ГБОУ ВПО - Казанский государственный медицинский
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи ХАЛИУЛЛИНА ГУЛЬНАЗ РАВИЛЕВНА «КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ТКАНЯХ ПАРОДОНТА ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕСЪЕМНОЙ ТЕХНИКИ» Специальность 14.01.14 – Стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент С.Л. Блашкова Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор И.Г. Мустафин Казань - 2014 2 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………… ..4 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Клиническая эффективность ортодонтического лечения с использованием несъемной техники………………………………………………9 1.2 Современные представления о влиянии несъемной ортодонтической техники на развитие воспалительных заболеваний пародонта……………………16 1.3 Клинико-иммунологические исследования воспалительных осложнений в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники………………………………………….…..22 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Объем и объекты исследования ………………………………………………..31 2.2 Клинические методы исследования……………………………………………33 2.3 Методы оценки состояния иммунитета полости рта………………………….37 2.4 Метод исследования микробиологического статуса …………………………41 2.5 Методы терапевтической подготовки пациента к ортодонтическому лечению………………………………………………………………………….. 44 2.6 Метод ортодонтического лечения………………………………………………46 2.7 Методы лечения хронического катарального гингивита…………………….46 2.8 Методы статистической обработки результатов исследования……………....47 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ НА ЭТАПАХ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСЪЕМНОЙ ТЕХНИКОЙ…………………………………………………………………………...51 3.1 Исследование показателей содержания лизоцима и sIgA в смешанной слюне…………………………………………………………………………………...52 3.2 Оценка изменений α-дефензина в смешанной слюне………………………......55 3 3.3 Оценка изменений концентрации цитокинов человека IFN γ, IL-1 β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, L-10, IL-12 p70, TNF α, TNF β…………………………………….57 3.4 Оценка гигиенического статуса ………………………………………………...60 ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ОРТОДОНТИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С ХГКГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОВОДИМЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ……………………….64 4.1 Исследование показателей содержания лизоцима и sIgA в смешанной слюне…………………………………………………………………………………..66 4.2 Оценка изменений α – дефензина в смешанной слюне………………………...69 4.3 Оценка изменений концентрации цитокинов человека IFN γ, IL-1 β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, L-10, IL-12 p70, TNF α, TNF β…………………………………… ..71 4.4 Характеристика гигиенического, пародонтологического и микробиологического статуса ……………………………………………………….74 4.5 Построение прогностической модели риска развития воспалительного процесса при ношении брекет-системы……………………………………………..80 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………………..83 ВЫВОДЫ……………………………………………………………………………...92 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………………...94 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………………...96 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………….97 СПИСОК ИЛЛЮСТРИРОВАННОГО МАТЕРИАЛА……………………………121 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы В настоящее время воспалительные заболевания пародонта занимают второе место по частоте и распространенности среди всех стоматологических заболеваний [1, 79]. Интенсивные эпидемиологические исследования заболеваний пародонта привели к существенным изменениям общей концепции этиологии и патогенеза и предопределили новые приоритеты в диагностике и лечении данной патологии [59, 195]. Распространенность воспалительных заболеваний пародонта при применении несъемной ортодонтической техники остается на высоком уровне (20 - 38%), при этом клиническая картина гингивита, а также ранних стадий генерализованного пародонтита легкой степени характеризуется маломанифестным и латентным течением, что затрудняет своевременную диагностику и, следовательно, отдаляет начало проведения адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий [7]. В настоящее время способы лечения осложнений в процессе ортодонтического лечения направлены на улучшение гигиены полости рта и усиление резистентности твердых тканей зубов без учета иммунологического статуса пациентов. В период длительного ортодонтического лечения нарушается иммунологическая реактивность организма, на фоне которого значительно снижается эффективность профилактических мероприятий [14]. В последние годы благодаря быстрому развитию клинической иммунологии внимание исследователей привлекли иммунологические аспекты заболеваний пародонта. Нарушение целостности тканей пародонта в механизмах хронического гингивита и пародонтита стали относить к иммуноопосредованным заболеваниям [55]. Однако до настоящего времени нет единого мнения по поводу подходов к оценке факторов риска при развитии патологического процесса в тканях пародонта и соотнесения его с изменениями местных механизмов иммунной реактивности полости рта. Учитывая сложность иммунологического ответа человеческого организма, практически невозможно считать какой-либо один 5 медиатор воспаления диагностическим маркером заболевания. В литературе имеются лишь фрагментарные данные об особенностях иммунитета на этапах ортодонтического лечения брекет-системами. В этой связи остается актуальной проблема разработки методов лечения воспалительных заболеваний пародонта с учетом параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета у пациентов с брекет-системами. Цель исследования Повысить эффективность диагностики и лечения воспалительных процессов в тканях пародонта у лиц, находящихся на ортодонтическом лечении несъемной техникой. Задачи исследования 1. Определить клинико-иммунологический статус полости рта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. 2. Исследовать уровень антимикробных пептидов в смешанной слюне на этапах ортодонтического лечения и в результате проведенной комплексной терапии ХГКГ. 3. Дать клинико-иммунологическую оценку эффективности использования препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) в комплексном лечении ХГКГ у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. 4. Создать прогностическую модель риска развития воспалительного процесса в тканях пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. Научная новизна работы Впервые у пациентов с несъемной ортодонтической конструкцией определена динамика α-дефензина в процессе лечения. Альфа-дефензины способны обеспечивать защиту против широкого спектра бактерий. 6 Впервые разработана прогностическая модель риска развития воспалительных процессов в тканях пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении с применением несъемной техники для значении дискриминантной функции уровней γIFN, TNFα, IL-5, IL-2 и IL-1β в смешанной слюне. Впервые изучено влияние препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) в плане комплексной терапии ХГКГ на состояние тканей пародонта, гигиенический статус полости рта и показатели местного иммунитета у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. Впервые определены особенности изменения количественного и качественного состава микроорганизмов полости рта при использовании препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) у лиц, находящихся на ортодонтическом лечении с применением несъемной техники и имеющих воспалительные заболевания пародонта. Впервые представлено научное патогенетически обоснованное применение препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) в комплексном плане лечения хронического катарального гингивита у ортодонтических пациентов, подтвержденное данными клинических и лабораторных исследований. Теоретическая и практическая значимость Исследование показателей α-дефензина в смешанной слюне является важным диагностическим маркером при воспалительных процессах в тканях пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. Его нормализация приводит к купированию хронического катарального гингивита в период ортодонтического лечения. Для оценки предрасположенности к развитию воспалительного процесса в тканях пародонта целесообразно производить расчет дискриминантной функции значений уровней γIFN, TNFα, IL-5, IL-2 и IL-1β в смешанной слюне у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. 7 Данные лабораторных исследований до и после лечения хронического генерализованного катарального гингивита (ХГКГ) служат основанием для использования препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) в комплексном плане лечения воспалительных процессов в тканях пародонта у ортодонтических пациентов. Проведенные клинико-лабораторные исследования по изучению местного иммунитета полости рта и микробиологического статуса свидетельствуют о том, что применение препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) в комплексном лечении ХГКГ привело к благоприятным изменениям факторов местного иммунитета и микробиологического статуса полости рта. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу государственных и частных стоматологических поликлиник: ООО «Клиника Института питания» - г. Казань, АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» - г. Уфа, БУЗ УР «ДКСП№2 МЗ РТ» - г. Ижевск. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, кафедре терапевтической стоматологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО Башкирский ГМУ Минздрава России. Основные положения, выносимые на защиту 1. У пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении, с выявленными воспалительными заболеваниями пародонта отмечаются различные изменения показателей иммунитета полости рта. 2. По данным иммунологических показателей, комплексное лечение с использованием препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) оказывает противовоспалительный эффект при лечении хронического катарального гингивита у пациентов с брекет-системой, что выражается в повышении α-дефензина, sIgA, лизоцима и нормализации содержания 8 показателей провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в смешанной слюне. 3. Использование препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) плане комплексного терапии при в лечения значительно повышает эффективность хроническом катаральном гингивите у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении несъемной техникой. Апробация работы Материалы исследований и основные положения диссертации были доложены в виде следующих выступлений: Конференция, посвященная 90-летию профессора Леонида Менделеевича Демнера и 85-летию доцента Сании Абдрахмановны Дубивко (Казань, 2013), Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы стоматологии», посвященная 85-летию со дня рождения профессора Г.Д. Овруцкого (Казань 2013), Международная научнопрактическая конференция «Актуальные вопросы стоматологии» (Омск 2014), Всероссийская научно-практическая конференция «Профессорские чтения имени Г.Д. Овруцкого» (Казань 2014), VI Научно-практическая конференция «Здоровье человека в XXI веке», посвященная 200-летию Казанского государственного медицинского университета (Казань 2014). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 работы в печатных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки. Структура и объем диссертации Текст изложен на 122 страницах машинописного текста и иллюстрирован таблицами, рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов и указателя литературы, включающего 215 источников, в том числе 105 отечественных. 9 Глава 1 Аналитический обзор литературы 1.1. Клиническая эффективность ортодонтического лечения с использованием несъемной техники Интенсивное развитие методов ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, а также значительное повышение эффективности несъемной ортодонтической техники не исключили риска возникновения у пациентов данной категории в процессе проводимого лечения различных осложнений, о чем убедительно свидетельствует их высокий процент – от 32,7 до 50% [100, 5, 10, 54, 80, 85, 144, 153,197]. Ортодонтические аппараты способны нарушить привычный гигиенический статус, изменить соотношение компонентов микрофлоры ротовой полости, стать источниками аккумуляции зубных отложений с появлением новых, нетипичных областей адгезии налета и, как следствие, развитием деминерализации эмали и воспалительных процессов в тканях пародонта [105, 108, 160,177, 202]. В доступной литературе встречаются немногочисленные публикации, посвященные дефинициям осложнений ортодонтической терапии [85, 144], однако отсутствует четкая систематизации этих осложнений с учетом уровня локализации, степени тяжести и сложности устранения возникших проблем. Тенденцией последних лет в ортодонтии становится увеличение доли использования несъемных конструкций [3, 9, 27,78, 84, 94]. Это связано с тем, что брекет-система является наиболее простой и эффективной системой, позволяющей перемещать и контролировать положение зубов в трех плоскостях пространства [32, 48, 50, 79,110, 113,118, 136, 144]. В то же время изучение динамики индекса зубного налета позволило И.М. Макеевой и Т.В. Геворкян (2013) сделать вывод, что брекеты затрудняют ежедневную гигиену полости рта, способствуют интенсивному скоплению зубного налета, который является решающим фактором, вызывающим кариес и воспалительные заболевания 10 пародонта. У пациентов, которые пользовались брекет-системами, через 12 мес от начала лечения наблюдали прирост индекса зубного налета в среднем на 63%. Известно, что патологическое состояние пародонта изменяет положение отдельных или групп зубов, а также приводит к формированию зубоальвеолярных деформаций. В свою очередь патология окклюзии сопровождается деформацией зубных рядов, наклоном и ротацией отдельных зубов, при этом ось приложения окклюзионных сил не совпадает с осью зуба и физиологические силы, связанные с жеванием, становятся чрезмерными [22]. При наличии факторов риска развития пародонтита патология окклюзии способствует его прогрессированию [93]. В связи с этим для предотвращения осложнений необходимо контролировать процессы, происходящие в пародонте при ортодонтическом воздействии как на микро-, так и на макроуровне [42]. Ортодонтическое окклюзионные лечение взаимоотношения, создает функционально-эффективные восстанавливает жевательную функцию, улучшает положение зубов в зубной дуге и эстетику улыбки [155, 210]. Эффективность ортодонтического лечения зависит от сбалансированности процессов перестройки костной ткани [23]. Воздействие больших сил, превышающих репаративные возможности костной ткани, сопровождается превалированием резорбции над процессами аппозиции. Перемещение зубов на фоне избыточной нагрузки может привести к рецессии десны и активации резорбтивных процессов в костной ткани. Применение малых и средних сил не вызывает повреждающего эффекта в структурных элементах пародонтального комплекса [123, 130]. Так, например, современные самолигирующие брекеты в отличие от лигатурных обладают меньшей силой воздействия на зуб в процессе ортодонтического перемещения [21, 106, 148, 167]. При пассивном самолигировании наблюдается минимально возможное трение дуги в пазе брекета, что позволяет применять слабые силы в процессе лечения [129, 149]. Специалисты отмечают, что самолигирующиеся брекеты во всем мире позиционируются как «система биологических сил», что предпочтительнее для ортодонтического воздействия на зубы у пациентов с заболеваниями пародонта 11 При [82]. использовании самолигирующих брекет-систем отпадает необходимость в эластичных и металлических лигатурах, равно как и инструментов для их фиксации. Это снижает уровень микробной контаминации, что в свою очередь уменьшает риск возникновения кариеса и хронического гингивита. Считают также, что применение самолигирующих систем позволяет свести на нет риск неконтролируемого уменьшения жесткости фиксирующих эластичных моделей [8, 30, 80, 112, 150, 168]. В литературе имеется большое количество публикаций, свидетельствующих о большей клинической эффективности брекет-систем пассивного самолигирования по сравнению с брекет-системами традиционного лигирования [13, 44, 80, 113, 151, 168]. Основной недостаток брекет-систем пассивного самолигирования, по мнению ряда авторов, - недостаточный контроль вестибулоорального положения резцов на окончательном этапе ортодонтического лечения [140, 191, 211]. С учетом данной особенности разработаны брекет-системы положительные свойства активного брекет-систем самолигирования, пассивного совмещающие самолигирования на начальных этапах лечения и брекет-систем традиционного лигирования на конечных этапах [199, 211]. Так, сравнительный анализ несъемных ортодонтических систем SmartClip, Slide и Alastik на основании биометрических, гигиенических и адаптационных параметров, проведенный А.В. Сущенко с соавт. (2011), показал, что использование систем пассивного лигирования Slide™ и самолигирования SmartClip™ позволяет ускорить процесс закрытия послеэкстракционных промежутков в сравнении с традиционной скользящей механикой (AlastiK™) в среднем на 0,26 мм в месяц. Кроме того, разработанный авторами индекс комфорта определил, что уровень адаптации пациентов к лигатурной системе Slide™ на 26,54% превосходит таковой при использовании лигатур AlastiK™ и на 28,12% в случае применения брекетов SmartClip™. В то же время результаты последних исследований не подтверждают большую клиническую эффективность применения брекет-систем активного самолигирования, изготовленных из различных материалов, по сравнению с 12 брекет-системами пассивного самолигирования и металлической брекет-системой традиционного лигирования [134, 149, 152, 173, 174, 185, 203,]. N. Pandis et al. (2008) определили, что самолигирующие системы не имеют преимуществ по воздействию на ткани пародонта нижних передних зубов. Основным аргументом в пользу самолигирующих брекет-систем является предполагаемое снижение силы трения, возникающей между ортодонтической дугой и пазом брекета, за счет применения пассивных фиксирующих устройств [7, 30, 113, 117, 119, 123,]. В данном случае реализуется возможность использования слабых сил в системе самолигирующих брекетов, что способствует более быстрой и физиологичной перестройке костной ткани, при этом сокращается продолжительность ортодонтического лечения [7, 106, 129]. S. Henao и R. Kusy (2005) установили, что сила трения зависит от комбинаций размера дуги, размера паза брекета, выраженности скученности и типа лигирования. При большом размере дуги трение в системе пассивного самолигирования ниже, чем в системе активного лигирования. Кроме того, обе системы показали меньшее значение силы трения по сравнению с брекетами традиционного лигирования при размере дуг от 20х20. Однако по мере увеличения индекса скученности и уменьшения размера дуги разница в значениях силы трения была статистически недостоверна [150, 151]. По мнению М.Ш. Якубовой (2005), брекет-системы пассивного самолигирования оказывают менее травматичное воздействие на зубочелюстной комплекс, не вызывают значительного снижения регионарного кровоснабжения и эхоплотности костной ткани. Все это способствует более быстрой перестройке в тканях пародонта в процессе ортодонтического лечения, снижает риск развития хронического гингивита, позволяет достичь устойчивых результатов лечения, сократить его продолжительность и число посещений на 20—25%, продолжительность приема пациента и сделать лечение более комфортным для пациента вследствие снижения уровня болевых ощущений [7]. Н.Э. Головинова (2009) считает, что сроки ортодонтического лечения можно сократить в среднем на 7 мес – с 25 мес при лечении с использованием 13 брекет-систем традиционного лигирования до 18 мес при использовании брекетсистем активного и пассивного самолигирования. За счет снижения силы трения в системах пассивного самолигирования время сокращается на 4—6 мес, а число посещений от 4 до 7 [30]. E. Eberting et al. (2001) установили, что продолжительность общего периода лечения при использовании Damon SL сокращается с 31 до 25 мес, а количество посещений с 18 до 21 по сравнению с применением брекетов с традиционным лигированием. Другие авторы при исследовании продолжительности исправления скученности с применением брекетов Damon II и традиционных брекетов не обнаружили статистически достоверных исследования P. Miles (2007) с отличий применением [117, 152, 175,]. Так, системы пассивного самолигирования SmartClip и брекетов традиционного лигирования Victory м двумя видами дуг – .014 Damon cooper-nickel-titanium в течение 10 нед и .016 Damon cooper-nickel-titanium в течение еще 10 нед при одинаковых индексах скученности не выявили значимых отличий в скорости исправления скученности. Таким образом, сведения об уменьшении сроков ортодонтического лечения в случае применения самолигирующих брекет-систем противоречивы и требуют уточнения [120]. Кроме того, в обзоре А.Н. Дыбова с соавт. (2011) подчеркивается, что нет однозначных данных, свидетельствующих о преимуществе в использовании керамических либо металлических брекет-систем активного самолигирования по сравнению с брекет-системами традиционного лигирования. Хотя последние зарубежные исследования [161] свидетельствуют, что керамические скобки в меньшей степени способствуют долгосрочному образованию биопленки и как следствие уменьшению риска развития хронического гингивита, чем металлические брекеты. М.Я. Алимовой и О.Ш. Григорьевой (2009) были выявлены факторы, обусловливающие негативные ортодонтической техники при последствия использования несъемной правильно выбранной лечебной тактике и предложена их рабочая классификация. Авторами установлено, что при использовании современных брекет-систем («Damon 3», «Lewis», «Alexander»), 14 соединений ортодонтических деталей лазером, фторсодержащих фиксирующих систем («Blu Gloo», «Vitrimer», «Phase II») основной объективной причиной осложнений становится материал, из которого изготовлены несъемные элементы, дуги и приспособления. Субъективным фактором является качество изготовления ортодонтических колец, проводимой гигиены полости рта врачом и пациентом, снятия аппаратуры и удаления материалов с поверхности эмали зубов. Ухудшение соблюдения гигиены обусловлено не только субъективными причинами, но и возникновением ретенционных пунктов для интенсивного скопления микробного зубного налета, появлением болезненности зубов, зоной повреждения эмали глубиной от 40 до 237 мкм вокруг оснований брекетов вследствие применения адгезивных технологий [94]. Серьезную клиническую проблему представляет сохранение правильного положения зубов в ретенционном периоде ортодонтического лечения у пациентов, имевших ранее скученное положение зубов [105]. Ретенционный период – один из наиболее важных в ортодонтическом лечении. Важность его обусловлена тем, что на десневую и периодонтальные ткани оказывает воздействие ортодонтическое перемещение зубов и требуется время для их реорганизации после снятия аппаратуры [80]. По данным ряда авторов [162], после проведенного ортодонтического лечения у 18,9% взрослых и 36,8% детей развивается рецидив. В связи с этим многие авторы указывают на необходимость продолжительной ретенции для поддержания эффективности лечения [69. 80, 101]. Так, по данным Т.Д. Яворовской и соавт. (2010), в ретенционном периоде ортодонтического лечения пациентов со скученным положением зубов восстановление функционального состояния тканей пародонта зубов происходит постепенно, начиная с 3-го месяца и нормализуется через 12 мес. Исходя из результатов исследования, авторы делают вывод, что продолжительность ретенционного периода не может быть меньше года независимо от возраста пациента, степени скученности зубов и того, проходило лечение с удалением премоляров или без удаления. 