфункции ТК было характерно
спастическое состояние мышечных структур, проявляющееся умеренным
повышением U0 мышц ПБС до (1,92±0,43мкВ), которое статистически значимо
отличалось от группы сравнения (р<0,05). При этом, отмечалось умеренно
выраженное повышение Umax мышц ТД, что указывало на сохранение
возможности максимального мышечного сокращения при сознательном
напряжении мышц, которое у пациентов с асимметричным типом дисфункции
сопровождалось быстрым истощением энергетических возможностей
мышечных структур, приводивших к невозможности поддерживать Umed мышц
ПБС и ТД на физиологическом уровне в процессе дефекации, которое
составляло 27,6±6,23 мкВ и 14,8±4,72 мкВ, соответственно (p<0,05).
Кроме того, у 91,2% (34) пациентов с асимметричным типом дисфункции
ТК было установлено снижение внутриректального давления в покое и
повышение показателя Pmax, что указывало на сохранение сократительной
способности сфинктера, но в это время в прямой кишке формировалась
внутрикишечная гипотензия, что приводило к появлению
вторичного
недержания кала.
У 73,9% (102) пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции ТК
определялось снижение внутриректального давления в покое, которое имело
прямую корреляцию с Tmax мышц ПБС (R=0,77; p=0,001), что характеризовало
степень
нарушения
колонодинамики.
Динамическое
исследование
внутриректального давления показало, что при гиперрефлекторном типе ТК,
263
Pmax и Pmed снижались с увеличением длительности заболевания, что следует
считать косвенным признаком декомпенсации резервуарно-эвакуаторной
функции ТК.
У 70,2% (26) пациентов с асимметричным типом дисфункции ТК
манометрический уровень внутрикишечного давления в покое не определялся.
Однако во время максимального мышечного усилия Pmax повышалось до
96,3±17,82 гПа, что более, чем в два раза превышало показатель группы
сравнения, но тем не менее не позволяло больным обеспечивать сознательный
контроль за эвакуацией кишечного содержимого. Кроме того, у 48,6%
пациентов с асимметричным типом дисфункции ТК выявлялась долихосигма,
которая чаще обнаруживалась, чем у пациентов с гиперрефлекторным типом ТК
и рассматривалась нами как более тяжелое состояние органов малого таза
(р‹0,05).
Функциональный характер нарушений у детей и подростков
проводимости по нейронам передних рогов подтвердили результаты
стимуляционной ЭМГ, указывавшие на отсутствие органических изменений в
показателях СРВ возбуждения по моторным волокнам различных мышечных
групп и сохранность сегментарно-периферической иннервации.
В процессе обследования было изучено состояние 3-х мышечных групп,
которое в большинстве случаев соответствовало нормальному мышечному
сокращению и реакции на проведение стимулирующих импульсов.
Максимальные изменения стимуляционной ЭМГ были обнаружены у пациентов
с ХЗ, недержанием кала и мочи (53,3%), у которых достоверно
регистрировалось снижение потенциала действия и повышение амплитуды
мышечного сокращения с параллельным уменьшением СРВ импульсов (46,6%)
по мотонейронам. При этом, спонтанная мышечная активность, указывавшая на
грубую дезорганизацию нервной регуляции, была выявлена у 26,6% пациентов.
Длительность М-ответа с m. Abductor hallucis Tibialis у детей с
энкопрезом и ХЗ, недержанием кала и мочи была достоверно выше, чем у
здоровых детей (р<0,05). Увеличение времени М-ответа указывает на
разрастание соединительной ткани за счёт коллагеновых волокон, что приводит
к ухудшению нейромоторной проводимости и формированию синдрома
несовершенного десмогенеза (Дунаевская Т.Н., 1981).
Обращаем внимание, что с увеличением степени тяжести дисфункции ТК,
в первую очередь это отмечалось у пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи,
увеличивалась амплитуда М-ответа и снижалась СРВ, что может
свидетельствовать о нарушениях в миелиновых волокнах периферических
соматических нервов нижних конечностей.
Это,
возможно,
является
следствием
системных
нарушений
кровообращения
во
всех
тазовых
органах.
Выявленное
нами
дисфункциональное и асимметричное состояние ренальной гемодинамики
показывало степень нарушений кровообращения, в том числе у большинства
пациентов с хроническими расстройствами каловыделения, не имевших
клинических проявлений патологий почек и МП.
264
Неоднородность изменений стимуляционной ЭМГ подтверждало наличие
различных механизмов развития дисфункций тазовых органов и воздействия
разрастания
патологической
соединительной
ткани
на
состояние
периферического нейрорегуляторного и моторного аппарата ЖКТ (Б.М. Гехт и
др., 1997).
Оценка морфофункционального состояния органов малого таза
проводилась с помощью различных методов ультразвукового исследования. При
сканировании органов брюшной полости у 55.5% пациентов с энкопрезом, у
49.3% детей с ХЗ и энкопрезом и у 65,1% больных с ХЗ, недержанием кала и
мочи выявлялась неоднородность структуры паренхимы почек.
При ультразвуковом исследовании МВС, изменения структуры и размеров
чашечно-лоханочного аппарата определялись у 31,5% пациентов с энурезом, у
15,7% - утолщение стенок МП, нефроптоз - у 7.8% больных. У всех пациентов
с ночным недержанием мочи установленные изменения почек и МП носили
сочетанный характер.
Кроме того, у 34,5% детей с энурезом выявлялись различные изменения
гепатобилиарной системы в виде увеличения размеров печени, у 23,6% повышения эхоплотности паренхимы, у 21,2% - увеличения размеров
поджелудочной железы и у 10,5% - селезенки.
УЗИ - оценка состояния ТК у 63,6% (28) пациентов с ХЗ и у 71,5% (72) с
ХЗ и энкопрезом показала умеренно выраженное расширение ампулы прямой
кишки, которое у 9,8% больных, сопровождалось неоднородностью структуры
мышечного слоя кишечника.
У пациентов с энкопрезом средняя длина анального канала составила 20,62
[16,7÷22,82] мм, у детей с энурезом – 22,8 [18,9÷25,52] мм. Размеры просвета
прямой кишки не зависели от времени возникновения дисфункции и имели
линейную зависимость только со степенью тяжести заболевания (r= 0,71; p=
0,02).
За основу оценки состояния кровообращения в органах малого таза были
взяты показатели в правой и левой почечной артерии на различных уровнях, т.к.
при сочетанной дисфункции ТК и МП, почки становятся наиболее уязвимым
«органом-мишенью» и изменения кровообращения в почечных сосудах
различного диаметра позволяют определить степень системных нарушений
гемодинамики и, в дальнейшем, использовать их для проведения
дифференцированной терапии.
Нами было установлено, что у детей с гиперрефлекторным типом
дисфункции ТК асимметрия сосудистого тонуса отмечалась на различных
уровнях как в правой, так и в левой почечной артерии. У 45,9% (17) пациентов с
асимметричным типом ТК сосудистая дисфункция почечного кровообращения
была наиболее выражена в дуговой артерии.
Гемодинамика у детей с гиперрефлекторным типов ТК в левой междолевой
артерии характеризовалась выраженным снижением сосудистого тонуса (IR=
0,54±0,04), а в дуговой артерии отмечался выраженный спазм сосудов (IR=
265
0,74±0,03), (р<0,05). В правой почечной артерии явления сосудистого
дисбаланса были выявлены в меньшей степени.
У 65,1% (69) пациентов с гипорефлекторным типом дисфункции ТК были
выявлены изменения скоростных показателей в обоих почечных артериях,
характеризовавшиеся повышением IR в правой и левой почечных, дуговых
артериях, при достоверном снижении IR в правой дуговой (0,56±0,02) и в левой
междолевой артериях (0,52±0,04).
Показатели кровотока у пациентов с норморефлекторным типом
дисфункции ТК были близки к норме в правой почечной артерии. В левой
почечной и сегментарной артериях отмечалось повышение скоростных
показателей и индекса сосудистого сопротивления. В левой дуговой артерии IR
составил 0,71±0,02 и достоверно отличался от показателя в междолевой артерии
(0,52±0,04), (р<0,05).
У детей и подростков с гиперрефлекторным типом дисфункции ТК
изменения гемодинамики были более выражены. Разница в состоянии
кровообращения у пациентов с различными типами моторных нарушений была
связана с патогенезом самой дисфункции органов малого таза, когда в
различных висцеральных органах и системах происходит формирование
разнонаправленных процессов, что проявлялось изменениями состояния
сосудов бассейна сонной и позвоночной артерий.
Гиперрефлекторное состояние ТК развивалось у пациентов с небольшим
сроком нарушения резервуарно-эвакуаторной функции ТК, а гипорефлекторный
тип определялся, в большей степени, у больных при длительности заболевания
более 4 лет.
Очевидно, что нарушения кровообращения в позвоночных и сонных
артериях, были связаны с особенностями состояния БЭА головного мозга и
типом ЭЭГ и комплексом функциональных нарушений иннервации,
приводивших к нейрорефлекторным нарушениям колонодинамики и
возникновению патологии в различных органах и системах организма. Анализ
состояния кровообращения в сонной и позвоночной артериях показал
дисфункциональные нарушения тонуса и состояния сосудов у пациентов с
различными клиническими проявлениями дисфункции ТК и МП.
У 64,2% (18) пациентов с ХЗ и энкопрезом в бассейне сонных артерий
было выявлено повышение диастолического индекса до 94,63±9,21% по
сравнению с группой сравнения 59,7±11,64% (р‹0,05). Снижение тонуса
артериол у больных этой группы сопровождалось достоверным повышением
коэффициента асимметрии, который составил 47,6±8,3%, а в группе сравнения
– 21,3±5,47% (р‹0,05).
У всех 26 детей и подростков с ХЗ и энкопрезом выявлялось снижение
скорости медленного кровенаполнения в левой сонной артерии (0,28±0,08
Ом/с), которое достоверно отличалось от показателей детей группы сравнения
(р‹0,05), что указывало на умеренно-выраженное повышение тонуса артерий
среднего и мелкого калибра.
266
У 86,3% (19) пациентов с ХЗ и энкопрезом было выявлено нарушение
венозного оттока в правой сонной артерии, которое составило 43,5±14,7%, а в
левой – 32,9±6,4%.
У 82,4% (23) пациентов с энкопрезом в бассейне позвоночных артерий
отмечалось уменьшение базового сопротивления сосудов до 544,92±69,25 Ом
справа, и – до 546,25±64,79 Ом слева. Проведенное исследование показало
наличие у пациентов с ХЗ и энкопрезом достоверного снижения артериального
кровоснабжения полушарий мозга, проявлявшееся умеренно-выраженной
асимметрией кровотока, венозным застоем, снижением тонуса артериол.
Проведенная ЭГФДС у 38,3% (79) пациентов с дисфункцией ТК
позволила выявить различные признаки эзофагита, в т.ч. у 5,3% (11)
определялись эрозивные изменения слизистой оболочки пищевода.
Эндоскопические признаки гастрита были диагностированы у 43,1% (89)
больных, у 17,6% (53) – субатрофический гастрит и у 9,2% (19) – смешанный
гастрит.
У 19,9% (41) детей был диагностирован ДГР 1-2 степени. При этом
рефлюксная болезнь выявлялась у 26,4% пациентов с сочетанием ХЗ и
энкопрезом, - у 14,4% больных с ХЗ, недержанием кала и мочи.
У 62,1% (54) детей и подростков с сочетанием ХЗ и энкопреза выявлялись
различные эндоскопические признаки поражения пищеварительного тракта.
Патология ЖКТ отсутствовала только у 42,8% детей с ХЗ и энкопрезом до 7 лет
и - у 29,0% в возрасте от 8 до 15 лет. Появление у пациентов с ХЗ недержания
кала сочеталось с воспалительными изменениями в кишечнике, что указывало
на формирование морфофункциональной патологии во всем пищеварительном
тракте. По данным эндоскопического исследования, с увеличением срока
заболевания органов малого таза увеличивалась частота патологии и в других
отделах ЖКТ.
Проведенная оценка состояния стенки кишечника показала, что у 52,2%
пациентов с ХЗ и у 72,5% больных с ХЗ и энкопрезом, выявлялось выраженное
расширение ампулы прямой кишки и утолщение стенки ТК за счет увеличения
мышечного слоя, диагностированное у 25,4% детей с ХЗ и энкопрезом. Это,
возможно, указывает на начальную стадию склеротических изменений. Данные
нарушения возникают в подслизистом слое стенки кишки в результате
длительного воспалительного процесса и являются неблагоприятным
прогностическим признаком, что в конечном итоге приводит к формированию
хронического энтерита или колита, стойкой утрате функций тазовых органов
(Комарова Е.В., 2006).
По нашим данным, выявленные у пациентов с дисфункцией тазовых
органов нарушения моторики ЖКТ у детей с патологией ТК и МП редко носят
изолированный характер. Нами получена корреляционная взаимосвязь между
длительностью дисфункции тазовых органов и выраженностью моторных
нарушений кишечника (R=0,8; р‹0,05).
Выявленные
умеренно-выраженные
воспалительные
изменения
слизистой оболочки пищевода и желудка, в сочетании с ДГР, формирующимся
267
функциональным недержанием кала, следует рассматривать как осложнения
дисфункций тазовых органов, а не как - сопуствующую патологию. Это требует
своевременной диагностики и профилактики заболеваний, потому что их
отсутствие в дальнейшем приводит к выраженному ухудшению качества жизни
ребенка.
При функциональном исследовании сердечно-сосудистой системы у
больных с заболеваниями органов малого таза определялась высокая частота
выявляемости различных функциональных изменений проводящей системы
сердца и нарушения ритма.
У 52,6% (23) пациентов с ХЗ, у 49,0% (50) детей с сочетанием ХЗ и
энкопреза и у 42,1% (16) больных с энкопрезом выявлялся синдром ранней
реполяризации желудочков. При этом, неполная блокада правой ножки пучка
Гисса определялась у 24,3% пациентов с ХЗ - и у 16,6% больных с энкопрезом.
Неполная блокада левой ножки пучка Гисса выявлялась у 9,4% детей с ХЗ,
недержанием кала и мочи и - у 6,8% пациентов с ХЗ и энкопрезом. Одним из
наиболее частых изменений в проводящей системе сердца являлась синусовая
брадиаритмия, которая диагностировалась у 23% детей с ХЗ - у 16,9%
пациентов с энурезом, и - у 17% больных с ХЗ и энкопрезом.
При эхокардиографическом исследовании сердца, ПМК был выявлен у
34,6% пациентов с сочетанием ХЗ и энкопреза, который сопровождался у 15,4%
пациентов желудочковой экстрасистолией.
Неполная блокада левой ножки пуска Гисса выявлялась у 9,4% детей с
ХЗ, недержанием кала и мочи и у -6,8% пациентов с ХЗ и энкопрезом.
Поэтому, распространенность выявленной патологии не позволяет
утверждать о выраженном раздражении субэндокардиальных участках,
приводящих к пароксизмальному расстройству желудочковой проводимости
(Ягода А.В., Гладких Л.Н.; 2005; Почивалов А.В., Бабкина А.В., 2009).
В целом, для детей и подростков с хроническими нарушениями
резервуарно-эвакуаторной функции ТК были характерны изменения обменнометаболического характера, в структуре которых в 30,5% случаев определялся
синдром ранней реполяризации желудочков и в 20,6% - снижение скорости
восстановительных процессов в миокарде.
Несмотря на то, что в основном, выявленные нарушения в проводящей
системе и изменения ритма носили функциональный характер, все они были
диагностированы у детей с продолжительностью заболевания более трех лет и у
больных, чаще, с сочетанной патологией ТК и МП. Поэтому, в процессе
лечения пациенты с дисфункцией тазовых органов подлежат ежегодному
осмотру у кардиолога с проведением необходимых функциональных
исследований.
Одним из важных аспектов изучения особенностей дисфункции тазовых
органов является выявление морфофункциональных изменений у подростков и
призывников с энурезом, экспертизы заболевания. Это связано с тем, что
призывники, страдающие ночным недержанием мочи, не подлежат призыву на
военную службу в мирное время, по категории В.
268
По данным литературы, энурезом страдает до 1,5% подростков и от 0,5 до
1% взрослого населения [Ковач Л., Панченко Е.Л., 1999; Ганина Е.Ю., 2007;
Коровина Н.А., 2008; Holland P., 2000] По результатам медицинского
освидетельствования подростков, подлежащих призыву на военную службу в
период с 1996 г. по 2012 г. ограниченно годными к военной службе
признавались от 2,15 до 3,8% призывников с энурезом.
В результате обследования 68,5% (98) подростков были признаны
больными энурезом и составили 1 группу, 11,2% (12) юношей, не
предъявлявших жалобы на ночное недержание мочи, но имевших энурез в
анамнезе составивших 2 группу (реконваленсцентов), 20,2% (33) призывников
были включены в 3 группу здоровых, имевших признаки симуляции
заболевания. Они в результате медицинского освидетельствования были
признаны здоровыми.
