На правах рукописи Усмонзода Далер Усмонович
advertisement
На правах рукописи Усмонзода Далер Усмонович ВЛИЯНИЕ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ И ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ НА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ И НАРУШЕНИЕ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, РЕФРАКТЕРНЫХ К ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.04 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», г. Москва Научные руководители: доктор медицинских наук Лебедева Ольга Даниловна доктор медицинских наук Ачилов Абдуахат Абдурахмонович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Кончугова Татьяна Венедиктовна доктор медицинских наук Масленикова Ольга Михайловна Ведущее учреждение: ФГБУ Пятигорский государственный научноисследовательский институт курортологии ФМБА России Защита состоится «28»_декабря_2011 г. в 10.00 часов, на заседании диссертационного Совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И.Бурназяна по адресу: 123098, г. Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23, ФГУ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им. А.И.Бурназяна по адресу: 123182, г. Москва, ул. Живописная, д. 46. Автореферат разослан «__» ___________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Разработка и научное обоснование новых немедикаментозных технологий, направленных на активацию резервных и адаптивных возможностей организма, на коррекцию факторов риска развития болезней, для повышения эффективности лечения и профилактики осложнений при распространенных соматических заболеваниях, а также и уменьшения фармакологической нагрузки на пациента, составляет одно из важных и перспективных направлений восстановительной медицины (Разумов А.Н, 20002008; Бобровницкий И.П., 2005-2009; Котенко К.В., 2007-2009 и др.). Особое значение эта проблема приобретает при сердечно-сосудистой патологии и, в первую очередь, при ишемической болезни сердца (Алмазов, В.А., 2000; Карпов Ю.А., Шубина А.П., 2004; Оганов Р.Г., 2008 и др.). Несмотря на большие успехи в области медикаментозной терапии, осложнения и смертность от этой патологии остаются чрезвычайно высокими, особенно при развитии рефрактерности к медикаментам. К тому же в литературе есть указания на рефрактерность части больных ИБС к медикаментозной терапии (Аронов Д.М., Лупанов В.П. и др., 2003). Применение дорогих и опасных инвазивных методов зачастую оказывается неоправданным (Джексон Г., 1999). Неудовлетворенность существующими фармакологическими методами лечения стимулирует поиск новых, альтернативных методов лечения ИБС, основанных, прежде всего, на применении физических факторов, оказывающих многоуровневое полисистемное воздействие на организм, и вследствие этого, эффективных в профилактике и лечении атеросклероза, ИБС, артериальной гипертонии и их осложнений (Орехова Э.М. и соавт., 2004-2009; Князева Т.А. и соавт., 2004-2009), в коррекции нарушений липидного обмена, рефрактерных к медикаментозной терапии у больных ИБС. Наиболее популярными в современной физиотерапии методами является лазерная терапия (Миненков А.А., 2007; Кончугова Т.В., 2009; Корчажкина Н.Б.,2009; Bauter L.M., 2000 и др.). За последние годы, результатами экспериментальных и клинических исследований доказана роль низкоинтенсивного лазерного излучения в коррекции нарушений гемодинамики и липидного обмена, что обосновывает его применение при лечении больных ИБС, рефрактерных к медикаментозной терапии. В физической реабилитации больных ИБС традиционно используются различные методы кинезотерапии (Епифанов В.А., 2008; Поляев Б.А., Плеханов Б.А., 2005; Поляев Б.А. и др., 2008), однако при рефрактерности к статинам у больных ИБС, лазеротерапия в сочетании с разгрузочной лечебной гимнастикой до настоящего времени не изучалась. В этой связи, проблема применения НИЛИ и лечебной физической культуры (ЛФК) в комплексной программе физической реабилитации больных ИБС сохраняет в себе еще много неразрешенных вопросов, требующих дополнительного изучения, на часть из которых призвано ответить настоящее исследование. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования. Разработка и научное обоснование методики комплексного применения низкоинтенсивного лазерного облучения красного и инфракрасного диапазонов и лечебной физической культуры в программе восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца с нарушениями липидного обмена, рефрактерных к медикаментам. Задачи исследования: 1. Изучить влияние различных видов лазерной терапии и ЛФК на динамику уровня липидов крови у больных ИБС, рефрактерных к медикаментам. 2. Изучить влияние различных видов лазерной терапии и ЛФК на функцио- нальное состояние сердечно-сосудистой системы в покое и при дозированной физической нагрузке у больных ИБС, рефрактерных к медикаментам. 3. Изучить влияние различных видов лазерной терапии и ЛФК на состояние психоэмоциональной системы в покое и при психоэмоциональной нагрузке у больных ИБС, рефрактерных к медикаментам. 