Общие принципы хирургии кисти Оказание первой помощи В

Общие принципы хирургии кисти
Оказание первой помощи
В этой главе проводится ознакомление хирургов
общего
профиля
с
основными
принципами
современной хирургии кисти. Это ознакомление
должно способствовать предотвращению ошибок s
проведении оперативных вмешательств на кисти,
предохранить больных от ятрогенных вредностей.
Оказание первой помощи при повреждении кисти
можно считать правильным только ъ том случае, если
оно состоит в наложении стерильной повязки.
Кровотечение из кисти может быть остановлено
наложением давящей повязки. Наложе-
ние жгута на плечо не оправдано, так как ведет к
повышению кровяного давления и усиливает
кровотечение.
Деятельность врача начинается со сбора анамнеза
происшествия и осмотра повреждения. В целях
диагностики исследовать рану не рекомендуется.
Каждое движение кисти И пальцев имеет значение для
суждения о зонах повреждения в пределах иннервации
срединного и локтевого нервов.
Двигательная функция этих нервов исследуется при
выполнении больным тех или иных движений
пальцами кисти.
Схема Moberg (рис. 9-1) облегчает установление
диагноза при основных формах повреждения
сухожилий и нервов сгибательной поверхности кисти.
Рис. 9-1. Схема для быстрой диагностики повреждений периферических нервных стволов со стороны ладони (по Moberg).
Исследования а) длинных сгибателей, б) двигательных ветвей локтевого нерва, в) двигательных ветвей срединного нерва, г)
чувствительных ветвей срединного нерва
1012
а) Сгибание пальцев позволяет определить надежный, однако для его проведения необходим
функцию длинного сгибателя первого пальца и достаточный опыт.
Субаксиллярная анестезия проводится в медиальной
глубоких сгибателей пальцев.
б) Приведение первого пальца и сведение и
разведение остальных пальцев определяет отсутствие
повреждения локтевого нерва.
в) При отсутствии повреждения срединного нерва
осуществляется противопоставление первого и пятого
пальцев.
д) Заштрихованная часть является зоной, иннервируемой срединным нервом.
Если после перечисленных мероприятий мы видим,
что функция кисти не нарушена, то следует с
уверенностью считать, что при осмотре не упущены
выраженные
анатомические
нарушения
ее
сгибательной поверхности. Таким образом, диагноз
может быть быстро и правильно поставлен еще до
начала хирургической обработки повреждения. Это
способствует надежному и безошибочному лечению.
Для тщательного исследования свежих повреждений
вполне достаточно всего нескольких минут, которые,
однако, нередко решают судьбу кисти.
При
сильных
болях
необходимо
провести
обезболивание. После всего этого при необходимости
производят
прицельное
рентгенологическое
исследование.
борозде двуглавой мышцы на уровне прикрепления
дельтовидной мышцы. Плечо лежащего на спине
больного отводится на 90° и слегка ретируется
кнаружи при согнутом в локте предплечье. Кпереди и
кзади от пальпируемой плечевой артерии вводят 15 мл
2°/о анестезирую-
Обезболивание
Местное обезболивание допустимо только при
небольших
кожных
повреждениях.
При
вмешательствах под местным обезболиванием при
более обширных повреждениях допускается самое
большое число ошибок. Вследствие недостаточной
ревизии раны и недостаточно полной хирургической
обработки остаются бесконтрольными более глубокие
участки раны и даже инородные тела. Встречаются и
дополнительные
повреждения,
в
частности,
пересечения нервов хирургом. Известны случаи, когда
из-за недостаточных возможностей осмотра раны
обрывки нервов сшивались с обрывками сухожилия.
Что
касается
способов
проводниковой
анестезии, то субаксиллярная анестезия и
анестезия нервного сплетения плеча обеспечивают
хорошее обезболивание кисти.
Анестезия сплетения по Kalenkampff производится у
сидячего больного с висящей верхней конечностью и
слегка отведенной и повернутой в противоположную
сторону головой. Тонкая инъекционная игла длиною 3
см вводится на 1 -1,5 см латеральнее подключичной
артерии и на 1 см над серединой ключицы на глубину 1
-3 см, в зависимости от толщины подкожной клетчатки
и размеров тела пациента.
При правильном прохождении иглы больной
ощущает характерное чувство боли, которое является
сигналом для введения 15 мл 2°1о раствора
обезболивающего средства (лидокаин, мепива-каин и
др.). Этот способ обезболивания довольно
Рис. 9-2. Анестезия по Oberst. а) Анестезия метакарпаль-кой
и фалангеальной зон, б) поперечный разрез. Первый вкол
иглы (1) проводится кзади и латерально, после этого BTOpoli
(2) и третий (3) вколы иглы безболезненны
1013
щего раствора. Анестезия наступает медленнее, чем
Для каждой средней или значительной
при анестезии сплетения. При длительных операциях операции на кисти необходимы два ассистента.
рекомендуется сочетать ее с предварительной Первый ассистент является .основным, второй
инфильтрационной анестезией под жгутом.
поддерживает крючки, расширяет рану, как бы
Внутривенная ре^ионарная анестезия по Bier
может
применяться
для
обезболивания
длительностью не более одного часа. В вену
локтевого сгиба вводится инъекционная игла
(предпочтительно из синтетического материала).
После снятия тугого бинта накладываются, как
жгуты, две раздуваемые манжетки. После
раздувания центральной манжетки внутривенно
вводят 40 мл 0,5°/о раствора новокаина. Через
15—20 минут наступает полное обезболивание
кисти и предплечья. Затем раздувают дистальную
манжетку, а центральную распускают. Этот метод
сравнительно прост, однако его неудобством
является
быстрое
окончание
действия
обезболивания (после снятия манжеток действие
анестезии сразу же кончается).
При вмешательствах на средней и концевой
фалангах
пальцев
выгодно
применять
проводниковую анестезию по Oberst. Это
обезболивание
осуществляется
введением
анестетика в центральную часть основной
фаланги или непосредственно у дистального
конца метакарпальной кости (рис. 9-2). Для
операции на пальцах достаточным является
введение 3—5 мл, для вмешательства на кисти —
5—10 мл 2°/о раствора анестетика.
Наиболее подходящие во всех отношениях,
оптимальные и спокойные условия обеспечивает
наркоз. Большинство крупных вмешательств на
кисти следует проводить под интратрахеальным
наркозом.
Подготовка к операции
Важным моментом является подготовка к
операции кожи кисти. Лучше всего, если
поврежденная
кисть
и
рука
больного
подготавливаются к операции так же, как и руки
хирурга. Такая обработка кожи не засоряет рану, а
наоборот, способствует ее целебному орошению.
В общем, конечно, важнее мыть оперируемую
руку больного, чем руки хирурга, так как хирург
надевает на руки перчатки. Нецелесообразно
покрывать кисть больного стерильным бельем, в
особенности при операциях на пальцах. Кожные
покровы никогда не являются стерильными, и
поэтому вызывает удивление, почему при столь
тщательной обработке рук хирурга столь
пренебрежительно относятся к обработке кожи
поврежденной кисти.
Хорошее освещение столь же необходимо, как и
при
всякой
другой
операции.
Хирург,
оперирующий на кисти, работает сидя, так как
только с расположенными в упоре предплечьями
можно тонко и точно совершать необходимые
движения во время продолжительной операции.
Хирургия кисти напоминает работу ювелира,
часовщика или гравера, которые всегда работают
сидя, с упором на предплечье.
выполняя роль тисков гравера, в которые зажата
деталь. Эту задачу могут выполнить различного
рода ра-норасщирители или фиксаторы. Однако
ни один ранорасширитель или фиксатор никогда
не сможет заменить хорошего ассистента.
Обескровливание (наложение жгута)
За исключением, пожалуй, лишь операций при
небольших
повреждениях
кожи,
каждое
вмешательство на кисти осуществляется с
пневматическим жгутом, который может
обеспечить
необходимое
обескровливание
операционной раны. Наложение обычного жгута
или бинта Esmarch является существенной
ошибкой. Лучше всего применение .раздуваемой
манжетки с манометром, при этом оптимальным
является давление в 300 мм рт. ст. Более низкое
или высокое давление не желательно.
Существуют два способа обескровливания
конечностей (рис. 9-3): простое обескровливание
и
Рис. 9-3. Два способа наложения жгута: а) выключение
кровообращения, б) выключение кровообращения с
предварительным вытеснением крови наложением бинта
1014
истинное
обескровливание
(полное).
Простое
обескровливание с помощью пневматического жгута
осуществляется при повреждениях и разрезах,
связанных с кровотечением, когда дистальная часть
конечности может быть инфицирована. Для простого
обескровливания в течение 5 минут конечность держат
в приподнятом положении так, чтобы избыток крови
оттекал от конечности, после чего накладывается и
раздувается пневматическая манжетка, выполняющая
функцию жгута.
Истинное
обескровливание
гарантирует
оптимальное отсутствие крови в операционной ране.
На приподнятую конечность накладывают эластичный
бинт, начиная от кончиков пальцев и до плеча, где
накладывается пневматическая манжетка. Чтобы
сократить время обескровливания, стерильный бинт
накладывается непосредственно перед разрезом, после
чего меняются перчатки. Давление в манжетке должно
быть при операциях даже у больных детского возраста
в пределах 300—320 мм рт. ст. Только у детей в
возрасте 1—2 лет и у грудных детей давление должно
быть в пределах 250 мм рт. ст.
Продолжительность обескровливания не должна
быть более одного часа, хотя при необходимости
можно без особых последствий оперировать с
обескровливанием до двух часов. Если возникает
необходимость оперировать с обескровливанием еще
более продолжительное время, то конечность
поднимают кверху, операционную рану слегка
придавливают влажной салфеткой и на 15 минут
снимают пневматический жгут. После этого он может
быть наложен вновь.
Противопоказанием
к
наложению
обескровливающего жгута является тромбофлебит и
отек верхней конечности. У более пожилых людей с
ате-росклеротическими изменениями сосудов время
обескровливания сокращают до необходимого для
препаровки тканей. При обработке обширной
поверхности
с
размозженными
тканями
и
скальпированной кожей, висящей в виде лоскута,
обескровливание заканчивают после иссечения, чтобы
определить границу жизнеспособных тканей.
При операциях на концевой и средней фалангах,
если нет гнойных процессов, обескровливание
производится наложением резинового шнура у
основания основной фаланги. Перед этим рукой
выдавливается из пальца кровь. Можно применять для
обескровливания
пальца
тесный
резиновый
напалечник, который натягивается раскатыванием от
конца пальца до основной фаланги, выдавливая из
пальца кровь, после чего накладывается жгут.
Рис. 9-4. Специальные инструменты для хирургии кисти. а)
Кожный крючок, б) ножницы ВвМег для препаровки, в)
пинцет с тонкими браншами, г) элеватор, д) биполярный
пинцет с синтетической изоляцией для коагуляции, с.)
фиксационные щипцы, ж) малый крючок с тупым концом, з)
иглодержатель с тонкими браншами, и) щипцы
для артродеза
ются небольшие пинцеты с тонкими браншами
«москитные» зажимы, небольшие одно- и двузубые
крючки, скальпель с небольшим лезвием, маленькие
элеваторы. Для большинства операций на кисти
применяется малое число специальных инструментов.
Простой, применяемый в общей хирургии крючок
может быть удобен и атравма-тичен в хирургии кисти.
Удобной является комбинация препаровочных ножниц
Bohler с дис-сектором, позволяющим хорошо
препарировать и при необходимости резать одним и
тем же инструментом. Межтканевые слои следует
находить, осторожно препарируя диссектором, и ни в
коем случае не травмировать, энергично раздвигая его
бранши. При помощи иглодержателя Hegar можно
наложить аккуратные и тонкие швы. Тупые крючки и
Инструменты
цапки, а также различные элеваторы являются
Для хирургии кисти требуется сравнительно важными атравматичными и в то же время простыми
небольшое число инструментов, которые в общем средствами для проведения операции (рис. 9-4).
мало чем отличаются от ойцехирургических,
В настоящее время для хирургии кисти, и в
являясь только более миниатюрными. Использу- особенности хирургии сосудов кисти применяется
микрохирургическая техника (Б. В. Петровский, В. С.
Крылов).
1015
Различные зажимы, ранее применявшиеся для
выделения сухожилий, теперь не применяются, так
как они слишком грубые, раздавливают ткани,
нарушают эластичность сухожилия, ведут к некрозу и
образованию рубцов.
Шов сухожилий и костей, и в особенности нервов,
требует применения специальных инструментов. Шов
нервов может производиться только с лупой или под
операционным микроскопом.
Для шва сухожилий применяют шовный материал
3/0, 4/0, 5/0 (ЕР-1:2—1,5—.1), для кожи применяется
5/0 (ЕР-1 : 1), для шва нервов применяют 8/0-10/0! (ЕР1:0,4-0,2).
Кровоточащие сосуды .перевязываются очень
тонкими лигатурами. Более толстые лигатуры, будучи
инородным телом, окружаются гранулемой и
причиняют
существенные
неприятности
функционирующей кисти. В этом отношении кисть
отличается, скажем, от брюшной полости, где грубая
лигатура может остаться без последствий. Лучше всего
кровоточащие места коагулировать биполярным
микрокоагулятором, который может обеспечить очень
четкое проведение операции.
Значительным преимуществом является и то, что
при коагуляции в ране не остается инородных тел.
операционной раны погибают и образуется грубая
рубцовая ткань. Если неукоснительно придерживаться
всех этих правил, то местная нс-благоприятная реакция
тканей уменьшается, рубцовый процесс менее выражен
(Bunnell).
Правильные и неправильные кожные разрезы
Давно известно, что для успешной операции
необходима тщательная препаровка и четкое
определение хирургического доступа. В хирургии
кисти эти правила не менее важны, чем в любом другом
разделе хирургии. В связи с весьма тесным
расположением
важных
для
функции
кисти
образований большее, чем где-либо, значение
приобретают правильно произведенные разрезы кожи.
Операционный разрез кожи кисти, произведенный в
соответствии с принятыми для этих разрезов линиями,
представляет достаточный доступ и хороший обзор
операционного поля без развития в последующем
нарушающих функцию рубцов. При неправильных по
своему направлению кожных разрезах могут быть легко
повреждены сосуды, нервы и сухожилия со всеми
вытекающими из этого последствиями. Сам по себе
неправильный кожный разрез может привести к
образованию грубых рубцовых деформаций и тяжелой
контрактуре.
Разрез кожи не .должен поперечно пересекать
основные кожные борозды кисти. Хорошими яв ляются
S-, L- и Z-образные разрезы, тогда как Т- и Y-образныс
Основные принципы атравматичной техники разрезы, и в особенности Х-об-разный, являются
К сожалению, после завершения операций на кисти неправильными, и их следует избегать (рис. 9-5,9-6).
Остановка кровотечения
сравнительно нередко можно видеть отечную,
Гематома при операциях йа кисти приносит
инфильтрированную
кровоизлияниями
раневую
поверхность с травмированными тканями, в которой значительно больше вреда, чем при вмешательствах в
трудно различить анатомические соотношения. Даже некоторых других областях человеческого тела, так как
при таких неблагоприятных моментах заживление образующийся даже сравнительно небольшой рубец
кожного разреза происходит первичным натяжением, приносит значительные нарушения функции. Поэтому
хотя в глубине возникает распространенный рубцовый гемостаз в хирургии кисти должен соблюдаться очень
процесс. Образование рубцов в хирургии кисти строго. После разреза видимые сосуды перевязывают
является злейшим врагом благоприятного исхода всей очень тонкими лигатурами. Еще лучше, если
операции на кисти. Поэтому одной из основных задач кровоточащие места и видимые сосуды коагулируются
электрокоагулятора.
При
сильном
при любой операции на кисти, наряду со стремлением к пинцетом
обескровливании
повязкой
и
наложением
жгута
максимальному
восстановлению
нормальных
анатомических соотношений, является предупреждение кровеносные сосуды совершенно пустые и не видны.
развитая рубцового процесса. Хотя рубцы остаются При правильном обескровливании виден каждый
после каждой операции, однако, если ткани в конце мелкий кровеносный сосуд, каждый сосуд может быть
операции имеют нормальный вид, обычную окраску и перевязан или коагулирован. После окончания нсанатомические соотношения не нарушены или больших и средних по объему операций на кисти
полностью восстановлены, то этот рубцовый процесс остановку кровотечения после снятия пневматического
значительно менее выражен. К тканям нужно жгута обеспечивают легким надавливанием и
относиться чрезвычайно бережно, следует соблюдать поднятием верхней конечности. После более крупных и
их атравматич-ность, чтобы было минимальным длительных операций перед закрытием операционной
нарушение гистологической структуры. Нельзя грубо раны накладывается влажная повязка на рану и
захватывать ткани пинцетами, не следует пользоваться эластичный бинт на косухим тупфером, тупым скальпелем и обычными
сосудистыми зажимами. На протяжении всего
оперативного вмешательства операционная рана
увлажняется
раствором
Рингера
комнатной
температуры, так' как высохшие .клетки поверхности
1016
Рис. 9-5. а) Основные правильные линии разрезов ладонной части кисти. 1. Разрез в форме хоккейной клюшки (производится
вместо полного окаймляющего). 2. Боковой разрез. 3. Зигзагообразный разрез или VW-разрез по Bruner. б) Точное место
проведения бокового срединного разреза, который не должен заходить в пальмарном направлении. в) Ступенчатый разрез по
lselin (особенно показан в детском возрасте), г) Разрезы, рекомендуемые на тыльной поверхности кисти
нечиость, которую поднимают на 15—20 минут.
Необходимо следить за тем, чтобы повязка и бинт не
были наложены слишком туго, так как иначе после их
снятия наступает довольно стойкая кровоточивость
раны. При соблюдении всех этих моментов, сняв через
определенный срок повязку, можно убедиться в
хорошем гемостазе. Если все же остаются
кровоточащие места, то дополнительный гемостаз
проводят коагуляцией или наложением лигатуры. В тех
случаях, когда операция продолжается более 1,5—2
часов, на 15 минут распускается пневматический жгут,
рана придавливается, конечность поднимают. После
этого перерыва можно снова обескровливать
конечность давящей повязкой и жгутом и вновь
продолжать оперативное вмешательство еще на
протяжении 1—1,5 часов.
Дренаж и отсасывание при большой операционной
ране предотвращают развитие гематомы, однако не
могут заменить полноценный .гемостаз. Дренаж
длиною 5—10 см не пришивается, а фиксируется
стерильным пластырем или клеем к коже кисти.