Анализ анамнеза и жалоб подростков с ночным недержанием мочи
показал, что у 94,9% призывников энурез носил первичный характер и у 5,1%
он расценивался как вторичный, возникший после установления «зрелого» типа
мочеиспускания (Вишневский Е.Л., 2001).
У 59,4% подростков частота ночного недержания мочи составляла 1-2
раза в неделю, у 23,4% (23) – 2-4 раза в месяц и у 10,2% - выявлялись редкие
эпизоды энуреза (от 6 до 12 раз в год).
У 7,8% призывников ночное недержание мочи происходило каждую ночь
и сопровождалось различными расстройствами акта мочеиспускания:
императивными позывами, учащением ритма мочеиспускания, периодическими
задержками частоты дефекации, в т.ч. с формированием функционального
запора. Следует отметить, что у 35,9% призывников течение энуреза носило
субклинический характер, проявлявшееся внезапным учащением частоты
энуреза,
связанное
с
физическими
нагрузками,
присоединением
интеркурентного заболевания, чрезмерным приемом жидкости на ночь.
Перенесенный в детстве энурез, по данным медицинской документации,
был выявлен у 36,7% (36) пациентов с ночным недержанием мочи, -у 16,6% (2)
обследованных 2 группы и - у 18,1% (6) подростков, признанных здоровыми во
время обследования. У 62,2% (61) подростков с энурезом был установлен
отягощенный наследственный анамнез.
Анализ факторов риска, сопутствующих формированию дисфункции в
МП, в первую очередь энуреза показал, что у пациентов всех клинических
групп имелись достоверные различия между ними только по факторам
наследственной отягощенности и месторасположению МП (p<0,05).
Анализ выявленных морфофункциональных изменений показал
следующие значимые различия: везикоптоз МП статистически значимо чаще
диагностировался у пациентов с энурезом (72%) по сравнению с призывниками,
имевших ночное недержание мочи только в анамнезе (25,0%) (точный критерий
Фишера p=0,03) и здоровыми подростками (39,3%) (точный критерий Фишера
р=0,04).
269
Частота встречаемости атонии шейки МП у пациентов с энурезом была
статистически значима выше, чем у подростков 2 группы не имевших
клинических проявлений дисфункции МП (точный критерий Фишера р=0,03), а
по сравнению со здоровыми подростками (точный критерий Фишера составил
р=0,35), различия статистически были не достоверны.
Электрофизиологическое обследование призывников с энурезом
показало, что организованный тип ЭЭГ был установлен у 48,9%
обследованных, десинхронизированный – у 5,3%, гиперсинхронизированный –
у 14,2 %, дезорганизованный с ускоренным α-ритмом – у 3,1% и у 28,5%
подростков – дезорганизованный тип с замедленным α-ритмом.
У пациентов 2 группы, имевших энурез в анамнезе, организованный тип
ЭЭГ определялся у 66,6% подростков и - у 54,5% здоровых. Дисфункция
срединно-стволовых структур, определяющая поведенческие когнитивные
функции, была диагностирована у 30,6% призывников с энурезом и у - 10,1%
подростков из группы здоровых (точный критерий Фишера р=0,04).
У 70,4% (69) призывников с энурезом выявлялись неспецифические
изменения БЭА головного мозга, которые у 51,1% (50) подростков проявлялись
умеренно-выраженными общемозговыми изменениями, у 13,3% - значительновыраженными и у 6,1% - выраженными общемозговыми изменениями, что
сопровождалось нарушением баланса симпатического и парасимпатического
отделов нервной системы. У 69,2% (99) призывников отмечался синдром
вегетативной дисфункции, согласно данным опросника А.М. Вейна.
Анализ гемодинамики у подростков с энурезом выявил нарушения
кровотока на уровне ствола почечной и сегментарной артерии справа. Различия
IR между больными энурезом и здоровыми призывниками носили достоверный
характер, составив на уровне правой междолевой артерии 0,63±0,02, а слева 0,56±0,03 (р‹0,05).
При проведении УЗИ органов брюшной полости было диагностировано
достоверное увеличение размеров левой доли печени у призывников с энурезом
(68,9±7,35 мм), по сравнению со здоровыми призывниками, у которых размеры
левой доли составили 55,9±4,63 мм (р‹0,05).
Проведенное исследование показало высокую частоту костных маркеров,
миелодисплазии, которые были выявлены у 58,0% призывников всех
клинических групп. Поэтому, роль костных маркеров миелодисплазии в
этиопатогенезе энуреза остается не до конца установленной (Ратнер А.Ю.;
1990; Притыко А.Г. и др., 1999; Пыков М.И. и др., 2005; Николаев С.Н., 2006;
Коровина Н.А., 2008; Galloway H., Tajnsh J., 2005).
Безусловно, что дисфункция МП, в первую очередь энурез, у призывников
и молодых взрослых с различными костными проявлениями миелодисплазии
является
результатом
неравномерного
развития
и
созревания
морфофункциональных систем, что влияет на сохранение ночного недержания
мочи в подостковом возрасте. (Долецкий С.Я., 1984).
У призывников с энурезом, имевших костные маркеры миелодисплазии,
было установлено достоверное изменение размеров ствола правой почечной
270
артерии (3,9±0,32 мм) по сравнению с группой здоровых юношей (4,91±0,47
мм) (р‹0,05).
Изучив состояние ренальной гемодинамики у призывников со Spina bifida
posterior, мы пришли к выводу, что выявленные изменения указывают лишь на
уменьшение кровоснабжения почек и МП, тем самым усиливают местные
проявления тканевой гипоксии, но использование выявленных особенностей
гемодинамики в вопросах экспертизы малоинформативно (Вишневский Е.Л.,
2006).
Определение объема предстательной железы у призывников с энурезом
показало увеличение ее объема, а также переднее-срединного и поперечного
размеров, которые были достоверно выше у призывников с энурезом и у
подростков с сочетанием энуреза и везикоптоза, чем у пациентов других
клинических групп (р‹0,05). Это важный патогомоничный признак
морфофункционального изменения состояния железы, может использоваться в
экспертной оценке ночного недержания мочи у призывников, так как
сохраняющийся в подростковом возрасте энурез вызывал ишемическое
состояние МП и предстательной железы, что приводило к описанным
изменениям объема и размеров железы.
При уродинамическом исследовании состояния нижних мочевых путей
нормальный тип мочеиспускания был установлен у 58,1% призывников с
энурезом, у 34,6% - обструктивный и у 7,3% - стремительный. У юношей,
признанных по результатам экспертной госпитализации здоровыми,
нормальный тип мочеиспускания был установлен у 79% обследованных,
обструктивный - у 21% подростков. Показатели УФЛ призывников с энурезом и
юношей здоровой группы достоверно не отличались друг от друга (р>0,05).
Оценка когнитивных функций (память, внимание, мышление) показала
умеренно-выраженные изменения этих функций. Общая неустойчивость
внимания отмечалась у 59,4% призывников, замедленность времени и снижение
воспроизведения порядка внешних слов- у 47,3% обследованных, изменения
памяти - у 23,4%.
При этом, достоверных различий в показателях личностной и реактивной
тревожности между пациентами 1 и 3 группы нами установлено не было.
Самый высокий показатель личностной тревожности отмечался у пациентов с
перенесённым энурезом (39,3±2,6 б.). У признанных здоровыми пациентами
этот показатель составил 44,3±5,4 б.
Исследования гормонального статуса подростков и призывников с
энурезом позволили выявить достоверное снижение уровня общего
тестостерона до 7,32 [6,58÷9,26] нмоль/л, по сравнению со здоровыми
призывниками, у которых этот показатель составил 15,86 [12,6÷19,83] нмоль/л
(р<0,001) и умеренно-выраженное снижение лютеинизирующего гормона,
уровень которого у больных с ночным недержанием мочи составил 36,4
[2,96÷4,28] мМЕ/л, у здоровых – 4,72 [3,26÷4,75] мМЕ/л (р‹0,03).
Изменения гипоталамуса гипофизарной секреции, по-видимому, связаны с
особенностями состояния БЭА головного мозга и свидетельствуют о ее
271
функциональной
незрелости
и
умеренно-выраженной
задержке
в
формировании лимбико-ретикулярного комплекса у призывников с энурезом,
что подтверждалось у 69,3% (68) обследованных обнаружением общемозговых
изменений различной степени тяжести, наличием очага патологической
активности, нарушавшим функционирование основных ритмов головного
мозга. Поэтому, при выявлении клиники ночного недержания мочи следует
придерживаться разработанного алгоритма обследования призывника с
энурезом.
Таким образом, клинические и морфологические проявления дисфункций
органов малого таза у детей и подростков, в том числе призывного возраста,
многообразны и проявляются различными изменениями в органах и системах
детского организма, важную роль в диагностике которых играют
рентгенологические и ультразвуковые методы исследования.
При этом, органическая патология почек и нижних мочевых путей
(нефроптоз, пузырно-почеточниковый рефлюкс) была выявлена только у 11%
пациентов исследованных групп.
Изучение гемодинамики показало наличие асимметрии кровообращения
в артериях почек.
Установлено статистически значимое увеличение объема предстательной
железы у призывников с энурезом, по сравнению со здоровыми подростками,
составившее 17,35±3,2 см3, что было единственным морфологическим
изменением, выявленным у больных с ночным недержанием мочи, что
позволяло использовать полученные результаты обследования при постановке
диагноза энурез (р‹0,05).
По данным проведенной КПДГ, выявлены морфофункциональные
изменения состояния ТК, которые не были связаны только с тяжестью
заболевания и с частотой запора или энкопреза, а так же имели зависимость от
длительности дисфункций ТК. Поэтому, долихосигма одинаково часто
обнаруживалась у детей и подростков со средне-тяжелой и тяжелой степенью
ХЗ. Полученные результаты не позволили рассматривать долихосигму,
мегадолихосигму, в качестве первопричины возникновения моторных
нарушений кишечника. Они скорее являются результатом длительности течения
заболевания.
В патогенезе дисфункций органов малого таза важная роль принадлежит
функциональным изменениям ЦНС, перенесённым в раннем детском возрасте
различных нейросоматическим и перинатальным заболеваниям, в результате
чего происходило нарушение баланса регулирующих процессов в реализации
моторно-эвуакуаторной функции ТК, изменения электромиографического
состояния мышц ТД и ПБС, уровня и динамики внутриректального давления,
снижение функциональных возможностей сегментарных соматических
мотонейронов передних рогов.
Как быстро будет развиваться клиническая картина заболевания с
формированием патологии пищеварительного тракта, во многом зависит от
272
зрелости БЭА мозга, своевременности диагностики, коррекции первых
клинических проявлений дисфункций органов малого таза.
Выраженные изменения индексов сосудистого сопротивления и
скоростных показателей в почечных артериях в сочетании с умеренно
выраженными клиническими проявлениями дисфункции актов мочеиспускания
и дефекации, должны поставить перед врачом задачу необходимости
своевременного уточнения генеза и динамики выявленных изменений,
проведения систематического диспансерного наблюдения за таким ребенком.
Поэтому, при выявлении жалоб на ночное недержание мочи и клинических признаков дисфункций органов малого таза у подростков и
призывников следует придерживаться следующих трех этапов обследования
(схема 1).
273
Алгоритм обследования подростков и призывников с энурезом
Первый уровень диагностики
ночного недержания мочи
Проба
Зимницкого
консультация
невролога
ЭКГ
УЗИ органов
малого таза и
простаты
Урофлоуметрия
Экскреторная
цистография
Рентгенография
позвоночника
Второй уровень диагностики при
обструктивном типе мочеиспускания, увеличения предстательной железы до 17,35±3,2см³
ЭЭГ
Психологическое
тестирование
РЭГ
ТРУЗИ простаты
Ретроградная
цистометрия
Определение
общего
тестестерона,
лютеинизирующего
гормона
Накожная ЭМГ,
ректальная
манометрия
Третий уровень диагностики при
тяжелой степени ночного недержания мочи (5-7 раз в неделю)
Определение
вазопрессина
Стимуляционная ЭМГ
Компьютерна
я томография
Фармакоцистометрия
Схема 1. Алгоритм диагностики дисфункций МП у подростков и
призывников с энурезом
274
Полученные данные являются основанием для диференцированного
выбора терапии, направленной на восстановление мышечного и сосудистого
тонуса, улучшение функционирования ЦНС, формированию сознательного
контроля
за
функциями
МП
и
ТК,
коррекцией
выявленных
психоневрологических расстройств.
Для определения динамики клинических проявлений дисфункций ТК и
МП, оценки эффективности физиотерапевтического лечения, как основного
метода терапии дисфункции ТК и МП, трехкратно проводились ЭМГ с
допплерографией почечных артерий (до лечения, после 5 процедуры и после
лечения).
По динамике показателей внутриректального давления, Tmax мышц ПБС и
ТД, Umax, IR, TAMX определяли реакцию мышц и сосудов на эффективность
проводимой терапии для своевременного внесения в нее необходимых
корректив.
Несмотря на различное состояние колонодинамики у пациентов с 4 типами
дисфункции, у 59,8% детей отмечалась сходная сосудистая реакция на
проводимую терапию.
У больных с ХЗ и энкопрезом, после проведения двухполюсной
интерференцтерапии
с применением
дифференцированного
режима
миотренинга, отмечалось увеличение IR в левой почечной артерии с 0,73±0,02
до 0,78±0,02 (p<0,05) и - TAMX (с 49,74± 7,83 см/с до 68,52±7,32 см/c) (p<0,05).
При этом, достоверного повышения IR в правой почечной артерии установлено
не было.
Для пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции ТК было
характерно достоверное изменение показателей гемодинамики в левой
почечной артерии, что проявилось восстановлением IR в процессе лечения с
0,74± 0,02 до 0,64± 0,03 (p<0,05), в сегментарной артерии - с 0,72±0,02 до
0,66±0,03.(p<0,05). При этом, выравнивание скоростных характеристик
кровотока происходило и в правой почечной артерии.
Несмотря на то, что норморефлекторный тип дисфункции ТК наиболее
близок по своим характеритикам моторных и электромиограических
показателей к физиологическому состоянию кишечника, у пациентов с этим
типом дисфункции также выявлялись изменения скоростных характеристик
кровотока в почечных артериях.
Выбор корригирующего метода физического фактора воздействия при
лечении пациентов всех 5 клинических групп с дисфункцией органов малого
таза зависел от функционального состояния ТК и МП, гемодинамики в
почечных сосудах, а также от типа ЭЭГ и показателей РЭГ. Пациентам во время
проведения немедикаментозного лечения не назначалась лекарственная
терапия, за исключением комплекса витаминов, иммуномодуляторов,
пребиотиков с преобладающим составом галактоолигосахаридов и
фруктоолигосахаридов растительного происхождения.
275
Вся аппаратная физиотерапия проводилась с помощью лечебнодиагностического комплекса «Myomed-932». После определения типа
дисфункции ТК, нами был применен дифференцированный режим воздействия.
При гипорефлекторном типе ТК и МП нами был использован
надпороговый режим воздействия на мышцы ТД и ПБС с максимальной
базовой несущей частотой 2000 Гц. Частота прохождения импульса составляла
35-40 Гц. Процедура разделялась на 2 части по 15 минут с перерывом на 5
минут для того, чтобы избежать перетренированности мышц и закрепить
полученные навыки управления мышечным тонусом.
У пациентов с ХЗ, энкопрезом и с ХЗ, недержанием кала и мочи для
формирования сознательного контроля за функциями моче- и каловыделения,
мы использовали БОС-терапию с низкой частотой воздействия в интервале 3540 Гц. В качестве тренировочного режима назначали чередование состояния
напряжения и расслабления мышц ТД и ПБС, интервал между режимами
составлял от 3 до 8 сек. Соотношение этого цикла «работа-отдых» зависело от
функционального состояния мышц и типа дисфункции ТК. При спастическом
состоянии мышц этот интервал цикла составлял 6 сек. При гипорефлекторном
типе – от 8 до 15 сек, при асимметричном - 4-9 сек. активного действия тока.
Каналы обратной биологической связи использовались для мышечной
тренировки.
У детей и подростков с ХЗ и сочетанием недержания кала и мочи, старше 8
лет, в качестве базового метода использовалось чрезкожная и ректальная
нейростимуляция (TENS). В основе метода лежало воздействие переменным
током, имевшим малую длительность фазы действия, различную частоту и
форму, что позволяло индивидуализировать сеанс нейростимуляции. Алгоритм
воздействия токами TENS у детей и подростков с гиперрефлекторным типом
дисфункции МП и ТК был нацелен на стимуляцию мышечного сокращения и
выработку нормального соотношения цикла возбуждения/торможения («работаинтервал»).
