Терапия творческим самовыражением пациентов со

На правах рукописи
Иговская Анна Станиславовна
Терапия творческим самовыражением пациентов со
специфическими расстройствами личности с
преобладанием ипохондрии
14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Москва-2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
дополнительного профессионального образования «Российская медицинская
академия последипломного образования»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Бурно Марк Евгеньевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Полищук Юрий Иосифович
доктор медицинских наук, профессор
Джангильдин Юрий Тангирович
Ведущая
организация:
Федеральное
государственное
учреждение
«Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии
им.В.П.Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации.
Защита диссертации состоится 06 июля 2011 года в 14 час. на заседании
Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном
учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального
государственного учреждения «Московский научно-исследовательский институт
психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.
Автореферат разослан «
»_____________ 2011 года.
Ученый секретарь
диссертационного советадоктор медицинских наук,
профессор
Довженко Татьяна Викторовна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования
Эксперты ВОЗ еще четверть века назад полагали, что в ближайшие
десятилетия в медицине одной из важных будет проблема, связанная с
трудностями лечения больных, обращающихся в учреждения медицинской
помощи соматического профиля «с жалобами, не имеющими реальных
оснований в соматической сфере» [Sartorius N., 1983]. В
известном
американском пособии по психиатрии [Sadock B.J., Sadock V.A., 2007]
отмечается, что ипохондрия («болезненный страх или убежденность пациента
в том, что у него есть серьезное соматическое заболевание, хотя на самом
деле его нет») обнаруживается у 10% всех больных. Пациенты с небредовой
ипохондрией составляют примерно 25% всех больных, обращающихся к
врачам общего профиля [Смулевич А.Б., 2003], и вызывают несомненные
трудности в диагностике, лечении, особенно у психотерапевтов и соматологов
поликлинической сети. Понятие «небредовая ипохондрия» охватывает не
только состояния, относящиеся к пограничной психиатрии, но также к
шизотипическим, органическим расстройствам и др. (Все шифры даются в
соответствии с Международной классификацией болезней (10-й пересмотр),
Классификация психических и поведенческих расстройств (1994) – МКБ-10).
По нашим данным, примерно 30% от всех больных с соматоформными
расстройствами (F45), посещавших в течение 2-х лет психотерапевтический
кабинет при городской клинческой больнице №71 (Москва), составили
соматически здоровые люди с ипохондрическим расстройством (ипохондрией
(F45.2))
в
структуре
специфических
расстройств
личности
(F60)
с
преобладанием дефензивности (оборонительности) над агрессивностью.
Клиника и дифференцированная клиническая психотерапия ипохондрии в
структуре
специфических
расстройств
личности
мало
разработана.
Лекарственная терапия в отношении указанных пациентов, как известно,
также малоэффективна [Бурлаков А.В, Бескова Д.А., 2007]. Все это серьезно
затрудняет помощь указанным пациентам не только в психиатрических
3
учреждениях. Пациенты эти чаще обращаются за помощью по поводу своей
ипохондрии в поликлиники общего типа и в соматические стационары.
[Александровский Ю.А., 2000; Волель Б.А., 2007]. В основном, лишь в
отечественной
литературе
сохраняется
и
продолжает
развиваться
исследовательская заинтересованность личностной почвой ипохондрии для
дифференцированной
Ипохондрические
психотерапевтической
расстройства
помощи
неотделимы
от
больному.
определённой
психопатологической структуры личности, накладывающей на них свой
отпечаток, обусловливающей здесь и особенности дифференцированной
личностной психотерапии [Консторум С.И., 1962; Мочкина Л.М., 1974; Бурно
М.Е., 2006]. Какого-либо не
симптоматического, а иного, клинико-
психотерапевтического метода, эффективно предупреждающего, смягчающего
реакции, фазы или декомпенсации ипохондрической структуры у пациентов
со специфическими расстройствами личности, не разработано. Однако
интерес отечественных клиницистов к психотерапии указанных выше
пациентов значительно возрос (при всей противоречивости мнений в данной
области) [Александровский Ю.А., 1993, 1997, 2000; Аведисова А.С., 2003;
Тювина Н.А 2003]. В последнее время поднимается естественный интерес к
гуманитарной психотерапии, в том числе пограничных расстройств. Эта
психотерапия
все чаще получает признание, являясь терапией духовной
культурой, что отвечает выбору наших психотерапевтических приемов
(Полищук Ю.И., 2001, 2006; Воскресенский Б.А., 2004).
Отмеченное дает основание считать, что актуальность нашего исследования
несомненна и обусловлена достаточно большим количеством указанных
пациентов и неразработанностью их эффективного лечения.
Цель исследования
Повысить
эффективность
терапии
пациентов
со
специфическими
расстройствами личности с преобладанием ипохондрии, психотерапевтически
смягчая или предупреждая возникновение ипохондрических расстройств.
Задачи исследования:
4
1.
Изучить
клинические,
личностные
особенности
пациентов
со
специфическим расстройством личности с преобладанием ипохондрического
расстройства (ипохондрии).
2. Разработать эффективный краткосрочный (3 мес.) вариант метода
терапии
творческим
самовыражением
М.Бурно
для
пациентов
со
специфическим расстройством личности с преобладанием ипохондрии,
соответствующий их клинике, личностной структуре, предупреждающий или
смягчающий возникновение ипохондрических расстройств.
3.
На
основании
клинических,
клинико-психометрических,
экспериментально-психологических данных, катамнестического обследования
больных изучить динамику указанных расстройств в процессе лечения.
