Автореферат - С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық
advertisement
УДК [616.988.23+616.915+616.915.1]-036.22 На правах рукописи НАЖМЕДЕНОВА АЛТЫН ГАБДРЕШОВНА Системный подход к анализу эпидемического процесса вакциноуправляемых инфекций 14.00.30 - эпидемиология Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 1 Работа выполнена в Казахском Национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Амиреев Сакен Амиреевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Дмитровский Андрей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Усманов Рафик Каримович доктор медицинских наук Лухнова Лариса Юрьевна Ведущая организация: Научный Центр гигиены и эпидемиологии имени Х.Жуматова МЗ РК Защита состоится «3» декабря 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 09.01.01 Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Толе би, 94 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова Автореферат разослан « » ноября 2010 года Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Дуйсенова А.К. 2 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Вакцинопрофилактика - экономически высокоэффективная стратегия здравоохранения, спасающая людям жизнь. В 1988 году 41-ая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла резолюцию о ликвидации полиомиелита в мире к 2000 году [World Health Assembly, Geneva,1988]. В 1994 году Американский регион ВОЗ [GCC WHO, 1998], в 2000 году регион ВОЗ стран Западной части Тихого океана [GCC WHO, Geneva, 2001], в 2002 году Европейский регион ВОЗ [GCC WHO, Copenhagen, 2002] были сертифицированы, как свободные от полиомиелита. В декабре 2008 года был принят новый Стратегический план инициативы ВОЗ по глобальной ликвидации полиомиелита на 2009 – 2013 годы [WHO, Switzerland, 2003.]. В целом, за годы после начала осуществления Глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита, число случаев заболевания этой болезнью в мире снизилось более, чем на 99%. Более пяти миллионов человек могли бы быть парализованы, но сегодня могут ходить, так как были иммунизированы против полиомиелита [WHO, 2002]. К 2010 году четыре страны в мире остаются эндемичными по этой инфекции - Индия, Нигерия, Афганистан и Пакистан [WHO,WER, 2010]. Международный опыт показал, что после сертификации региона, как территории свободной от полиомиелита, в некоторых его странах постепенно намечается снижение качества эпидемиологического надзора со снижением показателей охвата прививками против этой инфекции, следствием которых являются вспышки полиомиелита [WHO,WER, 2000; EPI Newsletter; WHO,WER, 2001]. В апреле-мае 2010 года аналогичная эпидситуация возникла в Европейском регионе ВОЗ, когда началась вспышка полиомиелита в Таджикистане, вызванная в результате завоза дикого полиовируса 1 типа из Индии. Эксперты ВОЗ оценили в высокой степени угрозу завоза случаев полиомиелита в соседние страны Центральной Азии [WHO,WER, 2010]. Европейский Региональный Комитет ВОЗ на 48 сессии в 1998 году по вакциноуправляемым инфекциям принял следующие цели: к 2007 году в регионе элиминировать корь и к 2010 году элиминацию сертифицировать в каждой стране региона; к 2010 году добиться элиминации краснухи и снижения частоты синдрома врожденной краснухи до уровня 0,01 на 1000 детей, рожденных живыми [WHO, RCE, 1998]. Американский регион первым ликвидировал корь к 2000 году [WHO, 2001]. В 2005 году Всемирная ассамблея здравоохранения призвала государства – члены ВОЗ принять глобальное видение и стратегии иммунизации как основу для усиления национальных программ иммунизации на период с 2006 по 2015 гг. Глобальную ликвидацию кори ВОЗ планирует осуществить к 2010-2020 гг., как задачу 21 века в рамках программы ВОЗ «Здоровье для всех» [WHO, 2007]. С учетом того, что большинство стран используют комбинированную вакцину против кори и краснухи, элиминация краснухи может быть 3 достигнута в ходе работы по элиминации кори. Такой подход был одобрен на 55-ой сессии Регионального комитета ВОЗ, как часть резолюции по Укреплению национальных программ иммунизации, используя ликвидацию кори и краснухи и профилактику врожденной краснушной инфекции [WHO,RCE, 2005]. В этой связи, системный подход к изучению проявлений эпидемического процесса вакциноуправляемых инфекций и усовершенствование эпидемиологического надзора являются актуальной проблемой. Цель работы: изучить с позиций социально-экологической концепции проявления эпидемического процесса полиомиелита, кори и краснухи и обосновать усовершенствование эпидемиологического надзора за этими инфекциями и вакцинопрофилактики для их элиминации в Республике Казахстан. Задачи исследования: 1. Оценить эпидемиологическую ситуацию и качество эпидемиологического надзора за полиомиелитом и вакцинопрофилактики в республике за 1980-2001 гг., позволившие ликвидировать полиомиелит и сертифицировать территорию страны Европейским Комитетом ВОЗ в 2002 году, как свободную от полиомиелита. 2. Изучить проявления эпидемического процесса в постсертификационный по полиомиелиту период, тенденции развития регулирующих механизмов эпидемического процесса полиомиелита и острых вялых параличей за 2002-2009 гг. 3. Обосновать усовершенствование эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами и вакцинопрофилактики при угрозе завоза случаев полиомиелита из эндемичных стран на территорию РК. 4. Обосновать системный подход к анализу эпидемического процесса полиомиелита и острых вялых параличей для дальнейшей выработки стратегии и тактики вакцинопрофилактики полиомиелита в РК при риске заболеваний детей вакциноассоциированным полиомиелитом. 5. Изучить проявления эпидемического процесса и регулирующие его механизмы при кори и краснухе за 1980-2005 гг. для обоснования проведения в республике Национальной Кампании иммунизации против кори и краснухи. 6. Оценить влияние Национальной кампании иммунизации против кори и краснухи 2005 года и Дополнительной Кампании иммунизации против краснухи 2009 года на проявление эпидемического процесса кори и краснухи. 7. Обосновать усовершенствование интегрированного эпидемиологического надзора за корью и краснухой на этапе элиминации этих инфекций в Республике Казахстан. 8. Применить системный подход к анализу эпидемического процесса кори и краснухи для поддержания статуса элиминации кори в республике и 4 дальнейшей сертификации региональным Комитетом ВОЗ. территории страны Европейским Научная новизна исследований Рутинная вакцинация детей против полиомиелита по Календарю прививок РК оральной полиомиелитной вакциной с охватом до 95%, проведение Национальных Дней иммунизации против полиомиелита в 1995 году с одномоментной вакцинацией 1,5 миллионов детей до 5 лет, эпидемиологический надзор за заболеваемостью острыми вялыми параличами детей до 15 лет, отсутствие заболеваний населения республики полиомиелитом с 1999 года, прекращение циркуляции диких полиовирусов 1,2,3 типов среди населения и во внешней среде позволили Европейскому Региональному Комитету ВОЗ в 2002 году сертифицировать территорию Республики Казахстан, как свободную от полиомиелита. Усовершенствование и приведение в соответствие к стандартам ВОЗ важнейших индикаторов эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами в период ликвидации полиомиелита, совершенствование стратегии и тактики вакцинации детей против полиомиелита, мониторинг за циркуляцией энтеровирусов среди населения и в окружающей среде, за показателями коллективного иммунитета детей до 15 лет ко всем трем типам полиовируса позволяют поддерживать статус территории страны, свободной от полиомиелита. Применение системного подхода к изучению структуры эпидемического процесса полиомиелита и острых вялых параличей от молекулярного до соцэкосистемного уровней позволило выявить на современном этапе случаи вакциноассоциированного полиомиелита среди привитых ОПВ детей и обосновать стратегию применения ИПВ в сочетании с ОПВ для рутинной вакцинации детей на этапе глобальной ликвидации полиомиелита. Стратегический план мероприятий, включающий вирусологический и серологический исследования биоматериалов от больных в референслабораториях на полиовирусы, изучение состояния коллективного иммунитета населения с территории риска, массовую иммунизацию населения из группы риска моно-, ди- или тривакциной против полиомиелита, социальную мобилизацию населения, позволил не допустить распространения полиомиелита на территории республики при завозе случая в республику из эндемичной страны. Профилактика детей против кори гаммаглобулином в 1936-1967 гг. снизила смертность и летальность в 5,4 раза, плановая вакцинация детей одной дозой живой коревой вакцины в 1968-1975 гг. снизила заболеваемость корью в 4,6 раза и ревакцинация второй дозой живой коревой вакцины детей отдельных регионов с 1974 г. и всех детей республики с 1986 г. снизили заболеваемость корью населения в 2,6 раза по сравнению с предыдущим периодом. В последние годы в связи с заболеваниями корью взрослого 5 населения, получивших одну дозу ЖКВ, для элиминации кори было обоснована необходимость организации и проведения Национальной Кампании иммунизации населения против кори и краснухи. Массовая иммунизация 2,7 миллиона населения РК против кори и краснухи во время Национальной Кампании иммунизации 2005 года и массовая иммунизация 1,5 миллиона детей 8-14 лет против краснухи во время Дополнительной кампании иммунизации 2009 года явились основой для элиминации кори и резкого снижения заболеваемости краснухой в республике. Системный подход к анализу проявлений эпидемического процесса кори и краснухи в республике, усовершенствованный эпидемиологический надзор за этими инфекциями позволяют представить в ближайшие годы документацию в Европейский Комитет ВОЗ для сертификации об элиминации кори в республике. Практическая значимость исследований Применение методологии системного подхода к анализу проявлений эпидемического процесса вакциноуправляемых инфекций позволило объективно оценить эпидемиологическую ситуацию при полиомиелите, кори и краснухе, роль основных движущих факторов эпидемического процесса на современном этапе и определить приоритетные направления эпидемиологического надзора и профилактики за этими вакциноуправляемыми инфекциями. В Календарь прививок РК 2008 года были внесены следующие изменения и дополнения: вакцинация оральной полиомиелитной вакциной детей перенесена на 2, 3, 4 и 12-15 месяцев, вакцинация против кори и краснухи дивакциной в 12-15 месяцев и вакцинация против краснухи моновакциной в 15 лет. Контроль за качеством важнейших индикаторов эпиднадзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами позволяет поддерживать статус страны, свободной от полиомиелита, и нераспространению инфекции при завозе случая полиомиелита из эндемичной страны . Усовершенствованный эпидемиологический надзор за корью и краснухой позволяет поддерживать элиминацию кори в РК с 2010 года и резкое снижение заболеваемости населения краснухой и подготовить документацию в Европейский Региональный Комитет ВОЗ через 3 года для сертификации Республики Казахстан об элиминации кори. Основные положения, выносимые на защиту 1. В республике Казахстан в 2000 году достигнута элиминация полиомиелита и в 2002 году Европейским Региональным Комитетом ВОЗ территория Республики Казахстан сертифицирована, как свободная от этой инфекции. В постсертификационный период усовершенствованы организационно-методологические аспекты системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами, основные индикаторы которого приведены в соответствие со 6 стандартами ВОЗ и позволяют поддерживать статус элиминации полиомиелита. 2. Плановая вакцинация и ревакцинация детей против кори в РК за длительный период (1968-2005 гг.) постепенно снижали интенсивность эпидемий, однако в последние годы в эпидемический процесс вовлеклись старшие возрастные группы населения, что явилось обоснованием для проведения в 2005 году Национальной кампании иммунизации против кори и краснухи дивакциной. Результатом массовой иммунизации населения в возрасте 15-35 лет дивакциной (MR - коревой и краснушной) явилось резкое снижение заболеваемости корью (в 100 раз) в 2006-2008 гг. и прекращение заболеваний населения корью с 2009 года. Достигнутый результат является реальной предпосылкой для элиминации кори на территории республики с последующей сертификацией ВОЗ. 3. Интегрированный эпидемиологический надзор за корью и краснухой, Национальная кампании иммунизации против кори и краснухи 2005 года, внедрение плановой вакцинации детей против краснухи с 2008 года и Дополнительная кампания иммунизации детей 8-14 лет против краснухи в 2009 году позволили резко снизить заболеваемость краснухой (в 57,5 раза) в 2009 году по сравнению с первым годом официальной регистрации краснухи – 1986 г и прогнозировать возможность элиминации этой инфекции. 4. Применение системной методологии анализа иерархических уровней эпидемического процесса при полиомиелите, кори и краснухе показало взаимосвязь, взаимозависимость и взаимообусловленность всех составляющих его уровней и подсистем. Основным регулирующим механизмом функционирования эпидемического процесса при указанных инфекциях является постинфекционный и/или поствакцинальный иммунный ответ населения разной степени напряженности. Такой методологический подход к анализу позволяет целенаправленно вмешиваться в эпидемический процесс вакциноуправляемых инфекций до их элиминации и/или полной ликвидации. Внедрение результатов исследования Результаты исследования использованы при подготовке и издании в соавторстве учебника «Эпидемиология», 1 том, Алматы, 2000 и внедрении в учебный процесс кафедры эпидемиологии КазНМУ и других медицинских ВУЗов. При подготовке и издании в соавторстве учебника «Эпидемиология», 2 том, Алматы, 2002 и внедрении в учебный процесс кафедры эпидемиологии КазНМУ и других медицинских ВУЗов. В соавторстве подготовлено практическое руководство «Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях», 1 том на русском (2007 г.) и казахском языках (2009 г.) и внедрено в практическую деятельность санитарно-эпидемиологических станций г.