Для проведения нейростимуляции электроды размещали на передней
поверхности живота (один - в проекции сигмовидной кишки и печеночного
угла), второй - на мышцах ТД дистально (для лучшего прохождения импульсов).
При гипорефлекторном и асимметричном состоянии ТК нами была
разработана методика с использованием частоты 80-100 Гц, с длительностью
импульса 0,1-0,3 сек, до появления предусмотренных ощущений в виде
умеренно-выраженной парестезии, легкой ломоты.
При гиперрефлекторном типе дисфункции ТК и МП был применен
низкочастотный режим воздействия – 10-20 Гц. Продолжительность процедуры
составляла 20 минут.
У детей имевших клинику недержания кала и мочи в сочетании с
гиперрефлекторным и асимметричным состоянием ТК, мы впервые
использовали ректальную нейростимуляцию надпороговой несущей частотой
5000 Гц, что приводило к местному улучшению микроциркуляции и трофики
276
тканей, способствуя восстановлению физиологического тонуса мышц ТД и
ПБС.
Электростимуляция сфинктерного аппарата и дистальных отделов ТК
осуществлялась специальным ректальным электродом с рабочей частотой 10
Гц. Ректальный электрод являлся датчиком определения динамики
внутриректального давления в фазу максимального мышечного расслабления и
напряжения. Он вводился в прямую кишку на необходимую для каждого
пациента
длину.
На
дисплее прибора
отображались
показатели
внутриректального давления; его динамика фиксировалась для последующей
терапии в режиме комбинации ЭМГ с динамикой используемого тока (EMG
current), в процессе лечения. Курс лечения составлял 8-10 процедур.
После введения ректального электрода определяли время процедуры,
порог чувствительности, который зависел от состояния мышечного тонуса
тренируемых мышц. Сильным сокращением (максимальное натуживание)
пациент сам определял себе максимальный порог напряжения. При резко
выраженном спастическом мышечном тонусе, негативном настрое пациента,
сигнал задавался ниже заданного порога. Затем происходила тренировка
мышечных групп по принципу БОС-терапии.
По истечении сеанса оценивалось время удержания максимального
мышечного усилия. Проведение сеансов БОС–терапии требовало специальной
подготовки пациента. Время проведения сеанса составляло 20-40 минут, 1 раз в
3 дня. Курс лечения включал в себя - от 5 до 15 процедур в зависимости от
степени тяжести, динамики проявлений заболевания, эмоционального настроя
ребенка.
У пациентов с гиперрефлекторным и гипорефлекторным типом ТК, в
качестве вводного метода лечения использовали лазерорефлексотерапию,
которую проводили на аппарате «Рикта-04» (Россия). Прибор имеет 3
физических фактора воздействия: генерирует инфракрасное лазерное излучение
с длиной волны 890 НМ, постоянное магнитное поле с индукцией 60 мТл.
Для проведения сеанса лазерорефлексотерапии использовали контактную
методику воздействия. При гиперрефлекторном типе дисфункции ТК
применяли БАТ 23,26,28 (VII) с частотой следования импульсов 5000 Гц с
экспозицией по1,5 мин. на каждую БАТ (симметрично). Дополнительно
использовали 10(II), 6(IV), 3(VIII),4,5,6(XIV) с частотой – 1000 Гц, временем
воздействия 30-60 сек.
При проявлениях астеноневротического синдрома применялись АТ:
28,35,55,57,92 – по 5000 Гц, с временем воздействия от 30 до 45 сек. Суммарная
доза лазерной энергии на 1 процедуру составила – 14,6 Дж. Количество
процедур 7-10 на курс.
При гипорефлекторном типе дисфункции ТК и МП и длительной задержке
врмени дефекации, использовали стимулирующий режим воздействия на БАТ
23(VII), 26(VII), 4(II), 30 (III), 36 (III) с частотой следования импульсов 5000 Гц
с экспозицией 30 сек, на каждую БАТ. Суммарная доза лазерной энергии на 1
процедуру составила 4,8 Дж. Количество процедур 10-15 на курс.
277
Для проведения вводных сеансов ИРТ использовали указанные БАТ, при
гиперрефлекторном типе сеансы проводили с использованием II тормозного
метода, при гипорефлекторном типе - II вариант возбуждающего метода.
У больных с сочетанием ХЗ и энкопреза, старше 7 лет, при отсутствии
противопоказаний, после осмотра оториноларинголога и невролога, в качестве
дополнительного метода лечения была использована ГБО. Этот метод позволяет
значительно повысить концентарцию кислорода в крови, способствуя
изменению газового состава ткани, устраняет нарушения региональной
гемодинамики и кислородный дисбаланс. Это способствовало более быстрому
восстановлению суточного ритма мочеиспускания, урежению частоты
недержания кала, что было наиболее эффективно у детей с сочетанием ХЗ и
недержания кала и мочи.
Улучшение состояния ренальной гемодинамики у пациентов с
норморефлекторным типом ТК сопровождалось уменьшением времени
задержки стула с 3,21±0,4 дней до 2,16±0,12 дней (р‹0,05), клинических
проявлений
симптомов дисфункций
ТК.
У
всех
пациентов
с
норморефлекторным типом ТК повысилось Tmax мышечного усилия ТД с 14,26
с [11,76÷16,76] до 22,94 с [20.18÷25,37] (р‹0,03) и мышц ПБС с 17,36 с
[11,27÷19,5] до 25,17 с [21.46÷29,75] (р‹0,02), достоверность значений Р для U
теста Манна – Уитни.
Жалобы на вздутие живота исчезли у всех пациентов с
норморефлекторным типом дисфункции, боли в животе уменьшились у 87,5%
детей, у 57% пациентов улучшилось эмоциональное состояние, прекратились
головные боли, уменьшилась лабильность поведения, состояние аутоагрессии.
Гемодинамика у пациентов с гипорефлекторным типом ТК
характеризовалось явлениями сосудистой дистонии, что в процессе лечения
сопровождалось достоверными изменениями кровообращения, но только в
правой почечной артерии: IR увеличился с 0,63±0,01 до 0,68±0,02, а ТАМХ – с
37,4±6,37 см/с до 57,34±5,21 см/с. В сегментарной артерии IR изменился с
0,58±0,02 до 0,66±0,02 (р<0,05), ТАМХ – с 32,5±4,27 см/с до 54,31±7,28 см/с
(р<0,05).
У детей и подростков с асимметричным типом дисфункции ТК состояние
почечного кровообращения на фоне проведенной немедикаментозной терапии
изменялось незначительно. Основные изменения кровообращения проявлялись
в мелких внутрипочечных артериях. В правой дуговой артерии IR увеличился с
0,56±0,03 до 0,63±0,02, ТАМХ - с 9,54±2,37 см/с до 14,26±2,46 см/с (р<0,05). В
левой дуговой артерии IR уменьшился с 0,68±0,02 до 0,61±0,03 (р<0,05), что
сопровождалось клиническим улучшением функции ТК, проявлявшееся
уменьшением времени задержки стула с 3,73±0,87 дней до 2,34±0,64 дня,
восстановлением психо-эмоционального состояния ребенка.
По результатам накожной ЭМГ и ректальной манометрии наиболее
выраженная положительная динамика биоэлектрического состояния мышц и
показателей колонодинамики отмечалась у пациентов с гиперрефлекторным
типом дисфункции ТК, что проявлялось уменьшением Umax мышц ПБС с
278
96,37±17,6 мкВ до 66,43±10,82 мкВ (р<0,05). Снижение степени
спастического процесса в кишечнике также подтверждалось уменьшением
уровня внутрикишечной гипертонии за счет снижения Pmax с 101,4±14,63
гПа до 65,5±12,73 гПа (р<0,05). Клинически это проявлялось уменьшением
времени задержки стула у 74,63% (103) пациентов с гиперрефлекторным
типом дисфункции с 4,21±1,53 дн. до 2,24±0,43 дн. (р<0,05).
У пациентов с гипорефлекторным типом ТК было установлено
увеличение Uo мышц ТД и ПБС, показатели которых в процессе
немедикаментозной терапии достоверно увеличились с 0,61±0,24 мкВ до
2,89±0,43 мкВ (р<0,05) и с 0,73±0,26 мкВ до 2,42±0,68 мкВ соответственно
(р<0,05).
Улучшение функционального состояния мышц, участвующих в акте
дефекации и мочеиспускания, было подтверждено увеличением абсолютного
значения Tmax исследуемых мышц, что указывало на повышение уровня
сознательного контроля за функциями леваторов прямой кишки и
формированием «зрелого» типа дефекации, позволяющего удерживать
каловые массы в прямой кишке на необходимое пациенту время. Время
максимального мышечного усилия мышц ПБС у детей с гипорефлекторным
состоянием кишечника увеличилось с 6,28±1,16 с до 10,51±1,64 с (р<0,05) и
мышц ТД с 5,8±1,17 до 9,51±1,64 (р<0,05). Клиническое восстановление
показателей резервуарно-эвакуаторной функции ТК у них проявлялось
уменьшением времени задержки стула с 3,64±0,83 дней до 2,32±0,50 дней,
снижением ежедневного энкопреза с 5,87±1,13 раз до 1,62±0,95 раз (р<0,05) и
- недержания мочи с 6,2±0,9 раз до 2,3±0,7 раз в неделю (р<0,001).
Большинство показателей ЭМГ и ректальной манометрии у детей с
норморефлекторном типе дисфункции ТК приближались к возрастным
показателям здоровых детей. В процессе лечения Pmax у пациентов с
норморефлекторным типом дисфункции ТК увеличился с 29,31±4,37 гПа до
39,07±4,26 гПа (р<0,05), что свидетельствовало об увеличении
функциональных возможностей нейромышечного аппарата ТД и мышц ПБС.
Максимальный клинический эффект в процессе лечения отмечался у
пациентов с норморефлекторным типом дисфункции ТК.
Для пациентов с асимметричным типом дисфункции ТК было
характерно достоверное уменьшение большинства ЭМГ показателей
состояния мышц ТД по сравнению с больными с норморефлекторным типом
и группой сравнения. Это проявлялось снижением Umed ТД и повышением
мышечного тонуса данных структур в покое. Umed мышц ТД с
асимметричным типом дисфункции составило 14,8±4,72 мкВ, а у детей с
норморефлекторным типом – 24,0±3,96 мкВ (р<0,05). Сочетание
спастического и гипотонического состояния мышечных структур,
участвующих в акте дефекации и мочеиспускания, создавало наибольшие
трудности при подборе дифференцированных методов лечения у пациентов с
этим типом моторных нарушений функций ТК.
279
В процессе лечения достоверного снижения времени задержки
дефекации и снижения частоты недержания кала и мочи у детей с
асимметричным типом нами установлено не было. После 2 курсов
дифференцированной терапии у пациентов с асимметричным типом
дисфункции ТК Uo мышц ТД увеличилось с 1,35±0,23 мкВ до 5,46± 2,24 мкВ
и уровень Pо - с 0,64±0,21 гПа до 2,68±0,72 гПа (р<0,05). Проведенное
лечение позволило увеличить уровень внутрикишечного давления,
уменьшить время задержки стула, но не привело к полному восстановлению
функционального состояния мышечных структур ТД и ПБС.
Положительная динамика состояния почечных артерий, показателей ЭМГ,
восстановление интегративных функций ЦНС, подтверждалось уменьшением
или прекращением клинических симптомов нарушения резервуарноэвакуаторной функции ТК, что проявлялось исчезновением клиники
заболевания у 43,1% пациентов.
У 87,4% пациентов за время лечения уменьшились явления
астеноневротической депрессии, личностной тревожности, психолабильного
состояния. Включение в комплексное лечение дисфункций органов малого таза
различных методик рефлексотерапии привели к положительной динамике
психологического состояния ребенка. Снижение показателей ситуационной
тревожности с 42,38±5,27 б. до 31,26±2,84 б., уменьшение жалоб на
расстройство поведения, повышение успеваемости в общеобразовательных и
специальных школах показывало улучшение социальной и личностной
адаптации, которое отмечалось у 60,4% детей.
Таким образом, дифференцированная, комплексная немедикаментозная
терапия дисфункций ТК была наиболее эффективна у пациентов с
норморефлекторным типом ТК, у которых отмечалась стойкая ремиссия
заболевания – у 85,0% пациентов, - у 49,0% детей с гипорефлекторным типом и
- у 34,8% больных с гиперрефлекторным.
В зависимости от клинических проявлений дисфункции ТК и МП, стойкая
ремиссия заболевания была достигнута у 65,7% больных с энурезом, - у 65,0% с
энкопрезом и - у 50,0% с ХЗ. Наименьшая эффективность проводимой
немедикаментозной терапии была установлена у пациентов с ХЗ, недержанием
кала и мочи, составившая 39,1% и- у 25,4% пациентов с сочетанием ХЗ и
энкопреза.
Суммарная положительная динамика заболевания, которая включала в себя
стойкую ремиссию и уменьшение на 50% и более клинических проявлений
дисфункций ТК и МП, в целом, в исследовании составила 79%, в том числе у
больных с энурезом – 89,3%, - у 86,0% детей с энкопрезом, - у 81,8% с ХЗ, - у
66,6% с ХЗ и энкопрезом, у 60,6% больных сХЗ, недержанием кала и мочи.
Изучение факторов, способствовавших повышению эффективности
немедикаментозной терапии у детей и подростков с дисфункцией органов
малого таза, позволило установить следующие особенности:
280
- Определение типа дисфункции ТК, особенностей моторных нарушений
ТК и типа мочеиспускания является основой эффективно проводимой терапии;
- Динамическая допплерография ренальных сосудов с параллельным
определением показателей накожной ЭМГ и ректальной манометрии позволяет
объективно оценивать процесс лечения и его эффективность;
-Назначение
различных
немедикаментозных
методов
лечения
(интерференцтерапия, миотренинг, ректальная нейростимуляция) в зависимости
от типа дисфункции ТК, в сочетание с лазеро- и иглорефлексотерапией,
позволяет обеспечить дифференцированное воздействие на нейромышечные
структуры, на резервуарно-эвакуаторную функцию тазовых органов;
- Включение в комплекс терапии специальной методики, основанной на
принципах БОС-терапии, позволяет ускорить формирование сознательного
контроля за мышцами ТД и ПБС, что подтверждалось увеличением времени
удержания максимального мышечного усилия мышц ПБС и ТД, улучшением
показателей колонодинамики и уменьшением клинических проявлений
нарушений резервуарно-эвуакаторной функции ТК и МП. БОС-терапию следует
считать неотъемлемой частью комплексной немедикаментозной терапии.
Для изучения длительности терапевтического эффекта нами проведено
диспансерное наблюдение за детьми в течение 18 месяцев после завершения
трех курсов терапии в течение года. Полученные результаты свидетельствовали
о том, что у 68,4% (206) детей и подростков за указанный период не отмечалось
ухудшения в течение заболевания и отмечался стойкий терапевтический эффект.
Более длительному сохранению восстановленных функций органов малого
таза способствовало выполнение пациентом рекомендаций по правильному
рациональному питанию, систематическим дозированным физическим
нагрузкам, лечебной физкультуре, регулярному диспансерному наблюдению у
педиатра и гастроэнтеролога по месту жительства ребенка.
В процессе исследования определен рациональный выбор методов
воздействия физическими факторами, эффективно влияющими на основные
звенья патогенеза дисфункций органов малого таза, что позволяет повысить
эффективность комплексного восстановительного лечения.
На основании определения типа дисфункции ТК, состояния ЭМГ, ЭЭГ,
РЭГ, оценки целостности нейромышечного аппарата, особенностей ренальной
гемодинамики осуществляется выбор дифференцированных программ
диагностики и немедикаментозного лечения (схема 2). Выявленные
особенности морфофункционального состояния подростков и призывников с
энурезом, изменения объема и размеров предстательной железы, снижения
уровня общего тестостерона и ЛГ в крови, позволяют их использовать в
281
качестве критериев при медицинском освидетельствовании лиц, подлежащих
призыву на военную службу с жалобами на ночное недержание мочи.
Противорецивидная терапия дисфункции тазовых органов должна
включать в себя: базисную терапию, витамины, метаболиты, массаж,
рефлексотерапию, физиотерапию, проводимые в соответствии с определенным
типом дисфункции ТК и МП.
282
ВЫВОДЫ:
1. У детей с хроническим запором, энкопрезом, энурезом выявляются
различные нарушения моторной функции толстой кишки, проявляющиеся
четырьмя основными типами дисфункции: гиперрефлекторным (45,8%),
гипорефлекторным (35,2%), асимметричным (12,3%) и норморефлекторным
(6,6%).
