Правила добровольного медицинского страхования

СТРАХОВОЕ ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО
“РУССКИЙ СТРАХОВОЙ ЦЕНТР”
______________________________________________________________________________
УТВЕРЖДЕНЫ
Решением Правления СОАО «РСЦ»
Протокол от 24.08.2006 г. № 8
ПРАВИЛА ДОБРОВОЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. В соответствии с законодательством Российской Федерации и на основании
настоящих Правил Страховое открытое акционерное общество «Русский Страховой
Центр» (далее по тексту - страховщик) заключает с юридическими и дееспособными
физическими лицами (далее – страхователи) договоры добровольного медицинского
страхования (далее – договоры страхования).
1.2. В настоящих Правилах используются следующие понятия:
1.2.1. Застрахованное лицо - физическое лицо, в пользу которого заключен договор
страхования.
1.2.2. Медицинские учреждения - имеющие лицензии лечебно-профилактические
учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения,
оказывающие медицинскую помощь, а так же лица, осуществляющие медицинскую
деятельность как индивидуально, так и коллективно.
1.2.3. Медицинская помощь - первичная медико-санитарная помощь, скорая и
неотложная медицинская помощь, медико-транспортная помощь, специализированная
медицинская помощь: врачебные консультации, врачебные и сестринские манипуляции,
диагностика, лечение как таковое, включая медикаментозное и инструментальное
обеспечение, профилактическое и восстановительное лечение и иные виды медицинского,
медико-санитарного, восстановительного, профилактического вспоможения.
1.2.4. Госпитализация – действия, связанные с непрерывным круглосуточным
пребыванием застрахованного лица в медицинском учреждении, обусловленные
необходимостью оказания застрахованному лицу медицинской помощи. Экстренная
госпитализация осуществляется при таком состоянии здоровья застрахованного лица,
которое требует срочного, немедленного оказания медицинской помощи в условиях
медицинского учреждения.
1.2.5. Количество койко-дней - количество дней, проведенных застрахованным
лицом при госпитализации в стационаре (больнице, госпитале), при этом день поступления
в стационар (больницу, госпиталь) и выписки из него считается как один койко-день.
1.2.6. Помощь на дому – медицинская помощь, оказываемая в плановом порядке в
месте проживания застрахованного лица, который по состоянию здоровья и характеру
заболевания не может посетить медицинское учреждение, нуждается в постельном режиме
и наблюдении врача.
1
1.2.7. Скорая (неотложная) медицинская помощь - экстренная, круглосуточная
медицинская помощь, оказываемая бригадой скорой и неотложной медицинской помощи.,
включающая выезд бригады скорой медицинской помощи к месту нахождения
застрахованного, проведение экстренных диагностических и лечебных, в том числе
реанимационных, мероприятий, транспортировку застрахованного лица в стационар.
1.2.8. Договор страхования - соглашение между страхователем и страховщиком, в
соответствии с которым последний обязуется организовывать и финансировать
предоставление застрахованным лицам медицинскую помощь определенного объема и
качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования (п.
1.2.10 настоящих Правил).
1.2.9. Договор на предоставление медицинских услуг - соглашение между
медицинским учреждением и страховщиком, по которому медицинское учреждение
обязуется предоставлять застрахованным лицам медицинскую помощь определенного
объема и качества в конкретные сроки в рамках Программ.
1.2.10. Программа добровольного медицинского страхования (далее –
Программа) перечень медицинской помощи и иных услуг, предоставляемых
застрахованному лицу по договору страхования. Программа также может содержать
перечень медицинских услуг, которые не будут предоставлены застрахованному лицу, и
может содержать ограничения по количеству предоставляемой медицинской помощи и
иных услуг. Программа может содержать перечень заболеваний и состояний, обращение
по поводу которых за медицинской помощью может считаться страховым случаем или не
может считаться страховым случаем. Программа разрабатывается на основании базовых
программ добровольного медицинского страхования по согласованию между
страхователем и страховщиком и является неотъемлемым приложением к договору
страхования.
1.3. Настоящие Правила регламентируют основные условия страхования. При
заключении договора страхования стороны могут договориться об изменении или
исключении отдельных положений настоящих Правил и о дополнении Правил.
1.4. Страховщик вправе присваивать маркетинговые названия отдельным группам
договоров страхования, заключенным на основе настоящих Правил.
