Логично предположить, что длительное течения

На правах рукописи
Ипатова
Марина Владимировна
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ФИЗИОЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
14.01.01 – Акушерство и гинекология
14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина,
лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в гинекологическом отделении восстановительного лечения и 3 гинекологическом отделении Федерального государственного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Лядов Константин Викторович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталья Михайловна
доктор медицинских наук, профессор Геворкян Марияна Арамовна
доктор медицинских наук, профессор Хан Майя Алексеевна
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов
Защита состоится «____» ________ 201 г. в ____ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научноисследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул.
Покровка, д.22а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».
Автореферат разослан «____» _____________ 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Зайдиева Я.З.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В начале XXI века в России в условиях демографического кризиса государственную важность приобрела проблема не только воспроизводства населения, но и обеспечение сохранности здоровья вновь рожденных детей на всех
этапах их развития и взросления (Кукушкина Л. В., 2005; Разумов А.Н., 2007).
Притом, особую актуальность на сегодняшний день имеет задача сохранения
способности девочек к будущему материнству и рождению здоровых детей
(Богданова Е.А., 2000; Гуркин, Ю.А. 2000; Долженко И.С., 2004; Серов В.Н.,
2004; Уварова Е.В., 2009). Важность этой проблемы обусловлена тем, что за последние 10 лет количество абсолютно здоровых девочек снизилось с 28,6 до
6,3% (Simpson J., 2002; Долженко И.С., 2004; Митин М.Ю, 2005; Фролова,
О.Г., 2005; Уварова, Е.В., 2009). Более того, нарастает патология, имеющая
хроническое течение, преморбидным фоном которой являются экстрагенитальные заболевания (Бабякин А.Ф. и соавт., 2007; Денисов Е.В., 2007). Так, гинекологическая патология в сочетании с различными соматическими заболеваниями выявлена у 77,6% девочек в возрасте до 15 лет и у 92,5% - к 17 годам жизни (Чеснокова Т.Т. и соавт., 2006). Из этого следует, что проблемы с репродуктивным здоровьем у женщин берут свое начало в периоде детства и полового
созревания. Поэтому проведение своевременного и эффективного лечения с целью профилактики бесплодия, невынашивания или внематочной беременности
является задачей, во многом определяющей способность воспроизводства будущего поколения (Лабинская И.А и соавт., 2003; Шестакова В.Н. и соавт.,
2003; Кучма В.Р. и соавт., 2005).
Используемые в большинстве случаев в лечении девочек медикаментозные средства являются «оружием» обоюдоострым. Так, наряду с требуемым и
изученным фармакологическим действием имеет место ряд возможных побочных реакций, таких как аллергизация, нарушение влагалищного, кишечного
биоценоза и функции печени, которые часто препятствуют достижению желаемого результата (Воробьева В.А. и соавт., 1997). Более того, широкий диапазон
4
реакций, характерный для детского организма, делает невозможным ожидание
стандартного эффекта от выбранного лекарства (Стругацкий В.М., 2000).
Многолетний опыт ФГУ «НЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова» и проведенные нами ранее исследования позволяют широко рекомендовать в практику
лечения детей и подростков современные преформированные лечебные физические факторы (ЛФФ), составляющие основу восстановительного лечения.
Доказано, что ЛФФ оказывают полисистемное влияние, вызывая в детском организме сложную адаптационно-приспособительную реакцию с многочисленными местными и общими компонентами (Богданова Е.А., 2000; Серов В.Н.,
2003; Уварова Е.В., 2008, 2009). Своевременно и правильно подобранная физиотерапия позволяет снизить медикаментозную нагрузку, улучшить адаптационные возможности и повысить неспецифическую резистентность, исключить
побочные эффекты и сократить сроки лечения. Это наиболее важно для юных
пациенток, которым присуща возрастная специфичность – недостаточная зрелость приспособительных механизмов и лабильность функциональных процессов (Гуркин Ю.А., 2000). Особое значение применение ЛФФ имеет в тех случаях, когда другие варианты лечения малоэффективны.
Немедикаментозное лечение в практике современных российских гинекологов освоено значительно меньше и хуже, чем фармакотерапия (Стругацкий
В.М. и соавт., 2008). В отечественной литературе имеются отдельные публикации, посвященные использованию и оценке целостной реакции детского организма на действие ЛФФ у девочек с гинекологическими заболеваниями. А в зарубежной литературе публикации в основном принадлежат исследователям
стран СНГ, воспитанным на традициях основоположников физиотерапии в
СССР (Улащик В.С., 2001, 2005; Ушаков А.А., 2009). Научные работы ученых
европейских стран и Америки единичны и посвящены лишь лечению
физическими факторами осложнений экстрагенитальных заболеваний или их
применению в комплексе общеукрепляющей терапии у детей (Than E.R. 1977;
Raine J., 2002; Turan L., 2008; Wagner K. еt al., 2008). В связи с этим представ-
5
ляется необходимым проведение прицельных научных исследований, направленных на определение показаний, тактических особенностей назначения, разработку новых методик и оценку эффективности восстановительного лечения с
использованием физических проводников энергии у детей. У девочек с гинекологическими заболеваниями углубленного изучения заслуживают три направления использования ЛФФ: лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, послеоперационное восстановительное лечение и центральная регулирующая терапия у пациенток с нарушением ритма менструаций, т.к. известно, что эти состояния являются наиболее значимыми факторами риска нарушений формирования и функционирования репродуктивной системы в будущем.
Указанное обстоятельство предопределило цель и задачи данного исследования.
Цель исследования
Разработка и обоснование восстановительного лечения с дифференцированным применением методов физической терапии у девочек с гинекологической патологией с целью профилактики нарушений репродуктивной функции.
Задачи исследования
1. Представить клинико-анамнестическую характеристику девочек с гинекологической патологией с учетом возраста, вида и длительности заболевания внутренних половых органов.
2. Изучить клинико-лабораторные показатели у детей с воспалительными
заболеваниями органов малого таза, в том числе после аппендэктомии, с учетом
возраста и длительности заболевания.
3. Провести оценку клинико-функциональных нарушений в раннем послеоперационном периоде у девочек с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, аномалиями развития внутренних по-
6
ловых органов, гинекологической патологией, обусловленной первым медицинским абортом.
4. Определить клинико-функциональные особенности девочек-подростков с нарушением менструального цикла.
5. Оценить результаты дифференцированного применения лечебных физических факторов у девочек различного возраста с воспалительными заболеваниями органов малого таза, в том числе после аппендэктомии.
6. Изучить влияние раннего восстановительного лечения с применением
физиотерапии на динамику клинических симптомов и коррекцию нарушенных
лабораторных показателей у девочек, перенесших операции на внутренних половых органах.
7. Выявить особенности лечебного воздействия и обосновать дифференцированное применение методов физической терапии при нарушениях менструального цикла в пубертатном периоде.
8. На основании полученных результатов разработать дифференцированные показания и варианты контроля реагирования на преформированные физические факторы в восстановительном лечении девочек после гинекологических
операций, воспалительных заболеваний органов малого таза, нарушений менструального цикла.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования
Впервые в практике лечения заболеваний внутренних половых органов у
девочек систематизированы и разработаны принципы и подходы к использованию восстановительной физиотерапии (ФТ). Научно обоснована необходимость системного дифференцированного использования ЛФФ. Представлено
наиболее рациональное сочетание ЛФФ с другой терапией.
Определены новые физические факторы и разработаны оригинальные методики проведения восстановительной ФТ с учетом возрастных анатомо-
7
физиологических особенностей девочек, функционального состояния органов и
систем и психоэмоционального состояния.
Предложены научно обоснованные варианты контроля ответной реакции
детского организма на интенсивность физиовоздействий, определены оптимальные технические параметры и общее курсовое количество физиопроцедур
с учетом клинико-лабораторных исследований.
Изучены на статистически достоверном уровне наблюдений (n=95) особенности течения гинекологических заболеваний, преимущества и эффективность методов восстановительной ФТ у девочек 2 – 7 лет.
Показана недостаточная эффективность профилактической медикаментозной терапии после операций по поводу гинекологических заболеваний у девочек, что является неблагоприятным фактором, способствующим развитию
хронического течения патологии репродуктивной системы воспалительного генеза.
Выявлено, что ЛФФ у девочек пре- и пубертатного возраста с воспалительными заболеваниями органов малого таза позитивно влияют на гемодинамику сосудистого бассейна малого таза, восстановление вегетативного и иммунологического гомеостаза, уменьшение болевого синдрома, сокращение сроков
лечения.
Определены типы нарушений вегетативного равновесия и преобладание
патологических вариантов вегетативной реактивности, изменения гормонального баланса и психоэмоционального состояния у подростков с нарушением
становления менструаций, что является предиктором патологии формирования
репродуктивной системы. Показано, что у подростков с нестабильным ритмом
менструаций изменения церебральной гемодинамики совпадают с глубиной
психоэмоциональных нарушений.
Полученные результаты позволили выдвинуть ряд новых теоретических
положений, расширивших представление о патомеханизме гинекологических
расстройств, возникающих у девочек различных возрастов.
8
Практическая значимость и реализация результатов работы
Полученные сведения явились основанием для разработки мер, направленных на своевременное устранение негативных последствий не только острых, но и плановых оперативных вмешательств у девочек с патологией внутренних половых органов, а также с нарушением менструального цикла, в том
числе на фоне хронического сальпингоофорита. Результаты проведенного исследования расширили спектр ЛФФ, используемых в послеоперационной профилактике осложнений, при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов и при центральных нарушениях менструаций в пубертатном периоде у девочек. Предлагаемый системный подход к назначению ЛФФ позволяет
обеспечить их максимальную эффективность.
Разработанная автором и реализованная в ходе исследования система
дифференцированного использования ЛФФ в условиях стационара с учетом
основной и сопутствующей патологии, а также клиническими особенностями
течения гинекологического заболевания позволила повысить неспецифическую
реактивность, сократить время адаптации и развития стойкой резистентности
организма ребенка, оптимизировать сроки восстановительного лечения и разработать персонифицированные методики физиовоздействий. При этом определены и указаны варианты клинико-лабораторного контроля составляющей
«доза-эффект» и ее нормативные значения с целью предупреждения экзогенной
энергетической перегрузки организма девочек. Разработаны и апробированы
оригинальные методики электроимпульсной и ультратонтерапии с использованием внутриполостных проводников энергии. Применение научно обоснованных критериев использования ЛФФ в лечении гинекологических заболеваний у
девочек и анализ отдаленных результатов показал клиническую эффективность
и целесообразность использования ЛФФ. Предложенная система медицинской
реабилитации является эффективной мерой оздоровления и профилактики
нарушений репродуктивного здоровья и может быть использована в лечебной
практике.