2. У 31,4% пациентов с дисфункцией тазовых органов диагностируются
изменения размеров сигмовидной кишки, которые у 18,2% детей сочетались со
спазмом леваторов прямой кишки и у 10,6% – с передним или задним
ректоцелем. У 52,7% детей с энурезом были выявлены изменение размеров и
функционального состояния ТК.
3. У детей и подростков с гиперрефлекторном типом дисфункции ТК
было установлено повышение максимального (104,4
14,63 гПа) и среднего
(53,52±7,66 гПа) уровня внутриректального давления, снижение показателя
времени удержания максимального усилия мышц тазового дна (7,64 ± 1,2 сек),
что приводило к формированию спастического состояния сфинктеров прямой
кишки и к нарушениям резервуарно-эвакуаторной функции кишечника.
4. У пациентов с гипорефлекторным типом дисфункции толстой кишки
было установлено снижение внутриректального давления в покое (0,43 ± 0,07
гПа) и уменьшение суммарного максимального кожного потенциала мышц
передней брюшной стенки до 25,53±6,9 мКв. Асимметричный тип дисфункции
ТК характеризовался дисфункциональным состоянием мышц ТД и ПБС,
повышением максимального внутриректального давления (68,5 ± 17,5 гПа ) и
снижением его среднего показателя (13,8 ± 4,72 гПа), что приводило у 20,5%
пациентов к стойким нарушениям функций тазовых органов.
5. У 68,4% детей и подростков с дисфункцией тазовых органов были
установлены различные нарушения биоэлектрической активности головного
мозга, проявлявшиеся у 22,1% пациентов десинхронизированным типом ЭЭГ, у
21,1% – гиперсинхронизированным, у 25,2% – дезорганизованным типом с
ускоренным или замедленным альфа-ритмом. У 53,8% пациентов с патологией
тазовых органов были выявлены умеренно-выраженные и у 12,1% больных значительно выраженные общемозговыми изменениями с формированием у
39,5% обследованных дисфункции срединно-стволовых структур мозга, что
проявлялось нарушениями функционального состояния центральной нервной
системы.
6. У 82,4% пациентов с энкопрезом и у 64,4% детей и подростков с ХЗ,
недержанием кала и мочи были выявлены изменения нарушение артериального
кровообращения, проявлявшиеся асимметрией кровотока, снижением тонуса
артериол, нарушениями венозного оттока в бассейне сонных и позвоночных
артерий.
7. У 70,5% подростков призывного возраста с энурезом выявлены
умеренно-выраженные общемозговые изменения биоэлектрической активности
головного мозга и патологические типы ЭЭГ в сочетании со снижением уровня
общего тестостерона в крови (7,32[6,58÷9,26] нмоль/л) и лютеинизирующего
283
гормона (3,64 [2,96÷4,22] мМЕ/л), что свидетельствовало о дисфункции
срединно-стволовых структур мозга и нарушения гипоталомо-гипофизарной
секреции половых гормонов. У подростков с ночным недержанием мочи было
выявлено увеличение размеров и объема предстательной железы, составившее
17,5[10,6÷32,2] см³, что позволяет использовать этот морфологический признак
в диагностике энуреза у призывников.
8. Применение дифференцированной, немедикаментозной терапии
дисфункций тазовых органов позволило добиться стойкой ремиссии у 65,7%
пациентов с энурезом, - у 65,1% с энкопрезом, - у 85% с норморефлекторным и
- у 49,0% детей с гипорефлекторным типом дисфункции толстой кишки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Для своевременной диагностики дисфункций тазовых у детей и
подростков в дифференцированный алгоритм обследования целесообразно
дополнить методам функциональной диагностики в том числе, включение
обзорной эхографией органов малого таза, электромиографии мышц ТД и ПБС,
проведением исследований функций ЦНС.
2. Детям и подросткам с дисфункцией необходимо определение характера
и типа тазовых органов необходимо обязательная оценка характера и типа
моторных нарушений толстой кишки и мочевого пузыря, влияющих на
особенности дифференцированной терапии заболеваний.
3. С целью определения основных нарушений центральной нервной
системы пациентам с хроническим запором, недержанием кала и мочи
необходимо
проводить
электроэнцефалографию,
реоэнцефалографию,
консультацию невролога.
4. Пациентам с сочетанием хронического запора, недержания кала и мочи
целесообразно назначение стимуляционной электромиографии, позволяющей
оценить состояние периферической нервной системы, определить возможность
проведение консервативной терапии, динамику и прогноз заболевания.
5. Для оценки функционального состояния мышц участвующих в акте
мочеиспускания и дефекации (тазового дна и передней брюшной стенки) и
динамики
заболевания,
необходимо
определять
время
удержания
максимального мышечного усилия.
6. Обнаружение у детей с патологией тазовых органов асимметричного
типа дисфункции толстой кишки прогностически неблагоприятно и требует
дополнительного обследования и лечения в детском хирургическом отделении.
7. Подросткам и призывникам с энурезом при первичной постановке на
воинский учет и призыве на военную службу необходимо определять уровень
половых гомонов, проводить оценку объема и размеров предстательной железы.
8. Всем пациентам с дисфункцией ТК и МП, независимо от клинических
проявлений,
показано
дифференцированное
применение
сочетания
интерференцтерапии, БОС-терапии, миотренинга, использование токов TENS и
284
методов рефлексотерапии, проводимых в зависимости от типа дисфункции
толстой кишки мочевого пузыря.
Список литературы
1. Абашидзе Э.А. Оценка качества сна у детей с соматической патологией и
болезнями нервной системы: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М.,
2012. – 26 с.
2. Абдуллаев К.И. Возрастная динамика незаторможенного мочевого пузыря
и его лечение: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук.- М., 1987. - 43 с.
3. Абрамова А.А., Гуревич А.И., Меновщикова Л.Б. Метод диагностики
парадоксального движения тазового дна у больных с микционными
дисфункциями/ Детская хирургия. – 2012, № 5. – С. 67-71.
4. Абрамова А.А. Неинвазивный метод диагностики патологии тазового дна
при микционных дисфункциях/ Материалы XII Съезда Российского
Общества Урологов. – М., 2012. – С. 75-76.
5. Авдошин В.П., Андрюхин М.И. Методическое пособие для врачей по
применению аппарата МИЛТА в урологии. - М.: ЗАО «МИЛТА-ПКП
ГИТ», 2002. – С. 7-48.
6. Авиценна (Абу Али Ибн Сина). Канон врачебной науки: Пер. с араб. Москва, 1980. - Т. 3. - 338 с.
7. Александрова О.Ю. Клинические и медико-организационные аспекты
лазерной иммунокоррекции больных с патологией иммунной системы:
Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 2001. -39 с.
8. Алексеев А.В. Оценка эффективности использования лазеротерапии при
комплексном лечении вторичного пиелонефрита после контактной
липотрипсии (клинико-инструментальные исследования): Автореф. дисс.
...канд. мед. наук. - Саратов, 2008. - 23 с.
9. Алиева Э.И., Филин В.А., Лукин В.В. Возможности профилометрии для
ранней диагностики запоров у детей/ Russian Medical Banner Network. –
2000, № 3.- С. 5-7.
10.Алиева Э.И. Дифференциальная диагностика заболеваний ТК у детей:
Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2004. -46 с.
11.Алферов С.М. Рецидивирующие циститы у девочек: Автореф. дисс. ... дра мед. наук. – М., 2005. - 60 с.
12.Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. Гиперактивность детрузора и ургентное
недержание мочи / Методические рекомендации. - СПб., 2001. -40 с.
13.Аль-Шукри С.Х. Связь энуреза в детстве и клинического ГАМП у
взрослых / Тезисы докл. Второго пленума правления Российского
общества урологов. - СПб., 2008. - С. 143-144
285
14.Амдий Р.Э. Диагностическое и прогностическое значение уродинамических исследований нижних мочевых путей у больных с инфравезикальной обструкцией и нарушением сократимости детрузора:
Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2007. - 38 с.
15.Анисимова Е.В. Комплексное лечение легкой черепно-мозговой травмы у
детей с применением гипербарической оксигенации: Автореф. дисс. ...
канд. мед. наук. - Москва, 2008. - 26 с.
16.Анохин П.К. Принципиальные вопросы общей теории функциональных
систем. - М.: Наука, 1973.-С. 5-61.
17.Антоненко Ф.Ф., Комлов К.В., Кулиева М.Э. Дифференцированный
подход к лечению энуреза у детей в зависимости от уровня и характера
поражения вегетативной регуляции// Педиатрия. - 2006. - № 5. - С. 21-26.
18.Антропов Ю.Ф. Расстройство механизмов акта дефекации и психический
статус детей и подростков // Педиатрия. – 2012. – Т.91, № 4. – С. 26-31.
19.Артюхина С.В. Соматические и нейропсихологические изменения при
нарушениях мочеиспускания у детей: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. Волгоград, 2004. - 48 с.
20.Астахова О.А. Клиника, динамика и лечение функционального энкопреза
у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – М., 2003.-26 с.
21.Ахмедова С.В., Патрушев А.В. Энурез у детей. - Новосибирск: НИПК и
ПРО, 2008. – С. 16-47.
22.Бабинцев М.В. Особенности состояния здоровья юношей, перенесших
перинатальные поражения центральной нервной системы, на этапе
подготовки к военной службе: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Смоленск, 2006. - 24 с.
23.Бактер Р. Наглядная неврология/Р. Бактер, С. Барази, М.Нил // Учебное
пособие: Пер. с англ. -М.: ГЭОТАР-Мед, 2006. -С 92-103.
24.Балахонов А.В. Ошибки развития. - СПб.:ЭЛБИ, 2001. – 288 с.
25.Банников В.М., Рунова М.В. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М., 2004. - 123 с.
26.Баранов А.А., Потапов А.С., Цимбалова Е.Г. Современные технологии
диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника у детей //
Вестник РАМН. 2011. - № 6. – С. 6-41.
27.Барышникова Н.В., Успенский Ю.П. Проблема хронических запоров - кто
виноват и что делать? // Медицинский альманах. - 2008. -№ 2. – С. 90-92.
28.Басалаева Н.В. Клинико-патогенетические особенности формирования
гастроэзофагенальной рефлюксной болезни у детей: Автореф. дисс. …
канд. мед. наук. – Тверь, 2013. – 22 с.
29.Безденежных И.А. Клинико-лабораторные особенности и состояние
гемодинамики почек при сахарном диабете I типа у детей, осложненной
диабетической нефропатией: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2005. - 26 с.
30.Белозеров Ю.М. Детская кардиология. - М.: МедПресс-информ, 2004. 600 с.
286
31.Белоусова И.С. Обоснование и эффективность метаболической терапии у
детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря: Автореф. дисс. ...
канд. мед. наук. - М., 2005. - 28 с.
32.Бельмер С.В., Хавкин А.И. Детская гастроэнтерология на компакт-диске.
– М., 2003. - 360 с.
33.Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко А.А. и др. Современные пути
коррекции функциональных нарушений органов пищеварения у детей //
Вопросы детской диетологии. – 2011. – Т.9, № 2. – С. 3-7.
34.Берсидская А.К. О клиническом значении электроэнцефалографических
изменений у детей больных энурезом // Педиатрия. -1977. -№ 9. -С. 87-90.
35.Билялов М.Г. Роль вегетативной нервной системы в генезе нейрогенной
дисфункции мочевого пузыря по типу незаторможенности у детей и ее
коррекция: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Казань, 1998.-20 с.
36.Благосклонова
Н.К.,
Новикова
Л.А.
Детская
клиническая
электроэнцефалография. -М.: Медицина, 1994. - 203 с.
37.Богданова Н.А. Диагностическое значение нарушений парциальных
функций почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом: Автореф.
дисс. ... канд. мед. наук. – М., 2008. - 25 с.
38.Большая энциклопедия психологических тестов — М., «Эксмо», 2008. 416 с.
39.Брин И.Л., Дунайкин М.Л., Шейкман О.Г. Элькар в комплексной терапии
нарушений нервно-психического развития детей с последствиями
перинатальных поражений мозга// Вопросы современной педиатрии. 2005. - Т. 4. - № 1. - С. 34-39.
40.Брязгунов И.П., Смирнова Т.А., Кизева А.Г. и др. Психологические
особенности детей, страдающих ночным энурезом// Российский
педиатрический журнал. - 2000. - № 1. - С. 29-32.
41.Брязгунов И.П. Ночной энурез у детей и подростков. - Медпрактика. - М.,
2006. - 76 с.
42.Буйлин В.А., Ларюшин А.И., Никитина М.В. Светолазерная терапия //
Руководство для врачей. - Тверь: ООО «Триада», 2004.-256 с.
43.Буйлин В.А., С.В. Москвин, С.Г. Гулиев Анализ возможностей
сочетанного применения КВЧ и лазерного излучений в медицине.
Современная лазерная медицина. Теория и практика. - М., 2007. - С. 19-26.
44.Буянов М.И. Недержание мочи и кала. - Медицина. - М., 1985. -184 с.
45.Васичкин В.И. Методы китайской акупунктуры. - СПб.: «АСПД», 2003. С. 239-288.
46.Вахрушев Я.М., Загребина Е.А., Куцик Е.В Особенности нарушений
функционального состояния тонкой кишки при использовании
нестероидных противовоспалительных препаратов // Медицинский
альманах. - 2008. - № 2. – С. 65-70.
47.Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / Под ред.
A.M. Вейна. - М.: Медицинское информационное агентство, 2000. - 752 с.
48.Вейн A.M. Нарушение сна и бодрствования. - М.: Медицина, 1974.-383 с.
287
49.Вишневский Е.Л., Гусева Н.Б. Обоснование лечения нейрогенного
мочевого пузыря у детей с миелодисплазией пикамилоном// Урология и
нефрология. - 1998. - № 2. - С. 27-30.
50.Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е. Клиническая оценка
расстройств мочеиспускания. - М., 2001. - 95 с.
51.Вишневский Е.Л., Гельдт В.Г. // Российский вестник перинатологии и
педиатрии. - 2002. - № 6. - С. 44-48.
52.Вишневский Е.Л. Лечение недержания мочи при напряжении у детей
имплантацией свободной синтетической петли (система TVT) // III
Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской
хирургии». Материалы конгресса. – М., 2004. – 549 с.
53.Вишневский Е.Л., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. Урофлоуметрия. - М.:
Печатный город, 2004. - 220 с.
54.Вишневский Е.Л., Казанская И.В., Игнатьев Р.О., Гусева Н.Б.
Эффективность лечения гиперактивного мочевого пузыря у детей
дриптаном // Врачебное дело. – 2005. - № 4. – С. 32-35.
55.Вогралик В.Г., Вогралик М.В. Акупунктура. Основы традиционной
восточной
рефлексодиагностики
и
пунктурной
адаптационноэнергетической терапии Ци-гун. - М.: ГОУВУНЦ МЗ РФ, 2001.-336 с.
56.Водилова О.В. Клинические особенности болезни Крона у детей и
принципы диагностики: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – М., 2004. - 34
с.
57.Волошин Т.В. Клинико-рентгенологическая диагностика дегенеративнодистрофических
заболеваний
пояснично-крестцового
отдела
позвоночника: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Харьков, 1988. - 20 с.
58.Воронов Н.А. Мотивационная терапия. – М., 2008. - 68 с.
59.Гаджиев Т.В. Урофлоуметрический мониторинг в диагностике нарушений
мочеиспускания у детей с хирургическими заболеваниями нижних
мочевых путей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – М., 2006. - 26 с.
60.Гальперин Ю.М. Взаимоотношения моторной и эвакуаторной функции
кишечника. – М.: Наука, 1971. – 128 с.
61.Гамбердова Р.У. Динамика клинико-инструментальных показателей и
прогнозирование терапевтического ответа при комбинированной терапии
вегетативной дисфункции у детей и подростков: Автореф. дисс. ... канд.
мед. наук. - Саратов, 2007. - 22 с.
62.Ганина Е.Ю. Энурез у юношей призывного возраста: Автореф. дисс. ...
канд. мед. наук. – М., 2008. - 23 с.
63.Гладких Н.Н. Дизрегуляция сердечно-сосудистой системы и возможности
ее ранней диагностики при синдроме дисплазии соединительной ткани:
Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - Ставрополь, 2003.-39 с.
64.Глыбин А.С., Шварков С.Б. Структура ночного сна при функциональных
расстройствах акта мочеиспускания у детей// Педиатрия. - 1983.-№ 10.-С.
36-40.
288
65.Гнетнева Е.С. Возможность коррекции нарушений адаптации у детей с
помощью энерготропной тарапии // XV конгресс «Человек и лекарство».
Тезисы докладов. - М., 2008. - С. 609.
66.Гольбин А.Ц. Патологический сон у детей. - Л.: Медицина, 1979. -248 с.