15 В научном сообществе активно дискутируются аспекты воздействия ортодонтических конструкций на микробный состав полости рта и периодонтальный статус [8, 15, 33, 43, 45, 55, 79, 83, 90, 132, 159]. Однако наблюдается дефицит информативных данных, где в сравнительном аспекте рассматривается влияние современных активных (AlastiK™) и пассивных(Slide™, SmartClip™) способов лигирования на характер зубоальвеолярных перемещений, состав микрофлоры, а также субъективное восприятие пациентами используемой аппаратуры. K. Lopatiene, A. Dumbravaite (2008) указывают на то, что ортодонтия, вероятно, единственная специальность стоматологии, которая фактически использует воспалительный процесс в качестве средства решения функциональных и эстетических проблем. Однако это обстоятельство не является жестким противопоказанием к его проведению. Вместе с тем, быстрое развитие методов и средств многопланового ортодонтической исследования терапии свойств определяет предлагаемой необходимость разработчиками современной аппаратуры, проведении сравнительной оценки ее биомеханических характеристик, особенностей влияния на гингивально-парадонтальный статус и уровень гигиены полости рта. Таким образом, при ортодонтическом лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями и риском развития воспалительных процессов в тканях пародонта актуальным является применение брект-системы пассивного самолигирования, которая способствует перестройке и адаптации тканей пародонта под действием малых сил, что снижает количество осложнений в структуре пародонта и позволяет достичь функциональной окклюзии. 16 1.2. Современные представления о влиянии несъемной ортодонтической техники на развитие воспалительных заболеваний пародонта В настоящее время воспалительные заболевания пародонта занимают второе место по частоте и распространенности среди всех стоматологических заболеваний [1, 84]. Интенсивные эпидемиологические исследования заболеваний пародонта привели к существенным изменениям общей концепции этиологии и патогенеза и предопределили новые приоритеты в диагностике и лечении данной патологии [65, 190]. Установлено, что воспалительные изменения всего комплекса тканей пародонта (гингивит, пародонтит) обусловлены взаимодействием двух факторов – ослабления тканей пародонта и перегрузки зубов [73, 97]. Несъемные ортодонтические конструкции оказывают постоянное воздействие на опорные зубы и соответственно на ткани пародонта [56, 124]. В процессе ортодонтического лечения с применением несъемной аппаратуры состояние тканей пародонта определяют 3 основных фактора: перестройка структур, связанная с перемещением зубов; общесоматический статус, гигиеническое состояние полости рта [98]. Фиксированные затрудняют гигиену на зубах полости брекеты, рта, что кольца, приводит дуги в значительно 32,7% случаев к поражению твердых тканей зубов и в 92% и развитию хронического гингивита [55, 80, 88, 97, 122, 171, 178]. Ухудшение гигиенического состояния полости рта связано с ретенционными пунктами ортодонтических конструкций, накоплением зубного налета и ведет к мощному бактериальному воздействию на органы и ткани полости рта [2, 87, 200]. Р.Г. Алимова и С.Н. Махсудов (2004) отмечают, что налет вокруг брекета схож с твердым дентальным налетом, который представляет собой симбиоз микроорганизмов, что является причиной возникновения хронического гингивита. Установлено, что на начальных этапах лечения несъемной техникой ухудшается минерализующая функция слюны, микрогемоциркуляция в тканях 17 пародонта, нарушается местный и гуморальный иммунитет, в результате чего увеличивается прирост кариеса зубов и развивается гингивит [81, 159, 164]. Автор показал, что изменяется и количественный состав микробной флоры – она достоверно увеличивается у всех пациентов при лечении с использованием несъемной ортодонтической аппаратуры [70, 201]. В настоящее время в полости рта идентифицировано около 700 видов микроорганизмов, Actinobacillus включая основных actinomycetemcomitans, пародонтопатогенных Porphyromoras gingivalis, бактерий: Tanerella forshytensis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum и Treponema denticola [51, 64, 147, 163, 165]. Возможность выявления перечисленных микроорганизмов у пациентов с хроническим гингивитом позволит спланировать объем необходимых лечебных мероприятий индивидуально [116]. Наиболее активными являются Actinobacillus actinomycetemcomitans, они являются маркерами прогрессирующей деструкции костной ткани и играют важную роль в возникновении быстропрогрессирующих форм пародонтита [41, 115]. Современный уровень знаний патогенеза пародонтита определяет воспалительную концепцию в качестве основной как результата взаимодействия «микроорганизм-хозяин» [34, 39]. Согласно данным представлениям, такие защитные реакции организма, как фагоцитоз, иммуногенез, направленные на нейтрализацию микробного агента, сами становятся патологическими механизмами деструкции тканей пародонта [36]. Обнаружено, что микрофлора полости рта, в частности ее пародонтопатогенные виды, взаимодействуя с тканями пародонта, вызывает повышение проницаемости сосудов, гиперемию, нарушение энергетического обмена, антиоксидантной защиты, другие изменения метаболизма, характерные для воспалительной реакции, в том числе снижение иммунного ответа на микробные антигены [89, 86]. Мягкий зубной налет, скапливаясь в области шеек зубов и в межзубных промежутках, способствует запуску механизма деструкции всего пародонтального комплекса, начиная с воспаления десны и разрушения зубодесневого прикрепления и заканчивая тяжелым деструктивным процессом в 18 костной ткани альвеолярных участков челюстей [40, 102, 192]. По-видимому, справедливо мнение А.С. Григорьяна (2007) о том, что воспалительные заболевания пародонта возникают вследствие повреждения, вызванного как самими микроорганизмами, так и тканевыми медиаторами, образующимися в ходе патологического процесса. Вместе с тем, по вопросу о роли микрофлоры зубного налета в воспалении пародонта среди специалистов нет единого мнения. Так, Л.М. Цепов (2007) ссылается на доклад научной группы ВОЗ (Женева, 1994), в котором указывалось, что «причиной гингивитов, по-видимому, является неспецифическая бактериальная флора зубного налета», которая со временем может измениться, от преимущественно грамположительной до грамотрицательной. По данным И.М. Шишкиной (2007), у людей со здоровым пародонтом частота встречаемости основных пародонтопатогенов не превышает 6,6%. Van Gastel et al. (2007) считают, что зубной налет является основной причиной гингивита. Установлено, что при возникновении воспалительных процессов в тканях пародонта, связанных с использованием ортодонтических аппаратов, увеличивается сосудистая проницаемость, повышается концентрация альбуминов и глобулинов (от 1,5 до 4 г/л) [6]. У пациентов с хроническим гингивитом в 1,5 раза возрастает активность протеиназ и пероксидаз ротовой жидкости. В ротовой жидкости обнаруживают IgG, IgM, IgA, IgE, которые отсутствуют в норме. Изменение показателей нестимулированной ротовой жидкости, в первые недели ортодонтического лечения подтверждает что под воздействием аппаратов на зубы, пародонт и костную ткань меняется состав жидкости, которая может повлиять на развитие кариозного процесса и хронического гингивита[101, 43]. При использовании несъемной ортодонтической техники возникает опасность очаговой деминерализации эмали под ортодонтическими кольцами, на шейках и режущих краях зубов, где цемент подвергается воздействию слюны. Высвобождение фторидов из фторвыделяющих адгезивных систем in vitro не обязательно свидетельствует о выделении фторидов в полости рта [79]. С вестибулярных поверхностей зубов на стороне растяжения у 25—51% пациентов 19 развивается гипертрофический гингивит вследствие активации фибробластов десны [180]. Результаты исследования, проведенного В.Н. Трезубовым с соавт. (2004), позволяют сделать вывод, что присутствие несъемных ортодонтических аппаратов сопровождается достоверным снижением значений антирадикальной емкости ротовой жидкости на 30%. Механизм этого явления, считают авторы, может быть связан с адгезией микроорганизмов на инородном теле. Осевшие микробы выделяют липополисахариды, инициирующие высвобождение супероксидантион-радикала, в том числе из фибробластов десны, что может сопровождаться инактивацией антиоксидантов слюны. О воспалительной реакции свидетельствует и увеличение скорости миграции лейкоцитов в полость рта при установке конструкций из нержавеющей стали и серебряно-паллдиевого сплава. Поскольку в основе патогенеза заболеваний пародонта лежат нарушения кровообращения, значительное внимание уделяется состоянию микроциркуляции, которая играет ключевую роль в обеспечении питания тканей [56]. Причем при исследовании микроциркуляции с помощью лазерной допплеровской флоуметрии используют несъемную ортодонтическую аппаратуру [61]. Итоговый эффект от воздействия ортодонтических аппаратов определяется не только активностью внешних факторов, но и функциональным состоянием реагирующих структур, т.е. способностью гладкой мускулатуры прекапилляров отвечать на эти воздействия. Реактивность регулирующим сосудов микроциркуляции фактором, но служит не является непосредственным неотъемлемым компонентом, определяющим конечный результат [157]. Е.А. Картон и соавт. (2013) изучали, как влияют несъемные ортодонтические аппараты, производящие активное перемещение зубов, на микроциркуляцию пародонта. После снятия ортодонтической аппаратуры наблюдали повышение тонуса всех прекапиллярных сфинктеров. Изменение микроциркуляции пародонта зубов, используемых в качестве опоры при лечении с помощью несъемных ортодонтических аппаратов, подтверждает повышение 20 тонуса прекапиллярных сосудов и усиление застойных явлений в венозном русле за счет сердечных ритмов. У пациентов с зубочелюстными аномалиями состояние пародонта и его реакции на ортодонтическое лечение требуют особого внимания, так как морфофункциональные нарушения, вызванные этими аномалиями, сами по себе являются мощными патогенетическими факторами, обусловливающими инициацию и развитие хронического гингивита [20, 36]. Известно, что у пациентов с зубочелюстными аномалиями заболевания пародонта встречаются в два раза чаще [31], даже у подростков с ортогнатической окклюзией наблюдается чрезвычайно высокая заболеваемость хроническим катаральным гингивитом. Эти обстоятельства диктуют необходимость разработки методики прогнозирования результатов ортодонтического лечения с учетом исходного состояния пародонта для избегания как непосредственных, так и отдаленных осложнений [88]. В литературе описано влияние ортодонтических конструкций на развитие хронического гингивита, причем большая роль в его возникновении отводится действию окклюзионных факторов [169]. При наличии факторов риска развития гингивита патология окклюзии способствует его прогрессированию [25, 59, 93]. Одна из главных задач лечения пациентов с патологией окклюзии, сочетающейся с генерализованным гингивитом, - устранение функциональной перегрузки участков зубного ряда с помощью различных методов лечения [24]. Ортодонтическое лечение создает функционально-эффективные окклюзионные взаимоотношения, восстанавливает жевательную функцию, улучшает положение зубов в зубной дуге и эстетику улыбки [91, 92, 155, 179, 210]. Улучшение состояния окклюзии, несомненно, является важной составляющей успешного лечения заболеваний пародонта. Но если нарушения окклюзии рассматриваются как дополнительный патогенетический фактор в контексте пародонтологии, то ортодонтическая коррекция, по мнению С.Н. Герасимова и С.Н. Бородачева (2006), может позиционироваться как значимый, но все же вспомогательный инструмент в комплексной терапии генерализованных форм пародонтита. С другой стороны, считают авторы, поскольку механизм 21 ортодонтического перемещения так или иначе связан с резорбцией костной ткани, а элементы ортодонтического аппарата требуют дополнительных усилий в поддержании приемлемого уровня гигиены полости рта, сам процесс ортодонтической коррекции может вызвать обострение гингивита. Клинические исследования показали, что при наличии пародонтальных карманов глубиной более 5 мм стандартные гигиенические процедуры позволяют предотвратить деструкцию тканей пародонта во время ортодонтического лечения [192]. При наличии глубоких пародонтальных карманов ортодонтическое лечение может ускорить редукцию пародонтальных структур даже в условиях хорошей гигиены [199], поскольку перемещение зубов активирует процессы резорбции, которые уже имеют место при воспалении [25]. В результате может произойти стремительное разрушение альвеолярной кости [145]. Несмотря на многочисленные исследования, влияния ортодонтического лечения на состояние пародонта до сих пор остается спорной. Так, обзор литературы, проведенный Van Gastel et. al. (2007), показал, что скученное положение зубов и его ортодонтическая коррекция не оказывают негативного воздействия на ткани пародонта, если у пациента высокий уровень гигиены полости рта. В систематическом обзоре, осуществленным A.M. Bollen et al. (2008), отмечено отсутствие надежных доказательств того, что ортодонтическая коррекция улучшает или ухудшает состояние пародонта. Aous Dannan (2010) в своей работе также указывает на отсутствие положительного эффекта ортодонтического лечения на состояние пародонта. Таким образом, имеющиеся данные в основном не поддерживают утверждение, что ортодонтическая коррекция предполагает улучшение здоровья пародонта. Между пародонтологией и ортодонтией существует много взаимосвязей [26, 171]. Планирование ортодонтического вмешательства и выбор биомеханики базируются на таких пародонтальных факторах, как длина и форма корня, ширина и высота альвеолярной ткани, биотип десны. Для достижения вышеперечисленных целей необходимо дать оценку биологическим изменениям и патологическому состоянию пародонта перед лечением. Такой 22 междисциплинарный биологии костной подход ткани, требует знания пародонтальных экспериментальных заболеваний и данных биомеханики перемещения зуба. Уже на этапе подготовки к ортодонтической коррекции зубочелюстных аномалий с помощью брекет-системы должны проводиться мероприятия, направленные на профилактику и лечение воспалительных заболеваний пародонта. Таким образом, для достижения вышеперечисленных целей необходимо дать оценку состояния пародонта перед лечением. Уже на этапе подготовки к ортодонтической коррекции зубочелюстных аномалий с помощью брекетсистемы должны проводиться мероприятия, направленные на профилактику и лечение воспалительных заболеваний пародонта. 1.3. Клинико-иммунологические исследования воспалительных осложнений в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники Качество ортодонтического лечения пациентов в значительной степени связано с развитием методов цитологической и иммунологической диагностики. Проведение цитологической оценки гигиены полости рта позволяет выявить тесную корреляцию ее нарушений и развития воспалительных реакций в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием брекет-систем. Так, О.И. Арсенина и соавт. (2009) наблюдали статистически достоверное по сравнению со значениями до лечения – увеличение цитологических показателей воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ) у 50% пациентов, индекса деструкции (ИД) – у 13,8%. У 27,6% пациентов развился воспалительный процесс в пародонте: у 13,4% хронический генерализованный гингивит, у 10% хронический гипертрофический гингивит генерализованный пародонтит легкой степени. и у 4,2% хронический 23 Микробиологический фактор, как один из основных в инициации инфекционно-воспалительного процесса в полости рта, не может исключать своего взаимодействия с клеточным звеном врожденного и адаптивного иммунитета [62]. В работах последних лет показано, что высокой информативностью при различных воспалительных процессах челюстно-лицевой области отличается оценка иммунного статуса, активность иммунокомпетентных клеток, осуществляющих основные защитные реакции [64, 66, 72, 206,]. Положительным фактом является осознание специалистами важности иммуногенетических исследований в современной стоматологической практике [17, 29, 64, 204, 206]. Имеется достаточно сведений о том, что хронический пародонтит протекает на фоне измененного иммунного статуса организма [75, 142]. Большинство исследователей отмечают, что данные об иммунологической резистентности организма больных пародонтитом крайне разнообразны и противоречивы [28]. Это объясняется разным подходом к выбору способов оценки иммунного статуса, а также зависимостью его от степени тяжести, фазы заболевания, возраста, фоновой патологии и генетической предрасположенности, типа воспалительной реакции и ряда других обстоятельств [72]. Ведущим фактором, определяющим тяжесть воспаления и особенности его течения в пародонте, является нарушение механизмов иммунной регуляции как на системном, так и локальном уровнях [138]. Нейтрофилы и макрофаги являются наиболее значимыми источниками медиаторов воспаления [187], однако весьма существенную роль отводят цитокинам и хемокинам, которые продуцируются активированными Т- и В-лимфоцитами, инфильтрованными в воспаленные ткани пародонта [49]. Изменения активности местных факторов иммунитета при хроническом гингивите является одним из объективных критериев контроля эффективности терапии [71]. Согласно данным К.В. Шмагель с соавт. (2003), хронический гингивит чаще всего протекает на фоне снижения бактерицидного потенциала нейтрофильных лейкоцитов, поликлональной активации В-лимфоцитов, высокого уровня 24 антибактериальных антител и нарушения функции Т-лимфоцитов. D.A. Scott и J. Krauss (2012) считают, что нейтрофилы являются ключевым защитным типом клеток в тканях пародонта. Между тем многие стороны взаимодействия бактериальных агентов с факторами неспецифической резистентности и иммунитета остаются нераскрытыми, что требует дальнейшего изучения иммунологических аспектов хронического гингивита и пародонтита. Весьма противоречивы данные о состоянии клеточного звена иммунной системы при этом заболевании. Так, одни исследователи обнаружили увеличение содержания Т-лимфоцитов в периферической крови [146], другие авторы считают характерным для гингивита и пародонтита снижение их количества [133,194]. T. Nagasawa et al. (1995) описали снижение содержание цитотоксических лимфоцитов при гингивите, а G. Aren et al. (2003) сообщали о небольшом повышении содержания CD8+-клеток. В то же время M. D. Petit et al. (2001) не обнаружили значительных изменений в содержании Т-лимфоцитов (СD3+ клетки), хелперных лимфоцитов (СD4+ -клетки) и цитотоксических лимфоцитов (СD8+ - клетки) при обследовании пациентов с острым и хроническим гингивитом. В целом большинство исследователей сходятся во мнении, что для гингивита и пародонтита характерно увеличение содержания B-лимфоцитов в периферической крови [28, 135, 158]. Исследование активационных маркеров у больных с заболеваниями пародонта показало, что в периферической крови у них значительно увеличено количество лимфоцитов, экспрессирующих молекулы межклеточной адгезии ICAM-1 (CD54) (Gemmell E. et al., 1995; Ozawa A. et al., 2003), маркерные рецепторы активации B-лимфоцитов (CD23) (Suzuki T. et al., 1995), рецепторы к IL-2 (CD25) (Ozawa A. et al., 2003) и рецепторы поздней активации лимфоцитов (HLA-DR). Существует общее мнение, что центральное место в иммунорегуляции заболеваний пародонта занимает контроль над балансом клеток Th1 и Th2. В воспаленной десне четкое разделение Th1 и Th2 по профилю продуцируемых ими цитокинов представляет значительные трудности, однако получены сведения 25 о том, что в инфильтратах при гингивите обычно преобладают Th1, а доля Th2 возрастает при выраженном обострении воспалительного процесса [137]. Сегодня адаптивный иммунный ответ характеризуется четырьмя хорошо изученными направлениями дифференцировки Т-лимфоцитов: Th1, Th2, Th17, толерантность Th-reg-иммунологическая изменило концепцию о [62]. существовании Открытие только Th17 двух полностью направлений в дифференцировке Т-лимфоцитов [58]. Теперь воспалительные заболевания пародонта склонны рассматривать с позиции формирования Th17 адаптивного иммунного ответа как реакции иммунной системы на Porphyromonas gingivalis [174]. В литературе имеются единичные сообщения об особенностях иммунитета на этапах ортодонтического лечения [18]. Изучение показателей местной неспецифической резистентности организма в разные сроки ортодонтического лечения указывает на то, что через год после фиксации брекет-систем во рту происходит увеличение количества нейтрофилов и снижение в них катионных белков, а показатели общей неспецифической резистентности организма снижаются через 1,5—2 года после установки брекет-систем. Так, исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета на этапах ортодонтического лечения позволило А.А.Левенцу с соавт. (2005) установить, что в процессе аппаратурного выражается лечения в развивается снижении иммунорегуляторного индекса, уровня иммунодефицитное СD3 состояние. лимфоцитов, снижении показателей Это изменении секреторного иммуноглобулина А. Динамика изменений уровня секреторного IgA (sIgA) предполагает снижение защитных функций слизистой оболочки полости рта у пациентов с зубочелюстными аномалиями на этапах ортодонтического аппаратурного лечения. Это коррелирует с данными, полученными Ю.В. Ким и соавт. (2012), которые свидетельствуют о том, что снижение уровня гуморального иммунитета является одним из условий развития хронического гингивита, а уровень sIgA может служить объективным критерием воспалительного процесса в тканях пародонта. оценки тяжести 26 Из неспецифических факторов ведущую роль в антибактериальной защите слизистой полости рта играет лизоцим, который обеспечивает бактерицидность слюны, расщепляя пептидогликан бактерий и вызывая осмотический лизис микробов [74]. В новую самостоятельную систему регуляции могут быть выделены цитокины [57]. Они действуют на биохимические мессенджеры, регулирующие стимулирование и торможение воспалительных реакций, инициируя иммунный ответ [53, 112, 120]. Однако взаимодействие между рассмотренными факторами, обеспечивающими противоинфекционную защиту полости рта, в частности при заболеваниях пародонта при лечении с использованием несъемной ортодонтической техники, изучено недостаточно. Установлено, что наибольшее повреждающее действие при заболеваниях пародонта характерно для IL-1β и TNF-α [126, 127]. В исследовании Y. Gong et al. (2011) показано увеличение уровней цитокинов IL-1β и TGF-β1 при ортодонтическом лечении пациентов. В патогенезе воспаления и резорбции кости при хроническом гингивите определенную роль играет также повышение продукции IL-6 и IL-8 [195, 200], а к развитию аутоиммунных нарушений ведет хроническое угнетение продукции IL-2 и IL-2R [186]. Рядом противовоспалительным исследователей цитокином, установлено, который что сдерживает IL-4 является деструктивно- воспалительный процесс в пародонте. По мнению одних авторов [128, 141] содержание IL-4 в десневой жидкости, слюне и зубной бляшке у больных при хроническом гингивите снижается, в других же исследованиях приводятся данные о повышении концентрации IL-4 в десневой жидкости [68]. Лишь единичные публикации посвящены роли IL-12 в патогенезехронического гингивита, тогда опосредованного как он является иммунного ответа ключевым и в усилении инициации клеточно- эффективной противоинфекционной защиты [183]. В меньшей мере изучена роль провоспалительного цитокина интерферона-γ (ИНФ-γ), уровень которого изменяется при хроническом воспалении. Существует мнение [205], что экспрессия его значительно выше в тканях больных с 27 воспалительными процессами в пародонте, чем в тканях здоровых людей. Согласно данным других авторов [16], в сыворотке крови десен резко угнетена как α-, так и γ-ИНФ-продукция, что сопровождается вторичным иммунодефицитом по Т-хелперному и Т-супрессорному типу, особенно при хроническом течении гингивита. Д.В. Воробьев с соавт. (2007) считают, что исследование изменений уровня цитокинов в процессе ортодонтического лечения может считаться важным диагностическим показателем, выявляющим развитие воспаления и атипичность реакции иммунной системы в ответ на установку брекетов. Авторы выявляли различия в цитокиновом статусе у пациентов с зубочелюстными аномалиями до начала ортодонтического лечения и через 1 мес после установки брекет-системы с помощью иммуноферментного анализа. Через 1 мес после фиксации ортодонтической аппаратуры у всех пациентов снижалось содержание IL-4, не изменялся уровень ФНО-α, а содержание IL-8, ИФН-т и С-реактивного белка увеличивалось. Указанные изменения параметров десневой жидкости, по мнению Д.