9
Положения, выносимые на защиту
1. Девочкам с воспалительными заболеваниями органов малого таза в
большей степени вследствие аппендикулярно-генитального синдрома и аппендэктомии, присуще низкая реактивность и длительная адаптация при лабильности
неспецифической
резистентности
вне
зависимости
от
клинико-
патогенетических механизмов развития заболевания. Устранению имеющихся
нарушений достоверно способствует применение лечебных физических факторов электромагнитной природы (магнитолазерная, терапия БМП, ультратон- и
электроимпульсная терапия), назначаемых с учетом возраста, особенностей реагирования детского организма и фазы патологического процесса.
2. У девочек с гинекологическими заболеваниями даже плановые операции сопровождаются высокой степенью токсемии, неблагоприятным характером адаптационных реакций и выраженным болевым синдромом. Применение
переменного магнитного поля низкой частоты позволяет эффективно устранить
признаки общей интоксикации, уменьшить вероятность воспалительных
осложнений и значимо улучшить защитно-приспособительные реакции детского организма.
3. Нарушение становления менструаций у девочек сочетается с напряжением или срывом механизмов регуляции вегетативной нервной деятельности,
изменением церебральной гемодинамики, дисбалансом гормонального и психоэмоционального статуса. Выявленные отклонения эффективно устраняются с
помощью дифференцированного дозированного применения пространственнораспределенного вращающегося электрического поля, эндоназальной гальванизации и цветоритмотерапии.
4. Восстановительная физиотерапия является патогенетически обоснованным
и
достоверно
действенным
методом
коррекции
анатомо-
функционального состояния репродуктивной системы и профилактики потерь
репродуктивного здоровья у девочек с гинекологической патологией всех возрастов.
10
Личное участие автора в получении результатов
Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании
всех пациенток, проведении физиопроцедур по разработанным и отработанным
им методикам, а также ряде клинико-лабораторных исследованиях. Автором
лично проведена статистическая обработка материала и обобщение полученных результатов.
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации доложены на международном конгрессе «Здравница» (Москва, 2001 и 2008, Уфа, 2007); Всероссийской научно-практической
конференции «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Волгоград,
2004); международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация – 2005» (Москва, 2005); VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); ХIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); на совещании «Медико-социальные проблемы детства
и их решение в аспекте организации санаторно-курортной помощи детям и
подросткам» (Москва, 2007); совещании «Современные стандарты диагностики
и лечения девочек с гинекологическими заболеваниями» (Калининград, 2007).
В завершенном виде диссертационная работа доложена и обсуждена на
конференции гинекологического отделения восстановительного лечения и 3
гинекологическом
(04.12.2009г.),
заседании
Апробационной
комиссии
(21.12.2009 г.), заседании Ученого Совета (02.02.2010 и 02.03.2010) ФГУ «НЦ
АГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.
Публикации и внедрение в практику
По теме диссертации опубликовано 53 печатные работы, в том числе 13 –
в журналах рецензируемых ВАК. Сформулированные в диссертации основные
принципы и подходы к назначению восстановительной ФТ у девочек вошли в
11
новую медицинскую технологию «Алгоритм восстановительного физиолечения
пациенток репродуктивного возраста с внутриматочной патологией» (ФС –
2006 / 212) и 3 специальные главы в монографиях (2008, 2010). Получен 1 государственный патент № 2343941 на изобретение «Способ восстановительного
лечения девочек-подростков с хроническим сальпингоофоритом» (2009).
Разработанные методики восстановительного лечения детей и подростков
с включением ЛФФ применяются в лечебной деятельности Центра; ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава». Результаты исследования используются в образовательном процессе при чтении лекций слушателям кафедры
физиотерапии, клинической реабилитологии с курсом ЛФК и спортивной медицины и кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России,
сертификационного цикла «Физиотерапия», проводимого на базе ДКБ №13 им.
Н.Ф. Филатова.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста, иллюстрирована 62 таблицами и 28 рисунками, состоит из введения, 6 глав, выводов,
практических рекомендаций и библиографии, включающей 461 источник (377
отечественных и 84 иностранных публикаций).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал исследования
В основу работы положен анализ результатов лечения 515 девочек в возрасте от 2 до 17 лет включительно с патологией половых органов (рис. 1), которые распределены на 3 возрастные группы. I группу составили 95 пациенток
периода детства, в возрасте от 2 до 8 лет (средний возраст 5,3±0,4 лет), II группу – 145 девочек препубертатного возраста, от 8 лет до менархе (средний воз-
12
раст 11,2±0,6 лет) и III группу – 275 пациенток пубертатного возраста, с менархе до 17 лет включительно (средний возраст 14,4±0,7 лет).
Основную группу наблюдения составили 410 пациенток, получивших
восстановительное физиолечение. В группу сравнения вошли 105 девочек, получавших медикаментозную терапию с аналогичной гинекологической патологией.
Общее число обследованных пациенток в возрасте 2 – 17 лет (n=515)
Больные основной группы,
с физиотерапией (n=410)
Магнитолазерная
терапия
Терапия
бегущим
магнитным
полем
Ультратонотерапия
Электроимпульсная
терапия
Переменное
магнитное поле
низкой частоты
Пространственнораспределенное
электрическое поле
ВСД гипертонического типа
n=21
ВСД гипотонического типа
n=24
Нарушения
менструального цикла и
ВСД (n=45)
Искусственный аборт
n=20
Коррекция пороков развития
Половых органов
n=20
Удаление опухолей и
опухолевидных
Образований яичников
n=82
Плановые гинекологические
операции (n=122)
С хроническим сальпингоофоритом,
не связанным с хирургической
патологией
n=90
После аппендэктомии с хроническим
сальпингоофоритом на фоне
АГ-синдрома
n=104
После аппендэктомии с
подострым альпингоофо-ритом
на фоне АГ-синдрома
n=49
Воспалительные
заболевания органов малого
таза (n=243)
Больные группы сравнения,
без физиотерапии (n=105)
Эндоназальная
гальванизация
и цветоритмотерапия
Рис. 1. Соотношение числа пациенток в группах и варианты физиотерапии
Для расчета ряда нормативных показателей крови, были отобраны 75 абсолютно здоровых девочек аналогичного возраста без гинекологических заболеваний, не вошедших в основной контингент обследованных.
13
Методы исследования
Исследования проводили до, в процессе и после лечения. Мы стремились
избегать инвазивных методов исследования у девочек. Для решения поставленных задач были использованы клинические методы: сбор анамнестических
данных, общий и гинекологический осмотр.
Анализ гемограммы крови дополнялся детализаций лейкограммы с целью
оценки адаптационных реакций по Гаркави Л.Х. и соавт. (1998), а также определяли индекс ядерного сдвига (ИЯС), лейкоцитарный индекс интоксикации
(ЛИИ), гематологический индекс интоксикации (ГПИ), лимфоцитарный индекс
(ЛИ) и ядерный индекс нейтрофилов (ЯИН).
Материалом для биохимического исследования служила сыворотка крови. Для определения средних молекул (СМ) применяли скриннинговый метод,
предложенный Габриэлян Н.И. и соавт. (1985), определение кислоторастворимой фракции нуклеиновых кислот (КФНК) проводили спектрофотометрически
(Бялик И.Ф. и соавт., 1983), количественное определение содержания ТБКактивных продуктов (ТБК-ап), взаимодействующих с тиобарбитуровой кислотой проводили по методу Jagi в модификации M. Ishihara (1978). Уровень общего белка, мочевины и аспартатаминотрансферазы (АСТ) определяли на биохимическом анализаторе «Kone Ultra» (Финляндия). На основании полученных
данных определяли эндотоксический индекс (ЭИ).
Концентрацию кортизола (F), эстрадиола (Е2), тестостерона (Т) и прогестерона (П) в плазме периферической крови определяли методом радиоиммунологического анализа с использованием тест-систем.
Оценка иммунного статуса пациенток заключалась в определении субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови методом проточной
цитофлуолометрии на приборе «Bio Rad» (США) и определения концентрации
иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови методом радиальной
иммунодиффузии по Манчини. Оценку глубины иммунных расстройств производили по формуле Земскова А.М. и соавт. (1997).
14
УЗ-сканирование органов брюшной полости малого таза осуществляли
брюшностеночным доступом при наполненном мочевом пузыре с помощью
ультразвукового прибора "Aloca SSD–650".
Электрокардиографию осуществляли в условиях лаборатории функциональной диагностики по общепринятой программе.
Специальные методы исследования. Регистрацию электрической активности головного мозга проводили традиционно, на многоканальном цифровом компьютерном электроэнцефалографе "Нейровизор–БММ" (Москва) с использованием функциональных проб.
Функциональное состояние сосудистой системы бассейна малого таза
оценивали при реографии (РГ). Использовали двухканальную приставку РПКА
2–01 «МЕДАСС» с компьютерной обработкой и анализом реограмм.
Определение функционального состояния сосудистой системы головного
мозга
проводили на отечественном аппаратно-программно-реографическом
комплексе "МИЦАР–РЕО" (Санкт-Петербург) с программным обеспечением.
Анализ реоэнцефалограммы (РЭГ) проводили с помощью программы "Winreo".
Оценку регуляторных процессов, состояния неспецифических адаптационных механизмов производили по показателям артериального давления, пульса и структуры сердечного ритма (Мо, ΔХ, АМо и ИН) на основании кардиоинтервалографии (КИГ) в покое и после клиноортопробы (КОП) в соответствии с
данными вариационной пульсометрии по Баевскому Р.М. (2001). А также использовали интегральные показатели: вегетативный индекс Кердо (ВИК), коэффициент Хильдербрандта и адаптационный потенциал.
Динамический контроль функционального состояния организма ребенка в
процессе восстановительной физиотерапии осуществляли с помощью классического метода электропунктурной диагностики по Фоллю на аппарате ВДД. Измерение проводили на уровне «рука-рука», симметричных контрольных точках
измерения (КТИ) мочеполовой системы (V66в), а также точках V64 и V65, отражающих функциональное состояние половых органов.
15
С целью определения анальгетического действия ФТ использовали методы
психологической
диагностики:
визуально-аналоговую
и
вербально-
ранговую шкалы (ВАШ и ВРШ), Мак-Гилловский опросник боли в модификации Кузьменко В.В. и соавт. (1986), восьмицветный тест Люшера. На основании полученных данных определяли коэффициент обезболивающего действия
(КОД). Исходный вегетативный тонус оценивали с помощью опросника, адаптированного для детей, предложенного Вейном А.М., Белоконь Н.А. и соавт.