Алматы, Шымкента, 7 Тараза и Актюбинска, а также в учебный процесс кафедры эпидемиологии КазНМУ и других медицинских ВУЗов. В соавторстве подготовлены и изданы учебно-методическое пособие «Иммунопрофилактика инфекционных болезней» на русском и казахском языках (2001 г.), дополнено и переиздано в 2008 году и внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии КазНМУ. В соавторстве подготовлено и издано учебно-методическое пособие «Санитарная охрана границ и территории Республики Казахстан от завоза и распространения особо опасных инфекций», Алматы, 2009 г. и внедрено в учебный процесс кафедры эпидемиологии КазНМУ. Результаты проведенной работы доложены на: - международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Казахского Национального медицинского университета имени С.Д.Асфендиярова “Медицина және білім ХХІ ғасырда” ( Алматы, 2001 г.); - 8 съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов ( Москва, 2002); - Қ.А. Яссауи атындағы халықаралық қазақ Түрік Университетінің республикалық ІІ оқу- әдістемелік конференциясында (Туркестан, 2003 г.); - 1-ой Международной научно-практической конференции «Актуальные аспекты клинической микробиологии. Проблемы дисбактериоза» (Алматы, 2007 г.); научной конференции, посвященной 110-летию профессора И.А. Ахундова, организованной МЗ АР, Азербайджанским Медицинским Университетом, Научным обществом эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Азербайджана ( Баку, 2007); - The second international congress of Central Asia infectious diseases (Almaty, Kazakhstan, 2008); - научно-практической конференции КазНМУ им. С.Д.Асфендярова «Дни университета» ( Алматы, 2008 г.); - международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы микробиологии и вирусологии», посвященной 80-летию академика НАН РК А.Н.Илялетдинова, организованной ДГП «Институт микробиологии и вирусологии» (Алматы, 2009 г.); - The third international congress of EuroAsia clinical microbiologi and infectious diseases (Baku, Azerbaijan, 2009); - научно-практической конференции КазНМУ им. С.Д.Асфендярова «Дни университета» ( Алматы, 2009 г.); - республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфектологии и клинической медицины: проблемы и перспективы», посвященной 70-летию профессора К.Д.Дуйсенова и 50-летию кафедры инфекционных болезней ЗКГМУ им.М.Оспанова (Актобе, 2010г.) - международной научно-практической конференции «Дополнительная однократная массовая иммунизация против полиомиелита детей в возрасте до 6 лет», организованной МЗ РК, ЮНИСЕФ, ВОЗ и Научно-практическим 8 центром санитарно-эпидемиологического надзора и мониторинга МЗ РК (Алматы, 2010г.) - международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционных заболеваний», организованной МЗ РУз, НИИ вирусологии и Ташкентским институтом усовершенствования врачей (Ташкент, 2010 г.) Публикации По теме диссертации опубликованы 33 печатных работ, из них 14 – в изданиях из Перечня, утвержденного Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК и 4 – в зарубежных научных изданиях, 2 учебника, 2 практических руководства, 4 учебно-методических пособий и 1 свидетельство о государственной регистрации объекта интелллектуальной собственности. Личный вклад автора Автором лично проведены сбор и изучение архивного материала по многолетней заболеваемости населения полиомиелитом, корью и краснухой, иммунологические исследования коллективного иммунитета населения к этим инфекциям и иммунологической эффективности вакцинации, изучение проявлений эпидемического процесса при вакциноуправляемых инфекциях по всем уровням структуры эпидпроцесса (от молекулярного до соцэкосистемного). Разделы работ, связанные с массовыми вакцинациями против этих инфекций, выполнены совместно с сотрудниками эпидотдела НПЦСЭНиМ МЗ РК и вирусологические исследования – совместно с сотрудниками вирусологической лаборатории НПЦСЭНиМ МЗ РК. Выражаю благодарность за содействие в выполнении диссертационной работы Главному Государственному санитарному врачу МЗ РК д.м.н. К.С.Оспанову, зав.эпидотделом НПЦСЭНиМ МЗ РК к.м.н. Куатбаевой А.М. и зав.вирусологической лабораторией НПЦСЭНиМ МЗ РК к.м.н. Утегеновой Э.С. Объем и структура работы Работа изложена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, из 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Список литературы включает 274 источника, из них 103 на русском и 171 на иностранном языках. Содержание работы Материалы и методы исследования Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ (РЭА) заболеваемости населения РК полиомиелитом за 1980-1999 гг. и острыми вялыми параличами (ОВП) за 1997-2009 гг. За этот период проанализировали многолетнюю и ежемесячную заболеваемость полиомиелитом и ОВП детей до 2 лет, 3-6 лет, 7-14 лет, подростков 15-19 лет и взрослых. 9 Проанализированы многолетние показатели эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП: процент адекватных проб фекалий, взятых от больных полиомиелитом и ОВП за 1980-2009 гг.; процент охвата вакцинацией против полиомиелита детей до 1 года за 1980-1994 гг.; процент охвата ревакцинацией против полиомиелита детей второго года жизни за 1980-1994 гг.; заболеваемость детей до 15 лет ОВП с важнейшими индикаторными показателями эпиднадзора за ОВП по 16 областям РК и по республике в целом за 2005-2009 гг.; вирусологические исследования фекалий больных ОВП на обнаружение полиовирусов (диких и вакцинных) и неполиомиелитных энтеровирусов за 2005-2009 гг.; вирусологические исследования фекалий от контактных лиц на обнаружение полиовирусов (диких и вакцинных) и неполиомиелитных энтеровирусов за 2005-2009 гг.; вирусологические исследования проб сточных вод для обнаружения полиовирусов (диких и вакцинных) и неполиомиелитных энтеровирусов за 2005-2009 гг.; серологические исследования сывороток крови здоровых детей до 15 лет из всех регионов республики для изучения коллективного иммунитета к 1,2,3 типу полиовируса; инструктивно-директивные материалы по проблеме полиомиелита, острых вялых параличей и вакцинноассоциированного полиомиелита за 1990-2009 гг.; карты эпидемиологического обследования детей до 15 лет с острыми вялыми параличами и вакцинноассоциированным полиомиелитом за 2005-2009 гг. Проведен РЭА заболеваемости населения РК корью по различным периодам: до вакцинации (1920-1935), применения гаммаглобулина (19351965), вакцинации одной дозой живой коревой вакцины (1966-1985), вакцинации двумя дозами ЖКВ (1986-2009) гг. Изучена многолетняя и в отдельные периоды ежемесячная заболеваемость корью детей до 2 лет, 3-6 лет, 7-14 лет, подростков 15-19 лет и взрослых. Проведен анализ процента охвата населения РК прививками против кори (2005-2009 гг.), состояния коллективного иммунитета населения РК против кори (2005-2009 гг.). Проанализированы истории болезней, заболевших корью подростков и взрослых в период эпидемии кори 2005 года, по данным ГИБ №1 г. Алматы. Изучена иммунологическая и эпидемиологическая эффективность Национальной кампании иммунизации против кори и краснухи населения республики 2005 г. С использованием РЭА изучена многолетняя заболеваемость краснухой населения республики с момента регистрации этой инфекции (1986 г.) до 2010 года, процент охвата вакцинаций против краснухи с 2008 года и эпидемиологическая эффективность Дополнительной массовой кампании иммунизации против краснухи 2009 года. С целью изучения состояния коллективного иммунитета населения к изучаемым инфекциям и иммунологической эффективности вакцин были исследованы сыворотки крови здорового населения и привитых лиц в РТГА и ИФА. Для определения коэффициента иммунологической и эпидемиологической эффективности вакцинации использовали методики, предложенные Б.С.Бессмертным и Л.Б. Хейфец. 10 Применен системный подход к изучению проявлений эпидемического процесса при вакциноуправляемых инфекциях – полиомиелите, кори и краснухе. При этих инфекциях проанализирован каждый уровень структуры эпидемического процесса согласно социально-экологической концепции Б.Л.Черкасского: суборганизменный (молекулярный, клеточный, тканевоорганный), организменный уровень и надорганизменный уровни (популяционный, паразитарная система, экосистемный и соцэкосистемный). Статистические данные обработаны и вычислены на персональном компьютере IBM с помощью программы Microsoft Excel. Стандартная обработка вариационного ряда включала расчет среднего арифметического M и ошибки среднего арифметического m. Достоверность различий средних значений оценивалась с использованием критерия t Стьюдента. Значимость различий в группах сравнений оценивалась при постоянно выбранном уровне значимости p < 0,05. Для определения направления и силы связи между количественными признаками вычисляли параметрический коэффициент линейной корреляции Пирсона (r), а также ошибку коэффициента корреляции (m) и критерий t. Результаты собственных исследований и их обсуждение Был проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости населения республики полиомиелитом за 1980-2009 гг. Последний случай заболевания полиомиелитом взрослого был зарегистрирован в 1980 году, когда за год полиомиелитом заболели 23 человека и из них только 1 был старше 15 лет (таблица 1). В последующие годы, в основном, болели дети до 15 лет и относительно высокая заболеваемость полиомиелитом за этот период отмечена в 1980 (23 случая), 1981 (17 случаев), 1982 (13 случаев), 1983 (11 случаев), 1988 (13 случаев) и в 1989 (13 случаев) годах. Таблица 1 - Заболеваемость полиомиелитом населения РК по возрастным группам за 1981-2009 годы Годы регистрации 1980 1981 1982 1983 1984 1985 Заболеваемость полиомиелитом населения РК в абсолютных числах Всего из них в том в том в том населения детей до 15 числе числе числе лет: детей до 2 детей детей лет 3-6 лет 7-14 лет абс % абс % абс % абс % 23 22 98,6 14 63,7 5 22,7 3 13,6 17 17 100 9 53,0 4 23,5 4 23,5 13 13 100 13 100 0 0 0 0 11 11 100 7 63,6 4 36,4 0 0 9 9 100 7 77,8 2 22,2 0 0 8 8 100 5 62,5 2 25,0 1 12,5 11 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 5 8 11 13 7 5 6 1 3 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 8 11 13 7 5 6 1 3 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 5 10 8 7 5 4 1 3 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 60,0 62,5 91,9 69,2 100 100 66,7 100 100 100 0 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 3 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20,0 12,5 0 23,1 0 0 33,3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20,0 25,0 9,1 7,7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 В 1991 году были зарегистрированы 5 подтвержденных случаев полиомиелита среди детей до 15 лет. По одному случаю полиомиелитом заболели дети в Жамбылской, Карагандинской областях и в городе Алматы, а двое заболевших детей были из Талды-Курганской области. В 1992 году в республике были диагносцированы 5 случаев полиомиелита в других областях - Кустанайской, Тургайской, Кзыл-Ординской и Алматинской - и вновь 1 случай в городе Алматы. В 1993 году в июле месяце заболел только 1 ребенок из Акмолинской области. В 1994 году были зарегистрированы 3 заболевания полиомиелитом, в частности, по одному случаю среди детей Алматинской, Кокшетауской и Семипалатинской областей. В 1995 году двое детей республики заболели полиомиелитом: в феврале месяце - ребенок из Алматинской области и в июле месяце – ребенок из Жамбылской области. Последний подтвержденный случай заболевания ребенка полиомиелитом за этот период был зарегистрирован в 1999 году в декабре месяце (таблица 2). 12 Таблица 2 Количество последних зарегистрированных в Республике Казахстан Годы Месяцы Всег о случ. 1991 июль август октябрь 1 1 2 1 1 2 декабрь февраль 1 1 1 1 март апрель 1 1 1 1 июль ноябрь 1 1 1 1 декабрь 1 1 1993 июль 1 1 1994 январь 1 1 март 1 1 декабрь 1 1 февраль 1 1 июль 1 1 декабрь 1 1 1992 1995 1999 случаев Из них Место регистрации дети до 15 л Жамбыл. область Караганд. область Талды-Кург.область Шымк. область г.Алматы Кустанайская область Тургайская область Кзыл-Ординская область г.Алматы Кзыл-Ординская область Алматинская область Акмолинская область Алматинская область Семипалатинская область Кокшетауская область Алматинская область Жамбылская область полиомиелита, Оконч.