4. Изучить непосредственные и отдалённые результаты лечения с помощью лазерной терапии и ЛФК больных ИБС, рефрактерных к медикаментам, в том числе, экономическую эффективность; разработать критерии определения оптимальных сроков проведения повторных профилактических курсов лазеротерапии и ЛФК и разработать программу диспансерного наблюдения этих больных. Научная обоснована новизна. В данной работе впервые установлена и научно эффективность комбинированной низкоинтенсивной лазеротерапии в сочетании с физической реабилитацией с помощью ЛФК у больных ИБС, рефрактерных к медикаментам Установлено, что положительные сдвиги в состоянии ССС у больных ИБС, рефрактерных к медикаментам, обусловлены коррекцией активности РААС и уменьшением симпатических влияний на ССС, влиянием лазерного излучения инфракрасного диапазона на физико-химическое состояние клеточных мембран, выраженным кардиопротекторным эффектом, что приводит к нормализации липидного обмена, а также тренирующим влиянием лечебной физической культуры. Улучшение функционального состояния психоэмоциональной и ССС приводит к повышению коронарного, аэробного, миокардиального резервов. Практическая значимость. Разработан и передан в практическое здравоохранение новый метод лечения больных ИБС, рефрактерных к медикаментам, представляюший из себя лечебный комплекс, включающий НИЛИ с помощью ВЛОК и наружной инфракрасной лазеротерапии, в сочетании с физической реабилитацией с помощью ЛФК. Разработаны позволяющие математические достоверно терапевтического эффекта модели (дискриминантные уравнения) прогнозировать у больных ИБС, длительность и сохранения программа диспансерного наблюдения больных ИБС для повышения терапевтической и экономической эффективности проводимого лечения. Положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Комплексное лечение больных ИБС, рефрактерных к медикаментозному лечению, включающее низкоинтенсивную лазерную терапию при накожном и внутривенном применении в сочетании с физической реабилитацией с помощью ЛФК, приводят к положительной динамике и нормализации липидного спектра крови. 2. Общими механизмами реализации лечебного действия ЛТ и ЛФК у больных ИБС, рефрактерных к медикаментозному лечению, являются коррекция активности РААС, ограничение избыточных симпатических влияний на сердце и восстановление вегетативной регуляции функции ССС в целом, нормализация вегетативного баланса, уменьщение проявлений хронической коронарной недостаточности, формирование выраженного кардиопротекторного эффекта, улучшение диастолической функции миокарда с уменьшением размера и гиперфункции левого предсердия, повышение толерантности больных к физическим нагрузкам и увеличение физической работоспособности, миокардиального резервов, рост коронарного, реализация аэробного антиишемического и и антиаритмического эффектов. 3. Лечение больных ИБС, рефрактерных к медикаментам, с помощью ЛТ и ЛФК оказывает психокорригирующее действие. Оценка функциональной реактивности ССС при психоэмоциональной нагрузке показала её снижение и улучшение толерантности к этим нагрузкам. 4. Сравнительный анализ эффективности комплекса ЛТ и ЛФК и одной ЛТ показал, что по всем сравниваемым параметрам положительная динамика у больных ИБС, рефрактерных к медикаментам, получавших комплексное лечение, была выражена в большей степени. 5. Результаты лечения больных ИБС, рефрактерных к медикаментам, с помощью оптимального комплекса течение 1 года, после чего лазеротерапии и ЛФК, сохраняются в рекомендуется проводить повторные профилактические курсы лечения вышеуказанным комплексом. Внедрение результатов работы. Полученные результаты комплексного лечения пациентов ИБС с нарушением липидного обмена, рефрактерных к гиполипидемической терапии с применением НИЛИ в сочетании с ЛФК внедрены в поликлинике № 84 ЮЗАО, г. Москвы, а также используется в образовательном процессе в ИППО ФМБЦ им. А.И.Бурнязана ФМБА России на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии. Апробация. Основные положения работы доложены и обсуждены на ежегодных итоговых научных конференциях ВНЦ медицинской реабилитации МЗ РФ «Здравница», на Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», в 2006-2010 г.г.; на 1 Всероссийском Форуме «111 тысячелетие. Пути Апробация диссертации к здоровью проведена на нации», 15-17 мая 2001 г. совместной межотделенческой конференции ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» 22 мая 2011 г. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ. Объём и структура работы. Диссертация изложена на 141 страницах маши- нописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 8 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и лечения, 2-х глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 215 источников: 144 отечественных и 71 иностранных авторов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Группы исследованных пациентов. В исследование было включено 90 больных ИБС, у которых имелась стенокардия напряжения (СН) II функционального класса (ФК) (согласно классификации Канадского кардиологического общества, 1976 г.), которые до этого безрезультатно принимали медикаменты, прошли тщательное обследование и диагноз у больных был верифицирован, работоспособного возраста (преимущественно от 40 до 60 лет), мужчин 74,4 %, женщин 25,6%, с длительностью заболевания преимущественно от 3 до 5 лет, с нарушениями липидного спектра крови, разделённых на 3 группы по 30 человек, сопоставимые по возрасту, полу, тяжести клинического состояния и поддерживающей медикаментозной терапии. Больные 1-й гр. получали сочетанную лазерную терапию, включающую наружную низкоинтенсивную лазерную терапию инфракрасного спектра и внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), больные 2-й гр. – комплекс, состоящий из сочетанной лазерной