патогенез, клиника, диагностика и лечение радиационных

ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ
Патогенез лучевой болезни охватывает все процессы и реакции, возникающие в
организме от момента ионизирующего воздействия на биосубстрат клетки (первичный
радиобиологический эффект) до формирования клинической картины заболевания —
вторичный радиобиологический эффект.
Основу патогенеза лучевого поражения составляют: 1) непосредственное действие
ионизирующего излучения (прямое и косвенное) на клетки и ткани организма с наибольшим
повреждением радиочувствительных элементов; 2) образование и циркуляция в крови
токсических веществ (радиотоксинов); 3) дезинтеграция нейроэндокринной системы,
нарушение координационных влияний на внутренние органы.
Клинические формы и степени тяжести острой лучевой болезни
Величина дозы является основным фактором, формирующим особенности клинической
картины и патогенеза заболевания.
При облучении в дозе 1 - 10 Гр в патогенезе ОЛБ ведущее место имеет поражение
кроветворной ткани, в связи с чем эту форму поражения называют костномозговой. При дозе
20 Гр поражается кишечный эпителий, поэтому эту форму называют кишечной. Облучение в
более высоких дозах приводит к возникновению токсимической и церебральной форм ОЛБ.
Таблица №1
Клинические формы и степень тяжести в зависимости от поглощенной дозы
Доэа
Гр
Клиническая
форма
Степень
тяжести
1-2
Костномозговая
1 лёгкая
2-4
Костномозговая
2 средняя
4-6
Костномозговая
3 тяжелая
6 - 10
Костномозговая
10 - 20
Кишечная
20 – 80
Токсимическая
80 - 100
Церебральная
4 крайне
тяжелая
4 крайне
тяжелая
4 крайне
тяжелая
4 крайне
тяжелая
Прогноз
Абсолютно
благоприятный
Относительно
благоприятный
Сомнительный
Неблагоприятный
Абсолютно
неблагоприятный
Абсолютно
неблагоприятный
Абсолютно
неблагоприятный
Наибольшее практическое значение для терапевтов имеет костномозговая форма ОЛБ. В
течении этой формы ОЛБ различают четыре периода заболевания: начальный .период или
период первичной реакции на облучение; скрытый период, или период мнимого клинического
благополучия; период разгара, или период выраженных клинических проявлений; период
непосредственного восстановления.
Клиническая картина ОЛБ I - II степени. При ОЛБ 1-ой степени начальный период может
отсутствовать или симптомы слабо выражены: однократной рвотой, тошнотой, слабостью.
Скрытый период — длительный, достигает 4 недель и более. Нерезко выражена симптоматика
так же и периода разгара болезни: не возникает значительных нарушений функций ЦНС,
геморрагии, как правило, отсутствует лейкопения не ниже 2 -2,5x109 /л. Восстановление
нарушенных функций происходит довольно быстро в течение 1 — 1,5 мес.
При ОЛБ П-ой степени период первичной реакции на облучение достаточно
выраженный и продолжается 1-2 сут. Скрытый период продолжается до 2-3 недель.
Выраженные клинические симптомы возникают постепенно: геморрагический синдром
умеренно выражен (количество лейкоцитов снижается до 1,5-0,1x109 /л). Восстановление
нарушенных функций затягивается до 2-2,5 мес.
При ОЛБ III-й степени — первичная реакция проявляется непосредственно после
облучения или через некоторое время многократной, иногда неукротимой рвотой, головной
болью, слабостью, повышением температуры тела. В периферической крови уже в первые
сутки определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, относительная
лимфопения. Период первичной реакции на облучение продолжается до 3 - 4 суток. Скрытый
период составляет 1-2 недели. В этот период при относительно неплохом самочувствии, в
крови снижается количество лейкоцитов с первым максимальным падением на 7 – 9-е сутки.
Период разгара начинается с резкого ухудшения состояния больного, тошноты, рвоты,
выпадения волос. На коже — кровоизлияния, на слизистой полости рта, на миндалинах
язвенно-некротические поражения, с 10-14-го дня энтерит, боль животе. Количество
лейкоцитов снижается до 0,1х109 /л, абсолютная лимфопения с относительным микроцитозом,
тромбоцитопения, арушение биохимических показателей, при благоприятном исходе
возникает период восстановления. Его начало совпадает с выходом из агронулоцитоза и
характеризуется восстановлением функционального состояния органов и систем. Полное
восстановление затягивается до 6-12 месяцев.
Острая лучевая болезнь IV степени характеризуется ранним появлением через несколько
десятков минут или в первые 2 часа тяжёлой первичной реакции, проявляющейся
неукротимой рвотой, адинамией, коллапсом. Начальный период без скрытого периода
переходит в период разгара, отличающийся признаками септического течения, быстрым
участием кроветворения, орального и кишечных синдромов, тяжёлым поражением ЦНС.