-ный диагноз полиомиелит полиомиелит полиомиелит полиомиелит полиомиелит полиомиелит полиомиелит полиомиелит полиомиелит полиомиелит полиомиелит полиомиелит полиомиелит полиомиелит полиомиелит полиомиелит полиомиелит Эти последние случаи полиомиелита не имели эпидемиологической связи между собой и регистрировались в различных регионах страны. Не было выраженной сезонности и заболеваемость полиомиелитом регистрировалась во все месяцы года. Эпидемиологической особенностью последних случаев полиомиелита было преимущественное поражение этой инфекцией детей раннего возраста. В этот период дикие полиовирусы выделялись из внешней среды (из сточных вод), недостаточно был налажен учет и вирусологическое обследование больных с острыми вялыми параличами. Изучение состояния коллективного иммунитета населения к полиовирусам, особенно детей до 15 лет, проводилось в недостаточной 13 степени, а также был низкий процент охвата детей прививками против полиомиелита (ниже рекомендуемого 95%). В этой связи 26 июня 1995 года был утвержден приказ МЗ РК за № 270 «О совершенствовании иммунопрофилактики в республике». Этим приказом МЗ РК был утвержден новый Календарь прививок РК, перечень медицинских противопоказаний к прививкам и инструкции по разъяснению Календаря прививок. В разделе, касающемся прививок против полиомиелита, были оставлены 4 дозы оральной полиомиелитной вакцины для детей до 1 года: первая прививка в роддоме до 4 дня жизни ребенка, а затем в 2, 3, 4 месяца жизни. Дальнейшие ревакцинации, имевшиеся в предыдущем Календаре прививок, были отменены в связи с предстоящими Национальными днями иммунизации против полиомиелита в 1995 г. В случае, если ребенок не получал первую дозу ОПВ в роддоме, то его иммунизировали 4-ой дозой в 1 год совместно с коревой вакциной. Этим же приказом был сокращен перечень медицинских противопоказаний к прививкам у детей. В связи с тем, что в республике продолжалась циркуляция дикого полиовируса и регистрировались единичные случаи полиомиелита, Министерством здравоохранения республики в 1995 году были организованы и проведены Национальные Дни иммунизации (НДИ) против полиомиелита. В ходе НДИ против полиомиелита две дозы оральной полиомиелитной вакцины получили 1,5 миллиона детей до 5 лет. Дети из этой декретированной группы получили 2 дозы ОПВ независимо от предыдущего прививочного статуса против полиомиелита. 27 декабря 1995 года Министерством здравоохранения РК был принят приказ за № 535 «О дополнительных мерах по ликвидации полиомиелита в Республике Казахстан». Этим документом была сформулирована основная цель - ликвидация полиомиелита в стране к 2000 году в соответствии с рекомендациями ВОЗ о глобальной ликвидации полиомиелита. Массовая иммунизация детей до 5 лет против полиомиелита 1995 года оказала существенное влияние на эпидемический процесс этой инфекции. В последующие годы прекратились эндемичные случаи заболевания населения республики полиомиелитом. Для достижения поставленной цели был усовершенствован эпидемиологический надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами. Сертификация страны, как территории свободной от полиомиелита, возможна была при отсутствии случаев полиомиелита, вызванного дикими штаммами полиовируса 1, 2 и 3 типов и организации надежного эпидемиологического надзора, немедленно выявляющего случай завоза (заноса) полиомиелита. Задачами эпиднадзора за острыми вялыми параличами (ОВП) на том этапе были: - выявление случаев, подозрительных на полиомиелит; - выявление территорий, где происходит или может происходить передача полиовируса; 14 - осуществление дополнительной иммунизации на территории, где имеется в этом действительная необходимость; - подготовка страны для сертификации как территории, свободной от полиомиелита. Свидетельством надежности верификации полиомиелита, а также индикатором «чувствительности» системы эпиднадзора являлось выявление (даже при отсутствии полиомиелита), по крайней мере, одного случая острого вялого паралича на 100 тысяч детей в возрасте до 15 лет. Анализ 30-летней динамики заболеваемости полиомиелитом населения РК за 1980-2009 годы выявил 2 периода в проявлении эпидемического процесса при полиомиелите: спорадическую заболеваемость за 1980-1999 годы и прекращение заболеваний полиомиелитом населения РК, начиная с 2000 года (рисунок 1). 0.16 0.14 0.12 0.1 0.08 0.06 0.04 0.02 0 Рисунок 1 – Заболеваемость полиомиелитом на 100 тысяч населения РК за 1980-2009 гг. При анализе заболеваемости детей по возрастным группам: 0-2 года, 36 лет и 7-14 лет установлено, что полиомиелитом в 1980-1999 годы преимущественно болели дети до 2 лет. Их удельный вес в эти годы составил от 53% до 100% от общей заболеваемости детей до 15 лет. Удельный вес детей дошкольного возраста 3-6 лет в общей заболеваемости детей до 15 лет составил 12,5-36,4%. И самый меньший удельный вес в общей заболеваемости детей до 15 лет имели школьники 7-14 лет, составляя 7,7- 15 25% . 14 заболеваемость детей до 2 лет 12 заболеваемость детей 3-6 лет 10 заболеваемость детей 7-14 лет 8 6 4 2 0 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 Рисунок 2 - Заболеваемость детей полиомиелитом по возрастным группам за 1980-1999 годы (в абсолютных числах) Как видно их рисунка 2, в годы регистрации полиомиелита до 2000 г., в основном болели дети до 2 лет, затем болели дошкольники 3-6 лет и школьники 7-14 лет. Последние единичные случаи полиомиелита в республике 1993, 1994, 1995 и 1999 года были зарегистрированы среди детей младшей возрастной группы – детей до 2 лет. За 1981-1999 годы средний удельный вес детей, заболевших полиомиелитом составил 80,6% в возрасте до 2 лет, 12,9% - 3-6 лет и 6,5% школьники 7-14 лет (рисунок 3). 90.00% 80.60% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 12.90% 6.50% 10.00% 0.00% дети 0-2 лет дети 3-6 лет дети 7-14 лет Рисунок 3 – Удельный вес детей из различных возрастных, заболевших полиомиелитом за 1981-1999 годы При сравнении показателей удельного веса детей 0-2 лет и 3-6 лет установили t=5,4 с вероятностью 99%, что подтверждает высокую достоверность разницы между этими показателями. При сравнении показателей заболеваемости детей младшей группы 0-2 года и школьников 716 14 лет также установили высокую достоверность разницы между ними, при t = 6,6 с вероятностью в 99%. Однако при сравнении показателей удельного веса в заболеваемости полиомиелитом дошкольников 3-6 лет и школьников 7-14 лет не выявили разницы в показателях, так как критерий t=0,65. Этот факт использовали при прогнозировании заболеваемости детей в случае завоза полиомиелита из эндемичных стран и выработке стратегии вакцинации. Таким образом, в результате рутинной иммунизации детей против полиомиелита живой оральной полиомиелитной вакциной по Календарю прививок РК от 1995 года и проведенных Национальных Дней Иммунизации (НДИ) в 1995-1997 гг., когда были привиты 1.5 миллиона детей до 5 лет, и постоянного эпидемиологического надзора санитарно-эпидемиологической службой республики за полиомиелитом, начиная с 2000 года прекратились случаи заболевания населения РК полиомиелитом. На этапе ликвидации полиомиелита в республике начался усовершенствованный эпидемиологический надзор за всеми острыми вялыми параличами (ОВП). После Национальных Дней иммунизации против полиомиелита 19951997 гг. и прекращения заболеваний населения полиомиелитом, вызванным дикими полиовирусами, эпидемиологический надзор был усовершенствован и проводится за всеми острыми вялыми параличами, чтобы не пропустить ни одного случая полиомиелита. С 1997 года началась регистрация всех ОВП. С этой целью был внедрен показатель в абсолютных числах и на 100 тысяч населения заболеваемости неполиомиелитными острыми вялыми параличами. Чтобы каждый год подтверждать отсутствие полиомиелита в стране, необходимо было регистрировать достаточное количество случаев неполиомиелитных острых вялых параличей – как минимум, 1 или больше случаев на 100 000 детей до 15 лет. В самый первый год регистрации ОВП в республике - в 1997 году показатель на 100 тысяч детей до 15 лет составил 0,72 и был несколько ниже рекомендуемого ВОЗ – 1,0. В абсолютных числах заболели 36 детей из 5 миллионов детей до 15 лет (таблица 3). Ни у одного из них после вирусологических исследований в вирусологической референс-лаборатории РСЭС не был выделен ни дикий полиовирус, ни другие энтеровирусы. В следующем 1998 году по всей республике были зарегистрированы 62 случая ОВП среди детей до 15 лет. В том году показатель заболеваемости ОВП на 100 тысяч достиг рекомендуемого ВОЗ показателя (1,0) и составил 1,24. При вирусологических исследованиях фекалий всех 62 больных от 3-х больных детей ОВП были выделены 4 вакцинного штамма полиовируса, а у 3-х других больных детей были выделены 4 штамма энтеровирусов неполиомиелитной этиологии. 17 Таблица 3 - Количество острых вялых параличей, зарегистрированных в РК за 1997-2009 гг. Годы Количество детей Число заболевших детей ОВП до 15 лет абсолютное на 100 тысяч детей 1997 5000008 36 0,72 1998 4980000 62 1,24 1999 4769200 48 1,0 2000 4254356 69 1,62 2001 4248895 63 1,48 2002 4268742 46 1,08 2003 3795079 56 1,48 2004 3699679 55 1,49 2005 3885000 51 1,31 2006 3691719 50 1,35 2007 3922344 56 1,43 2008 4014740 66 1,64 2009 96 2,4 В 1999 году острый вялый паралич был клинически установлен у 48 детей до 15 лет. Показатель ОВП на 100 тысяч составил 1,0. При вирусологических обследованиях дикие полиовирусы не выделены ни у одного больного, но одному больному ребенку клинически поставлен был диагноз: полиомиелит. Этот случай был последним заболеванием ребенка полиомиелитом в Казахстане. Вирусологически в этот год от 3 больных ОВП детей были выделены 5 вакцинных штамма полиовируса и от 7-х больных детей с ОВП были выделены 11 штаммов неполиомиелитных энтеровирусов. В 2000 году среди детей до 15 лет зарегистрированы 69 случаев ОВП. Показатель составил 1,62 на 100 тысяч детей. Ни у одного из заболевших детей не был выделен дикий полиовирус. В то же время от 2-х больных детей были выделены 3 штамма вакцинных полиовирсов и у 11 детей с ОВП выделены 16 штаммов неполиомиелитных энтеровирусов. В 2001 году активным эпидемиологическим надзором, как и в предыдущие годы, было выявлено 63 случая ОВП среди детей до 15 лет. Показатель на 100 тысяч детей составил 1,48, который соответствовал рекомендациям ВОЗ. При вирусологических исследованиях фекалий больных детей ОВП дикий полиовирус не был выделен ни в одном из этих случаев. 1 вакцинный штамм полиовируса вирусологически был обнаружен у одного больного ребенка и от 4 больных детей выделены 8 штаммов других неполиомиелитных энтеровирусов. За эти годы с 1998 по 2001 мы проанализировали качество забора адекватных образцов фекалий больных с подозрением на полиомиелит и с синдромом ОВП. Как видно на рисунке 4, в 1998 году процент взятых адекватных проб фекалий от больных ОВП был ниже рекомендуемого уровня ВОЗ (80%) и 18 составил 77%. Однако в последующие годы этот показатель повысился до 87,6% в 1999 году, 90,7% в 2000 году, 88,7% в 2001 году и 88,4% в 2002 году. Этот показатель адекватности проб забора фекалий от больных ОВП и доставки их в вирусологические лаборатории ежегодно улучшался, демонстрируя повышение качества эпиднадзора за полиомиелитом и ОВП. 100% 90% 90.70% 88.70% 1999 2000 2001 77% 80% 70% 88.60% 64% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1997 1998 Рисунок 4 – Процент адекватных проб забора фекалий от больных ОВП за 1997-2001 гг. Одним из показателей качества эпиднадзора за полиомиелитом и ОВП является процент охвата детей вакцинацией и ревакцинацией оральной полиомиелитной вакциной против полиомиелита (таблица 4). Таблица 4 - Процент охвата вакцинацией против полиомиелита детей РК за 1980-2009 годы Годы Процент охвата Процент охвата ревакцинацией вакцинацией 1981 100 100 1982 100 96,4 1983 97,7 94,2 1984 98,1 95,2 1985 99,7 97,3 1986 100 97,9 1987 100 97,7 1988 70,3 82,8 1989 85,5 88,8 1990 84,9 87,3 1991 83,7 85,1 1992 87,9 86,9 1993 68,7 66,1 1994 74,5 67,5 19 1995 1997 1998 1999 2000 2001 Ревакцинация отменена 94,9 99,7 100 99,7 98,6 100,5 Продолжение таблицы 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 100,5 100,1 99,3 99,5 99,4 100,6 100 100 Нами проанализирован процент охвата вакцинацией детей против полиомиелита оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) до 1 года и ревакцинаций на 2-ом году жизни за 1981 – 2009 гг. 120 100 80 60 40 20 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 0 Рисунок 5 - Динамика многолетнего показателя процента охвата вакцинацией ОПВ детей до 1 года за 1981-2009 гг. Как видно на рисунке 5, в 1988-1994 гг. процент охвата детей до 1 года вакцинацией ОПВ был снижен в отдельные годы до 70,3-74,5%. С 1995 года этот показатель был стабильно высоким и достиг рекомендуемых ВОЗ уровней – 98%. Далее мы проанализировали многолетний показатель ревакцинацией оральной полиомиелитной вакциной на 2-м году жизни ребенка за 1981-1994 годы. Как видно на рисунке 6, тенденция этого показателя была к снижению, с темпом снижения 2,5%. Имелась достоверная разница между показателями начального (1981 г.) и последнего 20 (1994 г.) годами наблюдения за динамикой процента охвата ревакцинацией детей ОПВ (t=2,8). (Рисунок 6) 120 100 80 60 процент ховата ревакцинацией ОПВ 40 тенденция многолетнего показателя 20 0 Рисунок 6 - Динамика многолетнего показателя за 1981-1994 гг. – процента охвата ревакцинацией ОПВ детей второго года жизни В 1995 году приказом №270 от 25 июня 1995 года был утвержден новый Календарь прививок РК, в котором были внесены изменения и дополнения для применения населению многих вакцин. В частности, относительно оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) детей стали прививать до 1 года при следующих сроках: в роддоме в возрасте 0-4 дня жизни, далее в 2, 3 и 4 месяца, а ревакцинация была отменена. Таким образом, усовершенствованный эпидемиологический надзор за полиомиелитом и синдромом острых вялых параличей за многолетний период (в нашем наблюдении за 1981-2000 гг.), колоссальная работа по рутинной иммунизации детей оральной полиомиелитной вакциной и проведение Национальных Дней иммунизации против полиомиелита в 19951997 годах существенно повлияли на проявление эпидемического процесса при полиомиелите, которое выразилось в прекращении заболеваний людей полиомиелитом в РК с 2000 года. 21 июня 2002 года Европейский регион ВОЗ был сертифицирован, как территория, свободная от полиомиелита. Сертифицированы были 51 государств – членов Европейского региона, в составе которых и Республика Казахстан. Системный подход к анализу эпидемического процесса полиомиелита. Эпидемический процесс - это социально-экологическая система, т.