67.Горбунов Н.С., Самотесов П.А., Киргизов И.В. Конституция толстой
кишки и ее межорганные взаимоотношения. – Красноярск, 2001. – 233 с.
68.Городкова Е.Н. Некоторые метаболические показатели при синдроме
раздраженного
кишечника,
ассоциированном
с
дисплазией
соединительной ткани у детей и обоснование метода его комплексной
терапии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Саратов, 2007. -24 с.
69.Грибакин С.Г., Гаранкина Т.И., Давыдовская А.А. Современные данные о
функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта у детей //
Вопросы современной педиатрии. 2013. – т. 12. - № 5. – С. 60-65.
70.Григорович И.Н., Шорохова Н.Е., Иудин А.А. Критерии понятия
«хронический запор» и их значение в детской хирургии и педиатрии //
Педиатрия. – 1990. - № 1. – С. 8-16.
71.Гусакова Е.В, Немедикаментозная коррекция функционального состояния
больных с синдромом раздраженного кишечника: Автореф. дисс. …д-ра
мед. наук. – М., 2008. – 46 с.
72.Гусева Н.Б., Вишневский Е.Л., Страхов С.Н. Кровоснабжение
нейрогенного мочевого пузыря у детей // Детская хирургия. – 2003. - № 5.
– С. 27-30.
73.Гусева Н.Б., Вишневский Е.Л., Игнатьев Р.О. Обоснование комплексного
лечения спастичного нейрогенного мочевого пузыря у детей с
миеломенингоцеле // Детская хирургия. – 2005. - № 1. – С. 15-17.
74.Данилова Л.Я., Эткина Э.И., Якута С.Э. Диагностика нарушений почечной
гемодинамики у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа //
Вопросы современной педиатрии. - 2008. - Т. 7. — № 4.-С. 139-143.
75.Дворяковский Г.М., Иванов А.П., Брязгунов И.П. Состояние внутренних
органов у детей с ночным энурезом по данным эхографии//
Ультразвуковая диагностика. - 1996. - № 2. - С. 33-36.
76.Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А. и др. Сахарный диабет у детей и
подростков. - М., 2002. - 319 с.
77.Демьянов А.В. Клинические и медико-социальные характеристики
психических расстройств, выявленных у военнослужащих: Автореф. дисс.
... канд. мед. наук. - СПб., 2003. - 21 с.
78.Денисов М.Ю. Практические основы реабилитации у детей с
заболеваниями кишечника. - М.: Бином, 2010. – 192 с.
79.Денисов М.Ю. Восстановительное лечение детей с функциональным
(обстипационным) энкопрезом // Вопросы современной педиатрии. – 2010.
– Т.9, № 4. – С. 121-127.
80.Денисов М.Ю. Функциональный запор. Восстановительное лечение от
младенца до подростка. - Новосибирск: НГУ. – 2011. – 11 с.
289
81.Державин В.М., Вишневский Е.Л., Казанская И.В., Гусев Б.С.
Диагностика урологических заболеваний у детей. – Л.: Медицина, 1984. С. 50-185.
82.Джаватханова Р.И., Паршина П.В., Абрамова А.А. Трансперинеальное
УЗИ – исследование у детей с эвакуаторными расстройствами функции
тазовых органов// Материалы конференции молодых ученых РМАПО. –
М., - 2012. – С. 23-25.
83.Джаватханова Р.И. Функциональное состояние прчямой кишки при
хронических запорах у детей: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – М.,
2013. – 21 с.
84.Дубровская М.И., Пыков М.И., Паршина П.В. и др. Функциональное
состояние прямой кишки при хронических запорах у детей// Вопросы
практической педиатрии. – 2012. – т. 7, № 3. – С. 33-39.
85.Дубровская М.И., Мухина Ю.Г., Паршина П.В., Пыков М.И.,
Джаватханова Р.И. Особенности питания детей, страдающих
хроническими запорами// Российский вестник перинатологии и
педиатрии. – 2012. – Т. 5. - № 3. – С. 103-109.
86.Елкина Т.Н., Кондюрина Е.Г., Суровикина Е.А. и др. Оценка
эффективности антирефлюксной смеси с пребиотиками для коррекции
функциональных расстройств пищеварения у детей первых месяцев
жизни// Вопросы детской диетологии. – 2011. - № 6. – С. 53-57.
87.Зайцева Л.Ю., Калуцкий П.В. Особенности формирования хронической
гастродуоденальной патологии у детей в регионе с аномальными
значениями напряженности геомагнитного поля// Вопросы современной
педиатрии. 2013. – Т. 12. - № 5. – С. 90-92.
88.Запруднов А.М., Харитонова Л.А., Богомаз Л.В. Аномалии развития
билиарного тракта у детей// Практика педиатра. – 2013. - № 2. – С. 46-51.
89.Захарова И.Н., Сугян Н.Г. Коррекция пробиотиками функциональных
нарушений желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста //
Вопросы современной педиатрии. – 2007. – т.6. - № 3. – С. 48-51.
90.Звездкина Е.А. Рентгенодиагностика анатомо-функционального состояния
толстой кишки при хронических запорах у детей: Автореф. дисс…. канд.
мед. наук. – М., 2005. – 27 с.
91.Иглорефлексотерапия. Полный справочник под ред. Елисеева Ю.Ю. М.:Эксмо, 2006.- 608 с.
92.Игнатьев Р.О., Лаптев Л.А. Особенности нейрогенного мочевого пузыря
при хронических запорах у детей // I Всероссийский конгресс
«Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы
конгресса. – М., 2002. – С. 393-394.
93.Игнатьев P.O. Сочетанная дисфункция мочевого пузыря и толстой кишки
у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2003. -№ 3. -С.
12-14.
290
94.Ильичева Т.Г. Психовегетативные расстройства при некоторых
неинфекционных заболеваниях и методы их коррекции: Автореф. дисс.
…канд. мед. наук. – Саратов, 2012. – 26 с.
95.Кабанов А.В. Функциональные запоры: механизм развития и роль
пищевых волокон в лечении: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – М., 1989.
- 21 с.
96.Казанская И.В., Отпущенкова Т.В. Энурез у детей// Вопросы современной
педиатрии. - 2003. - № 2 (6). - С. 58-64.
97.Казанская И.В., Отпущенкова Т.В. Энурез: классификация, причины,
диагностика и лечение// «Энурез: классификация, причины, диагностика и
лечение». Тезисы докладов. - М., 2005. - С. 3-7.
98.Казанская И.В., Вишневский Е.Л., Игнатьев Р.О., Гусева Н.Б. Роль Мхолиномиметиков в реабилитации детей с расстройствами мочеиспускания
при гиперактивном мочевом пузыре // Вопросы современной педиатрии. –
2006. – Т.5, № 2. – С. 44-48.
99.Картелишев А.В., Уральский В.Н., Супрун О.В. и др.Магнитолазерная
терапия в комплексной коррекции речевых и психофизических функций у
детей младшего школьного возраста с синдромом задержки психического
развития // Педиатрия. - 2007. - Т. 86. - № 2. - С. 114-119.
100. Кедик Л.В. Клиническое и ультразвуковое изменения при нарушениях
функции толстой кишки у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. –М.,
1993. – 23 с.
101. Кешинян Е.С., Бердников Е.К. Особености формирования микрофлоры
кишечника у детей первого года жизни. Новый прбиотик линекс детский:
показания к применению // Практика педиатра. – 2013. - № 2. – С. 51-54.
102. Ким Вон Комплексная рефлексотерапия. – Р. н/Д.: Феникс, 2005, - С.
117-150.
103. Клиническая неврология/ Под ред. Никифоров А.С., Коновалов А.И.,
Гусев Е.И. – М.: ОАО «Медицина», 2004. -448 с.
104. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии /
Под. ред. Пыкова М.И., Ватолина К.В. - М.: Видар, 1996.-С. 185-220.
105. Князева И.А. Применение методов биологической обратной связи для
коррекции нарушения осанки и активной профилактики мышечного
перенапряжения у спортсменов: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – М.,
2007. – 22 с.
106. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. - М.: 1995.-С. 102-114.
107. Ковач Л., Легостка В., Кернова Т. и др. Первичный ночной энурез: новый
взгляд на старую проблему // Вопросы современной педиатрии. - 2002. № 6. - С. 56-60.
108. Колонопроктология и тазовое дно: пер. с англ. / Под ред. М.Генри, М.
Своша. – М.: Медицина, 1982. – 137 с.
109. Кольбе О.Б., Сазонов А.Н., Моисеев А.Б. и др. Современные аспекты
клиники, диагностики и лечения нейрогенной дисфункции мочевого
пузыря у детей // Педиатрия. - 2000. - № 4. - С. 34-39.
291
110. Кольбе О.Б., Сазонов А.Н., Моисеев А.Б. и др. Сочетанные нарушения
функций мочевого пузыря и толстой кишки у детей// Педиатрия. -2003.№6.-С. 91-94.
111. Кольбе О.Б., Лабутина Н.В., Кузнецова Н.И. и др. Эффективность
применения препарата оксибутинина у детей с нейрогенной дисфункцией
мочевого пузыря//Педиатрия. - 2006. - № 4. - С. 61-66.
112. Комарова Е.В. Хронический запор у детей: медицинские и социальные
аспекты: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. – М., 2006. - 40 с.
113. Комиссаров И.Я. Некоторые вопросы патогенеза, диагностики и лечения
хронических запоров у детей. - Н. - Н., 2005. - С. 73-74.
114. Копейкин В.М., Федуллова З.Н., Тутина О.А.и др. Функциональное
недержание кала у детей (дифференцированная диагностика и подходы к
лечению) // Педиатрическая фармакология. – 2009. – Т. 9, № 5. – С. 78-79.
115. Корниенко Е.А. Лечение хронического запора у детей // Вопросы
современной педиатрии. – 2010. – т. 9, № 2. - С.136-139.
116. Корниенко Е.А., Комарова К.М., Типикина М.Ю. и др. Применение
полиэтиленгликоля в лечении хронических запоров у детей // Детская
гастроэнтерология. – 2011. – Т. 8, № 1. – С. 1-5.
117. Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Энурез у детей. – М.,
2000. - 35 с.
118. Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Протоколы диагностики
и лечения энуреза у детей. – М., 2000. - 24 с.
119. Коровина Н.А., Пыков М.И., Коростелева Е,А. и др. Ультразвуковое
исследование почечного кровотока у детей // Педиатрия. - 2002. - № 2. - С.
33-37.
120. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Маслова Н.Е. Запоры у детей раннего
возраста // Concilium Medicum. - 2003. - Т. 5. - № 9. - С. 22-25.
121. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Применение ферментных препаратов при
нарушениях пищеварения у детей // Педиатрия. - 2006. - №6.-С. 60-65.
122. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Холепатии у детей. - М.: ИД
«Медпрактика», 2006. - 68 с.
123. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Вегето-сосудистые дистонии у детей и
подростков. - М.: ИД «Медпрактика», 2009. - С. 7-55.
124. Королев Р.А. Состояние слизистой толстой кишки у детей с хроническим
колостазом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2003. -18 с.
125. Косилов К.В., Антоненко Ф.Ф., Ицкович А.И. и др. Возрастные
изменения уродинамических показателей у больных энурезом детей и
подростков // Педиатрия. -2002. -№ 2. - С. 26-32.
126. Косилов К.В. Энурез у детей (аспекты патогенеза и терапии): Автореф.
дисс. ... д-ра мед. наук. - Хабаровск, 2003. - 44 с.
127. Кочетова Е.А. Особенности терапевтической тактики при холестерозе
желчного пузыря у детей: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – М., 2011. –
26 с.
292
128. Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е. Лечение функциональных
нарушений опорожнения мочевого пузыря //Лечащий врач. - 2004.- № 5. С. 36-39.
129. Крупин В.Н., Белова А.Н. Гиперактивный мочевой пузырь у больных с
неврологическими заболеваниями // Пленум правления Российского
общества урологов. Материалы пленума. - СПб., 2008. - С. 119-126.
130. Крупнова М.С. Структура ночного сна при дисфункциональных
расстройствах акта мочеиспускания у детей // Неврология и психиатрия. 1985. - Т. 85. - № 3. - С. 427-430.
131. Кузнецова Н.И. Клинико-психологические особенности детей с
нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря: Автореф. дисс. … канд. мед.
наук. - М., 2007. - 28 с.
132. Куркина С.А. Клинико-эпидемиологическая и нейрофизиологическая
характеристика больных с энурезом в школьном возрасте: Автореф. дисс.
... канд. мед. наук. – Н.- Н., 2003. – 16 с.
133. Кусельман А.И. Квантовая терапия в педиатрии // Методическое пособие
для врачей. - М.: ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ», 2002. - 64 с.
134. Лабутина Н.В., Кольбе О.Б., Сазонов А.Н. и др. Современные подходы к
диагностике и лечению функциональных нарушений опорожнения
мочевого пузыря у детей и подростков // Педиатрия. - 2007. – Т. 86(6). - С.
29-35.
135. Лаптев Л.А. Нейродисфункции тазовой диафрагмы в генезе расстройств
функций органов кало-, мочевыделения у детей с миелодисплазией:
Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. -М., 1998. – 49 с.
136. Ласков Б.И., Креймер А.Я. Энурез //Медицина. - М., 1975. - 222 с.
137. Легонькова Т.И. Клиническое значение дефицита цинка для матери и
ребенка: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Смоленск, 2004. - 25 с.
138. Лечение первичного ночного энуреза у детей с позицией доказательной
медицины / Методическое пособие для врачей педиатрических
специальностей. – М., 2004. – 27 с.
139. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств
мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты
адреноблокаторами. - М., 1998. - 124 с.
140. Лохов М.И., Фесенко Ю.А. Энурез у детей: традиционные и
нетрадиционные методы терапии. - СПб.: Элби-СПб., - 2002. – 135 с.
141. Лувсан Г. Традиционные и современные аспекты восточной
рефлексотерапии. - М.: Наука, 1986. - 575 с.
142. Лурия А.Р. Язык и сознание. - Ростов-на-Дону, Феникс, 1998. -416 с.
143. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. -М.:
Вече, 2003. -123 с.
144. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е. Отдаленные результаты
применения троспия хлорида у больных с нейрогенной детрузорной
гиперактивностью // Пленум правления Российского общества урологов.
Материалы пленума. - СПб., 2008. - С. 167-168.
293
145. Макарчук П.А., Головенко О.В., Михайлова Т.Л. Влияние миотропного
спазмолитика дицетела на клинические симптомы и висцеральную
чувствительность у больных СРК// Гастроскоп. – 2011. - № 3. – С. 8-11.
146. Маковецкая Г.А., Гасилина Е.С., Жирнов В.А. Ингибиторы ангиотензина
превращающего фермента и их применение в детской нефрологической
практике. - Самара, 2002. – С. 17-39.
147. Маковецкая Л.И., Мазур Л.И. Актуальные вопросы амбулаторной
нефрологии // Педиатрия. - 2008. - Т. 87. - № 3. - С. 6-12.
148. Малахинова Н.А. Клинико-генетические ассоциации полиморфизма
генов иммунорецепторного аппарата и воспалительных заболеваний
кишечника у детей: Автореф. дисс….канд. мед. наук. – М., 2010. – 25 с.
149. Мамедова Ф.Ш. Ультразвуковая диагностика варикозного расширения
вен таза у девочек пубертатного возраста: Автореф. дисс....канд. мед.
наук. - М., 2006. – 22 с.
150. Мамонтова Л.И. Сравнение действия лазеропунктуры и плацебо.
Современная лазерная медицина. Теория и практика. - М., 2007. - С. 144146.
151. Мартинчик А.Н., Маев И.В., Янушевич О.О. Общая нутрициология //
Учебное пособие. – М.: Пресс-информ. - 2005. – 392 с.
152. Марушкин Д.В. Ночное недержание мочи у детей. - СПб., 1995. - 20 с.
153. Маслова О.И., Студеникин В.М., Шелковский В.И. и др.Результаты
клинической апробации оральной формы десмопрессина (минирим) при
лечении первичного ночного энуреза у детей // Вопросы современной
педиатрии. - 2002. - № 1(6). - С. 93-96.
154. Мельников И.Ю., Новикова В.П., Дымова Н.Б. Запоры у детей. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 144 с.
155. Митрофанов К.В. Клинические особенности хронического цистита у
детей с дисплазией соединительной ткани: Автореф. дисс. ... канд. мед.
наук. - Томск, 2003. - 18 с.
156. Михеева И.Г., Николаева В.В., Кузнецова Н.И. и др.Энкефалиназная
активность сыворотки крови у детей с нейрогенной дисфункцией
мочевого пузыря // Педиатрия. - 2008. - Т. 87. - № 3. -С. 36-41.
157. Моисеев А.Б., Паршина К.Б., Кольбе О.Б. и др.Лечение нейрогенных
дисфункций мочевого пузыря у детей с использованием метода
биологической обратной связи // Педиатрия. - 2008. -Т. 87.-№3,-С. 41-45.