В. Воробьева с соавт. (2007) свидетельствует о том, что в ответ на воздействие ортодонтического лечения на уровне десневой борозды повышается содержание провоспалительных цитокинов и развиваются воспалительные процессы. Это соотносится с данными, полученными Ч. Фань с соавт. (2012), которые подтверждают регулирующее действие цитокинов (IL-8 и IL-4) на этапах воспаления. Причем на первом этапе повышение IL-8 физиологически обусловлено, считают авторы, и стимулирует систему мукозального иммунитета, не оказывая отрицательного влияния на такой фактор неспецифической защиты полости рта, как лизоцим. Однако высокие значения IL-8 через месяц отрицательно сказываются на восстановлении активности лизоцима, играя при этом также роль в патогенезе воспаления. В последние годы возник интерес к изучению генетических факторов риска развития воспалительных заболеваний пародонта. Так, ряд исследователей обнаружили ген ICAM-1 в тканях пародонта, как здоровых, так и вовлеченных в процесс воспаления [166, 184]. Более того, была определена важная роль данного 28 протеина в патогенезе гингивита в качестве одного из участников неспецифического иммунного ответа: миграция лейкоцитов в воспаленные ткани пародонта происходит благодаря экспрессии ICAM-1 на поверхности эндотелиальных клеток кровеносных сосудов [158]. Однако в настоящее время в литературе отсутствуют достоверные сведения, подтверждающие данную взаимосвязь. Так, в исследовании В.А. Почтаренко с соавт. (2005) никакой связи между генетическим статусом пациента (по гену ICAM-1 в -241G/A и -469Т/С) и развитием воспалительных процессов в тканях пародонта не выявлено. Исследование A.R. Ebadian et также не подтвердило роль al. (2013) полиморфизмов гена ФНО-α -308 и IЛ-1β +3954 в развитии данной патологии. В настоящее время предметом изучения большинства экспериментальных работ являются антимикробные пептиды, обеспечивающие реализацию защитных и приспособительных реакций организма при инфицировании, стрессорном воздействии, опухолевой инвазии [19, 53, 63, 107]. Кроме антимикробной функции они обладают выраженным иммуномодулирующим воздействием, оказывают влияние на продукцию цитокинов, хемотаксис иммунокомпетентных клеток [114]. Антимикробные пептиды обладают уникальными свойствами: они селективно действуют на бактерии, поскольку их катионные молекулы имеют высокое сродство к мембранам бактерий, обогащенным отрицательно заряженными компонентами – липополисахаридом и др. Выработка у бактерий резистентности к пептидам затруднена в связи с особенностями механизма их бактерицидного действия – быстрого повышения проницаемости мембран микроорганизмов, утратой их барьерной функции, приводящей к осмотическому разрушению клеток [14]. Так, недостаточное количество антибактериальных пептидов предрасполагает к возникновению и развитию воспалительных заболеваний пародонта [143]. На сегодняшний день изучено около сотни антимикробных пептидов, которые выявляются в барьерных эпителиальных тканях, фагоцитирующих в клетках и биологических жидкостях человека, особое место среди которых 29 занимают пептиды ротовой жидкости – дефензины [4, 67]. Установлено, что α- и β-дефензины являются сильными хемоаттранктами для моноцитов, Т-лимфоцитов и незрелых дендритных клеток [207]. Эти данные демонстрируют связь между экспрессией антимикробных дефензинов и вовлечением иммунокомпетентных клеток в очаг инфекции, способных оказывать длительный гуморальный и/или клеточный ответ после попадания потенциального патогена. Последующие исследования показали, что α- и β-дефензины также обеспечивают антигенспецифические иммунные реакции [208]. Установлено, что пациенты, у которых отсутствуют α-дефензины страдают частыми и тяжелыми бактериальными инфекциями [154]. Использование антимикробных пептидов в качестве диагностических маркеров для защиты пародонтальных тканей от бактериальной агрессии приобретает все большее значение. Da Silva B.R. et al. (2012) провели систематический обзор литературы по использованию антимикробных пептидов против патогенов ротовой полости, опубликованной в период с 2002 по 2011 годы. Исследователями было выявлено, что пептиды, продуцируемые клетками слизистой оболочки полости рта (дефензины, LL-37 и histatins) и Porphyromonas gingivalis были достаточно изученными. S.U. Gorr (2012) представил данные, свидетельствующие, что антимикробные пептиды могут влиять на развитие заболеваний тканей пародонта путем инактивации бактериальных или хостпротеаз, или связывать бактериальные токсины, в том числе липополисахариды (например, LL-37). Это коррелирует с данными D. Jonsson и B.O. Nilsson (2012), в которых также показана роль LL-37 на развитие воспалительных заболеваний тканей пародонта. В работе U.K. Gursoy и E. Kononen (2012) рассмотрены общие знания о β-дефензинах и представлены новые аспекты, подчеркивающие их важную роль в деструкции тканей пародонта. В целом, обсуждаемые в литературе открытия значительно расширяют современные представления о роли антимикробных пептидов в механизмах специфической и неспецифической защиты тканей пародонта и открывают новые возможности в профилактике и лечении его заболеваний. 30 Вышесказанное свидетельствует о том, что в последние годы благодаря быстрому развитию клинической иммунологии внимание исследователей привлекли иммунологические аспекты заболеваний пародонта. Нарушение целостности тканей пародонта в механизмах пародонтита стали относить к иммуноопосредованным заболеваниям [62]. Однако до настоящего времени нет единого мнения по поводу подходов к оценке факторов риска при развитии патологического процесса в тканях пародонта и соотнесения его с изменениями местных механизмов иммунной реактивности полости рта. Учитывая сложность иммунологического ответа человеческого организма, практически невозможно считать какой-либо один медиатор воспаления диагностическим маркером заболевания. В литературе имеются лишь фрагментарные данные об особенностях иммунитета на этапах ортодонтического лечения брекет-системами. В связи с чем, исследование параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета у ортодонтических больных является весьма актуальным. Выявление периодов иммунологического напряжения на этапах ортодонтического лечения позволит разработать качественно новый подход к профилактике пародонтита у этих пациентов. 31 Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ 2.1. Объем и объекты исследования. Работа выполнена на кафедрах терапевтической стоматологии и биохимии ГБОУ ВПО Министерства «Казанский государственный Здравоохранения Российской медицинский Федерации. университет» Ортодонтическое лечение осуществлялось на базе больницы Сабинского района РТ. Лабораторные исследования показателей секреторного Ig A, α – дефензина и концентрации цитокинов человека IFNγ, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12 p70, TNFα, TNFβ в смешанной слюне осуществляли на базе ГАУЗ "Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ". Результаты исследования лизоцима и анализ микробного содержимого с поверхности зуба проводили в лаборатории микробиологии Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии. Статистические методы исследования проводили на кафедре организации здравоохранения ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России. Для решения поставленных задач нами было проведено комплексное стоматологическое обследование 97 пациентов в возрасте от 14-24 лет с разными видами ортодонтической патологии. Из них лиц женского пола 55, мужского – 42. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1. Таблица 1- Распределение обследованных лиц по возрасту и полу Пол Возраст пациента в годах 14-19 20-24 Всего Жен. 29 26 55 Муж. 24 18 42 Всего 53 44 97 Все пациенты находились на ортодонтическом лечении с использованием несъемной ортодонтической аппаратуры «Квик» фирмы Форестадент и «Пилот» Ортотехнолоджи. 32 Постановку диагноза проводили соответствии с МКБ-10, на основании выявленных в результате диагностики с использованием согласно рекомендациям ВОЗ, в клинических проявлений заболевания, организации клинической основных и стоматологической дополнительных методов обследования. При диагностике заболеваний пародонта использовали классификацию, принятую 16-м Пленумом Всесоюзного Общества стоматологов (1983) и доработанную Российской Ассоциацией в 2001 году и МКБ- 10. Все пациенты с ЗЧАД на момент фиксации аппаратов были здоровы по соматическому статусу, имели компенсированную форму кариеса зубов, здоровые ткани пародонта. Исследование проводилось в два этапа: На первом этапе у всех 97 пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении проводили клинико-иммунологическое исследование до фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры и через 3 месяца ношения брекетсистемы. После фиксации брекет-системы пациенты были ранжированы на две группы в зависимости от наличия воспалительных заболеваний пародонта. Основную группу составили 54 пациента, у которых в период ортодонтического лечения развилось ВЗП, во вторую группу вошли 43 пациента, которые имели здоровые ткани пародонта в период ношения несъемной техники. На втором этапе исследования пациенты основной группы, имеющие воспалительные процессы в тканях пародонта были разделены на две подгруппы. В процессе ортодонтического лечения после 7 месяцев ношения несъемной аппаратуры пациентам первой подгруппы в плане комплексного лечения хронического катарального гингивита был назначен препарат глю- козаминилмурамилдипептид (ликопид), пациенты второй подгруппы получали стандартное лечение. Эффективность терапии оценивали по клиническим, иммунологическим и микробиологическим показателям. 33 Всем пациентам было проведено клиническое обследование. Состояние тканей пародонта изучали с помощью стоматологических индексов: ГринаВермиллиона, пародонтального индекса Рассела, индекса кровоточивости Мюлеманна, папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса. На первом и втором этапе исследования у всех пациентов в смешанной слюне проводили изучение sIg A, оценивали качественное содержание лизоцима, определяли уровень альфа-дефензина и содержание провоспалителньых и противовоспалительных цитокинов: IL-12p70, IFN-gamma, IL-2, IL-10, IL-8, IL-6, IL-4, IL-5, IL-1beta, TNF-alpha, TNF-beta. 2.2. Клинические методы стоматологического обследования Для клинического обследования применяли общепринятую схему. Опрос включал выявление жалоб больного: неудовлетворенность эстетического, функционального или морфологического характера; тип дыхания (ротовое или носовое), наличие вредных привычек, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. При изучении анамнеза жизни выясняли возможные нарушения здоровья матери во время беременности, сроки рождения, вид вскармливания, начало прорезывания и смены зубов, перенесенные и сопутствующие заболевания, проводилось ли хирургическое вмешательство в полости рта, имела ли место травма челюстно-лицевой области. При сборе анамнеза настоящего заболевания уточняли давность проявления первых признаков заболевания, проводилось ли ранее ортодонтическое и, если проводилось, то в течении какого периода и в каком возрасте, какая ортодонтическая аппаратура использовалась. Выясняли аллергологический анамнез. Отсутствие сахарного диабета, заболеваний крови. Общее состояние больного оценивали по субъективным, объективным параметрам, данным обследования терапевта, отоларинголога и других специалистов, по результатам дополнительных методов исследования. Проводили осмотр лица. При осмотре изучали профиль лица, оценивали симметричность лица в анфас, полноту губ, выраженность подбородка, высоту 34 нижней трети лица. Осмотр и пальпация челюстно-лицевой области включали определение цвета, целостности, тургора кожных покровов, состояния мышечной системы, состояние височно-нижнечелюстного сустава. Обследовали состояние красной каймы губ: обращали внимание на цвет, целостность, наличие сухости, трещин, эрозий, заед. В полости рта при осмотре определяли состояние прикуса, зубную формулу, качество пломб и ортопедических конструкций, выявляли наличие кариозных поражений и осложнений кариеса, стираемость твердых тканей зубов. Выясняли причину потери зубов. Определяли аномалии зубов: цвета, структуры твердых тканей, формы, размера, положения и количества. Выявляли нарушения межзубных контактов. Окклюзию зубных рядов оценивали в трех взаимно перпендикулярных направлениях. В каждом из них изучали смыкание боковых и передних отделов зубных рядов. Оценивали состояние мягких тканей полости рта: цвет, блеск, увлажненность слизистой оболочки, характер слюны, наличие морфологических элементов поражения. Обращали внимание на глубину преддверия полости рта, размер языка и соответствие его размеров размерам зубных рядов, выраженность тяжей слизистой оболочки, уровень прикрепления уздечки языка. Для оценки стоматологического статуса определяли уровень гиены полости рта и состояние тканей пародонта. 1. OHI-S. Состояние гигиены полости рта, количество зубного налета оценивали с помощью упрощенного индекса гигиены по Green - Vermillion (1964). В качестве красителя использовали эритрозин в таблетках. Обследовали 6 зубов: 1.6,1.1,2.6,3.1 – с вестибулярной поверхности, 3.6,4.6 – с язычной поверхности. 2. PI. Для определения распространенности и выраженности воспалительнодеструктивных изменений в тканях пародонта использовали пародонтальный индекс по Russel (1956). В качестве красителя применялираствор Шиллера Писарева. Критерии оценки индекса: 0 - интактный пародонт 35 1 - гингивит легкой степени тяжести (воспаление не охватывает десну на протяжении всего зуба) 2 - гингивит средней степени тяжести 3 - тяжелая степень гингивита 4 - нарушение зубодесневого соединения, пародонтальный карман до 4 мм 5 - пародонтальный карман 4 - 6 мм 6 - пародонтальный карман более 6 мм, зуб устойчив 7 - пародонтальный карман более 6 мм, зуб неустойчив Расчет индекса проводили по следующей формуле (1): ci IR=-------- (1) n где ci - сумма оценок; n - количество зубов. Исследование проводили в 7 и 8,5 месяцев ортодонтического лечения. Участвовали 1,2 группы. 3. РМА. Распространенность воспалительных изменений в тканях пародонта оценивали с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса в модификации Parma (1960). Для его определения йодсодержащим раствором окрашивали вестибулярную поверхность десны и определяли ее состояние у каждого зуба - в области десневого сосочка, свободной краевой (маргинальной) десны и прикрепленной (альвеолярной) десны. Воспаленные участки окрашиваются в темно-коричневый цвет. Коды для оценки степени воспаления десны 0 - отсутствие воспаления; 1 - воспаление десневого сосочка; 2 - воспаление десневого сосочка и маргинальной десны; 3 - воспаление десневого сосочка, маргинальной и альвеолярной десны. Формула для расчета значения индекса (2) 36 Сумма кодов РМА=--------------------------- (2) 3*количество зубов Интерпретация значений индекса Значение индекса Степень тяжести воспаления десны менее 30% легкая 31-60% средняя 61% и более тяжелая Исследование проводили в 7 и 8,5 месяцев ортодонтического лечения. Участвовали 1,2 группы. 4. SBI. Сегодня наиболее показательным методом определения степени воспаления десны считается интенсивность кровоточивости десневой борозды при зондовой пробе или при давлении на зубной сосочек. Метод очень чувствителен: повышенная кровоточивость при видимо здоровом пародонте определяется приблизительно в 30-40% случаев, что позволило использовать «зондовую пробу» для раннего выявления начальных воспалительных изменений. Этот метод предложил в 1971 г. r.Muhleman H.R., а в 1975 г. его модифицировал Cowell I. Состояние десен изучается в области «зубов Рамфьорда», со щечной и язычной (небной) сторон, с помощью пуговчатого или специально затупленного зонда. Кончик зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба. Оценочная шкала в баллах следующая: 0- кровоточивость отсутствует; 1- кровоточивость появляется не раньше чем через 30 с; 2- кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30 с; 3- кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов. Исследование проводили Участвовали 1,2 группы. в 7 и 8,5 месяцев ортодонтического лечения. 37 2.3. Оценка состояния местного иммунитета полости рта Для изучения состояния местного иммунитета полости рта исследовали ротовую жидкость у пациентов с ЗЧА. Материалом служила нестимулированная смешанная слюна. Перед взятием материала пациенту предлагали прополоскать рот кипяченой водой комнатной температуры. У всех пациентов, принимавших участие в исследовании, соматические заболевания отсутствовали, фармакотерапия не применялась. Для забора материала в каждом случае использовали стерильные флаконы. Слюну подвергали центрифугированию при 3000 об/мин в течение 15 мин, после чего замораживали при температуре минус 70 градусов. 1. Определение альфа - дефензина Концентрацию α – дефензина определяли, используя набор HBT HNP 1-3 ELISA, предназначенный для количественного определения дефензинов нейтрофилов в смешанной слюне (рисунок 1). Рисунок 1 - Набор реагентов для количественного определения α-дефензина 1-3 методом иммуноферментного анализа. Принцип теста HBT HNP 1-3 ELISA основан «сэндвич» методе твердофазного иммуноферментного анализа. Образцы и стандарты инкубировали в лунках микропланшета, покрытых антителами к человеческому α – дефензину. 38 Биотинилированные антитела (трейсер) связываются с человеческим HNP1-3. Конъюгат стрептавидин-пероксидаза связывается с трейсером. Конъюгат стрептавидин-пероксидаза взаимодействует с субстратом тетраметилбензидином (TMB). С помощью спектрофотометра измеряют абсорбцию при 450 нм. Калибровочную кривую получают путем построения графика зависимости оптической плотности от соответствующих концентраций дефензина нейтрофилов. 2. Исследование концентрации цитокинов человека IFNγ, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12 p70, TNFα, TNFβ Концентрацию цитокинов в смешанной слюне определяли, используя набор для исследования концентрации цитокинов человека FlowCytomix human Th1/Th2 11plex BMS810 FF (Bender MedSystems) методом проточной цитофлуометрии на приборе FACSCalibur Systems (рисунок 2). Рисунок 2 - Набор для исследования концентрации цитокинов человека FlowCytomix human Th1/Th2 11plex BMS810 FF (Bender MedSystems) методом проточной цитофлуометрии на приборе FACSCalibur Systems Данный набор предназначен для количественного определения интерферона-гамма, интерлейкина 1-бета, интерлейкина-2, интерлейкина-4, 39 интерлейкина-5, интерлейкина-6, интерлейкина-8, интерлейкина-10, интерлейкина-12р70, фактора некроза опухолей-альфа и –бета. Набор FlowCytomix human Th1/Th2 11 рlex позволяет выявлять в образцах содержание 11 цитокинов одновременно. Все буферы подогревают до комнатной температуры и перемешивают на вортексе перед применением. Готовят буфер для анализа добавлением 450 мл дистиллированной Н2О и осторожно перемешивают. Хранят при 4°С. Готовят смесь биотин-конъюгат внесением 600 мкл каждой смеси биотин-конъюгат в универсальный раствор. Готовят смесь шариков добавлением 300 мкл каждого вида шариков. Восстанавливают каждый стандарт дистиллированной Н2О, как указано на этикетке флакона. Вносят 100 мкл буфера для анализа в пробирку с меткой стандарт 1. Добавляют 10 мкл каждого восстановленного стандарта и перемешивают. Готовят серийные разведения смеси стандартов (100 мкл буфера для анализа в пробирки 2-7, вносят 50 мкл стандарта 1 в пробирку 2, перемешивают и переносят 50 мкл в пробирку 3 и т.д.). Пробирки метят для проведения FACS и вносят 25 мкл стандартов 1-7 в указанные пробирки. В контрольную пробирку вносят 25 мкл буфера для анализа. Вносят 25 мкл пробы в указанные пробирки для проб. Вносят 25 мкл смеси шариков во все пробирки. Вносят 50 мкл смеси биотин-конъюгат во все пробирки. Перемешивают на вортексе, затем накрывают фольгой и инкубируют в течение 2 ч при комнатной температуре. Готовят раствор стрептавидин-РЕ смешиванием 176 мкл в 5324 мкл буфера для анализа. Вносят 1 мл буфера для анализа во все пробирки и центрифугируют при 200×g в течение 5 мин. Отделяют супернатант. Повторяют стадию промывки и отделяют супернатант. Добавляют 50 мкл раствора стрептавидин-РЕ во все пробирки. Перемешивают на вортексе, затем накрывают фольгой и инкубируют в течение 1 ч при комнатной температуре. Повторяют стадию промывания 2 раза. Вносят 500 мкл буфера для анализа во все пробирки. Определение содержания цитокинов проводили на проточном цитометре FACS Calibur (Becton Dickinson, USA) по интенсивности флуоресценции исследуемых образцов. 40 3. Определение качественного содержания лизоцима Из 24-часовой культуры Micrococcus lysodecticus (штамм № 2665, полученный из ГИСК им. Тарасевича) готовили суспензию тест-культуры в физиологическом растворе по оптическому стандарту мутности 0,5 по Макфарланду. Далее суспензию в количестве 1 мл рассевали на поверхность питательного агара с формированием микробного газона. Ротовой жидкостью пропитывали стерильные диски из фильтровальной бумаги диаметром 5 мм. Пропитанные жидкостью диски, укладывали на поверхность приготовленного микробного газона, и инкубировали в термостате 24 часа. Учет результатов проводили по диаметру зоны задержки роста вокруг диска и отображали в мм (рисунок 3). Рисунок 3 – Определение содержания лизоцима 4. Определение количественного содержания секреторного Ig A Для определения количественного секреторного Ig A использовали набор «IgA серкторный – ИФА-БЕСТ» методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Секреторный IgA относится к маркерам местного иммунитета. Сборка секреторного иммуноглобулина происходит на базальной мембране лимфоидных и эпителиальных клеток из предшественника секреторного компонента сывороточного IgA. Изменнеие количества sIgA в смешанной слюне позволяет 41 определить состояние местного иммунитета полости рта, а так же контролировать динамику лечения. Принцип метода определения основан на твердофазном иммуноферментном анализе, который проводиться в две стадии. В лунках планшета при добавлении анализируемых образцов во время первой инкубации происходит связывание sIgA с иммобилизованными моноклональными антителами к секреторному компоненту sIgA. Во время второй инкубации конъюгат моноклональных антител к α – цепи IgA с перокзидазой связывается с Образовавшиеся sIgA, иммобилизованными иммунные комплексы в ходе выявляют первой цветной инкубации. реакцией. Интенсивность окрашивания пропорциональна концентрации sIgA с смешанной слюне. 2.4. Метод исследования микробиологического статуса Для изучения качественного и количественного состава микрофлоры полости рта исследовали зубной налет с поверхности зуба и вокруг элементов ортодонтического аппарата. Забор материала проводили стерильным ватным тампоном с площади 1 см.2. и последующим высевом на питательные среды. Для изучения орального микробиоценоза применяли следующие питательные среды: 5% кровяной агар для подсчета общего микробного обсеменения, желточносолевой агар – для стафилококков, сахарный бульон и «Mitis Salivarius Agar», стрептозельагар («Conda», Испания) – для стрептококков, MRSсреду для лактобактерий, среду Сабуро с полимиксином – для грибов рода Candida, среду Вильсона – Блера для анаэробов, среду Эндо – для энтеробактерий. Посевы инкубировали в термостате 24 часа, среду Сабуро 5-7 дней. Параллельно проводили микроскопическое исследование нативного мазка биоматериала из соответствующего локуса ротовой полости. Идентификация выделенных штаммов микроорганизмов осуществляли на основании морфологических, культуральных и биохимических признаков в соответствии с определителем бактерий Д.Берги (1988). 42 Количественный учет плотности популяций различных экологических групп производили путем подсчета колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 см.2 зубного налета. 2.5. Метод терапевтической подготовки пациента к ортодонтическому лечению I. Профессиональная гигиена полости рта. Одной из основных причин, вызывающих кариес зубов и воспалительные заболевания тканей пародонта, является наличие над- и поддесневых зубных отложений (зубного налета и зубного камня). Важной задачей является профессиональный контроль за гигиеной полости рта пациента, как на этапе подготовки к ортодонтическому лечению, так и в период лечения несъемной техникой. Алгоритм проведения профессиональной гигиены полости рта включает в себя несколько этапов: 1. мотивацию пациента к сохранению здоровья полости рта и лечению стоматологических заболеваний; 2. обучение индивидуальной гигиене полости рта и контроль эффективности удаления зубного налета; 3. профессиональное удаление зубных отложений - полное удаление над- и поддесневого зубного налета и камня врачом-стоматологом или гигиенистом стоматологическим; 4. полировку поверхности зуба; 5. местное применение реминерализующих и противовоспалительных средств. 6. устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета; 43 1. Мотивация пациента к сохранению стоматологического здоровья. Для того, чтобы помочь пациенту выработать привычки правильного гигиенического ухода за полостью рта, необходимо дать ему представление о механизмах возникновения стоматологических заболеваний на этапах ортодонтического лечения несъемной техникой, обращая внимание и на общее здоровье. Крайне важна мотивация, которая со временем даст стимул к изменению стиля жизни и привычек человека, требующихся ему для поддержания здоровья полости рта. Для большей наглядности в данный процесс вовлекают самих пациентов, с тем чтобы они не только видели, что происходит у них во рту, но и понимали, для чего проводится индикация налета красителями, о чем она говорит, что необходимо изменить в индивидуальной гигиенической профилактики, к каким последствиям может привести. программе Проводили беседу с пациентом о необходимости профессиональной гигиены полости рта, о вреде зубных отложений для твердых тканей зуба и десны, для правильного формирования у него понимания важности этого вопроса. 2. Обучение индивидуальной гигиене полости рта и контроль эффективности удаления зубного налета Комплекс ежедневного гигиенического ухода за полостью рта у пациентов с несъемными ортодонтическими конструкциями включает следующие мероприятия: чистку зубов щеткой и пастой; применение ополаскивателей для полости рта; очищение контактных поверхностей зубов с помощью флоссов; использование межзубных ершиков и суперфлоссов для очищения пространств под дугой брекет-системы; очищение поверхности брекетов монопучковой зубной щеткой; 44 использование ирригаторов. Зубную пасту подбирают в зависимости от состояния у пациента твердых тканей зубов и тканей пародонта. При наличии несъемных ортодонтических аппаратов в течение всего периода лечения 2 раза в день (утром и вечером) по 10 минут необходимо чистить зубы специальной зубной щеткой, повторяющей контуры брекет-системы, а также монопучковыми зубными щетками и суперфлоссами. Пространство между брекетами и десной, под дугой, идеально очищают зубные ершики. 3.Профессиональное удаление зубных отложений В настоящее время используются следующие методы профессионального удаления зубных отложений: ручной звуковой и ультразвуковой воздушно-абразивный химический 4. Инструменты и средства для полировки поверхности зубов После удаления зубных отложений используют различные приспособления для устранения остатков мягкого и пигментированного налета и полирования зубов, во время которого достигается идеальная гладкость обработанной поверхности, что в дальнейшем уменьшает степень ретенции зубного налета и риск образования зубного камня. 5. Средства для обработки поверхности зубов и десен после профессиональной гигиены. Проведение профессиональной гигиены полости рта может сопровождаться следующими неблагоприятными явлениями: образованием микротрещин на поверхности эмали; повышением чувствительности зубов; травмой десны. 45 Данные явления, как правило, являются обратимыми, однако для быстрого их устранения и обеспечения комфорта пациенту после профессионального удаления зубных отложений следует использовать: фторидсодержащие и реминерализирующие средства; десенситайзеры; местные противовоспалительные препараты. Профессиональный гель для снижения чувствительности зубов O.C.S. Medical Sensitive позволяет быстро устранять болевые симптомы и одновременно осуществлять реминерализацию твердых тканей зубов. Десенситайзер Теlio СS (Ivoclar Vivadent) представляет собой прозрачную жидкость, которая наносится на поверхность дентина для устранения или снижения гиперчувствительности). Он содержит полиэтиленгликоль диметакрилат и глутаральдегид в водном растворе. В случае травматического повреждения слизистой оболочки рта при проведении профессиональной гигиены, для обработки пораженных участков можно использовать гель «Холисал» (Jelfa). активными компонентами которого являются холина салицилат и антисептик цеталкония хлорид. Данный препарат обладает комплексным местным действием: анестезирующим, противовоспалительным и антибактериальным. 6. Устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета На начальных этапах ортодонтического лечения нужно проводили обучение гигиене полости рта пациента. После формирования мотивации по уходу полости рта обращали внимание пациента на устанавливаемые пациенту, и объясняли новые конструкции, особенности ухода за ними. Рекомендовали составлять план индивидуальных гигиенических манипуляций, с последующим контролем за их выполнением, индивидуально подбирать для каждого пациента пасты, эликсиры. Во время ортодонтического лечения несъемной техникой рекомендовали изменить качественный состав пищи: уменьшить прием пищи, содержащей большое количество легкоусвояемых рафинированных сахаров. углеводов, снизить потребление 46 2.6. Метод ортодонтического лечения Ортодонтическое использованием лечение проводили на несъемной аппаратуре с эджуайз-техники. Перемещение зубов достигали за счет сверхупругого элемента – дуга из сплава Ni-Ti с эффектом памяти формы. Изменение усилия, приложенного к каждому зубу, регулируется без вмешательства врача (за счет особых свойств силового элемента). Величина усилия, создаваемого дугой, снижается по мере исправления формы зубного ряда. Ортодонтическое лечение проводилось по стандартной схеме и включало следующие этапы: 1. нивелирование расположения зубов. Выравнивали зубной ряд по горизонтали и вертикали, устраняли ротации, наклон зуба. Формировали форму зубной дуги. Использовали преформированные Ni-Ti дуги, с сечением 0,12; 0,14; 0,16;0,18. 2. перемещение. Установка продольных осей зубов в правильное вертикальное положение, устранение промежутков между зубами путем их корпусного перемещения. Использовали преформированные Ni-Ti дуги, с сечением 0,16*0,16; 0,16*0,22, стальные дуги 0,16x0,22. 3. юстировка положения зубов. Переклеивали отдельные брекеты, для достижения оптимального положения зуба в зубной дуге. С помощью щипцов на стальной дуге 0,16*0,16; 0,16*0,22 делали изгибы первого и второго порядка, для достижения необходимого перемещения зуба. 4. закрепление достигнутых результатов осуществляли несъемным проволочным лингвальным ретейнером. 2.7. Методы лечения хронического катарального гингивита Стандартное лечение пациентов с хроническим катаральным гингивитом включало в себя тщательное удаление зубных отложений, санацию полости рта, при проведении местной противовоспалительной терапии использовали 0,02% рр хлоргексидина, гель Метрогил Дента. Курс лечения составил 10 дней. Все 47 пациенты с ортодонтической аппаратурой выполняли контролируемый гигиенический уход за полостью рта. 2.8. Методы статистической обработки результатов Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов проводилась в электронных таблицах Excel. Статистический анализ осуществлялся с использованием программ IBM SPSS Statistics 20 и Microsoft Office Excel 2007. Полученные нами данные, исходя из принадлежности к определенной группе пациентов, объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (M), средних квадратических отклонений (σ) и средних ошибок средней арифметической (m) по стандартным формулам. Результаты расчетов представлялись в таблицах в виде M±m, а также указывались минимальное и максимальное значение показателя. Каждая из сравниваемых совокупностей оценивалась на предмет соответствия ее распределения закону нормального распределения, для этого использовался критерий Шапиро-Уилка. В случае подтвержденного нормального распределения совокупностей способом оценки статистической значимости различий между ними служил t-критерий Стьюдента. В случаях, когда распределение хотя бы одной из совокупностей не являлось нормальным, для сравнения использовались непараметрические критерии: для сравнения независимых совокупностей применялся U-критерий Манна-Уитни, а для сравнения зависимых совокупностей – W-критерий Уилкоксона. При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях t-критерий Стьюдента рассчитывался по следующей формуле (2.1): t М1 М 2 m12 m22 , (2.2) 48 где: М1 и М2 – сравниваемые средние величины, m1 и m2 – средние ошибки средних величин, соответственно. При сравнении относительных показателей Стьюдента t-критерий рассчитывался по следующей формуле (2.2): t P1 P2 m12 m22 , (2.2) где: Р1 и Р2 – сравниваемые относительные показатели, m1 и m2 – средние ошибки относительных показателей, соответственно. При сравнении средних показателей, рассчитанных для зависимых совокупностей (например, значений показателя до лечения и после лечения), использовался парный t-критерий Стьюдента, который рассчитывался по следующей формуле (2.3): t М разн. m разн. , (2.3) где: Mразн. – средняя разность парных вариант, mразн. – средняя ошибка средней разности. Полученные значения t-критерия Стьюдента оценивались путем сравнения с критическими значениями, указанными в соответствующих справочных таблицах. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05. U-критерий Манна-Уитни использовался для сравнения независимых совокупностей в случаях отсутствия признаков нормального распределения данных. Для этого составляли единый ранжированный ряд из обеих сопоставляемых выборок, расставив их элементы по степени нарастания признака и приписав меньшему значению меньший ранг. Затем разделяли единый ранжированный ряд на два, состоящие соответственно из единиц первой и второй выборок, в каждом из которых отдельно подсчитывали сумму рангов. После этого рассчитывали значение U-критерия Манна-Уитни по формуле (2.4): U n1 n2 nx (nx 1) Tx , 2 (2.4) 49 где n1 – количество элементов в первой выборке, n2 – количество элементов во второй выборке, nx – количество элементов в большей выборке, Tx – сумма рангов в большей выборке. Рассчитанные значения U-критерия Манна-Уитни также оценивались путем сравнения с табличными данными: в том случае, если рассчитанное значение Uкритерия Манна-Уитни было равно или меньше критического, признавалась статистическая значимость различий. Для проверки различий между двумя сравниваемыми парными выборками нами применялся W-критерий Уилкоксона. При этом для каждого пациента вычислялась величина изменения признака. Все изменения были упорядочены по абсолютной величине (без учета знака). Затем рангам приписывался знак изменения («+» или «–»), для каждого знака ранги суммировались. Выбиралась меньшая сумма рангов (W), которая сравнивалась с критическим значением Wкритерия, указанным в соответствующей таблице. Если рассчитанное значение W было меньше или равно табличному, делался вывод о наличии статистической значимости различий сравниваемых выборок. Для построения прогностической модели использовался метод дискриминантного анализа. В качестве зависимой переменной использовался показатель, принимающий два значения, которые кодировались, соотвественно, как 1 (да) и 0 (нет). Независимыми переменными служили количественные показатели. Модель строилась по принципу возможности предсказания зависимой переменной исходя из значений измеренных факторных признаков и представлялась в виде уравнения (2.5): y = a0 + a1x1 + a2x2 + a3x3 + … + anxn, (2.5) где y – зависимая переменная, a0 – константа, a1…n – коэффициенты регрессии, x1…n – независимые переменные (значения факторных признаков). При построении дискриминантной функции использовался пошаговый метод, рекомендуемый при наличии большого числа переменных. Метод отбора переменных был основан на минимизации коэффициента Уилкса (λ) после включения в уравнение функции каждого нового предиктора. Статистическая 50 значимость различий средних значений дискриминантной функции в обеих группах (центроидов) определялась при помощи коэффициента λ Уилкса. Мерой объективности разделения пациентов на группы служил коэффициент корреляции между рассчитанными значениями дискриминантной функции и показателем принадлежности к группе. Значения коэффициента корреляции менее 0,3 считались признаком слабой связи показателей, значения от 0,3 до 0,7 – признаком связи средней силы, значения более 0,7 расценивались нами как свидетельство сильной связи между показателями. Для оценки полученной прогностической модели, основанной на дискриминантной функции, рассчитывались показатели ее чувствительности и специфичности. Эффективность модели определялась как доля предсказанных величин из общего числа проанализированных наблюдений. верно 51 Глава 3. Состояние клинических и иммунологических показателей полости рта у пациентов на этапах ортодонтического лечения несъемной техникой. В результате анализа оценки клинического материала на третьем месяце ортодонтического лечения с применением несъемной техники пациенты были ранжированы на две группы: первую (основную) составили пациенты, у которых в процессе лечения зубочелюстных аномалий с применением несъемных ортодонтических аппаратов возникли воспалительные процессы в тканях пародонта, вторую (группу сравнения) – вошли пациенты, которые не имели признаков воспаления в тканях пародонта, на протяжении всего периода ортодонтического лечения. Распределение исследуемых в группах по полу представлено в таблице 2. Таблица 2 - Распределение пациентов по полу Группа пациентов Мужской Женский абс. Р(%)±m абс. Р(%)±m Основная 23 42,6±6,8 31 57,4±6,8 Контрольная 19 44,2±7,7 24 55,8±7,7 Всего: 42 43,3±5,0 55 56,7±5,0 Нами не было установлено статистически значимых различий сравниваемых групп по полу (р>0,05), в связи с чем по данному признаку группы могут считаться сопоставимыми. Также основная и группа сравнения сравнивались по возрасту. Средний возраст пациентов, имеющих признаки воспаления в тканях пародонта, составил 19,0±0,4 года, пациентов без признаков воспаления – 18,9±0,4года. При сравнении средних значений возраста в группах статистически значимых различий получено не было (p>0,05), в связи с чем, по возрасту также можно считать группы сопоставимыми. При развитии воспалительных процессов в тканях пародонта в смешанной слюне изменяется концентрация гуморальных факторов системы специфической 52 и неспецифической иммунной защиты. Для оценки характера данных изменений нами изучена динамика количественного содержания лизоцима, s IgA, αдефинзина, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-8, IL-10, IL-12p70, γ-интерферона, TNFα). 3.1 Исследование показателей содержания лизоцима и sIgA в смешанной слюне При исследовании показателей содержания лизоцима в смешанной слюне сравнивались значения показателя в основной группе и в группе сравнения, измеренные до установки брекет-системы, а также через 3 месяца от начала ортодонтического лечения. Полученные в группах значения показателя представлены в таблице 3. Таблица 3 - Содержание лизоцима (мкг/мл) в смешанной слюне до установки брекет-системы и в процессе ортодонтического лечения Основная Срок измерения показателя брекет-системы n=43 n=54 min- Уровень значимости м/у группами, р M±m min-max M±m 4 – 31 14,4±0,8 8 – 27 13,8±0,5 >0,05 4 – 24 14,8±0,6 9 – 24 15,3±0,5 >0,05 max До установки Группа сравнения Группа Через 3 месяца ортодонтического лечения Нами были обнаружены следующие особенности динамики содержания лизоцима в смешанной слюне у воспалительных проявлений в пациентов, в зависимости от наличия тканях исследования свидетельствует о том, что пародонта. Анализ результатов статистически значимые различия показателя при сравнении по группам – отсутствуют (p>0,05). В основной группе 53 уровень лизоцима до лечения – 14,4±0,8 мкг/мл – был выше, чем в группе сравнения, что отражает напряженность местного иммунитета и активацию гуморального звена системы неспецифической иммунной защиты, процессе ношения брекет-системы показатели лизоцима однако в изменялись незначительно, и через 3 месяца значение показателя осталось практически таким же (14,8±0,6). В группе сравнения за исследуемый период содержание лизоцима в смешанной слюне увеличилось с 13,8±0,5 мкг/мл до 15,3±0,5 мкг/мл, различия показателей оценивались по парному t-критерию Стьюдента и оказались статистически значимыми (p<0,05), кроме того у пациентов без признаков воспаления исходный минимальный уровень содержания лизоцима был выше, чем в основной группе. Снижение показателя по сравнению со значением на сроке 3 месяца является статистически значимым (p<0,01). Таким образом, в первую фазу ортодонтического лечения уровень лизоцима в обеих группах находился в диапазоне допустимых значений. Концентрация лизоцима в слюне в норме находится в пределах 2 - 1 5 мкг/мл (П.Г. Сторожук, 2000; Г.А. Михеева, 1982). Показатели содержания лизоцима в смешанной слюне пациентов основной группы и группы сравнения представлена на рисунке 4. 18 16 14 12 10 8 Основная 6 Гр. сравнения 4 2 0 До установки брекетсистемы Через 3 месяца после начала ортодонтического лечения Рисунок 4 - Динамика показателя содержания лизоцима в смешанной слюне, исследуемых основной группы и группы сравнения 54 Вторым показателем для оценки показателей иммунного статуса, который оценивался нами иммуноглобулина у А исследуемых, в смешанной явилось слюне. содержание Сроки забора секреторного слюны были аналогичными, как в предыдущем случае. Значения данного показателя у пациентов представлены в таблице 4. Таблица 4- Содержание sIgA (мг/мл) в смешанной слюне пациентов основной группы и группы сравнения Основная Группа Уровень Срок измерения группа сравнения значимости показателя n=54 n=43 м/у min-max M±m min-max M±m группами, р 88 - 327 200,1±9,1 27 - 443 207,8±16,8 >0,05 120 – 532 208,5±12,4 75 – 488 262,7±13,8 <0,01 До установки брекет-системы 3 месяца ортодонтического лечения Согласно полученным нами данным, содержание секреторного иммуноглобулина А не имеет статистически значимых различий у пациентов основной группы и группы сравнения до установки брекет-системы (p>0,05), однако через 3 месяца ортодонтического лечения его уровень статистически значимо повышается в группе сравнения – до 262,7±13,8 мг/мл (p<0,01), в то время как в основной группе изменения незначительны, что говорит о недостаточной активности системы специфической иммунной защиты у пациентов имеющих воспалительные процессы в тканях пародонта в процессе ортодонтического лечения. Полученные данные дают основание полагать, что снижение уровня гуморального иммунитета является одним из условий развития воспалительных процессов в тканях пародонта на этапах ортодонтического лечения. 55 Динамика содержания секреторного иммуноглобулина в слюне пациентов основной группы и группы сравнения представлена на рисунке 5. 300 250 200 150 Основная Гр. сравнения 100 50 0 До установки брекетсистемы Через 3 месяца после начала ортодонтического лечения Рисунок 5- Динамика содержания s Ig А в смешанной слюне пациентов основной группы и группы сравнения 3.2 Оценка изменений α – дефензина в смешанной слюне В настоящее антимикробных время пептидов, большой интерес обеспечивающих представляет реализацию изучение защитных и приспособительных реакций организма при инфицировании и стрессорном воздействии, содержание которого определялось в смешанной слюне у ортодонтических пациентов. Антимикробные пептиды представляют собой небольшие катионные пептиды, которые воздействуют на микроорганизмы путем нарушения проницаемости мембран, образуя ионные каналы. Три основных дефензина человечека (HNP 1-3) составляют приблизительно 99% всех антимикробных пептидов данного типа. Они синтезируются только нейтрофилами, что позволяет считать их специфическими клеточными маркерами этих клеток. Активация нейтрофилов при инфекционных и воспалительных процессах приводит к быстрому высвобождению дефензинов, которые затем обнаруживаются в плазме и других жидкостях организма. В дополнение к 56 микробицидному действию альфа-ДН проявляют также хемотаксическую, иммуномодулирующую и цитотоксическую активность, вносят вклад в иммунологическую защиту организма и развитие процессов воспаления. Значения уровня содержания α-дефензина в смешанной слюне пациентов основной группы и группы сравнения отражены в таблице 5. Таблица 5- Содержание α-дефензина (пг/мл) в смешанной слюне пациентов основной группы и группы сравнения на разных сроках ортодонтического лечения Основная Группа Уровень Срок измерения группа сравнения значимости показателя n=54 n=43 м/у До установки брекет-системы min-max M±m min-max M±m группами, р 12 – 1365 469,0±55,7 0 – 1813 297,1±57,7 <0,05 18 – 769 333,5±31,6 5 – 1096 408,7±53,9 >0,05 Через 3 месяца ортодонтического лечения Несмотря на наблюдаемый значительный разброс данных, при сравнении исходного, измеренного до установки брекет-системы, уровня антимикробного пептида были получены статистически значимые различия (p<0,05): в смешанной слюне у пациентов основной группы отмечался более высокий уровень содержания α-дифензина 469,0±55,7 пг/мл, чем в группе сравнения 297,1±57,7 пг/мл. Через 3 месяца ношения брекет-системы значения показателя существенно меняются: в группе с воспалительными процессами в тканях пародонта происходит снижение содержания α-дефензина до 333,5±31,6 пг/мл, а в группе сравнения – увеличение до 408,7±53,9 пг/мл. Изменения в основной группе за 3 месяца – статистически значимы (p<0,05). Динамика показателей по группам представлена на рисунке 6. 57 500 450 400 350 300 250 Основная 200 Гр. сравнения 150 100 50 0 До установки брекетсистемы Через 3 месяца ношения брекетсистемы Рисунок 6- Динамика содержания α-дефензина (пг/мл) в смешанной слюне пациентов основной группы и группы сравнения 3.3. Исследование содержания цитокинов у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении С целью оценки иммунного статуса пациентов и его динамики вследствие ношения брекет-системы нами был проведен анализ содержания ряда цитокинов, в том числе: IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-8, IL-10, IL-12p70, γ-интерферона, TNFα. Сводная информация о содержании цитокинов у пациентов основной и контрольной групп до установки брекет-системы и через 3 и 7 месяцев ее ношения представлена в таблице 6. 58 Таблица 6- Содержание цитокинов у пациентов, находящихся ортодонтическом лечении Срок анализа Цитокин от установки брекет системы До установки Основная группа Группа сравнения Уровень n=54 n=43 значимос ти м/у min-max До установки IL-2 0 – 821,4 До установки IL-4 M±m группами 7 344,0±24, 2 264,7±13, 402,3 7 0 – 302,4 155,3 – 307,8 0 – 840,5 315,2±47,5 >0,05 0 – 744,2 336,8±36,6 >0,05 н/д н/д - 214,8±8,5 <0,01 0 – 310,3 196,3±14,3 <0,01 124,8±16, 84,5 – 2 268,8 103,9±12, 1 230,0±3,4 н/д н/д - 0 – 194,3 72,0±10,3 0 – 200,1 105,0±11,6 <0,05 Через 3 месяца 0 – 170,8 85,6±8,9 0 – 180,2 111,9±8,7 <0,05 Через 7месяцев 66,6 – 122,1±3,4 н/д н/д - 12,0±2,9 0 – 70,4 30,2±4,0 <0,01 Через 3 месяца 0 – 65,4 24,2±3,0 0 – 125,3 30,2±5,6 >0,05 Через 7месяцев 0 – 48,8 31,2±1,9 н/д - До установки IL-5 424,5±36, 94,3 – Через 3 месяца 0 – 215,5 Через 7месяцев min-max ,р IL-1β Через 3 месяца 0 – 661,3 Через 7месяцев M±m 163,4 0 – 70,2 н/д на 59 Продолжение таблицы 6. Цитокин IL-8 Уровень Срок анализа Основная группа Группа сравнения от установки n=54 n=43 значимос ти м/у брекет группами системы min-max До установки 0 – 790,1 Через 3 месяца 11,4 – 624,3 M±m min-max 167,3±32, 0 113,0±25, 7 Через 7месяцев 15,3 – 129,3 60,2±5,5 M±m 4,2 – 417,2 90,5±16,1 р <0,05 0 – 112,5 55,7±6,1 <0,05 н/д н/д - До установки 0 – 86,4 31,6±4,7 0 – 106,1 35,7±5,4 >0,05 IL-10 Через 3 месяца 0 – 57,2 15,7±2,1 0 – 190,2 57,7±9,9 <0,01 Через 7месяцев 0 – 56,9 20,4±2,4 н/д - До установки 0 – 82,1 29,0±4,1 0 – 314,2 IL12p70 Через 3 месяца 16,0 – 330,2 125,8±16, 1 Через 7месяцев 0 – 152,3 46,6±8,2 До установки н/д 102,4±17, 5 <0,01 0-271,7 90,1±16,9 >0,05 н/д н/д - 0 0,0 0 – 24,2 4,3±1,2 <0,01 γ-IFN Через 3 месяца 0 – 92,7 26,5±4,7 0 – 65,1 11,7±3,1 <0,05 Через 7месяцев 0 – 32,3 7,6±1,3 н/д н/д - До установки 0 -11,8 3,4±0,6 0 – 39,5 12,6±1,7 <0,01 0 – 25,1 4,8±1,0 0 – 40,0 14,7±2,1 <0,01 н/д н/д - TNFα Через 3 месяца Через7 месяцев 4,8 – 30,2 14,5±0,8 Как следует из приведенной таблицы, еще до установки брекет-системы между пациентами основной и группы сравнения отмечаются статистически значимые различия содержания многих из исследуемых цитокинов. Так, в группе пациентов, у которых впоследствии развился воспалительный процесс, 60 наблюдался значимо более низкий уровень интерлейкинов IL-2, IL-4, IL-5, IL12p70, γ-интерферона, фактора TNFα. Уровень интерлейкина IL-8, напротив, был статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой. В течение 3 месяцев ношения брекет-системы динамика содержания цитокинов могла различаться в изучаемых группах. Как в основной, так и в группе сравнения отмечалось снижение уровней IL-2, IL-8 и повышение уровней IL-4, γ-IFN, TNFα. Разнонаправленной динамикой характеризовались IL-1β и IL10 (снизился в основной группе и повысился в контрольной), а также IL-12p70 (повысился в основной группе и снизился в контрольной). Содержание IL-5 увеличилось у пациентов основной группы, при этом не изменилось в группе сравнения. Далее нами была прослежена динамика изучаемых показателей в основной группе пациентов. Через 7 месяцев от установки брекет-системы произошло статистически значимое повышения содержания большинства цитокинов, в том числе: IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, TNFα. При этом несколько снизился уровень IL-1β, IL-8, IL-12p70 и γ-IFN. 3.4 Оценка гигиенического статуса На данном этапе исследования проводилось сравнение средних значений стоматологического индекса Грина-Вермиллиона (OHI-S) до установки брекетсистемы и в процессе ортодонтического лечения в основной группе и в группе сравнения. Распределение пациентов по значению индекса OHI-S представлено в таблице 7. 