1.5. Страховщик не вправе разглашать полученные им в результате своей
профессиональной деятельности сведения о страхователе, застрахованном лице, состоянии
их здоровья, имущественном положении этих лиц. За нарушение тайны страхования
страховщик, в зависимости от рода нарушенных прав и характера нарушения, несет
ответственность в соответствии с правилами, предусмотренными статьей 139 или статьей
150 ГК РФ.
2. СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ
2.1. Субъектами добровольного медицинского страхования являются: страховщик,
страхователи, застрахованные лица, медицинские учреждения.
3. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ
3.1. Объектом страхования является имущественный интерес лица, в пользу
которого заключен договор страхования, связанный с затратами на оказание ему
медицинской помощи при возникновении страхового случая.
4. СТРАХОВОЙ РИСК, СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ
4.1. Страховым риском является риск затрат на оказание медицинской помощи при
возникновении страхового случая.
4.2. Страховым случаем является свершившееся событие, предусмотренное
договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика
произвести страховую выплату.
2
4.3. В рамках настоящих Правил страховым случаем признается обращение
застрахованного лица в медицинское учреждение, предусмотренное договором
страхования или иное медицинское учреждение, с которым страховщик заключил договор
на предоставление медицинских услуг, если такое обращение согласовано со
страховщиком, за получением медицинской помощи при остром, хроническом или
инфекционном заболевании, травме, отравлении, родах и других состояниях в объеме
медицинской помощи, установленном договором страхования и Программой.
4.4. Не признается страховым случаем обращение застрахованного лица за
получением медицинской помощи и иных услуг в связи с:
4.4.1. заболеваниями, не предусмотренными договором страхования и Программой;
4.4.2. патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными в
состоянии или вследствие алкогольного, наркотического или токсического опьянения, а
также вследствие передачи застрахованным лицом управления транспортным средством
лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического опьянения;
4.4.3. получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья,
наступившего в результате совершения застрахованным лицом противоправных действий;
4.4.4. умышленным причинением застрахованным лицом себе телесных
повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда
застрахованное лицо было доведено до такого состояния противоправными действиями
третьих лиц, что подтверждено соответствующими судебными решениями;
4.5. Не признается страховым случаем обращение застрахованного лица за
получением препаратов, медицинской помощи и иных услуг, которые не были
рекомендованы, письменно засвидетельствованы уполномоченным представителем
страховщика или лечащим врачом застрахованного лица как необходимые и разумные
меры.
4.6. Не признается страховым случаем обращение застрахованного лица за
получением медицинских и иных услуг, вызванное:
4.6.1. воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
4.6.2. военными действиями, а также маневрами или иными военными
мероприятиями;
4.6.3. гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками;
4.6.4. стихийными бедствиями.
4.7. Если иное не предусмотрено договором страхования, не признаются
страховыми случаями обращения Застрахованного лица в медицинское учреждение по
поводу следующих заболеваний и/или состояний:
4.7.1. злокачественных онкологических заболеваний и их осложнений;
4.7.2. врожденных и наследственных заболеваний, врожденных аномалий развития
органов и их осложнений;
4.7.3. психических расстройств и расстройств поведения, в том числе связанных с
употреблением психоактивных веществ (алкоголя, опиоидов, кокаина и пр.), и их
осложнений;
4.7.4. сахарного диабета и его осложнений;
4.7.5. туберкулеза;
4.7.6. заболеваний, сопровождающихся хронической почечной и печеночной
недостаточностью, требующей проведения экстракорпоральных методов лечения;
4.7.7. острых и хронических гепатитов;
4.7.8. венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции, СПИДа и их осложнений;
4.7.9. по поводу заболеваний кожи и волос (мозоли, бородавки, контагиозные
моллюски, невусы, папилломы, алопеция и пр.), а также склеротерапии вен, коррекции
веса;
4.7.10. профессиональных заболеваний.