терапии, включающей ВЛОК и наружную низкоинтенсивную лазерную терапию инфракрасного спектра, а также физическую реабилитацию с помощью ЛФК в виде дозированной ходьбы и разгрузочной лечебной гимнастики; больные 3-й гр. – получали базовое медикаментозное лечение и служили контролем. Все исследования осуществляли до лечения, непосредственно после окончания курса лечения, через 3 мес, 6 мес и 1 год после окончания основного курса лечения. Лечение во всех группах проводилось на фоне поддерживающей медикаментозной терапии, включающей антиангинальные препараты и гиполипидемическую терапию. Методы исследования. Эхокардиографическое исследование проводилось на аппаратах Комбизон -320 (Австрия) и Радиус - ХР (Дженерал Электрик, США) по стандартным методикам. Велоэргометрическую пробу (ВЭМ) с физической нагрузкой проводили на велоэргометре фирмы «Elema» (Швеция) по методике непрерывной, ступенчато-возрастающей нагрузки Аронова Д.М. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ проводилось с помощью анализаторов “Лента - МТ” (Россия) и “Cardioline” (Италия). Для оценки психоэмоционального статуса больным проводились психодиагностические (тесты Спилбергера, Бека, САН) и психофизиологические исследования (патент N 2207044 от 27 июня 2003 г.). Перед началом лечения больным проводилось тщательное клиникофункциональное и лабораторное обследование, включающее развёрнутый анализ липидного спектра – исследовали уровень общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ). Расчётным путём определялся индекс атерогенности (ИА). Гормональный профиль оценивали по содержанию ренина, альдостерона, кортизола в плазме крови. Состояние симпато-адреналовой системы оценивалось по экскреции катехоламинов (адреналина, норадреналина) с суточной мочой. Состояние водно-солевого обмена оценивалось по содержанию в крови калия и натрия. Для оценки отдалённых результатов лечения и изучения экономической эффективности использовались методические подходы, рекомендуемые [Кравченко Н.А., 1978; Кулагина Е.Н., 1980]. Методы лечения. Из физиотерапевтических факторов в комплексную патогенетическую терапию больных ИБС было включено низкоинтенсивное лазерное облучение (НИЛИ) - лазеротерапия (ЛТ). Нами применялась сочетанная низкоинтенсивная лазерная терапия, состоявшая из наружного инфракрасного лазерного облучения и ВЛОК, проводимых поочерёдно через день из расчёта 3 раза в неделю. Длительность лечения, составляла 1,5-2 месяца. Физическая реабилитация больных с помощью ЛФК включала метод тренирующей дозированной ходьбы и метод разгрузочной лечебной гимнастики (РЛГ). Подбор разгрузочной лечебной гимнастики проводился по запатентованной методике Ачилова А.А.: «Способ разгрузки работы сердца, увеличения кровотока, восстановления и сохранения резервной и общей обменной поверхности капилляров в различных областях организма на уровне регионарной гемодинамики». Евразийский патент № 004621 (2004). Статистическая обработка результатов исследования проводилась c использованием компъютерного пакета прикладных программ SPSS – 11, (Buhl Achim, Zofel Peter, 2002), параметрическими методами с представлением данных в виде средних величин и их стандартного отклонения (M±m) и применением других видов анализа. Кроме того, для наглядности, был проведен анализ динамики параметров в процентах к исходному состоянию. Результаты исследований и их обсуждение. Клиническая характеристика состояния больных ИБС до лечения. Длительность ИБС у большинства обследуемых больных колебалась от 1 до 5 лет. Медикаментозное лечение у них было неэффективным. У 100 % больных были отмечены приступы загрудинных болей. Исходно во всех обследованных группах выявлены признаки дислипидемии: гиперхолестеринемия, триглицеридемия, повышение уровня ЛПНП и снижение уровня ЛПВП. . Табл.1. Содержание исходных показателей липидного обмена у больных ИБС. (М±т). Показатели Обший холестерин, До леч Больные ИБС 8,03±0,52** Здоровые 5,60±0,22 ОХС, мМоль/л ХС Б ЛВП, мМоль/л До леч 0,91±0,33** 1,40±0,40 ХС ЛНП, мМоль/л До леч 5,58±0,22** 3,92±0,19 ИА До леч 8,82±0,33** 3,14±0,23 Триглицериды, До леч 3,38±0,14** 1,11±0,21 ТГ, мМоль/л * - достоверность отличий от исходных значений (р<0,01) . При исследовании психоэмоционального состояния больных уровень тревоги реактивной (РТ) и личностной (ЛТ), величины показателей тестов САН, Бека, до лечения существенно различались с нормой. Критерии РТ и ЛТ свидетельствовали о повышенной тревожности больных, также как и увеличении депрессии, и снижение в различной степени показателей теста САН. Результаты суточного мониторирования ЭКГ у больных ИБС до начала лечения показали при суточном мониторировании ЭКГ эпизоды ишемии миокарда, как болевой, так и безболевой в количестве 3,28 и 4,42, общей продолжительностью за сутки, в среднем, 18,6 и 27,1 минут, с длительностью одного эпизода: болевого – 5,65± 0,57 и безболевого - 6,13±0,55, соответственно. Количество низкочастотных комплексов (НЧ) за сутки в обеих группах было уменьшено до 6091±441, (у здоровых 9987±515 р < 0,05), а количество высокочастотных комплексов (ВЧ) за сутки было увеличено у больных ИБС до 11661±983, а (у здоровых 7975±626, р < 0,05), что может свидетельствовать о симпатикотонии у данной категории больных. Об этом же свидетельствует увеличение ЧСС ср. у больных ИБС до 76,2±2,27 уд/мин (у здоровых 65±2,8 уд/мин, р <0,05). Количество желудочковых (ЖЭС) и наджелудочковых (НЖЭС) экстрасистол за сутки было повышено: у больных ИБС до 159±8,27 и 129,5±5,72, (у здоровых 49±4,6 и 58±5,5, соответственно р< 0,05). Анализ данных ЭхоКГ – исследований, показал, что в исходном состоянии у больных ИБС отмечалось снижение FS и увеличение КСР, что свидетельствовало о снижении в разной степени сократительной функции миокарда. Оказались изменёнными показатели, характеризующие функцию расслабления ЛЖ. Так у больных ИБС, по сравнению со здоровыми, была снижена фракция быстрой фазы (ФБФ) и увеличена её относительная продолжительность (КБФ). Эти изменения были выражены и достоверно отличались от показателей здоровых лиц. Показатели трансмитрального кровотока при допплеровском исследовании (Е, А, Е/А, ВИВР, ВЗРДН) также были изменены и свидетельствовали об ухудшении диастолической функции по типу замедленной релаксации. Кроме того, у больных ИБС были отмечены увеличение размеров и гиперфункция левого предсердия, что является дополнительным свидетельством нарушения диастолической функции миокарда. Выявленные изменения указывают на наличие у больных ИБС той или иной степени снижения как сократительных свойств, так и нарушения диастолической функции миокарда. Результаты функциональной пробы с психоэмоциональной нагрузкой показали тенденцию к гиперфунк- циональному типу реагирования. Кроме того, у больных ИБС достоверно увеличены по сравнению со здоровыми величины ДП, ИФС и ИЭРС при нагрузке, что это свидетельствует о повышенном потреблении миокардом кислорода, повышенной интенсивности функционирования его структур и неэкономичном режиме работы сердца. Из гемодинамических показателей отмечено увеличение СИ и уменьшение УПСС при нагрузке у больных ИБС. Таким образом, обследованные больные страдали ИБС преимущественно до 3 лет, длительно и безрезультатно лечились медикаментозно, имели нарушения в психоэмоциональной недостаточности, со сфере, проявления хронической структурно-функциональными выражающимися в снижении коронарной нарушениями сердца, систолической и диастолической функций миокарда, с уменьшением толерантности к психоэмоциональным и физическим нагрузкам, со снижением коронарного, миокардиального и аэробного резервов и нерациональным их использованием, с изменениями биохимических показателей, свидетельствующих о повышении тонуса симпатического отдела в.н.с. На этом фоне у больных ИБС в целом (90 больных) отмечены липидемия и нарушенный липидный спектр крови. Результаты применения лазеротерапии и ЛФК у больных ИБС. Эффективность лечения признаков, прежде всего, приступов стенокардии, оценивалась частоте, количеству по динамике продолжительности принимаемого клинических и характеру нитроглицерина, показателей липидного обмена, толерантности к физическим нагрузкам, оценке данных катанамнестических наблюдений. При этом использовали следующие критерии эффективности: «хороший» эффект - урежение, ослабление приступов стенокардии, когда частота их и количество потребляемых таблеток нитроглицерина уменьшается на 75% от исходного уровня, и увеличивается толерантность к физическим нагрузкам; «удовлетворительный ослабление эффект - урежение, приступов стенокардии, когда частота их и количество потребляемых таблеток нитроглицерина уменьшается вдвое и более от исходного уровня с увеличением толерантности к физическим нагрузкам; «неудовлетворительный» эффект - урежение приступов стенокардии с уменьшением потребления нитроглицерина менее чем в 2 раза, нет увеличения толерантности к физическим нагрузкам. При оценке клинической эффективности лечения во 2-й группе отмечено, что у 59,6% всех больных отмечен хороший эффект: приступы загрудинных болей прекратились у большинства больных, уменьшился прием нитроглицерина до 85% - 90%, увеличилось толерантность к повседневным физическим нагрузкам. У 35,7% больных отмечали удовлетворительный эффект: у них наблюдалось урежение приступов сте нокардии на 30% - 50%, уменьшилось среднесуточное потребление нитроглицерина более чем вдвое. Неудовлетворительный эффект отмечен у 4,7% больных. У больных 1-й гр., которые получали только лазеротерапию, хороший эффект наблюдался у 41,4% больных, удовлетворительный у 47,2%, неудовлетворительный у 11,4% больных. При медикаментозном лечении в контрольной группе удовлетворительный эффект наблюдался в 20,5 % случаев и неудовлетворительный эффект – в 79,5 % случаев. При психологическом тестировании после лечения у больных ИБС, (рис.1. ), у больных 1-й и 2-й групп достоверно снизилась реактивная тревога на 33,1% и 33,2%, увеличились - С на 20,9%, 21,4%, количество правильных ответов по данным теста с психоэмоциональной нагрузкой на 24,9% и 38,5%, соответственно. Кроме того, у больных ИБС уменьшилась депрессия на 23,7% и 27,9% м р<0,05, соответственно, отмечена тенденция к увеличению Н, и уменьшение количества ошибочных ответов на 10,7% р< 0,05 у больных 2-й группы. У больных ИБС после лечения ЛТ, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ (рис. 2), достоверно уменьшилось количество болевых и безболевых эпизодов ишемии за сутки, средней длительности 1-го эпизода и общей продолжительности ишемии за сутки. У больных ИБС 1-й и 2-й групп уменьшилась величина ВЧ на 30 % и 34.7 % р<0,05, и увеличилась – НЧ на 35 33,133,3 30 27,9 25 23,7 20,921,4 20 14,4 15 20,5 20 1-я гр. 2-я гр. 13.