4. Установить основные особенности данного варианта Терапии творческим
самовыражением, показания и противопоказания к применению метода.
5. Определить терапевтическую эффективность разработанного варианта
ТТСБ.
Научная новизна исследования
Впервые разработан и предложен клинико-психотерапевтический метод
(вариант
метода
смягчающий
или
Терапии
творческим
предупреждающий
самовыражением
возникновение
М.Е.Бурно),
реакций,
фаз,
декомпенсаций ипохондрической структуры у пациентов со специфическими
расстройствами личности, исходя из особенностей клиники, структуры
личности. Предложены способы оценки терапевтической эффективности
данного метода.
Практическая ценность исследования
Разработана технология применения метода, сформулированы показания и
противопоказания к его применению. Изучены и описаны клинические
особенности пациентов, которым метод показан. Данный вариант метода,
разработанный
для
психиатров-психотерапевтов
возможно
применять
и
соматологам, работающим в поликлинике и стационаре с указанными
пациентами.
5
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанный краткосрочный (3 мес.) вариант Терапии творческим
самовыражением М.Е.Бурно (вариант ТТСБ) для дефензивных пациентов со
специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии –
дополняет
(смягчая
традиционные
тревожность,
способы
повышая
лечения;
эффективно
настроение)
способствует
формированию
стойких
компенсаций (субкомпенсаций), а также предупреждает возникновение
обострений ипохондрических проявлений указанных расстройств.
2. Особенностями настоящего варианта-метода ТТСБ являются: 1)
адаптированный (в том числе, и для соматолога) врачебный подход к изучению
клиники ипохондрии (в попытках посильного творческого самовыражения); 2)
клиническое «дробление» метода на разработанные краткие, доступные для
указанных больных, эмоционально-яркие методики погружения в лечебное
творчество; 3) содержательно-усиленное звучание в психотерапевтических
занятиях с пациентами «соматических» тем.
3. Основной личностной особенностью дефензивных пациентов, которым
показан данный метод, является связанное с дефензивностью (часто скрытое)
защитно-приспособительное
способствующее
стремление
постижению,
к
укреплению
творческому
своего
самовыражению,
«Я»,
повышению
уверенности в себе.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты
исследования
внедрены
в
психотерапевтически-
профилактическу работу психотерапевтического отделения Психиатрической
больницы №3 им. В.А. Гиляровского (Москва), Московской психиатрической
больнице № 12. Результаты исследования включены в учебную работу
кафедры психотерапии и сексологии Российской медицинской академии
последипломного образования, в учебную работу кафедры психиатрии и
медицинской
психологии
Российского
университета.
6
государственного
медицинского
Публикация и апробация результатов исследования
По материалам исследования опубликовано 7 работ, в том числе 3 работы
рекомендованных экспертным советом ВАКа по медицине, и учебное пособие
для врачей (в соавторстве с М.Е. Бурно), изданное в 2009 г.МЗ РФ, РМАПО
Росздрава. По теме диссертации сделано 11 сообщений на кафедральных
конференциях и клинико-терапевтических разборах (2007-2010), семинарах с
врачами-слушателями РМАПО Росздрава, доклады на Консторумских чтениях
(2007, 2008 г.г.),
Международном
на конференции «Ковалёвские чтения» (2008 г.),
Конгрессе
«Вся
психотерапия
и
на
психологическое
консультирование» (2008 г.), на Международной конференции «Психотерапия и
консультирование: технологии и духовное измерение» (2009 г.), на I Всемирном
конгрессе русскоязычных психотерапевтов «Языки психотерапии» (Москва, 810 октября 2010 г.). Работа апробирована на заседании проблемной комиссии
«Клинико-патогенетические
«Московского
основы
психических
научно-исследовательского
заболеваний»
института
ФГУ
психиатрии
Минздравсоцразвития России» 16 февраля 2011 года.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 182 страницах печатного текста. Основной текст
содержит
143 страницы, состоит из введения, 4 глав («Обзор и анализ
литературных источников по теме исследования», «Общая характеристика
клинико-психотерапевтического материала и методы исследования», «Материалы
собственного
исследования»,
«Результаты
исследований»),
выводов.
В
приложении к диссертации приведена регистрационная карта и таблицы
клинико-психотерапевтического материала до лечения и после лечения. Текст
иллюстрирован 6 таблицами, 13 рисунками, 4 историями болезни с подробным
анализом лечения по методу ТТСБ. Библиографический указатель содержит 295
источников (206 работ отечественных и 89 работ зарубежных авторов).
Материалы и методы исследования
Настоящее исследование выполнено в период с 2007 г. по 2010 г. Клиникопсихотерапевтический материал – две группы пациентов: исследуемая группа (75
7
человек) и группа сравнения (68 человек). Обследование и лечение пациентов
проводили в условиях психотерапевтического кабинета Городской клинической
больницы №71 (главный врач – Хрупалов А.А.). Отбор пациентов для
исследования
осуществлялся
одновременно
из
нескольких
потоков,
формировавшихся из: 1) пациентов, обратившихся за консультацией в
психотерапевтический кабинет поликлиники №71 самостоятельно; 2) пациентов,
направленных для консультации врачами соматологами поликлинического
отделения; 3) пациентов, направленных соматологами стационарных отделений.
Пациенты были распределены на две группы: основную и группу сравнения.Для
настоящего исследования отбирались из указанных выше потоков пациенты со
специфическим расстройством личности (F 60 – по МКБ-10), с ипохондрическими
расстройствами в виде реакций и фаз (F 45.2 – по МКБ-10). Объединяла этих
больных дефензивность (склонность к пассивно-оборонительным реакциям,
психастеничность (в широком смысле), переживание своей неполноценности).