61 Таблица 7- Значение индекса OHI-S у пациентов основной группы и группы сравнения на этапах ортодонтического лечения Основная Группа Уровень Срок определения группа сравнения значимости индекса OHI-S n=54 n=43 м/у группами До установки брекет-системы min-max M±m min-max M±m р 0,3 – 1,0 0,64±0,02 0,4 – 1,1 0,68±0,03 >0,05 0,9 – 2,0 1,49±0,03 0,6 – 1,7 0,93±0,04 <0,01 3 месяца ортодонтического лечения Анализ результатов представленных в таблице 7 свидетельствует о том, что наблюдаются статистически значимое увеличение среднего значения индекса OHI-S среди пациентов основной группы по сравнению с группой сравнения через 3 месяца ношения брекет-системы (p<0,01). При этом различия средних значений индекса до начала лечения – статистически не значимы (p>0,05). Появление различий можно объяснить, прежде всего, значительным ростом индекса у пациентов основной группы в процессе ортодонтического лечения: от исходного среднего значения 0,64±0,02 до 1,49±0,03 через 3 месяца. Различия показателей статистически значимы (p<0,01). Динамика средних значений индекса Грина-Вермиллиона в основной группы и группы сравнения представлена на рисунке . 62 Динамика средних значений индекса Грина-Вермиллиона в основной группы и группы сравнения представлена на рисунке 7. 1,6 1,4 1,2 1 0,8 Основная 0,6 Гр. сравнения 0,4 0,2 0 До установки брекетсистемы Через 3 месяца ношения брекет-системы Рисунок 7- Динамика среднего значения индекса OHI-S в основной группы и группы сравнения Итоги первого этапа исследования: 1) Средний уровень лизоцима и секреторного иммуноглобулина А в слюне пациентов до установки брекет-системы при сравнении основной и контрольной групп не имеет статистически значимых различий. В процессе ортодонтического лечения у пациентов контрольной группы значения обоих показателей увеличиваются, а у пациентов основной группы – напротив, снижаются. 2) Среднее содержание антимикробного пептида в слюне до установки брекет-системы имеет статистически значимые различия по группам пациентов: в основной группе отмечался более высокий уровень содержания α-дифензина, чем в контрольной группе. Однако через 3 месяца ношения брекет-системы в основной группе происходит снижение содержания α-дифензина, а в контрольной – его увеличение. 3) При сравнении уровня цитокинов на данном этапе лечения были выявлены следующие статистически значимые различия: содержание IL-2, IL-4, 63 IL-10, TNFα оказались ниже в основной группе, чем в контрольной. Уровень IL-8 и γ-IFN был выше среди пациентов, у которых отмечалось развитие воспалительного процесса. 4) Средние значения индекса OHI-S до установки брекет-системы – не различаются. При ношении брекет-системы отмечается статистически значимое увеличение среднего значения индекса OHI-S у пациентов основной группы по сравнению с контрольной. 64 ГЛАВА 4. Результаты исследования клинических, иммунологических и микробиологических показателей у ортодонтических пациентов с ХГКГ в зависимости от терапевтических мероприятий У пациентов основной группы при прослеживании динамики содержания лизоцима, sIg A и α-дефензина в смешанной слюне было установлено, что через 7 месяцев ношения брекет-системы происходит снижение показателей до 13,2±0,5, 168,1±7,1 и 255,4±27,2 соответственно. Данные представлены в таблице 8. Таблица 8- Содержание лизоцима(мкг/мл), sIg А (мг/мл )и α-дефензина (пг/мл) в смешанной слюне пациентов основной группы на этапах ортодонтического лечения Основная группа Срок измерения показателя (n=54) лизоцим sIg А α-дефензина min-max M±m min-max M±m 4 – 31 14,4±0,8 88 - 327 200,1±9,1 4 – 24 14,8±0,6 120 – 532 6 – 24 13,2±0,5 93-284 min-max M±m 12 – 469,0±55, 1365 7 До установки брекетсистемы Через 3 месяца ортодонтиче ского 208,5±12, 4 18 – 769 333,5±31, 6 лечения Через 7 месяцев ортодонтиче ского лечения 168,1±7,1 47 – 581 255,4±27, 2 65 Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что лечение зубочелюстных аномалий с применением ортодонтических аппаратов подавляет факторы местного иммунитета полости рта, проявляясь, снижением активности лизоцима, концентрации sIg А. Результаты наших исследований согласуются с данными Щелкунова К.С. 2007, Бриль Е.А. 2005. Уровень содержания αдефензина в смешанной слюне через 7 месяцев ношения брекет-системы составил 255,4±27,2 пг/мл. Изменения статистически значимы (p<0,01). В структуре основной группы исследуемых с признаками воспаления тканей пародонта были выделены две подгруппы пациентов. Учитывая преимущественные изменения фагоцитарного звена в патогенезе хронического катарального гингивита, в одной из подгрупп помимо общепринятого лечения воспалительных процессов тканей пародонта в качестве иммуномодулирующей терапии использовали препарат глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид). Активное действующее вещество Ликопид (глюкозаминилмурамилдипептид – ГМДП) представляет собой часть клеточной оболочки бактерий, которая является общей для большинства бактерий. ГМДП активно воздействует на иммунную систему за счет того, что на иммунных клетках (макрофагах, нейтрофилах, лимфоцитах) есть специальные рецепторы, чувствительные к этому веществу. Связываясь с иммунными клетками, ликопид повышает активность гуморального иммунитета. Это препарат, который отличается высокой эффективностью и безопасностью. Иммуномодулирующие препараты бактериального происхождения могут вызывать обострение заболевания, в связи с этим должны одновременно назначаться антибактериальные препараты. В комплексную терапию обеих подгрупп был назначен антибактериальный препарат местного действия – Метрогил Дента. На втором этапе исследования мы провели сравнение основных показателей состояния тканей пародонта у пациентов, получавших препарат глю- козаминилмурамилдипептид (ликопид), составивших первую подгруппу, и у 66 пациентов, получавших только стандартное лечение, объединенных во вторую подгруппу. Для определения сопоставимости сравниваемых групп, во-первых, была изучена их структура по полу, представленная в таблице 9. Таблица 9- Распределение пациентов первой и второй подгрупп по полу Мужской Группа пациентов Женский абс. Р(%)±m абс. Р(%)±m Первая 11 42,3±9,9 15 57,7±9,9 Вторая 12 42,9±9,7 16 57,1±9,7 Всего: 23 42,6±6,7 31 57,4±6,7 Различия долей лиц мужского пола в первой и второй группах исследуемых статистически не значимы (p>0,05), что позволяет сделать вывод о сопоставимости групп по половому составу. Во-вторых, оценивался средний возраст пациентов: в первой группе его значение составило 18,9±0,6 лет, а во второй – 19,1±0,6 лет. Различия показателей статистически не значимы (p>0,05), в связи с чем, сравниваемые группы можно считать сопоставимыми и по возрасту. В обеих подгруппах пациентов определялись и сравнивались друг с другом средние значения тех же параметров, что и на первом этапе исследования, однако, при этом основной акцент был сделан на их изменения в результате проведения терапевтических мероприятий при лечении ХГКГ, срок оценки эффективности которого составил 6 недель. 4.1. Исследование показателей содержания лизоцима и sIgA в смешанной слюне Вначале нами определялось содержание лизоцима в слюне пациентов, среднее значение которого представлено в таблице 10. 67 Таблица 10- Содержание лизоцима (мкг/мл) в слюне пациентов первой и второй подгрупп в зависимости от применения препарата глю- козаминилмурамилдипептид (ликопид) Первая Вторая Уровень Срок проведения подгруппа подгруппа значимости анализа (n=26) (n=28) м/у группами min-max M±m min-max M±m р 8 – 24 13,7±0,7 6 – 20 12,7±0,7 >0,05 8 – 23 14,7±0,7 7 – 22 13,1±0,7 >0,05 До проведения комплекса терапевтических мероприятий ХГКГ После проведенной терапии ХГКГ Нами не было установлено статистически значимых различий при сравнении содержания лизоцима в слюне у пациентов первой и второй подгрупп как до лечения, так и через 6 недель от начала проведения терапевтических мероприятий воспалительных процессов в тканях пародонта. Вместе с тем, нельзя не отметить наглядную тенденцию к более существенной положительной динамике показателя в подгруппе пациентов, получавших препарат глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид), где за 6 недель содержание лизоцима в слюне выросло на 7,3%. Во второй группе исследуемых данный показатель увеличился всего на 3,1%. Аналогичным образом проводилось сравнение содержания sIg А в смешанной слюне пациентов. Полученные значения представлены в таблице 11. 68 Таблица 11- Содержание s Ig А (мг/мл) в смешанной слюне пациентов первой и второй подгрупп в зависимости от применения препарата глю- козаминилмурамилдипептид (ликопид) Срок проведения анализа Первая Вторая Уровень подгруппа подгруппа значимости (n=26) (n=28) м/у min-max M±m min-max M±m группами р 93 – 284 171,4±11,0 >0,05 98 – 301 179,8±12,3 <0,05 До проведения комплекса терапевтических 110 – 244 164,7±9, 3 мероприятий ХГКГ После проведенной 122 – 932 249,5±31 терапии ХГКГ ,4 Исходный, до начала лечения, уровень секреторного иммуноглобулина А не имел статистически значимых различий по подгруппам (p>0,05), примечателен тот факт, что в первой подгруппе исследуемых, среднее значение показателя даже несколько ниже, чем во второй. После проведенного лечения отмечается значительный рост среднего содержания секреторного иммуноглобулина А в подгруппе пациентов, получавших глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид)- от 164,7±9,3 мг/мл до 249,5±31,4 мг/мл. Во второй подгруппе динамика практически отсутствует, показатель увеличивается всего лишь до 179,8±12,3 мг/мл (p<0,05). По такому важному фактору состояния местного иммунитета, как sIgА можно судить о нормализации мукозального иммунитета при использовании препарата глюкозаминилмурамилдипептида (ликопид) в комплексном лечении ХГКГ у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. Динамика содержания секреторного иммуноглобулина А в слюне пациентов также представлена на рисунке 8. 69 300 250 200 первая подгруппа 150 вторая подгруппа 100 50 0 До лечения Через 6 нед. после начала лечения Рисунок 8- Динамика содержания sIg А в смешанной слюне пациентов в зависимости от приема препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) 4.2. Оценка изменений α – дефензина в смешанной слюне Далее нами была проведена оценка динамики содержания антимикробного пептида: α-дифензина в слюне пациентов, получавших стандартное лечение по сравнению с теми, кто получал препарат глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид). Полученные данные представлены в таблице 12. 70 Таблица 12- Сравнение динамики содержания α-дефензина (пг/мл)в смешанной слюне пациентов первой и второй подгрупп Первая Вторая Уровень Срок проведения подгруппа подгруппа значимости анализа (n=26) (n=28) м/у группами min-max M±m min-max р M±m До проведения комплекса терапевтических 47 – 581 мероприятий 250,3±40 ,1 47 – 581 260,2±38 ,5 >0,05 ХГКГ После проведенной терапии ХГКГ 48 – 493,3±88 1271 ,9 0 – 1269 333,9±59 ,3 >0,05 Как следует из приведенной таблицы, при сравнении показателей между подгруппами статистически значимых различий выявлено не было (p>0,05), при том, что содержание антимикробного пептида после лечения в первой подгруппе превышает показатель второй подгруппы на 47,6%. При сравнении содержания αдифензина в подгруппе пациентов, принимавших препарат глю- козаминилмурамилдипептид (ликопид), отмечается статистически значимое повышение показателя через 6 недель лечения (p<0,05). Приведенные данные позволяют считать, что незначительное повышение αдифензина у больных с воспалительными процессами в тканях пародонта, которые получали стандартное лечение может служить прогностическим критерием рецидивов заболевания, высокой вероятностью хронизации воспалительного процесса, а определение данного показателя может быть полезным для решения вопроса о целесообразности назначения иммунотропной терапии и оценки ее эффективности у данных пациентов. Иммунотропная терапия 71 больных ХГКГ препаратом глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) приводит к повышению уровня α-дефензина в смешанной слюне, что может рассматриваться как критерий эффективности лечения в совокупности с выраженным клиническим эффектом, проявляющимся в удлинении сроков ремиссии и расширения показаний для ортодонтического лечения с применением несъемной техники. Таким образом, применение стандартных терапевтических методов у ортодонтических пациентов не приводило к нормализации активности системы специфической и неспецифической иммунной защиты полости рта, что выражалось в низкой концентрации sIg A и α-дефензина в смешанной слюне. При исследовании динамики sIg A и α-дефензина выявлена взаимосвязь между проведением противовоспалительного лечения тканей пародонта и изменением показателей изучаемых гуморальных факторов, причем в первой подгруппе была отмечена нормализация концентрации иммуноглобулина и α-дефензина по сравнению со второй подгруппой, что согласуется с динамикой клинического состояния пародонта. 4.3 Оценка изменений концентрации цитокинов человека IFN γ, IL-1 β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, L-10, IL-12 p70, TNF α, TNF β. Исследование содержания цитокинов в слюне подтвердило снижение активности воспалительного процесса у Полученные данные представлены в таблице 13. пациентов первой подгруппы. 72 Таблица 13- Изменения содержания цитокинов у пациентов основной группы в зависимости от применяемого лечения Цитоки Срок анализа н IL-2 ХГКГ подгруппа значимос (n=26) (n=28) ти м/у 94,3 – 330,3 M±m min-max 212,3±21, 214,3 – 1 402,3 424,4±18, 170,2 – ХГКГ 518,3 2 500,2 До лечения 219,0 – ХГКГ 239,3 После лечения 58,4 – 243,3 До лечения 105,3 – ХГКГ 149,2 После лечения До лечения ХГКГ После лечения ХГКГ До лечения IL-8 подгруппа 294,3 – ХГКГ IL-5 Уровень После лечения ХГКГ IL-4 Вторая min-max До лечения IL-1β Первая ХГКГ После лечения ХГКГ 225,5±0,7 155,3 – 307,9 154,5±17, 125,5 – 1 292,5 122,8±3,0 45,3 – 115,2 78,3±4,7 66,6 – 163,4 114,1 – 200,2 группами р 315,1±11,5 <0,01 315,2±26,2 <0,01 234,3±6,6 >0,05 205,3±11,9 <0,05 121,6±6,2 >0,05 145,9±6,6 <0,01 22 – 48,5 38,0±1,3 24,9±3,1 <0,01 0 – 23,0 9,5±1,9 10,0 – 62,1 36,8±3,4 <0,01 20,3 – 112,3 65,9±8,5 40,2 – 120,4 80,9±7,5 0 – 48,8 M±m 15,3 – 129,3 11,7 – 143,3 55,1±7,4 >0,05 63,3±9,1 >0,05 73 Продолжение таблицы 13 Цитоки н Первая Вторая Уровень подгруппа подгруппа значимос (n=26) (n=28) ти м/у Срок анализа группами min-max До лечения IL-10 ХГКГ После лечения ХГКГ До лечения IL12p7 0 ХГКГ После лечения ХГКГ До лечения γ-IFN ХГКГ После лечения ХГКГ До лечения TNFα ХГКГ После лечения ХГКГ 0 – 44,3 M±m min-max M±m р 15,0±3,3 7,4 – 56,9 25,5±3,3 <0,05 5,7 – 66,4 27,1±3,6 17,0 – 65,8 42,2±2,3 <0,01 0 0,0 0 0,0 0 – 32,2 0 – 48,7 4,8 – 18,2 18,3 – 89,8±10,8 <0,01 0 – 100,3 39,1±7,4 <0,01 15,7±1,7 0 0,0 <0,01 24,0±3,3 0 – 50,2 13,9±3,7 <0,05 9,5±0,6 11,3 – 30,2 19,2±0,8 <0,01 152,3 5,5 – 18,4 11,0±0,6 0 – 16,4 6,3±1,1 <0,01 Согласно полученным нами данным, содержание интерлейкинов IL-8, IL-10 и γ-IFN повысилось в ходе лечения, независимо от применямой схемы лечения. Содержание IL-2 снизилось в обеих группах. Особое внимание, на наш взгляд, обращают на себя цитокины IL-4, IL-5 и TNFα, динамика которых имела различное направление в сравниваемых группах. У пациентов, получавших препаратом глюкозаминилмурамилдипептид 74 (ликопид), уровень интерлейкинов IL-4 и IL-5 в результате лечения статистически значимо снизился (p<0,01), а TNFα – незначительно повысился (p>0,05). Напротив, во второй подгруппе уровень IL-4 и IL-5 после применения стандартного лечения повысился (p<0,05), а содержание TNFα статистически значимо снизилось (p<0,01). 4.4. Характеристика гигиенического, пародонтологического и микробиологического статуса Было проведено сравнение динамики значений стоматологических индексов в результате лечения пациентов. Средние значения индекса OHI-S в первой и второй подгрупп исследуемых приведены в таблице 14. Таблица 14- Значение индекса OHI-S у пациентов в зависимости от выбранной тактики лечения Срок определения индекса OHI-S Первая Вторая Уровень подгруппа подгруппа значимости (n=26) (n=28) м/у группами min-max M±m min-max M±m р До проведения комплекса терапевтических 1,1 – 2,0 мероприятий 1,63±0,0 5 1,1 – 1,9 1,59±0,0 4 >0,05 ХГКГ После проведенной терапии ХГКГ 0,5 – 1,0 0,84 ± 0,6 – 0,9 ± 0,03 1,15 0,03 >0,05 через 10 дней После проведенной терапии ХГКГ через 6 недель 0,6 – 1,1 0,85±0,0 3 1,2 – 1,8 1,47±0,0 5 <0,01 75 При сравнении значений индекса OHI-S нами были выявлены статистически значимые различия между показателями первой и второй подгрупп исследуемых, измеренными через 6 недель от начала лечения: в подгруппе пациентов, принимавших препарат глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) отмечалось более низкое значение показателя (p<0,01). Между исходными значениями индекса статистически значимых различий не было (p>0,05). При оценке динамики индекса OHI-S в первой подгруппе отмечается статистически значимое снижение показателя (p<0,01), в то время как во второй подгруппе значение индекса OHI-S остается практически на том же уровне (p>0,05). Динамика изменений индекса OHI-S по группам исследуемых представлена также на рисунке 9. 1,8 1,6 1,4 1,2 1 первая подгруппа 0,8 вторая подгруппа 0,6 0,4 0,2 0 До лечения Через 6 нед. после начала лечения Рисунок 9- Динамика индекса OHI-S по исследуемым подгруппам в зависимости от приема препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) Также нами были изучены изменения парадонтального индекса Рассела (PI), индекса кровоточивости Мюлеманна (SBI), папиллярно-маргинально- альвеолярного индекса (PMA) в зависимости от применяемого лечения. Полученные нами сведения отражены в таблице 15. 76 Таблица 15- Динамика индексов PI, SBI и PMA у пациентов в зависимости от применяемого лечения Индекс Первая Вторая Уровень Срок подгруппа подгруппа значимост определения (n=26) (n=28) и м/у индекса minmax M±m minmax M±m группами р До проведения комплекса терапевтически х мероприятий 0,4 – 0,73±0,0 0,4 – 0,72±0,0 1,1 3 0,9 2 >0,05 ХГКГ После PI проведенной 0,0 – терапии ХГКГ 0,0 0,0 0,10,37 0,3±0,03 >0,05 через 10 дней После проведенной 0,0 – терапии ХГКГ 0,0 0,0 0,3 – 0,70±0,0 1,1 3 <0,01 через 6 недель До проведения комплекса терапевтически 10 – 28 18,92±1,04 10 – 26 18,18±0,87 >0,05 х мероприятий PMA ХГКГ После проведенной 0,0 – терапии ХГКГ 0,0 через 10 дней 0,0 7-8,6 8,3± 1,05 >0,05 77 Продолжение таблицы 15. Срок Индекс определения Уровень Первая Вторая подгруппа подгруппа (n=26) (n=28) индекса min-max M±m min-max значимост и м/у группами M±m р После PMA проведенной 0,0 – терапии ХГКГ 0,0 0,0 0,6 – 1,5 1,1±0,05 >0,05 через 10 дней До проведения комплекса терапевтически 0,6 – 18 х мероприятий 2,07±0,6 0,8 – 1,45±0,0 4 2,0 7 >0,05 ХГКГ После SBI проведенной 0,0 – терапии ХГКГ 0,0 0,0 0,6 – 1,5 1,1±0,05 >0,05 через 10 дней После проведенной 0,0 – терапии ХГКГ 0,0 0,0 1,0 – 1,43±0,0 2,0 6 <0,01 через 6 недель По всем изученным стоматологическим индексам наблюдается схожая картина: при сходном статистически исходном уровне индекса (p>0,05) в группе, принимавших препарат глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид), через 6 недель лечения происходит снижение показателя до нуля. Во всех трех случаях величина снижения позволяет говорить о статистической значимости изменений 78 (p<0,01). В группе пациентов, получавших стандартное лечение, динамика практически отсутствует, различия статистически не значимы (p>0,05). В процессе наблюдения все пациенты уже на 2-3 сутки после начала лечения отмечали снижение кровоточивости десен при чистке зубов, исчезновение неприятного запаха изо рта и ощущение дискомфорта. Наблюдение пациентов, имеющие ХГКГ в процессе ортодонтического лечения, после проведения комплексной терапии воспалительных процессов в тканях пародонта с применением препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) через 6 недель показало, что в первой подгруппе был достигнут хороший результат. Пациенты жалоб не предъявляли, отсутствовали симптомы кровоточивости, боли в области десен. Слизистая оболочка приобретала бледнорозовый цвет, десневые сосочки – правильную конфигурацию. Субъективные ощущения больных и данные клинического осмотра полости рта подтверждают результаты, представленные в табл. 15 Объективно наблюдались значительные изменения основных показателей состояния пародонта на фоне значительного уменьшения количества зубного налета. Так, в первой подгруппе произошло статистически значимое снижение, показателей гигиенического индекса OHI-s с 1,63± 0,061 до 0,85 ± 0,03 (р<0,05). Достигнутые результаты сохранялись в течение 6 недель. Тогда как, у больных во второй подгруппе значительно изменялись данные показателей в сторону увеличения количества зубного налета и к 6 неделям достигали исходного значения. После проведенного комплексного лечения у пациентов первой и второй подгруппы были отмечены значительные изменения индексов PI, РМА и SBI. Так, у пациентов первой подгруппы было отмечено достоверное снижение показателей PI с 0,73±0,03 до 0 (р>0,05), РМА с 18,92%± 1,04 до 0 (р<0,05), SBI с2,07±0,64 до 0 (р>0,05). Через 6 недель после начала курса проведенного лечения у всех пациентов отмечалась стойкая ремиссия, что подтверждается результатами исследуемых индексов. Тогда как, у пациентов второй группы была отмечена 79 тенденция в сторону нарастания воспалительных процессов и к 6 неделям результаты были равны исходным значениям. Анализ микробного содержимого показал, что в образцах, взятых через 6 недель, после проведенного лечения количество колоний в первой подгруппе снижалось в среднем на 1–2 порядка. Полученные нами сведения отражены в таблице 16. Таблица 16- Изменение числа КОЕ микробных ассоциаций числочисло КОЕ первая 1 первая 2вторая вторая ИМикробные подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа ассоциаци до лечения через 6 недель до лечения через 6 недель (n=26) (n=26) (n=28) (n=28) 0,9х105± 0,9 1х105± 0,16 (р<0,5) (р<0,1) Sreptococcus viridans Streptococcus haemolyticus Staphylococcus aureus 0,95х105± 0,25 (р<0,5) 0000000 1,1х104± 0,5 1,15х102± 0,25 0,97х104± 1,1х104± 0,5 (р<0,1) (р<0,5) 0,2 (р<0,5) (р<0,1) 0,9х105 ±0,15 1,1х102± 0,17 1,2х105± 0,95х105± 0,15 (р<0,1) (р<0,5) 0,25 (р<0,1) (р<0,1) Candida albicans 1,1х104± 0,24 1,2х102± 0,18 0,9х104± 0,95х104± 0,5 (р<0,5) (р<0,1) 0,21 (р<0,5) (р<0,1) 0,87x106± 0,5 Neisseria spp 0 1,1x106± 0,95x106± 0,14 0,17 (р<0,1) (р<0,1) (р<0,5) За время наблюдения исчезли некоторые виды микроорганизмов и появились ранее отсутствовавшие. Так, например, Neisseria spp, Streptocoсcus viridans не определялись больше в 1 группе., Streptococcus haemolyticus, Streptocoсcus aureus, Candida albicans высеивались через 6 недель в образцах, полученных в обеих группах пациентов, но во 1 подгруппе встречались реже, чем 80 у пациентов 2 подгруппы. Во второй подгруппе, где применялись традиционные методы лечения, через 6 недель отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение количества микробных ассоциаций, среди которых преобладали микробы, способствующие развитию кариеса, гингивита, пародонтита. В результате исследований было установлено, что применение препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) на этапах ортодонтического лечения приводит к достоверному повышению показателей sIg A, α-дефензина и нормализации уровня лизоцима, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в смешанной слюне, что является доказательством иммуномодулирующей активности применяемого препарата, что подтверждается данными клинических и микробиологических исследований. Таким образом, данные клинико-иммунологических исследований подтверждают обоснованность выбора данного препарата в комплексной терапии для лечения ХГКГ у ортодонтических пациентов. 