янв 12,912,5 9,75 10 5 18,2 12 3-я гр. 9,5 4,65 3,29 0 РТ ЛТ С А Н Бек Рис. 1. Влияние ЛТ и ЛФК на психоэмоциональный статус больных ИБС. 36,9% и 51,4% p<0,02, со снижением симпато-вагального коэффициента ВЧ/НЧ на 47,6% и 46,04% р<0,05, соответственно, а ЧСС ср. уменьшилась на 11,7% р<0,01, что свидетельствует о положительных вегетативных сдвигах. Уменьшилось количество ЖЭС и НЖЭС на 34,3% p<0,01 и на 33,5% p<0,001у больных 2-й группы. Отмечена положительная динамика показателей вариабельности сердечного ритма: увеличение SD на 30,4% р<0,05, rMSSD на 45,7% p < 0,05, и PNN50% на 50 % p < 0,05 у больных 2-й группы и менее выраженная положительная динамика rMSSD и PNN50 у больных 1-й группы. Улучшение показателей вариабельности сердечного ритма: также является благоприятным прогностическим результатом лечения у коронарных больных, что корреспондирует с данными [Рябыкина Г, В. И др., 1998]. Достоверной положительной динамики показателей по данным холтеровского мониторирования ЭКГ в контрольной группе отмечено не было. ЛТ и ЛФК достоверно улучшили сократительную функцию (увеличение ФВ на 14,9% и FS на 33,9%) у больных 1-й группы и на 23.5% и 50,4% у больных 2-й группы, уменьшение КСР на 15,8% и 19,5%, соответственно и диастолическая функция (увеличение ФБФ на 44,4% и 60%) (рис.3), VЕ на 12,2% и 11,1%, отношения VЕ/VА на 23,6% и 37,5, % и уменьшение КБФ на 33,3% и 42,9 %. 2,7 ср. ЧСС 11,7 13,1 9,7 ВЧ 30 34,7 6 НЧ 36,9 51,4 24,9 общ.длит 72,1 71,1 14,8 ср. длит 1 48,9 44,4 12,1 кол-во эп 0 20 3-я гр. 2-я гр. 1-я гр. 48,5 45,7 40 60 80 % Рис. 2. Влияние ЛТ и ЛФК на показатели холтеровского мониторирования. 4,9 ЛП 19,5 17,1 9,8 Ve/Va ФБФ 6,1 10,7 9,8 7,4 17,1 15,1 16,2 КБФ 11,8 ВЗРДН ВИВР 33,3 7,1 FS 4,1 ФВ 0 10 37,5 23,6 33,9 14,9 20 3-я гр. 2-я гр. 1-я гр. 60 44,4 42,9 50,4 23,5 30 40 50 60 70 % Рис.3. Влияние ЛТ и ЛФК на структурно-функциональное состояние сердца. У больных ИБС, по данным ДэхоКГ (рис. 3), после лечения ЛП улучшилось на 17,1% и 19,5%, ВИВР на 15,1% и 17.1% и ВЗРДН на 9,8% и 10,7%, соответственно, в 1-й и во 2-й группах. Величины показателей динамики - ПД в 1-й и во 2-й группах (16% и 21%) свидетельствовала об умеренной (1-я гр.) и выраженной (2-я гр.) коррекции диастолической функции левого желудочка и гиперфункции левого предсердия. Эти данные подтверждают более высокую эффективность лечения во 2-й группе. В контрольной группе достоверной положительной динами показателей отмечено не было. Исследователи отмечают улучшение инотропной функции миокарда через оптимизацию трансмембранного электролитного баланса, увеличение фракции выброса левого желудочка, улучшение диастолической функции миокарда вследствие улучшения энергетического потенциала кардиомиоцитов и снижения интрацелюлярного пула кальция, что способствует повышению эластических свойств миокарда и уменьшению его ригидности, увеличение ударного объёма, снижение общего лазеротерапии. периферического сопротивления сосудов при воздействии При выполнении психоэмоциональной нагрузки (Рис. 4), 5,5 ДП нагр. 21 22,1 4,2 ДП пок. ПФР наг 5,7 ПФР пок 5,8 15,116,3 0 1-я гр. 14,916,1 2,7 ЧСС пок. 2-я гр. 15,9 17,3 4,9 ЧСС нагр 3-я гр. 21,9 21,2 11,5 11,1 5 10 15 20 25 % Рис. 4. Влияние ЛТ и ЛФК на результаты психоэмоциональной нагрузки. у больных ИБС, во 2-й группе, после лечения ЛТ и ЛФК на фоне достоверного снижения САД, ЧСС в покое снизился на 11,5%, при выполнении нагрузки на 16,1%, отмечено уменьшение ПФР в покое на 17,3%, p<0.05, ПФР при выполнении нагрузки на 21,9% p<0,01, уменьшение ПФР на 48,8% p<0,02, уменьшение прироста ПФР на 8,2%; снижение ДП и ИФС в покое на 15,1% и 13,9% и при выполнении нагрузки на 22,1% и 21,1% р<0,01 и р<0,02, соответственно, реактивности что ССС, свидетельствует уменьшении об уменьшении потребления функциональной миокардом кислорода и интенсивности функционирования структур сердца. Увеличение СИ при выполнении нагрузки (Рис.5) на 11,1% и уменьшение ИЭРС покоя и нагрузки свидетельствуют об увеличении миокардиального резерва и более экономном режиме работы. В контрольной группе достоверной положительной динамики показателей отмечено не было. 1,08 УИ пок. 4,4 УИ нагр. 1,49 СИ пок. 0,63 СИ нагр. УПСС наг 0 2 8,8 5,9 3,7 3,9 4,5 1,56 2,98 1 0,12 0,3 УПСС пок 9 8,9 4 11,1 3-я гр. 2-я гр. 1-я гр. 5,3 6 8 10 12 % Рис.5. Влияние ЛТ и ЛФК на состояние центральной и периферической гемодинамики. При выполнении физической нагрузки (Рис.6) у больных ИБС во 2-й группе пороговая мощность нагрузки увеличилась на 47,8% p<0,05, ИПЛЖ возрос на 35,1% p< 0,05, т. е. налицо имелось увеличение коронарного резерва. Отмечено уменьшение ЧСС в покое на 11,7% p<0,05, и при выполнении стандартной нагрузки на 10% p<0,05, что свидетельствовало о снижении симпатических влияний на сердце. Отмечено увеличение прироста ЧСС на пороговую нагрузку на 39,5%. Уменьшение ДП в покое на 15,1% и при выполнении стандартной нагрузки на 16,7% р<0,05, свидетельствует о меньшем потреблении миокардом кислорода. Отмечено улучшении расходования резервов миокарда, выражающееся в уменьшении КРРМ на 17,1% p < 0,05. У больных 1-й гр. отмечены только достоверное увеличение пороговой мощности нагрузки, уменьшение ЧСС пок. и ст., ДП пок. и ст. и ИФС пок. и ст., а также увеличение ИПЛЖ. Эти положительные сдвиги свидетельствуют о благоприятном влиянии физической реабилитации с помощью ЛФК в виде дозированной ходьбы и дробной разгрузочной ЛГ - на центральную и регионарную гемодинамику и увеличение толерантности к физической нагрузке. В контрольной группе достоверной положительной динамики не отмечено. Следовательно, велоэргометрическая проба, проведенная до и после лечения, показала повышение толерантности к физической нагрузке. 