(1987).
Суммарную оценку эффективности лечения проводили на основании анализа результатов клинико-лабораторных исследований с помощью пятибальной шкалы, разработанной Боровиком Э.Б. и соавт. (1989).
Для статистической обработки данных использовали программы «Microsoft Excel» и «Statistica», работающие в операционной среде «Windous».
Методы лечения. При выполнении работы были разработаны и применены 7 оригинальных методик использования ЛФФ у девочек различных возрастов с гинекологической патологией.
Воздействия переменным магнитным полем низкой частоты (ПеМП НЧ)
с помощью аппарата «Полюс–2» на надлобковую область начинали в первые
24–36 ч после полостных операций и через 2–3 ч у пациенток после искусственного аборта. Время воздействия 10–15 мин, 1 раз в день у девочек периода
детства, а у остальных – по 2 раза в день. У пациенток после аборта со 2 дня
лечения воздействия проводили по абдоминально-вагинальной методике. Курс
составил 5–15 процедур в зависимости от возраста.
Магнитолазерной терапией от аппаратно-программного комплекса ЭЛМ–
01 «Андро-Гин» воздействовали накожно, по 10–60 с на 1 поле, 1 или 2 раза в
день в зависимости от возраста больной. Курс 5–9 процедур.
Магнитотерапию бегущим магнитным полем (БМП) осуществляли от аппарата «АМУС– 01–Интрамаг Ж», по 10–15 мин, 1 раз или по 2 раза в день в
зависимости от возраста больной. Курс 5–15 процедур.
16
Ультратонтерапию (аппарат «Ультратон ТНЧ–10–1») проводили по ректальной методике, по 20 мин, 1 раз в день в 1 сутки лечения, далее в интенсивном режиме – по 2 раза в день. Курс 9–15 процедур. Электроимпульсную терапию от аппаратно-программного комплекса ЭЛМ–01 «Андро-Гин» проводили
по абдоминально-ректальной методике, по 20 мин, 1 раз в день. Курс 5–8 процедур.
Воздействия пространственно-распределенным вращающимся электрическим полем (ПРВЭП) с помощью аппарата «Симпатокор–01» осуществляли на
область проекции верхних шейных симпатических ганглиев, по 20 мин, 1 раз в
день. Курс 5–7 процедур.
Поочередное воздействие эндоназальной гальванизацией (ЭГ) аппаратом
«Нион» и цветоритмотерапии (аппаратно-программный комплекс ЭЛМ–01
«Андро-Гин») синим или зеленым светом на зрительный анализатор осуществляли 1 раз в день. Курс 7–8 процедур.
Детям присуща высокая степень подвижности гомеостаза, еще не сформированного в рамках жестких констант, и перегрузка физическим воздействием может стать причиной ухудшения состояния здоровья. Поэтому мы воздействовали «щадящим» и «щадяще-тренирующим» режимами ФТ, начиная с минимальной дозы энергии и постепенно повышая ее до возможно максимальной
дозы с увеличением кратности процедур в течение суток. Нами разработаны
критерии составляющей «доза-эффект» и определено точное количество процедур в курсе лечения в зависимости от зоны воздействия ЛФФ.
При проведении ФТ на малый таз интенсивность воздействий целесообразно регламентировать в соответствии с величиной соотношения лимфоцитов
(Л) и сегментоядерных нейтрофилов (СЯН) с учетом стадии патологического
процесса. Так, у девочек с хроническим воспалительным процессом в органах
малого таза это показатель должен находиться в диапазоне 0,45–1,12, что соответствует значению благоприятной адаптационной реакции спокойной (РСА)
или повышенной активации (РПА). У больных с подострым воспалительным
17
процессом в органах малого таза в начале лечения интенсивность ФТ контролировалась проявлением реакции тренировки (РТ), т.е. соотношением Л и СЯН
в пределах 0,31–0,52, и лишь по ее окончании – РПА (лучше) или РСА. Было
учтено, что при передозировке интенсивности физиовоздействий показатель
Л/СЯН становится меньше 0,31. Количество моноцитов на 3–4 день физиолечения должно увеличиваться.
При ежедневной реографии сосудистого бассейна малого таза у больных
с исходной эйтонией или ваготонией в сердечно-сосудистой системе, получавших ФТ с локализацией на малый таз, динамика основных значений была
положительной уже после первой процедуры и далее сохранялась в течение 4
суток лечения, а у пациенток с симпатикотонией – при отрицательных изменениях значений РГ после первой физиопроцедуры, в течение 7 суток, что и
определило минимальное количество дней лечения. Значения ИН, определяемые при КИГ в эти же сутки у больных, восстанавливался до значения эйтонии,
а неспецифическая реакция при Фолль-диагностике соответствовала нормоэргии.
Основным ориентиром благополучия при центральной регулирующей ФТ
явилось восстановление вегетативного гомеостаза до эйтонии при ВИК=0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ анамнестических данных позволил подтвердить положение о том,
что девочки (86%), имеющие осложнения в анте- и перинатальном периодах
развития, часто болеющие инфекционными и воспалительными заболеваниями
(10,5–44,4% в зависимости от возраста), с рецидивирующими болями в животе
(47,3%), неустановившимся в течение 1 года менструальным циклом (100%) и
после аппендэктомии в сочетании (или без) с манипуляциями на органах малого таза (100%), составляют группу повышенного риска по становлению репродуктивной системы в будущем.
18
Все пациентки получили в разные сроки стандартные комплексы медикаментозного лечения с учетом имеющейся патологией, однако у 410 девочек
это лечение было фоновым, т.к. оно сочеталось с применением лечебных физических факторов. Все пациентки физиолечение переносили хорошо, отрицательных ответных реакций отмечено не было.
Из 243 пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза
у 193 девочек патология возникла как осложнение острого аппендицита, потребовавшего аппендэктомии с (или без) манипуляциями на органах малого таза.
Верифицированное во время операции воспаление аппендикса с одновременным вовлечением в процесс придатков матки или других органов брюшной полости продолжало оставаться по истечении от 2 недель до 1 года после операции, что позволило обратить внимание на это патологическое состояние как на
особую форму воспалительного процесса в малом тазу у детей. Диагноз аппендикулярно-генитальный синдром (АГ-синдром) поставлен на основании триады
признаков: декстрапозиции матки, увеличении размеров матки и объема правого яичника, по отношению к возрастным нормативным значениям, подтвержденным УЗИ. При этом у 35,2% пациенток различных возрастов через 2–6
недель после операции на основании жалоб, гинекологического статуса и лабораторных данных был диагностирован подострый, а у остальных 64,8% пациенток через 6 недель–1 год – хронический сальпингоофорит вследствие АГсиндрома. Проявления токсемии, эндотоксикоза и нарушений процессов иммунной регуляции различной степени выраженности установлены у всех обследованных пациенток (100%). Одной из причин воспалительного процесса
явилось наличие у 90% больных I возрастной группы, у 39,7% девочек II группы и у 12,9% пациенток III группы деструктивных форм аппендицита.
Исходно у 82,6–94,4% больных различных возрастных групп с подострым и у 14,0–66,7% больных с хроническим сальпингофоритом вследствие АГсиндрома выявлен выраженный болевой синдром. Нарушения анатомотопографических взаимоотношений внутренних половых органов обнаружены
19
в 100 и 50% случаев, а функциональные нарушения половой сферы – в 63,6 и
53,5% случаев соответственно. Стадия воспалительного процесса у пациенток с
хроническим сальпингоофоритом определена как нестойкая ремиссия и на основании умеренной отечности и болезненности преимущественно правых придатков матки. Притом у 25% пациенток выявлены изменения гемограммы, выходящие за рамки нормативных.
Впервые в гинекологической практике у 49 пациенток с подострым сальпингоофоритом вследствие АГ-синдрома применена магнитолазерная терапия,
а 104 пациенткам с хроническим сальпингоофоритом – терапия БМП. Выбор
действенного ЛФФ связан с доказанным противовоспалительным, иммуномодулирующим, болеутоляющим и вазотропным действием, но степень выраженности каждого эффекта у применяемых ЛФФ различная (табл. 1).
Таблица 1
Динамика клинико-лабораторных показателей у девочек с воспалением
органов малого таза вследствие АГ-синдрома
Подострый сальпингоофорит
Хронический сальпингоофорит
Исследуемый
До леС ЛФФ
МедикаДо леС
Медикапоказатель
чения
ментозная чения
ЛФФ
ментозная
Болеутоление
–
на 4 сут > 5 суток
–
на 4 сут
> 5 сут
ГПИ
норма
норма
ЛИ
КФНК
–
СМ254 и
СМ280 нм
ЭИ
нормали- нормализанормали- нормализация в бо- иммуно- зация в
ция в боИммунный иммуно- зация в
дефицит течение
лее позд- дефицит течение
лее поздстатус
1 месяца ние сроки
1 месяца ние сроки
Примечание: достоверное снижение
или повышение
показателя
низкий
показатель, равенство значений
высокий или недостоверное повышение показателя
20
Физиотерапия способствовала снижению клинических проявлений воспаления (100%). Исходно высокие ГПИ, наиболее чувствительный, учитывающий
общее количество лейкоцитов и величину СОЭ, и ЯИН снизились (p<0,05) и
достигли нормативного значения только у девочек, получавших ФТ. ЛИ и ЭИ
повысились (p<0,05) также только у пациенток с ФТ. При этом повышение ЭИ
у пациенток с подострым течением воспалительного процесса произошло
вследствие снижения (p<0,05) пула СМ254 и СМ280 в сыворотке крови, а у пациенток с хроническим воспалением – положительной направленности (p>0,05)
изменений количества общего белка, АСТ и мочевины.
Совокупность
положительно
направленных
изменений
клинико-
лабораторных показателей обеспечила достижение анальгетического эффекта в
достоверно более ранние сроки у пациенток с ФТ. Так, коэффициент обезболивающего действия к 4 суткам лечения у пациенток с подострым и хроническим
сальпингоофоритом, получивших ФТ, соответствовал значению «выраженный». Это опережало на 2 дня пациенток групп сравнения с медикаментозной
терапией и без ФТ. При этом восстановление гинекологического статуса у пациенток I и II возрастных групп, получавших ФТ, отмечено к окончанию курса
лечения и опережало по времени восстановление картины крови и иммунологического гомеостаза, тогда как в III возрастной группе эти процессы чаще
хронологически совпадали.