е. сложная, открытая, организованная, многоуровневая, целостная система, обеспечивающая существование, воспроизведение и распространение паразитических видов микроорганизмов среди населения [Черкасский Б.Л., 1994]. Структура эпидемического процесса – это комплекс составляющих 21 его систему взаимосвязанных и функционально взаимодействующих друг с другом подсистем и их элементов. В структуре системы эпидпроцесса выделяют два уровня – соцэкосистемный (высший-1) и экосистемный (низший -2) Мы проанализировали с позиций системного подхода изменения, происходящие на различных уровнях эпидемического процесса полиомиелита на этапе его элиминации в Республике Казахстан. Как видно на рисунке 7, процессы на все уровнях структуры эпидпроцесса постоянно происходят как сверху вниз, так и снизу вверх. В этой связи, описание нами изменений в уровнях эпидпроцесса сверху вниз является условным. Первый соцэкосистемный уровень включает эпидемиологическую соцэкосистему. В ней в качестве взаимодействующих подсистем входят эпидемиологическая экосистема для паразитирующего микроорганизма (диких полиовирусов 1, 2 и 3 типа) и природно-социальная среда обитания человеческого общества (населения РК). На этом уровне в глобальном масштабе в 1988 году на 41-ой сессии Всемирная Ассамблея здравоохранения приняла резолюцию о ликвидации полиомиелита в мире к 2000 году. В региональном масштабе в 1989 году на 39-ой сессии Региональный Комитет Европейского бюро ВОЗ одобряет цель ликвидировать полиомиелит в регионе к 2000 году. Республика Казахстан входит в состав Европейского Регионального Комитета ВОЗ и Министерство здравоохранения РК всецело поддерживает инициативу ВОЗ по ликвидации полиомиелита. На соцэкосистемном уровне эпидемического процесса полиомиелита происходят постоянно социальные, экономические и другие изменениями в жизни населения республики. На этом уровне были приняты концептуальные решения, подкрепленные директивными документами на уровне Правительства РК и МЗ РК, улучшающие санитарно-эпидемиологическое благополучие населения республики. На соцэкосистемном уровне эпидемического процесса полиомиелита его составляющая часть эпидемиологическая экосистема для паразитирующего микроорганизма (диких полиовирусов 1, 2 и 3 типа) -характеризовалась в глобальном масштабе ликвидацией полиомиелита с 1994 года на Американском континенте, с 2000 года в Западно-Тихоокеанском регионе и прекращением циркуляции в мире дикого полиовируса 2 типа с 1999 года. Второй уровень структуры эпидемического процесса – экосистемный уровень, соподчиненная система которой эпидемиологическая экосистема. Эпидемиологическая экосистема включает паразитарную систему и природную среду обитания паразитарной системы. В 1995 году были организованы и проведены Национальные Дни иммунизации против полиомиелита, когда массово, одномоментно были привиты 1,5 миллиона детей до 5 лет двумя дозами оральной полиомиелитной вакциной (рисунок 7). 22 0.16 0.14 НДИ 0.12 0.1 0.08 0.06 0.04 0.02 0 Рисунок 7 – Заболеваемость полиомиелитом населения РК за 1980-2009 гг. , показатель на 100 тысяч Эти социальные, экономические, организационные и медицинские мероприятия, связанные с НДИ, и постоянная рутинная вакцинация детей против полиомиелита по Календарю прививок РК оказали существенное влияние на проявление эпидемического процесса полиомиелита. Как видно на рисунке 14, сначала прекратились массовые заболевания населения полиомиелитом, а ежегодно до 1999 года регистрировались единичные случаи этой инфекции. В 1999 году был зарегистрирован последний случай заболевания ребенка полиомиелитом. С этого момента прекратились случаи заболевания населения РК полиомиелитом, вызванные диким полиовирусом . МЗ РК была подготовлена документация и в 2002 году Республике Казахстан Европейское бюро ВОЗ выдало сертификат, что территория республики свободная от полиомиелита. После сертификации территории республики, как свободной от полиомиелита, был усовершенствован эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами (ОВП) (рисунок 8). 2.5 2 1.5 заб-ть ОВП 1 заб-ть полиомиелитом 0.5 23 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 0 Рисунок 8 - Выявление заболеваний острыми вялыми параличами детей до 15 лет за 1997-2009 гг. Как видно на рисунке 9, после прекращения регистрации случаев полиомиелита, с 1997 года началась регистрация острых вялых параличей. Заболеваемость детей до 15 лет ОВП, начиная с 1998 года по республике ежегодно достигал рекомендуемого ВОЗ уровня (1,0) и выше. В 2009 году выявляемость ОВП среди детей до 15 лет достигла показателя 2,4. Для чувствительности и специфичности эпиднадзора с целью не пропустить случаи полиомиелита, по рекомендации ВОЗ, был введен «горячий случай» острого вялого паралича, диагносцируемый у ребенка до 15 лет с неполным курсом полученной оральной полиомиелитной вакцины или ребенок приехал из эндемичной страны, или он из группы риска ( мигрант, беженец и т.д.). 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Рисунок 9– Процент адекватных проб фекалий, взятых от больных детей ОВП за 1997-2009 гг. Один из индикаторных показателей эпиднадзора за полиомиелитом и ОВП – процент адекватно взятых проб фекалий от больных детей на вирусологические исследования. Он ежегодно достигал рекомендуемого ВОЗ уровня (80%) и в последние годы приближается к 100% (рисунок 9). За анализируемый период ежегодно регистрируемые «горячие случаи» ОВП после комиссионного обследования ребенка не выявляли случая полиомиелита, вызванного диким полиовирусом. Изменения на втором уровне структуры эпидпроцесса оказали влияние на третий уровень – паразитарную систему: прекратилась циркуляция дикого полиовируса всех трех типов. Ежегодное вирусологические обследования детей, болеющих острыми вялыми параличами, контактных с ними лиц, здоровых детей и внешней среды (сточной воды) не выявляют циркуляции диких полиовирусов на территории Казахстана. 24 9% НПЭВ 5% 50% аденовирусы 36% Коксаки В полиовирусы вакцинный штамм Рисунок 10 - Структура энтеровирусов, выделяемых из сточных вод Этот факт подтверждают вирусологические исследования на полиовирусы проб со сточных вод, куда попадают фекалии от больных. При анализе выделяемых энтеровирусов из проб сточных вод установлено, что 50% - это вакцинные штаммы полиовируса Сэбина, 36% - вирусы Коксаки В, 9% нетипируемые неполиомиелитные энтеровирусы и 5% - аденовирусы. В сточных водах по территории республики не выделяются дикие штаммы полиовируса (рисунок 10). На четвертом уровне – популяционном уровне произошли существенные изменения в проявлении эпидемического процесса. Ежегодная рутинная иммунизация детей против полиомиелита по Календарю прививок РК до 1995 включала курс вакцинации оральной полиомиелитной вакциной и ревакцинацию. После НДИ 1995 года ревакцинация ОПВ была отменена, дополнен и изменен Календарь прививок РК (рисунок 11). В целом по республике процент охвата вакцинацией детей против полиомиелита с 1995 года колебался на рекомендуемых ВОЗ уровнях – 95-98%. процент охвата вакцинацией ОПВ процент охвата ревакцинацией ОПВ 120 100 80 60 40 20 0 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 Рисунок 11- Динамика процента охвата детей вакцинацией и ревакцинацией оральной полиомиелитной вакциной за 1981-2009 годы 25 После рутинной иммунизации населения против полиомиелита и Национальных Дней иммунизации 1995 года повысился защитный уровень популяционного иммунитета населения РК. При ежегодном изучении состояния коллективного иммунитета детей до 15 лет установлено, что процент защищенных от полиомиелита детей РК к 1-ому и 2-ому типам полиовируса достиг рекомендуемого ВОЗ уровня – 95-98% (рисунок 12). Несколько ниже (91%) защитный титр у детей к 3-му типу, но этот факт производители вакцин объясняют интерференцией вирусов. Высокие показатели коллективного иммунитета детей до 15 лет к полиовирусу трех типов, поддерживаемые ежегодной рутинной вакцинаций по Календарю прививок РК и НДИ 1995 года, не создают условия для выживания диких штаммов полиовирусов и они прекратили свою циркуляцию на территории республики. 100 98 96 94 92 90 88 86 84 2003 2004 2005 2006 2007 2008 % серопозитивных детей к 1 типу % серопозитивных ко 2 типу % серопозитивных к 3 типу Рисунок 12 - Процент серопозитивных детей до 15 лет к полиовирусу 1, 2, и 3 типов В целостную структуру эпидемического процесса (с 1 по 4 уровень) входит инфекционный процесс (5-8 уровни), который имеет место в организме каждого заболевшего индивидуума. Мы не ставили задачей изучение клинического течения болезни у каждого заболевшего ребенка, но на этапе ликвидации полиомиелита и регистрации всех случаев острых вялых параличей каждый ребенок с острым вялым параличом находился под наблюдением санитарно-эпидемиологической службы республики. Клинический окончательный диагноз выставлялся комиссионно невропатологами, педиатрами, инфекционистами и эпидемиологами после обязательного вирусологического обследования адекватных проб фекалий каждого заболевшего ОВП ребенка из всех областей республики в Национальной вирусологической референс-лаборатории .Ежегодно, выделенные в Национальной референс-лаборатории, полиовирусы от больных детей 26 ОВП далее отправлялись в Региональную референс-лабораторию г. Москвы, где проводилось генотипирование штаммов. За все эти годы выделенные полиовирусы генотипированы как вакцинные штаммы Сэбина . Таблица 5 - Выделения неполиомиелитных энтеровирусов от детей до 15 лет, больных острыми вялыми параличами Годы Количество больных ОВП детей 1998 62 1999 48 2000 69 2001 63 2002 46 2003 56 2004 55 2005 51 2006 50 2007 56 2008 66 2009 96 Количество выделенных штаммов 4 штаммов от 3 больных 11 штаммов от 7 больных 16 штаммов от 12 больных 8 штаммов от 4 больного 6 штаммов от 4 больного 14 штаммов от 8 больных 19 штаммов от 10 больных 7 штаммов от 5 больных 18 штаммов от 11 больных 20 штаммов от 12 больного 34 штамма от 18 больных 18 штаммов от 18 больного Процент выделенных неполиомиелитных энтеровирусов 4,8% 14,6% 17,4% 6,3% 8,7% 14,3% 18,2% 9,8% 22,0% 21,4% 27,3% 18,8% За эти же 1998-2009 годы от больных ОВП детей вирусологически выделялись неполиомиелитные энтеровирусы от 6,3% до 27,3% (таблица 5). По рекомендации ВОЗ, процент выделений энтеровирусов от больных острыми вялыми параличами детей должен быть не ниже 10%. За эти годы в 1998, 2001, 2002, 2005 годах этот показатель был ниже рекомендуемого уровня, а начиная с 2006 по 2009 гг. показатель был в два раза выше. В настоящее время каждая страна должна разработать стратегию вакцинации после завершения ликвидации полиомиелита. Основная 27 проблема после ликвидации полиомиелита в мире – отмена вакцинации. Помимо опасности непреднамеренного внесения полиовирусов во внешнюю среду из лабораторий и мест производства полиомиелитных вакцин или их использования с целью биотерроризма, существенным ограничением является риск вакциноассоциированного паралича (ВААП) при применении живой оральной полиомиелитной вакцины. Вакцинные вирусы способны восстанавливать патогенные и вирулентные свойства (ревертировать) при пассаже через кишечник у индивидуума со сниженным иммунитетом и циркулировать среди населения при недостаточно высоком проценте охвата вакцинацией оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ). Риск возникновения ВААП высок при применении первой дозы ОПВ. Таким образом, в настоящий момент экологическую нишу диких полиовирусов занимают дивергированные вакцинные штаммы полиовируса, т.е. восстановившие свою патогенность и вирулентность. Они вызывают вакциноассоциированный полиомиелит. Эти изменения происходят на 5-8 уровнях структуры эпидемического процесса (инфекционный процесс) от организменного уровня до молекулярного уровня. В Казахстане в 2006 году выявлен случай вакциноассоциированного паралича (ВААП) у ребенка из Кзылординской области. Ребенок 2005 года рождения, имеющий 2 дозы прививок против полиомиелита заболел в 2006 году ОВП через 30 дней после получения последней дозы полиомиелитной вакцины. Выделенный из фекалий больного ребенка острым вялым параличом полиовирус из Национальной референс-лаборатории был направлен в Региональную референс-лабораторию ВОЗ г.Москвы. В РРЛ генотипированием было установлено, что это вакцинный вирус 3 типа. Окончательный диагноз ребенка: вакциноассоциированный паралич . В следующем 2007 году заболел 1 ребенок из Атырауской области с клиникой острого вялого паралича после неполного курса получения ОВП. Выделенные 3 штамма полиовируса от этого больного ребенка идентифицирован в РРЛ ВОЗ г.