Наиболее
частой
причиной
болей
в
операционной ране является недостаточно полный
гемостаз. Даже сравнительно небольшая гематома
может
причинить сдавление и боли. Если нет гематомы и
хорошо наложены швы, то больные вообще не
испытывают никаких болей даже после длительной
операции.
Шов кожи
Шов кожи в конце операции на кисти является
существенной
частью
вмешательства,
швы
накладываются атравматичными иглами с Тонкой
нитью, довольно часто, с расстоянием между стежками
около 5—6 мм. От края разреза вкол иглы производят
на расстоянии не более 1 мм. Края операционного
разреза хорошо адаптируют друг к другу наложением
шва с равномерным вколом на двух противоположных
краях разреза. В повседневной практике наиболее
распространен обычный узловатый шов, являющийся
достаточно надежным, просто выполнимым и не
оставляющим почти никакого следа.
Наложение повязки и иммобилизация
Важной заключительной частью операции на
кисти является наложение повязки. Повязка
должна накладываться достаточно умело и отли-
1017
Рис. 9-7. Функциональное положение кисти (дорзальная
флексия в лучезапястном суставе 30°, флексия основной.
фаланги 60—90°) — основа правильного лечения
а
б
Рис. 9-8. Боковые связки а) при флексии в основном суставе
натянуты и не могут сморщиться, б), при прямом же
положении связки расслабляются и быстро сморщиваются
а
в
Рис. 9-6. Линии неправильных разрезов, а) (пунктиром): 1)
полный окаймляющий разрез, 2) опасный срединный разрез,
3) сместившийся в пальмарном направлении боковой разрез,
4) крестообразный разрез, 5) разрез в области двигательных
ветвей срединного нерва, б) Сместившийся в пальмарном
направлении боковой разрез, в) Неправильные разрезы на
тыльной поверхности пальцев
чаться
еще
большей
тщательностью
формирования, чем на других частях тела. Кисть
ощущает малейшие неровности и складки
повязки, шероховатости гипса. Плохо наложенная
повязка приносит вред и может свести на нет
даже самую успешную операцию. Неплохо, если
эту повязку наложит оперировавший хирург.
Наложенный циркулярно на пальцы кисти бинт
может сбиться в виде странгу-лирующих полос.
Повязка на пальцах лучше всего, когда имеет
форму чехла из марли.
На кисть чаще всего накладывается обычная
марлевая повязка, но могут быть наложены и
мазевые повязки. Концы проволоки, выведенные
наружу, спицы и другие фиксирующие
конструкции
покрывают
подушечками
из
синтетического волокна.
Повязки
и
фиксацию
накладывают
в
функциональном положении кисти и пальцев
(рис.. 9-7). От этого правила отступают крайне
редко, лишь по специальным показаниям. Так,
например, при шве сухожилия сгибателей или
нервов кисть
Рис. 9-9. Правильное наложение повязки а) при
функциональном положении суставов фаланги. .Только после
этого продолжается наложение бинта на кисть для хорошей
фиксации, б) Неправильное наложение повязки. Такая
повязка, наложенная при выпрямленном пальце, ведет к
быстрому анкилозированию, особенно у больных
пожилого возраста
фиксируют слегка согнутой в лучезапястном
суставе.
Наиболее часто ошибки допускаются при
наложении
повязок
в
необходимом
функциональном
положении.
Повязка,
в
особенности гипсовая, может скрывать точное
положение
кисти,
поэтому
хорошо
проконтролировать его боковым рентгеновским
снимком.
Наложение прямых шин и повязок, когда кисть
или пальцы полностью выпрямлены, опасно (рис.
9-8, 9-9), так как возникает сморщивание боко-
1018
Рис. 9-10. Конвергенция пальцев, а) В этом положении
можно легко вправить перелом и устранить ротацию. б) При
вытянутых пальцах ротация трудно осуществима или совсем
невозможна
вых связок суставов. Дорзальная шина должна
иметь протяженность от суставных поверхностей
пальцев (а не от конца метакарпальных костей) до
локтя. Велярная шина должна начинаться от
средней складки внутренней поверхности кисти
(но не от начальной части основных фаланг) и
также доходить до локтевого сустава. Пальцам
кисти (II, III, IV и V) создают функциональное
положение, сгибая их до середины кисти (рис. 910). Повязка может считаться хорошей лишь
тогда, когда она полностью повторяет контуры
•кисти и не является слишком тугой или рыхлой.
Наиболее простой, но зато лучше всего
прилегающей
является
гипсовая
повязка.
Моделирование гипсовой повязки требует особой
тщательности. Края повязки должны быть
особенно
аккуратно
смоделированными
и
гладкими. У головки локтевой кости гипсовая
повязка нередко оказывает давление, поэтому в
этом месте следует подкладывать прокладку из
фетра или поролоновой губки. После затвердения
циркулярной гипсовой повязки следует разрезать
ее до ладони, чтобы при возникновении
изменения объема при затвердении повязки она не
оказывала давления.
Приподнятое положение конечности,
окончательная повязка
Не рекомендуется применять косынку, Так как
на ней рука не поднята, а только подвешена, что
может привести к ее отеку. Подвешивание руки
может быть осуществлено только у больного,
лежащего в постели. После более значительных
операций рука больного вплоть до его
пробуждения фиксируется и подвешивается за
гипсовое кольцо к стойке. После .пробуждения
больного ее укладывают на подушку (рис. 9-11).
Хорошим способом является подвешивание руки
больного на гамаке или на специальной
приподнятой подставке.
Рис. 9-11. После операции кисть после снятия жгута и до
пробуждения больного (и во время транспортировки)
подвешивается кверху (а). После пробуждения больного
кисть и предплечье укладываются на приподнятую плоскость
или на две подушки (б)
После операции кисть обычно отекает, поэтому в
день операции необходим контроль за ее состоянием.
При Малейшем сдавлении повязку необходимо снять и
заменить новой. Через несколько дней после операции
отек
спадает,
встает
вопрос
о
наложении
окончательной повязки. Как правило, окончательная
гипсовая повязка может быть наложена через неделю
после операции, при этом надо стремиться
смоделировать ее еще более тщательно. Под гипс
подкладывается чулок. Места, где может быть
давление извне (конец локтевой кости и др.),
выстилаются
прокладками.
Пальцы
можно
фиксировать на металло-пороло-новых шинах. Если не
возникают сдавление, сильные боли, повышение
температуры и др., то повязка снимается не раньше,
чем через неделю или даже 12 дней после операции.
Преимуществами
стационарного
лечения
являются возможности квалифицированного
контроля,
коррекции
повязки
(при
необходимости) и обеспечения нахождения
конечности в приподнятом положении. Так как
большинство больных молодого возраста и весьма
подвижны,
повязку
приходится
часто
корригировать.
1019
Длительность иммобилизации
При небольших повреждениях и ранениях достаточно
иммобилизовать руку в течение недели. Шов
сухожилий и нервов требует иммобилизации в течение
3 недель, а переломы костей — 4 недель. Важным
обстоятельством является возможность свободного
движения неповрежденных пальцев, для профилактики
отека и неподвижности конечности это необходимо
обеспечивать уже в первые часы после операции.
Швы снимаются через 8—10 дней, хотя при
необходимости можно снимать их через 3—4 недели.
Применяемый в -настоящее время шовный материал
очень тонок, не вызывает местной реакции и может
надолго оставаться не снятым. Таким образом при рано
начинаемом функциональном лечении рана не
расходится.
Значительную роль е послеоперационном ведении
играет физиотерапевтическое лечение. Одной из
главных задач лечения являются активные упражнения
при систематическом их контроле. Эти упражнения
должны быть регулярными и запланированными на
целый день, что в конечном итоге определяет
функциональный прогноз. Следует отметить, что
пассивная гимнастика и массаж опасны и могут только
повредить
заживлению.
При
недостаточности
мышечной системы кисти или отсутствии сухожилий
проводится активная гимнастика и применяются
расслабляющие повязки, снабженные резиновыми
полосками (рис. 9-12).
Кроме тренировки кисти с первых дней послеоперации начинается активная гимнастика •плеча.
Такая функциональная терапия предохраняет от
тугоподвижности, что может существенно влиять на
функцию всей кисти. Известно, что лечебная
гимнастика
является
лучшей
профилактикой
посттравматической рефлекторной дистрофии (Sudeck).
Вмешательства при
различных повреждениях
Повреждения кожи
Ссадины кожи и другие поверхностные ее
повреждения должны быть тщательно очищены и
отмыты, после чего засыпаны нейтральной или
содержащей антибиотики присыпкой, причем эта
присыпка должна проникнуть во все углубления
поврежденной кожи. Затем на рану накладывается
тонкая защитная повязка, чтобы рана подсохла, так как
под сухой поверхностью рана быстро эпителизируется.
Проникающие через кожу раны кисти встречаются
часто. Их лечение имеет большое значение, так как
последующее состояние всей кисти часто зависит от
первичного заживления кожной раны. Если другие
поврежденные образования не сшиваются, то в
последующем их можно хорошо восстановить. Но если
инфицируется плохо леченная кожная рана и
заживление происходит вторичным натяжением, то это
является серьезным препятствием последующей
реконструкции.
После обезболивания окружность раны тщательно
очищается, при необходимости даже щетками с
нейтральным мыльным раствором. Все кровяные
сгустки и пленки удаляются. Становятся более
отчетливо видны границы размозже-ния и гематомы.
Если очистка раны произведена недостаточно
тщательно, могут быть просмотрены более мелкие
раны. Только после тщательного промывания раны
можно применять различные дезинфицирующие
растворы (йодозаменители или спиртовые растворы
антисептиков). Раствор йода является раздражающим
средством с поверхностным действием, он окрашивает
кожу, что затрудняет оценку ее кровоснабжения.
Иссечение раны
Свежие, чистые, ровные, резанные раны кисти и
пальцев не иссекают, а лишь выравнивают скальпелем
и промывают раствором Рингера.
В остальном все раныкисти,какразмозженные, так и
резанные, иссекаются в соответствии с принципом.
Friedrich.
При иссечении разрез ведется примерно в 1 мм от
края кожи, подкожной клетчатки берется несколько
больше. Все размозженные ткани полностью удаляются
от одного края раны до другого, однако при этом не
следует избыточно мобилизовать их. На протяжении
операции рана прополаскивается раствором Рингера с
одновременным отсасыванием. Если рана достаточно
обескровлена, то в ней можно отличить поврежденные
ткани от неповрежденных. Следует помнить, что
никакие антибиотики не могут заменить тщательного
иссечения раны.
Нервы, магистральные сосуды и сухожилия не
иссекаются, а промываются влажным тупфером,
удаляются только несомненно некротизирован-
Рис. 9-12. Основные способы наложения рыхлых повязок по
Quengel. а) Флексия суставов .пальцев, б) флексия основания
суставов пальцев, в) дорзальная флексия кисти в
лучезапястиом суставе
1020
травмирует ткани, что ведет к более значительному
образованию рубцов. Продление разрезов должно
соответствовать основным положениям проведения
правильных, разрезов на кисти. Следовательно, эти
разрезы не должны пересекать важные борозды кисти.
Если же повреждение кисти перекрещивает эти
важные борозды (складки), то вспомогательный разрез
проводят так, чтобы после закрытия раны линия
разреза и повреждения имела форму «Z», что важно
для благоприятного течения заживления без
образования грубого рубца. На ладонной поверхности
кисти это не всегда выполнимо, тогда как на тыльной
поверхности и предплечье осуществить это легче.
Нередко
определение
жизнеспособности
раздавленных и размозженных краев кожной
раны является проблематичным. В целях
предупреждения возможного возникновения
некроза и развития инфекции шов накладывают
только на жизнеспособные края раны. О степени
кровоснабжения можно в известной мере судить
по внешнему виду кожи, по ее окраске.
Определенную помощь оказывает реактивная
гиперемия, возникающая после снятия жгута.
Рис. 9-13. Линии разрезов, расширяющие место
повреждения. Сплошной линией обозначены правильные, а
пунктирной — неправильные линии разрезов
ные участки. Загрязненные поверхности костей
очищаются острой ложечкой или долотом, после
чего промываются раствором антибиотиков (Е. В.
Усольцева).
Кости, по возможности, не удаляются.
Удаляются только раздавленные, загрязненные,
нежизнеспособные их участки. Чистые, хотя и
полностью отделенные, фрагменты костей
соединяются проволокой.
Суставы
прополаскиваются,
хрящи
обмываются, загрязненные связки иссекаются.
Одна треть или даже половина сухожилий и
связок могут быть удалены без особых
последствий для функции. Однако следует
воздерживаться от иссечения разгибателей при
обработке тыльной поверхности кисти. Следует
также щадить венозные ветви тыла кисти, так как
перевязка нескольких таких ветвей ведет к
длительному отеку тыла кисти и в последующем к
образованию рубцов, к ограничению движения и
развитию контрактур.
Для достаточно радикального иссечения более
крупной раны и хорошей ревизии ее основных
тканей
нередко
возникает
необходимость
продлить разрез (рис. 9-13). Продление разреза и
более
широкий
доступ
являются
более
выгодными, чем форсированное растяжение
крючками, так как такое растяжение больше
раздавливает и
В повседневной практике кровоснабжение кожи
можно определить путем пробы на кровоточивость
краев раны. Эта проба несложна, хотя и требует
некоторого времени. Ее проводят следующим образом.
После хирургической обработки раны кисти под
жгутом на нее накладывают под небольшим давлением
влажную повязку, конечность поднимают. Выжидают
15 минут, после чего по краю кожной раны скальпелем
(не ножницами) отрезают тонкую полоску. Если после
этого по краю раны появятся точечные кровоточащие
участки, то кожа краев раны живая. Если же
кровоточивости нет, то продолжают отрезать полосы
до тех пор, пока не убедятся в жизнеспособности краев
кожной раны. Проводя эту пробу, не следует
натягивать край кожи, чтобы натяжением не нарушить
в нем кровоснабжение. В процессе исследования
рекомендуется смачивать край кожного разреза
рингеровским раствором комнатной температуры и
очищать край разреза лезвием скальпеля. Возникший
после иссечения кожи дефект может быть пластически
замещен кожей, взятой из других частей тела. При
обра-боТке обширных ран следует чаще менять
скальпель, пинцеты и ножницы.
Закрытие раны
После иссечения стремятся оставлять в глубине
раны как можно меньшее число швов. Накладывают в
основном только кожные швы тонкими нитками.
Кровоточащие участки лучше всего останавливать
биполярной микроэлектрокоагу-ляцией. Этим самым
сводится до минимума оставление инородных тел в
ране. Для соединения важных частей и тканей в
глубине раны (шовный материал, проволока)
используется только минимум швов.
1021
неосуществимо, то применяется кожный лоскут на
ножке, который подводят из более отдаленных
участков тела.
Замещение утраченной кожи
Рис. 9-14. Хорошо наложенный шов на кис ти (а) прохо дат
параллельно раневой поверхности, плохо наложенный шов
(б) соединяет только поверхностные слои кожи. Под этим
швом остается полость, ведущая к значительному
рубцеванию
Возникший дефект кожи замещают лоскутом на
ножке из близлежащих или более отдаленных частей
тела путем свободной пересадки (см. стр. 1066). В этом
разделе будет описана только наиболее часто
применяемая пластика небольших кожных дефектов по
Wolfe—Krause. Местом взятия кожи для пластического
замещения обычно служит передняя поверхность
локтевого сустава, где поперечным разрезом удается
взять участок кожи размерами 4 х 2 см. Перед
закрытием дефекта его края мобилизуются. Более
мелкие участки кожи (1—2 см) для закрытия раневого
дефекта кисти могут быть взяты на передней
поверхности предплечья, донорская рана закрывается
обычными узловыми швами.
Техника замещения дефектов кожи следующая.
Предназначенная
для
трансплантации
кожа
захватывается за уголок однозубым крючком и
несколько
дистальнее
прижимается
кончиками
пальцев. Натянутая в таком положении кожа срезается
от подкожной жировой клетчатки. Остающиеся
небольшие участки жировой клетчатки удаляются
ножницами до
полного
освобождения
белой
поверхности дермы. Трансплантат кожи вшивается в
дефект под некоторым натяжением. Нитки не
срезаются, а завязываются над марлевым или
синтетическим тампоном. Используются
также
металлические шины с ватой. Эта компрессия
обеспечивает быстрый и хороший контакт с
подлежащими тканями и исключает образование
гематомы.
Рис. 9-15. Обычно принятый в хирургии шов слишком груб
для кисти. Хорошо наложенный шов (а) не врезается в кожу
и удачно адаптирует края раны. Грубо наложенный шов (б)
вследствие отека тканей после операции глубоко врезается
(по Moberg)
Кожу зашивают простыми узловыми швами (рис. 914). Узлы следует затягивать только до адаптации
краев раны, так как более сильно затянутые швы
вызывают более выраженное образование рубцов.
Накладывая швы на пальцах, следует обращать особое
внимание на то, чтобы они не вызывали натяжения и
сдавления. Образующийся после операции отек при
натяжении тканей может легко вызвать значительные
нарушения кровоснабжения (рис. 9-15). Выгодно
применять различного рода пластические шовные
материалы, выбор которых и применение требует,
однако, достаточного в этом отношении опыта.
Свободно лежащие открытые части суставов,
сухожилия, кости должны быть обязательно покрыты
кожей. Если обычным путем это осуществить не
удается, то применяется перемещение соседних
кожных лоскутов или свободная пересадка кожи.
Когда же и такое замещение кожи
Рис. 9-16. Восполнение дефекта кожи на пальце
нерасщепленным кожным лocкутомпoH/o//e^O•ause. а^
Взятие кожи, б) закрытие кожного дефекта, в) вшивание
кожного лоскута, г) и д) давящая повязка (вид сбоку и сверху)
1022
На кончике и других участках пальца дефект
кожи может быть заполнен лоскутом по Wolfe—
Krause, что обычно обеспечивает достаточно
хорошее замещение (рис. 9-16). Нитки удаляются
через 10—14 дней после операции.
Эта пластика свободным кожным лоскутом по
Wolfe—Krause дает хорошие результаты не только
на пальцах, ной на других частях кисти.