Приводимое в МКБ-10 определение специфических расстройств личности в
общих чертах соответствует классической тетраде психопатий П. Б. Ганнушкина
(1964). В связи с этим в данной работе термины «психопатии» и «специфические
расстройства личности» употребляются как синонимы.
Не
включались
пациенты,
страдающие
алкогольной
зависимостью,
небредовой ипохондрией эндогенного происхождения, пациенты с экзогенноорганическими заболеваниями и с неприятием предлагаемого лечения и
исследования.
Группы пациентов, в целом, не имели существенных отличий по основным
характеристикам (пол, возраст, основные социальные характеристики) и могут
считаться сопоставимыми.
Пациенты основной группы прошли разработанный нами групповой
краткосрочный курс – вариант Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно
для данных пациентов, имеющий целью обретение творческого оптимистического
мироощущения для предупреждения новых ипохондрий или преодоления их.
Время, потраченное на этот курс (36 час.), у группы сравнения было занято
8
индивидуальными беседами с врачом. Группа сравнения отличалась качественно
от основной группы тем, что не получала краткосрочный курс Терапии
творческим самовыражением.
Все пациенты были ознакомлены с аспектами исследования, после чего у них
было получено информированное согласие на участие в исследовании
Общая характеристика материала исследования представлена в Таблице 1.
Таблица 1. Общая характеристика материала исследования
Демографическая характеристика
Пол
Основная группа
N=75 (100%)
27 (36,0)
48 (64,0)
42,2+14,5
14 (18,7)
18 (24,0)
21 (28,0)
22 (29,3)
39 (52,0)
17 (22,6)
19 (25,4)
Мужской
Женский
Средний возраст
Образование
Среднее
Среднее специальное
Незаконч. высшее
Высшее
Профессиональная Работает
группа
Не работает
Учащийся (студент)
Группа сравнения
N= 68 (100%)
23 (33,8)
45 (66,2)
40,9+14,3
12 (17,6)
16 (23,5)
19 (27,9)
21 (30,8)
33 (48,5)
15 (22,0)
20 (29,5)
В соответствии с поставленными задачами использовались клиникопсихопатологический,
клинико-психотерапевтический,
клинико-
психометрический и экспериментально-психологический методы исследования.
На каждого больного заполнялась специально разработанная регистрационная
карта, содержавшая, помимо общих сведений о больных, данные об особенностях
развития
и начала заболевания, данные о госпитализациях пациентов и их
обращениях за амбулаторной и стационарной помощью, о методах лечения.
Информация, полученная в результате опроса больного и изучения медицинской
документации, дополнялась сведениями, которые сообщали родственники
пациентов. Для оценки тяжести симптомов депрессии и тревоги была
использована госпитальная шкала
для оценки
тревоги и депрессии.
Использовались тест Ч.Д. Спилбергера (ШРЛТ) и «САН». Опросники – краткий
MMPI, краткий характерологический опросник М.Е. Бурно (2007, 2008),
9
Опросник, составленный на основе опубликованного прежде Опросника для
оценки эффективности ТТСБ (из методических рекомендаций Минздрава СССР,
1988). Статистическая обработка данных проведена с помощью программы
программного пакета «Statistica 6.0» (StatSoft® Inc., США).
Оценивая результаты лечения клинико-психопатологически, мы опирались и
на способы оценки терапевтической эффективности ТТСБ пациентов со
специфическим расстройством личности с преобладанием ипохондрии (с
дефензивностью) [Бурно М.Е., 1989, 1999, 2006], хотя это были другие
дефензивные пациенты (без преобладания ипохондрии). Однако наше лечение
также затрагивало патологическую личность в целом, не было сугубо
изолированного воздействия лишь на ипохондрию. Т.о., мы тоже говорим о малой
степени эффективности в тех случаях, когда улучшение нестойкое, но
укрепляется у пациента надежда, что такого рода лечение ему поможет, и он уже
тянется к творчеству. При средней степени эффективности улучшение стойкое и
пациент способен существенно помогать себе сам в случае ипохондрических
обострений. При высокой степени эффективности – несомненная компенсация
личностного расстройста и умение помогать не только себе, но и другим с
подобным расстройством [Бурно М.Е., 2006]. Клиническое наблюдение (оценка),
сопровождалось указанными выше клинико-психометрическими "измерениями".
Например, опросник для оценки терапевтической эффективности метода вполне
доступен и для работ врача общей практики. Опросник приводится в учебном
пособии для врачей [Бурно М.Е., Иговская А.С. 2009].
Результаты исследования
Пациенты основной группы, как и пациенты группы сравнения, получали:
адекватное традиционное медикаментозное лечение (в соответствии с Приказом
Минздрава о стандартах психиатрической помощи №311 от 6.08.1999 г.),
индивидуальную
дифференцированную
симптоматическую
психотерапевтическую помощь), но в отличие от группы сравнения получали и
разработанный нами краткосрочный курс варианта метода Терапии творческим
самовыражением М.Е.Бурно.