Москвы как вакцинный 3 типа. Окончательный диагноз ребенка: вакциноассоциированный паралич. В 2008 году в результате вирусологических исследований фекалий от двух детей из Актюбинской и Южно-Казахстанской областей, больных острым вялым параличом изолированы штаммы вируса полиомиелита. Эти дети получили за 2-3 недели до заболевания прививки против полиомиелита (ОПВ). Внутритиповая генетическая дифференциация штаммов в РРЛ ВОЗ г. Москвы установила, что эти штаммы - вакцинные штаммы Сэбина 3 типа. Окончательный диагноз у детей: вакциноассоциированный паралич. В 2009 году острым вялым параличом заболел ребенок из ЗападноКазахстанской области. Полиовирус был выделен сначала в Национальной референс-лаборатории РСЭС, а затем в Москве установлено, что полиовирус вакцинного происхождения. Окончательный диагноз ребенка: вакциноассоциированный паралич. 28 Таблица 6 - Случаи вакциноассоциированного паралича в РК за 2006-2009 гг. Годы Количество Количество По данным По данным детей до 2 ВААП в РК ВОЗ Российской лет Федерации 2006 804.795 1 В мире За 2003-2007 гг. ежегодно зарегистрировано 2007 855.071 1 регистрируются 49 случаев 2008 845.325 2 до 500 ВААП 2009 845.325 1 случаев ВААП (2-3 случая на 1 млн.новорожденных Как видно из таблицы 6, по данным ВОЗ частота ВААП составляет 2-3 случая на 1 млн доз при первичной вакцинации ОПВ [WHO WER, 20032009]. По данным Российской Федерации, за 2003-2007 гг. зарегистрировано 49 случаев ВААП [Ясинский А.А., 2008]. По нашим данным, когда мы взяли количество детей до 2 лет с учетом того, что не все дети заканчивают 4кратную ОПВ в 1 год по Календарю прививок в связи с временными медицинскими отводами, с 2006 по 2009 годы ежегодно возникали по 1 случаю ВААП на 800.000 детей, а в 2008 году – заболели двое детей. По данным ВОЗ в настоящее время в 52 государствах с целью исключения риска возникновения ВААП применяют инактивированную полиомиелитную вакцину. ИПВ сертифицирована ВОЗ и рекомендуется для прививок на этапе глобальной ликвидации полиомиелита, потому что не вызывает вакциноассоциированный полиомиелит, в отличие от живой вакцины. Проблема выработки стратегии завершения вакцинации после элиминации полиомиелита в 2002 году стоит и перед здравоохранением Казахстана. На завершающем этапе ликвидации полиомиелита усилен эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами, в связи с возникшей угрозой завоза случаев полиомиелита из Таджикистана. В этой связи с 6 по 10 сентября 2010 года МЗ РК была проведена Дополнительная однократная массовая иммунизация против полиомиелита 1,8 миллиона детей в возрасте до 6 лет. В настоящее время по информации ВОЗ в Таджикистане зарегистрировано 458 случаев полиомиелита, в Российской Федерации - 12. В октябре 2010 г. завозной случай полиомиелита зарегистрирован у 7летнего ребенка из Сарыагашского района Южно-Казахстанской области, который предположительно мог заразиться во время купания в трансприграничной с Узбекистаном реке. По рекомендации ВОЗ МЗ РК в октября текущего года в приграничных с Узбекистаном районах ЮжноКазахстанской области были провакцинировали против полиомиелита дети в возрасте от 6 до 15 лет. В настоящее время началась иммунизация детей до 15 лет в приграничных регионах республики - Алматинской, Жамбылской, Кызылординской, Мангистауской, Южно-Казахстанской областей и города 29 Алматы. Таким образом, системный подход к анализу различных уровней эпидемического процесса полиомиелита позволил обосновать элиминацию полиомиелита в Республике Казахстан и усовершенствовать эпидемиологический надзор за этой инфекцией. Анализ эпидемиологической ситуации по кори в Республике Казахстан за 1980-2005 гг. и обоснование необходимости Национальной Кампании иммунизации против кори и краснухи Были использованы для эпидемиологического анализа архивные материалы по заболеваемости корью населения РК с 1920 года. В допрививочный период в 1920-1935 годы, несмотря на неполную регистрацию коревой инфекций, в 1920 году было зарегистрировано 1887 случаев кори, в 1925 году – 8203, а в 1930 году – 12144 случая. Заболеваемость имела тенденцию к росту со 110% в 1925 году до 539% в 1939 году при сравнении с начальным периодом (1920 годом). Летальность от кори в эти годы составила 10,7%. В период профилактики кори гаммаглобулином (1936-1962 гг.) заболеваемость корью не снижалась, однако смертность и летальность уменьшились в 5,4 раза. Однократная иммунизация живой коревой вакциной в 1963-1975 гг. привела к снижению заболеваемости и в 1975 году заболеваемость составила 117,8%. Однако стойкого снижения показателей заболеваемости корью не произошло и межэпидемические периоды чередовались эпидемиями с цикличностью в 3-5 лет. Причиной такого проявления эпидемического процесса являлся низкий процент охвата вакцинацией населения против кори – до 80%. При серологическом обследовании привитых живой коревой вакциной (ЖКВ) сероконверсия отсутствовала у 12,3%. С 1974 года началась ревакцинация детей ЖКВ через 4-5 лет после первичной вакцинации. С 1986 года в республике официально внедрена ревакцинация детей в 6-7 лет. С этого периода началось заметное снижение заболеваемости корью населения РК. 300 250 200 150 100 50 0 Рисунок 13– Многолетняя заболеваемость корью населения РК за 1980-2009 гг., показатель на 100 тысяч населения 30 Анализ динамики многолетней заболеваемости корью населения республики за 1980-2008 гг. установил цикличность эпидемического процесса, повторяющийся каждые 3-5 лет подъемами со спадом заболеваемости (рисунок 13). За наблюдаемый период самая интенсивная эпидемия кори наблюдалась с 1980 по 1984 гг. В пик этой эпидемии заболеваемость корью населения РК составила 280,9 на 100 тысяч населения. В дальнейшем заболеваемость корью ежегодно стала снижаться, однако в 1988 году вновь была зарегистрирована эпидемия средней интенсивности, когда на пике показатель заболеваемости на 100 населения равнялся 46,0. Далее в 1993 году имела место эпидемия кори низкой интенсивности с показателем на пике эпидемии – 19,5 на 100 тысяч населения. Следующая эпидемия через 5 лет была зарегистрирована в 1998 году с показателем на пике 12,4 на 100 тысяч населения. Период вакцинации до 90-х годов характеризовался низким процентом охвата одной дозой живой коревой вакцины (ЖКВ) подлежащих иммунизации групп населения (до 80%) и, как следствие, эпидемический процесс проявлялся высокой заболеваемостью корью населения. С 1991 по 1993 гг. декретированные группы населения – дети в возрасте 1 года, получали одну дозу ЖКВ, процент охвата одной дозой ЖКВ повысился до 90-91,2%. В этот период лишь от 47,5 до 75,4% детей получали вторую дозу ЖКВ при ревакцинации в возрасте 6-7 лет перед школой. Проявления эпидемического процесса при кори – вакциноуправляемой инфекции, напрямую связаны с качеством вакцинации декретированных групп детей и выработкой коллективного иммунитета. Для этого ежегодно требуется поддерживать 95-98% охват детей вакцинацией ЖКВ (таблица 7). Таблица 7 - Заболеваемость корью населения РК и процент охвата вакцинацией и ревакцинацией ЖКВ за 1991-2005 гг. Годы Заболеваемость Заболеваемость Процент охвата в абс.цифрах на 100 тыс. ЖКВ одной двумя дозой дозами 1991 1425 8,48 91,4 75,4 1992 647 3,83 90,2 47,50 1993 3295 19,52 91,0 71,50 1994 1777 10,7 99,9 100,3 1995 295 1,72 94,0 84,70 1996 123 0,77 96,6 93,91 1997 42 0,76 96,8 99,66 1998 1972 12,4 99,9 99,90 1999 4388 9,31 99,6 99,79 2000 2523 1,7 99,0 101,4 2001 94 0,63 100,2 99,89 2002 18 0,12 98,7 99,90 31 2003 2004 2005 24 2204 16119 0,16 14,5 106,42 99,6 98,9 99,6 100,5 100,0 96,24 В этой связи ставилась задача повышения процента охвата детского населения двумя дозами ЖКВ до 95%. В последующие годы начался подъем охвата вакцинацией и ревакцинацией против кори до 99-100%. Следует отметить, что в 1995 году, когда процент охвата двумя дозами ЖКВ в республике был очень низкий – 84,7%, однако и заболеваемость корью населения в последующие в 1996 и 1997 годы была низкой - 0,77-0,76 на 100 тыс.населения соответственно. За этот период накопилось определенное количество неиммунных к кори лиц и в последующие 1998-1999 годы в стране была зарегистрирована эпидемия кори низкой интенсивности с показателями 12,4-9,31 на 100 тысяч населения. Начиная с 1997 года процент охвата вакцинацией против кори ЖКВ детей, подростков, студентов начал повышаться до 95% и выше. Однако подъемы заболеваемости корью в стране продолжали регистрироваться. С 2000 по 2002 годы отмечается межэпидемический по кори период. Процент охвата прививками против кори и первой, и второй дозами ЖКВ достигал довольно высоких показателей 96-100%. Поддерживая рекомендации ВОЗ, Министерство здравоохранения РК в 2003 году издало приказ №832 от 11.11.03г. «Об утверждении интегрированной программы элиминации кори, снижения заболеваемости краснухой и предупреждения синдрома врожденной краснухи в Республике Казахстан на период 2003-2010 годы». В 2003 году в республике было зарегистрировано 24 случая кори, что составило показатель 0,16 на 100 тысяч населения против 18 случаев с показателем 0,12 на 100 тысяч населения в 2002 году. По интенсивности эпидемического процесса отмечен большой подъем заболеваемости населения корью, начиная с 2004 года. Эти проявления эпидемического процесса были связаны с качеством вакцинопрофилактики против кори в республике и с процентом охвата прививками против кори в декретированных группах населения.С сентября 2004 года и по май 2005 года в стране была зарегистрирована эпидемия кори выраженной интенсивности. В октябре 2004 года эпидемическая ситуация по кори осложнилась в городе Алматы. Массовая регистрация случаев началась со второй половины октября 2004 года и продолжалась до мая 2005 года. Показатель заболеваемости на 100 тысяч населения Алматы составил 106,4.В период эпидемии кори 2004-2005 гг. самая высокая заболеваемость корью зарегистрирована в Восточно-Казахстанской, Павлодарской, Карагандинской областях и в городах Астана и Алматы. Среди заболевших лиц студенты ВУЗов, СУЗов составили 41,6% , неработающие лица - 18,5% и работающие лица в различных организациях, в том числе медицинские работники - 23,6%. Настораживал тот факт, что наряду с заболеваемостью студентов, увеличивалось число случаев кори среди детей. Так, среди школьников города Алматы корь была зарегистрирована в 7,9% случаев, а 32 показатель на 100 тыс. среди детей, не посещающих организованные коллективы - в 8,4% случаев. При детальном анализе заболеваемости было установлено, что показатель заболеваемости корью на 100 тысяч детей до 15 лет составил 12,8%, подростков 15-19 лет – 32,5%, взрослых 20-29 лет – 42,4%, 30-39 лет – 10,6%, 40-49 лет – 1,7%. В связи с активными миграционными процессами среди населения быстро произошло распространение случаев кори из города Алматы в другие регионы республики. В дальнейшем наибольшее число случаев заболеваний корью были зарегистрированы в Алматинской , Карагандинской, Мангистауской областях. В целом по республике в эпидемию кори 2004-2005 годов корью заболели 17163 человек. Основную массу заболевших корью лиц составили дети до 1 года, подростки и взрослые в возрастной группе 15-35 лет (рисунок 14). По Календарю прививок РК дети первую дозу ЖКВ должны получать в 12 месяцев. Однако в эпидемию 2004-2005 гг. показатель заболеваемости корью детей до 1 года составил 874,0 на 100 тысяч населения. Это связано с тем, что поствакцинальный иммунитет против кори по напряженности ниже постинфекционного иммунитета, а матери этих детей до 1 года имели, в основном, только поствакцинальный иммунитет. Дети до 1 года не успевали получить плановую первую прививку против кори по Календарю прививок РК. 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 874 290.3 167.7 70.5 до 1 (1-4) 35.1 (5-9) 103.7 78.6 (10-14) 15-19 20-29 30-39 13.5 1.1 0.1 40-49 50-59 60 и старше Рисунок 14 – Заболеваемость корью населения РК по возрастным группам в эпидемию 2004-2005 гг. «Повзросление» кори было связано с наличием значительного количества неиммунных лиц в возрастных группах от 15 до 35 лет. Плановая прививка против кори до 1993 года в республике проводилась только в 1 год и возрастная группа 15-35 лет была вакцинирована против кори однократно. И напротив, дети до 15 лет в эту эпидемию болели значительно реже, т.к. начиная с 1993 года, они были планово привиты двумя дозами ЖВК. Более старшие возрастные группы (лица старше 40 лет) переболели корью в 1960-х 33 годах и ранее, в этой связи выработали пожизненный стойкий постинфекционный иммунитет. Был проведен эпидемиологический анализ заболеваемости корью населения республики в анализируемую эпидемию по занятости, организованности контингентов (рисунок 15). В большей степени корью болели дети, посещающие организованные коллективы (детские яслисады) – 34% и неорганизованные дети – 20%. Затем, болели неработающие взрослые лица до 35 лет, которые составили 18%, медицинские работники болели в 13% случаев и студенты средних и высших учебных заведений – в 12% случаев. В самой меньшей степени корью переболели школьники (2%) и взрослые из числа рабочих и служащих (1%). 