3
4.8. Если договором страхования не предусмотрено иное, страховщик не оплачивает
и не признает страховыми событиями обращение застрахованного лица в медицинские
учреждения за получением следующих медицинских услуг:
4.8.1. консультации и диагностические исследования, связанные с беременностью;
прерывание беременности; дородовое наблюдение, в том числе стационарное лечение в
отделении патологии беременности; родовспоможение;
4.8.2. услуги по планированию семьи, диагностика и лечение бесплодия (мужского и
женского), импотенции, генетические исследования;
4.8.3. протезирование всех видов, в том числе трансплантация, зубопротезирование и
подготовка к нему, включая удаление и депульпирование зубов, замену старых пломб и
пр.; восстановление разрушенной более чем на 50 % коронки зуба, имплантация зубов;
услуги, оказываемые в профилактических (герметизация фиссур, снятие зубных
отложений, покрытие зубов фторсодержащими препаратами и лаками и пр.) и
косметических (косметическое восстановление зубов, в том числе с применением виниров
и ламинатов, отбеливание зубов и пр.) целях; лечебные манипуляции на зубах, покрытых
ортопедическими и ортодонтическими конструкциями; устранение ортодонтических
нарушений у детей и взрослых;
4.8.4. экстракорпоральные методы лечения, в том числе программный гемодиализ;
гидроколонотерапия; внутривенная лазеро- и озонотерапия; гипербарическая и
нормобарическая оксигенация, гипокситерапия;
4.8.5. хирургическая коррекция зрения, в том числе с применением лазера;
манипуляции с использованием у взрослых аппаратно-программных комплексов в
офтальмологии;
4.8.6. по применению методов нетрадиционной медицины;
4.8.7. услуги психотерапевта, психолога, диетолога, генетика, логопеда.
4.9. Договором страхования может быть предусмотрена оплата стоимости
трансплантантов, протезов, эндопротезов, имплантантов и других аналогичных
медицинских изделий, если их применение будет обусловлено медицинскими показаниями
в связи со страховым случаем.
5. ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТРАХОВОЙ СУММЫ, СТРАХОВОГО
ТАРИФА, СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ (СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ)
5.1. Страховой суммой является денежная сумма, определённая
договором
страхования, исходя из которой устанавливаются размер страховой премии и страховой
выплаты при наступлении страхового случая.
5.2. Страховая сумма по договору страхования и/или по каждому застрахованному
лицу определяется страховщиком и страхователем по соглашению сторон, исходя из
Программы, но не ниже минимальной суммы, установленной страховщиком.
5.3. Страховые суммы устанавливаются в российских рублях. По соглашению
сторон в договоре страхования могут быть указаны страховые суммы в иностранной
валюте, эквивалентом которых являются соответствующие суммы в рублях (в дальнейшем
- страхование с валютным эквивалентом).
5.4. Страховая премия, являющаяся платой за страхование по договору страхования,
устанавливается, исходя из страховых тарифов, рассчитанных страховщиком, размера
страховой суммы, срока действия договора страхования. Страховые тарифы могут
дифференцироваться в зависимости от состояния здоровья, пола, возраста
застрахованного, Программы, стоимости медицинских услуг в медицинском учреждении,
а также от других обстоятельств, влияющих на вероятность наступления страхового
случая и размер страховых выплат.
5.5. Страховая премия может быть уплачена единовременно - разовым платежом за
весь срок страхования, или может уплачиваться в рассрочку страховыми взносами.
Порядок уплаты страховых взносов устанавливается договором страхования.
4
5.6. Уплата страховой премии (страховых взносов) может производиться путем
внесения денежных средств в кассу страховщика или его представителю наличными
деньгами либо в безналичном порядке путём перечисления денежных средств на
расчётный счёт страховщика.
5.7. При страховании с валютным эквивалентом, страховая премия уплачивается в
рублях по курсу Центрального банка РФ, установленному для иностранной валюты на
дату уплаты (перечисления).
6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ, ИСПОЛНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА
СТРАХОВАНИЯ
6.1. Для заключения договора страхования страхователь обращается к страховщику
с письменным заявлением установленной страховщиком формы либо иным допустимым
способом заявляет о своем намерении заключить договор страхования (устное заявление,
факс и т.д).
6.2. Застрахованному лицу может быть предложено заполнить медицинскую анкету.
Сведения, указанные в заявлении на страхование или в медицинской анкете,
подтверждаются подписью страхователя (застрахованного лица). В случае необходимости
для уточнения указанных данных страховщик имеет право направить застрахованное лицо
на медицинское обследование. В случае отказа застрахованного лица от заполнения
медицинской анкеты или прохождения медицинского обследования страховщик имеет
право отказать страхователю в заключении договора страхования.