Оказалось, что у детей с воспалительным процессом в органах малого таза вследствие АГ-синдрома при ФТ уменьшается исходное иммунодепрессивное состояние за счет увеличения содержания Т-лимфоцитов и повышения их
функциональной активности в клеточном звене иммунограммы у пациенток с
подострым и стимуляции иммунокомпетентных клеток с акцентом на гуморальное звено иммунитета у пациенток с хроническим сальпингоофоритом. В
то же время у больных, не получавших ФТ, лишь наметилась тенденция к положительным изменениям изучаемых показателей, что свидетельствовало о
наличии вялотекущего воспалительного процесса в половых органах. Более то-
21
го,
медикаментозная
терапия
обеспечила
усиление
компенсаторно-
адаптационных реакций только у 16,3% пациенток, что, однако выразилось появлением неблагоприятной РХС (14,5–20% в зависимости от возраста), которая
отражает десинхронизацию работы подсистем детского организма. После ФТ
положительный эффект отмечен в среднем у 53,8% больных, при наличии
наиболее выгодной для организма благоприятной адаптационной РПА (29,4–
65% в зависимости от возраста) по Гаркави в лейкограмме крови, что подтверждает развитие противовоспалительного потенциала в организме ребенка и
препятствует хронизации процесса.
Особенностью реакции организма маленьких детей явилось быстрое развитие высокого уровня неспецифической реактивности на фоне лечения, длительная адаптация и медленное развитие неспецифической резистентности.
Нами установлено, что чем младше девочка, тем больше показателей, определяющих степень интоксикации и защиты организма, были чувствительны и
имели значимую динамику. Это касалось изменений ИЯС при подостром, ЛИИ
– при хроническом сальпингоофорите, а также ГПИ, ЛИ, уровня концентрации
общего белка и глобулинов у детей I группы после ФТ.
Полученные результаты клинико-лабораторного обследования показывают, что активация адаптационных резервов и защитно-приспособительных реакций развиваются быстрее у девочек старшего, пубертатного возраста (III
группа). Однако у пациенток II группы отмечены наименее значимые изменения в лабораторных показателях до и после лечения, в сравнении с остальными.
Это связано с физиологически обусловленным низким уровнем функционирования систем организма при высокой степени напряжения компенсаторных механизмов вследствие диспропорции роста. Поэтому пациентки I группы и, в
большей степени II возрастной группы после стационарного лечения требуют
обоснованной общеукрепляющей и иммунокоррегирующей медикаментозной
терапии, диспансерного наблюдения гинеколога и педиатра и своевременной
22
санации хронических очагов инфекции, которые могут явиться провоцирующей
причиной возникновения обострения гинекологического заболевания.
Обследование детей выделенных возрастных групп с воспалительными
заболеваниями органов малого таза на фоне сформированного АГ-синдрома
спустя 2–6 лет после ФТ выявило, что у 65,6% (21 из 32) пациенток I, у 67,4%
(29 из 43) девочек II и у 73,2% (30 из 41) больных III возрастной группы при отсутствии гинекологических заболеваний общее состояние соответствовало 2
«группе здоровья». Отсутствие стойкой ремиссии у 34,4% (11) детей I, у 32,6%
(14) – II и у 26,8% (11) девочек – III возрастной группы было обусловлено либо
провокацией частыми ОРВИ (3 раза в год), экстрагенитальными заболеваниями
или, что было характерно для III возрастной группы, сексуальным дебютом и
воспалительными заболеваниями нижнего отдела половых органов.
Негативные показатели основных систем у пациенток с АГ-синдромом
после аппендэктомии с (или без) манипуляциями на половых органах определяет следовая реакция синдрома системного воспалительного ответа, анатомотопографические и функциональные нарушения половой сферы. В связи с этим
представляет интерес изучение динамики аналогичных параметров состояния у
девочек после плановых операций на половых органах.
Важно отметить, что условия выполнения операции на половых органах
для ребенка менее благоприятны, чем для взрослого, вследствие анатомофизиологических особенностей, выраженных стрессовых и метаболических
нарушений, обусловленных токсемией. Сама операция является только первым
этапом в комплексном лечении, задача следующего – максимально быстро снизить активность воспалительной реакции, закономерно возникающей в ответ на
хирургическое вмешательство на ранней стадии послеоперационного периода.
Эту задачу общепринятая антибиотикотерапия решает только частично. ЛФФ
выбора в послеоперационном периоде явилось переменное магнитное поле
низкой частоты (ПеМП НЧ) с доказанным отсутствием повреждающего и пролиферативного действия на окружающие органы и ткани. ПеМП НЧ обладает
23
выраженным противовоспалительным, рассасывающим, актопротекторным и
трофическим эффектах.
Обоснованное применение ПеМП НЧ в раннем послеоперационном периоде у девочек после плановых хирургических вмешательств по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников, искусственного аборта и коррекции аномалий развития половых органов способствовало подавлению воспалительного процесса (100%). Это подтвердилось повышением (p<0,05) ЛИ у всех
оперированных пациенток до нормативной величины, характерной для нормоэргической реактивной фазы защиты организма по окончании лечения. Повышение ЛИ на фоне ФТ является благоприятным фактом, т.к. определяет
направление обмена веществ в сторону развития компенсированного алкалоза.
С целью подтверждения вышеизложенного, мы исследовали динамику
величины водородного показателя (рН) венозной крови у девочек после операций на яичниках по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований с исходно низким 0,40±0,02 ЛИ и возросшем до 0,60±0,02 после
комплексного лечения, включающего ПеМП НЧ. У этих же пациенток величина рН до лечения составила 7,29±0,01, что свидетельствовало о склонности или
наличии компенсированного метаболического ацидоза,
а после лечения
–
7,33±0,01, т.е. склонности к алкалозу. Критерий является объективным и прогнозирует благоприятное течение послеоперационного периода.
У пациенток только с медикаментозной терапией и без ФТ, выявлена гипореактивная фаза защиты, на что указывал низкий ЛИ при снижении (p<0,05)
ЛИИ и ГПИ. Такое клиническое состояние девочки требовало продолжения
курса лекарственной терапии или дополнения другим лечением.
Объем и продолжительность оперативного вмешательства у девочек с
пороками развития внутренних половых органов были больше, чем при образованиях в яичниках, поэтому в этой группе больных изменения носили наиболее
выраженный характер. Более того, у 86,7% больных с аномалиями развития
внутренних половых органов была выявлена патология мочевыделительной си-
24
стемы (единственная почка, хронический пиелонефрит или цистит), которая
после операции клинически ухудшилась. Выявленные отклонения явились
обоснованием новаторского применения ПеМП НЧ в интенсивном режиме с
целью стимуляции пластических процессов, обеспечивающих нормальную
функциональную активность организма. Отмечено снижение (p<0,05) показателей общей интоксикации ИЯС, ЛИИ и ГПИ, но величины ЛИИ и ГПИ остались
выше нормативных. Сравнение результатов стандартного лечения и комплексного воздействия с ФТ свидетельствовало о достоверно более значимой благоприятной динамики лабораторных показателей в группе пациенток, получавших ФТ.
Противовоспалительный эффект магнитотерапии обеспечил сокращение
сроков полного болеутоления в среднем на 26,7%, повышение неспецифической резистентности детского организма и улучшение адаптационных реакций
у 60% всех оперированных различных возрастов. Для сравнения, после медикаментозной терапии и без физиовоздействия усиление адаптационных реакций
отмечено у 20% пациенток в каждой из возрастных групп, что может свидетельствовать о более медленной активизации механизмов неспецифической сопротивляемости и реакций компенсации. После искусственного аборта нормализация основных изучаемых показателей отмечена у всех обследованных пациенток III возрастной группы в течение 7 суток, однако у девочек, получивших только антибактериальную профилактическую терапию, это произошло
при низкой реактивности организма, что подтверждалось стабильно низким
значением ЛИ.
Отдаленные результаты применения ФТ свидетельствовали о том, что
90% оперированных по поводу доброкачественных яичниковых образований и
50% пациенток после коррекции аномалий развития внутренних половых органов были здоровы. Более того, своевременная физиопрофилактика и лечение
воспалительных осложнений аборта позволили 64% девочек иметь беремен-
25
ность в желаемые сроки. В сопоставимых группах пациенток без ФТ благоприятный исход отмечен приблизительно в 2 раза реже.
Отличительной особенностью всех 90 больных с хроническим воспалением придатков матки (ХВПМ) явилось наличие стойких вазоспастических нарушений гемодинамики в бассейне малого таза (72%), расстройств компенсаторно-адаптивных реакций (56,4%), сенсорных тазовых болей (38,2%), разнонаправленность исходного вегетативного тонуса (в 21,8% случае ваготония и в
18,2% – симпатикотония). При гинекологическом исследовании у 45 больных II
и III возрастных групп с ХВПМ при умеренном болевом синдроме выявлены
спаечные изменения в малом тазу с признаками экссудации в области придатков. Этим больным была подобрана интенсивная ультратонтерапия. У другой
половины больных с выраженным болевым синдромом выявлены спаечные изменения в малом тазу без экссудативного компонента, что явилось обоснованием выбора электроимпульсной терапии, которая в лечении девочек нами была
использована впервые. Оба ЛФФ обладают противовоспалительным и дефиброзирующим действием, улучшают регионарную гемодинамику и нормализуют состояние высших отделов ЦНС. В зависимости от характера возбуждающего действия ЛФФ при одновременном функционировании всех уровней реагирования преобладающей может оказаться местная, общая или сочетанная реакция детского организма.
У пациенток, получавших электроимпульсную терапию, преимущественным оказалось влияние на регионарную гемодинамику (табл. 2). Полученные
результаты свидетельствовали об уменьшении ригидности артериального русла
сосудистого бассейна малого таза, снижении тонуса крупных и мелких артерий,
улучшении кровенаполнения. Действие выбранных ЛФФ позволило восстановить регуляцию тонуса сосудистой системы на уровне капилляров и мелких сосудов, что, как известно, в определенной мере обеспечивается повышением
эластотонических свойств сосудистой стенки, улучшением тканевого дыхания,
повышением интенсивности окислительных процессов и облегчением венозно-
26
го оттока крови из региона. Восстановление кровообращения в сосудистом бассейне малого таза у пациенток с электроимпульсной терапией отмечено к окончанию лечения, а у пациенток с ультратонтерапией – только по истечению периода последействия ЛФФ, т.е. через 1 месяц. Напротив, каких-либо изменений
в изучаемых показателях у пациенток II и III возрастных групп с медикаментозной терапией не выявлено.