10
Главными отличительным особенностями нашего метода-варианта являются:
1) адаптированное (в соответствии с клиническими особенностями пациентов)
изучение больными в процессе лечения элементов клиники и характерологии в
разнообразном творческом самовыражении с учетом того, кто чаще помогает
этим пациентам – психотерапевт или соматолог; 2) клиническое «дробление»
метода-варианта на краткие эмоционально-яркие приемы, с помощью которых
возможно достаточно быстро помогать данной группе пациентов (например: «О
двадцатиминутной попытке помочь целебно общаться с природой», «Кошка и
собака», «Чтобы собрать свое «Я»» и т.п.); 3) усиленное звучание в занятиях с
пациентами соматических, анатомических, физиологических тем, и того, как
особенности характера тесно связаны с особенностями ипохондрического
переживания,
как
дифференцированно
диктуется
этим
содержание
симптоматической психотерапии (самопсихотерапии) в случаях, например,
сверхценной идеи или тревожного сомнения и т.д.. Все это способствует более
глубокому постижению себя для формирования личностных приемов своего
лечебного тврчества. Все это, в то же время, делает метод доступным (хотя бы в
своих элементах) для применения , в том числе, и врачом общей практики.
Лечение
состоит
симптоматической
из
индивидуальных
психотерапевтической
встреч,
помощи,
дифференцированной
творческих
домашних
заданий, групп творческого самовыражения (занятий с группой – 2 групповых
занятия в неделю по 2-3 часа каждое, всего 20 занятий по разнообразным
установленным темам в закрытых группах (по 8-10 человек). Цель каждого
занятия – помочь пациенту – глубже разобраться в своем состоянии, в своем
характере для обретения способности к лечебному творчеству сообразно своим
особенностям, способности помогать себе в ипохондрических переживаниях,
исходя из своего характера и связанных с ним черт ипохондрии. В процессе
изучения с помощью психотерапевта элементов характерологии, психотерапии в
разнообразном творческом самовыражении (собственное творчество, творческое
общение с искусством, природой и т.п.) происходит постижение своего
неповторимого «Я», что сопровождается творческим вдохновением, наполненным
11
смыслом и доброжелательным отношением к людям. Постепенно формируется
способность вдохновенно-творческого отношения к жизни.
Таблица
2.
Распределение
пациентов
с
ипохондрическими
расстройствами (F45.2) по группам
Виды расстройств
зрелой личности
Всего
N=143 (100%)
Группа сравнения
N= 68 (100%)
21 (14,7)
26 (18,1)
57 (39,8)
Исследуемая
группа
N=75 (100%)
11 (14,6)
12 (16)
31 (41,4)
Параноидное (F60.0)
Шизоидное (F60.1)
Тревожное (F60.6) +
Ананкастическое (F60.5)
Зависимое (F60.7)
39 (27,4)
21 (28)
18 (26,6)
10 (14,7)
14 (20,5)
26 (38,2)
Из таблицы видно, что в группах пациентов в количественном соотношении
больше пациентов с тревожным и зависимым расстройствами личности, что
сопоставимо с данными, приводимыми в литературе по проблеме небредовой
ипохондрии у пациентов со специфическими расстройствами личности.
Выявленные клинические нарушения (отмеченные при расспросе больных, в
их психическом статусе, в клиническом наблюдении и со слов близких,
переживаниях и поведении больных) изучались на момент начала исследования и
в динамике на всем протяжении лечебного процесса (см. Таблицу 3).
Таблица 3 – Динамика клинических проявлений, М±m
Исследуемая группа
Клинический показатель
Оценка в баллах
До
лечения
После
лечения
Группа сравнения
Оценка в баллах
p
До
лечения
После
лечения
p
pи-к
Ипохондрические расстройства
Соматические
синдромы
(желудочно-кишечные, сердечнососудистые, мочеполовые, кожные
и болевые)
Готовность
при
любом
дискомфорте
считать
себя
тяжелобольным
Убеждённость в наличии у себя
одного
или
более
тяжёлых
соматических заболеваний
3,3+0,2
2,8+0,5
#
3,4+0,3
2,9+0,2
#
**
3,1+0,6
1,5+0,3
*
3,0+0,7
2,6+0,3
**
*
2,9+0,5
1,5+0,5
*
3,0+0,4
2,7+0,5
**
*
12
Исследуемая группа
Клинический показатель
Оценка в баллах
До
лечения
После
лечения
Оценка в баллах
p
Ипохондрический
контроль
(измерение АД, наблюдение за 3,0+1,2 2,3+0,3 #
анализами и т.п.)
Неверие врачам (упорный отказ
принимать
медицинское
заключение
об
отсутствии
достаточных соматических причин
3,1+0,7 2,5+0,5 *
имеющихся соматических жалоб
или
лишь
кратковременное
согласие с ними (до нескольких
недель))
Повышенное,
усиленное
переживание, самонаблюдение за
соматическими
функциями
2,8+0,6 1,6+0,4 *
организма (в различных формахнавязчивостях, сверхценных идеях
и др.)