Рана кисти, за исключением совсем небольших
кожных ран, должна быть иммобилизована после
каждого иссечения и наложения швов. После
заживления раны, если это касается только
повреждений
кожи
(через
неделю),
иммобилизация устраняется. Обычный кожный
шов удаляется на 8—12 день. При необходимости
(например, под гипсом) швы могут оставаться 3—
4 недели.
Повреждения нервов
При пересечении нерва его двигательная и
чувствительная функция не восстанавливается.
Таким образом, полное пересечение нерва
является показанием к
восстановительной
операции.
Восстановление проводимости нервов является
неотложным. Эта операция должна производиться
в сочетании с закрытием раны здоровой кожей.
Шов нерва производится до или одновременно с
восстановлением других поврежденных тканей
(кости, суставы, связки, мышцы). Нервы, которые
могут быть сшиты при повреждении кисти, и
границы шва показаны на рис. 9-17.
Диагноз повреждения нервов должен быть
поставлен перед проведением обезболивания и
вмешательства, так как поиски поврежденных
нервов в ране во время операции могут, привести
к большим ошибкам. На поврежденной кисти
иголкой, ватным шариком, или пощипывая
пинцетом, определяют зоны чувствительности.
Двигательную
функцию
проверяют,
противопоставляя первый палец (срединный
нерв), разведением и сведением пальцев,
приведением большого пальца (локтевой нерв)
(см.
рис.
9-1).
Оба
эти
исследования
чувствительности и двигательной функции
достаточны для определения повреждения нервов.
При прогнозировании, оценке результатов
восстановительной операции и определении
степени инвалидности значительно труднее
судить о возможной степени регенерации. Для
таких исследований необходимо гораздо больше
времени. Кроме этого, необходим достаточный
опыт, определенные знания и специальные тесты.
Основными
из
этих
тестов
являются
дискриминация, определяемая из двух точек по
Weber, JSCT подсчета по Moberg и нингидриновая
проба (см. стр. 1026). Техническое проведение
этих проб не представляет особых трудностей,
однако их точная и достоверная расшифровка
является сложной задачей.
Когда накладывать шов нерва: при повреждении
(первичный шов) или в более поздний период
(вторичный шов)?
Рис. 9-17. Границы наложения швов на нервы. Цифрами 1 —
10 обозначены чувствительные ветви (сплошные линии), две
двигательные (моторные — М) ветви (заштрихованные
линии). Линиями отмечены границы шва нерва,
обусловленные
техническими
возможностями.Толщина
линий соответствует толщине нервов на различных участках
кисти
При свежих резаных или хорошо иссеченных
размозженных ранах шов нерва может быть
первичным при условии, что хирург умеет
накладывать такой шов, при наличии ассистента,
инструментов, операционной лупы и тонкого
шовного материала.
При обширных разрушениях и сильном
загрязнении
повреждения
следует
лишь
хирургически
обработать
рану,
иссекая
поврежденные ткани, и ограничиться адаптацией
разорванного
нерва
тонкими
швами.
Окончательное наложение шва нерва должно
быть отложено до заживления раны (на 4—8
недель).
Изменения в технике наложения шва нервов
В технике наложения шва нервов в течение
десятилетий
не
происходило
каких-либо
существенных изменений. Оболочки нервов,
эпиневрий сшивались как можно более тонкими
швами. Однако в последние годы появились
новые возможности усовершенствования этого
шва.
Микрохирургическая
техника,
операционный микроскоп, микроинструменты и
тонкие
атравматич-ные
иглы
позволили
осуществлять шов отдельных
1023
нервных
волокон.
Улучшилась
адаптация
пересеченных краев, что привело и к улучшению
результатов вмешательства. В настоящее время для
шва
нервов
рекомендуется
применять
микрохирургическую технику с увеличительными
стеклами и, по возможности, с операционным
микроскопом, микрохирургическими инструментами и
шовным материалом 8/0 - 10/&(ЕР-1 : 0,4 0,2).
Но даже при самом тщательном сшивании нервов
нельзя
говорить
о
первичном
заживлении
пересеченного нерва, так как нельзя предотвратить
дегенерацию его дистального конца.
Обнаружение концов нерва и их
подготовка к сшиванию
Для сшивания поврежденных нервов необходимо
вначале выделить их концы. Раздавленные и
размозженные концы нервов не могут быть хорошо
соединены. Поэтому выделение поврежденных нервов
производится до их здоровых участков. Если
повреждение свежее, то концы нервов легко
разволокняются, поэтому следует выделять их весьма
осторожно и аккуратно. Если повреждение давнее, то
вокруг поврежденных нервов образуется толстая
неврома, достигающая толщины, даже в два раза
превышающей диаметр нерва. В таких случаях
измененные концы нервов приходится резецировать.
При старых частичных повреждениях бывает трудно
решить вопрос о резекции поврежденного участка.
Вопрос решают путем оценки функциональных проб и
ожидаемого результата посл^ шва. При решении
такого вопроса требуется большой опыт.
Резекция концов нервов
Правильное
проведение
резекции
концов
поврежденного нерва имеет существенное значение
для их адаптации при наложении швов. При старых
повреждениях сначала иссекают скальпелем большую
часть рубца (невромы) в том месте, где нерв заведомо
изменен. Булавовидный конец разъединенного нерва
должен быть удален. Все окружающие нерв рубцовые
ткани будут мешать нормальному заживлению, и
поэтому должны быть удалены.
Основные нервные стволы, как, например, культя
срединного нерва или локтевого нерва не должны быть
пересечены обычным способом. Сочные и мягкие
нервные волокна при их обычном пересечении даже
самым острым ножом ускользают от лезвия, при этом
разрез получается недостаточно гладким. Поэтому для
пересечения нервов было предложено много хороших
фиксирующих и режущих инструментов. Простым и
хорошо себя зарекомендовавшим на практике является
метод т. и. пересечения нерва через бумагу. Для такого
пересечения нерв окутывают стерильной полоской из
пергаментной бумаги. Эта бумажная гильза хорошо
фиксирует рыхлый эпи-неврий в момент пересечения
нерва. Полоска пер-
Рис. 9-18. Резекция конца нерва. Сплошной линией (а)
показана ранее удалявшаяся обычным ножом часть нейромы,
пунктирной линией (б) обертывание нерва бумагой и
необходимая линия разреза. Разрез производится (в)
половинкой лезвия бритвы одним движением
гаментной бумаги шириной 0,5 см, окутывающая нерв,
фиксируется изогнутым зажимом (рис. 9-18).
Бумажная полоска должна туго окутывать нерв, как
бы уплотняя и фиксируя его ткань. Одним движением
руки нерв пересекается новым лезвием безопасной
бритвы. Если после этой резекции при легком
оттягивании эпиневрия не будут видны отдельные
нервные волокна, то придется резецировать нерв
дальше. Однако объем резекции всегда ограничен
необходимостью соединить концы нерва, и дефект не
должен быть таким, чтобы возникло натяжение, при
котором наложение швов недопустимо. Описанный
метод позволяет получить гладкую и равномерную
поверхность
пересеченного
нерва
с
хорошо
различимыми нервными волокнами.
Сопоставление соответствующих волокон
пересеченного иерва
Для правильной адаптации концов нервов
необходимо уже во время их выделения и препа-ровки
следить за тем, чтобы не было смещения и перекрута
нервного ствола. Для этой цели маркируют эпиневрий,
прошивая цветной ниткой. Если с ладонной
поверхности в нервном пучке проходит кровеносный
сосуд, что часто встречается в срединном нерве, его
тоже обозначают. Обозначают и наиболее крупные
нервные волокна в пучке нерва. При сопоставлении
концов
локтевого
нерва
ориентируются
по
расположению артерии. Ориентиром при адаптации
локтевого нерва вблизи от лучезапястного сустава
является расхождение двигательных и чувствительных
волокон.
Для ориентировочной адаптации концов нерва
достаточно обычной бинокулярной лупы. Для
1024
более точного сопоставления волокон и их сшивания
необходимо более сильное увеличение, которое может
быть обеспечено операционным микроскопом.
Шов нерва
Шов нервов, в первую очередь при свежих
повреждениях, производят таким образом, что
одновременно с эпиневрием захватывается и оболочка
отдельных волокон. Таким образом можно хорошо
адаптировать как наружные нервные волокна, так и
средние (рис. 9-19). Сшивание начинают с наиболее
крупных волокон, затем сшивают более мелкие. Если
сшивание волокон не удается, то накладывают только
эпиневральные швы.
Более сложными являются швы только одних
нервных волокон после отодвигания эпиневрия или
сшивания оболочек нервных волокон. Такое наложение
швов производится обычно в специализированных
отделениях хирургии кисти.
Непосредственное сшивание поврежденного нерва
должно происходить без натяжения, что можно легко
обеспечить небольшим сгибанием соседних с
повреждением суставов. Наложение шва при
максимальном сгибании или с натяжением дает плохой
прогноз заживления. В таких случаях лучшие
результаты даст фасцикулярнаЯ трансплантация.
Повязка, иммобилизация,
послеоперационное ведение
После сшивания нерва необходим тщательный
гемостаз. Гипсовая повяэка хорошо иммобилизует
после закрытия раны.
Иммобилизация после обычного сшивания
нервов продолжается 3 недели, после сшивания
более крупных нервных стволов иммобилизация
на 1—2 недели дольше. После сшивания
двигательного или смешанного по функции нерва
проводят ежедневные занятия по лечебной
физкультуре,
которые
сопровождаются
селективной импульсной терапией, вплоть до
восстановления активной функции нерва. Это
обычно продолжается полгода-год.
Даже после хорошего сшивания отрезков нерва
не всегда удается вернуть полноценную его
функцию.
Двигательная
функция
нередко
восстанавливается, однако кисть становится
несколько слабее и неуклюжей. Чувствительность
обычно полностью не восстанавливается, хотя
основные ее компоненты — боль, тактильная и
температурная
чувствительность
—
нормализуются.
Полное
восстановление
двигательной и чувствительной функций при
повреждении нервов возможно только в детском
возрасте.
Для исследования результатов повреждения нервов
на практике применяют три теста, которые надежно
определяют степень чувствительности.
Рис. 9-19. Шов нерва, а) Общий шов эпипеврия и периневрия на толстом нервном стволе (например, срединный
нерв); б) этот же шов под увеличением; игла проводится
через периневрий фасцикулы так, чтобы она была видна
через тонкий слой пленки; в) наложение шва облегчается
проведением держалок через эпнневрий; г) шов можно
считать хорошим, если он едва заметен
Имеются также два теста, определяющие
функцию. Один их них — проба различения двух
точек по Weber заключается в опознавании двух
точек касания тупым циркулем или канцелярский
скрепкой у кончика пальца (рис. 9-20). Если
больной четко определяет на конце пальца две
точки касания на расстоянии 3—4 мм, то это
значит,
что
в
этом
месте
сохранена
чувствительность.
Эта
проба
определяет
состояние тонкой тактильной чувствительности, т.
е. высшую степень чувствительности. Если же
больной различает обе точки только при их
удалении одна от другой на 10 мм, то это значит,
что на этом копчике пальца отсутствует топкая
тактильная чувствительность.
Вторым функциональным тестом является тест
по Moberg (рис. 9-21). Этот тест определяет
функцию срединного нерва. Больной при
контроле при помощи этого теста здоровой и
больной кистью поднимает различные мелкие
предметы, и складывает их в коробку сначала с
открытыми, а затем с завязанными глазами. При
полном пересечении срединного нерва пальцы
становятся неспособными определить и поднять
предметы, так как выпадает тонкая тактильная
чувствительность, и пальцы становятся буквально
«слепыми».
Объективным методом определения тактильной
чувствительности является чингидриновая проба,
при которой аминокислота, выделяемая с потом,
фиксируется на бумаге (рис. 9-22). В тех случаях,
когда потовые железы функционируют, сохране-
1025
Рис. 9-20. Проба различения двух точек по Weber.
Надавливание не должно анемизировать данного участка и
причинять боль. Учитывается средняя из величин,
полученных при многократном повторении пробы (по
Moberg)
на и тактильная чувствительность, так как
нервные волокна, регулирующие эти функции,
едини. Их повреждение и регенерация поэтому
происходят одновременно.
Повреждения сухожилий
Шов поврежденных сухожилий один из
сложнейших
моментов
хирургии
кисти.
Наложением швов на сухожилие устанавливаются
не только анатомические взаимоотношения, но и
движения, свободное скольжение сухожилий в их
влагалищах. В интересах выполнения этой
двойной задачи следует оперировать сухожилия и
окружающие их влагалища аккуратно и
атравматично, чтобы возникало как можно
меньше
сращений
и
оптимально
восстанавливалась функция.
В результате экспериментальных исследований стало
известно, что трансплантированное сухожилие через
три недели после операции срастается с окружающими
тканями, так как регенерация происходит в первую
очередь за счет окружающих тканей, а не через линию
анастомоза
сухожилий.
По
ходу
сухожилия
кровоснабжение восстанавливается только через
несколько недель. К этому времени жизнеспособное
сухожилие должно получить подвижность. Путем
Рис. 9-21. Тест подсчета по Moberg. Этим тестом определяют осторожных и регулярных активных движений
постепенно,
спустя
месяцы
после
операции
полное поражение срединного нерва, сам пациент
восстанавливается скользящая способность сухожилий,
убеждается, что его кисть потеряла способность вести их подвижность.
тактильный подсчет предметов «вслепую» и что необходима
операция
Рис. 9-22. Нингидриновая проба. Пальцы кисти помещаются
на индикаторную бумагу, их контуры обводят карандашом,
а) Тест повреждения срединного нерва. б) Тест повреждения
локтевого нерва, в) Объективные данные, полученные при
помощи этого теста через год после операции,
свидетельствуют о полноценном шве и
восстановлении проводимости нерва
На практике установлено, что кисть после
операции на сухожилиях должна быть в течение
трех недель неподвижной. После этого вплоть до
полного восстановления движений применяются
активная гимнастика и физиотерапия. Таким
образом, необходимость в сотрудничестве между
больным
и
специалистами
по
лечебной
физкультуре и физиотерапии важна в такой же
степени, как и действия хирурга, направленные на
восстановление анатомической целостности.
Препаровка и сшивание сухожилий имеют ряд
особенностей. Сухожилий можно касаться только
тупфером, увлажненным раствором Рингера,
пинцетом касаются только удаляемой части.
Наименее травматичными являются тупые крючки
и подъемники. Для работы на сухожилиях, кроме
этого, применяются специальные атравматичные
инструменты, в частности анатомические пинцеты
с
широкими
концевыми
частями,
обеспечивающими щадящий захват тканей.
Для наложения шва на сухожилия применяются
атравматичные иглы с тонкими синтетическими нитями
4/0—5/0 (EP-I : 1,5—1). Эти швы погружаются в ткани
сухожилий, чтобы скользящая поверхность оставалась
гладкой. Кетгут для этих целей не подходит, скорее
может быть применена импрегнированная шелковая
или льняная нить. Наименьшую реакцию тканей
вызывает проволочная нить. Хорошие результаты дает
применение предложенной Bunnell удаляемой прово-
1026
лочной нети (см. стр. 1028). После заживления
сухожилий эти проволочные нити извлекаются и,
таким образом, не препятствуют дальнейшей
регенерации и образованию скользящей поверхности.
При свежих повреждениях кисти, связанных с
чистым и ровным порезом, можно накладывать
первичные швы и получать хорошие результаты. В
более поздние периоды, когда сухожилия уже
окружены и заращены рубцовой тканью, а мышцы в
какой-то
мере
потеряли
свою
подвижность,
восстановление функции сухожилий значительно
сложнее. Если спустя определенные сроки после
повреждения приходится вмешиваться на сухожилиях,
то
эту
операцию
следует
производить
в
специализированном отделении хирургии кисти.
Если повреждение сухожилий мало сказалось на
функции кисти, то эти сухожилия не следует сшивать.
Хуже результаты и от сшивания нескольких
сухожилий, лежащих одно над другим, как, например,
поверхностных и глубоких сгибателей пальцев.
Поэтому в таких случаях резецируют сухожилия
поверхностных сгибателей, чтобы восстановить
функцию глубоких сгибателей швом, без сращения с
наружными сгибателями. Исключением являются
операции у больных детского возраста, когда хорошая
регенерация, большая эластичность тканей позволяют
сшивать многие сухожилия одно над другим, без
опасения, что возникнут их сращения.
Различие между сухожилиями
разгибателей и сгибателей
Сухожилия разгибателей совершают движения в
основном в рыхлой окружающей ткани, сухожилия
сгибателей скользят в собственных влагалищах. Если
сращения
наступают
в
сшитых
сухожилиях
разгибателей, то окружающая их рыхлая ткань
позволяет еще совершать кое-какие движения. Узкие
сухожильные влагалища полностью затрудняют
скольжение
сухожилий
сгибателей.
Поэтому
результаты шва разгибателей лучше, при шве же
сухожилий сгибателей хирурга постигает много
неудач.
Кроме того, сухожилия разгибателей расположены на
большем расстоянии друг от друга, чем сухожилия
сгибателей, и амплитуда их движений меньше, чем
сгибателей.
Выпадение
функции
сухожилий
разгибателей не означает столь тяжелых нарушений,
как выпадение функции сгибателей. Поэтому можно
считать счастьем, что сухожилия сгибателей
повреждаются в три раза реже, чем сухожилия
разгибателей.
Повреждения сухожилий разгибателей
На предплечье поврежденное сухожилие сшивают
обычно наложением плетеного шва по Вип-nell (рис. 923). Плетеный шов должен быть максимально натянут,
так что линия швов образует
Рис. 9-23. Плетений шов (Dychno - Bunnell). а) Для
погружения под поверхность шва вкол следует производить
точно в месте выкола. б) Перекрещивание нитки плетеного
шва проводят второй иглой рядом с первой, чтобы не
повредить плетеную или крученую нить. в) После последнего
перекрещивания каждая из нитей натягивается, что облегчает
завершение шва. г) После завязывания узла конец нити
погружается в сухожилие
небольшую складку, иначе при сгибании может
возникнуть диастаз швов. При повреждении сухожилия
могут быть сшиты съемной проволочной нитью (рис. 924). Сокращение поврежденных сухожилий на тыльной
поверхности кисти и пальцах меньше, тогда как в
лучезапястном суставе эта ретракция сильнее и
вторичное наложение швов здесь значительно труднее.
На тыльной поверхности кисти часто применяют
шов восьмеркой, на уровне основной фаланги —
непрерывный удаляемый проволочный шов (рис. 9-25).