Таблица 2
Динамика клинико-лабораторных показателей у девочек с ХВПМ
Исследуемый
показатель
Регионарная
гемодинамика
Иммунный статус
ЛИ
Ультратонтерапия Электроимпульсная Медикаментозная
терапия
терапия
до
после
до
после
до
после
улучшенорма
ние
иммуноиммуно- норма иммуно- иммунодефицит
дефицит
дефицит дефицит
норма
СМ254 и 280 нм
ЭИ
Адаптационные
реакции
(благоприятные)
Болеутоление
на 60 %
–
на 3 сут
на 45 %
–
на 2 сут
на 13 %
–
> 4 сут
Примечание: достоверное снижение
или повышение
показателя
низкий
показатель, равенство значений
высокий или недостоверное повышение показателя
У больных с ХВПМ до лечения был выявлен вторичный комбинированный иммунодефицит. Применение физиотерапии в лечении пациенток с ХВПМ
способствовало положительным изменениям в иммунограмме. Важно отметить, что у детей II и III возрастных групп после ФТ и тем и другим ЛФФ выявлены однотипные изменения иммунологических показателей. Но у пациенток,
получивших электроимпульсную терапию, изменения произошли в показателях
и клеточного и гуморального, а ультратонтерапию – только гуморального звена
27
иммунитета. В связи с этим мы пришли к выводу, что после ультратонтерапии
больным с ХВПМ в периоде последействия ЛФФ следует принимать общеукрепляющую и иммунокоррегирующую медикаментозную терапию.
У пациенток с ХВПМ после ультратонтерапии отмечено повышение
(p<0,05) исходно низкого ЛИ до нормативного значения, тогда как у пациенток,
получивших электроимпульсную терапию при положительной динамике общего состояния этого не отмечено. Содержание эндогенных токсинов КФНК,
ТБК-ап не изменилось (p>0,05), но величина ЭИ (при СМ254 и СМ280) у пациенток всех возрастных групп после применения ФТ повысилась (p<0,05). Причем
у больных после ультратонтерапии выявленное повышение произошло за счет
снижения (p<0,05) концентрации СМ, т.е. вследствие усиления детоксикационной функции печени, а у пациенток, получавших электроимпульсную – за счет
положительных сдвигов каждого из составляющих показателей индекса, что
свидетельствовало об усилении метаболических процессов в организме детей.
Аналогичные показатели у пациенток, не получавших физиотерапии, практически не изменились (p>0,05).
Что касается адаптационных реакций, то их усиление отмечено у 60% пациенток обеих возрастных групп после ультратон- и у 45% пациенток после
электроимпульсной терапии. Для сравнения, у девочек, не получавших ФТ,
усиление адаптационных реакций отмечено лишь у 12,6% пациенток из III
группы, тогда как во II группе характер адаптационных реакций у 60% больных
свидетельствовал о неблагоприятной РП.
Полное болеутоление у пациенток, получавших ФТ, произошло в 2 раза
быстрее при снижении сенсорной составляющей болевого ощущения в 3 раза
по сравнению с девочками без ФТ. Притом у больных после электроимпульсной терапии динамика показателей существенно превосходила показатели
больных с ультратонтерапией. Структура боли у девочек с ХВПМ после курса
ФТ указывала на преобладание аффективных характеристик, тогда как девочки
без ФТ боль характеризовали с точки зрения ее сенсорных и аффективных
28
свойств в равных соотношениях. Следовательно, механизм болеутоляющего
действия электроимпульсной терапии заключался преимущественно в положительном влиянии на гемодинамику в сосудистом бассейне малого таза и функции субкортикальных структур головного мозга, а ультратонтерапии – на снижение уровня воспаления.
Результаты измерений электропроводности кожи по Фоллю после восстановительной ФТ показали, что величины на уровне «рука-рука» восстановились
до состояния эйтонии за счет уменьшения у детей с симпатикотонией с
88,01±0,36 до 85,02±0,31 усл.ед. и увеличения у девочек с ваготонией с
78,21±0,23 до 82,00±0,44 усл.ед. соответственно, что отражает изменение неспецифической реакции «гиперэргия» и «гипоэргия» в сторону благоприятной
реакции – «нормоэргии». Показатели в симметричных контрольных точках измерения, характеризующих состояние мочеполовой системы, у всех пациенток
с различным исходным вегетативным тонусом стали статистически однородными и соответствовать «идеальной» норме, что свидетельствовало об отсутствии патологического сигнала в этом канале (p<0,05). Нормализация выраженности сигнала в симметричных точках V64 и V65 подтверждает, что выбранные ЛФФ обладают положительным вазотропным эффектом, выходящим
за пределы сосудистого бассейна малого таза. Указанное обстоятельство подтверждает, что избыточная ваго- и симпатикотония у девочек с ХВПМ носит
обратимый характер и может быть компенсирована до состояния эйтонии под
воздействием адекватного стимула, каким явилась примененная нами ФТ.
Пальпаторно определяемое состояние органов малого таза свидетельствовало о дефиброзирующем эффекте, наиболее выраженном при локальном
использовании электроимпульсной терапии.
С помощью математической обработки данных эффективность проведенной ультратон- и электроимпульсной терапии у пациенток с ХВПМ оценена с
учетом наличия или отсутствия жалоб и клинических проявлений заболеваний,
данных бимануального исследования и выраженности болеутоления, результа-
29
тов РГ сосудистого бассейна малого таза, показателей общей интоксикации,
токсемии, характера и видов адаптационных реакций, иммунного статуса.
Стойкий клинический эффект констатирован более чем у 70% пациенток, получивших ФТ. Причем адаптационный потенциал у этих пациенток оценен как
удовлетворительный (1,98±0,03), а у остальных – соответствовал верхней границе нормы (2,10±0,03), но был не устойчив.
Отдаленные результаты использования ФТ в течение последующих 5–8
лет были проанализированы с помощью писем-анкет и объективного обследования 52 пациенток. Стойкой стадии ремиссии ХВПМ в течение 2 лет удалось
достичь у 75%, 4–5 лет – у 53,8% девочек, 8 лет – 40,4% у девочек. Уменьшение числа пациенток в стадии ремиссии в эти сроки было обусловлено сексуальной активностью и рисковым поведением респонденток. По истечению 8 лет
из 36 пациенток, запланировавших беременность, у 24(66,7%) девушек она была желанной и у 3(8,3%) – закончилась абортом. Четверть пациенток (25%)
имели в момент опроса проблемы с деторождением и находились на обследовании.
Не менее сложную группу больных с позиции подбора лечебного воздействия представляют девочки-подростки с нарушением менструального цикла
(НМЦ) с менархе. Нами были обследованы 60 подобных пациенток. Обилие
субъективной симптоматики церебрального, общеневротического и кардиального характера, сопровождающей НМЦ были обусловлено отклонения симпато-вагусного
и
гормонального
баланса,
что
подтверждалось
медико-
психологическим тестированием и Фолль-диагностикой, изменениями в показателях структуры сердечного ритма и артериального давления, а также гормонального статуса. Как оказалось, у всех обследованных девочек вегетососудистая дистония (ВСД) явилась клинически манифестной, притом у 46,7% больных с симпатикотонической, а у 53,3% – ваготонической регуляцией сердечного ритма. Исходная гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность,
определяемая при клиноортопробе у пациенток в обоих случаях, являлась па-
30
тологической и свидетельствовала о дестабилизации функционирования симпатического звена ВНС и о скрытой неполноценности центральных регуляторных
механизмов. Полученные данные подтверждены величиной ВИК, данными
Фолль-диагностики, параметрами ЭЭГ и РЭГ.
Исследования психоэмоциональной сферы при помощи восьмицветного
теста Люшера выявили, что все девочки с НМЦ и ВСД гипо- и гипертонического типа до лечения отдавали предпочтение темной (дополнительной) гамме
цветов. Причем дополнительные цвета, символизирующие негативные окраски
внутреннего состояния, составили 79% в обоих случаях, что свидетельствовало
о том, что девочки-подростки с ВСД обоих типов имели за счет психологического стресса и дистресса лабильность психоэмоциональной сферы. Исходная
детализация психодиагностической информации на основании цветовых предпочтений позволила не только выявить нарушения в психоэмоциональной сфере у девочек с НМЦ и ВСД, но и констатировать его более глубокое изменение
у больных с типичной формой синдрома ваготонии.
У обследованных девочек пубертатного возраста с ВСД обоих типов и
нерегулярным менструальным циклом до лечения выявлена высокая базальная
концентрация эстрадиола в обеих фазах менструального цикла. Продукция тестостерона и кортизола также была высока и отличалась от таковой у здоровых
девочек с установившимся ритмом менструаций. Такие уровни содержания
изучаемых гормонов свойственны пациенткам препубертатного возраста, тогда
как средний возраст обследованных нами пациенток составил 15,4±0,5 лет. Исходный дисбаланс половых гормонов и гормонов коры надпочечников, приведший к нарушению становления менструального цикла у обследованных девочек, указывал на вовлечение и дискоординацию работы систем центральной
регуляции, что может быть обусловлено дестабилизацией функционирования
симпатического звена ВНС.
С учетом выявленных нарушений нами было разработано и апробировано дифференцированное назначение у больных с НМЦ и ВСД гипертонического типа
31
пространственно-распределенного
вращающегося
электрического
поля
(ПРВЭП) на область проекции верхних шейных симпатических ганглиев, а у
больных с НМЦ и ВСД гипотонического типа эндоназальной гальванизации и
цветоритмотерапии синим или зеленым светом. Полученные результаты исследований у пациенток с двумя типами дистоний мы склонны трактовать наличием у них различно направленных нарушений мозгового кровообращения.
Так, терапия ПРВЭЛ на область проекции верхних шейных симпатических ганглиев у пациенток с НМЦ и ВСД гипертонического типа способствовала уменьшению напряжения функциональных надсегментарных центров регуляции и проявлению антистрессового регулирующего эффекта, что доказывало
суггетивное действие ЛФФ (табл.3).
ЭЭГ
РЭГ
Таблица 3
Вектор электрофизиологической активности мозговой деятельности
у девочек с НМЦ и ВСД гипертонического типа
Больные, полу- Больные, получившие ФТ
чившие медикаПоказатель
(n=21)
ментозную терапию (n=7)
Увеличение амплитуды реоволны
на 15 – 20%
на 8 – 11%
Снижение дикротического индекса
до нормативна 8 – 10%
ного значения
Снижение диастолического индекса
до нормативна 3 – 6%
ного значения
Снижение модуля упругости
до нормативна 7 – 11%
ного значения
Снижение давления в бассейне
внутренней сонной артерии и сниу 91% больных у 74% больных
жение тонуса церебральных сосудов
Восстановление процессов внутренней синхронизации электрической
у 81% больных у 43% больных
активности головного мозга
Положительная динамика электрофизиологической активности мозга
проявилась у больных обеих групп, но у девочек, получивших ФТ, она была
наиболее значимой. Показатели РЭГ у пациенток с НМЦ и ВСД гипертониче-
32
ского типа, получавших физиотерапию, указывали на значительное уменьшение гидродинамического сосудистого сопротивления и снижение тонуса крупных мозговых сосудов, что рефлекторно снижало диастолическое давление в
бассейне внутренней сонной артерии и
повышало кровенаполнение мозга.