4.5. Построение прогностической модели риска развития воспалительного процесса в тканях пародонта при ортодонтическом лечении по содержанию цитокинов Для построения статистической модели, позволяющей предсказать по значениям показателей содержания цитокинов, измеренных до установки брекетсистемы, возможность развития воспалительного процесса, использовался дискриминантный анализ. В качестве зависимой переменной выступил показатель наличия или отсутствия воспалительного процесса, принимающий, соответственно, два значения – 1 и 0. В число независимых переменных вошли все из описанных выше показателей, измеренных до установки брекет-системы в основной и группе сравнения, за исключением возраста и пола исследуемых, так как данные две переменные не имеют статистически значимых различий и использовались нами исключительно для определения сопоставимости сравниваемых групп. 81 При построении дискриминантной функции использовался пошаговый метод, рекомендуемый при наличии большого числа переменных. Метод отбора переменных был основан на минимизации коэффициента Уилкса (λ) после включения в уравнение функции каждого нового предиктора. В результате было получено следующее уравнение: y = -1,176 + 0,105*xγIFN + 0,076*xTNFα + 0,022*xIL5 + 0,004*xIL2 – 0,002*xIL1β, где y – функция развития воспаления, xγIFN – содержание γIFN, xTNFα – содержание TNFα, xIL5 – содержание IL-5, xIL2 – содержание IL-2, xIL1β – содержание IL-1β. Из значений коэффициентов полученной дискриминантной функции следует, что предполагать отсутствие предрасположенности к развитию воспалительного процесса можно у пациентов с высоким уровнем γIFN, TNFα, IL5 и IL-2 и низким уровнем IL-1β. Константа дискриминации, разделяющая пациентов, определялась как значение функции, равноудаленное от центроидов, составившего в группе пациентов с воспалением -0,931, а в группе без воспаления 1,170. Соответственно, константа дискриминации равна 0,1195. Мерой объективности разделения пациентов на группы служит коэффициент корреляции между рассчитанными значениями дискриминантной функции и показателем принадлежности к группе, который для нашей модели составил 0,726, что свидетельствует о сильной корреляционной связи. Статистическая значимость различий средних значений дискриминантной функции в обеих группах (центроидов) определялась при помощи коэффициента λ Уилкса. Вероятность ошибки составила p<0,001, что свидетельствует о наличии высокой статистической значимости различий средних значений дискриминантной функции. Таким образом, принадлежность пациентов к той или иной группе определялась путем расчета дискриминантной функции при условии соответствующих значений уровней γIFN, TNFα, IL-5, IL-2 и IL-1β. При значении функции более 0,1195, данный пациент относился нами к группе с отсутствием предрасположенности к развитию вопалительного процесса. При расчетных 82 значениях функции менее 0,1195, у исследуемого предполагалось развитие воспалительного процесса при ношении брекет-системы. Результаты классификации исследуемых с использованием полученной дискриминантной функции представлены в таблице 17. Таблица 17- Результаты классификации, исследуемых по признаку предрасположенности к развитию воспалительного процесса с использованием дискриминантной функции Показатель Число пациентов Доля пациентов, % Группа пациентов основная группа сравнения основная группа сравнения Предсказанная принадлежность к группе Итого контрольная основная 6 48 54 33 10 43 11,1 88,9 100,0 76,7 23,3 100,0 Согласно проведенному анализу, 83,5% исходных сгруппированных наблюдений классифицировано правильно. Чувствительность используемой функции составила 88,9%, специфичность – 76,7%, что свидетельствует о большей вероятности ложноположительных результатов. Прогностичность признака предрасположенности к воспалению составила 82,8%, а прогностичность признака отсутствия данной предрасположенности – 84,6%. 83 Заключение Проблема профилактики заболеваний пародонта стоит достаточно остро уже многие десятилетия. Особенно актуальными эти вопросы становятся во время появления в полости рта различных ортодонтических конструкций. Зафиксированные на зубах брекеты и дуги значительно затрудняют гигиену полости рта, способствуют более интенсивному скоплению зубного налета, что в свою очередь приводит к ухудшению состояния тканей пародонта. Снижение уровня гигиены полости рта при наличии ортодонтических аппаратов практически всегда подразумевает изменение микробного пейзажа. Отмечается высокое микробное обсеменение поверхностей зубов и ортодонтических аппаратов с покрытием их обширным мягким налетом. Воспалительные заболевания пародонта возникают вследствие повреждения, вызванного как самими микроорганизмами, так и тканевыми медиаторами, образующимися в ходе патологического процесса. Бактерии зубного налета вырабатывают токсины, антигены - эти вещества, воспринимаются организмом человека как чужеродные, и вызывают защитные реакции со стороны иммунной системы направленный на устранение этих веществ. Клетки иммунной системы человека начинают продуцировать медиаторы воспаления – развивается воспалительная реакция. Развитие иммунологических методов исследования в последние годы позволило получить убедительные данные, свидетельствующие о роли недостаточности специфических и неспецифических факторов резистентности организма и развитие воспалительных заболеваний пародонта. Для профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с несъемными ортодонтическими конструкциями были предложены различные методы, направленные на повышение уровня гигиены полости рта, снижение количества пародонтопатогенных микробов, нормализацию микроциркуляции в пародонте; вместе с тем, известные терапевтические приемы не позволяют эффективно купировать воспаление в тканях пародонта. Таким образом, нарушение иммунных механизмов является обязательным звеном в 84 патогенезе воспалительных заболеваний пародонта, в связи с этим становиться очевидным, что успешное лечение заболевания невозможно без включения в комплекс терапевтических мероприятий иммуномодулирующих препаратов. Для разработки методики патогенетического лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении, нами был впервые применен препарат глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид). Для оценки эффективности терапевтического действия препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) нами было проведено обследование и последующее пародонтологическое лечение пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. На первом этапе у всех 97 пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении проводили клинико-иммунологическое исследование до фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры и через 3 месяца ношения брекетсистемы. После фиксации брекет-системы через три месяца ортодонтического лечения пациенты были ранжированы на две группы в зависимости от наличия воспалительных заболеваний пародонта. Основную группу составили 54 пациента, у которых в период ортодонтического лечения развилось ВЗП, во вторую группу вошли 43 пациента, которые имели здоровые ткани пародонта в период ношения несъемной техники. При исследовании показателей содержания лизоцима в смешанной слюне выявили, что в основной группе уровень лизоцима до лечения – 14,4±0,8 – был несколько выше, чем в группе сравнения 13,8±0,5, что отражает напряженность местного иммунитета и активацию гуморального звена системы неспецифической иммунной защиты у пациентов основной группы, однако в процессе ношения брекет-системы показатели лизоцима изменялись незначительно, и через 3 месяца значение показателя осталось практически таким же. При изучении sIg A через 3 месяца ортодонтического лечения его уровень статистически значимо повышался в группе сравнения – от 207,8±16,8 мг/мл до 262,7±13,8 мг/мл (p<0,01), в то время как в основной группе изменения 85 незначительны от 200,1±9,1 до 208,5±12,4 мг/мл, что говорит о недостаточной активности системы специфической иммунной защиты у пациентов имеющих воспалительные процессы в тканях пародонта в процессе ортодонтического лечения. Полученные данные дают основание полагать, что снижение уровня гуморального иммунитета является одним из условий развития воспалительных процессов в тканях пародонта на этапах ортодонтического лечения. При исследовании концентрации антимикробного пептида в смешанной слюне у пациентов основной группы отмечался более высокий уровень содержания α-дефензина (469,0±55,7 пг/мл), чем в группе сравнения (297,1±57,7 пг/мл). Повышенный уровень дефензина у пациентов основной группы свидетельствует о наличии воспалительного процесса и очага инфекции. Через 3 месяца ношения брекет-системы значения показателя существенно менялись: в группе с воспалительными процессами в тканях пародонта происходило снижение содержания α-дефензина до 333,5±31,6 пг/мл (р<0,05), а в группе сравнения – увеличение до 408,7±53,9 пг/мл (р<0,05). Снижение уровня дефензина в основной группе после установки брекет-системы с развитием хронического гингивита может свидетельствовать о развитии вторичного иммунодефицита у пациентов вследствие длительного воспалительного процесса. На фоне хронического воспалительного процесса установка и ношение брекетсистемы вызвало подавление фагоцитарной системы со снижением синтеза дефензинов и, соответственно, угнетением противомикробной защиты. Анализ исследований цитокинов показал, что до установки брекет-системы между пациентами основной группы и группы сравнения отмечались статистически значимые различия содержания многих из исследуемых цитокинов. Так, в группе пациентов, у которых впоследствии развился воспалительный процесс, наблюдался значимо более низкий уровень интерлейкинов IL-2, IL-4, IL5, IL-12p70, γ-интерферона, фактора TNFα. Уровень интерлейкина IL-8, напротив, был статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой. Через три месяца ортодонтического лечения, как в основной, так и в группе сравнения отмечалось снижение уровней IL-2, IL-8 и повышение уровней IL-4, γ-IFN, TNFα. 86 Разнонаправленной динамикой характеризовались IL-1β и IL-10 (снизился в основной группе и повысился в группе сравнений), а также IL-12p70 (повысился в основной группе и снизился в группе сравнения). Содержание IL-5 увеличилось у пациентов основной группы, при этом не изменилось в группе сравнения. Далее нами была прослежена динамика изучаемых показателей в основной группе пациентов. Через 7 месяцев от установки брекет-системы произошло статистически значимое повышения содержания большинства цитокинов, в том числе: IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, TNFα. При этом несколько снизился уровень IL-1β, IL-8, IL-12p70 и γ-IFN. Таким образом, результаты иммунологических исследований, проведенных до начала ортодонтического лечения и через три месяца после установки несъемной техники, указывали на наличие дисбаланса в системе местного иммунитета полости рта у пациентов основной группы. Данные иммунологических исследований коррелируют с результатами, полученными в ходе клинического обследования, которые показали, что происходило увеличение среднего значения гигиенического индекса (OHI-S) у пациентов основной группы по сравнению с группой сравнения: 0,64±0,02 1,49±0,03 (р>0,05); 0,68±0,03 - 0,93±0,04 (р<0,01). На втором этапе исследования пациенты основной группы, имеющие воспалительные процессы в тканях пародонта были разделены на две подгруппы. В процессе ортодонтического лечения после 7 месяцев лечения пациентам хронического первой подгруппы в плане катарального гингивита был ортодонтического комплексного назначен лечения препарат глю- козаминилмурамилдипептид (ликопид), пациенты второй подгруппы получали стандартное лечение. Эффективность терапии оценивали по клиническим, иммунологическим и микробиологическим показателям. Клиническое обследование включало изучение состояния тканей пародонта с помощью стоматологических индексов: Грина- Вермиллиона (ОHI-S), пародонтального индекса Рассела (PI), индекса кровоточивости Мюлеманна (SBI), папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА). 87 В качестве объективного критерия эффективности проводимой пародонтологической терапии в образцах смешанной слюны изучали содержание гуморальных факторов системы местного иммунитета полости рта. При развитии воспаления в тканях пародонта у пациентов с несъемной ортодонтической техникой реализуется компенсаторная иммунная реакция. В результате антигенной стимуляции развивается иммунный ответ, ткани десны инфильтрируются иммунокомпетентными клетками, повышается синтез и секреция гуморальных факторов системы специфической и неспецифической резистентности полости рта. Препарат комплекс глюкозаминилмурамилдипептид лечебно-профилактических (ликопид), мероприятий у включенный пациентов в первой подгруппы, активно воздействует на иммунную систему за счет того, что на иммунных клетках (макрофагах, нейтрофилах, лимфоцитах) есть специальные рецепторы, чувствительные к этому веществу. Связываясь с иммунными клетками, глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) повышает активность клеток клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Для оценки лечебной эффективности препарата глю- козаминилмурамилдипептид (ликопид) в образцах смешанной слюны изучали уровень sIg A, оценивали содержание лизоцима, альфа-дефензина и содержание провоспалителньых и противовоспалительных цитокинов: IL-12p70, IFN-gamma, IL-2, IL-10, IL-8, IL-6, IL-4, IL-5, IL-1beta, TNF-alpha, TNF-beta. При оценке уровня лизоцима после проведенного лечения отмечается наглядная тенденция к положительной динамике показателя в подгруппе пациентов, получавших препарат глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид), где за 6 недель содержание лизоцима в слюне выросло на 7,3%. Во второй группе исследуемых данный показатель увеличился всего на 3,1%. Сравнение содержания sIg А в смешанной слюне показало, что после проведенного лечения отмечается значительный рост среднего содержания секреторного иммуноглобулина А в подгруппе пациентов, получавших глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид)- от 164,7±9,3 мг/мл до 249,5±31,4 мг/мл 88 (р<0,05). Во второй подгруппе динамика практически отсутствует, показатель увеличивается всего лишь от 171,4±11,0 мг/мл до 179,8±12,3 мг/мл (р<0,05). Таким образом, по важному фактору состояния местного иммунитета, которым является sIgА, можно судить использовании препарата о нормализации мукозального иммунитета при глюкозаминилмурамилдипептида (ликопид) в комплексном лечении ХГКГ у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. Оценка динамики содержания антимикробного пептида: α-дифензина в слюне пациентов, получавших стандартное лечение по сравнению с теми, кто получал препарат глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) позволила выявить содержание антимикробного пептида после лечения в первой подгруппе превышает показатель второй подгруппы на 47,6%. Приведенные данные позволяют считать, что незначительное повышение αдифензина у больных с воспалительными процессами в тканях пародонта, которые получали стандартное лечение может служить прогностическим критерием рецидивов заболевания, высокой вероятностью хронизации воспалительного процесса, а определение данного показателя может быть полезным для решения вопроса о целесообразности назначения иммунотропной терапии и оценки ее эффективности у данных пациентов. Иммунотропная терапия больных ХГКГ препаратом глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) приводит к повышению уровня α-дефензина в смешанной слюне, что может рассматриваться как критерий эффективности лечения в совокупности с выраженным клиническим эффектом, проявляющимся в удлинении сроков ремиссии и расширения показаний для ортодонтического лечения с применением несъемной техники. Таким образом, применение стандартных терапевтических методов у ортодонтических пациентов не приводило к нормализации активности системы специфической и неспецифической иммунной защиты полости рта, что выражалось в низкой концентрации sIg A и α-дефензина в смешанной слюне. При исследовании динамики sIg A и α-дефензина выявлена взаимосвязь между 89 проведением противовоспалительного лечения тканей пародонта и изменением показателей изучаемых гуморальных факторов, причем в первой подгруппе была отмечена нормализация концентрации иммуноглобулина и α-дефензина по сравнению со второй подгруппой, что согласуется с динамикой клинического состояния пародонта. Исследование содержания цитокинов в смешанной слюне подтвердило снижение активности воспалительного процесса у пациентов первой подгруппы. У пациентов, получавших препарат глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид), уровень интерлейкинов IL-4 и IL-5 в результате лечения статистически значимо снизился (p<0,01), а TNFα – незначительно повысился (p>0,05). Напротив, во второй подгруппе уровень IL-4 и IL-5 после применения стандартного лечения повысился (p<0,05), а содержание TNFα статистически значимо снизилось (p<0,01). Данные иммунологических исследований коррелируют с исследованиями гигиенического, пародонтологического и микробиологического статуса. Объективно наблюдались значительные изменения основных показателей тканей пародонта на фоне значительного уменьшения количества зубного налета. Так, в первой подгруппе произошло статистически значимое снижение, показателей гигиенического индекса OHI-s с 1,63± 0,061 до 0,85 ± 0,03 (р<0,05). Достигнутые результаты сохранялись в течение 6 недель. Тогда как, у больных во второй подгруппе значительно изменялись данные показателей в сторону увеличения количества зубного налета и к 6 неделям достигали исходного значения. После проведенного комплексного лечения у пациентов первой и второй подгруппы были отмечены значительные изменения индексов PI, РМА и SBI. Так, у пациентов первой подгруппы было отмечено достоверное снижение показателей PI с 0,73±0,03 до 0 (р>0,05), РМА с 18,92%± 1,04 до 0 (р<0,05), SBI с2,07±0,64 до 0 (р>0,05). Через 6 недель после начала курса проведенного лечения у всех пациентов отмечалась стойкая ремиссия, что подтверждается результатами исследуемых индексов. Тогда как, у пациентов второй подгруппы была отмечена 90 тенденция в сторону нарастания воспалительных процессов и к 6 неделям результаты были равны исходным значениям. Анализ микробного содержимого показал, что в образцах, взятых через 6 недель, после проведенного лечения количество колоний в первой подгруппе снижалось в среднем на 1–2 порядка. За время наблюдения исчезли некоторые виды микроорганизмов. Так, например, Neisseria spp, Streptocoсcus viridans не определялись больше в 1 группе., Streptococcus haemolyticus, Streptocoсcus aureus, Candida albicans высеивались через 6 недель в образцах, полученных в обеих группах пациентов, но во 1 подгруппе встречались реже, чем у пациентов 2 подгруппы. Во второй подгруппе, где применялись традиционные методы лечения, через 6 недель отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение количества микробных ассоциаций, среди которых преобладали микробы, способствующие развитию кариеса, гингивита, пародонтита. Анализ проведенного исследования показал на то, что пациенты основной группы до начала ортодонтического лечения имели признаки подавления иммунного статуса, на что указывает повышенное содержание α-дефензини и sIgA. Тогда как у пациентов в группе сравнения состояние клеточного и гуморального иммунитета находилось в пределах допустимых значений, на что указывает концентрация α-дефензиниа, sIgA и лизоцима. Ортодонтическое лечение явилось стрессорным воздействием, что проявилось в подавлении местного иммунитета у пациентов основной группы и как следствие развитие воспалительного процесса в тканях пародонта, что коррелирует с данными клинического исследования, которое указывает на увеличение количества зубного налета вокруг элементов ортодонтического аппарата. У пациентов в группе сравнения произошел ответ местного иммунитета в ответ на внешнее воздействие, вызванное ортодонтическим аппаратом. Назначение препарата комплексном плане лечения глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) в сопровождалось положительной динамикой концентрации иммунных гуморальных факторов в продолжении всего периода 91 наблюдений свидетельствовала о пролонгированном иммунокоррегирующем эффекте при сочетанном применении препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) и стандартных терапевтических методов. Данные микробиологического исследования, так же свидетельствуют об эффективности данного препарата в комплексной терапии воспалительных процессов в тканях пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении несъемной техникой. Тогда как данные полученные у пациентов второй подгруппы указывают на недостаточный иммунотропный эффект стандартных терапевтических методов коррекции воспалительных процессов в тканях пародонта, на что так же указывают данные клинических и микробиологических исследований. 92 Выводы 1. Лечение зубочелюстных аномалий с использованием несъемных ортодонтических аппаратов по данным клинических и иммунологических исследований сопровождается риском развития хронического генерализованного катарального гингивита и снижением активности лизоцима, sIg А, α-дефензина в смешанной слюне до 13,2±0,5 мкг/мл, 168,1±7,1 мг/мл и 255,4±27,2 пг/мл соответственно. 2. В процессе ортодонтического лечения при исследовании концентрации антимикробного пептида установлено, что в смешанной слюне у пациентов основной группы отмечался более высокий уровень содержания α-дефензина (469,0±55,7 пг/мл), чем в группе сравнения (297,1±57,7 пг/мл). Через 3 месяца ношения брекет-системы значения показателя существенно меняются: в группе с воспалительными процессами в тканях пародонта происходит снижение содержания α-дефензина до 333,5±31,6 пг/мл (р<0,05), а в группе сравнения – увеличение до 408,7±53,9 пг/мл (р<0,05). 3. Применение препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) в комплексной терапии ХГКГ, у пациентов находящихся на ортодонтическом лечении с несъемными аппаратами приводит к достоверному снижению до нормальных значений показателей клинических индексов OHI-s с 1,63± 0,061 до 0,85 ± 0,03 (р<0,05), PI с 0,73±0,03 до 0 (р>0,05), РМА с 18,92%± 1,04 до 0 (р<0,05), SBI с2,07±0,64 до 0 (р>0,05) и иммунологических показателей: повышению уровня sIg A от 164,7±9,3 мг/мл до 249,5±31,4 мг/мл, α-дефензина от 260,2±38,5 пг/мл до 333,9±59,3 пг/мл (р>0,05), лизоцима от 13,7±0,7 мкг/мл до 14,7±0,7 мкг/мл (р>0,05), нормализации провоспалительных и противовоспалительных цитокинов: уровень интерлейкинов IL-4 и IL-5 в результате лечения статистически значимо снизился (p<0,01), а TNFα –повысился (p>0,05), по сравнению с группой пациентов, получавших стандартное лечение. 4. Разработана прогностическая модель риска развития воспалительных процессов в тканях пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтческом лечении. При значении дискриминантной функции уровней γIFN, TNFα, IL-5, IL-2 93 и IL-1β более 0,1195, данный пациент относится к группе с отсутствием предрасположенности к развитию воспалительного процесса. При значениях дискриминантной функции уровней γIFN, TNFα, IL-5, IL-2 и IL-1β менее 0,1195, у исследуемого предполагается развитие воспалительных процессов в тканях пародонта на этапах ортодонтического лечения несъемной техникой. 94 Практические рекомендации 1. В комплексном обследовании пациентов с зубочелюстными аномалиями, находящихся на ортодонтическом лечении с применнеием несъемной техники наряду с клиническим методами оценки состояния тканей пародонта целесообразно определять концентрацию α-дефензинов и γIFN, TNFα, IL-5, IL-2 и IL-1β в смешанной слюне. 2. Для оценки предрасположенности к развитию воспалительного процесса в тканях пародонта целесообразно производить расчет дискриминантной функции значений уровней γIFN, TNFα, IL-5, IL-2 и IL-1β в смешанной слюне у пациентов, находящихся на ортодонтических ортодонтическом конструкций. лечении с Необходимо примененим несъемных производить расчет соответствующих значений уровней γIFN, TNFα, IL-5, IL-2 и IL-1β. При значении функции менее 0,1195 велика вероятность развития воспалительного процесса. 3. Фармакологическая коррекция степени нарушений местного иммунитета должна быть неотъемлемой частью комплекса лечебно-профилактических мероприятий для больных ХГКГ, находящихся на ортодонтическом лечении. При лечении зубочелюстных аномалий с помощью несъемной техники в плане комплексной терапии ХГКГ в качестве патогенетического терапевтического средства рекомендуется использовать препарат глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид). 