18% 20% неорганизованные дети 1% организованные дети 13% школьники студенты ВУЗ, СУЗ медицинские раб. 34% 12% 2% рабочие/служащие н/р Рисунок 15 – Распределение случаев заболеваний корью в эпидемию 20042005 гг. по организованности и занятости контингентов населения При детальном анализе случаев заболеваний корью в период эпидемии 2004-2005 гг. выявлена зависимость заболеваемости от привитости против кори этих лиц. При распределении всех заболевших (100%) по экстенсивному показателю, установлено, что самое большой показатель в возрастной группе 20-29 лет. Привитыми против кори среди них с одной дозой ЖКВ оказалось 7,8%, а двумя дозами – лишь 17,8% и большой процент 74,2% не имели сведений о прививках. Все старшие возрастные группы среди заболевших корью, это старше 30 лет и включительно возрастная группа старше 60 лет, в 94,4-100% случаев не имели сведений о прививках против кори. Однако следует отметить, что возрастные группы 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет и старше 60 лет болели корью в меньшей степени, и, возможно, в течение жизни ппереболели корью и приобрели пожизненный постинфекционный иммунитет. Самой уязвимой и пораженной группой во время эпидемии кори 2004-2005 годов оказалалиь дети до 1 года, которые по Календарю прививок РК не успели в срок получить 1 дозу ЖКВ. Они заражалсиь от старших лиц (братьев, сестер, родителей), когда они «заносили» корь в домашние очаги. Самая низкая заболеваемость зарегистрирована среди детей в возрастной группе 1-4 года и 5-9 лет, т.к. основная масса из этих групп детй по Календарю прививок РК получили 2 34 дозы вакцины против кори. Среди них заболели корью те, кто имели временные и постоянные противопоказания к прививкам или некоторые не имели сведений о прививках. Это были мигранты, беженцы и лица без постоянного места жительства. Национальная Кампания Иммунизации против кори и краснухи в Республике Казастан в 2005 году. В связи с эпидемией кори, развившейся в 2004-2005 года, и рекомендациями ВОЗ по элиминации кори, распоряжением ПремьерМинистра Республики Казахстан за № 11-р от 22.01.2005 г. «Об организации и проведении массовой иммунизации населения в возрасте от 15 до 25 лет против кори и краснухи» с 21 февраля по 7 марта 2005 года была организована Национальная Кампания Иммунизации (НКИ). Целью Национальной Кампании Иммунизации (НКИ) против кори и краснухи явилось формирование индивидуального и высокого уровня коллективного иммунитета населения республики к этим инфекциям. За период с 21 февраля по 7 марта 2005 года были привиты дивакциной против кори и краснухи 1 554 465 человек, что составило 99,3% от числа запланированных контингентов. Национальной Кампанией Иммунизации были охвачены 1 376 881 учащихся школ и студентов ВУЗов и СУЗов в возрасте от 15 до 25 лет (охват – 99,3%), 95606 работников школ и других учебных заведений, медицинских работников (98,2%), 82278 военнослужащих, осужденных и арестованных лиц (99,2%). Не привиты были 11532 человека (0,7%) от числа запланированных лиц. Анализ причин непривитости показал, что из них 52,5% не были вакцинированы по медицинским противопоказаниям, 33,3% - временно и постоянно выбывшие из организованных коллективов и 12% отказались от прививок. Поствакцинальные реакции и поствакцинальные осложнения наблюдались у 44 привитых лиц из 1.554.465 привитых лиц, что составило 0,003%. В частности, обморочные состояния зарегистрированы у 8 лиц (18,1%), аллергические высыпания на теле - у 26 лиц (59,1%), отек Квинке - у 3 лиц (6,8%), крапивница - у 2 лиц (4,5%), энцефалитическая реакция - у 2 лиц (4,5%), вегетососудистая дистония - у 1 (2,5%) и боли в суставах – у 2 привитых лиц (4,5%) (рисунок 16). Из их числа 19 человек (43,2%) были госпитализированы в стационары, где была им оказана квалифицированная медицинская помощь. Все случаи поствакцинальных реакций и осложнений завершились полным выздоровлением пациентов. 35 4.50% 6.80% 4.50% 2.50% обморочные состояния 4.50% аллергические высыпания отек Квинке 18.10% крапивница 59.10% энцефалитическая реакция вегетососулистая дистония Рисунок 16 – Поствакцинальные реакции и осложнения на коревуюкраснушную дивакцину, примененную во время НКИ 2005 года В республике после НКИ с середины марта 2005 года отмечено стабильное снижение заболеваемости населения корью, а среди школьников, студентов и военнослужащих прекратились регистрации случаев кори. Однако спорадическая заболеваемость корью продолжала регистрироваться в возрастной группе 35-45 лет. В связи с этим была начата «подчищающая» вакцинация этих групп населения. В 2005 году по республике было дополнительно привито против кори и краснухи более 1 миллиона 100 тысяч женщин в возрасте 26-40 лет и процент охват составил 97,2%. В итоге в 2005 году по республике во время Национальной кампании иммунизации были привиты против кори и краснухи 2,7 миллиона человек. В этом же 2005 году по республике продолжалась плановая рутинная вакцинация детей в 1 год и ревакцинация детей в 6-7 лет против кори ЖКВ. В целом по республике процент охвата детей вакцинацией против кори в 1 год составил 99,3%. В целом по республике 96,4% детей декретированной группы были охвачены ревакцинацией против кори. В связи с тем, что в эпидемию 2004-2005 гг. в большей степени были вовлечены дети до 1 года, эта группа риска была планово вакцинирована по Календарю прививок РК с высоким процентом охвата – 99,3%. Таким образом, во время НКИ 2005 года 2,7 миллиона населения республики в возрасте от 15 до 45 лет были привиты против кори и краснухи, а 95-98% детей до 1 года охвачены плановой вакцинацией по Календарю прививок РК. Изучение состояния коллективного иммунитета населения республики против кори в связи с вакцинопрофилактикой на этапе элиминации кори в РК. В 2005 году до проведения Национальной Кампании иммунизации проводилось изучение напряженности иммунитета среди детей республики до 15 лет и детей, прибывших в республику без прививочной документации. По всем областям республики диапазон серонегативных лиц среди планового контингента детей в возрасте 1-14 лет составлял от 4,3% до 11,4%. В той же возрастной группе детей от 1 до 14 лет без 36 прививочной карты процент серонегативных лиц составил от 17,8% до 46,9% (критерий Стюдента t= 3,5 и более) (рисунок 17 ). 50.00% 45.00% 40.00% 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% плановая группа детей 1-14 лет группа детей 1-14 лет без прививочных карт Рисунок 17 – Доля неиммунных лиц к кори по различным возрастным группа в 2005 году до НКИ В возрастной группе подростков и молодых людей 15-19 лет и среди взрослых старше 50 лет выявлена статистически значимая разница в показателях серонегативных лиц: 10,6% лиц из планово обследуемых лиц 1519 лет были серонегативными к кори, а в группе прибывающих в республику без прививочных карт этот показатель составил 15,5% (t ≥ 2,0). В возрастной группе 50 лет и старше серонегативные среди планово обследуемого контингента населения составили 8,3%, а среди прибывающих в республику лиц – 14,3% (t › 2,0). В возрастной группе 20-29 лет и 40-49 лет статистически значимой разницы не выявлено (t ‹ 1,0) и наоборот, в группе 30-39 лет серонегативных лиц было больше в планово обследуемой группе 16,5%, чем в группе приезжих в республику лиц – 8,0% (t ≥ 2,0). Таким образом, число неиммунных лиц среди детей и подростков прибывших в нашу республику без прививочных карточек в 3-5 раз превышало этот показатель у контингента населения, которые постоянно проживают в стране. При анализе коллективного иммунитета населения республики перед НКИ 2005 года было установлено, что прибывшие без медицинской документации дети и подростки составляют группу риска по кори и требовали целенаправленной иммунизации этой категории лиц. В 2007 году нами было изучено состояние коллективного иммунитета населения г.Алматы к кори после Национальной кампании иммунизации 2005 года. Сыворотки крови выборочной группы 100 студентов были изучены в иммуноферментном анализе. В результатах ИФА защитные титры Ig M к кори были обнаружены у 96% обследуемого контингента . Через 2 года после НКИ в самой уязвимой группе риска до этой кампании – среди студентов показатели коллективного иммунитета к кори были на высоких уровнях. При предельно допустимой нижней границе защитного титра антител (в ИФА) показателя 0,2, студенты имели 10-кратно 37 высокий титр антител (t›2,0). Эти исследования продемонстрировали, что 96% ранее уязвимого контингента населения к кори после НКИ были надежно защищены от кори. Эпидемиологическая эффективность Национальной кампании иммунизации 2005 года против кори и краснухи и усовершенствованный эпидемиологический надзор за корью и краснухой. После проведенной НКИ 2005 года, во время которой против кори и краснухи были привиты 2,7 миллиона населения Республики Казахстан, эпидемиологическая ситуация по кори приблизилась к элиминации. Элиминация кори, по определению ВОЗ – это снижение эндемической заболеваемости до 1 случая кори на 1 миллион населения после рутинной вакцинации детей против кори и массовых кампаний иммунизации в стране. В РК 16 миллионов населения и по показателям заболеваемости в период элиминации допускается 16 случаев кори (с показателем 0,1 на 100 тысяч населения), но друг с другом эпидемиологически не связанных. 300 Показатели на 100 тысяч нас. 250 200 150 100 50 0 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 Рисунок 18 – Многолетняя заболеваемость корью населения РК за 1980-2010 гг. Эпидемиологическая ситуация сразу после НКИ расценивается как элиминация кори. Заболеваемость корью на 100 тысяч населения РК в 2006 году составила 0,71, в 2007 году – 0,08, в 2008 году – 0,13 и в 2009 и 2010 годах не зарегистрировано ни одного случая заболеваний корью по всей республике (рисунок 18). Таким образом, в Республике Казахстан полностью достигнуты и выполнены цели и стратегии Европейского бюро ВОЗ по элиминации кори в каждой стране региона к 2010 году, благодаря политической и финансовой поддержке Правительства РК и под руководством Министерства здравоохранения РК. За этот период проведены две экспертные проверки ВОЗ, подтвердившие достижение элиминации кори в стране к 2010 году. На этапе элиминации кори в нашей стране до глобальной ликвидации этой инфекции совершенствуется эпидемиологический надзор за корью. На 38 этом этапе проводится персональный учет каждого случая заболевания корью или подозрения на корь для выяснения эпидемиологической связи случаев между собой. В связи с усовершенствованием эпидемиологического надзора за корью в республике все случаи с энантемными высыпаниями обследуются серологически и вирусологически на корь и краснуху. После НКИ 2005 года за 2006-2009 годы ежегодно вирусологически исследованы материалы от больных детей и установлено, что вирусы кори последний раз выделялись в 2006 году. ВОЗ для стран, поставивших цель элиминировать корь, одновременно рекомендует элиминировать краснуху. Ключевые моменты стратегии по элиминации кори и краснухи базируются на применении дивакцины - MR (measles and rubella) против кори и краснухи и тривакцины MMR (measles, mumbs and rubella) против кори, краснухи и эпидемического паротита. Эти вакцины безопасны и практически все страны Европейского региона ВОЗ используют комбинированные вакцины. Анализ многолетней заболеваемости населения РК корью и краснухой показал высокую заболеваемость краснухой с 1980 по 2005 годы в сравнении с заболеваемостью корью, в отдельные годы в 5 раз (1988 год) и в 49 раз (2000 год) (t › 2,0) . В 2001-2003 годах среди детей и подростков 8-14 лет, ранее не охваченных вакцинацией против краснухи, была зарегистрирована высокая заболеваемость краснухой с показателем 197,4 ; 208,0 и 122,1 на 100 тысяч населения. С 2007 года в республике внедрен интегрированный эпидемиологический надзор за корью, краснухой и синдромом врожденной краснухи. После Национальной кампании иммунизации (НКИ) против кори и краснухи 2005 года в Календарь прививок РК были внесены изменения и дополнения по этим инфекциям. Ранее против кори и эпидемического паротита применялись моновакцины, а плановой вакцинации против краснухи не было до 2008 года. С 2008 года введена плановая вакцинация тривакциной против кори, краснухи, эпидемического паротита детей в возрасте 12-15 месяцев и в 6 лет. В 2009 году была проведена Дополнительной кампании иммунизации против краснухи в возрасте 8-14 лет. Вакцинацию против краснухи получили 1541396 детей 8-14 лет с высоким процентом охвата в целом по республике 99,1%. Поствакцинальных реакций и осложнений не было зарегистрировано по всей территории республики. С 2009 году отмечается улучшение эпидемиологической ситуации по краснухе и 622 случая краснухи в большем проценте были зарегистрированы в период с мая по октябрь, т.