4. Добровольное и обязательное медицинское страхование

Тема 6. Личное страхование
Вопрос 6. Добровольное и обязательное медицинское
страхование.
Б.Ю. Сербиновский, В.Н.Гарькуша Страховое дело: Учебное пособие для
вузов. Изд-е 4-е перераб. и доп. Ростов н/Дону: Феникс, 2005. (стр. 154-161, с
сокращениями)
4. Добровольное и обязательное медицинское страхование
Медицинское страхование проводится в двух формах:
добровольной и обязательной. В их основу положены разные
организационно-правовые и экономические принципы (табл. 5.7). Они
различаются по числу сторон, участвующих в страховании (табл. 5.8),
целям и условиям функционирования.
Таблица 5.7
Принципы медицинского страхования
Принцип
Сущность принципа
Добровольное медицинское страхование
Страхователь и клиент самостоятельно, на
добровольной
основе,
руководствуясь
собственным пониманием пользы, принимают
решение о необходимости и возможности
Добровольность
заключения договора страхования, а также
добровольно принимают на себя ответственность
за соблюдение условий договора о добровольном
медицинском страховании.
Любой гражданин или юридическое лицо может
заключить договор о добровольном медицинском
Доступность
страховании со страховой компанией, которая
оказывает такие страховые услуги
Обязательное медицинское страхование
Все граждане Российской Федерации независимо
от пола, возраста, состояния здоровья, места
жительства, уровня личного дохода имеют право
Всеобщность
на получение медицинских услуг, включенных в
территориальные
программы
обязательного
медицинского страхования.
Средства
обязательного
медицинского
страхования
находятся
в
государственной
собственности РФ, ими управляют Федеральный
и
территориальные
фонды
обязательного
медицинского страхования, специализированные
страховые
медицинские
организации.
Государство
выступает
непосредственным
страхователем для неработающего населения и
Государственность
осуществляет
контроль
за
сбором,
перераспределением и использованием средств
обязательного
медицинского
страхования,
обеспечивает финансовую устойчивость системы
обязательного
медицинского
страхования,
гарантирует выполнение обязательств перед
застрахованными лицами.
Обязательное медицинское страхование
Вся получаемая прибыль от операций по
обязательному
медицинскому
страхованию
Некоммерческий
направляется
на
пополнение
финансовых
характер
резервов системы обязательного медицинского
страхования.
Местные органы исполнительной власти и
юридические лица (предприятия, учреждения,
организации и т.д.) обязаны производить
отчисления по установленной ставке (в размере
3,6%
от
фонда
заработной
платы)
в
Обязательность
территориальный
фонд
обязательного
медицинского страхования и в определенном
(регламентированном) порядке, а также несут
экономическую ответственность за нарушение
условий платежей в форме пени и/или штрафа.
Таблица 5.8.
Субъекты медицинского страхования
Наименование
Характеристика субъекта
субъекта
Добровольное медицинское страхование
Юридические (предприятия и организации) или
Страхователи физические лица (граждане), заключающие договор
о добровольном медицинском страховании.
Застрахованные Физические лица, в пользу которых заключен
лица
договор о добровольном медицинском страховании.
Страховщики
Страховые медицинские организации, имеющие
Наименование
субъекта
Характеристика субъекта
государственную лицензию на право проведения
добровольного медицинского страхования.
Медицинские учреждения, имеющие лицензии на
право оказания медицинской помощи и услуг.
Учреждения,
оказывающие
медицинские
услуги
Обязательное медицинское страхование
Юридические
лица,
заключающие
договоры
страхования и уплачивающие страховые взносы:
при страховании неработающего населения –
государство
в
лице
местных
органов
исполнительной
власти,
при
страховании
Страхователи работающего населения – юридические лица
(предприятия, учреждения, организации и т.д.)
независимо
от формы собственности и
организационно-правовой формы.
Физические лица, в пользу которых заключен
Застрахованные договор страхования, т.е. все граждане России, а
лица
также
иностранные
граждане,
постоянно
проживающие на территории России.
Обязательное медицинское страхование
Страховые медицинские организации, имеющие
Страховщики
государственную лицензию на право проведения
обязательного медицинского страхования.
Учреждения,
Медицинские учреждения, имеющие лицензию на
оказывающие право оказания медицинской помощи и услуг в
медицинские
соответствии с территориальной программой
услуги
обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование осуществляется в
соответствии с требованиями Законов РФ «Об организации
страхового дела в Российской Федерации» и «О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации» и предусматривает
заключение договора между страхователем и страховой компанией.
Взаимные обязательства сторон регулируются договором и
действующим законодательством.
………………………………………………………………………………
Договоры страхования заключаются без предварительного
медицинского освидетельствования, но на страхование не
принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических,
туберкулезных и кожно-венерологических диспансерах.
Объект страхования – риск, связанный с затратами на оказание
медицинской помощи при возникновении страхового случая
(заболевания), который требует получения медицинских услуг в
медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к
страховому полису.
……………………………………………………………………………….
Страховым случаем является обращение застрахованного лица
в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении
хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных
случаях за получением консультативной, профилактической и иной
помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня,
предусмотренного договором страхования в течение срока действия
договора.
………………………………………………………………………………
Обязательное
медицинское
страхование
регулируется
Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации», является частью государственной социальной политики
и системы социального страхования. Оно реализовано на базе
самостоятельной
финансовой
системы
–
государственного
социального страхования и фонда обязательного медицинского
страхования, который пополняется из средств предприятий и
организаций за счет обязательных отчислений, начисляемых на
заработную плату работников.
Гражданам России при обращении в лечебные медицинские
учреждения гарантируется получение медицинской помощи в
соответствии
с
перечнем
и
объемом,
установленными
территориальными
программами
обязательного
медицинского
страхования.
Реализацию государственной политики в области обязательного
медицинского
страхования
осуществляют
Федеральный
и
территориальные фонды обязательного медицинского страхования –
специализированные
некоммерческие
финансово-кредитные
учреждения.
Страхователи
должны
заключать
договоры
обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми
застрахованные граждане имеют право на получение медицинских
услуг, перечень и объем которых устанавливаются территориальными
программами
обязательного
медицинского
страхования,
в
медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного
медицинского страхования.
………………………………………………………………………………
Застрахованные граждане обязаны иметь именной полис
обязательного медицинского страхования, который вручается им
страховой
медицинской
организацией
или
работодателемстрахователем по ее поручению. На отдельных территориях полис
может быть получен в медицинском учреждении – поликлинике по
месту основного жительства. В полисе указаны страховая
медицинская организация и медицинские учреждения, в которых
застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи.
Полис предъявляется застрахованными гражданами при обращении
за получением медицинской помощи в лечебное учреждение, за
исключением скорой (срочной) медицинской помощи, оказание
которой входит в обязанности медицинских учреждений и включено в
целевые программы здравоохранения.
Медицинские учреждения – поликлиники или больницы –
получают право на предоставление медицинских услуг по программам
обязательного медицинского страхования после прохождения
аккредитации
в
соответствующих
органах
управления
здравоохранением. Оказываемая гражданам медицинская помощь
должна соответствовать утвержденным медико-экономическим
стандартам и подлежит оплате страховыми медицинскими
организациями в соответствии с установленными тарифами на
медицинские услуги.
……………………………………………………………………………….