158. Моисеев П.П. Соматосенсорные вызванные потенциалы в прогнозе
эффективности тибиальной нейромодуляции у больных с гиперактивным
мочевым пузырем: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 23 с.
159. Морозов В.И. Последствия перинатальных поражений нервной системы
в детской хирургии: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. -Уфа, 2005.-46 с.
160. Морозов В.И., Корепанов Д.А., Морозова Е.А. Сочетанные дисфункции
висцеральных органов у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого
пузыря // Педиатрия. -2007.- № 6. - Т. 86(6). - С. 35-40.
294
161. Москвин
С.В.
Механизмы
терапевтического
действия
низкоинтенсивного лазерного излучения. Теория и практика. - М., 2007. С. 7-15.
162. Накостенко Т.Н. Изменения клеточного энергообмена и возможности их
коррекции у детей дошкольного и младшего школьного возраста:
Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2007. – 16 с.
163. Нестеренко О.В. Диагностика и лечение уродинамических и
психовегетативных нарушений у детей с первичным энурезом в условиях
общепедиатрического стационара: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Саратов, 2004. - 25 с.
164. Нетребенко O.K. Влияние питания на развитие мозга // Педиатрия.-2008.№3. - Т. 87.-С. 96-102.
165. Нечайкина С.А. Полиморфизм неврологических нарушений пр
дисплазии соединительной ткани у детей: Автореф. дисс. ...канд. мед.
наук. - М., 2011. – 24 с.
166. Никитин А.В., Есауленко Н.Э., Васильева Л.В. Лазерная и светотерапия
заболеваний внутренних органов. Современная лазерная медицина.
Теория и практика. - М., 2007.-С. 122-123.
167. Никитин С. С. Обоснование и эффективность сочетанного применения
М-холинолитиков и альфа-адреноблокаторов при лечении детей с
гиперактивным мочевым пузырем: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. -М.,
2006. -23 с.
168. Никифоров А.В., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. М.: «Медицина», 2004. - 448 с.
169. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии. - Иваново,
2003. - С. 6-38.
170. Окулов Е.А. Хронические запоры (колостаз) у детей // Materia Medica. 2004. № 2(42). - С. 8-13.
171. Ольхова Е.Б.,
Зарубина С.А., Быковский В.А. Ультразвуковая
диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии // Педиатрия. - 1999.
-№ 3.-С. 212-218.
172. Осипов А.И. Отведение мочи в хирургическом лечении детей с
тяжелыми расстройствами мочеиспускания: Автореф. дисс. ... канд. мед.
наук. - СПб., 2005. – 22 с.
173. Осипов И.Б., Смирнова Л.П. Нейрогенный мочевой пузырь у детей. СПб., 2001. -96 с.
174. Отпущенкова Т.В. Обоснование лечебной тактики у детей, больных
энурезом с различными вариантами дисфункций мочевого пузыря:
Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 26 с.
175. Павлов А.Ю., Маслов С.А., Поляков Н.В. Пузырно-мочеточниковый
рефлюкс у детей: лечебная тактика // Лечащий врач.– 2006. - № 4. - С. 1619.
295
176. Павлова М.Ю. Состояние уродинамики нижних мочевыводящих путей у
детей с кристаллурией: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. -Уфа, 2004. - 24
с.
177. Папаян А.В.,
Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского
возраста. - СПб.: Сотис, 1997. - 687 с.
178. Папаян А.В. Энурез у детей. - СПб.: Фолиант, 1998. - 88 с.
179. Папаян А.В.,
Стяжкина И.С. Особенности течения и лечения
инфекционных заболеваний мочевой системы у детей раннего
возраста//Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. - № 7.С. 47-51.
180. Парфенов А.И. Запор: от симптома к болезни // Consilium Medicum.2003.-T. 5.- № 12.-С. 15-17.
181. Пахомова И.В., Айвазов Т.А., Зайцев В.П. и др. Аутогенная тренировка
в восстановительном лечении больных с синдромом раздраженного
кишечника с преобладанием запоров // Вопросы курортологии,
физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2008. - № 1. - С. 24-27.
182. Пекарева Н.А., Пантелеева Е.Ю., Лоскутова С.А. Особенности течения и
диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Педиатрия. 2008. -Т. 87. -№ 3. -С. 31-36.
183. Пермякова О.В. Состояние вегетативной иннервации и гемодинамики у
больных с фибропластической индурацией полового члена и эректильной
дисфункцией: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. -М., 2004. -29 с.
184. Писарев С.А. Клинико-морфологическая характеристика и принципы
медикаментозной коррекции нарушений тканевого дыхания при
гиперактивном мочевом пузыре: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М.,
2006. - 22 с.
185. Писклаков А.В. Сочетанные нарушения функций тазовых органов у
детей: Автореф. дисс. …д-ра мед. наук. – Омск, 2007. – 47 с.
186. Писклаков А.В. Распространенность нарушений функций тазовых
органов у детей младшего школьного возраста (по результатам
анкетирования)// Педиатрия. – 2012. – Т. 94, № 4. – С. 21-25.
187. Платонова А.Н. Качество жизни подростков с рассеянным склерозом на
фоне терапии интерферонами бета: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. –
М., 2010. – 25 с.
188. Подуровская Ю.Л. Дифференциально-диагностические критерии
функциональной и органической обструкции при перефлюксирующем
мегауретере у детей: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. -М., 2007. – 26 с.
189. Полещук Л.А. Состояние почечного кровотока у детей с поликистозной
болезнью почек и наследственным нефритом: Автореф. дисс. ... канд. мед.
наук. - М., 2007. - 27 с.
190. Полунин В.Н. Медико-социальные факторы риска возникновения
пороков развития спинного мозга // Российский медицинский журнал. 2006. - № 1. - С. 3-6.
296
191. Порецкова Г.Ю. Медицинское обеспечение и медико-педагогическая
модель организации профилактики нарушений развиия и состояния
здоровья школьников: Автореф. дисс ….д-ра мед. наук. – Самара., 2013. –
48 с.
192. Потапов А.С., Полякова С.И. Возможности применения лактулозы в
терапии хронического запора у детей // Вопросы современной педиатрии.
- 2003. - Т. 2. - № 2. - С. 28-32.
193. Почивалов А.В.,
Бабкина А.В. Психовегетативная дисфункция:
особенности вариабельности сердечного ритма и аритмии у подростков с
синдромом соединительнотканной дисплазии// Вопросы современной
педиатрии. - 2008. - № 3. - С. 126-128.
194. Притыко А.Г., Бурков И.Б., Николаев С.Н.Диагностика и хирургическое
лечение каудальных пороков развития позвоночника и спинного мозга у
детей. - Ульяновск: Симбирская книга, 1999. -С. 26-40.
195. Пыков М.И., Труфанова А.В., Сивоус Г.И. Ультразвуковое исследование
почечного кровотока в диагностике диабетической нефропатии у детей с
сахарным диабетом 1 типа // Ультразвуковая и функциональная
диагностика. - 2002. -№2. -С. 257-259.
196. Пыков М.И., Труфанова А.В., Сивоус Г.И. Ультразвуковое исследование
объема почек и кровотока у детей и подростков с хроническими
микрососудистыми осложнениями при сахарном диабете 1 типа. - 2003. № 4. - С. 60-66.
197. Пыков М.И., Труфанова А.В., Сивоус Г.И. Ультразвуковая оценка
почечного кровотока у детей, подростков и молодых взрослых с
диабетической нефропатией // Методические рекомендации. РМАПО.М.,2005.- 16 с.
198. Пыков М.И. Детская ультразвуковая диагностика в уронефрологии. -М.:
ИД Видар-М., 2007. - С. 160-187.
199. Пыков М.И., Джаватханова Р.И., Дубровская М.И., Паршина П.В.
Ультразвуковая оценка прямой кишки и мышц тазового дна у детей с
хроническими запорами// Вопросы детской диетологии. – 2013. - № 2. – С.
15-17.
200. Ратнер А.Ю. Поздние осложнения родовых повреждений нервной
системы. - Казань, 1990. - 309 с.
201. Решетова Т.Г., Соколова Н.Г., Аникиева Е.А. Обоснование применения
L-карнитина и коэнзима Q у подростков // Вопросы современной
педиатрии. - 2008. - № 4. - Т. 7. - С. 102-104.
202. Роганов Д.А. Афферентные расстройства при синдроме раздраженного
кишечника: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 24 с.
203. Ромих В.В. Уродинамические исследования функций нижних мочевых
путей // Урология. - 2006. - № 4 - С. 76-79.
204. Ромоданов Д.А. Диагностика и лечение опущения мочевого пузыря при
релаксации тазовой диафрагмы у мужчин: Автореф. … канд. мед. наук //
Р. н/Д., 2004. -22 с.
297
205. Рудакова Э.А.,
Янареева К.А., Лупенко Д.Ю., Шинкарик И.Г.
Сочетанные нарушения функции толстой кишки и мочевого пузыря у
детей// I Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии
и детской хирургии». Материалы конгресса. – М., 2002. – С.228.
206. Румянцев В.Г. Запоры: тактика ведения пациента в поликлинике //
Consilium Medicum. - 2002. - Т. 4. - № 1. - С. 9-11.
207. Румянцев В.Г. Практическая колопроктология. Запоры: тактика ведения
пациента в поликлинике // www.proctolog.ru. – 2010.
208. Салов П.П. Дисфункции тазовых органов (патогенез, диагностика,
лечение, реабилитация): Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 2001. - 86
с.
209. Самсонюк В.Г.,
Захарченко А.А., Штоппель А.Э. Комплексное
консервативное лечение нарушений моторно-эвакуаторной функции
толстой кишки. - М.: МНПИ, 2000. - С. 530-535.
210. Сафиуллина Г.И. Заикание. Тики. Энурез. - Казань, 2006. -С.33-67.
211. Сварич В.Г. Рентгенологические критерии дифференциальной
диагностики различных вариантов хронического колостаза у детей //
Педиатрия. - 2008. - Т. 87. - № 3. - С. 53-56.
212. Седов А.В., Воробьев Г.Ф., Энгельгардт Г.Н. и др. Применение
гипербарической оксигенации в системе медицины катастроф
//
Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2005. - № 5. – С. 40-47.
213. Семенова Н.Ю. Принципы интерпретации электроэнцефалографических
параметров // Вопросы современной педиатрии. -2002.-Т. 1. -№ 5.-С. 4750.
214. Семенова Т.Ф., Комарова Е.В. Информационные основы энергообмена
митохондрий лимфоцитов периферической крови у детей с хроническими
запорами // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т. 5. - № 2. - С. 3843.
215. Синдром рвоты и срыгивания у детей. Пособие для врачей./Под ред. И.Н.
Захаровой, Н.А. Коровиной, М.И. Пыкова и др. – М. 2009. – 2009.
216. Синдром верхнего мотонейрона / Под ред. Завалишина И.А., Осадчих
А.И., Власова Я.В. - Самара, 2005. - С. 340-417.
217. Скворцова В.А., Нетребенко О.К., Боровик Т.Э. Нарушения питания у
детей раннего возраста// Педиатрия. – 2011. – 1 (4). – С. 32-36.
218. Скутина Л.Е. Состояние внутрипочечной гемодинамики у детей с
обструктивными уропатиями по данным допплерографии и трехмерной
реконструкции: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – М., 2006.- 23 с.
219. Слукина Л.В. Неорганический энурез с затяжным течением у детей и
подростков: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Оренбург, 2005.- 29 с.
220. Согияйнен А.А. Оптимизация медицинского обеспечения подготовки и
призыва на военную службу: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М.,
2012. – 24 с.
221. Соттаева З.З. Комплексное лечение детей с гиперактивным мочевым
пузырем: Автореф. дисс…канд. мед. наук. – Н. Н., 2009. – 22 с.
298
222. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней
нервной системы / Под ред. В.Н. Штока, О.С. Левина. - М.: ООО
«Медицинское информационное агентство», 2006. - 520 с.
223. Старовойтова И.М., Саркисов К.А., Потехин Н.П. Медицинская
экспертиза (временной нетрудоспособности, медико-социальной, военноврачебной). - М.: ГЭОТАР-Мед, 2009. - С. 503-524.
224. Стенникова Л.В., Левчук Л.Ф., Санникова Н.Е. Эпидемиология и ранняя
диагностика врожденных пороков развития позвоночника и спинного
мозга// Вопросы современной педиатрии. - № 4. -2008.-Т. 7.-С. 58-64.
225. Степанов А.А. Церебральная ишемия у детей первых лет жизни:
современные критерии диагностики и принципы лечения: Автореф.
дисс….д-ра мед. наук. – М., 2007. – 45 с.
226. Степанов О.Г. Дизрегуляторные нарушения в патогенезе синдрома
раздраженного кишечника у детей: Автореф. дисс. …д-ра мед. наук. –
Екатеринбург, 2009. – 43 с.
227. Стрюковский А.Е., Тараканов В.А., Бондаренко С.Б. Недостаточность
анальных сфинктеров в лечении долихосигмы у детей // IX конгресс
педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».
Материалы
конгресса. -2003.-С. 402.
228. Студеникин В.М. Новые данные о ночном энурезе у детей // Вопросы
современной педиатрии. - 2002. - Т. 1. - № 4. - С. 33-34.
229. Студеникин В.М., Балканская С.Б., Шелковский В.И. О применении
ацетиламиноянтарной кислоты в нейропедиатрии // Вопросы современной
педиатрии. - 2008. - № 3. - С. 91-94.
230. Студеникин В.М.,
Звонкова Н.Г., Шелковский В.И. и др.
Немедикаментозные и альтернативные методы лечения эпилепсии. Часть
1 // Эпилепсия в нейропедиатрии. – М., 2011. – С. 325-372.
231. Студеникин В.М., Звонкова Н.Г., Боровик Т.Э. и др. Альтернативные и
дополнительные методы нефармакологического лечения эпилепсии (часть
2) // Эффективная фармакотерапия//. – 2012. - № 5. – С. 48-51.
232. Сугян Н.Г. Клиническое значение короткоцепочных жирных кислот при
функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта у детей
раннего возраста: Автореф. дисс.…канд. мед. наук. – Н. Н., 2010. – 25 с.
233. Сулабелидзе И.Э. Клиническая психовегетативная и фенотипическая
характеристика детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки:
Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 26 с.
234. Сурхаева В.К. Морфометрические и гемодинамические особенности
органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей
неонатального возраста по данным эхо- и допплерографии: Автореф. дисс.
... канд. мед. наук. – М., 2005. - 28 с.
235. Сухотина Н.К., Крыжановская И.Л., Коновалова В.В. и др. Опыт
применения ноотропов при пограничных психических расстройствах у
детей // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - Т. 6. - № 6. - С. 298301.
299
236. Схакумидова А.Г., Машков А.Е., Щербина В.И. и др. К вопросу о
диагностике болезни Гиршпрунга // Педиатрия. - № 5. -2006. - С. 48-50.
237. Табеева Д.М. Иглотерапия. - М.: Ратмос, 1994. - 469 с.
238. Тайбулатов Н.И. Клинико диагностический алгоритм раннего выявления
дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у подростков:
Автореф. дисс….канд. мед. наук. – М., 2010. – 27 с.
239. Тальковский Е.М., Соттаева З.З., Джаватханова Р.И. Медицинская
реабилитация детей с энкопрезом// Доктор. He электронное издание. –
2012. - № 10. – С. 69-71. – Электронный ресурс. – режим доступа:
http://medicina-journal.ru.
240. Тишкова Е.Б. Электромагнитотерапия и йодобромные ванны в лечении
больных гастроэзофагальной рефлюкс болезнью: Автореф. дисс.…канд.
мед. наук. – Н. Новгород, - 2010. – 24 с.
241. Ткаченко Е.В. Цветное допплеровское картирование и морфометрическое исследование кровеносных сосудов при новообразованиях
предстательной железы: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2007.-28 с.
242. Толмачева Е.Л. Нарушения энергетического обмена митохондрий и их
коррекция при первичном энурезе у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед.
наук. - М., 2004. - 25 с.
243. Тукаева Э.З.Влияние патологии билиарного тракта на аритмогенез
сердца у детей: диагностика и коррекция: Автореф. дисс.…канд. мед.
наук. – Казань, 2010.- 26 с.
244. Узунова А.Н.,
Тарасов Н.И., Друшкова О.В. Диагностические
возможности динамической уретеронефросцинтиграфии в выявлении
нарушений уродинамики при вторичном хроническом пиелонефрите //
Педиатрия. - 2006. - № 5. - С. 28-31.
245. Усманова Г.А. Оценка кровоснабжения кишечника при калоректальном
раке методом ультразвукового дуплексного сканирования: Автореф. дисс.