6.3. Договором страхования может быть предусмотрена франшиза в процентах от
суммы страховой выплаты. Страховщик оплачивает оказанные застрахованному лицу
медицинские услуги за вычетом суммы франшизы. Медицинские расходы в сумме, не
превышающей сумму франшизы, застрахованное лицо оплачивает самостоятельно без
последующего возмещения страховщиком. Франшиза действует при оплате расходов по
каждому страховому случаю. Применение в договоре страхования франшизы может
служить основанием для снижения страхового тарифа, кроме случаев, когда применение
франшизы является непременным условием принятия риска на страхование.
6.4. Договор страхования заключается на любой срок.
6.5. Договор страхования заключается в письменной форме. Факт заключения
договора страхования может удостоверяться путем составления отдельного документа
(договора страхования) либо путем передачи страховщиком страхователю страхового
полиса, подписанного страховщиком, с приложением настоящих Правил.
6.6. Договор страхования (страховой полис) должен содержать:
 наименование, адрес места нахождения и реквизиты банковского счета
страховщика;
 наименование, адрес места нахождения и реквизиты банковского счета – для
страхователя - юридического лица, фамилию, имя, отчество, паспортные данные,
адрес – для страхователя – физического лица;
 сведения о застрахованном лице (застрахованных лицах);
 программу(ы);
 перечень медицинских учреждений, оказывающих застрахованным лицам
медицинскую помощь;
 страховую сумму;
 срок действия договора страхования;
 размер и порядок уплаты страховой премии;
 права, обязанности, ответственность сторон и иные условия, не противоречащие
законодательству Российской Федерации.
Сведения о застрахованных лицах могут оформляться в виде списка застрахованных
лиц по установленной страховщиком форме.
5
6.7. Если договор страхования заключается путем составления отдельного
документа, застрахованным лицам выдаются именные страховые полисы. В страховом
полисе указываются:
 номер договора страхования;
 наименование страховщика и место его нахождения
 фамилия, имя, отчество застрахованного лица;
 программа(ы);
 перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь;
 страховая сумма;
 срок действия договора страхования.
6.8. Одновременно со страховым полисом застрахованному лицу может вручаться
страховая карточка. Страховая карточка является именным документом и содержит
справочную информацию по заключенному договору страхования. В ряде случаев
страховая карточка может использоваться как пропуск в лечебное учреждение.
6.9. При утрате страхового полиса и/или страховой карточки застрахованное лицо
должно незамедлительно известить об этом страховщика. С этого момента утраченные
документы признаются недействительными и не могут являться основанием для
получения медицинской помощи. Взамен утерянных документов страхователю
и
застрахованному лицу выдаются дубликаты на основании их письменного заявления.
6.10. При заключении договора страхования страхователь обязан сообщить
страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение
для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных
убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не
могут быть известны страховщику. Существенными признаются обстоятельства,
определенно оговоренные страховщиком в договоре страхования (страховом полисе),
медицинской анкете или в его письменном запросе.
При заключении договора страхования до получения ответов страхователя на
поставленные страховщиком вопросы, последний не может впоследствии требовать
расторжения договора либо признания его недействительным на том основании, что
соответствующие обстоятельства не были сообщены страхователем.
Если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь
сообщил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение
для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных
убытков от его наступления, страховщик вправе потребовать признания договора
недействительным и применения последствий в соответствии с законодательством
Российской Федерации, за исключением случая, когда обстоятельства, о которых умолчал
страхователь, уже отпали.
6.11. В период действия договора страхования страхователь обязан незамедлительно
любым доступным способом уведомить страховщика о ставших ему известными
значительных изменениях в обстоятельствах, если эти изменения могут существенно
повлиять на увеличение страхового риска. Значительными признаются изменения,
оговоренные в договоре страхования (страховом полисе).
6.12. Страховщик, уведомленный страхователем, застрахованным, работником
медицинского учреждения и др. об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового
риска, вправе потребовать изменения условий договора страхования или уплаты
дополнительной страховой премии соразмерно увеличению страхового риска. Если
страхователь возражает против изменения условий договора страхования или доплаты
страховой премии, страховщик вправе потребовать расторжения договора в соответствии с
правилами, предусмотренными главой 29 ГК РФ.