На средней и концевой фалангах, где сухожилие
становится очень узким, предпочитают наложение
тонких
адаптирующих
П-образ-ных
швов
с
одновременным проведением артроде-за концевой
фаланги (рис. 9-26).
При повреждении олинной мыщцы, отводящей
большой палец, накладывается плетеный шов по
Bunnell.
При
повреждении
длинной
мышцы
разгибателя большого пальца накладываются такие же
швы, как на сгибателях, так как амплитуда движений
тоже почти аналогична. Вблизи от лучезапястного
сустава и метакарпальных костей чаще накладывают
разгружающие швы, соединяя их в области
повреждения тонкими адаптационными швами (рис. 927). Если повреждение сухожилия находится на уровне
основной фаланги, то накладывается непрерывный
удаляемый проволочный шов или погружной П-образный шов.
После наложения швов на поврежденные сухожилия
разгибателей кисть иммобилизуется в выгодном
функциональном
положении.
Только
в
виде
исключения, в основном при значительном дефекте
тканей поврежденного сухожилия, воз-
1027
Рис. 9-25. Извлекаемый проволочный шов разгибателя при
свежих .резаных ранах на уровне основной фаланги (а также
через соответствующий сустав), а) Адаптация надежного
шва, б) хорошее сопоставление краев после затягивания шва
Рис. 9-26. Шов разгибателя при свежерезаной ране вблизи от
концевой фаланги. Концевая фаланга фиксируется тонкой
проволокой (0,8 -1,0 мм 0). Проволока проводится по
диагонали и фиксируется при небольшой гиперэкстен-зии.
Тонкий экстензор адаптируется двумя тонкими
П-образными швами
Рис. 9-24. Шов извлекаемой проволокой по Bunnell. а)
Плетеный шов. б) Прикрепление шва к прокладке. в) То же
самое под увеличением. Извлекаемая проволока, укрепленная
на прокладке, г) Извлечение проволоки, конец которой
намотан вокруг конца анатомического пинцета. Если
предрарительно при наложении произвести пробу на
извлечение проволоки, то в последующем ее можно будет
легко удалить, д) Шов извлекаемой проволокой по Lengemann
с захлестыванием и свинцовой пломбой
никает необходимость фиксировать кисть в положении
разгибания (например, при повреждении циркулярной
пилой). Если сухожилие можно соединить только
путем его натяжения, то лу чше использовать
трансплантацию сухожилия. Техника наложения шва
при этом сходна с той, которая применяется при
сшивании сухожилий. Необходимо следить за тем,
чтобы при наложении шва на длинный разгибатель
средняя и концевая
Рис. 9-27. Шов сухожилия разгибателя. Этот шов удобен для
сшивания сухожилия длинного разгибателя первого пальца.
Шов на прокладке натягивается до смыкания концов
сухожилия, после этого накладываются тонкие П-образные
швы, которые хорошо адаптируют концы
фаланги не были фиксированы в положении
разгибания, что так или иначе обеспечивается другими
группами мышц. Продолжительность иммобилизации
должна быть в среднем 3 недели.
Старые повреждения сухожилий разгибателей
труднее лечить, чем свежие, в особенности в области
апоневроза разгибателей пальцев. Хирургическая
коррекция т. н. «дырчатых» повреждений сухожилий в
области суставных поверх-
1028
Рис. 9-28. Применение специальной упругой шины при
дырчатых повреждениях. При первом натяжении шины (а) ее
дистальная часть должна находиться примерно на один
поперечный палец от фаланги. Дистальный край ремешка
при наложении шины (б) не должен достигать концевой
фаланги. При постепенном (ежедневном) подтягивании
можно через 1—3 недели выпрямить палец в
межфалангеальном суставе. Положение сухожилия показано
на рисунке жирной линией
Рис. 9-30. Иммобилизация концевой фаланги проволокой.
Проволока проводится косо. После проникновения конца проволоки
в кость она ввинчивается дальше в желаемом направлении.
Наиболее надежно вводить проволоку под телеконтролем, а) Вид
сверху, б) вид сбоку
ностей является сложной, поэтому такие операции
должны проводить опытные специалисты по хирургии
кисти. Закрытые «дырчатые» повреждения на
протяжении первого месяца с момента травмы можнб
успешнее лечить консервативно при помощи
специальной упругой шины, чем хирургическим путем
(рис. 9-28). Эластическая металлическая шипа
восполняет функцию поврежденного разгибателя и
поддерживает плотное- прилегание концов сухожилия.
Весьма хорошие результаты можно получить при
ношении такой шины в свежих случаях через 4—5
недель, при более застарелых повреждениях — через 68 недель.
Закрытые свежие повреждения сухожилий над Рис. 9-31. Замещение длинного разгибателя первого пальца
разгибателем указательного пальца, а) Отсоединение
средней и концевой фалангами эффективно лечат с
использованием концевых шин (рис. 9-29). Хорошо сухожилия разгибателя указательного пальца и фиксация его
дистального отрезка, 6) протягивание сухожилия, в)
смоделированная шина держит концевую фалангу в
вплетение сухожилия
легкой гиперэкстензии. Если эту шину ни разу не
снимать, то будет получен хороший результат лечения.
Носить ее следует 6 недель. У больных детского
возраста и у взрослых, когда имеются сомнения в
нарушениях ношения шины, лучше всего фиксировать
концевую фалангу в
Рис. 9-29. Закрытый отрыв сухожилия разгибателя па
концевой фаланге (а, б). Применение металлической шипы
по Brooks. Желаемая гиперэкстензия достигается после
нескольких коррекций. Шина изнутри прокладывается
лейкопластырем, под кончик пальца подкладывается
фетровая прокладка. Лечение и его эффективность зависят
от шинирования
Рис. 9-32. Шов сухожилий различной крепости, а) Плетеный
шоп по Pulvertaft. б) и ») Шов расщепленным сухожилием,
затем вплетенным по Brand. Тонкие П-образные швы
накладывают прокалыванием обоих сухожилий, которые они
очень хорошо фиксируют без повреждения
1029
положении легкой гиперэкспензии концевым артродезом проволокой по Kirschner (рис. 9-30). Через 6
недель после такой иммобилизации проволока
удаляется.
При закрытом застарелом повреждении разгибателя
большого пальца лучше всего переместить
сухожилие разгибателя указательного пальца (рис. 931). Дугообразным разрезом над суставом основной
фаланги указательного пальца с локтевой стороны
выделяют сухожилие и из дополнительного разреза
вытаскивают его до лу-чезапястного сустава, где в
области табакерки сшивают по Pulvertaft с культей
поврежденного сухожилия (рис. 9-32). Необходимая
длина сухожилия обеспечивается (двигательная часть)
при максимальном извлечении культи сухожилия и
сгибании большого пальца. В этом положении
производят фиксацию наложением в трех местах Побразных швов. Фиксация концевой фаланги в
положении легкой гиперэкстензии обеспечивается на
протяжении 3 недель. Транспозиция сухожилия дает
хорошие результаты.
Повреждения сухожилий сгибателей
Эти тяжелые повреждения, прогноз которых,
несмотря на современное развитие техники операций,
не утешителен, с практической точки зрения делят на
три группы. Первая группа влючает повреждения
предплечья в области лучезапяст-пого сустава и
ладони до «ничейной области», вторая группа —
«ничейная областы» "и третья группа — дистальнее от
«ничейной области» до концевых фаланг (рис. 9-33, 934). Первичные швы можно накладывать только при
повреждениях первой и третьей групп. Нельзя
накладывать первичные швы сухожилий в «ничейной
области», так как здесь оно обречено на неудачу и,
кроме того, значительно ухудшает возможность
последующего
восстановления
функции
поврежденной кисти.
Центральнее от «ничейной области», в частности
над лучезапястным суставом, накладывается обычно
первичный шов сухожилий. В более поздний период
значительно труднее в плотных рубцах выделять и
шить сильно сократившиеся сухожилия. При
повреждении нескольких сухожилий сгибателей
сшивают только основные четыре сухожилия глубоких
сгибателей, длинный сгибатель первого пальца и оба
сгибателя лучезапяст-ного сустава. Сухожилия
поверхностных сгибателей длинной ладонной мышцы
не должны сшиваться, так как большое число швов на
одинаковом уровне способствует образованию
сращений. При повреждениях в области лучезапястного сустава резецируют дистальные концы
поверхностных
сгибателей
при
максимальном
сгибании пальцев. Центральные культи после
проведения резекции отпускают, и они сокращаются.
Их реконструкция не производится.
На предплечье также лучше всего применять
погружной плетеный шов по ВиппсП. Точность
Рис. 9-33. Важные топографические границы: 1) «ничейная
область», где два сгибателя проходят в одном узком
сухожильном влагалище; здесь хирурги не должны
производить операций на сухожилиях (за исключением,
может быть, очень опытных специалистов); 2) ладонная
складка — важная пограничная линия в отношении
различных вмешательств; 3) уровень поверхностной и
важной артериальной дуги совпадает с линией отведенного
первого пальца; 4) и 5) обе складки в области лучеза-пястного
сустава соответствуют уровню этого сустава
адаптации может быть улучшена наложением тонких
П-образных швов. В тех местах, где имеются более
утолщенные концы сухожилий цилиндрической
формы, неплохо применять также и угловые швы (рис.
9-35).
В «ничейной области» первичные швы сухожилий
не накладывают, а лечат рану по общим принципам,
сухожилие не трогают. Результатов после пластической
операции на сухожилиях следует ожидать через 4-8
недель после оперативного вмешательства.
При изолированном повреждении поверхностных
сгибателей нет необходимости в наложении шва.
Исключение составляют повреждения у детей. У
больных детского возраста при хорошем состоянии
раны сухожилия можно сшивать даже через 1—2
месяца после повреждения. Для подвижности
поверхностные сгибатели не играют существенной
роли. Но так как поверхностный сгибатель является
наиболее сильной мышцей,
1030
Рас. 9*36. Шов сухожилия глубоких сгибателей вблизи от
концевой фаланги, а) Проведение плетеной нити (резекция
конца сухожилия длиной максимально 6—8 мм), б)
прошивание с прокладкой через кость, укрепление нитей над
ногтем, в) шов сухожилия на средней фаланге при
изолированных повреждениях сухожилий глубокого
сгибателя
Рве. 9-37< Шов сухожилия сгибателя первого пальца.
Резекция участка до 30 мм, прошивание с прокладкой с Zобразным удлинением у сухожильно-мышечной границы,
при атом анастомоз покрыт мышцей и сухожильным
влагалищем
Рис. 9-34. Схема вмешательств при повреждении сухожилий
сгибателей: 1) наложение швов, 2) первичные швы, 3) швы не
накладываются, 4) производится удаление
следует в целях восстановления силы сгибания
пальцев у детей сшивать сухожилия.
Дистально от «ничейной области» на высоте
средней фаланги первого пальца и остальных
пальцев кисти, где проходят только сухожилия
глубоких сгибателей, при их повреждении можно
накладывать швы сухожилий. При изолированных
повреждениях глубоких сгибателей указательного,
среднего и четвертого пальцев производится
фиксация сухожилий (рис. 9-36). Концевой
отрезок сухожилия удаляется, а центральный
фиксируется к основанию ногтевой фаланги.
Максимально можно удалить 1 см сухожилия,
иначе возникает слишком большое его натяжение,
за-
Рис. 9-38. Изолированное повреждение глубокого сгиба-.теля
«ничейной области», тенодез концевой фаланги, сгибание
указательного пальца на 20°, а мизинца на 30°
трудняющее движения сухожилий глубоких
сгибателей соседних пальцев.
У первого пальца, где в сухожильном влагалище
проходит лишь одно сухожилие сгибателя, можно
резецировать и более длинный участок сухожилия
(максимально 4 см), так как сухожилие длинного
сгибателя большого пальца может быть Z-образно
удлинено в области лучезапяст-ного сустава. Во
время движений сухожилия шов не должен
смещаться до метакарпального туннеля (рис. 937).
При изолированном повреждении сухожилия
глубокого
сгибателя,
а
также
при
неблагоприятных
условиях
(например,
размозжение раны) можно получить более
надежные результаты от фиксации сухожилия к
кости. Отрезок
сухожилия лучше
всего
фиксировать к кости удаляемой проволокой.
Рис. 9-35. Вмешательства при повреждении сухожилий на Концевая фаланга фиксируется к средней фаланге
предплечье, а) Угловые швы, б) адаптация концов сухожилия на протяжении 4 недель (рис. 9-38).
1031
После операций на сухожилиях сгибателей кисть
обычно фиксируют в состоянии умеренного сгибания.
Это в какой-то мере является отступлением от
стандартного функционального положения, однако
обеспечивает необходимую разгрузку очень тонких
швов. Следует помнить о необходимости помещения
конечности в приподнятом положении. Через неделю
после операции кожные швы снимают и меняют
гипсовую повязку.
Гипс окончательно снимают через 3 недели, съемную
фиксирующую проволоку удаляют через 4 недели. Уже
на 4 неделе после операции больной под
квалифицированным контролем начинает осторожно
производить
гимнастику
пальцев.
Разумное
сотрудничество
и
прилежание
больного
при
квалифицированной терпеливой работе методистов по
лечебной физкультуре и физиотерапевта является
важным компонентом в успешном лечении при
повреждении сухожилий.
Наиболее несовершенная функция отмечается через
два месяца после оперативного вмешательства, затем
следует постепенное улучшение. Если через три месяца
после
операции
активная
функция
не
восстанавливается, то следует ставить вопрос о
тенолизе, через 3—6 месяцев после которого л'ожно
получить улучшение. При тенолизе сухожилие
выделяют из окружающих сращений, стараясь по
возможности не повредить его поверхность и его ложе,
чтобы скользящие ткани не потеряли эту способность.
Это обычно достигается наложением аккуратных и
тонких параллельных разрезов вдоль сухожилия.
Тенолиз, правда, в настоящее время мало применяется,
однако к нему можно прибегать в упомянутых случаях
для существенного улучшения результатов операций на
сухожилиях.
Повреждения костей
Большинство повреждений костей кисти можно и в
настоящее время лечить консервативным путем. В
общем их лечение не отличается от лечения при
других переломах. Но кости кисти меньших размеров,
и поэтому их репозиция и фиксация должны
выполняться более тщательно, чтобы хорошо
восстановить весьма многообразную и сложную
функцию кисти.
Лечение переломов костей кисти затрудняет то
обстоятельство, что мышцы и сухожилия се
относительно малых костей являются весьма
мощными.
Поэтому
фиксируемые
фрагменты
перелома под тягой относительно сильных мышц и
сухожилий легко смещаются, хорошуюрепозициюудастся сохранить с большим трудом. Этим объясняется
сравнительно большое число плохо репониро-ванных
переломов костей пальцев кистей, которые нередко
ведут к инвалидности.
точного вытяжения сильных мышц. Вытяжение
проволокой за кости повреждает тонкие структуры
кисти и нередко ведет к образованию нарушающих
функцию рубцов. Кроме того, вытяжением нельзя
добиться удержания отломков в необходимом
положении.
В настоящее время лечение переломов костей кисти,
не
поддающихся
консервативной
терапии,
производится только оперативным путем. Опасности
осложнений при остеосинтезе невелики, однако
следует
всячески
предупреждать
возможность
возникновения инфекции.
Известны следующие способы оперативного лечения
переломов костей кисти:
1) чрезкожная иммобилизация проволокой без
подхода к области перелома; 2) иммобилизация
проволокой с подходом в области перелома; 3)
связывание
проволокой;
4)
остеосинтез
перекрещенными
или
параллельно
идущими
ввинчивающимися проволоками; 5) остеосинтез
винтами; 6) остеосинтез пластинками на винтах.
Различные методы можно комбинировать.
Чрезкожная иммобилизация представляет собой
переходный способ от консервативного лечения к
оперативному. Этот метод применяется в последнее
время довольно часто. Хорошо сопоставленные
отломки укрепляются проволокой. Этот метод имеет
существенное преимущество в том отношении, что
возможности инфекции и повреждения мягких частей
минимальны. Чрезкож-ная иммобилизация может быть
предпринята только при хорошем сопоставлении
отломков.
Если не удается хорошо сопоставить отломки
закрытым способом, то их выделяют оперативным
путем и укрепляют проволокой, связывают или
проводят
остеосинтез
перекрещивающимися
ввинчивающимися проволоками.
Преимущество ввинчивающейся проволоки и остеосинтеза пластинками заключается в полной
иммобилизации и возможности раннего движения
поврежденных частей. Все это имеет большое значение
в профилактике образования контрактур. Недостатком
этого способа является необходимость выделения на
достаточном протяжении области перелома и
сложность или даже невозможность его применения
при переломах небольших костей или переломах вблизи
от суставов.
Конструкции, применяемые для остеосинтеза
Чаще всего применяется проволока Kirschner:
ввинчивающаяся проволока длиной Ю см,
диаметром 0,8—1,5 мм. Для связывания
применяется мягкая проволока, для костного шва
— проволока диаметром 0,6—0,8 мм, для
пластинок на винтах применяют винты
диаметром 2,7 мм и небольшие пластинки из
Лечение вытяжением в хирургии кисти в специального набора для небольших костных
настоящее время больше не применяется. фрагментов. Эти пластинки применяются чаще
Вытяжение за мягкие тканы не может обеспечить всего для фиксации метакар-пальных костей и
достаосновных фаланг.
1032
Перелом косгей пястья
Кости пястья повреждаются сравнительно часто. При
типичных смещениях угол поврежденной кости обычно
открывается в сторону ладони в отличие от переломов
основной фаланги, при которых, как правило, угол
открыт в дорзальном направлении.
В тех случаях, когда имеет место поперечный или
спиралевидный перелом без смещения, накладывают
гипсовую повязку при функциональном положении.
Необходимо обращать внимание на то, чтобы
соблюдалась правильная позиция кисти и пальцев (см.
рис. 9-10а). При помощи такой простой коррекции
можно избежать нарушений функции.
При переломах со стоянием отломков под углом и
оскольчатых переломах трудно иммобилизовать только
наружной фиксацией. Считается, что оперативная
репозиция тем более показана, чем больше повреждено
метакарпальных костей.
Если угол перелома остается открытым в сторону
ладонной поверхности, то нарушается равновесие
мышечной тяги пальцев и возможность полностью
сгибать основную фалангу из-за гипер-экстензии. Сила
сжатия кулака, а значит, и сила кисти уменьшаются.