е. до Дополнительной кампании иммунизации. Показатель заболеваемости краснухой на 100 тысяч населения в 2009 году составил 3,9 и снизился в 5,5 раза по сравнению с предыдущим 2008 годом, когда показатель составил 21,4. В нашей стране во время НКИ 2005 года против кори и краснухи были привиты молодые люди в возрасте 15-35 лет. Затем в календарь прививок РК в начале была введена вакцина против краснухи девочек 15 лет, а затем и мальчиков. В настоящее время плановая прививка против краснухи предусмотрена детям в возрасте 12-15 месяцев и в 6 лет. 39 250 219.5 200 208 197.4 207.5 173.3 153.9 146.4 150 122.1 99.6 104.7 99.3 100 100.8 98.5 73.8 70.361.2 51.2 50.650.9 50 57.6 2009 2008 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 2007 21.37 16.117.39 3.82 0 Рисунок 19- Многолетняя заболеваемость краснухой населения РК за 1986-2009 гг. Анализ многолетней динамики заболеваемости краснухой населения РК за 1980-2009 годы демонстрирует выраженную тенденцию к снижению (рисунок 19). Результатами Национальной кампании иммунизации против кори и краснухи 2005 года и Дополнительной кампании иммунизации против краснухи 2009 года явилось улучшение эпидемической ситуации по краснухе и краткосрочный прогноз по тенденции многолетней заболеваемости населения краснухой на ближайшие годы – элиминация краснухи в республике. Коэффициент эффективности вакцинации при сравнении заболеваемости населения краснухой с первого года официальной регистрации -1986 года и последнего года наблюдения – 2009 года составил 98,3 и индекс эффективности вакцинации – 58,8. Таким образом, многолетний интегрированный эпидемиологический надзор в РК за корью и краснухой оказал существенное влияние на проявления эпидемического процесса при этих инфекциях. Эпидемиологическая ситуация к 2010 году после НКИ 2005 и 2009 годов оценивается, как элиминация кори и по краснухе как тенденция к элиминации этой инфекции на территории Республики Казахстан. Системный подход к анализу эпидемического процесса кори На соцэкосистемном уровне для достижения цели по кори – элиминации к 2010 году были приняты директивные, инструктивные, методические материалы. Постановлением №40 от 22 января 2008 года «О внесении изменений и дополнений в Постановление Правительства Республики Казахстан от 23 мая 2003 года №488» с 2008 года были утверждены новые дополнения и изменения в Календаре прививок РК, в том числе, касающиеся прививок против кори, краснухи и эпидемического паротита (тривакцина ККП). На уровне эпидемиологической экосистемы 40 эпидемический процесс кори характеризуется в глобальном масштабе ликвидацией кори с 2000 года на Американском континенте. Социальные, экономические, организационные и медицинские мероприятия, связанные с НДИ, и непрекращающаяся рутинная вакцинация детей против полиомиелита по Календарю прививок РК оказали существенное влияние на проявление эпидемического процесса кори. С 2009 года прекратились случаи заболевания населения РК корью и циркуляция вируса кори среди населения РК. На популяционном уровне произошли существенные изменения в проявлении эпидемического процесса. Ежегодная рутинная иммунизация детей против кори по Календарю прививок РК и НКИ 2005 года повысили уровень коллективного иммунитета населения РК против кори до 96%. В целостную структуру эпидемического процесса входит инфекционный процесс, который имеет место в организме каждого заболевшего корью индивидуума. Мы изучили клиническое течение заболевания у взрослых в эпидемию 2005 года в связи с «повзрослением» кори. Анализ тяжести течения кори у лиц, госпитализированных в городскую инфекционную больницу показал, что как мужчины, так и женщины в большей степени перенесли корь средней тяжести – 77,5% и 86,9% соответственно. Следует подчеркнуть, что 19,7% заболевших мужчин и 10,4% заболевших женщин перенесли корь в тяжелой степени. Из 360 госпитализированных в стационар мужчин у 47,8% корь протекала тяжело с осложнениями и из 269 женщин – у 42,8% также была диагносцирована корь с осложнениями. Изучение на суборганизменном уровнях эпидемического процесса выявило, что генотип вируса кори к D6. Все вирусы последних лет выделения (2006 г.) были идентичны друг другу и не отличались от генотипа от штаммов, выделенных ранее. Данный штамм вируса кори впервые был выделен в РК в 2000 году и многократно выделялся в РФ в 2003-2007гг. и в Узбекистане в 2006 г. Этот факт подтверждает эндогенность заболеваний корью населения РК. Таким образом, системный подход к анализу различных уровней эпидемического процесса кори позволил обосновать элиминацию кори в Республике Казахстан к 2010 году на основе усовершенствованного эпидемиологического надзора за этой инфекцией. Выводы 1. Проявления эпидемического процесса полиомиелита в 90-ые годы прошлого столетия характеризовались заболеваемостью детей до 14 лет, среди которых удельный вес детей до 2 лет составлял 80,6%, 3-6 лет – 12,9% и 7-14 лет – 6,5%. Последний случай полиомиелита в республике зарегистрирован у ребенка в декабре 1999 года. 2. Результаты плановой иммунизации детей оральной полиомиелитной вакциной в течение 40 лет (1960-1999 гг.), вакцинации 1,5 миллиона детей до 5 лет в Национальные Дни иммунизации против полиомиелита в 1995 году, усовершенствованного эпидемиологического надзора, прекращения циркуляции дикого полиовируса среди населения и во внешней среде привели в 2000 году к элиминации полиомиелита в республике и в 2002 41 году Европейским Региональным Комитетом ВОЗ территория Республики Казахстан была сертифицирована, как свободная от полиомиелита. 3. Важнейшие индикаторы эпидемиологического надзора за полиомиелитом в постликвидационный период приведены в соответствие со стандартами ВОЗ: ежегодный показатель выявляемости острых вялых параличей среди детей до 14 лет составляет 1,0-1,64 на 100 тысяч детей, а в 2009 году – 2,4; диагностика и регистрация ОВП в течение первых 7 дней с момента начала параличей составляет 74,5% - 97,9%,, процент собранных 2-х адекватных проб фекалий от больных ОВП составляет 94,1%-100%, классифицирование всех случаев ОВП составляет 88,9-100%; вирусологические выделения от больных ОВП вакцинных штаммов полиовирусов составляет 1,6%-6,3% и неполиомиелитных энтеровирусов – 6,3%-27,3% . 4. Высокий процент (до 100%) охвата плановой вакцинацией детей до 1 года оральной полиомиелитной вакциной и высокие показатели коллективного иммунитета детей до 15 лет всех регионов республики к полиовирусу 1 типа (93,4-96,4%), 2 типа (96,2-97,7%) и 3 типа (89,7-93,9%) защищают уязвимые группы населения от заболевания полиомиелитом и дальнейшего его распространения по стране в случае угрозы завоза из эндемичных стран. 5. Системный подход к анализу всех уровней эпидемического процесса (от молекулярного до соцэкосистемного) полиомиелита и острых вялых параличей с 2006 по 2009 годы выявил 5 случаев вакцинноассоциированного полиомиелита среди детей и позволил обосновать стратегию вакцинопрофилактики детей - первые дозы до 1 года ИПВ в дальнейшем с переходом на ОПВ до глобальной ликвидации полиомиелита. 6. Эпидемический процесс кори за 30-летний период (1980-2009 гг.) характеризовался эпидемиями каждые 3-5 лет с выраженной интенсивностью с показателем заболеваемости на 100 тысяч населения 280,9 и межэпидемическими периодами. В последнюю эпидемию кори 2004-2005 гг. показатель заболеваемости на 100 тысяч населения равнялся 106,4 и в эпидемический процесс было вовлечено взрослое население до 35 лет с тяжелым клиническим течением и осложнениями. 7. Установлено, что рутинная иммунизация детей против кори с высоким процентом охвата (до 95%) в последние годы, проведение Национальной Кампании иммунизации среди 2,7 миллионов населения в возрасте 15-35 лет в 2005 году, усовершенствованный эпидемиологический надзор за корью и отсутствие заболеваний населения корью с 2009 года являются надежной предпосылкой для элиминации от этой инфекции. 8. Системный подход к изучению проявлений эпидемического процесса кори, усовершенствованный эпидемиологический надзор, прекращение циркуляции вирусов кори и заболеваний этой инфекцией населения республики являются основой для подготовки документации в 42 Европейский Региональный Комитет ВОЗ для сертификации элиминации кори в Республике Казахстан. Практические рекомендации. 1. Эпидемиологический надзор за острыми вялыми параличами проводить в соответствии в требованиями ВОЗ, не снижая показателей важнейших индикаторов в период отсутствия заболеваний полиомиелитом. 2. В случае угрозы завоза в страну случая полиомиелита из эндемичных стран комплекс мероприятий проводить в соответствии с разработанным алгоритмом, утвержденным Главным Государственным санитарным врачом МЗ РК. 3. Процент охвата детей прививками против полиомиелита постоянно поддерживать на уровне 95-98% до глобальной ликвидации этой инфекции. 4. Для профилактики вакциноассоциированного полиомиелита в ближайщее время внедрить вакцинацию детей 1 года жизни инактивированной полиомиелитной вакциной затем сочетать с оральной полиомиелитной вакциной. 5. Качество эпиднадзора за корью и краснухой постоянно поддерживать на рекомендуемом ВОЗ уровне. 6. Процент охвата детей прививками против кори и краснухи постоянно поддерживать на уровне 95-98% до глобальной ликвидации этих инфекций 7. При соответствии эпидситуации по кори требованиям ВОЗ в течение 3 лет участвовать в подготовке документации Минздравом РК в Европейское Региональное Бюро ВОЗ о сертификации страны, как свободной от кори Список опубликованных работ по теме диссертации: 1 Амиреев С.А., Темирбеков Ж.Т., Нажмеденова А.Г., Кудайбергенов К., Ирсимбетова Н.А. Жұқпалы аурулардан иммунды әдіспен алдын ала сақтану// «Эпидемиология», оқулық, 1 том, 23 тарау.- Алматы, 2000.- 396454 бет. 2 Нажмеденова А.Г., Жаикбаев Н.Ж. Заболеваемость корью в Казахстане по периодам иммунизации// Журнал «Гигиена ,эпидемиология және иммунобиология». –Алматы, 2000.- № 3 – 4. - С. 83-87. 3 Нажмеденова А.Г., Жумагулова З.Ж. Қазақстанда қызылша ауруына вакцина егу арқылы тежеу жолдары// С.Д.Асфендияров атындағы КазММУ 70 жылына арналған халықаралық «Медицина және білім ХХ1 ғасырда» атты конференсиясының материалдары. -Алматы, 2001. - С. 89-90. 4 Амиреев С.А., Нажмеденова А.Г., Саттаров А.И., Кембабанова Г.М. Иммунопрофилактика инфекционных болезней// Учебно-методическое пособие. – Алматы, 2001. – 56 с. 5 Амиреев С.А., Нажмеденова А.Г., Кудайбергенов К., Ирсимбетова Н.А., Кембабанова Г.М. Жұқпалы ауруларды иммунды алдын алу// Әдістемелік-оқу құралы.- Алматы, 2001.- 42 бет. 43 6 Амиреев С.А., Нажмеденова А.Г. Инфекции с аэрозольным механизмом передачи// «Эпидемиология» . - Учебник 2 том.- Алматы, 2002. – С.147-223. 7 Нажмеденова А.Г., Амиреев С.А. Многолетняя заболеваемость корью в Республике Казахстан// Материалы 8 съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.- Москва, 2002.том 2.- с.215-216. 8 Нажмеденова А.Г., Жакипбаева Б.Т., Алимханова К.Н. Ретроспективті эпидемиологиялық талдауды оқытудың тәжірибесі// Қ.А.Яссауи атындағы халықаралық Қазақ Түрік Университеті 2 оқу әдістемелік республикалық конференциясының материалдары.- Түркістан, 2003.- 196-198 бет. 9 Нажмеденова А.Г., Амиреев С.А., Кембабанова Г.М., Молдагасимова А.Б., Сурдина Т.Ю., Габасова М.К., Нургожина А.С., Шохатов Е.М., Карабатырова Т.А. Этапы элиминации кори и снижения заболеваемости краснухой в Республике Казахстан (организация здравоохранения)// Журнал Вестник Казахского Национального медицинского университета.- 2006.№1.- С. 93-96. 10. Амиреев С.А., Муминов Т.А.,Черкасский Б.Л., Оспанов К.С., «Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях» Нажмеденова А.Г. Глава 3. Общая характеристика инфекций с аэрозольным механизмом передачи// Практическое руководство, 1 том, - Алматы, 2007.С. 289-466. 11 Нажмеденова А.Г., Габасова М.К. Элиминациялау кезеңінде қызылшаны эпидемиологиялық қадағалауды жетілдіру// Материалы 1-ой Международной Научно-практической конференции «Актуальные аспекты клинической микробиологии. Проблемы дисбактериоза».- Алматы, 2007.- С. 53-54. 12 Нажмеденова А.Г. Опыт национальной компании иммунизации против кори и краснухи в Республике Казахстан// Материалы научной конференции, посвященной 110-летию профессора И.А. Ахундова.- Баку, 2007.- С. 46-51. 13 Nazhmedenova A., Amireev S., Moldagasimova G., Gabasova M. Stages of measles elimination and decrease of rubella morbidity in Republic Kazakhstan (Organization of Pubic Health)// The second international congress of Central Asia infectious diseases. - Almaty, Kazakhstan, March 2008.- P. 163. 14 Нажмеденова А.Г., Габасова М.К. Усовершенствование эпидемиологического надзора за корью в Республике Казахстан на этапе ее элиминации// Журнал «Эпидемиология и инфекционные болезни».- Москва, 2008.- №1.- С. 38-41. 15 Амиреев С.А., Нажмеденова А.Г., Жумагулова А.Б., Даниярова А.Б., Габасова М.К. Жұқпалы ауруларды иммунды алдын алу// Әдістемелікоқу құралы.- Алматы, 2008.- 58 бет. 44 16 Нажмеденова А.Г. Этапы ликвидации полиомиелита в Республике Казахстан// Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы микробиологии и вирусологии».- Алматы, 2009.- С. 291-293. 17 Нажмеденова А.Г. Методология элиминации кори и пути реализации в Республике Казахстан// Журнал Вестник Казахского Национального медицинского университета.- 2009.- №1.- С. 47-48. 18 Nazhmedenova A., Amireev S., Kuatbaeva A.The Results of the monitoring for sharp faded palsy in postelimination’s period for poliomyelitis in Republic Kazakhstan// The third international congress of Euro Asia clinical microbiologi and infectious diseases.- Baku, 2009.- P. 181. 19 Амиреев С.А., Нажмеденова А.Г., Даниярова А.Б., Габасова М.К., Максутова Г.С. Проведение оценки практических навыков выпускника медицинского высшего учебного заведения по специальности эпидемиология// Свидетельство о государственной регистрации объекта интелллектуальной собственности.- № 805 от 19.11.2009. 20 Габасова М.К., Нажмеденова А.Г. Қызылшаның вакцинамен алдын алудың иммунологиялық және эпидемиологиялық тиімділігі// Журнал «Здоровье и болезнь».- 2009.- № 8.- С. 64-66. 21 Оспанов К.С., Амиреев С.А., Нажмеденова А.Г. Санитарная охрана границ и территории Республики Казахстан от завоза и распространения особо опасных инфекций// Учебно-метод. пособие.- Алматы, 2009.- 39 с. 22 Амиреев С.А., Муминов Т.А., Черкасский Б.Л., Оспанов К.С. «Жұқпалы аурулардың стандартты анықтамалары және іс-шаралар алгоритмдері», Нажмеденова А.Г. 3 тарау «Аэрогенді механизммен берілетін инфекциялардың жалпы сипаттамасы»// Практикалық нұсқаулық, 1 том.Алматы, 2009.- 299-450 бет. 23 Нажмеденова А.Г. Системный подход к ликвидации полиомиелита// Журнал «Қазақ Ұлттық медицина университетінің хабаршысы».- 2010.- №1.С. 156-159. 24 Нажмеденова А.Г. Цели и стратегии элиминации кори// Журнал «Қазақ Ұлттық медицина университетінің хабаршысы».- 2010.- №1.- С. 160161. 25 Нажмеденова А.Г., Куатбаева А.М., Амиреев С.