6.13. Условия, содержащиеся в настоящих Правилах и не включенные в текст
договора страхования, обязательны для страхователя, если в договоре (страховом полисе)
прямо указывается на применение таких Правил и сами правила приложены в одном
6
документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо
приложены к нему.
6.14. В случае расширения списка застрахованных лиц страхователь представляет
страховщику сведения, предусмотренные настоящими Правилами, о дополнительно
страхуемых лицах, и уплачивает за них страховую премию за период с момента включения
их в список застрахованных лиц до окончания срока действия договора (если иное не
предусмотрено договором страхования).
6.15. В случае замены застрахованных лиц другими лицами без увеличения числа
застрахованных, страхователь предоставляет страховщику сведения о лицах, исключаемых
из списка застрахованных лиц и включаемых в него.
6.16. Страховые полисы, выданные лицам, исключаемым из списка застрахованных
лиц, возвращаются страховщику. Вновь застрахованным лицам выдается страховой полис.
6.17. Договор страхования прекращает действие в случае:
6.17.1. окончания срока действия договора страхования;
6.17.2. исполнения
страховщиком
обязательств
перед
страхователем
(застрахованными лицами) по договору страхования в полном объеме;
6.17.3. неуплаты страхователем страховых взносов в установленные договором
страхования сроки, если договором страхования не установлено иное;
6.17.4. смерти застрахованного лица;
6.17.5. ликвидации страхователя, являющегося юридическим лицом, или смерти
страхователя, являющегося физическим лицом, при условии невыполнения страхователем
обязанности по уплате страховых взносов, и если застрахованное лицо не приняло на себя
обязанности страхователя по уплате страховых взносов;
6.17.6. ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации;
6.17.7. принятия
судом
решения
о
признании
договора
страхования
недействительным;
6.17.8. в других случаях, предусмотренных законодательством Российской
Федерации.
6.18. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию
страхователя или страховщика в случаях, предусмотренных настоящими Правилами и/или
условиями договора страхования, а также по соглашению между страхователем и
страховщиком.
6.19. При досрочном отказе страхователя от договора страхования уплаченная
страховщику страховая премия не подлежит возврату, если договором не предусмотрено
иное.
6.20. При досрочном расторжении договора страхования по причинам, указанным в
п.п. 6.17.3 – 6.17.7, страховщик возвращает уплаченную страховую премию за неистекший
срок действия договора за вычетом расходов страховщика.
7. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
7.1. Страхователь имеет право:
7.1.1. требовать предоставления застрахованному лицу в медицинских учреждениях,
предусмотренных договором страхования, медицинских и иных услуг в соответствии с
условиями договора страхования.
В случае непредоставления таких услуг страхователь должен немедленно поставить
об этом в известность страховщика. При отсутствии у страхователя возможности
сообщить об этом страховщику информировать страховщика может любое
уполномоченное страхователем лицо (представитель);
7.1.2. отказаться от договора страхования в отношении одного или нескольких
застрахованных лиц и заменить их другими или изменить общее количество
7
застрахованных лиц, в порядке, предусмотренном настоящими Правилами и договором,
обратившись с заявлением к страховщику.
7.1.3. обращаться к страховщику с предложениями об изменении условий договора
страхования.
7.2. Застрахованное лицо имеет право:
7.2.1. на получение медицинской помощи в соответствии с условиями договора
страхования;
7.2.2. получать дубликат страхового полиса и/или страховой карточки в случае их
утраты;
7.2.3. получать разъяснения страховщика по вопросам, касающимся настоящих
Правил, условий договора страхования, порядка предоставления медицинской помощи;
7.2.4. сообщать страховщику о случаях непредоставления услуг, неполного или
некачественного предоставления услуг;
7.2.5. принимать на себя обязанности страхователя.