При консервативном лечении метакарпальные
фрагменты фиксируются в положении сгибания
основных фаланг, и перелом репонируется давлением в
области
тыла
кисти.
Поврежденный
палец
иммобилизуется дорзальной гипсовой шиной и
ладонной
проволокой,
металлической
или
синтетической шиной. В зависимости от характера
перелома иммобилизация продолжается 4 (при
спиралевидном переломе) или 6 недель (при
поперечном переломе).
Если поврежденные фрагменты кости нельзя
репонировать или поместить в достаточно хорошем
положении, то производят фиксацию протягиванием
проволоки. Проволока ввинчивается в косом
положении у конца метакарпальной кости, в месте
прикрепления боковой связки. Таким образом обходят
сустав и сухожилие.
При субкапитальном переломе фрагменты кости
просверливаются проволокой в косом направлении.
При этом надо стремиться вводить проволоку под
возможно большим углом по отношению к линии
перелома. Таким образом отломок кости можно
укрепить более надежно. При множественных
переломах фиксацию пролзводят как в косом, так и в
продольном направлениях. При спиралевидных
переломах применяется связывание (рис. 9-39). При
фиксации проволокой необходимо следить за тем,
чтобы между отломками не оставалась щель. В
пределах диафиза накладывать скрещивающиеся
проволоки невыгодно, так как они разводят отломки. В
этих местах проволоку лучше проводить параллельно.
Нередко имеет место субкапитальный перелом 5
метакарпальной кости. Репозиция производится при
сгибании основной фаланги под углом 90°
Рис. 9-39. Виды остсосинтеза метакарпальных костей. а)
Обвязывание при спиральном переломе, б) фиксация
пластинкой и винтом при клиновидном переломе, в)
продольная фиксация проволокой при косом переломе, г)
введение двух ввинчивающихся проволок в косом направлю
пни при субкапитальном переломе. Чем больше повреждено
метакарпальных костей, тем больше показаний для
оперативного вмешательства
и давлением в области перелома со стороны тыла
кисти. Хорошая фиксация достигается при проведении
проволоки в косом направлении через головку 4
метакарпальной кости. В этом случае необходима
иммобилизация на 3—4 недели.
Надежный остеосинтез пластинкой небольших
размеров нуждается в достаточном пространстве.
Такие условия обычно имеют место при переломах
метакарпальных костей. Остеосинтез пластинкой
показан в первую очередь в тех случаях, когда перелом
комбинируется с другими повреждениями и показана
ранняя подвижность кисти.
При застарелых переломах или псевдоартрозах
иммобилизуют проволокой или пластинами, однако в
этих случаях часто применяют дополнительное
включение аутокостных пластин или губчатого
вещества для дополнительной фиксации.
Люксационный перелом Bennett
О типичном переломе с вывихом первой
метакарпальной кости обычно говорят, если угол
основания метакарпальной кости в седловидном
суставе откалывается, а остальная часть основания
вывихивается в радиальном направлении (рис. 9-40а).
Седловидный сустав играет важную роль в
движениях первого пальца. При правильной репозиции
перелома и адекватной иммобилизации можно
ожидать полного восстановления функции. Если
образуется ступенчатость или вывих, то подвижность
первого пальца в значительной мере нарушается.
Нарушение функции первого пальца отражается на
функции всей кисти и наносит большой ущерб людям,
у которых трудовая деятельность зависит от функции
кисти.
1033
Рис. 9-41. Артродез поврежденного седловидного сустава.
После резекции суставной поверхности вырезается
прямоугольное углубление, в которое (а) затем вставляется
костный клин из прочного губчатого вещества локтевого
Рис. 9-40. Перелом Bennett с вывихом, а) Репозиция и
отростка (удаляется на 2 см от конца). Клин может быть взят
фиксация проволокой по Wagner, б) Если репозиция
также из крыла подвздошной кости; б) фиксация
закрытым способом не удастся, то показана операция. в)
перекрещивающейся проволокой с компрессией
Фиксация введением проволок в параллельном или в
ной кости (Bohler) (рис. 9-40г). Затем
перекрещивающихся направлениях или г) фиксация
накладывается гипсовая шина с иммобилизацией
извлекаемыми винтами (остеосинтез)
Следует отметить, что хороших результатов
можно достигнуть и консервативным лечением,
однако наружная фиксация не всегда удается в
достаточной мере. Разрыв капсулы сустава и
особенности его конфигурации способствуют
легкому соскальзыванию обломков. Поэтому в
настоящее время во всех случаях перелома Bennett
производится операция.
Место перелома тщательно репонируют
давлением со стороны радиальной поверхности по
направлению к основанию отведенного и
согнутого первого пальца, после чего производят
чрезкож-ную фиксацию винтовой проволокой.
Под контролем телеэкрана сравнительно просто
произвести
иммобилизацию
первой
метакарпальной кости проведением винтовой
проволоки в прокси-мальную часть двух соседних
костных сегментов (Wagner) (рис. 9-406).
Маленький отколовшийся фрагмент основания не
фиксируют.
Если перелом не может быть хорошо репонирован и в области суставов остается ступенчатый
выступ, то рекомендуется оперативный способ репонирования. Область перелома выделяется,
производится точное сопоставление отломков и
их фиксация (рис. 9-40в). Первая метакарпальная
кость выделяется из дорзального продольного
разреза над центральной частью кости, затем
разрез загибается в поперечном направлении на
ладонную поверхность. Отводя разгибатель
большого пальца в дорзальном направлении,
выделяют основание метакарпальной кости, после
чего острым путем пересекают сухожилие
короткой отводящей мышцы большого пальца у
его основания.
После
вскрытия
сустава
отколовшийся
фрагмент кости хорошо репонируется и
укрепляется 1—2 проволочными штифтами,
проведенными в поперечном направлении. Под
рентгенологическим контролем стояния отломков
фиксируют основание метакарпальной кости и
трапециевид-
первого пальца. После окончания заживления
операционной раны на 6 недель накладывается
циркулярная гипсовая повязка Bennett. Первый
палец следует помещать в положении легкого
отведения с противопоставлением, концевая
фаланга должна оставаться свободной.
В тех случаях, когда поврежден седловидный сустав
и восстановление его невозможно, это место
анкилозируют из описанного выше доступа. Отломки
суставной поверхности удаляются, вертикально к
суставу выдалбливается или выпиливается желоб
шириной 3 мм, в который затем забивается
анкилозирующий костный клин. Кроме этого, данный
участок фиксируется перекрещивающейся проволокой
(рис. 9-41).
В последнее время получены хорошие
результаты от вставок протезов из силастика
вместо трапециевидной кости.
Если перелом проходит через основание
метакарпальной кости, однако не достигает
сустава, то его не называют переломом Bennett, и
репозиции следует достигать в хорощем осевом
положении. В тех же случаях, когда основание
первой метакарпальной кости сломалось на две
части и линия перелома прошла через сустав
(перелом Rolando), вмешательство аналогично
проводимому при переломе Bennett.
Переломы фаланг пальцев
При переломах фаланг пальцев значительное
воздействие оказывает сила мышц. Вследствие
этого перелом может в течение нескольких дней
сместиться. Поэтому обычно бывает трудно
лечить такие переломы только наружной
фиксацией. Если предполагается возможность
смещения фрагментов, то уже при первичной
обработке
надо
прибегать
к
надежным
фиксирующим методам (см. стр. 1033). При
открытых переломах пальцев также следует
стреляться к первичному остеосинтезу.
1034
Для фиксации при переломах костей пальцев
охотно применяют ввинчивающуюся проволоку,
во избежание возможной ротации, ее вводят в
перекрещенном положении.
Перелом основной фаланги в последнее время
фиксируется пластинами. На первой неделе
лечения необходим рентгенологический контроль,
так как сильная мускулатура, воздействующая на
небольшие костные фаланги, может произвести
смещение костных фрагментов, несмотря на
наружную иммобилизацию.
. Днафизарные переломы. Все переломы
пальцев, как поперечные, так и реже
встречающиеся
продольные,
хорошо
поддающиеся репонации и легко удерживаемые
при их сопоставлении, лечатся наружной
фиксацией (гипсовые повязки, металлические
шины), консервативным путем. Поврежденный
палец
обычно
помещают
в
выгодное
функциональное положение.
При значительных косых или спиралевидных
переломах основной фаланги трудно создать
хорошую репозицию одной только наружной
фиксацией. При таких переломах типичным
является угол перелома, открытый в дорзальном
направлении. В случаях косого перелома на
большом протяжении кости соединяются через
кожу
1—2
проволоками,
введенными
в
поперечном направлении, или небольшими
винтами. При спиральном переломе фрагменты
сломанной кости выделяются и связываются
проволокой. При такого рода переломе возможна
ротация. Переломы оснований пальцев не следует
лечить
шиной
в
виде
шпателя.
Продолжительность
иммобилизации
при
повреждении основной фаланги 4—6 недель,
повреждение средней фаланги требует более
длительной иммобилизации.
Внутрисуставные
переломы.
Переломы
суставов пальцев со смещением, как и другие
внутрисуставные переломы, служат показанием к
оперативному вмешательству. При свежих
повреждениях
восстановить
анатомические
соотношения легче, чем в более поздние периоды.
Во время операции обычно применяются
ввинчивающиеся проволоки, более крупные
фрагменты могут быть фиксированы небольшими
винтами.
Из-за натянутого разгибательного апоневроза
при поперечном переломе сустава основной и
средней фаланг не всегда удается устранить
открытый дорзально угол. Следует отметить, что
эти переломы имеют тенденцию к смещению,
поэтому
бывает
необходимо
фиксировать
фрагменты 1—2 тонкими проволоками (рис. 9-42).
Смещенный внутрисуставной перелом блока
также следует фиксировать оперативным путем.
Такую фиксацию можно производить через кожу
под контролем телевизионного экрана. Однако
выделение и оперативная стабилизация проще и
надежнее.
При гиперэкстензионных переломах среднего
сустава может случиться, что небольшой ладон-
Рис. 9-42. Стабилизация косых и чрезвертельных переломов
основной и средней фаланг. Точная репозиция и
штифтование закрытым или открытым способом (а — д)
ный участок кости отколется от основания. Если
нет смещения, то необходима наружная
иммобилизация на 3—4 недели, если же фрагмент
кости сместился, то необходима его оперативная
фиксация. Доступ осуществляется через боковой'
срединный разрез, для фиксации применяется
оставляемая проволока или такая, которую можно
затем извлечь, как при переломах концевой
фаланги.
Если
такой
перелом
лечится
неправильно, то длительное время имеются боли
.и остается контрактура.
Переломы концевой фаланги. Переломы
концевой фаланги или ее дистальной бугристости
лечатся обычно консервативным путем. В этой
области нет мышц, которые бы смещали
фрагменты поврежденной кости. Только открытые
переломы
стабилизируют
продольно
проведенными ввинчивающимися проволоками.
Клиническое
выздоровление
и
полное
восстановление функции поврежденного пальца
определяется
рентгенологически
полным
исчезнованием линии перелома.
Оперативное
лечение
применяется
при
переломах
основания
концевой
фаланги.
Дорзальный край повреждается чаще, чем
ладонный. При переломах без смещения
поврежденная фаланга пальца иммобилизуется на
специальной шине для концевых фаланг в
выпрямленном положении (нельзя помещать в
положении разгибания, так как может возникнуть
подвывих в концевом суставе).
Смещенный перелом в области прикрепления
сухожилия разгибателя концевой фаланги лечится
оперативным путем. Производится L-образный
разрез, проходящий косо над суставом. В связи с
близостью ногтевого ложа не следует проводить
разрез
слишком
дистально.
Отломанный
небольшой
костный
фрагмент
трудно
фиксировать
обычным
путем,
поэтому
применяется извлекаемая проволока, что обычно
делается для фиксации сухожилий. Проволока
выводится не у кончика пальца, так как при этом
спустя несколько дней она может ослабнуть.
Проволоку проводят под углом и выводят рядом с
ногтем, где она надежнее фиксируется. Таким
образом,
костный
канал
для
проволоки
просверливается через основание кон-. 'цевой
фаланги в косом направлении по отношению к
кончику пальца. Прокладка только тогда хоро-
1035
контролем (или телекоптролем). Иммобилизиция
после операции продолжается 4 недели. Ошибки
при лечении переломов пястных костей и пальцев
описал А. В. Каплан.
Рис. 9-43. Иммобилизация краевых переломов концевой
фаланги, а) Иммобилизация шиной при переломах без
смещений, б)ц в) операция при смещении обломков, г)
иммобилизация с прокладкой: проволока проводится через
основную фалангу и завязывается на конце пальца
Рис. 9-44. Артродоз костей фаланг, а) Резекция
поврежденных суставных поверхностей и проведение
отверстия для инструмента, б) проведение проволоки с
перекрещиванием при инструментальной компрессии
шо фиксирует небольшой отломок кости, когда она
проходит в косом направлении, параллельно
продольной оси фрагмента (рис. 9-43). Чтобы избежать
смещения фиксированного оперативным путем
фрагмента, можно проволокой Kirschner произвести
артродез между концевой и средней фалангами. Для
контроля во время операции пользуются экраном
телевизора или рентгеновскими снимками. После
завершения операции на поврежденный палец
накладывается
дорзальная
гипсовая
шипа,
иммобилизация длится 4 недели. Проволока удаляется
через 6 педель после оперативного вмешательства.
Отрыв сухожилия сгибателя вместе с костным
фрагментом встречается редко, и его фиксация
проще, так как костный фрагмент более крупных
размеров. В области перелома производят
боковой разрез, отколовшуюся часть кости
фиксируют
проволокой.
Рекомендуется
исключить сильное воздействие сгибательного
сухожилия проведением через него извлекаемой
проволоки. Эта операция также проводится под
рентгенологическим
Анкилозирование
суставов
(артродез).
При
необратимом разрушении поврежденного сустава
пальца, причиняющем боли, применяется артродез.
Необходимость а,ртродеза особенно часто возникает
при повреждениях сустава концевой фаланги, когда
возникающие при движениях боли могут быть
устранены
только
неподвижностью
сустава.
Неподвижность
сустава,
находящегося
в
функционально выгодном положении, устраняет боль,
возможность совершать грубые движения сохраняется,
и больной быстро приспосабливается пользоваться
обездвиженным фрагментом пальца. Чаще всего
приходится обездвиживать основную фалангу первого
пальца.
Техника проведения артродеза. К суставу
подходят из Z-образпого дорзального разреза,
поперечные части которого идут параллельно
суставу. Разрушенные поверхности сустава
отделяют небольшой пилкой или щипцами. Концы
фаланги
стремятся
оставить,
чтобы
для
соприкосновения была сохранена как можно
большая
губчатая
поверхность.
Наклон
соприкасающихся поверхностей при спиливании
или скусывании должен быть для последующего
сращения для концевой фаланги около 20°,
средней фаланги — 30-50° (для мизинца больше).
Образовавшиеся
после
резекции
губчатые
поверхности сопоставляются и фиксируются
ввинчивающейся
проволокой.
Необходимо
стремиться к тому, чтобы проволока ввинчивалась
однократно, так как многократное ввинчивание в
тонкую
кость
нарушает
стабилизацию.
Ввинчивается заостренная с двух концов
проволока, ее вводят со стороны резекционных
поверхностей на глубину вещества кости до
полного
погружения.
Затем
скрепляемые
поверхности
сопоставляют
и
фиксируют
артродезными щипцами, завершая скрепление
проволокой (рис. 9-44). 4 недели держится
иммобилизация гипсовой повязкой, через 8 недель
после вмешательства удаляется проволока. Для
артродеза среднего сустава удобно применение
пластинки, наложенной и укрепленной на
дорзальной поверхности. При такого рода
остеосинтезе небоходимость в наружной фиксации
отпадает.
Растяжения» разрывы связок, вывихи
Основным условием полноценной и стабильной
функции суставов является полное отсутствие
болей и нарушений в мышцах и связках, а также
сохранность самого сустава. При повреждениях
кисти нередко ранятся и связки. Однако больные
Даже при тяжелых повреждениях связок обычно
поздно обращаются к врачу, так как вначале
причиняющие беспокойство симптомы часто
отсутствуют.
1036
Вывихи в суставах, частичные надрывы связок лечат
консервативно. Поврежденный сустав иммобилизуется
на протяжении 6 месяцев в выгодном функциональном
положении. Важно своевременно обнаружить полный
разрыв связки, так как только при первичной операции
можно ожидать полного восстановления. Застарелые
разрывы связок ограничивают функцию кисти.
Восстановительная операция в отдаленный период
труднее, чем при первичном вмешательстве, и
результаты поздних операций обычно не утешительны.
Разрывы связок чаще всего происходят у
основной фаланги первого пальца и средней
фаланги третьего пальца. Свежий разрыв связок
легко обнаружить, если помнить о такой
возможности.
Повреждение
также
можно
обнаружить специальным рентгенологическим
исследованием,
при
котором
видны
патологические
боковые
движения
в
поврежденном суставе.
Если рвется боковая связка основной фаланги
первого пальца, то разорванная часть связки сшивается,
в особенности по локтевой поверхности, так как связка
уходит под приводящую фасцию. Таким образом,
поврежденная поверхность без сшивания не срастается
из-за отсутствия соединяющих участков. На основной
фаланге первого пальца производится дорзальный
разрез. После рассечения приводящей фасции
разорванные концы связки сшиваются атравматичными
швами 5/0 (ЕР-1 : 1). Если вместе со связками оторван
костный фрагмент, то его фиксируют проволокой.
Более
крупные
фрагменты
фиксируются
ввинчивающейся проволокой, мелкие фрагменты —
извлекаемой
проволокой.
Длительность
иммобилизации — 3—4 недели, проволока извлекается
на 6 неделе.
Разрыв суставной капсулы метакарпальной кости
первого пальца, как и повреждение наружной
радиальной связки основной фаланги пятого пальца,
необходимо лечить оперативным путем. Концы
разорванной связки сшиваются тонкими швами,
благодаря чему восстанавливается безболезненная
функция
сустава.
При
оперативном
лечении
длительность иммобилизации короче, чем при
консервативной терапии (3 недели вместо 6 недель).
Вывихи в основном суставе
Вывих в основном суставе первого пальца
заслуживает особого внимания. При этом
повреждении первый палец находится в
положении приведения, длина его сокращается,
его сгибание невозможно, а рентгенологически
определяется вывих. Обычным потягиванием за
палец не всегда удается вправить вывих, что
объясняется ущемлением головки метакарпальной
кости из-за надрыва капсулы сустава между
сухожилиями короткого и длинного сгибателей
первого пальца.