4. Для прогнозирования развития воспалительного процесса в тканях пародонта у ортодонтических пациентов рекомендовано определение α-дефензинов в смешанной слюне, что может служить прогностическим критерием рецидивов заболевания, высокой вероятностью хронизации воспалительного процесса, а определение данного показателя может быть полезным для решения вопроса о целесообразности назначения иммунотропной эффективности у данных пациентов. терапии и оценки ее 95 5. Для достижения максимального терапевтического эффекта и нормализации иммунологического статуса при лечении ХГКГ у пациентов с несъемной ортодонтической аппаратурой необходимо козаминилмурамилдипептид (ликопид). применение препарата глю- 96 Список сокращений ХГКГ – хронический генерализованный катаральный гингивит sIgA – секреторный иммуноглобулин А РМА – папиллярно-маргинальн-альвеолярный индекс PI – пародонтальный индекс α-дифензин – альфа-дефензин IFN γ – интерферон - гамма IL-1β – интерлейкин 1β IL-2 – интерлейкин 2 IL-4 – интерлейкин 4 IL-5 – интерлейкин 5 IL-6 – интерлейкин 6 IL-8 – интерлейкин 8 IL-10 – интерлейкин 10 IL-12 p70 – интерлейкин 12 р70 TNF α – фактор некроза опухоли альфа ФНО-α - фактор некроза опухоли альфа TNF β - фактор некроза опухоли бета МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра ЗЧАД – зубочелюстные аномалии и деформации 97 Литература 1. Абакаров, С.И. Эффективность рационального протезирования в комплексном лечении пародонтита / С.И. Абакаров, В.В. Свирин, Д.С. Абакарова [и др.] // Институт Стоматологии. – 2010. – № 3. – С.50—53. 2. Абдуазимов, А.Д. Применение инфракрасного излучения керамическими эмиттерами для профилактики заболеваний пародонта при ортодонтическом лечении / А.Д. Абдуазимов, Д.М. Кудратова // Врач-аспирант. – 2010. – № 1. – С.27—30. 3. Александер, В. Современная концепция и философия ортодонтического лечения / В. Александер. – М., 1997. – 138 с. 4. Алешина, Г.М. Современная концепция об антимикробных пептидах как молекулярных факторах иммунитета / Г.М. Алешина, В.Н. Кокряков, О.В. Шамова [и др.] // Медицинский академический журнал. – 2010. – № 4. – С.149— 160. 5. Алимова, М.Я. Негативные последствия применения несъемной назубной дуговой ортодонтической техники / М.Я. Алимова, О.Ш. Григорьева // Ортодонтия. – 2009. – № 1. – С.40—41. 6. Алимова, Р.Г. Гигиена полости рта и современная ортодонтия / Р.Г. Алимова, С.Н. Махсудов // Stomatologiya (Ташкент). – 2004. – № 1—2. – С.102— 106. 7. Арсенина, О.И. Алгоритм профилактических мероприятий при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники / О.И. Арсенина, О.А. Фролова, А.В. Попова, Н.В. Попова // Ортодонтия. – 2009. – № 1. – С.44—45. 8. Арсенина, О.И. Диагностика и лечение воспалительных процессов в пародонте, возникших при ортодонтическом лечении / О.И. Арсенина, А.С. Григорьян, О.А. Фролова, О.В. Петрунина // Институт Стоматологии. – 2005. – № 1. – С.50—54. 98 9. Арсенина, О.И. Самолигирование – новый подход к лечению пациентов с зубочелюстными аномалиями / О.И. Арсенина, А.В. Попова, М.Ш. Якубова, С.Е. Иванова // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2002. – № 3—4. – С.57—61. 10. Артамонов, А.Ю. Эффекты действия природных антимикробных пептидов и их синтетических аналогов с различными действиями структуры молекулы: автореф. дис. … канд. биол. наук: 14.03.03, 03.01.04/Александр Юрьевич Артамонов. – СПб., 2012. – 23 с. 11. Ахмеров, Р.Р. Эффективность применения метода плазмолифтинга у больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта на этапе ортодонтического лечения / Р.Р. Ахмеров, К.Ф. Насибуллина, Р.Ф. Зарудий, И.Н. Рычкова // Российский стоматологический журнал. – 2011. – № 5. – С.12—13. 12. Барер, Г.М. Сравнительная оценка местного применения иммуномодуляторов при пародонтите / Г.М. Барер, С.С. Григорян, Б.Ю. Суражев, Н.В. Постнова // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 105-летию со дня рождения проф. Е.Е. Платонова: материалы. – М., 2006. – С.21—25. 13. Блашкова, С.Л. Клинико-иммунологическая характеристика хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени / С.Л. Блашкова, Н.А. Макарова // Институт стоматологии. – 2010. – № 2. – С.54. 14. Бриль, Е.А. Опыт внедрения профилактики кариеса зубов при ортодонтическом лечении / Е.А. Бриль // Институт стоматологии. – 2005. – № 2. – С.40—41. 15. Будихина, А.С. А-дефензины – антимикробные пептиды нейтрофилов: свойства и функции / А.С. Будихина, Б.В. Пинегин // Иммунология. – 2008. – № 5. – С.317—320. 16. Быкова, Е.В. Лигатурная и пассивно-самолигирующая техника при ордотонтическом лечении пациентов с исходно различным состоянием тканей пародонта / Е.В. Быкова // Институт стоматологии. – 2009. – № 3. – С.24—29. 99 17. Быкова, Е.В. Обоснование выбора пассивно-самолигирующей техники при ортодонтическом лечении пациентов с генерализованным пародонтитом / Е.В. Быкова // Ортодонтия. – 2010. – № 1. – С.33—39. 18. Быкова, Е.В. Оценка эффективности пассивно-самолигирующей техники при лечении патологии окклюзии, сочетающейся с генерализованным пародонтитом: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.01.14 /Евгения Владимировна Быкова. – СПб., 2010. – 25 с. 19. Бычкова, В.М. Ортодонтические и ортопедические мероприятия в комплексном лечении подростков с заболеваниями тканей пародонта: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.21 / В.М. Бычкова. – М., 1991. – 24 с. 20. Бякова, С.Ф. Комплексный подход к лечению взрослых пациентов с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта (обзор) / С.Ф. Бякова, Н.Е. Новожилова, Е.В. Хазина, Г.Б. Оспанова // Ортодонтия. -2006. – № 4. – С.50—55. 21. Вахней, С.Н. Ортодонтия в комплексном лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом взрослых / С.Н. Вахней, А.Ю. Февралева // Пародонтология. – 2007. – № 1. – С.38—40. 22. Волчек, Д.А. Оптимизация лечения пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.21 /Дана Александровна Волчек. – М., 2007. – 38 с. 23. Воложин, А.И. Иммунологические нарушения в патогенезе хронического генерализованного пародонтита / А.И. Воложин, Г.В. Порядин, А.Н. Казимирский [и др.] // Стоматология. – 2005. – № 3. – С.4—7. 24. Воробьев, Д.В. Современные лабораторные технологии обследования пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении в стоматологической поликлинике / Д.В. Воробьев, А.В. Лепилин, П.Б. Захарова [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. – 2007. – № 9. – С. 60а—60. 25. Герасимов, С.Н. Комплексное ортодонтическое и хирургическое лечение пациента с пародонтией / С.Н. Герасимов, С.Н. Бородачев // Институт стоматологии. – 2006. – № 3. – С.49—51. 100 26. Гинтер, Е.К. Медицинская генетика / Е.К. Гинтер. – М.: Медицина, 2003. – 450 с. 27. Гиоева, Ю.А. Сравнение нагрузок на зубной ряд при использовании брекет-систем с различными способами лигирования с помощью математического моделирования / Ю.А. Гиоева, Н.Э. Головинова, Н.Ю. Оборотистов // Ортодонтия. – 2009. – № 1. – С.23—28. 28. Глухова, Ю.М., Кирютина А.И. Клиническое обоснование диагностического и лечебного комплекса для больных с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями пародонта / Ю.М. Глухова, А.И. Кирютина // Институт стоматологии. – 2012. – № 1. – С.62—64. 29. Головинова, Н.Э. Сравнительная характеристика использования самолигирующих брекетов при лечении пациентов со скученным положением зубов: автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.Э. Головинова. – М., 2009. – 22 с. 30. Гордина, Ю.А. Влияние несъемной ортодонтической техники на состояние микрофлоры полости рта на различных фазах ортодонтического лечения / Ю.А. Гордина // Международная студенческая электронная научная конференция «Студенческий научный форум», 2012. – www.rac.ru/forum.2012/9/852. 31. Григорович, Э.Ш. Взаимосвязь генотипов цитокинов семейства интерлейкина 1 с развитием и течением хронического воспаления пародонта / Э.Ш. Григорович, А.В. Кононов, В.Б. Недосеко [и др.] // Институт стоматологии. – 2010. – № 2. – С.65—67. 32. Григорьян, А.С. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение / А.С. Григорян, А.И. Грудянов, Н.А. Рабухина, О.А. Фролова. – М.: Мед. Информац. Агентство, 2004. – 320 с. 33. Григорьян, А.С. Микроорганизмы в заболеваниях пародонта: экология, патогенез, диагностика / А.С. Григорьян, С.Ю. Рахметова, Н.В. Зырянова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 56 с. 101 34. Грудянов, А.И. Методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта: руководство для врачей / А.И. Грудянов, О.А. Зорина. – М.: МИА, 2009. – 112 с. 35. Грудянов, А.И. Профилактика воспалительных заболеваний пародонта / А.И. Грудянов, В.В. Овчинникова. – М.: МИА, 2007. – 80 с. 36. Грудянов, А.И. Частота выявления различных представителей пародонтопатогенной микрофлоры при пародонтите различной степени тяжести / А.И. Грудянов, В.В. Овчинникова // Стоматология. – 2009. – № 3. – С.34—37. 37. Данилова, видеобиомикроскопии при М.А. Возможности использования метода оценке состояния тканей пародонта в процессе ортодонтического лечения / М.А. Данилова, Т. Альганем // Ортодонтия. – 2007. – № 3. – С.22—24. 38. Данилова, М.А. Структурно-морфологическая характеристика ротовой жидкости на этапах ортодонтического лечения с помощью несъемной техники /М.А. Данилова, О.Р.Децык // Ортодонтия. – 2009. – № 1. – С.61. 39. Деймон, Д. Рабочая тетрадь ортодонта / Д. Деймон. – СПб., 2007. – 127 с. 40. Денисова Ю.Л. Периодонтальный статус у больных с зубочелюстнолицевыми аномалиями в период ортодонтического лечения современной несъемной техникой // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2004. – № 2. – С. 55–57. 41. Дыбов, А.М. Анализ клинической эффективности применения современных брекет-систем (обзор литературы) / А.М. Дыбов, Г.Б. Оспанова, Д.А. Волчек // Ортодонтия. – 2011. – № 2. – С.26—33. 42. Зайратьянц, О.В. Роль иммунокомпетентных клеток десны, Toll-like рецептров и других молекулярных механизмов в патогенезе воспалительнодеструктивных заболеваний пародонта / О.В. Зайратьянц, В.А. Смольянникова // Пародонтология. – 2007. – № 3. – С.12—20. 43. Зарипов, А. Безлигатурные (самолигирующиеся брекеты). Что мы о них знаем? / А. Зарипов, С. Булатова, Е. Осипова // Орто Депо. – 2005. – С.15—18. 102 44. Зорина, О.А. Взаимосвязь качественного и количественного состава биоценозов ротовой полости и индивидуального генетического профиля на фоне воспалительных заболеваний пародонта: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.14, 03.02.07 /Оксана Александровна Зорина. – М., 2011. – 38 с. 45. Ильяшенко, М.Г. Эндогенные антимикробные пептиды и их клиникопатогенетическая значимость при воспалительных заболеваниях кишечника / М.Г. Ильяшенко, Г.Н. Тарасова, А.И. Гусева // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 2. – С.90—97. 46. Кабачек, М.В. Профилактика развития осложнений при ортодонтическом лечении несъемной техникой: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Марк Владимирович Кабачек. – М., 2004. – 24 с. 47. Картон, Е.А. Механизмы регуляции микроциркуляции в тканях пародонта у зубов, используемых для анкоража при ортодонтическом лечении / Е.А. Картон, Н.В. Снеткова, С.Н. Ермольев, Ж.А. Ленденгольц // Ортодонтия. – 2013. – № 1. – С.56—59. 48. Картон, Е.А. Микрососудистый тонус тканей пародонта и его реактивный ответ на лечение с использованием несъемной ортодонтической техники / Е.А.Картон, Н.В. Снеткова, С.Н. Ермольев, Ж.А. Ленденгольц //Ортодонтия. – 2013. – № 2. – С.45—46. 49. Кетлинский, С.А. Th-17 – новая линия дифференцировки Т-хелперов: обзор данных / С.А. Кетлинский // Цитокины и воспаление. – 2009. – № 2. – С.3— 15. 50. Кетлинский, С.А. Цитокины / С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев. – М.: Фолиант, 2008. – 552 с. 51. Ким, Ю.В. Изменения иммунометаболических параметров ротовой жидкости при шинировании зубов у пациентов с хроническим пародонтитом / Ю.В. Ким, А.Г. Логинов, В.Н. Олесова //Российский стоматологический журнал. – 2012. – № 5. – С.16—18. 52. Клинберг, И. Окклюзия и клиническая практика / И. Клинберг, Р. Джагер. – М.: Медпресс-информ, 2006. – 200 с. 103 53. Козлов, В.А. Некоторые аспекты проблемы цитокинов / В.А. Козлов // Цитокины и воспаление. – 2002. – Т.1. – С.5—8. 54. Крупаткин, А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / А.И. Крупаткин. – М., 2005. – 234 с. 55. Лабис, В.В. Бактериальный фактор как участник инфекционновоспалительного процесса в полости рта / В.В. Лабис, Э.А. Базикян, И.Г. Козлов // Российский стоматологический журнал. – 2013. – № 4. – С.19—21. 56. Лазарев, В.Н. Антимикробные пептиды и их применение в медицине / В.Н. Лазарев, В.М. Говорун // Биотехнология. – 2010. – № 3. – С.11. 57. Ламонт, Р.Дж. Микробиология и иммунология для стоматологов / Р.Дж. Ламонт, М.С. Лантц, Р.А. Бернье, Д.Дж.Лебланк; пер. с англ. – М.: Практическая медицина, 2010. – 504 с. 58. Левенец, А.А. Состояние системы иммунитета у детей на этапах ортодонтического лечения / А.А. Левенец, Е.А. Бриль, Т.А. Кожевникова // Институт стоматологии. – 2005. – № 3. – С.44—45. 59. Леонтьев, В.К. Профилактика стоматологических заболеваний / В.К. Леонтьев, Г.Н. Пахомов. – М.: Медицинская книга, 2006. – С.69. 60. Макеева, И.М. Динамика индекса зубного налета в модификации Turesky при ортодонтическом лечении с использованием элайнеров и брекетсистемы / И.М. Макеева, Т.В. Геворкян // Ортодонтия. – 2013. – № 2. – С.53—54. 61. Максимовский, Ю.М. Особенности активационного состава иммунокомпетентных клеток крови пародонта при катаральном гингивите / Ю.М. Максимовский, Т.Д. Чиркова, М.А. Ульянова // Стоматология. – 2003. – № 5. – С.20—22. 62. Мамчур, В.И. Дефензины – эндогенные пептиды с антиинфекционными и противоопухолевыми свойствами (обзор литературы) / В.И. Мамчур, А.Э. Левых // Таврический медико-биологический вестник. – 2012. – Т.15, № 2. – С. 58—64. 104 63. Мащенко, И.С. Обмен цитокинов у больных с генерализованным пародонтитом / И.С. Мащенко // Современная стоматология. – 2004. – № 1. – С.73—75. 64. Митке, Р.Р. Ошибки, рецидивы, ретенция – головная боль ортодонтии / Р.Р. Митке // Ортодонтия. – 2004. – № 1. – С.26—29. 65. Михайлова, Е.С. Состояние гемодинамики тканей пародонта в процессе комплексного лечения аномалий положения зубов: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 /Елена Станиславовна Михайлова. – СПб., 2000. – 19 с. 66. Михалева, Л.М. Хронический пародонтит. Клиническая иммунология и морфология / Л.М. Михалева, В.Д. Шаповалов, Т.Д. Бархина. – М.: Триада-фарм, 2004. – 96 с. 67. Московский, А.В. Морфофункциональная характеристика пульпы зуба и оценка иммунного статуса при кариесе, его осложнениях и заболеваниях пародонта: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 03.00.25, 14.00.21 / Александр Владимирович Московский. – Саранск, 2010. – 39 с. 68. Мухамеджанова, Л.Р. Особенности метаболизма костной ткани у больных с заболеваниями пародонта в процессе ортодонтического лечения / Л.Р. Мухамеджанова, Ф.Х. Закиров // Ортодонтия. – 2003. – № 4. – С.11—14. 69. Назаров, П.Г. Воспаление: локальные и системные механизмы защиты слизистых оболочек / П.Г. Назаров // Новости оториноларингол. логопатол. – 2001. – № 2. – С.39—41. 70. Николаев, А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – СПб., 2001. – 390 с. 71. Орехова, Л.Ю. Показатели клеточной сенсибилизации при воспалительных заболеваниях пародонта / Л.Ю. Орехова, М.Я. Левин // Пародонтология. – 1999. – № 1. – С.27—29. 72. Оспанова, Г.Б. Технологии ортодонтического лечения в создании пространства здоровья как фактора качества жизни человека: автореф. дис. … дра мед. наук: 14.00.21 / Гульсара Бекеевна Оспанова. – М., 2000. – 64 с. 105 73. Персин, Л.С. Изменение микроциркуляции тканей пародонта первых постоянных моляров при использовании несъемных ортодонтических аппаратов / Л.С. Персин, Е.А. Картон, Н.В. Снеткова, Ж.А. Ленденгольц // Ортодонтия. – 2012. – № 1. – С.85 74. Персин, Л.С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстных анамалий: руководство для врачей / Л.С. Персин. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. – 254 с. 75. Петрова, Н.П. Изучение микрофлоры и некоторых биохимических показателей ротовой жидкости у детей и подростков, пользующихся съемными и несъемными ортодонтическими аппаратами / Н.П. Петрова, Б.Т. Мороз, Н.М. Медковская [и др.] // Диагностика и комплексное лечение при зубочелюстнолицевых аномалиях, сочетающихся с врожденным несращением верхней губы, альвеолярного отростка, неба / под ред. Ф.Я. Хорошилкиной. – СПб., 2001. – С.228—237. 76. Петрова, Н.П. Применение самолигирующихся брекетов SmartClip™ при заболеваниях пародонта / Н.П. Петрова // Ортодонтия. – 2006. – № 4. – С.37—40. 77. Петрунина, О.В. Клинико-цитологическая характеристика воспалительных осложнений в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Ольга Викторовна Петрунина. – М., 2008. – 25 с. 78. Почтаренко, В.А. Влияние ICAM-1 (-241G/A и -469Т/С) генного полиморфизма на развитие пародонтита / В.А. Почтаренко, О.О. Янушевич, К. Приор // Ортодонтия. – 2005. – № 4. – С.49—51. – С.49—52. 79. Профит, У.В. Современная ортодонтия / У.В. Профит. – М., 2008. – 582 с. 80. Рамм, Н.Л. Несъемная ортодонтическая техника – риск развития осложнений / Н.Л. Рамм, Л.П. Кисельникова, М.А. Юркова // Институт Стоматологии. – 2001. – № 4. – С.22—25. 106 81. Сапронова, Е.В. Микробиологические особенности содержимого пародонтальных карманов у больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями тканей пародонта / Е.В Сапронова, Е.А. Еденюк, Н.М. Каргальцева [и др.] // Институт стоматологии. – 2007. – № 1. – С.72—73. 82. Сатыго, Е.А. Оценка состояния твердых тканей зубов методом лазерной флюоресцентной спектроскопии у пациентов 16—18 лет на этапе подготовки к ортодонтическому лечению / Е.А. Сатыго, Е.С. Брянцева // Институт стоматологии. – 2010. – № 1. – С.58—59. 83. Силин, А.В. Влияние исходного пародонтологического статуса на выбор плана ортодонтического лечения у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями / А.В. Силин, Е.В. Кирсанова, Е.Ю. Медведева // Институт Стоматологии. – 2011. – № 4. – С.36—38. 84. Симакова Т.Г. Применение антиоксидантов в лечении заболеваний пародонта (обзор) / Т.Г. Симакова, М.М. Пожарицкая // Институт стоматологии. – 2007. – № 1. – С.105—109. 85. Слабковская, А.Б. Влияние зубочелюстных аномалий и ортодонтического лечения на состояние мягких тканей полости рта / А.Б. Слабковская // Ортодонтия. – 2006. – № 2. – С.38—41. 86. Слабковская, А.Б. Особенности ортодонтического лечения пациентов с воспалительно-дистрофическими заболеваниями пародонта / А.Б. Слабковская,Н.С. Дробышева // Ортодонтия. – 2005. – № 4. – С.46—48. 87. Смердина, Л.Н. Использование ортодонтических методов в комплексном лечении комплексном лечении больных с заболеваниями пародонта / Л.Н. Смердина, Ю.Г. Смердина // Институт стоматологии. – 2002. – № 2. – С.20—21. 88. Смуклер, Х. Нормализация окклюзии при наличии интактных и восстановленных зубов / Х. Смуклер. – М.: Азбука, 2006. – 136 с. 90. Суетенков, Д.Е. Качественная и количественная оценка пародонтопатогенной микрофлоры полости рта при помощи BANA-теста / Д.Е. 107 Суетенков, А.В. Акулович, Е.А. Гриценко // Пародонтология. – 2012. – № 2. – С.66—70. 91. Сущенко, А.В. Сравнительный анализ несъемных ортодонтических систем SmartClip, Slade и Alastic на основании биометрических, гигиенических и адаптиционных параметров / А.В. Сущенко, М.Э. Коваленко, Шади Талал Элиас Даулех // Научные ведомости Белгородского Государственного Университета. – 2011. – № 16. – С.222—228. 92. Трезубов, В.Н. Влияние несъемных ортодонтических мостовидных и дуговых протезов на антиоксидантную емкость ротовой жидкости. Способ коррекции биофенолами зеленого чая / В.Н. Трезубов, Л.В. Галебская, Р.А. Фадеев, С.А. Кузнецов // Институт Стоматологии. – 2004. – № 2. – С.28. 93. Трезубов, В.Н. Явление образования протетического пародонтита у человека (клиническая форма пародонтита) / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий // Институт Стоматологии. – 2008. – № 4. – С.48. 94. Улитовский, С.Б. Определение качества гигиены полости рта при наличии брекет-системы на зубах / С.Б. Улитовский, Л.Ю. Орехова // Пародонтология. – 2008. – № 3. – С.52—54. 95. Усачев, В.В. Сравнительная оценка эффективности средств гигиены полости рта, содержащих триклогард и растительные экстракты, у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении с применением несъемной дуговой аппаратуры /В.В. Усачев, А.О. Жук, Д.Е. Суетенков, А.В. Захаров // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – № 1. – С.334—336. 96. Фань, Ч. Результаты корреляционного анализа показателей местной и иммунной защиты у пациентов при использовании несъемной ортодонтической техники для фиксации отломков при переломах нижней челюсти / Ч. Фань, И. Юань, И.Г. Трофимов, Г.А. Хацкевич // Институт стоматологии. – 2012. – № 1. – С.102—103. 97. Хорошилкина, Ф.Я. Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой 108 области и их комплексное лечение / Ф.Я. Хорошилкина. – М.: МИА, 2006. – С.238—242. 98. Хорошилкина, Ф.Я. Ортодонтия. Лечение аномалий зубов и зубных рядов современными ортодонтическими аппаратами. Клинические и технические этапы их изготовления. Книга 1 / Ф.Я. Хорошилкина, Л.С. Персин. – Н. Новгород: изд-во НГМА, 2002. – 251 с. 99. Цепов, Л.М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему / Л.М. Цепов. – М.: МЕДпресс, 2006. – 192 с. 100. Цепов, Л.М. Микрофлора полости рта и ее роль в развитии воспалительных генерализованных заболеваний пародонта / Л.М. Цепов //Пародонтология. – 2007. – № 4. – С.3—8. 101. Шишкина, И.М. Роль микробиологического статуса в патогенезе хронического катарального гингивита с обоснованием лечения: автореф. дис. … канд. мед. наук / И.М. Шишкин. – М., 2007. – 24 с. 102. Шмагель, К.В. Современные взгляды на иммунологию пародонтита / К.В. Шмагель, О.В. Беляева, В.А. Черешнев // Стоматология. – 2003. – № 1. – С.61—64. 103. Яворовская, Т.Д. Демпферные свойства пародонта на этапах ретенционного периода лечения пациентов со скученным положением зубов / Т.Д. Явороская, Ю.А. Гиоева, О.С. Емельянова // Ортодонтия. – 2010. – № 4. – С.43—47. 104. лигатурных Якубова, и М.Ш. Исследование самолигирующих брекетов эффективности в использования страйтваер-технике при ортодонтическом лечении пациентов с тесным положением зубов: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.14 / М.Ш. Якубова. – М., 2005. – 19 с. 105. Aberg, K.M. Psychological stress down regulates epidermal antimicrobial peptide expression and increases severity of cutaneous infections in mice / K.M. Aberg, K.A. Radek, E.H. Choi [et al.] // J. Clin. Invest. – 2007. – Vol.117, № 11. – P.3339— 3349. 109 106. Ahn, S.J. Surface characteristics of orthodontic adhesives and effects on streptococcal adhesion / S.J. Ahn, B.S. Lim, S.J. Lee // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2010. – Vol.137, № 4. – P.489—495. 107. Andrews, L.F. Straight wire: the concepts and appliance / L.F. Andrews. – LA Wells. – 1989. – 120 p. 108. Aren, G. Clinical and immunological findings of two siblings in a family with generalized aggressive periodontitis / G. Aren, N. Gurel, F. Yalcin, E. Firatli // J. Dent. Child. – 2003. – Vol.70, № 3. – P.266—271. 109. Armstrong, D. Accuracy of bracket placement by orthodontists and inexperienced dental students / D. Armstrong, G. Shen, P. Petocz, M. Darendeliler // Aust. Orthod. J. – 2007. – Vol.23, № 2. – P.96—103. 110. Baccetti T. Forces in the presence of ceramic versus stainless steel braekets with unconventional vs conventional ligatures / T.Baccetti, L. Franchi, M. Comporesi // Angle Orthod. – 2008. – Vol.78, № 1. – P.120—131. 111. Bals, R. Epithelial antimicrobial peptides in host defense against infection / R. Bals // Resp. Res. – 2000. – № 1. – P.141—150. 112. Banchereau, J. Dendritic cells and the control of immunity / J. Banchereau, R.M. Steinman // Nature. – 1998. – Vol.392. – P.245—252. 113. Bauermeister, C.D. Микробиологическая диагностика заболеваний тканей периодонта / C.D. Bauermeister // Новое в стомтологии. – 2003. – № 7. – С.27—30. 114. Beikler, T. Specific antibiotics in the treatment of periodontitis – a proposed strategy / T. Beikler, K. Prior, B. Ehmke, T.F. Flemming // J. Periodontol. – 2004. – Vol.74, № 1. – P.169—175. 115. Berger, J. The clinical efficiency of self-ligated brackets / J. Berger, F.K. Byloff // J. Clin. Oerthod. – 2001. – Vol.35. – P.304—308. 116. Bollen, A.M. The effects of orthodontic therapy on periodontal health: a systematic review of controlled evidence / A.M. Bollen, J. Cunha-Cruz, D.W. Bakko [et al.] // J. Am. Dent. Assoc. – 2008. – Vol.139, № 4. – P.413—422. 