Поиск
заверений
у
врачей
интернистов о своем здоровье
(многократные (3 раза и более в
2,2+0,7 1,7+0,5 *
месяц)
консультации
и
обследования в поликлинической
службе и у специалистов)
Любые
жизненные
трудности
вызывают
или
усиливают 3,0+0,5 1,5+0,6 *
ипохондрические расстройства
Способность
помогать
себе
самостоятельно в случаях усиления 1,2+0,4 3,4+0,5 *
ипохондрических расстройств
Желание
приобрести
приёмы
самопомощи,
смягчающие 3,6+0,5 3,2+0,3 **
ипохондрические расстройства
Личностные расстройства
Конфликт
переживания
своей
неполноценности
с
ранимым
самолюбием
Чувство
вины
(чрезмерная
озабоченность
или
угрызение
совести
относительно
своего
поведения)
Склонность
к
болезненным
тревожным сомнениям
Ощущение одиночества
Чрезмерная
озабоченность,
опасения, тревога относительно
настоящего и будущего
Группа сравнения
pи-к
До
лечения
После
лечения
p
2,9+1,0
2,5+0,3
**
**
3,2+0,5
2,8+0,3
#
**
2,9+0,5
1,9+0,6
#
**
2,2+0,5
2,1+0,3
**
*
2,8+0,4
2,1+0,3
**
*
1,3+0,4
1,6+0,3
**
*
3,8+0,2
3,4+0,1
**
**
2,5+0,4
1,9+0,2
*
2,4+0,4
2,3+0,3
**
*
3,2+0,3
1,5+0,4
*
3,3+0,2
2,8+0,2
**
*
3,0+0,5
1,8+0,2
*
3,0+0,4
2,3+0,2
#
**
2,8+0,3
1,3+0,5
*
2,9+0,4
2,7+0,3
**
*
3,2+0,4
1,8+0,5
*
3,3+0,3
2,1+0,4
**
*
13
Исследуемая группа
Клинический показатель
Недостаток
эмоционального
контакта с окружающими людьми
(отсутствие
открытости,
откровенности в разговорах с
людьми, сопереживания, интереса
или
участия к собеседнику,
уменьшение общительности)
Отсутствие интереса к жизненным
явлениям, участию в них и
ощущения
эмоциональной
сопричастности к ним, вследствие
озабоченности своими душевными
трудностями
Боязнь
брать
на
себя
ответственность
за
что-либо,
зависимость от более уверенных
родственников, сослуживцев
Уменьшение
социальной
активности
на
почве
необоснованного
страха,
враждебного или подозрительного
отношения
Напряжённость
(внешние
проявления
страха,
тревоги,
волнения)
Тоскливость (переживание печали,
уныния,
беспомощности
и
пессимизма)
Внутрисемейные
конфликты,
связанные
с
причинами,
вызвавшими расстройство
Общий балл
Оценка в баллах
Группа сравнения
Оценка в баллах
До
лечения
После
лечения
p
pи-к
До
лечения
После
лечения
p
3,4+0,5
1,2+0,7
*
3,5+0,6
3,2+0,4
**
*
3,6+0,3
1,3+0,6
*
3,4+0,5
3,3+0,7
**
*
2,6+0,5
1,5+0,3
*
2,4+0,6
2,2+0,2
**
*
3,4+0,7
1,6+0,2
*
3,5 +0,5
3,2+0,4
**
*
3,1+0,2
1,6+0,5
*
3,2+0,5
2,7+0,5
#
**
3,0+0,5
1,5+0,7
*
3,1+0,4
2,6+0,5
#
**
2,9+0,7
1,6+0,3
*
3,0+0,5
2,9+0,4
**
*
2,8+0,5
1,4+0,4
*
2,9+0,8
2,4+0,7
**
*
Примечание: p - различия между значениями до и после лечения в группе; pи-к - различия между уровнями
показателей исследуемой группы и группы сравнения после лечения;*статистически достоверные различия
(p<0,05), ** – статистически недостоверн различия (p>0,05), # – различия на уровне статистической тенденции.
Анализ клинических проявлений показал положительную динамику в
основном в исследуемой группе. Общий балл клинических показателей в
исследуемой группе снизился с 2,8±0,5 до 1,4±0,4 (p<0,05) при относительно
неизменном балле в группе сравнения (2,9±0,8 vs. 2,4±0,7; p>0,05).
В процессе лечения у пациентов исследуемой группы в отличие от группы
сравнения, несмотря на сохраняющийся ипохондрический контроль, динамика
14
которого достигла только статистической тенденции (3,0+1,2 vs. 2,2+0,3), в целом
произошло достоверное улучшение ипохондрических расстройств: «готовность
при
любом дискомфорте считать себя тяжелобольным» (3,1+0,6 vs. 1,5+0,3,
p<0,05) при неизменном в группе сравнения (3,0+0,7 vs. 2,6+0,3, p>0,05);
«убеждённость в наличии у себя одного или более тяжёлых соматических
заболеваний» (2,9+0,5 vs. 1,1+0,5, p<0,05) при изменении, не достигшем
достоверности в группе сравнения (3,0+0,4 vs. 2,7+0,5, p>0,05); «повышенное,
усиленное
переживание,
самонаблюдение
за
соматическими
функциями
организма» (в различных формах-навязчивостях, сверхценных идеях и др.)
(2,8+0,6 vs. 1,6+0,4, p<0,05) при изменении, достигшем статистической тенденции
в группе сравнения (2,9+0,5 vs. 1,9+0,6); «поиск заверений у врачей интернистов о
своем здоровье (многократные (3 раза и более в месяц) консультации и
обследования в поликлинической службе и у специалистов)» (2,2+0,7 vs. 1,7+0,5,
p<0,05) при неизменном в группе сравнения (2,2+0,5 vs. 2,1+0,3, p>0,05).
Показатель «неверие врачам (упорный отказ принимать медицинское заключение
об отсутствии достаточных соматических причин имеющихся соматических
жалоб или лишь кратковременное согласие с ними (до нескольких недель))»
снизился как в исследуемой группе, так и в группе сравнения и между группами
после
лечения
исследуемой
различия
группе
были
снижение
статистически
данного
недостоверны.