Летальные исходы обычно наступают на второй неделе.
При неравномерном облучении общие закономерности течения ОЛБ выражены менее
отчётливо и зависят от преимущегвенного облучения критических органов; и будут
определяться геометрией облучения, т.е. конкретным распределением по телу энергии
излучения.
Лечение ОЛБ
Терапия ОЛБ при всех её формах должна быть комплексной и направленной на:
— купирование первичной реакции на облучение;
— профилактику и лечение осложнений, вызванных депрессией кроветворения;
— улучшение деятельности системы регуляции и приспособления;
— симптоматическое лечение и поддержание функций органов, вторично вовлеченных в
патологический процесс;
— психическую и физиологическую реабилитацию больных.
Для купирования первичной реакции при легкой форме назначают аэрон по 1 таблетке 3
раза в день, этапиразин по б мг 2-3 раза в день, аминазин по 25 мг 2-3 раза в день. При тяжёлой
степени вводится аминазин 2мл 2,5% р-ра внутримышечно или атропина 1 мл 0,1% р-ра
внутримышечно. Дезинтоксикационная терапия.
В скрытый период в тяжёлых случаях симптоматическая терапия, дезинтоксикационная
терапия, введение антигистаминных препаратов.
В период разгара основные клинические проявления ОЛБ обусловлены инфекционновоспалительными и геморрагическими осложнениями, кишечными и орофарингенальным
синдромом, интоксикацией.
Профилактику инфекционных осложнений антибактериальными препаратами начинают
с 8-15 суток в зависимости от степени тяжести ОЛБ или при снижении числа лейкоцитов до
1х109 /л. Назначаются бактерицидные антибиотики широкого спектра действия (оксациллин,
ампициллин по 0,5 г 4 раза в день). Канамицин внутримышечно по 0,5 г 2 раза в день.
Эффективность профилактической терапии существенно повышается при одновременном
применении полиглобулина (внутримышечно по 3 мл через день).
К мероприятиям, предупреждающим развитие инфекционных осложнений, следует
отнести тщательный уход за полостью рта, полоскание раствором антибиотиков 0,1% раствора
риванола, 1% раствора лизоцима 3-4 раза в день. Кожные покровы обрабатывают 2-3 раза в
неделю 3% раствором борного спирта. Профилактику инфекционных осложнений проводят до
увеличения числа лейкоцитов до 2х109 /л. При выборе антибиотиков необходимо
руководствоваться результатами определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
При положительной динамике клинических показателей, лечение продолжают до выхода
больных из агранулоцитоза. При отсутствии положительной динамики через 2-3 суток
антибиотики заменяют.
Антибиотиками выбора являются полусинтетические пенициллины, аминогликозиды и
цефалоспорины.
Предпочтительна
комбинация
полусинтетических
пенициллинов
с
аминогликозидами (ампициллин 3 - 6 г+ оксациллин 6 - 8 г + гентамицин 160 - 300 мг в сутки;
оксациллин 6 - 8 г + гентамицин 120 - 160 мг + карбенициллин 20 г в сутки). Последняя
комбинация эффективна при грамположительной и грамотрицательной флоре, в том числе
воздействует на синегнойную палочку и все виды протея. При тяжёлых стафилококковых
осложнениях применяют антистатифилококковые плазмы. Существенное значение в лечении
инфекционных осложнений имеют мероприятия, направленные на стерилизацию кишечника,
которая достигается дачей 2 г канамицина моносульфата в сутки, 2 млн ЕД ристомицина в
сутки в комбинации с 2 млн ЕД нистатина в сутки в течение 5-7 дней.
Для борьбы с кровоточивостью переливают тромбоцитарную массу в количестве 2-3
дозы не менее 3 раз в неделю (1 доза — 0,7х1011 тромбоцитов) в зависимости от тяжести
геморрагических проявлений. Благоприятное влияние на течение геморрагического синдрома
оказывает серотонин по 10 мг внутривенно, капельно 2 раза в сутки, витамин К, витамин
группы В. В развитии кровоточивости существенное значение имеет активация фибринолиза,
поэтому целесообразно применять ингибиторы фибринолиза эпсилон-аминокапроновую
кислоту внутрь до 20 г в сутки или внутривенно 100мл 5% раствора 2 раза в день и др.
Большое значение в лечении ОЛБ играет режим питания и пища, богатая белками,
витаминами.
В период восстановления постепенно отменяют антибиотики, гемостатические средства.
Основное внимание уделяют нормализации функции нервной системы и кроветворения.
Пища, богатая витаминами и белками, с постепенным переводом на общий режим.