7.3. Страховщик имеет право:
7.3.1. запрашивать у страхователя информацию, необходимую для заключения
договора страхования;
7.3.2. проверять сообщенную страхователем (застрахованным лицом) информацию,
а также выполнение страхователем (застрахованным лицом) требований и условий
договора страхования;
7.3.3. отказать в страховой выплате в случае установления страховщиком факта
сообщения страхователем или застрахованным лицом ложных данных при заключении
договора страхования;
7.3.4. требовать досрочного расторжения договора страхования, в том числе в
отношении одного или нескольких застрахованных лиц, при невыполнении страхователем
(застрахованными лицами) условий договора с письменным уведомлением страхователя о
причинах расторжения договора страхования;
7.3.5. в соответствии с условиями договора страхования приостанавливать
организацию и предоставление застрахованным лицам медицинской помощи и иных
услуг или сокращать срок действия договора страхования при непоступлении очередного
страхового взноса;
7.3.6. требовать от застрахованного лица компенсации расходов страховщика,
возникших в связи с неявкой застрахованного лица на заранее согласованные с
медицинским учреждением процедуры, приемы и исследования, необоснованным или
ложным вызовом скорой медицинской помощи, нарушением лечебного режима;
7.3.7. требовать досрочного расторжения договора страхования в отношении
застрахованного лица в случае, если будет установлено, что застрахованное лицо передало
другому лицу страховой полис и/или страховую карточку с целью получения последним
услуг по договору страхования;
7.3.8. изменять Программу на другую, согласованную со страхователем, в случае
прекращения взаимоотношений с медицинским учреждением, предусмотренным
договором страхования.
7.3.9. на ознакомление с медицинской документацией застрахованного лица,
отражающей его историю заболевания, физическое и психическое состояние, диагноз, ход
и прогноз результатов лечения, а также использовать данную информацию для решения
вопросов, связанных с реализацией договора страхования, оплатой оказанных
застрахованному лицу услуг, защитой его прав.
7.4. Страхователь обязан:
7.4.1. уплачивать своевременно и в полном размере установленную договором
страхования страховую премию;
8
7.4.2. представлять страховщику необходимые для заключения договора
страхования достоверные сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с
исполнением договора страхования;
7.4.3. доводить до сведения застрахованных информацию об условиях договора
страхования, настоящих Правилах, Программах и порядке предоставления услуг;
7.4.4. возмещать страховщику стоимость медицинских услуг, полученных при
лечении заболеваний, в случае выявления фактов, свидетельствующих о сокрытии
страхователем (застрахованным лицом) при заполнении медицинской анкеты сведений о
наличии данных заболеваний.
7.5. Застрахованный обязан:
7.5.1. представлять страховщику необходимые для заключения договора
страхования достоверные сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с
исполнением договора страхования;
7.5.2. соблюдать требования Правил страхования, условий договора страхования,
предписания лечащего врача в ходе получения медицинской помощи, распорядок,
установленный медицинским учреждением;
7.5.3. заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим
лицам с целью получения ими медицинских услуг;
7.5.4. сообщать своевременно страховщику об изменении своей фамилии или
фактического места жительства;
7.5.5. предоставлять страховщику право на ознакомление с медицинской
документацией из любых медицинских и иных учреждений для решения вопросов,
связанных с реализацией договора страхования и оплатой оказанных застрахованному
лицу медицинской помощи и иных услуг;
7.6. Страховщик обязан:
7.6.1. выдавать страхователю (застрахованным лицам) страховые полисы;
7.6.2. производить страховые выплаты при наступлении страховых случаев в
порядке, установленном настоящими Правилами и/или договором;
7.6.3. обеспечивать конфиденциальность в отношениях со страхователем
(застрахованными лицами), в том числе, в соответствии со ст. 61 Основ Законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан, в отношении информации о диагнозах
заболеваний застрахованных лиц, их обращениях за медицинской помощью и ее объеме.
7.6.4. контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, оказанной
застрахованному лицу в медицинских учреждениях, предусмотренных договором
страхования, и иных медицинских учреждениях, медицинская помощь в которых была
организована страховщиком.
8. ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПОРЯДОК
ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
8.1. Право застрахованного лица на получение медицинской помощи и иных услуг,
предусмотренных договором страхования, наступает после вступления его в силу.
8.2. Для получения медицинской помощи и иных услуг застрахованное лицо
обращается в медицинские и иные учреждения, предусмотренные договором страхования,
или непосредственно к страховщику по телефонам, указанным в страховом полисе и/или
страховой карточке, для получения информации о порядке предоставления медицинской
помощи.
8.3. При отсутствии возможности оказания услуг, предусмотренных Программой, в
учреждении, определенном в договоре страхования, страховщик организует ее выполнение
в ином медицинском учреждении. При этом выбор медицинского учреждения
производится страховщиком.