Репозиция удается только при непосредственном
давлении на основание сустава основной фаланги.
При этом большой палец должен быть сильно отведен,
при давлении основная фаланга выдавливает головку
метакарпальной кости. Если репозиция не удается и
таким путем, то над суставом производят поперечный
разрез с ладонной поверхности кисти. После
расширения разрыва капсулы и отведения сухожилия,
препятствующего возврату головки в первоначальное
положение, репозиция легко удается. Капсулу
зашивают несколькими швами. Продолжительность
иммобилизации составляет 3 недели.
На других пальцах вывих в суставе основной
фаланги происходит сравнительно легко, так как
капсула этого сустава рыхлая и дистальная
поверхность его уплощена. Из-за возникающего отека
бывает трудно поставить диагноз. Рентгеновские
снимки в двух типичных проекциях (передне-задней и
полукосой) не всегда помогают установить вывих,
поэтому BOhler рекомендует при повреждении
метакарпальной кости производить снимки в точном
боковом положении, при котором всегда можно
определить, вывих. Мы рекомендуем производить
снимки во всех трех проекциях, что позволяет
своевременно установить и диагностировать все
особенности повреждения.
Если вправление вывиха этих пальцев нс удается, то
это значит, что ему препятствует интерпозиция
капсулы сустава, и поэтому требуется оперативное
вмешательство. Если вправление не удалось, нужно
сразу же приступать к операции. Разрез производится
по ладонной поверхности. После оперативной
репозиции поврежденная капсула и боковая связка
зашиваются. Требуется иммобилизация также на
протяжении .3 недель.
Застарелые вывихи оперируют таким же путем.
Суставная капсула широко раскрывается, что
облегчает вправление.
Вывихи пальцев
Диагноз обычно поставить нетрудно. Репозиция
не
представляет
особых
сложностей
и
производится потягиванием в продольном
направлении,
часто
без
обезболивания.
Иммобилизация продолжается 3 недели. Вывихи с
переломами лечат так же, как и другие
повреждения суставов, чаще оперативным путем.
Капсулотомия
При Рубцовых изменениях капсулы суставов,
сопровождающихся нарушением подвижности, в
особенности когда это касается сустава основной
фаланги, производят капсулотомию (вскрытие капсулы
сустава). В ряде случаев возникает необходимость
производить частичную капсул-эктомию (частичное
иссечение капсулы).
После повреждений кисти можно иногда встретить
контрактуру в области основного сустава II, III, IV и V
пальцев. Причиной этому может быть неправильная
иммобилизация поврежденных пальцев в вытянутом
положении. Эта па-
1037
половину ее. Таким образом
ослабляющую капсулотомию.
производят
Результаты
капсулэктомии
в
проксимальном
интерфалангеальном суставе редко удовлетворительны.
Ее производят только по специальным показаниям, у
хорошо сотрудничающих с врачом больных.
Рис. 9-45. Капсулотомия основного сустава, а) Разрез кожи,
б) продольное расслоение разгибателя на две половины, в)
косое рассечение дорзальной части капсулы сустава, г)
отделение боковой связки метакарпальной кости скальпелем,
д) зашивание сухожилия и кожи тонкими швами
тология обычно сопровождается значительным
нарушением функции основных фаланг всех четырех
пальцев.
Суставы основных фаланг четырех пальцев
вскрывают из двух разрезов. Эти разрезы проводят на
уровне головок метакарпальных костей между II и III, а
также IV и V пальцами в продольном направлении.
Некоторые авторы рекомендуют поперечные разрезы,
однако при поперечном разрезе может быть
повреждена
вена.
Сухожилие
разгибателя
расщепляется над суставом в продольном направлении.
После этого, разводя края расщепленного сухожилия в
разные стороны, из дорзальной части капсулы сустава
(которая хорошо видна в положении сгибания)
иссекают в поперечном направлении участок
величиной 1—1,5 сл(х3 мм. В открытом суставе
основание боковых связок выделяют от головки
метакарпальной кости в центральном направлении, при
этом небольшим скальпелем производят отделение от
кости. Затем изогнутым элеватором тупо расширяют
ладонное углубление сустава (рис. 9-45). Теперь сустав
может быть легко согнут. При закрытии раны тонкими
швами ушивается только расщепленное сухожилие
разгибателя. Иммобилизация оперированного пальца в
положении сгибания необходима до заживления
операционной раны. После этого несколько недель
проводится физиотерапевтическое лечение. Функция
сустава
после
капсулэктомии
быстро
восстанавливается.
Операция при контрактуре проксимального
интерфалангеального сустава состоит в овальной
резекции обеих боковых связок. Сухожильные
части межкостных мышц должны быть осторожно
отведены в стороны, так как они частично
располагаются на боковых связках. При
двухсторонней капсулэктомии связка из-за своей
тенденции к девиации в локтевом направлении
удаляется полностью только с локтевой стороны,
тогда как с лучевой стороны отделяют от
бугристости
Повреждения сосудов
Сосуды кисти имеют настолько мелкий калибр,
что сшить их, применяя обычную хирургическую
технику, невозможно. Хорошее кровоснабжение
тканей кисти во многих случаях полностью
исключает
необходимость
восстановления
проходимости поврежденного сустава, так как
коллатеральное
кровоснабжение
вполне
достаточно.
Сосуды кисти в настоящее время благодаря
микрохирургической
технике
могут
быть
достаточно тонко и точно соединены вплоть до
ладони. Таким образом, чаще предоставляется
возможность
сохранить
жизнеспособность
дистальных частей кисти.
Б. В. Петровский, В. С. Крылов опубликовали
результаты ряда успешных операций приживле-ния
полностью отделенных частей кисти на основе
микрососудистой техники.
Восстановление
жизнеспособности
отделенной
кисти или ее частей (реимплантация) зависит от
качества микрососудистых швов, возможных в
специализированных
учреждениях.
В
общехирургических отделениях такой результат
сомнителен.
В хирургии кисти важны знания анатомических
особенностей прохождения кровеносных сосудов (где
и как они могут быть перевязаны, в каких местах
производить разрезы, чтобы не повредить сосуды).
Для надежного выполнения повседневных
вмешательств на кисти следует отчетливо себе
представлять расположение локтевой и лучевой
артерий на предплечье и кисти, а также их
дистальных ветвей, проходящих поверхностно и в
глубине кисти и идущих до кончиков пальцев.
Поврежденные сосуды должны быть аккуратно
отпрепа-рованы, чтобы избежать повреждения
рядом проходящих нервов и попадания их в
лигатуру (например, при ампутации пальцев).
Повреждение проходящего рядом с сосудом нерва
может привести к стойким осложнениям.
Наиболее крупным сосудом кисти является
локтевая артерия. Локтевой нерв проходит
непосредственно рядом с локтевой артерией.
Даже при сильном кровотечении в напряженной,
обстановке следует помнить о возможности
повреждения сосудистым зажимом проходящего
рядом
с
артерией
нерва.
Большинство
кровотечений кисти может быть остановлено
соответствующей давящей повязкой. Если это не
удается, то следует наложить на плечо
пневматическую
кровоостанавливающую
манжетку
(если
таковой
не
имеется,
накладывается манжетка от аппарата для
измерения кровяного
1038
давления). Это исключает наложение «вслепую»
кровоостанавливающего зажима и повреждение
значительного числа важных тканей кисти. При
остановке кровотечения жгутом зажим может
быть точно наложен и только на поврежденный
сосуд.
Если рана ладонной поверхности кисти
пересекает ее в поперечном направлении и
повреждены сосуды нескольких пальцев, следует
помнить о неповрежденной ветви сосудов, и
перевязку
производить
проксимальнее
ответвления.
Артерии
соседних
пальцев
обеспечивают поврежденный палец достаточным
коллатеральным кровообращением.
Даже при лигировании обеих артерий предплечья не
наступает гангрены кисти. Однако, если восстановить
один из этих сосудов, то заживление и функция кисти
возвращаются значительно быстрее. С применением
лупы сшивают материалом 6/0 (ЕР-1 : 0,7) и
атравматичными иглами косо срезаемые концы
сосудов, 4 — 5 П-образпыми швами, по тому же
принципу, как сшиваются сосуды более крупного
калибра. Если повреждена только одна артерия, то это
повреждение полностью компенсируется соседними
сосудами, и накладывать сосудистый шов нет
необходимости.
Гнойные инфекции кисти
Гнойная инфекция кисти встречается нередко,
ее лечение относится к повседневным задачам
хирурга.
процесса. Распространение гнойного процесса может
быть прекращено только своевременным и достаточно
широким вскрытием.
Вскрытие панариция является неотложной
задачей. Но эта операция должна быть
произведена
достаточно
квалифицированно,
поэтому лучше подождать 1—2 часа, чем
оперировать
затем
в
несоответствующих
условиях. Перед операцией необходимо точно
локализовать центр воспаленного участка, где
будет произведен разрез. Инструментом с тупыми
концами
(пинцет)
или
зондом,
касаясь
болезненной поверхности, находят наиболее
чувствительную точку.
Совершенно неправильной и вредной является
тактика выжидания «созревания» панариция с
применением компрессов, так как вскрытие нужно
производить рано, уже в стадии развития некроза.
В сомнительных случаях лучше оперировать
слишком рано или необоснованно, ибо в таких
случаях разрез хорошо заживает, чем опоздать с
оперативным вмешательством и получить
тяжелые осложнения. Каждый гнойный процесс
кисти может быть радикально оперирован только
при
наложении
жгута.
Правильным
вмешательством является не рассечение, а
иссечение, так как нужно не только эвакуировать
гной, но и по возможности полностью удалить
некротизированные ткани.
Производя разрез в области нагноения, следует
взять
содержимое
на
бактериологическое
исследование и определить резистентность к
антибиотикам. У большинства больных при
бактериологическом исследовании выявляют
стафилококк, так что можно сразу же вводить
полусинтетический пенициллин или местНо
применять антибиотики широкого спектра
действия.
Прогрессирующий тяжелый гнойный процесс кисти
в настоящее время встречается редко. Если все же
такое заболевание имеет место, то его последствия
обычно отягощены, так как обычно трудно полностью
восстановить функцию кисти. При запущенной
флегмоне кисти может развиться септическое
состояние, угрожающее жизни больного. Нарастающие
пульсирующие боли и бессонная ночь служат
Первичные флегмоны кисти и лимфангиты
неотложными показаниями для операции, хотякэтому
встречаются редко (ок. 10%). Такие воспаления
сроку оптимальное время для вмешательства уже
возникают при особо вирулентной, обычно смешанной
упущено.
инфекций и встречается обычно среди медицинского
Развитие инфекционного процесса на ладонной персонала. В таких случаях разрезу в самом начале
поверхности кисти проблематичнее, чем на .возникновения
воспаления
предшествует
тыльной поверхности или предплечье, так как целенаправленное применение антибиотиков широкого
воспалительный процесс в коже и под кожей спектра действия. Вскрытие следует производить при
ладонной поверхности кисти легче, проникает в развитии нагноения.
глубину, вдоль фасциальных перегородок,
Вскрытие гнойного очага
вследствие препятствия толстой и упругой кожи
Для вскрытия гнойного очага необходимо соблюдать
ладонной поверхности гнойный процесс не может
следующие три условия: наркоз или анестезия
пробиться на поверхность.
Наиболее простой формой панариция является
поражение гнойным процессом в пределах кожи
(кожный панарций). Воспаления подкожной клетчатки
и более глубоко лежащих тканей обозначаются как
подкожный, сухожильный, костный или суставной
панариций. Основным положением при хирургическом
лечении панариция является как можно более раннее
вскрытие гнойного очага, даже если это касается
только внутрикожного
нервного сплетения, наложение пневматического жгута
и достаточно квалифицированная ассистеНция.
Разрез должен производиться через середину
гнойного очага, следует стараться соблюдать правила
проведения разрезов. Для отведения гноя должен быть
создан наиболее короткий и достаточно широкий путь.
Необходим широкий доступ, так как при нем можно
хорошо удалить некротизированные ткани на всём
протяжении воспаленного участка при Достаточно
щадящем отношении
1039
к здоровым тканям. Контрапертура необходима
при
глубоких
гнойниках.
Кровотечение
останавливают в тех случаях, если оно через 15—
20 минут после легкого придавливания влажными
салфетками
и
поднятия
конечности
не
прекратилось.
Если края операционной раны недостаточно
широко разведены, рекомендуется произвести
иссечение узкой полоски кожи в середине раны,
чтобы
в
этом
месте
не
произошло
преждевременное
склеивание
ее
краев.
Небольшие
углубления
раны
можно
не
дренировать, тогда как в более глубокие участки
раны вводятся дренажи в виде полосок из
резиновой перчатки. Марлевые тампоны и
резиновые дренажи не годятся, так как они
закупоривают выход из раны и препятствуют
оттоку содержимого. Кроме того, их давление
может вызывать некротизацию тканей. Смена
тампона или такого дренажа весьма болезненна,
тогда как смена резиновой полоски может
происходить вместе со сменой повязки и менее
болезненна для больного.
При раннем вскрытии гнойника и полноценном
иссечении измененных тканей некоторые хирурги
рекомендуют закрывать рану провизорными
редкими швами. Мы этого не рекомендуем.
После операции кисть помещают в выгодном
функциональном положении на гипсовую шину,
доведенную
до
локтевого
сустава.
Иммобилизованные таким образом кисть и
предплечье
помещаются
в
приподнятом
положении.
Иммобилизация
на
прямой
деревянной шине является грубой ошибкой, так
как при этом отмечается склонность к развитию
контрактуры.
Оперированного
больного
ежедневно
осматривают, меняя повязку. С началом
заживления повязку меняют через день или еще
реже.
Когда исчезают боли и отек оперированной
кисти, приступают к лечебной гимнастике.
Регулярно двигать неоперированные пальцы
разрешают уже в день операции. Если в
послеоперационный период на фоне стихающих
болей вновь поднимается температура и
появляется ощущение пульсации в области раны,
то это свидетельствует о прогрессировании
воспаления Или о возникновении нового очага. Не
следует медлить с повторной операцией.
Нужно отметить, что при проведении операции
по всем правилам, повторные вмешательства
Лечение
гнойных инфекций
бывают
крайнеразличных
редко.
кисти
Фурункул
Развитие фурункула пальца или тыла кисти
обычно начинается в волосяной луковице.
Своевременное
вскрытие
гнойника
предупреждает его распространение.
Подпогтевок. паиарицн^ (гнойник
ногтевого ложа, паронихий)
Своевременным вскрытием гнойника можно
достичь быстрого заживления. В дистальной части
ногтевого ложа гнойник вскрывают клиновидным
иссечением ногтя. В. проксимальной части
гнойник опорожняется резекцией проксимальной
трети ногтя (его лунки) и иссечением края кожи. В
тех случаях, когда гнойник локализуется под
кожным валиком с внутренней или наружной
стороны ногтя (внутренний или наружный
паронихий), то разрез проводят параллельно
ногтю.. через центр гнойника, вертикально
кожному краю и иссекают 1— 2мм кожного края.
Если прокси-мальная часть ногтя приподнята
воспалительным процессом и можно туда пройти
тонким элеватором, то эту приподнятую часть
ногтя удаляют (рис. 9-46). Тем самым
предупреждают слишком раннее разрастание
кожного края и затруднение оттока. При вскрытии
паронихия в целях предупреждения рецидива
также рекомендуется удалить край ногтя. Ноготь
непораженной части пальца не удаляют, так как
Он защищает ногтевое ложе.
Если воспалительный процесс распространяется
под ноготь, т.о последний следует удалить. В
прежнее
время
при
удалении
ногтя
рекомендовалось вначале рассечь его посередине.
Без сомнения экстракция ногтя при таком разрезе
проще, однако ножницами повреждается ногтевое
ложе, что оставляет некрасивую деформацию или
продольный рубец после образования нового
ногтя. Поэтому рекомендуется анатомическим
пинцетом
Рис. 9-46. Гнойники в области ногтевого ложа и их
вскрытие. а) Клиновидное .иссечение' дистальной части
ногтя, б) иссечение участка кожи в проксимальной части
ногтя, резекция края кожи над основанием ногтя при
распространении гнойника в подногтевое ложе, в)
распространенное нагноение под ногтем, удаление ногтя
анатомическим
пиицетом
1040
им тонким зажимом пройти дистально под ноготь,
аккуратно отделить его от ложа и затем удалить.
Инструмент с тупыми концами не повреждает
ногтевое ложе, и экстракция производится без
последующих грубых изменений.
Кожный панариций
Это воспаление кожи кисти происходит,
главным образом, у лиц физического труда.
Нагноение
возникает
на
сгибательной
поверхности в области головки метакарпальной
кости или на кончиках пальцев. Воспаленный
участок очень болезнен, в связи с чем больной
сравнительно рано обращается к врачу. При
осмотре
локализуют
центр
нагноения
инструментом с тупыми концами, после чего
гнойник вскрывают'и иссекают измененную кожу.
Такое иссечение может быть произведено
тангенциальным разрезом. Гнойник в самом
начале может проникнуть в глубину тканей, в
таких случаях его называют «запонкооб-разным»
(рис. 9-47.) Находят такой «запонкооб-разный»
гнойник следующим образом. После иссечения
измененной кожи внутрикожного гнойника
обнаруживают в центре подлежащих
тканей небольшое углубление, из которого черей
отверстие выделяется капелька гноя. Таким
образом, здесь уже развился подкожный гнойный
процесс, в связи с чем необходимо широкое
вскрытие гнойника, чтобы не было дальнейшего
его проникновения вглубь. На тонкой коже у детей
это изменение обычно появляется в форме буллы.
Достаточно ее удаления, глубокого вскрытия не
требуется.
Подкожное нагноение (panaritium subcutaneum).
Это
изменение
появляется
в
результате
небольших, часто незаметных повреждений'
кончика пальца. Если такое вскрытие будет
произведено слишком поздно, то воспалительный
процесс быстро распространится на костную
ткань, сустав и сухожильное влагалище. Если
возникают сомнения, то лучше быть излишне
радикальным,
чем
опоздать
с
широким
вмешательством.
Если гнойник располагается в области кончика
пальца, его вскрывают разрезом в форме
хоккейной клюшки. Если же гнойник расположен
в центре ладонной поверхности концевой фаланги,
его вскрывают диагональным разрезом (рис-9-48).