497,2 500 400 426 362 336,5 335 359 300 до леч. 200 100 0 после 1 гр. 2 гр. 3 гр. Рис.6 . Динамика пороговой мощности нагрузки (кгм/мин). Исходный показатель пороговой мощности физической нагрузки, сниженный до лечения во всех группах, достоверно увеличился только в 1-й и 2-й группах, по сравнению с контрольной группой. Таким образом, повторная ВЭМ показала возрастание пороговой мощности физической нагрузки (р<0,05) по сравнению с контрольной группой, и свидетельствовала о повышении толерантности больных ИБС к физической нагрузке. Указанные нами нарушения функционального состояния сердечно- сосудистой системы сопровождались изменениями в гормональном статусе и липидном спектре крови. По данным лабораторных исследований, у больных ИБС, после лазеротерапии имело место достоверное уменьшение уровня в крови кортизола на 24,4%, альдостерона на 14,2% в крови, норадреналина в моче на 18,9%, уменьшение содержания натрия в крови на 9,4%, а также тенденции к уменьшению содержания ренина и увеличению содержания калия в крови, чего не было отмечено в контрольной группе. Уменьшение уровня альдостерона под действием физиотерапевтических комплексов способствует уменьшению пролиферации фибробластов и синтеза коллагена, что способствует снижению жёсткости миокарда и предотвращению ремоделирования, а также антиангинальному и антиаритимическому эффектам. Вегетостабилизирующий эффект лазерного излучения, реализующийся через гипоталамическую область головного мозга, снижает патогенетическое действие гиперактивности СНС. Анализ проведенного лабораторных исследования свидетельствовал (табл. 2 и 3, рис. 7) о гиполипидемическом действии проведенного лечения. У больных 1-й группы, получавших ВЛОК и наружную лазерную терапию, отмечены уровней достоверное снижение холестерина, триглицеридов, снижение ЛПНП и ИА, у больных 2-й группы, получавших лечение ВЛОК и наружную лазерную терапию, а также физическую реабилитацию с помощью ЛФК, - дополнительно повышение ЛПВП, нормализация ИА, т.е. получены достоверные положительные сдвиги, более выраженные у больных 2-й гр., со стороны всех показателей липидного спектра до уровня целевых значений по современным представлениям. В то же время в контрольной группе достоверной положительной динамики липидограммы не наблюдалось. Следовательно, квантовая терапия оказывает выраженное гиполипидемическое действие. Можно предполагать, что основой действия магнитолазерного облучения являются клеточные мембраны, в которых под Табл. 2. Динамика показателей липидного обмена больных ИБС, рефрактерных к медикаментам, в результате ЛТ и ЛФК в процентах (%). Показатели 1-я группа 2-я группа 3-гр. контрольн. ОХС 26,5 39,1 5,1 ХСЛВП 20,6 34,8 1,1 ХСЛНП 30,2 47,4 6,65 ИА 39,0 54,9 6,18 ТГ 41,5 51,4 2,9 Табл. 3.Динамика исследуемых показателей липидного обмена в сравниваемых группах больных ИБС в процессе лечения ЛТ и ЛФК . (М±т). Показатели Больные ИБС 1-я 2-я группа Общий холестерин(ОХС), До леч 8,03±0,5 8,05±0,18 ггрггргру После 5,9±0,8 * 4,9±0,8 * мМоль/л ппа ХСЛВП, мМоль/л До леч 0,92±0,081 0,89±0,038 ХСЛНП, мМоль/л ИА Триглицериды, ТГ мМоль/л * После До леч После До леч После До леч После 1,11±0,05 5,63±0,13 3,93±0,7 * 8,73±0,8 5,32±0,9 * 3,25±0,23 1,9±0,12 * Контроль 3-я группа 8,01±0,87 7,6±1,1 0,9±0,08 1,2±0,03 * 5,57±0,12 2,93±0,8 * 9,04±0,14 4,08±0,8 * 3,5±0,12 1,7±0,09 * 0,91±0,045 5,56±0,37 5,19±0,55 8,9±0,05 8,35±0,1 3,4±0,07 3,3±0,1 достоверность отличий от исходных значений (р<0,05) - 10 8 8.05 8.03 8.01 7.6 5.9 4.9 6 % 5.63 5.57 5.56 4 2 0 5.19 1-я гр. 3.93 2.93 ОХС до ОХСпосл 0.92 0.890.9 1.111.20.91 лпвп до лпвп пос лпнп до 2-я гр. 3-я гр. лпнп пос Рис. 7. Влияние ЛТ и ЛФК на динамику содержания липидов в крови. воздействием электромагнитных колебаний оптического диапазона происходят закономерные структурно-функциональные преобразования, существенные сдвиги в структурной организации липидного мембраны, сопровождающиеся ростом бислоя активности эритроцитарной ферментных систем, ответственных за утилизацию ХС. Как видно, применение лечебного комплекса, состоящего из комбинированной лазерной терапии и лечебной физической культуры способно оказывать стресс-лимитирующее, адаптогенное, вегеторегулирующее и фармакомодулирующее действие. Следует отметить, что вся вышеперечисленная положительная динамика после проведенного лечения НИЛИ была достоверно более выражена у больных 2-й группы, получавших комплексное физиотерапевтическое лечение, включавшее и наружную низкоинтенсивную инфракрасную лазеротерапию ВЛОК, а также ЛФК в виде ДХ и разгрузочной ЛГ. Отдаленные результаты динамического наблюдения за больными, получавшими ЛТ, свидетельствовали о более длительно сохраняющейся ремиссии заболевания (6-12 мес.), по сравнению с медикаментозной терапией, причём у тех больных, которые получали ВЛОК и низкоинтенсивную наружную лазеротерапию (1-я группа), клинический эффект сохранялся 3 – 6 месяцев. У больных, принимавших комплекс, состоявший из ВЛОК, наружной лазерной терапии и физической реабилитации с помощью ЛФК в виде ДХ и ЛГ (2-я гр.), эффект сохранялся до 12 месяцев (табл. 19). В контрольной группе эффект сохранялся только у 15-ти больных ИБС в течение 3-х мес. Комплексное применение НИЛИ и ЛФК в лечении больных ИБС