8.4. Страховая выплата осуществляется в виде оплаты стоимости медицинской
помощи и иных услуг, оказанных медицинскими учреждениями, исходя из фактических
9
затрат на оказание медицинской помощи и иных услуг по ценам, согласованным между
страховщиком и медицинским учреждением, путем перечисления (если иное не
предусмотрено договором) страховщиком, денежных средств на счет медицинского
учреждения. Перечисление производится либо авансировано, либо после получения счета
от медицинского учреждения. Взаимоотношения с медицинским учреждением
определяются договором на предоставление медицинских услуг.
8.5. Не оплачиваются страховщиком расходы, возникшие по окончании срока
действия договора страхования, за исключением расходов, связанных с госпитализацией
застрахованных лиц, начавшейся в течение срока действия договора страхования, но не
более чем за 15 календарных дней после его окончания, если иное не предусмотрено
договором.
8.6. Сумма страховой выплаты не может превышать установленной договором
страхования страховой суммы.
8.7. При страховании с валютным эквивалентом, страховая выплата производится в
рублях по курсу Центрального банка РФ, установленному для данной валюты на дату
выплаты (перечисления). При этом, при расчете страховой выплаты данное условие
применяется в случае, если курс данной валюты не превышает максимального курса для
выплат, под которым понимается курс данной валюты, установленный Центральным
банком РФ на дату перечисления страховой премии, увеличенной на 1% (один процент) на
каждый месяц ( в т.ч. неполный ), прошедший с момента перечисления премии. В случае,
если курс данной валюты, установленный Центральным банком РФ, превысит
вышеуказанный максимальный курс, размер страховой выплаты определяется исходя из
максимального курса.
9. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
9.1. Ответственность Страховщика:
9.1.1. в случае необоснованного отказа медицинского учреждения в предоставлении
застрахованному лицу услуг, предусмотренных договором страхования, неполного
оказания услуг, страховщик на основании письменного заявления застрахованного лица
принимает
меры, направленные на предоставление застрахованному лицу
предусмотренных договором страхования медицинской помощи и иных услуг в полном
объеме, при этом обоснованность претензий застрахованного лица определяется
страховщиком;
9.1.2. в случае причинения медицинским учреждением вреда здоровью
застрахованного лица страховщик принимает возможные меры в соответствии с
законодательством Российской Федерации по возмещению этим учреждением нанесенного
ущерба застрахованному;
9.1.3. во всех случаях страховщик не несет ответственности при изменении по
желанию застрахованного лица (вопреки рекомендациям врача) медицинских технологий,
используемых при лечении как основного заболевания, так и его осложнений.
9.2. Ответственность Застрахованного лица:
9.2.1. Застрахованный обязан выплатить страховщику штраф в размере стоимости
услуг, оказанных лицу, необоснованно воспользовавшемуся страховым полисом и/или
страховой карточкой застрахованного лица;
9.2.2. в случае нарушения застрахованным лицом медицинских предписаний и
рекомендаций врачебного персонала, а также несоблюдения правил внутреннего
распорядка, установленных в медицинском учреждении, медицинское учреждение вправе
прекратить поликлиническое обслуживание застрахованного лица или выписать его из
стационара. При этом страховщик оставляет за собой право приостановить выполнение
своих обязательств по договору страхования либо расторгнуть договор страхования в
отношении данного застрахованного лица и возвратить уплаченную страховую премию за
неистекший срок страхования за вычетом расходов страховщика;
10
9.2.3. за необоснованный вызов застрахованным лицом на дом врача, скорой или
неотложной медицинской помощи и использование санитарных транспортных средств не
по медицинским показаниям застрахованное лицо уплачивает страховщику штраф в
размере стоимости оказанных услуг. Вызов на дом врача, скорой или неотложной
медицинской помощи и использование санитарных транспортных средств считаются
необоснованным, если:
- вызов осуществлен застрахованным лицом для медицинского обслуживания
незастрахованного лица,
- при вызове, осуществленном застрахованным лицом или лицом, действующим в
его
интересах, преднамеренно представлена искаженная информация, касающаяся
необходимости медицинского обслуживания и/или места пребывания застрахованного
лица,
- вызов осуществлен не в медицинских целях,
- вызов осуществлен к застрахованному лицу, не нуждающемуся в оказании
экстренной медицинской помощи (с целью получения плановых медицинских
манипуляций и пр.);
9.2.4. застрахованное лицо возмещает расходы страховщика по уплате медицинскому
учреждению, связанные с неявкой застрахованного лица к врачу в назначенное время,
отсутствием его по указанному адресу при вызове бригады скорой медицинской помощи
и специалистов на дом;
9.2.5. в случае неуплаты застрахованным лицом штрафа или невозмещения
стоимости услуг в случаях, предусмотренных п.п. 9.2.1, 9.2.3, 9.2.4 настоящих Правил, в
течение 5 банковских дней с момента выставления страховщиком соответствующего счета,
страховщик имеет право приостановить действие договора страхования в отношении этого
застрахованного лица. Действие договора страхования возобновляется с момента
погашения застрахованным лицом задолженности. В случае неуплаты штрафа или
невозмещения стоимости медицинских услуг в течение 1 (одного) месяца с момента
выставления соответствующего счета страховщик имеет право расторгнуть договор
страхования в отношении этого застрахованного лица в одностороннем порядке с
возвратом уплаченной страховой премии за неистекший срок действия договора за
вычетом расходов страховщика.