110 117. Braun, S. Friction in perspective / S. Braun, M. Bluestein, B.K. Moore, G. Benson // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 1999. – Vol.115. – p.619—627. 118. Cacciafesta, V. Correction of horizontal and vertical discrepancies with a new interactive self-ligating bracket system: the Quick system / V. Cacciafesta, M.F. Sfondrini // World J. Orthod. – 2010. – Vol.11, № 4. – P.404—412. 119. Chen, X.H. Clinical study of extraction treatment of Class II division I malocclusion with Empower self-ligating brackets / X.H. Chen, Y.M. Hua, X.Q. Xie [et al.] // Shanghai. Kou. Qiang. Yi Xue. – 2013. – Vol.22, № 3. – P.316—321. 120. Christopher, W. Cutler, Ravi Jotwani Antigen-presentation and the role of dendritic cells in periodontitis / W. Christopher // Periodontology. – 2000. – Vol.35. – P.135—157. 121. Corbacho de Melo, M.M. Risk factors for periodontal changes in adult patients with banded second molars during orthodontic treatment / M.M. Corbacho de Melo, M.G. Cardoso, J. Faber, A. Sobral // Angle Orthod. – 2012. – Vol.82, № 2. – P. 224—228. 122. da Silva, B.R. Antimicrobial peptide control of pathogenic microorganisms of the oral cavity: a review of the literature / B.R. da Silva, V.A. de Freitas, L.G. Nascimento-Neto [et al.] // Peptides. – 2012. – Vol.36, № 2. – P.315—321. 123. Damon, D.H. The Damon low-friction bracket: a biologically compatible straight-ware system / D.H. Damon // J. Clin. Orthod. – 1998. – Vol. 32, № 11. – Р.670—680. 124. Demling, A. Short-term influence of lingual orthodontic therapy on microbial parameters and periodontal status. A preliminary study / A. Demling, C. Demling, R. Schwestka-Polly [et al.] // Angle Orthod. – 2010. – Vol.80, № 3. – P.480— 484. 125. Dannan, A. An update on periodontic-orthodontic interrelationships / A. Dannan // J. Indian Soc. Periodontol. – 2010. – Vol.14, № 1. – P.66—71. 126. de Freitas, M.N. Analysis of IL-1A(-889) and TNFA(-308) gene polymorphism in Brazilian patients with generalized aggressive periodontitis / M.N. De 111 Freitas, A.V. Imbronito, F.D. Nunes // Eur. Cytokine. Netw. – 2007. – Vol.18. – P.142—147. 127. de Goncalves, L.S. IL-1 gene polymorphism and periodontal status of HIV Brazilians on highly active antiretroviral therapy / L.S. De Goncalves, S.M. Ferreira, C.O. Souza, A.P.Colombo // Acq. Immun. Defic. Syndr. – 2006. – Vol.20. – P.1779— 1781. 128. Donati, M. Association of the -159 CD14 gene polymorphism and lack of association of the -308 TNFA and Q551R IL-4RA polymorphisms with severe chronic periodontitis in Swedish /M. Donati, T. Berglundh, A.M. Hytonen [et al.] // J. Clin. Periodontol. – 2005. – Vol.32. – P.474—479. 129. Ebadian, A.R. Gene Polymorphisms of TNF-α and IL-1β Are Not Associated with Generalized AggressivePeriodontitis in an Iranian Subpopulation / A.R. Ebadian, M. Radvar, J. Tavakkol Afshari [et al.] // Iran. J. Allergy Asthma Immunol. – 2013. – Vol.12, № 4. – P.345—351. 130. Eberting, E. Treatment time, out come, and patient satisfaction comparisons of Damon™ and conventional brackets / E. Eberting, S.R. Straja, O.C. Tuncay // Clin. Orthod. Res. – 2001. – Vol.4. – P.228—234. 131. Endo, T. A survey of hypodontia in Japanese orthodontic patients / T. Endo, R. Ozoe, M. Kubota [et al.] // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2006. – Vol.129, № 1. – P.29—35. 132. Ericsson, I. Orthodontic forces and recurrence of periodontal disease / I. Ericsson, B. Thilander // Amer. J. Orthod. – 1978. – Vol.74, № 1. – P.41—50. 133. Fard, B.K. Effectiveness of Mouth Washes on Streptococci in Plaque around Orthodontic Appliances / B.K. Fard, M. Ghasemi, H. Rastgariyan [et al.] // ISRN Dent. – 2011. – Doi: 10.5402/2011/954053. – Epub 2010, Sep.21. 134. Firatli, E. Generalized prepubertal periodontitis. A report of 4 cases with the immunological findings / E. Firatli, A. Gurel, A. Efeoglu, I. Cebeci // Clin/ Periodontol. – 1996. – Vol.23, № 12. – P.1104—111. 112 135. Fleming, P.S. Self-ligating brackets do not increase treatment efficiency / P.S. Fleming, K. O'Brien // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2013. – Vol.143, № 1. – P.11—19. 136. Gamonal, J. Levels of interleukin-beta, -8, and -10 and RANTES in gingival reticular fluid and cell populations in adult periodontitis patients and the effect of periodontal treatment / J. Gamonal, A. Acevedo, A. Bascones [et al.] // J. Periodontol. – 2000. – Vol.71, № 10. – P.1535—1545. 137. Gandini, P. In vitro frictional forces generated by three different ligation methods / P. Gandini, L. Orsi // Angle Orthod. – 2008. – Vol.78, № 5. – P.917—921. 138. Gemmell, E. Cellular adhesion molecules on periodontal lymphocytes / E. Gemmell, A.M. Sved, G.J. Seymour // Austr. Dent. J. – 1995. – Vol.40, № 2. – P.129— 134. 139. Gemmell, E. Destructive periodontitis lesions are determined by the nature of the lymphocytic response / E. Gemmell, K. Yamazaki, G.J. Seymour // Crit. Rev. Oral Biol. Med. – 2002. – Vol.13. – P.17—34. 140. Gemmell, E. Mast cells in human periodontal disease / E. Gemmell, C.L. Carter, G.J. Seymour // J. Dent Res. – 2004. – Vol.83, № 5. – P.384—387. 141. Gioka, C. Materials-induced variation in the torque expression of readjusted appliances / C. Gioka, T. Eliades // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 2004. – Vol.125. – P.323—328. 142. Gong, Y. Clinical, microbiologic, and immunologic factors of orthodontic treatment-induced gingival enlargement / Y. Gong, J. Lu, X. Ding // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2011. – Vol.140, № 1. – P.58—64. 143. Gonzales, J.R. Single-nucleotide polymorphisms in the IL-4 and IL-13 promoter region in aggressive periodontitis / J.R. Gonzales, M. Mann, J. Stelzig [et al.] // J. Clin. Periodontol. – 2007. – Vol.34. – P.473—479. 144. Goutoudi, P. Effectof periodontal therapy on crevicular fluid interleukin-1 beta and interleukin-10 levels in chronic periodontitis / P. Goutoudi, E. Diza, M. Arvanitidou // J. Dent. – 2004. – Vol.32, № 7. – P.511—520. 113 145. Gorr, S.U. Antimicrobial peptides in periodontal innate defense / S.U. Gorr // Front Oral Biol. – 2012. – Vol.15. – P.84—98. 147. Graber, T. Orthodontics, current principles and technique /T. Graber, R. Vanarsdall. – Mosby, 2000. – 1007 p. 146. Grieve, W. Prostaglandin E (PGE) and interleukin-1β (IL-1β) levels in gingival crevicular fluid during human orthodontic tooth movement / W. Grieve, G. Jonson, R. Moore, R. Reinhardt // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 1994. – Vol.105. – P.369—374. 147. Grudianov, A.I. The blood immunological indices in rapidly progressing periodontitis (preliminary results) / A.I. Grudianov, I.V. Bezrukova // Stomatologiia. – 2000. – Vol.79, № 3. – P.15—17. 148. Gursoy, U.K. Understanding the roles of gingival beta-defensins / U.K. Gursoy, E. Kononen // J. Oral Microbiol. – 2012. – № 4. 149. Haffajee, A.D. Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases / A.D. Haffajee, S.S. Socransky // Periodontol. – 2000. – № 5. – P.78—111. 150. Hain, M. A comparison of different ligation methods on friction / M. Hain, A. Dhopatkar, P. Rock // Amer. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 2006. – Vol. 130, № 5. – P.666—667. 151. Harradine, N. Self-ligating brackets increase treatment efficiency / N. Harradine // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop.- 2013. – Vol.143, № 1. – P.10—18. 152. Henao, S. Evolution of the fictional resistance of conventional and selfligating bracket designs using standardized arch wires and dental typodonts / S. Henao, R. Kusy // Angle Orthod. – 2004. – Vol.74. – P.75—78. 153. Henao, S.P. Frictional evaluations of dental typodont models using four selfligating designs and a conventional design / S.P. Henao, R.P. Kusy // Angle Orthod. – 2005. – Vol.75, № 1. – P.75-85. 154. Johansson, K. Orthodontic treatment efficiency with self-ligating and conventional edgewise twin brackets: a prospective randomized clinical trial / K. Johansson, F. Lundström // Angle Orthod. – 2012. – Vol.82, № 5. – P.929—934. 114 155. Jonsson, D. The antimicrobial peptide LL-37 is anti-inflammatory and proapoptotic in human periodontal ligament cells / D. Jonsson, B.O. Nillson // J. Periodontal Res. – 2012. – Vol.47, № 3. – P.330—335. 156. Keim, R.G. 2011 JCO orthodontic practice study. Part 3. Practice growth and staff data / R.G. Keim, E.L. Gottlieb, A.H. Nelson, D.S. Vogels // J. Clin. Orthod. – 2011. – Vol.45, № 12. – P.669—678. 157. Keohane, J. Irritable Bowel Syndrome-Type in Patients with Inflammatory Bowel Desease: A Real Association or Reflection of Occult Inflammation / J. Keohane // Am. J. Gastroenterol. – 2010/ - Vol.78. – P.98—105. 158. Kokich, V. Interrelationship of Orthodontics with Periodontics and Restorative Dentistry / V. Kokich // Nanda R. Biomechanics and Esthetic Strategies in Clinical Orthodontics. – Elsevier Inc., 2005. – P.348—371. 159. Kusy, R. Orthodontic biomaterials: from the past to the present / R. Kusy // Angle Orthod. – 2002. – Vol.72, № 6. – P. 501—519. 160. Kvandal, P. Regulation of human cutaneous circulation evaluated by laser Doppler flowmetry, iontophoresis, and spectral analysis: importance of nitric oxide and prostangladines / P. Kvandal, A. Stefanovska, M.Veber [et al.] // Microvasc. Research. – 2003. – Vol. 65. – P.160—171. 161. Lappin, D.F. Relative proportions of mononuclear cell types in periodontal lesions analyzed by immunohistochemistry / D.F. Lappin, O. Koulouri, M. Radvar [et al.] // J. Clin. Periodontol. – 1999. – Vol.26, № 3. – P.183—189. 162. Lara-Carrillo, E. Effect of orthodontic treatment on saliva, plaque and the levels of Streptococcus mutans and Lactobacillus / E. Lara-Carrillo, N.M. MontielBastida, L. Sánchez-Pérez, J. Alanís-Tavira // Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. – 2010. – Vol.15, № 6. – P.e924—e929. 163. Lim, B.S. Quantitative analysis of adhesion of cariogenic streptococci to orthodontic raw materials / B.S. Lim, S.J. Lee, J.W. Lee, S.J. Ahn // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2008. – Vol.133, № 6. – P.882—888. 115 164. Lindel, I.D. Comparative analysis of long-term biofilm formation on metal and ceramic brackets / I.D. Lindel, C. Elter, W. Heuer [et al.] // Angle Orthod. – 2011. – Vol.81, № 5. – P.907—917. 165. Littlewood, S.J. Retention procedures for stabilizing tooth position after treatment with orthodontic braces /S.J. Littlewood, D.T. Millet, B. Doubleday [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. – 2006. – Vol. 25: CD002283. 166. Lopatiene, K. Dumbravaite A. Risk factors of resorption after orthodontic treatment / K. Lopatiene, A. Dumbravaite // Stomatologija. – 2008. – Vol.10, № 3. – P.89—95. 167. Lopez, N.J. Subgingivalmicrobiota of Chilean patients with chronic periodontitis / N.J. Lopez, S.S. Socransky, I. Da Silva [et al.] // J. Periodontol. – 2004. – Vol.75, № 5. – P.717—725. 168. Lussi, A.P. Perfomanceofconveational and new method for the detection of occlusal caries in deciduous teeth / A.P. Lussi, P. Francescut // Caries. – 2003. – № 1. – C.2—7. 169. Maiden, M.F. Proposal to conserve the adjectival form of the specific epithet in the reclassification of Bacteroidesfoorsythus Tanner et al. 1986 to the genus Tannerella Sakamoto et al. 2002 as Tannerella forsythia corrid., gen. nov., comb. nov. / M.F. Maiden, P. Cohee, A.C. Tanner // Int. J. Syst. Evol. Microbiol. – 2003. – Vol.53. – P.2111—2112. 170. Masaka, T. Solute CD14-dependent intercellular adhesion molecular-1 induction by Porphyromonas gingivalis lipopolysaccharide in human gingival fibroblasts / T. Masaka, J. Hayashi, I. Ishikawa // J. Periodontol. – 1999. – Vol.70, № 7. – P.772—778. 171. Melsen, B. INTERVIEWS Dr. Birte Melsen on Adult Orthodontic / B. Melsen // J. Clin. Orthod. – 2006. – Vol. 40, № 12. – P.703—716. 172. Miles, P. Self-ligating vs conventional twin brackets during en-mase space closure with sliding mechanics / P. Miles // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 2007. – Vol.132, № 2. – P.223—225. 116 173. Morita, M. Correlation between periodontal status and biting ability in Chinese adult population / M. Morita, K. Nishi, T. Kimura [et al.] // J. Oral. Rehabil. – 2003. – Vol.30, № 3. – P.260—264. 174. Moutsopoulos, M.M. Porphyromonas gingivalis promotes Th17 inducing pathways in chronic periodontitis / M.M. Moutsopoulos, …… [et al.] // J. Autoimmun. – 2012. – Vol.39, № 4. – P.294—303. 175. Nagasawa, T. Peduced CD⁸ + peripheral blood T lymphocytes in rapidly progressive periodontitis / T. Nagasawa, H. Nitta, H. Watanabe // Arch. Oral. Biol. – 1995. – Vol.40, № 7. – P.605—608. 176. Ngom, P.I. Reciprocal relationships between orthodontics and periodontics: relevance of a synergistic action / P.I. Ngom, H.M. Benoist, D. Soulier-Peigue, A. Niang // Orthod. Fr. – 2010. – Vol.81, № 1. – P.41—58. 177. Orozco, A. Interleukin 18 and periodontal disease / A. Orozco, E. Gemmel, M. Bickel, G.J. Seymour // J. Dent Res. – 2007. – Vol.86, № 7. – P.586—593. 178. Ozawa, A. Expression of IL-2 receptor beta and gamma chains by human gingival fibroblasts and up-regulation of adhesion to neutrophils in response to IL-2 / A. Ozawa, H. Tada, R. Tamai [et al.] // J. Leukoc. Biol. – 2003. – Vol.74, № 3. – P.352— 359. 179. Paduano, S. Time efficiency of self-ligating vs conventional brackets in orthodontics: effect of appliances and ligating systems / S. Paduano, I. Cioffi, G. Iodice [et al.] // Prog. Orthod. – 2008. – Vol.9, № 2. – P.74—80. 180. Pandis, N. Active or passive self-ligating brackets? A randomized controlled trial of comparative efficiency in resolving maxillary anterior crowding in adolescents / N. Pandis, A. Polychronopoulou, T. Eliades // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2010. – Vol.137, № 1. – P.e1—e6. 181. Pandis, N. Alleviation of mandibular anterior crowding with copper-nickeltitanium vs nickel-titanium wires: a double-blind randomized control trial / N. Pandis, A. Polychronopoulou, T. Eliades // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2009. – Vol36, № 2. – P.e1—e7. 117 182. Pandis, N. Periodontal condition of the mandibular anterior dentition in patients with conventional and self-ligating brackets / N. Pandis, K. Vlachopoulos, A. Polychronopoulou [et al.] // Orthod. Craniofac. Res. – 2008. – Vol.1, № 4. – P.211— 215. 183. Papaioannou, W. Adhesion of Streptococcus mutants to different types of brackets / W. Papaioannou, S. Gizani, M. Nassika [et al.] // Angle Orthod. – 2007. – Vol. 77, № 6. – P.1090—1095. 184. Petit, M. Phenotypical and functional analysis of T cells in periodontitis / M. D. Petit, E. Hovenkamp, D. Hamann [et al.] // J. Periodontal. Res. – 2001. – Vol.36, № 4. – P.214—220. 185. Petti, S. Effect of orthodontic therapy with fixed and removable appliances on oral microbiota: a six-month longitudinal study / S. Petti, E. Barbato, A. Simonetti D'Arca A. // New Microbiol. – 1997. – Vol.20, № 1. – P. 55—62. 186. Re, S. Orthodontic treatment in periodontally compromised patients: 12-year report / S. Re, G. Corrente, D. Cararopoli // Int. J. periodontics Restorative Dent. – 2000. – Vol.20. – P.31—39. 187. Redlich, M. Expression of tropoelastin in human periodontal ligament fibroblasts after simulation of orthodontic force / M. Redlich, H. Asher Roos, E. Reichenberg [et al.] // Arch. Oral. Biol. – 2004. – Vol.49, № 2. – P.119—124. 188. Reichert, S. Interferon-gamma and interleukin-12 gene polymorphisms and their relation to aggressive and chronic periodontitis and key periodontal pathogens / S. Reichert, H.K.G. Machulla, J. Klapproth // J. Periodontol. – 2008. – Vol.79, № 8. – P.1434—1443. 189. Rezavandi, K. Expression of ICAM-1 and E-selecting in gingival tissues of smokers and non-smokers with periodontitis / K. Rezavandi, R.M. Palmer, E.W. Odell [et al.] // J. Oral Pathol. Med. – 2002. – Vol.31, № 1. – P.59—64. 190. Roitt, I.M. Essential Immunology / I.M. Roitt. – Oxford, 1997. – P.55—67. 191. Saporito, I. A «typodont» study of rate of orthodontic space closure: selfligating systems vs. conventional systems / I. Saporito, A.C. Butti, A. Salvato, R. Biagi // Minerva Stomatol. – 2011. – Vol.60, № 11—12. – P.555—565. 118 192. Scarel-Caminaga, R.M. Investigation of an IL-2 polymorphism in patients with different levels of chronic periodontitis / R.M. Scarel-Caminaga, P.S. Trevillatto, A.P. Souza [et al.] // J. Clin. Periodontol. – 2002. – Vol.29. – P.587—591. 193. Scott, D.A. Neutrophils in periodontal inflammation / D.A. Scott, J. Krauss // Front Oral Biol. – 2012. – Vol.15. – P.56—83. 194. Seguier, S. Collagen fibers and inflammatory cells in healthy and diseased human gingival tissues: a comparative and quantitative study by immunohistochemistry and automated image analysis / S. Seguier, G. Godeau, N. Brousse // J. Periodontol. – 2000. – Vol.71, № 7. – P.1079—1085. 195. Shay, K. Oral infections in the Elderly. Part I: Bacterial infections of the Mouth / K. Shay // Clinical Geriatrics. – 2006. – Vol.14. – P.36—45. 196. Sheridan, D. Readers corner / D. Sheridan // J. Clin. Orthod. – 2003. – Vol.37. – P.27—29. 197. Simonson, L.G. Bacterial synergy of Treponemadenticola and Porphyromonasgingivalis in a multinational population / L.G. Simonson, K.T. McMahon, D.W. Childers, H.E. Morton // Oral Microbiol. Immunol. – 1992. – № 7. – P.111—112. 198. Socransky, S.S. The nature of periodontal diseases / S.S. Socransky, A.D. Haffajee // Ann. Periodontol. – 1997. – Vol.2. – P.3—10. 199. Suzuki, T. Presence of activated eosinophils, high IgE and sCD23 titers in gingival crevicular fluid of patients with adult periodontitis / T. Suzuki, N. Sugita, H. Yoshie, K. Hara // J. Periodontal. Res. – 1995. – Vol.30, № 3. – P.159—166. 200. Takahashi, K. Studies on the phenotypic and functional characterization of peripheral blood lymphocytes from patients with early-onset periodontitis / K. Takahashi, A. Nagai, N. Saton [et al.] // J. Periodontol. – 1995. – Vol.66, № 5. – P.391—396. 201. Tervonen, T. Polymorphisms in the CD14 and IL-6 genes associated with periodontal disease / T. Tervonen, T. Raunio, M. Knuuttila, R. Karttunen // J. Clin. Periodontol. – 2007. – Vol.34. – P.377—383. 119 202. Thilander, B. Infrabony pockets and reduced alveolar bone height in relation to orthodontic therapy / B. Thilander // Semin. Orthod. – 1996. – Vol.2. – P.55—61. 203. Thilander, B. Orthodontic relapse versus natural development / B. Thilander // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 2000. – Vol.117, № 5. – P.562—563. 204. Turnbull, N.R. Treatment efficiency of conventional vs self- ligating brackets: effects of archwire size and material / N.R. Turnbull, D.J. Birnie // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2007. – Vol.131, № 3. – P.395—399. 205. Van Gastel, J. Longitudinal changes in gingival crevicular fluid after placement of fixed orthodontic appliances /J. van Gastel, W. Teughels, M. Quirynen [et al.] // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2011. – Vol.139, № 6. – P.735—744. 206. Van Gastel, J. Longitudinal changes in microbiology and clinical periodontal parameters after removal of fixed orthodontic appliances / J. van Gastel, M. Quirynen, W. Teughels [et al.] // Eur. J. Orthod. – 2011. - Vol.33, № 1. – P.15—21. 207. Van Gastel, J. The relationships between malocclusion, fixed orthodontic appliances and periodontal disease. A review of the literature / J. van Gastel, M. Quirynen, W. Teughels, C. Carels // Aust. Orthod J. – 2007. – Vol.23, № 2. – P.121— 129. 208. Wahab, R.M. Comparison of self- and conventional-ligating brackets in the alignment stage / R.M.Wahab, H. Idris, H. Yacob, S.H. Ariffin // Eur. J. Orthod. – 2012. – Vol.34, № 2. – P.176—181. 209. Walsh, H. Proffesional mechanical oral hygiene care for the periodontal disease / H. Walsh, S. Kramer // Dental hygiene. Theory and practice. – Chicago, 1995. – P.461—474. 210. Wilson, T.G. Fundamentals or periodontics / T.G. Wilson, K.S. Kornman. – Tokyo: Quintessence Publishing Co, 1996. – 564 p. 211. Wolf, H.F. Parodontology / H.E. Wolf, M. Edith, K. Rateitschak. – Georg Thieme Verlag, 2004. – 548 p. 212. Yang, D. Human neutrophil defensins selectively chemo attract naïve T and immature dendritic cells / D. Yang, Q. Chen, O. Chertov, J.J. Oppenheim // J. Leukoc. Biol. – 2000. – Vol.68, № 1. – 9—14. 120 213. Yang, D. Multiple roles of antimicrobial defensins, cathelicidins, and eosinophil-derived neurotoxin in host defense / D. Yang, A. Biragyn, D.M. Hoover [et al.] // Ann. Rev. Immunol. – 2004. – Vol.22, № 1. – P.181—215. 214. Zachrisson, B.U. Current trends in adult treatment / B.U. Zachrisson // J. Clin. Orthod. – 2005. – Vol. 39, № 4. – Р.231—244. 215. Zufall, S. Sliding mechanics of coated composite wires and development of an engineering model for binding / S. Zufall, R. Kusy // Angle Orthod. – 2000. – Vol.70. – P.34—37. 121 Список иллюстрированного материала Таблица 1- Распределение обследованных лиц по возрасту и полу…….…….31 Рисунок 1 - Набор реагентов для количественного определения α-дефензина 1-3 методом иммуноферментного анализа…………………….37 Рисунок 2 - Набор для исследования концентрации цитокинов человека FlowCytomix human Th1/Th2 11plex BMS810 FF (Bender MedSystems) методом проточной цитофлуометрии на приборе FACSCalibur Systems……..........................................................................................................38 Рисунок 3 – Определение содержания лизоцима………………………............40 Таблица 2 - Распределение пациентов по полу……………………………...…51 Таблица 3 - Содержание лизоцима (мкг/мл) в смешанной слюне до установки брекет-системы и в процессе ортодонтического лечения……........................52 Рисунок 4 - Динамика показателя содержания лизоцима в смешанной слюне, исследуемых основной группы и группы сравнения………………………....53 Таблица 4- Содержание sIgA (мг/мл) в смешанной слюне пациентов основной группы и группы сравнения……………………………………………….…..54 Рисунок 5- Динамика содержания s Ig А в смешанной слюне пациентов основной группы и группы сравнения………………………………………....55 Таблица 5- Содержание α-дефензина (пг/мл) в смешанной слюне пациентов основной группы и группы сравнения на разных сроках ортодонтического лечения……………………………………………………………………..……..56 Рисунок 6- Динамика содержания α-дефензина (пг/мл) в смешанной слюне пациентов основной группы и группы сравнения…………………….……....57 Таблица 6- Содержание цитокинов у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении………………………………………………………..58 Таблица 7- Значение индекса OHI-S у пациентов основной группы и группы сравнения на этапах ортодонтического лечения………………………..…….61 Рисунок 7- Динамика среднего значения индекса OHI-S в основной группы и группы сравнения……………………………………………………………..…62 122 Таблица 8- Содержание лизоцима(мкг/мл), sIg А (мг/мл )и α-дефензина (пг/мл) в смешанной слюне пациентов основной группы на этапах ортодонтического лечения………………………………………………...………………………….64 Таблица 9- Распределение пациентов первой и второй подгрупп по полу...66 Таблица 10- Содержание лизоцима (мкг/мл) второй подгрупп в зависимости от в слюне пациентов первой и применения препарата глю- козаминилмурамилдипептид (ликопид)………………………………….….…67 Таблица 11- Содержание s Ig А (мг/мл) в смешанной слюне пациентов первой и второй подгрупп в зависимости от применения препарата глю- козаминилмурамилдипептид (ликопид)…………………………………..……68 Рисунок 8- Динамика содержания sIg А в смешанной слюне пациентов в зависимости от приема препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид)…………………………………………………………………………..69 Таблица 12- Сравнение динамики содержания α-дефензина (пг/мл)в смешанной слюне пациентов первой и второй подгрупп………………..…...70 Таблица 13- Изменения содержания цитокинов у пациентов основной группы в зависимости от применяемого лечения…………………………………………72 Таблица 14- Значение индекса OHI-S у пациентов в зависимости от выбранной тактики лечения…………………………………………………………………..74 Рисунок 9- Динамика индекса OHI-S по исследуемым подгруппам в зависимости от приема препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид)………………………………………………………………..………..75 Таблица 15- Динамика индексов PI, SBI и PMA у пациентов в зависимости от применяемого лечения………………………………………………….…...…..76 Таблица 16- Изменение числа КОЕ микробных ассоциаций…….……….….79 Таблица 17- Результаты классификации, исследуемых по признаку предрасположенности к развитию воспалительного процесса с использованием дискриминантной функции……………………………………………………...82