способствовало снижению дозы принимаемых нитропрепа ратов и бетаадреноблокаторов и других медикаментов. Табл. 4. Длительность сохранения эффекта ЛТ и ЛФК у больных ИБС. Виды лечения Количество больных ИБС 3 мес. 6 мес. 30 18 - 2-я гр. ВЛОК+наружная. ЛТ+ ЛФК 30 23 12 3-я гр. (контроль) 15 - 1-я гр. ВЛОК+наружная ЛТ. Медикаментозное лечение 12 мес. - Для уточнения характера различий между группами больных и прогностической роли клинико-инструментальных показателей использовался метод пошагового дискриминантного анализа, реализованный в пакете статистических программ SSPS – 11 для IBM PC. На основании статистического анализа после определения группы, к которой относится больной, больным 1-й группы мы рекомендовали проходить обследование и, в случае необходимости, проводить поддерживающие курсы немедикаментозного лечения через 1 год, а больным 2-й группы и 3-й группы было рекомендовано проходить обследование в сроки 3 – 6 мес. после окончания лечения и, в случае необходимости, проводить профилактические курсы немедикаментозного лечения - через 0,5г. после окончания основного курса. Оценка результатов ЛТ 60 больных ИБС показала, что за 1 год проспективного наблюдения число рецедивов ИБС по сравнению с 1 годом базисного периода уменьшилось в 1,6 раза, количество дней нетрудоспособности уменьшилось в 2,5 раза, число посещений врача – в 1,75 раза. При оценке экономической эффективности проведенной ЛТ и ЛФК в целом учитывалось, что сокращение средних сроков заболеваемости с временной утратой трудоспособности после ЛТ и ЛФК дало экономию потерь, связанных с уменьшением расходов на оплату листков нетрудоспособности из средств социального страхования, уменьшения числа посещений врачей поликлиник. Итак, была установлена роль различных вариантов НИЛИ и физической реабилитации с помощью ЛФК в коррекции нарушений липидного обмена, рефрактерных к медикаментам, увеличении толерантности к физическим нагрузкам, антиишемическом и антиангинальном действии, улучшении диастолической функции, качества жизни, как факторов в комплексной программе восстановительного лечения у больных ИБС, у которых ранее отсутствовал эффект от медикаментозной терапии. Предложен оптимальный вариант лечения нарушений липидного спектра, рефрактерных к медикаментам у больных, страдающих ИБС. Проведенные нами исследования показали, что комплекс, включающий ВЛОК и наружную инфракрасную лазеротерапию в сочетании с физической реабилитацией с помощью ЛФК, оказывает седативное, антиангинальное действие, способствует перестройке гемодинамики и экономизации работы сердца, снижает гиперфункцию сердца и улучшает его систоло-диастолические свойства, способствует улучшению вегетативного обеспечения функций ССС и увеличивает работоспособность больных ИБС. Приведенные данные позволяют считать, что проведение лечения больных ИБС с нарушениями липидного обмена, рефрактерных к медикаментам, методами ЛТ и ЛФК обеспечивает эффективную мобилизацию центральных и локальных стресс-лимитирующих систем, и ограничение через этот механизм избыточных адренергических влияний на сердце и сердечно-сосудистую систему в целом, повышение резистентности к ним сердца и сосудов. Реализация этих механизмов оказывает влияние на ключевые механизмы саногенеза ИБС и обеспечивает коррекцию функциональных нарушений ССС, в том числе регуляцию липидного обмена. Таким образом, полученные данные позволяют рассматривать лазеротерапию инфракрасного диапазона в виде комплекса из ВЛОК и низкоинтенсивного наружного облучения в сочетании с физической реабилитацией с помощью ЛФК, как фактор эффективного лечения больных ИБС, рефрактерных к медикаментозной гиполипидемической терапии. Достигается клинический антиангинальный эффект, улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, повышение резервных возможностей организма. Положительные сдвиги в состоянии ССС коррелируют с влиянием лазерного излучения на липидный спектр крови. Полученный эффект сохраняется у больных 2 -й группы, получавших комплексную лазеротерапию и ЛФК, в течение 12-ти месяцев, а у больных ИБС, получавших только лазеротерапию в виде ВЛОК и наружного инфракрасного облучения – 3 - 6 месяцев. ВЫВОДЫ 1. Комплексное лечение больных ИБС с нарушениями липидного обмена, рефрактерными к гиполипиднмической терапии, включающее низкоинтенсивную лазерную терапию при накожном и внутривенном применении в сочетании с физической реабилитацией с помощью ЛФК, приводят к положительной динамике и нормализации липидного спектра крови. 2. Общими механизмами реализации лечебного действия больных ИБС, рефрактерных к ЛТ и ЛФК у медикаментозному лечению, являются коррекция активности РААС, ограничение избыточных симпатических влияний на сердце и восстановление вегетативной регуляции функции ССС в целом, нормализация вегетативного баланса, уменьщение проявлений хронической коронарной недостаточности, формирование выраженного кардиопротекторного эффекта, улучшение диастолической функции миокарда с уменьшением размера и гиперфункции левого предсердия, повышение толерантности больных к физическим нагрузкам и увеличение физической работоспособности, рост коронарного, аэробного и миокардиального резервов, реализация антиишемического и антиаритмического эффектов. 