Из раны не всегда выделается гной, иногда это
бывает мутный эксудат. Некротизированные
участки ткани удаляются, в глубину раны
заводится полоска резиновой перчатки для
дренирования. Кисть и предплечье иммобилизуют
шиной.
Костный панариций
(остеомиелит)
Рис. 9-47. Внутрикожное нагноение с абсцедированием
вглубь в форме песочных часов
Рис. 9-48. Подкожный абсцесс на кончике пальца, а) Разрез в
форме хоккейной клюшки, окаймляющий разрез не
производится, б)чв) При нагноении посередине через это
место производят разрез по диагонали и иссекают края кожи.
г) В других местах пальца производят срединный
косой или боковой разрез
Костный панариций чаще всего развивается из
подкожного гнойника, который располагается в
области концевой фаланги. В других случаях этот
процесс может развиться и после открытых
переломов костей кисти и операций. В ранний
период на рентгенографическом снимке можно не
обнаружить каких-либо изменений, которые
указывали бы на процесс в кисти. В более поздний
период такие признаки появляются, что имеет
значение для выбора места вскрытия гнойника.
Если же имеется свищ, то этим определяется
место, где предстоит произвести разрез. Оперируя
под жгутом, нетрудно в обескровленной ране
отличить измененный участок кости от здорового.
Таким образом, удаление костного секвестра не
представляет особых трудностей. В конце
операции в рану заводят полоску резиновой
перчатки, а палец иммобилизуют на шине.
Инфицированный псевдоартроз пальца еще не
означает небоходимости ампутации. Через 1/2—1
год после завершения воспалительного процесса
при псевдоартрозе можно произвести спонгиозную
пластику (пластика ложного сустава). Если
остеомиелитический процесс распространяется на
всю костную часть фаланги пальца, то эта фаланга
ампутируется. В тех случаях, когда нагноительный
процесс существует длительное время, больной
пожилого возраста и имеются другие заболевания
(например, сахарный диабет), чтобы сохранить
функцию соседних пальцев, надо ампутировать
как можно раньше.
1041
Суставной панариций
(гнойный артрит)
Суставы кисти, в особенности основных фаланг,
расположены поверхностно и покрыты только
тонким сухожилием и слоем кожи. Даже когда в
области сустава основной фаланги имеются
сравнительно
небольшие
повреждения,
необходимо исследовать, нет ли повреждения и
самого сустава. В том случае, если повреждение
проникает в сустав, промывают его раствором
антибиотиков. В случаях же возникновения
инфекции (укус, удар по зубам) в рану сустава
вводят топкий дренаж, через который ежедневно
2 -3 раза промывают ее антибиотиками (рис. 949). Таким лечением можно предупредить
возникновение тяжелой гнойной инфекции
сустава с развитием деструкции.
Острые воспаления суставов кисти обычно
лечатся консервативным путем. Создаются
полный покой и иммобилизация, вводятся
антибиотики
(парентерально
и
местно),
конечность держат в поднятом положении. Если
на протяжении одно-го-двух дней не наступит
улучшение,
то
инфицированный
сустав
вскрывают. Во время операции в сустав вводят
дренаж для его промывания и отсасывания, через
который каждые 6 часов вводят раствор
антибиотиков.
Застарелые нагноения суставов с выраженной
рентгенологической картиной изменений лечат
оперативным путем. Производят дорзальпый
продольный разрез, проходя рядом с сухожилием
разгибателя. Поврежденный хрящ резецируется,
костные секвестры удаляются. Если уже
наступила деструкция всего сустава, то суставные
концы резецируются и сустав иммобилизуется в
выгодном функциональном положении. При
достаточно
длительной
иммобилизации
спонтанно развивается анкилоз сустава. Когда же
образуется фиброзная ткань и развивается
ограниченное, но очень болезненное движение в
суставе, приходится в последующем производить
оперативное анкилозирование.
Пластическое замещение разрушенного сустава
протезом может предприниматься только спустя
длительное время (не менее одного года), если на
протяжение этого времени не возникло
воспаления. Условием для реконструктивной
операции на суставе является полное сохранение
кожи и возможностей для совершения движений
(сохранность сухожилий и мышц). В последние
годы мы получили хороший опыт применения
силастико-вых протезов (Swanson), в особенности
оперируя средние (III, IV) пальцы. Риск этих
операций невелик, так как при неудаче в
возникший
дефект
ткани
заводится
аутоспонгиозная
соединяющая
пластинка.
Возникновение анкилоза после такои операции
приносит меньше разочарований, чем при
аналогичных
вмешательствах
на больших
суставах (например, тазобедренном).
Сухожильный панариций
(гнойный тендовагинит)
Следует подчеркнуть, что для лечения этого
заболевания необходимы четкие знания анатомии
кисти. Судьба кисти (выздоровление или
инвалидность) решается своевременным и
достаточно квалифицированным хирургическим
вмешательством. Еще Bunnell писал, что в
половине случаев, когда речь идет о сухожильном
панариции,
сухожилие
некротизируется
и
отторгается. Однако при своевременном и
правильном вмешательстве можно в большинстве
случаев получить полное излечение.
Разрезы с двух сторон от сухожилия noKlapp в
настоящее время устарели. Вместо этого теперь
одним боковым разрезом вскрывают гнойник,
воспаленное влагалише сухожилия. Если при этом
разрезе из влагалища сухожилия выделяется
мутная жидкость, то на проксимальной части
ладонной поверхности проводят второй боковой
разрез по складке ладонной части кисти (на 11—
IV пальцах) и промывают инфицированное
влагалище сухожилия через введенный тонкий
дренаж (рис. 9-50). Если гнойник расположен в
пределах средней фаланги, то боковой разрез
производят на дистальном конце сухожильного
влагалища, и через этот разрез промывают рану,
чтобы предотвратить развитие инфекции в слепом
кармане. Если своевременно, в ранний период (на
2—3 день) влагалище сухожилия вскрывается и
промывается, то наступает выздоровление с
полным сохранением функции, даже при Vобразных флегмонах сухожилий кисти. Если же
Рже. в-49. При повреждениях в области суставов (а), как бы эта операция производится слишком поздно, то
малы они ни были, вскрытие, прополаскивание (б) и нарушается скользящая поверхность сухожилия;
дренирование (в) сосуды, питающие сухожилие- громбируются,
наступает его
1042
Рис. 9-50. Типичные разрезы и промывание сухожильного
влагалища при его нагноении
некроз. В этом случае в отдаленный период
предстоит реконструкция, прогноз которой не
всегда благоприятен.
Если при вскрытии панариция трудно решить,
инфицировано ли сухожилие, то после обработки
и
стерильного
обкладывания
чистыми
инструментами
вскрывают
сухожильное
влагалище. Если в нем не обнаруживается
нагноение, то накладываются швы. Такой
диагностический оперативный прием лучше, чем
слишком позднее вмешательство.
При слишком позднем вскрытии сухожильного
влагалища наряду с его промыванием следует
также удалить некротизированные и потерявшие
свою эластичность части сухожилия или даже все
сухожилие. В благоприятных случаях вокруг
гнойника развивается только частичный некроз
сухожилия и после удаления его измененной части
(скажем, половины сухожилия) можно еще
ожидать сохранения хорошей, функции.
При тяжелых или запущенных гнойных
процессах необходимо широкое вскрытие с
удалением всех измененных тканей. Если есть
возможность, то оставляют участки сухожильного
влагалища и поверхности сустава, что может
существенно помочь при поздней сухожильной
пластике. Рана после введения дренажа для
отсасывания закрывается редкими швами. Если не
удается полностью удалить некротизированные
ткани, то в течение нескольких дней производят
постоянное промывание через дренаж.
Флегмона, эмпиема
Тяжелые распространенные нагноения ладонной
поверхности кисти, межпальцевые флегмоны,
флегмоны 1 пальца, предплечья, а также эмпиема
лучезапястного сустава встречаются теперь редко.
Однако течение таких гнойных процессов и их
результаты являются и в настоящее время
малоутешительными. Разрезы, производимые для
вскрытия флегмоны ладонной поверхно-
Рис. 9-51. Разрезы при гнойном тендовапшнтс третьего
пальца и при V-образной флегмоне
ста кисти и V-образной флегмоны, показаны на
рис. 9-51. Операцию производят под наркозом и с
наложением жгута, что наиболее надежно
обеспечивает
удаление
некротизированных
тканей.
Обеспечивается
промывание
сухожильного влагалища, кисть иммобилизуется.
Больной находится в лечебном учреждении
столько, времени, сколько требуется для
нормализации общих и местных изменений.
Редкие заболевания кисти
Стенозирующий тендовагинит
(De Quervain)
Швейцарец De Quervain в 1895 году первым
описал
симптомы
клинической
картины
стенозирую-щего тендовагиНита и предложил
методы хирургического лечения, которые до
сегодняшнего дня существенно не изменились.
Этиология заболевания до настоящего времени
полностью не известна. Клинически заболевание
характеризуется
выраженной
болью
при
надавливании
по
'ходу
сухожилия
над
шиловидным отростком лучевой кости и, кроме
этого, невозможностью захватывать и удерживать
первым пальцем. Таким образом, практически
нарушается функциональная способность кисти.
Патологическими изменениями при этом
заболевании
является
фиброзно-рубцовое
воспаление неизвестной этиологии, возникающее
в общем влагалище сухожилия длинной
отводящей мышцы и короткого разгибателя
первого пальца.
В ранней стадии заболевания можно ожидать
улучшения при иммобилизации на протяжении
2—3 недель. В застарелых случаях показана
операция, которая не представляет особых
трудностей. Производят продольный разрез
длиною около 4 сл{ в проксимальном и
дистальном направлениях от шиловидного
отростка лучевой кости. Влагалище сухожилия
длинной отводящей мыш-
1043
цы первого пальца расщепляется, а в тех .случаях,
когда сухожилие разделено рядом перегородок,
необходимо каждую из них вскрыть. Тупым
зондом проходят вдоль сухожилия до места его
прикрепления, только после этого закрывают
кожный разрез. Несмотря на продольный разрез,
грубый рубец на этом месте не образуется.
Вплоть до окончания заживления разреза кисть
иммобилизована. Необходимы две недели
щадящего режима и месяц воздержания от
сильного напряжения руки после операции.
После операции больной полностью освобождается
от предшествующих симптомов заболевания. Поэтому
не следует терять много времени на консервативную
терапию.
Щелкающий палец
Суть заболевания заключается в отграниченном
утолщении сухожилия, окруженного Рубцовым
сужением
вследствие
хронического
воспалительного
процесса
сухожильного
влагалища. Уста-навливактг щелканье пальца,
когда больной совершает им движение. Таким
образом, диагноз можно поставить быстро и
точно. В застарелых случаях движения пальца
отсутствуют, его не-
йозможно ни согнуть, ни выпрямить. Диагйоз
можно поставить, исходя из анамнеза. Чаще всего
заболевание поражает I, III и IV пальцы. Это
заболевание часто не диагностируется и
длительное время безуспешно лечится.
Если консервативное лечение больному не
помогает (шины и г. д.), симптомы заболевания
остаются, то показано оперативное вмешательство.
Операция несложна и дает хорошие результаты.
Вмешательство можно производить под местным
обезболиванием, однако в связи с необходимостью
применения жгута, лучше делать его под
наркозом. Производится дугообразный разрез
длиною 3 см вдоль основания по складке первого
пальца или у основания IV—V пальцев вдоль
ладонной .складки (рис. 9-52а). Сосудистонервный пучок отводят в обе стороны, и
сухожильное влагалище вскрывается с локтевой
стороны (рш. 9-526, в,г) Освобождается место для
движения утолщенной части сухожилия. Если это
утолщение больших размеров, то утолщенный
участок сухожилия удаляется. Зондом проверяется
в проксимальном и в дистальном направлениях,
насколько
свободно
скользит
сухожилие.
Сухожильное влагалище не зашивается, швы
накладываются только на кожу. Оперированный
палец иммобилизуется на • несколько дней.
Инородные тела в области кисти
В кисти из-за ее открытого состояния нередко
застревают различные инородные тела, однако
опасность представляет не столько инородное
тело, сколько занесенная им инфекция. Обычно
инородное тело представляет собой механическое
препятствие, если оно застревает в области
сухожилия и суставов. Показаниями к удалению
такого тела являются боли, возникающие при
движениях кисти. Если же инородное тело не
вызывает
функциональных
изменений
и
осложнений, а удаление может принести больше
вреда, то лучше его не удалять.
Удаление является неотложным, если: а) имеется
опасность возникновения инфекции (заноза .из
старого пола или грязных дров, колючки,
загрязненные землей иглы, земля);
б) инородное тело находится на причиняющем
нарушения функции месте (в суставе, в капсуле
сустава, рядом с сухожилием или нервом);
е) инородное тело имеет большие размеры
(длинная игла, большой кусок металла);
г) материал, из которого состоит инородное
тело, вызывает тканевый некроз (магнезит,
алюминий, ртуть от термометра, медь);
рпе. 9-52. Хирургическое вмешательство при щелкающем
пальце, а) Косые разрезы на ладонной поверхности кисти, 6)
отведение сосудов и нервов и боковой разрез утолщенного
сухожильного влагалища, е) удлинение разреза под защитой,
г) проверка свободного движения сухожилия па глаз и
тонкими братцами инструмента с тупыми концами
д) в рану попадает анилиновая краска или
кусочки битого камня;
е) в рану запрессовываются (компрессором)
смазки.
Удаление инородных тел не является срочным,
если повреждение не свежее, воспаления вокруг
инородного тела и вышеперечисленных ранящих
1044
моментов нет. Ш^ольшие инородные тела из
стекла, фарфора и металла могут не причинять
особого вреда. Их лучше удалять в стерильных
условиях через 3 недели после заживания ранки.
Давно находящееся в тканях кисти инородное
тело, к которому ведет свищевой ход, должно
быть удалено. При этом свищевой ход является
ориентиром для удаления инородного тела.
Инородное тело после длительного латентного
периода может вызвать нагноение, иногда вокруг
него образуется гранулема, которую также
следует удалить. Нередко инородным телом
может являться оставленный после операции
шовный материал. Инородные тела могут
появляться
в
связи
с
особенностями
профессионального характера: так, например, у
парикмахера
в
кожу
могут
проникать
человечески? волосы; у доярок — шерсть коровы.
Техника удаления инородных тел
Перед операцией необходимо установить
точную локализацию инородного тела. Если это
тело рентгеноконтрастно, рентгеновские снимки
производят в различных слоях. Еще точнее место
нахождения инородного тела можно определить
маркировкой
из
двух
позиций
под
рентгенологическим контролем. Нередко при этом
же определяется и оптимальный доступ.
Операция производится с обескровливанием
под жгутом, разрезы проводятся с учетом
прохождения важных образований кисти, что
является общим правилом. Для извлечения
длинного инородного тела, как, например, иглы,
производят, по возможности, косой разрез.
Осколки вблизи костей можно на. кисти легко
локализовать. Рекомендуется широкий доступ,
который
причиняет
меньше
вреда,
чем
длительные поиски тела из малого доступа.
Телевизионный экран и увеличение облегчают
удаление контрастных инородных тел. Удаляя
инородное тело из кисти, следует помнить, что
оперируя среди большого числа важных
образований кисти, легко нанести повреждение,
которое само по себе может оказаться более
тяжелым, чем оставление инородного тела. Чтобы
облегчить
удаление,
рекомендуется
под
контролем телевизора дойти иглой до инородного
тела и затем выделить его, пройдя по игле.
После открытых повреждений инородное тело
может остаться в тканях, если не было
произведено достаточно полное иссечение раны.
Это особенно относится к тем случаям, когда
хирургическая обработка раны производится без
жгута II под местным обезболиванием или когда в
ране остаются грязь, кусочки дерева, остатки
смазки, а также крупные металлические или
стеклянные осколки. В таких случаях, если даже
не наступает нагноение, заживление будет
протекать с образованием обширных рубцов.
Синтетические вещества также способствуют
развитию общир-
ных рубцов. Попадающие в рану в жидком состоянии
синтетические вещества затвердевают и могут быть
легко удалены.
При попадании в ткани анилиновой краски (стержень
химического карандаша) она должна быть немедленно
удалена, так как иначе в этих тканях может развиться
токсический некроз. Вместе с кусочками анилинового
красителя должно быть удалено все, что окрашено этой
краской, т. е. ложе инородного тела и весь раневой
капал, за исключением важных образований, которые
необходимо хорошо отмыть. Рана после всех этих
манипуляций остается открытой.
Повреждения вследствие запрсссовывашя смазки. В
современном обслуживании автомобилей смазка
запрессовывается под большим давлением (25
атмосфер) через небольшие смазочное отверстие. Если
рука смазчика случайно окажется против смазочного
отверстия, то в мягкие ткани кисти под большим
давлением за несколько мгновений поступает 3050 г
смазки. Однако, несмотря на это, необходима
экстренная
операция.
Канал
проникновения
смазочного материала всегда хорошо виден, так как
смазки обычно окрашены. Более жидкая смазка
распространяется по ходу рыхлой клетчатки из
ладонной поверхности кисти в сторону пальцев, а
иногда и на предплечье. На пальцы смазка со стороны
кисти чаще всего проникает по сухожильным
влагалищам. Достаточно полное удаление смазки
удается иногда только благодаря широкому доступу и
терпеливой тщательной работе, занимающей нередко
до двух часов. Более широкий доступ и тщательное
удаление способствуют значительно меньшему
образованию рубцов, чем оставление даже небольшого
количества смазки, которую позже все равно
приходится удалять, но уже в виде олеомы с жидким
содержимым.
В каждом случае удаления инородных тел
должна строго соблюдаться профилактика
столбняка!
Ампутация в области кисти
Общие принципы
При вмешательствах на кисти стремятся сохранять
жизнеспособные ткани. Это в особенности относится к
чувствительной коже кисти, которую нельзя
полноценно восполнить никакой другой кожей.
Если планируется ампутация, то необходимо
помнить, что на кисти нет участков, не имеющих
значения. Следует учитывать также возраст,
профессию больного, левша он или правша. В более
пожилом возрасте следует оперировать раньше и
радикальнее, так как при длительном консервативном
лечении соседние пальцы или даже вся кисть могут
быть вовлечены в процесс. Для людей
1045
физинеского труда лажное значение имеет
оставление достаточно плотной кожи на конце
культи пальцев. Ампутированный палец может
быть короче на 1/2—1 см, но зато с сохраненной
обязательно
достаточной
тактильной
чувствительностью
и
хорошей
тканевой
прослойкой. На более сильной руке стремятся
ампутировать по возможности экономно, тогда
как на более слабой — радикальнее.