Анализ изменений характера электрической активности мозга выявил достоверные изменения в амплитудно-частотных показателях, свидетельствующих
об усилении активности синхронизирующих гипоталамо-кортикальных систем
мозга, что у больных после ФТ наблюдалось в 2 раза чаще.
Изложенное подтверждает, что под действием ЛФФ в автономном контуре была наиболее выражена перестройка взаимосвязей симпатического и парасимпатического отделов ВНС с усилением влияния последнего. У всех пациенток по окончании лечения, исходное симпатикотоническое вегетативное состояние изменилось и соответствовало эйтонии. Но у пациенток с ПРВЭП при
клиноортопробе отсутствовала гиперсимпатикотоническая патологическая вегетативная реактивность, а у пациенток без ФТ она сохранилась.
Показатели РЭГ у пациенток с НМЦ и ВСД гипотонического типа после
эндоназальной гальванизации и цветоритмотерапии указывали на повышение
тонуса мелких церебральных сосудов при уменьшении их кровенаполнения и
улучшении оттока крови из черепа (табл. 4).
Изменения церебральной гемодинамики, подавление возбудимости в корковых и подкорковых нервных центрах, приводящих к уменьшению процессов
внутренней синхронизации и усилению влияния активирующих неспецифических систем мозга на кору больших полушарий, отмечали у больных после ФТ
в 6 раз чаще, в сравнении с больными после медикаментозной терапией.
У всех пациенток по окончании лечения, исходное парасимпатикотоническое вегетативное состояние изменилось и соответствовало эйтонии. Но у пациенток с эндоназальной гальванизацией и цветоритмотерапией при клиноортопробе отсутствовала гиперсимпатикотоническая патологическая вегетативная реактивность, а у пациенток без физиотерапии она сохранилась.
33
ЭЭГ
РЭГ
Таблица 4
Вектор электрофизиологической активности мозговой деятельности
у девочек с НМЦ и ВСД гипотонического типа
Больные, полу- Больные, получившие ФТ
чившие медикаПоказатель
(n=24)
ментозную терапию (n=8)
Амплитуда реоволны
не изменилась
не изменилась
Повышение дикротического индекса
до нормативна 6 – 8%
ного значения
Повышение диастолического индекса до нормативна 8 – 11%
ного значения
Повышение модуля упругости
до нормативна 6 – 12%
ного значения
Повышение давления в бассейне
внутренней сонной артерии и повыу 67% больных у 50% больных
шение тонуса церебральных сосудов
Отсутствие процессов патологической синхронизации электрической
у 75% больных у 12% больных
активности головного мозга
По окончании лечения девочки с НМЦ и ВСД обоих типов, получивших
ФТ, выбрали только светлую (основную) гамму цветов, символизирующих удовлетворенность и спокойствие, т.е. эти пациентки полностью адаптировались к
сложившейся ситуации. У 25% больных с НМЦ и ВСД гипотонического типа
и 14% больных ВСД гипертонического типа, получивших медикаментозное лечение, сохранилось неустойчивое эмоциональное состояние, обусловленное
сниженными резервами защиты организма от стресса.
Результаты исследования позволяют определить патогенетические звенья
функциональных расстройств у пациенток с НМЦ и ВСД, связанные с нарушением центральных регулирующих функций гипоталамуса. Возникающие при
этом расстройства эндокринной, вегетативной систем и психоэмоционального
состояния приводят к напряжению механизмов адаптации у таких пациенток.
На фоне физиотерапии произошла постепенная адаптация и перестройка
нейрогуморальной регуляции, приведшая к устранению признаков вегетатив-
34
ной дисрегуляции у 85,7% пациенток с НМЦ при гипертоническом типе ВСД и
у 83,3% пациенток при гипотоническом типе ВСД, восстановлению адекватной
церебральной гемодинамики у 91% и 67% пациенток соответственно, восстановлению процессов внутренней синхронизации у 81% и 75% пациенток соответственно. Применение дифференцированной центральной регулирующей физиотерапии способствовало нормализации ритма менструаций более чем у 62%
девочек, улучшению гормонального статуса и психоэмоционального состояния
у всех больных. Динамическое наблюдение за пролеченными пациентками в
течение 6 месяцев выявило следующее: 79,2% девочек, получивших центральную регулирующую ФТ, и 50% девочек, получивших только медикаментозную
терапию, имели ритмичный менструальный цикл. Проявления ВСД периодически беспокоили 16,7% больных ранее получавших ФТ и 25% больных, не получавших ФТ.
Таким образом, проведение восстановительного физиолечения у детей и
подростков с гинекологической патологией явилось клинически эффективным.
Применение физических проводников энергии при локальном воздействии вызывает более быстрое выраженное уменьшение уровня воспалительных реакций и эндотоксикоза, усиление адаптационных реакций и повышение резистентности организма, в том числе за счет иммунокоррегирующего эффекта,
нормализации церебральной гемодинамики и улучшения психоэмоционального
состояние.
ВЫВОДЫ
1. У девочек с заболеваниями внутренних половых органов имеется исходно сниженная реактивность и несовершенство компенсаторно-адаптивных
процессов, особенно в препубертатном возрасте. Наиболее значимыми причинами дезадаптации обследованных детей явились осложнения в анте- и перинатальном периодах у 86%, прогредиентное течение заболеваний с системными
35
воспалительными реакциями в возрасте до 8 лет у 10,5%, от 8 лет до менархе –
у 35,2% и с менархе до 18 лет – у 44,4% больных.
2. У девочек всех возрастных групп с сальпингоофоритом вследствие аппендикулярно-генитального синдрома и аппендэктомии наряду с выраженным
болевым синдромом (у 82,6–94,4% при подостром и у 14,0–66,7% детей при
хроническом течении заболевания) и анатомо-топографическими нарушениями
в малом тазу (у 100% и у 50% детей соответственно) имеются эндотоксикоз и
ухудшение иммунной регуляции. Степень нарушений лабораторных показателей зависела от исходной реактивности организма и выраженности клинических проявлений заболевания, особенно в периоде детства и препубертатном
возрасте.
3.
После плановых хирургических вмешательств у девочек с заболе-
ваниями внутренних половых органов вне зависимости от возраста и показаний
к операции также характерны стрессовые и метаболические нарушения, обусловленные выраженной токсемией и эндотоксикозом. Девочки с аномалиями
строения внутренних половых органов имели наиболее выраженные нарушения
вследствие сопутствующего отягощения у большинства больных (86,7%) субкомпенсированного состояния системы мочевыделения по сравнению с пациентками с доброкачественными образованиями яичников и после прерывания
первой беременности.
4. У девочек с хроническим сальпингоофоритом, не имевших аппендицита в анамнезе, отличительной особенностью явились стойкие вазоспастические нарушения гемодинамики в бассейне малого таза (72%), расстройства
компенсаторно-адаптивных реакций (56,4%), наличие сенсорных тазовых болей
(38,2%) при разнонаправленности исходного вегетативного тонуса (в 21,8%
случае ваготония и в 18,2% – симпатикотония) и нарушения менструльного
цикла у 27,9% девочек пубертатного возраста.
5. Для девочек с неустановившимися менструациями в течение года и более с менархе свойственен препубертатный уровень секреции стероидных гор-
36
монов (100%), что сопровождается клинически манифестной вегетососудистой
дистонией гипотонического (53,3%) или гипертонического типа (46,7%) с изменением психоэмоционального статуса (79%).
6. Применение магнитолазерной терапии и терапии бегущим магнитным
полем у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза
вследствие аппендикулярно-генитального синдрома вне зависимости от особенностей течения заболевания и возраста способствовали достижению анальгетического эффекта в достоверно более ранние сроки, нормализации в среднем
у 94,5% больных гинекологического и существенному улучшению иммунного
статуса. Физиовоздействия позволили снизить клинические проявления воспаления (100%) и улучшить компенсаторно-адаптационные реакции в среднем у
53,8% больных, тогда как медикаментозная терапия оказалась эффективной у
16,3% пациенток.
7. Дифференцированное назначение ультратонтерапии и электроимпульсной терапии у девочек с хроническим сальпингоофоритом, не имевших аппендицита в анамнезе, обеспечило стойкий клинический эффект более, чем у 70%
пациенток за счет сокращения сроков полного болеутоления в 2 раза и ослабления сенсорной составляющей боли в 3 раза, повышения адаптационных резервов организма в 2 раза, нормализации вегетативного обеспечения, улучшения
гемодинамики в сосудистом бассейне малого таза и восстановления иммунного
гомеостаза.
8. Обоснованное применение переменного магнитного поля низкой частоты в раннем послеоперационном периоде способствует подавлению воспалительного процесса (100%),
сокращению сроков полного болеутоления в
среднем на 26,7%, повышению неспецифической резистентности детского организма и улучшению адаптационных реакций у 60% оперированных различных возрастов.
9. Пространственно-распределенное вращающееся электрическое поле у
пациенток с неустановившимися менструациями при гипертоническом типе
37
(85,7%) и эндоназальная гальванизация с цветоритмотерапией при гипотоническом типе вегетососудистой дистонии (83,3%) способствовали устранению признаков вегетативной дисрегуляции, восстановлению адекватной церебральной
гемодинамики (у 91% и 67%), восстановлению процессов внутренней синхронизации и усилению влияния активирующих неспецифических систем мозга на
кору больших полушарий (у 81% и 75% пациенток соответственно), нормализации ритма менструаций (у 61,9% и 79,2% девочек соответственно), а также
улучшению гормонального статуса и психоэмоционального состояния у 100%
пациенток.
10. Достоверным показателем адекватности центральных регулирующих
физиовоздействий является полное восстановление вегетативного гомеостаза.
Наиболее информативными показателями у девочек с воспалительными заболеваниями органов малого таза вне зависимости от возраста, вида и фазы заболевания оказались повышение интегрального лимфоцитарного индекса, соответствие гармоничности реакции периферической крови по Гаркави и восстановление вегетативного равновесия.