показателя
было
Однако
в
статистически
достоверно (3,1+0,7 vs. 2,5+0,5, p<0,05), а в группе сравнения достигло только
статистической тенденции (3,2+0,5 vs. 2,8+0,3).У пациентов исследуемой группы
достоверно снизился показатель «любые жизненные трудности вызывают или
усиливают ипохондрические расстройства» (3,0+0,5 vs. 1,5+0,6, p<0,05) при
относительно неизменном в группе сравнения (2,8+0,4 vs. 2,1+0,3, p>0,05), а
показатель «способность помогать себе самостоятельно в случаях усиления
ипохондрических расстройств» в исследуемой группе статистически увеличился
(1,2+0,4 vs. 3,4+0,5, p<0,05) при изменении, не достигшем достоверности в группе
сравнения (1,3+0,4 vs. 1,6+0,3, p>0,05).
15
У пациентов, как исследуемой группы, так и группы сравнения показатель
«желание приобрести приёмы самопомощи
творческим самовыражением,
смягчающие ипохондрические расстройства» статистически не изменился
(3,6+0,5 vs. 3,2+0,3, p>0,05 – в исследуемой группе и 3,8+0,2 vs. 3,4+0,1, p>0,05 – в
группе сравнения).
Выраженность симптомов депрессии и тревоги в обеих группах оценивалась
по шкале Гамильтона; выраженность личностной и ситуативной тревожности
оценивалась по опроснику Спилбергера-Ханина; динамика уровня самочувствия,
активности и настроения оценивалась по шкале САН.
Анализ полученных результатов показал, что до начала лечения средний
балл тревоги по шкале Гамильтона составлял: в исследуемой группе – 23,8+2,9
балла, в группе сравнения – 24,1+1,6 балла; средний балл депрессии – 10,8+1,1
балла в исследуемой группе, 8,2+1,4 балла в группе сравнения. После лечения
произошло достоверное снижение и уровня тревоги и уровня депрессии, как в
исследуемой группе, так и в группе сравнения. Средний балл тревоги в
исследуемой группе достоверно (p<0,05) снизился до 11,3+0,9 баллов, в группе
сравнения – до 12,0+1,4 баллов. Анализируя динамику личностной тревожности в
группах, можно сказать, что в исследуемой группе произошло более достоверное
снижение
данного
показателя,
хотя
он
остался
на
уровне
умеренной
выраженности. Благодаря тому, что в процессе помощи по варианту ТТСБ
пациенты научились воспринимать жизненные повседневные ситуации не как
опасные, угрожающие их самооценке и самоуважению и не реагировать на эти
ситуации состоянием тревоги. На стрессовую ситуацию пациенты исследуемой
группы стали реагировать эмоционально более спокойно: без чрезмерного
напряжения, беспокойства и нервозности. Об этом говорит уменьшение
ситуативной тревожности в данной группе.
До лечения показатели активности, самочувствия и настроения у пациентов
обеих групп были ниже нормы, но находились на благоприятном уровне. После
лечения произошли изменения данных показателей в обеих группах.
16
Показатель самочувствия в исследуемой группе достоверно повысился с
3,5+0,3 баллов до 5,1+0,4 баллов (p<0,05) и стал соответствовать нормальному. В
группе сравнения показатель самочувствия также достоверно повысился с 3,6+0,3
до 4,5+0,4 баллов (p<0,05), но остался на уровне благоприятного. Показатель
активности в исследуемой группе после лечения достоверно повысился с 4,5+0,3
баллов до 5,4+0,4 (p<0,05), тогда как в группе сравнения динамика данного
показателя достигла статистической тенденции (с 4,4+0,5 баллов до 4,5+0,3
баллов). Динамика показателя настроения после лечения была достоверно
положительной в обеих группах (в исследуемой группе повысился с
4,3+0,4
баллов до 5,4+0,3 (p<0,05), в группе сравнения – с 4,2+0,1 баллов до 4,6+0,2
(p<0,05)) .
Опросник MMPI показал, что и в исследуемой группе и в группе сравнения в
целом доминировала шкала психопатии (Pd), второй по выраженности была
шкала ипохондрии (Hs) (тип профиля PdHs, что говорит о личностном
своеобразии и сочетании ипохондрической симптоматики с асоциальным
поведением (социальной дезадаптацией и внутренней дисгармонией в широком
смысле этого слова). Выраженное повышение отмечалось также на шкалах
психастении (Pt) и депрессии (D). Умеренное повышение отмечалось на шкалах
паранойяльность (Ра) и социальной интраверсии (Si). Шкала истерии (Hy) и
шизоидность (Sc) находились на уровне нормы. Показатели шкалы гипомании
(Ма) были ниже нормы.
У пациентов группы сравнения значительного изменения, как профиля, так и
собственно показателей отдельных шкал не наблюдалось
В исследуемой группе после лечения достигла статистической тенденции
положительная динамика показателя по шкале ипохондрия (Hs) (73,40,5 vs.
71,40,8) и психопатия (Pd) (74,20,3 vs. 72,80,8) при относительно неизменных
этих показателей (p>0,05) в группе сравнения (72,90,6 vs. 71,70,2 и 73,90,6 vs.
73,00,5 соответственно). Статистически достоверно в исследуемой группе
уменьшились показатели шкалы паранойяльность (Ра) (70,50,5 vs. 67,40,4,
p<0,05) при неизменном в группе сравнения (70,10,5 vs. 70,30,6, p>0,05),
17
психастения (Pt) (71,40,7 vs. 65,40,3, p<0,05) при изменении, не достигшем в
группе сравнения (71,10,2 vs. 70,90,2, p>0,05), гипотония (Ма) (37,40,7 vs.
41,90,8, p<0,05) и шкалы интроверсии-шкалы экстраверсии (Si) (67,30,9 vs.