… канд. мед. наук. – Казань, 2012. – 22 с.
246. Уткина Ю.В. Боль в спине в педиатрической практике (диагностика и
лечение): Автореф. дисс.…канд. мед. наук. – Казань, 2011. – 22 с.
247. Федорова О.В. Хронические запоры у детей: некоторые аспекты
патогенеза и терапии // Медицинский альманах. - 2008. - № 2. -С. 91-94.
248. Федотова Л.В. Ультразвуковые критерии оценки эффективности
применения поляризационного света у больных с хроническим
простатитом: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – М., 2008. – 24 с.
249. Фесенко Ю.А. Энурез и энкопрез у детей // СПб.: Наука и техника. –
2010. – 272 с.
250. Филин В.А., Алиева Э.И., Лукин В.В. и др.Хронические запоры у детей
// Пособие для врачей. - М., 2000. - С. 8-10.
251. Франциянц К.Г., Чепурной Г.И., Кива А.Н. Клиника и диагностика
болезни Гиршпрунга у детей // Детская хирургия. - 2002. - № 7. - С. 11-13.
252. Функциональные заболевания кишечника / Римский консенсус.-1999.
300
253. Хавкин А.И., Бабаян М.Л. Применение осмотических слабительных у
детей //Вопросы современной педиатрии. - 2008. - № 3. -С. 99-102.
254. Хавкин
А.И.
Принципы
подбора
диетотерапии
детфм
с
функциональными нарушениями пищеварительной системы // Детская
гастроэнтерологи. – 2010. – Т. 7. - № 3. – С. 96-101.
255. Хавкин А.И., Бабаян М.Л. Лечение хронических запоров (клиника,
диагностика, лечение). – М., 2013. – 30 с.
256. Хаммад Е.В. Хронический запор (тактика совершенствования
диагностики и лечения): Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. – М., 1997. – 23
с.
257. Цветкова Л.Н. Профилактика и лечение запоров у детей // Вопросы
современной педиатрии. - 2004. - С. 75-81.
258. Цимбалова Е.Г., Потапов А.С., Баранов К.Н. Хронические запоры у
детей // Вопросы современной педиатрии. - 2002. - Т. 1. - № 6. - С. 56-61.
259. Цимбалова Е.Г. Клинико-лабораторные проявления и критерии
активности воспалительных заболеваний кишечника у детей: Автореф.
дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2005. – 24 с.
260. Цимбалова Е.Г. Хронические запоры у детей // Вопросы современной
педиатрии. – 2011. – Т. 10, № 2. – С. 173-179.
261. Четик М. Техника детской психотерапии, психодинамические стратегии:
пер. с чешск. // СПб.: изд. Питер, 2003. - 256 с.
262. Чжу Лянь Руководство по современной чжень-цзютерапии. -СПб.,
Комета, 1992. - 316 с.
263. Чуприна С.В. Трансанальный эндоректальный метод лечения ректоцеле:
Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М, 2006. - 28 с.
264. Чутко Л.С.,
Сурушкина С.Ю., Яковенко Е.А. и др. Клиникоэнцефалографическая оценка эффективности применения церебрализина у
детей с задержкой психического развития// Вопросы практической
педиатрии. – 2013., Т.8, № 2. – С. 8-13.
265. Шабельникова
Е.И.
Морфофункциональные
характеристики
митохондрий лимфоцитов у детей при различных формах
недостаточности клеточного энергообмена: Автореф. дисс. ... канд. мед.
наук. -М., 2005. – 22 с.
266. Шелковский В.И., Студеникин В.М., Маслова О.И. Ночной энурез у
детей //Вопросы современной педиатрии. - 2002. - Т.2. - № 6. - С. 75-82.
267. Шелковский В.И., Студеникин В.М., Маслова О.И. и др.Хронические
запоры у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т. 4. - № 4. С. 50-54.
268. Шефер Ч. Игровая семейная психотерапия: пер. с чешск. - СПб.: Питер,
2001.- 384 с.
269. Школьников М.Е. Роль игольчатой электромиографии сфинктеров
уретры и ануса в выборе метода лечения недержания мочи у женщин:
Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – М., 2001. - 21 с.
301
270. Шпрехер Б.Л. Особенности нервно-психического состояния у детей,
страдающих энурезом и роль некоторых факторов в его возникновении:
Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.- М., 1975.-23 с.
271. Щерба Е.Г. Состояние пищевода и кардиоэзофагального перехода у
детей с хроническим запором: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – М.,
2010. – 29 с.
272. Щербаков П.Л., Цветкова Л.Н., Кашников В.В. Хронические запоры у
детей // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т. 4. -№ 4. - С. 54-62.
273. Щербаков П.Л. Синдром раздраженного кишечника у детей и подростков
// Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т. № 5. №3.-С. 52-57.
274. Эрдес С.И. Механизм формирования и развития патологии органов
пищеварения у детей с хроническими заболеваниями легких: Автореф.
дисс. …д-ра мед. наук. – М., 2005. – 43 с.
275. Эрдес С.И., Мацукатова Б.Д. Распространенность и особенности запоров
у детей в России: результаты популяционного исследования// Вопросы
современной педиатрии. – 2010. – Т.9. - № 4. – С. 50-56.
276. Эрдес С.И.,
Мухаметова Е.М., Ревякина С.А. Комбинированные
энтеросорбенты в педиатрической практике: возможности применения и
механизмы действия (обзор) // Эффективная фармакотерапия. – 2012. - №
5. – С. 26-30.
277. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. //Neurology and Urodynamics. -2002.Vol. 21.-P. 167-178.
278. Abrams P., Wein A.J. Introduction: Overactive bladder and its treatments //
Urology. - 2000. – Vol.55 (Suppl. 5A). - P. 1-2.
279. Andersson K.E. Hedlund P. Pharmacologic perspective on the physiology of
the lower urinary tract// Urology. - 2002 – Vol. 605 (Suppl. 1). - Р.13-21.
280. Andrews C.N., M. Starr The pathophysiology of chronic constipation? Can. S.
Gastroenterol. – 2011. – 25. – (Suppl. 1B). – P. 16B – 21B.
281. Arce D.A., Ermocilla C.A., Hildegardo C. Evaluation of Constipation//
American Family Physician. – 2002 June 1. - Р. 2293-2295.
282. Bakwin H. The genetics of enuresis. In: Kolvin I., MacKeith RC, Meadow
S.R. (Eds). Bladder control and enuresis // Suffolk: Lavenham Press, 1973.-Р.
73-76.
283. Bauer S., Koff S.A., Jayanthi V.R. Voiding dysfunction in children:
neurogenic and non-neurogenic// Campbell's Urology, 8th ed. Philadelphia,
Penna: WB Saunders Co., 2002. – P. 2231- 2283.
284. Beer-Gabel M., Teshler M., Barzilai N., Lurie Y., Malnick S., Bass D., Zbar
A. Dynamic Transperineal Ultrasound in the Diagnosis of Pelvic Floor Disor
ders.// Disease of the colon and rectum. - 2002. - V. 45. -P. 239-248.
285. Belsey J., Greenfield S., Candy D., Geraint M. Systematic review: impact of
constipation on quality of life in adults and children //Aliment Pharmacol.
Ther.- 2010; 31:938-49.
302
286. Birch B.R., Miller R.A. Primary nocturnal enuresis: a urodynamic study
spanning three generations // Scand. J. Urol. Nephrol. - 1995. - Vol. 29.-№3.- P.
285-288.
287. Bladder neck sling for treatment of neurogenic incontinence in children with
augmentation cystoplasty: long-term follow up/ M. Castellan et al. // J. Urol. –
2005. – Vol. 173 (6). – P. 2128-2131.
288. Bloom D.A., Teeley W.W., Ritchey M.L., McGuire E.J. Toilet habits and
continence in children: an opportunity sampling in search of normal parameters
// J. Urol.- 1993. - Vol. 149. - P. 1087-1090.
289. Bongers M.E., Benninga MA. Long-term follow-up andcourse of life in
children with constipation// JPGN. 2011. – Vol. 53. - Suppl 2. - P. 55-56.
290. Brent R., Oacley G., Mattison D. The unnecessary epidemic of folic acidpreventable spina bifida and anencephaly // Pediatrics. - 2000. -V. 106. -№ 4. P. 825-827.
291. Broughton R.J. Sleep disorders: Disorders of arousal? //Science. - 1968. -№
159.-P. 1070-1076.
292. Caine M.P., Wu S.D., Austin P.F. et al. Alpha blocker therapy for children
with disfunctional voiding and urinary retention // J. Urol. -2003.- 170. - Р.
1514-1517.
293. Camilleri M. New treatment optins for chronic constipation: Mechanisms,
officasy and safety// Csn. S. Gastroenterol. – 2011. – 25 (Suppl. 1B). – P. 29B –
35B.
294. Camilleri M., Bharucha A.E. Behavioural and new pharmacological
treatments for constipation: Getting the balance right. Cut. 2010; 59:1288-96.
295. Camilleri M., Kerstens R., Rykx A., vanerplassche L. A placebo-controlled
trial prucalopride for severe chronic constipation. N. Engl. J. Med. 2008; Vol.
358:2344-54.
296. Cannon T.W. Рathophysiology of the lower urinary tract: continence and
incontinence/ T.W. Cannon, M. Damaser// Clin. Obstet. Gynecol. – 2004. –
Vol. 47 (1). – P. 28-35.
297. Carafoli E., Santella L., Brance D., Brisi M. Generation, control, and
processing of cellular calcium signals // Crit. Rev. Biochem. Mol. Biol. - 2001.
Vol. 36. - Р. 107-260.
298. Cbertin В., Farcas A., Puri P. Insulin-like growth factor-1 expression in
reflux-nephropathy // Pediatr Surg Int. - 2004. – Vol. 20. – P. 283-289.
299. Chang E.B. Assessing levator ani function improves diagnosis and
management of anal incontinence//Gastroenterology. - 2003. - Vol. 121. -№5.P. 158-161.
300. Cheng C., Chan A.O., Hui WM. et al. Coping strategies illness perception,
anriety and depression of patients with idiopatic constipation: a population –
based study// Al. Pharmacol. Ther. 2003, Vol. 18. – P. 319-326.
301. Coenen C., Wegener M., Wedmann B., Schmidt G., Hoffman S. Does
physiczl exercise influence bowel transit time in healthy young men? Am. S.
Gastroenterol 1992; 87:292-5.
303
302. Colombo J., Kannass K.N., Shaddy D.J. et al. Maternal DHA and the
development of attention in infancy and сhildhood // Child. Devel. 2004.- P.
1254-1267.
303. Constipation in very-low-birth-weight children at 0 to 14 years of age/
C.Cunningham, H.G. Taylor, N.M. Minich, M. Hack// J. Pediatr. Gastroenterol.
Nutr. – 2001. – Vol. 33 (1). – P. 23-27.
304. De Paepe H., Renson C, Hoeleke P., Raef A., Van E. Daecke and Vande
Walle S. Нее role of Pelvic-Floor Therapy in the Treatment of Dower Urivary
Tract Dysfunctias in the Children // Scand. S. Urol. – 2002. – Vol. 36. - P. 260267.
305. Dehghani SM, Haghihat M, Imanieh MH, Geramizadech B. Solitary rectal
ulcer syndrome in children and prospective study of cases from south Iran. Eur.
J. Gastroenterol. Hepatol. 2008. - Vol. 20. – P. 93-95.
306. Dibenedetto M., Yalla S.V. Electrodiagnosis of striated urethral sphincter
dysfunction // J. Urol. – 1979. – Vol. 122 (3). – P. 361-365.
307. Dietz H.P., Wilson P.D., Clarkel B. The Use of Perineal Ultrasound to
Quantify Levator Activity and Teach Pelvic Fioor Muscle Exercises// Int.
Urogynecol. J. – 2001. – Vol. 12. – P. 166-169.
308. Dinning P.G., Smith T.K., Scott S.M. Pathophysiology of colonic causes of
chronic constipation. Neurogastroenterol Motil 2009; 21 (Suppl 2):20-30.
309. Dinning P.G., Szczesniac M.M., Cook I.J. Twenty-four hour spatiotemporal
mapping of colonic propagating sequences provides pathophysiological insight
into constipation. Neurogastroenterol Motil 2008; 20:1017-21.
310. Diokno A.C., Koff S.A., Anderson W. Combined cystometry and perineal
electromyography in the diagnosis and treatment of neurogenic urinary
incontinence // J. Urol. – 1976. – Vol. 115 (2). – P. 161-163.
311. Djurhuus J.C., Norgaard J.P., Ritting S. Monosymptomatic bed-wetting //
Scand. J. Urol. Nephrol. - 1992. - Vol. 141. - P.7 - 17.
312. Drossman D.A., Sandler R.S., McKee D.C. et al. Bowel patterns among
subjects not seeking health care. Use of a questionnaire to identify a population
with bowel disfuncion // Gastroenterology. – 1982. – Vol. 83. – P. 529-534.
313. Drossman D.A. The functional gastroistinal disorders. Boston: Little Brown,
1994. – P. 115-173.
314. Drossman D.A. The functional gastrointestinal duisorders and Pome III
process// Gastroenterology, 2006. – Vol. 130 (5). – P. 1377-1390.
315. Dupont C., Leluyer B., Mamri N., Marali A. et al. Double-blind randomized
or aluation of clinical and biological taleranse of polyethylene glycol in
constipated children// J. Pediatr. Gastroentherol. – 2005.- Vol. 41. – P. 625-633.
316. Eiberg H., Berendt I. Mohr. Assignment of dominant inherited nocturnal
enuresis (ENURI) to chromosome 13 q // Nat. Genet. - 1995. - № 10. - P. 120354.
317. Emmanuel A.V., Tack J., Quigley E.M., Talley N.J. Pharmacological
management of constipation. Neurogastroenterol Motil 2009; 21 (Suppl 2): 4154.
304
318. Ford A.C., Suares N.C. Effect of laxatives and pharmacological therapies in
chronic idiopatic constipation: Systematic review and metaanalysis. Gut 2011;
60:209-18.
319. Forsythe W.I., Butler R.J. Fifty years of enuretic alarms // Arch Dis. Child.1989.- Vol. 64. - P. 879-885.
320. Fowler C.J. The perspective of a neurologist on treatment-related research in
fecal and urinary incontinence // Gastroenterology. – 2004. – Vol. 126. – P.
172-174.
321. Franssen J.L.M. Handboek opperviakte-elektromy ografe. Utrecht // De
Tijdstroom, 1995; Hootdstak. – 11.- 308 p.
322. Georgieff M.K. Nutrition and developing brain: nutrient priorities and
measurements //Am. J. Clin. Nutr. - 2007. Vol. 85. - P. 614-620.
323. Gianetti E., Sciorio A. Treatment of constipation: Where do we do? JPGN.
2011. - 53 Suppl. 2.- P.53-54.
324. Glayden G., Keshtgar A., Carcani – Rathwell et. al. The management of
chronic constipation and related fecal incontinence in childhood// Arch. Dis.
Child. Education and Practice Edition// 2005, Vol. 90. – P. 58-97.
325. Groot J. Hogen Esch F. Diagnostisch protocol biofeedback. - April 2003.-P.
47.
326. Grundy D., Al-Chaer E.D., Aziz Q. et al. Fundamentals of
neurogastroenterology: basic science. Gastroenterology 2006; 130:1391-411.
327. Gutierrez-Sanz-Gadea C, Hidalgo-Pardo O. Importance of family history in
enuresis // Acta. Urol. Esp. - 1996. - Vol. 20. - № 5. - P. 437-442.
328. Halligan S., Nicholls R.J., Bartram C.I. Evacuation proctography in patients
with solitary rectal ulcer syndrome: anatomic abnormalities and frequency of
impaired emptying and prolapse// Am. J. Roentgenol. - 1995. - Jan. – Vol. 164
(1). - P. 91-95.
329. Haque M., Ohata K., Takami T. et al. Development of lumbosacral spina
bifida: three-dimensional computer graphic study of human embryos at
Carnegie stage twelve // Pediatr. Neurosurg. - 2001. -Vol. 35.-№ 5.-P. 247-252.
330. Hungerford D.S., Lennox D.W. Rehabilitation of the knee in disorders of the
patellofemoral joint: relevantbiomechanics // Orthop. Clin. North Am., 1983. 14. - P. 397-402.
331. Hunsballe S.M., Hansen Т.К., Ritting S., Norgaard J.P. et al. Polyuric and
non-polyuric bedwetting pathogenic differents in noctural enuresis // Scand. S.
Urol. Nephrol. - 1995. - Vol. 173. Supp. - P. 77-79.
332. Iacono Y., Merolla R., Amigoet Al. Jastrointestional symptoms in infasy: a
population – based prorospective study// Dig. Liver Dis. – 2005. – Vol. 37. – P.