А. Системный подход при элиминации полиомиелита в Казахстане// Медицинский журнал Западного Казахстана.- 2010.- № 1.- С. 109-110. 26 Нажмеденова А.Г. Интегрированный эпидемиологический надзор за корью и краснухой// Журнал «Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни, профилактики заболеваний и укрепления здоровья», 2010.- № 2 .- С. 91-92. 27 Нажмеденова А.Г. Результаты массовой кампании иммунизации против краснухи// Журнал «Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни, профилактики заболеваний и укрепления здоровья», 2010.- № 2 .- С. 93-94. 45 28 Нажмеденова А.Г. Системный подход к анализу эпидемического процесса полиомиелита на этапе его ликвидации// Журнал «Гигиена, эпидемиология және иммунобиология».- 2010.- № 2.- с. 95-98. 29 Нажмеденова А.Г. Эффективность вакцинопрофилактики краснухи// Журнал «Гигиена, эпидемиология және иммунобиология».- 2010.- № 2.- с. 99-101. 30 Оспанов К.С., Амиреев С.А., Нажмеденова А.Г., Куатбаева А.М., Утегенова Э.С. Реагирование санитарно-эпидемиологической службы республики на угрозу завоза полиомиелита в Казахстан// Международный профессиональный журнал «Медицина».- 2010.- № 6.- С. 54-58. 31 Амиреев С.А., Нажмеденова А.Г. Стратегия и тактика вакцинопрофилактики полиомиелита на этапе его элиминации в Республике Казахстан// Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционных заболеваний».- Ташкент, Узбекистан.- 2010.- С. 28. 32 Нажмеденова А.Г., Габасова М.К., Алекешева Л.Ж. Интегрированный эпидемиологический надзор за корью и краснухой в Республике Казахстан// Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционных заболеваний».Ташкент, Узбекистан.- 2010.- С. 113. 33 Нажмеденова А.Г. Стратегия и тактика вакцинопрофилактики полиомиелита на постэлиминационном этапе// Международный профессиональный журнал «Медицина».- 2010.- № 8.- С. 38-40. 46 Тұжырым «Вакцинамен басқарылатын жұқпалардың эпидемиялық процесін талдауға жүйелі тұрғыда көзқарас» Нажмеденова Алтын Ғабдрешовна мамандығы 14.00.30-эпидемиология Жұмыстың мақсаты: сал, қызылша және қызамықтың эпидемиялық процесінің көрінулерін әлеуметтік экономикалық концепция тұрғысынан оқу және Қазақстан Республикасында осы жұқпаларды эпидемиологиялық қадағалауды жетілдіруді және элиминациялау үшін вакцинамен алдын алуды негіздеу. Материалдар және зерттеу әдістері. 1980-2009жж. аралығында 0-2, 36, 7-14 жас және 15 жастан жоғары жас топтарының арасында тұрғындардың сал ауруымен сырқаттанушылығының және 1997-2009жж. 15 жасқа дейінгі балалар арасында жіті енжар салмен сырқаттанушылықтың ретроспективті эпидемиологиялық талдау (РЭТ) жүргізілді. Сал және ЖЕС-ті эпидемиологиялық қадағалаудың келесі көрсеткіштері талданды: 1980-2009жж. аралығында сал және ЖЕСпен науқас адамдардан алынған адекватты нәжіс сынамаларының пайызы; 19801994жж. аралығында 1 жасқа дейінгі балаларды салға қарсы егудің қамтылу пайызы; 1980-1994 жж. аралығында 1 жастан асқан балаларды салға қарсы ревакциндеудің қамтылу пайызы; ҚР ның 16 облысы және жалпы республика бойынша 2005-2009 жылдарда, эпидқадағалаудың маңызды индикаторлық көрсеткіштері бар ЖЕС пен 15 жасқа дейінгі балалардың сырқаттанушылығы; 2005-2009 жылдардағы ЖЕС-пен науқастардың нәжісінен полиовирустарды (жабайы және вакциндік) және полиомиелиттік емес энтеровирустарды анықтауға вирусологиялық зерттеу; 2005-2009 жылдардағы ЖЕС-пен қарым қатынаста болған адамдардың нәжісінен полиовирустарды (жабайы және вакциндік) және полиомиелиттік емес энтеровирустарды анықтауға вирусологиялық зерттеу; 2005-2009 жылдардағы ағынды сулардың сынамасынан полиовирустарды (жабайы және вакциндік) және полиомиелиттік емес энтеровирустарды анықтауға вирусологиялық зерттеу. Полиовирустың 1,2,3 түрлеріне ұжымдық иммунитетін зерттеу үшін республиканың барлық аймақтарынан 15 жасқа дейінгі дені сау балалардың қан сары суын серологиялық зерттеу; 2005-2009 жж. жіті енжар сал және вакцинамен ассоциацияланған салмен науқастанған 15 жасқа дейінгі балалардың эпидемиологиялық тексеру картасы, балалардың, жасөспірімдер және ересектердің қызылшаға қарсы егу кезеңіндегі (1980-2009жж) сырқаттанушылығының РЭТ жүргізілді. ҚР (2005ж) тұрғындарының бір сәттік жаппай қызылшаға қарсы егумен, балаларды егу және қайталап егумен қамтылу пайызы анықталды. 2005-2009 жж. тұрғындардың ұжымдық иммунитетінің жағдайы зерттелді. 2005 ж. қызылша және қызамыққа қарсы 15-35 жас және 45жасқа дейінгі тұрғындардың Ұлттық иммундау кампаниясының нәтижелері талданды. Тұрғындардың қызамықпен сырқаттанушылығының РЭТ жүргізілді. Балалар 47 және жасөспірімдердің жоспарлы егілуінің және 8-14 жастағы балаларды қызамыққа қарсы Қосымша жаппай иммундаудың тиімділігі (2009 г.). Молекулалық деңгейден әлеуметтік-экологиялық жүйеге дейін, әлеуметтікэкологиялық концепция бойынша сал, қызылша және қызамық кезіндегі эпидемиялық процестің құрылымы зерттелді. Республика тұрғындарының сал және жіті енжар салмен көп жылдық сырқаттанушылықтың РЭТ негізінде, популяциялық иммунитет жағдайының және вакцинамен алдын алудың сапасына эпидемиялық процестің көрінулерінің әсері анықталды. 2000 жылы республикада салды элиминациялауға және республика аумағын ДДҰ Еуропалық аймақтық бюросы 2002 жылы осы жұқпадан босатылды деп сертификаттауға мүмкіндік берген алдын алу және эпидемияға қарсы шаралардың тиімділігі бағаланды. Эпидемиялық процесті талдауды жүйелі тұрғыда қарастырудың нәтижесінде сал және жіті енжар салдарды эпидемиологиялық қадағалау жетілдірілді, ол балалар арасындағы вакциналық ассоцияцияланған бірен саран сал ауруын және Тәжікстандағы бұрқ етпеден кейінгі елге сырттан әкелінген сал оқиғасын анықтауға мүмкіндік берді. Жетілдірілген эпидқадағалау елдегі сал элиминацияланды деген статусты ұстап тұруға мүмкіндік береді.Вакциналық ассоцияцияланған сал сияқты вакцинадан кейінгі асқынулардың алдын алу үшін, белсенділігі төмендетілген сал вакцинасымен бірге оралдық сал вакцинасын қолдану стратегиясы ұсынылды. Қызылшаның 30 жылдық кезеңіндегі эпидемиялық процесс, тұрғындарды 100 мыңға шаққандағы сырқаттанушылық көрсеткіші 280,9 ге жетіп және эпидемия аралық кезеңді болып әр 3-5 жыл айқын интенсивті эпидемиялармен көрінді. 2004-2005жж. қызылшаның соңғы эпидемиясы кезінде тұрғындарды 100 мыңға шаққандағы сырқаттанушылық көрсеткіші 106,4 ке тең болды және қызылшамен, ауыр клиникалық ағыммен және асқынулармен болған негізінен 35 жасқа дейінгі ересек адамдар ауырды. 1968 жылдан бастап қызылшаға қарсы жасалған егулер және соңғы жылдары вакциндеумен қамтылу пайызының жоғары (95%) болуы, 2005 жылғы 15-35 жастағы 2,7 миллион адамдарға Ұлттық Иммундау Кампаниясын жүргізу, қызылшаны жетілдірілген эпидемиологиялық қадағалау, 2009 жылдан бастап тұрғындардың қызылшамен сырқаттануын тоқтатуға мүмкіндік берді. 2010 жылдан бастап 3 жыл ішінде тұрғындардың қызылшамен сырқаттанушылықтың тоқтатылуы республикада қызылшаны элиминациялау статусын ДДҰ ЕАБ сертификаттау мүмкіндігін болжауға мүмкіндік берді. Қызылша және қызамықты интегрирленген эпидемиологиялық қадағалау, ҚР егу күнтізбесі бойынша 1 жас, 6 жас және 15 жаста қызамыққа қарсы балаларды егу, 2005 жылы 2,7 миллион 15-35 жастағы адамдарға қызылша және қызамыққа қарсы Ұлттық Иммундау Кампаниясын жүргізу, 2009 жылы 8-14 жастағы 1,5 миллион балаларды қызамыққа қарсы қосымша егу кампаниясын жүргізу, республика халқының сырқаттанушылығын, 100 мыңға шаққандағы 3,6 ға дейін күрт төмендетуге мүмкіндік берді. 48 Summary "A systematic approach of analyzing the epidemic process of vaccine controlled infections" Nazhmedenova Altyn Gabdreshovna Speciality 14.00.30-epidemiology Objective: To examine from the standpoint of socio-ecological concept of the epidemic manifestations of polio, measles and rubella and to justify the improvement of epidemiological surveillance of these infections and vaccination for their elimination in the Republic of Kazakhstan. Materials and methods. A retrospective epidemiological analysis (CEA) of the incidence of polio population for 1980-1999 among age groups 0-2, 3-6, 7-14 years of age and persons over 15 years, the incidence of children under 15 years of acute flaccid paralysis (AFP) for the period of 1997-2009 were conducted. Analyzed the following indices for epidemiological surveillance of poliomyelitis and AFP: the percentage of adequate stool samples taken from patients with poliomyelitis and AFP for the years 1980-2009; the percentage of coverage of the polio vaccination of children under 1 year of 1980-1994, percentage of coverage of second year children revaccination against polio for the years 1980-1994.; morbidity in children under 15 years of AFP with the most important indicator AFP surveillance in 16 regions of Kazakhstan and the country as a whole for 20052009.; virological studies of feces of patients with AFP for the detection of polioviruses (wild and vaccine) and non polio enteroviruses for 2005-2009.; virological studies of feces from the contact persons for the detection of poliovirus (wild or vaccine) and non polio enteroviruses for 2005-2009.; virological investigations of waste water samples for the detection of poliovirus (wild or vaccine) and non polio enteroviruses for 2005-2009.; serological studies of blood serum of healthy children up to 15 years from all regions of the country for the study of collective immunity against poliovirus of 1,2,3 type; maps of epidemiological survey of children under 15 years old with acute flaccid paralysis and vaccine associated poliomyelitis for 2005-2009. A CEA of children with measles under 2 years, 3-6 years, 7-14 years, 15-19 years and adults older than 20 years in the period vaccination against measles (1980-2009) was conducted, the percentage of children’s enrollment by vaccination and revaccination, simultaneous mass measles vaccination of the population of Kazakhstan (2005) were analyzed. The condition of the collective population immunity to measles (2005-2009) was studied. The results of national immunization campaign against measles and rubella in the population of 15-35 years and 45 years (2005) were analyzed. A CEA of population’s morbidity by rubella (1986-2009) was conducted. The efficiency of planed vaccination of children and adolescents against rubella (2008-2009) and the additional mass vaccination of children 8-14 years old against measles (2009) were analyzed. The structure of the epidemic process during the morbidity by poliomyelitis, measles and rubella in the socio-ecological concept from the molecular level to socioecosystematic was investigated. On the base of long-term CEA of polio and 49 acute flaccid paralysis of the population of the republic the regulatory influence of the state population immunity and vaccine quality on the manifestation of the epidemic process was established. The efficiency of preventive and antiepidemical activities, which allowed to eliminate polio in the country in 2000 and to certify the territory of the republic by the WHO European Regional Office in 2002, as free from this infection, was estimated. As a result of a systematic approach to the analysis of the epidemic process the surveillance of poliomyelitis and acute flaccid paralysis was improved, which revealed a few cases of vaccineassociated poliomyelitis among children and imported case of polio after the outbreak of this infection in Tajikistan. Enhanced surveillance enables to maintain the status of elimination of polio in the country. The strategy of vaccination by oral poliovirus vaccine, combined with inactivated polio vaccine for the prevention of post-vaccination complications, such as vaccine-associated poliomyelitis, was proposed. The epidemic process of measles over the 30-year period (1980-2009) appeared by epidemics for every 3-5 years, expressed by intensity, while the incidence rate per 100,000 people reached 280.9, and by interepidemic periods. During the last measles epidemic in 2004-2005, incidence rate per 100 thousand people stood at 106.4, and, in general, measles infected adult population above 35 with severe clinical course and complications. It was established that routine immunization of children against measles in 1968 with a high percentage of vaccination coverage in recent years (95%), the National Immunization Campaign of 2.7 million young people of 15-35 years old in 2005, improved epidemiological surveillance of measles allowed to stop the disease of population by measles since 2009. The termination of cases of measles since 2010 among the population within 3 years allows predicting the possibility of WHO European Regional Office certification status of measles elimination in the country. Rubella epidemic process for 1986-2009 years was characterized by a high incidence of rubella in the population rate per 100 thousand inhabitants 207.5 219.5, in some years due to the lack of routine vaccination against rubella before 2008. Integrated epidemiological surveillance of measles and rubella, routine vaccination of children by vaccination schedule RK at 1 year, 6 years and 15 years against measles, National immunization campaign in 2005 to 2.7 million vaccination of young people of 15-35 years against measles and rubella , Additional immunization campaign of 1.5 million children 8-14 years of age against rubella in 2009 allowed dramatically reducing of the incidence of rubella among the republic's population to 3.6 per 100 thousand population. The epidemiological forecast of rubella’s elimination in recent years was compiled. 50