63,40,4, p<0,05) при неизменных в группе сравнения (36,90,3 vs. 37,30,2
(p>0,05) и 68,10,5 vs. 67,90,3 (p>0,05) соответственно. По показателям данных
шкал после лечения отмечалась достоверная разница между группами (p<0,05).
Показатели шкал депрессия (D) и гипотония (Ма) статистически достоверно
изменились как в исследуемой группе (72,50,8 vs. 55,40,2, p<0,05; 37,40,7 vs.
53,90,8, p<0,05 соответственно), так и в группе сравнения (72,10,5 vs. 56,20,6,
p<0,05; 36,90,3 vs. 52,30,2, p<0,05 соответственно). По данным показателям
между группами после лечения статистически достоверной разницы не
обнаружено.
Оценка эффективности нашего варианта метода Терапии творческим
самовыражением
М.Е.Бурно
проводилась,
прежде
всего,
клинико-
психопатологически и клинико-психометрически указанными выше способами, а
также
по «Опроснику для оценки эффективности ТТСБ для пациентов». По
данному опроснику у 58 пациентов (77,3%) обнаружилась высокая эффективность
нашего метода, у 15 (20%) пациентов эффективность занятий находилась на
уровне средней эффективности и только у 2 пациентов (2,7%) эффективность
занятий находилась на уровне малой эффективности. Пациенты исследуемой
группы отмечали, что после прохождения курса ТТСБ им стало интереснее жить,
стало интересным то, о чем раньше они не думали (97,3%) и в целом стойко
улучшилось настроение (96%), стали себя значительно лучше чувствовать
душевно и телесно (94,6%), стали более оптимистически думать о своем будущем
(89,3%). У многих пациентов появились творческие занятия, поднимающие душу
(86,7%) и благодаря занятиям у них появилась способность заметно легче, чем
прежде, устранить или смягчить свои переживания о своем здоровье или здоровье
близких
(85,3%),
стало
явно
легче
справляться
со
своими
мыслями,
переживаниями о своем мнимом нездоровье (92%). У пациентов возникла и
18
укрепилась надежда на то, что теперь им будет лучше и лучше (94,6%), у них
появился или стал отчетливее, содержательнее смысл жизни, стали яснее цели, к
которым они идут (86,7%). 93,3% пациентов отмечали, что им стало легче ладить
с людьми, лучше понимая их. Это произошло благодаря тому, что пациентам
стало многое гораздо понятнее, чем прежде, в характерах, переживаниях,
поступках других людей (92%) и в своем характере, в своих переживаниях,
поступках (89,3%). 85,3% больных отметили, что им хочется помочь подобным
образом людям с похожими на них ипохондрическими переживаниями.
Катамнестическое исследование проводилось в течение 2-3 лет после
окончания лечебного курса. На основе клинической беседы с больными и их
родственниками проводилась субъективная и объективная оценка психического
состояния больных, что позволяло оценить стойкость достигнутых лечебных
результатов в катамнезе. Положительная субъективная оценка пациентом своего
психического состояния в катамнестической беседе наблюдалась у 96%
пациентов. Положительная объективная оценка психического состояния пациента
его родственниками отмечалась у 98,6%. 97,3% пациентов отмечали, что ТТСБ
(лечение) помогла. Способность приобретёнными в курсе лечения творческими
приёмами
смягчать
ипохондрические
расстройства
наблюдались
у
96%
пациентов.
Таким образом, благодаря лечению с помощью варианта метода ТТСБ,
которое включало в себя индивидуальные встречи с врачом, домашние задания и
групповые занятия с целью научиться входить в разнообразные состояния
творческого вдохновения, пациенты исследуемой группы научились понимать,
принимать, смягчать, устранять свои ипохондрические расстройства, но, главное,
эти расстройства возникали у них реже и были слабее, мягче, вытесняемые
творческим
подъемом,
светлой
осмысленностью
своего
существования,
оптимистическими целями жизни. У пациентов ослабела готовность при любом
дискомфорте считать себя тяжелобольными, у них смягчались тревожные
сомнения вообще и ипохондрического содержания в частности, повысилось
доверие к врачам и уменьшилось количество посещений, обследований в
19
поликлинической службе и у специалистов. Благодаря занятиям по нашему
методу пациенты научились справляться с жизненными трудностями и не
реагировать на них ипохондрическими расстройствами. У пациентов исследуемой
группы формировалась способность надёжно помогать себе и «товарищам по
несчастью» в случаях обострения ипохондрических расстройств. Однако желание
приобретать новые приёмы творческого самовыражения для самопомощи,
смягчающие ипохондрические расстройства у пациентов сохранялось – в
надежде, что арсенал приемов самопомощи, может, будет расти.
Благодаря занятиям по варианту Терапии творческим самовыражением,
пациенты стали более открытыми и откровенными в разговорах с людьми,
появилось чувство сопереживания и интереса к собеседнику, повысилась
социальная активность. Пациенты исследуемой группы охотнее брали на себя
ответственность
за
что-либо,
уменьшилось
чувство
вины
(чрезмерная
озабоченность или угрызение совести относительно своего поведения), пациенты
стали менее зависимыми от родственников и сослуживцев. В результате этого
уменьшилось чувство ощущения одиночества и конфликт переживания своей
неполноценности с ранимым самолюбием.
Стали редкими внутрисемейные
конфликты. Пациенты всё более проявляли интерес ко многим разнообразным
жизненным явлениям, участвовали в них, ощущали радостную сопричастность к
ним.