432-438.
333. Ingersoll CD., Knight K.L. Patellar location changes following EMG biofeed
back or progressive resistive exercises // Med. Sci. Sports Exerc, 1991.-Vol. 23.
- P.1122- 1127.
334. Jorgensen J.B., Jensen K.M.-E., Bille-Brahe N.E., Mogensen P. Uroflowmetry
in symptomatic elderly males//Brit. J. Urol. - 1986.- Vol. 58. – P.390-395.
305
335. Kaiho Y. et al. Electromyographic study of the striated urethral sphincter by
using the bulbocavernosus reflex: study of the normal voluntary voiding and
the involuntary sphincter relaxation // Nippon Hinyokika. Gakkai Zasshi/ 1999/
- Vol. 90 (12). – P. 893-900.
336. Kamm M.A., Lennard-Jones J.E. Constipation-Petersfield UK, Bristol, USA.1994.-402 p.
337. Kanbur N.O., Guner P., Derman O. et al. Diastematomyelia: a case with
familial aggregation of neural tube defects // Scientific World Journal.-2004. –
Vol. 21. - № 4. - P. 847-852.
338. Kaur G., Gardiner A., Duthie G.S. Rectoanal reflex parameters in
incontinence and constipation//Dis. Colon. Rectum. - 2002. - Jul. -Vol. 45(7).P. 928-933.
339. Kawauchi A., Kitamori Т., Imada N., Tanaka Y., Watanabe H. Urological
abnormalities in 1,328 patients with nocturnal enuresis // Eur. Urol. -1996. Vol. 29. - № 2. - P. 231-234.
340. Kawauchi A., Watanabe H., Miyoshi K. Early morning urine osmolality in
nonenuretic and enuretic children // Pediatr. Nephrol. - 1996. - Vol. 10.-P. 696698.
341. Kienzle-Horn S., Shuijt C., Jordan C.C., Кamm M.A. Efficacy and safety of
bisacodyl in the acute Treatment of constipation: A double-blind, randomized,
placebo-controlled study. Aliment Pharmacol. Ther. 2006; 23:1479-88.
342. Klahr S., Morrissey J. Obstructive nephropathy and renal fibrosis // Am. J.
Physiol. Renal. Penal. Physiol. - 2002. – Vol. 28(5). - P. 7-l4.
343. Knudsen U.B., Ritting S., Norgaard J.P. et al. Long-term treatment of
nocturnal enuresis with desmopressin: a follow-up study // Urol. Res. 1991.Vol. 19. - P. 237-240.
344. Koch A., Voderholzer W.A., Klauser A.G. et al. Symptoms in chronic
constipation// Dis. Colon. rectum. – 1997. – Vol. 40. – P. 902-906.
345. Kopak M., Kenig A., Klucevsek D., Kenda R.B. Indirect voidind
urosonography for detecting vesicoureteral reflux in children // Pediatr.
Nephrol. - 2005. – Vol. 20. - P. 1285-1287.
346. Kristenson G., Jensen J.N. Meta-analysis of results of alarm treatment for
nocturnal enuresis respoting practice, criteria and frequency of bedwetting //
Scan. J. Urol. Nephrol. - 2003. Vol. - 37. – P. 232 - 238.
347. Kuijpers H.C., Bleijenberg G. The spastic pelvic floor syndrome. A cause of
constipation// Dis. Colon. Rectum. - 1985. - Sep. -Vol. 28(9). -P. 669-672.
348. Lee – Robichand H., Thomas K., Morgan S., Nelson R.L. Lactulosa versus
Polyethylene Glucol for chronic constipation. – Cochrone Call, ltd, Copyright,
2011. – 41 p.
349. Lemoh J.N., Brooke O.G. Frequency and weight of normal stools in infancy //
Arch. Dis. Child. - 1979. - Vol. 54. - P. 719-720.
350. Lewis N., Levitt M., Zallen G. et al. Diagnosity Hirschsprung's disease
increasing the odds of a positive rectal biopsy result // J. of Pediatr. Surg.-2003.
– Vol. 38 (3).- P. 412-415.
306
351. Lewis S.J., Heaton K.W. Stool form scale as a useful guide in intestinal transit
time. Scand J Gastroenterol 1997; 32:920-4.
352. Liu L. WC. Chronic constipation Current treatment options// Can. S.
Gastroenterol. – 2011. – 25 (Suppl. 1B). – P. 22B – 28B.
353. Loening-Baucke V. Chronic constipation children// Gastroenterology. 1993.Vol. 105. – P. 1557-1564.
354. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al. Functional bowel
disorders. Gastroenterology 2006; 130:1480-91.
355. Ludvigsson J.F. Epidemilogical study of constipation and other
gastrointestinal sympthoms in 8000 children// Acta Paediactrica. – 2006. – Vol.
95 (5). – P. 570-580.
356. Lups M., Sztainberg M., Di Lorenzo C. A prospective community – based
study of gastroenterological symptoms in school-age children// Pediatr.
Gastroentesterol. Nutr. – 2006. – Vol. 43 (4). – P. 477-482.
357. Mark S.D.,Frank J.D. Nocturnal enuresis // Br. J. Urol. - 1995. - Vol. 75.-P.
427-434.
358. Markwardt F. Development of direct thrombininhibitors in comparison to
glycosaminoglycans // Semin. Thromb Hemost. - 2001. – Vol. 27.- Р. 523-530.
359. Markwardt F. Hirudin as alternative anticoagulant - historical review // Semin
Thromb Haemost. - 2002. - Oct. – Vol. 28(5).- Р. 214-270.
360. Marti P. Green light laser acupuncture // Thun. Switzerland: Self-publishing
house, 2002. - 124 p.
361. Meshkinpour H., Kemp C., Fairshter R. Effect of aerobic exercise on mouthto-cecum transit time. Gastroenterology 1989; 96:938-41.
362. Messina M., Meucci D., Di Maggio G., Garzi A., et al. Idiopatic constipation
in children6 10-year experience// Pediatr. Med. Chir. – 2000 Jul-Aug.- Vol. 21
(4). - P. 187-191.
363. Meunier P., Marechal J., de Beaujeu M. Rectonal pressures and rectal
sensitivity studies in chronic childhoodconstipation// Gastroenterology. 1979. –
Vol. 77. – P. 330-336.
364. Nelson textbook of pediatrics Kliegman R.M., Behrman R.E. Jen-son H.B.,
Stanton B.F., eds. - 18 Int. - int // Ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007.-P.
31-48.
365. Nijman Q.I.M.Current opinion in urology//Urology. -2000. - № 10. - P. 365370.
366. Nivatvongs S., Hooks V.H. Chronic constipation: important aspects of workup
and management// Postgrad. Med. – 1983. – Vol. 74. – P. 313-323.
367. Norgaard J.P., Ritting S., Djurhuus J.C. Nocturnal enuresis: an approach to
treatment based on pathogenesis // J. Pediatr - 1989. – Vol. 114. - P.705-710.
368. Nyrop K.A., Palsson O.S., Levy R.L. et al. Costs of health care for irritable
bowel syndrome, chronic condtipation, functional diarrhoea and functional
abdominal pain. Aliment pharmacol Ther 2007; 26: 237. – 48.
369. Ohshiro Т., Calderhead R.G. Low level Laser therapy. - Chichester, New
York, 1988. Р. 146-157.
307
370. Pare P. The approach the diagnosis and treatment chronic constipation:
Suggestions for a general practitioner// Can. S. Gastroenterol. – 2011. – 25
(Suppl. 1B). – P. 36B – 40B.
371. Pare P., Bridges R., Champion M.C. et al. Reccomendations on chronic
constipation (including constipation associated with irritable bowel syndrome)
treatment. Can J Gastroenterol 2007; 21 (Suppl B): 3B – 22B.
372. Рare P., ferrazzi S., Thompson W.G. et al. An epidemiological survey of
constipation in Canada: Definitions rates, demographics, and predictors of
health care seeking. Am J Gastroenterol 2001; 96:3130-7.
373. Pensabene L., Youssef n.N., Griffiths J.M., Di Lorenzo C. Colonic manometry
in children with defecatory disorders. role in diagnosis and management// Am.
J. Gastroenterol. – 2003 May.- Vol. 98 (5). – P. 52-57.
374. Peppas Y., Alexion V.Y., Mourtronkon E., Falagas M.E. Epidemiology of
constipation in Europe and Oceania: systematic review// BMC Gastroent. –
2008. – Vol. 8. -5 p.
375. Puri V.N. Urinary levels of antidiuretic hormone in noctural enuresis // Indian
Pediatr. - 1980. - Vol. 17. - P. 675-676.
376. Rajindrajith S, Devanarayana N. Cons epidemiology, Pathophysiology 2011. Vol. 17 (1): P. 35-47.
377. Rajindrajith S., Devanarayana N.M., Mettanands S. et al. Constipation and
functional fecal on retention a group of school children in a district in Shri
Lanka// Sr. Lanka S. Children Health. – 2009. – Vol. 36. – P. 60-64.
378. Rao R., Georgieff M.K. Perinatal aspects of iron, metabolism // Acta Paediatr.
Suppl. - 2002. Vol. 91.-P. 124-129.
379. Rao S.S. C. Constipation: Evaluation and treatment of colonic and anorectal
motility disorders. Gastroenterol Clin North Am 2007; 36:687-711.
380. Rao S.S. Dyssynergic defecation and biofeedback theraphy. Gastroenterol.
Clin. North Am.- 2008; 37:569-86, viii.
381. Rao S.S. Advances in diadnostic assessment of fecal incontinence and
dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol hepatol 2010; 8:910-9.
382. Rao S.S. Biofeedback theraphy for constipation in adults. Best Pract. Res.
Clin. Gastroenterol. 2011; 25:159-66.
383. Rao S.S., Go J.T. Update on the management of constipation in the elderly:
new treatment options. Clin. Interv. Aging. 2010; 5:163-71.
384. Rao S.S., ozturk R., Laine L. Clinical utility of diagnostic tests for
constipation in adults: A systematic review. Am J. Gastroenterol. - 2005;
100:1605-15.
385. Rao S.S.C., ozturk R., laine L. Clinical utility of diagnostic tests for
constipation in adults: A systematic review. Am. О Gastroenterol. - 2005;
100:1605-15.
386. Remes-Troche J.M., Rao S.S. Neurophysiological testing in anorectal
disorders. Expert. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2008; 2:323-35.
387. Remington J.S., Klein J. Infectious diseases of the fetus and newborn // 5th ed.
- Philadelphia: WB Saunders, 2001. – P. 419-426.
308
388. Revillon Y., Jehannin B., Arhan P. Constipation in the child// Chirurgie
pediatrique. – 1979. – Vol. 20. – P. 181-184.
389. Rew D.A., Rundle J.S. Assessment of the safety of regular DDAVP therapy in
primary nocturnal enuresis // Br. J. Urol.- 1989.Vol. 63. - P. 352-353.
390. Ritting S., Knudsen U.B., Norgaard J.P., Pedersen E.B., Djurhuus J.C.
Abnormal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patient with
enuresis. // Am. J. Physiol. - 1989. - Vol. 256. - № 4. - Pt. 2. -P. 664-671.
391. Rozman M. Aspartic acid side chain effect: experimental and theoretical
insight //J. Am. Soc. Mass. Spectrom. - 2007. - № 18. - P. 121-127.
392. Rubin Y. Pale A. Chronic conspiration in children// B.M.S. – 2006, Vol. 333.
– P. 1051-1055.
393. Sanchez Pinto M., Bercik P. Epidemiology and burden of chronic
constipation// Can. S. Gastroenterol. – 2011. – 25. – (Suppl. B). – P. 11 – 15.
394. Scholtmeijer R.J., Nijman J.M. Routine urodynamic studies is not indicated in
children with enuresis // Ned. Tijdschr. Geneeskd. —1993. — Vol. 137.-№ 16.P. 808-810.
395. Schulman S.L., Quinn C.K., Plachter N., Kodman-Jones С.// Pediatrics. 1999.-Vol. 103.-№3.-P. 3-7.
396. Sciller L.R., Sellin D.H. Diarrhea. In: Feldman M., Friedman L.S., brandt L.J.,
eds. Sleisenger & Fordtran`s Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia:
Saunders, 2010:211-32.
397. Shafik A. Electrosigmoidogram in chronic constipation//World J. Surg. -1995.
-Vol. 19. -P. 772-775.
398. Shafik A. Recto-colic reflex: Role in the defecation mechanism//Int. Surg. 1996. - Vol. 81. - P. 292-294.
399. Sharifian M., Karimi A., Tabatabaei S., Anvaripour N. Mikrobial sensitivity
pattern in urinary tract infections in children: a single center experience of 1,77
urine cultures // Jpn. J. Infect. Dis. - 2006. Vol. 59(6).-P. 380-382.
400. Siproudhis L., Pigot F., Yodeberge P. et al. Defecation disorders: a French
population suvey// Dis. Colon. Rectum. – 2006. Vol. 49. – P. 219-227.
401. Soffer E.E., Summers R.W., Gisolfi C. Effect of exercise on intestinsl motility
and transit in trained athletes. Am. О. Physiol. - 1991; 260:G 698-702.
402. Sokolov O., Gabaeva ML, Kost N. et al. Blood plasma total «enkephalinase»
activity depends on human personality // Excerpta Medica International
Congress Series (ICS1218), in «Cell-surface aminopeptidases: basic and
clinical aspects». - Amsterdam, 2001. – Vol. 74. - P. 413-415.
403. Soligo M., Salvatores S., Emmanuel A.V. et al. Patterns of constipation
urogynecology: clinical importance and pathophysiologic insights// Am. S.
Obset. Gynecol. – 2006. – Vol. 195. – P. 50-55.
404. Southwell B.R. Treatment of slow transit constipation in children// JPGN.
2011. - Vol. 53. - Suppl 2. - P. 51-53.
405. Starr M. Chronic constipation: Current management and challenges//Can. J.
Gastroenterol.2011; 25 (Suppl B). – P. 5B-6B.
309
406. Stenberg A., Lackgren G. Desmopressin tablets in the treatment of severe
nocturnal enuresis in adolescents // Pediatrics. - 1994. Vol. 94. - P. 841-846.
407. Sterman M.B., Egner T. Foundation and practice of neurofeedback for the
treatment of epilepsy // Appl. Psychophysol. Biofeedback. – 2006. – Vol. 31. № 1. – P. 21-35.
408. Tack J., van Outryve M., Beyens G. et al. Prucalopride (Resolor) in the
treatment of severe chronic constipation in patients dissatisfield with laxativies.
Gut 2009; 58:357-65.
409. Talley N., Jones M., Nugts Y. et al. Risk factors for chronic constipation based
on general practice sample// Am. S. Gastroenterol. 2003. - Vol. 98. - P. 11071111.
410. Тalley N.J. How to do and interpret a rectal examination in gastroenterology.
Am J Gastroenterol 2008; 103:820-2.
411. Tantiphlachiva K., Rao P., Attaluri A., Rao S.S. Digital rectal examination is a
useful tool for identifying patients with dyssinegia. Clin. Gastroenterol.
Hepatol. 2010, - 8:955-60.
412. Trincley K.E., Porter K., Nahata M.C. Prescribing patterns for the outpatient
treatment of constipations in the United States. Dig. Dis. Sci. 2010, - 4 55:351420.
413. Tytgat Y.N. Hyoscine butybromide: a review of its use in the treatment of
abdominal cramping and pain// Drugs. – 2007. – Vol. 67 (9). - P. 1343-1357.
414. Ventegodt S., Merrick J. Lifestyle, quality of life, and health// Scientific
World Journal. – 2003. - № 22(3). – P. 811-825.
415. Wallden L. Roentgen examination of the deep rectogenital pounch// Asta
Radiol.-1953.-Vol. 39.-P. 105-116.
416. Wang JY, Wang YL, Zhou SL. Zhou JF. May chronic childhood constipation
cause oxidative stress and potential free radical damage to children? // Biomed.
Environ Sci. Zhejiang, China. – 2004 Sep. - Vol. 17 (3). - P. 266-272.
417. Williams K. EEG of Human Sleep. -N.Y.-London, 1974.- P.17-46.
418. Wood J.D. Enteric nervous system: Sensory physiology, diarrhea and
constipation. Curr Opin Gastroenterol 2010; 26:102-8.
419. Young A.J., Johnson S., Steffens D.C., Doraiswamy P.M. Coenzyme Q10: a
review of its promise as a neuroprotectant // GNS Spectr. - 2007. -№12. -P. 6268.
420. Zhang J.L., Zhang S.P., Zhang H.Q. Antiepileptic effects of
electroacupuncture vs vagus nerve stimulation on cortical epileptiform activities
// J. Neurol. Sci. – 2008. – Vol. 270. - № 1-2. – P. 114-121.
310