11. Полученные данные позволили научно обосновать и доказать, что использование физических методов лечения с учетом возраста, вида патологии,
системного подхода и дифференцированного назначения обеспечивает значимый клинический эффект более, чем у 70% пациенток с гинекологической патологией на госпитальном этапе.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплекс лечения девочек с выявленными гинекологическими расстройствами целесообразно, наряду с традиционным медикаментозным лечением, включать преформированные ЛФФ, выбор которых должен определяться:
– реальной клинической задачей (болеутоление; противовоспалительное
и
рассасывающее
действие;
устранение
экссудативного
компонента
в
патологическом очаге; улучшение и нормализация гемодинамики органов
38
малого таза; профилактика и ликвидация послеоперационных
осложнений) с
последующим целенаправленным использованием ЛФФ в зависимости
от
механизма его действия и реактивных возможностей ребенка;
– необходимостью использования в данной клинической ситуации
именно
физического
фактора,
причем
не
как
дополнительного
или
альтернативного метода по отношению к лекарственной терапии, а как
равноценной составной части комплексного лечения;
– избирательным влиянием на сопряженные с патологическим очагом
органы и системы;
– исключением клинических ситуаций, в которых ФТ при лечении
гинекологического заболевания изначально не может быть результативной и ее
не следует применять;
– с учетом анатомо-физиологических особенностей детей и подростков,
длительностью и характером заболевания, эндокринной функции яичников,
сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной
патологии;
– сроком начала воздействий.
2. Использование внутриполостных проводников энергии при проведении
лечения является предпочтительным вариантом выбора у детей старше 5 лет,
ввиду близкого расположения к патологическому очагу, глубины проникновения и площади охвата, не противопоказано и зависит только от эмоциональной
настроенности ребенка.
3. Детям и подросткам присуще поэтапное созревание функциональных
систем, поэтому типичные реакции организма для взрослых, не свойственны
ребенку. В связи с этим при проведении физиолечения необходимо определение составляющей «доза-эффект»:
– при правильном выборе параметров интенсивности физиовоздействия
при лечении подострых воспалительных процессов внутренних половых органов соотношение лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов в лейкограмме
крови должно находиться в интервале 0,31–0,52 в начале лечения, а далее и
39
при лечении хронических процессов – 0,45–1,12. При передозировке интенсивности физиовоздействий показатель составляет менее 0,31;
– количество моноцитов на 3–4 день лечения должно увеличиваться;
– благоприятный прогноз течения заболевания сопровождается снижением исходно повышенных ИЯС, ЛИИ или ГПИ, показателей отражающих глубину токсемии в послеоперационном периоде у девочек. ГПИ является более
чувствительным показателем, т.к. включает общее количество лейкоцитов и величину СОЭ. Поэтому в ряде случаев он может явиться единственным лабораторным критерием эффективности проводимого лечения при малом объеме
оперативного вмешательства (например, после искусственного аборта);
– благоприятный прогноз в течении заболевания сопровождается
по-
вышением ЛИ (преимущественно) и снижением ЯИН в динамике. Изменение
величины ЛИ в процессе лечения дает представление о
направлении обмена
веществ (повышение – алкалоз, а понижение – ацидоз);
– при определении курсового количества процедур у девочек пубертатного возраста с ХВПМ необходимо учитывать исходный вегетативный тонус в
сердечно-сосудистой системе и срок адаптации, которая у больных с эйтонией
или ваготонией в кардиоваскулярной системе наступает к 4 суткам, а с симпатикотонией к 7 суткам лечения;
– у пациенток с НМЦ и ВСД при назначении центральной регулирующей
терапии следует ориентироваться на величину ВИК, которая не должна отличатся от 0 (нуля), что соответствует полному вегетативному равновесию;
– при любой локализации физиовоздействий на организм ребенка в качестве дополнительного метода, вариантом контроля над составляющей «дозаэффект» является Фолль-диагностика соответствующей патологической зоны.
4. У пациенток, перенесших оперативные вмешательства на внутренних
половых органах, наиболее эффективно переменное магнитное поле низкой частоты, обеспечивающее быстрый противовоспалительный, противоотечный и
40
болеутоляющий эффекты, а также ускорение процессов репаративной регенерации.
5. Применение магнитолазерной терапии эффективно у пациенток с подострым сальпингоофоритом вследствие АГ-синдрома, т.к. обеспечивает быстрое обезболивание, улучшение трофики тканей и противоотечный эффект в локальной зоне патологического очага.
6. Больным с хроническим сальпингоофоритом в стадии нестойкой ремиссии вследствие АГ-синдрома показано использование магнитотерапии
БМП, обеспечивающее рассасывающий, трофостимулирующий эффект в зоне
поражения и повышение неспецифического иммунитета.
7. При восстановительном лечении гинекологических больных с ХВПМ
целесообразным являются электроимпульсная, обладающая выраженным болеутоляющим, дефиброзирующим и вазотропным эффектами, ультратонтерапия –
противовоспалительным, рассасывающим эффектами и дефиброзирующим эффектами.
8. Для пациенток с неустановившемся по истечении 1 года менструальным циклом и ВСД гипертонического типа оптимальной является центральная
регулирующая терапия пространственно-распределенным вращающимся электрическим полем, способная нормализовать функцию симпатико-адреналовой
системы путем регуляции церебрального кровообращения на уровне крупных
мозговых сосудов. А у пациенток с НМЦ и ВСД гипотонического типа целесообразно использовать эндоназальную гальванизацию и цветоритмотерапию (зеленым или синим светом) с целью коррекции системы регуляции мозгового
кровообращения, обеспечивающей синхронизированную электрическую активность полушарий головного мозга, улучшение мозговой гемодинамики на
уровне мелких сосудов и психоэмоционального состояния.
9. Девочки с гинекологической патологией подлежат обязательному диспансерному наблюдению у детского гинеколога. С целью профилактики нарушений репродуктивной системы пациенткам после стационарного лечения
41
необходима обязательная 2–3-х этапная реабилитация, включая амбулаторное и
санаторно-курортное лечение. При этом задача реабилитационного курса может быть различна, и зависеть от состояния пациентки.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Strugatski V.M., Arslanyan K.N., Ipatova M.V., Glybina T.M., Yarotskaya
E.L. Surgical Treatment of Gynecologic Diseses in Children and Adolescents: Experience of Optimization of Postoperative Period with Supratonal Frequency Current //
VIII European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology. – Prague, Czech
Republic. – June 2000. – P. 341.
2. Ипатова М.В., Стругацкий В.М. Опыт применения тока надтональной
частоты для послеоперационного болеутоления в гинекологии подростков //
Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – М., 2000. –
№ 6. – С. 32–33 (перечень ВАК РФ).
3. Стругацкий В.М., Ипатова М.В., Бурлев В.А., Балика Ю.Д., Глыбина
Т.М. Ранние электропрофилактические воздействия в оперативной гинекологии
детей и подростков //Матер. конф. «Охрана и укрепление здоровья населения.
Междун. и отечественный опыт». – М., 2001. – С. 60.
4. Ипатова М.В., Стругацкий В.М. Болеутоляющий эффект ранней ТНЧтерапии после ургентных гинекологических операций у подростков // Сб. науч.
матер. «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». – М., 2001. – 2002. –
Т. 1. – № 1. – С. 168.
5. Ипатова М.В., Стругацкий В.М. Ранняя восстановительная ТНЧтерапия в оперативной гинекологии детей и подростков // Матер. Междунар.
конгресса «Здравница–2001». – М., 2001. – С.80.
6. Стругацкий В.М., Ипатова М.В., Бурлев В.А., Балика Ю.Д., Глыбина
Т.М., Коноводова Е.Н. Госпитальный этап восстановительного лечения в гинекологии детей и подростков: ранняя терапия током надтональной частоты после
42
экстренных операций // Акушерство и гинекология. – М., 2002. – № 2. – С. 45–
48 (перечень ВАК РФ).
7. Стругацкий В.М., Ипатова М.В., Глыбина Т.М., Овсянникова Е.А.
Ранняя восстановительная электротерапия в оперативной гинекологии детей и
подростков: психоэмоциональный аспект // Матер. V Междун. конф. «Здоровье,
труд, отдых в XXI веке». – М., 2002. – С. 50–52.
8. Стругацкий В.М., М.В. Ипатова, Т.М. Глыбина Ранняя восстановительная послеоперационная электротерапия в гинекологии детей и подростков
// Труды V Всерос. съезда физиотер. и курортол. и Рос. научного форума «Физические факторы и здоровье человека». – М., 2002. – С. 328 – 329.
9. Ипатова М.В. Возможности ранней восстановительной ТНЧ-терапии
при экстренных гинекологических операциях у детей и подростков // Тез. Междун. конгр. «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». – М., 2003. – С. 86.
10. Стругацкий В.М., Бурлев В.А., Ипатова М.В., Балика Ю.Д. Раннее
применение тока надтональной частоты в оперативной гинекологии детей: иммунокорригирующий эффект // International Journal on Immunorehabilitation. Физиология и патология иммунной системы. – М., 2003. – Т. 5. – № 2. – С. 328.
11. Бурлев В.А., Стругацкий В.М., Ипатова М.В., Коноводова Е.Н. Показатели эндогенной интоксикации и белкового обмена при ранней терапии токами надтональной частоты после экстренных операций в гинекологии детского
возраста // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. –
М., 2004. – № 2. – С. 23–25 (перечень ВАК РФ).
12. Немченко О.И., Уварова Е.В., Федорова Т.А., Веселова Н.М., Ипатова М.В., Глухова К.М., Брянцев А.В. Использование плазмафереза в терапии
хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у девочекподростков // Матер. VI Рос. форума «Мать и дитя». – М., 2004. – С. 426–427.
43
13. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Киселева И.А. Возможности ранней интенсивной восстановительной физиотерапии после гинекологических операций
у девочек // Матер. VI Рос. форума «Мать и дитя». – М., 2004. – С. 362–363.
14. Стругацкий В.М., Ипатова М.В., Маланова Т.Б., Силантьева Е.С.,
Мартынов С.А. Основные принципы и подходы к проведению современной
восстановительной физиотерапии в акушерстве и гинекологии // Матер. VI Рос.
форума «Мать и дитя». – М., 2004. – С. 639–640.
15. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Кудрякова Т.А., Глыбина Т.М., Шишканова О.Л. Роль ранней восстановительной электротерапии в течение послеоперационного периода после ургентных гинекологических операций у подростков // Матер. Респ. научно-практ. семинара «Актуальные вопросы медикосоциальной экспертизы и реабилитации инвалидов». – Ташкент, Узбекистан,
2004. – С. 185–186.