Измененные или мертвые ткани удаляются, так
как участки с нарушенным кровоснабжением при
их некротизации также влияют на окружающие
части. После недостаточно радикальной операции
культя рубцуется, возникают сильные боли, в
связи с чем приходится производить повторную
ампутацию.
При тяжелых нарушениях в тканях кисти следует
заботиться о том, чтобы восстановить воз-•
можность захватывающих движений этой кисти.
Особое положение в этом отношении
принадлежит
первому
пальцу.
Производя
ампутацию
первого
пальца,
следует
по
возможности сохранять максимум тканей.
Отсутствие ногтевой фаланги еще не вызывает
такого выпадения функции, как отсутствие
основной фаланги и метакарпальной части,
каждый миллиметр которых имеет огромное
значение. Планируя оперативное вмешательство,
следует иметь в виду различные возможности
пластики. Если, например, остается половина
основной фаланги, то позже расщеплением в метакарпальном пространстве (фалангизация) можно
сформировать хороший первый палец (рис. 9-53).
Сложнее
проблема,
когда
приходится
ампутировать основную фалангу первого пальца,
так
как
потом
можно
получить
удовлетворительный функциональный результат
только перестановкой другого пальца, а это одна
из наиболее сложных операций в хирургии кисти.
Ампутация даже одного пальца производится с
наложением кровоостанавливающего жгута, так
как без этого труднее выделить нервы и сосуды.
Нерв после выделения извлекается на 1/2— 1 см,
после чего пересекается острым скальпелем.
Таким
образом,
сократившись,
культя
пересеченного нерва уходит в окружение
здоровых тканей. Сосуды перевязывают, еще
лучше произвести их электрокоагуляцию. Узел от
лигатуры является инородным телом и может
вызывать излишнее образование рубца и
оказывать воздействие на культю нерва (рис. 954). Производя ампутацию пальцев, определяя
границу
между
жизнеспособными
и
нежизнеспособными
тканями
целесообразно
пользоваться пробой на васкуляризацию кожи.
Уровень ампутации определяется возможностью
сохранения той или иной длины мягких тканей,
так как костная часть может быть надставлена.
Культя покрывается жизнеспособной кожей,
при этом попадание рубца на ладонную
поверхность не играет особой роли (рис. 9-55).
Углы костей фаланг пальцев закругляются, их
головки
не
выравниваются
лишь
на
метакарпальных кос-
Рис. 9-53. Кожная пластика при фалаигнзацпи первого пальца
Рис. 9-54. Ампутация пальца, а) Артерии тщательно
выделяются и в отдельности лигируются. Нерв извлекается
примерно на 1 с^отпрепаровывается и пересекается острым
скальпелем. Сухожилие извлекается, насколько это возможно,
без натяжения и отсекается, б) Костные
концы закругляются. Тонкие швы кожи
Рис. 9-55. Ампутация пальца с образованием лоскута
неправильной формы, а) Жизнеспособная кожа не удаляется,
не укорачивается, только чтобы получить ладонный лоскут,
б) При первичном заживлении рубец может располагаться в
любом месте культи
1046
Ампутации кисти на различных уровнях
Удаление концевой фаланги
Рис. 9-56. Углы культи в виде «свиных yiiieii». Иссечением
этих углов (а) можно скоррнгировать культю (б, в)
тях. На суставных поверхностях удаляют хрящи,
так как кожа, если ею покрыть хрящевую
поверхность, может соскальзывать. Кость без
суставной поверхности покрывается мягкими
тканями более надежно.
Оттопыривающаяся по углам кожа культи
может мешать и неудачна в косметическом
отношении, поэтому производят коррекцию,
иссекая треугольники по Burow (рас. 9-56).
На культе пальца не фиксируют сухожилия,.
отделенные от их прикрепления, а также не
сшивают их между собой, так как иначе
нарушаются движения соседних пальцев. Из-за
связи длинных сгибателей ^разгибателей любое
наложение швов нарушает движения соседних
пальцев. При последующем рубцевании и
сращении
сухожилий
культи,
теряется
подвижность и сила соседних сгибателей и
разгибателей. В таких случаях хороший результат
достигается выделением и резекцией сухожилий
культи.
Решение
об
ампутации,
даже
при
соответствующих показаниях, принять нелегко.
Оно принимается, если из пяти основных
образований кисти (кожа, нервы, сухожилия,
кости, сосуды) не менее трех получили тяжелые
необратимые повреждения.
Лучше произвести первичную ампутацию, чем
позже корригировать реампутацией болезненную,
рубцово измененную, не функционирующую
после травмы фалангу.
Нагноившаяся культя
Для окончательного заживления дефектов
кончиков пальцев производят трансплантацию
лоскута по Wolfe—Krause. Если отсутствует также
небольшой кусочек кости, то кожный дефект
восполняют лоскутом на ножке с дорзальной
поверхности соседнего пальца, стенки живота или
грудной стенки. Если ноготь концевой фаланги
разрушен, то его удаляют (см. стр. 1040). Если от
ногтя осталось менее четверти его поверхности,
то тоже нет смысла его сохранять, так как такой
ноготь обезображен, мешает и нередко причиняет
боли. Неповрежденный, но удаленный с концевой
фаланги ноготь можно очистить и поместить
обратно на ногтевое ложе, прикрепив его швами и
используя как щину (рас. 9-57).
По возможности стремятся сохранить хотя бы
1/2 см основания ногтевого ложа, что необходимо
для хорошей функции сухожилия длинного
сгибателя и разгибателя.
Рис. 9-57. Очистка оторванного нопя (а) и обратное
помещение его в виде типы (б) обеспечивают равномерный
рост нового ногтя
При дефектах кончиков пальцев у больных
молодого
возраста
наиболее
щадящим
трансплантатом является кожа с кончиков пальцев
стопы, которую помещают по Tranquilli— Leali
или по Wolfe— Krause. Дефект дистальной
половины конца первого пальца можно
восполнить, производя боковые разрезы с обеих
сторон фаланги пальца. Затем весь ладонный
лоскут выделяют до конца основной фаланги и
подшивают нэ согнутом пальце к дистальному
краю концевой фаланги. Подвижность пальца
восстанавливается через несколько месяцев после
проведения курса физиотерапии, так как
перемещенная кожа хорошо растягивается. Таким
образом, на кончик пальца при помощи этого
метода попадает наиболее подходящая кожа.
Если ампутация пальца производится по поводу
нагноения, то сухожилие пересекается на уровне
ампутационного разреза. Извлечение сухожилия
недопустимо, так как сократившееся сухожилие
влечет за собой в глубину тканей гнойную
инфекцию.
Попавшая
с
сократившимся
сухожилием в его влагалище гнойная инфекция
Удаление средней фаланги
создает условия для длительного нагноения. При ампутации средней фаланги обычно
Ампутационная культя пальца после ампутации не принято суживать суставной блок, сглаживая его
зашивается. Когда рана через несколько диен боковые части, а сам блок оставляя-нетронутым.
очищается, ее можно ушить или. произвести
свободную пересадку кожи.
1047
Удаление основной фаланги
Блок основной фаланги обрабатывается так же,
.как и на средней фаланге. Оперируя средние
пальцы (III, IV), оставляют также часть основных
фаланг,
если
для
этого
представляется
возможность, предотвращая тем самым смыкание
оставшихся пальцев.
Удаление ладони
Стремятся сохранить метакарпальные кости на
всем их протяжении, что позволяет не нарушить
свод кисти и функцию межкостных мышц. Это
особенно важно для работников физического
труда.
Сужение кисти
Отсутствие головок метакарпальных костей III и
IV пальцев мешает функции оставшихся пальцев.
Поэтому метакарпальную кость резецируют ^ад
основанием и путем остеотомии над основанием
перемещают ПиУ пальцы на основание той
метакарпальной кости, где они будут более
эффективны при захвате (рис. 9-58).
В тех случаях, когда удалены II, 111и IV пальцы
и остаются только 1 и V пальцы, применяя
ротационную
остеотомию
основания
метакарпальной кости V пальца, значительно
улучшают функцию двух остающихся пальцев.
К культям пястья и запястья подшивают сухожилия
сгибателей, а также и разгибателей, уве-
и
личивая тем самым подвижность культи, и никелируют
мешающее действие на функцию соседних пальцев.
Хорошо подвижная культя запястья является большим
подспорьем для здоровой кисти.
В. М. Святухин, М. И. Куслик, В. Н. Блохач и др. D
разное
время
предложили
всевозможные
реконструкции после ампутации пальцев.
Опухоли кисти
Доброкачественные опухоли кисти встречаются
весьма часто. Больные обычно обращаются к
врачу с этими опухолями чаще, чем при таких
образованиях на других частях тела, потому что
опухоль. находится на видном месте.
Злокачественные опухоли кисти, к счастью,
являются редкими, однако следует помнить о
возможности кожной карциномы или саркомы
сухожильных влагалищ.
Ганглион и эпителиальные кисты являются
ложными опухолями. Ганглион встречается чаще
всего в области лучезапястного сустава. Это
круглое
образование
плотной
эластичной
консистенции иногда состоящее из нескольких
частей. Удаление гаетлиона показано в тех
случаях, когда он мешает движениям, причиняет
боли и мешает в косметическом отношении. При
оперативном вмешательстве производят косой или
Z-образный разрез (рис. 9-59). Под жгутом
полностью выделяют стенку ганглиона, вплоть до
суставной
и
Рис. 9-58. Сужение кисти. Линии разреза для ампутации (а) и линия наложения швов при удалении указательного вальца и
мизинца (.6)
1048
Рис. 9-60. Энхондрома. Вырезание окна в кости, тщательное
выскабливание и п'ломбировка губчатого вещества
Рис. 9-59. Удаление узла в области лучезапястного сустава.
S-образныи разрез, выделение и вылущивание
капсулы или сухожильного влагалища, после чего
его удаляют. Основанием для рецидива являются
остающиеся участки ганглиона.
Сухожильные
ганглионывстречаютсячаще
всего в области лучезапястного сустава или в
области складки основной фаланги средней части
кисти, где уже даже совсем маленькие узелки
могут являться значительным препятствием,
потому что в этом месте очень тонкая кожа. Их
удаляют из поперечного разреза.
Эпителиальные кисты нередко возникают
после небольших незамеченных повреждений
кожи и достигают величины фасоли. При их
удалении производится вылущивание кисты из
окружающих тканей.
Бородавки являются истинными опухолями.
Удаление бородавки осуществляется довольно
легко при помощи острой ложечки, под местным
обезболиванием. Более крупные бородавки
иссекаются полностью. В молодом возрасте не
надо спешить с удалением бородавок, так как они
могут исчезнуть самостоятельно.
При удалении гемангиом вмешательство
становится более сложным. Проще удалять
мелкие, одиночные гемангиомы, причиняющие
неудобства. Более крупные гемангиомы чаще
всего
являются
результатом
врожденного
арТерио-венозно-го шунта (см. стр. 792). Их
удаление нелегкая проблема хирургии кисти. В. А.
Таранович при удалении гемангиом кисти с
успехом применяет криодеструкцию.
Энхондролш являются наиболее частыми
костными
опухолями,
расположенными
в
пределах кисти. Они исходят из остатков
хрящевой ткани и встречаются чаще всего в
метакарпальны^ кос-
тях и фалангах пальцев. В начальный период эти
опухоли протекают бессимптомно, и только
патологический перелом нередко является первым
симптомом, обращающим на себя внимание. Рентгенологически опухоль определяется в виде
шаровидного образования на кости. Оперативное
вмешательство заключается в полной экстирпации
(рис. 9-60). Вмешательство производится при
наложении обескровливающего жгута. После
экстирпации опухоли через образовавшееся окно
острой ложечкой обрабатывается узкий участок
надкостницы. Раневая впадина в конце операции
заполняется аутоспонгиозой. В последнее время
такое заполнение считается излишним (Stack), так
как после тщательного удаления опухоли
наступает полное заживление.
Нейромы не являются .истинными опухолями,
их находят чаще всего в ампутационной культе.
Иногда такой опухолевый болезненный узелок
выпячивается из-под кожи. Эти опухоли надо
удалять как можно раньше.
Врожденные деформации кисти
Полидактилия. В тех случаях, когда имеется
добавочный первый палец (как бы зеркальное
отражение.
своего
двойника),
производят
клиновид-
Рис. 9-61. Два возможных способа вмешательства при
полидактилии. При пальцах разной величины меньший палец
удаляется, больший палец выпрямляется клиновидной
остеотомией (а, б). При двух симметрично расположенных
первых пальцах (в, г) противоположные половинки
удаляются, а оставшиеся половины пальцев
сшиваются между собой
1049
Рис. 9-62. При клинодактилпи (а) производят клиновидную
остеотомию кости или сустава и простую или двойную
стабилизацию проволокой или пластинкой (б)
ное иссечение средней части половины обоих
первых пальцев, и оставшиеся половины
соединяют. В тех же случаях, когда эти
аналогичные пальца разной величины, оставляют
тот, который больше приближается к норме (рис.
9-61).
Клинодактилия. Эта деформация пальца
корригируется
оперативным
путем.
Вмешательство заключается в клиновидном
иссечении мягких тканей и участка кости или
резекции с артроде-зом «устава (рис, 9-62).
Контрактура Dttpuytren
Сто пятьдесят лет тому назад французский
хирург Dupuytren описал это заболевание
апоневроза ладонной поверхности и системы
соединитель-нотканных
образований
кисти,
однако до настоящего времени этиология этого
заболевания не выяснена. Процесс развивается в
основном у мужчин более пожилого возраста и
встречается у 2% всего населения.
Различают три формы заболевания. В том случае,
когда изменение имеет форму длинного руб-
цового тяжа, прогноз благоприятнее; если же
имеет место инфильтративная форма широкого
рубца — прогноз хуже. Часто встречается
смешанная форма (Geldmacher).
Швейцарский хирург lselin различает четыре
степени заболевания. При первой степени находят
только узлообразования по ладонной поверхности
кисти; при второй степени обездвиживается
основная фаланга; при третьей.— имеет место
сгибательная контрактура средней фаланги; при
четвертой степени концевая фаланга гиперэкстепзирована.
От формы и стадии заболевания зависит и успех
его лечения.
От консервативного лечения нельзя ожидать
улучшения. Оперативное вмешательство является
единственным лечением, которое может привести
к хорошим результатам, однако следует отметить,
что оно показано не во всех случаях. Для
достижения благоприятного результата следует
целенаправленно информировать больного для
содружественных с ним действий (Pieper).
Известны
три
варианта
оперативного
вмешательства:
1.Фасциотомия, под которой подразумевается
рассечение .рубцово измененного сморщенного
тяжа. Как самостоятельное вмешательство этот
метод применяется только у очень пожилых и
страдающих другими тяжелыми заболеваниями
больных. В редких случаях этот метод
применяется как подготовительное вмешательство
при тяжелых контрактурах сгибателей, когда
согнутые пальцы затрудняют оперативный
доступ.
2. Экстирпация рубцового узла или тяжа. Из-за
частых рецидивов эта операция не показана.
3. Можно прибегнуть и к весьма современному
вмешательству — фасцижтомии, которая
производится в пределах здоровых тканей, вдали
от измененной фасции по здоровому апоневрозу
или с полнойэкстирпацией всей фасциальной
системы. Известно большое число разрезов. При
серповидном длинном тяже, захватывающем одно
из
Рис. 9-63. Контрактура Dupuytren. а) Линия разреза,' б) пластическое закрытие при серповидной контрактуре, «) проведении
разреза, г) пластическое закрытие при инфильтративной форме контрактуры
1050
сухожилий, предпочитают многоступенчатую Zобразпую пластику по lselin (рис. 9-63а, б). При
широкой
инфильтративной
форме
преимущественно выбирается поперечный разрез
вдоль поперечной складки ладонной поверхности
кисти (рис. 9-63в, г). Этот разрез имеет то
преимущество, что он почти не нарушает уже и
без того плохое кровоснабжение кожи ладонной
поверхности кисти. В этом случае разрез
сочетается с дополнительными разрезами и
пластикой на пальцах - Z-образная пластика.
Лоскут ладонной поверхности кисти особенно
трудно
препаровать
в
прок-симальном
направлении.
Хорошие
результаты
оперативного
вмешательства в первую очередь зависят от
щадящего обращения с кожей и аккуратной
препаровки. Сначала отделяют кожу от
апоневроза, разъединяя при этом вблизи от кожи
короткие, идущие в вертикальном направлении к
коже волокна. После этого разъединяют ладонные
перемычки (последовательно продвигаясь от
одного края кисти к другому). При этом
различные образования кисти оттягиваются тупым
крючком. Каждый, даже маленький сосуд
подвергается электрокоагуляции. Сосудистонервный пучок пораженного процессом пальца
выделяется в дистальном направлении вплоть до
основания средней фаланги. При этом надо
тщательно следить за выделением межпальцевых
перемычек, а также проходящих ко-
миссур сухожилии разгибателей и идущих здесь
фасциальных тяжей.
В конце операции в рану заводят па 1 —2 дня
тонкий дренаж для отсасывания или в раневое
пространство заводится полоска из резиновой
перчатки (с локтевой стороны раны). Кожа
зашивается тонкими швами, причем при
завязывании узлов не должно быть слишком
большого натяжения. Кожа должна быть только
адаптирована, в особенности на ладонной
поверхности кисти и на конце лоскута. После
окончания операции на поднятую кисть
накладывают на 15—20 минут давящую повязку
эластическим бинтом и дорзаль-ную гипсовую
шину. Оперированная кисть помещается в то
положение, которое было намечено как наиболее
целесообразное при окончании операции и
наложении кожных швов. Если слишком сильно
сгибаются пальцы, то лоскуты перегибаются.
Если же пальцы слишком выпрямляются, то
возникает напряжение по линии шва. Через 15—
20 минут бинт со стороны лучевой кости
срезается, после чего на кисть вновь
накладывается бинт с небольшим натяжением.
Снятие швов и гипсовой повязки показано в
основномчерез 10—14 дней после операции.
Вследствие
повышенной
склонности
к
возникновению
контрактуры
необходимы
физиотерапевтическое лечение и лечебная
физкультура, которые вводятся постепенно спустя
3 недели после операции.
1051