Обязанность застрахованного лица по уплате штрафа или стоимости услуг в случаях,
предусмотренных п.п. 9.2.1, 9.2.3, 9.2.4 настоящих Правил, может быть исполнена
страхователем.
10. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ
10.1. Медицинская документация - листки нетрудоспособности, рецепты (кроме
льготных и бесплатных), выписные эпикризы и др. - выдается застрахованным лицам на
общих основаниях согласно законодательству Российской Федерации.
10.2. Страховщик гарантирует соблюдение врачебной тайны в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
10.1. Если страхователь заключил договор страхования в свою пользу, на него
распространяются права и обязанности застрахованного лица, предусмотренные
настоящими Правилами и договором страхования.
11. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
11.1. Споры, вытекающие из договора страхования, заключенного на основании
настоящих Правил, рассматриваются в порядке, предусмотренном законодательством
Российской Федерации.
11
БАЗОВЫЕ СТРАХОВЫЕ ТАРИФЫ
по Программам добровольного медицинского страхования зависят от выбора Программы
добровольного медицинского страхования
и варьируются от 1,79% до 12,33% от страховой суммы.
При заключении договора страхования по нескольким Программам ДМС страховая
премия определяется по каждой из включенных в договор Программ ДМС.
При заключении конкретного договора страхования Страховщик имеет право
применять к базовым годовым тарифным ставкам повышающие от 1,01 до 7,0 и
понижающие от 0,1 до 0,99 коэффициенты с учетом следующих факторов:
- среднего возраста Застрахованных лиц;
- профессиональных обязанностей Хастрахованных лиц;
- наличия хронических заболеваний у Застрахованных лиц;
- перечня медицинской помощи и иных услуг, предоставляемых Застрахованному лицу по
договору страхования, перечня заболеваний и состояний, в соответствии с Программой
страхования по отдельному договору;
- перечня лечебно–профилактических учреждений, включаемых в условия договора
страхования;
- индивидуальное страхование лиц, нуждающихся в посторонней помощи, имеющих
хронические заболевания, инвалидов и лиц предпенсионного возраста;
- коллективное страхование;
- наличие на предприятии (организации) работающих лиц предпенсионного возраста в
количестве более чем 50 процентов;
- особо вредные условия работы на производстве;
- включение в договор страхования Перечня дополнительных медицинских услуг,
включаемых в программу страхования (п. 4.8 Правил страхования);
- включение в договор страхования оплаты стоимости трансплантантов, протезов,
эндопротезов, имплантантов и других аналогичных медицинских изделий, если их
применение будет обусловлено медицинскими показаниями в связи со страховым случаем
(п. 4.9 Правил страхования).
Поправочные коэффициенты к базовым тарифным ставкам могут различаться для
отдельных программ ДМС, включаемых в договор, в соответствии с изменением степени
страхового риска для каждой из программ ДМС.
При определении общего размера страховой премии по конкретному договору
страхования Страховщик не имеет право применять поправочный коэффициент меньше
0,1 или больше 7,0.
Размер тарифной брутто-ставки с учетом всех поправочных коэффициентов не
должен превышать 100% от страховой суммы.
12