16. Ипатова М.В., Гатина Т.А., Уварова Е.В., Маланова Т.Б., Петрова
С.Б. Ранняя интенсивная восстановительная электротерапия после искусственного прерывания беременности у девочек-подростков // Тр. научно-практ. конф.
«Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и
нарушений полового развития у девочек». – М., 2005. – С. 308–310.
17. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Стрижакова М.А., Киселева И.А., Данилов А.Ю., Маланова Т.Б., Балика Ю.Д. Роль ранней восстановительной электротерапии после операций по поводу пороков развития половых органов у девочек // Матер. трудов «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2005. – Гл. 18. – С. 368–369.
18. Серов В.Н., Маланова Т.Б., Ипатова, М.В., Жаров Е.В. Дифференцированная физиотерапия в раннем послеоперационном периоде в гинекологии
// Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. – М., 2005. – № 2. – С.
21–26.
44
19. Ипатова М.В., Маланова Т.Б., Жаров Е.В. Восстановительная физиотерапия в гинекологии подростков // Тез. Междун. конгр. «Восстановительная
медицина и реабилитация – 2005». – М., 2005. – С. 65–66.
20. Ипатова М.В., Немченко О.И., Уварова Е.В., Маланова Т.Б., Петрова
С.Б., Брянцев А.В. Возможности восстановительной физиотерапии и эфферентных методов лечения у девочек с аппендикулярно-генитальным синдромом //
Вестник восстановительной медицины. – М., 2005. – № 3 (13). – С. 34.
21. Ипатова М.В., Маланова Т.Б., Мартынов С.А., Жаров Е.В. Особенности современной восстановительной физиотерапии в гинекологии подростков //
Матер. VII Российского форума «Мать и дитя». – М., 2005. – С. 388–389.
22. Ипатова М.В., Маланова Т.Б. Основные принципы и подходы в восстановительной физиотерапии подростков // Матер. XII Респ. научно-практ. семинара «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации
инвалидов». – Ташкент, Узбекистан, 2005. – С. 194–195.
23. Ипатова М.В., Кудрякова Т.А., Белоконь И.П., Маланова Т.Б., Глухова К.М., Петрова С.Б. Центральная регулирующая электроимпульсная физиотерапия в лечении девочек с нарушением менструального цикла и измененным
вегетативным тонусом // Тез. Междун. конгр. «Практическая гинекология: от
новых возможностей к новой стратегии». – М., 2006. – С.73–74.
24. Ипатова М.В. Роль восстановительной физиотерапии после операций
по поводу пороков развития половых органов у девочек: иммунокорригирующий эффект // Аллергология и иммунология. – М., 2006. –Т. 7. – № 1. – С. 72
(перечень ВАК РФ).
25. Ипатова М.В. Возможности магнитолазерной терапии в лечении подострых воспалительных заболеваний органов малого таза у девочекподростков / Матер. Междун. конгр. «Здравница–2006». – М., 2006. – С. 112–
113.
26. Маланова Т.Б., Серов В.Н., Мартынов С.А., Ипатова М.В. Комплексное восстановительное лечение женщин репродуктивного возраста с внутрима-
45
точной патологией // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. –
М., 2006. – № 1. – С. 23–25.
27. Ипатова М.В. Современная восстановительная физиотерапия в гинекологии детей и подростков // Журнал Российского общества акушеровгинекологов. – М., 2006. – № 3. – С. 23–26.
28. Электроимпульсная физиотерапия в лечении девочек-подростков с
нарушением менструального цикла и измененным вегетативным тонусом /
М.В. Ипатова, Т.А. Кудрякова, Т.Б. Маланова, С.Б. Петрова // Матер. III Междун. конгр. «Восстановительная медицина и реабилитация 2006». – М., 2006. –
С. 61–62.
29. Ипатова М.В. Особенности восстановительной физиотерапии у девочек дошкольного возраста с аппендикулярно-генитальным синдромом // Матер.
III Междун. конгр. «Восстановительная медицина и реабилитация 2006» – М.,
2006. – С. 62–63.
30. Гайнова И.Г., Уварова Е.В., Петрова С.Б., Ипатова М.В., Немченко
О.И. Обоснование дифференцированного применения гормонального и негормонального лечения дисменореи у девушек // Репродуктивное здоровье детей и
подростков. – М., 2006. – № 5. – С. 13–30.
31. Ипатова М.В. Возможности восстановительной физиотерапии у девочек дошкольного возраста с аппендикулярно-генитальным синдромом // Матер. 8-го Всерос. научного форума «Мать и дитя». – М., 2006. – С. 396–397.
32. Ипатова М.В. Особенности назначения восстановительной физиотерапии в гинекологии детей и подростков // АГ-инфо. – М., 2006. – № 4. – С. 33–
35 (перечень ВАК РФ).
33. Маланова Т.Б., Серов В.Н., Мартынов С.А., Ипатова М.В. Алгоритм
восстановительного физиолечения женщин репродуктивного возраста с внутриматочной патологией // Вестник восстановительной медицины. – М., 2006. –
№ 4 (18). – С. 30–33 (перечень ВАК РФ).
46
34. Ипатова М.В., Немченко О.И., Уварова Е.В. Возможности использования плазмафереза и электроимпульсной терапии в лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек-подростков // Матер.
XIV Российского конгресса «Человек и лекарство». – М., 2007. – С. 696–697.
35. Серов В.Н., Силантьева Е.С., Ипатова М.В., Жаров Е.В. Безопасность физиотерапии у гинекологических больных // Акушерство и гинекология. – М., 2007. – № 3. – С. 74–77 (перечень ВАК РФ).
36. Ипатова М.В. Роль лечебного плазмафереза и электроимпульсной терапии в лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза
у девочек-подростков // Матер. Междун. конгр. «Здравница-2007». – Уфа, 2007.
– С. 108.
37. Ипатова М.В. Особенности назначения преформированных лечебных
физических факторов в гинекологии детей и подростков // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – Москва, 2007. – № 3. – С. 44–49.
38. Ипатова М.В. Возможности КАП ЭЛМ-01 "Андро-Гин" в лечении
гинекологических заболеваний у детей и подростков // Курортные ведомости. –
М., 2007. – № 4(43). – С. 61–62.
39. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Маланова Т.Б. Возможности электроимпульсной терапии в лечении хронического неспецифического сальпингоофорита у девочек-подростков // Матер. 9-го Всерос. научного форума «Мать и дитя».
– М., 2007. – С. 408–409.
40. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Маланова Т.Б., Петрова С.Б. Эффективность применения интенсивной восстановительной электротерапии в ведении
послеабортного периода у несовершеннолетних // Матер. 9-го Всерос. научного
форума «Мать и дитя». – М., 2007. – С. 409–410.
41. Ипатова М.В., Мамакаева М.Д. Использование немедикаментозной
терапии в лечении подострых воспалительных заболеваний органов малого таза
у девочек-подростков // Матер. Междун. конференции «Современные вопросы
реабилитации в медицине». – Узбекистан – Россия, 2007. – С. 141.
47
42. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Лядов К.В., Маланова Т.Б., Шаповаленко Т.В., Пинтус Е.С. Восстановительная электротерапия у девочек дошкольного
возраста с аппендикулярно-генитальным синдромом // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – М., 2008. – № 3. – С. 66–70 (перечень ВАК РФ).
43. Ипатова М.В. Физиотерапия в гинекологии детей и подростков в
современных условиях / Гл. в книге «Физиотерапия в практике акушерагинеколога (Клинические аспекты и рецептура)» // В.М. Стругацкий, Т.Б. Маланова, К.Н. Арсланян. – М.: "МЕДпресс-информ", 2008. – С. 20–25.
44. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Лядов К.В., Маланова Т.Б., Шаповаленко Т.В., Особенности назначения восстановительной физиотерапии у детей и
подростков с гинекологическими заболеваниями // Репродуктивное здоровье
детей и подростков. – М., 2008. – № 4. – С. 62–66 (перечень ВАК РФ).
45. Ипатова М.В., Серов В.Н., Уварова Е.В., Лядов К.В., Маланова Т.Б.,
Шаповаленко Т.В. Возможности магнитолазерной терапии в лечении девочекподростков с аппендикулярно-генитальным синдромом // Матер. IV съезда
акушеров-гинекологов России «Мать и дитя». – М., 2008. – С. 363–364.
46. Ипатова М.В., Серов В.Н., Уварова Е.В., Лядов К.В., Маланова Т.Б.,
Шаповаленко Т.В. К вопросу о роли восстановительной физиотерапии в лечении девочек-подростков с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов России «Мать и
дитя». – М., 2008. – С. 364.
47. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Лядов К.В., Маланова Т.Б., Шаповаленко Т.В., Пинтус Е.С. Немедикаментозная терапия в лечении хронического неспецифического сальпингоофорита у девочек-подростков // Матер. III междунар. конгр. конгресса по репродуктивной медицине. – М., 2009. – С. 149–150.
48. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Григоренко Ю.П., Лядов К.В., Шаповаленко Т.В. Реабилитационная физиотерапия после искусственного прерывания
беременности у девочек-подростков в I триместре // Репродуктивное здоровье
детей и подростков. – М., 2009. – № 1. – С. 81–90 (перечень ВАК РФ).
48
49. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Лядов К.В., Кудрякова Т.А., Шаповаленко Т.В. Центральная электротерапия в лечении девочек-подростков с нарушением менструального цикла и вегетососудистой дистонией // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – М., 2009. – № 2. – С. 16–20 (перечень ВАК
РФ).
50. Ипатова М.В., Маланова Т.Б., Серов В.Н. Преформированные физические факторы в раннем послеоперационном периоде в гинекологии детского
и юношеского возраста // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – М.,
2009. – № 6. – С. 48–55 (перечень ВАК РФ).
51. Евсеева М.М., Ипатова М.В., Маланова Т.Б., Силантьева Е.С. Физические факторы в акушерстве и гинекологии. В кн. «Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии: Руководство для врачей. Под
ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. – М.: «Литтера», 2010. – Приложение 1. – С. 461–
483.
52. Ипатова М.В. Восстановительная физиотерапия после искусственного прерывания беременности в I триметре. Гл. в книге «Аборт в I триместре
беременности». Под ред. В.Н. Прилепской, А.А. Куземина. – М.: «ГЕОТАР»,
2010. – С. 155–172.
53. Маланова Т.Б., Ипатова М.В. Роль санаторно-курортных факторов в
оздоровлении и лечении юных беременных // Репродуктивное здоровье детей и
подростков. – М., 2010. – № 2. – С. 76–81 (перечень ВАК РФ).