Обобщая
данные
психометрического
клинико-психопатологического
исследования,
возможно
с
наблюдения
достаточным
и
основанием
утверждать следующее. Высокая степень терапевтической эффективности в
работе по нашему методу (компенсация личностного расстройства с урежением (и
ослаблением) ипохондрических переживаний в среднем до 1 раза в месяц, с
умением и со стремлением помогать приёмами творческого самовыражения не
только себе, но и "товарищам по несчастью" так, как помогали самому)
обнаружилась в 20,4% всех случаев в исследуемой группе. Средняя степень
терапевтической эффективности (стойкое улучшение (субкомпенсация) со
способностью помогать себе приёмами творческого самовыражения в случае
20
ипохондрических переживаний, возникающих теперь не чаще раза в неделю –
прежде это случалось каждодневно обнаружилась в 67,6% случаев. Малая
степень терапевтической эффективности (нестойкое улучшение с тягой к
творчеству и надеждой, что такого рода лечение поможет) обнаружилась в 12%
случаев.
Выводы
1. Разработанный краткосрочный вариант метода Терапии творческим
самовыражением М.Е.Бурно (ТТСБ), способствует компенсации пациентов со
специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии и может
являться дополнением к принятому терапевтическому стандарту.
2. Особенностями настоящего метода-варианта Терапии творческим
самовыражением М.Е.Бурно являются: 1) адаптаптированный подход к изучению
с пациентами их психопатологических расстройств и характерологических
особенностей (с погружением в разнообразное творчество); 2) клиническое
«дробление» метода-варианта на краткие эмоционально-яркие методики; 3)
усиленное содержательное звучание
в занятиях с пациентами медицинских
(ипохондрических «соматических») тем, темы связи характера с картиной
ипохондрии.
3. Клиническими особенностями пациентов, которым показан данный
метод-вариант, являются дефензивность и обычно связанное с дефензивностью
стремление к творческому самовыражению, способствующему усилению чувства
понимания своего «Я», укреплению уверенности в себе.
4. Существенная клинико-психотерапевтическая эффективность данного
варианта
метода
подтвердилась
статистически
значимым
снижением
выраженности основных клинических симптомов ( р<0,05).
4.1. Статистически значимо (р<0,05) снизились показатели: переживание
своей неполноценности, чувства вины, склонность к патологическим тревожным
сомнениям, «неверие врачам», поиск заверений у врачей интернистов о своем
здоровье, убежденность в наличие у себя одного или более тяжелых соматических
21
заболеваний,
усиленное
самонаблюдение
за
соматическими
функциями
организма, готовность при любом дискомфорте считать себя тяжелобольным.
4.2. Обнаружились в процессе лечения достоверное (р<0,05) улучшение
настроения, улучшение самочувствия, появление оптимистического взгляда на
будущее, снижение личностной тревожности.
5. Клиническая эффективность метода подтверждается достижением в
процессе терапии стойкой компенсации и субкомпенсации патологических черт
личности, смягчением конституциональной тревожности и подтверждающими
эффект терапии психометрическими данными (позитивные сдвиги в результатах
психологических тестов, редукция клинических показателей ипохондрического
расстройства).
5.1. Высокая степень терапевтической эффективности в работе по данному
методу обнаружилась в 20,4% всех случаев в исследуемой группе. Средняя
степень терапевтической эффективности в 67,6% случаев. Малая степень
терапевтической эффективности обнаружилась в 12% случаев.
Практические рекомендации
Разработанный нами краткосрочный вариант метода терапии творческим
самовыражением
расстройствами
по
М.Е.Бурно
личности
с
для
пациентов
преобладанием
с
специфическими
ипохондрии
может
быть
рекомендован психотерапевтам, работающим в психиатрических учреждениях,
в общемедицинской сети и, в своих элементах, – соматологам (особенно
врачам общей практики), как дополнение к традиционной симптоматической
психотерапии и медикаментозному методу лечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Бурно М.Е., Иговская А.С. Психотерапия пациентов со специфическими
расстройствами
личности с преобладанием ипохондрии: Учебное пособие,
Москва: МЗ РФ, РМАПО, 2009, 46с., 300 экз.
2.
Иговская
А.С.
О
психотерапии
расстройствами
личности
с
общероссийской
конференции
пациентов
преобладанием
«Реализация
22
со
специфическими
ипохондрии.
подпрограммы
Материалы
«Психические
расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с
социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)» Москва: Министерство
Здравоохранения и социального развития РФ
ФГУ «Московский НИИ
психиатрии», 2008. С. 454-455.
3.
Психотерапия
личности,
пациентов
характеризующимися
со
специфическими
преобладанием
расстройствами
ипохондрии.
Журнал
неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 12, 2008 С. 27-31. ( в
соавторстве с Бурно М.Е.).
4.
Иговская
А.С.
О
психотерапии
пациентов
со
специфическими
расстройствами личности с преобладанием ипохондрии// Амбулаторная и
больничная психотерапия и медицинская психология. Вып. 8 Москва: МОП, 2010.
С. 108-109.
5.
Иговская
А.С.
О
психотерапии
пациентов
со
специфическими
расстройствами личности с преобладанием ипохондрии.// Материалы 15 съезда
психиатров России (9-12 ноября 2010 г.) C. 306.
6.
Иговская
А.С.
Случай
успешного
применения
психотерапии
шизоидного расстройства личности с преобладанием ипохондрии по методу
творческого самовыражения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова, 4, 2011, С. 74-78.
7. Иговская А.С. Клинический случай психотерапевтического лечения
тревожного расстройства личности с декомпенсацией, в структуре которой
преобладает ипохондрия. Независимый психиатрический журнал, II, 2011 С.
80-84.
23