3. Лечение больных ИБС, рефрактерных к медикаментам, с помощью ЛТ и ЛФК оказывает психокорригирующее действие. Оценка функциональной реактивности ССС при психоэмоциональной нагрузке показала её снижение и улучшение толерантности к этим нагрузкам. Сравнительный анализ показал наибольшую эффективность комплекса ЛТ и ЛФК у больных ИБС, рефрактерных к медикаментам, по всем сравниваемым параметрам, 4. Результаты лечения больных ИБС, рефрактерных к медикаментам, с помощью оптимального комплекса течение 1 года, после чего лазеротерапии и ЛФК, сохраняются в рекомендуется проводить повторные профилактические курсы лечения вышеуказанным комплексом. Практическая значимость. Разработан и передан в практическое здравоохранение новый метод лечения больных ИБС с нарушением липидного обмена, рефрактерных к гиполипидемической терапии, представляюший из себя лечебный комплекс, включающий низкоинтенсивное лазерное облучение с помощью ВЛОК и наружной инфракрасной лазеротерапии, в сочетании с физической реабилитацией с помощью ЛФК. Предложены критерии оценки эффективности проводимого лечения улучшение показателей липидного спектра, психофизиологического исследования, вегетативного баланса и уменьшение проявлений хронической коронарной недостаточности, регрессия размера левого предсердия, улучшение диастолической и сократительной функций миокарда, увеличение толерантности к физическим и психоэмоциональным нагрузкам. Разработанны позволяющие математические достоверно терапевтического эффекта модели (дискриминантные уравнения) прогнозировать у больных ИБС, длительность и сохранения программа диспансерного наблюдения больных ИБС для повышения терапевтической и экономической эффективности проводимого лечения. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Эффективность методов функциональной коррекции у больных стенокардией напряжения и гипертонической болезнью. // «Вестник восстановительной медицины», М., 2009, N 4, с. 59-63 (соавт.: Лебедедева О.Д., Кобельков С.Н., Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С.). 2. Восстановительная коррекция гемодинамических и функциональных нарушений у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью // «Сердце», М., 2009, N 6, с. 351-355 (соавт.: Мухарлямов Ф.Ю., Лебедева О.Д., Ачилов А.А., Кобельков С.Н., Иванова Е.С., Белов А.С.). 3.Восстановительная коррекция немедикаментозными методами структурнофункциональных кардиальных нарушений у больных гипертонической болезнью // Мат. конф. по ВМ, г. Новосибирск. 2009. Сибмедиздат, 2009, с. 33-35 (соавт.: Лебедева О.Д., Белов А.С.). 4.Восстановительное лечение кардиологических больных //Мат. конф. по ВМ, г.. Новосибирск, 2009, Сибмедиздат, 2009, с. 31-33 (соавт.: Лебедева О.Д., Белов А.С.). 5. Немедикаментозные методы в восстановительной коррекции структурнофункциональных кардиальных нарушений у больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца // Статья в юбил сборнике нпр. конф. ФГУ «Пятиггорск. ГНИИК ФМБА России», г. Пятигорск, 2010, с. 173-174 (соавт.: Лебедева О.Д., Ачилов А.А.,. Белов А.С., Котов С.А., Рыков С.В.). 6.Возможности комплексной немедикаментозной терапии при артериальной гипертензии, ассоциированной с ишемической болезнью сердца // «Вопросы кур-гии, физиотерапии и леч. физ. культуры». 2010, № 6, стр. 12-15 (соавт. Ачилов А.А., Лебедева О.Д., Булатецкая Л.С., Белов А.С.). 7. Коррекция гемодинамических и функциональных кардиальных нарушений у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца // Матер. Форума «Здравница-2010» М. - стр. 98 (соавт. : Лебедева О.Д., Львова Н.В., Тупицина Ю.Ю.,Белов А.С., Рыков С.В., Котов С.А.). 8. Немедикаментозная коррекция кардиальных нарушений у больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца // Мат. 11-й конф. «Соврем. технологии ВМ и реабилитации» Асвомед. Сочи. М. – 2010, стр. 165166 (соавт.: Лебедева О.Д., Белов А.С., Котов С.А., Рыков С.В.). 9. Немедикаментозная коррекция гемодинамических и функциональных кардиальных нарушений у больных артериальной гипертензией в сочетании с ишемической болезнью сердца // Мат. «Здравница-2011». – 2011, с. 95 (соавт.: Котов С.А., Лебедева О.Д., Ачилов А.А., Белов А.С. Булатецкая Л.С., Яковлев М.Ю.). 10. Применение лазерной терапии при нарушениях липидного обмена, рефрактерных к гиполипидемической терапии, при ишемической болезни сердца. // Ж. Лазерная медицина М. – 2011, том 15, вып. 1, стр. 25-28. (соавт.: Ачилов А.А., Лебедева О.Д., Тошматов Д.Х., Ачилова Ш.А., Котов С.А.). Список сокращений НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучениен; ОХС - общий холестерин; ТГтриглицериды; ЛПНП липопротеиды низкой плотности; ЛПВП липопротеиды высокой плотности; КА – коэфф. атерогенности; САД систолическое АД; ДАД-диастолическое АД; С, А, Н Самочувствие, Активность, Настроение; УИ - ударный индекс; СИ - сердечный индекс; УПСС - удельное периферическое сопротивление сосудов; ФВ - фракция выброса; ЛП - левое предсердие; КСР - конечный систолический размер ЛЖ; ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка; ФБФ - фракция быстрой фазы (наполнения ЛЖ); КБФ - коэффициент быстрой фазы; ПД - показатель динамики; ВИВР - время изоволюметрического расслабления; ВЗРДН - время замедления раннего диастолич. наполнения; ПФР - показатель функциональной реактивности; ПФР - разность между ПФР покоя и ПФР нагрузки; ИПЛЖ индекс производительности ЛЖ; КРРМ- коэфф. расходования резервов миокарда; ИФС - интенсивность функционирования структур; pNN50 - процент пар NN, различающихся более чем на 50mc; rMSSD - квадратный корень из суммы квадратов разностей пар интервалов NN.
